LAPORAN PENDAHULUAN

PENYAKIT GINJAL KRONIK (CKD)

Oleh :
WARSITO
070115B068

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

CKD adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible

dimana kemampuan ginjal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah) (Desto De Belto, 2010).
Penyakit ginjal kronis adalah beberapa tipe ketidak normalan ginjal atau
tanda-tanda seperti protein dalam urine, dan fungsi ginjal yang menurun
selama 3 bulan atau lebih.
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi
ginjal lanjut secara bertahap. Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap
akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia
(retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).
Gagal Ginjal Kronik (CRF) atau penyakit ginjal tahap akhir adalah
gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel.
Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah).
Menurut Suyono, et al, (2002), Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom
klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun,
berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi
glomerular kurang dari 50 mL/min. (Karel Lawery, 2010)

B. ETIOLOGI
Hal-hal yang dapat menyebabkan penyakit CKD adalah:
1. Diabetes Mellitus
2. Glumeruonefritis
3. Akut pielonefritis
4. Hipertensi
5. Obstruksi traktus urinarius
6. Lesi
7. Herediter (penyakit ginjal polikistik, gangguan fungsi vaskuler, infeksi,
medikasi, agen toksik) (Desto De Belto, 2010).
Berdasarkan penyebab dari CKD tidak selalu spesifik diantaranya sebagaia
berikut :
1 Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
2 Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
3 Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
4 Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal
polikistik,asidosis tubulus ginjal
5 Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
6 Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
7 Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli
neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah:
hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung
kemih dan uretra.
8 Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis
9 hidronefrosis
10 Sindrom nefrotik
11 Tumor ginjal
12 Gangguan vaskuler, infeksi
13 Agen toksis
C. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume
filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan
penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk
berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik
disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana
timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-
gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% -
90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance
turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 2002)
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia
membaik setelah dialisis.
Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
1. Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin
serum normal dan penderita asimptomatik.
2. Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah
rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum
meningkat.
3. Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium
dari tingkat penurunan LFG :
1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten
dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara
60-89 mL/menit/1,73 m2
 3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
4. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
5. Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal
ginjal terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance
Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus :
Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )
72 x creatini serum
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

D. PATWAYS
(terlampir)

E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik antara lain (Long, 2002):
1. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi
2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal
atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai
lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2002) antara lain : hipertensi,
(akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin –
aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan
berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh
toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang,
perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi). Manifestasi
klinik menurut Suyono (2002) adalah sebagai berikut:

1. Gangguan kardiovaskuler
 Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi
perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama
jantung dan edema.
2. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara
krekels.
3. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
4. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ),
burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak
kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
5. Gangguan Integumen
Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
6. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metabolic lemak dan vitamin D.
7. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium
dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
8. System hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,
sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,
hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia
toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Laboratorium darah :
BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb,
trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan
immunoglobulin)
b. Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ (berat jenis), kekeruhan, volume, glukosa, protein,
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,
dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan
rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan untuk mempertahankan fungsi ginjal dan
homeostasis selama mungkin. Seluruh faktor yang berperan dalam gagal ginjal
kronik. Obat anti hipertensi, eritropoietin suplemen besi, agen pengikat fosfat
dan kalsium. Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi
tiga yaitu :
1. Konservatif
a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
b. Observasi balance cairan
c. Observasi adanya odema
d. Batasi cairan yang masuk
 2. Dialysis
a. peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana sajayang tidak bersifat
akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
b. Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui
daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
1) AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
2) Double lumen : langsung pada daerah jantung
( vaskularisasi ke jantung )
3. Operasi
a. Pengambilan batu
b. Transplantasi ginjal
I. KOMPLIKASI
1. Ketidakseimbangan Cairan
a. Hipervolemia
Temuan berikut ini mengisyaratkan adanya kelebihan cairan seperti
tekanan darah naik, peningkatan nadi, dan frekuensi pernafasan,
peningkatan tekanan vena sentral, dispnea, batuk, edema, penambahan
BB berlebih sejak dialysis terakhir
b. Hipovolemia
Petunjuk terhadap hipovolemia meliputi penurunan TD, peningkatan
frekuensi nadi, pernafasan, turgor kulit buruk, mulut kering, tekanan
vena sentral menurun, dan penurunan haluaran urine. Riwayat
kehilangan banyak cairan melalui lambung yang menimbulkan
kehilangan BB yang nantinya mengarah ke diagnosa keperawatan
kekurangan cairan.

