KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN
Jln. Jendral Sudirman No. 6 Kota Gorontalo

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR/SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asriyanto Rahman

Nim : 841414063

No telp./Hp : +62 852-5687-xxxx

Mengajukan permohonan untuk dapat menyelesaikan tugas akhir (Skripsi), dan telah memenuhi
syarat-syarat administrasi dan akademik sebagai berikut :

1. Telah melunasi pembayaran SPP ganjil/genap sesuai tahun akademik

2. Telah memenuhi total jumlah SKS hingga semester 7 (136 SKS)
Total Jumlah SKS : 134
3. Memenuhi syarat untuk kontrak mata kuliah KKS dan Skripsi

Apabila disetujui permohonan ini, maka kami sanggup menyelesaikan Tugas Akhir Skiripsi dalam
waktu maksimal di Semester Genap T.A 2017/2018 sejak dikeluarkannya SK Pembimbing Tugas Akhir
Skripsi dan menaati semua peraturan yang berlaku.

Gorontalo, 2018

Mengetahui

Ketua PSIK FOK UNG Pembimbing Akademik Mahasiswa

Dr. Nanang R. Paramata, M.Kes Asriyanto Rahman

NIP.19771028200812 2 003 NIP. NIM. 841414063

Catatan :

Syarat administrasi telah dikonsultasikan dengan pembimbing Akademik dengan membawa buku
konsultasi akademik dan di setujui Pembimbing Akademik