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Anderson - Cockayne

~ iNTERAMER!CANA
~ MCGRAW- Hlll
Shauna C. Anderson, Ph.D.
Associate Professor
Clinical Laboratory Science
Brigham Young University
Provo, Utah

Susan Cockayne, Ph.D.


Assistant Professor
Clinical Laboratory Science
Brigharn Young University
Provo, Utah

Traducción

Ma Teresa Aguilar, QFB

.INTERAMERICANA
. • McGRAW- Hlll
.,
HEALTHCARE GROUP
\ '·
MEXICO • AUCKLAND • BOGOTA • CARACAS • LISBOA • LONDRES • MADRID
MILAN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • PARIS • SAN'FRANCISCO
SAN JUAN • ST. LOUIS • SINGAPUR • SIDNEY • TOKIO • TORONTO \

/
Contenido

Introducción ix
Prefacio xi

1. Recu rsos de laboratorio-Donald N. Wright 1


Material de vidrio 2
Limpieza del material de laboratorio 6
Material de plástico 7
Agua para laboratorio 8
Resumen 10

2. Reactivos y cálculos de laboratorio-Susan Cockayne 11


Reactivos 12
Estándares 12
Cálculos de laboratorio 12
Problemas prácticos 21

3. Seguridad en el laboratorio-Suzanne W. Conner 23


Reglas 24
Prácticas de seguridad 24
Seguridad contra incendios 26
Seguridad química 21
Gases comprimidos 32
Seguriqad eléctrica 33
Seguridad biológica 33
Seguridad contra radiaciones 34
Programa de seguridad en el laboratorio 36
Resumen 36
Recursos para obtener información acerca de seguridad 37

XIII J
XIV • CONTENIDO

4. Preservación de la calidad-Rosemary C. 'Bakes-Martin 39


Introducción 40
Vigilancia del control de calidad 40
Evaluación del método 60
Intervalos de referencia 70
Otras áreas de preservación de la calidad 71
Resumen 72

5. Espectrofotometría-Prabhaker Khazanie 74
Principios espectrofotométricos 75
Instrumentos espectrofotométricos 79
Resumen 92

6. Ensayo inmunológico y principios relacionados-MarTa J. Steinbeck y


Lauri R. Wyner 94
Introducción 95
Marcadores radiactivos 96
Marcadores enzimáticos 100
Marcadores fluorescentes 104
Recolección y manejo de muestras 106
Sondas de DNA 106
Resumen 107
Aplicaciones de conceptos 109

7. Automatización en ellaboratorio-Kathleen Doty 110


Introducción 11 1
Etapas del análisis automatizado 112
Ejemplos de sistemas específicos 116
Selección de instrumentos 120
Resumen 121

8. Computadoras en el Iaboratorio-J. Helen Cronenberger y


John E. Hammond 122
Introducción 123
Hardware 125
Software 130
Comunicaciones 132
Resumen 139
Aplicaciones de conceptos 140

9. Carbohidratos-Naomi Q. Hanson 141


Definiciones y principios fundamentales 142
Clasificación 143
Metabolismo 145
Regulación hormonal 147
Aplicaciones clínicas 148
Glucosa en el líquido cefalorraquídeo 156
Procedimientos analíticos 157
Resumen 163
Aplicaciones de conceptos 165
CONTENIDO • XY

1O. Lípidos-Leslie l. Onaka 167


Introducción 168
Clasificación 169
Metabolismo 171
Procedimientos analíticos 174
Aplicacion~s clínicas 178
Anormalidades lisosómicas de lípidos 181
Resumen 183
Aplicaciones de conceptos 185

11. Proteínas-Sonia E. Christensen 190


Propiedades fundamentales 191
Clasificación 192
Metabolismo 194
Procesos analíticos generales 195
Aplicaciones clínicas 198
Proteínas en otros líquidos corporales 205
Resumen 208
Aplicaciones de conceptos 210

12. Metabolismo de aminoácidos y afecciones


relacionadas-Shauna C. Anderson 213
Generalid;:tdes sobre enfermedades genéticas 214
Aplicaciones clínicas 214
Procedimientos analíticos 218
Resumen 220
Aplicación de conceptos 221

13. Afecciones inmunológicas-Keila B. Poulsen 222


Autoinmunidad 223
Aplicaciones clínicas 225
Resumen 236
Aplicación de conceptos 240

14. Enzimología-KoryM. WardySusan Cockayne 241


Cinética enzimática 243
Enzimas con significado clínico 251
Aplicaciones clínicas para los diferentes órganos 275
Resumen 280
Aplicación de conceptos 282

15. Funcionamiento hepático-Lynn R. Ingram 283


Anatomía hepática 284
Funcionamiento hepático 286
Procedimientos analíticos 290
Aplicaciones clínicas 297
Resumen 320
Aplicaciones de conceptos 322

16. Marcadores de tumores-Sonia E. Christensen 326


Introducción 327
Características del marcador de tumores ideal 327
XVI • CONTENIDO

Funciones de los marcadores de tumores 327


Vías para la producción de marcadores 328
ClasificaciÓn de los marcadores de tumores 328
Aplicaciones clínicas 335
Resumen 338
Aplicación de conceptos 339

17. Porfirinas-Robert F. Labbe 340


Introducción 341
Biosíntesis de porfirinas y hem 343
,' Aplicaciones clínicas 344
Diagnóstico de laboratorio de afecciones por porfrrinas 347
Procedimientos analíticos 348
Resumen 352
Aplicación de conceptos 353

18. Anatomía y fisiología renai-Christine King 354


Anatomía renal 355
Fisiología renal 358
Resumen 366
Aplicación de conceptos 368

19. Compuestos nitrogenados no proteicos y funcionamiento


renal-Caro le Ann Allston 369
Analitos de nitrógeno no proteico 370
Valoración del funcionamiento renal 375
Aplicaciones clínicas ~82
Resumen 386
Aplicación de conceptos 388

20. Electrólitos-Susan Cockayne 389


Contenido total de agua del organismo 390
Osmolalidad 391
Electrólitos 391
Procedimientos analíticos 405
Resumen 408
Aplicación de conceptos 409

21. Fisiología acidobásica-Kathleen McEnemey 410


Principios generales 411
Curva de disociación de oxígeno 416
Sistemas amortiguadores 418
Regulación del equilibrio acidobásico 421
Afecciones del equilibrio acidobásico 425
Obtención y manejo de muestras 433
Técnicas analíticas 434
Resumen 439
Aplicación de conceptos 441

22. Vigilancia de la terapéutica con fármacos-Beverly A. Lyman 442


Introducción 443
Actividad del fármaco 443
Recursos
de laboratorio
·nonald N. Wright

• Describir los materiales y procedimientos que se


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE emplean para limpiar en forma adecuada el
material de laborator.io.

• Describir las características y los tipos de vidrio • Describir las características y aplicaciones del
que se emplean para fabricar material para material plástico de laboratorio.
laboratorio.
• Clasificar los grados de agua que se emplea e~ el
• Definir los siguientes términos relacionados con el . laboratorio y describir los procedimientos de
uso ·de material de vidrio: purificación.
Volumétrico
TC (para contener)
TD (para medir)
CONTENIDO DEL CAPITULO
• Comparar y contrastar los usos de los siguientes
tipos de material de vidrio para laboratorio:
Matraces MATERIAL DE VIDRIO
Probetas graduadas Características generales .
Bu retas Material volumétrico de vidrio
Pipetas Matraces
Probetas graduadas
Vasos de precipitados
Buretas
Pipetas
• Diferenciar las aplicaciones de los siguientes tipos
Material no volumétrico de vidrio
de pipetas:
Volumétrica
De Ostwald-Folln LIMPIEZA DEL MATERIAL DE LABORATORIO
De Mohr MATERIAL DE PLASTICO
Serológlcas AGUA PARA LABORATORIO
Mlcroplpetas RESUMEN

1
(
2 • QUIMICA CUNICA

En general se considera que la precisión, la reproducibilidad El vidrio de cal sodada, que en ocasiones se deno-
y el control de calidad en el laboratorio clínico dependen de mina vidrio que contiene plomo, tiene un coeficiente de
la calidad de las muestras, de la capacidad del técnico y de la expansión alto y no debe emplearse cuando se van a pro-
manera de aplicar el método. Los manuales de procedimien- , ducir variaciones amplias de temperatura, tanto en el con-
to contienen principalmente consideraciones metodológicas tenido como en el uso. Este vidrio se trabaja con relativa
y la supervisión y el entrenamiento se centran en el desarro- facilidad con mechero Bunsen o Tirrill y lo atacan fácil-
llo de las destrezas técnicas tanto para la obtención de la mente las soluciones alcalinas. El vidrio de cal sodada se
muestra como para trabajar en el laboratorio. Suele conce- emplea frecuentemente para matraces volumétricos, vari-
derse poco tiempo e importancia a la calidad y el estado de llas de agitación y pipetas o tubos desechables, y para
los recipientes qúe se utilizan. E1;1la mayor parte de los labo- mezclar materiales a temperatura ambiente. El material fa-
ratorios se usan los recipientes que ya están disponibles y bricado con vidrio de cal sodada debe utilizarse con pre-
cada nueva "generación" de técnicos acepta sin preguntar el caución en el laboratorio clínico, ya que pueden despren-
tipo de artículos con que se cuenta y sigue las rutinas de la- derse minerales del mismo y pasar a las soluciones que se
boratorio que se le indican. Con frecuencia estos recipientes almacenan en él.
los adquieren, con base en consideraciones de costo, perso- Estos cambios pueden interferir con los procedimientos
nas que no comprenden las limitaciones del diseño ni la de ensayo.
composición de los materiales. Sin embargo, el aumento en Además de las dos categorías generales de vidrio (duro
la sensibilidad y el campo que abarca el procedimiento del y suave) existen diversas variantes en el mercado. Estos
laboratorio indica la necesidad de comprender el efecto de vidrios especializados se utilizan para fines específicos en
los recipientes que se emplean en los resultados de tipo cua- el laboratorio; por ejemplo, el vidrio con bajo contenido
lit:_<!tivo y cuantitativo. de actínicos se emplea para reducir la exposición lumino-
El material básico que se emplea en el laboratorio de sa de su contenido. Este vidrio color ámbar se desarrolló
-clínica no ha cambiado mucho con el transcurso de los años. para proteger compuestos como los carotenos, la vitamina
Los artículos se seleccionan siguiendo las especificaciones A o la bilirrubina, que son sensibles a la luz en el rango
de cada procedimiento y las preferencias personales. La re- de 300 a 500 ruh. El vidrio libre de boro se desarrolló
ducción reciente del taJn.año del material de laboratorio no para presentar alta resistencia a los materiales alcalinos.
alteró en forma significativa el diseño fundamental de los Es un vidrio muy suave con resistencia térmica muy baja
frascos, pipetas, matraces, tubos o celdas, aunqu~ !"eciente- y no debe someterse a cambios bruscos de temperatura.
mente el material de plástico se produce con configuraciones Existen otros vidrios especializados para el laboratorio. El
novedosas, como portaplacas múltiples y pisetas fáciles de vidrio con alto contenido de ·sílice, con propiedades si-
apretar que se utilizan de manera casi universal. En el pre- milares a las del cuarzo, se utiliza para fabricar las celdas
sente capítulo se describe la composición y la aplicación del para espectrofotómetro que son relativamente poco costo-
material de laboratorio de uso más frecuente y se incluyen sas pero de alta precisión.-El vidrio Corex (Corning), de
consideraciones adicionales sobre la manera de cuidarlo y alto impacto y muy fuerte, a menudo se emplea para fabri-
limpiarlo. car tubos de centrífuga y el vidrio Vycor, otro producto
de Coming, tiene propiedades excepcionalmente estables
y muy buena resistencia al calor. En el cuadro 1-1 se in-
cluye una lista de fabricantes de material de vidrio y de
---~---,----- plástico para laboratorio. '

MATERIAL DE VIDRIO
MATERIAL VOLUMETRICO DE VIDRIO
CARACTERISTICAS GENE~LES
El material volumétrico de vidrio que se emplea en el la-
Con base en la respuesta al calor, se utilizan dos tipos de vi- boratorio incluye probetas graduadas, buretas, pipetas y
drio para fabricar material de laboratorio. Uno de ellos es el matraces volumétricos. Estos artículos se encuentran cali-
vidrio de b¡;¡r~~i!icato, .resistente al calor y que se funde a brados para contener soluciones (TC), o para medirlas
temperatura de 750 a 1 100°C; el otro es el vidrio de cal so- (TD). Eri cualquier caso, es importante recordar que las
§da:.9.11e Q~-s~y._e, relativamente menos costoso y cuyn=pün- calibraciones se efectúan a temperatura ambiente (20°C) y
to de ñiSlón es de tan sólo 600°C. Ambos tipos de vidrio se con mater1al limpio. Cuando este tipo de material se em-
emplean en el laboratorio cJ.inico y es importante compren- plea en condiciones de temperatura diferentes a la tempe-
der sus propiedades para utilizarlos de manera adecuada. ratura de calibración, o si no está totalmente limpio, pue-
El vidrio de borosilicato (por ejemplo, Pyrex®, Co- den producirse errores de medición significativos. En
rex®, Kimax® y Vycor®).._es dl.J!"o. libre de metales pesados general, el material volumétrico de, vidrio se llena, o se lle-
incluyendo zinc y_~esi_&ente_l!l choq1!e_téo:nic.o....Y. a la co- na y ·se vacía, hasta determinada marca; Al efectuar este
rrosión ~calin~. Este vidrio se trabaja con antorcha de oxí- tipo de mediciones es necesario poner la marca al nivel de
geno:· Se emplea cuando se van a efectuar cambios repenti- los ojos del observador para evitar error de paralaje. El vo-
nos de temperatura (p. ej., de congelación a ebullición) en lumen se lee en la parte inferior del menisco manteniendo
flama abierta o para elementos eléctricos de calentamiento. el instrumento en posición vertical.
RECURSOS DE LABORATORIO 1 •

Cuadro 1-1. Usto selecto de vendedores de artículos poro laboratorio

Principalmente fabricantes de material de


vidrio Compañías que fabrican .vidrios especializados Fabricantes de material de plástico

• Corning lnc. • SeiCo Glass lnc. • Bei-Art products


Sclence Products Division Box6BB 6 Industrial Rd.
Coming NY i483i Vineland NJ 08360 Pequannock NJ 07440
Teléfono: (607) 974-9000, Teléfono: (609) 69i-i075 Teléfono: (20i) 694-0500
• Kimball Glass lnc. • Cai-Giass for Research • Nalge Co.
537 Crystal Ave. 30i 2 Enterprise Ave. 75 Panorama Creek Dr.
Vineland NJ 08360 Costa Mesa CA92626 Rochester NY i4602
Teléfono: (609) 692-3600 Teléfono: (7i4) 546-7250 Teléfono: (7i 6) 586-8800
• Schott America • Owl Scientific Plastics lnc.
3 Odell Plaza P.O. Box566
Yonkers NY i 070i Cambridge MA 02i39
Teléfono: (9i 4) 968-8900 Teléfono: (800) 242-5560
• Wheaton Scientific • Fluoroware lnc.
i 000 N. i Oth St. i 02 Jonathan Blvd. N.
Millvllle NJ 08332 Chaska MN 553i 8
Teléfono: (800) 225-i437 Teléfono: (6i2) 448~3i3i

Matraces Bu retas
Las buretas son dispositivos para medir cualquier volumen
Existen matraces volumétricos en diversos tamaños, desde 1
hasta su capacidad máxima (fig. 1-2). Se utilizan para titula-
hasta 4 000 ml, diseñados para preparar soluciones de con~
ciones y son muy precisas para medir alícuotas de una solu-
centración precisa, o sea soluciones estándar. Estos matraces
ción. Existen buretas de diversos tamaños, incluyendo mi-
están diseñados para contener volúmenes específicos (TC).
croburetas que contienen 10 ml o menos.
La cantidad que se desea de soluto se coloca en el matraz y
se agrega el disolvente adecuado a temperatura ambiente. En Es necesario que las buretas estén escrupulosamente
limpias antes de utilizarlas. Cuando están limpias se forma
ciertos casos se requiere de un embudo para introducir el so-
luto al matraz. A continuación se agrega suficiente disolven- dentro de ellas una capa uniforme de líquido, que recubre las
te para que el soluto se di_suelva en su totalidad. Cuando el
soluto se disuelve, se añade disolvente hasta la marca que se
encuentra en el cuello del matraz. En ciertos casos es necesa-
rio terminar de añadir el disolvente con gotero. A continuación
se tapa el matraz y se invierte para asegurar que la solución está
perfectamente mezclada.
Habitualmente el equipo calibrado de vidrio no debe ca-
lentarse.
Esto es en particular cierto en el caso de los matraces
volumétricos, que suelen ser de vidrio de cal sodada y pier-
den su calibración al calentarse. Los matraces volumétricos
cumplen con las especificaciones clase A de la National Bu-
reau of Standards (NBS), con límites de error que van de
0.2% en 10 ml hasta 0.025% en 2 000 mililitros.

Probetas graduadas

Las probetas graduadas son recipientes para medir líquidos


de precisión intermedia y están marcados coriuna serie de lí-
neas que indican los volúmenes que pueden medir (fig. 1-1).
Se usan cuando no es muy importante el grado de precisión;
por ejemplo, para preparar medios bacteriológicos a partir de
polvos comerciales., Son muy útiles para medir con rapidez
volúmenes de líquidos. Nunca deben calentarse porque están
fabricados con vidrio grueso que se rompe con el calor. Fig. i-i. Probetas graduadas.
4 • QUIMICA CUNICA

Fig. 1-3. Aplicación de grasa a la llave de la bureta. Se aplica una


capa delgada de grasa para llave de bureta por encima y por debajo
del hueco de drenado.

ros (soluble en la mayor parte de los disolventes orgánicos).


Cuando se lubrica un tapón o una llave de vidrio esmerilado,
la sustancia sólo se aplica en la parte superior de la articula-
ción interna. Las partes bien lubricadas tienen apariencia
transparente cuando se insertan en su sitio.
Para lubricar la llave de bureta no debe utilizarse grasa
de silicón. Se coloca una pequeña banda de grasa en torno a
la llave, tanto por encima como por debajo de los canales,
(fig. 1-3), se inserta la llave y se hace girar. La articulación
debe quedar totalmente transparente. En caso de que el ma-
terial de vidrio con llave o tapón no vaya a usarse durante
cierto tiempo, se recomienda retirar la parte articulada, lim-
piar el lubricante y colocar un pedazo pequeño de papel tisú
Fig. 1-2. Bureta.
en la articulación. Esto evita que las articulaciones se peguen
durante el almacenamiento.
paredes internas a medida que sale. Se cierra la llave de la bure-
ta y se coloca una alícuota en el interior de la misma. La bureta Pipetas
se hace girar para humedecer sus paredes y se permite que
salga una pequeña cantidad de líquido por la punta. Después Las pipetas se emplean para transferir volúmenes determina-
se llena por encima de cero y se eliminan las burbujas de dos de líquido de uno a otro recipiente. Hay pipetas de dos
aire haciendo girar con rapidez la llave. Se hace descender la tipos: volumétricas y graduadas.
solución por debajo de la marca de cero y se toma una lectu- Las pipetas volumétricas, también llamadas de transfe-
ra inicial. Se logra mayor precisión colocando por detrás de rencia, cumplen con las especificaciones NBS clase A y
la bureta una tarjeta blanca con una línea negra de manera transfieren un volumen determinado de líquido. Se emplean
que la lfuea quede ligeramente por debajo del menisco. cuando se requiere mucha precisión. Estas pipetas (véase la
Las llaves de las buretas son de vidrio esmerilado o de fig. 1-4) son fundamentalmente un tubo largo con un bulbo
Teflon®. cerca de la parte intermedia del mismo. Se observa un solo
La ventaja de las llaves de Teflon es que no es necesario anillo de calibración en algún punto por encima del bulbo.
añadirles lubricante para evitar que queden atoradas en una Se vacían colocando la punta de las mismas contra la pared
posición. Las llaves de vidrio deben lubricarse con el fin de del recipiente y manteniéndolas en posición vertical. Se per-
que sellen a prueba de líquidos, giren con facilidad y no se mite que salga el líquido de la pipeta (fig. 1-5) y después se
atoren. Es necesario aplicar la cantidad mínima de lubricante retira sin soplar para expulsar las pocas gotas de líquido que
para que el exceso del mismo no tapone los canales o la punta quedan en su interior. Estas pipetas sólo se emplean para medir
de la bureta. El exceso de lubricante también tiende a migrar líquidos de poca viscosidad.
al interior del barril de la bureta, lo que afecta la precisión de Una variación de la pipeta volumétrica es la pipeta de
las mediciones posteriores. Si la cantidad de lubricante re- Ostwald-Folin, generalmente más corta que las pipetas vo-
sulta insuficiente es probable que la llave gotee o que gire
con dificultad. Las soluciones alcalinas tienden a eliminar el
lubricante, por lo cual es necesario dar mantenimiento cuida- ~PTD10ml10 ·c A§5{t
doso al sistema. Las soluciones alcalinas nunca deben guar-
darse en una bureta con llave de vidrio, ya que ésta se atora- Volumétrica (de transferencia)
rá con facilidad y la bureta quedará inservible.
En general, las llaves de bureta y los tapones que se em-
plean para matraces volumétricos requieren lubricante. Los
tres tipos de lubricantes más comunes son: glicerina (soluble De Ostwald-Folin (de transferencia)
en agua e insoluble en soluciones orgánicas); grasa de sili-
cón (soluble en disolventes dorados) y grasa de hidrocarbu- Fig. 1-4. Tipos de pipetas volumétricas.
RECURSOS DE lABORATORIO 1 • 5

cuando se rompen o agrietan. También existen pipetas dese-


chables fabricadas con vidrio de cal sodada, Estas suelen ser
bastante precisas y a menudo se pueden utilizar varias veces.
Las calibraciones están pintadas en la superficie de la pipeta
y se remueven en forma gradual por la limpieza repetida. Es
necesario tener en cuenta el tipo de solución que se transferi-
rá para elegir entre las pipetas de vidrio duro o suave.
Las micropipetas, que también se denominan pipetas
lambda, se utilizan con mucha frecuencia en el laboratorio
clínico. Estas sirven para medir volúmenes de tan sólo 1 )lL
de líquido y casi siempre son pipetas TC de volumen único.
Como su relación entre superficie y volumen es muy alta, la
cantidad de líquido que permanece en las paredes de la mi-
cropipeta después de que se vacía constituye una porción
significativa del volumen total de líquido. Para obtener el
volumen total de estas pipetas es necesario enjuagarlas va-
rias veces en la mezcla de dilución y después soplar para ex-
pulsar hasta la última gota de líquido. Las micropipetas han
sido sustituidas por micropipetas semiautomáticas. Estas
son tipo TD y se encuentran disponibles en diversos tama-
Fig. 1-5. Técnica para usar la pipeta volumétrica.
ños, desde 1 hasta 1 000 )l.L. En algunos modelos se pueden
efectuar ajustes de volumen. La punta desechable o el capilar
a través del cual se toma la muestra suele ser de vidrio de si-
lurnétricas. El bulbo se encuentra más cerca de la punta y tie- licón, vidrio o plástico. Es innecesario secar las puntas de
ne una abertura más grande. Esta: pipeta se diseñó para líqui- plástico, ya que se considera que su superficie no es humec-
dos más viscosos que las pipetas volumétricas. Después de t¡¡.ble. La mayoría de estas pipetas funciona con un pistón y
permitir que salga el líquido, se sopla para que las últimas se denominan pipetas de desplazamiento positivo.
gotas pasen de la pipeta al recipiente.
También hay dos tipos de pipetas graduadas. La de Mohr
o de medición y la serológica. Las pipetas de Mohr tienen ca-
libraciones a lo largo del barril, y la calibración final se en-
cuentra por encima de la punta de la pipeta (fig. 1-6). El lí- MATERIAL NO VOLUMETRICO DE VIDRIO
quido que sale se mide entre dos marcas de la pipeta y nunca
se sopla para expulsar el remanente. Las pipetas serológicas Existen diversos recipientes de vidrio de tamaños y formas
(fig. 1-6) sirven para transferir volúmenes y están calibradas variables para uso en el laboratorio. Suelen estar calibrados
hasta la punta. El volumen total que c,ontienen se transfiere con marcas volumétricas y en ocasiones carecen de marcas.
al soplar para expulsar las últimas gotas que quedan en el in- Sin embargo, las calibraciones son sólo estimados del volu-
terior. Todas las pipetas en las que es necesario soplar para men que se indica. Debido a que hay un área superficial rela-
expulsar el volumen correcto tienen una marca, que suele ser tivamente grande de líquidos en estos recipientes, no .sirven
un anillo biselado, cerca de la embocadura. Cuando se van a para efectuar determinaciones precisas de volumen, y las
transferir alícuotas de un líquido con una pipeta serológica, medidas obtenidas nunca deben utilizarse con fines analíti-
es necesario efectuar la medición entre las calibraciones de cos. Estos recipientes son más bien para contener líquidos
la misma, corno en el caso de la pipeta de Mohr. El volumen que para medirlos.
final, que se expulsa al soplar, es menos preciso. Por tanto, Un recipiente de este tipo es el~~- -~.! pr(!(!i@tados.
se recomienda que para medir cuatro alícuotas de 1 ml se Tiene diámetro uniforme y boca ancha con una muesca en el
utilice una pipeta de 5 mililitros. borde (fig. 1-7). Su diseño es útil para transferir un líquido a
Por lo general las pipetas de buena calidad son de vidrio otro recipiente
de borosilicato. Pueden utilizarse una y otra vez porque las
calibraciones están biseladas en el vidrio y es posible leerlas
aunque la pintura se haya desprendido. Sólo se desechan

<==Jffib ~~ 111
19 'Ti:,' 1mV100 Gl- (J
De Mohr (de medición)

~S"~ .. '71:,' 5in1!10M"')J

Serológica (graduada, de medición)

Fig. 1-6. Tipos de pipetas graduadas. Fig. 1-7. Vasos de precipitado.

/
6 • QUJMJCA CLJNICA

--~----------
. Florencia

LIMPIEZA DEL MATERIAL


DE LABORATORIO
( 1
La popularidad del material de vidrio desechable no se basa e:
la versatilidad o confiabilidad del producto, sino más bien en 1
dificultad y los gastos asociados con la limpieza adecuada d
dicho material. Los datos confiables que se obtienen en ellabc
ratorio dependen no sólo de aplicar con cuidado valores cuan ti
tativos (pesos y medidas), sinó también de consideracion~
cualitativas. El material de vidrio que no está perfectaÍnen1
limpio provoca falta de precisión en la calidad de los datos.
Es necesario limpiar el material de laboratorio mojándc
lo en forma uniforme, de manera que al enjuagarlo con agu
se arrastren perfectamente los residuos; además, se enjuag
perfectamente con agua destilada de manera que no quec
ningún residuo, producto desconocido o qllÍIIÜco indeseabl'
Erlenmeyer que pase a la solución cuando se utilice el material.
El primer paso para mantener el material limpio es e1
Fíg. 1-8. Matraces.
juagarlo de inmediato · y cuidadosamente cada vez que 1
usa. A continuación se sumerge en una solución de deterge1
te (el trifosfato de sodio es una solución de prelavado exc·
Otro tipo de recipiente es el matraz. Los matraces tie- lente), hasta que pueda lavarse a la perfección. Si se man~
nen cuello angosto y fondos amplios (fig. 1-8). El matraz de de manera correcta después de usarlo, podrá lavarse en lav
Florencia tiene fondo esférico o redondo y cuello angosto, dora automática. Existen diversos detergentes eficaces pa
mientras que el matraz Erlenmeyer tiene base cónica que usar en estas unidades; la mayoría de los fabricantes rec
se angosta hacia el cuello. Algunos de estos matraces tienen miendan uno o más detergentes específicos para sus apar
marcas de graduación pero están diseñados para efectuar tos. El material de laboratorio que se limpia en lavadoras a
mediciones aproximadas. tomáticas debe examinarse en forma periódica para deterrnin
Cuando el matraz tiene una sola marca de calibración en si el proceso de limpieza ha sido eficaz. Se selecciona u:
pieza, se llena con agua destilada y se vacía, para observar
torno al cuello se denomina matraz volumétrico (fig. 1-9).
se recubre de una película continua de agua. En caso de q·
Los hay desde 10 hasta 2 000 ml. La mayoría de ellos están la película sea discontinua o se observen gotitas, la pieza 1
calibrados para contener determinado volumen, que se en- está perfectamente limpia. La evaluacíón también puede re
cuentra escrito en el matraz. Son útiles para preparar solu- lizarse enjuagando el recipiente seleccionado con agua des
ciones, no para transferirlas. lada y midiendo el pH del agua del enjuague. Esto se efect
con rapidez mediante un indicador acidobásico. Los det1
gentes para lavadoras automáticas son alcalinos y el proc~
miento anterior indica si quedan residuos de los mismos en
material procesado.
Hay diversos reactivos para limpiar a !llano el mater
de laboratorio. Los detergentes que se utilizan con este
deben estar libres de metales, ser no iónicos y no muy ale~
nos. Varios limpiadores comerciales, como Alconox®, cu
plen con estos criterios. Una solución de limpieza relati·
mente económica se prepara con 47 g de Na3P0 4 (fosf:
trisódico), 28 g de oleato de sodio y 500 ml de agua. Esta:
lución elimina con facilidad la mayoría de los residuos
carbono y casi no deja residuo al enjuagar el material.
En ocasiones es necesario limpiar el material con un
pillo. Sin embargo, debe utilizarse con cuidado para evi
rayarlo o romperlo. El cepillo ha de adaptarse al material
vidrio que se v~ a limpiar y no introduci.ise por la fuerz~
mismo. Para retirar los residuos adheridos, es .necesario
Fíg. 1-9. Matraces volumétricos. mojar ·el ma(erial con soluciones oxidant~s. Entré las r
RECURSOS bE LABORATORIO 1 • 7

populares se encuentra la mezcla de dicromato de sodio o En la actualidad, el material de plástico para laboratorio
potasio y ácido sulfúrico. La NBS recomienda esta solución y sus aplicaciones continúa en expansión. Por ejemplo, un
para limpieza del material de laboratorio. Sin embargo, está nuevo plástico de polimetilpentano tiene diversas propieda-
prohibido arrojar cromato a los sistemas de desagüe de la co- des deseables del vidrio. Puede introducirse al autoclave; es
munidad y la manera de desechar la solución de limpieza y muy transparente y tiene propiedades ópticas similares a las
el agua de enjuague constituye un problema grave. del vidrio; puede emplearse en la fabricación de recipientes,
Otras soluciones de limpieza. gue se utilizan con fre- vasos de precipitado, probetas graduadas, embudos y matra-
cuencia ii).cluyen el agua regia, que es una mezcla 3:1 de ces que son muy resistentes a la rotura. Una ventaja del plás-
HCl concentrado y HN0 3 . Sólo debe emplearse en el interior tico es que las células humanas no se adhieren a su superfi-
de una campana de seguridad para productos químicos. El cie. Esto tiene implicaciones significativas para /sistemas de
ácido nítrico diluido sirve como agente de limpieza, lo mis- recolección y transferencia de sangre. Sin embargo, cuando
mo qué el hidróxido de potasio alcohólico, que se prepara el plástico se trata de manera adecuada las células se adhie-
añadiendo 120 g de NaOH o 105 g de KOH en 120 ml de ren más a él que al vidrio, lo cual es conveniente para desa-
H 20, a un litro de etanol al 95%. Esta solución raya el vidrio rrollar sistemas de cultivos celulares.
suave y no debe emplearse en material de vidrio con tapones El material de plástico para laboratorio se fabrica a par-
o llaves de vidrio esmerilado. tir de diversos polímeros. Cada uno de ellos tiene ventajas
Los baños ultrasónicos de limpieza se utilizan para ma- específicas, como transparencia, estabilidad a la temperatura,
terial de laboratorio de configuración delicada o que tiene resistencia a las sustancias químicas, flexibilidad o resisten-
aberturas pequeñas. El material que se limpia en estos siste- cia. La elección y el uso de este material depende de las con-
mas debe enjuagarse con mucho cuidado y probarse para diciones en que se vaya a emplear.
asegurar que está químicamente limpio. Los productos químicos en ocasiones afectan la estabili-
El material de laboratorio que ya se limpió a la perfec- dad y resistencia de los materiales de plástico. Se producen
ción se seca en un escurridor, sobre una tabla, en un horno o tres tipos generales de interacciones entre los plásticos y di-
inclusive a mano, o con un mechero Bunsen. El material de ' versGs productos químicos. La más deseable es que el plásti-
vidrio volumétrico de precisión debe secarse al aire para evi- co permanece inerte al producto químico y no hay cambio en
tar distorsiones en el vidrio y alteraciones en la precisión.
ninguno de los dos. La segunda es que se produce un ataque

--f------
químico al polímero, que incluye oxidación, despolimeriza-
ción o reacción con grupos funcionales del plástico, lo que
cambia las propiedades físicas del mismo. La tercera reac-
ción general produce un cambio físico en el plástico, hincha-
miento o ablandamiento, como resultado de la absorción de
disolventes u otros productos químicos nocivos. En el cua-
MATERIAL DE PLASTICO dro 1-2 se presenta un resumen general de las reacciones en-
tre los diversos tipos de compuestos químicos y los tipos de
plástico que se emplean con mayor frecuencia para material
Desde el día que Enumuel Goldberg introdujo la piseta (frasco
de laboratorio. Al trabajar con material de plástico es nece-
con pipeta de plástico) en el laboratorio, las aplicaciones del
sario observar dos precauciones. Nunca se deben almacenar
material de plástico van en aumento. No sólo se utilizan reci-
pientes de forma similar y para los mismos usos que el material sustancias oxidantes fuertes en recipientes de plástico, con
de vidrio, sino que hay equipo de configuraciones novedosas. excepción de recipientes de Teflon, y no deben exponerse a
Las puntas de pipeta, las placas con receptáculos múltiples y los la flama directa ni usarse sobre una parrilla.
tubos de microcentrífuga sólo se fabrican de plástico y cada vez Se utilizan tres clases de plástico para fabric:¡rr el mate-
se producen más artículos de este material para uso en el labo- rial común para laboratorio. El grupo que se emplea con ma-
ratorio; se fabrican para necesidades específicas y presentan yor frecuencia son las poliolefinas. El término poliolefina es
ciertas ventajas con respecto al material de vidrio. En.muchos genérico para una familia de plásticos que incluye polipropi-
laboratorios el. material de plástico ha desplazado en gran parte leno, polietilenos y polimetilpenteno. Los productos quími-
al de vidrio. · cos no se adhieren con facilidad a estos plásticos, por lo cual
La ventaja más evidente del plástico con respecto al vi- se limpian con agua y jabón. En ocasiones es necesario eli-
drio es su resistencia ?- romperse. Esto se considera no sólo minar los compuestos que se adhieren a ellos lavándolos con
como ventaja económica, sino como mejoría en cuanto a la alcohol o cloruro de metilo. Los residuos ácidos se eliminan
seguridad. Sin embargo, según el uso al cual se destine, el con una solución de carbonato de sodio o bicarbonato de so-
vidrio tiene divers~ ventajas con respecto al. plástico. Por dio y los básicos mediante lavado ·con una solución débil-
ejemplo, las pipetas de este último no son muy populares ya mente ácida. No se deben utilizar productos a"Qr.asivos para
que algunos plásticos se disuelven en diversos disolventes que limpiar material de plástico.
se manejan fácilmente con pipetas de vidrio. Algunos plásti- El segundo grupo lo constituyeh los policarbonatos,
cos son permeables al gas iie manera que los materiales que plásticos muy resistentes que se utilizan para fabricar tubos
se oxidan o varían de pH fácilmente se almacenan de prefe- de centrífuga, desecadores y recipientes anaeróbicos. Este
. rencia en vidrio. Además, éste se esteriliza de manera más plástico es estable en un rango muy amplio de temperatura
senctlla que la mayoría de los plásticos y sigue siendo el ma- pero no resulta adecuado para ácidos, bases fuertes y otras
terial de elección para trabajar en sistemas estériles. sustancias oxidantes. Los artículos fabricados con policarbo-
8 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 1-2. Reacciones entre compuestos químicos y diversos tipos de material de plástico para laboratorio

FEP
ETFE
Sustancia o propiedad CPE LPE PPIPA TFE PC PSF PS PMP

Transparencia T T T T e e e
Susceptible de esterilización en autoClave ± + + ± + +
Flexibilidad + +
Acido débil + + + + + + + +
Acido fuerte -+ + + + + + +
Alcohol + + + + + + + +
Aldehídos + + + + ± ± +
Bases + + + + + + +
Esteres + + + + +
Hidrocarburos (alifáticos) ± + + + ± + ±
Hidrocarburos (aromáticos) ± + ± + ±
Hidrocarburos (halogenados) ± ± +
eetonas + + + + +
Agentes oxidantes ± ± ± + ± ±

Resinas
CPE Polietileno convencional
LPE Polietileno lineal
pp Polipropileno
PA Polialómero
FEP, TFE Teflon
ETFE Tefzel
PC Policarbonato
PSF Polisulfona
PS Poliestireno
PMP Polimetilpenteno
T =translúcido; C = transparente; + = compatible; ± = poco compatible; - = Incompatible

nato se limpian con jabón o detergente y es necesario enjua- también se usa para tubería de laboratorio. Es transparente,
garlos a la perfección antes de introducirlos al autoclave. resistente a los productos químicos y puede introducirse al
Las resinas de fluorocarbono se utilizan en la manufac- autoclave.
tura del tercer grupo de plásticos. El equipo que se fabrica
con ellos es inerte químicamente, estable de -200 a +250°C
y tiene superficies no humectantes. El Teflon, el plástico
más común de este tipo, se emplea para la elaboración de va-
rillas de agitación, llaves de bureta, tuberías y recubrimien-
tos internos para tapones de botella. El Teflon es resistente a
ácidos, álcalis y disolventes orgánicos, pero se raya con faci-
----~------
lidad y se deforma cuando no se utiliza de manera correcta. AGUA PARA LABORATORIO
El polipropileno, el polimetilpenteno, el Teflon y el Tef-
zel pueden esterilizárse varias veces en autoclave; el polieti- El agua es el producto químico de mayor uso en el laborato-
leno lineal puede meterse al autoclave con cuidado. El poli- rio clínico. Su función fundamental en casi todas las pruebas
carbonato no debe introducirse al autoclave más de 20 min. de laboratorio hace necesario comprender de manera general
Los demás plásticos de uso común no pueden introducirse al sus propiedades y los procesos que se requieren para asegu-
autoclave (cuadro 1-2). rar su calidad. El agua, al igual que otros .productos quími-
La tubería de plástico se emplea con mucha frecuencia cos, se requiere en diversos grados de pureza, de acuerdo
en el laboratorio. La de Teflon es químicamente inerte a áci- con el uso al cual se destine. Ninguna fuente natural de agua
dos, disolventes orgánicos, álcalis y sales. Sólo soporta tem- es suficientemente pura para utilizarse en el laboratorio sin
peraturas de -177 hasta 260°C y retiene su flexibilidad y algún procedimiento de purificación. Inclusive el agua de
estabilidad. El plástico de polivinilo, por ejemplo Tygon, lluvia contiene algunos elementos disueltos, como N2 , C0 2 u
RECURSOS DE LABORATORIO 1 • 9

Cuadro 1-3. Compuestos que precipitan los iones que el agua natural, es posible que aun el agua bi o tridestilada
provocan lo dureza del aguo contenga compuestos orgánicos en solución. La pureza del
agua destilada se mejora si se añade permanganato de pota-
Hidróxido de amonio NH40H sio al recipiente de la destilación. Con este procedimiento se
Bórax (tetraborato de sodio) Na284(}¡ reduce en forma considerable la cantidad de materia orgáni-
Hidróxido de calcio y carbonato de sodio Ca(OH)2 + Na2C03 ca que lleva el destilado.
Hidróxido de potasio KOH El agua que contiene grandes cantidades de impurezas
Carbonato de sodio Na2C03
se trata previamente mediante filtración. En este procedi-
Hidróxido de sodio NaOH
Fosfato trisódico Na3P04
miento, que se denomina ósmosis inversa, el agua que se tra-
tará se fuerza a pasar a través de una membrana semipermea-
ble. Este proceso elimina algunos iones, moléculas de gran
tamaño y sólidos del agua, que se purifica aún más mediante
óxido nitroso. Además, esta agua está "contaminada", ya que destilación o desionización.
al entrar en contacto con la tierra recoge iones positivos y nega- Otros procedimientos que se emplean para la purifica-
tivos como Na+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, HC03-, SO~+, CI- y N0 3-. ción de agua incluyen la filtración a través de una membrana
El agua de la superficie contiene también diversos compues- con poros de 0.2 ¡.Lm. En general este procedimiento se rea~
tos orgánicos y bacterias, así como otros microorganismos. liza después de otros tratamientos y el agua queda esteriliza-
Las aguas terrestres, aunque sean potables, pueden ser duras da y libre de partículas. Algunos laboratorios filtran el agua
y contener Ca2+, Mg2+ o Fe3+, por lo cual no pueden em- a través de un lecho de carbón activado para eliminar los
plearse para procedimientos clínicos o analíticos sin el trata-
materiales orgánicos disueltos.
miento adecuado.
Las recomendaciones del National Committee for Clini-
El agua dura que contiene calcio, hierro y otros elemen-
cal Laboratory Standards (NCCLS) con respecto al agua, de-
tos, se ablanda mezclándola con compuestos que hacen pre-
finen diversos criterios para establecer su calidad para uso en
cipitar las sales de los elementos que provocan la dureza. Es el laboratorio. Utilizan el término agua grado reactivo y de-
posible añadir diversos compuestos al agua para que precipi- signan su calidad como tipo I, II o III.
ten con los iones contaminantes de cargas positivas. Algunos En el cuadro 1-4 se indican los criterios fundamentales
de ellos se enumeran en el cuadro 1-3. para caracterizar el agua de estos tres tipos.
El agua también se ablanda si se pasa por un lecho de El agua grado reactivo tipo I es de muy alta pureza. Se
resina sintética. Estas resinas de intercambio iónico eliminan obtiene tras varios pasos de purificación, por ejemplo, prefil-
los iones calcio y magnesio que provocan la dureza y los tración por ósmosis inversa, destilación, desionización, filtra-
remplazan por iones suaves, generalmente de sodio. El agua ción con carbono y filtración con membrana. Es evidente
que se ablanda por este procedimiento se denomina agua desio- que el agua grado reactivo tipo I es costosa y debe utilizarse
nizada. Esta puede contener niveles inaceptables de impure- con el mismo cuidado que otros productos químicos grado
zas, incluyendo materia orgánica o no electrólitos, y no es reactivo. El agua tratada no se debe almacenar por periodos
estéril ni pura. La purificación adicional se efectúa mediante prolongados y debe guardarse en recipientes de vidrio ade-
destilación. Sin embargo, incluso el vapor que se condensa cuádos (Vicor® o Pyrex®) para evitar la ~ontarninación iónica
del agua en ebullición transporta impurezas como carbona- de vidrios más suaves. El agua para el enjuague final del ma-
tos, sulfatos, sodio y potasio. Con el fin de purificar aún más terial de vidrio debe ser de la misma calidad que este último.
el agua que se destiló una sola vez, se emplean destilaciones Así, el material de vidrio que se emplea para ensayos con
secuenciales que dan como resultado agua bi o tridestilada. agua tipo I, debe enjuagarse en la etapa final con agua tipo I.
Aunque estos procesos reducen en forma considerable A continuación se sugieren varios usos para el agua gra-
los materiales indeseables que se encuentran en solución en do reactivo. Tipo I: se emplea para pruebas que requieren de

Cuadro 1-4. Criterios de lo NCCLS poro el aguo grado reactivo

Tipo/ Tipo 11 Tipo 111

pH N.A.* N.A. 5.0-8.0


Silicato SI02 mg!L (máx) 0.05 0.1 1.0
Resistencia M ohm/cm (M ohm/cm a 25°C) 10 2.0 0.1
CFU bacteriano/mililitro 10 10 3 N.A.
Material orgánico Filtrada con carbón N.A. N.A.
Partículas de materia Filtrada con membrana N.A. N.A.

CFU = unidades que forman colonias


'N.A.= no aplicable
10 • QUIMICA CUNICA

máxima precisión, como preparación de estándares, determi- Cuadro 1·5. Resistencia de soluciones comunes
naciones de electrólitros, análisis enzimático, determinacio-
nes de trazas metálicas y cultivos de células; tipo TI: en ge- Solución Resistencia ohm/cm
neral se usa en diversos procedimientos de laboratorio, en la
mayoría de los procedimientos de química, inmunología, he- Agua ultrapura >10M
matología y otras pruebas clínicas;, típo ID: preparación de Agua destilada 1M
material de vidrio, medios bacteriológicos, en histología y
Agua terrestre (normal) 30 K
en algunos procedimientos cualitativos de laboratorio,
La pureza del agua se comprueba mediante procedi- NaCI 0.05% 1 000
mientos normales para determinar el pH, el recuento bacte- Agua de mar 50
riano y la resistencia. Al eliminar los iones del agua, aumen- H2S04 1
ta más su resistencia al paso de corriente eléctrica (cuadro
1-5). Dicha resistencia se determina en ohms por centímetro
y, como se observa en el cuadro 1-4, el agua grado reactivo
tipo I tiene resistencia de 10M ohm/cm o más. Las pipetas se clasifican en volumétricas o graduadas.
Las volumétricas proporcionan un volllinen fijo de líquido y

---r-------
RESUMEN
se emplean cuando se requiere mayor precisión. Las pipetas
graduadas, como la de Mohr o las serológicas, sirven para me-
dir cantidades variables de reactivos, aunque son menos preci-
sas.
Es necesario aplicar una buena técnica de limpieza para
evitar la imprecisión de las mediciones que resulta del uso
de material de vidrio que no se limpió de manera correcta.
EÍ empleo de material de plástico en el laboratorio clíni-
La precisión de los datos de laboratorio depende en parte de co aumenta día tras día. Ciertos tipos de materiales de plástico
la calidad y tipo de material de vidrio y de plástico que se presentan determinadas ventajas con respecto al material de
emplee para medir, almacenar y manejar los reactivos y mues- vidrio y conservan el grado de precisión que se requiere para
tras de los pacientes. Es necesario tener en cuenta las carac- las mediciones.
terísticas de fabricación del material de vidrio antes de com- Por último, la pureza del agua para laboratorio clínico
prarlo, para asegurar que se obtengan recipientes adecuados. constituye una parte muy importante de la calidad total de
El material de vidrio volumétrico incluye matraces, pro- los datos de laboratorio. Existen diversos grados de pureza;
betas graduadas, buretas y pipetas, cuyo uso se reserva para la más pura es el agua grado reactivo tipo I.
determinaciones más precisas. El material de vidrio no volu- Los procedimientos deben efectuarse utilizando el agua
métrico. se utiliza para mezclar y no para medir, ya que su con la pureza ·necesaria.
calibración es menos precisa.
ReactiVo${:j cálculq~
de laborqtorio

• Calcular la normalidad de una solución, el


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE número de miliequivalentes o el peso deseado de
una sustancia.

• Efectuar conversiones entre unidades de


• Aprender la manera de indicar la pureza de los
reactivos químicos. medición.

• Realizar cálculos en los que se incluya el agua de


• Definir y conocer las aplicaciones de los hidratación.
estándares primarios, secundarios y de referencia.
• Describir la manera de preparar una dilución
• Conocer los prefijos, símbolos y valores decimales sérico determinada.
de las unidades del sistema métrico.
• Calcular el número de diluciones y determinar la
• Llevar a cabo cálculos para transformar dilución de un tubo dado en un sistema de
temperaturas de las escalas Fahrenheit, Celsius y dilución seriada.
Kelvin.
• Conocer la gravedad específica y el valor de
ensayo de úna solución; calcular el volumen o
e Definir% W/V,% W/W y% V/V.
masa que se requiere-para preparar una
concentración dada.
• Expresar la concentración de una solución en
unidades de% wjv,% wjw, o% vjvy calcular el
peso deseado de una sustancia para estas
unidades porcentuales. CONTENIDO DEL CAPITULO

• Definir la molaridad y calcular la de una solución,


el número de milimoles o el peso deseado de una REACTIVOS
sustancia.
ESTANDARES
• Definir la molalidad y calcular la de una solución. CALCULOS DE LABORATORIO
Sistema métrico
• Definir el peso equivalente y la normalidad. Temperatura

11
12 • QUIMICA CLINICA

Concentración químicamente puros (CP). Otras denominaciones que indi-


Soluciones porcentuales ca,n suficiente pureza para análisis clínico incluyen grado
% W/V (%peso/volumen) purificado, práctico, técnico y comercial. Corno no existen
% w/w ("/o peso/peso) normas para las marcas de este tipo, es probable que la cali-
% v /V (volumen/volumen) dad del reactivo varíe según el fabricante.
Molarldad
Molalldad
Normalidad
Conversiones
Hidratos
Diluciones
Diluciones en serie
Gravedad específica
--------
ESTANCARES
Sistema Internacional de Unidades
Los estándares que' se emplean en el laboratorio clínico se
designan corno primarios, secundarios o de referencia. Los
estándares primarios se preparan a partir de productos quí-
PROBLEMAS PRACTICOS micos grado reactivo o más puros, que se pesan o miden direc-
tamente para producir una solución estándar de concentra-
ción exacta conocida. El grado de pureza de los estándares
primarios es 99.98%, de acuerdo con la Intemational Union
Para efectuar análisis químicos precisos y exactos es necesa- of Pure and Applied Chernistry. En general, este grado exce-
rio tener en cuenta diversas variables, además de ladestreza de los límites que se alcanzan o se necesitan para estándares
clínica y experiencia dellaboratorista. Una de estas variables que se utilizan en el laboratorio de clínica. Los estándares
es el uso de reactivos químicos, incluyendo agua de pureza secundarios son soluciones estándar cuya concentración
suficiente para excluir interferencias de sustancias que inva- exacta es imposible de precisar midiendo el soluto, pero se
liden los resultados analíticos. Un reactivo es cualquier determina analizando una alícuota de la solución con un es-
compuesto químico o solución que se emplea en análisis clí- tándar primario de calibración. El estándar secundario resul-
nicos. Debido a que existen paquetes de reactivos ya prepa- ta adecuado para análisis químicos y es el tipo de estándar
rados, no es tan importante saber prepararlos corno sí lo era que se emplea con mayor frecuencia. Los estándares de re-
antiguamente. Sin embargo, en caso necesario, es preciso sa- ferencia los desarrolló inicialmente la National Bureau of
ber cómo se preparan ciertos reactivos a partir de los produc- Standards e incluyen sustancias que son difíciles de purifi-
tos químicos de la pureza necesaria. car, como colesterol y bilirrubina. Se venden con un certifi-
cado que indica sus propiedades químicas y físicas. Aunque

--r-------
.REACTIVOS
no alcanzan el porcentaje de pureza que corresponde a los
estándares primarios, se utilizan en análisis clínicos para de-
terminar la concentración de otras muestras o para precisar
la concentración de un estándar secundario .

Existen diversos grados de pureza entre los reactivos quími-


cos. Los productos que se conocen como grado reactivo, o
grado analítico reactivo, son los que cumplen las especifi-
caciones de la American Chernical Society (ACS). Se reco-
---------
CALCULOS DE LABORATORIO
mienda utilizarlos para efectuar análisis debido a su alto gra-
do de pureza. Los reactivos ultrapuros tienen un grado de SISTEMA METRICO
pureza superior y están indicados para su uso en instrumen-
tos o técnicas que requieren de especificaciones más altas. Habitualmente las mediciones científicas se reportan utili-
La designación de grado USP y grado NF se refiere a zando el sistema métrico. Este es un sistema con base deci-
productos químicos que cumplen las especificaciones de la mal y por tanto compatible con operaciones matemáticas en
United States Pharmacopoeia y del National Formulary, res- las que se usan decimales. Su ventaja radica en que es posi-
pectivamente. Estas designaciones se aplican a productos ble fraccionar las unidades estándar de medición según frac-
que contienen cierto grado de impurezas que no es nocivo ciones decimales. Las unidades estándar para expresar peso,
para_la salud; así, son de interés para el químico farmacéuti- longitud, volumen y tiempo son gramo, metro, litro y segun-
co, pero quizá no tengan la suficiente pureza para el análisis do, respectivamente. Las partes fraccionarias de las unidades
químico. estándar se desarrollan multiplicando el estándar por alguna
Los productos químicos que no se consideran suficien- potencia·de 10. Cada fracción tiene un símbolo representativo y
temente puros para usarse corno reactivos se designan corno un prefijo. En el cuadro 2-1 se da una lista de las unidades
REACTIVOS Y CALCULOS DE LABORATORIO 2 • 1:!

fundamentales del sistema métrico con los símbolos y prefi- Cuadro 2-1. Sistema métrico
jos correspondientes.
Los científicos de laboratorio clínico que llevan a cabo Prefijo Símbolo Potencia de 1O Decimal
análisis cuantitativos deben estar familiarizados con el uso
del sistema métrico y las relaciones entre las unidades frac- Tera T 1012 1 000 000 000 000.0
cionarias. Con frecuencia se requiere convertir de una a otra 9
Giga G 10 1 000 000 000.0
unidad. Esto se facilita si se conocen los prefijos comunes y
sus fracciones decimales correspondientes. Mega M 106 1 000 000.0

Ejemplo 2-1 Kilo k 103 1 000.0

Hecto h 102 100.0


Realizar las conversiones que se indican Deca da 101 10.0

Deci d 10-1 0.1


50 fLL = __ ml
Centi e 10-2 0.01
1 ml
ml = 50j.J5 x 1 OOO)lE:' Mili m 10-3 0.001
ml = 5 x I0- 2 Micro ll
10-s 0.000001

0.5 mg = __ ¡Lg Nano n 10"9 0.000000001

Pico p 10·12 0.000000000001


¡Lg = 0 5...mg
. .
X JO' ¡Lg
I.mg -1s 0.000000000000001
Femto 10
¡Lg = 500 Ato a 10·18 0.000000000000000001

250 ml = __ L
IL
L = 250...m:Y x l OOO..m1
L = 0.25 mente cuando se van a utilizar temperaturas muy altas o muy
bajas. Aunque la escala Celsius es la que más se emplea en
0.05 mg = _ _ ng el laboratorio clínico, en ocasiones es necesario efectuar
10 6 ng conversiones entre una y otra escalas. Para realizarlas, pue-
ng = 0.05.-mg- x 1..mg- den utilizarse las siguientes fórmulas:

ng = 5 x 104 op = (°C X 9/'i) + 32


10 cm= _ _ mm °C = (°F - 32) X 5/y
10 mm
mm= lo ..GHr x - --
!..cm-
mm= 100

CONCENTRACION

TEMPERATURA Una solución se define como una mezcla homogénea de dos


o más sustancias. La sustancia se denomina soluto cuando se
En la actualidad se utilizan tres escalas de temperatura. Las encuentra disuelta en una solución, y la matriz en que se di-
escalas Fahrenheit (F) y Celsius (C) son las que se emplean suelve se llama disolvente. Aunque las soluciones pueden
con mayor frecuencia. En ambas escalas hay puntos fijos que ser gaseosas, líquidas o sólidas, a continuación sólo se descri-
corresponden al punto de congelamiento y de ebullición del birá la preparación de soluciones líquidas.
agua al nivel del mar. En la escala Fahrenheit, 32° es el pun-
to de congelamiento del agua y 212° el de ebullición; en la
escala Celsius, 0° y 100° son el punto de congelamiento y de Soluciones porcentuales
ebullición del agua, respectivamente. La escala Celsius se di-
vide en 100 unidades y la escala Fahrenheit en 180. La esca- La cohcentración de las soluciones se expresa de diversas
la Kelvin (K) tiene divisiones del mismo tamaño que la es- maneras. La forma de expresión más común es la concentra-
cala Celsius, pero el punto cero corresponde al cero absoluto, ción porcentual. Hay tres métodos para enunciar la concen-
que es igual a -273° en la escala Cclsius. Se aplica especial- . !ración porcentual:
14 • QUIMICA CUNICA

l. % w/v (peso/volumen) 300 g de la solución deseada


2. % w/w (peso/peso) - 60 gNaCl
3. % v/v (volumen/volumen) 240 g de disolvente (~O)

%w/v Mézclense 60 g de NaCl con 240 g de ~0.

El % w/v se emplea como unidad de medición cuando el so-


luto es una sustancia sólida y el disolvente es un líquido. Las
concentraciones de% w/v se escriben en forma similar a 5%
w/v. Cuando la expresión se escribe de esta manera se com-
prende que las unidades de medición de concentración son %v/v
gramos/lOO ml de solución. Así, una solución al 5% w/v es
igual a 5 g de soluto por 100 ml de solución. Al efectuar cálcu- Las soluciones porcentuales expresadas en volumen por vo-
los de o/d w/v, en general se desea determinar cuántos gramos lumen unitario se emplean cuando tanto el soluto como el di-
de soluto se requieren por cada 100 m1 de solución. solvente son líquidos. La unidad típica de medición es mili-
litros de soluto en 100 mililitros de solución.
Ejemplo2-2 Ejemplo2-4
¿Qué peso de glucosa se requiere para preparar 100 ml
de una solución al10% w/v? ¿Qué cantidad de etanol se requiere para preparar 150
ml de una solucióit al15% v/v?
Los problemas de % w/v se resuelven fácilmente apli-
cando la siguiente fórmula general: ml = {g0~ etanol X 150 m1 de la solución deseada

g=
1 ~ ~l X X ml de la solución deseada. = 22.5 m1 etanol

Aplicando esta fórmula se resuelve el problema como Combinar 22.5 ml de etanol con 127.5 ml de Hp.
sigue:

g= ;~ ~l x 100 ml de la solución deseada.


1
= 10 g

Se añaden 10 g de glucosa a un matraz volumétrico de 100 Molaridad


ml y se llena hasta un volumen total de 100 mililitros.
Otra forma de expresar la concentración de una solución es
mediante la molaridad. Esta indica el número de moles de so-
%w/w luto por litro de solución (1 L); por tanto, las unidades de
Las soluciones porcentuales que se expresan como % w/w se medición de molaridad son moles/litro. Una solución 1
calculan usando el peso de la solución final en vez del volu- molar contiene un mol de soluto por litro de solución y se
men. El peso generalmente se expresa en gramos. expresa como mol/Lo M.
Un mol de un compuesto dado es igual al peso molecu-
lar gramo de dicho compuesto y se obtiene sumando los pe-
Ejemplo2-3 sos atómicos de los átomos que lo forman. Por ejemplo, el
Obtener 300 g de una solución acuosa al 20% w/w de peso molecular del NaCI es
NaCl.
Na= 23
Para resolver este problema, primero es preciso calcu- CI = 35.5
lar el peso de soluto (NaCl). A continuación se deter- 58.5
mina el peso del disolvente, para que al añadirlo al del
soluto sea igual al peso de la solución final. Una solución 1 molar de NaCl contiene 58.5 g de NaCl
por litro d,e solución.
Un método simplificado para calcular la molaridad y

1~~;Cl
20 otros problemas de este tipo, en el cual no es necesario me-
g NaCl = X 300 g de la solución Jeseada.
morizar las fónnulas, es el proceso de cancelación de unida-
=60 g NaCl des. Estos cálculos se llevan a cabo en tres pasos.
Como el ag11a es el disolvente, para determinar el peso l. Se identifican las unidades que se desean en la res-
del disolvente simplemente se resta el peso del soluto puesta y se escriben en el lado izquierdo de la ecua-
del de la solución final . ción.
REACTIVOS Y CALCULOS DE LABORATORIO 2 • 15

2. Se escriben todos los números y unidades conocidos Ejemplo2-7


en forma de proporciones, del lado derecho de la
ecuación. Se añaden unidades adicionales en forma Una solución c.ontiene 3.5 g de HCl en 1 L. ¿Cuántos
de proporción para cancelar todas las unidades, ex- milimoles contiene?
cepto las que se desean en la respuesta.
3. Se llevan a cabo los cálculos.
mol _ ~ Lmel- 1 000 mol
L - 1 L X 36.5_.g--x 1..mel:-
Ejemplo2-5
=95.9 mzl
Calcular la molaridad de una solución de NaCl que
contiene 87 g por litro de solución.

l. Se escriben las unidades que se desean del lado iz-


quierdo de la ecuación Molalidad

mol La molalidad es una expresión de la concentración que di-


litro- fiere de la molaridad porque indica la cantidad de soluto por
1 000 g (1 kilogramo) de disolvente, en vez de la solución fi-
nal, como en el caso de la molaridad. Las unidades de mola-
2. Se escriben todas las unidades dadas en forma de lidad son moles/1 000 g de disolvente. La molalidad es una
proporción para que se cancelen entre sí, con ex- medición peso/peso en vez de peso/volumen y por tanto es
cepción de las unidades que se desea obtener. independiente de la variación de temperatura, por lo cual de-
termina la concentración en forma más precisa que la molari-
=llixl mol dad. Sin embargo, es menos conveniente para éfectuar cálculos,
1 L 58.5g por lo cual no se emplea con frecuencia en el laboratorio clí-
nico. Como la mayoría de las soluciones que se emplean en
el laboratorio clínico son acuosas, hay muy poca diferencia
3. Se efectúan los cálculos
entre la molalidad y la molaridad.
mol = :§]%x 1 mol Ejemplo2-8
litro 1 L 58.5_.g"
¿Cuál es la molalidad de una solución de 127 g de
= l.i? mol = 1.49 mol!L = 1.49 M NaCl (PM =58.5) disueltos en 1 000 g de agua destila-
ltro da?
mol 127 g x -=-=--=1_m-=o-=-l-=
1 OOOg 1 000 g 58.5 g NaCl

Ejemplo2-6 2.17 mol


1000 g~O
¿Cuántos gramos de NaOH hay en 500 ml de una solu-
ción4M?

_4.mGl- ~ 1~ Normalidad
g- 1~ x 1-IOOl-x 500.-ml-x 1 OOO..ml-
La normalidad de una solución es otra expresión de su con-
= 80 g centración. La normalidad es similar a la molaridad, excepto
que la concentración se basa en pesos equivalentes en vez de
pesos moleculares. Un peso equivalente se define como la
masa de un elemento o compuesto que se combina con, o
sustituye a, un mol de hidrógeno. El peso equivalente depen-
de de la carga total del ion positivo o valencia del elemento.
También es importante entender el concepto de la uni- La valencia se determina mediante el análisis de la fórmula
dad milimol para problemas de molaridad. Un milimol equi- del compuesto químico o consultando la tabla periódica de
vale a 111 000 de mol y, a la inversa, un mol es igual a 1 000 elementos. De manera general, el peso equivalente de un com-
milimoles. Así, puesto es igual al peso molecular dividido entre la valencia:

. peso molecular
mol milimoles peso eqUivalente= al .
litro mililitros v enc1a
16 • QUIMICA CLINICA

Si el compuesto es un ácido, un equivalente es la canti- Otra expresión importante en los cálculos de laboratorio
dad de sustancia que contiene un hidrógeno sustituible. Por es ei miliequivalente (meq). Un miliequivalente es 1/1 000
ejemplo, en el caso de un compuesto monovalente como de equivalente; al igual que 1 000 mg = 1 g, 1 000 meq = 1 eq.
HCl, la valencia de H+ es 1, de manera que peso equivalente
= peso molecular. Sin embargo, cualquier elemento con va- Ejemplo 2-11
lencia superior a 1 tendrá peso equivalente menor al peso
molecular. El ácido sulfúrico, H2S04 , contiene dos hidróge- Calcular la concentración de cloruro en meq/L de una
nos sustituibles, lo que se determina observando su fórmula. solución que se prepara diluyendo 25 g de BaCl2 hasta
Por tanto su valencia es 2 y el peso equivalente es 45 g (98 2 L. (PM = 208)
g/2). La relación entre equivalentes y moles en este ejemplo es:
meg _ ~ l.mcrt ~ 1 000 meg
1 equivalente= 0.5 mol L - 2 L X 208..g. X 1.mci"X 1-eq-
o
= 120 meg
1 mol = 2 equivalentes L

Si se trata de una base o una sal, un peso equivalente es


la cantidad de sustancia que reaccionará con un hidrógeno
sustituible. El NaOH se disocia en Na+ y OH-. La valencia o CONVERSIONES
carga positiva total es l. Por tanto, como hay un hidrógeno En muchos casos, en el laboratorio clínico se encuentra una
sustituible, el peso equivalente es igual al peso molecular. solución cuya concentración no está expresada en la manera
En Al(OH) 3 hay tres hidrógenos sustituibles. La valencia o que se desea. Por ejemplo, puede ser necesario transformar
carga positiva total es 3. El peso equivalente es 78 g/3 = 26 molaridad en normalidad. La transformación de unidades de
gramos. concentración se lleva a cabo fácilmente mediante el método
Como la normalidad es igual al número de pesos equi- de cancelación de unidades.
valentes (o equivalentes) de soluto por litro de solución, las
unidades en que se mide son equivalentes/litro (eq/L). Una
solución 1 normal se indica como 1 N. Ejemplo 2-12

Ejemplo2-9 Transformar H2S04 5 M en normalidad.

¿Cuál es la normalidad de una solución que contiene


150 g de NaCl por litro? (PM = 58.5) ~- S.mot" ~
L. - 1 L X 1.mot"

=lO~= ION
L

= 2.56 T- = 2.56 N
Ejemplo 2-13

Convertir Hl0 4 12 N en molaridad.

Para realizar cálculos de normalidad es necesario incluir mol_~ 1mol


la relación proporcional de equivalentes y moles. Para calcu- L - lL X 3~
lar la respuesta necesaria se determina el número de equiva-
lentes por mol, o moles por equivalente: . =4 mol=4M
L
Ejemplo 2-10

Calcular la normalidad de una solución que contiene 75 Ejemplo 2-14


g de Ba(OH) 2 en 850 ml de Hp. (PM = 171)
Transformar NaOH 0.4 M a% w/v. (PM = 40)
_g_ - OA ..mM- _iQ_g_ 0.1k
100 ml - l.J:;- x l.m:clx 100 ml

= 1.03 T- = 1.03 N -- __l&_g_-


100 ml - 1·67 0 w1v
01
REACTIVOS Y CALCULOS DE LABORATORIO 2 • 17

Ob-sérvese que no se emplea el 100 como divisor, aun- El método más fácil para efectuar cálculos con hidratos
=..-~ es-:.á presente en el denominador de la última unidad. No es plantear el problema en forma de proporciones antes de
::..: C..C:...id.e por 100 porque la unidad que se desea en el deno- resolverlo.
_:,_,;for del lado izquierdo de la ecuación son 100 ml, no
'· .:;!emente mililitros.
En los cálculos de laboratorio con frecuencia se requiere Ejemplo 2-17
r:::r--sformar mg/dl a meq!L. Estas conversiones también pue-
.- : ::1 efectuarse por el mismo método. Un procedimiento indica que es necesario preparar una
solución al 10% de CuS0 4• Se dispone únicamente de
Ejemplo 2·15 CuS0 4 • Hp. Según la definición de% w/v se sabe lo
siguiente
Se reporta la concentración de sodio como 250 mg/dl
¿Cuál es su concentración en meq/L? (PM =23) _ _lQ__g__
10%-100ml
~ _ 250-mg- ~ 1 000 meg
L - 100 .mt X l.mcl' X 1Mt"" Pero es necesario saber qué cantidad del monohidrato
equivale a 10 g de la forma anhidra. En el método de
l.me:l- Lg=- 1 OOO.ml:- proporciones se comparan los pesos moleculares de am-
x 23..g-- X 1 OOO.mg- x 1L bos compuestos para calcular el número de gramos de
hidrato que deben emplearse.
= 109 meg
L
160 g de la forma anhidra = 1Og de la forma anhidra
178 g del monohidrato X g del monohidrato

Ejemplo 2-16
160X=178x10

X= 11.13 g
Se reporta una concentración de calcio de 10 mg/dl. Ex-
présela en mmol/L. (PM = 40). En 100 ml de solución, 11.13 g del monohidrato equi-
valen a 10 g de la forma anhidra. Obsérvese que la di-
mmo1 _ ~ 1 mmol 1 000-ml:-- ferencia de pesos moleculares (178- 160 = 18) repre-
L - 1OO.ml-x 40..mg- x lL
senta el peso molecular de una molécula de agua.
= 25 mmol
. L

Ejemplo 2-18
HIDRATOS
Con frecuencia, al fabricar un compuesto químico quedan Calcular el número de gramos que se requieren para
cantidades variables de moléculas de agua unidas a cada mo- preparar 400 mi de una solución 0.5 N de CaCl2 usando
lécula de sal. Estas moléculas de agua se denominan agua CaCl 2 • 2 Hp.
de hidratación. Algunas sales se encuentran disponibles en
forma anhidra (sin agua) y en forma de uno o más hidratos. Primero se determina el número de gramos en 400 ml
Es necesario incluir estas moléculas de agua en los cálculos. de CaCI 2 0.5 N. (PM = 111)
A menudo no se dü;pone del hidrato necesario de una
sal, sino de alguna otra forma de la misma. Por ejemplo, el
sulfato de cobre viene en forma anhidra (CuS04), como mo-
nohidrato (CuS0 4 · H 20) o como pentahidrato (CuS0 4 · 5
H 20). Para preparar un litro de solución 1 molar de sulfato
de cobre se requiere: =ll.lg

160 g CuS0 4 Cuando se determina el número de gramos de la forma


anhidra se compara en forma de proporción el peso mo-
178 g CuS04 · H20 lecular de la forma anhidra y la hidratada para determi-
250 g CuS04 · 5 H20 nar el número de gramos de hidrato.
18 • QUJMICA CLJNJCA

111 g de la forma anhidra 11.1 g de la forma anhidra l parte de suero Xml de suero
146 g del hidrato X g del hidrato 5 partes total 250 ml de solución total
111X = 146 X 11.1
5X=250
X= 14.6 g de cae~ · 2 ~o
X=50ml

Para producir 250 ml de una dilución 1:5 de suero en


solución salina se vierten 50 ml de suero en un matraz
DILUCIONES y se añade suficiente solución salina hasta un volumen
total de 250 ml.
Cuando se efectúa una dilución, se obtiene una solución más
débil a partir de otra más concentrada. Se añade un diluyen-
te, por ejemplo agua, a una alícuota de la solución más con-
centrada, lo que da como resultado una de concentración infe-
rior. En el laboratorio clínico las soluciones suelen expresarse Otro tipo de problemas de dilución en los cuales es ne-
como una parte de la solución original con respecto a las partes cesario cambiar la concentración de una solución dada se re-
totales de solución final, que incluye tanto solmo como di- suelven con la siguiente fórmula simple:
solvente.
Una dilución 1:10 se prepara con una parte de solución
concentrada que se diluye hasta un volumen total de 10 par-
tes. La dilución 1:10 se expresa simplemente como 1:10, 1 a
10 o 1110. Si se efectúa una dilución de suero 1:10, la pro-
Esta fórmula permite transformar una solución de volu-
porción adecuada será:
men y concentración conocidos (V 1C 1) en otra de concentra-
ción menor (V2 C2). Es necesario conocer tres de los cuatro
1 parte de suero
valores para resolver la ecuación. Puede utilizarse cualquier
+ 9 partes de diluyente unidad de volumen y concentración siempre y cuando se em-
10 partes de solución final
plee en ambos lados de la ecuación.

Ejemplo 2-19
Ejemplo 2-21

Calcular el grado de dilución de 5 ml de suero con 15 ¿Qué cantidad de alcohol al 20% se requiere para pre-
ml de solución salina. parar 1 L de alcohol al10%?
5 ml de suero
+ 15 ml de solución salina
20 ml de solución final 1L X 10% = X L X 20%
Esta solución sería una dilución 5:20. Sin embargo, ge- 20X=-10
neralmente las diluciones se indican como 1 con res-
pecto a algún número. Para transformar la dilución X= 0.5 L
5:20 de esta manera se plantea el problema como sigue:
5 1 Al diluir 500 ml de alcohol al 20% a 1 L con Hp se
20 =X obtiene una solución al10 por ciento.
5X=20
X=4
Ejemplo 2-22
La dilución es 1:4. Hay una parte de suero por cuatro
partes de solución total. ¿Cuál es la concentración de una solución si se diluyen
25 ml de solución de 1.5 M a 250 ml?

Ejemplo 2-20

250 ml X X M = 25 ml X 1.5 M
Preparar 250 ml de una dilución 1:5 de suero en solu-
ción salina. 250X = 37.5
REACTIVOS Y CALCULOS DE LABORATORIO 2 • 15

X=0.15M serie. El volumen total es igual al volumen que se transfien


más el volumen de diluyente que ya se encuentra en el tubo.
La solución resultante tendrá una concentración de
0.15M.
Ejemplo 2-24

¿Cuál es la dilución del siguiente sistema de dilución


en serie formado por cinco tubos? Se han añadido las
siguientes canddades de diluyente a los tubos: 0.5 ml al
Esta misma fórmula también puede aplicarse a proble- tubo 1 y 0.5 ml a los tubos 2,, 3, 4 y 5. A continuación
mas acidobásicos cuando se desea saber qué volumen o con- se añadieron 0.5 ml de suero del paciente al tubo 1 y se
centración de una sustancia neutralizará a un volumen cono-
transfirieron en serie 0.5 ml hasta el tubo 5. Por último,
cido de otra sustancia de concentración también conocida.
se descartaron 0.5 ml del tubo 5.

Ejemplo 2-23 1 0.5


X= 1.Q
¿Qué cantidad de H 2S04 5 M se requiere para neutrali-
zar 100 ml de NaOH 4 M? 0.5X = 1.0

X=2
lOOmlx 4M= Xmlx 5M

400=5X

X= 80ml Con frecuencia se desea determinar la dilución de deter·


minado tubo (X) de un sistema de dilución en serie. Esta SE
Se requieren 80 ml de H2S04 5 M para neutralizar 100 calcula como sigue:
m1 de NaOH 4 M.

Solución del tubo 1 = dilución de X [ ,


1
d dil . .
numero e uc10nes ~
<X- l
Ejemplo 2-25
DILUCIONES EN SERIE
En ciertos análisis que se realizan en el laboratorio clínico se ¿Qué dilución tienyel ,tubo 3 del ejemplo an.t~rior?- ---
utiliza una técnica semicuantitativa que se denomina titula-
ción. Este procedimiento es de gran utilidad en pruebas sero-
-~-~ 1
, · --~- 1) í . • ' ... oE · We : "" fm
1 1 <3·ll
lógicas, en las que se requiere estimar el volumen de un anti- X=- X-
cuerpo en una muestra clínica. Con esta técnica se preparan 2 2
diluciones en serie del suero. Una dilución en serie constitu-
ye una sucesión de diluciones con incrementos progresivos y
regulares, en los cuales cada dilución subsecuente es menos
concentrada que la anterior por una cantidad conocida, N. En
un sistema de N diluciones en serie, la concentración de so-
luto en cada dilución sucesiva equivale a 1/N de la anterior.
Con frecuencia las diluciones en serie se efectúan "al doble",
o sea que cada dilución tiene la mitad de la concentración
que su predecesora inmediata.
La cantidad de dilución de un sistema se determina me- )r~L · .r~ uuti u;-;·, ir!<í·; ,.: -~
1

diante la siguiente fórmula:


La.dilución del suero d~l'.fu'b<'r 3\l es}\:rs~ ·

volumen transferido
cantidad de dilución volumen total GRAVEDAD ESPECIFICA
La gravedad específica se emplea en el laboratorio para tr2-
El volumen transferido es igual al volumen constante que se bajar con líquidos comerciales concentrados, como ácidcs .::
transfiere a cada tubo sucesivo en el sistema de dilución en bases. Cuando se trabaja con líquidos no es conveniente =~-
20 • QUIMICA CLINICA

dir el volumen en gramos; es mucho más fácil hacerlo en mi- SISTEMA INTERNACIONAL DE UNIDADES
lilitros. Es necesario transformar gramos a mililitros cuando
sólo se indica esta cantidad. A pesar de que generalmente se utiliza el sistema métrico,
Se determina cuánto pesa 1 rn1 de cualquier líquido co- pueden producirse discrepancias al reportar unidades de uno
nociendo su gravedad específica. La gravedad específica es a otro laboratorios. Con el fin de establecer un sistema que
una forma de medir la densidad. Es una relación entre la permita expresar con claridad todas las mediciones cuantita-
masa y el volumen. Por tanto la gravedad específica se ex- tivas mediante unidades bien definidas y estandarizadas, en
presa corno sigue: 1960 se adoptó el Sistema Internacional de Unidades (Syste-
rne International d'Unités, SI). La mayoría de las organiza-
ciones científicas internacionales han adoptado este sistema.
Se han incorporado algunas modificaciones al sistema SI
original para adaptarlo mejor para reportar los datos del la-
Con frecuencia la etiqueta del frasco de los líquidos co- boratorio clínico. Aunque es difícil incorporar cambios de esta
merciales concentrados indica la gravedad específica y otro dimensión, la tendencia en los laboratorios clínicos es reportar
valor que se denomina ensayo o porcentaje de pureza. Por todos los análisis cuantitativos en unidades del sistema SI. Sin
ejemplo embargo, con frecuencia también se emplean las unidades tradi-
cionales del sistema métrico. Para facilitar la conversión, en el
presente texto se incluyen las unidades del sistema SI junto con
gravedad específica del HN03 1.42
las unidades tradicionales. El técnico de laboratorio debe com-
ensayo 70%
prender el sistema SI y sus unidades para efectuar conversiones
entre diversas unidades cuando no se reportan ambos sistemas.
Estos valores indican que 1 rnl de la solución tiene masa El sistema SI se basa en siete propiedades básicas dis-
de 1.42 g y que 70% de dicha masa es HN0 3 puro. Para en- tintas. El cuadro 2-2 lista las propiedades básicas del sistema
contrar cuántos gramos de HN0 3 contiene 1 rn1 de solución SI y sus unidades.
concentrada se multiplica la gravedad específica por el ensa- Muchas unidades SI del laboratorio clínico se basan en
yo o pureza porcentual. mmol/L o sus diversas subunidades y giL corno únicas de-
signaciones aceptables para masa por volumen. Para trans-
formar unidades tradicionales a unidades SI es necesario co-
1.42 g x O70 = 0·994 g (HN0 puro)
3
1rnl · 1rnl nocer el peso molecular de la sustancia. A continuación se
efectúan cálculos matemáticos fáciles mediante el método de
Ejemplo 2-26 cancelación de unidades.

Preparar 2 L de solución de HCl 1.5 N. El HCl concen- Ejemplo 2-28


trado tiene gravedad específica de 1.19 y ensayo del38
por ciento. Transformar 90 rng/dl de glucosa a mmol!L. (PM = 180)

rnrnol _ ~ lOdl 1~
rnl = 1.5~ X 36.5 L. X
1
rnl X 2X" L - $ X~ X 180_g"
r- eq 1.19 j X 0.38
x 1 ¡( 1 000 rnrnol
= 242.1 rnl 1 OOO.mg-x 1~
rnrnol _
Se añade un poco de agua al matraz y después 242.1 rnl L - 5
de HCl concentrado y se diluye hasta un volumen total
de 2litros.

