SURAT

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ____________________________________________

Nomor Peserta SNMPTN 2017 : ____________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________

Program Studi / Fakultas Diterima : ____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengikuti ujian tulis SBMPTN 2017 pada tanggal 16 Mei
2017, apabila dikemudian hari dapat dibuktikan saya mengikuti ujian tersebut, maka bersedia
dibatalkan status kemahasiswaan saya, serta siap dilaporkan telah membuat keterangan palsu yang
di atur dalam Pasal 242 ayat 1 KUHP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jatinangor,

Mengetahui,
Orang tua/Wali, Mahasiswa,


Materai Rp 6.000



_______________________ _______________________