Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran


kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh kurangnya diet iodium
yang dibutuhkan untuk produksi hormon tiroid. Terjadinya pembesaran kelenjar tiroid
dikarenakan sebagai usaha meningkatkan hormon yang dihasilkan. danya struma atau
pembesaran kelenjar tiroid dapat oleh karena ukuran sel-selnya bertambah besar atau oleh
karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya yang bertambah dengan pembentukan
struktur morfologi baru.
Berdasarkan Data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo tahun 2001-
2005 struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12%)
dan 435 orang perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun. Kasus struma
lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah
beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat menyerang
penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan meningkatkan resiko
penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang
yang semakin menurun seiringdengan bertambahnya usia.
Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang
sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat struma endemik
adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes, Himalaya di mana iodinasi
profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia banyak terdapat di daerah
Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.
BAB II
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
a. No. RM : 156670
b. Nama pasien : Ny. S
c. Usia : 52,17 tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Dusun Prambanan RT 003 RW 001, Japan Kec.
Tegalrejo
h. Ruang : Edelweiss
i. Tanggal Masuk : 18 September 2017
j. Tanggal Keluar : 21 September 2017

II. Anamnesis
 Keluhan utama : Benjolan pada leher yang dirasakan nyeri dan mengganggu
pasien saat menelan
 Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang via poli pada tanggal 18 September 2017 dengan keluhan
benjolan sebesar telur puyuh pada leher yang dirasakan mengganjal,
mengganggu pasien saat menelan dan apabila pasien menunduk merasakan
rasa tidak nyaman dan sedikit nyeri. Pasien tidak tahu sejak kapan benjolan
itu muncul, namun sebelumnya tidak dirasakan mengganggu.
 Gejala lain seperti :
 berat badan menurun disangkal
 nafsu makan meningkat disangkal
 keringat berlebihan disangkal
 mudah lelah disangkal
 lebih suka udara dingin disangkal
 jantung berdebar-debar disangkal
 tremor pada tungkai bagian atas disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Ca Mammae Sinistra
o Riw Operasi : Mastektomi Radikal Modifikasi, Mammae sinistra (2015)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Coma, GCS (15) E4M6V5
Tanda Vital
 Tek. Darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36 º C

Status Generalis
a) Kepala/Leher : Normocephal, Jejas (-)
Regio Colli Sinistra
 Inspeksi
Terlihat pembengkakan atau nodul jika dibandingkan dengan Colli dextra
 Palpasi
o Teraba benjolan dengan konsistensi keras dengan ukuran 4x5 cm
o Didapatkan nyeri tekan
b) Mata
Pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+), Eksoftalmus (-/-)
c) Hidung
dbn
c) Telinga
Bloody Ottorhea (-/-)
e) Thoraks
 Dinding thoraks : Jejas (-)
 Paru
- Inspeksi :Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Fremitus depan belakang (tidak dilakukan)
- Perkusi
depan belakang
Sonor Sonor - -
Sonor Sonor - -
Sonor Sonor - -
- Auskultasi
depan belakang
Vesikuler Vesikuler - -
Vesikuler Vesikuler - -
Vesikuler Vesikuler - -
Suaratambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

 Jantung
- Inspeksi :Iktuskordistidak tampak
- Palpasi :Iktuskordis tidak kuat angkat
- Perkusi :Batas atas ICS III linea parasternal dextra
Batas kiri ICS IV linea midklavikula sinistra
Batas kanan ICS IV linea parastemal dextra
- Auskultasi : Suara Jantung I-II regular,
Bising jantung(-)
f) Abdomen
 Inspeksi :Jejas (-), distensi(-)
 Auskultasi :Peristaltik (+) bising usus normal
 Perkusi :Timpani, hepar pekak, hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepatomegali (-
)
splenomegali (-)
g) Ekstremitas : Edema (-), akral dingin (-), CRT <2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Hasil Referensi