Cuadro 2-2. Sistema SI

Ejemplo 2-27 Propiedad Unidad Símbolo de


fundamental básica la unidad

Calcular la rnolaridad del HCl concentrado (gravedad Longitud Metro m


específica= 1.19, ensayo= 38%) Masa Kilogramo kg
Tiempo Segundo S
mol 1 mol 1.19 g x 0.38 1 000 rnl
--=---x Corriente eléctrica Ampere A
L 36.5 g 1 rnl X 1L
Temperatura termodinámica Kelvin K

= 12.3 mol
L
= 12.3 M Intensidad luminosa Candela cd
Cantidad de sustancia Mol mol
REACTIVOS Y CALCULOS DE LABORATORIO 2 • 21

Ejemplo 2-29 4. Indicar la manera de preparar 200 ml de una solución al


5% v/v de etanol comenzando con etanol absoluto.
Transformar 140 meq/L de sodio a mmol/L. (PM = 23)
5. ¿Cuál es la molaridad de una solución que contiene 150
g de H2S04 en 750 ml de solución? (PM = 98)
mmol 140~ 1~ 6. ¿Cuántos gramos de NaOH contienen 600 ml de una
~ = L X 1 000 meq solución 2 M? (PM = 40)

x1..mel-
- - x 1 OOOmmol 7. ¿Cuántos milimoles de NaCl hay en 300 ml de una so-
1 eq 1..mel- lución 4 M? (PM = 58.5)

8. ¿Qué cantidad de HN0 3 se requiere para preparar una


= 140 mmol solución 1 molal a partir del reactivo concentrado?
L (gravedad específica= 1.42, ensayo= 70%, PM = 63)

9. ¿Qué peso de H3P04 se requiere para preparar 600 ml


de una solución 5 N? (PM = 98)
Ejemplo 2-30
10. Una solución contiene 4.5 g de BaCl2 en 400 ml, ¿qué
Transformar 4.5 g/dl de albúmina a ¡..tmol/L. (PM = normalidad tiene? (PM = 208)
65 000)
11. Llene los espacios de la siguiente tabla usando los da-
tos que se proporcionan.
¡..tmol _ ~ 1 000 ml
L . - 100m! X L
Solución %wlv Molaridad Nonnalidad
1 mol 106 ¡..tmol
x 65 000 g x 1 mol
NaOH (PM = 40) (a) 0.01 (b)

H3P04 (PM = 98) (e) (d) 0.6


¡..tmol = 692 H2S04 (PM = 98) (e) 1.5 (f)
L
NaCl (PM = 58.5) 0.85 (g) (h)

1 o PROBLEMAS PRACTICO$
12. Se dispone de CaCl 2 • 10 H2 0. Cierto procedimiento in-
dica que se requiere una solución de CaC12 al 5%. ¿Qué
cantidad de CaC12 • 10 Hp se requiere para preparar 2.5 L
de esta solución? (CaCl = 111, CaC1 2 • 10 ~O= 291)
l. Realizar las siguientes conversiones:
13. Calcular la cantidad de CuS0 4 que se requiere para pre-
parar 500 ml de una solución 4 M de CuS04 · 5 H 20.
0.025 ml ::=: ¡;.L (CuS0 4 = 160, CuS0 4 • 5 H 20 = 250)
250 ml ::=:
L
14. A un tubo que contiene 15 ml de NaCl se le añaden 3.0
150 ng = mg ml de suero. ¿Cuál es la dilución resultante?
40 mm= cm
15. Se desea preparar 500 ml de una dilución 1:4. ¿Qué canti-
200 ¡;.L = ml dad de la solución concentrada es necesario emplear?

16. ¿Cuál es la concentración de una solución si se diluyen


2. ¿Cuántos gramos de NaCl hay en 500 ml de una solu- 50 ml de solución 2.5 M a 250 ml?
ción al 3% de NaCl? (PM = 58.5)
17. Calcular el peso de H2S04 puro en 25 ml de ácido con-
3. ¿Cuántos gramos de agua se requieren para preparar 400 centrado que tiene gravedad específica de 1.84 y pureza
g de una solución de NaCl al 0.9% w/w? (PM = 58.5) del97%.
22 • QUIMICA CLINICA

18. ¿Qué volumen de HCl concentrado se requiere para 20. Transformar 70 mg/dl de glucosa a mmol/L. (PM = 18
preparar 2 L de una solución 2M? (gravedad específica
= 1.19, ensayo= 38%, PM = 36.5) 21. Convertir 10 mg/dl de calcio a mmol/L. (PM = 40)

19. Calcular la molaridad y normalidad de H2S04 concentra- 22. Transformar 3.5 g/dl de albúmina a J..Lmol/L. (PM = 65 (
do (gravedad específica= 1.84, ensayo= 97%, PM = 98)
Segurida4
en el laboratorio

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO

• Discutir le importancia de le OSHA pero regular REGLAS


prácticos segures dentro del laboratorio clínico. PRACTICAS DE SEGURIDAD
Prácticas generales
• Enumerar y discutir prácticos segures dentro del Derrames
laboratorio clínico según le siguiente guíe: Levado de menos
Prácticas generales Umpieza
Derrames Etiquetas y sei'lcles
Lavado de manos Desecho de desperdicios
Umpleza Agujas y objetos puntiagudos
Etiquetas y señales Entrenamiento de empleados
Desecho de desperdicios
Agujas y objetos puntiagudos SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
Entrenamiento de empleados Tipos de Incendios
Extintores
Causas y prevención
• Describir el procedimiento estándar de seguridad
contra incendios y en el manejo de productos
SEGURIDAD QUIMICA
químicos.
Hoja de datos sobre seguridad de materiales
Plan de higiene química
• Describir le manero correcto de manejar los Categoría de los productos químicos
cilindros de gas comprimido. Manejo y etiquetado
Almccencmlento
• Describir los procedimientos estandarizados de Derrames
seguridad eléctrico, biológico y en el manejo de Manera de desecharlos
radiaciones.
GASES COMPRIMIDOS
• Describir los elementos de un programe completo SEGURIDAD ELECTRICA
de seguridad en el laboratorio. SEGURIDAD BIPLOGICA

23
24 • QUIMICA CLINICA

Protección personal • Occupational Exposure Hazardous Chemicals in La-


Derrames boratories- 29CFR 1910.1450 (Exposición ocupa-
Desecho de productos cional a productos químicos peligrosos en el labora-
torio).
SEGURIDAD CONTRA RADIACIONES
Información general Otras agencias además de la OSHA también han formu-
Manejo lado normas que afectan a los laboratorios.
Derrames
Desecho de desperdicios • Resource Conservation and Recovery Act (RCRÁ)
- Environmental Protection Agency (EPA) - 40
PROGRAMA DE SEGURIDAD EN EL LABORATORIO CFR. partes 260-265.
RESUMEN • Departrnent of Transportation (DOT) - 49CFR, par-
RECURSOS PARA OBTENER INFORMACION ACERCA tes 171-179.
DE SEGURIDAD • Medical W aste Tracking Act- EPA, 1989 - 40CFR,
partes 22 y 259.
• Nuclear Regulatory Commission (NRC) - Título

--------
REGLAS
lOCFR, secciones 19, 20, 35.

Existen leyes locales y estatales que regulan el desecho a tra-


vés de cañerías, los códigos contra incendios y de construc-
ción y la manera de desechar los desperdicios peligrosos.
Las leyes y normas administradas por instituciones fe-
derales, estatales y locales son obligatorias. Sin embargo,
existen dependencias gubernamentales y privadas que pro-
porcionan información para adoptar normas de seguridad,
La seguridad en el laboratorio es responsabilidad legal del códigos y guías que son voluntarias, pero cou frecuencia las
patrón, quien tiene una obligación moral hacia el empleado. adoptan instituciones regulatorias y se hacen obligatorias.
Existen diversas leyes federales, estatales y locales para re- Algunas de estas organizaciones son N ational Fire Protec-
gular las prácticas seguras con el fin de proteger a los em- tion Association (NFPA), National Committee on Clinical
pleados, a la comunidad y al medio. En la presente sección Laboratory Standards (NCCLS), Centers for Disease Control
se señalan de manera general estas reglas. (CDC), NIOSH, National Tnstitute of Health (NIH) y la
El congreso estadounidense aprobó la Occupational Sa- American Conference of Governmental Industrial Hygie-
fety and Health Act (PL 91-596) (Acta sobre seguridad y salud nists (ACGIH).
en el trabajo) en 1970 y estableció la Occupational Safety Las agencias voluntarias para acreditacion, como Colle-
and Health Administration (OSHA) (Administración para ge of American Pathologists (CAP) y Joint Commission for
seguridad y salud en el trabajo) dentro del Departrnent of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), adoptan
Labor (Departamento de trabajo). La OSHA tiene autoridad normas para inspección y acreditación que se basan en regula-
para establecer normas, realizar inspecciones en el sitio de ciones obligatorias y estándares adoptados por las organizacio-
trabajo y determinar si se cumple con las normas de seguri- nes voluntarias mencionadas con anterioridad.

--f-------
dad obligatoria, e imponer multas si encuentra incumpli-
miento de dichas normas. El National Institute of Occupatio-
nal Safety and Health (NIOSH) (Instituto nacional de salud
y seguridad en el trabajo) es la rama de investigación y con-
sultoría de la OSHA.
La OSHA ha propuesto o promulgado normas que afec-
tan de manera específica a los laboratorios clínicos. Los de- PRACTICAS DE SEGURIDAD
talles de cada una de ellas son demasiado amplios para pre-
sentarlos en este capítulo, pero pueden obtenerse llamando a Todo el personal que trabaja en el laboratorio clínico o pe-
la oficina local de tal institución. Las normas más específi- netra a él debe seguir reglas de seguridad. Las normas obli-
cas para los laboratorios clínicos son: gatorias y las de las agencias de acreditación incluyen la ma-
yor parte de las prácticas seguras en el trabajo.
• Occupational Exposure to Formaldehyde - 29CFR
1910.1048 (Exposición al formaldehído en el traba-
jo). PRACTICAS GENERALES
• Hazard Communication Standard - 29CFR 1910.
1200 (Normas para comunicación de riesgos). Se prohíbe fumar, comer y aplicarse cosméticos, para evitar
• Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens - la diseminación de agentes infecciosos o productos químicos
(final rule) Federal Register, diciembre 6, 1991, pp. tóxicos de las manos hacia la boca. Con el fin de evitar el
64004-64182 (Exposición ocupacional a patógenos contacto con agentes infecciosos o diseminarlos, debe utili-
que se transmiten por la sangre). zarse alguna prenda protectora sobre la ropa, como bata de
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3 • 2E

:_::":=-a!ario. Estas prendas de protección externa no deben cos y carcinógenos, o en las cuales se utilizan, deben esta.I
:::;¿--~ fuera del laboratorio. Los zapatos han de ser de punta marcadas claramente. Las áreas en que se almacenan o anali-
:.- :.:.::::1 cerrado. No es conveniente que las personas que tra- zan sangre o líquidos corporales deben estar marcadas clara-
:-.::.:::J en el laboratorio usen lentes de contacto debido al des- mente con el signo de riesgo biológico (fig. 3-1).
.:-= -iiimiento de vapores y a las salpicaduras que pueden
~i:rcirse. Los lentes de contacto inhiben el lagrimeo y per-
:=:::.,:;-:::~ que las sustancias permanezcan más tiempo en la cór- DESECHO DE DESPERDICIOS
::..:-2.. Se recomienda el uso de lentes de protección o protecto- Existen normas de la EPA con respecto al desecho de pro-
::-=S ¡;;zra la cara a las personas que usan lentes de contacto, en
ductos químicos; para mayor información, consúltese la sec-
:_::_.:.;:uiar si hay alto riesgo de vapores, aerosoles o salpica- ción de seguridad química en el presente capítulo. El dese-
~..o..S. La joyería de tipo colgante, el cabello largo y la barba
cho de materiales biológicos, como desperdicios infecciosos,
~== riesgosos, ya que es posible que entren en contacto con
se examina y regula en la actualidad por leyes federales, es-
--=-stras u otras superficies, o se enreden o queden atrapa- tatales y locales. En la sección que trata de seguridad bioló-
: -::: en instrumentos con movimiento, como máquinas rota- gica del presente capítulo se incluye más información.
:_~ o centrífugas. Se prohíbe estrictamente pipetear con la
::ca todo tipo de muestra, reactivo, agua o cualquier sustancia
AGUJAS Y OBJETOS PUNTIAGUDOS
::ERRA.MES Las agujas y otros objetos puntiagudos constituyen un riesgo fí-
sico y de infección potencial para el personal de laboratorio y
=.s ::::.ecesario desarrollar políticas escritas y procedimientos de apoyo. Todas las agujas desechables y demás objetos pun-
:_:=a instruir a los empleados acerca de la manera de manejar zantes deben colocarse en un recipiente resistente a la perfo-
=-=-:;:ames químicos . y biológicos. Existen en el comercio es-
ración y a prueba de fugas, marcado con el símbolo de ries-
:=:::::Zs para ambos tipos de derrames. La institución a la cual
go biológico. Estos recipientes se descartan, siguiendo las
:::::.3 2rlscrito el laboratorio probablemente tenga políticas y
políticas de la institución, cuando están llenos hasta la mitad
:;::::~~entos en caso de derrames que puedan adoptarse
o las tres cuartas partes. La mayoría de las instituciones inci-
== ru::ho laboratorio. Si no existen tales normas en la institu- neran los recipientes que contienen objetos punzantes. No
.::::1. el laboratorio debe desarrollarlas con el fin de asegurar debe volverse a colocar la tapa de las agujas a menos que se
": ambiente de trabajo. En las secciones acerca de seguridad
utilice algún dispositivo diseñado con este fin, para evitar la
-.. "mica y biológica del presente capítulo se da más informa-
punción cutánea accidental. Las agujas nunca deben cortar-
.:::3 específica acerca de la limpieza de derrames. se, ya que esto puede provocar salpicaduras de sangre o de
otros líquidos al medio.
'lAVADO DE MANOS
:::J !avado de manos es una de las principales maneras de evi- ENTRENAMIENTO DE EMPLEADOS
:.::r la dispersión de agentes infecciosos. Aunque se utilicen·
Cada nuevo empleado del laboratorio debe recibir instruc-
::,::..antes, el lavado es necesario, porque es posible que éstos
ciones con respecto a las prácticas seguras en el trabajo antes
:.==gan huecos microscópicos. Al tratar con pacientes, es ne-
=~ario lavarse las manos tras atender a cada .uno de ellos
.::::nque se utilicen guantes.

UMPIEZA
~;:,debe permitirse que la basura, los desperdicios infeccio-
~::;; y el material de vidrio sucio se acumulen en grandes can-
C:r""des en el laboratorio. Los recipientes con muestras de de-
:;.::<:ho y agentes etiológicos deben taparse cuando no se estén
o::npleando. Es necesario limpiar con frecuencia las superfi-
C:es de trabajo con algún desinfectante al comenzar y termi-
::zr cada turno. El personal de laboratorio debe ser responsa-
t~e de mantener el área de trabajo limpia y sanitaria, aunque
bya servicio de limpieza por parte de la institución.

ETIQUETAS Y SEÑALES
llados los recipientes que contienen productos químicos de- Símbolo internacional de riesgo biológico
ben etiquetarse con claridad, indicando el nombre del pro-
Clli:to y cualquier precaución para su manejo. Las áreas en Fig. 3-1. Símbolo internacional de riesgo biológico. (Cortesía de
que se almacenan productos inflamables, peligrosos o tóxi- Lab Safety Supply lnc., Janesvllle Wl.)
26 • QUIMICA CLINICA

de exponerse a sustancias o situaciones riesgosas. Las nor- EXTINTORES


mas de la OSHA indican la necesidad de un entrenamiento
anual sobre seguridad en el manejo de productos químicos, Los extintores contra incendios contienen diferentes sustan-
que debe documentarse. 1 Algunos estados y agencias de cias y están marcados según el tipo de incendio para el que
acreditación también requieren entrenamiento anual documen- deben emplearse. Los extintores clase A están llenos de agua
tado con respecto a las precauciones universales para el manejo y nunca deben utilizarse para incendios de tipo eléctrico, ya
de sangre y líquidos corporales. El laboratorio debe nombrar a que el agua puede conducir la electricidad de regreso a la
una persona responsable del entrenami~nto de seguridad. persona que tiene el extintor en las manos. Los extintores
clase B contienen productos químicos secos, espuma acuosa
que forma una capa (AFFF) o dióxido de carbono. Los ex-
tintores clase C están llenos de dióxido de carbono o Halon;

---~--------
los de la clase D de un polvo seco especial que contiene un
enlazante termoplástico que permite que el agente forme una
corteza sólida al calentarse. Hay extintores que pueden em-
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS plearse para incendios de clases A a C. Contienen un polvo
seco y pueden utilizarse con eficacia y seguridad para las
tres clases de incendios. Generalmente este tipo de extinto-
res es el que se compra para uso en el hogar o en las ofici-
TIPOS DE INCENDIOS . nas. Sin embargo, si se emplea para incendios de equipo
eléctrico en el laboratorio, es probable que sea difícil o im-
En el laboratorio clínico se requieren líquidos inflamables y
posible eliminar posteriormente dicho polvo de los instru-
combustibles para ciertos procedimientos. También existe el
mentos. Por tanto, se recomiendan los extintores de dióxido
riesgo potencial de incendios eléctricos y de basura. El cien-
de carbono o Halon para incendios de equipo eléctrico. 2 En
tífico del laboratorio clínico debe comprender estos peligros el cuadro 3-1 se comparan los diferentes tipos de extintores
y la manera de afrontarlos en caso de urgencia. Los incen-
para incendios.
dios se clasifican de la clase A a la D. Los incendios de clase
A ocurren con combustibles ordinarios, como madera o pa-
pel; los de la clase B con líquidos inflamables; en los de la CAUSAS Y PREVENCION
clase e participan circuitos eléctricos energetizados, sin im-
portar el combustible, y en los de la clase D, metales com- Las causas fundamentales de incendios en el laboratorio son
bustibles como el sodio. Para cada tipo de incendio se re- descuido, falta de conocimiento acerca de los productos
quiere un extinguidor adecuado con el fin de controlar de químicos que se utilizan, permitir que se efectúen procedi-
manera eficiente el fuego y evitar que se extienda. mientos sin la vigilancia adecuada, sobrecarga de circuitos y

Cuadro 3- 1. Comparación de los tipos de extintores contra incendio

Tipo Ventajas Desventajas Notas

Halon: clase A, B, C o B, C Extingue con rapidez el incendio Requiere de descarga rápida El sistema más común para
Llega hasta fuegos ocultos Es más costoso incendios eléctricos y
No daña el equipo Es peligroso para el personal electrónicos
Buena visibilidad (Halon 1211) Para una eficacia máxima se
Buenos márgenes de descarga No es recomendable para requiere detectar el incendio
Absorbente del calor incendios ya desarrollados con rapidez

Productos químicos secos: clase Conveniente para aceitas o Riesgo limitado para el personal Es compatible con otras
A,B,C grasas Puede dañar el equipo sustancias
Combate bien al fuego Se requiere de limpieza posterior Puede estar sujeto a interferencia
Costo bajo No es adecuado para incendios con el equipo
ocultos ·

Dióxido de carbono: clase B, C Buena capacidad para suprimir Puede ser tóxico para el personal Ocupa el segundo lugar después
el fuego Puede provocar daños térmicos del Halon para incendios da
Llega hasta incendios ocultos por electricidad estática clase ByC
Buena visibilidad (choque)
No daña el equipo Vapores pesados precipitan lo
No requiere de limpieza que limita los márgenes totales·
Manera más rápida para enfriar de descarga
un incendio

(Cortesía de Lab Safety Supply !no., Janesville Wl.)


SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3 • 27

--~- <iliiertas. Es necesario impartir periódicamente confe- Cuadro 3-2. Información que contiene la hoja de datos
~~ para instrucción sobre seguridad en el trabajo, con "el de seguridad para material
- .::.= re.:ordar a los empleados la manera segura de proceder
~ e-.itar incendios y otros tipos de accidentes. 1. Identificación del producto químico (p. ej., GAS núm.,
E:3 caso de que se produzca un incendio es necesario po- sinónimos)
~~ e21 contacto con el departamento de bomberos o solici-
= .:..: ¡:rrla antes de intentar extinguirlo. Se pierde tiempo va-
2. Ingredientes peligrosos

-'~::: ¡¡:uando se trata de apagar el incendio primero, se ve 3. Datos físicos


.:_:--....= es imposible y después se solicita ayuda. Los pasos que
4. Datos de incendios y explosiones
~:":t:--:J seguirse en caso de incendio son:
5. Información de riesgos para la salud

rr.
Rescatar a cualquier persona que se encuentre en pe- 6. Datos de reactividad
ligro. 7. Procedimientos para derrames, fugas y desecho
2. Aislar el incendio cerrando alguna puerta.
8. Información de protección personal
~ Solicitar ayuda.
4. Intentar extinguirlo. 9. Precauciones especiales y comentarios
5. Evacuar las instalaciones en caso de que no se pueda
apagar el fuego.

?= s-~uesto, cuando hay varias personas presentes, estos de dar el entrenamiento adecuado y proporcionar a los em-
:..:..:::s pueden llevarse a cabo de manera simultánea en un es- pleados equipo protector.
: =:zn conjunto. Es necesario adiestrar al pers¡:mal de labora-
::_~:;, en el uso de los extintores contra incendios. En general,
== Czf!artamento de incendios de la localidad o el comité de
::,;:.:_,~dad de la institución proporciona este entrenamiento. PLAN DE HIGIENE QUIMICA

A comienzos de 1990, la OSHA publicó una reglamentación


final sobre exposición ocupacional a productos químicos pe-
ligrosos en laboratorios (29CFR 1910.1450). Esta norma se
-(l)r------- aprobó en mayo 1 de 1990 y desde enero 31 de 1991los la-
boratorios tuvieron la obligación de contar con un plan de
higiene química por escrito (CHP). Esta norma es extensiva
SEGURIDAD QUIMICA a los laboratorios clínicos y de investigación en hospitales
como también a los laboratorios clínicos privados.
El plan de higiene química por escrito debe incluir:
HOJA DE DATOS SOBRE SEGURIDAD
DE MATERIALES • Criterios y métodos para la vigilancia de la exposi-
ción a productos químicos
2:! agosto de 1987 la OSHA enmendó la norma Federal Ha- • Procedimientos estándar de operación para el manejo
"-"-'J Communication Standard -29CFR 1919.1200 (Right de productos químicos peligros·os
w Know/HCS Standard), haciéndola extensiva a todas las in- • Criterios para implantar controles de ingeniería (p. ej.,
~irias, incluyendo las instalaciones para el cuidado de la campanas extractoras de vapores)
.,.-o~rul. Esta norma establece que los patrones determinen si • Uso de equipo personal de protección y otras prácti-
s= utilizan productos químicos peligrosos en el trabajo y pro- cas de higiene
;;=:i:::rCionen a los empleados hojas con datos de seguridad en • Precauciones especiales para productos químicos ex-
d uso del material (MSDS), marquen los recipientes que tremadamente peligrosos
:::::lltienen el producto indicando el riesgo, mantengan una • Medidas específicas para asegurarse de que las cam-
~-m de productos químicos peligrosos y un inventario de panas para extracción de vapores y demás equipo
¡;TIJductos químicos, proporcionen al empleado información protector funcionen bien
y entrenamiento, y desarrollen un programa de comunica- • Proporcionar información y entrenamiento al em-
eón de riesgos por escrito. pleado
Según esta norma los fabricantes deben proporcionar una • Proporcionar atención médica y exámenes
~1SDS (hoja con datos acerca del uso seguro del material) con • Designar a un oficial de higiene química que sea res-
c:ralquier producto que fabrique. La MSDS es un documento ponsable de implantar el plan de higiene química
L§cnico que contiene información detallada acerca del producto
químico. En el cuadro 3-2 se presenta el tipo de información Estas normas obligan a los dueños de los laboratorios a cum-
c;:.r.e contiene esta hoja. En la figura 3-2 se muestra un ejemplo plir con los límites de exposición de la OSHA y los requisi-
dz la misma. Es preci~o que los empleados tengan acceso a este tos del derecho de instrucción (HCS), así como a proporcio-
tipo de hojas ·en cualquier momento. El patrón es responsable nar programas de vigilancia médica.
"'
())

Hoja de datos sobre seguridad SECCION 5: RIESGOS FISICOS (DATOS DE REACTIVIDAD) 11)
e
IDENTIFICACION RAPIDA Estahilidad lnestahle O Condiciones que ~
de materiales Nornhre Cl.lmún {qw ~ 1.:mpl.:.1 L'tlla cliquctll y en In iwtitución)
Incompatihilidad
E.c;lnhle O deben cvilarSC
~
PuL'tk! ulilitllfW pam cumplir con L1nom14t de L\lmunk:t:it\n 11-.! rii!S!!llS di! l:t OSHA
::!I)('FR 1910.1200. Es III!L'CSario cunsultnr la nomm par.t detectar rcqui~it¡l:; CSJX."flkm;
(materiales que deben I.'Vitarsc) o
e
SECCION 1
z
~
Pnxfuctos peligrosos
Nomtlrulkl de descomposición
fahrit:anh: Polinli!rimck\n Puede pnxlucirsc O Coodicloocsquc
Ditcl.\:il\!1 TcléflliiOth! peligros;¡ No se produt'C O dchcn evitarse
CIIICJ}!Cik."ia
Ciudad. CSl:.IÓO )' Ct'.digo [XlStal Otr.t
infomi:Jdt\n
LL'llll<\<.la.~
SECCION 6: RIESGOS PARA LA SALUD
Fimm de la pc1$1.ma n:s¡xm.~ahl!! Fechad!! I.Agud¡l 2.Crónico
di! la pn:paracit~n (opt:iun.al) pn:panu:i¡\n

SECCION 2: INGREDIENTES RIESGOSOS/IDENTIDAD .Signos y


Mnt¡tnt¡Lc; de exposick\n
Cumponcnh!{s) ricsgosn{s} 4ufmil\1 y nnmhrc(s) ,,:onnln(cs) OSHA ACGIH Otn1s lúnitcs di! Opdtln.al CAS
PEL 11..V CXJXISidt~ll Nll.

Afcl"Ckltk!JI; médic:t" que gcl'l!!mlmente


se agnwrut tm.c; la cxposick\n

Pmductoquímim que se encuentro en L1IL.,t..1 Prugmma nacional Sf Monogrnffa de la Sf OSHA SI


de cnn:it)(\gcnos o can:itli.\J:!CUOS potcncialc.c; &: tuxkolngfa No IARC No No
Pnx."t.'tiimicntos pam urgcnciac;
y primcn1s auxilios

I.lnlulit~á=\n===----------=====
V!AS
)~ 2.0~"

~~=================---------------------------======
ENTRADA ~P~I

4.1ngcslk\n
DE
SECCION 3: CARACTERISTICAS FISICAS Y QUIMICAS SECCION 7: PRECAUCIONES ESPECIALES Y PROCEDIMIENTOS PARA DERRAMES Y FUGAS
Punto di! GnwL'dad Prcsh~n
chullick~n I!Sp¡:dl1ca de vapor Pn:cnucinm:s para ¡¡u
DCit~idad manejo y alm.'1Cen.:tmiento
de varor
&1luhiliü:\d Rc:)Clivid:\1
enagua enagua Otms
Apariencia Punto de precauckmcs
y olor fusión

SECCION 4: DATOS DE INCENDIOS Y EXPLOSIONES P~&~s a seguir en caso de que el


Punto de Método Lfmitcs de Inflamación LEL UEL material se libere o se dcnamc
ignicit~n F. C. empleOOo en el aire,% en volumen inft.'lior su¡x:rior
Tcmpcmttml de Tipo de
autoignick\n extintor, Métodos para desecho de dcspcniicios
Procedimientos cspccfficos (consultar las normas fcdcrnlcs, estatales y locales)
pam rumhatir incendios

Riesgos ¡xx:o usuales de SECCION 8: INFORMACION ACERCA DE PROTECCION ESPECIAUMEDIDAS DE CONTROL


incendio y explosión
Protección resplmtorta
(especificar el tipo)
Ventilación Escape Mccánica'i Especia] Otms
local (gcrx:ralcs)

Guantes Protección
protectores para los ojos
Ouaropao
equipo pmlL'Cior
Prácticas de higiene en el trab.Yo
IMPORTANTE
g~~{~[~r!:sc~r~~~~·~~~~~~~~C~~~;: ~.c;·:L=~~~f:J~~~:~soa (321»7&.Q900.

Fig. 3-2. Hoja de datos para seguridad de materiales. (Cortesra de. Labelmaster Division. American Labelmark Company, Chicago !L. 60646.)
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3 • 29

CATEGORIA DE LOS PRODUCTOS QUIMICOS Cuadro 3·3. Productos químicos corcinógenos regulados
por lo OSHA
C::.:mo en el laboratorio se emplean diversos productos quí-
:::::.:,_...__"lS. las personas que trabajan en él deben comprender los
Clorometil-metil-éter-cloruro de vinilo
~gros potenciales con respecto a su uso. Los productos
~cos plantean riesgos para la salud o de tipo físico. Las N-nltrosodimetilamina
~'JIÍas de riesgo de estos productos son:
N-2-fluorenilacetamida (2-AAF)

• Corrosivos: productos químicos con pH menor o Benzo[a]plreno


igual a 2, o mayor o igual a 12.5. Los ácidos y las ba-
4-aminodifenilo
ses se encuentran dentro de esta categoría.
• Sustancias tóxicas: venenos, irritantes y asfixiantes. Bencidina
• Carcinógenos: sustancias que provocan cáncer.
1-naftilamina
• Mutágenos y teratógenos: que ocasionan aberracio-
nes cromosómicas o malformaciones congénitas. 2-naftilamina
• Productos inflamables y combustibles.
4-nitrodifenilo
• Reactivos: explosivos y oxidantes.
Benceno
:..:s productos químicos corrosivos provocan destrucción vi- Etilenimina
~ del tejido humano al entrar en contacto con él. Algunos
.:;_e~ DSi\·os que se emplean con frecuencia en el laboratorio p-dimetilaminoazobenceno
;.:e: ;icidos concentrados, como el ácido clorhídrico o el áci-
beta-propiolactona
±: ~--ético, y álcalis como el hidróxido de sodio. Los produc-
::5 .:orrosivos producen lesiones al ser inhalados o al entrar éter bis clorometflico
::r .:.Jntacto con la piel.
Las sustancias tóxicas incluyen venenos, irritantes y as-
::=::t::.mtes. No actúan en forma directa en los tejidos humanos,
~ interfieren con los procesos metabólicos. Penetran al
~o por ingestión, inhalación o absorción cutánea. Muchos otros productos qmm1cos se clasifican como
:::...._-,s estudios realizados en seres humanos y animales consti- posibles sustancias que provocan cáncer o carcinógenos se-
:::)·en la base para la guía que indica los límites de exposi- lectos. Es posible obtener una lista de los mismos del Natío-
.:::5o a productos químicos tóxicos en el trabajo; estos límites na! Toxicology Program (NTP) y de la International Agency
;..: denominan valores umbrales limitan tes (TLV, por sus si- for Research on Cancer (IARC). Actualmente el formaldehí-
fJ:s en inglés) y se indican en la MSDS. El TLV indica la do se considera como carcinógeno potencial y está regulado
:wridad a que un individuo puede exponerse sin que experi- por la OSHA. 5
:=.!Dte efectos adversos. Hay tres tipos de TLV: 2 Los productos químicos mutágenos y teratógenos plan-
tean riesgos reproductivos, ya que tienen el potencial para
l. Promedio para determinar periodo (TLV-TWA, por provocar daños irreversibles o muerte de generaciones futu-
sus siglas en inglés): representa la exposición máxi- ras. Antes de la concepción, los mutágenos producen muta-
ma permisible en un día de trabajo de ocho horas. ciones cromosómicas e inducen problemas congénitos de
Límite de exposición a corto plazo (TLV -STEL, por tipo genético. La exposición de la madre tras la concepción
sus siglas en inglés): es la exposición máxima per- suele provocar muerte fetal o anormalidades. La MSDS debe
misible para un periodo corto, por ejemplo, 15 mi- identificar los productos químicos que se ha demostrado son
nutos. mutágenos o teratógenos. Es necesario que las trabajadoras
3. Forma de valor máximo (TLV-C, por sus siglas en de laboratorio embarazadas estén especialmente conscientes de
inglés): representa la concentración de agentes que los productos químicos con los cuales trabajan. En ocasiones los
nunca debe excederse. productos químicos inflamables y combustibles también
plantean riesgos para la salud, aunque el riesgo inmediato de
:::......~ carcinógenos son productos químicos que se ha demos- tipo primario sea el de incendio. Algunos ejemplos son xile-
:::ado que provocan cáncer en animales o seres humanos. El no, éter etílico, acetona y alcoholes. Existe una diferencia
.:::ia..:er es una de las principales causas de muerte en Estados técnica entre los líquidos inflamables y los combustibles .
:..-::ridos y su incidencia va en aumento. La exposición ocupa- Los líquidos inflamables tienen punto de ignición inferior a
:.;mal a carcinógenos produce de manera directa cerca del 140oF y los líquidos combustibles tienen punto de ignición
.!.~de los casos de cáncer en ese país. 3 Los productos quími- en o por encima de 140°F.6 El punto de ignición es la tempe-
.:.:s marcados como carcinógenos, que provocan cáncer, car- ratura más baja en la que se produce suficiente vapor para
,.:OUiógenos potenciales, o con sospecha de provocar cáncer, formar una mezcla susceptible de ignición en la superficie
~ la MSDS deben estar claramente etiquetados y manejarse en del líquido. Es necesario que esté presente una fuente de ca-
:::l área específica de laboratorio, con equipo protector ade- lor para que el vapor se encienda. Esta fuente de calor puede
.:-.J.ado. En el cuadro 3-3 se indican los productos químicos ser una chispa eléctrica, una chispa estática o una flama
.:a.-.:inógenos regulados por la OSHA.-l abiert.a. El mayor riesgo que plantean los líquidos inflama-
30 • QUIMICA CLINICA

bies o COlJ!bustibles en el laboratorio se debe al almacena- do se transfiere el contenido de un recipiente metálico a otro,
miento inadeauado. La OSHA y la NFPA han publicado es- ambos recipientes deben estar conectados con un conductor
pecificaciones para el almacenamiento de líquidos inflama- metálico para evitar que acumulen cargas estáticas. Los lí-
bles.6 quidos inflamables no deben vaciarse simplemente a otro re-
Una buena regla a seguir es limitar los líquidos combus- cipiente, porque la turbulencia del líquido genera electrici-
tibles o inflamables a cantidades de un litro, almacenarlos en dad estática. Es necesario hacerlos pasar por un ~mbudo,
recipientes de vidrio y guardar el resto de la sustancia en un cuya punta esté sumergida en el recipiente receptor.
gabinete de seguridad para sustancias inflamables (fig. 3-3) Los productos químicos explosivos se descomponen con
o un recipiente de lata aprobado para sustancias inflamables rapidez y producen energía, que da lugar a la explosión. El
(fig. 3-4). Las sustancias inflamables nunca deben almace- ácido pícrico en su forma enstalina es explosivo al impacto.
narse en el refrigerador a menos que el fabricante lo haya di- Es necesario consultar la MSDS de cada producto químico
señado a prueba de explosiones y todos los interruptores que se recibe en el laboratorio con el fin de detectar riesgos
potenciales.
eléctricos se encuentren fuera del compartimiento de refrige-
Los compuestos reactivos tienen estructuras molecula-
ración.
res de alta reactividad. Es probable que ~an oxidantes con
Nunca deben utilizarse sustancias inflamables cerca de
elevado contenido de oxígeno, compuestos con grupos redox
fuentes de calor o d& ignición, como equipo eléctrico. Cuan-
(p. ej., hidracina, hidroxilamina), compuestos que reaccionen
violentamente con el agua o el aire húmedo, como óxidos de
metales anhidros, compuestos pirofóricos que reaccionen es-
pontáneamente con el aire o compuestos que formen peróxi-
dos en determinado tiempo y se hagan explosivos, como el
éter etílico. 2

p~(O [))u (1(O)§


~N flAMA~ lE§
MANTENGASE LEJOS DEL FUEGO

Fig. 3-3. Gabinete de seguridad para sustancias inflamables. (Cor- Fig. 3-4. Lata de seguridad para sustancias inflamables. (Cortesía
tesía de Lab Safety Supply lnc., Janesville Wl.) de Lab Safety Supply lnc., Janesville Wl.)
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3 • 31

MANEJO Y ETIQUETADO • American National Standards Institute (ANSI),


Z129.1-1988
Es importante que las personas utilicen equipo de protección • DOT
personal para manejar productos químicos. La bata de labo-
ratorio o un mandil de hule, un protector para los ojos y los Como la calificación numérica de la NFP A para riesgos se
guantes producen en forma considerable la posibilidad de le- desarrolló primeramente para exposiciones a corto plazo en
siones graves al manejar productos químicos. Es necesario caso de incendio, en ocasiones difiere de la clasificación de
utilizar una campana para extracción de vapores o un respi- la HMIS, que es un sistema numérico diseñado para casos en
que el producto químico se emplea en realidad. En los siste-
rador adecuado al manipular líquidos volátiles de tipo tóxi-
mas de DOT y ANSI se utilizan pictogramas (fig. 3-5), pala-
co. Los productos químicos y el equipo no deben almacenarse
bras o ambos para indicar la información de riesgo y no es
en campanas para extracción de vapores, ya que esto inter- necesario consultar la referencia para saber el significado del
fiere con el flujo del aire. En caso de que sea necesario alma- número y el color. Por ejemplo, un cráneo y huesos cruzados
cenar algo debajo de la campana, es conveniente construir indica veneno, y una flama indica materiales inflamables
repisas angostas en las paredes del fondo o en las paredes la- tanto en el sistema del DOT como el de la ANSI. Es importante
terales , o elevar el equipo con algún tip9 de sostén para per- usar un sistema sencillo y que sea fácil de comprender para
mitir que el aire fluya con libertad. todo el personal que entre en contacto con el producto químico.
Todos los productos químicos en recipientes primarios y
secundarios deben marcarse con el nombre del producto y el
riesgo, si lo tienen. La OSHA no indica qué tipo de etiqueta ALMACENAMIENTO
debe usarse, pero demanda que sea legible, esté en inglés,
Los productos químicos han de guardarse en un área que no
contenga la información necesaria y sea muy visible. Puede
esté ocupada de manera excesiva, bien ventilada y lejos de
ser escrita a mano, impresa o de tipo gráfico (pictograma).
las fuentes de calor. No deben almacenarse por encima del
Existen diversos sistemas de etiquetado que indican la clase nivel de los ojos. No es conveniente guardarlos por orden al-
de riesgo para los empleados: fabético, ya que los grupos reactivos o productos quíinicos
en ocasiones son incompatibles. Por regla general los pro-
• NFPA 704, Standard System for the Identification of ductos quúnicos inorgánicos se guardan separados de los or-
the Pire Hazards of Materials 7 (sistema estandarizado gánicos. Los ácidos inorgánicos se almacenan juntos, con
para identificación del riesgo de incendio de los ma- excepción del ácido nítrico; éste debe aislarse de los demás
teriales) de la National Pire Protection Association ácidos. El ácido acético puede guardarse con los ácidos inor-
• Hazardous Materials Identification System (HMIS) gánicos.2
(sistema de identificación de materiales riesgosos) de Los productos inflamables deben almacenarse en un ga-
la National Paint and Coating Association binete de seguridad aprobado para productos inflamables.

Etiq~etas
preimpresas

Fig. 3·5. Pictogramas con información de riesgos. (Cortesía de Lab Safety Supply lnc., Janesville Wl.)
32 • QUIMICA CLINICA

Estos gabinetes tienen o no ventilación. Hay modelos para productos químicos peligrosos (químicos susceptibles de ig-
colocar debajo de repisas o para colocarlos aislados, y pue- nición, corrosivos, reactivos o tóxicos).
den contener hasta 60 galones de líquidos inflamables. El En general sólo pueden desecharse por el drenaje peque-
principal objetivo de un gabinete de seguridad para produc- ñas cantidades (100 ml o menos) de desperdicios químicos
tos inflamables es evitar que el fuego entre en contacto con solubles en agua. Los líquidos inflamables como xileno,
estos productos. éter, azidas, peróxidos, mercurio y otros compuestos que
Los productos químicos tóxicos deben manejarse con contienen metales pesados no deben ir al drenaje. Las aguas
sumo cuidado en áreas bien ventiladas. Los recipientes se contaminadas deben fluir a una planta de tratamiento y no al
marcan claramente indicando el riesgo y se guardan por se- sistema de desecho de aguas. El drenaje se enjuaga con una
parado de los ácidos y los agentes oxidantes. Es recomenda- cantidad 100 veces superior de agua para diluir el producto
ble utilizar un recipiente secundario para colocar el producto químico. 9 Es necesario ponerse en contacto con el distrito sa-
en caso de que el recipiente se rompa o tenga fugas, cuando nitario local de drenaje para determinar específicamente qué
la sustancia es muy tóxica o carcinógena. Es conveniente al- productos pueden desecharse por esta vía.
macenar los productos químicos de alta toxicidad en gabine- La mayoría de los laboratorios químicos utilizan los ser-
tes cerrados. vicios de recolección de desperdicios químicos de algún
Los productos químicos que reaccionan con el agua, concesionario con licencia de la EPA. Esta compañía debe
como sodio, potasio e hidruros metálicos, se separan de los cumplir con las normas de la RCRA, reforzadas por los regla-
productos químicos restantes y se almacenan en un medio mentos de la EPA y DOT para transporte de productos quí-
seco. Estas áreas no deben estar equipadas con sistemas con- micos. El laboratorio es responsable de dichos productos
tra incendios de tipo automático. "desde que se fabrican hasta que se desechan", lo mismo que
de la manera en que se desechan. Según la RCRA la persona
que genera el producto químico, quien lo transporta y la ins-
DERRAMES talación en que se desecha deben estar registradas ante la
EPA. El desplazamiento y el desecho de productos químicos
Es necesario desarrollar un plan por escrito para el uso de re- se vigilan mediante un manifiesto de varias copias que inclu-
cipientes y la limpieza de derrames de productos químicos ye una lista de los materiales que se envían. Es necesario que
en caso de emergencia. En la MSDS se encuentra informa- esta forma esté llena para que el producto sea aceptado en el
ción acerca del equipo de protección personal y los procedi- sitio en que se va a dejar. El laboratorio que lo genera ha de
mientos para limpieza de derrames. Se requieren cojinetes conservar las copias de dicha forma durante tres años. 8 Los
para derrames o algún otro tipo de material absorbente. Los productos químicos nunca deben mezclarse al desecharlos,
derrames de ácido concentrado o de base se diluyen con sino que E<S preciso mantenerlos en recipientes individuales.
agua antes de limpiarlos. El derrame se tapa con algún neu- Es necesario separar los productos químicos sumamente reacti-
tralizador como bicarbonato de sodio para ácidos o ácido bó- vos de los de otro tipo. Se mantiene un inventario de los pro-
rico para bases. A continuación se absorbe con el cojinete o ductos de desperdicio almacenados y se da la lista a la perso-
algún otro material absorbente y se desecha siguiendo las na que los transporta.
políticas de la institución sobre desecho de productos quími- Los límites de tiempo para el almacenamiento de pro-
cos. Se limpia la superficie con agua y jabón tras recoger el ductos químicos de desperdicio se basan en la clasificación
derrame. En caso de que se vierta algún disolvente no se del laboratorio que los genera. El documento GP5-T de la
añade agua ni diluyente, ni debe permitirse que el disolvente NCCLS es una fuente excelente de información acerca de re-
vaya al drenaje. Como en ocasiones se desprenden vapores, gulaciones de la EPA para desperdicios químicos. Muchos
es probable que se requiera de equipo protector respiratorio. transportistas prefieren empacarlos con sus propias especifi-
Tras absorberlo con algún material o un cojinete para derra- caciones, que se basan en el tipo de producto y los métodos
mes, se coloca el material en un recipiente cerrado para evi- de desecho. El departamento de control de materiales de la
tar que se desprendan vapores. Todos los recipientes se mar- institución generalmente ayuda a efectuar los arreglos para
can con el nombre del producto químico y el riesgo, si lo el transporte de productos químicos y su desecho, de acuer-
hay, y se desechan como desperdicios químicos. Existen en do con las normas de la EPA.
el comercio estuches para control de derrames que contienen
materiales neutralizantes y absorbentes.

MANERA DE DESECHARLOS
El desecho de productos químicos está regulado por normas
específicas de la EPA, así como por leyes estatales y locales.
La EPA clasifica los laboratorios clínicos como generado-
--f..------
GASES COMPRIMIDOS
res de pequeñas cantidades, cuando producen de 100 a
1 000 kg de productos químicos riesgosos al mes; como ge- En los laboratorios se emplean cilindros de gas comprimido
neradores de pequeñas cantidades condicionalmente exen- de diversos tamaños. Algunos contienen gases peligrosos y
tos si originan menos de 100 kg y menos de 1 kg de desper- otros no, pero todos constituyen determinado riesgo. Como
dicios muy riesgosos al mes. 8 La EPA regula el desecho de se encuentran a presión, pueden transformarse en "torpedos"
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3 • 33

~-~ de penetrar inclusive paredes de tabique, cuando el comienda utilizar cables para trabajo pesado con tierra ade-
:.:=:: de la válvula principal se rompe por alguna caída. cuada y que hayan sido verificados por el departamento de
_:--,--é'o se utilizan gases inflamables en el laboratorio, es mantenimiento de la institución.
:· cunveniente usar un solo cilindro de gas a la vez. Los En caso de que el equipo esté dañado, funcione mal,
~ ~~ inflamable y no inflamable nunca deben almacenarse despida algún olor, haga ruidos desacostumbrados o se hu-
~ ;:2hlnetes de seguridad junto con líquidos inflamables y medezca debe apagarse de inmediato y ser inspeccionado
.::--:mstibles. Se clasifican según el tipo de gas que contie- por una persona calificada. Si alguien experimenta una des-
=-== y se almacenan en una habitación ventilada y que se re- carga (aunque sea muy pequeña) u observa que algún alam-
:::=:-.a. exclusivamente con este fin. Dicha habitación debe bre está desgastado o mal conectado, se recomienda que des-
--:.lir con las normas de resistencia contra incendio duran- conecte el instrumento de inmediato de la fuente eléctrica y
:= ~-:J lo menos dos horas.I 0 reporte el problema a mantenimiento o a alguna persona ca-
Los cilindros que se estén empleando o que estén alma- lificada. El equipo eléctrico es peligroso cuando está conec-
_:=--o-l'os se aseguran con una cadena o algún otro dispositivo tado, aunque no esté encendido.
_--'-'- evitar que caigan y se rompa el tallo de la válvula. Al
:::-"-spmtarlos, es necesario utilizar tapones de protección
.:-'-'- \-ál.vulas. Cuando no estén en uso, las válvulas deben estar
:-"-=-::I cerradas.

·f---.----
--f---.----
SEGURIDAD ELECTRICA
SEGURIDAD BIOLOGICA

PROTECCION PERSONAL
La dispersión epidémica del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) ha provocado preocupación acerca de las
-=..., los laboratorios hay cantidades considerables de equipo enfermedades que se transmiten por la sangre entre las per-
~~§~trice próximo a lavabos, líquidos y otras superficies con
sonas que trabajan en el laboratorio. Se sabe que quienes la-
. . : =:-m. Los principales riesgos asociados con la electricidad boran en los laboratorios clínicos conforman un grupo de
=.::J quemaduras, choque, electrocución, ignición y explo- alto riesgo para infecciones por virus de hepatitis B (HBV)
=::::::L Las quemaduras, los choques eléctricos y las electrocu- relacionadas con el trabajo y virus de inmunodeficiencia hu-
.:::::.es se prevén si se impide la acumulación de potenciales mana (HIV). En 1987 los Centers for Disease Control (CDC)
~§.:trices peligrosos entre el personal. Los riesgos de incen-
publicaron recomendaciones para proteger a las personas que
.:_::¡ y explosión se evitan impidiendo que la temperatura as- trabajan al cuidado de la salud y a otras de adquirir la infec-
-====da demasiado. Los interruptores de circuito, fusibles e ción por HIV 11 y se actualizaron nuevamente en 1988. 12 En-
:::..9ruptores de falla de tierra (GFI, por sus siglas en inglés) tre las recomendaciones se aconseja que "se tomen precau-
~-.zn diseñados para proteger los circuitos sobrecargados que ciones congruentes al manejar sangre y líquidos corporales
:;-_zden provocar ignición y explosión. de todos los pacientes y las muestras que se obtengan". Esto
La tierra constituye una protección contra un posible se conoce como precauciones universales. Las recomenda-
.:::rto entre un lado de una línea de potencia y el chasis de al- ciones incluyen el uso de equipo para protección personal,
:;-.:3 instrumento o la persona que toca el instrumento. Las como batas, guantes y protectores para los ojos al manipular
.::::.:;...ijas de tres terminales con cable para tierra dan esta pro- sangre y líquidos corporales en el laboratorio. La revisión de
:=~~ión y nunca deben conectarse a una extensión de dos los CDC en 1988 ya no comprende orina no sanguinolenta,
.-o"::mbres. No es muy conveniente usar adaptadores de tres ter- heces, saliva, esputo y vómito en la lista de sustancias corpo-
_:nales porque el cable interno de tierra puede estar roto o mal rales para las cuales es necesario aplicar las precauciones
.:nectado a tierra. Los GFI otorgan cierto grado de protección universales. Como esta variación provocó cierta confusión,
~ersonal porque son más sensibles a las fugas de corriente o muchas instituciones comenzaron a aplicar procedimientos
"i'allas" entre el instrumento y la tierra, e interrumpen con ra- de aislamiento para sustancias corporales, que consisten
:::.dez el circuito si detectan corriente. en .usar equipo de protección personal para manejar todas
Es necesario examinar el equipo una vez al año para lo- las sustancias del· organismo. La opinión del autor es que
.:ali.zar fugas de corriente y verificar la integridad de la tie- resulta muy conveniente tratar todas las secreciones y excre-
rra Todo el equipo debe tener una conexión de tierra o de ciones corporales como potencialmente infecciosas, ya que
cipo polarizado con uno de los extremos más largo que el hay otras enfermedades además de HBV y HIV que se trans-
c!ro para que dirija primero la corriente al interruptor. Se miten a través de diversas sustancias del organismo.
dzbe evitar el uso de conectores de salidas múltiples ya que En 1991 la OSHA publicó una regulación final, la Oc-
5.nbrecargan el circuito en caso de que se conecten demasia- cupational Exposure to Bloodborne Pathogens (Exposición
cns instrumentos y no haya tierra adecuada. ocupacional a patógenos que se transmiten por la sangre). 13
La mayoría de los códigos eléctricos estatales y locales Esta regla indica que el patrón debe proporcionar equipo de
co aprueban el uso cotidiano de cables de extensión. En caso protección personal que no permita que los materiales poten-
d.e que sea necesario emplearlos por fallas de urgencia, se re- cialmente infecciosos entren en contacto con la ropa. la p:e1.
34 • QUIMICA CUNICA

los ojos y la boca del trabajador en condiciones normales de Cuadro 3-4. Categorías de desperdicios infecciosos
uso. La regla también indica la manera correcta de disponer
de objetos punzantes y otros desperdicios con riesgo biológi-
co y señala la necesidad de administrar en forma gratuita la Desperdicios de pacientes en aislamiento
vacuna de HBV y el tratamiento tras alguna exposición ato- Cultivos y acumulaciones de agentes infecciosos y productos
dos los empleados que corran este riesgo. También se re- biológicos asociados
quiere un entrenamiento anual en el que se proporcione in-
Sangre humana y productos de la sangre
formación acerca de los riesgos de exposición y transmisión
y las precauciones necesarias para evitar exposiciones. El Desperdicios patológicos (p. ej., muestras de tejidos)
entrenamiento debe incluir una explicación del plan de con- Objetos punzantes contaminados
trol de exposiciones, de la manera de interpretar todas las se-
ñales y advertencias, y de la forma correcta de proceder Cadáveres de animales contaminados, partes del cuerpo y
material de cama
cuando surge alguna emergencia.
Además de describir equipo de protección personal, di-
cha norma incluye instrucciones para el lavado de manos,
transporte de muestras, uso de pipetas, forma de recoger de-
rrames, desecho de desperdicios y descontaminación del
equipo.
niente ponerse en contacto con la planta local de tratamiento
de aguas para obtener información específica.
El autoclave se utiliza para descontaminar o esterilizar
DERRAMES desperdicios infecciosos; las placas de cultivos con frecuen-
cia se descontaminan por este método. En algunas localida-
Es necesario que las personas que limpian algún derrame des se acepta desperdicio infeccioso tratado en autoclave
biológico utilicen guantes y báta de laboratorio. Se colocan para rellenar terrenos y en otras no. Cuando los desperdicios
toallas desechables sobre el derrame y se vacía desinfectante sometidos al autoclave no resultan aceptables para relleno de
sobre ellas. Tras dejarlo reposar algunos minutos, se recoge terrenos, la única alternativa es incinerarlos.
la sustancia y el desinfectante con material absorbente (los Los incineradores se utilizan para desechar todo tipo de
cojinetes absorbentes son útiles para derrames grandes). A desperdicios infecciosos. La incineración se realiza en la misma
continuación se coloca el material contaminado en un reci- instalación o fuera de ella. Hay normas estrictas de la EPA
piente para riesgos biológicos. Después de absorber la ma- para los incineradores, y además éstos deben cumplir con las
yor parte de material, el área se limpia con un desinfectante leyes federales, estatales y locales. Algunas compañías inci-
de fuerza intermedia o alta, por ejemplo, dilución de blan- neradoras recogen e incineran desperdicios infecciosos por
queador 1:10. La solución desinfectante se absorbe con ma- una tarifa. Algunos estados han adoptado leyes que requie-
terial desechable. El área se enjuaga con agua y se seca para ren dar seguimiento a los desperdicios infecciosos hasta el
evitar que quede resbalosa. 14 Es conveniente preparar un tratamiento final mediante un sistema de formas similar al
conjunto de utensilios para limpiar derrames con riesgo bio- que se utiliza para el desecho de productos químicos. 16
lógico que contenga todos los materiales necesarios para
efectuar la limpieza de este tipo y tenerlo a la mano en el la-
boratorio en que se manejan dichas muestras.

DESECHO DE PRODUCTOS
Los desperdicios infecciosos se definen como cualquier des-
_.f--.----
SEGURIDAD CONTRA RADIACIONES
perdicio sólido o líquido que se sabe o se sospecha contiene
organismos patógenos. La EPA divide los desperdicios in-
fecciosos en seis categorías 15 (cuadro 3-4). INFORMACION GENERAL
Los desperdicios infecciosos se separan de la basura
normal y se colocan en recipientes especiales marcados cla- Hay cuatro tipos de radiación ionizante:
ramente con etiquetas de riesgo biológico. Las agujas y obje-
tos punzantes se depositan en recipientes rígidos a prueba de • Partículas alfa
punciones que puedan sellarse con una tapa bien ajustada. • Partículas beta
Estos recipientes se desechan siguiendo las respectivas polí- • Radiación electromagnética (rayos gamma y rayos X)
ticas de la institución. • Neutrones
Los desperdicios infecciosos se tratan en incinerador, o
autoclave, o se descargan al sistema de drenaje sanitario. En
general los líquidos succionados, orina y pequeñas cantida- Las partículas alfa son de gran tamaño y sólo viajan distan-
des de sangre no coagulada se desechan al sistema de drena- cias muy cortas en la atmósfera. $e detienen al chocar con la
je sanitario con abundantes cantidades de agua. Es conve- piel o,inclusive, con una hoja de papel. Sin embargo, provo-
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3 • 35

can daños graves a los tejidos si se ingieren o se inhalan. No gistro de todos los resultados que se obtengan así como de
es frecuente encontrar emisores de partículas alfa en el labo- todas las acciones correctivas que se emprendan.
ratorio clínico. El plutonio es un emisor alfa. Las partículas Cuando .el personal utiliza radioisótopos es necesario
beta, más pequeñas que las alfa, son electrones con carga ne- que tome todas las precauciones para ingestión de alimentos,
gativa que tienen poder de penetración limitado, pero al bebidas y fumar cigarrillos. La mayoría de los estuches clíni-
igual que las partículas alfa constituyen un riesgo significati- cos para ensayo radioinmunológico in vitro (RIA) contienen
vo para la salud cuando se inhalan o se ingieren. Las partícu- 125I. Cuando éste se ingiere, se concentra en la glándula ti-

las beta son emitidas por 3H, 14C y 32P. Los rayos gamma y roides y llega a acumularse en dosis dañinas. Todo el perso-
los rayos X están formados de energía electromagnética y no nal debe utilizar algún dispositivo para vigilancia de exposi-
de partículas atómicas. La radiación gamma carece de masa ción, como una pulsera con película, al trabajar con material
o de carga pero tiene mayor poder de penetración y plantea radiactivo. Es necesario usar guantes y bata de laboratorio.
un riesgo significativo tanto interno como externo cuando se Es preciso lavarse a la perfección las manos después de tra-
rec.il:¡e en dosis suficientemente altas. La radiación gamma es bajar con radioisótopos, aunque se hayan usado guantes. Se
próducida por 1251 y 131 I. Los rayos X difieren de los gamma recomienda que los procedimientos se efectúen sobre algún
sólo por su origen. Los emisores de neutrones casi nunca se cojinete absorbente o en un área bien definida para evitar
emplean en el laboratorio clínico. Los neutrones surgen de la ri~sgos y controlar en forma correcta los derrames o salpica-
fisión espontánea de algunos isótopos y se producen en reac- duras. Si la persona inhala o ingiere el producto, se lesiona,
tores y aceleradores atómicos. o si se produce algún derrame, debe reportarlo de inmediato
El efecto biológico de todo tipo de radiación ionizante al supervisor u oficial de seguridad de radiaciones.
es daños al DNA en el núcleo de la célula. Estos daños pro-
vocan mutaciones, cáncer o muerte de las células. General-
mente en el laboratorio de clínica diagnóstica no se utilizan DERRAMES
radioisótopos en concentraciones suficientemente elevadas
para provocar daño celular, pero es necesario controlar cual- En caso de que ocurra algún derrame sobre una superficie,
ésta se limpia con agua y jabón o algún agente comercial de
quier exposición, ya que puede ser de tipo acumulativo.
limpieza. Se comienza a limpiar el borde externo del derra-
me y se trabaja hacia adentro. La limpieza continúa hasta
que el monitor indique que los niveles de radiación son
MANEJO aceptables. El personal que participa en la limpieza no debe
contaminarse durante el proceso. Si la sustancia que se de-
Es necesario nombrar a un oficial de segUridad para el mane-
rramó entró en contacto con la piel, se limpia con agua y ja-
jo de productos radiactivos en el laboratorio, que será una
bón y se tiene cuidado de no provocar erosiones en la piel, ni
persona con conocimientos o que desee aprender acerca de permitir que el material penetre a heridas abiertas o entre en
la radiación y la manipulación de los radioisótopos. Muchas
contacto con las membranas mucosas. Después de efectuar la
instituciones tienen un oficial de seguridad de radiaciones y
limpieza se determina el grado de radiactividad del área que
un comité en el que hay representantes de todos los departa-
entró en contacto con el material.
mentos que trabajan con radioisótopos dentro de la institu-
ción (p. ej., radiología, medicina nuclear, laboratorio). Todo
el personal que trabaja con radioisótopos debe recibir adies- DESECHO DE DESPERDICIOS
tramiento acerca de las técnicas correctas para el manejo del
material y las precauciones de seguridad. Se explica a las Se requiere una licencia general de la NRC para utilizar los
mujeres embarazadas el riesgo potencial para el feto. Se re- estuches RIA en el laboratorio clínico, aunque se utilice ma-
quieren normas de procedimientos por escrito para recibir terial exento. Según estas normas, los efluyentes de las prue-
embarques, y utilizar, almacenar y desechar el material. Tam- bas in vitro con RIA pueden desecharse en el drenaje sanita-
bién se requieren procedimientos por escrito para limpieza rio y diluirse con grandes cantidades de aguaP Sin embargo,
de derrames y protocolos de vigilancia. muchos estados tienen también normas con respecto al dese-
La recepción de los radioisótopos se documenta y se cho de radioisótopos, por lo cual es necesario consultar las
examinan los empaques rotos para detectar fugas significati- reglas locales y estatales. Es conveniente dedicar un lavabo
vas. Cuando se detectan más de 200 milirads por hora en la para desechar radioisótopos al drenaje sanitario. Este se mar-
superficie, la NRC indica que se notifique al supervisor del ca con claridad y se vigila en forma rutinaria con la prueba
laboratorio, al transportista, al proveedor y a la NRC regio- de frotación para detectar la radiactividad residual. Los des-
nal para efectuar una descontaminación adecuada. Los ra- perdicios líquidos que se desechan de este modo deben ser
dioisótopos se almacenan en refrigeradores o gabinetes cla- fácilmente solubles o dispersables en agua. El material res-
ramente marcados. tante, como tubos desechables y pipetas que estuvieron en
Los procedimientos en los que se emplean radioisótopos contacto con radioisótopos, se desecha en forma segura en la
se llevan a cabo en cuartos aislados. Se coloca un letrero en basura común, tras retirar todas las etiquetas que indican ra-
la puerta que diga: "Material radiactivo: Unicamente persD- diactividad. En caso deque los desperdicios contengan tam-
nal autorizado." También se marcan con claridad los reci- bién material con riesgo biológico, se meten al autoclave an-
pientes para desperdicios. Se revisan en forma periódica con tes de tirarlos a la basura común. En la licencia de la NRC para
un medidor las áreas en que se utilizan radioisótopos y se el laboratorio se encuentran las indicaciones específicas
efectúa una serie de pruebas de frotación. Se mantiene un re- para desecho de desperdicios.
36 • QUIMICA CLINICA

---~----
pleados para que sepan usar el equipo. Otros artículos que
son necesarios incluyen estuche de primeros auxilios, estu-
che para control de derrames químicos, mantas contra incen-
dios, respiradores, anteojos de seguridad o protectores para
PROGRAMA DE SEGURIDAD la cara, mascarillas, guantes, batas impermeables de labora-
EN EL LABORATORIO torio y mandiles de plástico o de hule.

La seguridad en el laboratorio no se logra únicamente con


entrenamiento. Es preciso eliminar todos los riesgos posi-
bles, por ejemplo, empleando productos químicos menos tó-
xicos en lugar de o.tros más tóxicos. Si existe algún riesgo,
se protege al personal contra él mediante algún sistema de
-------
RESUMEN
ingeniería, como una campana para vapores. El personal que
maneja sustancias riesgosas requiere de ropa y equipo pro- El laboratorio clínico contiene gran variedad de riesgos po-
tector. Además es necesario proporcionarle entrenamiento tenciales de tipo biológico, químico y mecánico. Sin embar-
acerca de la manera de conducirse, teniendo en cuenta los go, el personal de laboratorio que esté consciente y compren-
riesgos restantes. da la manera de trabajar con seguridad, observará que es un
Se establecen planes de emergencia para incendio, eva- medio seguro para trabajar. Para mantenerlo seguro, es nece-
cuación, y derrames y se efectúan pruebas periódicas para sario educar a todo el personal de laboratorio de manera que
aplicarlos. Se documenta la prueba indicando la fecha, la na-
turaleza de la misma, el resultado y el nombre del personal
que participó en ella. Este es un requisito de algunas agen-
cias acreditadoras, como el College of American Patholo-
gists.
Es necesario implantar un sistema para reportar acciden-
tes en los que se hayan producido lesiones personales e inci-
dentes en los que no haya habido lesiones. Este tipo de in-
cidentes sugiere que algunas condiciones o actividades son
poco seguras y ayudan para investigar las causas y encontrar
maneras de evitar accidentes y posibles riesgos personales
en el futuro. Es probable que los empleados duden en repor-
tar los incidentes cuando no se producen lesiones por temor
a ser regañados por el supervisor, por eso es necesario expli-
carles que los incidentes se reportan para mejorar las tácticas
de seguridad y para lograr que el medio de trabajo sea seguro,
aclarando así el motivo de esta política. Además se les indi-
ca que se les agradecerá cualquier tipo de recomendación
para prevenir riesgos en el futuro.
Se nombra como gerente de seguridad del laboratorio a
un individuo que conozca o desee aprender las normas de la
OSHA y otras normas federales, estatales y locales . Esta per-
sona debe estar al tanto de la manera correcta de trabajar
para preservar la seguridad en el laboratorio. También se re-
comienda que se integre un comité de seguridad con miem-
bros técnicos del personal. Bajo el liderazgo del gerente de
seguridad, el comité recomienda políticas para la seguridad,
escribe y actualiza el manual, lleva a cabo programas de en-
trenamiento, investiga los accidentes e incidentes, realiza
inspecciones y simulacros periódicos, recomienda modifica-
ciones de las prácticas de trabajo y proporciona información
con respecto a la seguridad al resto del personal de labora-
torio.
El equipo de seguridad que se requiere en cualquier la-
boratorio que maneja productos químicos incluye regaderas,
fuentes para lavado de ojos (fig. 3-6), extintores de incen-
dios, campanas extractoras de vapores y alarmas contra in-
cendios. Estos artículos se prueban en forma periódica para Fig. 3-6. Fuente para lavado de ojos. (Cortesía de Lab Safety
asegurar que funcionan correctamente. Se entrena a los em- Supply lnc., Janesville Wl.)
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3 • 37

sepa cómo trabajar correctamente y esté preparado para National Committee for Clinical Laboratory Standards
emergencia desde que ingresa al trabajo y posteriormente en (NCCLS)
forma periódica. 771 E. Lancaster Ave.
Villanova PA 19085

--f.-------
RECURSOS PARA OBTENER
(215) 525-2435

National Fire Protection Association (NFPA)


One Battery March Park
Quincy MA 02169
(617) 770-3000
INFORMACION ACERCA National Institute for Occupational Safety and Health
DE SEGURIDAD (NIOSH)
Office of Technical Publications, Robert A. Taft Labo-
ratories
American National Standards Institute (ANSI) 4676 Columbia Pkwy.
1430 Broadway Cincinnati OH 45226
New York NY 10018 (513) 533-8287
(212) 354-3300
Occupational Safety and Health Administration (OSHA)
Centers for Disease Control (CDC) U.S. Department ofLabor
Division of Biosafety 200 Constitution Ave., NW
1600 Clifton Rd., NE Washington DC 20210
Atlanta GA 30333 (202) 523-8148
(404) 639-3883
U.S. Nuclear Regulatory Commission (NRC)
Code of Federal Regulations (CFR) and Federal Regís- Washington DC 20555
ter (301) 492-7000
Superintendent of Documents
U.S. Government Printing Office
Washington DC 20402
(202) 783-3238

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38 • QUIMICA CLINICA

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CAPITULO

Preservación
de la calidad·
Bakes-Martin

diagrama para ilustrar una tendencia y un


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE desplazamiento.

• Describir el sistema de reglas múltiples para vigílar


• Indicar la diferencia entre preservación de la el control de calidad.
calidad y control de calidad.

• Indicar la diferencia entre control de calidad


• Definir los términos estándar y control.
interno y externo.
• Enumerar los criterios para elegir el material de
control. • Describir técnicas y procedimientos estadísticos
que se aplican para evaluar la linealidad, la
precisión y la exactitud.
• Definir los siguientes términos y si se cuenta con
datos, llevar a cabo los cálculos indicados:
Media • Dar una lista de los tipos de errores que se
Mediana identifican mediante los estudios de evaluación
Moda de métodos y definirlos.
Rango
Varianza • Definir y, si se cuenta con datos, calcular lo
Desviación estándar siguiente:
Coeficiente de variación Sensibilidad
Especificidad
• Definir: Eficiencia
Grados de libertad Valor predlctlvo
Intervalos de confianza
Exactitud
Precisión • Describir la elección de la población y el cálculo
Error aleatorio de un rango de referencia.
Error sistemático
• Describir los componentes que participan en la
• Graficar los datos de control para suero en un fase preanalítica, analítica y posanalítica de la
diagrama de Levey-Jennings. Utilizar este preservación de la calidad.

39
40 • QUIMICA CLINICA

CONTENIDO DE CAPITULO

INTRODUCCION
--------
INTRODUCCION
VIGILANCIA DEL CONTROL DE CALIDAD
Elección de materiales para el control de calidad La preservación de la calidad en el laboratorio clínico inclu-
Procedimientos estadísticos ye todas las acciones que allí se llevan a cabo para asegurar
Tendencia central y distribución normal la obtención de resultados de buena calidad. Con frecuencia
Media se considera que el concepto de preservación de la calidad
Mediana comienza y termina con el control de la misma. Aunque este
Moda último forma parte importante de la preservación, se define
Medidas de dispersión en forma más sucinta como el control del proceso de análisis
Rango de las muestras de pacientes. La preservación, por otra parte,
Varianza incluye también la verificación de la calidad del proceso de
Desviación estándar recolección de la muestra, del método de proceso de la
Intervalos de confianza muestra, el método de elección de la prueba, el reporte de re-
Coeficiente de variación sultados y la interpretación del reporte final por el médico.
Además, la preservación de la calidad tiene en cuenta el
Procedimientos para control de calidad interno
Diagrama de Levey-Jennlngs
reporte rápido y la mejor aplicación de los resultados, como
Sistemas de reglas múltiples
también la competencia e idoneidad del equipo de laborato-
rio. Para que la preservación de la calidad en el laboratorio
Control de calidad externo
sea eficaz, es de suma importancia que todos los procedi-
mientos , protocolos y acciones se realicen con el fin de ayu-
EVALUACION DEL METODO dar al médico a que proporcione cuidados excelentes a los
Linealidad pacientes. El control de calidad es elemento fundamental de
Precisión la preservación de la calidad y es el proceso en que más par-
Dentro de una misma corrida
ticipan los laboratoristas. La primera parte del presente capí-
Entre una y otra corrida
tulo describe criterios, procedimientos estadísticos y méto-
Prueba de la F dos, para vigilar el procesamiento de muestras de control de
Exactitud calidad. En partes posteriores se describen otros aspectos del
Prueba de la t apareada control y la preservación de la calidad.
Regresión lineal por el método de los mínimos cuadrados

--------
Pendiente
Intersección con el eje Y
Otros métodos estadísticos de regresión lineal
DEy/x
Coeficiente de correlación
Experimentos de recuperación VIGILANCIA DEL CONTROL
Experimentos de Interferencia DE CALIDAD-
Identificación de errores mediante estudios de
evaluación del método
Estudios diagnósticos para evaluación del método ELECCION DE MATERIALES PARA
Sensibilidad EL CONTROL DE CALIDAD
Especificidad
Eficiencia Antes de describir los criterios para elegir el material de con-
Valor predlctlvo trol1 (cuadro 4-1), es adecuado establecer la diferencia entre
un estándar y un control. Un estándar es una solución que
INTERVALOS DE REFERENCIA contiene una cantidad conocida de algún analito o sustancia
Elección de la población problema y se emplea para calibrar un método de ensayo. A
Cálculo del rango de referencia continuación se calculan los resultados del ensayo a partir de
lecturas de calibración. Por otra parte, los controles se em-
plean para vigilar la precisión y exactitud del método de en-
OTRAS AREAS DE PRESERVACION DE LA CALIDAD sayo una vez que se ha calibrado. Los controles se corren
Preanalítica junto con las muestras del paciente y se calculan resultados a
Analítica partir de los datos de calibración del mismo modo que se calcu-
Posanolítica lan resultados para el paciente. Cuando el material se emplea
como estándar para calibrar el método ya no puede utili-
RESUMEN zarse como control para vigilar dicho método.
PRESERVACION DE lA CALIDAD 4 • 41

CUadro 4-1. Criterios para la elección del material de control De esta manera el laboratorio que emplea tres niveles de
controles puede asegurar resultados exactos para los tres
puntos de decisión.
• Que sea similar a las muestras desconocidas
Es conveniente contar con cantidades suficientes del
• Que por lo menos dos concentraciones de cada analito se en- mismo número de lote de material de control que duren por
cuentren en puntos de decisión médicos lo menos un año. Esto se debe a que cuando se utiliza un
• Que sea un material homogéneo y estable que dure por lo me- nuevo lote de control, el laboratorio debe establecer nueva-
nos un año mente los rangos blanco para las muestras de control. Dicho
proceso, cuando se realiza de manera correcta, tarda alrede-
• Que esté disponible en alícuotas convenientes para su uso dor de un mes y no es conveniente llevarlo a cabo más que
una vez al año.
Se recomienda que los controles estén disponibles en
alícuotas convenientes para el uso diario. Una vez que se
abre una ámpula de control puede evaporarse y por tanto
El control debe reproducir las características de la mues- cambiar de concentración. Los comerciales en general se fa-
tra del paciente que se está analizando. Por ejemplo, si se va brican en ampolletas de alícuotas de 1, 5 o 10 mililitros.
a efectuar una prueba en suero, el material de control que se
emplee para vigilar los resultados de la prueba debe ser tan
semejante al suero como sea posible. Esto se logra si se utili- PROCEDIMIENTOS ESTADISTICOS
zan muestras de suero humano o suero animal, liofilizando o
deshidratando muestras de suero o usando una solución arti- Las muestras para control de calidad se utilizan para vigilar
ficial con proteínas que tenga las mismas características físi- las pruebas cualitativas (que producen un resultado no nu-
c:o_s que el suero. mérico, positivo o negativo) y cuantitativas (que producen
Todo sistema de control de calidad debe incluir por lo un resultado numérico). Como la mayoría de los procedi-
menos dos niveles de controles que tengan concentraciones mientos en química son cuantitativos, el objetivo de la pre-
& analito correspondientes a los niveles médicos de descrip- sente sección es describir los procedimientos estadísticos
ción. La importancia de lo anterior se ilustra con el siguiente para evaluar resultados numéricos o cuantitativos de control
ejemplo: de calidad.
Si el médico recibe un resultado anormal de creatinina Una vez que se eligen los controles, el siguiente paso es
para un paciente puede tomar dos decisiones médicas muy analizarlos durante un tiempo para generar suficientes datos
puntuales con el fin de establecer el rango blanco. Cuando se
distintas de acuerdo con la magnitud del valor anormal:
procesa un control junto con las muestras del paciente, el va-
lor de dicho control se compara contra el rango blanco. Este
l. En ciertos pacientes el médico decide que el valor
proceso de vigilancia constituye la base para determinar si se
está suficientemente elevado con respecto a lo nor-
aceptan los resultados de la muestra del paciente o es necesa-
mal y diagnostica disfunción renal.
rio descartarlos.
2. En otros, el médico decide que el resultado es tan
El procedimiento usual para establecer el rango blanco
elevado que se requiere intervención médica agresi-
consiste en analizar cada control aproximadamente una vez
va, por ejemplo, diálisis.
al día o una vez por turno durante un mes. Una regla general
aplicable es que los conjuntos de datos deben contener por lo
El laboratorio que consultó el médico, probablemente haya menos 20 puntos para considerar que las estadísticas que se
utilizado un control en o cerca del valor que distingue los re- calculan con ellos son válidas. Por lo tanto, el tiempo que
sultados normales de los anormales y el otro control cerca de transcurre durante la recolección de datos para establecer el
un valor que indica la necesidad de intervención médica ex- rango blanco del control debe ser suficiente para producir
tensa. por lo menos 20 datos puntuales. Además, el control tiene
Muchos laboratorios de química usan controles de tres que analizarse durante un periodo extenso para asegurar que
niveles con valores cercanos a las concentraciones normales se someta a los cambios que se producen en el medio de labora-
bajas, normales altas o muy anormales. Un ejemplo para torio con operadores distintos o a diferentes momentos del día.
ilustrar la conveniencia de utilizar tres niveles de controles En un mundo perfecto, el muestreo repetido de un con-
es el del médico que da tratamiento a pacientes diabéticos. trol produciría el mismo resultado cada vez. Sin embargo, el
Este médico llega a tres decisiones médicas distintas ba- mundo es imperfecto y, desafortunadamente, el laboratorio
sándose en los valores anormales de glucosa: también. Siempre se observa determinada cantidad de varia-
bilidad al repetir mediciones. Esta variabilidad depende de la
l. El médico decide que el valor del paciente es sufi- técnica del operador (ellaboratorista) y de la variabilidad in-
cientemente alto como para diagnosticar diabetes. herente al método de análisis (el instrumento o procedimien-
2. El médico decide que un diabético ya diagnosticado to que se emplea para correr la prueba).
tiene un valor tan elevado que requiere de terapia in- Los datos que se obtienen al repetir las mediciones pre-
mediata con insulina. sentan una distribución o dispersión de valores que refleja
3. El médico decide que el diabético tiene un valor tan qué tan fácil fue repetir la medición para obtener el mismo
bajo que está cerca del estado de choque insulínico. valor. Visualmente dicha variabilidad se representa al repetir
42 • QUIMICA CLINICA

las mediciones mediante gráficas de frecuencia. Para diseñar 5


ro
una gráfica de frecuencia a partir de medidas repetidas con .ü 4
un control, se grafican los valores obtenidos en el eje x con- e
Q)
*
::J
3 *
tra el número de veces o frecuencia que se obtuvo el valor en {.')
~
*
el eje y. La gráfica resultante tiene forma de curva y el área u. 2
* *
debajo de la misma representa el número de datos puntuales 1
para cada valor de control * * * * * *
96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
Valores de los datos (mg/1 00 mi)
Ejemplo4-1

Fig. 4-1. Gráfica de frecuencia.


El laboratorio A analiza un control para glucosa duran-
te 30 días aproximadamente. A continuación hace una
mina tendencia central. La gráfica de frecuencia que se ob-
lista de los valores de la prueba por orden descendente
tiene a partir de datos que presentan tendencia central tiene
y cuenta el número de veces que se obtuvo cada valor. un máximo que representa el valor que se repite con mayor
En la siguiente tabla se indican los valores de laborato- frecuencia. Cuando los datos puntuales que se encuentran a
rio para el control y la frecuencia con que se obtuvo la derecha del máximo (dirección positiva), son aproximada-
cada uno durante el periodo de 30 días. mente iguales a los datos puntuales a la izquierda de él (di-
rección negativa), se dice que dichos datos tienen distribu-
Valor (mg/100 ml) Frecuencia ción normal en tomo al punto de tendencia central. La curva
que se forma con datos que tienen distribución normal tiene
106 1
forma de campana y la mayoría de los valores tienen fre-
105 1
104 1 cuencias en la porción superior de la curva y unos pocos tie-
103 2 nen frecuencias en las colas de la misma. Estas característi-
102 3 cas dan a la curva una forma simétrica o de campana, como
101 4 se observa en la figura 4-2.
100 3 Aunque al graficar los datos y observar la forma de la
99 2 curva se determina si presentan tendencia central y distribu-
98 1 ción normal, la interpretación de la curva depende del obser-
97 1 vador. El análisis estadístico de la curva produce un resulta-
96 1 do matemático que indica su forma y no depende tanto de
interpretaciones.
Los parámetros estadísticos que se emplean para medir
El laboratorio coloca en el eje x de la gráfica de fre- la tendencia central son la media, la mediana y la moda.
cuencia la gama de valores que se obtuvieron con el
control (96 a 106) y en el eje y desde el número míni-
mo hasta el número máximo de veces que se obtuvo el MEDIA
valor (uno a cuatro). Como se observa en la figura 4-1,
La media es el promedio de todos los datos puntuales o va-
tras graficar los puntos y dibujar la curva, el área por
lores. La fórmula para calcularla es:
debajo de ella constituye una representación visual de
la frecuencia de los datos puntuales para cada valor.
~ LX¡
x=--
n
Como lo muestra la curva de la figura 4-1, el valor que
se encuentra en la parte media del rango de valores también en donde x es el símbolo estadístico de la media: L es el sím-
corresponde al que se repite con mayor frecuencia. Por tanto bolo que indica "sumatoria de" ; X¡ es cada dato puntual o va-
el máximo de la curva se encuentra en dicho valor. Por el lor y n es el número de datos puntuales o valores.
contrario, los valores que sólo tienen un dato puntual o se re-
piten poco tambié:o. son los valores que corresponden a los
números más altos o más bajos del conjunto de datos. Por MEDIANA
tanto dichos valores se encuentran en las colas de la curva.
La mediana es el dato puntual que se observa tras ordenar
los datos por orden descendente o ascendente. Se calcula ha-
Tendencia central y distribución normal ciendo una lista de los datos puntuales por orden numérico
(incluyendo los datos puntuales que se repiten) y eligiendo
Aunque es imposible obtener el mismo valor al repetir medi- el valor intermedio; Por ejemplo, en un conjunto de 19 datos
ciones con un mismo control, es muy conveniente que la puntuales ordenados del 1 al 19, el valor que ocupa la posi-
mayor parte. de los datos puntuales sean similares. Este con- ción 1O es la mediana. Por encima de él se encuentran nueve
cepto de agrupamiento de datos en tomo a un valor se deno- números (del 11 al19) y por debajo de él otros nueve (del 1
PRESERVACION DE lA CALIDAD 4 • 43

.--f •. ,

Mayor cantidaB de dafos


;,_-

.; __
. - ' -" ~ ;- ·-· '
r .--¡.

