Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

EVALUASI STASE PGD

Anak Laki-Laki 15 Tahun dengan Suspek Perdarahan Saluran Cerna, Gizi


Baik Perawakan Normal

Oleh:

Taufiqurrachman 22010116210041
Novritasari 22010116210143
Ayu Welly Jovita 22010116210021
I Made Miarta Yasa 22010116220375
Nimas Ayu Rina 22010116220364
Alice Valeria 22010116220358

ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2017
PENYAJIAN KASUS

1. Identitas Penderita
Nama : An. AL
Tanggal Lahir/Umur : 12 Oktober 2002 / 15 Tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gubug, Grobogan
No. CM : C670608
Bangsal : IGD
Tanggal Masuk : 20 Desember 2017
Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. A
Umur : 36 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

2. Data Dasar
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Anamnesis pasien dilakukan secara Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien (Ny.
A) pada tanggal 20 Desember 2017 pukul 08.00 WIB di IGD.
a. Keluhan Utama : BAB Hitam
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 7 hari SMRS, anak BAB hitam seperti petis lembek, nyeri perut (+), demam (+) naik
turun suhu tidak diukur, muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK dalam batas normal kemudian
pasien dibawa ke dokter praktek dikatakan usus buntu kemudian dirujuk ke RS PKU
Grobogan, disana dirawat 3 hari kemudian pasien ingin pulang, setelah 3 hari dirumah,
pasien mengeluh nyeri perut dan sulit BAB, ketika BAB warnanya hitam, demam (-)
kemudian pasien ke RS PKU dan dirawat inap 7 hari dilakukan pemeriksaan lab dan foto
perut dikatakan dalam keadaan normal, karena tidak puas dan tidak ada perbaikan kondisi,
pasien pulang paksa dan pergi ke RSDK.
Saat ini pasien mengeluh BAB hitam seperti petis terakhir kemarin pagi (19/12), nyeri
perut (+) hilang timbul, demam (-), muntah (+) jika makan atau minum, muntah darah (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit perut kelas 4 SD pada tahun 2012 di rawat inap 3 hari di rumah sakit.
Riwayat BAB hitam sebelumnya (-)
Riwayat saluran cerna sebelumnya (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat jatuh/ trauma (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini.
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit saluran cerna sebelumnya.
DM (-), HT (-)

e. Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara dan tinggal bersama kedua orantuanya.
Kakak dan adik pasien belum mandiri dan masih bersekolah. Ayah bekerja sebagai
pegawai swasta dan Ibu bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien tidak memiliki peliharaan
di rumah. Biaya pengobatan ditanggung JKN Non PBI.
Kesan sosial ekonomi: cukup
f. Riwayat Perinatal
Prenatal : Antenatal care >4 kali dibidan, imunisasi TT (+), vitamin (+),
suplemen besi (+). Penyakit selama kehamilan: hipertensi (-), diabetes
mellitus (-), demam dengan ruam (-), perdarahan (-), trauma (-),
riwayat merokok (-), riwayat konsumsi alkohol (-), riwayat terpapar
radiasi (-), konsumsi obat-obatan dan jamu (-)
Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0 saat usia 23 tahun cukup bulan,
lahir secara spontan dibidan, anak langsung menangis, biru (-), kuning
(-), berat bayi lahir 3100 gram, panjang badan lahir ibu lupa.
Postnatal : Anak rutin dibawa ke posyandu untuk imunisasi. ASI sampai usia 2
tahun, anak dikatakan tumbuh kembang sesuai dengan usia.
g. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Tabel 1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Ibu
No Kehamilan dan kelahiran Usia Keadaan saat ini
1. Laki-laki, aterm, spontan pervaginam, BBL 18 Belum hidup mandiri
lupa, PBL lupa, langsung menangis, biru (- tahun
), kuning (-)
2. Laki-laki, aterm, lahir secara 15 Belum hidup mandiri
pervaginam, berat bayi lahir 3100 gram, tahun
panjang lahir ibu lupa, anak langsung
langsung menangis, biru (-), kuning (-)
3 Perempuan, aterm, lahir secara pervaginam, 10 Belum hidup mandiri
berat badan lahir 3400 gram, panjang badan tahun
ibu tidak tahu, anak langsung menangis,
biru (-), kuning (-)
h. Riwayat Imunisasi
Tabel 2. Riwayat Imunisasi Anak
Umur Jenis Vaksin yang Diberikan
Saat lahir HB 1 (+)
1 bulan BCG (+), Polio 0 (+)
2 bulan HB 2 (+), DPT 1 (+), Polio 1 (+),
4 bulan HB 3 (+), DPT 2 (+), Polio 2 (+),
6 bulan HB 4 (+) DPT 3 (+), Polio 3 (+)
9 bulan Campak (+)
booster (+)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
i. Riwayat Makan dan Minum
ASI+ formula : 0- 2 tahun
MPASI : 6 bulan- 1 tahun
Makanan keluarga : 1 tahun- sekarang

