BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. R
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : buruh tenda
Agama : Islam
Alamat : Bali Makmur, Banyuasin
No. Rekam Medis : 867064
MRS Tanggal : 31 Desember 2014

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 31 Desember 2014)

Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Palembang karena pusing berputar disertai penurunan keseimbangan tubuh
sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit..
Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing
berputar dan penurunan keseimbangan tubuh secara perlahan, terjadi saat
penderita sedang bekerja. Penderita masih sadar. Penderita merasa benda-
benda disekitarnya berputar. Pusing berputar tidak dipengaruhi posisi.
Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah frekuensi 3 kali, isi apa yang
dimakan. Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat trauma disangkal. Rasa
berdenging pada telinga disangkal. Pandangan ganda disangkal. Kelemahan
sesisi tubuh disangkal.
± 5 tahun yang lalu penderita pernah tersengat listrik dan
menyebabkan penderita tidak sadarkan diri. Penderita dirawat di ICU RSUP
Dr. Mohammad Hoesin selama 1 minggu. Menurut penderita, setelah
kejadian tersebut penderita beberapa kali mengeluhkan pusing berputar,
penurunan keseimbangan tubuh disertai mual dan muntah. Keluhan terutama
dialami penderita saat kelelahan setelah bekerja. ±4 tahun yang lalu
Penderita pernah dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin karena keluhan

1
 2

tersebut. Penderita dirawat inap selama 5 hari dan pulang dengan perbaikan.
Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.
Penyakit ini diderita pasien untuk kesekian kalinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus
Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º C
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-)
Telinga : jejas (-), MAE lapang, sekret (-), membran timpani intak
Jantung : HR = 84 kali/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak: lihat status neurologikus
Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif
Ekspresi Muka : Ada, VAS= 3
Perhatian : Ada
Kontak Psikik : Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)
 3

Ukuran : Normal Fraktur : (-)

Simetris : Simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom: (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : (-)
Torticolis: (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk: (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran.

SYARAF-SYARAF KRANIAL

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia - -
Hiposmia - -
Parosmia - -

N. Optikus Kanan Kiri

Visus
Campus visi V.O.D V.O.S

Anopsia Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Oculi
Papil edema
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil atrofi pemeriksaan pemeriksaan
Perdarahan retina
 4

N. Occulomotorius, Kanan Kiri

Trochlearis,
&Abducens
Kelainan mata

Diplopia Tidak ada Tidak ada

Celah mata Tidak ada Tidak ada

Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
(-)
Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
(-)
Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 3 mm 3 mm
Isokor/anisokor Isokor Isokor
Midriasis/miosis Tidak ada Tidak ada
Refleks cahaya
Langsung Ada Ada
Konsensuil Ada Ada
Akomodasi Ada Ada

N. Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
M. masseter Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
M. temporalis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
M. pterygoideus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Trismus Tidak ada Tidak ada
Refleks kornea Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensorik
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
 5

Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Dagu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Fasialis Kanan Kiri

Motorik
Kerutan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri
Lagophtalmus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus
Lipatan nasolabialis Tidak adaAda
kelainan Tidak ada Ada
kelainan
- Arah muka
Bentuk Berubah-ubah ke Berubah-ubah ke segala
Istirahat segala arah
Tidak ada kelainan arah
- Latensi
Berbicara/bersiul SingkatTidak ada kelainan Singkat
Sensorik
N. Glossopharingeus Kanan Kiri
dandepan
2/3 N. Vagus
lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Arcus pharingeus Simetris
Otonom
Uvula Di tengah
Salivasi
Gangguan menelan Tidak ada kelainan TidakTidak
ada ada kelainan
Suara serak/sengau
Lakrimasi Tidak ada kelainan TidakTidak
ada ada kelainan
Denyut jantung Tidak ada kelainan
Refleks
Muntah Tidak ada kelainan
Batuk Tidak ada kelainan
Okulokardiak Tidak ada kelainan
Sinus karotikus Tidak ada kelainan

Sensorik
1/3 belakang lidah Tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Tidak ada kelainan
Memutar kepala Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah Tidak ada kelainan
Fasikulasi Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada
Disatria Tidak ada
 6

FUNGSI MOTORIK

Lengan Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
Radius Normal Normal
Ulna Normal Normal
Refleks patologis
Hoffman tromner - -

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus
Paha Tidak ada Tidak ada
Kaki Tidak ada Tidak ada

Refleks fisiologis
KPR Normal Normal
APR Normal Normal
Refleks patologis
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada

Oppenheim Tidak ada Tidak ada

Gordon Tidak ada Tidak ada

Schaeffer Tidak ada Tidak ada

Rossolimo Tidak ada Tidak ada

Refleks kulit perut

Atas Tidak ada kelainan
Tengah Tidak ada kelainan
Bawah Tidak ada kelainan
Refleks cremaster Tidak ada kelainan
Trofik Tidak ada kelainan
 7

FUNGSI SENSORIK
Normal

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan
Ereksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
 8

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : Tidak ada
Kerniq : Tidak ada
Lasseque : Tidak ada
Brudzinsky
Neck : Tidak ada
Cheek : Tidak ada
Symphisis : Tidak ada
Leg I : Tidak ada
Leg II : Tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : Belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai
Hemiplegic : Belum dapat dinilai Dysmetri : jari hidung: positif
Scissor : Belum dapat dinilai
Propulsion : Belum dapat dinilai
Histeric : Belum dapat dinilai
Limping : Belum dapat dinilai Rebound phenomen: Belum dapat
dinilai
Steppage : Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : Belum dapat
dinilai
Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai Trunk Ataxia: Belum dapat dinilai
Limb Ataxia : Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myocloni : Tidak ada
 9

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala
V. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak ada

VI. RESUME
Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang karena pusing berputar disertai penurunan keseimbangan tubuh
sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit..
Tiga jam SMRS penderita mengeluh pusing berputar dan penurunan
keseimbangan tubuh secara perlahan, terjadi saat penderita sedang bekerja.
Penurunan kesadaran (-). Penderita merasa benda-benda disekitarnya
berputar. Dipengaruhi posisi (-). Mual(+), muntah(+),frekuensi 3 kali, isi apa
yang dimakan. Riwayat sakit maag (-). Riwayat trauma (-). Tinitus (-).
Diplopia (-). Hemiparese (-).
Riwayat trauma listrik ± 5 tahun yang lalu, kemudian penderita tidak
sadar. Penderita dirawat di ICU RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama 1
minggu. Menurut penderita, setelah kejadian tersebut penderita beberapa kali
mengeluhkan pusing berputar, penurunan keseimbangan tubuh disertai mual
dan muntah. Keluhan terutama dicetuskan kelelahan. ±4 tahun yang lalu
Penderita pernah dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin karena keluhan
tersebut. Penderita dirawat inap selama 5 hari dan pulang dengan perbaikan.
Riwayat hipertensi (-). Riwayat kencing manis (-). Riwayat gangguan dan
penurunan pendengaran (-).
Penyakit ini diderita pasien untuk kedua kalinya.
 10

Status Generalis
Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º C
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Jantung : HR = 84 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak: lihat status neurologikus
Genitalia : Tidak diperiksa

Status Neurologikus
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran
pupil pada kedua mata Ø 3 mm.
N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII : Nistagmus mata kanan dan kiri (+)
N XII : Deviasi lidah (-)
Fungsi Lengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai kiri
Motorik
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus - -
R.Fisiologis (+) Normal (+) Normal (+) Normal (+) Normal
R.Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
 11

Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan

GRM : Tidak ada
Gerakan abnormal : Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : dysmetria jari-hidung (+)

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Vertigo tipe sentral
Diagnosis Topik : cerebellum
Diagnosis Etiologi : infark serebelum
Diagnosis Tambahan :-

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis:
- Edukasi : penyakit yang diderita, penyebab dan pencetus, pengobatan yang
akan diberikan
- Bedrest\
- Informed consent rujuk Spesialis Saraf

Farmakologis
Promethazine 3 x 12,5 mg peroral
Scopolamine 3x0,3mg per oral atau transdermal patch
Diazepam tab 1 x 2.5mg peroral
Vitamin B1B6B12 1 X 5000mcg peroral

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia
Quo ad Functionam : dubia