c. Ultra filtrasi
 Gejala ultrafiltarasi berlebihan adalah mirip syok dengan gejala
hipotensi, mual muntah, berkeringat, pusing dan pingsan.
d. Rangkaian ultrafiltrasi (Diafiltrasi)
Ultrafiltrasi cepat untuk tujuan menghilangkan atau mencegah
hipertensi, gagal jantung kongestif, edema paru dan komplikasi lain yang
berhubungan dengan kelebihan cairan seringkali dibatasi oleh toleransi
pasien untuk memanipulasi volume intravaskular.
e. Hipotensi
Hipotensi selama dialysis dapat disebabkan oleh hipovolemia,
ultrafiltrasi berlebihan, kehilangan darah ke dalam dialiser,
inkompatibilitas membran pendialisa, dan terapi obat antihipertensi
f. Hipertensi
Penyebab hipertensi yang paling sering adalah kelebihan cairan, sindrom
disequilibrium, respon renin terhadap ultrafiltrasi, dan ansites.
g. Sindrome disequilibrium dialysis
Dimanifestasikan olehh sekelompok gejala yang diduga
disfungsiserebral dengan rentang dari mual muntah, sakit kepala,
hipertensi sampai agitasi, kedutan, kekacauan mental, dan kejang.
2. Ketidakseimbangan Elektrolit
Elektrolit merupakan perhatian utama dalam dialisis, yang normalnya
dikoreksi selama prosedur adalah natrium, kalium, bikarbonat, kalisum,
fosfor, dan magnesium.
3. Infeksi
Pasien uremik mengalami penurunan resisten terhadap infeksi, yang
diperkirakan karena penurunan respon imunologik. Infeksi paru merupakan
penyebab utama kematian pada pasein uremik.
4. Perdarahan dan Heparinisasi
Perdarahan selama dialysis mungkin karena konsidi medik yang mendasari
seperti ulkus atau gastritis atau mungkin akibat antikoagulasi berlebihan.
Heparin adalah obat pilihan karena pemberiannya sederhana, meningkatkan
masa pembekuan dengan cepat, dimonitor dengan mudah dan mungkin
berlawanan dengan protamin.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat
Gejala:
Kelelahan ekstrim, kelemahan, malaise, gangguan tidur
Tanda:
Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
2. Sirkulasi
Gejala:
Riwayat hipertensi lama dan berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda:
Hipertensi, DVJ (distensi vena jugularis), nadi kuat, edema jaringan
umum, pitting edema pada telapak tangan dan kaki, disritmia jantung, nadi
lemah, halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemi, pucat, kulit
coklat kehijauan, kuning.
3. Integritas ego
Gejala:
Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya, perasaan tak
berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda:
Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian.
4. Eliminasi
Gejala:
Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, atau
konstipasi
Tanda:
