SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNAWAN
No.KTP. : 1605040207770002
Tempat, Tgl Lahir : Pauh, 02 Juli 1977
Jenis Kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun III Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kab. Musi Rawas Utara
Provinsi Sumatera Selatan
Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya ada menguasai sebidang
tanah yang terletak di :
- Dusun : V Translok
- Desa : Pauh
- Kecamatan : Rawas Ilir
- Kabupaten : Musi Rawas Utara
- Propinsi : Sumatera Selatan
- Luas Tanah : ± 9.000 M² ( Sembilan Ribu Meter Persegi )
- Status Tanah : Hak Milik
- Dipergunakan : Kebun Karet
Dengan ukuran dan batas-batas tanah sebagai berikut :
 Sebelah Utara : 300 Meter berbatasan dengan Tanah : GUNAWAN
 Sebelah Selatan : 300 Meter berbatasan dengan Tanah : GUNAWAN
 Sebelah Timur : 30 Meter berbatasan dengan Tanah : ABASTARI
 Sebelah Barat : 30 Meter berbatasan dengan Tanah : TOYIB
Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :
Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun ......... dengan bukti (apabila ada) ........... yang sampai
saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang,
tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan
hutan.
dengan disaksi kan oleh :
1. Nama : ................................
Umur : ................................
Pekerjaan : ................................
Alamat : ................................
2. Nama : ................................
Umur : ................................
Pekerjaan : ................................
Alamat : ................................
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan
pihak lain, Dan apabila terdapaat surat-surat lain sebelumnya mengenai tanah ini, maka sejak ditanda
tangani surat pernyataan ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pauh, ...... ................. 2017

Saksi-saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. ......................... ( ......................... )

2. ......................... ( ......................... ) GUNAWAN

Turut Sebagai Saksi : Nomor : 594.4 / …. / PH / 2017

Kepala Dusun V Tamggal : ...... ................. 2017
Translok Desa Pauh Mengetahui
Kepala Desa Pauh

SUHARTO SARYONO