PUSAT STUDI PEMBANGUNAN NASIONAL

(THE CENTER FOR NATIONAL DEVELOPMENT STUDY)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I. - S.K. NOMOR AHU-0015820.AH.01.07.TAHUN 2017
Sekretariat : Jl. Cibuntu Timur No. 54 Kel. Warung Muncang, Bandung 40212, Telp/Fax. : (022) 8888 3094
Perwakilan : Jl. Taruna V No. 44 Jakarta Pusat 10650, Telp. 08111261689
NPWP : 83.417.599.4-422.000 - Website: www.puspenas.id - email: puspenas.info@gmail.com

Nomor : P-020/101/PP-SU/I/2018 Bandung, 12 Januari 2018

Sifat : Penting
Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan Bimbingan Teknis Peningkatan Kapasitas Aparatur Pemerintah Daerah

Kepada Yth.
1. Sekretaris Daerah/Sekretaris DPRD/Inspektur/Kepala Dinas/Kepala Badan/Kepala Kantor/
Kepala Biro/Kepala UPTD Lingkup Pemerintah Provinsi
2. Sekretaris Daerah/Sekretaris DPRD/Inspektur/Kepala Dinas/Kepala Badan/Kepala Kantor/
Kepala Bagian/Kepala UPTD/Camat/Lurah Lingkup Pemerintah Kabupaten/Kota
3. Direktur RSUD/RSJD Lingkup Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota
4. Pimpinan BLU/BLUD Lingkup Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota
5. Direktur BUMD Lingkup Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota
di-
SELURUH INDONESIA

Dengan hormat,

Dalam rangka mendukung terwujudnya Good Governance dalam penyelenggaraan otonomi daerah,
peningkatan kemampuan dasar dan kemampuan teknis Pegawai Aparatur Sipil Negara yang berkompeten,
berkualitas dan profesional dalam mendukung peningkatan kinerja Pemerintah Daerah perlu untuk terus
dilaksanakan. Salah satu upaya peningkatan tersebut adalah dengan memberikan pelatihan dan pendidikan yang
rutin dengan materi pelatihan dan pendidikan yang memang sangat dibutuhkan dalam pelaksanaan tugas sehari-
hari.

Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam upaya untuk meningkatkan kemampuan dasar dan
kemampuan teknis aparatur pemerintah daerah yang berkompeten dan profesional dalam mendukung peningkatan
kinerja pemerintahan, Pusat Studi Pembangunan Nasional (PUSPENAS) sebagai sebuah lembaga yang bergerak
dalam peningkatan kapasitas SDM yang berbadan hukum dan terdaftar di Kementerian Hukum dan HAM R.I.,
sesuai dengan S.K. Menteri Hukum dan HAM R.I. Nomor AHU-0015820.AH.01.07.TAHUN 2017, bermaksud
menyelenggarakan pelatihan dengan pilihan materi dan jadwal sebagai berikut:
No. Pilihan Materi Pelatihan
1. Bimbingan Teknis dan Sosialisasi Permendagri No. 86 Tahun 2017 tentang Tata Cara Perencanaan,
Pengendalian dan Evaluasi Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah
tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah, serta Tata Cara Perubahan Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah, Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah, dan Rencana Kerja Pemerintah Daerah
2. Bimbingan Teknis Manajemen Pegawai Negeri Sipil sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017.
3. Bimbingan Teknis Kebijakan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah Tahun 2018 sesuai
Permendagri No. 110 Tahun 2017.
4. Bimbingan Teknis Tata Cara Pengusulan dan Verifikasi Usulan Program dan Kegiatan Pembangunan
Daerah melalui Dana Alokasi Khusus Fisik sesuai Permendagri No. 117 Tahun 2017.
5. Bimbingan Teknis dan Sosialisasi Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, Pengangkatan dan Pemberhentian serta Tugas Pokok Pejabat
Pencatatan Sipil dan Petugas Registrasi, dan Blangko Kartu Keluarga, Register dan Kutipan Akta
Pencatatan Sipil sesuai Permendagri No. 118 Tahun 2017, Permendagri No. 119 Tahun 2017, dan
Permendagri No. 120 Tahun 2017.
6. Bimbingan Teknis Pengelolaan Bank Perkreditan Rakyat Milik Pemerinah Daerah sesuai Permendagri No.
94 Tahun 2017.
7. Bimbingan Teknis Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah tentang Rencana Pembangunan Industri
Provinsi dan Rencana Pembangunan Industri Kabupaten/Kota sesuai Permendagri No. 97 Tahun 2017.
8. Bimbingan Teknis Tata Cara Penyelenggaraan Mal Pelayanan Publik sesuai Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 23 Tahun 2017.
9. Bimbingan Teknis Jabatan Fungsional Perisalah Legislatif dan Jabatan Fungsional Asisten Perisalah
Legislatif sesuai Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 26
Tahun 2017 dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 27
Tahun 2017.
10. Bimbingan Teknis Jabatan Fungsional Operator Sistem Informasi Administrasi Kependudukan sesuai
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 34 Tahun 2017 dan
Jabatan Fungsional Administrator Database Kependudukan sesuai Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2017.
 11. Bimbingan Teknis Pedoman Penyusunan Kode Etik Assessor Sumber Daya Manusia Aparatur sesuai
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2017.
12. Bimbingan Teknis Tata Cara Penyesuaian/Inpassing, Pelaksanaan Uji Kompetensi, dan Penetapan
Kebutuhan Jabatan Fungsional Analis Kepegawaian, Auditor Kepegawaian, dan Assessor Sumber Daya
Manusia Aparatur sesuai Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2017 dan Surat
Edaran Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor K 26-30/V 158-9/99 tanggal 27 Desember 2017.
13. Bimbingan Teknis Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil sesuai Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017.
14. Bimbingan Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah dan Penggolongan dan Kodefikasi Barang Milik
Daerah serta Mekanisme Pertanggungjawaban dan Pelaporannya sesuai Permendagri No. 19 Tahun
2016 dan Permendagri No. 108 Tahun 2016.
15. Bimbingan Teknis Modul Akuntansi dan Pelaporan Penerimaan dan Pengeluaran Daerah yang Tidak
Melalui Rekening Kas Umum Daerah (RKUD).
16. Bimbingan Teknis Inovasi Pelayanan Publik dalam Mendukung Reformasi Birokrasi dan Revolusi Mental.
17. Bimbingan Teknis dan Sosialisasi Permendagri No. 3 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan
Pelayanan Informasi dan Dokumentasi Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintahan Daerah
18. Bimbingan Teknis Mekanisme Perencanaan dan Penganggaran serta Pentausahaan Keuangan Daerah
dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban PA/KPA, PPK-SKPD, PPTK, Bendahara dan Pengelola
Keuangan.
19. Bimbingan Teknis Kewajiban Perpajakan dan Tata Cara Pemungutan Pajak serta Pengisian dan
Pelaporan e-SPT bagi Bendahara Pemerintah Daerah.
20. Bimbingan Teknis dan Sosialisasi PP No. 55 Tahun 2016 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara
Pemungutan Pajak Daerah serta Pengelolaan Potensi Pajak dan Retribusi Daerah Untuk Meningkatkan
Pendapatan Asli Daerah (PAD).
21. Bimbingan Teknis Optimalisasi Peran Strategis dan Tanggungjawab Pranata Humas serta Protokoler di
Lingkungan Pemerintah Daerah.
22. Bimbingan Teknis Penyusunan Laporan Kinerja Instansi Pemerintah sesuai Perpres No. 29 Tahun 2014,
Permenpan-RB No. 12 Tahun 2015, dan Permenpan-RB No. 53 Tahun 2014.
23. Bimbingan Teknis Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Organisasi Perangkat Daerah.
24. Bimbingan Teknis Pedoman Tata Naskah Dinas, Keuangan serta Manajemen Pengelolaan Rumah
Tangga yang Profesional guna Menunjang Kinerja Pemerintah Daerah.
25. Bimbingan Teknis Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja bagi Pegawai Aparatur Sipil Negara
Mengacu pada Permenpan-RB No. 18 Tahun 2017 dan Permenpan-RB No. 25 Tahun 2016.
26. Bimbingan Teknis Penyusunan Sasaran Kerja Pegawai Negeri Sipil (SKP), Standar Kompetensi
Manajerial PNS dan Standar Kompetensi Teknis PNS.
27. Bimbingan Teknis Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran RSUD sesuai Pola Pengelolaan Keuangan
BLUD beserta Penyusunan Laporan Keuangan BLUD.
28. Bimbingan Teknis Monitoring dan Evaluasi serta Penyusunan Laporan Pelaksanaan Program dan
Kegiatan dalam Rangka Pelaksanaan Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan di Lingkungan Pemerintah
Daerah.
29. Bimbingan Teknis dan Sosialisasi Implemetasi Penerapan Transaksi Non Tunai dan Konfirmasi Status
Wajib Pajak dalam Pemberian Layanan Publik Tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah
30. Bimbingan Teknis Akuntansi Keuangan Daerah serta Penyusunan Laporan Keuangan SKPD dan Laporan
Keuangan Pemerintah Daerah dalam Meraih Opini WTP.
31. Bimbingan Teknis Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah dan Penyusunan Anggaran
Berbasis Kinerja bagi PA/KPA, PPTK, PPK-SKPD dan Bendahara di Lingkungan Pemerintah Daerah.