XI. FOLLOW UP
 12

1 Januari 2015
S Pusing berputar (+), mual (+), muntah (-)
O Status Generalis
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,4º C
Nadi : 81 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata
positif, ukuran pupil pada kedua mata Ø 3 mm.
N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII : Nistagmus mata kanan dan kiri (+)
N XII : Deviasi lidah (-)
Fungsi Lengan Lengan Tungkai Tungkai
Motorik kanan kiri kanan kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus - -
R.Fisiologis (+) (+) (+) (+)
Normal Normal Normal Normal
R.Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
GRM : Tidak ada
Gerakan abnormal : Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : dysmetria jari-hidung (+)

Diagnosis Klinis : Vertigo tipe sentral

Diagnosis Topik : cerebellum
Diagnosis Etiologi : infark serebelum
Diagnosis Tambahan : -
A

Promethazine 3 x 12,5 mg peroral

Scopolamine 3x0,3mg per oral atau transdermal patch
Diazepam tab 1 x 2.5mg peroral
Vitamin B1B6B12 1 X 5000mcg peroral
P
 13
2 Januari 2015
S Pusing berputar (+) berkurang, mual (+), muntah (-)
O Status Generalis
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º C
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 19 kali/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata
positif, ukuran pupil pada kedua mata Ø 3 mm.
N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII : Nistagmus mata kanan dan kiri (+)
N XII : Deviasi lidah (-)
Fungsi Lengan Lengan Tungkai Tungkai
Motorik kanan kiri kanan kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus - -
R.Fisiologis (+) (+) (+) (+)
Normal Normal Normal Normal
R.Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
GRM : Tidak ada
Gerakan abnormal : Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : dysmetria jari-hidung (+)
Romberg test (+)

Diagnosis Klinis : Vertigo tipe sentral

Diagnosis Topik : cerebellum
Diagnosis Etiologi : infark serebelum
A
Diagnosis Tambahan : prehipertensi

Promethazine 3 x 12,5 mg peroral

Scopolamine 3x0,3mg per oral atau transdermal patch
Diazepam tab 1 x 2.5mg peroral
P
Vitamin B1B6B12 1 X 5000mcg peroral
 14

3 Januari 2015
S Pusing berputar (+) berkurang, mual (-), muntah (-)
O Status Generalis
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,3º C
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata
positif, ukuran pupil pada kedua mata Ø 3 mm.
N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII : Nistagmus mata kanan dan kiri (+)
N XII : Deviasi lidah (-)
Fungsi Lengan Lengan Tungkai Tungkai
Motorik kanan kiri kanan kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus - -
R.Fisiologis (+) (+) (+) (+)
Normal Normal Normal Normal
R.Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
GRM : Tidak ada
Gerakan abnormal : Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : dysmetria jari-hidung (+)
Romberg test (+)

Diagnosis Klinis : Vertigo tipe sentral

Diagnosis Topik : cerebellum
Diagnosis Etiologi : infark serebelum
A
Diagnosis Tambahan : prehipertensi

Promethazine 3 x 12,5 mg peroral

Scopolamine 3x0,3mg per oral atau transdermal patch
Diazepam tab 1 x 2.5mg peroral
P
Vitamin B1B6B12 1 X 5000mcg peroral
 15

4 Januari 2015
S Pusing berputar (+) berkurang, mual (+), muntah (-)
O Status Generalis
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º C
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 19 kali/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nervus cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata
positif, ukuran pupil pada kedua mata Ø 3 mm.
N. VII : Lipatan plica nasolabialis simetris
N VIII : Nistagmus mata kanan dan kiri (+)
N XII : Deviasi lidah (-)
Fungsi Lengan Lengan Tungkai Tungkai
Motorik kanan kiri kanan kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus - -
R.Fisiologis (+) (+) (+) (+)
Normal Normal Normal Normal
R.Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
GRM : Tidak ada
Gerakan abnormal : Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : dysmetria jari-hidung (+)
Romberg test (+)

Diagnosis Klinis : Vertigo tipe sentral

Diagnosis Topik : cerebellum
Diagnosis Etiologi : infark serebelum
A
Diagnosis Tambahan : prehipertensi

Promethazine 3 x 12,5 mg peroral

Scopolamine 3x0,3mg per oral atau transdermal patch
Diazepam tab 1 x 2.5mg peroral
P
Vitamin B1B6B12 1 X 5000mcg peroral