FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA

DALAM NEGERI UNTUK DOSEN
( BPP-DN )

TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FORMULIR A

PERNYATAAN CALON

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama tanpa gelar : …………………………………………………………………

Nama lengkap dgn gelar : …………………………………………………………………
Status Kepegawaian : ……………………………… (Dosen Tetap PTN/ PTS/ DPK)
NIP/NIK/SK Yayasan : …………………………………………………………………
Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………
NIDN : …………………………………..
Nomor Pendaftaran BPP-DN online Dikti : …………………………

Menyatakan berminat mengikuti program:

[ ] Magister (S2)
[ ] Doktor (S3)

di Pascasarjana Universitas Padjadjaran

dengan biaya pendidikan dari BPP-DN Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan
penerima biaya pendidikan tersebut.

………….………………….20…

Yang menyatakan,

Materai 6000,-

(…………………………)

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR B2a (Khusus Penugasan Kopertis/ PTS)

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Koordinator Kopertis : ………………………………………………………
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara : ………………………………………………………
Dosen Tetap Perguruan Tinggi : ………………………………………………………
NIP/NIK/SK Yayasan : ………………………………………………………
NIDN : ………………………………………………………
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran
Program Studi : ………………………………………………………
Program : Magister/ Doktor *)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.

…………………, …………………2014

Rektor/Ketua/Direktur Koordinator
Kopertis Wilayah ………..

(…………………………………) (…………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR B2b (Khusus Penugasan PTN Pemilik Dosen)

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tingi : ………………………………………………………
mengijinkan
Saudara : ………………………………………………………
Dosen Tetap Perguruan Tinggi : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
NIDN : ………………………………………………………
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran
Program Studi : ………………………………………………………
Program : Magister/ Doktor *)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.

…………………, …………………2014

Rektor/Ketua/Direktur

(…………………………………)

*) Coret yang Tidak Perlu

FORMULIR C

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON

PENERIMA BPP-DN
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap: ………………………………………………………………
Tanggal lahir/Umur: ………………………………………………………………
Tempat Lahir: ………………………………………………………………
Jenis Kelami: ………………………………………………………………
Agama: ………………………………………………………………
Status Perkawinan: ………………………………………………………………
Alamat Rumah: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Kelurahan/Desa: ………………………………………………………………
Kecamatan: ………………………………………………………………
Kabupaten/Kodya: ………………………………………………………………
Propinsi: ………………………………………………………………
Telepon/HP: ………………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………………
PENDIDIKAN
a. Pendidikan Sarjana (S1)
Universitas: …………….……………………( dalam negeri/luar negeri)
Institut: …………………….……………( dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi: …………………………….……( dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/jurusan: ….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)
b. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Universitas: …………………………..………( dalam negeri/luar negeri)
Institut: ………………………………..…( dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi: …………………………….….…( dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/jurusan: ….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata Kuliah yang diasuh saat ini :
Menjabat/jabatan struktural sebagai :
Jabatan fungsional dosen :
Alamat kantor/tempat mengajar :
Jalan :
Propinsi :
Email/telepon :
………………………………………………………
………………………………………………………
…………….… Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Yang menyatakan

(……………………….)