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berkenan hadir dan/atau
mengutus pejabat beserta jajarannya yang berkompeten sesuai dengan kualifikasi peserta yang tercantum dalam
kerangka acuan kegiatan terlampir. Untuk informasi lebih lanjut dan pendaftaran peserta dapat dipelajari dalam
lampiran surat ini dan/atau menghubungi telp. 0811 126 1689 (Sdr. Rimba) atau 0812 2025 3242 (Sdr. Pras).

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

PUSAT STUDI PEMBANGUNAN NASIONAL

DIREKTUR,

RIMBAYANTO
NRA. 74.00.1.0003
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

A. TUJUAN UMUM
Meningkatkan kemampuan dasar dan kemampuan teknis Pegawai Aparatur Sipil Negara yang berkompeten,
berkualitas dan profesional dalam mendukung peningkatan kinerja Pemerintah Daerah.

B. KUALIFIKASI PESERTA
PA/KPA, Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang, Direktur RSUD, Kabiro/Kabag/Kasubbag Umum,
Kabiro/Kabag/Kasubbag Organisasi, Kabiro/Kabag/Kasubbag Keuangan, Kabiro/Kabag/Kasubbag Aset,
Kabiro/Kabag/Kasubbag Kepegawaian, Kabiro/Kabag/Kasubbag Humas dan Protokoler, Kabiro/Kabag/Kasubbag
Perlengkapan, Kabiro/Kabag/Kasubbag Perencanaan/Program, Kabiro/Kabag Pembangunan, Kabag/Kasubbag
Monitoring dan Evaluasi, Kasubbag Tata Usaha, PPK-SKPD, PPTK, Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penerimaan, Pengelola BMD, Pengurus BMD, Pimpinan BLUD, Pimpinan BUMD,
pejabat beserta staf yang berkompeten dan potensial.

C. FASILITATOR
Tenaga pengajar yang direncanakan hadir berasal dari Kemendagri, Kemenkeu, BPK, BPKP, Kemenpan-RB,
dan praktisi di bidangnya.

D. BIAYA KONTRIBUSI
Untuk mengikuti pelatihan dimaksud, setiap peserta dikenakan biaya kontribusi pelatihan, dengan pilihan sebagai
berikut:
1) Paket A: Rp. 3.500.000,- (tiga juta lima ratus ribu rupiah) per peserta, biaya pelatihan tanpa penginapan.
2) Paket B: Rp. 4.500.000,- (empat juta lima ratus ribu rupiah) per peserta, biaya pelatihan sudah termasuk
penginapan, check-in satu hari sebelum pelatihan dan check-out satu hari sesudah pelatihan, serta konsumsi.

E. FASILITAS PESERTA
Selama mengikuti kegiatan, para peserta akan memperoleh fasiltas, berupa: Modul Pelatihan, Tas Ransel
Eksekutif, ATK, Konsumsi, dan Sertifikat dari penyelenggara.

F. INFORMASI TAMBAHAN
1. Untuk informasi lebih lanjut dan pendaftaran peserta dapat menghubungi Pusat Studi Pembangunan
Nasional (PUSPENAS) di nomor telp. 0811 126 1689 (Sdr. Rimba) atau 0812 2025 3242 (Sdr. Pras).
2. Kami juga dapat melaksanakan pelatihan di luar jadwal yang telah ditentukan, group training atau in-house
training dengan materi, jadwal dan tempat yang dapat dikondisikan sesuai dengan permintaan.
3. Harga biaya kontribusi sewaktu-waktu dapat berubah sesuai dengan jumlah peserta dan tempat
pelaksanaan kegiatan.