1
-.:;~¡;te~·
1
. e_[,

1''' ;•:·

Valores de los datos

Fig. 4-2. Curva de distribución normal.

al 9). Cuando el conjunto de datos contiene un número par bla indican cada dato puntual, incluyendo todos los que
de datos puntuales, se saca un promedio de los dos valores se repitieron, por su posición en orden descendente.
que se encuentran en la porción intermedia para obtener la
mediana. En un conjunto de datos que contenga 20 valores,
se saca un promedio del valor en la posición 10 y el valor en Fecha Valor Posición Orden descendente
la posición 11 y dicho promedio constituye la mediana.
6-1 103 1 106
6-2 99 2 105
MODA
6-3 100 3 104
6-4 101 4 103
La moda es el valor que ocurre con mayor frecuencia. En el 6~5 98 5 103
ejemplo 4-1la moda fue 101 porque es el valor que se repi- 6-8 105 6 102
tió con mayor frecuencia. 6-9 102 7 102
6-10 101 8 102
Cuando los datos tienen distribución normal, la media, 6-11 103 9 101
la mediana y la moda son aproximadamente iguales. En 6-12 99 10 101¡ Intermedio
otras palabras, la tendencia central en torno a la cual se agru- 6-15 102 11 101¡ Intermedio
pan los datos no sólo es el valor que se repite con mayor fre- 6-16 97 12 101
cuencia, sino también el valor intermedio del conjunto de da- 6-17 101 13 100
tos y el promedio de todos los valores. Esto confirma de 6-18 99 14 lOO
manera matemática que los datos están agrupados en torno al 6-19 102 15 100
punto de tendencia central, los valores por encima del máxi- 6-22 104 16 99
mo son aproximadamente iguales a los que se encuentran de- 6-23 106 17 99
bajo de él y la mayoría de los valores tienen frecuencias cer- 6-24 100 18 98
canas al máximo. 6-25 101 19 97
6-26 100 20 96
SUMA= 2 023
Ejempfo4-2

Las dos primeras columnas de la siguiente tabla contie-


nen datos del ejemplo 4-1 y la fecha en la cual se La media, la mediana y la moda para los datos del ejem-
muestreó el control. Las dos últimas columnas de lata- plo 4-2 son:
44 • QUIMICA CUNICA

Media= 101.2 (2 023 dividido entre 20 datos puntuales)


6
Mediana= 101 (se indica en la última columna del ejem-
plo 4-2) rn 5 *
Moda= 101 (véase la tabla de datos del ejemplo 4-1) ·oe
4
cll
::J
u
* *
3 * *
En el ejemplo anterior, la media, la mediana y la moda son
~
u. * *
prácticamente iguales y por tanto los datos tienen distribu- 2 * *
ción normal. Algunos conjuntos de datos tienen tendencia 1 * *
central pero no distribución normal porque la dispersión de 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
puntos en tomo al centro es asimétrica. Las curvas de este
Valores de los datos (rhg/1 00 mi)
tipo de conjuntos de datos tienen distribución inclinada
(oblicua) y es asimétrica porque hay más datos puntuales de Fig. 4-4. Curva que se obtiene con un conjunto de datos de distri-
un lado del máximo que del otro. bución bimodal.
La media, la mediana y la moda para los datos que se
representan en la gráfica de frecuencia de la figura 4-3 son:
Medidas de dispersión
Media= 98.9
Cuando se determina que los datos de repetición de medidas
Mediana= 99
Moda = 100 de control tienen distribución normal es importante conside-
rar la dispersión de datos dentro de la distribución en tomo a
la media. La dispersión de datos en tomo a una tendencia
Como las tres mediciones de tendencia central no están sufi-
cientemente cercanas como para considerarse iguales, los c.entral puede ser estrecha o amplia, según la capacidad del
cálculos matemáticos indican que estos datos no tienen dis- método o del operador para obtener el mismo valor para un
tribución normal. control cada vez que efectúa la prueba.
En algunos casos los conjuntos de datos tienen dos pun- Las curvas de las figuras 4-5 y 4-6 tienen tendencia cen-
tos de tendencia central. Como se observa en la figura 4-4, la tral. La media, la mediana y la moda de cada una son aproxi-
curva resultante de estos datos tiene dos máximos y por tan- madamente iguales y por tanto las curvas tienen distribución
to se denomina bimodal. La media, mediana y moda para es- normal. Sin embargo, la curva de la figura 4-5 tiene más
tos datos son: puntos en o cerca de la media, que la curva de la figura 4-6 y
por tanto los datos de la figura 4-5 se encuentran más cerca-
Media = 101.2 nos al "mundo perfecto", en el cual se obtiene el mismo va-
Mediana = 101 lor cada vez que se repite la medición del control. Como el
Moda= 99 objetivo es obtener valores de repetición con el control que
sean tan cercanos entre sí como sea posible, es conveniente
Estos cálculos no son iguales y por tanto la curva no tiene que los datos de control tengan una distribución cercana en
distribución normal. tomo a la media. Se supone que si se tiene éxito para repetir
Como el objetivo de repetir las mediciones en controles el valor para un control, también se tendrá para hacerlo para
es que todos los valores sean aproximadamente iguales, es una muestra de un paciente. Por tanto, la capacidad para re-
importante que su gráfica de frecuencia presente tendencia petir con éxito las mediciones y obtener el mismo valor da
central verdadera, con muy poca inclinación hacia uno u otro más credibilidad a los resultados del laboratorio.
lado del máximo. Por tanto siempre se calculan la media, la Igual que para determinar la tendencia central de los da-
mediana y la moda para confirmar que los datos tengan dis- tos, se dibuja una gráfica de frecuencia y se observa si la
tribución normal antes de intentar establecer el rango blanco. curva tiene distribución cercana o amplia de puntos en tomo
a la media. Como esto depende de la interpretación del ob-
servador, que en ocasiones es subjetiva, se utilizan paráme-
7 *
6 * 6
*
rn
·o 5 * rn
5
e ·o
cll 4
::J
u * * e
cll
::J
4
* *
~ u
u. 3 * ~
3
u.
2 * 2 * *
96 97 98 99 100 101 102
*
103
1 * * * * * *
95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
Valores de los datos (mg/1 00 mi) Valores de los datos (mg/1 00 mi)

Flg. 4-3. Esta gráfica de frecuencia se construyó a partir de datos Fig. 4-5. Curva con distribución cercana de puntos en tomo a la
que se inclinan hacia el lado izquierdo del máximo. media.
PRESERVACION DE lA CALIDAD 4 • 45

6 medio. Hay libertad total para escoger los números porque


no se indicó ninguna restricción con respecto al conjunto de
5 * datos. Por tanto se eligen cinco datos independientes del
ro
l3 4
e * * conjunto. Sin embargo, si se señala que se debe sacar el pro-
<ll medio de cinco números cuya suma sea 20, ahora hay una
:J
(.) 3 * * restricción sobre el conjunto de datos y sólo se cuenta con
~
u.. 2
* * * * cuatro números independientes. Tras elegir estos cuatro nú-
1 meros el quinto será fijo. Por ejemplo, si se eligen 2, 3, 5 y 6
* *
95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 como primeros cuatro números, el último número debe ser 4
para obtener la suma de 20. Por tanto, se pierde un grado de
Valores de los datos (mg/1 00 mi)
libertad.
Flg. 4-6. CuNa con distribución amplia de puntos en torno a la me-
Cuando se obtiene la varianza de un conjunto de datos,
dia. se calcula previamente la media y se ·emplea en la fórmula
de la varianza. Por tanto se pierde un grado de libertad de los
datos y la suma de las diferencias al cuadrado debe dividirse
entre n - 1 en vez de n.
tros estadísticos que dan un concepto matemático de disper-
sión de datos en tomo a la media. Estos parámetros son el
rango, la varianza, la desviación estándar, los intervalos de
confianza y el coeficiente de variación. Ejemplo4-3

RANGO
·Eh éi' §tguteYl't"~ ejellip1ó.}sb~-bí~cilfa~a~~ti*'~e ~ósli
da'td~ ti~l' ere1ii:PW4.:f.' s~ iab'Wqti~ ~¡{)lí1éHrihéi6s · tl&~~
El rango es la diferencia entre el valor superior y el más .. tos es~1Ó1:1::;·., . ,,: ' >.:<·: , .. -'.t.. - ~: Vtr,;.J :;, . ·. " · '· · · • ··" ' ' '~
1 i.,:- • -_r: · { ,:~~ -;~-":_:. · . t~h :,:_:e
bajo de un conjunto de datos. Para calcular el rango se orde-
na el conjunto de datos y se resta el valor más bajo del más
alto. Observando los datos del ejemplo 4-1, se determina que
el valor más alto del conjunto es 106 y el más bajo 96. Por
(A; - 10p _ , ~: ,
103 2 .• . ~ ., 0 3::\l
tanto el rango de los datos es 10. Si se añaden las unidades . 99 -2 4 .
mg/1 00 ml se puede decir que al repetir las mediciones con
el control se abarcó un rango de 10 mg/100 mililitros. .·'·':.;l~~
' ·gg "
,.'.---'-3~~ ,• • l
1 '·" ·
'L• ·. ; : ' : ·'
.·•·, · ·9·!
.6 ·.
w~ ··· • , ¡.; }
r,: ; :)liUfiJJhl . •· :; ¿
Aunque el rango da una indicación del grado de disper-
sión de los datos puntuales, no es evidente cómo varían los 105 4 16
datos del rango en tomo a la media. 102 1 1
101 o o
103 2 4
VARIANZA 99 -2 4
102 1 1
La varianza mide la distancia al cuadrado promedio de los 97 -4 16
datos puntuales con respecto a la media. 101 o o
La fórmula para calcular la varianza es: ~ -2 4
102 1 1
104 3 9
S2 = -¿(X¡- _i)Z -to6 - · ~.,. : 5 25
n - 1 100 -1 1
101 ' ó o
100 ·-1 1
en donde SZ es el símbolo estadístico de varianza; L es el n = 20 \ SUMA = 101
símbolo que indica "sumatoria de"; (x¡ - X) 2 es cada dato
puntual menos la media, elevada al cuadrado y n - 1 es el
número de datos puntuales menos un grado de libertad.
Como se observa en la fórmula, el cálculo de la varianza La varianza del ejemplo 4-3 se calcula como sigue:
es en realidad un promedio. El conjunto de datos del que se
saca el promedio es las diferencias al cuadrado de los datos Suma de las diferencias al cuadrado= 101
puntuales con respecto a la media. Como ocurre en cualquier n- 1::::: 19
promedio, la varianza se calcula sumando los medios del Varianza= 5.3 (101 dividido entre 19)
conjunto de datos y dividiéndolos entre el número de datos
puntuales. En la fórmula de varianza el número total de datos Para simplificar la demostración, la media y las diferen-
puntuales se ajusta para una pérdida de grados de libertad. cias con respecto a la media se expresan como números ent~
Los grados de libertad son el número de datos puntua- ros. La media de estos datos en realidad es un decima4 por
les independientes que contiene un conjunto de datos. Su- lo cual las diferencias serían decimales. Además, en los cálcu-
póngase que se elijan cinco números y se calculará su pro- los estadísticos reales, que se efectúan con calculadora. se
46 • QUIMICA CUNICA

retienen por lo menos dos lugares decimales más allá del nú- La ventaja de este cálculo es que las unidades de la desvia-
mero original en todos los pasos del cálculo. Por tanto este ción estándar son iguales que las del conjunto de datos origi-
conjunto de datos debía tener números con tres lugares deci- nal.
males en la columna de diferencias de cuadrados. En conse- En el ejemplo 4-3:
cuencia, si estos datos se realizan con yalculadora, la desvia-
ción estándar final será ligeramente distinta. Varianza = 5.3
Si las unidades originales de los datos fueran mg/1 00 ml, DE= 2.3 (la raíz cuadrada de 5.3)
la unidad para el cálculo final de la varianza sería mg2/100 ml2 •
Aunque se realiza un cálculo que proporciona información La desviación estándar es una medida estadística que
valiosa acerca de la dispersión de datos, la respuesta final es describe la distancia promedio de cada dato puntual con res-
de poca aplicación porque las unidades son difíciles de inter- pecto a la media en una distribución normal. La unidad de
pretar. Sin embargo, es necesario usar las diferencias al cua- medición de la desviación estándar abarca aproximadamente
drado en vez de las diferencias reales para compensar la va- la sexta parte de la distancia total del eje x sobre ur.a curva
riabilidad positiva y negativa en tomo a la media. Al elevar de distribución normaL Si la media de los datos se encuentra
las diferencias al cuadrado los números resultantes son ente- en el punto intermedio del eje x, se encontrarán tres unida-
ros positivos y representan la distancia con respecto a la me- des de desviación estándar a la derecha de la media y tres a
dia sin tomar en cuenta la dirección y el sentido. la izquierda.
Como se observa en la figura 4-7, las áreas específicas
por debajo de la curva de distribución normal están enlaza-
DESVIACION ESTANDAR das por unidades de desviación estándar sobre el eje x.
La desviación estándar (DE) es la raíz cuadrada de la va- Como se recordará, en la distribución normal casi todos los
rianza. La desviación estándar es simplemente una manipu- datos se encuentran cercanos a la media. Por tanto, el área de
lación matemática de la varianza para transformarla en un la curva que abarcan las unidades de desviación estándar in-
dato estadístico más útiL mediatamente a la derecha e izquierda de la media contendrá
La fórmula para calcular la desviación estándar es: mayor número de datos puntuales. De hecho las unidades de
desviación estándar que se encuentran inmediatamente a la
derecha y a la izquierda de la media contienen cerca del
~
'V(X¡- X)2
DE= 34.1% de los datos cada una. Al progresar a lo largo del eje
¿,
n- l x en ambas direcciones, cada unidad de desviación estándar
Como se observa, la fórmula de la desviación estándar contiene cerca de 13.65% de datos a ambos lados de la me-
es simplemente la raíz cuadrada de la fórmula de la varianza. dia. Las últimas unidades de desviación estándar a cada ex-

34.1% 34.1%

-3DE -2 DE -1 DE X +1 DE +2DE +3

Fig. 4-7. CuNa de distribución normal en la que se indican unidades específicas de distrlbución estándar.
PRESERVACION DE LA CALIDAD 4 • 47

tremo del eje x contienen 2.1% de los datos. En teoría, el Como se observa en la figura 4-8, los límites de con-
0.3% restante se dispersa hasta el infinito. fianza combinan áreas iguales a ambos lados de la media que
están unidas por unidades iguales de desviación estándar.
Aunque la longitud de las unidades de desviación estándar va-
ría si la distribución se hace más angosta o más amplia, el
INTERVALOS DE CONFIANZA
área de la curva de distribución que defme cada unidad de
Los intervalos de confianza son los límites dentro de los distribución estándar no cambia; por tanto, el porcentaje de da-
cuales se espera que esté una proporción específica de una tos puntuales que contiene cada área no varía aunque dicha
población. En el análisis estadístico de medidas repetidas distribución lo haga.
que siguen una distribución normal, los límites de confianza Si al repetir las mediciones los datos no presentan distri-
se refieren al porcentaje de datos que se encuentra dentro de bución normal, la distribución estándar y la media ± los in-
intervalos que incluyen a la media y las unidades específicas de tervalos de confianza de la desviación estándar no podrán
desviación estándar en torno a la media. Los límites de confian- utilizarse para describir la dispersión de datos en torno a la
za que normalmente se usan en el laboratorio clínico son: media. Esto se debe a que la desviación estándar es simple-
mente una descripción matemática de una distribución nor-
mal. Esto se ilustra mejor con el siguiente ejemplo.
Límites de confianza de 68.2%: la media± 1 desviación
estándar. Para calcular las estadísticas de dispersión para los datos
68.2% es igual a la suma del 34.1% de los datos que se que originan la curva de distribución bimodal de la figura 4-4,
encuentran del lado izquierdo de la media y el34.1% que se en- se obtienen los siguientes resultados:
cuentra del lado derecho. ·
Límites de confianza de 95.5%: la media± 2 desviacio- varianza = 7. 7
nes estándar.
95.5% es el total de 68.2% (x ± 1 desviación estándar) desviación estándar= 2.8 media ± 3 desviaciones
de los datos más dos unidades adicionales de J3.65% a am- estándar = 91-107
bos lados de la media.
Límites de confianza de 99.7%: la media± 3 desviacio- La desviación estándar que se calcula para estos datos
nes estándar. no es válida porque el intervalo de confianza que debería
99.7% es la suma del 95.5% de los datos (X± 2 desvia- representar el 99.7% de los datos (:X± 3 DE) define un rango
ciones estándar) y dos unidades de 2.1% de las secciones fi- mayor que el rango real de datos, lo cual es imposible. Por
nales de desviación estándar sobre el eje x. tanto es necesario comprobar que los datos siguen una distri-

MEDIA

- - - - - - - - 95.5% _ _ _ _ ___J

'1---------- 95.7% - - - - - - - - 1 '

DE +1

Fig. 4-8. Límites de confianza y unidades de distribución estándar en una curva de distribución normal.
48 • QUIMICA CLINICA

bución normal antes de aplicar la distribución estándar para diciones. La exactitud es la capacidad para obtener el valor
describir su dispersión en torno a la media. establecido o "verdadero" para una muestra, mientras que la
Aunque la desviación estándar da una idea matemática precisión es la capacidad para obtener el mismo valor para
precisa de la dispersión de datos en torno a la media, con mediciones que se repiten empleando una misma muestra.
frecuencia es difícil definir si el valor de la desviación están- Estas definiciones parecen muy similares y, de hecho,
dar es aceptable. Esto se determina obteniendo un número rela- los dos términos a menudo se emplean de manera indistinta,
tivamente bajo para la desviación estándar, lo cual indica que aunque es incorrecto. Los conceptos de exactitud y precisión
los datos tienen distribución estándar en torno a la media son bastante distintos. La exactitud de la medición comprue-
ba si el resultado es correcto mientras que la precisión de la
medición verifica la capacidad del método para seguir sien-
COEFICIENTE DE VARIACION do correcto al efectuar mediciones repetidas y con el trans-
curso del tiempo. Es necesario examinar si los métodos de
El coeficiente de variación (CV) es la desviación estándar
laboratorio son exactos y precisos ya que no se puede supo-
expresada como porcentaje de la media Se calcula dividiendo
ner que el método tenga ambas cualidades confirmando tan
la desviación estándar entre la media y multiplicando por 100.
sólo una de ellas. Por ejemplo, es posible que el método sea
La fórmula para calcular el CV es:
preciso porque al repetir las mediciones se obtengan valores
muy similares, pero tal vez el valor que se repita no sea el
DE
--=-
X
X 100 verdadero y por lo tanto el método no será exacto.
En teoría, sería imposible que el método fuera exacto e
impreciso ya que esto implicaría que las mediciones no se
Como el CV es un porcentaje más que un valor estadís- repitieran de manera correcta pero el promedio total de los
tico con unidades, lo mismo que la desviación estándar, es valores repetidos fuera cercano al valor verdadero; en la
más fácil indicar criterios de aceptabilidad. Los límites nor- práctica esto es poco frecuente; cuando el método es impre-
males de aceptabilidad son que el CV en mediciones repeti- ciso en general también es inexacto.
das en el laboratorio debe ser menor del 5 por ciento. El técnico de laboratorio debe contar con un sistema
El CV para los datos del ejemplo 4-1 es 2.3% (2.3/99 x para vigilar los controles que le dé información inmediata, para
100). Esto indica que el tamaño de la desviación estándar en decidir si los resultados que se obtienen para el paciente son
relación con la media es aceptable y por tanto la distribución correctos (exactitud de la medición). El sistema también
es cercana más que amplia en tomo a la media. debe suministrar información periódica al supervisor de labora-
torio ya que él toma decisiones acerca de si el método funciona
bien (precisión y exactitud a largo plazo de la medición).
PROCEDIMIENTOS PARA CONTROL
DE CALIDAD INTERNO
Diagrama de Levey-Jennings
Una vez que se demuestra que los datos de mediciones repe-
tidas con un control tienen distribución normal y se confirma Uno de los métodos más antiguos para vigilar los valores de
que la distribución es cercana más que amplia en torno a la control es mediante el diagrama de Levey-Jennings. Consis-
media, el control puede usarse en el laboratorio. A continua- te en una curva de distribución normal (que también se de-
ción se analiza junto con muestras de pacientes a intervalos nomina curva de distribución gaussiana) dibujada de lado en
dentro del procedimiento de análisis, definidos por el méto- la cual se designan puntos específicos; estos puntos se pro-
do y por protocolos de laboratorio. Los valores de análisis de longan hacia la derecha dando lugar a un formato en donde
controles se vigilan contra intervalos de confianza preesta- se grafican valores. Esto se presenta de manera gráfica en la
blecidos para verificar la precisión y la exactitud de las me- figura 4-9.

mg/100 mi

· - - +28 104

.!.._. _ _ - +18 102

x 100_ -----------------------------------
· - - - - -1e _illl_

• - - -2e Jlli

•--3e _M
01 02 03 04 05 06 07 08 09 1o 11 12 13 14 15 16 17 18
DIAS DEL MES

Fig. 4-9. Diagrama de Levey-Jennings.


PRESERVACION DE LA CAUDAD 4 • 49

En el diagrama de Levey-Jennings el punto que define la +3e 106


media de la curva gaussiana se transforma en una línea cónti-
nua que se ubica en la parte central del diagrama Los puntos de +2e 104
la curva que corresponden a intervalos de desviación estándar
se transforman en líneas punteadas, .que se ubican a la misma E +1e 102 ------------------
*
distancia con respecto a la media tanto por encima como por o -
~ X 100
debajo de la línea media En el lado izquierdo del diagrama se o,
escribe la media y los valores adecuados de desviación estándar E-1e 98
en los puntos de intersección de las líneas. La base del diagra-
-2e 96
ma se divide de izquierda a derecha en unidades de tiempo que
reflejan la secuencia de las medidas de control. La unidades de -3e 94
tiempo pueden ser días, número de valores secuenciales en va- 0102~;02;~010203r-------
rios días o número de valores en un mismo día, pero deben
7-14 17-15 7-1617-17
abarcar un periodo suficiente para obtener por lo menos 30 re-
sultados de análisis secuenciales. OlAS DEL MES
Los valores que están del lado izquierdo del diagrama
de Levey-Jennings son los que se obtienen al efectuar medi- Fig. 4-10. Diagrama de Levey-Jennings para suero de control de
ciones repetidas con el control con el fin de establecer los rango intermedio en un procedimiento automatizado para glucooxidasa
rangos blanco. Tras obtener los datos mencionados y deter-
minar que tienen distribución normal, se calculan intervalos
de confianza y se marca la media y los puntos de desviación Con el sistema del diagrama de Levey-Jennings es posi-
estándar de intersección en el diagrama. Una vez marcado el ble tomar decisiones inmediatas con respecto a si los resulta-
diagrama se emplea para vigilar los valores de control. dos obtenidos para un paciente son correctos basándose en la
capacidad de los valores del control para permanecer dentro
Ejempfo4-4 del límite preestablecido. Si el valor de control se encuentra
dentro de este límite, se supone que los resultados de las
Un laboratorio pequeño emplea el diagrama de Levey- muestras del paciente que se corrieron al mismo tiempo que
Jennings para registrar y vigilar los valores para un el control son valores correctos. Por ejemplo, un límite acep-
control de glucosa de rango intermedio. El método que table común para el control podría ser que los valores se en-
cuentren dentro del intervalo de confianza del 95.5% que en
se vigila es un análisis autorizado de glucosa oxidasa
el diagrama de Levey-J ennings es el área que abarca la me-
que se corre dos o tres veces al día. El laboratorio ana-
dia ± 2 desviaciones estándar. En otras palabras: los valores
lizó el control durante 30 días para establecer el rango
obtenidos para el control deben ser prácticamente iguales al
blanco. La media para los datos fue 100 mg/100 ml y la
95.5% de los datos obtenidos con el control durante el perio-
desviación estándar 2 mg/100 ml. El límite de confian- do en el cual se estableció el rango blanco. De acuerdo con
za del 95.5 % (X± 2 DE) fue de 96 mg/100 ml a 104 este criterio, se considera que un valor de control es acepta-
mg/1 00 ml. El laboratorio construye el diagrama con los ble cuando se encuentra dentro del área sombreada que se
datos y comienza a utilizar el control en forma regular. muestra en la figura 4-11.
Cada valor del control se grafica al efectuar el análisis y Una vez que se acepta un valor de control, se grafica en
el supervisor revisa a diario estos valores. A continuación el diagrama de Levey-J ennings y junto con valores de con-
se indican los primeros 10 valores que se obtuvieron para trol o subsecuentes se vigila durante el transcurso del tiem-
el control tras comenzarlo a usar. En la figura 4-10 se po. Esta vigilancia a largo plazo de los valores de control
muestra el diagrama de Levey-Jennings que se obtuvo proporciona información acerca de la precisión y la exacti-
con estos valores. Obsérvese que la parte inferior del dia- tud a largo plazo de la medición.
grama de la figura 4-1O está diseñada para marcas en for- En el diagrama de Levey-Jennings se confirma la preci-
ma secuencial según el orden en que se corren los contro- sión y la exactitud a largo plazo mediante valores de control
les a diario y en el transcurso de varios días. que quedan agrupados en tomo a la media con poca varia-
ción en dirección ascendente o descendente, como se mues-
Fecha Número de ensayo Valor tra en la figura 4-12. Obsérvese también que aproximada-
mente el mismo número de puntos de esta figura se encuentra
7-14 1 101 mg/100 ml
\ por encima de la media y por debajo de ella.
2 100mg/100ml
Si la cantidad de dispersión en tomo a la media es gran-
3 98 mg/100ml
de y en general se observa distribución desigual por encima
7-15 1 99 mg/100ml
y por debajo de la media, esto indica que la medida es im-
2 102 mg/1 00 ml
precisa. En el diagrama de Levey-Jennings de la figura 4-13
7-16 1 103 mg/100 ml
se muestran valores de control que indican imprecisión en la
2 98 mg/100ml
medición.
7-17 1 100 mg/100 ml
Con frecuencia la imprecisión se debe a errores de técni-
2 101 mg/1 00 ml
ca, como variabilidad al efectuar mediciones con pipeta o
3 100 mg/1 00 ml
falta de atención a los detalles por parte del operador. Los
50 • QUJMICA CLINJCA

+3E

+2E

+1E
la
-o
e
'{lj
1ií
<D
en
<D
e
x
o
"(3
al
·:;;

---~
en
<D
o -1E -

-2E -- _L
~E-------------- - ------- - ---------------- -- ------------
01 02 03 04 05 06 07 08 09 1o 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días

Fig. 4-11. Diagrama de Levey-Jennings.

+3E

~E--------------------- - ------- - -------- - --------------

la +1 E -----------------------------------------------------
*
-o
e
·al
* * * * *
1ií
<D
en
~ x
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al * * * * * *
·¡¡;
<D
0 - 1E * * *
-----------------------------------------------------
*

~E-----------------------------------------------------

~E-----------------------------------------------------
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días

Fig. 4-12. Diagrama de Levey-Jennings para demostrar precisión.


PRESERVACION DE lA CALIDAD 4 • 51

+3E
*

+2E ---A---------------~----------~------------------~---
*

._ +1 E ---------------------------------~-------------------
ro
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e * * *
'<t!
1ii
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o
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*
~E--------------------------------------~--------------
*

~E-----------------------------------~-----------------
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días

Fig. 4~13. Diagrama de Levey-Jennings para demostrar imprecisión.

resultados de imprecisión se detectan como aumento de la miento del instrumento que dé lugar a un cambio inmediato
desviación estándar o ensanchamiento de la distribución en y permanente en su comportiuniento. El momento exacto en
torno a la media. que se introdujo la nueva solución o se produjo el cambio se
El diagrama de Levey-Jennings también permite detec- localiza en el diagrama de Levey-Jennings como el punto en
tar inexactitudes que se producen con el transcurso del tiem- el cual la media se desplazó hacia un valor más alto o más
po. Los cambios de exactitud a largo plazo son sutiles y con bajo.
frecuencia el operador no los detecta al tomar decisiones in- La ventaja más evidente de los diagramas de Levey-Jen-
mediatas acerca de los resultados para los pacientes. Este nings es que proporcionan una buena representación visual
tipo de inexactitud surge porque se produce algún cambio en de la precisión y la exactitud relativa, y son fáciles de inter-
el proceso de medición, que no es lo suficientemente notorio pretar. Su desventaja es el tiempo que se requiere para grafi-
de inmediato pero puede afectar los resultados de los pacien- car los datos. Para que su uso sea eficaz, es necesario graficar
los valores de control en el momento en que se efectúa el
tes. En el diagrama de Levey-Jennings se observa la inexactitud
análisis y por orden de medición. Además, se requieren dia-
a largo plazo como una tendencia o desplazamiento.
gramas distintos para cada análisis y cada nivel de control.
La tendencia es un cambio gradual en la media que se
El gran volumen de pruebas con dos o tres niveles de contro-
lleva a cabo en un sentido. En la figura 4-14 se muestra un
les por prueba hace que el sistema no sea práctico para vigi-
diagrama de Levey-Jennings con valores de control en los lancia diaria en muchos laboratorios.
que se detecta una tendencia de los valores 9 a 20. La ten-
dencia generalmente es provocada por cambios graduales en
el método de análisis, como deterioro de los reactivos y es-
Sistemas de reglas múltiples
tándar o deterioro del comportamiento del instrumento. Es
probable que los valores sigan cercanos a la media pero la Como los diagramas de Levey-Jennings resultan poco prácti-
tendencia de la media en sí es la que se desplaza gradual- cos para graficar datos de control de calidad, se desarrolla-
mente hacia valores más altos o más bajos. ron otros métodos de vigilancia. Los sistemas de reglas múl-
Un desplazamiento es un cambio repentino en la media tiples son una de las alternativas más comunes con respecto
que se hace continuo. En el diagrama de Levey-Jennings de la a los diagramas de Levey-Jennings. En estos sistemas se em-
figura 4-15 se muestra un desplazamiento de valores de con- plean reglas que definen límites específicos para los valores
trol que se produjo en el valor 9. Este desplazamiento ocurre de control. Si un valor de contrOl viola la regla por exceder
porque se introdujo algo nuevo al procedimiento de análisis. los límites, se detecta un error en la medición y los datos que
Las causas más frecuentes de desplazamientos son los nue- se obtienen al analizar simultáneamente con el control mues-
vos lotes de estándares y reactivos o algún mal funciona- tras de pacientes, no se proporcionan al médico. Estas reglas
52 • QUIMICA CUNICA

+3E -------------------------------------------------~---
* * *

+2E -- - - - - -- - - - ------- - - --- - - -------- - - - *- - -* - - - - - - - .· - - - - - - -


* * *

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0 -1E

~E------~--------------------------------------------~-

~E--------~--------------------------------------------

01 02 03 04 05 06 07 08 09 1o 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días

Fig. 4-14. Diagrama de Levey-Jennings para demostrar una tendencia.

+3E - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
* *

+2E - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - ' - - - - - - - - - - -*------- -*------- -*----- t!.-- ~

* * * * *

-----------------------------------------------------
*
* * *

* *
* *

~E------------------------------------------ - ----------

~E-----------------------------------------------------
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días

Fig. 4-15. Diagrama de Levey-Jennings en el que se demuestra un desplazamiento.


PRESERVACION DE LA CALIDAD 4 • 53

se basan en los mismos intervalos de confianza que los dia- 4-1E: cuatro valores de control consecutivos exceden la
gramas de Levey-Jennings, excepto que en los sistemas de media por más de 1 DE. Estos cuatro valores de con-
reglas múltiples se utilizan intervalos de confianza para de- trol deben ser consecutivos y encontrarse en la misma
lemlinar en qué punto se aplica la regla. dirección con respecto a la media. En la figura 4-20 se
Un conjunto común de reglas múltiples para control de ilustra la violación de esta regla.
calidad en el laboratorio es el sistema de reglas múltiples 10x: diez valores de control consecutivos exceden la me-
Westgard. 2 A continuación se indican las reglas originales dia en la misma dirección. En la figura 4-21 se ilustra
Westgard y la definición de cada una. En las figuras se la violación de esta regla.
muestra la representación visual de la violación de cada re-
gla mediante diagramas de Levey-Jennings. En el sistema de reglas múltiples Westgard original la
regla 1-2E constituye un indicio de que se ha producido al-
1-2E: un valor de control excede la media por más de 2 gún cambio en la exactitud o precisión relativa. Si un valor
DE pero menos de 3 DE. El control puede exceder la de control excede la media en 2 DE en cualquier dirección
media ya sea en dirección ascendente o descendente. pero menos de 3 DE, se aplican las reglas restantes a los da-
Esta regla se ilustra en la figura 4-16. tos. Si no se viola ninguna de las reglas restantes, los valores
1-3E: un valor de control excede la media más de 3 DE de control se consideran aceptables y se reportan al médico
en dirección ascendente o descendente. La figura 4-17 los resultados del análisis. Por tanto la regla 1-2E no siempre
ilustra la violación de esta regla. indica error en la medición.
2-2E: dos valores de control consecutivos exceden la me- La justificación para emplear la regla 1-2E como señal
dia por más de 2 DE pero menos de 3. Estos dos valo- de alerta y no como violación se basa en la definición del lí-
res de control deben ser consecutivos y han de encon- mite de confianza del 95.5% para los datos del rango blanco
trarse en la misma dirección con respecto a la media. del control. Por definición, el límite de confianza del 95~5%
En la figura 4-18 se ilustra la violación de esta regla. (x ± 2 DE) contiene el 95.5% de los datos puntuales que se
R-4E: la diferencia entre dos controles consecutivos es obtienen mientras se establece el rango blanco para el con-
mayor de 4 DE. Estas determinaciones de control con- trol. Por el contrario, el4.5% de los datos de control, aunque
secutivas tienen valores que van en dirección opuesta constituyen valores reales, se encuentra fuera de estos límites.
entre sí y la diferencia entre ambos abarca por lo me- Cuando se empieza a utilizar un control y se corre junto
nos 4 DE. La figura 4-19 ilustra la violación de esta con las muestras de pacientes, se espera que los valores de
regla. ensayo dupliquen los que se obtUvieron con el control duran-

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01 02 03 04 05 06 07 01 02 03 04 05 06 07
Días Días

Flg. 4-16. Diagrama de Levey-Jennings en el que se representa el sistema de reglas múltiples 1-2E. A la izquierda, un valor de control excede
a 1-2E en dirección ascendente en el dfa 6. A la derecha, un valor de control excede a 1·2E en dirección descendente el día 6.
54 • QUIMICA CUNICA

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01 02 03 04 05 06 07 01 02 03 04 05 06 07
Días Días
Fig. 4-17. Diagrama de Levey-Jennings en el que se representa un sistema de reglas múltiples I-3E. A la izquierda, un valor de control exce-
de a I-3E en dirección ascendente en el día 6. A la derecha, un valor de control excede a I-3E en dirección descendente en el día 6.

+3E - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~E------------------

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01 02 03 04 05 06 07 01 02 03 04 05 06 07
Días Días
Fig. 4-18. Diagrama de Levey-Jennings en el que se representa un sistema de reglas múltiples 2-2E. A la izquierda, dos valores consecutivos
de control violan los días 6 y 7 la regla 2-2E en dirección descendente. A la derecha, dos valores de control consecutivos los días 6 y 7 violan la
regla 2-2E en dirección descendente.
PRESERVACION DE lA CAUDAD 4 • 55

+3E

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01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Días

Flg. 4-19. Diagrama de Levey-Jennings en el que se representa el sistema de reglas múltiples R-4E. La diferencia entre .dos valores de con-
trol consecutivos (días 12 y 13) excede 4 desviaciones estándar.

le el periodo de determinación del rango blanco. Como se men- 2. Los valores de control deben exceder los límites
cionó, una regla común para aceptar los datos de control es que para que se considere que hubo una violación. Por
los valores de control se encuentren dentro del límite de con- ejemplo, si los límites de confianza del 95.5% para
fianza de 95.5%. Este criterio implica que uno de cada 20 o sea un control de glucosa fueran de 95 a 100 mg/100 ml
el4.5% de los valores se encontrará fuera de este rango, única- y un valor de ensayo de control fuera 100 mg/100
mente debido a la probabilidad, aunque el control produzca va- x
ml, el valor no excedería el límite ± 2 DE. Por otra
lores que dupliquen los obtenidos durante la determinación del parte, un valor de 101 sí excedería dicho límite.
rcmgo blanco. De hecho si se vuelve a correr el control, es muy 3. El valor de control que se encuentra en 1-2E se in-
probable que el valor que se obtenga en el ensayo se encuentre cluye al efectuar el conteo de controles consecutivos
dentro dellírriite de confianza del 95.5 por ciento. para aplicar la regla. Esto se demuestra fácilmente
El sistema Westgard original se basa en la probabilidad mediante la regla 2-2E. Como se observa en la figu-
de 1 en 20, al usar la regla 1-2E como advertencia y no como ra 4-18, el valor en el día 6 fue un indicio que propi-
violación. Si además de encontrarse fuera del límite de con- ció que se consideraran las otras reglas, pero no se
fianza de 95.5% un valor de control viola uria segunda regla, violó ninguna de ellas; por tanto, los valores de los
esto indica que se produjo algún cambio al efectuar el análi- pacientes fueron aceptables y dichos restiltados se
sis con respecto a lo observado al determinar el rango blanco. enviaron al médico. El valor del día 7 de nuevo fue
Antes de presentar algunos ejercicios de aplicación de otro indicio, pero en este caso ocurrieron dos señales
las reglas múltiples es necesario repasar algunos puntos acer- en forma consecutiva. La señal del día 7 se incluyó en
ca de la aplicación de las reglas múltiples W estgard: el recuento al aplicar la regla 2-2E, por lo cual esta
regla sí se violó.
l. Como en cualquier sistema de control de calidad, 4. Las reglas R-4E, 4-IE y lüx no se aplican a menos
cuando se viola la regla 1-3E deben rechazarse los que se detecte la señal1-2E, la cual inicia su aplica-
x
datos. Como la ± 3 DE toma en cuenta el 99.7% de ción (la regla 2-2E contiene la señal como parte de
los datos, se tiene bastante certidumbre (con inco- la violación y la regla 1-3E siempre es una viola-
rrecciones menores del 0.3% de las veces) de que ción, aunque no se haya producido señal). En la fi-
cualquier valor de control fuera de este rango no está gura 4-21 todos los valores de los días 12, 13, 14 y
duplicando resultados obtenidos durante el periodo x
15 exceden a ± 1 DE. Sin embargo, no se violó la
de determinación del blanco, lo cual indica que se regla 4-lE porque no se produjo una señal1-2E para
produjo algún error en la medición. que se inicie la aplicación de las demás reglas. En el
56 • QUIMICA CLINICA

~E--- - ----------- - ------------------

~E--- - -------------- - --------------- *


* * *

::ti +1E ---------- - ~----------------------


-o
e
'ctl *

(Jl

gJ
e
x * * * *
o
"5
ctl *
·~
(Jl ________ ¿ ______ _ ____ _ ____________ _
0 -1E

~E--- - ---- - ---- - --------------------

~E--- - ---- - ---- - --------------------

01 02 03 04 os 06 07 08 09 10 11 12 13
Días

Fig. 4-20. Diagrama de Levey-Jennings en el que se representa el sistema de reglas múltiples 4-1 E. Cuatro controles consecutivos (del día 9
al12) violan la regla 4-1 E en dirección ascendente.

+3E
*

. +2E ------------------ - ------- - ------- - -------


* - --- -- -----
* * * *

+1E *
------. - ---------------------- - ----
* - -- - --------- - -----
::a
-o
e
'ctl
* * * * *

(Jl

gJ
e
x * *
o
"5
ctl *
·s;
en
(Jl
.
o -1E - -- - ---- - ---- - ------- - -------------------- - - - ---- - --- .

~E-- - ----- -- --- - ---- - ------------- - ---------- - ----- ~ ~- -

~E-------- - ---- - ---- - ------------ - ----- - - - ---- - ---- - - - -


01 02 03 04 os 06 07 08 09 10 11 12 13 14 1S 16 17 18 19 20
Días

Flg. 4-21. Diagrama de Levey-Jennings en el que se representa un sistema de reglas múltiples 1Ox. Diez valores de control consecutivo (del
dfa 8 al17) violan la regla 1Ox en dirección ascendente.
PRESERVACION DE LA CAUDAD 4 • 57

día 17 se produjo la señal 1-2E y al aplicar la regla gura 4-22, la violación de las reglas 1-3E y 1-4E indica error
se violó la regla lOx. No se violó la regla 4-lE por- aleatorio. La violación de las reglas 2-2E, 4-lE y 10x indica
que en el día 16 el valor del control no excedió la error sistemático.
media más 1 DE.
Ejemplo 4-Ef3
El ejemplo 4-5 indica la manera de aplicar el sistema Westgard
para vigilar los datos de control. Los siguientes datos del laboratorio se refieren al análi-
sis de dos niveles de controles para potasio. Los valo-
Ejemplo~ res de ambos niveles se dan según el orden en que se
analizaron.
En un laboratorio se emplea el sistema de reglas múlti-
ples Westgard para vigilar los valores de control en un V al ores blanco V al ores blanco
instrumento automatizado para electrólitos. A conti- (control alto) (control bajo)
nuación se presentan los resultados de 1O valores de Media= 6.6 mmol/L Media= 3.5 mmol!L
ensayo consecutivos para el control de potasio, en uni-
dades de mmol/L. Se indican los valores que no cum- x ± 1 DE=6.5 x ± 1 DE=3.4
plen con la regla 1-2E y cualquier violación a la regla a 6.7 mmol/L a3.6 mmol/L
se lista después de estos indicios.
x ±2DE=6.4 x ±2DE=3.3
a 6.8 mmol/L ·a 3.7 mmol!L
Valores blanco para el control: media= 6.6 mmol/L y
DE = 0.1 mmol/L. Orden Regla de
Medía ± 1 rango de DE= 6.5 a 6.7 mmol/L consecutivo Westgard
de controles Valor Señal que se viola
Medía ± 2 rangos de DE= 6.4 a 6.8 mmol/L
1 bajo 3.6
Orden Regla de 2 alto 6.7
consecutivo Westgard 3 bajo 3.3
de controles Valor Señal que se viola 4 alto 6.4
5 bajo 3.7
1 6.4 6 alto 6.3 1-2E Ninguna
7 bajo 3.5
!! 2 6.5
8 alto 6.6
3 6.7
4 6.4 9 bajo 3.4
5 6.3 1-2E Ninguna 10 alto , 6.5
6 6.6 11 bajo 3.7
7 6.5 12 alto 6.8
8 6.8 13 bajo 3.7
9 6.9 1-2E Ninguna 14 alto 6.9 1-2E 4-lE a través de
10 6.9 1-2E 2-2E los controles

Cortesía de Colorado Association for Continulng Medica! Laboratory Education.


La mayor ventaja del sistema de reglas múltiples West-
gard es que permite distinguir entre el error aleatorio y el sis-
Ejemplo 4-f3
temático. El error aleatorio se produce sin seguir un patrón
real y el error sistemático es de tipo continuo y afecta todos
ros resultados de igual manera. Los siguientes datos de laboratorio se obtuvieron ensa-
En un diagrama de Levey-Jenníngs el error aleatorio se yando dos niveles de controles para un analito. Los va-
detecta como un valor de control que es significativamente lores para ambos niveles se indican por el orden en el
distinto a los demás valores. El error sistemático en el dia- cual se analizaron.
grama de Levey-Jenníngs se percibe como una tendencia o
desplazamiento. Es necesario investigar los errores sistemá- Valores blanco V alares blanco
ticos para identificar qué los provoca. En general los errores (control I) (control TI)
aleatorios se consideran como acontecimientos de tipo único Media= 16.1 mmol/L Media= 25.6 mmol!L
y es posible volver a correr las muestras de pacientes y los
controles con éxito. Una excepción son los errores constan- x ± 1 DE= 15.8 x ± 1 DE=25.2
tes de tipo aleatorio que es necesario investigar porque pue- a 16.4 mmol/L a 26.0 mmoi/L
den indicar modificaciones de la precisión.
En el sistema W estgard algunas reglas indican error
x ±2DE= 1~.5 x ±2DE=24.8
a 16.7 mmol/L a 26.4 mmol!L
aleatorio y otras error sistemático. Como se observa en la fi-
58 • QUIMICA CLINICA

Orden Regla de cima de la media más 1 DE. Los valores son conse-
consecutivo Westgard cutivos y se encuentran a lo largo de la misma direc-
de controles Valor Señal que se viola ción con respecto a la media. Por tanto las reglas
Westgard indican que se produjo un error sistemáti-
1 I 16.2 co. Las reglas pueden aplicarse a bancos de contro-
2 TI 25.8 les para sistemas que contengan tres o más bancos
3 I 16.0 de controles de manera similar.
4 TI 25.4 2. Las reglas se aplican a lo largo de corridas. Para ello
5 I 16.2 se requiere un método para recuperar datos, por
6 TI 26.1 ejemplo un sistema de monitoreo computadorizado.
7 I 16.5 La regla 4-lE y la lOx son las más poderosas al apli-
8 TI 26.2 carlas a lo largo de corridas consecutivas o de varios
9 I 16.3 días. Esto es similar al uso del diagrama del sistema
10 TI 26.3 Levey-Jennings.
11 I 16.6 3. Cuando se identifica algún dato que debe rechazar-
12 TI 26.3 se, el operador continúa aplicando las reglas hasta
13 I 16.7 probar todos . Esto se ilustra en el ejemplo 4-7. En
14 TI 26.5 1-2E 4-lE dentro del control TI este caso el operador no se detuvo en el momento en
4-1 E a través de los controles que se rechazó la primera regla y por último identifi-
1Ox a través de los controles có que se rechazaron tres reglas. Si el proceso se hu-
.biera dado por terniinado al rechazarse la regla 4-lE
Cortesía de Colorado Association for Continuing Medica! Laboratory Education.
con el control TI, no se hubiera comprendido el error
en toda su extensión. En este ejemplo el error siste-
El sistema W estgard, además de que perniite distinguir mático se extendió en todo el rango de ambos con-
entre errores aleatorios y sistemáticos, es de gran utilidad troles. Por otra parte, la violación de un solo control
porque indica en qué dirección es necesario investigar el podría deberse simplemente a pérdida de la calibra-
error sistemático. Esta capacidad se comprende mejor si se ción en ese extremo del rango lineal, en comparación
sigue un proceso específico para aplicar la regla: con mal funcionamiento de todo el instrumento.

l. Las reglas se aplican a los controles. Esto se ilustra


para un sistema de dos controles en el ejemplo 4-6.
En este ejemplo el valor del día 14 excedió la media CONTROL DE CALIDAD EXTERNO
más 2 DE y por tanto fue la señal que inició la apli-
cación de las reglas a los datos de control previos. Los procedimientos para control de calidad que se han des-
Los valores de los días 14, 13, 12 y 11 están por en- crito en el presente capítulo se conocen como control de ca-

¿Se ¿Se ¿Se ¿La ¿Cuatro ¿Se


encuentra encu encuentran diferencia controles encuentran
un sf un dos no de DE 10
control control controles entre dos se controles
fuera de fuera de fuera de controles encuentran consecutivos
2E? 3E? 2Edel cualquiera fuera de del mismo
mismo es mayor +1 E o fuera lado de x?
lado de x? de4? de-1E?

Sí Sí Sí Sí

RECHAZAR RECHAZAR RECHAZAR


LA LA LA LA
CORRIDA CORRIDA CORRIDA CORRIDA
(probar (probar (probar (probar
las demás las demás las demás las demás
reglas) reglas) reglas) reglas)

1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
La violación La violación La violación La violación La violación
indica error indica error indica error indica error indica error
aleatorio sistemático aleatorio· sistemático sistemático
3
Fig. 4-22. Sistema de reglas múltiples Westgard.
PRESERVACJON DE LA CAUDAD 4 • 59

lidad interno. El programa de laboratorio no está completo a dad fueron± 2 IDE con respecto a los resultados de un
menos que incluya también un componente externo. El con- grupo de laboratorios. El reporte de competencia del
trol de calidad externo es un proceso por el cual el laborato- laboratorio A fue el siguiente:
rio recurre a una fuente externa sin prejuicios para verificar
la calidad de los resultados de los pacientes. Media del DE del
El tipo más común de control de calidad externo consis- Resultado del Valor grupo grupo
te en analizar pruebas biológicas provenientes de alguna laboratorio A ·blanco similar similar
agencia externa. El laboratorio analiza las muestras descono-
cidas "a ciegas", como si fueran de pacientes, y envía los re- Potasio 4.0 4.3
sultados a la agencia. Esta compara los resultados del labora- BUN 24 21 1.5
torio con el valor conocido de la muestra e informa qué tan
cercano se encuentra al valor verdadero. La exactitud de me- Los límites de aceptabilidad para el potasio se calculan
dición del laboratorio también se compara con las de otros como sigue:
laboratorios por métodos similares. Este método se denomi-
Valor blanco ± desviación permisible de la concentra-
na prueba de competencia y con frecuencia se solicita junto
ción (4.3 + 0.2= 4.5; 4.3-0.2 = 4.1) = 4.1 a 5.5
con otros requisitos para acreditación del laboratorio.
Diversas agencias efectúan pruebas de competencia, in- ElIDE para el resultado para BUN del laboratorio A es
cluyendo el College of American Pathologists y la American como sigue:
Association of Bioanalysts. Estas agencias se establecieron
originalmente cÓmo grupos autónomos administrados por
organizaciones profesionales y dedicados a mejorar el des- Resultado Media del grupo de
empeño de los laboratorios por evaluación de nivel. Muchas IDE = --::d::-e_l_ab-:-o_r-:-a_:_to::..::n:.::.·o=---:--:-__l::..::a:.:b..:.o::..::ra::.:t..::on::..::·.=.o_,_y_s::.::i=nu=·=lar::e.::s::.. _
de estas agencias son reconocidas por organizaciones regula- Desviación estándar del grupo de laboratorios
doras de laboratorios nacionales como administradores de
programas de competencia aceptables para fines de acredita- 24-21
ción. Por tanto las pruebas de competencia que efectúan se 2IDE
1.5
encuentran ligadas en la actualidad a la acreditación, ya que
el laboratorio debe aprobar un número suficiente de pruebas Cortesía de Colorado Association for Continuing Medical Laboratory Education.
de competencia para conservar su acreditación.
Los límites aceptables para aprobar los exámenes de
competencia pueden ser cantidades fijas que el resultado del
En el ejemplo 4-8 se muestranresultados de una encues-
laboratorio pueda variar con respecto al valor real de la
ta de competencia utilizando tanto criterios fijos como IDE
muestra o un número aceptable de unidades de desviación
para reportar los resultados. Como se observa en este ejem-
estándar que el resultado dellaboratorio pueda diferir de los
resultados de un grupo de laboratorios equivalentes. Los lí- plo, el resultado del laboratorio A para la muestra que se le
mites fijos los define la agencia competente ya sea como envió está fuera de los límites aceptables. El IDE para el re-
porcentaje de la desviación permitida con respecto al resulta- sultado del laboratorio al procesar la muestra de BUN es
do real o como cantidades específicas de unidades de con- aceptable, aunque se encuentra muy cercano al límite.
centración que los resultados de laboratorio pueden diferir Las pruebas de competencia están muy relacionadas con
con respecto al valor real. Los criterios de límites fijos se es- la acreditación y el intento original de verificar la precisión
tablecen antes de enviar las muestras para determinar la en las mediciones enviando al laboratorio muestras que se
competencia a los laboratorios que participan. analizan a ciegas, con frecuencia está prejuiciado por la
El término estadístico intervalo de desviación estándar preocupación de que una respuesta mala afecte la acredita-
(IDE) cuantifica el número de unidades de desviación están- ción. Por ello, además de las pruebas de competencia, mu-
dar que difiere un resultado de otro. Las organizaciones que chos laboratorios se adhieren a un método para control de
verifican la competencia utilizan el IDE para definir qué canti- calidad externo sin penas por respuestas equivocadas.
dad difiere un resultado de laboratorio de los resultados pro- Algunos se adhieren a programas de control de calidad
medio de un grupo de establecimientos similares. A continua- externos proporcionados por compañías que les suministran
ción, se ajusta esta diferencia para la diferencia promedio del materiales de control diariamente. El laboratorio los utiliza
grupo (desviación estándar). ElIDE se calcula como sigue: para los procedimientos de control de calidad interno diario
y envía datos estadísticos o sin procesar de los valores de
Resultado Media del grupo de control diarios a la compañía al final de cada mes. Esta a su
de laboratorio laboratorio y similares vez proporciona al laboratorio información de la cantidad de
IDE=~~~~~~~~~==~7===~­ inexactitud e imprecisión a largo plazo que existe dentro del
Desviación estándar del grupo de laboratorios
laboratorio. La compañía también suministra al laboratorio
Ejemplo 4-lfl información acerca de qué tan cercanos fueron sus resultados
para las muestras de control con respecto los de laborato- a
En una encuesta de competencia se utilizó un criterio rios similares que utilizan los mismos materiales de control.
fijo de± 0.2 mmo!JL para evaluar potasio. Para el BUN Esta información se vierte en un formato muy similar al de
(nitrógeno ureico en sangre) los límites de aceptabili- los grupos que efectúan pruebas de competencia.
60 • QUJMICA CLINICA

Algunos grupos de laboratorios han establecido progra- con diversos aspectos y requisitos especiales del nuevo pro-
mas propios para probar la competencia regional, en los cua- cedimiento.
les uno de los laboratorios más grandes del grupo envía Tradicionalmente los estudios de linealidad se llevan a
muestras a los laboratorios que participan. Los resultados y cabo analizando un conjunto de estándares de pureza conoci-
comparaciones se reportan del mismo modo que lo hacen las da que abarca el rango de linealidad deseada y tienen con-
agencias que efectúan pruebas de competencia. En el método centraciones en determinados puntos específicos. Reciente-
regional no hay penalidades por respuestas equivocadas y se mente los protocolos del National Committee on Clinical
retiene el concepto original de autoevaluación por agencias Laboratory Standards (NCCLS) definieron un métódo para
del mismo nivel. verificar la linealidad en el cual se emplean muestras de pa-
cientes que tienen valores a niveles específicos, o han sido

-------
EVALUACION DEL METODO
diluidas para obtener concentraciones específicas. Sin im-
portar el tipo de material que se emplee, es necesario consi-
derar algunos factores al verificar la linealidad de un nuevo
método. También es importante tener valores de control que
abarquen puntos de decisión médica y es aconsejable verifi-
car la linealidad y exactitud de las mediciones en los puntos
principales de decisión médica. Por tanto, cuando evalúa un
nuevo método para la glucosa, el laboratorio puede utilizar
Los programas de control de calidad internos y externos se
estándares o muestras lineales de pacientes con valores de
llevan a cabo diariamente o a otros intervalos para asegurar
50, 120 y 250 mg/100 ml. Asimismo debe verificar el extremo
la calidad de un procedimiento analítico y forman parte inte-
inferior y el superior del rango de linealidad que indica el <fa-
gral de la preservación de la calidad analítica. La preserva-
bricante. Por ejemplo, si este último indica que el método para
ción de la calidad preanalítica se refiere a procedimientos di-
señados para asegurar calidad en todos los procesos que glucosa es lineal de 20 a 500 mg/100 ml, el protocolo de linea-
preceden a la prueba analítica. Asegurar la calidad al elegir lidad debe incluir concentraciones a aproximadamente 20 y
un nuevo método es un proceso de preservación de calidad 500 mg/100 ml, aunque éstas se encuentren más allá de los
que se realiza antes de introducir un nuevo procedimiento al puntos de decisión médica. El laboratorio no puede reportar
laboratorio y antes de que se establezcan programas de con- en forma cons ciente resultados de pacientes que excedan los
tr_ol de calidad internos y externos. Si se detecta algún cam- límites de linealidad establecidos dentro de su propio medio.
biO en la competencia analítica después de establecer un Una vez que elige y analiza los estándares o muestras li-
nuevo método, se repiten diversos procedimientos originales neales de pacientes, en general por triplicado, el laboratorio
para la evaluación del método con el fin de volver a verificar grafica la concentración esperada de cada muestra en el eje
el desempeño óptimo. Por tanto, la evaluación del método x, contra la media de los resultados que se obtuvieron para
forma parte importante de la preservación de la calidad pre- cada muestra en el eje y. La linealidad se confirma cuando
analítica y analítica. es posible dibujar una línea a través de los datos puntuales,
. . Todo el personal del laboratorio que lleva a cabo o par- que forme un ángulo de 45 grados con los ejes y no se des- ·
tl~_:pa en un nuevo método de prueba, debe participar tam- víe en ninguno de los extremos antes de alcanzar el rango de
blen. en el proceso de selección y evaluación del método. Algu- linealidad esperado. Este método de evaluación depende ·del
nos mterv1enen en forma indirecta efectuando los experimentos juicio del observador para determinar si la línea resultante es
de evaluación o tomando decisiones de selección. Otros lo verdaderamente lineal. Un método matemático para determi-
hacen de manera indirecta, porque su capacidad para practi- nar la linealidad consiste en calcular el porcentaje de recupe-
car en forma correcta el nuevo procedimiento en ese labora- ración de cada estándar o muestra lineal de paciente. Si los
torio será evaluada por otras personas. No es conveniente resultados de todas las muestrasse recuperan con diferencia
evaluar el nuevo método mediante las actividades de indivi- de 5% respecto al valor esperado, se confirma la linealidad.
duos muy diestros que no estén sometidos a la presión de la
carga de trabajo diaria. Ejemplo 4-9
Los nuevos métodos se evalúan tanto por su precisión y
exactitud, como por su capacidad para diagnosticar en forma
correcta las enfermedades. Aunque los insertos de los paquetes Cierto laboratorio compra un conjunto de estándares li-
Y los manuales de los instrumentos en general mencionan estos neales para glucosa y analiza cada nivel por triplicado
aspectos según la opinión del fabricante, los laboratorios deben utilizando un nuevo método para glucosa. Entonces,
verificar en forma individual que esto se cumpla en .su propio toma el promedio de cada valor por triplicado y calcula
medio, con su propio equipo y el personal que ahí labora. el porcentaje de recuperación para cada estándar.
Valores Valor medio de
esperados valores de glucosa
LINEALIDAD Estándar de glucosa observados
La primera característica de fabricación que ·suele verificarse Núm. (mg!JOO ml) por triplicado
en el laboratorio es la linealidad. Para ello se efectúan prue-
bas preliminares acerca de la exactitud del nuevo rriétodo. Al 1 25 24
evaluar la linealidad el personal de laboratorio se familiariza 2 60 57
PRESERVACION DE LA CALIDAD 4 • 61

3 100 96 Entre une y otra corrida


4 120 115 Este tipo de precisión valora la capacidad de un método para
5 250 241 repetir mediciones cuando se colocan alícuotas en diferentes
6 400 390 corridas. Suele llamarse precisión de uno a otro día. Supo-
niendo que no se haya producido ninguna intervención mé-
valor recuperado dica o cambio en el estado de salud desde el momento en
%de recuperación= X 100 que se obtuvo la muestra, este tipo de precisión verifica que
valor esperado
el laboratorio obtenga prácticamente el mismo valor para un
analito de un paciente determinado, aunque las muestras se
Recuperación tomen con diferencia de varios días.
Estándar 1: 96.0%
Ejemplo 4-10
Estándar 2: 95.0%
Estándar 3: 96.0%
Estándar4: 95.8% El laboratorio B está evaluando un método para gluco-
Estándar 5: 96.4% sa y el inserto del paquete indica que tiene una DE de 4
Estándar 6: 97.5% mg/100 rol a 120 mg/100 rol y un CV de 3.0%. El fa-
bricante dice que la DE permanece igual a niveles de
concentración bajos y altos. El laboratorio calcula el
efecto de la DE a 50 mg/100 rol y 250 mg/100 rol.
En el ejemplo 4-9 se indica la manera de determinar la
Coeficiente de variación (% CV) =
linealidad calculando el porcentaje de recuperación de mues-
tras lineales. Los límites de recuperación aceptables se defi- media.
X 100
!!.en como de 95 a 105% (a distancia de 5%). Aunque las desviación estándar
muestras del ejemplo 4-9 se recuperaron todas dentro de lí-
mites aceptables, el laboratorio someterá el método a proto- 50
colos de evaluación rigurosos ya que todos los estándares se CV =4 X 100 = 1.2%
recuperaron a valores inferiores de los esperados. Este tipo
de recuperación puede señalar un posible problema de exac- . 250 .
titud. CV =4 X 100 = 6.2%

PRECISION

Los primeros experimentos verdaderos para evaluar un mé- Como se observa en el ejemplo 4-10, la precisión se re-
todo en un laboratorio deben ser verificaciones de la preci- laciona en forma directa con la concentración. ·La misma
sión del nuevo método. Al principio del capítulo se mencio- desviación estándar a diferentes concentraciones produce va-
nó que cuando un método no es preciso probablemente no lores de CV muy distintos . Por tanto, es necesario verificar
sea exacto. Por tanto si los experimentos para evaluación del la precisión a más de un nivel de concentración. Normal-
método indican que éste es impreciso, no es conveniente mente estos niveles de concentración representan puntos ba-
continuar el proceso de evaluación. Es necesario confirmar jos, intermedios y altos dentro del rango .lineal establecido
dos tipos de precisión: precisión dentro de una corrida, y en- que corresponden a valores que se determinan en la pobla-
tre una y otra corrida. ción de paCientes de laboratorio. Dichos niveles generalmen-
te se relacionan con puntos de decisión médicos.

Dentro de une misma corrida Pruebe de le F

Este método verifica la capacidad del método para repetir un Otro método estadístico que se emplea para evaluar la preci-
valor para una muestra sin importar en qué sitio de la corrida sión es la prueba de la F. Esta se aplica cuando la precisión
se coloca la misma. Para validar la precisión dentro de una de un método nuevo parece ser aproximadamente igual o un
corrida, se colocan alícuotas de una muerua de algún pacien- poco superior que la que indica un método de referencia o el
te o de un control en determinados puntos en el curso de una fabricante y no existen límites definidos de aceptabilidad
corrida o se llena toda la bandeja para muestras del instru- para la precisión del método o el analito. La prueba de la F
mento con alícuotas. Se calculan la DE y el CV de los valo- no se emplea cunado el nuevo método parece tener mejor
res resultantes. El CV debe ser menor o prácticamente igual precisión que el método de referencia. La fórmula para efec-
al del fabricante, o estar dentro de los límites previamente tuar la prueba de la F es:
definidos. La mayoría de los métodos analíticos en el labora- varianza más grande
torio de química deben arrojar valores de CV menores del 5 Prueba de 1a F = varianzamás pequeña
por ciento.
62 • QUIMICA CUNICA

La prueba de la F compara las varianzas de dos métodos prueba de la F para determinar si sus datos de precisión
y determina si son prácticamente iguales. Si la prueba de la eran significativamente diferentes con respecto a los
F confirma que lo son, se supone que el nuevo método fun- del fabricante.
ciona también como el método de referencia o como indica
el fabricante. '
Antes de dar un ejemplo de la aplicación de la prueba de Datos del fabricante Datos del laboratorio B
la Fes necesario definir dos términos estadísticos.
Media= 23.4 Media= 23 .8
Hipótesis nula: hipótesis científica que indica que no DE=2.0 DE=2.2
existe diferencia significativa entre dos CV= 8.6 CV=9.2
conjuntos de datos. N=12 N=21

Valor P: probabilidad de error cuando una prueba Varianza del fabricante


estadística comprueba la hipótesis nula.
(2.0)2 = 4.00
Cuando se usa la prueba de la F para comparar varian-
zas, el objetivo es demostrar la hipótesis nula o probar que Varianza del laboratorio B
no existe diferencia significativa entre las varianzas de los
dos métodos. Si el valor F que se calcula es menor que un (2.2) 2 = 4.84
valor de corte predeterminado, se supone que no existe dife-
rencia entre las varianzas; es decir, son iguales desde el pun- _ varianza mayor
Prueba de l a F - .
to de vista estadístico. Este punto de corte se relaciona con ·vananza menor
los grados de libertad en los datos y depende del nivel de
probabilidad en el cual se efectúa la prueba.
Los grados de libertad para cada conjunto de datos Prueba de la F = ::~ = 1.21
son n- 1, o sea los grados de libertad de los cálculos para la
desviación estándar y la varianza de cada conjunto de datos.
Cuando se utiliza la prueba de la F para evaluar un nuevo
método que tiene varianza mayor que lo esperado, el nume-
rador contiene n - 1 grados de libertad del conjunto de datos
del nuevo método y el denominador contiene n - 1 grados de En el ejemplo 4-11 se ilustra la aplicación de la prueba
libertad del conjunto de datos del método de referencia. de la F para verificar la precisión al valorar un nuevo méto-
Si el valor que se calcula en la prueba de la F es mayor do. Los puntos de corte para la prueba de la F se encuentran
que el punto de corte con el número adecuado de grados de en las tablas de significado. En el cuadro 4-2 se muestra una
libertad en el numerador y en el denominador, se dice que la porción de la tabla de significado para la prueba de la F. El
diferencia de las varianzas de los dos conjuntos de datos es laboratorio B tenía 20 .(n - 1) grados de libertad en el nume-
significativa y que el nuevo método es más impreciso que el rador (nuevo método) y 11 (n- 1) grados de libertad en el
método de referencia. Esto es correcto dependiendo del nivel denominador (método de referencia). El punto de corte o
de probabilidad al cual se efectúe la prueba estadística. En valor crítico para F en estos grados de libertad probados al
general en el laboratorio clínico las estadísticas de significa- nivel 0.05 es 2.65. Por tanto el valor de F que calculó el la-
do se prueban al nivel de probabilidad de 0.05. Cuando la boratorio B es menor que el valor crítico y el laboratorio
estadística de prueba es mayor que el valor de corte al nivel puede suponer que la varianza de estos datos es prácticamen-
de 0.05, la indicación de que existe diferencia entre los dos te igual que la del fabricante.
conjuntos de datos sería incorrecta el 5% del tiempo. En
otras palabras, por el método estadístico el 5% de las veces
se obtendría un valor de esta magnitud cuando no existe di-
EXACTITUD
ferencia en las varianzas o en la precisión entre ambos méto-
dos. La mayoría de las evaluaciones de métodos que se efectúan
en los laboratorios de química clínica tienen el ·objetivo de
Ejemplo 4-11 sustituir otros métodos. Cuando se sustituye un método, se
adquiere un nuevo método o instrumento que remplaza al
preexistente generalmente porque el nuevo tiene ventajas
El laboratorio B efectúa experimentos de precisión en- con respecto a precio, velocidad o facilidad de aplicación.
tre corridas para un nuevo método para PTH emplean- La exactitud para los métodos de remplazo se verifica efec-
do controles inferiores, intermedios y altos durante un tuando estudios de comparación con muestras de pacientes.
mes . Los controles intermedios y altos produjeron coe- Se dividen las muestras de varios pacientes y una de estas di-
ficientes de variación menores a los que indicó el fabri- visiones se analiza con el nuevo método, mientras que la
cante. El control inferior produjo una desviación están- otra se analiza con el método ya existente. A continuación se
dar y un coeficiente de variación mayor que el que comparan los valores obtenidos con el nuevo método y los
indicó el fabricante. El laboratorio decidió aplicar la del método ya existente. El objetivo de las evaluaciones de
PRESERVACION DE LA CALIDAD 4 • 63

Cuadro4-2. Tabla de significancia para la prueba F Después de analizar las muestras mediante ambos méto-
dos, se calcula el prejuicio entre ellos. El prejuicio se deter-
Grados de Grados de libertad (numerador) mina restando la media de los resultados del método de re-
libertad
(denominador) 10 12 14 16 20 ferencia de la media de los resultados del nuevo método. Si
el prejuicio es positivo, los resultados del nuevo método en
10 2.97 2.91 2.86 2.82 2.77 general serán más altos que los del de referencia. Si el pre-
4.85 4.71 4.60 4.52 4.41 juicio es negativo, el nuevo método tendrá valores inferiores
11 2.86 2.79 2.74 2.70 2.65 que los del de referencia. En una situación ideal, todas las
4.54 4.40 4.29 4.21 4.10 muestras de los pacientes producirán los mismos valores de
12 2.76 2.69 2.64 2.60 2.54 análisis por ambos métodos, lo que daría lugar a un prejuicio
4.30 4.16 4.05 3.98 3.86
13 2.67 2.60 2.55 2.51 2.46
de cero. Sin embargo, esto casi nunca ocurre.
4.10 3.96 3.85 3.78 3.67
14 2.60 2.53 2.48 2.44 2.39
3.94 3.80 3.70 3.62 3.51 Prueba de la t apareada
15 2.55 2.48 2.43 2.39 2.33
3.80 3.67 3.56 3.48 3.36 Cuando se determina que el nuevo método tiene algún pre-
16 2.49 2.42 2.37 2.33 2.28 juicio, es necesario saber si éste constituye una verdadera di-
3.69 3.55 3.45 3.37 3.25 ferencia entre ambos métodos o si las dos medias son esta-
17 2.45 2.38 2.33 2.29 2.23 dísticamente similares y el prejuicio es equivalente a cero. El
3.59 3.45 3.35 3.27 3.16
18 2.41 2.34 2.29 2.25 2.19
método estadístico que se utiliza para determinar el signifi-
3.51 3.37 3.27 3.19 3.07 cado del prejuicio es la prueba de la t apareada. Se considera
19 2.38 2.31 2.26 2.21 2.15 que los datos están apareados, ya que en el protocolo de eva-
3.43 3.30 3.19 3.12 3.00 luación se utilizan dos conjuntos del mismo tipo de muestras
20 2.35 2.28 2.23 2.18 2.12 y cada dato puntual del nuevo método está apareado con un
3.37 3.23 3.13 3.05 2.94 dato puntual del método ya existente.
Para evaluar el significado de la diferencia de las medias
"los valores para el nivel de probabilidad de 0.05 se indican en tipo normal y los (los prejuicios) de datos apareados, se requieren operaciones
valores para el nivel de probabilidad de 0.01 se indican en negritas. matemáticas un poco más complicadas que para evaluar la dife-
rencia de varianzas. Esto se debe a que el prejuicio puede ser en
sentido positivo o negativo con respecto al valor ideal de cero.
El primer paso para calcular la prueba de la t apareada es de-
este tipo es verificar que el nuevo método funcione igual de terminar la diferencia entre cada grupo y después calcular la
bien o mejor que el ya existente. Los estudios de compara- desviación promedio de las diferencias con respecto al pre-
ción con muestras de pacientes también se emplean para ve- juicio o la diferencia total. Estas desviaciones deben seguir
rificar la exactitud del nuevo método para algún analito que una distribución normal y casi todas deben estar cercanas al
,·aya a introducirse al laboratorio, pero para efectuar este prejuicio, o la desviación con respecto al prejuicio debe ser
tipo de comparaciones se requiere la cooperación de algún casi igual a cero. La fórmula para la desviación estándar de
laboratorio que tenga un método aceptable para el analito las diferencias (DEd) es la siguiente:
que se está probando. Lo ideal es comparar con un método
de referencia reconocido; un método que se determinó que
es más exacto para determinado analito o sustancia pro- DEd= -Y[(Y-X)-Prejuicio]2
blema. n-1
Para efectuar estudios de comparación con muestras de
pacientes se requiere un mínimo de 40 muestras. Estas deben
representar un amplio rango de concentraciones y por lo me- en donde Y- X es la diferencia entre cada par, el valor obte-
DOS 50% debe encontrarse fuera del rango de referencia del
nido por el método Y (nuevo) menos el valor obtenido por el
malito. El porcentaje de muestras seleccionadas con concen- método X (de referencia); el prejuicio es la media del méto-
traciones en el rango superior e inferior debe reflejar el por- do Y menos la media del método X; n - 1 son n - 1 pares
(con pérdida de un grado de libertad porque se calculó pre-
.:entaje de concentraciones altas y bajas que normalmente se
viamente el prejuicio).
observa entre la población de pacientes del laboratorio. Los
Esta fórmula es similar a la que se emplea para la des-
má.lisis se llevan a cabo por duplicado por cada método y el
viación estándar de datos no apareados. La fórmula para la
análisis con un método debe efectuarse a intervalos no ma- desviación estándar de datos no apareados calcula la desvia-
~·ores de dos a cuatro horas con respecto al análisis por el
ción promedio de cada dato puntual con respecto a la media
~ método. Si los duplicados no coinciden en un método total de los datos. A continuación se presenta la fórmula para
debido a error aleatorio y no hay suficiente cantidad de datos no apareados con el fin de efectuar una comparación:
muestra para repetir ambos duplicados, se eliminan del estu-
.lio todos los valores de esa muestra. El criterio de acepta-
.:ión general es que los duplicados concuerden con una dife- ~¡_(X¡- X)2
:encia de 5% uno con respecto al otro. DE= n- l
64 • QUIMICA CLINICA

En el ejemplo 4-12 se da una lista de datos de un estu- calcula un promedio, hay un determinado error inherente
dio de comparación y el cálculo para la DEd. que se relaciona con el número de datos puntuales que se
utilizan para sacar el promedio. La desviación estándar de
Ejemplo 4-12"
las diferencias es en realidad un promedio de las desviacio-
nes con respecto al prejuicio y está sujeto a los mismos erro-
El prejuicio para la siguiente comparación de datos de res de cálculo que cualquier otro promedio. El cálculo del
pacientes es -0.6. error estándar de la media para la DEd es como sigue:
Par Resul- Resul- [(Y -X) [(Y-X)
núm. tado -X tado -Y Y-X -Pre- -Pre-
Sl,x = DEd
juicio] juicio]2
Vn
1 45 47 2 2.6 6.76
2 27 24 -3 -2.4 5.76 El error estándar para la DEd de los datos del ejemplo
3 76 74 -2 -1.4 1.96 4-12 es el siguiente:
4 102 101 -1 -0.4 0.16
5 62 61 -1 -0.4 0.16
6 123 124 1 1.6 2.56
7 62 61 -1 -0.4 0.16
Sl,x = 1.54 = 1.54 = 0.34
8 102 100 -2 -1.4
v'26 4.47
1.96
9 71 72 1 1.6 2.56
10 84 81 -3 -2.4 5.76 Ahora se procederá a calcular la prueba de la t apareada.
11 38 36 -2 -1.4 1.96 La fórmula que se aplica es:
12 84 84 o 0.6 0.36
13 47 45 -2 -1.4 1.96
Prejuicio
14 87 88 1 1.6 2.56
15 83 81 -2 -1.4 1.96 t = Sl,x
16 114 113 -1 -0.4 0.16
17 82 83 1 1.6 2.56 El valor para la prueba de la t apareada para los datos
18 91 91 o 0.6 0.36 del ejemplo 4-12 es el siguiente:
19 57 58 1 1.6 2.56
20 35 36 1 1.6 2.56
.L:=44.8 -0.6
t = 0.34 = -1.76
~ 2: [(Y- X)- Prejuicio] 2
DEd= = Al igual que se dispone de tablas de significado para la
n-1
prueba de la F, existen tablas que ayudan a determinar si se
~;;}
acepta o rechaza la hipótesis nula para la prueba de la t. En
= '!2.36 = 1.54 el cuadro 4-3 se muestra una porción de una tabla de signifi-
cadO de dos colas para la prueba de la t apareada. Las tablas
para esta prueba se relacionan con los grados de libertad de
Cortesía de Colorado Association for Continuing Medical Laboratory Education. los datos y los niveles de probabilidad. Como ocurre con to-
dos los datos q).le se obtienen en el laboratorio, la prueba de la t
se evalúa a nivel de probabilidad de 0.05. Los grados de li-
bertad son n- '1 para esos datos (los mismos grados de liber-
En este ejemplo no se define el analito y el número de tad que se emplean para calcular la DEd). Todos los datos de
pares es inferior a la cantidad que se recomienda. Esto tiene laboratorio se evalúan mediante la prueba de la t de dos co-
el objeto de facilitar las operaciones matemáticas que se re- las ya que pueden desviarse de la media en sentido negativo
quieren para el ejemplo. En lo que sigue se indican los pasos o positivo. La prueba de la t de una sola cola sólo se utiliza
para efectuar los cálculos para el par de datos 1, con el fin de para datos que se desvían en un sentido con respecto a la lí-
ilustrar cómo se aplica la fórmula: nea basal, como los datos de un estudio de pacientes en el
cual los participantes que reciben un fármaco experimental
padecen uno de dos efectos (ningún cambio, o disminución o
l. Y-X=47-45=2 aumento de algún parámetro fisiológico, pero no ambas cosas).
2. (Y- X)- Prejuicio= (2)- (-0.6) = 2.6
Un ejemplo de lo anterior sería un estudio de prueba para un
3. [(Y- X)- Prejuicio]2 = [2.6]2 = 6.76
nuevo medicamento para la presión arterial en el cual el grupo
de control (que recibe un placebo) no muestra ningún efecto y
El último cálculo que se requiere para la prueba de la t el grupo que recibe el fármaco muestra reducción de la presión
apareada es el error estándar de la media. Siempre que se arterial.
PRESERVACION DE LA CAUDAD 4 • 65

Cuadro4-3. Tabla de dos colas poro lo significoncio de lo Un método más preciso para determinar la línea mejor
pruebo de lo t apareado adaptada entre dos posibilidades es comparar los valores reales
de Y en cada coordenada x con el valor de Y para esa coorde-
Probabilidad para el valor mayor, P nada x en cada línea que se propone. Las diferencias de cada
Grados de coordenada se elevan al cuadrado y se suman los cuadrados.
libertad 0.10 0.05 0.01 La línea que da la suma más baja será la mejor adaptada. En
10 1.812 2.228 3.126 el ejemplo 4-13 se ilustra este método para determinar qué
11 1.796 2.201 3.106 línea de la figura 4-23 es la mejor adaptada. La línea A da
12 1.782 2.179 3.055 una suma inferior de cuadrados y por tanto es la mejor adap-
13 1.771 2.160 3.012 tada de las dos que se proponen, A y B.
14 1.761 2.145 2.977
15 1.753 2.131 2.947
16 1.746 2.120 2.921 Ejemplo 4-13 4
17 1.740 2.110 2.898
18 1.734 2.101 2.878
19 1.729 2.093 2.861 Núm. de Unidades de
20 1.725 2.086 2.845 dato puntual Unidades de distancia a la
21 1.721 2.080 2.831 de la distancia a línea A elevada
22 1.717 2.074 2.919 línea A la línea A al cuadrado
23 1.714 2.069 2.807
24 1.711 2.064 2.797
1 -2.5 6.25
25 1.708 2.060 2.787
2 o o
3 -4 16
4 o o
El valor t crítico para los datos de laboratorio del ejem- 5 +5 25
plo 4-10 es 2.093 con 19 grados de libertad, efectuando la 6 -1.5 2.25
7 +3.5 12.25
prueba a nivel de probabilidad de 0.05. Como los valores
8 +0.5 0.25
que se estiman para t pueden ser positivos o negativos, los lí-
9 +3 9
mites permisibles para la t calculada para estos datos de la- 10 -5 25
boratorio son -2.093 a +2.093. El valor de t que se calcula
para los datos del ejemplo 4-12 es -1.76, el cual se encuentra
dentro de estos límites. Por tanto el laboratorio puede acep- Suma de cuadrados para A= 87 .O
tar la hipótesis nula y llega a la conclusión de que no existe
diferencia entre las medias de ambos métodos. En otras pala-
bras, el prejuicio entre ambos métodos es prácticamente Núm. de Unidades de
igual a cero. dato puntual Unidades de distanciá a la
de la distancia a línea B elevada
línea B la línea B al cuadrado
Regresión lineal por el método
de los mínimos cuadrados 1 o o
2 +2 4
La correlación entre dos métodos se evalúa graficando los 3 -3 9
valores del método de referencia en el eje x contra los valo- 4 o o
res del nuevo método en el eje y. Se logra una correlación 5 +4 16
perfecta cuando se obtienen resultados exactamente iguales 6 -3.5 12.25
para ambos conjuntos de muestras en los dos métodos y esto
7 o o
8 -3.5 12.25
da lugar a una línea recta que al atravesar los datos puntuales 9 o o
forma un ángulo de 45 grados con los ejes y cruza por el 10 10 lOO
punto cero.
En general los datos para comparar métodos no presen-
Suma de cuadrados para B = 153.5
tan una correlación perfecta. En consecuencia, se dibuja la
~línea" mejor adaptada y se determina qué tan cercana se en-
cuentra del ángulo de 45 grados. Una forma de encontrar la Cortesía de Colorado Association for Continuing Medica! Laboratory Education.
línea mejor adaptada es por estimación visual. Esta debe te-
ner aproximadamente el mismo número de datos puntuales
por encima que por debajo de ella. Corno se observa en la fi-
gura 4-23, encontrar la línea mejor adaptada no es tan fácil Además de la A y la B, también pueden dibujarse otras
como parece. Tanto la línea A como B parecen ser las mejor líneas que parecen estar mejor adaptadas para los datos de la
adaptadas para los datos puntuales que se presentan en la figura 4-23. El proceso de comparar la suma de los mínimos
misma figura. cuadrados y seleccionar la línea que dé la suma más baja
66 • Ql-.tCA aNCA

71)
, valores Y; LX2 es la suma de todos los valores de X2; (ZX)2

.
o
-e 60 1
B-
-/
/-A
1o
es la suma al cuadrado de todos los valores X; y n es el nú-
mero de pares de datos.
La fórmula descrita para la pendiente se adaptó de la
E
'5
8
2
50
V
11 8
original con el fin de facilitar los cálculos. La fórmula origi-
nal es la siguiente:

~XY- (~X)(~Y)
0..
o
)
>
Cll
:J
e
ID>-
~
ro
0..
40

30
sv
/
6
b
n
= ------,----
~X2- (~X)2
n

/'
fll
.8 En el ejemplo 4-14 se proporciona una lista de datos y
ro
-o cálculos de laboratorio que se efectuaron para un estudio de

/3
Cll
-o 20 comparación de muestras de pacientes y se calcula la línea
fll
~ mejor adaptada mediante el método estadístico de los míni-
o
-¡;¡ mos cuadrados. La pendiente que se calcula en el ejemplo es
> 10 1.005. La correlación perfecta que produciría un ángulo de
#2 45 grados tendría pendiente de 1.000. En el laboratorio clíni-
//1 co se considera aceptable una pendiente de 0.95 a 1.05. Un
o método nuevo que tenga pendiente positiva dará valores de
o 20 40 60 análisis por encima del método de referencia y uno nuevo
X que tenga pendiente negativa dará valores de análisis por de-
Valores de datos para el método de referencia
bajo del de referencia. En ambos casos, esta desviación con
Fig. 4-23. Intento de dibujar la línea mejor adaptada al evaluar la
respecto al método de referencia en general se hace mayor al
correlación entre dos métodos. aumentar la concentración.

puede continuarse aunque es tedioso. Un mejor método con- Ejemplo 4-14 4


siste en calcular matemáticamente la línea mejor adaptada,
que se llama línea de regresión, por el concepto de los míni- Par núm. X y X2 xyz
mos cuadrados.
1 45 47 2 025 2 115
2 27 24 729 648
PENDIENTE
3 76 74 5 776 5 624
El primer parámetro de la línea de regresión mejor adaptada 4 102 101 10 404 10 302
que se calcula por el método estadístico de mínimos cuadra- 5 62 61 3 844 3 782
dos es la pendiente. Esta indica qué ángulo forma la línea. 6 123 124 15 129 15 252
7 62 61 3 844 3 782
La pendiente determina la longitud específica de la línea y 10 404 10 200
8 102 100
define la relación de los valores del eje y con los valores del 9 71 72 5 041 5 112
eje x, dentro de dicha longitud de la línea. La fórmula funda- 10 84 81 7 056 6 804
mental para la pendiente es 11 38 36 1 444 1 368
12 84 84 7 056 7 056
. L\. y 13 47 45 2 209 2 115
Pen dlente=- 14 87 88 7 569 7 656
L\.X
15 83 81 6 889 6 723
16 114 113 12 996 12 882
El cálculo de la pendiente para regresión lineal toma en 17 82 83 6 724 6 806
cuenta el concepto de los mínimos cuadrados pero aún se 18 91 91 8 281 8 281
emplea la proporción de valores Y y valores X. La fórmula 19 57 58 3 249 3 306
para calcular la pendiente para la línea de regresión de los 20 35 36 1 225 1 260
mínimos cuadrados es
n = 20 2: = 1 472 2: = 1 460 2: = 121 894 2: = 121 074
b = (n)(~XY) - (~X)(~Y)
(n)(~X 2 ) - (~X)2 20(121 074) - (1 472)(1 460)
b=
20(121 894) - (1 472)2
= 1.005
en donde b es el símbolo matemático de la pendiente; ITY
es la suma de cada valor X multiplicada por cada valor Y; IT
es la suma de todos los valores X; LY es la suma de todos los Cortesía de Colorado Association for Continuing Medica! Laboratory Education.
PRESERVACION DE lA CALIDAD 4 • 67

INTERSECCION CON EL EJE Y nada x y el valor de Y en la línea de regresión. La DEy/x se


calcula mediante la fórmula siguiente:
La intersección con el eje Y es el punto en el cual la línea
mejor adaptada interseca al eje Y. La intersección Y es en
realidad el prejuicio corregido para la pendiente de la línea y
se calcula como sigue:
DEy/x =!,(Y- Y?
n-2
a= Y- bX en ~onde Y es el valor que se observa para Y en cada valor de
en donde a ~ el símbolo matemático para la intersección X; Y es el valor que se calcula para Y en la línea en cada va-
con el eje Y; Y es la media de los v'!lores del método Y (nue- lor de X. Esto es igual a a + bX; y n - 2 es el número de pa-
.._-o); b es la pendiente de la línea; y X es la media de los valo- res de datos corregido para la pérdida de dos grados de liber-
JreS del método X (de referencia).
tad. (Cuando se emplea a + bX para calcular Y, tanto la
Los datos del ejemplo 4-14 tienen una pendiente de pendiente como el prejuicio se estimaron previamente.)
1.005, la media de los valores del método X es 73.6 y la me- La DEy/x mide la dispersión de los datos puntuales en
dia de los valores del método Y es 73.0. La intersección con torno a la línea de regresión e indica el error aleatorio inhe-
el eje Y de estos datos se calcula como sigue: rente al nuevo método. Desafortunadamente se carece de cri-
terios estándar para valores aceptables de DEy/x. Sin embar-
go, los experimentos de precisión que se realizan en la
a = 73.0 - (1.005)73.6 primera parte de los estudios de evaluación de método indi-
can el error aleatorio atribuible al nuevo método.
a= 73.0- 73.97
COEFICIENTE DE CORRELACION
a= -0.97
La fórmula para el coeficiente de correlación es la siguiente:
Haciendo referencia al ejemplo 4-12 se observa que es-
tos son los mismos datos a los que se aplicó la prueba de la t _ (n)(!,XY) - (!,X)(!,Y)
apareada para evaluar el prejuicio de -0.6 que no se ajustó r - [(n)(!,X2) - (!,X)2][(n)(!,Y2) - (!,Y)2]
if!ara la pendiente. El cálculo de la intersección con el eje Y
¡proporciona un prejuicio más correcto. Este prejuicio ínter-
seca al eje Y en el valor de 0.97 por debajo del origen. En El coeficiente de cor:r;elación es un método estadístico
general esto significa que el nuevo método dará valores de de regresión lineal que estima qué tan fuerte es la asociación.
análisis que se encuentran en 0.97 unidades por debajo del entre dos variables y califica esta fuerza de -1 a +l. Esta for-
método de referencia La intersección con el eje Y para un mé- ma estadística tiene poco valor para determinar la diferencia
todo nuevo debe ser cercana a cero. Si la prueba de la t de- entre dos métodos. El valor r se ve afectado por el rango de
muestra que el prejuicio es aceptable y la pendiente se en- valores de la muestra porque cuando el rango es amplio se
cuentra dentro de los límites marcados, en general se supone obtiene un valor de r cercano a 1 sin importar el grado de
que la intersección con el eje Y es aceptable. Un método dispersión de los datos. En el laboratorio un estudio de co-
nuevo que tenga una intersección significativa con el eje Y rrelación debe incluir un amplio rango de valores para que se
dará resultados ya sea por encima o por debajo del método considere válido y muchos investigadores utilizan el valor r
de referencia, dependiendo del signo de la intersección coh para verificar que su conjunto de datos contenga el número
el eje Y. Esta desviación con respecto al método de referen- suficiente de valores y en un rango amplio. El coeficiente de
cia se mantendrá en todo el rango de concentraciones. correlación sólo ha de emplearse junto con otros métodos es-
A continuación se escribe la ecuación para la línea de tadísticos y no debe constituir la única justificación para
regresión de los mínimos cuadrados: aceptar un nuevo método. Desafortunadamente se emplea en
forma errónea con mayor frecuencia que en forma correcta.
Y= a+ bX Si el evaluador comprende los conceptos de CV, prueba de
la F, de la t apareada, pendiente e intersección, es probable
en donde a es la intersección con el eje Y; bes la pendiente; que utilice poco el coeficiente de correlación.
X es el valor especificado de X; y Y es el valor de Y en la lí-
nea de regresión, que la distingue del valor observado para Y.
Con esta fórmula se puede calcular cualquier· valor para Y en Experimentos de recuperación
~a línea, para cualquier valor específico de X. Existen otros dos estudios para evaluación del método con el
fin de examinar la exactitud: la recuperación y la interferen-
cia. Los experimentos de recuperación estiman la cantidad
Otros métodos estadÍsticos de regresión lineal de error constante inherente a un método y dan la misma in-
formación que la pendiente que se c:'l.lcula en estudios de
DEy/x
comparación de método. Los experimentos de recuperación
!La desviación estándar de Y con respecto a X cuantifica la se efectúan además de los de comparación de método, aun-
diferencia promedio entre el valor real de Y en cada coorde- que no están indicados cuando los de comparación de méto-
68 • QUIMICA CUNICA

do señalan que existe una cantidad mínima de error propor- nado sentido. Hay dos tipos de error sistemático. El error
cional. Si no se realizan comparaciones de muestras de pa- sistemático proporcional es un error sistemático que se
cientes, es necesario llevar a cabo experimentos de recupera- hace más grande a medida que aumenta la concentración del
ción para valorar el error sistemático proporcional. analito. El error sistemático constante es un error sistemá-
Para efectuar experimentos de recuperación se colocan tico que afecta al método por una cantidad constante en todo
en las muestras de los pacientes cantidades conocidas de de- el rango analítico.
terminado analito. La muestra del paciente que se elige Los parámetros estadísticos que sirven para detectar ti-
como muestra basal debe tener concentración baja y cierta pos de error específicos se enumeran en el cuadro 4-4. ·
cantidad de analito, que en general es un estándar puro, de
alta concentración. El volumen de estándar que se añade
debe ser tal que la adición a la muestra basal del paciente no
provoque concentración mayor de 1:10. Las fórmulas para calcu- ESTUDIOS DIAGNOSTICOS PARA EVALUACION
lar la concentración del estándar que se adiciona, la concentra- DEL METODO
ción que se recupera y el porcentaje de recuperación son:
Los métodos nuevos también deben evaluarse con el fin de
Concentración que se añade = concentración estándar determinar su capacidad para diagnosticar las enfermedades
en forma correcta. En este proceso de evaluación se igualan
ml estándar
X ' los resultados de una prueba con la presencia o ausencia de
ml de suero + ml estandar enfermedad en el paciente y se emite un juicio con respecto
a la capacidad de la prueba para reflejar el verdadero estado
Concentración que se recupera= concentración de la del paciente. Este tipo de evaluación es poco práctica para la
muestra con analito - concentración de la línea basal mayor parte de los laboratorios, pero en general los fabrican-
tes incluyen una lista de datos para estos parámetros en todas
., concentración que se recupera las nuevas pruebas. Por ese motivo es importante compren-
% de recuperacwn = concentración que se agrega X 100 der los conceptos de valor diagnóstico de una prueba para
interpretar los datos del fabricante en forma correcta. El va-
lor diagnóstico de una prueba también constituye informa-
Para la mayoría de los estudios de recuperación se con-
ción importante que el laboratorio puede compartir con el
sidera aceptable un porcentaje de recuperación de 95 a 105
por ciento. médico que interpretará los datos de la prueba que se efectuó
en el laboratorio.
Una prueba de laboratorio que se utiliza para diagnosti-
Experimentos de interferencia car enfermedades puede dar cuatro resultados:

Las sustancias que interfieren en la matriz de una muestra l. Positivo verdadero: resultado positivo para pacien-
son una de las causas de error sistemático constante. La can- tes que tienen la enfermedad.
tidad total de error constante se determina con la intersec- 2. Negativo verdadero: resultado negativo para pa-
ción con el eje Y. Los experimentos de interferencia se prac- cientes que no tienen la enfermedad.
tican para verificar la causa de una intersección significativa 3. Positivo falso: resultado positivo para pacientes que
con el eje Y o en vez de calcular la intersección con el eje Y. no tienen la enfermedad.
La interferencia puede ser ocasionada por lipemia, hemóli- 4. Negativo falso: resultado negativo para pacientes
sis, fármacos que interfieran, analitos o productos químicos. que tienen la enfermedad.
en general el fabricante incluye una lista de sustancias que
pueden interferir con el método. El protocolo experimental Lo ideal sería que todos los resultados positivos fueran
es similar al de recuperación, con excepción de que se añade positivos verdaderos y todos los negativos, negativos verda-
la sustancia que interfiere en vez del analito a la muestra ba- deros; sin embargo, no siempre ocurre así y, en general,
sal. La única excepción a lo anterior es la interferencia por existe un cierto equilibrio entre positivos y negativos verda-
hemólisis. Para verificar si hay interferencia por hemólisis se deros y positivos y negativos falsos que deben tenerse en
toman dos muestras de un paciente y una de ellas se somete cuenta en todas las nuevas pruebas.
a hemolización artificial. Las diferencias entre la muestra
que contiene la sustancia que interfiere y la línea basal no se
cuantifican en forma porcentual, sino que simplemente se ano-
Cuadro 4-4. Parámetros estadÍsticos y tipo de error
tan.
Parámetro Tipo de error

IDENTIFICACION DE ERRORES MEDIANTE ESTUDIOS Coeficiente de variación Error aleatorio


DE EVALUACION DEL METODO Prueba de la F Error aleatorio
Prueba de la tapareada Error sistemático total
Los estudios de evaluación del método identifican dos tipos Pendiente Error sistemático proporcional
de errores. El error aleatorio ocurre sin predicción y el Intersección con el eje Y Error sistemático constante
error sistemático ocurre dentro del sistema y tiene determi-
PRESERVACION DE LA CALIDAD 4 • 69

Sensibilidad
Sensibilidad ~~~ x 100% = 83%
La sensibilidad diagnóstica es la probabilidad de que el re-
sultado de una prueba sea positivo cuando está presente la
enfermedad que la prueba detecta. Compara el número de re- Especificidad ~~~ X 100% = 99%
sultados positivos verdaderos con todas las pruebas de pa-
cientes que debieron haber dado resultados positivos en el
estudio.

Sensibilidad = PV x 100%
PV+NF Eficiencia
Otra prueba estadística que se emplea para determinar el va-
en donde PV es el número de resultados positivos verdaderos lor diagnóstico de una prueba es la eficiencia de la misma.
y NF el de resultados negativos falsos. La eficiencia de una prueba relaciona el número total de re-
sultados correctos para la misma con el número total de par-
ticipantes en la población bajo estudio. La fórmula para la
Especificidad eficiencia es

Es la probabilidad de que el resultado de una prueba sea ne-


. .
Efi c1enc1a PV + NV lOOot
gativo cuando la enfermedad que dicha prueba detecta no = NV x .-¡o
PV+PF+NF+ ·
está presente. Compara el número de negativos verdaderos
con todas las muestras de pacientes cuyos resultados debie-
La eficiencia de la prueba de embarazo que se describe
ron ser negativos.
en el ejemplo 4-15 es

Especificidad = NV 250+496
NV+PF Eficiencia= x 100% = 93.2%
250+4+50+496

en donde NV es el número de negativos verdaderos y P F el


de positivos falsos. Valor predictivo
En el ejemplo 4-15 se indica la manera de calcular la
sensibilidad y especificidad diagnósticas. El laboratorio que Una prueba estadística más que se usa para evaluar la utili-
examina el valor diagnóstico de esta prueba tiene en cuenta dad diagnóstica es el valor predictivo de la prueba. Este va-
que aunque la prueba produce algunos resultados negativos lor correlaciona la capacidad de la prueba para diagnosticar
falsos, el resultado positivo es muy específico para diagnos- en forma correcta la prevalencia de una enfermedad en lapo-
ticar el embarazo. Esto significa que un resultado positivo blación que se somete a estudio. La fórmula para el valor
constituye una fuerte indicación de que la mujer está emba- predictivo de una prueba positiva es:
razada. El médico y el laboratorio pueden decidir que esta
prueba no es aceptable para examinar a pacientes prequirúr- Valor predictivo =
gicas debido a la posibilidad de resultados negativos falsos. (Prevalencia) (Sensibilidad)
Sin embargo, puede ser una prueba conveniente para confrr- (Prevalencia) (Sensibilidad) + (1'-Prevalencia) (1-Especificidad)
mar sospecha de embaraio en una mujer cuyo título hormo-
nal sea demasiado bajo para someterse a otras pruebas.
Por ejemplo, cierto laboratorio evalúa el valor predicti
Ejemplo 4-15 vo para una nueva prueba CK-MB que tiene las siguient<
características.
Un fabricante está evaluando una nueva prueba para el
Sensibilidad = 96.7%
embarazo. Para ello recluta a 800 sujetos, 300 mujeres
Especificidad= 78.9%
embarazadas y 500 mujeres no embarazadas. Hace una
lista de la información siguiente: El laboratorio verifica el valor predictivo positivo de la
prueba cuando se emplea para analizar a pacientes que ingre-
Número de Número de san a la sala de urgencias (SU) con dolor en el pecho. Tam-
Resultados de pacientes pacientes no bién verifica el valor predictivo de la prueba cuando se utili-
la prueba embarazadas embarazadas za para evaluar a pacientes que ingresan a la unidad de
cuidados coronarios (UCC). El laboratorio observa que en
Positivo 250 (PV) 4 (PF) un periodo de 30 días el 15% de los pacientes en la sala de
Negativo 50 (NF) 496 (NV) urgencias que se presentaron con dolor en el pecho tuvieron
en realidad infarto al miocardiD. En el mismo periodo el
Total 300 (PV +NF) 500 (PF+NV)
55% de los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados
70 • QUIMICA CUNICA

coronarios tuvieron infarto al miocardio. El laboratorio calcula cados previamente que parecen adaptarse a la población de
el valor predictivo para la prueba en ambos casos: interés con el fin de interpretar los resultados de las pruebas
de su laboratorio. Sin embargo, muchos de los valores publi-
Valor predictivo (UCC) = cados se conservan por años con muy poca modificación.
(0.55)(0.967) Siempre que sea posible, debe considerarse la posibilidad de
establecer rangos de referencia para el laboratorio como par-
(0.15)(0.967) + (1- 0.15)(1- 0.789) te del programa de preservación general de la calidad. Esto
= 0.848 u 84.8% es particularmente cierto para pruebas que se efectúan con
nuevas tecnologías.
Los datos que se emplean para determinar los intervalos de
Valor predictivo (SU)= referencia deben contener de 100 a 150 valores. Si la prueba es
(0.15)(0.97) aplicable tanto a varones como a mujeres, ambos sexos deben
estar igualmente representados. Es conveniente que los partici-
(0.15)(0.967) + (1 - 0.15)(1 - 0.789) pantes tengan además un amplio rango de edades y de nivel de
= 0.448 o 44.8% actividades. Se registran también otros factores corno tabaquis-
mo, obesidad y uso de medicamentos (incluyendo anticoncepti-
vos orales) que influyen en el estado de salud de cada sujeto.
El laboratorio y el médico deciden que la prueba resulta En algunos casos es mejor formar subconjuntos de grupos para
más conveniente para evaluar todas la posibles admisiones a determinar si un factor del subconjunto ejerce influencia directa
la UCC, pero no es una prueba conveniente para pacientes en el rango de referencia. Si un participante padece alguna en-
que ingresan a la sala de urgencias con dolor en el pecho. fermedad crónica, aunque tenga apariencia saludable, se exclu-
ye de la población de estudio.

CALCULO DEL RANGO DE REFERENCIA

---~--------- Una vez que se obtienen los datos, se calcula el intervalo de


confianza del 95 % de los mismos y éste constituye el rango
de referencia. Con frecuencia los datos del rango de referencia
INTERVALOS DE REFERENCIA no siguen un distribución normal. Si se observa esto, no es
aplicable el método normal para calcular el intervalo ·de con-
fianza que se basa en determinar la desviación estándar. Ge-
ELECCION DE LA POBLACION neralmente los límites de confianza del 95% para rangos de
referencia se calculan por métodos estadísticos no páramétri-
Otra parte del proceso analítico que afecta en forma directa cos, en oposición a los métodos estadísticos paramétricos.
la calidad de los resultados del laboratorio es el intervalo de En los métodos estadísticos no paramétricos no se supone
referencia o rango de valores normales que se utilizan para que los datos tienen distribución normal.
interpretar los resultados de las pruebas. Cuando se emplean El método que más· se emplea para calcular el rango de
intervalos de referencia incorrectos se compromete la cali- referencia por métodos estadísticos no paramétricos es por el
dad de la prueba aunque todos los procesos preanalíticos y rango porcentual. Para ello los datos se ordenan secuencial-
analíticos se lleven a cabo conforme a los estándares. El uso mente y los datos puntuales que ocupan la posición de 2.5%
de intervalos de referencia correctos forma parte de la pre- en el extremo inferior y la posición de 97.5% en el extremo
servación de la calidad después del análisis. El principal ob- superior definen el rango para el intervalo de confianza del
jetivo de la preservación de la calidad después del análisis es 95%. En el ejemplo 4-16 se ilustra el uso del rango porcen-
iniciar en forma correcta o vigilar los cuidados para el pa- tual para calcular un rango de referencia. El rango de refe-
.ciente como resultado de los datos que reporta el laboratorio. rencia para este analito es de 29 a 52 (el valor en la posición
En teoría es conveniente que cada laboratorio imponga 4 es 29 y el valor en la posición 146 es 52).
sus propios rangos de referencia para todos los analitos. La
población de pacientes o clientes de determinado laboratorio Ejemplo 4-16
puede ser muy distinta a la población de un laboratorio veci-
no. Por ejemplo, si el laboratorio da servicio en un hospital Cierto laboratorio obtiene 150 datos puntuales para de-
que se especializa en tratar a mujeres en edad reproductiva, terminar un rango de referencia. Se observa que los da-
su población será muy distinta a la de un laboratorio que dé tos no siguen una distribución normal. A continuación
servicio a un hospital para niños. Los valores de referencia se da una lista parcial de los datos según la posición
para muchos analitos varían al aumentar la edad, cuando hay que ocupan por orden ascendente:
diferencias de origen étnico y según la ubicación geográfica.
Además, con frecuencia los valores de referencia son muy Posición Valor del Posición Valor del
distintos para varones y para mujeres. Núm. dato Núm. dato
Desafortunadamente, a menudo no es práctico que el labo-
ratorio establezca sus propios rangos de referencia. En general 1 27
los gerentes de laboratorio y los médicos utilizan valores publi- 2 28
PRESERVACION DE LA CALIDAD 4 • 71

3 29 145 52 2. Preparación del paciente: es necesario que el pacien-


4 29 146 52 te tenga suficiente información acerca de las órdenes
5 30 147 52 de prueba para que no esté nervioso cuando se vaya
6 31 148 53 a obtener la muestra. También se le informa de cual-
149 53 quier preparación antes de la prueba como ayuno o
150 54 restricciones de medicamentos.
3. Identificación correcta del paciente por el fleboto-
El laboratorio calcula la posición del2.5% multiplican- mista: el nombre y la identificación de la etiqueta de
do el número de datos puntuales por 2.5% la muestra y de la forma de solicitud deben concor-
dar uno con otro y también con el paciente correcto.
(n)0.025 = (150)0.025 = 3.8 o posición 4 4. Recolección adecuada de la muestra: es necesario re-
colectar la muestra en el recipiente adecuado y en las
El laboratorio calcula la posición del 97.5% del mismo condiciones que especifica el procedimiento de prueba.
modo 5. Transporte de la muestra al laboratorio en el mo-
mento correcto: el tiempo desde que se obtiene la
(150)0.975 = (150)0.975 = 146.2 o posición 146 muestra hasta que se efectúa el .análisis de la misma
debe encontrarse dentro de los límites que define el la-
boratorio.
6. Manejo correcto de la muestra desde que se trans-
porta hasta que se analiza: esto incluye evitar expo-
siciones de la muestra o mantenerla sobre hielo. To-

--r-------
OTRAS AREAS DE PRESERVACION
das las muestras deben manejarse como si fueran
infecciosas.
7. Manejo correcto de la muestra dentro del laborato-
rio: incluye documentación correcta de la identifica-
ción de la muestra, técnicas correctas de centrifuga-
ción y, de ser necesario, separación de las células del
suero o del plasma en el momento correcto.
DE LA CALIDAD
Es imposible verificar o vigilar estos procedimientos
Como se mencionó, la preservación de la calidad en el labo- mediante métodos estadísticos tradicionales. La indicación
ratorio se divide en procesos preanalíticos, analíticos y pos- de que no se ha cumplido con algunos de lOs requisitos men-
Slalíticos. Tradicionalmente, el laboratorista sólo participa cionados en general llega al laboratorio en forma de una
en la fase analítica. Sin embargo, los avances modernos en la queja o reporte por algún evento que compromete la calidad.
práctica de medicina en el laboratorio, que incluyen un au- A continuación se evalúa el posible compromiso de la cali-
;:nento en el número de pruebas y su complejidad, y el efecto dad mediante un proceso formalizado que define el indica-
en la demanda de cuidados del paciente hacen necesario que dor del posible lapso de calidad, las normas de comporta-
Las actividades para preservación de la calidad se extiendan miento para dicho factor y los mecanismos para vigilar el
más allá del laboratorio. Para tener éxito, las fases preanalíti- comportamiento. A continuación se presenta un ejemplo de
ca y posanalítica incluyen a individuos y departamentos que este proceso:
5e encuentran fuera del laboratorio.
Indicador
El flebotomista reporta que el paciente hospitalizado ca-
PREANALITICA rece de brazalete con identificación, por lo cual es
Esta fase asegura que se efectúe con buena calidad todo pro- difícil identificarlo.
.::edimiento anterior a la prueba tanto dentro como fuera del Estándar
Laboratorio. Además de elegir de manera adecuada y evaluar Todos los pacientes hospitalizados deben tener brazale-
tos procedimientos de prueba, algunos componentes para el tes para verificar su identificación.
programa de preservación de la calidad preanalítica incluyen:
Monitor
l. Efectuar las pruebas en el orden correcto: para ello Se cuenta el número de pacientes sin brazalete durante
es necesario que el laboratorio consulte con los mé- los siguientes 30 días ,
dicos acerca de las pruebas de laboratorio disponi-
bles para el diagnóstico que requieren y las necesi- Cuando el laboratorio descubre después de 30 días que
dades de vigilancia. El médico a su vez debe indicar el reporte del flebotomista no fue un incidente aislado, se ha
de manera correcta el orden y consecuencia de las identificado un compromiso en la calidad, que es necesario
pruebas. Esta comunicación es de particular impor- corregir. Para ello se requiere que el personal de hospital res-
timcia cuando el laboratorio está considerando im- ponsable del ingreso de los pacientes coopere y participe,
plantar alguna nueva prueba. asegurándose de que todos los pacientes tengan brazaletes.
72 • QUIMICA CLINICA

Cuando se reporta este problema de calidad al personal de 4. Procedimientos para informar al médico de resulta-
enfermería es probable que se descubra que en algunos pabe- dos que requieran de atención inmediata.
llones los brazaletes interfieren con algunos procedimientos 5. Vigilar que se reporten en el momento preciso los
de enfermería. En este caso, será necesario llegar a algún valores en el expediente del paciente.
acuerdo para utilizar otro método con el fin de asegurar la 6. Verificar que el médico interprete en forma correcta
identificación de esos pacientes. Cuando se alcanza una so- las pruebas de laboratorio.
lución tentativa para el problema, el laboratorio continúa vi- 7. Mantener una interacción constante con la institu-
gilando el proceso de identificación 30 días más con el fin ción, con el fin de asegurar que el paciente reciba
de asegurar el cumplimiento. La mayoría de los procedi- cuidados directos de buena calidad como resultado
mientos preanalíticos para vigilancia de la preservación de la de las pruebas de laboratorio.
calidad se llevan a cabo por este método que se orienta a la
resolución de problemas con el fin de preservar la calidad. En general la vigilancia de esta parte de la preservación
de la calidad se realiza de dos maneras. Una de ellas es el
proceso que se describió en la preservación de la calidad
ANALITICA preanalítica, en caso de que se identifique algún lapso de la
Además de los programas de control de calidad interno y exter- calidad debido a alguna queja de un médico o algún otro profe-
no para preservar la calidad analítica se requiere lo siguiente: sionista al cuidado de la salud. Estas quejas suelen relacio-
narse con reportes de laboratorio incorrectos o con que
l. Que los reactivos estén bien etiquetados y se utilicen transcurre demasiado tiempo desde· que se ordena la prueba
en forma correcta. Es necesario que los reactivos se de laboratorio hasta que se reciben los resultados finales. Es-
etiqueten indicando su concentración, número de tos lapsos potenciales de calidad se manejan del mismo
lote, fecha de preparación o en qué momento se co- modo que se describió para el proceso preanalítico. El otro
menzaron a usar, fecha de caducidad e iniciales de la tipo de vigilancia de la calidad en esta área se practica me-
persona que los preparó. diante la valoración continua del impacto de los resultados y
2. Calibración periódica de los dispositivos para pipetear. procedimientos del laboratorio en la institución a la cual da
3. Mantenimiento preventivo de los instrumentos. servicio. El objetivo de estas valoraciones continuas es pro-
4. Verificación periódica de las temperaturas de las mover la excelencia en los cuidados para los pacientes gra-
unidades de refrigeración o calentamiento. cias a las relaciones con todos los departamentos de la insti-
5. Verificación periódica de la precisión de todas las tución. Los programas de preservación de la calidad a nivel
balanzas analíticas y los termómetros. institucional toman la forma de círculos de calidad, comités
6. Verificación periódica de la precisión de las veloci- para preservación de la calidad o comités revisores. El obje-
dades de centrifugación y los dispositivos para to- tivo de estos grupos no es resolver problemas sino evitar que
mar el tiempo. ocurran.
7. Verificación periódica de que los manuales de pro- Además, es necesario que el laboratorio tenga algún mé-
cedimientos estén completos y al día. todo para preservar en forma continua la calidad, verificando
8. Confirmación constante de que se siguen los proce- periódicamente su capacidad para funcionar como un depar-
dimientos de seguridad. tamento de buena calidad. Esto puede incluir evaluación del
espacio en el laboratorio para asegurar eficacia de los servi-
En general estos procesos se vigilan mediante hojas de cios, revisar el grado de preparación del personal y apoyarlo
funcionamiento o se verifica periódicamente por escrito que con el fin de que participe en actividades para continuar la
estos procedimientos se siguen en base regular. Estas verifi- educación.
caciones por escrito pueden ser listas para marcar y ellabo- Todos los miembros del personal de laboratorio son res-
ratorista coloca sus iniciales en las mismas a medida que eje- ponsables de que se preserve la calidad dentro del mismo.
cuta los diversos pasos. A intervalos periódicos el supervisor Esto debe formar parte de la manera de vivir y es una actitud
revisa estas hojas para determinar si están completas y si se que se evidencia en todos los niveles de práctica. La calidad
cumple lo que ahí se indica. debe extenderse más allá de los confines físicos del laboratorio
e incluye responsabilidad hacia cualquier médico que ordene
una prueba y la preocupación de que el paciente reciba trata-
POSANALITICA
miento como resultado de los datos que arroja el laboratorio.
La preservación de la calidad posanalítica es el proceso para

--------
verificar la calidad en todos los procedimientos que se llevan
a cabo cuando el reporte sale del laboratorio y queda en ma-
nos del médico o profesionista al cuidado de la salud. Ade-
más de utilizar intervalos de referencia correctos, las áreas
de preservación de la calidad posanalítica incluyen:
RESUMEN
l. Verificación de los cálculos en los reportes finales.
2. Revisión de los resultados de la prueba para detectar
·posibles errores de transcripción. La preservación de la calidad es un proceso mediante el cual
3. Que los reportes sean fáciles de leer e interpretar. el laboratorio asegura que los resultados que en él se obten-
PRESERVACION DE LA CAUDAD 4 • 73

gan sean de buena calidad vigilando con cuidado las etapas verifican que el método sea exacto y preciso antes de que se
preanalítica, analítica y posanalítica de las pruebas de labo- incorpore al conjunto de pruebas que efectúa el laboratorio.
rratorio. Se llevan a cabo estudios de linealidad y precisión para veri-
El control de calidad es una parte de la etapa analítica de ficar los datos que indica el fabricante. La exactitud se com-
ra preservación de la calidad y es el proceso en el cual se ve- prueba por estudios de comparación con muestras de pacien-
rifica la calidad de los resultados de las muestras de los pa- tes. En ocasiones se realizan estudios de evaluación diagnóstica
cientes que se corren junto con los controles. Los procesos para probar la capacidad de algún nuevo método para diag-
de control de calidad tienen pomponentes internos y externos. nosticar en forma correcta cierta enfermedad.
El primer paso en el proceso de control de calidad inter- La calidad del resultado final del laboratorio depende en
c.o es establecer el rango blanco para la muestra de controL gran parte de utilizar un rango de referencia correcto. La ve-
Este se determina analizando el control en forma repetida y rificación de dicho rango se considera como parte de la pre-
verificando si existe un punto de tendencia central y una dis- servación de la calidad pos analítica. Es necesario que los su-
tribución cercana del conjunto de datos resultantes. Cuando jetos que se utilicen para estudiar el intervalo de referencia
el punto de tendencia central está cercano al valor real del representen a la población de interés y como los datos con
control, este último puede utilizarse para vigilar la exactitud frecuencia no siguen una distribución normal, se aplican es-
de los resultados del laboratorio. Si al repetir las mediciones tadísticas no paramétricas para calcular el intervalo.
se obtiene un conjunto de datos con distribución cercana en Un programa completo y eficaz de control de calidad
romo al punto de tendencia central, el control también puede verifica la calidad de cada paso del proceso de análisis (en
emplearse para vigilar la precisión de los resultados. Des- las etapas preanalítica, analítica y posanalítica).
pués de establecer el rango, se vigilan los resultados de los
controles en el transcurso del tiempo para detectar cualquier
cambio significativo de los valores que indiquen variabilidad
en el desempeño del método y posible imprecisión o exacti- Referencias
rud en el resultado de los pacientes. La imprecisión de los re-
sultados se conoce como error aleatorio y la inexactitud, l. Guideline: Internal quality control testing: Princi-
cr~mo error sistemático. La vigilancia de los resultados del pies and definitions. Villanova ,_p A, National Com-
control para detectar error sistemático y aleatorio se efectúa mittee for Clinical Laboratory Standards (C24-T),
mediante métodos visuales, como los diagramas de Levey- 1987.
!ennings, o métodos de reglas múltiples que se basan en la 2. Westgard JO, Barry PL, Hunt MR, Groth T: A
tiolación de diversas reglas para detectar que ocurrió algún multi-rule shewhart chart for quality control in clin-
error. ical chemistry. Clin Chem 27: 493-501, 1981.
El control · de calidad externo es el proceso de analizar 3. Bakes-Martin R, Romph P, Myers K: Quality Con-
muestras desconocidas suministradas por alguna dependen- trol Pool Evaluation. Basic Quality Assurance for
cia externa para verificar la exactitud de las pruebas en com- the Medica! Laboratory, LAP LM-5-A Self Study
garación con un valor predeterminado para la muestra que se Course. Denver, Colorado Association for Contin-
proporciona o mediante una comparación con el resultado uing Medical Laboratory Education, March 1988.
gromedio que se obtiene para la muestra en diversos labora- 4. Bakes-Martin R, Romph P: Statistics and Calcula-
torios de tipo similar. Los sistemas para control de calidad tions Used in Method Evaluation. Method Evalua-
externo más comunes son los programas para vigilar la efi- tion for the Clinical Laboratory, LAP LM-7-A
ciencia. Self Study Course. Denver, Colorado Association
La evaluación del método forma parte de la preserva- for Continuing Medical Laboratory Education,
ción de la calidad preanalítica. Los estudios de evaluación March 1988 .
Espectrofotometría

· Prabhaker Khazanie

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO

• Describir las características generales de la PRINCIPIOS ESPECTROFOTOMETRICOS


naturaleza de la radiación electromagnética. Características de la luz
Característlcas de la longitud de onda
• Definir la transmitancia y la absorbencia Espectro electromagnético
luminosas y describir su relación. Espectro ultravioleta
Espectro visible
Radiación Infrarroja
• .Conocer el significado de las curvas de
Transmitancia luminosa
absorbencia espectral.
Absorbencia luminosa
Curvas de absorbencia espectral
• Discutir la teoría y las aplicaciones prácticas de la Ley de Beer
ecuación de Lambert y Beer. Derivación de la ecuación
Cálculos
• Describir el principio de funcionamiento y las Empleando el coeficiente de absortlvldcd
partes que componen los siguientes instrumentos: Uso de estándares
Espectrofotómetro Preparación de curvas estándar
Espectrofotómetro de absorción atómica
Fotometría de emisión de flama INSTRUMENTOS ESPECTROFOTOMETRICOS
Fluorómetro Componentes del espectrofotómetro
Fuente luminosa
Monocroma dores
• Discutir los problemas analíticos asociados con Filtros
los tipos de instrumentos mencionados. Rejilla de difracción
Prismas
• . Describir ras bases y las aplicaciones de la Paso de banda
espectroscopia de resonancia magnética Dispositivo para las muestras
nuclear. Tipo
74
ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 75

Tamaño Muchas técnicas analíticas que se emplean en el laboratorio


Uso correcto de química clínica incorporan los principios de instrumenta-
Detector ción espectrofotométrica. En la espectrofotometría se utili-
Celda de capa de barrera zan los patrones característicos de absorbancia de radiación
Tubo fotomult1pllcador electromagnética (patrones espectrales) para identificar los
Dispositivo para lectura analitos de interés. Cuando se conoce el patrón espectral, se
Espectrofotómetro de doble haz usa la longitud de onda luminosa a la cual la absorbancia es
Problemas anaiTtlcos máxima, para cuantificar dicha sustancia en solución. En
Determinación d¡', absorbancla este capítulo se describen los principios espectrofotométri-
Ruido y desplazamiento cos generales y las partes de los espectrofotómetros; conclu-
Luz-extraña ye con la presentación de métodos en los cuales se emplean
Calibración de la linealidad variaciones de los principios espectrofotométricos, como es-
Calibración de la longitud de onda pectrofotometría de absorción de flama, fotometría de emi-
Espectrofotometría de absorción atómica sión de flama y fluorimetría.
Componentes

·f-------
Lámpara de cátodo hueco (fUente luminosa)
Atomlzador
Flama
Cámara de mezclado
Cortador
Monocromador (colimador)
Detector
PRINCIPIOS ESPECTROFOTOMETRICOS
Dlsposltlvo de lectura
Problemas anaiTtlcos CARACTERISTICAS DE LA LUZ
Aplicaciones
Debido a que la espectrofotometría comprende mediciones
Fotometría de emisión de flama con detectores de la radiación electromagnética que se trans-
Componentes
mite, es fundamental conocer las principales características
Atomlzador
de la ración electromagnética. La luz es una forma visible de
Flama
radiación electromagnética; o sea, se comporta como si tu-
Suministro de gas y aire
viera campos eléctricos y magnéticos oscilando en planos
Monocromadores
perpendiculares entre sí.
Detector luminoso
Dispositivo de lectura
Preparación de la muestra Características de la longitud de onda
Problemas anarrrlcos
Temperatura de la flama La luz, como toda la radiación electromagnética, está forma-
Atomlzador da de fotones o paquetes de energía (E) que viajan en ondas.
Contaminación El espectro electromagnético se describe en términos de lon-
Depósitos de proteína gitud de onda (A), número de onda (cm-1) y electrón volts.
Líneas contaminadas con gas o aire y mecheros La longitud de onda del espectro electromagnético es la dis-
Aplicaciones tancia entre los máximos de ondas sucesivas (fig. 5-1). En el
Fluorlmetría sistema internacional se mide en nanómetros (nm = w-9 m).
Componentes Ya no se utilizan unidades como el micrón (1 1-l = lQ--4 cm=
Fuente luminosa 10-3 mm= 1 000 nm) o el Angst:¡:om (1Á= w-8 cm= 0.1 nm).
Monocromador primario El número de onda es el recíproco de la longitud de onda. El
Dispositivo para las muestras número de ondas por segundo se denomina frecuencia. La
Monocroma dar secundarlo longitud de onda se relaciona inversamente con la energía.
Angula en que se coloca el detector luminoso Mientras mayor es la longitud de onda, menor es el número
Lectura de fotones que contiene. En otras palabras, la longitud de
Problemas anaiTtlcos onda larga es de baja energía. De manera similar, la longitud
Concentración de onda corta posee más energía.
pH
Temperatura
VIscosidad
Espectro electromagnético
Impurezas La radiación electromagnética consta de rayos gamma, rayos
Sensibilidad/especificidad X y ultravioleta (UV), visible, infrarrojo (IR), microondas y
Aplicaciones ondas de radio. Los rayos gamma tienen mayor energía (lon-
Resonancia magnética nuclear gitud de onda corta) y las ondas de radio tienen menor ener-
gía (longitud de onda larga). En espectroscopia el término
RESUMEN luz describe la forma visible de radiación electromagnética y
76 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 5-1. Características del espectro visible


Longitud de
onda
Longitud de onda Color de luz que se Color de luz que se
aproximada absorbe refleja

390-435 Violeta Amarillo verdoso


Flg. 5-1. La longitud de onda es la distancia entre dos crestas sucesivas.
435-490 Azul Amarillo
490-580 Verde Rojo
también las formas UV e IR de radiación electromagnética,
que son invisibles. En espectrofotometría de absorbancia se 580-595 Amarillo Azul
utilizan las regiones UV (195 a 380 nm), visible (390 a 780 595-650 Naranja Azul verdoso
nm) e IR (12 500 a 50 cm-1) 1•6•13 del espectro electromagné- 650-780 Rojo Verde azuloso
tico. En la mayor parte de los instrumentos del laboratorio
de química clínica se emplea la radiación electromagnética
UV y visible. Ocasionalmente se utiliza la espectroscopia de
infrarrojo en el laboratorio de toxicología para identificar y fuente de radiación visible suele ser una lámpara de tungste-
confirmar fármacos, o productos químicos tóxicos. Los rayos no. Esa lámpara no proporciona suficiente energía por deba-
gamma se usan en contadores de ensayo radioinmunológico. jo de 320 nanómetros.

RADIACION INFRARROJA
ESPECTRO ULTRAVIOLETA
La región infrarroja del espectro electromagnético va de
La región UV se define como el rango de longitudes de onda aproximadamente 12 500 a 50 cm- 1. La región de 4 000
de 195 a 380 nm. Esta región espectral se obtiene por transi- a i 000 cm- 1 se utiliza para analizar compuestos orgánicos.
ciones de energía de los electrones de valencia de las molécu- Este análisis se basa en la absorción de energías vibraciona-
las. La UV es una región de energía muy alta. Provoca daños les de los enlaces en las moléculas de la muestra. La región
al ojo humano así como quemadura común. Los compuestos de 1 000 a 400 cm-1 se emplea para el análisis de compues-
que contienen dobles enlaces aislados, triples enlaces, enla- tos inorgánicos. La región de 12 500 a 4 000 cm-1 no sirve
ces peptídicos, los compuestos aromáticos, los grupos carbo- para este tipo de análisis.B
nilo y otros heteroátomos tienen su absorbancia máxima en
la región UV. 13 Los fa,.ctores como pH, concentración de sal
y carga del disolvente, que aumentan o disminuyen la carga TRANSMITANCIA LUMINOSA
de la molécula, provocan desplazamientos de los espectros
UV. La región UV es importante para la determinación cua- Imagínese un haz de luz monocr.omática de intensidad lo. Si
litativa y cuantitativa de compuestos orgánicos. La radiación se permite que ese haz choque contra una celda que contiene
UV tiene amplia aplicación en química clínica. Las fuentes una solución de sustancia que absorbe luz, parte de la luz
de radiación UV incluyen los tubos de descarga que contie- será absorbida por las moléculas de la muestra de la solución
nen hidrógeno o deuterio a presión reducida. También se uti- y el resto se transmitirá a trávés de la misma (fig. 5-2).
lizan lámparas de mercurio a alta presión y de arco de xenón. La intensidad del haz transmitido (l) será inferior que lo.
La transmitancia (1) de la sustancia en solución es la relación
entre la cantidad de luz transmitida a través de la muestra al de-
ESPECTRO VISIBLE tector, con respecto a la cantidad de luz que choca contra la
muestra:
La región visible se describe como el rango de longitudes de
onda visibles a simple vista. En esta región, que va de 390 a . . T =-
TransiD1tanc1a= l
780 nm, se obtiene un espectro continuo, con un color visi- lo
ble y distinto que corresponde a determinada porción de lon-
gitudes de onda.
El orden de los colores comenzando por el de longitud
de onda menor 1•2 •13 es: violeta --7 azul --7 verde --7 amarillo
--7 naranja --7 rojo, como se muestra en el cuadro 5-1.
El color visible de una solución corresponde a las longi-
tudes de onda de luz que trans:rpite, no que absorbe. El color
que absorbe es el complementario del color que transmite.
Por tanto, para efectuar mediciones de absorción es necesa-
rio utilizar la longitud de onda a la cual la solución colorida 1 - - - - - - - l.. l
0
absorbe luz. Una solución roja absorbe luz verde y transmite
luz roja. Por tanto, una solución roja debe examinarse de 490
a 580 nm. La región visible del espectro es muy utilizada en
los laboratorios clínicos. En ella se analizan compuestos co-
loridos e incoloros que se transforman en productos colorea~ Flg. 5-2. Transmitancia de luz monocromática a través de una cel-
dos cuando se hacen reaccionar con reactivos adecuados. La da. lo es la radiación incidente; 1es la radiación transmitida.
ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 77

0.5
-.\

.
0.4 ----------------------------
. --L---- ----- ,, ~

-~ ¡\ :a
í' 1: 1
,o.
,,
-; 1
1
.. t '
~· ·· ~ , : .:-l . ,.,. ....
¡: ¡::;} _
¿
'

Concentración
ABS ¡:
" 1
1
Fig. 5-3. El porcentaje de transmitancia (%7) está en función de la 0.2 ' 1
1

concentración. r. .1
: • i•1
. ,_· : ¡~~ ' ~:1 ' . ./ ·J ¡a
.- : '~;

t~~- ...f' - ~ -· ~ - · ; ·7"'·> t :··· --- ~ ~i {~•: .:~- ~


Normalmente la transmitancia se representa en forma 1

porcentual 0.1 Jn!r<l t.< ~· ; , · ~~·

1
%T= lo X 100%
0.0 2 4 10
Concentración ----~
A medida que aumenta la concentración de la sustancia
que absorbe luz, ésta absorbe mayor cantidad de luz y trans- Fig. 5·5. Relación entre la absorbancia y la concentración.
mite menos. La relación entre %T y la concentración no es
lineal, pero asume una relación logarítmica inversa. La gráfi- Esta relación lineal se expresa mediante la ley de Lam-
ca de estas unidades en papel milimétrico demuestra la natu- bert y Beer (conocida comúnmente como ley de Beer). La
rnl.eza de esta relación (fig. 5-3). Debido a que la relación es absorbancia no tiene unidades y no se puede medir de mane-
logarítmica, al graficar estas unidades en papel semilogarít- ra directa. La vent~a de emplear las mediciones de absor-
mico se obtiene una línea recta con pendiente negativa (fig. bancia en vez de las de %Tes que la absorbancia guarda una
5-4). relación lineal directa con la concentración, por lo cual se
obtiene una línea recta al graficarla en pap~l milimétrico si
la solución sigue la ley de Beer (fig. 5-5). -v
ABSORBANCIA LUMINOSA La gráfica de la figura 5-5 se denomina curva estándar o
Para evitar el uso de unidades logarítmicas, %T puede rela- gráfica de la ley de Beer y se utiliza para encontrar la con-
cionarse con la absorbancia luminosa de una solución, que centración de un compuesto desconocido a partir de su valor
es la medida de luz que absorben las moléculas de la mues- de absorbancia.
tra, más bien que la que transmiten. La absorbancia (A) se
define como el logaritmo de 1/T; en consecuencia,
CURVAS DE ABSORBANCIA ESPECTRAL
1 1
A =log-=-log T=-log- Cuando se grafica la absorbancia (A) de una sustancia a di-
T lo
versas longitudes de onda, la curva resultante se conoce
como curva de absorbancia espectral, espectro de absorción
En términos de porcentaje de transmitancia, la relación
o análisis espectral. Cada sustancia tiene un espectro de ab-
se transforma en
sorción característico que se obtiene manualmente grafican-
do las absorbancias a determinada concentración contra las
100 · longitudes de onda o mediante un instrumento automático
A = log-
%T
=2 - log %T conectado a un registrador (transductor). Estas curvas se uti-
lizan para determinar las longitudes de onda a las cuales la
sustancia tiene absorbancia máxima (máximos de absorción)
y las longitudes de onda a las cuales tiene absorbancia míni-
ma (mínimos de absorción).
Como el espectro de absorción que se obtiene por lapo-
sición, forma y tamaño de cada máximo es característico de
cada compuesto, resulta útil para establecer la longitud de
onda ógtima para procedimientos espectrofotométricos nue-
vos.4·6· 3 Usualmente, para lograr mayor sensibilidad en un
procedimiento, se utiliza la longitud de onda de absorbancia
máxima, aunque es necesario tener en cuenta también otros
Concentración factores, como la altura del máximo (pendiente), presencia
de impurezas y características del disolvente, para elegir la
Fig. 5-4. Gráfica semilogarítmica de %Tcontra concentración . longitud de onda adecuada.
78 • QUJMICA CUNICA

bente. La absorbancia carece de unidades; A es característica


de una sustancia y una longitud de onda; como a = A!lc y A
A carece de unidades, las unidades de a son el recíproco de las
'r" ·· · de l y c. Si la concentración se expresa en molaridad, a
'"
r :to:,_ se denomina coeficiente de absorción molar y la ecuación se
representa como A= Ele. Las unidades de E están dadas en li-
tros por mol · cm. Cuando la concentración se indica en gramos
por litro, a se denomina coeficiente de absorción específica.
ABS

Derivación de la ecuación
La ley de Beer dice que la fracción de luz incidente, dl/I, que
absorbe una sustancia en una celda depende de la trayectoria
luminosa a través de la muestra y de la concentración de la
255 300 480 sustancia absorbente en la solución. Matemáticamente,
Longitud de onda, nm

Fig. S-6. Curva de absorción espectral.


di
- - a ldc
I
Considérese el siguiente análisis teórico de absorbancia
(fig. 5-6) para un compuesto con máximos A, B y C que o
aparecen a 255, 300 y 480 nm, respectivamente. El pico A
tiene absorbancia máxima. di
Según la ley de Beer, el máximo de longitud de onda a
- - = klde
I
255 sería el pico ideal, con mayor sensibilidad para medir la
concentración de este compuesto. Sin embargo, la pendiente
en donde -di es la pequeña disminución de transmisión lu-
de este pico es demasiado grande y un pequeño error al ajus-
minosa a la intensidad I, provocada por un incremento de en
tar el calibrador de longitud de onda del instrumento provo-
la concentración de la solución a una longitud de trayectoria
cará un error grande en el valor de absorbancia, evidente-
constante; k es una constante de proporcionalidad, caracte-
mente el pico a 300 nm es demasiado pequeño para producir
rística de la sustancia que se investiga. Al integrar entre es-
buena sensibilidad. En contraste, el pico a 480 nm es bastan-
tos límites se obtiene
te ancho por lo cual un pequeño error al graduar el calibra-
dor de longitud de onda no prOvocaría un error grande de ab-
sorbancia. También tiene un valor de absorbancia grande, lo I dJ fe
que permite mayor sensibilidad. Por tanto, para el espectro de J --J = kl
lo o
de
la figura 5-6 la longitud de onda ideal para determinar concen-
traciones del compuesto en una muestra es de 480 nanómetros. I
-In-= kle
· lo
LEY DE BEER lo
ln 1 = kle
La ley de Beer expresa la relación entre absorbancia, trans-
mitancia porcentual y concentración de una sustancia en so- o
lución. Esta ley es una combinación del trabajo de Bouguer lo
y Lambert y Bernard y Beer.5 Según Bouguer y Lambert la 2.3 log = kle
transmitancia luminosa (IIlo) a través de una solución en una
1
celda se reduce exponencialmente al aumentar la longitud de
la trayectoria (diámetro de la celda). Y según Bernard y lo k
log ¡ = 2 _3 le
Beer, la absorbancia de una solución diluida es directamente
proporcional a su concentración. Por tanto, mientras más alta
sea la concentraci9n de las moléculas de la muestra, mayor Sustituyendo lag foil poiA y k/2.3 por a, se obtiene: A = ale.
será el valor de la absorbancia.
La relación matemática de la ley de Eeer en la que parti-
cipa la energía radiante, la concentración y la longitud de la Cálculos
trayectoria está dada por
lo
A=log-=alc EMPLEANDO EL COEFICIENTE DE ABSORTIVIDAD
I
En la ecuación a es una constante de proporcionalidad El coeficiente de absortividad es útil para calcular la concell-
que se denomina absortividad, l es la trayectoria luminosa en tración y la actividad de una enzima y para determinar la pu-
centímetros y e es la concentración de la sustancia absor- reza de una sustancia en solución.
ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 79

Ejemplo 5-1
Au
Cu =As x Cs
3
La absortividad molar del NADH a 340 nm es 6.22 X 10
L · mor1 cm-1. La absorbancia del NADH en una celda 0.5 1 ml .
de 1 cm a 340 nm es 0.38. Calcular la concentración del = 0. x 150 mg 100
25
NADH.
= 300 mg/100 m1

A= scl

A 0.38 PREPARACION DE CURVAS ESTANDAR


e = el = 6.22 x 103 L · mol 1 x cm 1 x 1 cm Una curva estándar puede usarse como alternativa a la fórmula
0.38 de la ley de Beer para determinar la concentración de una so-
lución desconocida. La curva estándar se prepara graficando
6.22 x 103 L · mol- 1
absorbancias en el eje y contra concentraciones en el eje x en
,;, 6.11 X 10-2 X 10-3 mol/L papel milimétrico para una serie de soluciones estándar de
= 6.11 X 10-5 mol/L concentración conocida. La curva que se obtiene se utiliza
para determinar la concentración de una sustancia descono-
cida a partir de su absorbancia. La absorbancia del problema
se ubica en el eje y; la concentración correspondiente se de-
termina mediante la curva, uniendo este punto con el eje x
USO DE ESTANDARES mediante una línea. No se requieren operaciones matemáti-
cas para encontrar la concentración. En lafigura 5-5 la con-
En análisis espectrofotométricos, la absorbancia de una con- centración del problema con absorbancia de 0.4 es 8.4
centración desconocida (Au) de un compuesto se compara mg/100 ml. Se detecta de inmediato cuando la solución no
con la de un compuesto estándar (As) medida en las mismas sigue la ley de Beer porque en la curva estándar se observa
condiciones. Según la ley de Beer, una desviación de la relación lineal directa entre la absorción
y la concentración.
As =alCs Una de las suposiciones de la ley de Beer es que la solu-
ción de la sustancia es diluida (a concentración no muy superior
a 0.02 M) y que absorbe luz monocromática Ouz de una longitud
de onda). En soluciones diluidas, cada molécula de sustancia
Au=alCu puede absorber luz monocromática independientemente de
otras moléculas de dicha sustancia. Sin embargo, en solucio-
Si se utiliza una solución estándar de concentración co- nes concentradas, como las moléculas de sustancia absorb-
nocida para determinar la concentración del mismo com- ente están más cercanas entre sí, parte de la energía absorbi-
puesto en una solución desconocida, es posible cancelar a y l da se pierde por colisiones. En consecuéncia, la gráfica de A
de la ecuación porque el coeficiente de absortividad es igual contra concentración no es lineal. En los rangos de concen-
para ambas soluciones, ya que se está midiendo el mismo tración en los cuales se produce la desviación podría obte-
compuesto y se utilizan celdas del mismo tamaño para la nerse un valor incorrecto para la solución problema al em-
medición. Por tanto la fórmula se transforma en plear este método, ya que se pierde la relación lineal.
También se observan desviaciones de la linealidad cuando se
Au- Cu
- - produce disociación o asociación de la sustancia absorbente5 o
As Cs dispersión luminosa debido a turbidez en la solución. Otras
causas de desviaciones de la linealidad se describen en una sec-
ción posterior.
Au
Cu=-xCs
As

Esta ecuación se utiliza para calcular la concentración


de compuestos desconocidos mediante procedimientos es-
pectroscópicos cuando la solución obedece la ley de Beer.
--~----
INSTRUMENTOS
Ejemplo 5-2
ESPECTROFOTOMETRICOS
Una solución estándar de glucosa con concentración de COMPONENTES DEL ESPECTROFOTOMETRO
150 mg/100 ml da una absorbancia de 0.25. ¿Cuál será
la concentración de glucosa en el suero de un paciente si El espectrofotómetro es un instrumento que se utiliza para
su absorbancia es 0.5? medir la luz que transmite una solución en una celda. La luz
80 • QUJMICA CLJNICA

transmitida se convierte intemamente2 mediante cálculos portante regular el voltaje de la fuente luminosa. Las varia-
matemáticos en unidades de absorbancia para determinar la ciones de voltaje provocan alteraciones de la temperatura y,
concentración de sustancia absorbente de luz presente en la celda en consecuencia, cambios en el espectro de emisión, así
Todos los espectrofotómetros tienen básicamente los como desviaciones de la ley de Beer.
mismos componentes, aunque la ubicación de los mismos
varía según el instrumento. Estos componentes son fuente
luminosa, monocromador, dispositivo para detener la mues- Monocromodores
tra, detector y dispositivo de lectura (fig. 5-7).
Los monocromadores se emplean para aislar el rango de
longitud de ondas que se desea. En general constan de fil-
Fuente luminoso tros, rejillas de difracción o prismas, en combinación con
rendijas de entrada y de salida. La rendija de entrada del mo-
La fuente luminosa proporciona energía radiante que es ab- nocromador excluye la luz indeseable o extraña y evita que
sorbida por el compuesto que se investiga. Para que la fuente penetre al monocromador. La rendija de salida sólo permite
luminosa sea adecuada es necesario que cumpla los siguien- que atraviese un haz angosto del espectro a través de la cel-
tes requisitos: 1) que produzca un haz de suficiente potencia, da. La eficiencia del monocromador depende del rango de
2) que proporcione un continuo de longitudes de onda en la longitudes de onda que pueda producir. Este rango de longi-
región de interés y 3) que sea estable. La fuente luminosa tudes de onda se denomina paso de banda o ancho del paso
ideal es la que produce un continuo de todas las longitudes de banda. Casi siempre es más conveniente utilizar un rango
de onda en el rango de interés. poco amplio de longitudes de onda ya que la ley de Beer es
La lámpara de tungsteno proporciona un continuo de lon- válida únicamente para luz monocromática y por ello los
gitudes de onda en el UV de longitud de onda más larga y en instrumentos con monocromadores que producen un rango
las porciones visibles del espectro, también libera cantidades poco amplio de longitudes de onda suelen ser muy útiles.
significativas de calor. Es necesario utilizar abanicos enfriado-
res para evitar la distorsión de componentes ópticos. La lámpa-
ra de tungsteno no se usa para efectuar mediciones a menos de FILTROS
350 nm porque a estas longitudes de onda la cubierta de vidrio
de la lámpara absorbe luz. Las lámparas de tungsteno general- Los filtros son de dos tipos: de absorción y de interferencia.
mente funcionan a 3 OOOoK. A esta temperatura, parte del Los primeros absorben de manera selectiva las longitudes de
tungsteno se evapora del filamento y se deposita en el interior onda indeseables. Las soluciones coloreadas, el vidrio de co-
de la cubierta de vidrio en forma de hollín. Este depósito de ho- lor o los sandwiches de gelatina de color entre dos placas de
llín de tungsteno reduce la intensidad luminosa de la lámpara. vidrio se utilizan como filtros de absorción. Estos filtros pro-
En ese momento es necesario sustituirla para evitar modifica- ducen un amplio rango de longitudes de onda y sus caracte-
ciones del espectro. En espectrofotómetros más complicados, rísticas varían con el transcurso del tiempo.
se utiliza una fuente luminosa de tungsteno-halógeno. En este Los filtros de interferencia (fig. 5-8) se emplean en ins-
tipo de lámpara el tungsteno que se evapora del filamento se trumentos que efectúan mediciones en determinadas longitu-
combina con el halógeno gaseoso. El producto resultante se re- des de onda (autoanalizadores Dupont, ACA). Estos filtros
condensa sobre el filamento cuando se apaga el foco, de mane- están formados por dos pedazos de v~drio , cada uno de ellos
ra que no se forma hollín en el interior de la cubierta de vidrio. con una capa de plata por un lado y separados por un mate-
Las lámparas de descarga de hidrógeno y deuterio que rial dieléctrico como fluoruro de magnesio. El rango de lon-
producen un espectro de emisión continua en la región UV gitudes de onda que transmite el filtro de interferencia de-
son las fuentes más empleadas para el rango de longitudes pende del espesor de MgF2 y de su índice de refracción. Sólo
de onda de 195 a 380 nm. La intensidad espectral de las lám- se transmite la luz para la cual el múltiplo exacto de longitud
paras de descarga de deuterio es tres a cinco veces mayor de onda es igual al espesor del MgF2. Todas las demás longi-
que la de las lámparas de descarga de hidrógeno. Es muy im- tudes de onda se bloquean.

o o o ' .;;·>¡
o o o

..· ,··.

Rendija Rendija
de entrada de salida
Fuente luminosa Monocromador Celda Detector Medidor

Fig. 5-7. Componentes fundamentales de un espectrofotómetro.


ESPECffiOFOTOMETRIA 5 • 81

'~
Longitud de onda
larga (luz roja)
Luz ' ' ,_yLuz monocromática
policromática ~
incidente Longitud de onda
Prisma corta (luz violeta)
Onda reforzada Rendija
... )o-
Rendija
de entrada de salida
Fig. 5-10. Difracción de luz policromática a través de un pñsma.
o Valle
o cresta Onda no
reforzada tudes de onda más largas (luz roja) y producen un espectro
continuo, no paralelo (fig. 5-10). Así, al elegir una rendija
Vidño del ancho adecuado, es posible aislar determinada banda de
Plata longitud de onda y permitir que llegue a la celda. En la re-
Rg. S-8. Paso de ondas luminosas a través de un filtro de interfe- gión visible se utilizan prismas de vidrio y en la ultravioleta,
r:ncia. La onda A reforzada por la onda B logra pasar. La onda C no prismas de cuarzo o de sílice fundido, porque el vidrio absor-
ss reforzada por ninguna otra y por tanto no logra pasar. be las longitudes de onda por debajo de 340 nm. La calidad de
dispersión de los prismas de vidrio es mejor que la de los de
REJILLA DE DIFRACCION cuarzo. La refracción espectral que se obtiene con un prisma se
relaciona directamente con el ancho de la base del mismo.
lUna rejilla de düracción es una superficie reflectora alta-
mente pulida que tiene muchas muescas paralelas equidis-
tantes' y de esquinas puntiagudas. Las rejillas que se emplean PASO DE BANDA
en espectrofotometría de ultravioleta y visible contienen de La mayoría de los monocromadores que se emplean en ios
600 a 2 000 de estas muescas por milímetro. 5 laboratorios de química clínica, en ·vez de transmitir luz de
Una rejilla de difracción proporciona un ancho de paso una sola longitud de onda dejan pasar todo un rango de lon-
de banda angosto y todo un espectro de longitudes de onda. gitudes de onda. Este se identifica como paso de banda o
Hay dos tipos de rejillas: rejillas de transmitancia (fabricadas de ancho de paso de banda del instrumento y mide la pureza
vidrio) que transmiten luz y rejillas de reflexión (hechas espectral del mismo.
de aluminio) que actúan como espejos (también se llaman Mientras más angosto sea el paso de banda más pura es
rejillas de difracción) (fig. 5-9). La resolución del espectro la luz. El paso de banda se define como el rango de longitu-
que se obtiene de una rejilla depende del número de muescas des de onda que un monocromador puede aislar entre dos
en la superficie pulida. Cuando la luz incidente choca contra puntos de un campo espectral, en el cual la transmitancia
las muescas de la rejilla de difracción, se forman muchos es- equivale a la mitad de la transmitancia máxima.
pectros diminutos, uno a partir de cada muesca. Los frentes En la figura 5-11 la transmitancia máxima es 50% a 450
de onda que se forman de estos espectros y se encuentran en fase nm. La mitad de esta transmitancia máxima es 25%, que se
se refuerzan uno al otro y los que se encuentran fuera de fase se representa mediante los puntos A y B a 445 y 455 nm res-
cancelan uno a otro. Como resultado final se obtiene un es- pectivamente. Por tanto, el paso de banda en este ejemplo es
pectro de líneas paralelas.

. . ,, ¡.
PRISMAS ¡:
El prisma dispersa la radiación policromática (luz blanca) y ' -!''· ,_,: :1 . ·: -
. :i .
. - ~- .''- - . . "f·r . . -... .. ,_ .
forma un espectro continuo por refracción. Las longitudes de
onda más cortas (luz violeta) se refractan más que las longi- ~ :
·u...~- ..· ·-¡k .

¡·.
; _.

'' A
R1 R 1 R 1
1 2
' ,_.

445 450 455


Flg. 5-9. Rejilla de difracción a la cual llegan dos rayos incidentes R1 Longitud de onda (A.) en nm
y ~ que se encuentran en fase y emergen como R11 y A-¿1 • Los rayos
que no están en fase se destruyen por interferencia. a = ángulo de la Fig. 5-11. Paso de banda de un espectrofotómetro (aislado por un
hoja; 8 =ángulo en el cual choca la luz; ~ =ángulo de reflectancia. filtro).
82 • QUIMICA CUNICA

10 nm (455 a 445 nm). La transmitancia máxima y el ancho TAMAÑO


de paso de banda efectivo están relacionados en forma inver- Existen celdas de diferentes formas. Algunas tienen corte
sa. A medida que aumenta la transmitancia máxima, se hace transversal rectangular, cuadrado o inclusive redondo (p. ej.,
más angosto el paso de banda. Los prismas y rejillas produ- tubos de ensayo, detectores de cromatografía de líquidos de
cen pasos de banda más angostos (<5 nm). Los filtros de in- alta presión, detectores autoanalizadores). Las celdas de cor-
terferencia producen pasos de banda más anchos (10 a 20 te transversal cuadrado tienen dimensiones internas diversas,
nm) y los filtros de vidrio, aún más anchos (>30 nm). Es ne- pero la longitud de la trayectoria en general es de 1 cm. Las
cesario emplear pasos de banda angostos para obtener picos absorbancias que se obtienen con celdas rectangulares o cua-
mejor definidos y evitar desviaciones de la ley de Beer. dradas son más precisas y reproducibles que las que se obtie-
En las curvas C y D se ilustra el efecto del diferente an- nen con tubos de ensayo. Estos últimos pierden parte de la
che de los pasos de banda (fig. 5-12). La curva C se obtuvo ~adiación incidente por reflexión y refracción. Esta pérdida
con un espectrofotómetro con paso de banda ancho y la cur- no es significativa en celdas cuadradas o rectangulares.
va D con otro de paso de banda más angosto. Los máximos
en /..1, /..2 y /..3 no se resuelven en el espectrofotómetro con
paso de banda ancho. Además, el instrumento con este tipo USO CORRECTO
de paso subestimaría la absorbancia absoluta de los máximos
Sin importar el diseño, para mejorar la precisión y la exacti-
anterior y posterior, /..2 y~- El instrumento con paso deban-
tud la celda debe estar limpia y libre de rayones, derrames o
do ancho registraría estas absorbancias como 0.35 en ambas
humedad en la superficie que entra en contacto con la tra-
longitudes de onda. El instrumento con paso de banda an-
yectoria luminosa. Además, no deben quedar burbujas de
gosto registraría la absorbancia en /..2 como 0.43 y en M
aire en el interior de la solución de la celda. Como las probe-
como 0.50.
tas no siempre son idénticas deben igualarse en forma co-
rrecta. En celdas redondas la trayectoria luminosa puede va-
Dispositivo paro Jos muestras riar, ya que no siempre son exactamente redondas. Para
procedimientos calorimétricos manuales rutinarios y menos
El dispositivo para las muestras, que también se denomina precisos, pueden utilizarse tubos de ensayo que resultan me-
tubo o celda, es el recipiente en el cual se coloca la solución nos costosos, siempre y cuando estén cuidadosamente igua-
en el instrumento para medir la absorbancia. lados. Las celdas no desechables se limpian de inmediato
después de cada uso. Nunca deben dejarse en ácido crómico,
TIPO
álcali o agua jabonosa por periodos prolongados. Los álca-
lis disuelven el vidrio y el ácido crómico se absorbe sobre
Las celdas se fabrican de vidrio, cuarzo o plástico transpa- el mismo y lo decolora. Las celdas sucias generalmente se
rente. Las de vidrio y de plástico desechable resultan satis- remojan en una mezcla de HCl concentrado:etanol:H20
factorias para su uso en la región visible. Para efectuar medi- (1:8:6). Primero se lavan con agua de la llave y después con
ciones en la región ultravioleta se requieren celdas de cuarzo aaua jabonosa diluida, se enjuagan de nuevo con agua de la
o sílice fundido porque el vidrio no transmite la radiación ul- ll~ve y por último se enjuagan con agua desionizada. Se co-
travioleta. Estas celdas también pueden utilizarse en la re- locan hacia abajo sobre una superficie lisa y limpia para se-
gión visible. carlas.

Detector
El detector transforma la radiación electromagnética que
transmite una solución en una señal eléctrica. Mientras más
intensa sea la radiación electromagnética mayor será la señal
eléctrica que produzca. Se utilizan cuatro tipos de detectores
para medir la luz transmitida: la celda de capa de barrera, el
fotodiodo de silicón, el fototubo y el tubo fotomultiplicador.
La celda de capa de barrera y el tubo fotomultiplicador son
los dispositivos que se emplean con mayor frecuencia en la
región UV y visible del espectro.

Luz
t
Longitud de onda
0:____
_
.
j:------:+::---1_
1
Cátodo (plata)
Selenio (semiconductor)
1Anodo (hierro o cobre)
Fig. 5·12. Comparación de un análisis espectral utilizando un paso
de banda ancho (curva C) y un paso de banda angosto (curva D). Fig. 5-13. Celda de capa de barrera.
ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 83

r----:A:-------:::-C----:E=--------:::----:--.AI amplificador fuente luminosa Esta corriente se debe a efectos termiónicos


8
y es necesario compensarla al tomar las lecturas.
etc.
Dispositivo para lectura
Luz que F H J
transmite la La magnitud de la corriente eléctrica que procede del detec-
muestra tor se registra con un medidor, un dispositivo para lectura
digital o un registrador (trasductor). La producción del de-
Fig. 5-14. Esquema de un tubo fotomultiplicador. A= cátodo; B --7
J = dínodos representados por una lfnea cuNa.
tector se utiliza directamente, amplificada o sin amplificar, o se
envía a través de un sistema de punto nulo en el cual se balan-
cea con. la producción de un circuito de referencia El resultado
CELDA DE CAPA DE BARRERA
se presenta en unidades de transmitancia, unidades de absor-
bancia y, ocasionalmente, en unidades de concentración directa.
La celda de capa de barrera se fabrica a partir de un semi- El dispositivo para lectura del medidor presenta la señal
conductor de selenio que tiene una capa de plata en un lado análoga del detector desviando una aguja a lo largo de una
y otra capa de hierro o de cobre en el otro (fig. 5-13).7 La escala. El dispositivo para lectura digital envía la señal del
capa de plata fotosensible sirve como electrodo colector y li- detector a través de un transformador análogo/digital (AID)
bera electrones cuando se expone a la luz. La capa de hierro y después a un microprocesador para que los resultados apa-
o cobre es deficiente en electrones y sirve como segundo rezcan, utilizando un electrodo de emisión luminosa (LED) o
electrodo. La luz que se transmite del compartimiento en que tecnología de pantalla de cristales líquidos (LCD). En oca-
se encuentra la muestra choca contra la capa de plata y crea siones se conecta un registrador (un graficador o un integra-
un flujo de electrones de esta capa hacia el selenio o el hie- dor) en forma externa para obtener trazos de la producción
rro. No se requiere una fuente eléctrica externa para que fun- del detector contra el tiempo o la longitud de onda.
cione la celda de capa de barrera y la corriente que se produ-
ce en un circuito externo es proporcional a la intensidad de
la luz transmitida. Las limitaciones de la celda de capa de ba- ESPECTROFOTOMETRO DE DOBLE HAZ
rrera son: 1) que su respuesta con respecto al tiempo es len- Un espectrofotómetro de haz único consiste en un solo haz
ta; 2) que la señal es difícil de amplificar, por lo cual este y componentes asociados: monocromador, probeta, disposi-
tipo de detector resulta adecuado únicamente para fotóme- tivo para detener la celda, rendija de salida, detector y dispo-
tros de filtro de haz único y de alta intensidad que tienen sitivo de lectura, como se muestra en la figura 5-7. Tiene una
paso de banda ancho, y 3) que se requiere más tiempo para sola posición para la celda de la muestra y de referencia. El
equilibrar la temperatura de operación. 9 espectrofotómetro se calibra a cero y se estandariza con la
solución de referencia en el compartimiento de la muestra. A
continuación se retira la solución de referencia antes de de-
TUBO FOTOMULTIPLICADOR terminar la absorbancia de la solución problema.
El espectrofotómetro de doble haz tiene los mismos
El tubo fotomultiplicador (fig. 5-14) es un tubo electrónico componentes que el espectrofotómetro de haz único, además
que contiene de 10 a 15 dínodos en serie, lo que permite am- de un haz de referencia y uno de muestra para corregir las
plificar muchas veces la intensidad de la luz incidente que variaciones de intensidad de la fuente luminosa. Hay dos ti-
choca contra la superficie metálica del tubo (cátodo). El cá- pos de espectrofotómetros de doble haz: los de doble haz en
todo emite electrones en proporción a la energía radiante que el espacio y los de doble haz en el tiempo. En los espectro-
choca contra su superficie. Dichos electrones son atraídos fotómetros de doble haz en el espacio (fig. 5-15), los dos
con aceleración al primer dínodo, en donde se producen de haces de igual intensidad que se forman por división de una
cuatro a seis electrones adicionales (cada dínodo sucesivo se fuente luminosa única viajan por trayectorias ópticas distin-
encuentra de 25 a 100 voltios por arriba del dínodo anterior). tas a través de componentes duplicados. Dos detectores dis-
Cada electrón de la primera etapa pasa a la segunda etapa y tintos pero igualados monitorean las intensidades de luz res-
de nuevo desaloja de cuatro a seis electrones en el segundo pectivas. El dispositivo de lectura compara la señal que
dínodo. produce cada detector y calcula la proporción entre las dos
Este proceso continúa hasta que los electrones pasan por señales, que constituye una indicación del voltaje de salida.
todas las etapas de dínodos. Así, se logra una amplificación Los espectrofotómetros de doble haz en el tiempo
de más de un millón de veces de la corriente original en el (fig. 5-16) utilizan un cortador rotatorio o espejo para enfocar
tubo fotomultiplicador de 10 dínodos. 2•5•7 la luz que sale de las celdas de referencia y de la muestra sobre
Los tubos fotomultiplicadores tienen tiempos de respuesta un solo detector, que determina la luz de salida como una mez-
rápidos; no experimentan fatiga, como ocurre con otros detecto- cla de conjuntos de pulsaciones. A cada pulso del haz de refe-
res. Se emplean en espectrofotómetros para análisis rápidos y en rencia lo precede y sigue el pulso del haz de la muestra.
instrumentos de doble haz. Los tubos fotomultiplicadores de- Los espectrofotómetros de doble haz son más útiles
ben protegerse de la luz, de lo contrario se queman. Debido a cuando se requieren análisis espectrales porque automática-
que se amplifica la corriente, el tubo fotomultiplicador produce mente restan la transmisión luminosa a través de la solución
l.Dla corriente residual, corriente negra, aunque se apague la de referencia a distintas longitudes de onda.
84 • QUIMICA CLINICA

Espej/(----------ill/-:~~:~:
: ...... ·:
_________ --J Detector 1-------- --¡
: ·: ·: '
'
'
' Celda de la muestra
''

Divisor
Mooo=m''" -------rn del haz Lectura

: w
''
'

"'-!'' __ .
Fuente luminosa Espejo ·~----------- ."-:--; -----------1
o o. o. o

Detector 1---------- ~
Celda de referencia

Fig. 5-15. Principales componentes de un espectrofotómetro de doble haz en el espacio.

Problemas analíticos lativas de las soluciones problema contra las absorbancias de


una solución estándar de concentración conocida.
En las mediciones con espectrofotómetros se producen pro-
blemas analíticos por imprecisión en las determinaciones de ab-
sorbancia, ruido y desplazamiento, luces extrañas, falta de li- RUIDO Y DESPLAZAMIENTO
nealidad en la respuesta del instrumento, paso de banda
Los efectos de ruido y desplazamiento· generalmente se pro-
ancho y por inexactitud al calibrar la longitud de onda. Para
ducen por defectos en el amplificador electrónico y el detec-
evitar lo anterior, es necesario calibrar el espectrofotómetro,
tor. Las fluctuaciones aleatorias en las lecturas de absorban-
lo cual se efectúa con materiales estándar que se adquieren
da, que se detectan con facilidad en el registrador gráfico,
del National Bureau of Standards.
indican ruido. El desplazamiento provoca un cambio unidi-
reccional lento. El grado de ruido y desplazamiento se verifi-
ca mediante la determinación de las absorbancias de solucio-
DETERMINACION DE ABSORBANCIA
nes estándar de dicromato de potasio.
Las lecturas de absorbancia varían de uno a otro instrumento.
Esto se evita midiendo la absorbancia de una solución estándar
LUZ EXTRAÑA
de concentración conocida y con base en esto se corrigen las
absorbancias de las soluciones problema. En la práctica, en el La luz extraña se define como radiación electromagnética
laboratorio de química clínica se comparan las absorbancias re- que llega al detector pero se encuentra fuera del paso deban-

Espej/(----------t~~+ill? -----------~
1
1

•• •••
• 1
1
' . '
' Celda de
la muestra
Divisor
del haz

' '
' '
' '

Fuente luminosa
Esp•~----------[·----r----------~-IL___D--ete or~l-------~ __ct__

Celda de
referencia

Fig. 5-16. Principales componentes de un espectrofotómetro de doble haz en el tiempo.


ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 85

da ancho transnútido por el monocromador. La luz estándar ESPECTROFOTOMETRIA DE ASSORCION ATOMICA


por lo general provoca una desviación con respecto a la ley
de Beer. Por tanto es necesario verificar que las radiaciones La espectrofotometría de absorción atómica se emplea
electromagnéticas distintas a las que indica el monocroma- como método de referencia para analizar iones calcio, mag-
dar no lleguen al detector. La luz extraña puede originarse nesio, cobre, zinc y otros. Los iones que se núden con mayor
por dispersión de la radiación debida a polvo, raspones de frecuencia son calcio y magnesio. La espectrofotometría de
las superficies ópticas o fugas de luz extraña. Este fenómeno absorción atómica se basa en la absorción de radiación mag-
se observa más cuando las concentraciones del soluto son al- nética por los átomos no excitados (neutros) en la flama. La
tas. Para deternúnar la presencia de luces extrañas se efectúa radiación electromagnética consiste en una longitud de onda
un examen usando filtros con puntos de corte muy definidos; muy específica que se produce a partir de una lámpara de cá-
normalmente la luz no atraviesa estos filtros a deternúnada todo hueco (constituida por el mismo metal que se analiza).
longitud de onda. Si el espectrofotómetro indica transnúsión Este método es similar a la fotometría de flama porque los
luminosa tras insertar el filtro en el compartinúento de la gases reductores de las flamas transforman los iones metáli-
muestra, se supone que hay luces extrañas que llegan ai de- cos en átomos neutros. ·
tector.

