Anda di halaman 1dari 1

Himpunan Mahasiswa Pendidikan Matematika

(HIMMAPTIKA)
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
UIN AR-RANIRY
DARUSSALAM - BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS BARU HIMMAPTIKA PERIODE 2016-2017

1. Nama :
2. Angkatan/unit :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat/Tgl lahir :
5. Daerah asal :
6. Alamat
 Rumah/ kost :
 Facebook :
 Email :
 No hp :
7. Riwayat pendidikan/tahun
 MI/SD :
 SLTP/MTs :
 SLTA/MA :
8. Hobi :
9. Motto :
10. Pengalaman berorganisasi :

No Nama organisasi Jabatan Tahun

11. Tujuanmasuk HIMMAPTIKA


……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………........

12. Pilihan bidang yang diinginkan ( Check list, max 3)

Kestari (Kesekretariatan) Q-one ( keputrian)

Kesma (Kemahasiswaan) Infokom (informasi dan komunikasi)

Senior (Seni dan Olahraga) HRD

Pendidikan Keagamaan

Banda aceh, …. April 2016


Calonpengurusbaru HIMMAPTIKA

(………………………...............…..)
NIM:

Sekretariat: Pusat Kegiatan Mahasiswa (PKM) Fakultas Tarbiyah dan keguruan Gedung A UIN Ar-
Raniry Banda Aceh
E-mail : himmaptika_iain@yahoo.com