Anda di halaman 1dari 4

Perihal: Permohonan SIPP Kepada

(Surat Izin Praktek Perawat) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Lewat
Ketua PPNI Kab.Pati.
Di Pati

Dengan hormat,

Yang bertanda Tangan dibawah ini,

Nama : Wahyuningsih, Amd.Kep


Alamat : Ds. Parenggan 03/02 Pati
Tempat,Tanggal Lahir : Pati, 26 September 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lulusan : 20 Nopember 1999

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto copy Ijazah asli (D3 Keperawatan) 2 lembar


b. Foto copy Transkrip nilai 2 lembar
c. Foto kopi STR yang masih berlaku kalau habis masa berlaku bisa dilampirkan STR lama 2
lembar
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter 2 lembar
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 2 lembar di Instansi RSI Pati
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi profesi 2 lembar
h. Rekomendasi dari atasan 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pati, 02 Pebruari 2017


Pemohon,

Wahyuningsih, Amd.Kep
SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENJADI ANGGOTA FKPPM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuningsih, Amd.Kep


NIRA : 33.18.12.070650
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Pati, 26 September 1978
Agama : Islam
Alamat : Ds. Parenggan 03/02 Pati
Pendidikan : D III Keperawatan tahun 1999

Sebagai anggota aktif di wilayah komisariat Pati sanggup menjadi anggota FKPPM

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 02 Pebruari 2017


Yang membuat pernyataan,

Wahyuningsih, Amd.Kep
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuningsih, Amd.Kep


NIRA : 33.18.12.070650
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Pati,26 September 1978
Agama : Islam
Alamat : Ds. Parenggan 03/02 Pati
Pendidikan : D III Keperawatan tahun 1999

Sebagai anggota aktif di wilayah komisariat Pati sanggup memenuhi SKP dan pelatihan BTCLS

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 02 Pebruari 2017


Yang membuat pernyataan

Wahyuningsih, Amd.Kep
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Wahyuningsih, Amd.Kep


Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
No.SIP : 14 01 5 1 1 12-0270011
Alamat Rumah : Jl Raya Pati Tayu KM 18 Waturoyo Margoyoso
Pati

Dengan ini menyatakan memiliki tempat prakek perawat sesuai yang dipersyaratkan
juklak izin SIPP yang beralamat di: Rumah Sakit Islam Pati Jl Raya Pati Tayu KM 18
Waturoyo Margoyoso Pati

Surat pernyataan ini dipergunakan untuk memenuhi syarat permohonan SIPP yang
saya ajukan dan untuk kebenarannya dapat dilakukan verifikasi/pengecekan ke tempat
tersebut.

Pati, 02 Pebruari 2017


Yang membuat pernyataan

Wahyuningsih, Amd.Kep