LAPORAN KASUS PSIKIATRI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

DIsusun Oleh :

Yudhistira Prakosa

22010113210034

Pengesahan

Residen Pembimbing : Dosen Pembimbing

dr.Hadi dr. Innawati Jusup, M.Kes,Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku /warga Negara : Jawa/Indonesia
Alamat : Rembang
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal Pemeriksaan : 3 Maret 2015
No CM : RMJ-023145
Diperiksa Oleh : Yudhistira Prakosa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hubunngan : Suami
Lama kenal : 10 tahun :
Sifat perkenalan : akrab

i. Sebab dibawa ke Rumah Sakit :

Keluhan Pasien : Tidak sakit
ii. Keluhan Pengantar : Berbicara kasar
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (onset,tanda dan gejala, hendaya,
stressor)

1. Riwayat Penyakit Psikiatri

2. Medis Umum
Riwayat Kejang demam : disangkal
Riwayat epilepsy : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal

3. Penggunaan obat obatan dan NAPZA :

Riwayat penmakaian alcohol dan obat psikoaktif disangkal

1.Prenatal dan Perinatal

Tidak ada data
2. Masa anak awal (Sampai usia 3 tahun)
Tidak ada data
3. Masa Kanak pertengahan (3-7 tahun)
Tidak ada data
4. Masa Kanak Akhir (7-11 tahun)
Tidak ada data
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Tidak ada data
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
 Pasien mengaku bersekolah sampai tamat SMP, Selama sekolah pasien
dapat mengikuti pelajaran yang disampaikan oleh guru. Pasien tidak pernah
tinggal kelas sampai mendapat ijazah SMP. Tidak melanjutkan ke SMA
karena tidak mempunyai biaya

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam. Pasien dapat beribadah sholat

d. Riwayat perkawinan
Pasien menikah 2 x , pada pernikahan pertama pasien mendapatkan 2
anak, kemudian suami pasien meninggal lalu pasien menikah lagi dan
mendapatkan 1 anak lagi.

e. Riwayat Militer
Pasien belum pernah terlibat kegiatan kemiliteran apapun

f. Riwayat pelanggaran hukum

Tidak pernah terlibat dalam kasus pelanggaran hukum

g. Riwayat Sosial
Pasien mengikuti kegiatan social yang ada di lingkungan rumah
pasien, seperti pengajian ibu-ibu.

h. Situasi Hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama suami dan ketiga anaknya. Biaya
hidup sehari hari dari hasil kerja suami dan pasien. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS PBI
Kesan : Sosial ekonomi Kurang
7. Riwayat Keluarga : Silsilah Keluarga
8. Mimpi, Fantasi dan nilai nilai
Pasien ingin dapat hidup lebih baik dari sebelumnya

A, Deskripsi Umum
a. Penampilan umum
Seorang wanita 38 tahun tampak sesuai dengan usianya, warna
kulit sawo matang, kebersihan cukup, dan berpenampilan
sesuai dengan jenis kelaminnya.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif, selama pemeriksaan pasien banyak bicara
c. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, kontak (+) wajar, dapat dipertahankan
d. Mood dan afek
Mood (pasien) : Eutimik
Afek : Labil

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Volume : Suara Jelas
Intonasi : Cukup
Banyak Pembicaraan
Jawaban : Relevan
Kualitas : Cukup
Kuantitas : Cukup

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi :
D.Pikiran
a. Proses Berpikir (Bentuk Pikir)
Asosiasi longgar : Ada
Flight of idea : Tidak ada
Pikiran berpacu : Tidak ada
Tangensialitas : Tidak ada
Sirkuumstansialitas : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Asosiasi bunyi : Tidak ada
Vebigrasi : Tidak ada
Persevasi : Tidak ada
Blocking : Tidak ada
Pikiran samar samar : Tidak ada
Neologisme : Tidak ada

b.Isi Pikir
Waham :