Pemeriksaan

WBC 6,5 4-10

RBC 4,94 3-6

HGB 11,1 12-16

HCT 34,8 35-45

MCV 70,4 81-101

MCH 22,5 27-33

MCHC 31,9 31-35

RDW 15,1 10-16

PLT 249 150-400

MPV 8,6 7-11

PCT 0,21 0,20-0,50

PDW 14,5 10-18


Lym# 2,7 1,0-5,0

Mid# 0,6 0,1-1,0

Gra# 3,3 2,0-8,0

Lym% 41,2 25-50

Mid% 8,6 2-10

Gra% 50,2 50-80

Hasil dan Nilai


satuan normal

Glukosa 114 mg/dL 70-115

Urea 25 mg/dL 17-43

Kreatinin 0,8 mg/L 0,9-1,3

Hasil dan Nilai


satuan normal

T3 1,42 0,9-2,33

T4 85,8 60-120

TSH-s 1,03 0,27-4,2


 Pemeriksaan USG Colli

 Thyroid Dextra
o Ukuran membesar, Echostruktur Inhomogen, Tampak multiple nodul
Isoechoic, Bentuk Ovale, Batas tegas Uk.Lk 1,27x2,08 cm dan
2,14x3,31 cm, Kalsifikasi (-), pada CDFI Feeding Vessel tak
prominent

 Thyroid Sinistra
o Ukuran membesar, Tampak Cyst Soliter Dengan Lesi Isodens
Intracystic, ukuran cyst > 3,55x4,53 cm
Kesan:
• Multiple nodul thyroid dextra
• Struma Colloides Sinistra

 Pemeriksaan Rontgen Thorax

 Corakan bronchovascular meningkat


 Kedua sinus costophrenicus lancip
 Kedua diafragma licin, dumb difragma normal
 CTR = 0,5
 Trachea dan mediastinum di tengah
 Sistema tulang tak tampak kelainan

Kesan :
 Bronkhitis
 CTR = 0,5
V. DIAGNOSIS
 Struma Nodusa non Toksik Sinistra

VI. PLANNING
 Rawat Inap Cempaka
 Cek DL
 RO Thorax
 Pro Ischmolabectomy

VII. TINDAKAN OPERASI


Macam : Ismolabectomy
Posisi : Terlentang
Jenis Anastesi : General Anaesthesy
DPJP : dr. Saptadi, Sp.B (Onk)

A. Pre-operatif
 Informed consent pemasangan intravena line dan pemberian
profilaksis antibiotik (Seftriakson 2 gr).

B. Intra-operatif
 Pasien masuk ke ruang OK, diposisikan terlentang, kepala hadap kanan di atas
meja
 operasi, dan dianastesi dengan general anestesi.
 Aseptik dan antiseptik daerah operasi
 Insisi collar dua jari di atas jugulum, diperdalam dengan memotong
m.platisma sampai fasia kolli superfisial.
 Dibuat flap keatas sampai emnensia kartilago tiroid dan kebawah sampai
jugulum
 Fasia kolli superfisial dibuka pada garis tengah dari kartilago hioid sampai
jugulum.
 Otot pretrakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan kiri dipisahkan kearah
lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid.
 Struma diluksir keluar, dievaluasi tentang ukuran, konsistensi, nodularitas dan
adanya lobus piramidalis.
 Luka dijahit lapis demi lapis
 Operasi selesai.

C. Instruksi Post Op
1. Observasi kesadaran dan tanda vital
2. Inj. Ceftriaxone
3. Inj. Ketorolac
4. Inj. Ranitidine
5. Oral : Cefixime 2x100
6. Asam mefenamat 3x1
7. Ranitidin 3x1

FOLLOW UP

19 September 2017 di Cempaka


S O A P
Post KU : tampak sakit Post op  Monitor
Ischmolabectomy sedang struma non KU
GCS 15, E4M6V5 toksik  Cefixime
Nyeri post op (+)
Luka tertutup perban 2x 200
Mual (+) Tidak terdapat mg
rembesan darah  Asam
Muntah (+)
Drain (+) 100 cc mefenam
BAB BAK dbn TD : 120/80 mmHg at 3x1
HR : 80 x/menit  Ranitidin
RR : 20 x/menit 3x1
Suhu : 36°C