CALIBRACION DE LA LINEALIDAD Jrr+ · JyfJ


Catión divalente De gases reductores Metal divalente
El rango de concentraciones en el que se observa linealidad (estado basal)
varía de uno a otro instrumento, incluso aunque el instru-
mento sea del núsmo modelo. Siempre es necesario deternú-
nar la linealidad con soluciones estándar de concentraciones Una vez que los átomos en estado basal se encuentran
diferentes a una longitud de onda conocida. en la flama, se ilunúna ésta con radiaciones electromagnéti-
cas procedentes de la lámpara de cátodo hueco. Los átomos
en estado basal absorben la energía electromagnética de la
CALIBRACION DE LA LONGITUD DE ONDA lámpara y efectúan transiciones electrónicas del estado basal
al estado excitado
Se calibra la longitud de onda para verificar que las longitu-
des de onda que elija el monocromador correspondan a la
lectura que aparece en el calibrador de longitud de onda del Energía que procede
instrumento. Siempre que se cambia la fuente luminosa es de la lámpara
necesario efectuar una calibración. Hay tres maneras de cali- de cátodo hueco
brar la longitud de onda. 2·6•7 En el primer método se utilizan JyfJ Nf*
filtros de didimio u óxido de holmio. El filtro de didimio Estado basal *Estado excitado
produce máximos anchos característicos a 573, 586 y 685
nm. Por tanto se utiliza coil frecuencia para calibrar la longi-
tud de onda de instrumentos con paso de banda ancho. El fil- Las radiaciones electromagnéticas que se transmiten y
tro de óxido de holmio tiene picos de absorción bien defini- que no son absorbidas por los átomos en el estado basal lle-
dos a 241, 279, 287, 333, 361, 418, 453 y 637 nm, por lo que gan al monocromador. Este transnúte sólo una señal de ener-
suele emplearse para calibrar la longitud de onda de instru- gía radiante pura y un detector deternúna la reducción de in-
mentos con paso de banda angosto. Los filtros, que se ad- tensidad luminosa del haz que procede de la lámpara de
quieren del National Bureau of Standards (NBS), se insertan cátodo hueco. La disminución de intensidad es proporcional
al compartimiento de la muestra y se comparan los picos de a la concentración del metal en la muestra. A las temperatu-
absorción que se observan con los que indica la NBS. El se- ras de la flama casi 99.99% de los átomos se encuentran en
gundo método se realiza sustituyendo la lámpara por una de estado basal. 3 Por tanto, la espectrofotometría de absorción
mercurio, hidrógeno o deuterio (que es más precisa). Dicha atónúca es más sensible que la de flama.
lámpara se inserta en la posición de la fuente luminosa y el
calibrador de longitud de onda del instrumento se ajusta
aproximadamente a 2 nrn a ambos lados del pico, hasta que
se obtiene la absorbancia máxima en el dispositivo de lectu- Componentes
ra. El mercurio tiene líneas de emisión fuerte a 254, 270,
302, 313, 334, 365, 405, 436 y 577 nrn. El tercer método se Los componentes de un aparato de espectrofotometría de ab-
lleva a cabo utilizando soluciones puras que tienen picos de sorción atónúca y los de un espectrofotómetro ultravioleta-
absorción característicos. visible de buena calidad son similares en muchos aspectos.
La calibración suele efectuarse con soluciones estándar El monocromador, el detector y los dispositivos para lectura
que producen picos característicos, Por ejemplo, una solu- son idénticos. En la espectrofotometría de absorcíón atómica
ción de Coéh · 6H20 en HCl al 1% tiene un máximo carac- la lámpara de cátodo hueco sirve como fuente luminosa y la
terístico a 512 nrn y una solución de cloruro de holrnio pro- nube de átomos que produce el mechero sirve como celda.
duce máximos de absorción bien definidos a 241 y 361 En la figura 5-17 se indican los componentes fundamentales
nanómetros. de un espectrofotómetro de absorción atónúca.
86 • Ql0t.:CA CUNICA

------~----------- ---------f-------6 n---+-j o~orocf--~


Fuente luminosa ¡
Cortador
L..,-~-,----1 Prismaü o

Rejilla de
ISpOSI IVO
de lectura
difracción

UlJ. .

Atomizador de la muestra

Fig. 5-17. Componentes de un espectrofotómetro de absorción atómica de haz único.

LAMPARA DE CATODO HUECO (FUENTE LUMINOSA) absorción atómica sin flama son más sensibles. El atomiza-
dor en realidad forma parte del mechero que produce la flama.
La función de la lámpara de cátodo hueco es suministrar ra-
diación electromagnética de longitudes de onda específicas,
que son características de las transiciones del elemento de su FLAMA
estado basal al estado excitado. Un cátodo cilíndrico está recu-
bierto con metal puro que se va a-analizar. Este es diferente Los gases reductores en la flama reducen los iones metálicos
para cada metal que se analiza. Para el análisis de calcio, el cá- de la muestra a átomos neutros. La flama es el componente
todo está formado por calcio y la lámpara emite luz a 422.7 y más importante del espectrofotómetro de absorción atómica.
657 nm, y un triplete a 612 nm. El cátodo y el ánodo se encuen- Es necesario controlar el flujo de gases oxidantes y combus-
tran dentro de una cámara a prueba de gases que contiene un tibles para producir una flama constante.
gas monoatómico inerte, como helio o argón a baja presión. La
ventana de la lámpara es de cuarzo o de algún vidrio especial CAMARA DE MEZCLADO
para permitir el paso de las longitudes de onda adecuadas. Se
aplica un potencial a través de los electrodos para producir La aspersión fina o nebulización de la muestra se produce al
electrones; éstos chocan con los átomos de gas y producen áto- mezclar ésta con un chorro de aire. Hay dos tipos de cáma-
mos de gas ionizado. La aceleración de los átomos de gas ioni- ras mezcladoras:7· 8 de premezclado y de consumo totaL En
zados y el cátodo libera de manera continua átomos metálicos la cámara de premezclado los gases combustibles y la mues-
del cátodo en forma de nube atómica. Las colisiones del gas tra se revuelven antes de que la mezcla penetre a la flama.
con átomos metálicos provocan excitaciones electrónicas y los Las gotitas entran al recipiente de desperdicios y la nebuliza-
átomos excitados resultantes emiten luz de diferentes longitu- ción fina de átomos mezclados con el gas combustible y la
des de onda al regresar al estado basal. Para el calcio las reac- mezcla de aire entran a la flama. En el quemador de consu-
ciones son mo total toda la muestra penetra a la flama. En este tipo de
cámara de mezclado, la muestra, el aire y el gas combustible
Colisiones con el gas inerte
se alimentan por separado a la flama. En la flama se produ-
Ca0 Ca0* cen gotas de gran tamaño de la muestra, lo que provoca una
Estado basal *Estado excitado señal de ruido debido a dispersión luminosa. Por tanto las
cámaras de premezclado son más convenientes.
Ca0* Ca0
*Estado excitado Estado basal
CORTADOR
+ 422.7 nm + 657 nm + triplete a 612 nm El cortador consta de un disco rotatorio que se coloca entre
la lámpara de cátodo hueco y el atomizador. El disco hace
La transición de 422.7 nm se emplea para determinar el pulsar la radiación electromagnética procedente de la lámpa-
calcio porque es más intensa que cualquier otra.
ra de cátodo hueco porque la corta a intervalos breves. La
mayoría de los átomos en la flama absorben luz que procede
de la lámpara de cátodo hueco. Sin embargo, algunos áto-
ATOMIZADOR
mos se excitan por el calor y al regresar a su estado basal
La función del atomizádor es reducir los iones metálicos a emiten luz de las mismas longitudes de onda que la lámpara
átomos metálicos en el estado basal. Esto se logra efectuan- de cátodo hueco. Por tanto, la luz que llega al detector es la
do una dispersión fina de la muestra hacia la flama o me- suma de la luz (de la lámpara de cátodo hueco) que se trans-
diante algún otro proceso (por ejemplo, térmico) en una at- mite a través de la flama más la luz que emiten los átomos
mósfera inerte. Los gases que producen flamas de alta que se excitan en ella. El cortador divide las señales lumino-
temperatura son hidrógeno y acetileno. Los instrumentos de sas a intervalos breves. El- amplificador está afinado electró-
ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 87

nicamente para reconocer las señales de pulsaciones que pro- como potasio, cesio o estroncio, a la muestra que se analiza-
ceden de la lámpara de cátodo hueco y rechazar la luz conti- rá. El exceso de electrones libres que libera el elemento fá-
nua que emiten los átomos en la flama. Cuando el cortador cilmente ionizable reduce los iones de interés al estado basal.
no se utiliza, es posible hacer que la radiación procedente de La interferencia de ionización también se reduce disminuyendo
la lámpara de cátodo hueco pulse utilizando un modular que la temperatura de la flama.
interrumpe la corriente que se suministra a la misma. Las interferencias de matriz ocurren debido a las dife-
rencias de viscosidades y tensiones superficiales entre la
muestra y el estándar. El problema de viscosidad se solucio-
MONOCROMADOR (COUMADOR) na con el uso de estándares que tengan la misma matriz que
Se utilizan prismas o rejillas con paso de banda angosto. La la muestra. La interferencia de matriz también se produce
función del monocromador es permitir que la luz de determi- cuando la muestra contiene una concentración salina elevada.
nada longitud de onda llegue al detector. Las muestras con concentración salina elevada utilizan gran
parte de la energía de la flama para descomponer la sal, lo que
reduce su efecto atomizador y produce valores aparentemente
DETECTOR inferiores. Esta interferencia se evita diluyendo la muestra
Generalmente se utilizan tubos fotomultiplicadores para me-
dir la reducción de intensidad de las señales de pulsación Aplicaciones
que proceden de la lámpara de cátodo hueco. La reducción
de la intensidad de las pulsaciones de luz es proporcional al La espectrofotometría de absorción atómica generalmente se
número de átomos de elemento en la muestra. emplea para el análisis de elementos metálicos y como méto-
do de referencia. Los elementos que se analizan en forma ru-
tinaria por este método son calcio, magnesio, cobre, zinc,
DISPOSITIVO DE LECTURA cromo, mercurio y plomo.
El dispositivo de lectura puede ser un medidor o un registra-
dor. La corriente resultante se transforma a unidades de ab-
sorbancia o concentración. Si se utiliza un medidor, la reduc- FOTOMETRIA DE EMISION DE FLAMA
ción de las pulsaciones de la señal de la lámpara catódica se La fotometría de emisión de flama se utiliza para determi-
invierte electrónicamente de manera que la lectura del medi- nar iones sodio, potasio y litio en líquidos biológicos. Estos
dor sea directamente proporcional a la concentración. iones pertenecen al grupo lA de la tabla periódica. En los úl-
timos años muchos laboratorios clínicos han cambiado la fo-
Problemas analíticos
tometría de flama por un método de electrodo ion-selectivo
para determinar sodio y potasio. El litio se deterinina princi-
En espectrofotometría de absorción atómica los problemas palmente mediante fotometría de flama, aunque también se
analíticos se derivan principalmente de interferencias que re- usa la metodología de electrodos ion-específicos para su
ducen o aumentan el número de átomos en estado basal en la análisis. En la fotometría de emisión de flama se mide la ra-
flama. Por lo general estas interferencias se deben a reaccio- diación electromagnética que emite una pequeña fracción de
nes químicas, reacciones de ionización o problemas con la los átomos excitados de la muestra (el metal) en la flama.
matriz de la muestra. Cuando se aspira una solución salina a la flama, los iones de
Las interferencias químicas se producen cuando el ele- la sal experimentan las siguientes reacciones:
mento que se va a analizar se presenta térmicamente estable
y no se disocia de manera eficaz en átomos neutros. Por Gases reductores
ejemplo, el calcio y el magnesio forman complejos térmica- en la flama Flama
mente estables con los iones fosfato . Estos complejos pue-
den disociarse añadiendo un exceso de estroncio o lantano
M+----~ ¡yfl
Estado basal ---- ¡yfl*
*Estado excitado

(de preferencia) de manera que se formen complejos más


fuertes con los iones fosfato que desplacen al calcio y al Espontánea
magnesio para efectuar la medición.9 ~ ¡yfl + hv
*Estado excitado Estado basal emisión lwninosa

La flama tiene dos funciones. Primero, sus gases reduc-


Los complejos estables también se disocian utilizando tores (monóxido de carbono y radicales libres) transforman
flamas de alta temperatura (flama de óxido nitroso-acetile- los iones metálicos (W) en átomos neutros (lYfl). En segun-
no). Sin embargo este método provoca ionización de átomos. do lugar, la flama proporciona la energía térmica necesaria
Cuando se producen átomos ionizados en una flama de alta para la transición de los electrones en el estado basal (orbital s)
temperatura, los iones resultantes no absorben la luz inciden- a estados excitados (orbitales p o d). Un electrón en estado
te que procede de la lámpara de cátodo hueco. Esta interfe- excitado es inestable, regresa con rapidez al estado basal ori-
rencia origina una aparente reducción en la concentración ginal y emite la energía absorbida en forma de luz (hv) de
del analito. Esta interferencia por ionización se corrige si se una longitud de onda específica, que es característica del ele-
añade un exceso de algún elemento fácilmente ionizable, mento. Como existen varios estados excitados posibles,
88 • QUIMICA CLINICA

cuando. el electrón regresa al estado basal en ocasiones pro- tubo fotomultiplicador, rechazando el espectro de la flama.
duce más de una línea de emisión. Se utilizan monocromadores como filtros de interferencia,
La línea más intensa se produce por la transición de un filtros de corte, prismas o rejillas, aunque los filtros de inter-
electrón del estado excitado inferior (orbital p) al estado ba-:- ferencia son los más empleados. Debido a que en la espec-
sal (orbital s). Para litio, sodio y potasio, las transiciones in- trometría de flama se utiliza un estándar interno, se requie-
tensas serían 2p ~ 2s (671 nm), 3p ~ 3s (589 nm) y 4p ~ ren dos monocromadores. Uno de ellos aísla el espectro de
4s (767 nm), respectivamente. La luz emitida durante estas línea del estándar interno y el otro aísla el espectro de línea
transiciones se mide mediante fotometría de flama. del elemento que se analizará. Como a menudo el sodio y el
potasio se determinan simultáneamente en la misma mues-
tra, el instrumento requiere de tres monocromadores.
Componentes
En la figura 5-18 se muestran los principales .componentes
DETECTOR LUMINOSO
de un fotómetro de flama.
Con frecuencia se utiliza un tubo fotomultiplicador como de-
tector, ya que amplifica las señales débiles varias veces, tie-
ATOMIZADOR
ne tiempo de respuestarápido y es resistente a la fatiga. Los
El atomizador se emplea para dispersar la muestra y formar fotómetros de flama que se emplean en los laboratorios clí-
una nebulización, que se inyecta a la flama. La muestra se nicos para detectar Na+, K+ y Li+ en suero usan celdas de
aspira insertando el extremo inferior de un tubo capilar en el capa de barrera porque resultan bastante adecuadas.
recipiente que la contiene y haciendo pasar un chorro de aire
a través del extremo superior de dicho tubo . La presión redu-
DISPOSITIVO DE LECTURA
cida que genera la corriente de aire hace que la muestra se
aspire hacia el atomizador a través del tubo capilar. El dispositivo de lectura es un medidor o registrador. Está
calibrado para indicar la concentración del elemento presen-
te en el estándar, el control o el problema. Se aspira un es-
FLAMA
tándar interno a velocidad fija tanto con la solución estándar
La flama evapora el disolvente de la muestra y produce sales como con la muestra y la cuantificación posterior de la
secas que experimentan las diversas reacciones descritas an- muestra se basa en los factores de respuesta relativa (RR), en
tes para la espectroscopia de absorción atómica. oposición a los factores de respuesta absoluta de la detec-
ción. La concentración del problema que se calcula en el dis-
positivo de lectura se basa en la siguiente fórmula:
SUMINISTRO DE GAS Y AIRE

Para el análisis de metales alcalinos mediante fotometría de


flama se utiliza una mezcla de propano y aire. La temperatu- Concentración RRproblema concentración del
ra de la flama es aproximadamente 1 950°C. Es necesario del problema RR estándar x estándar
mantener una proporción constante y adecuada de propano y
aire con reguladores de presión. Concentración
del problema

MONOCROMADORES Intensidades de emisión del problema/estándar interno


intensidad de emisión del estándar/estándar interno
El monocromador permite que sólo el espectro de línea que
emite el elemento que se está investigando choque con el x concentración del estándar

Amplificador 1-----rn
Dispositivo
Reiilla de Rendija de lectura
Rendija Prisma
difracción

Monocromador

1::1 1::1
~
Muestra

Fig. 5-18. Componentes de un fotómetro de flama.


ESPECffiOFOTOMETRIA 5 • 89

En la ecuación anterior RR se refiere a la relación entre que la punta del quemador se ocluya parcialmente con el uso
la intensidad de emisión del elemento que se está midiendo y la repetido; por tanto, es necesario limpiarlo en forma periódica
intensidad de emisión del estándar interno.
CONTAMINACION
Preparación de la muestra Con frecuencia, la contaminación del agua, del material de
La determinación de iones sodio y potasio en líquidos corpo- vidrio o de las soluciones estándar con iones sodio o potasio
rales se lleva a cabo diluyéndolos con una solución que con- es una fuente de error en fotometría de flama. Los radicales,
tiene una baja concentración de detergente y algún estándar como el cianuro, emiten radiación similar a la de los iones
interno como litio. El estándar interno corrige las fluctuacio- metálicos y ésta produce incrementos erróneos en la intensi-
nes de temperatura o de proporción de la muestra. Si el pa- dad de los iones metálicos.
ciente recibe litio con fines terapéuticos~ puede utilizarse cesio
como estándar interno para determinar el litio. La intensidad DEPOSITOS DE PROTEINA
de luz que emite el elemento en la muestra y el estándar interno
depende del número de átomos neutros de los mismos en la fla- Con el transcurso del tiempo las proteínas del suero forman
ma Cada vez que se aspira muestra a la flama se detectan dos un recubrimiento en las paredes internas del atomizador. Si
señales: una para el elemento que se va a analizar y la otra para éste no se limpia en forma periódica con una solución, la
el estándar interno. La proporción entre la intensidad de la acumulación de proteínas afectará el proceso de atomiza-
muestra y la intensidad del haz de referencia se utiliza para calcu- ción.
lar la concentración del elemento en la muestra Un estándar in-
terno debe cumplir los siguientes criterios: 9
LINEAS CONTAMINADAS CON GAS O AIRE Y MECHEROS
l. Normalmente no debe estar presente en líquidos bio- La suciedad se reconoce por la aparición de destellos de luz
lógicos (p. ej., no puede utilizarse K" como estándar in- amarillenta y brillo rojizo en la flama, en ausencia de aspira-
terno para determinación de Na+ en plasma). ción de la muestra. Esto se remedia colocando lana de vidrio
2. Las energías de excitación del estándar interno y las en las líneas de gas y lavando el quemador.
del elemento que se analiza deben estar cercanas.
Así, cualquier cambio en la temperatura de la flama
afectará de la misma manera ambos elementos. APUCACIONES
3. Las líneas de emisión del estándar interno y del ele-
La fotometría de flama se utiliza para analizar los iones me-
mento que se analiza deben estar bien separadas para
tálicos del grupo IA de la tabla periódica. Por tanto, esta téc-
que las mediciones sean más exactas. Cuando se uti-
nica permite determinar los iones sodio, potasio, litio y cesio.
liza un estándar interno, los cambios leves en la ve-
locidad de aspiración de la muestra, atomización, visco-
sidad y temperatura de la flama, no afectan a los FLUORIMETRIA
átomos excitados en la misma.
En la figura 5-19 se muestra lo que ocurre a un electrón en
una molécula tras absorber energía (fotones). En su estado
Problemas analíticos natural,7· 10•13 la molécula se encuentra en estado basal y los
electrones con espines opuestos (estado de singulete) ocupan
TEMPERATURA DE LA FLAMA

La flama debe mantenerse a temperatura constante regulan-


do de manera adecuada tanto la inyección de combustible,
como de gas. Las variaciones en la proporción de combusti-
To
ble con respecto a aire hacen descender la temperatura de la
-¡o
flama o la elevan y reducen o aumentan, respectivamente, el nú-
mero de átomos excitados. Cuando se excita un menor nú-
mero de átomos, la sensibilidad de la medición se reduce.
E F
Cuando se excitan más átomos a temperatura más alta, la
sensibilidad aumenta. Sin embargo, a temperaturas muy altas
se produce ionización. Los metales iónicos emiten líneas a
diferentes longitudes de onda que los átomos neutros.

ATOMIZADOR
Fig. 5-19. Representación de la emisión de fluorescencia. S0 =es-
La velocidad a la cual se aspira muestra hacia la flama debe
tado basal con tres niveles de energía vibracional; S1 =primer estado
controlarse con cuidado. Cuando la velocidad de atomiza- excitado con tres niveles de energía vibracional; E= proceso de exci-
ción es alta, la temperatura de la flama desciende y se depo- tación; O = desactivación vibracional sin radiación; F = emisión de
sitan residuos salinos en la punta del quemador. Es probable fluorescencia.
90 • QUIMICA CUNICA

el nivel vibracional inferior de dicho estado. Si se suministra luz monocromática. En la figura 5-20 se indican los compo-
energía (fotones) a la molécula, uno de los electrones 1t la nentes fundamentales de un espectrofluorímetro.
absorbe y se excita al nivel energético vibracional más alto Estos componentes son prácticamente iguales a los que
del primer estado excitado. El electrón excitado pierde con se utilizan en espectrofotometría de absorbancia. La princi-
rapidez parte del exceso de energía mediante colisiones con pal diferencia es el número de monocromadores y la manera
otras moléculas o por modos energéticos, como vibración o en que estos componentes se ordenan para separar la radia-
rotación, y regresa al nivel vibracional inferior del primer es- ción que se emite de la radiación que se absorbe.
tado excitado. Por tanto la energía del electrón el estado ex-
citado inferior es menor que la energía que se requirió origi-
nalmente para excitar la molécula. Este electrón regresa a FUENTE LUMINOSA
uno de los niveles vibracionales del estado basal en un lapso La intensidad de la luz emitida es proporcional a la intensi-
de 1Q-9 a 10-s segundos5 y emite un fotón de luz. Dicha emi- dad de la luz que la molécula absorbe. Por tanto con frecuen-
sión se denomina fluorescencia. Como la energía que se cia se utilizan fuentes de luz brillante, como lámparas de
desprende por fluorescencia es inferior que la que se requie- mercurio o de arco de xenón. De las dos, la segunda es po-
re para la excitación inicial del el~ctrón, la longitud de onda pular en fluorímetros para detección de longitudes de onda,
de la luz fluorescente es más larga. El electrón regresa al ni- ya que produce emisiones continuas mucho más brillantes de
vel vibracional inferior del estado basal mediante colisiones 200 a 800 nm. Debido a la naturaleza continua del espectro,
moleculares. Se observa fluorescencia en las moléculas que la longitud de onda que se desea se elige mediante un prisma
tienen dobles enlaces conjugados o cuando los electrones de o una rejilla. Las lámparas de arco de mercurio se usan en
los dobles enlaces quedan fácilmente accesibles por la pre- fluorímetros de filtro. El espectro de líneas característico que
sencia de grupos como -NHz en la molécula. produce la lámpara de arco de mercurio se emplea para la
excitación.
Componentes
MONOCROMADOR PRIMARIO
La fluorescencia se mide con fluorímetros o con espectro-
fluorímetros. En un fluorímetro se produce luz monocromá- El monocromador primario puede ser una rejilla de difrac-
tica utilizando filtros de interferencia o de vidrio. En un es- ción, un prisma que se coloca en:tre rendijas (como en los es-
pectrofluorímetro se utilizan prismas o rejillas para producir pectrofluorímetros) o un filtro que se coloca entre rendijas

Prisma o rejilla de difracción

1
•• Prisma o rejilla
Monocromador
" de difracción
,'"'"
secundario ·
,."
)lt\
Jll\

i ~ '. \
f 1 ''
RendiJ·a de
---~--- salida

Detector r-------1 --l~,-----


Registrador

Fig. 5-20. Componentes de un espectrofluorímetro.


ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 91

(como en un fluorímetro de filtro simple). El monocromador CONCENTRACION


primario aísla una porción angosta del espectro a cualquier La fluorescencia es directamente proporcional a la concen-
longitud de onda. Permite el paso de radiación de la frecuen- tración sólo en soluciones muy diluidas. Sin embargo, a altas
cia deseada para excitar la muestra. concentraciones se produce amortiguación (reducción de la
intensidad de la fluorescencia). Este fenómeno ocurre en so-
luciones concentradas porque la luz emitida antes de salir de
DISPOSITIVO PARA LAS MUESTRAS
la celda puede ser absorbida por otras moléculas del compuesto
Como el vidrio absorbe la radiación ultravioleta, en general que se investiga y el aumento en las colisiones moleculares
se utilizan celdas de cuarzo. El compartimiento para las cel- puede provocar disipación de la fluorescencia que se emite.
das suele ser oscuro. El color oscuro reduce al mínimo la
dispersión de radiación que llega al tubo fotomultiplicador.
pH
Es necesario controlar el pH de la solución. Los cambios de
MONOCROMADOR SECUNDARIO pH provocan alteraciones de carga molecular y por tanto
modifican la fluorescencia, Se observa un aumento en la
Como la luz fluorescente se emite de igual forma en todas
direcciones, el monocromador secundario suele ubicarse en fluorescencia cuando el cambio del pH produce mayor esta-
bilización por resonancia. De manera similar, se detecta dis-
un ángulo de 90 grados con respecto a la trayectoria de la luz de
minución de la fluorescencia cuando el cambio del pH produce
salida. Así, se reduce al mínimo la cantidad de radiación
de excitación primaria y de luz reflejada en la superficie de desestabilización de resonancia.
la celda que llega al detector. Este monocromador también
tiene una rejilla de difracción, un prisma o un filtro entre las TEMPERATURA
rendijas. El filtro secundario o monocromador elige la radia-
ción fluorescente emitida que llega al detector. Las colisiones de las moléculas en solución aumentan a altas
temperaturas y se reducen a temperaturas inferiores. El au-
mento de colisiones moleculares provoca disipación de la
ANGULO EN QUE SE COLOCA EL DETECTOR 'LUMINOSO energía fluorescente en forma de calor y por tanto reduce
la fluorescencia. A baja temperatura, el menor número de
El detector, que es un fototubo o un tubo fotomultiplicador, colisiones entre las moléculas origina más fluorescencia. Es
normalmente se coloca en un ángulo de 90 grados con res- necesario determinar la fluorescencia de los estándares, con-
pecto a la trayectoria de la luz de salida. También puede co- troles y las muestras de los pacientes a temperatura constante.
locarse en ángulos agudos para medir la fluorescencia de la
superficie frontal de sólidos, soluciones túrbidas, etcétera.
VISCOSIDAD

Las colisiones de las moléculas se reducen en disolventes


LECTURA
viscosos. Por tanto, la fluorescencia de una muestra aumenta
El haz fluorescente que choca con el tubo fotomultiplicador conforme la viscosidad del disolvente se incrementa.
se transforma en una señal eléctrica que se lee en un medidor
o registrador. Esta lectura se conoce como intensidad fluo- IMPUREZAS
rescente. Las curvas de calibración se preparan gra:fi.cando la
fluorescencia relativa contra la concentración de estándares Se observa amortiguación cuando la solución está contami-
de concentración conocida. En soluciones diluidas, las cur- nada con sustancias extrañas, como dicromato, oxígeno y
vas estándar son lineales y la cantidad de fluorescencia es di- grasa para llave de buretas.
rectamente proporcional a la concentración del compuesto
fluorescente. La concentración del compuesto problema se
Sensibilidad/especificidad
calcula con un solo estándar:
Los métodos de fluorescencia son muy sensibles (en general
de 10 a 100 veces más que los métodos de absorción), lo que
Concentración permite determinar cantidades de compuestos fluorescentes
=
del problema del orden de nanogramos y picogramos (ensayo imnunofluo-
rescente). Además, los métodos fluorescentes son muy espe-
Fluorescencia del problema- fluorescencia del blanco cíficos. Los compuestos que interfieren no afectan la deter-
Fluorescencia del estándar - fluorescencia del blanco minación de compuestos en investigación, siempre y cuando
se midan espectros de emisión que aparezcan a diferentes
X concentración del estándar longitudes de onda.

Problemas enclíticos Aplicaciones


Diversos factores como concentración, pH, temperatura, visco~ La espectrofluorimetría tiene amplia aplicación en química
sidad e impurezas influyen en la intensidad de la fluorescencia. clínica, especialmente cuando se requiere alta sensibilidad.
92 • QUIMICA CUNICA

Esta técnica es útil para medir compuestos fluorescentes travioleta es de alta energía y abarca el rango de longitudes
(porfirinas, hormonas, aminoácidos como tirosina y triptófa- de onda de 195 a 380 nm. La región visible abarca el rango de
no, vitaminas, etc.). También se emplea para medir com- longitudes de onda de 390 a 780 nanómetros.
puestos no fluorescentes que se hacen fluorescentes por deri- Cuando un haz de radiación electromagnética choca
vatización (estrógenos). Las técnicas fluorescentes se aplican contra una celda que contiene una solución de alguna sustan-
para análisis cualitativo y cuantitativo de fármacos que se cia que absorbe luz, la solución absorbe parte de la luz y
separan por cromatografía de líquidos de alto rendimiento. transmite algo de ella. La transmitancia es la relación entre
Algunos compuestos fluorescentes que se separan por cro- la cantidad de luz transmitida ([) a través de la muestra al de-
matografía de capa fina se identifican por su fluorescencia tector con respecto a la cantidad de luz que choca contra la
característica. muestra (lo). En general esto se indica como porcentaje, por
ejemplo %T = 1/Io X 100%. La relación entre %T y la con-
centración (C) es inversa y logarítmica. La absorbancia (A)
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR se define como log liT. La relación entre la absorbancia, %T,
Los núcleos como 1H, 13 C y 31 P se comportan como peque- y la concentración se expresa mediante la ley de Beer. Según
ños imanes. Por tanto producen un campo magnético a lo esta ley, la absorbancia es directamente proporcional a la
largo de su eje rotacional. Si estos núcleos se colocan en un concentración y forma una línea recta cuando se grafica en
campo magnético externo, se alinean de dos formas posi- papel milimétrico. La relación matemática de la ley de Beer
bles: en dirección paralela al campo magnético externo (for- entre la energía radiante, la concentración y la longitud de la
ma de baja energía) o en dirección antiparalela al mismo trayectoria ([) es A = log !off= ele, en donde e es una cons-
(forma de alta energía). Se observa un ligero exceso de nú- tante de proporcionalidad que se denomina coeficiente de
cleos en el estado energético inferior. Si los núcleos de la absorción molar.
muestra se irradian con la radiofrecuencia adecuada, los nú- Generalmente las desviaciones de la ley de Beer se de-
cleos en el estado de energía inferior absorben una pequeña ben a problemas analíticos o instrumentales. Se detecta de
cantidad de energía y se trasladan al estado de energía supe- inmediato que una solución no sigue la ley de Beer al obser-
rior. El instrumento de resonancia magnética nuclear (RMN) var que en la curva estándar hay una desviación con respecto
registra cualquier absorción de pequeñas cantidades de ener- a la relación directa entre la absorbancia y la concentración.
gía o la liberación subsecuente de energía de los núcleos Y La espectrofotometría consiste en medir la cantidad de
La espectroscopia de RMN es una de las herramientas radiación electromagnética que se transmite a través de una
más importantes para obtener información estructural de solución. Todos los espectrofotómetros contienen práctica-
compuestos orgánicos. Por su naturaleza no penetrante y no mente los mismos componentes internos, aunque están orde-
destructiva se utiliza para observar la evolución del metabo- nados de manera distinta según el tipo de instrumento. Estos
lismo en sistemas vivos. 13 En resonancia magnética nuclear componentes son: fuente luminosa, monocromador, celda
se usan los núcleos 1H, 13C y 31 P para estudiar el metabo- para la muestra, detector y dispositivo de lectura. La fuente
lismo de carbohidratos, aminoácidos y fosfatos de alta ener- luminosa proporciona un haz de luz que atraviesa el mono-
gía. Isótopos como 2H, 1"F y 23N se emplean para estudiar el cromador. Este aísla el rango de longitudes de onda que se
flujo sanguíneo, la anestesia y los gradientes de concentra- requiere (luz monocromática) mediante un filtro, una rejilla
ción de iones extracelulares e intracelulares. 14 de difracción o un prisma, en combinación con rendijas de
Las imágenes por resonancia magnética nuclear son una
entrada y salida. La luz monocromática se dirige hacia el re-
herramienta diagnóstica sensible y rutinaria para el estudio
ceptáculo de la muestra, en el cual se encuentra una celda
del sistema nervioso central de otras partes del organismo. 3
que contiene la solución. Esta celda es de vidrio, cuarzo o
Se produce contraste de imágenes según la diferencia de
plástiéo transparente. La elección de la celda depende del
densidades de protones o los tiempos de relajación de proto-
tipo de radiación electromagnética que se utilice para el aná-
nes en diferentes partes u órganos del cuerpo. Los tiempos
lisi~. La luz que se transmite a través de la celda llega al de-
de relajación con frecuencia difieren en el mismo órgano
cuando el tejido es normal o anormal, especialmente en el tector y éste la convierte· en corriente eléctrica. Se utilizan
caso de enfermedades malignas. cuatro tipos de detectores para medir la luz transmitida: cel-
da de capa de barrera, fotodiodo de silicón, fototubo y tubo
fotomultiplicador. La magnitud de la corriente eléctrica del

------------------
detector se estima con un medidor, dispositivo para lectura di-
gital o registrador en unidades de absorbancia, de porcentaje de
transmitancia y, ocasionalmente, en unidades de concentración.
El espectrofotómetro de un solo haz consta de un solo
haz y componentes asociados. Tiene una posición única para
las celdas de muestra y de referencia. El espectrofotómetro
RESUMEN de doble haz tiene los mismos componentes que el de un
solo naz, pero cu~n.ta con un haz de referencia y otro para la
muestra, con··el fin de corregir las variaciones de intensidad
La mayoría de los instrumentos en el laboratorio clínico uti- de la fuente luminosa.
lizan la radiación ultravioleta y visible para efectuar la deter- Se producen problemas analíticos en las mediciones
minación cualitativa y cuantitativa de analitos. La región ul- efectuadas con espectrofotómetros debido a inexactitudes en
ESPECTROFOTOMETRIA 5 • 93

las mediciones de absorbancia, ruido y desplazamiento, lu- ción subsecuente de energía de los núcleos. La espectrosco-
ces extrañas, no linealidad de la respuesta del instrumento, pia de resonancia magnética nuclear st Jtiliza para el análi-
paso de banda ancho e inexactitud en la calibración de la sis cualitativo y cuantitativo de compuestos orgánicos. Aún
longitud de onda. Para evitar estos fallos es necesario cali- se encuentra en sus primeras etapas como herramienta analí-
brar el espectrofotómetro con materiales estándar. tica clínica. Las imágenes por resonancia magnética nuclear
La espectrofotometría de absorción atómica consiste en son una herramienta diagnóstica sensible y rutinaria para es-
que los átomos neutros en una flama absorben radiaciones tudios del sistema nervioso central y otras partes del organismo.
electromagnéticas. Estas últimas son longitudes de onda
muy específicas que se producen en una lámpara de cátodo
hueco (formada por el mismo metal que se analiza). La es-
pectrofotometría de absorción atómica se utiliza como méto-
do de referencia para el análisis de iones calcio, magnesio, Referencias
cobre, zinc y otros.
Los componentes de un espectrofotómetro de absorción l. Carreiro-Lewandowski E, Duben-von Laufen JL,
atómica y los de un espectrofotómetro UV-visible de buena Bishop ML, et al.: A Laboratory Manualfor Clíni-
calidad son similares en muchos aspectos. El monocroma- ca! Chemist1y. Philadelphia, JB Lippincott, 1987.
dar, el detector y los dispositivos para lectura son idénticos. 2. Kaplan LA, Pesce AJ: Clinical Chemistry, The-
En la espectrofotometría de absorción atómica se utiliza OJy, Analysis, and Correlation. 2nd ed. St. Louis,
como fuente luminosa una lámpara de cátodo hueco y la CV Mosby, 1989.
nube de átomos que produce la flama sirve como celda. 3. Ballon D, Koutcher JA: Nuclear magnetic reso-
Con la fotometría de emisión de flama se efectúan medi- nance: Principies and applications to pathology.
ciones de la radiación electromagnética que emite una pe- Clin Lab Med 8: 737-751, 1988.
queña fracción de átomos excitados de la muestra (metal) en 4. Annino JS, Giesi RW: Clínica[ Chemistry Princi-
la flama. Como un electrón en estado excitado es inestable, pies and Procedures. 4th ed. Boston, Little,
regresa con rapidez al estado basal emitiendo la energía ab- Brown, 1976.
sorbida en forma de luz con longitud de onda específica, ca- 5. N arayan S: Principies of Laboratory Instrúmenta-
racterística de cada elemento. La fotometría de flama se uti- tion. Chicago, ASCP Press, 1990.
liza para el análisis de iones sodio, potasio y cesio. 6. Kaplan A, Opheim K, Szabo L: Clínica[ Chemis-
En flilorimetría, algunos compuestos orgánicos absor- tly: Interpretation and Techniques. 3rd ed. Phila-
ben energía luminosa de longitud de onda corta y se excitan delphia: Lea & Febiger, 1988.
a un nivel energético superior. Las moléculas excitadas pier- 7. Tietz NW: Fundamentals of Clínica[ Chemistry.
den rápidamente una porción de su exceso de energía por co- 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1987.
lisiones o modos rotacionales o vibracionales y reemiten la 8. Raphael SS: Lynch' s Medica[ Laboratory Tech-
porción restante de energía en forma de luz de longitud de nology. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1983.
onda más larga que la que absorbieron originalmente. Esta 9. Blick KE, Liles SM: Principies of Clínica! Chem-
luz emitida (fluorescencia) se aísla y se determina su intensi- istry. New York, John Wiley & Sons, 1985.
dad. La intensidad de la fluorescencia es proporcional a la 10. Bauer JD: Clinical LaboratOJy Methods. 9th ed.
concentración del compuesto fluorescente en la celda. St. Louis, CV Mosby, 1982.
Los componentes de un fluorímetro son prácticamente 11. Harris DA, Bashford CL: Spectrophotometry and
iguales a los del espectrofotómetro. La principal diferencia Spectrofiuorimetry-A Practica! Approach. Ox-
reside en el número de monocromadores y el orden de los ford, IRL Press, 1987.
componentes que se utilizan para separar la radiación emiti- 12. Abraham RJ, Fisher J, Loftus P: Introduction to
da de la radiación absor' ·;1a. NMR Spectroscopy. New York, John Wiley &
En la resonancia magnética nuclear se coloca una mues- Sons, 1988.
na en un campo magnético externo y se irradia con determi- 13. Bender GT: Che mica[ Instrumentation: A Labora-
i:lada radiofrecuencia. Como resultado, parte de los núcleos tOJy Manual Ea-sed on Clinical Chemist1y. Phila-
en el estado de energía inferior absorben una pequeña canti- delphia, WB Saunders, 1972.
dad de energía y se desplazan al nivel de energía superior. El 14. Eckerman JH: Multinuclear magnetic resonance
mstrumento de resonancia magnética nuclear registra ya sea spectroscopy of living systems. Clin Chem 32(6):
ta absorción de esta pequeña cantidad de energía o la libera- 1040, 1986.
procedimiento, pasos analíticos, ventajas,
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE desventajas y aplicaciones en el laboratorio:
Ensayo Inmunológico fluorescente con sustrato marcado
Ensayo Inmunológico con polarización fluorescente
• Definir los siguientes términos relacionados con
los principios del ensayo Inmunológico:
• Describir la forma correcta de obtener muestras y
Antígeno
la técnica para manejarlas en ensayos
Anticuerpo
Inmunológicos.
Sitio de enlace del anticuerpo
Determinante antlgénlco
• Discutir el uso de las sondas de DNA como
Especlftcldad
procedimiento analítico.
Hapteno
Afinidad

CONTENIDO DEL 'CAPITULO


• Describir tres métodos generales de ensayo
Inmunológico.
INTRODUCCION
e Describir las siguientes técnicas que usan Reacciones antígeno-anticuerpo
marcadores radiactivos en términos de Reacciones de enlace competitivo
procedimiento, pasos analíticos, ventajas,
desventajas y aplicaciones en el laboratorio: MARCADORES RADIACTIVOS
Ensayo radlolnmunológlco Ensayo radioinmunológlco
Ensayo radlolnmunométrlco Reactivos
Protocolos de análisis y métodos de separación
* Describir las siguientes técnicas que utilizan Detección
marcadores enzlmáticos en términos de CuNa estándar
procedimiento, pasos analíticos, ventajas, Automatización
desventajas y aplicaciones en el laboratorio: Ventajas y desventajas
Ensayo Inmunoabsorbente ligado a enzimas Aplicaciones de laboratorio
Técnica de ensayo Inmunológico por multiplicación Ensayo radiolnmunométrlco
enzlmótlca Reactivos
CuNa estándar
o Describir las siguientes técnicas que emplean Ventajas y desventajas
marcadores fluorescentes en términos de Aplicaciones de laboratorio
94
ENSAYO INMUNOlOGICO Y PRINCIPIOS RElACIONADOS 6 • 95

MARCADORES ENZIMATICOS embargo, el uso de radioisótopos constituye un problema por


Ensayo lnmunoabsorbente ligado a enzimas lo que respecta a medidas especiales de seguridad para su ma-
Reactivos nejo y desecho. A medida que se adquiere conciencia de los
Ensayos de enlace competitivo peligros de los radioisótopos y hay preocupación por ellos, se
Ensayos no competitivos formulan leyes más estrictas que pronto limitarán su empleo.
Ventajas y desventajas En consecuencia, la popularidad de los ensayos inmunoenzi-
Aplicaciones de laboratorio máticos ha aumentado. En estos procedimientos se emplean
enzimas como marcadores y reacciones enzima-sustrato para
Técnica de ensayo inmunológico por multiplicación cuantificar la molécula de interés. Algunos avances recientes
enzlmáHca en ensayos inmunológicos incluyen el uso de compuestos
Reactivos presentes como marcadores, o el de sustratos fluorigénicos en
Cálculos ensayos inmunoenzimáticos.
Ventajas y desventajas
Aplicaciones de laboratorio
REACCIONES ANTIGENO-ANTICUERPO
MARCADORES FLUORESCENTES
Ensayo lnmunofluorescente con sustrato Para ayudar a la comprensión general de los principios de en-
marcado sayo inmunológico, es necesario definir varios términos que
Ventajas y desventajas se van a emplear en el capítulo. En particular, la palabra antí-
Aplicaciones de laboratorio geno con frecuencia se toma como sinónimo de inmunógeno.
Ensayo Inmunológico con polarización El inmunógeno es una sustancia que, al introducirse a una es-
fluorescente pecie en particular, estimula la respuesta inmunitaria y la pro-
Ventajas y desventajas ducción de inmunoglobulinas, o anticuerpos, que reconocen
Aplicaciones de laboratorio al inmunógeno y se enlazan con él. El inmunógeno estimula
la producción de anticuerpos, en contraste con el antígeno,
!:
RECOLECCION Y MANEJO DE MUESTRAS
que sólo se combina con uno o más anticuerpos. La parte de
la molécula del anticuerpo que hace contacto con el antígeno
SONDAS DE DNA durante la reacción antígeno-anticuerpo se llama sitio de en-
lace del anticuerpo. La porción del antígeno que se combina
RESUMEN con el sitio de enlace del anticuerpo se llama determinante
antigénico. Esta es una estructura química tridimensional
presente en el antígeno que determina la especificidad de la
reacción antígeno-anticuerpo. La especificidad de una reac-
ción antígeno-anticuerpo es el grado en el cual el anticuerpo
se enlaza con determinado antígeno (por ejemplo, un antíge-
no homólogo) y no se enlaza con moléculas estructuralmente
similares. Un antígeno heterólogo es una molécula con es-
INTRODUCC ION tructura si,milar que participa en una reacción inespecífica an-
tígeno-anticuerpo más débil, que se denomina reacción cruza-
da. Un antígeno de masa molecular alta puede tener más de
!_,e:; ensayos inmunológicos son procedimientos en los cuales un determinante antigénico, como ocurre con la hormona go-
~N: atilizan anticuerpos como reactivos enlazantes "específi- nadotropina coriónica humana, lo que le permite reaccionar
;;V.i3 ". Estas pruebas se ejecutan en la mayoría de los laborato- con diversas moléculas y anticuerpos. Un hapteno es una
·:;¡~ clínicos para cuantificar o determinar la presencia de fár- molécula de bajo peso molecular (menor de 20 000 daltons),
;::;cos terapéuticos y no terapéuticos, diversas sustancias como un fármaco que actúa como determinante antigénico úni-
D;)i.ógicas, sustancias infecciosas o anticuerpos de respuesta co. No provoca la respuesta de anticuerpos al ser inyectada a un
e&~ huésped en el suero, en la orina y en el líquido cefalorra- animal, a menos que esté aunada a un portador macromolecular.
~:::deo. El principio de estos análisis es que se produce un en- La fuerza del enlace entre un determinante antigénico de
~e reversible específico entre un antígeno y el anticuerpo un antígeno o hapteno y el sitio de enlace de un solo anticuer-
,z~.urespondiente, y esta interacción da lugar a un complejo po se denomina afinidad del anticuerpo. La afinidad es la
e:::= puede diferenciarse del ligando enlazado o "libre" (cual- suma de las fuerzas de atracción y repulsión entre el anticuer-
c::.:er molécula que forme un complejo específico con otra po y su antígeno correspondiente. La afinidad de enlace de un
=. ill~écula). Para medir esta interacción o formación de com- anticuerpo se expresa en términos de la constante de equili-
; 2~jo se aparean diversos marcadores en forma covalente a li- brio K, ya que el enlace no covalente entre el anticuerpo y el
:---¡,dos, lo que permite detectar y cuantificar la molécula de antígeno es reversible. K representa la cantidad aproximada
::::::=rés. Durante años los marcadores de elección han sido ra- de anticuerpo y antígeno que se encontrará en forma de com-
,~~úclidos, que se cuantifican determinando su radiactivi- plejo en determinado momento tras la mezcla inicial y la in-
~ - La prueba se conoce como ensayo radioinmunológico, la cubación de concentraciones conocidas de antígeno y anti-
!= p-fean la mayoría de los laboratorios clínicos y proporciona cuerpo. Según la ley de acción de masas, K = [complejo
~='"~lados exactos, sensibles, específicos y reproducibles. Sin Ab-Ag]/[Ab][Ag]. K también es igual a la velocidad de reac-
96 • QUIMICA CLINICA

ción hacia la derecha k¡ (asociación que se debe a fuerzas de blema se relaciona inversamente con la cantidad de radiacti-
atracción), dividida por la velocidad de reacción inversa k2 vidad de la fracción enlazada. 2
(asociación que se debe a fuerzas de repulsión). K= k¡/k2 =
[Ab-Ag]/[Ab][Ag].

Reactivos
Anticuerpo + antígeno::;:!:: complejo antígeno-anticuerpo
~ Los anticuerpos reactivos que se utilizan para ensayo radioin-
munológico por lo general están unidos a soportes sólidos,
como tubos de plástico o perlas de poliestireno. Los anticuer-
REACCIONES DE ENLACE COMPETITIVO pos reconocen específicamente el antígeno o hapteno (por
ejemplo, algún fármaco o alguna hormona esteroide de peso
Con frecuencia se utilizan reacciones de enlace competitivo molecular bajo que sea de interés). Los anticuerpos reactivos
en diversos procedimientos para ensayo inmunológico. El se caracterizan como policlonales (una mezcla de anticuerpos
principio de estas reacciones es que el enlace entre el antíge- purificados que reconocen diferentes determinantes antigéni-
no y el anticuerpo (específico para dicho- antígeno) se produ- cos de un antígeno, la misma porción del antígeno con distin-
ce en proporción a la concentración de antígeno del estándar, ta afinidad o ambas) o monocionales (una solución que con-
el control o la muestra problema. No todo el antígeno se enla- tiene moléculas de anticuerpos idénticos que reconocen un
za, ya que compite con una cantidad fija de antígeno marcado solo determinante antigénico). 3
por un número limitado de sitios para enlace con el anticuer- El antígeno radiomarcado o hapteno es una molécula pu-
po. En ensayos competitivos se establecen varias suposicio- rificada que se marca covalentemente con un radioisótopo. El
nes ideales: 1) que los antígenos y los anticuerpos son homo- radioisótopo que se emplea con mayor frecuencia es yodo
géneos y su interacción reversible alcanzará el equilibrio, 2) [
125
!], el cual, por razones de seguridad, no puede utilizarse a
que el marcador del antígeno no interfiere de ninguna manera concentraciones superiores a 0.5 Jl.Ci/tubo.
con la interacción antígeno-anticuerpo, 3) que el anticuerpo y Los paquetes comerciales para ensayo radioinmunológi-
el antígeno sólo pueden formar complejos bimoleculares (es co utilizan soluciones amortiguadoras como diluyentes que
decir, que tanto el antígeno como el anticuerpo son univalen- en general contienen EDTA, albúmina de suero de bovino
tes) y 4) que los complejos antígeno-anticuerpo pueden sepa- (BSA) para reducir enlaces inespecíficos y un preservativo.
rarse totalmente del antígeno libre marcado. Las desviaciones Los estándares y controles son materiales que se obtie-
de estas condiciones ideales sólo cambian ciertos detalles sin nen de fuentes humanas, azida de sodio y una determinada
interferir con las propiedades generales de los ensayos de re- concentración de antígeno, hapteno o anticuerpo antigénico
acciones inmunológicas competitivas. de interés. Muchos estuches para ensayo radioinmunológico
y otros ensayos inmunológicos contienen componentes de
fuentes humanas que pueden considerarse como material po-

---~----
tencialmente infeccioso y ninguna prueba ofrece la seguridad
total de que los productos que se derivan de fuentes humanas
no transmitan infecciones. Se recomienda que estos reactivos
y muestras humanas se manejen y desechen siguiendo técni-
MARCADORES RADIACTIVOS cas asépticas de laboratorio. Algunos reactivos también con-
tienen azida de sodio, que puede reaccionar con tubería de
plomo y cobre para formar azidas metálicas altamente explo-
ENSAYO RADIOINMUNOLOGICO sivas. Si los desperdicios se desechan por el drenaje debe uti-
lizarse un volumen considerable de agua para evitar la acu-
El ensayo radioinmunológico (RIA) es una técnica inmuno- mulación de azidas.
lógica en la que se utilizan radioisótopos para detectar antíge-
nos o an¡icuerpos en líquidos biológicos. Fue desarrollada por
Yalow y Berson en 1959 1 con base en la observación de que Protocolos de análisis y métodos de separación
la reacción entre anticuerpos solubles y antígenos da lugar a
un precipitado antígeno-anticuerpo o a un agregado insolu- Los ensayos radioinmunológicos son de tipo heterogéneo; en
ble en condiciones óptimas. En el método de ensayo radioin- ellos se requiere separar físicamente el antígeno libre marca-
munológico se incorpora una reacción de enlace competitivo, do del antígeno marcado radiactivamente y enlazado con an-
en la cual una cantidad fija de antígeno marcado radiactiva- ticuerpos para determinar la radiactividad del marcador enla-
mente y antígeno de la muestra compiten por un número limi- zado. A continuación se describen tres protocolos y técnicas
tado de sitios de enlace específicos con el anticuerpo. Tanto de separación que se emplean con frecuencia.
el antígeno marcado como el no marcado se enlazan con el La vinculación con fase sólida es la técnica de análisis
anticuerpo y forman complejos precipitables. Los antígenos por separación más simple y que se utiliza con mayor fre-
marcados radiactivamente, tanto libres como enlazados, se cuencia. Originalmente Catt y asociados4 observaron en 1966 ;:
separan y a continuación se determina la radiactividad del ra- que los anticuerpos se unen covalentemente con perlas de po-
dioisótopo enlazado. El porcentaje de antígeno mateado ra- liestireno o polipropileno5 y después reportaron, junto con
diactivamente que se precipita disminuye a medida que la otro grupo, que los anticuerpos¡,ueden adsorberse a los tubos
concentración de antígeno no marcado en la muestra aumen- formados de estos materiales. 4• En las técnicas de ensayo in-
ta. Por tanto, la concentración de antígeno en la muestra pro- munológico actuales se utilizan anticuerpos adsorbidos en un
ENSAYO INMUNOLOGICO V PRINCIPIOS RELACIONADOS 6 • 97

número limitado a la pared interna de un tubo de ensayo. Las nos radiomarcados libres de los antígenos enlazados por cen-
muestras que contienen antígeno no marcado y antígeno mar- trifugación, para formar tabletas con el carbón. A continua-
cado radiactivamente se añaden directamente a los tubos de ción se determina la radiactividad de la pastilla que contiene
ensayo recubiertos. Durante el periodo de incubación los antí- el marcador libre. El método del carbón activado tiene la ven-
genos compiten entre sí para enlazarse con un número limita- taja de reducir enlaces inespecíficos o el atrapamiento de pe-
do de anticuerpos inmovilizados. Tras la incubación, el líqui- queñas moléculas en el interior de complejos antígeno-anti-
do se aspira o se decanta para eliminar el antígeno radiomarcado cuerpo, aunque el tiempo de contacto con el carbón es muy
libre en solución. La radiactividad del complejo radiomarca- importante para lograr resultados reproducibles. Esta técnica
do antígeno-anticuerpo enlazado con la pared del tubo se no puede utilizarse para detectar antígenos de alto peso mole-
cuantifica con un contador gamma (fig. 6-1). El anticuerpo cular, ya que es imposible que el carbón adsorba moléculas
también puede adsorberse en perlas de poliestireno que se de gran tamaño. Un método reciente, en el que se emplean
convierten en tabletas mediante centrifugación o en partículas perlas de poliestireno recubiertas con carbón activado, pemri.-
de óxido de hierro recubierto con polímero. Las partículas se te separar con mayor facilidad las fracciones enlazadas y li-
separan ·con una unidad de separación magnética. La unidad bres. Los tubos que contienen las perlas se cubren con una
retiene las partículas magnéticas en una capa fina sobre una malla para efectuar la decantación.
-de las paredes del tubo de ensayo, de manera que la decanta- La técnica de precipitación también se basa en una re-
ción se efectúa con facilidad. acción competitiva inicial entre antígeno radiomarcado y an-
En el método de separación con carbón "activado" se tígeno no marcado que se enlaza con un número limitado de
utilizan las propiedades adsorbentes del carbón activado o re- anticuerpos. Los complejos antígeno-anticuerpo que se for-
cubierto con dextrán. El carbón activado adsorbe antígenos man se separan del marcador libre precipitándolos de la solu-
de peso molecular bajo no enlazados en complejos con anti- ción con sulfato de amonio saturado (técnica de Farr). Un se-
cuerpo o antígeno-anticuerpo. Gracias a las propiedades de gundo método de separación por precipitación utilizando un
~dsorción del carbón activado, es posible separar los antíge- procedimiento de dobles anticuerpos también permite la se-
paración de los complejos antígeno-anticuerpo. Para separar
el antígeno marcado libre del enlazado, se añade un segundo
A.
anticuerpo que reconoce el anticuerpo primario y produce un
n complejo de gran tamaño constituido por el antígeno radio-
marcado, el anticuerpo primario y el anticuerpo secundario.
Los precipitados de ambos métodos se peletean mediante
centrifugación. A continuación se determina la radiactividad

(¡8
.~.
+
- del antígeno marcado que se encuentra en el precipitado y se
utiliza para cuantificar la cantidad de antígeno presente en la
muestra problema. Existe una técnica de anticuerpos dobles
en la cual no se requiere precipitación y en ella se utiliza un
~
,'}:.;!
t··.··.·¡. Ab segundo anticuerpo que reconoce el anticuerpo primario, ad-
H
.
sorbido en perlas de poliestireno, para separar el antígeno en-
h lazado del que se encuentra libre.

B. Detección

Para medir los rayos gamma o la radiación electromagnética


que emiten los isótopos de muy alta energía, se utiliza un
contador gamma o un contador de centelleo. Un radioisótopo
es un átomo de un elemento que posee mayor número de neu-

-
trones en el núcleo. Esto provoca que el núcleo sea inestable
y que se transforme de manera espontánea en un núcleo más
estable emitiendo radiación. Los núcleos de radioisótopos
inestables se denominan radionúclidos y emiten radiaciones
de tres tipos: partículas alfa, electrones con carga positiva o
negativa y rayos gamma. El contador gamma se utiliza para
medir los rayos gamma que se emiten, lo que se denomina ra-
diactividad. El tubo que contiene el radioisót~o, yodo [ 1251],
se coloca en el contador gamma. El yodo [ 1 1] emite rayos
S:Cg. 6-1. Ensayo radiolnmunológico por enlace en fase sólida. A. An-
2'~no marcado radiactivamente (sombreado) y estándares, controles
gamma que chocan contra el detector, un cristal de yoduro de
~ m uestras que contienen antígeno (Ag) se agregan a tubos recu-
sodio activado por trazas de talio y protegido con plomo para
•z0~rtos con anticuerpo (Ab). Los antígenos marcados y no marcados evitar la radiación de fondo. Cuando el cristal adsorbe los ra.~
;¡:~mpiten por un número limitado de sitios de enlace Ab y forman yos gamma desprende un destello luminoso breve que se de-
CG"ilplejos. B. Se retiran los antígenos marcados radiactivamente que nómina centelleo. Este a su vez se detecta y amplifica en un
~;¡ ;dan libres y se determina la radiactividad de la fracción enlazada. tubo fotomultiplicador. Eligiendo el tamaño de la pulsación
98 • QUIMICA CLINICA

que se va a cuantificar, es posible contar las emisiones gam- dioinmunológicos incluyen un alto grado de precisión '{ re-
ma de determinado tipo de átomos, excluyendo las restantes. producibilidad, que es imposible de lograr manualmente.
También se elige el umbral de la pulsación, de manera que las
pulsaciones que salen del tubo multiplicador y son menores al
umbral preseleccionado no se transmiten. Muchos contadores Ventajas y desventajas
de centelleo modernos tienen niveles predeterminados para
los radionúclidos que se emplean con más frecuencia Un me- Una de las ventajas del ensayo radioinmunológico es que uti-
canismo de tiempo conectado a un dispositivo de conteo reci- liza un marcador radioisotópico que emite radiaciones gam-
be las pulsaciones y las cuenta. El componente final es un ma altas, el yodo [125!], por lo que este análisis es suficiente-
dispositivo de lectura que indica intervalos predeterminados mente sensible para detectar antígenos a concentraciones
de conteos por minuto (cpm). picomolares o inferiores. La sensibilidad es el grado de res-

Curva estándar

Los datos que se obtienen del ensayo radioinmunológico se


grafican y la concentración de antígeno se determina a partir
A.
de la curva de dosis-respuesta. Para graficar la curva de do-
sis-respuesta es necesario conocer la cantidad de antígeno ra-
diomarcado que se enlaza con el anticuerpo (cpm) y la de an-
tígeno no marcado que contiene cada reactivo estándar. Se
grafica el porcentaje de antígeno radiomarcado que se enlaza
con el anticuerpo y se expresa como porcentaje de la calidad m
:;,!!
o
total de marcador que se añade a cada tubo (%B), en función
de la concentración logarítmica de antígeno no marcado que
contiene cada estándar, para obtener una curva sigmoidal (fig.
6-2A). La curvatura representa el porcentaje de antígeno mar-
cado que se encuentra enlazado cuando se aumenta la con-
centración de antígeno no marcado o la dosis.
Aunque las curvas no lineales pueden graficarse y utilizarse
para interpretar datos, las gráficas lineales son más ventajosas para
detectar errores ya que en ellas se observa fácilmente la varia- Log de la concentración de antígeno
ción del patrón lineal. Ninguna ecuación produce siempre una
curva lineal, pero una ecuación matemática compleja en la que
se utiliza una transformación logit-log da aproximadamente
una curva lineal. En ella se grafica el logit de la fracción de
radiactividad enlazada (B/Bo), contra ellog de la concentra-
ción del antígeno no marcado en cada estándar (fig. 6-2B). B.
Bo representa la cantidad total de radiactividad que se añade
(cpm) o el estándar de cero. La desventaja de este método lo-
git-log para adaptar la curva es el prejuicio que con frecuen-
cia implica al sistema el graficar los resultados, debido a la o
m
curvatura natural de los datos que se grafican. iD
:ao
__¡

Automatización
Los ensayos radioinmunológicos pueden efectuarse de mane-
ra automática para procesamiento a gran escala. Se utilizan
métodos automatizados para efectuar los siguientes pasos: 1)
adición de la muestra, una cantidad fija de anticuerpo especí-
fico y una cantidad fija de antígeno marcado; 2) incubación y
separación real de los antígenos enlazados y libres; 3) deter- Log de la concentración de antígeno
minación de la radiactividad, y 4) cálculo de la concentración
Flg. 6-2. A. Diagrama de una curva dosis-respuesta de ensayo
de antígeno en la muestra problema a partir de la gráfica de la
inmunológico. El porcentaje de antígeno marcado enlazado con
curva estándar. La mayoría de los instrumentos automatiza- anticuerpo (%8) se grafica en el eje y como función de la r.nn,r.Ar•tr,.~­
dos, aunque son de diseños muy distintos, son capaces de lle- ción logarítmica correspondiente de antígeno no marcado de
var a cabo estas tareas sin necesidad de un operador. Esto eli- estándar en el eje x. B. Transformación esquemática logit-log.
mina riesgos al trabajar con materiales radiactivos. Otros es una gráfica logit de cpm enlazado por cpm total (B/Bo) contra
aspectos importantes de la automatización de los ensayos ra- log de la concentración del antígeno no marcado en cada muestra.
ENSAYO INMUNOLOGICO Y PRINCIPIOS RELACIONADOS 6 • 99

puesta a un cambio en la concentración de ligando que se re- reconoce un segundo determinante antigénico único en la
presenta por la curva dosis-respuesta. La sensibilidad depen- misma molécula. Se añaden muestras que contienen el antíge-
de del marcador que se emplee en el análisis y de la afinidad no a tubos recubiertos con anticuerpos y después se añade el
del anticuerpo hacia el antígeno. Este término es sinónimo de e
segundo anticuerpo marcado con yodo 25I]. Durante la incu-
la detección específica y del límite de dicha detección dentro bación, el antígeno se enlaza con el anticuerpo inmovilizado,
del análisis. El ensayo radioinmunológico se automatiza con que orienta al primero de manera que el anticuerpo marcado
facilidad, como ya se mencionó, y resulta muy práctico para se enlaza con el sitio de reconocimiento y forma un empare-
procesar lotes grandes de muestras. Una desventaja es que los dado. Tras la incubación, el anticuerpo libre marcado que
marcadores radioisotópicos tienen una vida corta, de sólo uno queda se elimina decantándolo del tubo. A continuación se
o dos meses, lo que se traduce en ineficiencia, costo elevado determina la radiactividad de la fracción enlazada (fig. 6-3).
y desperdicio. Asimismo es difícil desechar este tipo de sus- Existen diversas variaciones del protocolo mencionado que
tancias y almacenarlas. Además, a menos que el sistema esté dependen del antígeno que se va a analizar. El método simple
totalmente automatizado, también es necesario tener en cuen- de dos pasos que se ha descrito es el ensayo radioimunométri-
ta los riesgos de exposición de los seres humanos a los radio- co en dos sitios que se emplea con mayor frecuencia. En el
isótopos. Los laboratorios que trabajan con isótopos radiacti- método inverso en dos pasos se cambia el orden en el cual se
vos son vigilados por algún comité de seguridad de radiaciones añaden los anticuerpos reactivos. Por último, en el método
que efectúa inspecciones rutinarias de los instrumentos y de más sencillo y rápido se añaden simultáneamente los anti-
la forma en que se manejan los isótopos. cuerpos reactivos, aunque no es aplicable a todos los casos.

Aplicaciones de laboratorio Reactivos


Los ensayos radioinmunológicos se emplean para cuantificar En general los anticuerpos reactivos no marcados se adsorben
hormonas de alto y bajo peso molecular, proteínas plasmáti- en un soporte sólido. El anticuerpo adsorbido se llama anti-
cas normales y anormales, factores de coagulación, anticuer- cuerpo primario y reconoce en forma específica un determi-
pos que se dirigen a antígenos virales, isoenzimas y proteína
básica de mielina en líquido cefalorraquídeo. También se uti-
lizan para vigilar los niveles terapéuticos de fármacos. A.

ENSAYO RADIOINMUNOMETRICO
El principio en el que se basa el ensayo radioinmunométrico
(IRMA) es el uso de un anticuerpo marcado radiactivamente
para determinar la presencia de un antígeno en líquidos bioló-
gicos. En el ensayo radioinmunométrico se utiliza un exceso
+
-
de anticuerpo marcado radiactivamente para detectar todo el
antígeno presente, por lo cual es un análisis no competitivo.
Este exceso elimina el requisito de que el reactivo antigénico
sea puro, el cual es difícil de obtener en cantidad suficiente.
Se requiere un paso de separación para diferenciar entre los
anticuerpos marcados radiactivamente y enlazados con el an- B.
tígeno y el marcador libre. A continuación se determina con
un contador gamma la radiactividad del marcador enlazado.
El ensayo radioinmunométrico es similar al radioinmunológico
porque utiliza moléculas marcadas radiactivamente para detectar
reacciones antígeno-anticuerpo. Sin embargo, en el ensayo ra-
dioinmunométrico la molécula marcada es el anticuerpo, en
comparación con el antígeno marcado radiactivamente en el en-
sayo radioinmunológico. Además todo el antígeno no marcado
se enlaza por el exceso de anticuerpo, por lo cual el análisis ra-
-
dioinmunométrico es más sensible que el radioinmunológico.
En el laboratorio clínico se emplean dos tipos de ensayo
radioinmunométrico: el análisis en fase sólida en dos sitios y
el análisis en fase líquida en un sitio. El ensayo de fase sólida Flg. 6-3. Ensayo radioinmunométrico en dos sitios en fase sólida.
en dos sitios, que también se conoce como técnica del empa- A. Las muestras, controles y estándares que contienen antígeno (Ag)
redado, 8 se emplea para detectar antígenos de alto peso mole- se agregan a tubos recubiertos con anticuerpo (Ab) y se forman com-
cular que tienen por lo menos dos determinantes antigénicos. plejos Ag-Ab. B. Se agrega un segundo Ab marcado radiactivamente
Esta prueba utiliza un anticuerpo inmovilizado específico (sombreado), el cual reconoce y se enlaza con un sitio único en el mis-
para un determinante antigénico exclusivo en el antí~eno de mo Ag, formando un complejo de gran tamaño. A continuación se reti~
interés y un segundo anticuerpo marcado con yodo [ 1 51], que ra el segundo Ab marcado libre y se determina fa radiactividad.
100 • QUIMICA CUNICA

nante antigénico único en el anúgeno de interés. Los anti- de anticuerpo marcado radiactivamente: 1) elimina la necesi-
cuerpos son de tipo monoclonal y han sustituido con rapidez dad de aislar el antígeno que a menudo está presente en canti-
el uso de antisuero policlonal. Se producen anticuerpos mo- dades muy bajas, 2) proporciona reactivos más estables y 3)
noclonales en grandes cantidades mediante la tecnología de reduce los problemas de marcado de anúgenos con diferen-
hibridoma desarrollada por Kohler y Milstein3 y son reactivos cias estructurales. Los tubos de enlace inespecífico que con-
de alta afinidad y de tipo homogéneo, específicos para un de- tienen el reactivo marcado se corren al mismo tiempo en cada
terminante antigénico único. Un segundo anticuerpo marcado ensayo radioinmunológico y radioinmunométrico para deter-
con yodo [1251] (generalmente monoclonal), reconoce un se- minar la cantidad de enlace inespecífico de reactivo marcado
gundo determinante antigénico único en el mismo anúgeno. con el tubo de ensayo o con las proteínas en suero. En gene-
Como se mencionó al explicar el ensayo radioinmunométrico ral, el enlace inespecífico en el ensayo radioinmunológico es
en el presente capítulo, la concentración de marcador no pue- menor que en el radioinmunométrico, especialmente cuando
de exceder a 0.5 ¡.LCiltubo, lo cual limita la cantidad de anti- se emplea anticuerpo monoclonal marcado con radiactividad.
cuerpo marcado con [1251] que puede añadirse. En la técnica en fase sólida en dos sitios se emplean dos anti-
El estuche para análisis incluye estándares de referencia cuerpos, por lo que la especificidad del análisis aumenta; sin
y controles altos y bajos, que contienen una cantidad específi- embargo, para esta técnica es necesario producir dos anticuer-
ca de anúgenos. Los reactivos se corren por duplicado junto pos reactivos para detectar una molécula y no siempre es po-
con las muestras de la prueba. sible hacerlo. Como se mencionó en la discusión del ensayo
radioinmunológico, hay diversas desventajas asociadas con el
uso de radioisótopos.
Curva estándar
La radiactividad enlazada se valora en cpm y el promedio de Aplicaciones de laboratorio
cpm para el fondo se resta del promedio para cada estándar
duplicado, control y problema. Usando papel semilogarítmico Los ensayos radioinmunométricos se emplean para determi-
o milimétrico, se grafica el cpm promedio para cada estándar nar proteínas séricas, factor de coagulación VIII, ferritina,
en el eje y contra la concentración de cada estándar en el eje proteína enlazante de la tiroides, anúgeno carcinoembriónico,
x. Se dibuja una curva que pase por los cinco puntos estándar. alfa fetoproteína, lgE, fosfatasa ácida prostática, antígeno
La concentración de cada muestra problema y control se de- · prostático específico y hormonas, como hormona estimulante
termina encontrando el valor del cpm promedio en la curva . de la tiroides, prolactina, hormona humana de crecimiento y
estándar y leyendo la concentración correspondiente en el eje gonadotropina coriónica humana en orina y en suero.
x. Cuando se utilizan anticuerpos reactivos monoclonales se
obtiene una curva lineal y la concentración de antígeno no
excede la cantidad de anticuerpo reactivo.
El ensayo radioinmunométrico en fase fluida en un solo
_.._________
sitio depende de la precipitación selectiva de inmunoglobuli-
nas.9 Se incuba un anticuerpo radioyodinado en solución con
estándares, controles o muestras de problema que contengan MARCADORES ENZIMATICOS
antígeno. Se forma un complejo entre el antígeno marcado y
el anticuerpo y se separa del anticuerpo marcado libre por
precipitación diferencial con sulfato de amonio. La radiactivi- Los ensayos en que se utilizan marcadores enzimáticos se co-
dad del precipitado se relaciona directamente con la concen- nocen generalmente como ensayos inmunoenzimáticos (EIA).
tración del antígeno no marcado que contiene los estándares, Hay dos técnicas principales: el ensayo inmunoabsorbente li-
controles y muestras problema. El exceso de anticuerpo mar- gado a enzimas y el ensayo inmunológico multiplicado por
cado libre también puede eliminarse añadiendo enlazantes enzimas.
precipitantes, que con frecuencia son perlas recubiertas de an-
tígeno, y determinando la radiactividad en la fase líquida en
vez de en el precipitado. Se determina la cantidad de radiacti- ENSAYO INMUNOABSORBENTE LIGADO A ENZIMAS
vidad en el paso final de la técnica en el mismo sitio y se ex-
presa como porcentaje de la cantidad total de marcador que se En el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
añadió a cada tubo. Esta información se grafica en papel lo- se utiliza un marcador enzimático en vez de un marcador ra-
garítmico para construir la curva de dosis-respuesta. Esta téc- dioisotópico para medir la formación de complejos antígeno-
nica es poco empleada en análisis desarrollados para labora- anticuerpo. Existen diversas variaciones del método ELISA
torios clínicos. para detectar y cuantificar ligandos de alto peso molecular
(>30 000 daltons), pero todos ellos se basan en principios
descritos originalmente por Engvall y Perlmann, y Van W e-
Ventajas y desventajas emen y Schuurs en 1971. 10•11 El marcador enzimático que se
emplea en estos análisis se conjuga con un ligando, que pue-
El ensayo radioinmunométrico es más rápido y sensible que de ser un antígeno, un anticuerpo específico para el antígeno
el radioinmunológico, porque hay exceso de anticuerpos pre- de interés o un anticuerpo para el anticuerpo primario. Casi
sentes, lo que aumenta la posibilidad de interacción antígeno- todas las pruebas ELISA son ensayos en fase sólida en los
anticuerpo y todo el antígeno problema está enlazado. El uso cuales se adsorbe un antígeno o anticuerpo sobre un soporte
ENSAYO INMUNOLOGICO Y PRINCIPIOS RElACIONADOS 6 o 101

sólido. Algunos de los protocolos se basan en reacciones de muestras o como diluyente para reconstruir los reactivos liofi-
enlace competitivo y otros en reacciones de enlace no compe- lizados para el análisis.
titivo, pero en todas las pruebas ELISA se requiere un paso Las combinaciones de enzima y sustrato que se emplean
de separación para eliminar el conjugado enzimático libre an- en los diversos métodos ELISA incluyen: 1) peroxidasa de
tes de proceder a determinar la cantidad de conjugado enzi- rábano y su sustrato, peróxido de hidrógeno, que en presencia
mático enlazado. Para esto último se añade sustrato enzimáti- de cromógeno o-fenilenediamina producen un producto color
co y se mide la reacción catalítica entre la enzima y el amarillo-naranja medible, 2) galactosidasa beta y su sustrato
sustrato. Por sus propiedades catalíticas las enzimas son mar- o-nitrofenil-beta-D-galactopiranósido que se transforma en un
cadores muy sensibles y versátiles. Una sola proteína enzimá- producto nitrofenolado amarillento medible o 3) fosfatasa al-
tica puede transformar en algunos minutos,un gran número de calina y su sustrato p-nitrofenilfosfato que también se trans-
li71ioléculas de sustrato en una cantidad igualmente abundante forma en nitrofenolato.
:fe producto final, produciendo un cambio de color amplifica- El reactivo ácido sulfúrico 1-N, se utiliza para inhibir la
io y que .se detecta con facilidad. En el método ELISA de in- actividad enzimática y estabilizar el producto final de reac-
mbición el cambio de color se reduce en vez de aumentar, ción que tiene color.
cz:rrque la actividad enzimática se inhibe cuando el anticuerpo
:::enlaza al conjugado enzimático.
La prueba ELISA se basa en varias suposiciones: 1) que Ensayos de enlace competitivo
antígeno o anticuerpo puede enlazarse a una superficie por-
~ora insoluble y retener su reactividad inmunológica, 2) que Para detectar antígenos o haptenos, con frecuencia se utiliza
enzimas tienen actividad específica alta y convierten una una reacción ELISA de enlace competitivo en fase sólida. En
c;·;:z;tidad relativamente grande del sustrato en producto detec- este tipo de análisis, el ligando no marcado compite con un li-
~=e (relacionado con la amplificación de señal), lo que per- gando conjugado con enzimas por un número limitado de si-
detectar concentraciones muy bajas del ligando, 3) que tios de enlace con el anticuerpo inmovilizado. Tras una incu-
lietividad enzimática o reactividad inmunológica de los bación breve, se procede a separar el ligando enzimático
se preserva y permanece estable durante el análi- conjugado enlazado y libre mediante la técnica de separación
almacenamiento y 4) que las enzimas no están presen- en fase sólida que se mencionó al describir el ensayo radioin-
ellíquido biológico que se va a analizar. munológico en este capítulo. Se agrega sustrato y la enzima
presente en la fracción enlazada transforma el sustrato en un
producto coloreado. La cantidad de producto que se forma se
relaciona de manera inversa con la concentración del ligando
no marcado en la muestra problema. Las absorbancias de los
a."lticuerpos que se emplean en el método ELISA son de estándares, controles y muestras problema se determinan con
!i/i >7~'73?-P<n monoclonal 3 o son anticuerpos policlonales que se su- un espectrofotómetro calibrado a la longitud de onda adecua-
~i!G iXJE1Z~SlirEm como antisuero no fraccionado o fracciones de in- da, en el lapso de dos horas que sigue a la adición del reactivo
/V~?wruglotmli:na purificada. Los anticuerpos pueden ser solu- para detener la reacción. Las celdas de referencia que contie-
;:; estar inmóviles sobre un soporte sólido. Se emplean nen únicamente ligando conjugado con enzima muestran ma-
""'"'u·"'"'v" no marcados o enzimáticos y por último re- yor grado de color. La reducción de color en las celdas es
c#~ii.Cl!e:?!íaill con determinante antigénico específico de un antí- proporcional a la cantidad de antígeno presente en los están-
© con un anticuerpo ligando-específico (anticuerpo pri- dares, controles y muestras problema (fig. 6-4).
según el protocolo de análisis. La curva estándar se obtiene graficando en papel milimé-
antígenos se purifican o se producen con tecnología trico el valor de la absorbancia promedio de cada conjunto de
se utilizan como conjugados marcados o enzi- estándares por duplicado en el eje y, contra la concentración
, son inmóviles o solubles, dependiendo del protoco- de antígeno que contiene cada estándar en el eje x. El resulta-
do es una línea recta. La concentración de antígeno en los
estándares y controles son material liofilizado de ori- controles y las muestras problema que se corrieron simultá-
azida de sodio y determinada concentración de neamente con los estándares se determina a partir de la curva
estándar utilizando los valores promedio de absorbancia de
onjugados enzimáticos son antígenos o anticuerpos las muestras por duplicado. Para determinar la concentración
en forma covalente a la enzima de elección. El reacti- del control y de la muestra problema, se localiza la absorban-
se forma por enlace covalente de dos moléculas se de- cía promedio en el eje y de la curva estándar y se lee la con-
onjugado. También es posible marcar en forma no centración correspondiente en el eje x.
anticuerpos o enzimas con biotina y agregar avidi- Para detectar anticuerpos se utiliza el método ELISA de
ina posee cuatro sitios de enlace para la biotina y inhibición competitiva. En este tipo de análisis, el anticuerpo
ellos participan en la interacción con el anticuerpo no marcado en la muestra problema compite con una concen-
con biotina. Los sitios de enlace libres restantes fun- tración fija de anticuerpo conjugado-enzima para enlazarse a
aceptores para la enzima marcada con biotina. una cantidad limitada de antígeno inmovilizado sobre un so-
· se acorta utilizando anticuerpo marcado porte sólido. Después de la incubación, el material que no se
y avidina marcada con enzima. enlaza se retira mediante lavado. Se añade el sustrato enzimá-
::tilizan soluciones amortiguadoras para mantener el tico y tras incubar para que ocurra el cambio de color, se de-
realCCJtón y la concentración iónica, para diluir las tiene la reacción enzimática añadiendo un reactivo. La activi-
102 • QUIMICA CLINICA

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Flg. 6-4. Prueba ELISA. A. Se hace reaccionar un número limitado de moléculas de anticuerpo (Ab) unidas a perlas de poliestireno con antí-
geno (Ag) y antígeno conjugado con enzima ( ~ ). Estos antígenos compiten por el sitio de enlace y forman complejos. B. Las perlas se lavan
para retirar el antfgeno no enlazado, se agrega sustrato enzimático ( tiA ) y el antígeno conjugado con enzima, que se encuentra enlazado,
® ).
transforma el sustrato en un producto colorido susceptible de medición (

dad enzimática se reduce en presencia del anticuerpo de la no en los estándares, controles y muestras problema. Si el se-
muestra problema de manera que dentro del rango de detec- gundo anticuerpo es monoclonal pueden añadirse anticuerpos
ción del análisis mientras mayor sea la concentración de anti- reactivos simultáneamente y sólo se requiere un paso de lavado.
cuerpo, menor será la absorbancia de la muestra. El cambio de color es proporcional a la cantidad de antí-
geno en la solución de prueba. La curva estándar se obtiene
graficando en papel milimétrico el valor de absorbancia pro-
Ensayos no competitivos medio de cada conjunto de estándares por duplicado, contra
la concentración de antígeno que contiene cada estándar. El
Los ensayos inmunoenzimétricos (lEMA), que también se
resultado es una línea recta. Las concentraciones de antígeno
denominan técnica del emparedado, son los métodos ELISA en el control y la muestra problema corridas por duplicado en
más empleados para detectar antígenos que tienen por lo me- forma simultánea con los estándares se definen a partir de la
nos dos determinantes antigénicos. Se adsorbe un exceso de curva utilizando los valores de absorbancia promedio. La fos-
anticuerpo específico para el antígeno (con frecuencia anti- fatasa alcalina es la enzima de elección, ya que cataliza un
cuerposmonoclonales) sobre perlas de poliestireno. Estos an- solo paso de hidrólisis y se obtiene una curva de respuesta en-
ticuerpos son específicos para un solo determinante antigéni-
zimática lineal.
co en el antígeno de interés. Se incuban soluciones de la
muestra problema con las perlas recubiertas de anticuerpo, de
manera que todo el antígeno presente en la muestra problema Ventajas y desventajas
se enlace con el anticuerpo inmóvil. Tras retirar el material
que no se enlaza, la cantidad de antígeno que se enlazó con el La ventaja de emplear antígenos conjugados con enzimas y
anticuerpo se cuantifica añadiendo un anticuerpo conjugado- anticuerpos es que pueden almacenarse en condiciones estéri-
enzima, que reconoce un segundo determinante antigénico en les y utilizarse durante años, sin pérdida apreciable de su acti-
el mismo antígeno. Después de la segunda incubación y el vidad enzimática inmunológica. El uso de enzimas como
paso de separación, la actividad restante asociada con el em- marcadores conlleva un riesgo mínimo de contaminación y
paredado se determina añadiendo sustrato. La formación de los procedimientos son relativamente fáciles de ejecutar. No
producto se relaciona directamente con la cantidad de antíge- se requiere equipo costoso y el análisis puede llevarse a cabo
ENSAYO INMUNOLOGICO 'rPRINCIPIOS RElACIONADOS 6 • 103

en laboratorios equipados con espectrofotómetros simples. La confuso y no se empleará aquí. El principio de los ensayos in-
especificidad de la prueba depende, igual que el ensayo ra- munológicos por multiplicación de enzimas consiste en que
dioinmunológico, de la especificidad de los anticuerpos que es posible determinar la cantidad de interacción entre el hap-
se utilicen. De manera similar al ensayo radioinmunométrico, teno y el anticuerpo utilizando un marcador enzimático. Se
en el método IR.MA se utiliza un exceso de anticuerpo marca- basan en una reacción de enlace competitivo entre el hapteno
do. Como el marcador es una enzima y no un radioisótopo, de las muestras y el hapteno conjugado con la enzima en un
este análisis no se ve limitado por la cantidad de anticuerpo número limitado de sitios de enlace con el anticuerpo. El en-
marcado que se añade a cada tubo de ensayo. Por tanto, el lace del anticuerpo al hapteno conjugado con la enzima pro-
método lEMA se emplea para detectar antígeno en un rango duce inhibición de la actividad enzimática. Esta inhibición se
más amplio de concentraciones. Los métodos competitivo y debe a que el anticuerpo interfiere estéricamente con el enlace
no competitivo son muy sensibles y detectan picogramos de del sustrato al sitio catalítico de la enzima o el enlace del anti-
hormonas y otras sustancias. Algunas desventajas son que la cuerpo transforma la configuración de la enzima. La cantidad
mayoría de los análisis requieren pasos múltiples de separa- de hapteno en la muestra problema determina el número de
ción e incubación, por lo cual toman más tiempo para efec- sitios para anticuerpos disponibles para enlazar e inactivar el
tuarse que el ensayo radioinmunológico o el radioinmunomé- hapteno conjugado con la enzima. A medida que hay más
trico, lo que incrementa la posibilidad de error. hapteno, hay menos anticuerpo disponible para inhibir la acti-
vidad enzimática. Por tanto, el cambio de color que se obser-
va es directamente proporcional a la cantidad de hapteno en
la muestra problema (fig. 6-5).
Aplicaciones de laboratorio
Existen métodos ELISA disponibles para medir antígeno re-
lacionado con el factor Vlll, marcadores de tumores, antígeno Reactivos
carcinoembriónico, fetoproteínas alfa, gonadotropina corióni-
,za humana y anticuerpos (lgG e lgM) que produce el huésped
Los tubos recubiertos con anticuerpo son soportes sólidos re-
;oino respuesta a diversas infecciones virales. Durante la últi- cubiertos con anticuerpos específicos para un fármaco, meta-
ma década, los análisis ELISA en fase sólida han constituido
el-método estándar para detectar anticuerpos al virus de in-
A.
E!lunodeficiencia humana (HIV) (Electronucleonics Inc., o
3iotech Laboratories, Rockville MD) y las muestras que pre-
zentan reactividad repetida se confirman mediante la prueba
Western blot. Recientemente se desarrolló un método ELISA
~Dupont Corporation, Wilmington DE) para detectar antíge-
:.>OS al HIV en suero, plasma y líquido cefalorraquídeo, pero
::_Dl es tan sensible como los demás métodos ELISA. Además
,tfe antígenos al HIV, se determinan otros antígenos virales
:oo la prueba ELISA. La tendencia actual en detección de an-
+
-
·:::.;:enos es utilizar anticuerpos monoclonales para identificar
s ti'genos virales específicos, ya que estos anticuerpos se ge-
11 ie raD con más facilidad ante las proteínas virales de bajo
?'=-50 molecular. Con frecuencia los métodos lEMA emplean
- = ticuerpos monoclonales y permiten la detección de antíge-
: t?J carcinoembriónico, fetoproteína alfa, creatincinasa isoen-
F':na (CK-MB), ferritina, hormona foliculoestimulante, gona- B.
·•1 t:':Gctropina coriónica humana, lgE, hormona luteinizante, pro-
'"'"'tina. fosfatasa del ácido prostático, antígeno específico para
fF6stata y hormona estimulante de la tiroides.
~ ~
rí7 ®

1
i:CNICA DE ENSAYO INMUNOLOGICO
POR MULTIPLICACION ENZIMATICA

·.• .• :_,; técnica de ensayo inmunológico por multiplicación en-


+ ~

rí7 rí7
- ®
;B mática (EMIT) es un análisis sin separación en el cual se ®
:¡,;::¡;plea una enzima conjugada al hapteno de interés como ®
·~ador en una reacción enzima-sustrato como sistema de
:=::cción. Este tipo de análisis lo describieron originalmente Flg. 6-5. Prueba EMIT. A. Un hapteno (Hp) y un hapteno conjugado
con una enzima ( B ), compiten por un número limitado de sitios de
· 'I !E:benstein y colaboradores en 1972. 12 A menudo se utiliza el
enlace con el anticuerpo (Ab) en un tubo recubierto, y dan lugar a la
' ~~'!'mino ensayo homogéneo para describir un ensayo de enla- formación de complejos hapteno-anticuerpo. B. Al agregar sustrato,
1-' r:-:-oompetitivo en el que no se requiere separación del hapte- la enzima que se encuentra en el hapteno conjugado libre transforma
' \!1.:. :¡;mazado con el anticuerpo y del libre, pero este término es el sustrato en un producto medible <EID).
104 • QUIMICA CLINICA

bolitos de un fármaco o alguna hormona peptídica. Es más fre.. relativamente prolongada en comparación con los reactivos '1
cuente utilizar anticuerpos monoclonales, ya que resulta más fá- radioisotópicos y los métodos EMIT para efectuar pruebas de %;
cil generar un anticuerpo monoclonal para un hapteno de bajo fármacos en orina son bastante sensibles y exactos, por lo }l
peso molecular que para un antígeno de alto peso molecular. cual se emplean mucho. En la literatura se indica qué medica-
Los reactivos conjugados con enzimas son derivados de mentos de estructura química muy similar reaccionan en for-
haptenos enlazados en forma covalente con la enzima deshi- ma cruzada con el anticuerpo de prueba y afectan las especifi-
drogenasa de glucosa-6-fosfato (que es el marcador que se cidad del análisis produciendo resultados falsos positivos. Es
utiliza más a menudo). posible que haya interferencia debido a enzimas endógenas o
El sustrato enzimático y la coenzima son el sustrato glu- sustancias que afectan la actividad enzimática y el analista
cosa-6-fosfato y la coenzima dinucleótido de nicotinaminade- debe considerar esa posibilidad. Algunas desventajas consis-
nina. La reacción enzimática hace que la coenzima se reduzca ten en que ciertas pruebas son menos sensibles que los ensa-
a un producto medible. yos inmunológicos enzimáticos heterogéneos y la ventaja de
El calibrador y los controles son orina o suero liofilizado que no haya paso de separación en ocasiones se contrarresta
humano, azida de sodio y una concentración conocida de fár- debido a que es necesario dar tratamiento previo a las muestras.
maco o hapteno. Es necesario reconstituir estos reactivos con
agua destilada o desionizada hasta el volumen correcto, dejar
que se disuelvan el tiempo correcto y ponerlos a la tempera- Aplicaciones d e laboratorio
tura correcta antes de utilizarlos. Los métodos EMIT de Syva Company (Palo Alto, CA) se
Se utilizan soluciones amortiguadoras para mantener el han utilizado como pruebas para detectar fármacos terapéuti-
pH de la reacción y las concentraciones iónicas o para incre- cos y drogas de abuso o sus metabolitos, incluyendo acetami-
mentar el volumen que se analizará. nofén, anfetaminas, barbitúricos, benzodiacepinas, canabinoi-
des, metabolito de la cocaína, metadona (un narcótico sintético
y fármaco analgésico), metaqualona (un fármaco hipnótico-
C61c ulos sedante), opiáceos, fenciclidina (PCP, un fármaco alucinóge-
La transformación de un sustrato o coenzima en un producto no), propoxifeno, antidepresivos tricíclicos y otros. Emplean-
final cuantificable produce un cambio en su absorbancia a de- do la enzima deshidrogenasa de maleato se desarrolló en
terminada longitud de onda, que se mide con un espectrofotó- fecha reciente una prueba EMIT que es bastante sensible para
metro. ·El cálculo de la concentración de antígeno en la mues- detectar nanogramos de la hormona T4. Este desarrollo ex-
tra problema se basa en el análisis simultáneo del calibrador, pandió y continuará aumentando la capacidad del sistema
los controles y el diluyente cero. Se registran dos valores de ab- EMIT más allá de su aplicación actual para la vigilancia de
sorbancia: la absorbancia inicial después de un proceso de re- fármacos.
acción con reactivo que se lleva a cabo durante cierto tiempo,

---~----------
y una lectura después de determinado intervalo, y se obtiene
un desplazamiento de absorbancia que representa una medida
de la velocidad de reacción. Este valor se utiliza para cuanti-
ficar la cantidad de hapteno en la muestra. Mientras más alta
sea la concentración de hapteno, mayor será el cambio de ab- MARCADORES FLUORESCENTES
sorbancia.
Los análisis de orina por el método EMIT están diseña-
dos para ser cualitativos y no deben utilizarse para determinar ENSAYO INMUNOFLUORESCENTE
la concentración de fármaco en la muestra. El cambio de ab- CON SUSTRATO MARCADO
sorbancia de la mezcla problema se compara con el de la
mezcla de calibración y el resultado se reporta como positivo Desarrollado por Burd y asociados en 1977, 13 el ensayo in-
o negativo. La concentración del fármaco o metabolito se es- munotluorescente con sustrato marcado (SLFIA) es un en-
tima a partir de los resultados que se obtienen del análisis sayo inmunológico enzimático en el que no se requiere sepa-
EMIT, aunque hay ciertos grados de duda con respecto a su ración. En este análisis se utiliza un sustrato enzimático
significado ya que los patrones metabólicos y de excreción fluorescente como marcador y una reacción enzima-sustrato
altamente individualizados provocan variables extremas en la para detectar complejos anticuerpo-antígeno. Aunque los aná-
cantidad de fármaco detectable en determinado momento. Es lisis originales se elaboraron para determinar ligandos de bajo
más conveniente utilizar cromatografía de líquidos de alta peso molecular, 14 Ngo y colaboradores en 1979 15 desarrolla-
presión (HPLC), o cromatografía de gas y espectrometría de ron el primer análisis sin separación para ligandos de alto
masa para confirmar una prueba positiva de fármaco en orina. peso molecular que permitió detectar lgG e lgM en suero. El
ensayo inmunofluorescente con sustrato marcado se basa en
una reacción de enlace competitivo entre un ligando fluores-
VentaJas y desventajas cente y un ligando no marcado por un número limitado de si-
tios de enlace específicos para anticuerpos y los complejos
La ventaja de este tipo de análisis es que no requiere un paso correspondientes que se forman. Cuando los anticuerpos se
de separación, resulta muy adecuado para procesos automati- enlazan a la porción de ligando fluorescente, éste deja de ser
zados en muchos analizadores enzimáticos y es hasta cierto sustrato para la enzima; por tanto, la forma libre del marcador
punto fácil de realizar. Los reactivos tienen una vida media emite fluorescencia, mientras que el marcador enlazado con
ENSAYO INMUNOLOGICO Y PRINCIPIOS RELACIONADOS 6 o 105

anticuerpo no. Se añade enzima después de que se forman los ENSAYO INMUNOLOGICO CON POLARIZACION
complejos correspondientes. No se requieren pasos de separa- FLUORESCENTE
ción para distinguir entre el marcador libre y enlazado con el
anticuerpo, porque sólo el marcador libre sirve como sustrato El ensayo inmunológico con polarización fluorescente
enzimático y genera un producto fluorescente. El producto (FPIA) es un ensayo competitivo sin separación desarrollado
fluorescente se mide con un fluorímetro. La fluorescencia es por Colbert y colaboradores en 1984, 17 para detectar haptenos
la emisión de luz a una longitud de onda más larga tras la ex- de bajo peso molecular, de menos de 20 000 daltons. Este
citación de la molécula fluorescente con luz de longitud de método se basa en la reacción entre el hapteno y un anticuer-
onda más corta. La excitación se refiere a la transición de un po utilizando un marcador fluorescente conjugado con el hap-
electrón a un nivel energético superior cuando la molécula teno. En el análisis, se añade muestra problema al hapteno
está excitada. La emisión ocurre cuando el electrón regresa a fluorescente conjugado y se obtiene una lectura de fluores-
un nivel energético inferior en el estado basal y parte de la cencia inicial para compensar la amortiguación de la muestra
energía se transfiere a los enlaces químicos de la molécula o la variación de fondo con un fluorímetro equipado con una
excitada. fuente de luz polarizada. Según el nivel de sustancia de inte-
El ligando fluorescente de este análisis tiene una función rés en la muestra problema, el hapteno no marcado y el mar-
doble; compite con el ligando no marcado por el enlace a un cado compiten por un número limitado de sitios de enlace del
número limitado de sitios de enlace con anticuerpo y sirve anticuerpo. Tras la incubación, se mide de nuevo la fluorescen-
c.omo sustrato para la enzima. En esta prueba se utiliza la en- cia polarizada para determinar la cantidad de hapteno presente.
rima beta-D-galactosidasa de Escherichia coli y su sustrato La fluorescencia polarizada se mide utilizando una fuen-
fluorescente, la galactosil-umbeliferona, para distinguir y te de luz polarizada. Al excitar los conjugados fluorescentes
cuantificar la proporción de ligando fluorescente libre más con la fuente de luz polarizada se produce una transición de los
'iUe para dar una amplificación de señal. El producto fluores- electrones en el conjugado fluorescente a un nivel de energía
cente, umbeliferona, está presente en proporción equivalente superior y dichos electrones se orientan en la misma direc-
•=l nivel de ligando no marcado en la mezcla de reacción. ción y sentido que la luz polarizada. La emisión de fluores-
La curva estándar se obtiene graficando las lecturas de cencia polarizada se produce cuando los electrones orientados
emisión de fluorescencia promedio de cada conjunto de es- regresan a un nivel de energía inferior en el estado basal. Los
~dares por duplicado en el eje x, en papel milimétrico. El conjugados fluorescentes libres rotan con rapidez en la solu-
:resultado es una línea recta. La concentración del ligando en ción, de manera que los electrones orientados no permanez-
t2s controles y en las muestras problema corridas al mismo can alineados con la fuente luminosa y esas moléculas emiten
1fempo que los estándares se estima a partir de la curva están- poca fluorescencia polarizada detectable. La velocidad de ro-
utilizando las lecturas de emisión de fluorescencia pro- tación de los conjugados fluorescentes enlazados con el anii-
z:edio. Para obtener la concentración del control y de la cuerpo (debido a un aumento de volumen molecular) se hace
:::;uestra problema, se encuentra el valor de las lecturas de mucho más lenta en relación con el conjugado fluorescente li-
emisión de fluorescencia promedio en el eje y de la curva es- bre. Por tanto, el conjugado fluorescente enlazado emite ma-
h':rrdar y se lee la concentración correspondiente en el eje x. yor cantidad de fluorescencia polarizada. Este método consti-
tuye una medida directa de la relación de producto enlazado y
libre en vez de simplemente determinar la cantidad de marca-
•;~tentajas y desventajas dor presente, de manera que no se requiere la separación de
producto enlazado y libre. La cantidad de fluorescencia pola-
iL:. sensibilidad del ensayo inmunofluorescente con sustrato rizada que se determina es la intensidad de la luz o la diferen-
~cado se encuentra en el rango micromolar en la mayoría cia entre la luz orientada y no orientada. El fluorímetro se es-
pruebas, por lo que su uso se limita a fármacos terapéu- tandariza con una serie de calibradores que contengan con-
en concentraciones relativamente altas. La centraciones conocidas de la sustancia de interés. Se determi-
y exactitud del método son comparables a las del ensa- na la polarización de fluorescencia de los calibradores y las
·rnílloJmrtun.olé>gi(;o y otros métodos de análisis inmunoenzi- muestras problema, y la concentración de antígeno en las
Sus ventajas consisten en que los reactivos son esta- muestras problema· se calcula con base en una curva de seis
durante más de un año si se almacenan en forma adecuada, puntos.
requiere separación y el método se efectúa con rapidez.

Ventajas y desventajas
Las determinaciones con polarización fluorescente son
inmunofluorescente con sustrato marcado se ha bastante exactas y se ven menos afectadas por variaciones
;e~¡¡.&;e::too para cuantificar diversos fármacos terapéuticos, así en la intensidad de fluorescencia que las mediciones de
IgG e IgM específicos en suero producidos fluorescencia estándar. Por tanto, se obtiene con facilidad
resnm~sta del huésped a infecciones virales. Esta prueba una precisión del orden de 1% o mayor en la medición, lo
con el analizador Stratus® (Baxter Healthcare que se traduce en determinaciones de ensayo más precisas.
ut¡;l•l!l•rattion. Miami, FL) que utiliza un soporte sólido de pa- Otra ventaja de la polarización de fluorescencia es que esta
de vidrio sobre el cual se efectúa la reacción del técnica no requiere de la separación de marcador enlazado
reactivo. Se ha usado con éxito para cuantificar y libre. Una desventaja es que el ensayo inmunológico con
.."""''"""''""-'" terapéuticos y hormonas. polarización fluorescente se limita a determinaciones que
106 • QUIMICA CLINICA

puedan realizarse con compuestos fluorescentes. Los instru- la hemólisis, ya que las porfrrinas fluorescentes interfieren
mentos que se requieren para efectuar las mediciones son es- con la lectura de la prueba.
pecializados y sólo miden la intensidad de fluorescencia o la
polarización. Además, el sistema es menos flexible que la es-
pectroscopia de absorción. Cuando se llevan a cabo las deter-
minaciones con polarización fluorescente es de suma importan-
cia controlar la temperatura y la viscosidad y emplear muestras
no hemolizadas y no lipémicas que no produzcan fluorescen-
cia que interfiera. Por último, las muestras de sangre requie-
ren un paso de tratamiento previo antes de ejecutar la prueba.
---f------
SONDAS DE DNA

El principio en que se basa el análisis por hibridación de áci-


Aplicaciones de laboratorio
do nucleico es que una sonda de DNA complementario mar-
Se utiliza con éxito el analizador automático Abbott IDxTM cado, por ejemplo, una cadena de ácido nucleico única, inter-
(Abbott Diagnostics, Chicago, IL) para el ensayo inmunoló- actúa de manera específica con una molécula de una sola
gico de fluorescencia de polarización con el fin de cuantificar cadena de DNA o RNA en una muestra problema o de con-
muchos fármacos terapéuticos, abuso de drogas y algunas trol, para formar un híbrido estable de doble cadena. De ma-
hormonas. 18 nera similar al ensayo inmunológico, se utiliza un reactivo de
enlace específico (en este análisis una sonda de DNA marca-
do) para detectar una cadena determinada de DNA o RNA de
interés y se forma un complejo DNA-DNA o DNA-RNA.

---~----- Para detectar la formación del hfbrido, las sondas de DNA se


conjugan con marcadores similares a los que se emplean en
ensayos inmunológicos, incluyendo radioisótopos, enzimas,
RECOLECCION Y MANEJO moléculas fluorescentes y biotina.
Las sondas de DNA se emplean para identificar en forma
DE MUESTRAS rápida y específica agentes infecciosos como bacterias 19•20 o
virus. 21 Es posible aplicar los métodos de sonda de DNA por-
El suero o el plasma debe recolectarse siguiendo las precau- que el genoma de cada microorganismo contiene secuencias
ciones normales para efectuar una punción venosa. El suero de bases de DNA que son exclusivas para dicho organismo y
se separa del coágulo y se refrigera de 2 a goc hasta dos días difieren del DNA del huésped. Por ejemplo, el procedimiento
tras la recolección. Si la prueba se retrasa más, es necesario para identificar Mycoplasma pneumoniae (sonda-Gen, San
congelar la muestra. Para resultados más exactos la muestra Diego, CA), la principal causa de neumonía atípica, se lleva a
no debe estar hemolizada ni muy lipémica. Las muestras icté- cabo preparando un organismo en suspensión a partir de un
ricas con alto contenido de porfirina también provocan pro- cultivo inicial aislado o un frotis de cultivo de garganta, que
blemas en ciertos casos. Si el suero o plasma contiene partículas se coloca en el medio de transporte lfquido recomendado y se
de materia, debe centrifugarse a un valor correspondiente a mantiene de 2 a 8°C. A continuación se efectúa la zonifica-
mil veces la gravedad durante 15 minutos antes de efectuar la ción del organismo en una solución de lisis para liberar el
prueba. El inserto del estuche para ensayo inmunológico indi- rRNA y se hibridiza en solución con una sonda de DNA mar-
ca el método correcto para obtener la muestra y almacenarla cado con [1251]. La separación de los híbridos de [1251]-DNA-
para ese procedimiento específico. e
RNA de la sonda de 251]-DNA se logra adsorbiendo los hf-
Las muestras de orina para pruebas de hormonas y fár- bridos en suspensión en hidroxiapatita. Los hlbridos adsorbidos
macos se recolectan en recipientes de plástico o de vidrio. se cuantifican con un contador gamma y se calculan los resul-
Deben utilizarse muestras de orina fresca que se mantienen a tados de la prueba como la relación de cpm de la muestra pro-
temperatura ambiente para la prueba. Si no se analizan en el blema con respecto a cpm de la muestra control, y se compa-
lapso de un día pueden almacenarse de 2 a goc hasta por tres ran con valores de muestras de control positivos.
días, evitando así la degradación del fármaco. Las muestras En la actualidad se están desarrollando análisis para
que se almacenan durante más de tres días se mantienen con- identificar retrovirus, como el HN. 21 Existen diversos estu-
geladas y se llevan a temperatura ambiente cuando se efectúa ches para identificar virus de este tipo, como adenovirus, ci-
la prueba. Aún no se comprueba qué efecto ejercen los pre- tomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de hepatitis B,
servativos en la orina, por lo cual no se recomienda su uso. herpes simple y Chlamydia trachomatis (Enzo Diagnostic
No se han observado pruebas positivas cuando se realiza el lnc., 1990). El uso de sondas de DNA es un análisis especffi-
análisis de fármacos en muestras que se sabe no los contienen co y rápido para detectar agentes infecciosos. No es necesario
para comprobar el efecto de las condiciones de almacena- purificar el antígeno, ni producir anticuerpos específicos para
miento o de los cambios de pH. él. Este procedimiento elimina además la necesidad de efec-
Al efectuar ensayos inmunofluorescentes, si es posible, tuar técnicas de cultivo costosas y que llevan tiempo para la
las muestras de sangre deben obtenerse de sujetos en ayunas, identificación viral. Por último, el procedimiento puede apli-
ya que los lípidos tienden a adherirse al vidrio y producen un carse para encontrar virus latentes o recientemente activados
halo verde de fluorescencia inespecífica. Es importante evitar en el interior de células nucleadas, cuando la detección de an-
ENSAYO INMUNOLOGICO Y PRINCIPIOS RELACIONADOS 6 • 107

tígeno viral o anticuerpo específtco sería inferior al rango de-


tectable en un ensayo inmunológico. Sin embargo en líquidos Referencias
biológicos, la detección de ácidos virales nucleicos utilizando
sondas de DNA en general se encuentra por debajo de la ca- l. Yalow RS, Berson SA: Assay uf plasma insulin in
pacidad de sensibilidad de este método. El número de sondas human subjects by immunological methods. Na-
de DNA específicas disponibles aumenta día a día, pero aún lure 184: 1648- 1649, 1959.
no abarca todos los patógenos conocidos. 2. Yalow RS: Radioimmunoassay of hormones. ln
Williams E: Textbook ofEndocrinology. PhHadel-
phia, WB Saunders, 1985, pp 123-132.

---f------
3. Kohler G, Milstein C: Continuous cultures of
fused cells secreting antibody of predefined speci-
ficity. Nature 256: 495-497, 1975.
4 . Catt K , NiaU HD , Tregear GW: Solid-phase nt·
dioimmunoassay of human growth hormone. Bio-
chem J 100: 31C, 1966.
RESUMEN 5. Catt K, Trcgcar GW: Solid-phase radioimmunoas-
say in antibody-coated tubes. Science 158: 1570-
1572, 1967.
En el presente capítulo se describieron en detalle algunas de 6. Wide L , Porath J: Radioimmunoassay of proteins
las técnicas de ensayo inmunológico más comunes. Estas in- with the use of sephadex-coupled antibody. Bio-
cluyen ensayos inmunológicos con marcadores isotópicos chim Biophys Acta 130: 257-260, 1%6.
(ensayo radioinmunométrico) y ensayo radioinmunológico; 7. Bowie LJ: Automated /nstrumentation {or Ra-
ensayos inmunológicos que utilizan marcadores enzimáticos díoimmunoassay. Boca Raton FL, CRC Prcss,
(ELISA y EMin; y por último, ensayos inmunológicos que 1980.
utilizan compuestos fluorescentes como marcadores (FPIA, 8. Miles LEM, Hales CN: Labeled antibodies and
ensayo inmunológico con polarización fluorescente) o sustra- immunological assay system. N ature 219: 186-
tos fluorogénicos en procedimientos de apareamiento enzimá- 189, 1%8.
tico (SLFIA, ensayos inmunofluorescentes con sustrato mar- 9. Lazarchik J, Hoyer LW: Immunoradiomctric
cado). Los ensayos inmunológicos mencionados utilizan measurements of the factor VIII procoagulant an-
diferentes sistemas de detección para determinar la presencia tigen . J Clin lnvcst 62: 1048-1052, 1978.
de una molécula de interés o cuantificarla. Algunas diferen- 10. Engvall E, Perlmann P : Enzyme-Jinked immuno-
cias entre los diversos ensayos inmunológicos son: 1) que la sorbent assay (ELISA). Quant.itat.ive assay for im-
molécula de interés sea un anticuerpo, un anlígeno o un hap- munoglobulin G. Immunochemistry 8: 871-874,
teno; 2) que las reacciones entre el ligando de interés y el an- 1971.
ticuerpo sean competitivas o no competitivas, y 3) que la for- 11. Van Weemen BK, Schuurs A : Immunoas~ay using
ma libre y enlazada de los ligandos marcados se separe antigen enzyme conjugates. FEBS Lell 15: 232-
216, 1971.
(métodos heterogéneos) o no se separe (métodos homogé-
neos) antes de la detección. 12. Rubenstcin KE , Schneider RS, Ullman EF: Ho-
mogeneous enzyme immunoassay- a new immu-
Los ensayos radioínmunológicos fueron los primeros
nochemical technique. Biochem Biophys Res
métodos de ensayo inmunológico que se desarrollaron y que
Commun 47: 846-851 , 1972.
siguen empleándose con más frecuencia en la actualidad. Sin
13 . Burd JF, Wong RC, Feeney JE, et al.: Homoge-
embargo, los laboratorios clfnicos han comenzado a explorar
neous reactant-labeled fluorescent immunoassay
métodos alternos para evitar los problemas de almacenamien- for therapeutic drugs exemplifie d by gentamicin
to, manejo y desecho relacionados con el uso de radioisóto- determination in human serum . Clin Chem 23:
pos. Para eliminar estos problemas se han desarrollado ensa- 1402-1408, 1977.
yos inmunoenzimáticos y ensayos inmunofluorcscentes, con 14. Wong RC , Burd JF, Carrico FJ, et al.: Substratc-
el fin de sustituir los ensayos radioinmunológicos. Los procedi- labcled tluorescent immunoassay for phenytoin in
mientos de hibridación con sondas de DNA de tipo no isotópico human serum. Clin Chem 25: 686-691 , 1979.
también son una alternativa que se ensaya en la actualidad para 15. Ngo TT, Carrico RJ, Boguslaski RC: Homoge-
detectar agentes infecciosos. El ensayo radioinmunológico si- neous ftuorescence immunoassay for protein using
gue siendo el ensayo inmunológico que predomina actual- ,B-galactosyl-umbelliferone label. Paper presented
mente, porque no existen métodos alternos disponibles o son at Second International Conference on Diagnostic
menos sensibles. Cuando se dispone de ensayos sensibles, los lmmunology, New England College, Henniber,
valores que se obtienen con otros procedimientos con fre- NH, 1979.
cuencia difieren de los que se reportan previamente con ensa- 16. Ngo TT, Wong RC: Fluorogenic enzyme substrate
yo radioinmunológico. Esto provoca problemas cuando el labeled immunoassays for haptens and macromol-
médico no está consciente de dichos cambios. ecules . In Ngo TT , Lcnhoff HM: J:;nzyme-Medi-
108 • QUIMICA CLINICA

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21. Yolken RH: New prospects for the diagnosis of Press, 1981.
viral infections. Yale J Biol Med 62: 131-139, Woodrow, DA, Ed.: Introduction to Clinical Chemis-
1989. try. Boston: Buttersworth, 1987.
ENSAYO INMUNOLOGICO Y PRINCIPIOS RELACIONADOS 6 • 109

APLICACION DE CONCEPTOS 6-1

Un niño de tres años se quejó de dolor en la rodilla y sus pa- l. El pediatra ordenó la determinación del antígeno al fac-
dres lo llevaron al pediatra. El examen reveló hemorragia es- tor VIII en plasma. ¿Qué técnica de ensayo inmunológi-
pontánea dentro de la articulación rotuliana. Se sospechó una co se emplea generalmente para esta determinación?
afección de la coagulación sanguínea, por lo cual se realizó 2. ¿Cuál es el principio en el que se basan las técnicas de
una prueba para determinar el tiempo de hemorragia y se ob- ensayo inmunorradiológico?
wvo una muestra de sangre para biometría hemática comple- 3. ¿Cómo se lleva a cabo la separación de fracciones enla-
ta, perfil químico, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo zadas y no enlazadas?
de protrombina. La biometría hemáLica, el perfil químico, el 4. ¿Qué tipo de instrumento se utiliza para detectar la ra-
tiempo de sangrado y el tiempo de protrombina fueron nor- diactividad?
males. Sin embargo se observó que el tiempo parcial de trom- 5. ¿Cuáles son las desventajas de utilizar el ensayo inmu-
boplastina era mayor de lo normal. norradiulógico?

APLICACION DE CONCEPTOS 6-2

Una mujer de 22 años adicta a la heroína que se encuentra en 3. ¿Qué técnica de ensayo inmunológico se emplea co-
la sala de urgencias del hospital se queja de confusión, letargo múnmente para efectuar un análisis cualitativo de fár-
y fiebre. Varias semanas antes de esta visita, solicitó una macos en muestras de orina?
prueba para SIDA. En la sala de urgencias se obtuvo muestra 4. ¿Cuáles son los métodos preferidos para confirmar una
sanguínea para biometría hemática de rutina, perfil químico y prueba positiva de fánnacos en orina?
análisis de sustancias tóxicas. Tan1bién se obtuvo una mues- 5. En el líquido cefalorraquídeo se observó elevación del
Ira de orina y se envió al laboratorio para análisis de sustan- número de leucocitos. La infección por Toxoplasma
cias tóxicas. En una tomografía computadorizada del cráneo gondií se asocia con pacientes que presentan prueba po-
se observaron diversas lesiones cerebrales. Se obtuvieron sitiva para HIV y se sospechó en este caso. ¿Qué técnica
muestras de sangre para cultivo y una muestra de líquido ce- de ensayo inmunológico se emplea para identificar anti-
falorraquídeo. cuerpos específicos IgG e IgM producidos por el hués-
ped en respuesta a infecciones?
l. ¿Cuál es la técnica de ensayo inmunológico que se em- 6. ¿De qué manera difieren las técnicas ELISA. EMIT y
plea con mayor frecuencia para detectar anticuerpos al SLFIA en términos de principios y procedimientos?
HIV? 7. ¿Qué fuentes de error podrían introducirse al efectuar el
2. ¿Qué técnica se utiliza para confirmar una prueba positi- análisis de fármacos debido a que las muestras se hayan
va de HIV en suero mediante la técnica EL! SA? obtenido y almacenado de manera incorrecta?
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO

• Definir la automatización y la siguiente INTRODUCCION


terminología relacionada con ella:
Análisis discontinuo (de lotes)
Análisis en paralelo ETAPAS DEL ANALISIS AUTOMATIZADO
Análisis secuencial Muestra
Flujo continuo Obtención
Preparación
Análisis simultáneo
Identificación
Análisis discreto
Muestreo y transporte
Análisis selectivo
Acceso aleatorio Reactivos
Preparación
Repertorio de pruebas
Transporte y entrega
Producción total
Condiciones de reacción
Tiempo de espera
Medición de la reacción
Verificación del funcionamiento y mantenimiento
• Describir las etapas del análisis automatizado. preventivo

• Discutir los puntos críticos en que pueden


producirse errores en el análisis automatizado. EJEMPLOS DE SISTEMAS ESPECIFICOS
Analizadores de flujo continuo
e Describir tres métodos generales para efectuar Analizadores en paralelo
análisis automatizado y dar ejemplos específicos Analizadores discretos
de cada uno.
SELECCION DE INSTRUMENTOS

• Identificar consideraciones que ayuden a la


elección adecuada de instrumentos. RESUMEN

110
1
í AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO 7 • 111
~-

1 -tt~-----------------
Análisis discontinuo las muestras se procesan en con-
(de lotes): junto, en forma de grupo o "lote"

.lf INTRODUCCION Análisis en paralelo:


en una misma sesión analítica.
varias muestras se someten a una
l serie de procesos analíticos para
~. efectuar un análisis a la vez, hasta
¡
completar todo el lote; este proce-
( La automatización en el laboratorio de química clínica tiene
so suele emplearse junto con el
:· ,· un desarrollo relativamente reciente, aunque se han logrado análisis discontinuo .
.avances importantes en los últimos años. Hace 35 años sólo
f se disponía de un instrumento automático. Gracias a los Análisis secuencial: las muestras se procesan de ma-
.avances en las ciencias médicas, más pacientes sobreviven a nera secuencial en vez de por
enfermedades y traumatismos que hubiesen sido mortales lote. Penetran al sistema una tras
basta hace poco. En consecuencia, se ha creado una necesi- otra, se procesan y los resulta-
dad continua de pruebas de laboratorio para vigilar a este dos salen en el mismo orden.
tipo de pacientes. Además, en la actualidad se dispone de
más pruebas y el médico necesita los resultados de las mis- Flujo continuo: tipo de análisis secuencial en el
mas para considerarlos en el proceso de toma de decisiones cual todas las muestras atraviesan
J. médicas. Junto con el aumento de la carga de trabajo sobre- por el mismo proceso continuo y
[ vino una demanda de mayor productividad entre los técnicos se someten al mismo proceso ana-
1 de laboratorio. Como resultado se desarrollaron instrumen- lítico de manera simultánea.
E..· lOS automatizados complicados y altamente eficientes.
~ El primer analizador químico automático que tuvo éxito Análisis simultáneo: se lleva a cabo más de un análisis
~
en la muestra al mismo tiempo.
.:. surgió en 1957, cuando se patentó la famosa "burbuja" que
se emplea en el autoanalizador. Los primeros intentos para
llevar a cabo procesos automatizados produjeron instrumen-
Análisis discreto: se compartimentaliza cada reac-
ción de la muestra. Cada mues-
1..; IOS que medían sólo un constituyente a la vez y simpiemente
mecanizaban la metodología manual existente. Sin embargo,
J gracias a los avances tecnológicos, es posible determinar
tra tiene su propio espacio físico
en el cual se efectúa la reacción
química individual; con frecuen-
1
i'
más constituyentes con el mismo instrumento y se han desa-
rrollado métodos más confiables y novedosos. Los fabrican -
cia este método se usa con aná-
lisis simultáneos.
, ~de instrumentos inclusive han creado reactivos específi-
Análisis selectivo Las muestras se procesan por
·.· cos para usarse con sus instrumentos. Con frecuencia estos
1
}
. reactivos tienen instrucciones para uso manual en el caso
poco probable de que el equipo falle.
(discrecional): cualquier método individual o
combinación de los mismos, dis-
t En el presente capítulo se describen los principios de ponibles en un analizador dado, a
t a~tomatización aplicables a química clínica y se presentan
discreción del operador. Los ins-
trumentos que permiten efectuar
! ejemplos específicos de los mismos con instrumentos actua-
l lizados. Sin embargo, antes de entrar en el tema es conve-
análisis selectivo y también pro-
t aíente dar algunas definiciones.
cesar muestra<> en o fuera de una
secuencia se denominan analiza-
' El término automatización es la técnica, método o sis- dores de acceso aleatorio.
t.ema para hacer funcionar o controlar un proceso mecánico o
productivo por medios automáticos como dispositivos elec- Repertorio de pruebas: pruebas que pueden correrse en
trónicos. Cuando se aplica a la química clínica, la palabra determinado instrumento. El re-
automatización se refiere a un método mecánico para llevar pertorio inmediato de pruebas
a cabo procesos analíticos. La mayoría de los instrumentos incluye las que pueden efectuar-
analíticos automáticos se diseñan para efectuar los pasos re- se en cualquier momento dado;
petitivos en la determinación de diversas concentraciones de el repertorio total incluye todas
analitos o sustancias problema en muestras de pacientes, las que pueden realizarse dada la
principalmente suero, con un mínimo de intervención del configuración del instrumento.
operador. Esto tiene el beneficio de eliminar tareas repetiti-
Producción total: número máximo de resultados
vas y monótonas que pueden producir aburrimiento y falta
de pruebas que pueden obtener-
de atención y propiciar errores en el análisis.
se en un analizador en determi-
Los sistemas automatizados no se dividen con facilidad nado periodo, generalmente una
en categorías. Existen diversos métodos de automatización y
hora.
casi todos los fabricantes los emplean en combinación en sus
instrumentos. A continuación se indican algunos de los tér- Tiempo de espera: tiempo mínimo desde que se torna
minos que se emplean con mayor frecuencia para describir la muestra inicial hasta que se ob-
sistemas automatizados. tiene el resultado.
112 • QUIMICACLINICA

--------
ETAPAS DEL ANALISIS
tados. El método de análisis no es superior a las muestras
que se reciben.

Preparación
AUTOMATIZADO El paso de preparación es el que toma más tiempo y en el
cual pueden cometerse más errores. El desarrollo de auto-
matización para este paso del análisis de muestra ha sido
Cada sistema automatizado incluye diversos pasos, que mucho más lento que para otros. Aunque actualmente hay
con frecuencia reflejan los que se llevan a cabo en el aná- progresos en esta área, aún se carece de analizadores que in-
lisis manual. En la figura 7-1 se ilustran y a continuación corporen la preparación automática de las muestras origina-
se explican. les. Es necesario marcar manualmente las muestras, centrifu-
garlas y dividirlas en alícuotas en caso de que el análisis
tenga que efectuarse en más de un sitio.
MUESTRA
Existen algunas propuestas para agilizar el paso de pre-
paración de muestras. Estas incluyen el uso de sangre entera,
Obtención que elimina la necesidad de centrifugación. Algunos disposi-
tivos utilizan electrodos ion-selectivos para medir sustancias
Aunque no constituye un paso de análisis real, el método de como sodio, potasio y calcio en sangre entera y se intenta
obtención es de suma importancia para efectuar cualquier determinar también otros tipos de analitos. Además se están
tipo de análisis, en particular si es automatizado. Hasta el desarrollando aplicaciones para análisis de sangre entera en
momento no existe sustituto para un flebotomista competen- las que se emplean películas de reactivo seco y parecen muy
te que siga la técnica de punción venosa aprobada y recolec- prometedoras para eliminar el tiempo que se necesita para
te muestras en tubos de ensayo. Además, es necesario que el procesar la muestra.
paciente esté preparado de manera adecuada (p. ej., con ayu- Otra propuesta para acelerar el paso de proceso de la
no). Es preciso prestar atención al momento en que se toma muestra, o por lo menos reducir al mínimo la intervención
la muestra, el tiempo que se requiere para transportarla al la- humana, es el uso de robots. Se han creado sistemas de ro-
boratorio y el momento en que el médico necesíta los resul- bots modulares que mecanizan los pasos de preparación de
la muestra. Estos sistemas colocan los tubos en determinada
posición en relación con centrífugas y gradillas, y pipetean,
,..-------.. Necesidad de información del médico vacían y mezclan muestras. Maffetone y colaboradores des-
~
criben un sistema en el cual se marcan las muestras con có-
digos de barras y un robot las maneja y las clasifica, lo que
Paciente resuelve diversos problemas que surgen al procesarlas. 1

l
Laboratorio Identificación

~
Uno de los pasos más importantes en los análisis de labora-
torio es identificar en forma correcta la muestra del paciente.
Cuando se marca en forma errónea, los resultados que se
Obtención de la muestra producen y se comunican están equivocados, lo cual puede
~ dar lugar a consecuencias importantes para el paciente. Des-
Preparación de la muestra de el momento en que se obtiene la muestra hasta que se ar-
Preparación del reactivo
t chiva el resultado final, hay diversas oportunidades de co-
meter errores por lo que respecta a la asignación de resul-
l
Transporte del reactivo- + -----Muestreo
Identificación de la muestra
~
tados.
La conexión inicial entre el paciente y la muestra se
efectúa cuando ésta se obtiene. Para ello se utiliza una eti-
queta que se marca manualmente o por computadora. En
muchos laboratorios computadorizados, cuando se recibe la
Reacción
orden de prueba para un paciente se genera una etiqueta con
~ un número de acceso único, en el cual se incluye la informa-
ción del paciente y las pruebas que se solicitan. También se
Medición
crea un registro de expediente en la computadora que perma-
~ nece incompleto hasta que se incluyen los resultados de las
Datos pruebas. La etiqueta que genera esta operación computadori-
zada se fija a la muestra al obtener la sangre. La llegada de
la muestra al laboratorio se documenta por los procedimien-
Flg. 7-1. Pasos del análisis automatizado. tos de log-in o check-off.
AUTOMATIZACION EN EL lABORATORIO 7 • 113

Los laboratorios que no utilizan computadoras se basan barrera entre el suero y las células. Un tipo de separador es
en el registro adecuado de las muestras por el flebotomista el gel, presente en el tubo vacío cuando se va a recolectar la
que efectúa la recolección. Este prepara en forma manual muestra, que pasa a su sitio cuando se centrifuga la sangre.
mia etiqueta que contiene él nombre del paciente y lainfor- Otro es colocar un filtro en el tubo en el que se obtiene la
mación acerca de la recolección. Cuando la muestra llega al muestra, antes de centrifugarla. El filtro también pasa a su
la.boratorio junto con la forma de requisición, se le asigna un posición entre las células y el suero al centrifugar la sangre.
número de acceso .único. Cuando el separador se encuentra en su sitio, se reduce al
Sin importar de qué manera se identifique la muestra, núnimo la posibilidad de muestrear células.
una vez que se inicia el análisis se requiere de alguna forma Es necesario efectuar diversas observaciones con res-
para vincular los resultados de la prueba con ésta y en último pecto al uso de recipientes para presentar la muestra al ins-
:&mino con el paciente. En cada paso del procedimiento trumento para realizar el rimestreo. Uno de ellos es que di-
.malítico, desde que se comienza a preparar la muestra hasta cho recipiente debe estar constituido por material inerte, de
que se reporta el resultado final, es necesario identificar la manera que no agregue ni elimine analitos de interés. El me-
muestra en forma positiva. Para ello se utilizan diversos mé- jor material para estos recipientes es el vidrio o el polivinilo.
todos. Otra consideración es que el volumen muerto debe ser máxi-
Un número cada vez mayor de instrumentos puede efec- mo. El volumen muerto se refiere al volumen de muestra en
mar muestreo del tubo de recolección primaria u original. El exceso que debe estar presente para asegurar que se aspire
:ISO de etiquetas con código de barras, producidas por el sis-
todo el volumen de muestra. Una tercera observación consiste
~a de computadora del laboratorio ya sea puestas a mano
en que cuando los recipientes de muestreo son desechables hay
:uando llega la muestra al laboratorio o por el propio instru- ·menor contaminación cruzada y los costos se abaten.
mento cuando se programa el análisis, facilita que dicho ins- Las muestras, ya sea que se encuentren en los tubos de
trUmento identifique las muestras. A continuación los resul- recolección primaria o en los recipientes de muestreo, se co-
tados se marcan con el número de acceso del paciente, que locan en la zona de carga, en donde el instrumento las ubica
s: incluye en el código de barras. en posición para el muestreo. La zona de carga es un área di-
Cuando no puede emplearse el tubo de recolección pri-
señada para colocar las muestras hasta que el instrumento
maria, generalmente la muestra se transfiere a algún tipo de
efectúe el muestreo real. Las zonas de carga pueden ser me-
recipiente de muestreo. Es necesario marcar ese recipiente
sas giratorias con huecos para colocar los recipientes o tubos
;:un la rriisma información que se encuentra en el tubo origi-
que contienen la muestra, una serie de gradillas que deten-
aal, incluyendo el número de acceso. Este procedimiento se
gan dichos recipientes o tubos, o incluso una cadena en ser-
efectúa con etiquetas secundarias o codificando los recipien-
tes y correlacionándolos con una lista de trabajo o de mues- pentín con pinzas para detener tubos.
tras. En este sistema, al igual que en el sistema del código de
Cuando la muestra se evapora en la zona de carga, la
barras, los resultados se igualan en último término con el nú- precisión de los resultados se ve muy afectada. Un estudio
mero de acceso del paciente, que se asigna a la muestra indica que se produce hasta 50% de error analítico en un lap-
=nando ésta llega al laboratorio. Las etiquetas que se utilizan so de cuatro horas debido a la evaporación? En otro estudio
para identificar las muestras mientras se analizan, deben ser más reciente se observó que se produce un error analítico
legibles para los operadores y también para los instrumentos, hasta de 16% cuando transcurren cuatro horas y las muestras
de manera que sea posible localizarlas con facilidad. están destapadas. 3 Div~rsos factores afectan la cantidad de
Es evide;lte que durante e] proceso y el análisis hay di- evaporación, incluyendo el tamaño de la muestra, el tamaño
,·ersas oportunidades de asignar en forma errónea los resul- y la forma del recipiente, si éste está tapado y factores am-
tados. El riesgo aumenta cuando se transcribe en forma ma- bientales, como temperatura, humedad relativa y tipo de at-
nual la información desde el ingreso de la muestra y la mósfera. Muchos instrumentos tienen tapas para la zona de
colocación de la etiqueta, hasta el cambio de etiquetas y la carga o tapas individuales para los recipientes o tubos con el
preparación de listas de muestras. Cuando la m.uestra debe fin de minimizar la evaporación. Algunos instrumentos regu-
correrse en un orden específico definido por alguna lista, lan la temperatura de la zona de carga.
existen aún más oportunidades de cometer errores. Dichos Es necesario tomar en cuenta otros aspectos de la zona
errores se reducen al núnimo a medida que hay menos pasos de carga que afectan la integridad de la muestra. Algunos
de identificación de las muestras que requieran de la inter- analitos son lábiles según la temperatura y sufren degrada-
vención humana. ción a temperatura ambiente. Una forma de resolver este
problema es refrigerar la zona de carga, pero muy pocos ins-
trumentos cuentan con esta característica. Los analitos foto-
Muestreo y transporte sensibles también requieren de cuidados especiales. La expo-
sición prolongada a la luz de la habitación puede destruir
La presentación de muestras al instrumento se lleva a cabo de constituyentes como la bilirrubina. La luz de la habitación se
diversas maneras. Estas se dividen en dos tipos generales: mues- . excluye .de manera eficaz de la zona de carga mediante tapas
trear directamente el tubo de recolección primaria o muesrrear de color (color humo, color naranja o rojas). Estas tapas no
alícuotas de la muestra que se transfirieron manualmente a sólo ayudan a evitar la fotodegradación sino también la eva-
otros recipientes. poración.
Cuando se utiliza el tubo de recolección primaria, en ge- La mayoría de los instrumentos emplea sondas de acero
neral se realiza alguna separación con el fin de formar una inoxidable delgadas para introducir la muestra. La sonda pe-
114 • QUIMICA CLINICA

netra a la muestra, en algunos casos tras romper el tapón nen fechas de caducidad más cortas. Sin embargo, la estabi-
protector, y aspira el volumen adecuado. En general hay un lidad se prolonga cuando los componentes de enzimáticos se
sensor de nivel de líquido asociado con la sonda de muestreo empacan por separado. El reactivo de trabajo, que es de estabi-
para que ésta sólo penetre determinada distancia en la mues- lidad más corta, se prepara mezclando los dos componentes.
tra. Si la sonda de muestreo se utiliza para todas las mues- Otro método para preparar reactivos es el concepto de
tras, es posible que produzca contaminación. Esta se reduce prueba unitaria. Los reactivos, en general en forma seca, se
al mínimo incorporando dispositivos de enjuague internos y encuentran empacados previamente en cantidades suficientes
externos a la sonda, que funcionan entre uno y otro mues- para llevar a cabo una sola prueba. Estos reactivos medidos
treo. La contaminación se elimina en los sistemas que utili- con anterioridad se reconstituyen con algún diluyente como
zan sondas de muestreo desechables. agua, solución amortiguadora o, en el caso de métodos de
Tras aspirar la muestra, el instrumento la transporta al portaobjeto seco, sólo con la muestra. A menudo la reconsti-
recipiente de reacción. Los analizadores de flujo continuo tución se realiza de manera automática en el instrumento.
usan bombas peristálticas y tubería de plástico para el trans- Aunque los reactivos empacados en forma unitaria suelen
porte de la muestra y los reactivos en el interior del instru- ser más costosos que las soluciones a granel o los reactivos
mento. Casi todos los analizadores discretos utilizan disposi- en polvo, ocupan menor espacio de almacenamiento, evitan
tivos de desplazamiento positivo de líquidos o jeringas para la posibilidad de contaminación de reactivos y se utilizan en
aspirar volumétricamente e introducir la muestra al recipien- forma más eficaz, sin desperdicios.
te de reacción.
Los analizadores de flujo continuo que utilizan bombas
peristálticas y tubería de plástico se basan en el diámetro in- Transporte y entrega
terno de la tubería y en el tiempo que la sonda permanece
El volumen de reactivo que se requiere para determinar un
dentro de la muestra para determinar su tamaño. Como aspi-
analito dado se relaciona en forma directa con el volumen de
ran en forma secuencial y uniforme muchas muestras, no es
muestra que se utiliza. En la mayoría de las reacciones quí-
necesario medir en forma precisa el tamaño de la muestra.
micas es necesario que se combinen los reactivos y la mues-
Se utiliza tubería calibrada para saber qué volumen de líqui-
tra en proporciones exactas para dar resultados precisos. Los
do viaja a través de la misma por unidad de tiempo; asimis-
fabricantes determinan dichas proporciones para sus instru-
mo, se conoce el tiempo que se introduce la sonda en la
mentos. Sin embargo, algunos permiten que los usuarios de-
muestra para calcular el tamaño aproximado de la muestra.
sarrollen y utilicen sus propias aplicaciones de prueba.
Los dispositivos de desplazamiento positivo se calibran
En los sistemas de prueba unitaria, se mide previamente
para la medición exacta y precisa de volúmenes de tan sólo
el volumen de reactivo. La "dosis" de reactivo que se en-
1 ¡.LL. Es preciso controlar cuidadosamente la velocidad de
los motores que hacen funcionar dichos dispositivos porque los cuentra en el recipiente de reacción sólo tiene que hacerse
llegar al área en la cual se agregará la muestra. En general
cambios repentinos de velocidad pueden provocar pipeteo
esto se lleva a cabo empujando de manera mecánica el reci-
impreciso e inexacto. La exactitud del sistema de pipeteado
piente de reacción al sitio de muestreo.
se verifica periódicamente y no debe exceder ± 1% del volu-
men nominal del sistema. Los sistemas de flujo continuo utilizan bombas peristál-
ticas y tubería de plástico para transportar los reactivos a tra-
vés del sistema. El volumen de reactivo lo determina el diá-
REACTIVOS metro interno de la tubería, al igual que el volumen de
muestra. Las corrientes que contienen la muestra y los reac-
tivos se mezclan, y continúan atravesando el sistema por la
Preparación acción de la bomba peristáltica. Algunos analizadores dis-
cretos también utilizan bombas peristálticas para suministrar
Existen muchos métodos para preparar reactivos, y diversos volúmenes determinados de reactivos a recipientes de reac-
reactivos en el mercado. El más común es preparar solucio- ción estacionarios.
nes que se empacan a granel en botellas de vidrio o de plásti- Otro método que se utiliza para suministrar volúmenes
co. En muchos casos se coloca directamente la botella en o específicos de reactivo a una cámara de reacción lo constitu-
dentro del instrumento, se une al sistema de suministro y se yen las jeringas de desplazamiento positivo. Estas funcionan
emplea sin más preparación, lo cual reduce al mínimo los del mismo modo que las de desplazamiento positivo que se
errores debidos a dilución o procesamiento incorrecto. utilizan para aspiración y suministro de muestras. Es necesa-
En algunos sistemas se utilizan reactivos concentrados o rio tomar las mismas precauciones que se mencionaron con ·
en forma de polvos secos, y es necesario diluirlos a un volu- anterioridad: es preciso controlar la velocidad del motor im- ·••
men específico antes de emplearlos. Aunque pueden come- pulsor con sumo cuidado para evitar cambios repentinos de
terse errores debido a la reconstitución incorrecta, esto redu- velocidad y verificar la exactitud en forma periódica.
ce el espacio de almacenamiento y en general aumenta la
estabilidad. En algunos sistemas se evita el error humano en
la reconstitución de reactivos porque el instrumento lo re- CONDICIONES DE REACCION
constituye según lo requiere.
En general, la estabilidad de los reactivos a granel es Para describir las condiciones de reacción es necesario co-
muy buena. Suelen tener fechas de caducidad de un año o menzar por el recipiente en que va a efectuarse. En los siste-
más. Los reactivos que contienen enzimas casi siempre tie- mas de flujo continuo el recipiente de reacción es la tubería .
AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO 7 • 115

a través de la cual fluye la mezcla. En sistemas discretos se trodos indicador y de referencia fijos. La muestra debe per-
utilizan recipientes de reacción para uso repetido o desecha- manecer en contacto con los electrodos suficiente tiempo
bles, que se desplazan por el sistema o se encuentran en una para alcanzar un estado estable. Los electrodos están diseña-
;::ámara de reacción estacionaria. En muchos casos el reci- dos para reducir su tiempo de respuesta de manera que se al-
piente de reacción también es la celda. cance el estado estable con rapidez, maximizando la capaci-
Los componentes de reacción se mezclan de diversas dad del sistema.
maneras. En los analizadores de flujo continuo la mezcla se
lleva a cabo mediante una combinación de métodos. Primero
se efectúa una serie de inversiones de la mezcla de reacción
a. medida que la corriente atraviesa por bobinas de mezclado. MEDICION DE LA REACCION
La acción de las burbujas de aire que se inyectan al flujo de
;:orriente ayuda al proceso de mezclado, ya que hace que el Tradicionalmente se ha utilizado la fotometría de absorban-
líquido que se encuentra en la pared de la tubería se desplace cia/transmitancia para medir analitos. Este método tiene tres
junto con el que está en el centro y da lugar a flujo turbulen- componentes básicos: fuente luminosa, método para aisla-
to en vez de laminar. miento espectral y detector.
En los métodos de portaobjetos secos la mezcla de la Muchas fuentes de energía radiante se han incorporado
muestra se realiza con reactivos previamente mezclados y a sistemas automatizados. Las más comunes incluyen lámpa-
medidos, mediante difusión. Conforme la muestra entra en ras de tungsteno, cuarzo-halógeno, deuterio, mercurio y xe-
.:ontacto con la capa superior en el portaobjetos, se absorbe nón. Cada una de ellas tiene ventajas y desventajas .
por acción capilar a la capa porosa. Cuando los reactivos se Los filtros de interferencia se utilizan con frecuencia
hidratan, los componentes de interés se difunden a las capas como método para aislar una región del espectro. Estos fil-
reactivas. tros son poco costosos y se preparan con anchos de banda re-
En los sistemas discretos los componentes de reacción lativamente angostos, de 5 a 15 nm. Algunos instrumentos
5.:: mezclan ya sea mediante: 1) paletas o varillas de agita- más modernos utilizan monocromadores como rejillas de di-
;::ión, 2) movimiento del recipiente de reacción, 3) adición fracción, para aislar una porción del espectro. Las rejillas de
forzada de reactivos y 4) agitación mediante burbujas de aire difracción proporcionan un espectro continuo y por tanto un
u ondas ultrasónicas. Algunos sistemas que utilizan cámaras margen más amplio para elegir las longitudes de onda que
de reacción estacionaria incluyen barras de agitación magné- pueden emplearse. La rejilla de difracción también permite
tica para mezclar los componentes. utilizar dos o más longitudes de onda de manera $imultánea
En los sistemas automatizados la incubación se lleva a con fines de corrección, para eliminar la contribución a la
.:abo por determinados periodos para permitir que se efec- absorbancia de las sustancias que interfieren .
túen las reacciones. En general los recipientes de reacción se Los tubos fotomultiplicadores son los detectores más
mantienen a temperatura constante para asegurar la integri- empleados en sistem~ automáticos. Los fotodiodos tienen
dad de las reacciones. · sensibilidad adecuada para la mayoría de las aplicaciones,
En los sistemas de flujo continuo el tiempo de incuba- pero los tubos fotomultiplicadores tienen mayor sensibili-
dad, que se requiere para aplicaciones en las cuales es nece-
ción adecuado se logra variando la longitud de tubería a tra-
sario que el tiempo de respuesta sea muy corto.
vés de la cual fluyen los componentes; si ésta es más larga,
En los últimos años se han desarrollado otros métodos
el periodo de incubación es mayor. En los sistemas discretos
además de la fotometría de absorbancia/transmitancia para la
se asegura que el tiempo de incubación sea adecuado mante-
medición de analitos. Uno de ellos es la fotometría de reflec-
niendo los recipientes de reacción en posición fija durante un
tancia. En ella se mide la luz difusa que se refleja, en vez de
periodo específico o utilizando microprocesadores para re- la luz que se absorbe. La intensidad de la luz reflejada se
trasar la medición hasta que la reacción termina. compara con la intensidad de la luz que se refleja en una su-
La temperatura generalmente se controla utilizando ba- perficie de referencia. Una desventaja de la fotometría de re-
ños de agua o de aire o bloques de calentamiento. La tempe- flectancia es que las intensidades no guardan relación linea!
ratura se vigila mediante termopares. El instrumento indica con la concentración del analito de interés; no siguen la ley
condiciones erróneas cuando la temperatura excede límites de Beer. Para corregir esta desviación se utilizan algoritmos
predeterminados. En algunos instrumentos es posible que el matemáticos con el fin de linealizar la relación entre la in-
operador controle la temperatura deseada. Sin embargo, la tensidad de la luz que se refleja y la concentración de anali-
mayoría de ellos están precalibrados. to. Los componentes del sistema electroóptico que se em-
Es necesario mencionar los electrodos ion-selectivos plean en fotometría de reflectancia son prácticamente los
para determinación de sodio; potasio, cloruros y, ocasional- mismos que en la de absorbancia/transmitancia: fuente lumi-
mente, óxido de carbono. Los sistemas de manejo de reacti- nosa, monocromador y detector.
vos y las condiciones de reacción para electrodos ion-selecti" Otros métodos disponibles para medir .la concentración
vos son muy diferentes a las condiciones previamente de analítos son turbidimetría, nefelometría y fluorescencia.
descritas, que se aplican principalmente a mediciones colori- La turbidimetría y la nefelometría tienen gran aplicación en
métricas o enzimáticas. La mayoría de los electrodos ion-se- química de proteínas e inmunológica. La fluorescencia y la
lectivos se emplean para flujo continuo, por lo cual la mues- polarización de fluorescencia se aplican a los ensayos inmu-
tra y las soluciones de referencia se desplazan mediante nológicos y a los instrumentos de ensayo inmunológico
bombas peristálticas a través de cámaras que contienen elec- automatizado.
116 • QUIMICA CUNICA ·

Otro aspecto del estudio de la reacción es el sitio en que perdidos, limpieza de baños de agua, limpieza de los reci-
se efectúa la medición. En los sistemas de flujo continuo las pientes de reacción (cuando no son desechables), sustitución
mediciones se efectúan en celdas de flujo estacionarias, a de reactivos, sustitución de partes descartadas o dañadas (p.
través de las cuales atraviesa el torrente de reacción. En mo- ej., filtros, tuberías, jeringas, sondas, lámparas) y reajuste de
delos recientes, se eliminan las burbujas para evitar el exce- los componentes para asegurar un funcionamiento correcto.

--f--------
so de ruido, pero en algunos sistemas más modernos, se con-
trola el número y la distancia de las burbujas, y el micro-
procesador permite tomar la lectura entre una y otra burbu-
jas.
La mayoría de los analizadores discretos efectúa deter-
minaciones en los recipientes en que se lleva a cabo la reac-
ción. En caso de que el recipiente de reacción sea desechable, EJEMPLOS DE SISTEMAS
tras efectuar la medición el instrumento retira el recipiente
en forma automática, o el operador lo retira y lo rlesecha.
ESPECIFICOS
Cuando el recipiente de reacción no es desechable, es nece-
sario lavarlo bien, verificar su limpieza y prepararlo para la En la siguiente sección se presenta información específica de
siguiente reacción. Los recipientes desechables simplifican algunos aparatos que se utilizan con frecuencia en ellaboni-
el proceso, pero con frecuencia tienen propiedades ópticas torio en la actualidad. Por supuesto, es imposible mencionar
de menor calidad y constituyen un costo continuo. Los reci- todos ellos. Además se incluyen algunos instrumentos con
pientes no desechables deben lavarse por mecanismos cuida- fines ilustrativos, y no porque sean de uso general.
dosos, pero sus estándares ópticos suelen ser mucho mejo-
res, lo que reduce el costo a largo plazo.
Es preciso transformar la señal que se produce durante ANALIZADORES DE FLUJO CONTINUO
la etapa de medición en datos de utilidad para el operador.
Casi todos los sistemas utilizan las señales análogas de los El autoanalizador (AA) y el analizador secuencial múlti-
detectores y las transforman en señales digitales mediante ple (ambos con computadora, SMAC, o sin ella, SMA) fa-
convertidores análogos a digitales (AID). Esta información bricados por ·Technicon Instruments Corporation son los
se presenta a la computadora del instrumento, que la trans- principales ejemplos de analizadores de flujo continuo.
forma con rapidez en datos fáciles de usar. Los resultados Como se mencionó en la introducción, el autoanalizador fue
aparecen en un tubo de rayos catódicos, directamente en pa- el primer analizador químico automatizado que tuvo éxito.
pel, o cinta de impresión, o en ambos sitios. A continuación Se basó en el principio de flujo continuo desarrollado por
el técnico revisa los resultados y los transfiere a formas de Leonard Skeggs y patentado en 1957. El primero de estos
reporte, cuando se efectúa el reporte manual, o los transcribe instrumentos podíaprocesar 20 muestras por hora efectuan-
a la computadora. Este paso es extremadamente susceptible do una misma prueba y utilizaba reactivos a razón de 5.0 ml
de errores de transcripción. Muchos de los instrumentos más por minuto. Las versiones actuales de SMAC pueden proce-
avanzados hacen interfase directa con la computadora del la- sar hasta 150 muestras por hora, efectúan hasta 23 pruebas
boratorio, lo que elimina el paso de transcripción y los erro- por muestra y consumen tan sólo cerca de 0.75 ml de reacti-
res consiguientes. vo por minuto. El SMAC es un ejemplo de aparato para aná-
lisis secuenciales no selectivos. Utiliza códigos de barras
para identificar las muestras. La mayoría de los reactivos se
emplean a granel y requieren de poca preparación. Las medi-
VERIFICACION DEL FUNCIONAMIENTO ciones se efectúan por fotometría de absorción, con una cel-
Y MANTENIMIENTO PREVENTIVO da estacionaria de flujo y filtros para aislar la longitud de
onda. Los resultados se calculan por computadora y se impri-
Todos los analizadores requieren de algún tipo de verifica-
men en una forma que puede utilizarse como reporte final.
ción mínima de funcionamiento, aunque sólo consista en
analizar material de control para verificar la respuesta y la
precisión. La verificación más elaborada del funcionamiento ANALIZADORES EN PARALELO
se realiza mediante la determinación de la intensidad de la
lámpara del fotómetro, la verificación de las curvas de cali- Los ejemplos más característicos de analizadores en paralelo
bración, la observación de las partes con movimiento para son los analizadores centrífugos. Desarrollados con fondos fe-
asegurarse de que funcionen correctamente, vigilando las derales en el Oak Ridge National Laboratory, sus principios no
temperaturas y por cualquier función de autocontrol del ins- han sido patentados. Diversos fabricantes producen los analiza~
trumento disponible en el analizador. dores centrífugos, incluyendo: GemENI, de Electro-Nucleonics;
El mantenimiento preventivo tiene el objetivo de asegu- COBAS, de Rache; y CENTRIFICHEM, de J. T. Baker.
rar que el analizador continúa funcionando correctamente. Las muestras y los reactivos se transfieren a compartÍ-'
Uno de los procedimientos de mantenimiento más importan- mientas discretos insertos en un rotor mediante jeringas de
tes es limpiar el analizador clínico, sin importar el tipo de desplazamiento positivo. El rotor contiene celdas o alinea las
instrumento. La limpieza de los derrames de muestras y re- celdas en el instrumento, de manera que cuando éste se ace"
activos ayuda a evitar un mal funcionamiento futuro. Otros lera muestras y reactivos se mezclan en la celda que se en"
procedimientos de mantenimiento incluyen desecho de des- cuentra en la sección más externa por fuerza centrífuga. Ld
AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO 7 • 117

temperatura se controla con baño de aire o calentadores


Posición de
montados en los rotores. Los rotores y las celdas pueden ser llenado 2
desechables o no; estos últimos deben lavarse antes de em-
plearse de nuevo. La celda gira con rapidez a través de un Tapón que se
sistema óptico, que consta de una fuente luminosa estaciona- abre hacia el interior
del paquete
ria, filtros para elegir la longitud de onda y un tubo fotomul-
tiplicador que toma las lecturas de cada celda cuando ésta Compartimientos
atraviesa por el sistema óptico, por lo cual es de utilidad para de reactivo
determinar velocidad de reacción. · (sellos temporales)
En general, los analizadores centrífugos son instrumentos Columna
discontinuos (para lotes) capaces de determinar únicamente un cromatográfica
analito a la vez. Utilizan reactivos a granel que requieren de Cámara
poca o ninguna preparación. Diversos distribuidores produ- de reacción
cen reactivos para estos aparatos y cada laboratorio puede Sello
permanente
adaptarlos para aplicaciones propias.
Fig. 7-2. Paquete para prueba analítica para el aparato ACA IV de
DuPont. (Cortesía de DuPont Medica! Products, Wilmington DE.)
ANALIZADORES DISCRETOS
Los analizadores restantes se clasifican en la amplia categoría
de analizadores discretos, que utilizan diversas estrategias. que efectúa 37 pruebas, incluyendo química general y espe-
Eastman Kodak: fabrica y distribuye los analizadores cial, enzimas, electrólitos y fármacos. Los electrólitos se mi-
EKTACHEM. Estos son ejemplos primarios de la tecnología den con electrodos ion-selectivos. Los reactivos para química
de portaobjetos seco. Las pruebas se solicitan en una panta- fotométrica se almacenan en cartuchos en forma concentra-
~. de rayos catódicos en la que se procesa el menú que se
da,. líquida o en tabletas. Las celdas se forman a medida que
eliJa. Puede programarse cualquier combinación de pruebas. el mstrumento las necesita, utilizando un rollo de película
Las muestras se aplican en portaobjetos que se dispensan au- Surlyn®, y son desechables. La muestra y el reactivo, que se
IOmáticamente en cartuchos específicos para efectuar deter- hidrata según se requiera, se añaden a la celda recién forma-
minada prueba. La muestra se aplica mediante sembradores da en donde se efectúa el mezclado y la medición. La longi-
individuales desechables, con lo que se elimina el problema tud de onda se elige mediante los filtros montados en una
de contaminación. La propia muestra proporciona el líquido rueda. Después de tomar la lectura, se sella la parte superior
aecesario para hidratar las capas reactivas del portaobjetos. de la celda y se deposita en un recipiente para desperdicios.
Los portaobjetos se incuban en cámaras de aire caliente y el Cuando se efectúan todas las pruebas en determinada mues-
color que se desarrolla se mide por fotometría de re:flectancia tra, la computadora imprime el reporte.
en el extremo inferior del portaobjetos. Se obtienen resulta- Beckrnan Instruments fabrica y distribuye la familia de
dos para cada muestra y se imprimen en forma de reporte, el analizadores SYNCHRON. El SYNCHRON CX3, diseñado
cual se utiliza como reporte final o gráfica. Cada portaobje- para el control diagnóstico eficaz para procesar grandes vo-
tos contiene reactivos para una sola prueba; el EKTACHEM lúmenes en caso de urgencia y para casos rutinarios, es un
t'S un ejemplo del concepto de pruebas unitarias. Los por- analizador multianalítico discreto que realiza las ocho prue-
taobjetos con reactivos se almacenan en un refrigerador o a bas que se requieren con mayor frecuencia: sodio, potasio,
temperaturas de congelación, según la prueba, y se adquie- cloruro, dióxido de carbono, glucosa, nitrógeno ureico, crea-
ren únicamente en Eastman Kodak:. tinina y calcio. El SYNCHRON ASX (fig. 7-4) es un anali-
Otro ejemplo del concepto de pruebas unitarias es el zador químico fundamental que es capaz de efectuar hasta
ACA IV de DuPont. Los reactivos se encuentran disponibles 23 tipos de análisis en más de 300 configuraciones. El ASX
en paquetes de plástico (fig. 7-2). El instrumento reconoce incluye el INTERLINK Systems Director, que permite que
un código binario referente a la reacción química en el enca- el usuario archive los datos del paciente, los datos de control
bezado del paquete que proporciona la identificación de la de calidad y el conjunto de datos, y también hace interfase
prueba. La cantidad de muestra necesaria para la reacción se con una computadora interna. Los analinadores SYNCHRON
aspira y se pone en contacto con el paquete de reactivo, con CX4 y CX5 son capaces de llevar a cabo más de 40 tipos de
suficiente diluyente para lograr un volumen total de 5.0 ml. análisis definidos por Beckrnan y tienen espacio para 45 ti-
A medida que esta preparación atraviesa por varios sitios de pos de análisis adicionales, que define cada laboratorio en
reposo en atmósfera de aire caliente, el reactivo, que está se- forma individual.
cuestrado en vainas, se libera y se mezcla con la muestra y el Los analizadores SYNCHRON de mayor tamaño son
diluyente. La reacción se mide fotométricamente con filtros analizadores químicos de acceso aleatorio controlado con
montados en una rueda, que permite aislar la longitud de microprocesadores. Las muestras y un volumen adecuado de
onda que se desea. El paquete adquiere forma de celda ópti- reactivos para la prueba que se va a efectuar se pipetean en
ca con trayectoria de longitud de 1 cm. Los resultados se im- celdas de vidrio que se encuentran en el carrusel de reacción
primen en una cinta para reporte. y la temperatura se controla de 30 a 37°C. Las celdas de vi-
DuPont también fabrica el aparato DIMENSION (fig. 7-3), drio giran y atraviesan el sistema óptico, que tiene 10 longi-
un sistema de química clínica de acceso aleatorio discreto, ·tudes de onda fija que van de 340 a 700 nm. Cuando termina
_ _ _._...ca•

7150/1

Fig. 7-3. Sistema de química clínica DIMENSION. (Cortesía de DuPont Medica! Products, Wilmington DE.)

Fig. 7-4. Sistema SYNCHRON ASX. (Cortesía de Beckman lnstruments lnc., Brea, CA.)
AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO 7 + 11~

Fig. 7-5. Sistemas analizadores OPTICHEM i 80 y i 20. (Cortesía de Coulter Electronics lnc., Hialeah FL.)

la reacción y se efectúan las mediciones, las celdas se sorne- Los analizadores Hitachi ofrecen muchas funciones de auto-
len a lavado automático y se verifican para validar si éste fue monitoreo y control de calidad de tiempo real.
3decuado. Existe un procedimiento de muestreo primario de Coulter Electronics Inc. ofrece los sistemas químicos
lllhos en todos los analizadores SYNCHRON. Además, el OPTICHEM 180 y 120 (fig. 7-5), que son analizadores clíni-
Í8St1Uillento puede conectarse a un sistema de computadora cos de acceso aleatorio para situaciones rutinarias y de ur-
aoexo para archivo directo de los resultados de los pacientes. gencia. Las muestras se aspiran en una zona de carga refrige-
Boehringer Mannheim Diagnostics distribuye los anali- rada. Las muestras y los reactivos se dispensan a recipientes
zadores Hitachi. Estos utilizan jeringas de desplazamiento de celdas múltiples (fig. 7-6), cada uno de los cuales contie-
positivo para aspirar y suministrar muestras y reactivos a ne 12 celdas de medición· y reacción, mediante dos jeringas
celdas que se encuentran dentro de baños de agua que man- de precisión. Las celdas múltiples· se mantienen en una incu-
tienen una temperatura de incubación estable, generalmente badora que se calienta y se enfría gracias a un elemento Pel-
de 37°C. El muestreo se efectúa a partir de un tubo de reco- tier durante la fase de reacción. Al terminar las reacciones, la
lección primaria o de recipientes que contienen alícuotas. medición se hace mediante un fotómetro que utiliza filtros
l..os códigos de barras facilitan la identificación positiva de de interferencia montados en una rueda para aislar determi-
bs muestras. Al terminar las reacciones, se lee la absorban- nada región del espectro.- Los reportes se imprimen en una
cia en la ceida de reacción utilizando un espectrofotómetro impresora de matriz externa. Las celdas múltiples son dese-
con rejilla de difracción, con detectores a longitudes de onda chables. Los reactivos se obtienen de Coulter, pero los siste-
fijos. Para determinar las lecturas bicromáticas, las celdas se mas son flexibles y permiten la programación de parámetros
lavan y se verifican ópticamente de manera que queden listas para otros reactivos, además de los del fabricante.
para la siguiente determinación. Existen cartuchos de elec- Olympus Corporation ofrece diversos analizadores quí-
trodos ion-selectivos para determinación de sodio, potasio micos, incluyendo las series AU5000, REPLY y DEMAND.
y cloruro. Los reactivos, que se obtienen con Boehringer Los instrumentos de la serie AU5000 son de mayor tamaño.
Mannheim y muchos otros proveedores, se empacan a granel El más grande de ellos, el AU5061 (fig. 7-7), genera hasta
y requieren poca o ninguna preparación. Además, estos ins- 7 800 resultados ae pruebas por hora y procesa hasta 300
trumentos pueden adaptarse para apllcaciones del propio la- muestras por hora. Las muestras se cargan en gradillas codi-
boratorio, ya que los parámetros de prueba se programan ficadas por color, pára identificar fácilmente el tipo de mues-
1113.Ilualmente. Los instrumentos tienen compartimientos re- tra. Se utilizan códigos de barras para identificación positiva
frigerados para almacenar los reactivos, pero hasta el mo- de las muestras. Los electrólitos se determinan mediante
mento las zonas de carga no tienen control de temperatura. electrodos ion-selectivos o fotómetros de flama. Las mues-
120 • QUIMICA CLINICA

Flg. 7-6. Sistema de 12 celdas múltiples OPTICHEM. (Cortesía de Coulter Electronics lnc., Hialeah FL.)

tras y los reactivos se dispensan a celdas de vidrio no dese- lizan celdas desechables, jeringas de desplazamiento positi-
chables, que están dedicadas a determinadas reacciones para vo para dispensar muestras, reactivos y reactivos concentra-
evitar contaminación cruzada. Los reactivos vienen a granel dos que se diluyen en forma automática. La serie DEMAND
y requieren de poca o ninguna preparación. Las celdas que es capaz de efectuar 28 análisis químicos y la serie REPL Y
contienen las mezclas de reacción se incuban en un baño tiene parámetros para realizar hasta 198 pruebas. Los reacti-
seco a 37°C. Las mediciones finales se toman con un fotó- vos para el repertorio de pruebas de los aparatos REPL Y se
metro de filtro que tiene 12 longitudes de onda fijas . Los re- encuentran en cuatro carruseles intercambiables.
sultados se imprimen en una impresora externa, e interfase

-ef--------
bidireccional con la computadora del laboratorio.
Las series REPLY y DEMAND (figs. 7-8 y 7-9) son
analizadores pequeños con producción más baja. Ambos uti-

SELECCION DE INSTRUMENTOS

Como se indicó en la descripción anterior, existen diversos


tipos de instrumentos. ¿Cómo elegir el sistema más adecua-
do para determinado laboratorio? Primero, es necesario valo-
rar con exactitud las necesidades específicas del laboratorio
y sus objetivos. En segundo lugar es preciso examinar las
operaciones actuales, para determinar si hay alguna otra op-
ción además de adquirir un nuevo instrumento. Tercero, se
comparan los analizadores disponibles para determinar cuál
de ellos resulta más conveniente para ellaboratorio. 4
Cuando se toma la decisión de adquirir un nuevo instru-
mento, el costo no es el único factor que debe considerarse.
Flg. 7-7. Olympus AU5061. (Cortesía de Olympus Corporation, Cli- También es preciso contestar las siguientes interrogantes.
nicallnstruments Division, Lake Success NY.) ¿El instrumento es capaz de llevar a cabo todas las pruebas
AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO 7 • 121

Flg. 7-8. Sistema REPLY de Olympus. (Cortesía de Olympus Cor- Fig. 7-9. Sistema DEMAND de Oiympus. (Cortesía de Olympus
poration, Clinical lnstruments Division, Lake Success NY.) Corporation, Clinicallnstruments Division, Lake Success. NY.)

"" e se requieren? ¿Es necesario adquirir los reactivos de una croprocesadores para control del instrumento y presentación
.: la fuente, del fabricante (reactivos patentados)? ¿Mejorará de datos, los aparatos de la actualidad constituyen estaciones de
!'. instrumento el flujo del trabajo? ¿Es necesario que tenga trabajo confiables y eficaces. Existe gran cantidad de instru-
=ayor capacidad para urgencias? En caso afirmativo, ¿la tie- mentos automatizados y cada uno de ellos tiene algo que
:_e? ¿Cuál será el costo de funcionamiento del instrumento? ofrecer para mejorar el funcionamiento del laboratorio. No
~ iene algún costo continuo que no sea evidente en el mo- es difícil tomar la decisión de adquirir un sistema automati-
~ento de comprarlo? No hay instrumentos a prueba de error, zado, pero es necesario determinar cuál será el más eficaz.
?Ero cuando se presta atención a los detalles es posible elegir
~- mejor instrumento para cada caso.

--f--------
1

Referencias

l. Maffetone MA, Watt SW, Whisler KE : Automated


specimen handling: Bar codes and robotics. Lab
RESUMEN Med 21: 436-443, 1990.
2. Burtis CA: Factors inftuencing evaporation from
sample cups, and assessment of their effect on ana-
~ automatización en el laboratorio de qmmtca se tmcw lytical error. Clin Chem 21: 1907-1917, 1975.
:xe tan sólo 35 años. Hasta el momento ha superado los pri- 3. Burtis CA: Sample evaporation and its impact on
=ervs instrumentos de flujo continuo para mecanizar los the operating performance of an automated selec-
;:::.sos de las determinaciones manuales y químicas. Gracias a tive-access analytical system. Clin Chem 36: 544-
- mejorías en las opciones de manejo de muestras y reacti- 546, 1990. -
, a las reacciones químicas optimizadas, a los mejores 4. Lifshitz MS, DeCresce RP: Clinicallaboratory in-
~temas ópticos y de fotometría, y a la introducción de mi- strument selection. Lab Med 21: 367-370 , 1990.
CAPITULO

Computadoras
en el laboratorio
J. Heleo Cronenberger
y
Jobo E. Hammond

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO

• Describir el papel de la Informática en el INTRODUCCION


laboratorio clínico. Historia
Tipos de computadoras
• Relacionar la función de las partes de la Macrocomputadoras
computadora con capacidad, limitaciones y Minicomputadoras
funcionamiento total de la misma. Microcomputadoras
Tipos de comunicación en la computadora
• Definir patrones de rendimiento de las diferentes Futuro
partes de la computadora para compararlas en
el funcionamiento Integrado de la misma. HARDWARE
Fuente de poder
• Relacionar los principales programas de Unidad central de procesamiento
aplicaciones con el trabajo del laboratorio clínico. Memoria
Monitores y tarjetas de video
Dispositivos de entrada
• Definir programas controladores, comunicaciones
Dispositivos de almacenamiento
y otros parámetros requeridos para Instalar
Impresoras
programas y dispositivos periféricos.
SOFTWARE
• Analizar la Importancia de los estándares RS-232, Sistemas operativos
DB-25P, DB-25S, DB-9P, DB-9S y del cable nulo Lenguajes
para la Interfase entre computadoras y aparatos Programa controlador
de laboratorio. Programas de aplicación
Instalación
• Describir la Interfase de los aparatos de
laboratorio clínico sin rutina de sincronización y COMUNICACIONES
eludiendo la rutina de sincronización hardware. Tipos de transmisión
Parámetros de comunicación
• Describir la Interfase de los aparatos de Comunicación aslncrónica simple
laboratorio clínico con rutina de sincronización Comunicación de computadora a modem
software. Comunicación de computadora a computadora

122
COMPUTADORASENELLABORATORIO 8 • 123

Interfase con aparatos de laboratorio SISTEMA DE INFORMACION


Slh rutina de sincronización
DE LABORATORIO
Rutina de sincronización mediante hardware
Rutina de sincronización completa
Saltos para eludir la rutina de sincronización
Rutina de sincronización mediante software
Inicialización BASIC
Apertura de puertos de comunicación
Entradas y salidas
Interrupciones
Trampas para errores
. . .;.
...
.~ ,-~ .,,
RESUMEN

APARATO DE LABORATORIO

---------
INTRODUCCION
MICROCO MPUTADORA
!
HISTORIA
-
La revolución de la computadora personal a principios del ¡
ecenio de los 80 puso en manos del personal de laboratorio APARATO DE LABORATORIO
na herramienta nueva y poderosa capaz de mejorar notable-
:nente su trabajo. Con el desarrollo de programas procesadores Flg. 8-1. Microcomputadoras recopilando datos de los aparatos de
e texto, hoja electrónica de cálculo y base de datos, el uso de laboratorio para transmitirlos a un LIS. Esta organización de LIS es la
omputadoras se convirtió rápidamente en rutina de las ofi- que se observa con mayor frecuencia, es decir, terminales inteligen-
-inas administrativas en casi todos los laboratorios clínicos. tes en interfase con una microcomputadora. o una. macrocomputadora.
Junto con el desarrollo de la computadora personal apa-
:-eció una nueva generación de complicados aparatos de !a-
me cantidad de información; por esta razón surgió una nueva
ratorio con microprocesadores en sus sistemas y los corres-
disciplina: la informática médica, que incluye almacena-
pondientes programas para controlarlos. Sistemas basados en
miento, recuperación y uso óptimo de datos y conocimientos
microprocesadores para controlar aparatos reemplazaron los
biomédicos para solucionar problemas y tomar decisiones.
sistemas electromecánicos de principios de los 70. Los siste-
El cuidado de la salud está íntimamente relacionado con ma-
::~as controlados por microprocesadores transmiten los datos
nejo y aplicación de información. Las cifras de laboratorio
írectamente del analizador a la computadora.
clínico constituyen una gran parte de la historia clínica del
En la actualidad, los laboratorios pequeños utilizan
paciente y la informática médica. 1
::omputadoras personales para recolectar datos de múltiples
Las computadoras forman parte de todo laboratorio y la
i strumentos, traducir las cifras en resultados significativos,
informática médica (incluyendo datos de laboratorio clínico)
· tegrar todos los análisis de un paciente y generar informes
es indispensable para el suministro de atención a la salud,
e5critos para incluir en el expediente clínico del paciente.
por tanto el personal del laboratorio debe tener conocimien-
=-.aboratorios más grandes con sistema de información de
tos básicos de computación y de tecnología de comunicación
laboratorio (SIL) utilizan computadoras personales en in-
entre computadoras. En este capítulo primero se estudian
·erfase con aparatos de laboratorio para recibir datos burdos
conceptos generales de hardware y software y su aplicación
~e los análisis, traducir esa información en resultados signi-
en el laboratorio clínico. Luego se presentan ejemplos de in-
-- ativos y transmitir los resultados a una central SIL (fig. 8-1).
terfases de comunicación básica y específica entre computa-
:...a SIL almacena los datos y los transmite a otra computado- doras y aparatos periféricos de laboratorio.
~ con capacidad para generar informes escritos. Hoy día,
·ngún laboratorio de calidad puede prescindir de las com-
utadoras. TIPOS DE COMPUTADORAS
En los modernos sistemas de atención a la salud no sólo
\!S importante almacenar, recuperar e interpretar datos de la- Se acostumbra clasificar las computadoras en tres categorías
boratorio sino también otro tipo de datos como informes ra- generales: macrocomputadoras, minicomputadoras y micro-
iográficos, historia clínica del paciente, resultados electro_- computadoras. En los libros se siguen mencionando estas
cardiográficos y resúmenes de publicaciones. Los profesionales tres clases de' computadoras y por tanto así se definirán; sin
e la salud tienen necesidad de acceder a y utilizar esta enor- embargo, los avances actuales de la microelectrónica hacen am-
124 • QUIMICA CLINICA

bigua esta clasificación. Así, las siguientes definiciones son MICROCOMPUTADORAS


generalidades y no corresponden a categorías absolutas.
La tercera categoría de computadoras es la microcomputa-
dora, la más común y conocida. Son fáciles de desplazar y
MACROCOMPUTADORAS pueden ser autosuficientes (o sea, computadoras completas
con capacidad de procesamiento, almacenamiento, efectuar
Las macrocomputadoras son unidades grandes difíciles de cálculos, etc.). Además, también se pueden conectar a ma-
desplazar, requieren ambiente con temperatura y humedad crocomputadoras y minicomputadoras y apoyan a un peque-
controladas, almacenan gigabitios de datos, apoyan a miles ño número de usuarios o de terminales. No requieren control
de usuarios o de terminales y cuestan de 1 a 15 millones de de temperatura y humedad y cuestan entre 550 y 25 000 dó-
dólares. Las primeras computadoras fueron macrocomputa- lares. Ejemplos de microcomputadoras son la serie IBM
doras (p. ej ., Univac). La IBM 3090 y laCRA Y son ejem- PS/2, Compaq Dell y Gateway, entre muchas más.
plos de macrocomputadoras en el presente. El usuario inter- La tendencia de la tecnología a reducir la capacidad de
actúa o controla la macrocomputadora por medio de estaciones la macrocomputadora hasta llegar a la pequeña microcompu-
de trabajo llamadas terminales que pueden ser tontas o inte- tadora ha disminuido dimensiones físicas, número de usua-
ligentes. Las terminales tontas carecen de capacidad de rios o terminales apoyados, costo, velocidad de procesamiento,
procesamiento o de computación. Constan de .m teclado me- tamaño de la memoria de trabajo, capacidad de almacena-
diante el cual el usuario envía comandos a la macrocomputa- miento y requerimientos para control de temperatura y hu-
dora y de un monitor que muestra los comandos introduci- medad. Algunas minicomputadoras tienen la capacidad de pe-
dos y los resultados ya procesados. Cálculos, procesamiento queñas macrocomputadoras y algunas micrücomputadoras
y almacenamiento se ejecutan en su totalidad en la macro- tienen la capacidad de pequeñas minicomputadoras. Ejemplos
computadora. Por el contrario, las terminales inteligentes de superposición entre las categorías de minicomputadoras y
son estaciones de trabajo que además de tener monitor y te- microcomputadoras son la IBM RISC 6000 y la SUN Sparc.
clado, como las terminales tontas, poseen cierta capacidad Algunos considerarían estas computadoras como minicomputa-
de procesamiento y memoria independientes de la macro- doras y otros como microcomputadoras. La distinción entre las
computadora. categorías precedentes de computadoras sólo corresponde a ge-
neralidades y las categorías se superponen.
MINICOMPUTADORAS

Las minicomputadoras son más pequeñas que las macro- TIPOS DE COMUNICACION EN LA COMPUTADORA
computadoras, se desplazan con cierta dificultad, requieren o
no ambiente con temperatura y humedad controladas, apo- Además de recolectar y procesar datos de análisis, las com-
yan a unos pocos usuarios o terminales (hasta 100), en gene- putadoras se utilizan en el laboratorio clínico para comunicar
ral, tienen menos memoria que la macrocomputadÓra y cues- dichos datos. La International Standards Organization (ISO)
tan de 500 000 a un millón de dólares. Lo mismo que con la definió un modelo de referencia para comunicaciones: Open
macrocomputadora los usuarios interactúan con las mini- System Interconnection (OSI); es un protocolo estándar de
computadoras mediante estaciones de trabajo o terminales siete capas para comunicación en computadoras (fig. 8-2).
que pueden ser tontas o inteligentes, según se mencionó en Este modelo se desarrolló para fomentar el uso de estándares
el párrafo precedente. Ejemplos de minicomputadoras son la de comunicación en software y hardware de modo que pro-
familia DEC 5000 VAX y la serie IBM AS/400. ductos fabrjcados por diferentes compañías pudieran inter-

7. APLICACION Suministra servicios de correo electrónico y distribución de correspondencia

6. PRESENTACION Convierte datos desde y hacia diferentes formatos

5. SESION Inicia y termina una sesión

4. TRANSPORTE Suministra control de extremo a extremo

3. RED Envía datos al destino apropiado

2. ENLACE DE DATOS Transmite datos de manera confiable entre nodos adyacentes

1. FISICA Establece conexiones ffsica y electrónica entre nodos

Flg. 8-2. Modelo OSI de referencia para comunicaciones. Se muestran las siete capas con una breve descripción. Las capas 1 y 2 son nece-
sarias para transmitir y recibir comunicaciones.
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 8 • 125

cambiarse y conectarse entre sí. De las siete capas del proto- salud en la cual es posible sentarse y tener acceso a varias
colo la primera y la segunda describen comunicaciones bási- bases de datos con la historia clínica del paciente, imágenes
cas de una computadora con cualquier otro dispositivo y radiográficas, datos de laboratorio e imágenes de patología.
probablemente estarán a cargo dellaboratorista. Las terminales inteligentes son indispensables para procesar
La capa 1 define la capa física o sea el conjunto de imágenes y efectuar cálculos, por ejemplo, desviación están-
alambres y terminales para enviar y recibir señales eléctricas dar, control de calidad y cálculo de valores reales a partir de
de los dispositivos. Esta capa corresponde a los cables que curvas estándar. Los datos del laboratorio clínico aún consti-
onectan la computadora con los dispositivos periféricos y tuyen gran porcentaje de la historia médica del paciente. La
su estructura la impone el protocolo utilizado en la capa 2. tendencia a establecer interfase entre microcomputadoras,
En la capa 2 se describe el enlace de datos o transmi- centrales de macrocomputación y minicomputadoras conti-
sión de bloques de datos de un dispositivo a otro. Los datos nuará progresando en el laboratorio clfnico.
se envían en bloques de longitud específica. Antes de trans- En este capítulo el análisis se refiere principalmente a la
mitir cada bloque se le añaden códigos para verificar errores microcomputadora, el elemento de la red de computación
y para indicar dónde empieza y termina el bloque. con el que interactúa casi todo el personal de laboratorio. Se
La capa de enlace de datos puede ser de dos tipos: de estudian hardware, software y comunicaciones en relación
transmisión asincrónica y de transmisión sincrónica. La con la microcomputadora incluyendo la interfase con apara-
transmisión asincrónica se genera mediante un dispositivo tos de laboratorio; para mayor información deben consultar-
mecánico, el Teletype, y consiste en la transmisión de un se los trabajos mencionados en las referencias 1 a 7.
solo carácter en cada intento por un solo alambre. En una
microcomputadora el canal normal de comunicación asincró-
nica es el puerto serie. Es el tipo de comunicación utilizado
·on mayor frecuencia para comunicar dos computadoras, dos
rnodems y la mayor parte de los aparatos de laboratorio con
~a computadora.
La transmisión sincrónica, desarrollada para transmitir
---~--------
n mayor velocidad un mayor volumen de datos, es la HARDWARE
:ransmisión de bloques a través de múltiples cables con esta-
:iones sincronizadas entre sí recibiendo y enviando señales.
::.a transmisión sincronizada requiere verificación estricta de El hardware es la parte física de la computadora. La orien-
errores. Es el tipo de comunicación que se emplea para la tación general de los componentes hardware en un sistema
aansferencia interna de datos en la computadora y para en- normal de computación es el siguiente: los componentes
.ar datos de la computadora a la impresora. hardware están interconectados y los datos circulan a través
de ellos durante procesamiento, cálculos y otras actividades de
la computadora. Un dispositivo de entrada es cualquiera
FUTURO que permita introducir datos o comandos a la computadora.
El dispositivo de entrada más común es el teclado que per-
A medida que aumentan en número y complejidad las apli- mite al usuario comunicarse con la computadora. La unidad
- ciones de la computadora en el laboratorio, también crecen central de procesamiento (CPU) o microprocesador es el
:J.S expectativas de los laboratoristas en relación con ésta. En cerebro de la computadora que dirige todas las actividades .
.:undiciones ideales, es deseable contar con la capacidad de La capacidad para trabajar con datos requiere memoria para
_;rrocesamiento, memoria y almacenamiento de las macro- almacenar y manipular información. En la memoria también
.:omputadoras y también con la conveniencia, rapidez de res- se encuentran programas que indican a la computadora cómo
; esta y accesibilidad de la microcomputadora. manejar y procesar los datos. Un dispositivo de salida es
Siempre que muchos usuarios intentan acceso simultá- todo aquel al cual envía datos la computadora. El dispositivo
::eo a la misma macrocomputadora o minicomputadora el ci- de salida más común es el monitor que muestra resultados de los
;:lo total se hace más lento. Los usuarios deben esperar en cómputos para que el usuario pueda verlos. A partir de esta
_- la mientras la macrocomputadora procesa de una en una las orientación general, se analizarán con más detalle los ele-
- licitudes en el orden que las recibió. Para acelerar el pro- mentos particulares del hardware.
.:esamiento es necesario asignar a la macrocomputadora las
:3reas indispensables que sólo ella puede ejecutar, por ejem-
- lo, procesar y almacenar bases de datos muy extensas y uti- FUENTE DE PODER
:.izar terminales inteligentes para efectuar cómputos y maní-
- ular cantidades más pequeñas de datos. Los resultados Todas las computadoras requieren sum1mstro de corriente
;ueden entonces retroalimentarse a la macrocomputadora. directa (DC). Una fuente de poder debe convertir a DC la
Con los avances en microelectrónica, las microcomputa- corriente alterna proveniente de las tomas ordinarias. La in-
oras realizan muchas tareas de computación anteriormente tensidad necesaria de corriente (watts suministrados) varía
::ólo reservadas a las macrocomputadoras. En el tiempo con el número de tarjetas y dispositivos accesorios instala-
:ranscurrido para la publicación de este libro se habrán desa- dos en el interior de la computadora o conectados a la mis-
:-rollado computadoras cada vez más veloces que permitan ma. Los chips de memoria emplean de 5 a 10 watts, el disco
iseñar estaciones de trabajo para suministrar atención a la de cada drive de 10 a 50 watts y cada tarjeta accesoria de 15
126 • QUIMICA CLINICA

a 25 watts. El suministro de corriente a una microcomputa- el CPU 486 tiene un coprocesador matemático integrado).
dora típica es de 100 a 200 watts. Con microprocesadores cada vez mejores en el CPU las ca-
pacidades de la microcomputadora se aproximan a las de la
minicomputadora. El CPU de una minicomputadora tiene
UNIDAD CENTRAL DE PROCESAMIENTO una o varias tarjetas con circuitos impresos y el de una ma-
crocomputadora cuenta con muchas tarjetas
El CPU es el cerebro de la computadora donde se leen, deco-
difican y ejecutan instrucciones. A veces, se denomina pro-
cesador central, microprocesador o chip procesador; el CPU MEMORIA
controla, coordina y ejecuta las operaciones de cómputo in-
cluyendo cálculo, comparación y transferencia de datos. Memoria es la parte de la computadora donde se guardan
Aunque las operaciones en realidad se lleven a cabo en otros los datos mientras se utilizan y también se almacenan pro-
elementos (p. ej., tarjetas de video, coprocesadores matemá- gramas o instrucciones para las actividades de la computado-
ticos), el CPU dirige los datos hacia esas unidades y les indi- ra. Consta de varias unidades físicas denominadas chips. La
ca qué hacer y cuándo hacerlo. memoria determina extensión y número de programas que la
El CPU se caracteriza o clasifica según la cantidad de computadora puede retener, así como el número de datos
datos unitarios (bitios) que puede procesar de una vez y el que puede conservar y procesar a la vez. El CPU dirige la
tiempo que tarda en procesarlos (MHz). Un dígito binario manipulación de datos que tiene lugar en la memoria. Hay
(bitio) es un dígito simple de un código binario (1 o 0). Físi- diferentes tipos de chips de memoria. Algunos conservan la
camente corresponde a una celda de la memoria y desde el información de manera permanente .go de interrumpir el
punto de vista eléctrico puede estar prendido (1) o apagado suministro de energía a la computadora, pero casi todos los
(0). Se requieren 8 bitios de memoria para almacenar un bai- chips de memoria pierden la información cuando se apaga la
tio o carácter alfanumérico, la unidad común de almacena- computadora.
miento en la computadora. En otras palabras, ocho bitios Memoria sólo para lectura (Read-only memory,
representan una letra del alfabeto (un baitio) ROM) es un tipo de memoria que permanece intacta cuando
Con el tiempo, el CPU de 8 bitios (chip 8088) evolucio- se suspende el suministro de energía a la computadora. La
nó al CPU de 16 bitios (chip 80286) y al CPU de 32 bitios memoria ROM es permanente. El contenido de esta memoria
(chip 386 y chip 486). Un CPU de 16 bitios puede procesar se introduce mecánicamente en el momento de fabricarla y
el doble de datos en un solo paso en comparación con un por lo tanto el usuario no puede alterarlo. El ROM contiene
CPU de 8 bitios. Para aprovechar la mayor capacidad del instrucciones de operaciones indispensables para las funcio-
chip en el CPU se debe escribir el pr.ograma (software) de nes básicas de la computadora, por ejemplo, interacciones
instrucciones a la computadora con ese chip. Muchos pro- con el disco del drive. Los chips del ROM almacenan el Sis-
gramas · todavía procesan sólo 8 bitios aun cuando puedan tema Básico 'de Entradas y Salidas (Basic Input Output
ejecutarse en computadoras de 16 bitios e incluso de 32 bi- System, BIOS), un conjunto de rutinas para activar y con-
tios. El diseño del microprocesador de todos los CPU prece- trolar dispositivos periféricos conectados a la computadora.
dentes se basa en el conjunto de instrucciones complejas El ROM BIOS influye mucho en la compatibilidad de la
para computadora (CISC). La arquitectura de los CPU computadora con el software. Phoenix BIOS es común en
más recientes se basa en el conjunto reducido de instruc- computadoras compatibles con IBM.
ciones para computadora (RISC). Las computadoras con Memoria de acceso aleatorio (Random-access me-
arquitectura RISC trabajan a una velocidad 15 a 50% mayor mory, RAM) es la memoria de trabajo o accesible al usua-
comparadas con las computadoras CISC y los chips RISC se rio; se pierde al interrumpir el suministro de energía. Por lo
producen a menor costo. tanto, los datos en la RAM deben guardarse antes de apagar
La velocidad reloj de una computadora es la velocidad la computadora. El usuario puede introducir, cambiar o bo-
para generar y enviar pulsos espaciados dentro de la compu- rrar datos en la RAM. El número de chips en la RAM es uno
tadora. El reloj del CPU o dispositivo temporizador interno de Jos principales factores para determinl,lf el precio de la
gobierna la rapidez de los ciclos máquina o velocidad del computadora. La amplitud de la RAM no sólo define la can-
procesador. Computadoras con velocidad reloj más rápida tidad de datos procesables de una vez, sino también determi-
ejecutan más operaciones por segundo. Con frecuencia se na la extensión y número de programas que puede retener la
utiliza la velocidad reloj para clasificar un CPU. La unidad computadora en un momento dado. En consecuencia, las
para medir velocidad reloj es el megahertz (MHz, 1 x 106 computadoras se clasifican según el tamaño del RAM y en
ciclos por segundo). concordancia incrementan su costo. Hoy día, las microcom-
Se siguen diseñando CPU con velocidad reloj más rápi- putadoras, en general, poseen cuando menos 4 megabitios
da, mayor capacidad de bitios y cada vez más pequeños. Las (MB, 4 x 106 bitios) de RAM. Muchas de las primeras com-
primeras microcomputadoras utilizaron el CPU de 8 bitios putadoras sólo tenían 640 kilobitios (KB, 1 x 103 bitios) de
(chip 8088) capaz de procesar 8 bitios de datos a la vez con memoria de acceso aleatorio.
velocidad de 4.7 a 10 MHz. En la actualidad, las máquinas Casi todas las microcomputadoras tienen ranuras vacías
386 corren a 25 MHz; 33 MHz y 50 MHz. Las microcompu- en las cuales se pueden añadir chips RAM adicionales.
tadoras 486 más recientes corren a 25 MHz y 33 MHz con la Cuando se adquieren chips de memoria es importante que su
promesa de 100 MHz en el futuro cercano. Hay otras venta- velocidad de operación coincida con los requerimientos de la
jas en los chips más nuevos que no se analizarán aquí (p. ej., computadora. La unidad de velocidad es el nanosegundo
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 8 • 127

(1 x 10-9 segundos). A mayor rapidez, mayor costo del chip. 8 MHz, demasiado ineficiente para los CPU modernos de 32
Hay dos tipos de RAM. El RAM estático (SRAM) es un bitios a 33 MHz. Por lo tanto, programas ROM utilizados
chip con mayor velocidad de ejecución y eficiencia, pero varias veces por segundo (p. ej., instrucciones para exhibir
más costoso. Los chips para RAM dinámica (DRAM), los más resultados de los cómputos en el monitor de video o para in-
omunes, cuestan menos y son más lentos. troducir datos a la computadora desde el teclado) se copian
Una computadora con RAM extra no significa que pue- al RAM extendido, más rápido. A partir de entonces el DOS
de utilizarla para trabajar mejor. Además de los chips RAM tendrá acceso a ellos desde la sombra RAM.
añadidos también se debe cargar a la computadora un pro- Memoria cache o RAM cache es una sección reservada
grama para indicarle cómo emplear y dónde localizar la me- del RAM para mejorar el rendimiento de la computadora.
moria extra. La mayor parte de las microcomputadoras usa el Por lo general, partes de un programa o secciones de datos
sistema operativo en disco (DOS) de Microsoft, incapaz de utilizadas repetidamente se leen de un disco en la memoria
:-econocer más de 1 MB de direcciones en RAM (sitios espe- cache donde se almacenan. A partir de entonces, cada vez
íficos en la memoria) y que no puede utilizar más de 640 que la computadora solicite estas partes de programa o por-
KB de RAM a la vez. Se pueden superar estas limitaciones ciones de datos estarán disponibles de inmediato en el RAM
el DOS mediante diferentes técnicas. de alta velocidad y no en el disco, más lento.
Una técnica es la memoria extendida, una memoria
icional a la normal de 1 MB. Se carga un programa espe-
_.al (controlador de memoria extendida) para indicar a la MONITORES Y TARJETAS DE VIDEO
.:omputadora cómo direccionar o dónde buscar contenidos
~ e excedan 1 MB de memoria. La memoria extendida per- Un monitor, tubo de rayos catódicos (CRT), o pantalla es un
::lite retener programas más extensos y mayor cantidad de dispositivo exhibidor que permite ver al usuario el resultado
;!atas. El DOS no puede usar más de 640 KB a la vez, pero de los cómputos. El monitor recibe datos provenientes de la
=- ede organizar o separar en páginas de 640 KB los megabi- computadora y por lo tanto es un dis.itivo de salida. Una
. de la memoria extendida. tarjeta de video o adaptador de video es una tarjeta insta-
La segunda técnica para superar las limitaciones de me- lable con un circuito que genera texto e imágenes gráficas
rla del DOS es la memoria expandida, una memoria adi- para un tipo particular de monitor. Es importante que la tar-
_:onal para ampliar la capacidad de acceso del DOS de 640 jeta de video satisfaga los requerimientos de software y que
~ hasta 32 MB a la vez. Se debe cargar un programa de es-
la salida de la tarjeta de video corresponda a un determinado
:a:ificación de memoria expandida (EMS) para informar a monitor. El monitor puede dañarse si no se conecta a la tar-
jeta de video adecuada. Las tarjetas de video y monitores de
- omputadora cómo direccionar la memoria adicional. Se
alta resolución para gráficas sólo muestran lo que ordena el
_ ede acceder a toda la memoria expandida como una uni-
software. Si se asume que se tiene un programa con requeri-
. Si una imagen o un programa requieren más de 640 KB
miento de alta resolución en pantalla, ¿cuáles son las propie-
:.e RAM sólo la memoria expandida podrá cubrir ese reque-
dades de la tarjeta de video y del monitor que deben coincidir?
- ·ento. Algunos programas para suministrar memoria ex-
Cuando se adquiere un monitor para adaptarle una tarje-
dicta son el QEMM-386 de Quarterdeck o el XMAEM.SYS
ta de video, se deben considerar las siguientes características:
:.e la versión 4.01 de DOS.
El uso de memoria RAM adicional, extendida o expan- l. Mixto en comparación con rojo-verde-azul
a, obligó a acuñar algunos términos relacionados con 2. Lógica transistor-transistor en comparación con ló-
_licaciones específicas. RAM adicional mayor de 1 MB se gica analógica
~=!ere como memoria alta. El RAM normal direccionable del
3. Frecuencias de rastreo horizontal y vertical
JOS y el ROM debajo de 1 MB se denominan memoria baja. 4. Entrelazamiento comparado con falta de entrelaza-
Un disco virtual o disco RAM utiliza la memoria adi- miento
nal como si fuera el disco de otro drive. Manteniendo dis-
•nibles los datos en RAM (circuitos internos de la compu- Las primeras computadoras utilizaron monitor mixto
~ora) se acelera el acceso a esos datos en comparación con que recibe toda la señal de video a través de un solo cable
- recuperación de datos del disco más lento en un drive. (mixto). Este tipo de monitor no es de alta resolución y por
El RAM adicional es particularmente deseable cuando lo tanto rara vez se usa. Las señales de televisión son mixtas
emplean programas residentes en terminal (terminal- y con frecuencia se les denomina señales del National Tele-
y-resident, TSR) que permanecen en la memoria todo el vision Standards Committee (NTSC).
mpo de modo que el usuario pueda activarlos de manera En la actualidad casi todos los sistemas de computación
-.:stantánea. Si el usuario trabaja con un programa y en ese utilizan monitores rojo-verde-azul (red-green-blue, RGB)
- mento desea activar un programa TSR, presiona una tecla que aceptan señales separadas para color además de una se-
:esignada ("tecla caliente") y el TSR correrá de inmediato. ñal extra, individual, para sincronización. Como resultado se
~ gunos ejemplos de TSR son los programas de calculadora logra una imagen más nítida en comparación con la observa-
: el de captura en pantalla. da en un monitor mixto. Hay dos tipos de monitores RGB y
Otro término relacionado con el RAM adicional es el monitor debe adaptarse a la tarjeta. Un monitor con lógica
:\..\1 sombra, que es el copiado y reubicación de los pro- transistor-transistor (TTL) muestra la salida de una tarjeta de
~as esenciales del ROM al RAM. Los chips del ROM video EGA (Enhanced Graphics Adapter) o de una tarjeta
itualmente direccionan 8 bitios a la vez con velocidad de PGA (Professional Graphics Adapter) (véase cuadro 8-1). La
128 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 8·1. Modalidades de video

Frecuencia Frecuencia
vertical horizontal
Estándar de vídeo Resolución (Hz) (KHz)

Adaptador para gráficas a color (CGA) Texto 640 X 200 X 16 60 15.75


320 X 200 X 16 60 15.75
Gráficas 160x200x16 60 15.75
320x200x4 60 15.75
640 x 200 x2 60 15.75

Adaptador mejorado para gráficas (EGA) Texto 640 X 350 X 16 60 21.85


720x350x4 60 21 .85
Gráficas 640 X 350 X 16 60 21.85
320 X 200 X 16 60 21.85
640 X 200 X 16 60 21 .85
640 X 350 X 16 60 21.85

Adaptador profesional para gráficas (PGA) Gráficas 640 X 480 X 256 60 30.50

Arreglo de video para gráficas (VGA) Texto 720 x400 x 16 70 31.50


360 x400 x 16 70 31.50
Gráficas 640x480x16 60 31.50
320 X 200 X 256 70 31.50

Super VGA (SVGA) Gráficas 640 X 480 X 256 56 35.00


60 37.60
72 48.00

8514/A IBM Gráficas 640 X 480 X 256


1 024 X 768 X 256
43.48
43.48
• 35.52
35.52

Arreglo extendido para gráficas (XGA) Gráficas 640 X 480 X 256 43.48 35.52
1 024 X 768 X 256 43.48 35.52
640 X 480 X 65 536 43.48 35.52

salida de la tarjeta de video define la frecuencia de rastreo Las tarjetas de video y los monitores se eligen y adaptan
que el monitor debe seguir para coincidir con la tarjeta. Una conforme a los modos de resolución del video. En el cuadro 8-1
velocidad de rastreo horizontal de 31 a 57 KHz y una veloci- se muestra una lista de algunas modalidades de video y sus
dad de rastreo vertical de 60 a 90 Hz son comunes en los respectivas propiedades. Resolución, grado de nitidez de
monitores VGA (Video Graphics Array) de la actualidad. La imágenes o letras impresas, se expresa en términos de ren-
tecnología TfL está declinando y cediendo su lugar a los glones y columnas de pixeles o elementos de figuras (pie·
monitores analógicos de más alta resolución con tarjetas de ture elements, pixels), las entidades más pequeñas o puntos
video VGA. La tarjeta de video no sólo determina TfL en observables sobre la pantalla. Así, una tarjeta de video que
comparación con lógica analógica, sino también la frecuen- muestra una imagen de 640 x 480 pixeles tiene mayor niti·
cia de rastreo que el monitot: debe tener. Algunos monitores dez que una tarjeta de video que muestra una imagen de 42C
son multisincrónicos y ofrecen ambas lógicas: TfL y analó- x 380 pixeles. Además de los pixeles, el número de colore!
gica, además de un intervalo de frecuencias de rastreo. Los disponibles en pantalla también afecta la resolución perci-
monitores multisincrónicos pueden seguir la frecuencia de bida por el ojo humano. Una resolución de 640 x 480 pixele:
salida de diferentes tarjetas de video y en general no cuestan con 256 colores disponibles es una mayor resolución o niti
más que los monitores exclusivamente TTL o analógicos dez de imagen que una resolución de 640 x 480 pixeles cm
Entrelazado denota rastreo alterno o despliegue de to- 16 colores disponibles. El número de colores disponibles e:
das las líneas impares y luego todas las pares. La televisión una de las características de la modalidad de video.
emplea tecnología entrelazada, generando 60 mitades de Un método utilizado para graduar la resolución de lo:
marcos o 30 marcos completos por segundo. El rastreo en monitores se basa en la amplitud del punto (dot pitch, dp)
pantalla ocurre de izquierda a derecha y de arriba abajo para Es una propiedad del monitor mismo y es el ancho de u1
cada línea impar y luego se repite para cada línea par. Un punto en centésimas de milímetro. Mientras más pequeñ1
problema con esta tecnología es que si la velocidad de ras- sea el punto más nítida será la imagen. Hoy día, los moni
treo es demasiado lenta la imagen parpadea. Los monitores tores de alta resolución tienen 0.25 dp o sea 25/100 de rnilJ
sin entrelazamiento reinician secuencialmente todas las lí- metro. Con menos dp la resolución será mejor. Monitore
neas de arriba abajo quedando libres de parpadeo. con 0.28 dp mostrarán imágenes más nítidas que monitores co
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 8 o 129

0.33 dp. Exhibir una imagen de 640 x 480 pixeles en un mo- computadora receptora para calcular los datos reales del pa-
nitor de 0.28 dp producirá una imagen más nítida que mos- ciente. En la sección de comunicaciones de este capítulo se
trar una imagen de 640 x 480 pixeles en monitor con 0.33 dp. analiza la interfase de instrumentos de laboratorio con com-
putadoras.

DISPOSITIVOS DE ENTRADA
DISPOSITIVOS DE ALMACENAMIENTO
Un dispositivo de entrada es un periférico que envía datos a
la computadora (p. ej., un teclado o el disco de un drive). El Como se mencionó al definirlos, los dispositivos de almace-
dispositivo de entrada envía datos a la computadora y un namiento contienen o almacenan datos. Se clasifican confor-
programa software debe informar a la computadora recepto- me a velocidad de reacción y volumen de datos almacenado.
ra los parámetros de comunicación con los cuales transmite Drive es un dispositivo periférico que recibe datos de la
el dispositivo de entrada. Estos parámetros se analizan poste- computadora (dispositivo de salida), almacena datos (dispo-
riormente en la sección de comunicaciones de este capítulo. sitivo de almacenamiento) y alimenta datos previamente al-
Para que el dispositivo de entrada funcione debe estar conec- macenados a la computadora (dispositivo de entrada). Los
tado físicamente a la computadora y cargar en la memoria un drives pueden ser de varios tipos:
rograma denominado controlador que indica a la computa-
ora cómo interactuar con el dispositivo. l. Para cinta magnética
La velocidad de transmisión de datos de los dispositivos 2. Para disco flexible
e entrada es importante para la operación eficiente de la 3. Para disco duro
omputadora. La velocidad de transmisión de datos se mide 4. Para disco compacto, ROM (Compact Disk, CD. ROM)
en bitios por segundo (bps). Los drives normales para disco
. exible transmiten datos a casi 250 kilobitios por segundo Los discos para minicomputadoras y macrocomputado-
Kbps). La transmisión de datos desde el RAM es de casi 9.5 ras son mucho más costosos que los carretes de cinta mag·
::::J.egabitios por segundo (Mbps). nética. Por consiguiente, datos almacenados en discos inne-
El teclado es el dispositivo de entrada mediante el cual cesarios para procesamiento diario pueden archivarse en
e usuario se comunica o envía instrucciones a la computadora. cinta magnética. Los carretes de cinta son taA-,ién más segu-
Dispositivos de almacenamiento son periféricos para ros y fáciles de transportar, en vez de grandes paquetes de
macenar datos en forma permanente. Estos dispositivos discos. En la cinta, almacenamiento y recuperación siguen
:;:- eden ser de entrada o de salida según si los datos se trans- una secuencia lineal en contraste con el procesamiento no li-
::::J.iten de la computadora hacia el dispositivo para almacenar neal o aleatorio en los disquetes para drive o en el disco
salida) o si los datos se leen en el dispositivo y transfieren a duro. También se puede utilizar cinta magnética para alma-
memoria de la computadora (entrada). Disquetes y disco cenar datos de microcomputadoras; es un medio económico
;.;: drive son dispositivos comunes de almacenamiento. para respaldar los datos del disco duro.
Un ratón es un dispositivo parecido a un juguete, se uti- El drive para disco flexible puede ser de 3.5 (almacena
:u:a para apuntar y trazar sobre la pantalla de la computado- 1.44MB si es de alta densidad) o de 5.25 (almacena 1.2MB
::11. Cuando se desplaza sobre el escritorio o un tapete espe- si es de alta densidad). Este drive permite utilizar disquetes
-·al cambia la posición del cursor en la pantalla. Hay tres transferibles y transportables a diferentes sitios. Los disque-
::pos de ratón. Ratón serie conectado al puerto serie de la tes deben formatearse o dividir por medios electrónicos en
_ mputadora. Cualquier computadora con un puerto serie lo pistas y sectores antes de utilizarlos para almacenar datos .
epta. Ratón bus conectado a una tarjeta especial añadida a Cada disquete corresponde al tipo de drive en el cual se usa
computadora. Por lo tanto un ratón bus requiere instalar (p. ej., doble densidad, alta densidad).
a tarjeta con un circuito extra dentro de la computadora. El drive para disco duro almacena más datos (desde 10
Jlatón PS/2 conectado al puerto para ratón de las computa- hasta más de 200MB) y es más rápido que el drive para dis-
ras PS/2 de IBM. La resolución del ratón se expresa en cos flexibles; sin embargo, el disco duro no puede retirarse
tos por pulgada (dots per inch, dpi); los números más de la computadora ni transportarse con facilidad. Los discos
"tos corresponden a una mayor resolución. duros más recientes tienen capacidad para varios cientos de
El lector de código de barras dirige un rayo láser o un megabitios con tiempo de búsqueda de 12 milisegundos. El
-ayo de luz sobre una serie de líneas de diferente ancho (có- cartucho Bernoulli proporciona un disco duro portátil con
_ go de barras) que contienen información codificada. Este capacidad de almacenamiento del orden de megabitios. Los
tor introduce directamente la información recogida a una grandes problemas de este cartucho son fallas continuas y
_ mputadora en interfase. La diferente anchura de las líneas costosas reparaciones.
: no su longitud constituye el código. Los dispositivos para Los drives para disco compacto con memoria sólo
· igo de barras son comunes en el ambiente de hospitales y para lectura (CD. ROM o disco láser) utilizan un rayo lá-
ratorios. ser para leer y escribir datos . Los discos CD. ROM tienen gi-
En la actualidad muchos aparatos de laboratorio trans- gabitios (1 x 109 ) de memoria. Los drives para manejar dis-
=-jten directamente datos a la computadora. Algunos apara- quetes CD. ROM guardan relación estrecha con el bien
. · tienen computadoras que calculan las cifras correspon- conocido tocadiscos para disco compacto de audio que es
.::entes al paciente a partir de los resultados de las pruebas y posible encontrar en muchos hogares. El disco compacto remo-
os transmiten directamente datos burdos que utiliza la vible es muy parecido a los pequeños discos de audio. Hay una
130 • QUIMICA CUNICA

variedad de drive CD. ROM que se denomina una escritura las máquinas copiadoras para imprimir de golpe una página.
y múltiples lecturas (write once read many, WORM) que Habitualmente cuestan más, producen imágenes más nítidas
permite escribir en el disco una vez. Recientemente se desarro- e imprimen más rápido que otras impresoras. Las impresoras
llaron CD con posibilidad de borrar y volver a escribir, pero láser imprimen letra de calidad con resolución de 300 dpi o
aún presentan fallas técnicas y deben perfeccionarse. mayor. Este tipo de impresora tiene capacidad para impre-
sión postscript de alta calidad. Postscript es un lenguaje
para descripción de página de Adobe Corporation. Un pro-
IMPRESORAS grama de aplicaciones escrito en lenguaje postscript describe
las fuentes para el texto y las imágenes gráficas. Para que
El último tipo de hardware que estudiaremos es la impreso- una impresora imprima un documento postscript debe tener
ra. Las impresoras imprimen copias permanentes de la salida CPU y memoria para seguir la descripción del programa
de la computadora y se clasifican según calidad o nitidez y mientras diseña fuentes y gráficas. Tanto el programa de apli-
velocidad de impresión. La calidad de impresión se denota cación como la impresora deben tener capacidad para inter-
con los términos borrador o bosquejo, letra de calidad in· pretar lenguaje postscript.
termedia y letra de buena calidad o con la expresión más Entre otros tipos de impresora se incluyen impresoras
precisa, puntos por pulgada (dots per inch, dpi). La velo- térmicas, que forman una imagen quemando su contorno so-
cidad de impresión se cuantifica como páginas por minuto bre un papel especial, e impresoras de chorro de tinta que ro-
(ppm) o caracteres por segundo (cps). Burdamente, un cían chorros de tinta, desde diminutas boquillas dispuestas
ppm equivale a 60 caracteres por segundo. en renglones y columnas como una matriz de puntos. Ningu-
Para establecer la interfase de impresoras con computa- na de estas impresoras se encuentra regularmente en el labo-
doras se requiere una correspondencia exacta entre los pará- ratorio clínico y por lo tanto no se hablará de ellas.
metros de comunicación, un tema que se tratará en la sección Bus se refiere a los circuitos principales o sea las vías
de comunicaciones de este capítulo. La capacidad para im- eléctricas por donde se desplazan los datos entre los compo-
primir diferentes fuentes de letras y en posiciones landscape nentes de la computadora. Toda tarjeta nueva que se instale
(horizontal) o portrait (vertical) se controla mediante soft- debe corresponder al bus. La arquitectura estándar de la in-
ware. La capacidad para imprimir gráficas también se con- dustria (ISA) es de 16 bitios, utilizada en las antiguas com-
trola mediante software, pero en este caso la impresora debe putadoras AT. La arquitectura microcanal de IBM (MCA)
ejecutar las instrucciones del software (p. ej., las impresoras desarrollada hace pocos añ. no acepta tarjetas ISA ni con
de esfera giratoria nunca podrán imprimir gráficas). arquitectura estándar ampliada de la industria (EISA). El bus
Una impresora puede ser de impacto, que imprime ca- EISA acepta tarjetas EISA e ISA, pero no acepta tarjetas MCA.
racteres mediante golpes o impactos, o sin impacto, que uti- La velocidad para ejecutar tareas específicas en la com-
liza algún otro método diferente al de golpes. En el laboratorio putadora se puede medir en millones de instrucciones por se-
clínico con frecuencia se encuentran impresoras de impacto gundo (MIPS). Hay que ser cauteloso cuando un vendedor
porque producen documentos con copia al carbón. Entre las sólo habla de MIPS para comparar el rendimiento de una
impresoras de impacto se incluyen las de matriz de puntos y computadora porque la velocidad MIPS se basa principal-
las de esfera giratoria. Las impresoras sin impacto sólo pue- mente en la velocidad reloj. Pero la velocidad de otras partes
den imprimir la página original sobre la cual trabajan. Entre (p. ej., drives, CPU y bus) también influye sobre la veloci-
las impresoras sin impacto se cuentan las térmicas, las de dad total para efectuar determinadas tareas. Por lo tanto, la
chorro de tinta y las láser. mejor manera de comparar la velocidad de ejecución de dife-
Las impresoras de matriz de puntos forman caracteres rentes computadoras es seleccionar un programa para una
golpeando selectivamente sobre una cinta los renglones' y determinada tarea y utilizarlo en las computadoras, midiendo
columnas de una fina retícula metálica. En realidad los ca- tiempo real de ejecución en cada una. El software utiliza to-
racteres impresos son una serie de puntos. Estas impresoras dos los componentes necesarios de la computadora para lle-
son las más conocidas por ser las menos costosas y tal vez var a cabo el trabajo y esta es una información más apegada
las más durables. Generan un texto con calidad de borrador a la realidad y una mejor manera de comparar la velocidad
legible y la impresión más rápida que puede efectuarse (200 de ejecución que los MIPS.
a 600 cps o 2.5 a 7.5 ppm); sin embargo, es una impresión
de mala calidad debido a los pocos puntos por pulgada que
contiene. La impresión con letra de calidad intermedia tiene
más puntos por pulgada, es más nítida, pero más lenta de
producir (60 a 80 cps o 1 ppm).
Una impresora de esfera giratoria forma caracteres gol-
----~-------
peando selectivamente letras situadas en los extremos de los SOFTWARE
radios de una esfera giratoria. Estas impresoras tienen letra
de calidad pero no pueden imprimir gráficas porque no im-
primen punto por punto o pixel por pixel. En general, las im- Software es el conjunto de instrucciones escritas para la
presoras de esfera giratoria son más rápidas y su impresión computadora. Programa es un software para ejecutar una ta-
de mayor nitidez en comparación con las de matriz de puntos. rea específica, por ejemplo, instrucciones a la computadora
Las impresoras láser son más silenciosas; las impreso- para interactuar con el ratón (o sea, el controlador del ratón).
ras sin impacto utilizan la tecnología electrofotográfica de El software se clasifica según la tarea que ejecuta.
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 8 • 131

SISTEMAS OPERATIVOS PROGRAMA CONTROLADOR


El sistema operativo es un programa maestro de control que Un programa controlador es aquel que indica a la computa-
organiza todas las actividades de la computadora y le sumi- dora la manera de interactuar con algún dispositivo periféri-
nistra instrucciones para interactuar con los dispositivos pe- co. Para utilizar un dispositivo periférico se debe establecer
riféricos (p. ej., drives de disco, teclado y monitor). Algunas la interfase correcta con la computadora y además cargar un
partes del sistema operativo están en el ROM. La parte cen- programa controlador para cada dispositivo periférico.
tral del sistema operativo se carga al RAM de la computado-
ra desde un disco en el momento del arranque (prender la
mputadora) y a partir de entonces se encuentra disponible PROGRAMAS DE APLICACION
en la memoria para acceso inmediato. Otras partes del DOS
ue rara vez se utilizan se cargan a la memoria sólo cuando Un programa de aplicación es aquel escrito para un propó-
s.e requieren. El DOS completo no se carga al RAM para re- sito específico. Hay muchos programas disponibles en el co-
s:rvar memoria a programas de aplicación y datos. mercio para tareas de laboratorio. Cuando se encuentra un
El sistema operativo especifica cuáles programas de software de aplicaciones que satisfaga plenamente las nece-
- licación deben escribirse para que funcione con ellos. Al- sidades del laboratorio, se debe utilizar. Sin embargo, es muy
pinos ejemplos comunes de sistema operativo son DOS, probable que sea necesario adaptar algún software disponi-
OS/2 y XENIX. Un programa (p. ej., un paquete procesador ble para cubrir necesidades clínicas individuales.
je texto) escrito para un sistema operativo no funciona en Los programas procesadores de texto sirven para traba-
- - gún otro sistema operativo. OS/2 es una excepción por su jar texto de documentos y para imprimirlos. Esto"s programas
::-.roción multitarea que permite al usuario correr programas contienen, a veces, corrector ortográfico, diccionario de si-
- ritos para DOS. En la actualidad DOS y OS/2 están confi- nónimos e incluso corrector gramatical. Algunos tienen una
os a microcomputadoras. UNIX y sus variantes corren función para visualizar páginas que permite al usuario ver el
:rincipalmente en macrocomputadoras y minicomputadoras diseño de la página antes de imprimirla. Con estos progra-
que hay una versión, XENIX, que corre en microcompu- mas es fácil cambiar de lugar el texto, copiarlo, borrarlo y
oras. Una meta a futuro es lograr un sistema operativo •orregirlo; por esta razón los procesadores de texto disminu-
permita correr programas en todo tipo de computadoras. La yeron notablemente el tiempo para escribir documentos. Al-
encia a establecer redes con todo tipo de computadoras en gunos programas procesadores de texto muy conocidos son:
:rfase está orientada a la estandarización del software. Ami Professional, WordPerfect, W ord, W ordstar and Profes-
sional Write; en la actualidad la compañía Williams & Wil-
kins ofrece una colección de diccionarios para corrección or-
GUAJES tográfica de términos médicos
Los programas de hoja electrónica de cálculo simulan
lenguaje es un sistema de símbolos utilizado para comu- hojas tabulares con renglones y columnas de números para
ción. Hay diferentes niveles de lenguaje para comunicar- presupuestos y contabilidad financiera. La hoja electrónica
on las computadoras. El lenguaje máquina es el único de cálculo ocupa mucho más espacio que una pantalla y para
• igo de símbolos que entiende la computadora. Toda ins- verla es necesario recorrerla. Se pueden introducir fórmulas
ión para computadora debe estar en lenguaje máquina. matemáticas en los renglones y columnas de la hoja electró-
embargo, este lenguaje carece de significado para la ma- nica de cálculo para efectuar cálculos de manera automática.
'a de los humanos. Los resultados de los cálculos, no la fórmula, aparecen en la
El lenguaje ensamblador se desarrolló para facilitar la columna o renglón correspondiente. La hoja electrónica de
amación. Recuerda el idioma inglés y es más compren- cálculo es útil y economiza tiempo en planes, proyectos y
e para el ser humano que el lenguaje máquina. Las ins- pronósticos puesto que el cambio manual de una sola cifra
ciones escritas en lenguaje ensamblador primero deben repercute automáticamente en toda la hoja electrónica. Lotus
blarse (traducirse) a lenguaje máquina para que la 1-2-3 y Excel son hojas electrónicas de cálculo populares.
putadora las entienda. El lenguaje ensamblador también Los programas organizadores de información perso-
denomina lenguaje de bajo nivel porque no difiere mu- nal (Personal Information Manager, PIM) están diseña-
dellenguaje máquina (p. ej., una palabra de lenguaje en- dos para organizar o administrar las tareas personales en el
blador se traduce en una sola palabra de lenguaje máquina). trabajo y fechas de eventos. Sidekick Plus es un ejemplo de
Pascal, BASIC, C y el lenguaje para estructurar pregun- PIM utilizado para verificar, cambiar o registrar citas.
structured query language, SQL) son lenguajes de alto Los programas para manejo de bases de datos organi-
el parecidos al inglés y muy diferentes del lenguaje má- zan, almacenan y recuperan información de una base de da-
·na (o sea, una palabra de lenguaje de alto nivel puede tra- tos. Ejemplos comunes son dBASE y Paradox. Las bases de
irse en varias palabras de lenguaje máquina). Instruccio- datos se utilizan en gran número de aplicaciones en el labo-
- escritas en lenguaje de alto nivel deben compilarse ratorio clínico como inventarios y listas de personal.
_:,.lucirse) a lenguaje máquina para que la computadora las Programas de comunicaciones transmiten y reciben da-
·enda y ejecute. El lenguaje C puede compilarse en len- tos entre la computadora y algún dispositivo periférico que
- je máquina de casi cualquier computadora; por lo tanto, puede ser otra computadora. Deben fijarse varios parámetros
lenguaje e es un lenguaje transportable porque puede de comunicación de modo que coincidan en ambos dispositi-
sportarse o correr en casi todo tipo de computadoras. vos. Estos parámetros se estudian en la sección de comunica-
132 • QUIMICA CLINICA

ciones de este capítulo. Ejemplos de programas de comuni- comercial de un programa para redes. Algunos ejemplos son
caciones son Crosstalk y ProComm Plus. Netware de Novell y el 3-Com de Ethernet Share.
Los programas de gráficas se emplean para crear gráfi-
cas. Estos programas cargan de manera automática cifras de
la hoja electrónica y generan una representación gráfica. Los INSTALACION
programas de gráficas se usan para mostrar curvas estándar y Casi todos los programas deben instalarse. La instalación es
de control de calidad. Lotus 1-2-3 contiene un programa de un proceso mediante el cual se adapta el paquete software al
gráficas. PFS Graph es otro ejemplo. hardware del sistema particular de computación para que
Los programas de autoría se utilizan para escribir sesio- pueda correr en dicho sistema. El programa trae su propio
nes educativas interactivas con la computadora. Cuando se programa de instalación el cual cuando se corre solicita al
requieren imágenes de alta resolución (calidad de sumersión usuario información acerca de algunas cuestiones (p. ej.,
en aceite) deben utilizarse 640 x 480 x 256 colores para la marca de la impresora y tipo de monitor que se usarán) y al-
imagen como mínimo. Los programas con esta resolución macena las respuestas. Los manuales de cada programa ex-
son Audio Visual Connection (AVC) y Toolbook. Ambos plican el proceso de instalación.
paquetes apoyan imágenes de alta resolución, audio digitali-

-------
zado y video con movimiento completo. Hipermedia se re-
fiere al uso de datos, texto, gráficas, video y voz como ele-
mentos en sistema hipertexto. Hipertexto es una técnica
para vincular información de manera no secuencial. Por
ejemplo, puede enlazar palabras con otras palabras o imáge-
nes. El usuario lleva el cursor del ratón a una palabra y ac- COMUNICACIONES
ciona el botón del mismo para ver palabras o imágenes rela-
cionadas con ella. Esta técnica permite al usuario tener
acceso a gran cantidad de información según prioridades y
Para comunicar o transmitir datos entre una computadora y
velocidad previamente establecidas. cualquier otro dispositivo, sea un aparato para análisis, una
El software para conferencias o presentación de semi-
impresora de etiquetas para identificar muestras, una impre-
narios se usa para preparar una serie de ilustraciones por sora de placas para identificar pacientes e incluso otra com-
computadora para acompañar alguna presentación. Habitual- putadora, se utiliza tecnología de interfase y parámetros de
mente se usa un proyector RGB para presentar la salida de la comunicación similares. El objetivo de esta sección es sumi-
computadora a los asistentes en una gran pantalla. Cualquie- nistrar al laboratorista suficiente información para instalar
ra de los programas de autoría mencionados previamente software y hardware de comunicación y entender la interfase
pueden utilizarse para este propósito; sin embargo, estos entre una computadora y un aparato de laboratorio.
programas son más costosos y ofrecen mayores capacidades La computadora convierte toda la información introdu-
que las necesarias para la presentación de una conferencia. cida en números binarios formados por dos dígitos, O y l. El
Si sólo es necesario presentar imágenes durante un semina- código binario consta de los dos dígitos O y l. El bitio 1 se
rio, se pueden usar programas como PC Paint y Dr. Halo. transmite como pulso eléctrico de alto voltaje; el bitio Ose trans-
Ambos paquetes permiten dibujar y editar imágenes y tam- mite como ausencia de pulso o bajo voltaje. Los unos y los
bién elaborar una lista de imágenes en secuencia que luego ceros se almacenan en la memoria como una serie de cargas
. puede exhibirse por medio de un programa para presentacio- (prendido) y no cargas (apagado). En el cuadro 8-2 se pre-
nes. senta un ejemplo de notación binaria en bitios para representar
Los programas de estadística ejecutan cálculos estadís- el número decimal 10;8•9 teniendo en cuenta que se necesitan
ticos. Un ejemplo común es el programa Statistical Analysis e 8 bitios para representar un carácter o un número. El Ameri-
System (SAS). can Code for Information Interchange (ASCII) es el código
Los programas red (netware) organizan y controlan las binario para datos utilizado en casi todas las minicomputadoras y
comunicaciones en una red. Netware también es el nombre en todas las microcomputadoras. Otro código binario, el Ex-

Cuadro 8-2. Notación binaria de bltlos para el número decimal 1O

Número de bitio 7 6 5 4 3 2 o
Valor de bitio 128 64 32 16 8 4 2

Valor binario o o o o o o
Valor decimal o o o o 8 o 2 o
Suma en decimal o +0 +0 +0 +8 +0 +2 +0 =10
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 8 • 133

tended Binary Coded Decimal Interchange Code (EBCDIC), de conversores DB-25 a DB-9, cuando sea necesario, para
se utiliza en macrocomputadoras IBM y algunas minicompu- adaptar o hacer coincidir cables, conectores y puertos serie.
tadoras. El ASCII es un código de 7 bitios que permite 128
(27) combinaciones de unos y ceros. Los primeros 32 términos
del código se emplean para control de comunicaciones e impre-
soras. En la actualidad la unidad común de almacenamiento PARAMETROS DE COMUNICACION
es un baitio de 8 bitios que permite 256 (28) combinaciones.
Se deben fijar los mismos parámetros de comunicación para
En la actualidad, los códigos de 128 términos y mayores no
los dispositivos emisor y receptor; éstos son:
son estándares y deben solicitarse al vendedor del equipo de
.:amputación. Datos de caracteres y signos de puntuación se
J.lmacenan en memoria o en archivos como bitios en nota- l. lndice baud
: ión ASCII, pero los números deben convertirse a bitios en có- 2. Bitios final
j igo binario para que la computadora los entienda. 3. Bitios de datos
4. Paridad
5. Dúplex (verdadero y semidúplex) o eco (prendido o
apagado)
nPOS DE TRANSMISION
Si se utiliza un programa de comunicación (software),
:.a transmisión de datos puede ser paralela o serie. Transmi- es necesario enviar el parámetro de transmisión antes de
sión paralela es la transferencia simultánea de múltiples da-
emisión y de recepción. A continuación se describen los pa-
:us de 8 bitios o baitios a través de ocho líneas paralelas. La
rámetros.
comunicación sincrónica es paralela y requiere sincroniza-
Indice baud es la rapidez de los cambios de señal en
:ión entre emisor y receptor. La transmisión paralela se utili-
una línea de comunicación. Originalmente, índice baud era
za para transmitir datos dentro de la computadora y para en-
equivalente a la velocidad para transmitir comunicaciones
~.M la salida de la computadora a la impresora. Dentro de la
asincrónicas en bitios por segundo (bps), Tecnologías más
:omputadora toda transmisión de datos es paralela. El CPU
recientes ofrecen mayor velocidad permitiendo un baud o
.ietermina la extensión de palabra (número de bitios) que
cambio de señal eléctrica en una línea de comunicación para
:oede transmitirse en un solo intento (p. ej., el CPU 8088
transmitir más de un bitio. Por lo tanto, con las actuales ve-
nnsmite 8 bitios a la vez y el CPU 386 transmite 32). La
locidades de transmisión, baud ya no equivale a bitios por
:omunicación paralela es más rápida, pero el cableado múlti-
segundo. La velocidad habitual para comunicación asincró-
¡oie es más costoso que el cableado sencillo necesario para la
=omunicación serie. El conector estándar OSI para interfase nica es de 2 400 a 4 800 bps y cada vez es más frecuente ob-
servar 9 600 bps. Sobre las líneas telefónicas normales es
:rualela es el Centronics 36. Al principio, el puerto paralelo
posible alcanzar velocidades de 19.2 Kbps y mayores.
~ las computadoras era un enchufe conector 36 y se utiliza-
cable cinta para la interfase con dispositivos periféricos.
En la actualidad, casi todas las computadoras utilizan un co-
Rctor hembra DB-25S para 25 patas como puerto paralelo.
~gunas impresoras todavía tienen el conector Centronics de
: _ patas, pero la mayor parte usa el conector hembra para 25 Tierra
Datos secundarios transmitidos
;atas. Datos transm~idos
Transmisión serie es la transferencia de datos bitio por Transmisor¡la secuencia de señal
Datos recibidos
·o o un bitio detrás de otro a través de un solo cable. La Datos secundarios recibidos
mmunicación asincrónica es transmisión serie y no requie- Receptor de la secuencia de señal
Solic~ud de transmisión

~ sincronización entre emisor y receptor. La comunicación Borrar transmisión prev ia


¡111['3}elo satisface las necesidades para transferir datos a gran No asignada
Lista para con tener datos
~.ocidad, pero es más complicada, costosa y difícil de esta- Solicitud de transmisión secundaria

era grandes distancias (100 a 150m). Modems, ratones Tierra lógica


Terminal de datos dispuesta -t--+-<)2,
~ :a mayor parte de los aparatos de laboratorio utilizan co- Detección del portador
Detector de calidad de señal
nicación serie. Una tarjeta de comunicaciones convierte Reservada
Indicador de anillo
á::ltro de la computadora el formato paralelo de los datos a
Selector de velocidad Reservada
i::rmato serie que se envía a los dispositivos periféricos. Esa de señal de datos
-ma tarjeta recibe los datos con formato serie (de los apa- Transmisor DTE dB-+-+--o
No asignada
secuencia de se~ al
aws de laboratorio) y los convierte en datos paralelo para Detección de
portador secundario
No asignada
aM dentro de la computadora. La interfase RS-232 (fig. 8-3)
RS-232-C es el estándar OSI para comunicación serie asin- secundaria previa
' nica. Casi todas las microcomputadoras tienen dos puer-
serie y un puerto paralelo. El puerto RS-232 en la com-
JIIU.ldora es un conector macho de 25 patas o puerto DB-25.
Pxsto que no todas las 25 patas se emplean para comunica- Flg. 8-3. Estándar RS-232. Se muestran los números y funciones
a;:,nes, se desarrolló un conector macho de 9 patas o puerto asignadas a las patas en el estándar RS-232. Algunas de las 25 pa-
m1e DB-9 para utilizar en microcomputadoras. Se dispone tas se reservan y no tienen asignación.
134 • QUIMICA CUNICA

Un bitio de inicio es el que se añade al principio del ca- 1 bitio de inicio


rácter antes de transmitirlo por comunicación (inicio-final) 7 bitios de datos
asincrónica. Señala el principio de la transmisión y previene ? bitio de paridad si fuera necesario
al dispositivo receptor de la llegada de un carácter. El bitio 1 bi tio final
de inicio es un O lógico. =
1O bitios longitud total del arreglo
El bitio final se añade al final de un carácter antes de
transmitirlo por comunicación asincrónica (inicio-final). El
bitio de final indica al dispositivo receptor el final de la Un arreglo es la longitud de bitio o tamaño del paquete
transmisión. Los programas de comunicación deben conocer de datos transmitido en un solo intento. La longitud del arre-
cuántos bitios de final se están utilizando. El bitio de final es glo varía, pero casi todos los modernos aparatos de laborato-
un Ilógico. rio y las microcomputadoras utilizan un arreglo de 10 bitios.
El número de bitios dato es la cantidad de bitios utilizada La comunicación asincrónica puede enviarse en todo mo-
para representar datos en una comunicación. Para la mayor mento, por consiguiente no hay pulsos reloj. Para que el dis-
parte de las comunicaciones asincrónicas por microcomputa- positivo receptor lea la comunicación se le deben suministrar
dora se usan 7 bitios de datos para representar un carácter y los parámetros (índice baud, número de bitios de datos y nú-
un bitio como bitio de final. En general, para los aparatos de mero de bitios finales). El bitio de inicio señala el principio
laboratorio, los manuales acompañantes especifican el nú- del arreglo y a partir de entonces los parámetros suministra-
mero de bitios de. datos. Los aparatos de laboratorio transmi- dos indican al dispositivo receptor cuáles bitios debe leer
como datos.
ten de bitios menos significativos (least significant bit, lsb) a
Dúplex es un término para describir la dirección de la
bitios más significativos (most significant bit, msb), lo con-
comunicación entre dos computadoras. Dúplex completo es
trario del formato normal para notación escrita en lenguaje
la comunicación simultánea en ambos sentidos (p. ej., comu-
binario (msb a lsb). Por ejemplo, la A del código ASCII, en
nicación telefónica). En el dúplex completo, los caracteres
binario se escribe 01000001 (fig. 8-4). enviados se reflejan desde el receptor antes de aparecer en la
Paridad es la característica de ser par o impar. En la pantalla del emisor. En el semidúplex los datos viajan en
transmisión asincrónica la paridad es un método para detec- una sola dirección y por lo tanto no pueden transmitirse y re-
tar errores. El dispositivo emisor verifica el número de unos cibirse al mismo tiempo. En el semidúplex, los datos se en-
y ceros y añade un bitio extra de paridad para que el número vían simultáneamente a las pantallas del receptor y el emi-
sea par o impar según se requiera. El dispositivo receptor en- sor. El receptor no exhibe el eco de los datos.
tonces comprueba la paridad par o impar. Un bitio de pari- Eco se refiere a un método para que el dispositivo emi-
dad es el añadido al baitio, carácter, o palabra para detectar sor visualice la comunicación generada. Si durante la trans-
errores en la transmisión. misión no se observa el resultado de ésta, prender el eco. Si
Considérese el ejemplo de la transmisión del carácter A todo aparece duplicado, apagar el eco.
en una comunicación serie asincrónica que se muestra en la Cargar significa enviar un archivo a una computadora
figura 8-4. La notación del código ASCII para A en bitios central a partir de una computadora situada en un sitio lejano.
paralelos generada por la computadora es recibida por la tar- Descargar es copiar un archivo de una computadora cen-
jeta serie universal asincrónica receptora-transmisora (uni- tral en una computadora situada en un sitio alejado.
versal asynchronous receiver transmitter, UART) recibe los
bitios generados por la computadora con notación paralela,
convierte estos bitios paralelos en bitios serie y añade bitios COMUNICACION ASINCRONICA SIMPLE 1

de inicio y final e información para verificar eT.es (pari-


dad) antes de enviarlos por un cable. La tarjeta serie agrupa El estándar RS-232 para comunicaciones serie define dos ti-
los 7 bitios originales del dato en una secuencia final o arre- pos de conectores. Un tipo es el equipo para datos termi-
nales (data terminal equipment, DTE) DB-25P macho; es
glo de:
el puerto de la computadora o fuente transmisora de datos
que habitualmente utiliza la pata 2 para emisión y la pata 3
para recepción. El otro tipo es un equipo para comunicación
de datos (data communications equipment, DCE) con conec-
msb tor hembra DB-25S, que usa la pata 2 para recepción y la
pata 3 para emisión. Ambos equipos utilizan la pata 7 como
7 o Bitio
de Bitios de B~io de Bitio de tierra. Para establecer una comunicación serie entre dos dis-
6 1
5 o inicio datos paridad detención positivos, uno debe tener conector DTE emisor y el otro co-
4 o o 1000001 o 1 (1) nector DCE receptor. Esta configuración DTEIDCE evita
3 o que ambos dispositivos intenten enviar datos simultánea-
2 o + -+++++- + (V)
1 o mente sobre la misma pata.
o 1
lsb
Comunlcacl6n de computadora a modem
Flg. 8-4. Conversión de datos paralelo en datos serie mediante la
ta~eta de comunicaciones serie de la computadora. El (1) representa Modem es una abreviación del término modulador-desmo·
estado lógico y el (V) signo del voltaje. dolador, un dispositivo que transforma los datos digitales de
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 6 • 135

la computadora en datos analógicos para transmitir por la lí- la rutina de sincronización completa) e interfase de aparatos
nea telefónica normal y los datos analógicos normales de la con control de flujo de datos software.
línea telefónica en datos digitales para usar en la computado-
ra. La figura 8-5 muestra una conexión computadora-mo-
dero-cable telefónico-modero-computadora. La computadora Sin rutina de slncronlzacl6n
emisora tiene un puerto DTE conectado mediante un cable a
un modero DCE. Por lo tanto, en el extremo receptor, un Casi cualquier interfase unidireccional se puede instalar con
modero recibe la transmisión por teléfono y convierte los da- sólo dos cables y las bidireccionales con apenas tres. La in-
lOS a formato digital y un puerto modero DCE está conectado a terfase más apegada a las patas asignadas se muestra en la figu-
un puerto DTE en la microcomputadora receptora. Además ra 8-6. De las nueve patas primarias definidas en el estándar
de las conexiones físicas que deben establecerse, también RS-232, las tres más importantes son para transmitir datos,
debe cargarse un programa para efectuar la transmisión de recibir datos y conectar a tierra. En el conector DB-25, la
datos. Ambos extremos del sistema de comunicación deben pata 7 siempre se conecta a tierra. Por desgracia, no todos
tener los mismos parámetros de comunicación y el programa los fabricantes de equipo de laboratorio y de microcomputa-
debe conocer estos parámetros. Si se emplea el modero 19.2 doras han implantado por completo el RS-232. Las patas 2 y
más reciente para mejor conversión, es importante tener un mi- 3 no siempre son la emisora y la receptora. En realidad, des-
croprocesador UART también más reciente (el microprocesa- contandwa pata 7 de tierra de las nueve patas primarias que-
dor 16550 en vez del antiguo 16450) en la taijeta serie. dan ocho que producen un sorprendente número de posibili-
dades para asignar patas emisoras y receptoras.
Lo más recomendable para establecer interfase entre un
Comunicación de comp,utadora a computadora nuevo aparato con conector hembra DB-25S y una computa-
dora personal con conector macho DB-25P es determinar
Dos computadoras pueden conectarse físicamente mediante
cuáles son las líneas emisora y receptora de datos. La mane-
cables para intercambiar datos. Una debe tener conector con ra más fácil de identificarlas es con un volúmetro. (El cuadro
configuración DTE y la otra conector con configuración
8-3 presenta una lista del equipo necesario para la interfase
OCE. Se pueden adquirir cables serie directos (pata con pata) o
entre aparatos y microcomputadoras.) La escala de voltaje
modem nulo (punta 2 a punta 3 y punta 3 a punta 2). El ca-
debe fijarse para medir entre -10 y+ 5 volts. El conector ne-
ble directo se usa para conectar un dispositivo DTE a uno
gro de prueba del voltímetro se coloca sobre la pata 7 (tierra)
OCE. El cable modero nulo se usa para conectar DTE a DTE
y el rojo primero sobre la pata 2 y luego sobre la 3. En la
(p. ej., dos computadoras) o DCE a DCE. El cable nulo co-
pata emisora se lee casi -1 O volts con el equipo apagado y
necta la pata 2 del emisor con la pata 3 del receptor y la pata
en la pata receptora la lectura se aproxima a O volts. Si la
3 del emisor con la pata 2 del receptor para evitar que ambos
pata 3 es la emisora (- 10 volts) en el aparato y la 3 la recep-
extremos emitan datos sobre la misma pata al mismo tiempo.
tora en la computadora, entonces el aparato es un dispositivo
Se usa software de comunicaciones para llevar a cabo la DCE y la computadora es un dispositivo DTE. De esto se
transmisión de datos igual que en el ejemplo de comunica-
deduce que la pata 2 del puerto de la computadora debe ser
ción computadora a modero.
la pata transmisora y en el aparato la pata 2 debe ser la re-
ceptora.
INTERFASE CON APARATOS DE LABORATORIO Sabiendo cuáles son las patas emisora, receptora y de
tierra ya se puede intentar la interfase de estas patas entre los
Entre los cables 25 RS-232 (véase fig. 8-3), la norma define conectores DTE y DCE. Entonces, mediante el uso del soft-
9 líneas primarias y 12 secundarias. Por fortuna, rara vez se ware y los parámetros correctos, se debe establecer la comu-
necesita usar las 9 patas primarias. En el siguiente análisis se nicación si el aparato no tiene rutinas de sincronización o
describe la interfase entre aparatos sin control de flujo de da- control de flujo de datos. Pero esto casi nunca ocurre. Habi-
tos, interfase de aparatos con control de flujo de datos hard- tualmente, el área reservada en la memoria de los aparatos
ware (rutina de sincronización completa y saltos para evitar no es lo bastante amplia para almacenar conjuntos de datos

Unea telefónica

Microcomputadora Modem Modem Computadora

Flg. 8-5. Comunicación tfpica de una computadora a través de modem y linea telefónica. los elementos conectados son computadora (DTE~
a modem (DCE} a linea telefónica a modem (DCE} a computadora (DTE}. La transmisión de datos entre modems por medio de linea telefónica~
no requiere consideraciones DTEIDCE como en el caso de la interfase modem a computadora. J
136 • QUIMICA CLINICA

hardware instalada con mayor frecuencia es a través del


20 TXD-Datos transmitidos 02
puerto DB-25-pata 6: línea DSR, asignada para retener da-
30 RXD-Datos recibidos 03 tos (data set ready, DSR); pata 20: DTR, asignada como ter-
minal de datos (data terminal ready, DTR); pata 4: RTS, so-
licitar transmisión (request to send, RTS); pata 5: CTS,
borrar transmisión previa (clear to send, CTS). Otras patas,
que rara vez se usan, se asignan para controlar el modem e
incluyen la pata 8: DCD, detectora del transportador de da-
70 GRD-Senal a tierra------l o 7 tos (data carrier detect, DCD) y la pata 22: indicador de ani-
llo. En teoría, es posible conectar todas las patas y, con soft-
ware y parámetros apropiados, lograr comunicación completa,
pero esto no es tan fácil.

Puerto de Puerto de SALTOS PARA ELUDIR LA RUTINA DE SINCRONIZACION


comunicaciones comunicaciones
DTE de la PC DCE del aparato Es deseable que todos los fabricantes cumplan el estándar
DB-25, pero no es así. Además de no utilizar las patas están-
Flg. 8-6. Interfase bidireccional sencilla de 3 patas. Estos son los dar del conector DB-25, otros problemas comunes son: co-
requerimientos mínimos de cable para una Interfase de comunica-
nectores fuera del estándar, género incorrecto de los conec-
ción de dos vías entre una computadora y algún otro dispositivo.
tores, patas o señales incorrectas, voltaje incorrecto, interfase
no declarada, información atrasada respecto a la versión de
interfase, información incorrecta acerca de la interfase, ruti-
hasta que la computadora esté lista para recibirlos; sin em- nas de sincronización hardware poco habituales, bitios extra
bargo, el aparato sigue enviando datos que se pierden debido en el arreglo y errores en la paridad declarada. Ninguno de
a que no hay receptor. El control de flujo de datos o una ruti- estos problemas es irremediable. Una manera fácil de eludir
na de sincronización evitan la pérdida de datos y se pueden la rutina de sincronización completa es saltando por encima,
lograr mediante hardware o software. En la actualidad, casi según se describe en los siguientes párrafos. Los saltos eli-
todos los aparatos de laboratorio utilizan algún tipo de rutina minan la necesidad de saber con precisión la tarea asignada a
de sincronización. cada pata.
Además del voltímetro, el aparato más útil para identifi-
car la función asignada a cada pata es un analizador de cir·
Rutina de sincronización mediante hardware
cuitos (fig. 8-8), que se conecta entre la computadora y el
Casi todos los fabricantes de equipo instalan en los aparatos instrumento de laboratorio. El analizador de circuitos tiene
algún tipo de sistema para controlar el flujo de datos, por un diodo para cada pata del conector DB-25. Cuando una
esta razón es probable que la sencilla interfase descrita antes pata es positiva el diodo produce luz roja; si una pata es ne-
no funcione. En ese caso, es necesario identificar los nueve gativa el diodo enciende una luz verde. Cuando se conecta el
cables primarios y su función en la rutina de sincronización. analizador de un puerto DCE (conexión supuesta del apara-
to), se espera el siguiente patrón de diodos:

RUTINA DE SINCRONIZACION COMPLETA

En la figura 8-7 se muestra un protocolo hardware para ruti-



na de sincronización completa. La rutina de sincronización
20 TXD· Datos transmitidos·-....-----¡ 02
30 RX D· Datos recibidos - - - - l 03
40 -----+-ROS· Sollcnud de transmisiór. 0 4
50 -CTS·Bo os
60 -DSR- Di 06
Cuadro 8·3. Herramientas para la Interfase 70 07
200 OTR-Ter 020
1. Juego de herramientas para electrónica (JL6851*) incluyendo 80 e 08
soldadura con punta de cobre y cautfn con mango, voltímetro 220 Rl· l 022
de funciones completas, juego de desarmadores con 11 piezas,
espejo para inspección, succionador de soldadura, extractor de
chip, pinza para desforrar y torcer alambre, llave ajustable, pinza Puerto DTE Puerto DCE
para cortar alambre y tenazas de pico largo. $175{dls) para comunicación para comunicación
de la PC del aparato
2. Analizador de circuitos (Breakout Box Cable Testar, JL6846*)
$149 (dls) Flg. 8-7. Rutina de sincronización completa DTEIDCE. Es una inter-
fase de comunicación bidireccional completamente cableada. Los
alambres 2 y 3 son para comunicación, y los alambres 4, 5, 6, 8, 20 y
• Número para hacer pedidos a Misco Co., One Misco Plaza, Holmdel NJ
07733. Estas herramientas pueden adquirirse en varias compañfas fabricantes 22 permiten la rutina de sincronización hardware o control de flujo de
de equipo electrónico en Estados Unidos a precios similares. datos.
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 6 • 137

20 TXD 02
30 RXD 03
40 ROS
1
04
50 CTS 05
60
70
DSR
GRO
r--
1
06
07
200 DTR 020
80 CD 4-- 08

Puerto de Puerto de
comunicación comunicación
de la PC del aparato

Flg. 8-9. Interfase DTEIDCE con saltos. Esta serie de saltos elude
o pasa por alto la rutina de sincronización hardware entre los disposi-
tivos DTE y DCE.

r=¡g. 8-8. Analizador de circuitos. Este dispositivo se puede interca- figura 8-10 muestra el cable para rutina de sincronización
ar entre la computadora y una o más ramas de un cable múltiple
:ata probar señales o transmisión en cada lfnea individual. Casi to-
hardware completa utilizado en comunicaciones DTE-DTE.
:JJ:S estos aparatos tienen un foco por cada pata (alambre o lfnea) Una vez más, empleando saltos este cable puede reducirse a
:J;...e se enciende siempre que se transmite una señal en la lfnea a uno de dos alambres para interfase unidireccional y al de tres
:r.:eba. para casos de interfase bidireccional, como se muestra en la
figura 8-9. Este tipo de cable se Barna cable modem-nulo
porque conecta dos puertos de comunicación del mismo tipo
sin modem interpuesto entre e1los. De manera similar se
pata 2 apagada, no prende puede establecer interfase entre dos dispositivos DCE.
pata 3 luz verde, línea de transmisión
pata 5 luz roja
pata 6 luz roja Rutina de slncronlzaclon mediante software
pata 8 luz roja
pata 22 luz roja Rutina de sincronización software se refiere al uso de carác-
teres ASCII especiales, transmitidos a través de los alambres
Si el analizador se conecta al puerto DTE, el patrón de para datos, o sea, patas 2 y 3 (TXD y RXD), para controlar
;':ocios esperado es el siguiente: el flujo de datos entre dos dispositivos. Uno de los protoco-
los estándar desarro11ados para rutina de sincronización soft-
pata 2 luz verde, línea de transmisión ware es el xon/xoff. El dispositivo receptor envía los carác-
pata 3 apagada, no prende teres ASCII DC3 cuando la memoria reservada está casi
pata 20 luz roja 11ena y la transmisión debe detenerse y los carácteres ASCII

Para la interfase entre una computadora y un aparato


:>TE/DCE) con rutina de sincronización completa se re-
~·iere un cable de conexión de nueve alambres. Si se utili-

::m saltos los alambres del cable se reducen a tres para co- 20 TXD =>CTXD 02
- :micación bidireccional y dos si es unidireccional. La 30 RXD RXD 03
40 ROS ROS 0 4
::gura 8-9 muestra cómo utilizar las fuentes de voltaje en 50 CTS CTS 05
1::1bos puertos para activarlos de manera eficiente durante la 60 DSR DSR 06
::::msmisión de datos. Los saltos son sobre las patas 4 y 5, y 70 GRD---GRD 07
200 DTR DTR 020
: 8 y 20 del dispositivo DTE. Al conectar un analizador de 80 CD CD 08
.:;:rcuitos entre estos puertos, se observa que el diodo relacio-
:.ado con la pata 3 parpadea cada vez que el aparato transmi-
J: datos. Este parpadeo se produce cuando el diodo cambia Puerto de Puerto de
:.el verde al rojo. El parpadeo es evidente a 1 200 baud, pero comunicación comunicación
- ~ nforme la velocidad baud se incrementa, la capacidad de de la PC del aparato
=scriminación disminuye hasta hacerse casi imperceptible a
Flg. 8-10. Interfase DTEIDTE con saltos. Esta serie de saltos elude
·600.
o pasa por alto la rutina de sincronización hardware entre dispositivos
En forma parecida, se pueden conectar puertos del mis- iguales o similares. Los alambres de las patas 2 y 3 se cruzan para
- o tipo (DTE con DTE). Algunos fabricantes usan configu- crear un cable "nulo", requerido cuando se establece interfase entre
:-x:ión DTE en el puerto de comunicaciones del aparato. La dos dispositivos del mismo tipo.
138 • QUIMICA CLINICA

DC1 cuando la memoria reservada está vacía y la transmi- Fijar bitios de datos a 8
sión debe reiniciarse. Fijar bitios de detención a 1
La interfase software desarrollada para cualquier apara- Desactivar todas las patas hardware de la rutina de
to es sumamente específica para el problema. El siguiente sincronización
ejemplo no incluye todas las situaciones posibles en el labo-
ratorio, pero suministra las bases para entender la comunica-
ción entre aparatos de laboratorio y computadoras. ENTRADAS Y SALIDAS
Los aparatos de laboratorio, en general, generan un pul- Como se mencionó, la programación en BASIC del puerto
so de datos cada 30 o 60 segundos. Cada pulso de datos pue- de comunicación recibe el mismo tratamiento reservado a
de contener de 50 a 350 caracteres. El tiempo transcurrido los archivos secuenciales. De las diferentes proposiciones de
entre cada pulso de datos es considerable. Dada la celeridad entrada se prefieren las INPUT$ sobre las INPUT# y la
de las microcomputadoras actuales, esta velocidad para trans- LINE INPUT# debido a que en comunicaciones todos los
mitir datos es muy lenta. La lentitud para transmitir datos carácteres ASCll pueden ser significativos. Para salida, se
aunada a la capacidad del buffer en el puerto para asignar pueden usar las proposiciones PRINT# y PRINT# USING
secciones relativamente grandes de memoria a la comunica- para enviar datos al puerto de comunicaciones.
ción, permite utilizar lenguaje BASIC, algo lento pero am- En comunicación asincrónica el principal desafío es
pliamente interpretable, para gran número de aplicaciones de procesar los carácteres con la misma rapidez que se reciben.
interfase. Cuando el software requiere velocidad adicional o Tres funciones de comunicación - LOC(X), LOF(X) y
el programa excede el límite permitido de 64 000 baitios, el EOF(X)- ayudan a determinar la inminencia de un desbor-
programa BASIC puede compilarse. Con el ejemplo que se damiento del buffer de comunicación. Sin embargo, debido a
describirá es posible establecer interfase de dos aparatos a la lentitud de los aparatos de laboratorio para transmitir da-
una microcomputadora. 10.I2 tos, una elección cuidadosa de la extensión de memoria re-
Para una revisión de los comandos BASIC y manejo de servada evitará, por sf sola, estos problemas.
archivos, véase Cronenberger y colaboradores.3 La ejecución
real de los pasos descritos en esta sección requiere compren-
sión general de algún lenguaje de alto nivel (p. ej., BASIC). INTERRUPCIONES
El cuadro 8-4 es un resumen del programa BASIC utilizado
en el siguiente ejemplo. BASIC suministra proposiciones que pueden responder a in-
terrupciones hardware. En comunicaciones es importante la
proposición "ON COM(n)". En la Jfnea 20 del cuadro 8-4
INICIALIZACION BASIC aparece la sintaxis de esta proposición. Cuando el programa
encuentra esta línea interrumpe el procesamiento y se dirige a
La mayor parte de los interpretadores BASIC permite al
la subrutina iniciada en la lfnea 80. Si los datos están en la me-
usuario cambiar el ambiente BASIC del sistema de la com-
moria reservada a comunicación; introduce los datos de la lí-
putadora como número de archivos que pueden abrirse al
nea 90 en la variable B$, exhibe los datos en la pantalla y
mismo tiempo y cantidad de memoria asignada para entradas
sale de la subrutina.
al buffer del puerto de comunicación. Las condiciones se fi-
jan enviando un comando en línea en lugar de una parte del
propio programa. Un ejemplo es TRAMPAS PARA ERRORES

BASIC intface /f: 1O/c:2048 ~ando se instala un nuevo programa para interfase pueden
surgir problemas imprevistos y de pronto el programa se in-
Este comando carga el interpretador BASIC y el progra- terrumpe. Habitualmente es poca la información que el usua-
ma denominado intface con un ambiente operativo que per- rio puede proporcionar acerca de Jo ocurrido en el momento
mite abrir 10 archivos al mismo tiempo y asigna 2 048 bai- de la falla. En esta situación, pueden ser muy útiles las tram-
tios para el buffer receptor del puerto de comunicación. pas para errores. Consideremos la línea 5 en el programa del
cuadro 8-4. La trampa para errores se encuentra en la línea 5
y la rutina empieza en la línea 8 000. Esta subrutina almace-
APERTURA DE PUERTOS DE COMUNICACION na un archivo secuencial para errores de lógica en disco (on-
Los puertos de comunicación se tratan como archivos; o sea, disk error log sequential file) denominado "ERROR.LOG",
pueden usar todas las proposiciones del archivo para entra- que se abre en la línea 8 010. FOR APPEND significa que se
da-salida (IP-OP). Del mismo modo como se abren Jos ar- añadirán al archivo los códigos de error más recientes. La lí-
chivos antes de recibir datos, así los puertos de comunica- nea 8 020 escribe fecha, hora y número del error en el archi·
ción también pueden abrirse para recibir datos. En el cuadro vo. La línea 8 030 cierra el archivo. La línea 8 040 verific~
8-4, la línea 10 del programa abre el puerto de comunicación las condiciones de error correspondientes al código "9" (sub·
y fija parámetros iguales a los del aparato de laboratorio. El índice fuera de intervalo). Si el código de error coincide, el
comando OPEN de la línea 10 indica programa reinicia la ejecución en la línea 1O y abandona 1~
trampa para errores.
Abrir puerto de comunicación 1 como archivo # 1 Lo mismo que con cualquier nuevo trabajo, el usuaric
Fijar índice baud a 1 200 encontrará que en el primer intento de establecer una interfa-
Fijar paridad a ninguna se invertirá mucho tiempo en una tarea desafiante. Al ir ga-
COMPUTADORAS EN EL LABORATORIO 8 • 139

Cuadro 8-4. Plan general de comandos BASIC para rutina de ción. La mejor forma de comparar computadoras es elegir un
sincronización software programa software de una aplicación específica y correrlo en
todas las computadoras que se comparen. Todos los compo-
5 ON ERROR GOTO 8000 nentes de una computadora contribuyen a la eficiencia total,
1O OPEN "COM1 :1200,N,8,1 RS,CS(O), DS(O),CD(O)" AS#1 por tanto, el tiempo para ejecutar una tarea específica de un
20 ON COM (1 O) GOSUB 80 programa software es la única prueba válida para comparar
eficiencia de diferentes computadoras.
30 COM(1) ON
Se utilizan sistemas operativos y lenguajes de computa-
ción para indicar a la computadora cómo ejecutar sus activi-
dades y también cómo interactuar con dispositivos periféricos
loop routine como aparatos de laboratorio. En cada dispositivo periférico
se debe instalar un programa controlador (instrucciones soft-
ware) para informarle acerca de procedimientos interactivos.
Se dispone de varios programas de aplicación para eje-
80 REM THIS DISPLAYS CHARACTERS IN COM(1) cutar tareas. Las principales categorías son: procesamiento
90 B$ = INPUT$(LOC(1)),#1):PRINT B$;:RETURN de texto, manejo de información personal, hoja electrónica de
cálculo, estadística, autoría y comunicaciones. El laborato-
rista clínico debe valorar la tarea y luego seleccionar el soft-
ware apropiado para llevarla a cabo. Es muy raro encontrar
8000 REM THIS BEGINS ERROR TRAPPING un software comercial a la medida de las propias necesida-
801 O OPEN "ERROR.LOG" FOR APPEND AS #3 des. Lo más probable es que deba alterarse un programa ge-
nérico para satisfacer las especificidades de cada laboratorio.
8020 PRINT #3, DATE$, TIME$, ERR
8030 CLOSE #3
8040 IF ERR=9 THEN PRINT "SOURCE FILE TOO BIG" Referencias
8050 RESUME 20
l. Shortliffe EH, Perreault LE: Medica/ lnformatics
nando experiencia, el tiempo necesario para desarrollar in- Computer Applications in Health Care. New
terfases se reducirá. El novato no debe desalentarse puesto York, Addison-Wesley Publi shing Co., 1990.
que no hay barreras insalvables para establecer interfases 2. Tannenbaum A: Computer Networks . Englewood
cuando se trabaja con aparatos provistos de capacidades de Cliffs NJ, Pre ntice-Hall, 1988.
comunicación RS-232. 3. Cronenberger JH, Hilger AE, Milks L, Chou D:
The IBM-PC in the Clinical Laboratory . Boston,

---------
Little , Brown , 1985.
4. Freedman A: The Computer Glossary. Point
Pleasant, PA AMACOM, Computer Language
Company, Inc . 1989.
5. Norton P: Inside the IBM PC & PS /2. New York,
RESUMEN Brady , J.990.
6. Rosch W'L: The Winn Ros eh Hardware Bible.
New York, Brady, 1989.
Las computadoras forman parte de todo laboratorio de cali- 7. Dortsch M : The ABC's of Local Area Networks.
dad y la informática médica es indispensable para suminis- San Francisco, Sybex, 1990.
rrar buena atención a la salud; en consecuencia, el personal 8. Grafton PW: Mastering Serial Communications.
del laboratorio clínico debe tener conocimientos básicos de Berkeley CA, Sybex, 1986.
computación y de comunicaciones en computadoras. Las mi- 9. Campbell J: The RS-232 Solution. Berkeley CA,
crocomputadoras son el tipo más común de computadoras Sybex, 1984.
encontradas en el laboratorio clínico y es fácil establecer in- 10. Hammond JE, Simmons RC, McLendon WW:
terfase entre ellas y los modernos aparatos de laboratorio. Critica! care laboratory services in a central labo-
Los componentes básicos de una microcomputadora son. ratory: U se of a dedicated pneumatic tube and in-
fuente de poder, unidad central de procesamiento, memoria strument-microcompute r-laboratory system inter-
(RAM y ROM, extendida y expandida, alta y baja), tarjetas face. lnformatics in Pathology 2: 15-22, 1987.
de video (CGA y VGA), monitores (RGB, ITL, análogo, 11. Hammond JE, Simmons RC: U se of a microcom-
entrelazado y no entrelazado), dispositivos de almacena- puter interface in the clinical labo ratory . Software
miento (discos flexibles, discos duros, drives CD ROM), in Health Care, 3(5): 58-64, 1985.
dispositivos de entrada (lectores de código de barras, ratón), 12. Hammond JE, Simmons RC: Introd uction to in-
impresoras (de impacto y de no impacto) y buses (ISA, terfacing microcomputers in laboratory instru-
EISA, microcanal). La mayor parte de los componentes de la ments . Clínica! Chemistry Ncws, 11(10): 14-17,
computadora se clasifica conforme a su velocidad de ejecu- 1985.
140 • QUIMICA CLINICA

APLICACION DE CONCEPTO 8-1

Un gerente de laboratorio clínico desea implantar un sistema insumo y por último calcular el costo por ensayo. El progra-
computadorizado para el inventario de insumos de química ma también debe ser capaz de calcular el incremento de pre-
clínica. La tarea es mantener una cuenta corriente de sumi- cio que debe cargarse por ensayo para generar un cierto mar-
nistros, proveedores y costos. El programa de inventario gen de ganancia.
debe registrar cuánto se utiliza de cada insumo y generar de
manera automática nuevas órdenes de pedido según el índice l. ¿Qué tipo principal de software elegiría el gerente para
de consumo establecido. Además, el programa debe archivar ejecutar esta tarea?
en memoria el número de ensayos efectuados por unidad de

APLICACION DE CONCEPTO 8-2

A un técnico del laboratorio clínico se le asigna la tarea de 4 =número de lote del reactivo utilizado, 2 baitios
utilizar una microcomputadora como interfase entre un apa- 5 = código del hospital, 6 baitios
rato de análisis químico y el sistema de información de labo- 6 =tasa del valor, 8 baitios
ratorio. Las conexiones físicas hardware están instaladas entre 7 = resultados, 8 baitios
el puerto serie del aparato y el puerto serie de la microcom- 8 = letrero de error, 2 baitios
putadora. El cableado y la rutina de sincronización son correc- 9 = número de canal, 1 baitio
tos. El técnico ha leído el manual del aparato, que contiene
una lista explícita de las salidas del aparato. Este documento El fin de línea es un retorno de carro ( CR) seguido por
describe dónde se encuentran número de la muestra estudia- un alimentador condicional de línea (lf). Hay un programa
da, datos para identificar la prueba y resultados de la misma escrito para analizar el flujo de datos y extraer la identifica-
a la salida del aparato. El manual da el siguiente ejemplo de ción de la muestra, el código analito y los resultados del aná-
datos a la salida del aparato: lisis. Cuando se despliegan estos datos en el monitor falta el
último dígito de la derecha en las cifras de los resultados; o
111213141516171819 (CR) ( lf) sea, un resultado de 125 aparece en pantalla como 12. Se re-
visa el programa y está extrayendo los baitios de datos co-
donde rrectos según la información suministrada por el manual del
1 =número de la secuencia de 4 baitios (o caracteres) aparato.
2 = identificación de la muestra con 1O baitios,
justificada a la derecha l. ~ué debe hacer el técnico?
3 = código analito de 2 baitios
CA PITULO

Carbohidratos

Naomi Q. Hanson

Describir los procedimientos analíticos poro


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE determinar glucosa en el liquido cefolorroquideo,
en suero y en orino.
• Definir un carbohidrato.