Perubahan warna urin, contoh: kuning pekat, merah, coklat, berawan,
oliguria dapat menjadi anuria.
5. Makanan/cairan
Gejala:
 Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati,mual muntah,rasa metalik tak sedap
pada mulut(pernapasan amonia),penggunaan diuretik.
Tanda:
Distensi abdomen(asites), pembesaran hati(tahap akhir), perubahan turgor
kulit\kelembaban, edema, ulserasi gusi, perdarahan gusi \lidah, penurunan
otot, penurunan lemak subcutan, penampilan tak bertenaga.
6. Neurosensori
Gejala:
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang.
Tanda:
Gangguan status muntah, contoh penurunan lapang perhatian, ketidak
manpuan berkonsenterasi, kehilangan memori, kacau.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala:
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot\nyeri kaki(memburuk pada malam
hari)
Tanda:
Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah.
8. Pernapasan
Gejala:
Napas pendek, dispnea nokturnalparoksismal, batuk dengan\tanpa sputum
kental, dan banyak.
Tanda:
Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi\kedalaman, batuk produktif.
9. Keamanan
Gejala:
Kulit gatal.
Tanda:
Pruritus
10. Seksualitas
Gejala:
 Penurunan libido, amenore.
11. Interaksi Sosial
Gejala:
Kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
12. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala:
Riwayat DM keluarga, penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus
urinaria, maglinasi.
B. Pemeriksaan penunjang
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema.
Pemeriksaan CRF dengan gangguan yang serius dapat dilakukan dengan
pemeriksaan laboratorium, seperti: hematologi untuk mengetahui kadar
hemoglobin, eritrosit, leukosit, trombosit. Dan untuk mengetahui ureum
dan kreatinin.
2. Urine
a) Urine : berat jenis, warna, kekeruhan, bau, buih.
b) Urine khusus : benda keton, analisa kristal batu.
3. Pemeriksaan kardiofaskuler
a) ECG : elektrokardiografi
b) ECO : ecokardiografi
4. Radiodiagnostik
a) USG abdominal
b) CT scan
c) Renogram
d) RPG ( retio pielografi )
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-
alveolar
2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan
sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic,
pneumonitis, perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis.
 DAFTAR PUSTAKA
Gibson, J. (2013). “Fisiologi & Anatomi Modern Untuk Perawat” Edisi 2, EGC:
Jakarta.
Desto De Belto, (2011) Askep Chronic Kidney Disease. Dari:
http://dastodebelto.blogspot.com/2010/02/chronic-kidney-diseaseckd.html
Ahmad Rapani, (2009) Chronic Kidney Disease. Dari.
http://www.rafani.co.cc/2009/10/ckd-chronic-kidney-disease-gagal-
ginjal.html