21 September 2017 di Cempaka


S O A P
Post KU : tampak sakit Post op struma - Monitor KU
Ischmolabectom sedang non toksik
- Cefixime 2x 200
y GCS 15, E4M6V5 H+2
mg
Nyeri post op Luka tertutup perban
dirasakan Tidak terdapat - Asam
berkurang (+) rembesan darah mefenamat 3x1
Mual (-) Drain (+) 50 cc
Makan Minum TD : 120/90 mmHg - Ranitidin 3x1
dbn HR : 82 x/menit
- Peningkatan
BAB BAK dbn RR : 24 x/menit
pemberian
Suhu : 36°C
kebutuhan
makanan tinggi
protein berkaitan
post op
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi Struma


Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh
karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa
gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.
Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid
yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian
posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat
mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara
sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak
terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila
pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris
atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

2.2. Anatomi Tiroi


Kata “thyroid” berarti organ berbentuk perisai segi empat. Kelenjar ini
merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus oleh
capsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda. Capsula ini melekatkan
thyroid ke larynx dan trachea.(2,3,4,5) Kelenjar thyroid terletak di leher depan
setentang vertebra cervicalis 5 sampai thoracalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan
yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pear, dengan
apex di atas sejauh linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di bawah
pada cincin trachea 5 atau 6.
Berat kelenjar thyroid bervariasi antara 20-30 gr, rata-rata 25 gr. Dengan
adanya ligamentum suspensorium Berry kelenjar thyroidea ditambatkan ke
cartilage cricoidea dari facies posteromedial kelenjar. Jumlah ligamentum ini 1 di
kiri dan kanan. Fungsinya sebagai ayunan/ gendongan kelenjar ke larynx dan
mencegah jatuh/ turunnya kelenjar dari larynx, terutama bila terjadi pembesaran
kelenjar.
Kelenjar Tiroid terdiri dari
 LOBUS LATERALIS Setiap lobus kiri dan kanan terdiri dari 3 bagian yaitu :
1. Apex
Berada di atas dan sebelah lateral oblique cartilage thyroidea
• Terletak antara M.Constrictor inferior (di medial) dan M.Sternothyroideus (di
lateral) • Batas atas apex pada perlekatan M.Sternothroideus.
• Di apex A. Thyroidea superior dan N.Laringeus superior berpisah, arteri
berada di superficial dan nervus masuk lebih ke dalam dari apex (polus)→Ahli
bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea sup.dekat ke apex.
2. Basis
 Terletak setentang dengan cincin trachea 5 atau 6.
 Berhubungan dengan A. Thyroidea inferior dan N. Laryngeus recurrent
yang berjalan di depan atau belakang atau di antara cabang-cabang arteri
tersebut. →Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea inf. jauh dari
kelenjar.
3. 3 Facies/ permukaan dan
a. FACIES SUPERFICIAL/ ANTEROLATERAL
Berbentuk konvex ditutupi oleh beberapa otot dari dalam ke luar :
1. M. Sternothyroideus
2. M. Sternohyoideus
3. M. Omohyoideus venter superior
4. Bagian bawah M. Sternocleidomastoideus
b. FACIES POSTEROMEDIAL
c. Bagian ini berhubungan dengan :
- 2 saluran : larynx yang berlanjut menjadi trachea, dan pharynx berlanjut
menjadi oesophagus.
- 2 otot : M. Constrictor inferior dan M. Cricothyroideus.
- 2 nervus : N. Laryngeus externa dan N. Larungeus recurrent.
d. FACIES POSTEROLATERAL
 Berhubungan dengan carotid sheath (selubung carotid) dan isinya yaitu
A. Carotis interna, N. Vagus, dan V. Jugularis interna (dari medial ke
lateral).
4. Margo/ pinggir
a. MARGO ANTERIOR
Margo ini memisahkan facies superficial dari posteromedial, berhubungan
dengan anastomose A. Thyroidea superior.
b. MARGO POSTERIOR
Bagian ini memisahkan facies posterolateral dari posteromedial,
 berhubungan dengan anastomose Thyroidea superior dan inferior.
 Ductus thoracicus terdapat pada sisi kirinya.
 Terdapat kelenjar parathyroidea superior pada pertengahan margo
posterior lobus lateralis kelenjar thyroidea tepatnya di antara true dan
false capsule.
 Setentang cartilage cricoidea dan sebelah dorsal dari N. Laryngeus
recurrent.
 Kelenjar parathyroidea inferior letaknya bervariasi, terdapat 3
kemungkinan letaknya :
o Pada polus bawah (inferior) lobus lateralis di dalam false capsule di
bawah A. Thyroidea inferior.
o Di luar false capsule dan di atas A. Thyroidea superior
o Di dalam true capsule pada jaringan kelenjar dan ventral terhadap
N. Laryngeus recurrent.
Gambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah ini.
Gambar 2.1. Kelenjar Tiroid

ISTHMUS

Isthmus adalah bagian kelenjar yang terletak di garis tengah dan menghubungkan
bagian bawah lobus dextra dan sinistra (isthmus mungkin juga tidak ditemukan).
Diameter transversa dan vertical ± 1,25 cm. Pada permukaan anterior isthmus
dijumpai (dari superficial ke profunda) :
 Kulit dan fascia superficialis
 V. Jugularis anterior
 Lamina superficialis fascia cervicalis profunda
 Otot-otot : M. Sternohyoideus dan M. Sternothyroideus
 Permukaan posterior berhubungan dengan cincin trachea ke 3 dan 4.
 Pada margo superiornya dijumpai anastomose kedua A. Thyroidea superior,
lobus pyramidalis dan Levator glandulae.
 Di margo inferior didapati V. Thyroidea inferior dan A. Thyroidea ima.

2.3. Fisiologi Kelenjar Tiroid


Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan
bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini
memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan
hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul
T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon tersebut dikendalikan oleh
kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone) yang
dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar
pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yang
mengandung yodium.
Hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan
metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan
pematangan jaringan tubuh dan energi, mengatur kecepatan metabolisme tubuh
dan reaksi metabolik, menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), menambah
produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan
somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak
adanya hormon-hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan
neurologik timbul pada saat lahir dan bayi.
2.4. Patogenesis Struma

Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat


pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula
penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut
memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH
kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah
yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin
bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan
pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid
dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.
Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang
menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia
(goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit
Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan
penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide,
sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan struma
non toksik (struma endemik).

2.5. Klasifikasi Struma

2.5.1. Berdasarkan Fisiologisnya


Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Eutiroidisme
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang
disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan
kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau
struma semacm ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada
leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.
b. Hipotiroidisme
Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid
sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar
untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien
hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai
kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh
antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi.25,26 Gejala hipotiroidisme adalah
penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit
berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi
berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.
Gambar penderita hipotiroidisme dapat terlihat di bawah ini.

Gambar 2.2. Hipotiroidisme

b. Hipertiroidism
Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai
respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang
berlebihan.29 Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam
darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang
berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa
berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh
suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-
debar, tremor pada tungkai bagian atas mata melotot (eksoftalamus), diare, haid
tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.
Gambar penderita hipertiroidisme dapat terlihat di bawah ini.

Gambar 2.3. Hipertiroidisme

2.5.2. Berdasarkan Klinisnya


Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi
sebagai berikut :
a. Struma Toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan
struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada
perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke
jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan
memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan
(struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena


jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.
Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok
eksoftalmik/exophthalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak
ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.
Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap
selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam
sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid
hiperaktif.

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan


pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai
hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi buka
n mencegah pembentukyna. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah ber
at dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik
adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara
dan menelan, koma dan dapat meninggal.

b. Struma Non
Toksik
Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi
struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik
disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai
simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah
yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang
menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.31

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka


pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda
hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya
tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi
multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan
karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat
karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien
mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau
trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul
perdarahan di dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya
endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan
seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang
diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI
adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang
20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %.

2.6. Epidemiologi Struma

2.6.1. Distribusi dan Frekuensi


a. Orang
Data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo tahun 2001-2005
struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12
%) dan 435 orang perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun

259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik yang terjadi pada 1.912 orang
diantaranya17 orang laki-laki (8,9 %) dan 174 perempuan (91,1%) dengan usia
yang terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 65 orang (34,03 %).

b. Tempat dan Waktu

Penelitian Ersoy di Jerman pada tahun 2009 dilakukan palpasi atau


pemeriksaan benjolan pada leher dengan meraba leher 1.018 anak ditemukan 81
anak (8,0%) mengalami struma endemis atau gondok.35 Penelitian Tenpeny K.E
di Haiti pada tahun 2009 menemukan PR struma endemis 26,3 % yang dilakukan
pemeriksaan pada 1.862 anak usia 6-12 tahun.
Penelitian Arfianty di Kabupaten Madiun tahun 2005 dengan sampel 40

anak yang terdiri dari 20 anak penderita gondok dan 20 anak bukan
penderita gondok menunjukan PR GAKY 31,9 % di Desa Gading (daerah
endemik) dan
0,65 % di Desa Mejaya (daerah non endemik).

2.6.2. Determinan Struma


a. Host
Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki
namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak
ada. Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang
semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan
karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring
dengan bertambahnya usia.
Berdasarkan penelitian Hemminichi K, et al yang dilakukan berdasarkan
data rekam medis pasien usia 0-75 tahun yang dirawat di rumah sakit tahun 1987-
2007 di Swedia ditemukan 11.659 orang (50,9 %) mengalami struma non toxic,
9.514 orang (41,5 %) Graves disease, dan 1.728 orang (7,54%) struma nodular
toxic.
b. Agent

Agent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati
yang terdapat dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan. Agent kimia
penyebab struma adalah goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu
hormogenesis tiroid. Goitrogen menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti
yang terdapat dalam kandungan kol, lobak, padi-padian, singkong dan goitrin
dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat dalam obat-obatan seperti
propylthiouraci, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang
mengandung yodium secara berlebih
Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang
merupakan salah satu agen kimia karsinoma tiroid. Banyak terjadi pada kasus
anak-anak yang sebelumnya mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium
radioaktif pada tirotoksikosis berat serta operasi di tempat lain di mana
sebelumnya tidak diketahui. Adanya hipertiroidisme mengakibatkan efek radiasi
setelah 5-25 tahun kemudian.

c. Environment
Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya
kurang sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat
struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes,
Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia
banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.
Berdasarkan penelitian Mafauzy yang dilakukan di Kelantan Malaysia
pada tahun 1993 dari 31 daerah yang dibagi menjadi tiga bagian yaitu wilayah
pesisir, pedalamam serta diantara pantai dan pedalaman. Sebanyak 2.450 orang
dengan usia >15 tahun ditemukan PR GAKY 23 % di wilayah pesisir dengan
kelompok usia terbanyak pada usia 36-45 tahun (33,9 %) , 35,9 % di wilayah
pedalaman pada usia 15-25 tahun (39,6 %) dan 44,9 % diantara pedalaman dan
pesisir pantai pada usia 26-35 tahun (54,3 %).
Berdasarakan penelitian Juan di Spanyol pada tahun 2004 terhadap 634
orang yang berusia 55-91 tahun diperiksa ditemukan 325 orang (51,3 %)
mengalami goiter multinodular non toxic, 151 orang (23,8 %) goiter multinodular
toxic, 27 orang (4,3%) Graves disease, dan 8 orang (1,3 %) simple goiter.

2.7. Pencegahan
2.7.1. Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk
menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat
dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :
a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola
perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium
b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan
laut
c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium
setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum
memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan
d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini
memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam
karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan
dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang
diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam
sediaan air minum.
e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di
daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya
adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk
wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan
endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan
kelamin.
f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan
3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6
tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

2.7.2. Pencegahan Sekunder


Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit,
mengupa yakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas
penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu :

a. Diagnosis
1. Inspeksi
Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang
berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka.
Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen
yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil),
gerakanpada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada
permukaan pembengkakan.

2. Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk,
leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid
dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.

3. Tes Fungsi Hormon


Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes
fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin
dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum
mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH
plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.
Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid.
Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah
normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat
digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes
ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan
kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.

4. Foto Rontgen leher


Pemeriksaan ini dimaksudka n untuk melihat struma telah menekan atau
menyumbat trakea (jalan nafas).

5. Ultrasonografi (USG)

Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan
tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan
kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu
pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara
lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.

6. Sidikan (Scan) tiroid


Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama
technetium-99m dan yodium/yodium ke dalam pembuluh darah. Setengah jam
kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa
menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi
dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid.

7. Biopsi Aspirasi Jarum Halus


Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran
sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu
karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan
pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi
oleh ahli sitologi.

b. Penatalaksanaan Medis
Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis struma
antara lain sebagai berikut :
1. Lobektomi
a. Definisi
Pengangkatan satu lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis (total
lobektomi), atau sebagian besar lobus tiroid yang mengandung jaringan
patologis ( subtotal lobektomi)
b. Ruang lingkup
Benjolan tunggal atau multipel pada satu sisi trigonum leher anterior, batas
jelas, kenyal sampai padat, ikut bergerak waktu menelan.
c. Indikasi operasi
 Struma dengan gangguan / penekanan.
 Kosmetis
d. Kontra Indikasi Operasi
 Hipertiroid
 Ko-morbiditas berat Diagnosis Banding Karsinoma tiroid
e. Pemeriksaan Penunjang:
 T3, T4,T5H, USG tiroid, FNA
 X-foto: – leher ( struma yang besar atas curiga ganas )
 thoraks AP/ lateral ( struma retiosternal )
f. Menjelang operasi:
 Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi
yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan
persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (
Informed consent ).
 Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
 Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.
 Tanpa antibiotika profilaksis

g. Tahapan operasi:
 Pembiusan dengan endotrakeal, posisi kepala penderita hiperekstensi
dengan bantal di bawah pundak penderita.
 Desinfeksi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen
steril.
 Insisi collar dua jari di atas jugulum, diperdalam dengan memotong
m.platisma sampai fasia kolli superfisial.
 Dibuat flap keatas sampai emnensia kartilago tiroid dan kebawah sampai
jugulum, kedua flap di teugel keatas dan kebawah pada linen.
 Fasia kolli superfisial dibuka pada garis tengah dari kartilago hioid sampai
jugulum.
 Otot pretrakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan kiri dipisahkan kearah
lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid.
 Struma diluksir keluar, dievaluasi tentang ukuran, konsistensi, nodularitas
dan adanya lobus piramidalis.
 Ligasi dan pemotongan v.tiroidea media, dan a.tiroidea inferior sedikit
proksimal dari tempat masuknya ke tiroid, hati-hati jangan mengganggu
vaskularisasi dari kel.paratiroid.
 Identifikasi N.rekuren pada sulkus trakeoesofagikus. Syaraf ini diikuti
sampai menghilang pada daerah krikotiroid.
 Identifikasi kel.paratiroid interior pada permukaan posterior kel.tiroid
berdekatan dengan a.tiroidea inferior.
 Kutub atas kel.tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai dari posterior
dengan identifikasi cabang eksterna n.laringikus superior dengan
memisahkannya dari a & v tiroidea superior. Kedua pembuluh darah
tersebut diligasi dan dipotong. Lobektomi total tidak ada jaringan tiroid satu
sisi yang disisakan.
 Untuk melakukan lobektomi subtotal maka dengan menggunakan klem
lurus dibuat “markering” pada jaringan tiroid di atas n.rekuren dan
gld.paratiroid atas bawah dan jaringan tiroid disisakan sebesar satu ruas jari
kelingking penderita.
 Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup
lapis demi lapis dengan meninggalkan drain Redon.
h. Komplikasi operasi
 Perdarahan
 Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika
perdarahan arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan
darah mengumpul pada leher membentuk hematoma dan menekan trakea
sehingga penderita sesak napas.
 Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus
membran krikotiroid.
 Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah.
 Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan
dan dihentikan, dipasang drain Redon.
 Lesi n. laringius superior
 Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara
penderita, bila berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan
suara makin menghilang.
 Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila
minum air.
 Kerusakan n.rekuren
 Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka
kemungkinan paralise akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6 %.
Gangguan yang sifatnya transien pada 2-4 % dan akan sembuh sendiri
dalam beberapa minggu atau bulan.
 Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat
denganlaringoskop direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.
i. Perawatan Pasca bedah
Pascabedah penderita dirawat di ruangan selama 1-2 hari, diobservasi
kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita
seperti perdarahan dan obstruksi jalan nafas. Drain Redon dilepas setelah 24
jam, dan jahitan luka pembedahan diangkat pada hari ke 7.

2. Yodium Radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada
kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau
dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50
%. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga
memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak
meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif
diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit,
obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum
pemberian obat tiroksin.
3. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid
Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini
diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh
karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4)
ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi
pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini
adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.

2.7.3. Pencegahan Tertier


Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik
dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat
dilakukan adalah sebagai berikut :
a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan
mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.
b. Menekan munculnya ko mplikasi dan kecacatan
c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik
segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya
melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi
yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial
dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.
BAB IV

KESIMPULAN

Kelenjar thyroid merupakan salah satu kelenjar eksokrin yang sangat kaya akan
pembuluh darah. Kelenjar thyroid terletak pada leher depan setentang dengan V. cervicalis
5 sampai thoralis 1, terdiri dari lobus lateralis dan isthmus. Kadang-kadang dapat juga
ditemukan lobus pyramidalis. Lobus lateralis terdiri dari apex, basis dan tiga buah facies
serta margo, yang masing-masing berbatasan dengan struktur-struktur di leher. Kelenjar
thyroidea dibungkus oleh outer false capsule dan inner true capsule. Kelenjar thyroid
didarahi oleh a. Thyroidea superior, a. Thyroidea inferior, a. Thyroidea ima dan a. Thyroidea
Acessorius. Venanya adalah v. thyroidea sup., v. Thyroidea inf, v. Thyroidea media.
Pembesaran kelenjar thyroid akan menyebabkan terangkatnya kelenjar ini saat
menggerakkan larynx (saat menelan). Pada thyroidectomy perlu dilakukan ligasi dari arteri-
arteri dan vena-vena yang mendarahi kelenjar ini, serta pemotongan lig. Suspensorium
Berry. Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar
tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh kurangnya diet iodium yang
dibutuhkan untuk produksi hormon tiroid. Terjadinya pembesaran kelenjar tiroid
dikarenakan sebagai usaha meningkatkan hormon yang dihasilkan. danya struma atau
pembesaran kelenjar tiroid dapat oleh karena ukuran sel-selnya bertambah besar atau oleh
karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya yang bertambah dengan pembentukan
struktur morfologi baru. Yang mendasari proses itu ada 4 hal utama yaitu Gangguan
perkembangan, seperti terbentuknya kista (kantongan berisi cairan) atau jaringan tiroid yang
tumbuh di dasar lidah (misalnya pada kista tiroglosus atau tiroid lingual), Proses radang atau
gangguan autoimun seperti penyakit Graves dan penyakit tiroiditis Hashimoto, Gangguan
metabolik (misal, defisiensi iodium) serta hyperplasia, misalnya pada struma koloid dan
struma endemic dan Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasia meliputi
adenoma – sejenis tumor jinak – dan adenokarsinoma, suatu tumor ganas. Pembesaran
kelenjar ini akan dapat menyebabkan penekanan kepada organ-organ disekitarnya, bahkan
penarikan pericardium fibrosa maka itu perlu dilakukan penatalaksanaan yang tepat untuk
mengatasi struma.
DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Harper, H. A. 1979. Biokimia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Scanlon, Valerie C. 2006. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. Penerbit Buku Kedokteran
EGC: Jakarta.

Eroschenko, Victor P. 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional. Penerbit
Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

Sheerwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Delp, Mohlan H. 1996. Major Diagnosis Fisik. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

Pearce, Evelyn C. 1993. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Gramedia Pustaka Utama:
Jakarta.

Junadi, Purnawan 2000, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III, Jakarta: FKUI Long

Price, Sylvia A, (1998). Patofisiologi, jilid 2, Jakarta: EGC Tucker