G. JADWAL DAN TEMPAT PELATIHAN

JAKARTA
IBIS STYLES MANGGA DUA SQUARE / FAVEHOTEL LTC GLODOK / FAVEHOTEL ZAINUL ARIFIN
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

BANDUNG
FAVEHOTEL HYPER SQUARE / HOTEL CEMERLANG / HOTEL ATLANTIC CITY
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

YOGYAKARTA
HOTEL PESONNA MALIOBORO / HOTEL MUTIARA MAIOBORO / HOTEL NEO+ AWANA
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018
 BATAM
HARBOUR BAY AMIR HOTEL / BIZ HOTEL BATAM
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

BALI
EDEN HOTEL KUTA BALI / J4 HOTEL LEGIAN KUTA BALI
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

LOMBOK
FAVEHOTEL LANGKO MATARAM, Jl. Langko No. 21 – 23 Mataram
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

MEDAN
HOTEL GRAND ANTARES / FAVEHOTEL MEDAN / HOTEL GRAND INNA
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

MAKASSAR
FAVEHOTEL DAENG TOMPO / HOTEL ALDEN
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

SURABAYA
FAVEHOTEL RUNGKUT / HOTEL NEO GUBENG
25 – 26 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 05 – 06 April 2018 08 – 09 Mei 2018 28 – 29 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 08 – 09 Maret 2018 12 – 13 April 2018 17 – 18 Mei 2018 05 – 06 Juli 2018
08 – 09 Februari 2018 15 – 16 Maret 2018 19 – 20 April 2018 24 – 25 Mei 2018 12 – 13 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 22 – 23 Maret 2018 26 – 27 April 2018 30 – 31 Mei 2018 19 – 20 Juli 2018
22 – 23 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 03 – 04 Mei 2018 07 – 08 Juni 2018 26 – 27 Juli 2018

PADANG
HOTEL SOFYAN INN RANGKAYO BASA / FAVEHOTEL OLO-PADANG
24 – 25 Januari 2018 01 – 02 Maret 2018 04 – 05 April 2018 08 – 09 Mei 2018 27 – 28 Juni 2018
01 – 02 Februari 2018 07 – 08 Maret 2018 11 – 12 April 2018 16 – 17 Mei 2018 04 – 05 Juli 2018
07 – 08 Februari 2018 14 – 15 Maret 2018 18 – 19 April 2018 23 – 24 Mei 2018 11 – 12 Juli 2018
14 – 15 Februari 2018 21 – 22 Maret 2018 25 – 26 April 2018 30 – 31 Mei 2018 18 – 19 Juli 2018
21 – 22 Februari 2018 28 – 29 Maret 2018 02 – 03 Mei 2018 06 – 07 Juni 2018 25 – 226 Juli 2018
 FORMULIR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

NIP :
Instansi :

Alamat :

Telepon : Fax. :

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti bimbingan teknis yang diselenggarakan oleh Pusat Studi
Pembangunan Nasional (PUSPENAS), dengan ketentuan sebagai berikut :

Judul Pelatihan :

Tanggal Pelaksanaan :

Kota Tempat Pelaksanaan :

Pilihan Biaya Kontribusi*
Rp. 3.500.000,- (tiga juta lima ratus ribu rupiah) per peserta,
:  Paket A :
biaya pelatihan tanpa penginapan.
Rp. 4.500.000,- (empat juta lima ratus ribu rupiah) per
 Paket B : peserta, biaya pelatihan sudah termasuk penginapan dan
konsumsi.

Jumlah Peserta** : ( ) orang dengan data sebagai berikut :

No. Nama Lengkap Peserta NIP Jabatan No. HP

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2018
Pejabat yang menugaskan,

NIP.

Catatan :
 Formulir dapat dikirim ke fax. : (022) 8888 3094 atau email : puspenas.info@gmail.com
 Informasi dan pendaftaran : Hp. 0811 126 1689 atau 0812 2025 3242.

Keterangan :
*) Beri tanda contreng/benar () pada kolom atau paket yang dipilih.
**) Bila peserta lebih dari 1 (satu) orang, mohon data-data peserta pengikut diisi di tempat yang telah disediakan.