Tabel 3. Food Recall


I Bubur, telur, susu Nasi, sayur, ayam Bubur telur

II Bubur, sayur, ikan Bubur, ikan bubur

III diet diet diet

Kesan : ASI tidak eksklusif. Kuantitas dan kualitas makanan dan minuman anak cukup.
j. Obat yang sedang dikonsumsi
Tidak ada

k. Riwayat Perkembangan Anak


Saat ini pasien berusia 15 tahun, duduk dikelas 1 SMA, anak tidak pernah tinggal kelas
dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Anak dapat bersosialisasi dengan teman sebaya.
Kesan : perkembangan anak sesuai umurnya

3. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 13 Desember 2017 pukul 09.00 WIB di IGD RSUP Dr. Kariadi. Seorang anak
laki-laki usia 10 bulan,
a. Keadaan Umum : Tampak sakit d. Status Gizi
b. Kesadaran : Komposmentis BB sekarang : 50 kg
c. Tanda-tanda Vital BB ideal : 56 kg
RR : 20 x per menit TB sekarang : 160 cm
HR : 110x per menit Lingkar kepala : -cm
Temperatur : 36,8oC (axilla) LILA : -cm
Tekanan Darah : 120/100 mmHg WAZ :-
HAZ : -1,26
BMI : 19,53
Kesan gizi : Gizi baik perawakan
normal
e. Primary Survey
Airway : bicara jelas  airway clear
Breathing : RR : 20x/menit, dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi dada (-)
Circulation : HR : 110x/menit, isi dan tegangan cukup.

f. Secondary Survey – Status Internus


Kepala : Mesosefal, Rambut berwarna hitam, tak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-/-)
Telinga : Discharge (-/-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir kering (-), sariawan (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran nnll (-)
Thoraks
Paru
- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi subcostal (+)
- Palpasi : Stem fremitus sulit dinilai
- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : SD vesikuler (-/-) ‖ (-/-), ST ronkhi (-/-) ‖ (-/-), ST wheezing (-/-) ‖
(-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra
- Perkusi : Batas kanan: SIC II linea parasternal dextra
- : Batas kiri: SIC IV 2cm linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, nyeri tekan hipocondriaca kiri, hepar dan lien tak teraba
- Perkusi Timpani

Genital : Tidak diperiksa


Anus : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior Inferior
Edema (pitting) -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”
Gerak +N/+N +N/+N
Tonus Normotonus Normotonus
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Rutin
Tabel 4. Pemeriksaan Darah Rutin (13/12/17)
Px Hasil Satuan Nilai N Keterangan
Hemoglobin 15,7 g/dL 11,00 – 13,00
Hematokrit 46,7 % 35-47
Leukosit 14,6 rb/mmk 6-17
Trombosit 405 rb/mmk 150 –400

Tabel 5. Pemeriksaan Kimia Klinik (13/12/17)


Px Hasil Satuan Nilai N Keterangan
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 98 mg/dl 80 - 160
Kalsium 1,98 mmol/l 2,12 - 2,52 L
Natrium 136 mmol/l 136 - 145
Kalium 4,2 mmol/l 3,5 – 5,1
Klorida 96 mmol/l 98 - 107 L

Tabel 6. Hitung Jenis Leukosit


Px Hasil Satuan Nilai N Keterangan
HITUNG JENIS
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Batang 0 % 2-6
Segmen 80 % 50-70 H
Limfosit 8 % 20-40
Monosit 11 % 2-8 H

Tabel 7. Pemeriksaan Koagulasi


PPT 1,05 N
PTTK 0,96 N

5. Daftar Masalah
No Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif Tgl
1 BAB hitam 20-12-17 1. 2017
2 Nyeri perut 20-12-17 2. 2017
3 Hipokalsemia 20-12-17
4 Hipocloremia 20-12-17
6. Diagnosis
Diagnosis Kerja
Perdarahan saluran cerna DD/ saluran cerna atas dd/ gastritis erosif
ulkus duodenum
varises esofagus
Imbalance Elektrolit
Gizi Baik Perawakan Normal

2.7 Rencana Pemecahan Masalah (Initial Plan)


1. Perdarahan Saluran Cerna
Initial Plan :
IpDx : S : --
O : Feses rutin dan benzidine test, pro endoskopi
IpRx : Infus D5½NS 1040/ 60/ 15 tpm
: Injeksi omeprazole 50mcg bolus  drip ocreotide 1 mcg/KgBB/jam
: PO sucralfat 1 cth/ 8 jam
Pasang NGT
Diet tunda
IpMx : keadaan umum, tanda vital, tanda perdarahan.
IpEx :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa anak kemungkinan mengalami
perdarahan saluran cerna.
- Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa pasien membutuhkan pemsangan NGT
untuk mengetahui tanda perdarahan pada lambung.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan.

2. Gizi baik perawakan normal


IpDx : S : -
O : GDS
IpRx : Infus D5½NS 1040/ 60/ 15 tpm
Diet tunda
IpMx : KU, akseptabilitas, efektifita, BB
IpEx :Menjelaskan kepada ibu pasien bahwa pasien dipuasakan sementara karena
pasien dicurigai perdarahan saluran cerna, sehingga memanimalisir
kemungkinan perdarahan lanjutan.
BB ideal = 56 kg
Cairan Kalori (110kkal/kgBB) Protein(2,2 g/
Kebutuhan 24 Jam 1000 cc 1100 kkal kgBB)
22 g
Infus D5 1/2 NS 1040 cc 176,8 kkal -
Rute : parenteral
Sediaan : cairan infus.
2.8 Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai