Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 19-04-1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cipicung RT 003 RW 004 Desa Ciwaru
Kecamatan Ciemas Kab. Sukabumi
Selaku Orang tua (Ibu kandung) dari :

Nama : JAMILAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 10-10-1998
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Cipicung RT 003 RW 004 Desa Ciwaru
Kecamatan Ciemas Kab. Sukabumi

Dengan ini secara sadar dan ikhlas memberikan Ijin kepada Anak saya untuk bekerja di PT.
LONGVIN sebagai Pekerja selama kontrak kerja yang telah ditentukan oleh Pihak Perusahaan.
Demikian surat Ijin ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun juga.

Ciwaru, 09 Mei 2017


Yang diberi Ijin, Yang memberi Ijin,

Materai
Rp 6.000,-

JAMILAH WARIAH

Mengetahui,
Kepala Desa Ciwaru

TAOPIK GUNTUR