Jessica Lepianda, (2007) Chronic Kidney Disease. Dari.

http://jessicalepianda.blogspot.com/2009/11/chronic-kidney-disease-gagal
ginjal.html

Arie, (2009) Gejala Sakit Ginjal Kronis. Dari: http://Id.Shvoong.Com/Medicine-

And-Health/Epidemiology-Public-Health/1823813-Tanda-Dan-Gejala-
Penyakit-Ginjal/

Karel Lawery, (2010) Chronic Kidney Disease. Dari.

http://ambonesboy.blogspot.com/2010/05/chronic-kidney-disease-ckd.html
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :
kongesti paru, hipertensi pulmonal,  Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation Airway Management
penurunan perifer yang
 Vital Sign Status o Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
mengakibatkan asidosis laktat dan
Kriteria Hasil : thrust bila perlu
penurunan curah jantung.
o Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan o Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
o Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigenasi yang adekuat
Definisi : Kelebihan atau o Memelihara kebersihan paru paru dan bebas nafas buatan
kekurangan dalam oksigenasi dan o Pasang mayo bila perlu
dari tanda tanda distress pernafasan
o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
atau pengeluaran karbondioksida di o Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
o Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan o Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, o Lakukan suction pada mayo
o Berika bronkodilator bial perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada o Barikan pelembab udara
Batasan karakteristik : pursed lips) o Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
o Tanda tanda vital dalam rentang normal
o Gangguan penglihatan keseimbangan.
o Penurunan CO2 o Monitor respirasi dan status O2
o Takikardi
o Hiperkapnia
o Keletihan
o somnolen
o Iritabilitas Respiratory Monitoring
o Hypoxia
o kebingungan o Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
o Dyspnoe respirasi
o nasal faring o Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
o AGD Normal
o sianosis otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
o warna kulit abnormal (pucat, intercostal
o Monitor suara nafas, seperti dengkur
kehitaman)
o Hipoksemia o Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
o hiperkarbia hiperventilasi, cheyne stokes, biot
o sakit kepala ketika bangun o Catat lokasi trakea
o frekuensi dan kedalaman nafas o Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
abnormal paradoksis )
o Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Faktor faktor yang berhubungan :
o Ketidakseimbangan perfusi adanya ventilasi dan suara tambahan
o Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
ventilasi
o Perubahan membran kapiler- crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
o Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
alveolar
hasilnya
 Acid Base Managemen
o Monitor IV line
o Pertahankanjalan nafas paten
o Monitor AGD, tingkat elektrolit
o Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
o Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
o Monitor pola respirasi
o Lakukan terapi oksigen
o Monitor status neurologi
o Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung, o Cardiac Pump effectiveness
peningkatan frekuensi, dilatasi, o Circulation Status
o Vital Sign Status
hipertrofi atau peningkatan isi
Kriteria Hasil:
sekuncup
o Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
o Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
o Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites
Cardiac Care
o Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
o Catat adanya disritmia jantung
o Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
o Monitor status kardiovaskuler
o Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
o Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
o Monitor balance cairan
o Monitor adanya perubahan tekanan darah
o Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
o Tidak ada penurunan kesadaran antiaritmia
o Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
o Monitor toleransi aktivitas pasien
o Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
o Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
o Catat adanya fluktuasi tekanan darah
o Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
o Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
o Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
o Monitor kualitas dari nadi
o Monitor adanya pulsus paradoksus
o Monitor adanya pulsus alterans
o Monitor jumlah dan irama jantung
o Monitor bunyi jantung
o Monitor frekuensi dan irama pernapasan
o Monitor suara paru
o Monitor pola pernapasan abnormal
o Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
o Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
o Penurunan pertukaran udara per pursed lips)
menit
o Menggunakan otot pernafasan
tambahan
o Nasal flaring
o Dyspnea
o Orthopnea
o Monitor sianosis perifer
o Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
o Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : Fluid management
o Respiratory status : Ventilation o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
o Respiratory status : Airway patency o Pasang urin kateter jika diperlukan
o Vital sign Status o Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Kriteria Hasil : (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
o Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
o Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
PAP, dan PCWP
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
o Monitor vital sign
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada CVP , edema, distensi vena leher, asites)
o Kaji lokasi dan luas edema
o Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi kalori harian
o Monitor status nutrisi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada o Berikan diuretik sesuai interuksi
suara nafas abnormal) o Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
o Tanda Tanda vital dalam rentang normal dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
(tekanan darah, nadi, pernafasan) o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
o Perubahan penyimpangan dada memburuk
o Nafas pendek Fluid Monitoring
o Assumption of 3-point position
o Pernafasan pursed-lip o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
o Tahap ekspirasi berlangsung eliminaSi
sangat lama o Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
o Peningkatan diameter anterior- seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
posterior kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
o Pernafasan rata-rata/minimal
o Bayi : < 25 atau > 60 dll )
o Monitor serum dan elektrolit urine
o Usia 1-4 : < 20 atau > 30
o Monitor serum dan osmilalitas urine
o Usia 5-14 : < 14 atau > 25
o Monitor BP, HR, dan RR
o Usia > 14 : < 11 atau > 24
o Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
o Kedalaman pernafasan
o Dewasa volume tidalnya 500 jantung
o Monitor parameter hemodinamik infasif
ml saat istirahat
o Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
o Bayi volume tidalnya 6-8
dan penambahan BB
ml/Kg
o Monitor tanda dan gejala dari odema
o Timing rasio
o Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