Paranoid : Tidak ada

Preokupasi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
Gagasan bunuh diri/ membunuh : Tidak ada
Ide Ide referensi/influence : Tidak ada
Kemiskinan isi : Tidak ada

E.Sensorium dan kognitif :

a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik Waktu : Baik
Tempat :Baik Situasional : baik
c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka sedang : baik
 Jangka Pendek : baik Jangka panjang : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi : Baik
Perhatian : Normovigilitas
e. Kapasitas untuk membaca dan menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik

Daya tiilkan yang dimiliki pasien

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami
penyakit/gangguna
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan
membutukan pertolongan penyakitnya dan pada saat yang
bersamaan sekaligus pasien menyangkal
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain
atau penyebab eksternal, atau factor organic sebagai
penyebabnya
4. Pasien menyadari dirinya sakit daan butuh bantuan namun
tidak memahaim penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : Pasien menerima kondisi dan gejala gejala
sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh
gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan
pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup_
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam
dirinya seperti tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami
perasaan dan tuuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang
 yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat
perubahan perilaku pada pasien.

i. Pertimbangan
Baik
j. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan bisa dipercaya
IV. PEMERIKSAAN STATUS DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik TB : 155 cm
BB : 67 kg nadi :84x/menit
Tensi : 130/90 mmhg Suhu : 36,7
RR : 20X/menit
Kesadaran : Jernih
Kelapa dan leher : dalam batas normal
Toraks : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

V.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/FORMULASI DIAGNOSTIK

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ-III
Aksis I : F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini depresif berat dengan
gejala psikotik
dd/ F.25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif
Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah “Primary support group”
Aksis V : GAF : 1 tahun terakhir (terbaik) : 75
GAF saat diperiksa : 50

VI. Penatalaksanaan :
Farmako Terapi

RSJD AMINO GONDOHUTOMO

dr. Yudhistira Prakosa

Semarang, 4 Maret 2015

R/ Haloperidol 5mg tab No. VI

S 3 dd tab 1/2

R/ Lithium Carbonate 200mg No. VI

S 2 dd tab I

Pro : Ny. S
Usia: 38 tahun

Terapi Kelompok :
- Mengikuti kegiatan sosial, seperti pengajian khusus ibu-ibu
 Dimaksudkan untuk mengurangi gejala dan keluhan pasien

Terapi Keluarga :
- Memberikan pengetahuan pada keluarga mengenai gangguan jiwa yang
dialami pasien, keluhan tersebut akan berulang kembali, sehingga perlu
pemahaman dari keluarga dan lingkungan sekitar rumah.
 - Memberikan arahan kepada keluarga, terutama anaknya, untuk lebih
memberikan perhatian kepada pasien, mengingat pasien sudah lansia,
mengajak pasien untuk tinggal bersama, lebih sering berkomunikasi dengan
pasien.
- Menerangkan kepada keluarga mengenai obat dan efek samping obat. Jika
obat habis harap segera kontrol, bila timbul efek samping harap segera
kontrol.
- Mengingatkan pada pasien untuk meminum obat setiap hari sesuai dengan
dosis anjuran yang diberikan oleh dokter.

Terapi Suportif :
- Memberikan dukungan kepada pasien untuk rajin meminum obat setiap hari,
bila timbul efek seperti mual, gatal-gatal, demam, segera lapor ke keluarga/
orang yang biasa menemani pasien
- Memotivasi pasien jika meminum obat secara rutin, akan cepat sembuh dari
sakitnya, sehingga dapat berkumpul kembali bersama anak dan cucu.
- Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah ataupun akan
marah sehingga pasien dapat mengontrol marahnya dan meluapkan
kemarahannya dengan cara yang lebih halus.

Terapi Okupasional :
- Memotivasi pasien bila sudah keluar dari RS untuk beraktivitas kembali dan
menjalin hubungan baik dengan keluarga dan tetangga.

VII. Prognosis
Dubia