o Hiperventilasi
 o Deformitas tulang
o Kelainan bentuk dinding
dada
o Penurunan energi/kelelahan
o Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
o Obesitas
o Posisi tubuh
o Kelelahan otot pernafasan
o Hipoventilasi sindrom
o Nyeri
o Kecemasan
o Disfungsi Neuromuskuler
o Kerusakan persepsi/kognitif
o Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
o Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung, o Electrolit and acid base balance Fluid management
retensi cairan dan natrium oleh o Fluid balance o Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ginjal, hipoperfusi ke jaringan o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
o Pasang urin kateter jika diperlukan
perifer dan hipertensi pulmonal Kriteria Hasil:
o Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
o Terbebas dari edema, efusi, anaskara
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Definisi : Retensi cairan isotomik o Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu o Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
meningkat
Batasan karakteristik :
o Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
o Asupan berlebihan dibanding
output
o Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
o Distensi vena jugularis
o Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
o Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
o Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
PAP, dan PCWP
hepatojugular (+) o Monitor vital sign
o Memelihara tekanan vena sentral, tekanan o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam CVP , edema, distensi vena leher, asites)
o Kaji lokasi dan luas edema
batas normal
o Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
kebingungan
o Menjelaskanindikator kelebihan cairan o Monitor status nutrisi
o Berikan diuretik sesuai interuksi
o Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
o Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
 perubahan berat jenis dll )
o Suara jantung SIII o Monitor berat badan
o Reflek hepatojugular positif o Monitor serum dan elektrolit urine
o Oliguria, azotemia o Monitor serum dan osmilalitas urine
o Perubahan status mental, o Monitor BP, HR, dan RR
o Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
kegelisahan, kecemasan
jantung
o Monitor parameter hemodinamik infasif
Faktor-faktor yang berhubungan : o Catat secara akutar intake dan output
o Mekanisme pengaturan o Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

melemah dan penambahan BB

o Asupan cairan berlebihan o Monitor tanda dan gejala dari odema
o Asupan natrium berlebihan
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh o Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
o Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukupKriteria Hasil : o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

untuk keperluan metabolisme kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

o Adanya peningkatan berat badan sesuai
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
tubuh. dengan tujuan o Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
o Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
vitamin C
Batasan karakteristik : badan o Berikan substansi gula
o Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi o Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
o Berat badan 20 % atau lebih
 di bawah ideal
o Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
o Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
o Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
o Luka, inflamasi pada rongga
mulut
o Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
o Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
o Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
o - Perasaan
ketidakmampuan untuk
o Tidak ada tanda tanda malnutrisi
o Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
untuk mencegah konstipasi
o Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
o Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
o Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
o Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
o BB pasien dalam batas normal
o Monitor adanya penurunan berat badan
o Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
o Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
o Monitor lingkungan selama makan
o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
o Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
o Monitor mual dan muntah
o Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 mengunyah makanan o Monitor makanan kesukaan
o Miskonsepsi o Monitor pertumbuhan dan perkembangan
o - Kehilangan BB dengan o Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan cukup konjungtiva
o Keengganan untuk makan o Monitor kalori dan intake nuntrisi
o Kram pada abdomen o Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
o Tonus otot jelek
dan cavitas oral.
o Nyeri abdominal dengan atau
o Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
tanpa patologi
o Kurang berminat terhadap
makanan
o Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
o Diare dan atau steatorrhea
o Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
o Suara usus hiperaktif
o Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

o Ketidakmampuan pemasukan
 atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti Kriteria Hasil :
pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
NOC : NIC :
o Energy conservation Energy Management
o Self Care : ADLs o Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
o Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa o Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR keterbatasan
o Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) o Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
o Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
secara mandiri
o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
o Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
o Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Batasan karakteristik :
o melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
o Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
o Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
o Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
o Tirah Baring atau imobilisasi
o Kelemahan menyeluruh
o Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
o Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
o Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
o Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 kebutuhan
o Gaya hidup yang
dipertahankan.