• Enumerar y describir los tres tipos principales de


corbohldrotos. CONTENIDO DEL CAPITULO

• Describir los procesos metabólicos de los


corbohldrotos. Incluir los términos g/ucogénes/s, DEFINICIONES Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
g/ucogenóllsís y g/uconeogénesis en lo
descripción. CLASIFICACION
Monosocárldos
• Describir origen, efecto en los niveles de glucosa Ollgosacárldos
y método de acción de los siguientes hormonas: Ponso<¡rldos
Insulina, glucogon, adrenalina, tlroxlno, hormona
del crecimiento, ACTH, cortlsol, somotostotlno y METABOLISMO
somotomedlnos.
REGULACION HORMONAL
• Describir lo flslopotologío de lo hlperglucemlo e
hipoglucemia y correlacionar los observaciones APLICACIONES CLINICAS
de laboratorio con ello. Hlperglucemio
Clasificación
Flslopatología
• Describir los deficiencias enzlmátlcos, síntomas
clínicos y observaciones de laboratorio en los Diagnóstico de laboratorio
siguientes errores Innatos del metabolismo de Glucosa plasmática en ayunas
corbohldrotos: enfermedad de von Glerke y Glucosa en orina
goloctosemlo. Glucosa plasmática posprandlal de dos horas
Glucosa plasmática tras Ingestión
• Describir los observaciones clínicos y de de una dosis fija de g lucosa
laboratorio en afecciones del metabolismo de Prueba oral de tolerancia a la g lucosa
fructoso y en lo enfermedad de almacenamiento Prueba Intravenosa de tolerancia a la g lucosa
de mucopollsocárldos. Hemoglobina glucosllada

141
142 • QUIMICA CUNICA

Fructosamlna H-C=O CHpH


Autovlgllancla de glucosa sanguínea 1 1
Hipoglucemia H-C-OH C=O
Clasificación 1 1
Diagnóstico de laboratorio HO-C-H HO-C-H
Glucosa plasmótlca 1 1
H-C-OH H-C - OH
Prueba de tolerancia a la glucosa de cinco horas
1 1
Niveles de Insulina H-C-OH H-C-OH
Pépt1doC 1 1
Prueba de tolerancia a la Insulina CH 20H CH 20H
Prueba de tolerancia a la tolbutamlda
Aldosa Cetosa
Errores Innatos del metabolismo de carbohldratos (glucosa) (fructosa)
Afecciones del almacenamiento de glucógeno
Galactosemla Flg. 9-1 . Ejemplos de una aldosa y una cetosa.
Afecciones del metabolismo de la fructosa
Enfermedades de almacenamiento de mucopollsacórldos se llaman cetosas. Como se observa en la figura 9-1, una al-
dosa tiene el grupo carbonilo (C=O) en el extremo de la ca-
GLUCOSA EN EL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO dena de carbono; una cetosa tiene el grupo carbonilo en un
átomo de carbono interno. La glucosa y la fructosa son
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS ejemplos de una aldosa y una cetosa respectivamente.
Glucosa sérlca y en líquido cefalorraquideo Las aldosas con tres o más átomos de carbono y las ce-
Muestras tosas con cuatro o más átomos de carbono contienen centros
Métodos asimétricos formados por átomos de carbono con cuatro sus-
Métodos químicos tituyentes distintos. Por tanto la nomenclatura de los carbo-
Métodos enzlmótlcos hidratos se basa en la configuración en tomo a cada centro
Glucosa en orina de asimetría. En las fórmulas estructurales de cadena lineal
Hemoglobina glucosada que se muestran en la figura 9-2, el átomo de carbono 1 se
Muestras encuentra en la parte superior, más cerca del grupo aldehído
Métodos o cetona y los demás átomos se enumeran sucesivamente,
Métodos que se basan en diferencias de carga como se indica mediante los números que se encuentran a la
Métodos que se basan en react1vldad química izquierda de las fórmulas . La designación configuracional o-
Métodos que se basan en diferencias estructurales o L- se refiere a la posición del grupo hidroxilo en el átomo
de carbono siguiente al -CH20H de la parte inferior o al áto-
Cetanas mo de carbono asimétrico que se encuentra más alejado del
grupo aldehído o cetona. Por convención, en los azúcares o
se escribe el grupo hidroxilo a la derecha y en los azúcares L
RESUMEN se escribe a la izquierda. En la figura 9-2 se muestra tanto la
o-glucosa como la L-glucosa, que son imágenes en el espejo.
Los compuestos de este tipo tienen composición idéntica

---~---------
pero • configuración espacial difiere y se denominan este·
reoisómeros o enantiómeros. La mayoría de los azúcares del
organismo tiene la configuración o.
Las formas predominantes de azúcares en solución nc
DEFINICIONES Y PRINCIPIOS son cadenas abiertas como la o- y la L-glucosa, sino estructu·
FUNDAMENTALES
H- C=O H-C=O
1 1
Los carbohidratos y su catabolismo constituyen una fuente 2 H-C-OH HO-C-H
importante de energía para el cuerpo humano. El término 1 1
carbohidrato significa hidrato de carbono y se derivó de las 3 HO- C -H H-C-OH
primeras observaciones de que la fórmula empírica para la 1 1
mayoría de los carbohidratos es (CH20)n. Desde esas prime- 4 H-C-OH HO-C-H
ras observaciones, se han encontrado carbohidratos comple- 1 1
jos que contienen otras entidades químicas y cuya propor- 5 H- C-OH HO-C- H
ción de carbono, hidrógeno y oxígeno no es 1:2: l. 1 1
Es más conveniente definir los carbohidratos como 6 CH 20H CH 20H
compuestos aldehídicos o cetónicos con grupos hidroxilo o-glucosa L-glucosa
múltiples. Los carbohidratos que contienen un grupo aldehí-
do se denominan aldosas y los que tienen un grupo cetónico Flg. 9-2. Esterois6meros de la glucosa.
CARBOHIDRATOS 9 • 143

H-H HO-H
ras cíclicas o de anillo en las cuales el grupo carbonilo forma
un enlace covalente con uno de los grupos hidroxilo a lo lar-
go de la cadena. Los grupos aldehído (o cetona) y los grupos
2 H-C-OH H-C-OH
alcohol reaccionan formando hemiacetales (o hemicetales).
1 1
En el _caso de la glucosa, el grupo aldehído reacciona con el
grupo hidroxilo del carbono 5 para formar un hemiacetal,
3 HO-C-H o HO-C-H o
como se indica en la figura 9-3. El grupo hidroxilo del car-
bono 1 puede escribirse a la derecha como en la figura 9-3a
(y se denomina forma a) ' o a la izquierda como en la figura
9-3b (y se denomina forma~). Este anillo de azúcar se repre-
4

5
H-t::J H-?::J
H-C H-C
1 1
senta mejor por la fórmula de Haworth (fig. 9-3c y d), en la 6 CH2 0H CH2 0H
.;ual la glucosa se denomina piranosa por su similitud con el
a-o-glucosa ~-o-glucosa
:Qmpuesto con anillo de seis miembros llamado pirano. La
3esignación a significa que el grupo hidroxilo del carbono 1 a. b.
el carbono carbonílico, que se denomina carbono anoméri-
:o) se encuentra por debajo del plano del anillo (fig. 9-3c) y
5 significa que el grupo hidroxilo se encuentra por encima
:31:1 plano del anillo (fig. 9-3d). Las formas a y~ son anóme-

~·:,H,o~~
4
~
:ns y difieren con respecto a la rotación óptica de la luz pola- :H,O~OH
:-izada. La glucosa cristalina anhidra común es la forma a-o.
::na solución acuosa de glucosa es una mezcla en equilibrio
OH H OH H
.fUe contiene aproximadamente un tercio de a-o-glucosa, dos HO 0H HO H
2
~íos de ~o-glucosa y una cantidad muy pequeña de com- 3
;.-uesto de cadena lineal. H OH H OH
a-o-glucopiranosa ~-o-glucopiranosa

c. d.

---~----------
Flg. 9-3. Anómeros de la o-glucosa.

CLASIFICACION OLIGOSACARIDOS
Los oligosacáridos consisten en algunas cadenas cortas de
unidades de monosacáridos enlazadas mediante enlaces co-
!ily tres tipos principales de carbohidratos: monosacáridos, valentes. El oligosacárido más sencillo y más abundante es
:~gosacáridos y polisacáridos. un disacárido.
Los disacáridos constan de dos monosacáridos unidos
covalentemente entre sí por un enlace glucosfdico. Este últi-
mo se forma entre un aldehído o grupo cetónico (el carboni-
MONOSACARIDOS lo o carbono anomérico) de un monosacárido y el grupo hi-
:._--s monosacáridos son azúcares simples que sólo contie- droxilo o el carbono anomérico del otro monosacárido con
~ un grupo aldehído o cetona y dos o más grupos hidroxi- pérdida de una molécula de agua.
:. Su forma empírica es (CH20)n, en donde n = 3 o más. En la figtyj 9-4 se muestra la formación de la maltosa,
:.U--s azúcares con tres, cuatro, cinco, seis y siete átomos de uno de los dis~áridos más sencillos. Esta se forma a partir
::1.-bono son triosas, tetrosas, pentosas, hexosas y heptosas, de dos residuos de o-glucosa que se enlazan por unión glu-
-:spectivamente. Las hexosas, en particular la o-glucosa, son cosídica entre el carbono anomérico del primer residuo de
~ monosacáridos más abundantes en la naturaleza. Tres he- glucosa y el átomo de carbono 4 de la segunda glucosa.
"L."'Sas de importancia biológica son o-glucosa, o-fructosa Como la configuración del carbono anomérico es a, el enla-
"!:le se muestran en la fig. 9-l) y o-galactosa. Esta última es ce se denomina a-l ,4-glucosídico. La maltosa es un azúcar
~ aldosa y se diferencia de la o-glucosa sólo por su confi- reductor que tiene un grupo carbonilo potencialmente libre
~..:ración en el átomo de carbono 4; por tanto, es un epfmero en el segundo monosacárido.
~ la o-glucosa con respecto al átomo de carbono 4. Otros dos disacáridos comunes son lactosa y sacarosa
La mayoría de los monosacáridos contiene un aldehído (fig. 9-5). La lactosa se encuentra únicamente en la leche y
..::re o un grupo cetónico y reducen fácilmente los agentes está formada de glucosa y galactosa. La lactosa es un azúcar
:-1:dantes como el ion cúprico, el ferricianuro o el peróxido reductor porque tiene un grupo aldehído potencialmente li-
:11! hidrógeno. En estas reacciones el grupo carbonilo del bre en el residuo de glucosa. La sacarosa, o azúcar de caña,
L:".Jcar se oxida en solución alcalina y el agente oxidante se re- está formada por glucosa y fructosa. En la unión de estos dos
__.._ e. Los azúcares capaces de reducir agentes oxidantes se monosacáridos participan ambos átomos de carbono anomé-
:enominan azúcares reductores. Esta propiedad constituye una ricos de manera que no hay grupo carbonilo libre. Por este
:11! las bases para la determinación analítica de la glucosa. motivo la sacarosa no es un azúcar reductor.
144 • QUIMICA CUNICA

CH,OH ¡ CH,OH
Enlace glucosídico a-1 ,4

~:~ J
H~ ~OH
~:~ + H,O

H OH H OH H OH H OH 'Grupo
a-o-glucosa a-o-glucosa a-o-maltosa reductor

Flg. 9-4. Formación de a-o-maltosa.

"~~o~
POLISACARIOOS
Los polisacáridos están formados de muchas unidades de

~ ~/oH
monosacáridos enlazadas unas con otras. Los polisacáridos
más importantes en la naturaleza son el almidón, que es el
OH CH20H principal carbohidrato de almacenamiento de las células de
Lactosa las plantas y el glucógeno, que es el principal carbohidrato
de almacenamiento de las células animales. Ambos contie-
nen de 25 a 2 500 unidades de glucosa enlazadas entre sí y
por tanto se denominan glucosanos.
El almidón consta de dos tipos de glucosanos, llamados
amilosas y amilopectinas (fig. 9-6). La amilosa consiste en
cadenas no ramificadas muy largas, de 25 a 300 unidades de
glucosa unidas por enlaces cx-1 ,4 glucosfdicos. La amilopec-
tina es un polisacárido ramificado compuesto de 1 000 o más
Sacarosa unidades de glucosa. Las unidades sucesivas de glucosa en
la cadena de amilopectina se enlazan por uniones cx-1 ,4, pero
Flg. 9·5. Estructura de lactosa y sacarosa.

· ··0 -5-040-QO-ó-O··
~ i /
··
Enlaces a-1 ,4
Amilosa

Enlaces a-1 ,4
Amilopectina

Fig. 9-6. Estructura de amilosa y amilopectina.


CARBOHIDRATOS 9 • 145

los puntos de ramificación son enlaces a.-1,6. Las diferentes La oxidación de acetilcoenzima A proporciona a las cé-
estructuras de la amilosa (no ramificada) y la amilopectina lulas la mayor parte de la energía potencialmente disponible
(ramificada) son importantes para la elección del sustrato de a partir de la oxidación de la glucosa. Como se observa en la
almidón para determinación de amilasa, ya que la a.-amilasa figura 9-7, la acetil"CoA penetra al ciclo del ácido tricarbo-
sólo hidroliza enlaces glucosídicos a.-1 ,4 y no los de tipo a.-1 ,6. xílico (TCA), conocido también como ciclo de Krebs o ciclo
El glucógeno, al igual que la amilopectina, es un polisa- del ácido cítrico. El ciclo del ácido tricarboxílico es la fase
cárido ramificado con unidades de o-glucosa, pero tiene más aeróbica del metabolismo de la glucosa y se lleva a cabo en
ramificaciones. El glucógeno se encuentra en el hígado y en la mitocondria de la célula. Consiste en una secuencia de re-
el músculo esquelético. acciones de óxido-reducción en las cuales la acetil-CoA se

----f-------
oxida a C0 2 y H20 con producción de 24 moléculas de ATP
(12 ATP por molécula de acetil-CoA). Esta formación de _
ATP está ligada con el sistema de transporte de electrones de la
mitocondria. La oxidación total de una molécula de glucosa
en el hígado da lugar a 38 moléculas de ATP (dos de la glu-
cólisis, 24 del ciclo del ácido tricarboxílico, y el resto de la
METABOLISMO oxidación del NADH y otros pasos de la fosforilación oxida·
tiva) en forma de energía.
Como se indicó, otra vía alterna para la oxidación de la
:....os carbohidratos son uno de los principales componentes de la glucosa es el ciclo de Embden-Meyerhof que se denomina
:::ieta de los seres humanos. Antes de que los carbohidratos también vfa de las pentosas. En esta vía la glucosa-6-fosfato
;x.¡edan absorberse y utilizarse para obtener energía, es necesa- se transforma en ribosa-5-fosfato (una pentosa) con produc-
:io que se descompongan hasta monosacáridos. Esta descom- ción de NADPH. Este último genera potencia reductora y es
;x>sición se lleva a cabo mediante el proceso de digestión. importante como fuente de energía para muchas reacciones
La digestión se inicia en la boca, en donde la amilasa de anabólicas, como síntesis de ácidos grasos y esteroides. La
saliva hidroliza el almidón para formar dextrinas y malto- vía del monofosfato de hexosa también desempeña una fun-
;,a intermedias (fig. 9-7). En el estómago, la amilasa de lasa- ción importante para la glucólisis en los eritrocitos, ya que
.:\"a se inactiva por el pH ácido del jugo gástrico. El pH del éstos carecen de mitocondria y por tanto no pueden efectuar
..::testino delgado es más alcalino, de manera que la digestión la fosforilación oxidativa del ciclo del ácido tri¡;arboxflico .
.!el almidón y el glucógeno a maltosa termina ahí gracias a la La ribosa-5-fosfato puede transformarse en tri0sa fosfato, el
.I:IÚ)asa pancreática. La maltosa, junto con cualquier lacto~a cual participa en la vía glucolítica. \
sacarosa que se haya ingerido, se hidroliza frente a enzi- Cuando el organismo no requiere glucosa para"Obtener
-.as de la mucosa intestinal (disacaridasas) y forma los mo- energía de inmediato, la almacena en el hígado en forma de
:.osacáridos glucosa, galactosa y fructosa. Posteriormente es-
glucógeno. En este proceso, que se ilustra en la figura 9-7, la
:.JS monosacáridos son absorbidos a través de la pared intestinal
glucosa-6-fosfato se polimeriza enzimáticamente mediante
:.;u:ia el torrente sanguíneo y llegan al hígado a través de la
una serie de pasos hasta formar glucógeno. El proceso de for-
.irculación portal.
mación de glucógeno a partir de glucosa se denomina gluco-
Como la glucosa es el único monosacárido que el cuer-
~ utiliza para energía, las enzimas hepáticas transforman la
génesis y se verifica cuando hay niveles altos de glucosa en
~;l!actosa y fiuctosa en glucosa. En el primer paso de utilización
sangre, por ejemplo, después de ingerir alimentos. Cuando la
:3e la glucosa, la glucosa del hígado reacciona con trifosfato de glucosa sanguínea comienza a descender, el glucógeno se
Jdenosina (ATP) en presencia de hexocinasa para formar glu- transforma de nuevo en glucosa mediante un conjunto dife-
:osa-6-fosfato. La glucosa-6-fosfato sirve como punto de parti- rente de enzimas. La descomposición de glucógeno para for-
!1 para tres vías posibles de metabolización de la glucosa. mar glucosa y otros productos intermedios se denomina glu-
Si el organismo necesita energía, la glucosa se metabo- cogenólisis. Las reacciones de glucogénesis y glucogenólisis
:z.a en su totalidad hasta dióxido de carbono y agua forman- son mecanismos importantes para regular los niveles de glu-
.:0 energía a través de la producción de ATP. Hay dos vías cosa en saq¡re. El glucógeno también se forma y se almace-
;rincipales (fig. 9-7) para esta descomposición de la glucosa: na en los nftl'sculos. Sin embargo, sólo el glucógeno hepático
..l vía glucolítica o ciclo de Embden-Meyerhof y la vía alter- se encuentra disponible para la sangre, ya que el músculo
.:3 del monofosfato de hexosa (HMP). carece de la enzima glucosa-6-fosfatasa necesaria para la
En la vía de Embden-Meyerhof la glucosa-6-fosfato se transformación de glucógeno nuevamente en glucosa.
:;:~ mpe mediante una serie de pasos hasta una triosa fosfato y La gluconeogénesis es otra vía importante para mante-
?Or último hasta dos moléculas de piruvato. La transforma- ner los niveles de glucosa sanguínea, en especial cuando el
.:!ón de glucosa en piruvato o lactato se denomina glucólisis. ayuno se prolonga. La gluconeogénesis es la formación de
Este proceso es anaeróbico (no requiere de oxígeno), ocurre glucosa a partir de fuentes que no son carbohidratos, como
~ el citoplasma celular y produce dos moléculas de A TP aminoácidos, lactato o la porción de glicerol de los lípidos.
;x>r molécula de glucosa. El piruvato se convierte de nuevo a La gluconeogénesis no es el inverso de la glucólisis anaeró-
{ucosa-6-fosfato por una vía diferente o se transforma en bica, sino más bien un proceso oxidativo en el cual participa
.xtato frente a la enzima deshidrogenasa láctica (LD). En el ciclo de ácido tricarboxílico y que da lugar a glucosa a
:ondiciones aeróbicas el piruvato experimenta descarboxila- partir de lactato, lípidos, aminoácidos y proteínas. Como se
:!ón oxidativa y forma acetilcoenzima A (CoA). ilustra en la figura 9-7, los ácidos grasos y el lactato se trans-
146 • QUIMICA CUNICA

carbohidratos

1
amilasa de la saliva Boca
l
dextrinas, maltosa

amllasa pancreática
t
disacáridos Intestino
1
dlsacaridasas
delgado

--1-------glucosa, galactosa, fructosa


+

- - 1 1 - - - - - - glucosa, galactosa, fructosa
1
enzmas hepáticas

-+--------• glucosa+ ATP


l
hexocinasa !t G-6-fosfatasa

Sangre
~

Jli~•NADPHI
-t ,~ur~
- lactato - lwuvato M ADH+ +ATP
Higado

1'

• Glucólisis (via de Embden-Meyerhof)

D Derivación de monofosfato de hexosa


• Glucogénesis/glucogenólisis

• Gluconeogénesis

Fig. 9-7. Absorción y metabolismo de la glucosa.

forman en acetil-CoA y después se oxidan totalmente en el sa. A medida que aumentan los niveles de glucosa sanguj
ciclo del ácido tricarboxílico. nea, la glucogenólisis es reemplazada por la glucogénesi~
La concentración de glucosa en sangre es muy estable Estas vías tienen mecanismos de control delicados, como i ~
en circunstancias ordinarias. En un ayuno breve, se evita el hibición por retroalimentación y control hormonal, por 1
descenso de glucosa sanguínea por formación de glucosa a cual la glucosa sanguínea se mantiene dentro de límites poc
' través de la glucogenólisis. En el ayuno prolongado, la glu- amplios a pesar de las modificaciones debidas a la alimentl
coneogénesis se hace más importante como fuente de· gluco- ción y el ayuno.
CARBOHIDRATO$ 9 • 147

---~------
Péptido C (31 aminoácidos)

REGULACION HORMONAL

Las hormonas regulan la concentración de glucosa en sangre


:-- afectan a una o más de las vías metabólicas, como se ilus-
::ra en la figura 9-7. Diversas hormonas trabajan juntas para
::tantener la concentración poco variable de glucosa en san-
~e. La insulina hace descender la glucosa sanguínea; otras
:::ormonas contrarregulatorias como glucagon, adrenalina, S S
;:ortisol y la hormona de crecimiento, elevan los niveles de
;Jucosa. La acción de estas hormonas se resume en el cuadro 9-1 .
La insulina es un péptido pequeño que secretan las cé-
1
S S
1
,Jias beta de los islotes pancreáticos de Langerhans en res-
;uesta a niveles elevados de glucosa en sangre. Es la única
wormona que hace descender la glucosa sanguínea. Esto se
'eva a cabo porque aumenta la permeabilidad de las mem-
:Tanas a la g lucosa, se enlazan con receptores en las superfi- Flg. 9-8. Estructura de la insulina humana.
:!es celulare~ y mejora así el grado de entrada de la glucosa
.1 los tejidos hepáticos, musculares y adiposos. También altc- como respuesta a niveles bajos de glucosa sanguínea Es ia prin-
:'l las vías metabólicas del metabolismo de la glucosa y fa- cipal hormona para producir un incremento rápido de la con-
orece la formación de glucógeno, grasas y proteínas. centración de glucosa en sangre. Para ello estimula la gluco-
La secreción de insulina la regula la concentración de genólisis y la gluconeogénesis hepáticas, pero no ejerce
; ~ ucos a sanguínea. Cuando la concentración de glucosa en
efecto en el glucógeno del músculo.
wngre aumenta se secreta insulina. Una reducción de glucosa La adrenalina es una catecolamina que secreta la médu-
..z~guínea inhibe la liberación de insulina. La cantidad de insu-
la suprarrenal. Eleva el nivel de glucosa en sangre estimu-
-:a que se requiere para una reducción específica de glucosa
lando la glucogenólisis y sirve como coadyuvante del gluca-
..z~guínea varía según el individuo. Por ejemplo, un indivi-
gon. Se libera como respuesta a la tensión ffsica o emocional.
.:..:o con exceso de peso y metabolismo de carbohidratos nor-
Provoca un aumento inmediato en la producción de glucosa
~ requiere de una concentración de insulina más alta que
-:~ individuo de peso norma1. 1
para cncrgfa junto con un incremento de la frecuencia car-
La insulina se sintetiza a partir de un precursor que se diaca, la presión arterial y otros efectos fisiológicos .
:.enomina proinsulina, un polipéptido de cadena individual. La tiroxina (T4 ) es un aminoácido tetrayodado que se-
~ proinsulina se transforma en insulina activa por la acción creta la glándula tiroides. Favorece la glucogenólisis y puede
:.e peptidasas específicas para formar cadenas A y B de insu- provocar agotamiento de las reservas de glucógeno en el hí-
-a que se enlazan por dos uniones disulfuro y un segmento gado. También acelera la absorción de gl ucosa del intestino
-rermedio que se denomina péptido C (fig. 9-8). El péptido y puede producir una intolerancia a la glucosa ligeramente
C e libera junto con la insulina en cantidades prácticamente anormal de tipo diabético en individuos hipertiroideos, aun-
~-u imolares durante la secreción. Por tanto los ni veles de in- que el nivel de glucosa sanguínea en ayunas sea normal.
,._:ina sérica se correlacionan con los ni veles de péptido C. Aunque la acción de la tiroxina es hiperglucémica, tiene un
El glucagon es una hormona polipeptídica que secretan papel poco significativo en la regulación de la concentración
~ células alfa de los islotes pancreáticos de Langerhans de la glucosa en sangre.

Cuadro 9-1. Efecto de las hormonas en la concentración de glucosa sanguínea

Hormona Origen Efecto en la concentración de glucosa e Acción hormonal

rs.ulina Células beta del páncreas J. Membrana celular, glucogénesis


:a..cagon Células alfa del páncreas i Glucogenólisis, gluconeogénesis
Jo"enalina Médula suprarrenal i Glucogenólisis
- '1>xina Glándula tiroides Insignificante Glucogenólisis
-amona del crecimiento Pituitaria anterior i Antagonista de la insulina
....._~ Pituitaria anterior i Antagonista de la insulina
:.:ctisol Corteza suprarrenal i Gluconeogenesis, antagonista de
la insulina
So:lmatostatina Células delta del páncreas, otros Leve Inhibe la liberación de insulina y
tejidos glucagon
3anatomedinas Hígado Leve Actividad similar a la insulina

IH = hormona adrenocorticolrópica; .l. = reducción; i = aumento.


..._
148 • QUIM ICA CLINICA

La hormona del crecinúento (GH), que también se de- glucosa plasmática (hipoglucemia), y 3) concentración de glu-
nomina somatotropina, es un polipéptido que secreta la pi- cosa plasmática normal o reducida, con frecuencia con ex-
tuitaria anterior. La acción de la GH es antagonista a la insu- creción de algún azúcar reductor no glucosídico en orina
lina porque inhibe el consumo de glucosa de los tejidos y (errores innatos del metabolismo de carbohidratos).
estimula la glucogenólisis hepática elevando así la concen-
tración de glucosa sanguínea.
La hormona adrenocorticotrópica (ACTH), llamada
HIPERGLUCEMIA
también corticotropina, es un pequeño polipéptido secretado
por la pituitaria anterior. Como la GH, aumenta la concen- Clasificación
tración de glucosa en sangre por su acción antagonista frente
a la insulina. El National Diabetes Data Group propone una clasificación
El cortisol y otros 11-desoxisteroides secretados por la para la diabetes sacarina y otras afecciones hiperglucépU-
corteza suprarrenal elevan la concentración de glucosa en cas.3 En el cuadro 9-2 se delinea esta clasificación. De acuerdo
sangre por estimulación de la gluconeogénesis. También tie- con ella, las afecciones hiperglucémicas se dividen en cinco
nen efectos metabólicos antagonistas a la insulina y en oca- categorías: diabetes sacarina y otras cuatro afecciones que
siones se denominan hormonas diabetógenas. pueden ser permanentes o temporales y que producen resul-
La somatostatina es una hormona polipeptídica que se tados similares a la diabetes en la prueba de tolerancia a la
forma en su mayoría en las células delta (D) de los islotes glucosa.
pancreáticos de Langerhans. Inhibe la secreción de insulina La diabetes sacarina es la afección más importante que
y glucagon, y en consecuencia modula su acción recíproca. se asocia con hiperglucemia. No es una entidad única y bien
Por tanto la somatostatina sólo ejerce un efecto menor en la definida, sino más bien un grupo heterogéneo de afecciones.
concentración de glucosa sanguínea. Se caracteriza por deficiencias en la secreción o acción de la
Las somatomedinas son péptidos que se producen en el insulina que dan como resultado hiperglucemia y posible de-
hígado como respuesta a la estimulación de la hormona del sarrollo de complicaciones con el transcurso del tiempo. Los
crecimiento. Las somatomedinas son un grupo de hormonas tres tipos de diabetes sacarina que se citan en el cuadro 9-2
similares a la insulina, que incluye la somatomedina A, la se basan en deficiencia de insulina absoluta, relativa o aso-
somatomedina C y los factores de crecimiento 1 y 11, que ciada con algunas otras afecciones o síndromes.
promueven directamente el crecimiento. Además de este La diabetes sacarina tipo 1 o dependiente de la insuli-
efecto sobre el crecimiento, las somatomedinas muestran ac- na es una forma grave de la diabetes que se caracteriza por
tividad similar a la insulina en algunos tejidos, como el adi- deficiencia absoluta de insulina debido a la destrucción o de-
poso. Se ha demostrado que el factor de crecimiento 1 simi- generación de las células beta de los islotes pancreáticos.
lar a la insulina tiene estructura parecida a la de la insulina. 2 Aparentemente las lesiones de las células beta se precipitan
debido a un grupo de factores heterogéneos, que incluye an-

----f-------
APLICACIONES CLINICAS
tecedentes genéticos permisivos y agentes ambientales de
tipo viral o químico.
Se considera que los determinantes genéticos son im-
portantes, porque se observa aumento o reducción de la fre-
cuencia relacionado con ciertos antígenos de los leucocitos
humanos (HLA) en el cromosoma 6. Los anticuerpos a las
células de los islotes son comunes en los primeros meses tras el
diagnóstico de esta enfermedad. Pueden producirse como
Diversas afecciones del metabolismo de carbohidratos se respuesta a lesiones de las células beta que liberan antígenos
asocian con 1) incremento de la concentración de glucosa plas- celulares o tal vez constituyan una enfermedad autoinmuni-
mática (hiperglucenúa); 2) reducción de la concentración de taria primaria.

Cuadro 9-2. Clasificación de la diabetes sacarina y otras categorías de Intolerancia a la glucosa

Afección Característica

l. Diabetes sacarina
A. Tipo 1, dependiente de la insulina (IDDM) Deficiencia absoluta de insulina
B. Tipo 11, no dependiente de la insulina (NIDDM) Deficiencia relativa de insulina
1. No dependiente de la insulina sin obesidad
2. No dependiente de la insulina con obesidad
C. Otras Diabetes secundaria a otras afecciones
11. Afecciones de la tolerancia a la glucosa (IGT) Niveles de glucosa entre normales y correspondientes a diabetes
111. Diabetes sacarina gestacional Intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo
IV. Anomalía previa de tolerancia a la glucosa (PrevAGT) Tolerancia normal a la glucosa pero hiperglucemia previa
V. Anormalidad potencial de tolerancia a la glucosa (PotAGT) Tolerancia normal a la glucosa pero riesgo de hiperglucemia

(Tomado de National Diabetes Data Group)3


CARBOHIDRATO$ 9 • 149

Clínicamente, la diabetes sacarina dependiente de la in- la glucosa regresa a la normalidad cuando pierden peso. Esta
sulina se caracteriza por el inicio repentino de síntomas y la categoría se utiliza principalmente para estudios epidemioló-
!endencia a la cetosis. Por tanto, estos.pacientes requieren de gicos.
tratamiento con insulina para evitar la cetosis y preservar la La anormalidad potencial de la tolerancia a la gluco-
·•ida. La diabetes sacarina tipo 1 puede presentarse a cual- sa (APTG) se refiere a personas que tienen niveles normales
quier edad pero es más frecuente en la juventud; por tanto se de glucosa, pero corren mayor riesgo de desarrollar diabetes
;e denomina diabetes juvenil. Constituye cerca de 10% de los sacarina. Algunos ejemplos incluyen gemelos idénticos, her-
.:asos de diabetes sacarina. manos o hijos de pacientes diabéticos. Como la categoría
La diabetes sacarina no dependiente de insulina o APTG, ésta también se utiliza para estudios epidemiológicos.
tipo ll es una forma más leve de diabetes que se caracteriza
;:<>r una deficiencia relativa de actividad insulínica debido a
:-esistencia insulínica (los niveles de insulina pueden ser nor- Flslopatología
::lales pero hay una respuesta periférica insuficiente). La dia-
:ctes sacarina tipo 11 tiene una base genética más fuerte que En la diabetes sacarina los niveles bajos de insulina provo-
...J tipo 1, como lo evidencia el patrón familiar de ocurrencia can alteraciones de las vías metabólicas normales, las cuales
=.ás frecuente. Los factores ambientales que producen au- se muestran en la figura 9-7. Por la deficiencia de insulina la
=ento de peso y obesidad, como el consumo de calorías ex- glucosa no puede penetrar a las células, lo cual ocasiona ni-
:esivas, también son importantes en la patogenia de este tipo veles elevados de glucosa en sangre. Cuando la elevación de
~ diabetes. A diferencia de la tipo 1, no se relaciona con un glucosa sanguínea excede la capacidad de reabsorción renal
:rus y no se detectan asociaciones entre anticuerpos de las se excreta glucosa en orina. Esta afección se denomina glu-
:ilulas de los islotes y antígenos a leucocitos humanos. cosuria. Debido a que con la glucosa se excreta agua, los
Los pacientes con diabetes sacarina tipo 11 no están ex- diabéticos que no reciben tratamiento experimentan sed y
~ stos a la cetosis y en general no requieren de insulina, hambre. En consecuencia, los síntomas característicos de
JC1lque algunos sí la necesitan para controlar la hipergluce- diabetes son poliuria (orina frecuente), polidipsia (consumo
r.la sintomática. Los pacientes con diabetes sacarina tipo 11 de grandes volúmenes de agua) y polifagia (deseo excesivo de
;.:n frecuencia son obesos; la pérdida de peso suele mejorar comer). Como el exceso de glucosa se excreta en orina en
tolerancia a la glucosa. La diabetes sacarina tipo 11 gene- vez de almacenarse como grasa, la pérdida de peso es co-
::almente se produce en los adultos de más de 40 años y pro- mún.
JreSa con lentitud. Es la forma más frecuente de diabetes sa- Además de los niveles bajos de insulina, la diabetes sin
.:zina y constituye de 80 a 90% de los casos. tratamiento se caracteriza por un aumento del nivel de gluca-
Otros tipos de diabetes son secundarios a diversas gon que da lugar a otros cambios metabólicos, como se indi-
-~ciones de tipo pancreático o endocrino; a la administra-
ca en la figura 9-9. Inhibe la glucólisis y estimula la gluco-
genólisis, la lipólisis y la gluconeogénesis. El catabolismo
- ~n de ciertas hormonas, fármacos o productos químicos, a
acelerado de aminoácidos y ácidos grasos provoca mayores
• 1Unos síndromes genéticos y a ciertas condiciones ambien-
cantidades de acetil-CoA. Esta última no entra al ciclo del
:aks, como poblaciones con mala nutrición.
ácido tricarboxflico sino que se convierte en colesterol o en
Las afecciones en la tolerancia a la glucosa se caracte-
cetoácido, ácido acetoacético y sus derivados, ácido f}-hidro-
-.nn por niveles de glucosa que no son normales y sin em- xibutírico y acetona. El exceso de producción de estos tres
go no son suficientemente anormales para clasificarse cuerpos cetónicos, que se denomina cetosis, da como resulta-
a:-:;tro de la categoría de diabetes sacarina. Los niveles de do su aparición en sangre (cetonemia) y en orina (cetonu-
_ ...-:osa de estos pacientes regresan a la normalidad o perma- ria). Como la acetona es volátil se encuentra presente en el
~.:en en los límites, pero tienen mayor riesgo de desarrollar
aliento de los diabéticos y le imparte un olor dulce caracte-
tes sacarina. rístico de tipo "orgánico".
La diabetes sacarina gestacional se caracteriza por el En la diabetes sacarina sin control la producción excesi-
~io de diabetes o afecciones de tolerancia a la glucosa du- va de cetoácidos provoca acidosis o descenso del pH sanguí-
·e el embarazo. Después del parto el nivel de glucosa de neo. El organismo compensa este descenso mediante la re-
;x¡ciente regresa a la normalidad o es probable que desa- ducción de la concentración de bicarbonato en el sistema
·¡e diabetes sacarina en etapas posteriores. En cualquier~ amortiguador de bicarbonato-ácido carbónico para producir
. es necesario clasificar a la mujer indicando que padece dióxido de carbono y agua. El agotamiento del bicarbonato
!"\..;TfG (véase a continuación), diabetes sacarina o tiene afec- provoca acidosis metabólica. El centro respiratorio se esti-
a;nes de la tolerancia a la glucosa, de acuerdo con sus ni ve- mula, produce respiraciones profundas y rápidas, y aumenta
plasmáticos de glucosa en el posparto. la excreción de dióxido de carbono por los pulmones. Esto
El término anormalidad previa de tolerancia a la glu- da lugar al coma y la terapia inmediata con insulina es indis-
.wa (APTG) se utiliza para referirse a individuos que tienen pensable para evitar la muerte.
&:::Ialmente niveles normales de glucosa, pero con anteriori- El tratamiento de individuos con hiperglucemia consiste
~ tuvieron alguna prueba de tolerancia a la glucosa anor- en medidas dietéticas y la administración de insulina o agentes
. Algunos ejemplos de esta categoría incluyen mujeres hipoglucémicos orales en caso indicado. Una complicación
padecieron diabetes sacarina gestacional y cuyos niveles del tratamiento con agentes hipoglucémicos es la hipogluce-
a glucosa regresaron a su valor normal después del parto o mia, que también puede dar lugar a coma. Es fundamental
.a!hiduos obesos con diabetes sacarina 11 cuya tolerancia a efectuar pruebas rápidas de laboratorio para distinguir entre
150 • QUIMICA CLINICA

Sangre

Hfgado

Glucosa ~~~~~~~~~:;. glucosa-6-fosfato + ADP

"'"!'·1-fusfato JI ribMa-M~ + NADPH

0: ll
triosa tosfato

slntetasa de
glucógeno asa LD

glucógeno lactato .----.. piruvato + NADH+ +ATP

Cuerpos
cetónicos
l'
Colesterol

Flg. 9-9. Cambios metabólicos caracterfsticos de la diabetes sacarina.

el coma hipoglucémico y el coma hiperglucémico resultante de tratamiento intensivo orientado a mantener las concentra-
de la cetoacidosis asociada. ciones de glucosa sanguínea tan cerca de lo normal como era
A pesar del tratamiento con insulina, muchos individuos posible afectaría el desarrollo de las complicaciones vascula-
con diabetes sacarina tipo I y en algunos con la tipo II desa- res en pacientes con diabetes sacarina tipo I. 7
rrollan complicaciones graves en un lapso de 10 a 15 años.
Estas complicaciones incluyen retinopatía que produce ce-
guera, fallo renal, defectos neurológicos y afecciones micro DlagnósHco de laboratorio
y macrovasculares. Aunque la expectativa de vida ha aumen- El diagnóstico de la diabetes sacarina tipo I en general es
tado para los pacientes diabéticos, los ataques cardiacos y sencillo y se basa en antecedentes, síntomas clínicos y com-
los ataques debidos a complicaciones vasculares dan como probao::ión de hiperglucemia significativa. El diagnóstico del
resultado mortalidad prematura. En general, el riesgo de muerte tipo II es más complicado y es importante efectuarlo tempra-
por afecciones de la arteria coronaria se duplica en presencia no para evitar el desarrollo posterior de afecciones microvas-
de diabetes. 4 La reducción del flujo sanguíneo de las piernas culares. Las siguientes pruebas de laboratorio son importantes
y pies debida a la arteriosclerosis aumenta de cuatro hasta para el diagnóstico y tratamiento de ambos tipos de diabetes
siete veces más en pacientes diabéticos. Esta es la principal sacarma.
causa de ámputaciones de miembros inferiores junto con la
pérdida de respuestas a presión normal, traumatismos leves,
GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS
susceptibilidad a las infecciones y otros efectos de la microcir-
culación de piernas y pies que provocan gangrena. Los individuos normales mantienen una concentración de
Aún no se esclarece la causa de las complicaciones de- glucosa plasmática tras ayuno de lO a 16 horas de 80 a 90
generativas tardías en la diabetes sacarina. Muchos diabetó-, mg/100 mi (4.4 a 5.0 mmol/L), 8 aunque los valores tienden a
logos están de acuerdo en la hipótesis glucémica, que dice aumentar con la edad. 9 La elevación de la concentración de
que la elevación de glucosa en sí es la mediadora de estas glucosa plasmática en ayunas constituye una indicación de dia-
complicaciones. 5 Esta opinión se apoya en el hecho de que la betes sacarina. El National Diabetes Data Group propone
glucosilación no enzimática de proteínas del cuerpo, como que una concentración de glucosa plasmática en ayunas igual o
la hemoglobina y la albúmina, es frecuente en el organismo mayor a 140 mg/100 mi (7.8 mmol/L) en más de una oca-
y la tasa de glucosilación aumenta en proporción directa a sión constituye diagnóstico de diabetes sacarina. 3
las concentraciones de glucosa en plasma. 6 En 1982 se llevó
a cabo una prueba clínica a largo plazo de tipo aleatorio en
GLUCOSA EN ORI NA
diversos centros y se llamó Diabetes Control and Complica-
tions Trial (DCCT) (Prueba para el control de la diabetes y En estados de enfermedad como diabetes sacarina, aparece
sus complicaciones), con el fin de determinar si un régimen glucosa en orina cuando el nivel de glucosa sanguínea exce-
CARBOHIDRATOS 9 • 151

de el umbral renal de glucosa. El umbral renal varía de uno a 4. Se disuelve una dosis de 75 gen agua con saborizan-
otro individuo, pero en general los valores inferiores son de te y se administra por vía oral.
160 a 180 mg/100 ml (8.9 a 10.0 mmol!L), lo que impide la 5. La glucosa plasmática se determina cada 30 minutos
valoración de niveles de glucosa sanguínea inferiores. La de- durante dos horas.
<ección de glucosa en orina se utiliza para comprobar la dia-
betes sacarina y como guía para el tratamiento con insulina En la figura 9-l O se muestran las curvas típicas de tole-
pero su función clínica es reducida debido al incremento del rancia a la glucosa para un sujeto normal y un sujeto diabéti-
uso de las pruebas de autodeterminación de glucosa sanguínea. 8 co. En el paciente normal el nivel de glucosa se eleva apro-
ximadamente a 150 mg/100 ml (8.3 mmol!L) o aún más de
30 a 60 minutos después de la administración de glucosa y
GLUCOSA PLASMATICA POSPRANDIAL DE DOS HORAS después se reduce a medida que la secreción de insulina se
estimula por el incremento de glucosa plasmática. El nivel
:..U prueba de glucosa plasmática posprandial de dos horas es
de glucosa tiende a descender levemente por debajo de 'tos
_na prueba de carga sencilla en la cual se mide la glucosa
;-!asmática dos horas después de que el paciente consume al- niveles en ayunas antes de que el efecto del aumento del ni-
1Ún alimento que contenga aproximadamente 100 g de car- vel de insulina desaparezca y después regresa a la normali-
:x>hidratos, mezclado con otras sustancias. El nivel de gluco- dad en aproximadamente tres horas. En un paciente diabéti-
ia plasmática superior a 200 mg/100 mi (11.1 mmol!L)
co los niveles de glucosa comienzan siendo altos y se elevan
aún más que en el individuo normal, porque el paciente dia-
.~dica diabetes sacarina; los valores menores de 140 mg/100
bético tiene suministro insuficiente de insulina y por tanto es
=U (7.8 mmol/L) o con frecuencia de 120 mg/100 mi (6.7
=JTiol!L) se consideran normales. Aunque esta prueba es incapaz de utilizar en forma eficiente la glucosa que se le ad-
s.encilla, es difícil controlar el contenido del alimento, el ministra. Los niveles permanecen altos por un -periodo más
~ mpo que se requiere para consumirlo y la absorción del
prolongado que en el individuo normal antes de regresar len-
tamente al nivel inicial. Según el National Diabetes Data
::::smo. Como ocurre en la prueba de glucosa plasmática en
__ unas, los valores tienden a incrementarse con la edad. 9 Group,3 un nivel de glucosa plasmática igual o mayor a 200
mgil 00 ml ( 11.1 mmol!L) tanto en la prueba de dos horas y
en alguna otra prueba tomada en el lapso de O a 2 horas
GLUCOSA PLASMATICA TRAS INGESTION constituye diagnóstico de diabetes sacarina.
DE UNA DOSIS FIJA DE G LUCOSA Cuando no se sigue con cuidado el procedimiento des-
crito con anterioridad pueden producirse valores anormales
=•ta prueba es más precisa que la posprandial de dos horas de tolerancia oral a la glucosa en ausencia de diabetes sacari-
~que no depende de las variables del alimento. Se admi- na. Otros factores como enfermedades, traumatismos, ten-
:..srra una carga de glucosa oral estándar (el National Diabe- sión, endocrinopatías y ciertos fármacos que inducen hiper-
-: Data Group recomienda 75 g 3) y se determina la concen- glucemia también afectan la tolerancia a la glucosa. Aunque en
- .:ción de glucosa plasmática dos horas después. Como la actualidad la prueba de tolerancia oral a la glucosa es la nor-
·urre en la prueba posprandial de dos horas, un valor mayor ma más precisa para el diagnóstico de diabetes sacarina, 8 no
~ 200 mg/100 mi (11.1 mmol/L) indica diabetes sacarina. siempre es necesario efectuarla.

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

~prueba oral de tolerancia a la glucosa se utiliza para com- 400


:robar definitivamente el diagnóstico de diabetes sacarina en
-,¡,:ientes que tienen niveles de glucosa plasmática en ayunas
- :-<!riores a 140 mg/100 mi (7.8 mmol!L). Consiste en la me- E
o Diabético
. ;ión en serie de la glucosa plasmática antes y después de la o
~
300
f estión oral de glucosa. Cñ
§_
Ei siguiente procedimiento es el recomendado por la
~;:;erican Diabetes Association 10 y, con una modificación en -~
:(ij
dosis de glucosa, también por el National Diabetes Data E 200
U)

- ·oup3 para estandarizar la prueba de tolerancia a la glu- C1l


c.
• . ia: C1l
U)

8 100
::l
l. El paciente puede tener actividad física sin limitacio- C3 Normal
nes e ingerir una dieta sin restricciones que contenga
por lo menos 150 g de carbohidratos durante tres días
antes de realizarse la prueba.
2. La prueba se efectúa en la mañana después de que el 60 120 180
paciente ayunó de lO a 16 horas; sólo se le permite Minutos después de la ingestión de glucosa
que ingiera agua.
3. Se obtiene una muestra para glucosa plasmática en Flg. 9-10. Curvas de tolerancia a la glucosa para sujetos normales
ayunas. y diabéticos.
152 • QUIMICA CUNICA

El National Diabetes Data Group recomienda que no se gre. Por tanto los pacientes diabéticos tienen mayor propor-
lleve a cabo cuando la concentración de glucosa en ayunas ción de Hb A1e que los individuos normales. Como la deter-
sea igual o mayor de 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) en más minación de hemoglobina glucosada constituye un índice del
de una ocasión. 3 Sin embargo, esta prueba es útil para valo- nivel promedio de glucosa en sangre del paciente en un pe-
rar más a fondo a individuos que tienen niveles de glucosa riodo de dos meses, esta prueba es útil para determinar el
plasmática posprandial o en ayunas en los límites, y para el cumplimiento del tratamiento y hasta qué grado se ha con-
diagnóstico de diabetes sacarina gestacional así como afec- trolado satisfactoriamente la diabetes.
ciones de la tolerancia a la glucosa. En la actualidad existen diversos métodos para determi-
nar la hemoglobina glucosada y la validez de la medición
depende en parte del método que se emplee. Sin embargo, la
PRUEBA INTRAVENOSA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA determinación de la hemoglobina glucosada es una estrate-
En algunos pacientes que tienen malabsorción a la glucosa gia importante para valorar la glucemia. Es más conveniente
que se administra por vía oral o son incapaces de tolerar la que la prueba oral de tolerancia a la glucosa porque sólo se
carga oral de carbohidratos, se efectúa la prueba intravenosa requiere una muestra de sangre y el paciente no necesita pre-
de tolerancia a la glucosa en vez de la oral. paración. Además, mide el control glucémico en condiciones de
Se administra una dosis de glucosa de 0.5 g/kg de peso la vida real. 8 Se ha demostrado que las determinaciones re-
corporal por vía intravenosa y se determinan los niveles de gulares de Hb A 1e conducen a cambios en el tratamiento de
glucosa cada 1O min durante una hora. Con frecuencia tam- la diabetes y a un mejor control metabólico como indica el
bién se solicitan los niveles de insulina al efectuar esta prueba. descenso de los valores de Hb A 1e. 12

HEMOG LOBINA GLUCOSILADA FRUCTOSAMINA

La hemoglobina de los adultos está formada principalmente Además de la hemoglobina, otras proteínas séricas se enla-
de hemoglobina (Hb) A, con pequeñas cantidades de Hb A 2 zan con la glucosa en la reacción de glucación para formar
(2.5%) y Hb F (0.5%). La Hb A contiene diversos compo- enlaces cetoamínicos. El término fructosamina se refiere al
nentes menores de la hemoglobina que se identifican como enlace cetoamínico entre la glucosa y una proteína, y se em-
Hb A 13, Hb A 1b y Hb A 1e. Estas modificaciones de la Hb A plea para expresar la suma de todos los enlaces cetoamínicos
se denominan en forma colectiva hemoglobina glucosada, entre la glucosa y la proteína de la muestra. La fructosamina
hemoglobina glucosilada, Hb A¡. "hemoglobina en ayunas" no está relacionada con la fructosa con excepción de que la
y más recientemente glucohemoglobina. 11 cadena de azúcar resultante tiene configuración similar a la de
La Hb A 1e es la principal fracción (aproximadamente ésta. 13
80%) de la Hb A 1 y la mejor definida. Como se muestra en Como todas las proteínas séricas pueden sufrir gluca-
la figura 9-11, la Hb A 1e se forma por una reacción no enzi- ción y la albúmina es la proteína más abundante en suero, la
mática, que se denomina glucación, entre la glucosa y el determinación de fructosamina es en gran parte una determi-
aminoácido N-terminal, valina, de cada cadena beta de Hb A nación de albúmina glucosada. Por tanto la fructosamina es
para formar una base de Schiff lábil (pre-A 1e) con estructura una medida del control glucémico durante el periodo de tres
aldimina. A medida que el eritrocito circula, parte de la aldi- semanas antes del muestreo, ya que la vida media de la albú-
mina experimenta un reordenamiento de Amadori lento e mina es de dos a tres semanas.
irreversible y produce una cetoamina estable (Hb A 1e). La determinación de fructosamina es más fácil que la de
Esta reacción continúa en los 120 días de vida del eritro- hemoglobina glucosada porque es un procedimiento colori-
cito y es proporcional a la concentración de glucosa en san- métrico sencillo que se basa en la capacidad de los enlaces

HbA- Vai- N HbA-Vai-N


11 1
HCO HC CH2
1 1 1
HCOH HCOH c=o
1 1 1
HOCH HOCH HOCH
Reordenamiento
1 1 de Amadori 1
HbA-Vai-NH2 + HCOH HCOH HCOH
1 1 1
HCOH HCOH HCOH
1 1 1
CHpH CH20H CH 20H
HbA Glucosa Base inestable de Schiff Cetoamina estable
pre-HbA 1c HbA1c

Flg. 9-11. Formación de hemoglobina glucosada.


CARBOHIDRATOS 9 • 153

de fructosamina para reducir el tinte nitroazul de tetrazolio. enfermedad orgánica subyacente de tipo grave. La hipo-
Asimismo, la fructosamina responde con más rapidez a los glucemia de ayuno es provocada por el exceso de insulina
cambios en el control de la glucosa que la hemoglobina glu- que secretan los tumores de las células de los islotes pan-
cosada y no la afectan las hemoglobinas anormales o el re- creáticos que producen insulina (insulinomas), los tumo-
cambio rápido de hemoglobina. Sin embargo, hay algunas res no pancreáticos que producen sustancias con actividad
controversias con respecto a si el análisis de fructosamina similar a la insulina, las disfunciones hepáticas, deficien-
tiene la especificidad adecuada y acerca de la manera en que cia de glucocorticoides, sepsis o agotamiento de las reservas
debe llevarse a cabo la prueba. 13 de glucógeno.
Los síntomas de hipoglucemia en adultos se dividen en
grupos que dependen de que el descenso de la glucosa plas-
AUTOVIGILANCIA DE GLUCOSA SANGUINEA mática sea rápido o gradual. Un descenso rápido de la gluco-
Se han desarrollado medios para el control de la diabetes y el sa plasmática desencadena la liberación de adrenalina y la
::atamiento con insulina mediante la autovigilancia de la aparición de los síntomas ocasionados por ella, como sudo-
glucosa en sangre que el paciente puede realizar en el ho- ración, debilidad, temblores, estremecimiento, náusea, hambre,
~ar.l4 Es más conveniente probar la concentración de gluco- pulso rápido, sensación de ligereza en la cabeza e incomodi-
;.a en sangre que en orina, ya que para que la glucosa aparez- dad epigástrica. Estos se conocen como síntomas adrenérgi-
;3 en orina es necesario que se exceda el umbral real.
cos y se producen aunque los valores de glucosa en plasma
~luchos pacientes utilizan bombas de insulina en vez de in- no sean inferiores a la etapa de referencia. .
. e.cciones diarias de la misma; para ello requieren de vigilan- El descenso gradual de glucosa plasmática a niveles me-
.:U frecuente de la glucosa sanguínea. Por tanto la vigilancia de nores de 20 o 30 mg/100 mi (1.1 o 1.7 mmol/L) provoca dis-
.l. glucosa sanguínea en el hogar es muy útil. Es necesario
función del sistema nervioso central. Esto se debe a que el
~e el paciente obtenga una gota de su sangre y sepa cómo
cerebro depende de un suministro adecuado de glucosa para
..tilizar el sistema de vigilancia de glucosa, pero la mayoría obtener energía. Los síntomas, que se denominan neuroglu-
;refiere utilizar esta técnica que las pruebas de orina. En copenia, incluyen dolor de cabeza, confusión, letargo, con-
~o de que se prefiera efectuar las pruebas de orina, éstas vulsiones e inconsciencia. Puede producirse daño cerebral
:.:ben realizarse en el momento en que se espera el máximo irreversible o la muerte en caso de que la hipoglucemia y el
.le insulina o después de hacer ejercicio, para ayudar a detec- coma persistan por un periodo demasiado prolongado.
:M y prevenir la hipoglucemia. Los lactantes son menos sensibles a reducción de la con-
centración de glucosa plasmática, pero los valores inferiores
a 30 mg/100 mi (1.7 mmol/L) en niños a término y menores
IPOGLUCEMIA de 20 mg/100 mi (1.1 mmol/L) en prematuros se aceptan
como anormales generalmente. Algunas afecciones que pro-
:..a hipoglucemia es un síndrome que se caracteriza por nive- vocan hipoglucemia en neonatos y niños incluyen diabetes
..:s bajos de glucosa en plasma, en general inferiores a 50 materna o eclampsia, premadurez, policitemia, síndrome de su-
=:g/100 ml (2.8 mmol/L) aunque no todos los investigadores frimiento respiratorio, afecciones del almacenamiento de
~:án de acuerdo en los valores límite exactos. Merimee y glucógeno, deficiencias de enzima gluconeogénica o de hormo-
: ;.-son reportan límites de referencia inferiores a 35 mg/100 na contrarreguladora, galactosemia e intolerancia hereditaria
- (1.9 mmol/L) en mujeres saludables premenopáusicas so- a la fructosa.
:utidas a ayuno durante 24 horas. 15 Es posible que ocasio-
ulmente se produzcan valores bajos de glucosa en plasma
:=. ausencia de síntomas o enfermedad; es necesario conocer Diagnóstico de laboratorio
~ :nedio clínico para interpretar con precisión un valor bajo
.:.: glucosa plasmática. G LUC OSA PLASMATICA

Los niveles de glucosa inferiores a 50 mg/100 mi (2.8 mmol!L)


Clasificación son poco comunes y deben investigarse, en especial si el in-
dividuo presenta síntomas. Para el diagnóstico de la hipoglu-
S ejemplo más común de hipoglucemia es el paciente diabé- cemia de ayuno se obtienen muestras para determinar la glu-
:o que calcula en forma incorrecta la dosis de insulina. La cosa plasmática con frecuencia (cada cuatro horas) durante
.I.?oglucemia que se produce debido a algún estímulo se de- el ayuno, con el fin de anticipar un valor peligrosamente
lQIÜna hipoglucemia reactiva. La ocasionan la administra- bajo antes de que se produzca. La mayoría de los pacientes
=· n excesiva de insulina u otros agentes hipoglucémicos con hipoglucemia de ayuno presenta algún valor bajo anor-
llipoglucemia facticia) o la reducción de la gluconeogéne- mal en el lapso de 12 horas tras el inicio del ayuno. Si no se
...s como resultado de ingestión de etanol. La hipoglucemia observa hipoglucemia durante un ayuno de 48 horas, es
:-extiva puede producirse varias horas después de ingerir un probable que no esté indicada la prueba de hipoglucemia es-
~cimento (hipogluceínia posprandial) en individuos que se pontánea o de ayuno.
;.:metieron a intervención quirúrgica gastrointestinal o tie- Si la hipoglücemia se desencadena por ingestión de ali-
zn diabetes leve. Se alivia mediante la ingestión de alimentos. mentos, es mejor obtener una muestra aleatoria de glucosa
La hipoglucemia también se produce como respuesta al plasmática en el momento en que el paciente presente sínto-
: uno. Se denomina hipoglucemia espontánea o de ayuno. mas. Un valor normal de glucosa sugiere fuertemente que
=.s poco frecuente, pero cuando ocurre suele haber alguna los síntomas no se relacionan con hipoglucemia.
154 • QUIMICA CLINICA

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Además, los niveles de péptido C se utilizan en lugar de


DE CINCO HORAS los de insulina para indicar la presencia de tejido pancreático
La prueba de tolerancia a la glucosa de cinco horas ha residual en pacientes sometidos a pancreatectomía que re-
sido el estándar para diagnosticar hipoglucemia posprandial quieren de insulina exógena. Cuando se lleva a cabo la pan-
pero no es una prueba ideal porque es insensible e inespecí- createctomía para eliminar un insulinoma, el incremento del
fica.16 Al igual que la prueba oral de tolerancia a la glucosa, nivel de péptido C sugiere recurrencia del tumor o presencia
esta sustancia se administra por vfa oral. Los síntomas de hi- de metástasis funcional.
poglucemia son tan transitorios que es preciso obtener mues-
tras de glucosa cada 30 minutos durante cinco horas, o cuan-
do el paciente muestra síntomas de hipoglucemia. La inter- PRUEBA DE TOLERANCIA A LA INSULINA
pretación de la prueba es difícil porque no hay una distin-
ción bien definida entre la prueba de tolerancia a la glucosa La prueba de tolerancia a la insulina se utiliza para valorar a
de cinco horas normal y la hipoglucémica. La observación de pacientes que presentan resistencia a la insulina que se les
nadires de glucosa inferiores a 50 mg/100 ml (2.8 mmol!L) administra o que tienen algún otro tipo de afección endocri-
asociados con síntomas hipoglucémicos sugiere hipogluce- na. Se determina el nivel de glucosa en ayunas, se inyecta in-
mia posprandial; sin embargo, la prueba no es muy reprodu- sulina por vía intravenosa y posteriormente se miden los ni-
cible en cualquier individuo. La prueba se prolonga dos horas veles de glucosa a diversos intervalos durante dos horas. Es
más de las tres que se utilizan para la prueba oral de diag- importante que se disponga de un médico para inyectar glu-
nóstico de tolerancia a la glucosa, con el fin de diagnosticar cosa por vía intravenosa en caso de una reacción hipoglucé-
la hiperglucemia y para detectar niveles de glucosa que con- mica.
tinúen descendiendo por debajo del nivel de glucosa en ayu- La respuesta normal a la insulina que se administra por
nas durante las dos últimas horas. Esta observación se cono- vía intravenosa es una reducción del nivel de glucosa plas-
ce como la cola de hipoglucemia, pero no se observa en mática a aproximadamente la mitad del nivel en ayunas a los
todos los pacientes con hipoglucemia. 30 minutos y después un retorno a la normalidad transcurri-
dos de 90 a 120 minutos. Si el paciente es resistente a la in-
sulina, como en el caso de hiperfuncionamiento suprarrenal
NIVELES DE INSULINA cortical, acromegalia y algunos casos de diabetes, sólo se ob-
serva un incremento leve o retrasado en la glucosa plasmáti-
El ensayo radioinmunológico para insulina es útil para eva- ca como respuesta a la insulina. Si hay hipofuncionamiento
luar la producción excesiva de insulina en la hipoglucemia de la pituitaria anterior o de la corteza suprarrenal, como en
de ayuno. Un nivel elevado de insulina plasmática en ayunas el caso de enanismo o enfermedad de Addison, el nivel de
en presencia de niveles bajos de glucosa plasmática, sugiere glucosa sanguínea se reduce normalmente en respuesta a la
la presencia de algún tumor productor de insulina en las cé- insulina, pero el aumento posterior se retrasa o no se produ-
lulas de los islotes pancreáticos. La proporción entre insulina ce. La prueba debe utilizarse con cuidado en estos casos, ya
y glucosa tras 'el ayuno de toda la noche o el de 72 horas se que existe el riesgo de que induzca hipoglucemia grave y
denomina relación de insulina/glucosa. Esta relación nor- prolongada. Es necesario que el paciente ingiera al terminar
malmente es inferior a 0.30 (la insulina se expresa en ¡.tU/mi la prueba soluciones de glucosa o jugo de fruta.
y la glucosa en mg/100 mi) y es importante para definir la
secreción inadecuada de insulina. 17
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA TOLBUTAMIDA
PEPTIDO C
La prueba de tolerancia a la tolbutamida se emplea para dife-
Al igual que los niveles de insulina, el ensayo radioinmuno- renciar los insulinomas de otros estados hiperinsulinémicos.
lógico de péptido e es útil para el diagnóstico de insulino- Tras obtener una muestra de glucosa en ayunas se inyecta
mas. El péptido C es el péptido conector en la proinsulina y tolbutamida por vía intravenosa y se miden los niveles de
su presencia en el plasma indica secreción endógena de insu- glucosa plasmática a intervalos hasta de dos horas. Al igual
lina, como ocurre en caso de insulinoma. Las preparaciones que en la prueba de tolerancia a la insulina, se observa al pa-
comerciales de insulina no contienen péptido C, porque se ciente para detectar signos de hipoglucemia grave y se da
elimina en el paso de purificación, por lo cual un nivel alto por terminada la prueba en caso necesario.
de insulina con reducción o ausencia del nivel de péptido C La tolbutamida ( 1-butil-3-[p-tolilsulfonil]urea) estimula
indica que la hipoglucemia puede deberse a administración el páncreas para producir y secretar insulina. Por tanto la
exógena de insulina. respuesta normal es similar a la que se observa en la prueba
La determinación de péptido C también es útil en pa- de tolerancia a la insulina: un descenso rápido de la glucosa
cientes diabéticos que reciben tratamiento con insulina. Ge- plasmática hasta aproximadamente 50% del valor en ,ayunas
neralmente estos pacientes desarrollan anticuerpos antiinsu- seguido por un regreso a la normalidad en cerca de dos ho-
lfnicos que interfieren con los ensayos inmunológicos para ras. En pacientes diabéticos, la glucosa plasmática no se re-
insulina. Por tanto la determinación de péptido C puede uti- duce a un nivel tan bajo como el que se observa en indivi-
lizarse como alternativa a los análisis de insulina con el fin duos normales, porque el páncreas no secreta cantidades
de valorar el funcionamiento residual secretorio de las célu- adecuadas de insulina. Los pacientes con hipoglucemia por
. las beta en estos pacientes. insulinomas muestran una respuesta exagerada a la tolbuta-
CARBOHIDRATOS 9 • 155

mida y presentan hipoglucemia que persiste hasta durante mucho menor de la glucosa plasmática y un incremento aún
tres horas. mayor de la concentración de lactato tras la administración
de glucagon o adrenalina. Esta afección se diagnostica me-
diante inyección intramuscular de 0.5 mg de glucagon. En
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
un individuo normal se observa una elevación de glucosa
DE CARBOHIDRATO$ plasmática sin modificación del lactato; un paciente con en-
fermedad de almacenamiento de glucógeno tipo 1 no muestra
incremento en la glucosa, pero sí en el lactato.
Afecciones del almacenamiento de glucógeno
La prueba de tolerancia a la adrenalina se utiliza para
Las afecciones del almacenamiento de glucógeno incluyen valorar esta forma de afección de almacenamiento de glucó-
un grupo de afecciones hereditarias que se deben a deficien- geno. Se inyecta adrenalina por vía intramuscular y se miden
cia de una o más enzimas que participan en el metabolismo los niveles de glucosa a diversos intervalos en el transcurso·
del glucógeno. Estas anormalidades genéticas suelen presen- de dos horas. Como la adrenalina estimula la descomposi-
tarse como afecciones hepáticas, cardiacas o del sistema ción del glucógeno a glucosa, el nivel de glucosa plasmática
musculosquelético. Hay 10 tipos distintos de enfermedades en un individuo normal aumenta en el lapso de una hora y
de almacenamiento de glucógeno; sin embargo, algunas son después regresa al nivel de ayuno a las dos horas. Un pacien-
muy poco frecuentes. Las enfermedades de almacenamiento te con enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo 1
de glucógeno, que se clasifican mediante números romanos muestra poco o ningún incremento en la glucosa plasmática
del 1 al X y en algunos casos por epónimos, se enumeran en tras la administración de adrenalina. El diagnóstico definiti-
el cuadro 9-3; se incluyen también la deficiencia enzimática vo de todas las afecciones de almacenamiento de glucógeno
que provoca cada anormalidad y el principal síntoma clínico se basa en ensayos enzimáticos con muestras·del tejido ade-
je la misma. cuado y en la observación al microscopio de los tejidos afec-
El tipo 1 (de von Gierke) es una de las enfermedades de tados.
ilinacenamiento de glucógeno más frecuentes. Los niños con
tsta afección tienen estatura baja y un abdomen enorme por
el aumento masivo del tamaño del hígado. Además de hepa- Galactosemla
:omegalia y falta general de desarrollo, la afección se carac-
:eriza por hipoglucemia grave, incremento de las concentra- La galactosemia es una afección genética poco frecuente que
.:iones plasmáticas de ácido láctico e hiperlipidemia. Estas se caracteriza por la incapacidad de metabolizar la galactosa
1normalidades se deben a deficiencia o ausencia de la enzi- por deficiencia o ausencia de una de las tres enzimas que
:::ta glucosa-6-fosfatasa en el hígado, que es la enzima nece- participan en su metabolismo. Estas enzimas son galactoci-
~a para el paso final en la formación de glucosa a partir de nasa, galactosa-1-fosfato-uridil-transfcrasa y uridin difosfato
5lucógeno hepático. El principal producto de la glucogenóli- glucosa-4-epimerasa. La galactosemia clásica afecta la trans-
sis en estos pacientes es el ácido láctico en vez de glucosa. ferasa.
Como se deduce por la deficiencia de la actividad de la glu- Como la leche contiene galactosa, que es un constitu-
;:osa-6-fosfatasa, estos pacientes experimentan una elevación yente de la lactosa, la galactosemia clásica se diagnostica en

Cuadro 9-3. Enfermedades del almacenamiento de glucógeno

Tipo Deficiencia enzimática Síntomas clínicos

1 (de von Gierke) Glucosa-6-fosfatasa Hepatomegalia grave e hipoglucemia, acidosis láctica,


hiperlipidemia, falta de desarrollo
11 (de Pompe) a:-1 ,4-glucosidasa Lactante: cardiomegalia, debilidad muscular. muerte
temprana
Adulto: debilidad muscular
111 (de Cori) Amilo-1 ,6-glucosidasa (desramificador) Hepatomegalia , debilidad muscular, hipoglucemia
IV (de Andersen) a:-1 ,4-glicano: a:-1 ,4-glicano, 6-glucosiltransferasa Hepatomegalia , cirrosis, falta de desarrollo, muerte
(ramificador) temprana
V (de McArdle) Fosforilasa muscular Calambres musculares después de hacer ejercicio,
mioglobinuria en la mitad de los pacientes
VI (de Hers) Fosforilasa hepática Hepatomegalia, curso clínico leve
VIl (de Tauri) Fosfofructocinasa muscular Calambres musculares después de hacer ejercicio,
mioglobinuria en algunos pacientes
VIII Adenilcinasa Espasticidad, descerebración, catecolaminas urinarias
altas, muerte en la lactancia
IX Fosforilasa b cinasa hepática Hepatomegalia, aumento de la concentración de
glucógeno hepático
X Cinasa dependiente del AMP cíclico Unicamente hepatomegalia
156 • QUIMICA CLINICA

los lactantes. Tras la ingestión de leche presentan · vómito, ridos que participan son sulfato de dermatán, sulfato de he-
diarrea, cirrosis hepática, cataratas y retraso mental. Estos parán y sulfato de keratán.
lactantes no se desarrollan bien y pueden morir a menos que El síndrome de Hurler es el prototipo de todas las afec-
reciban leche artificial que no contenga lactosa. ciones de almacenamiento de mucopolisacáridos. Es una en-
El diagnóstico de galactosemia se efectúa mediante la fermedad progresiva y grave que se caracteriza por enturbia-
identificación de galactosa en orina o suero y se confirma al miento de la córnea y muerte, generalmente antes de los 1O
encontrar una deficiencia de galactosa-1-fosfato-uridil-trans- años. Los individuos con esta afección tienen facies burda,
ferasa en el eritrocito. Los programas de detección de galac- anomalías esqueléticas, retraso del desarrollo y hepatosple-
tosemia se basan en la determinación de la actividad de la nomegalia. Las pruebas diagnósticas de laboratorio incluyen
transferasa en los eritrocitos. análisis de mucopolisacáridos en orina, estimación cuantita-
tiva de mucopolisacáridos en orina por determinación del
contenido de ácido hexurónico e identificación electroforéti-
Afecciones del metabolismo de le fructosc ca del patrón de excreción de mucopolisacáridos. El diag-
nóstico definitivo se establece mediante análisis directo de la
La fructosa puede aparecer en la orina después de la inges- enzima, en particular en los leucocitos o en un cultivo de fi-
tión de frutas, miel y jarabes. Esto no tiene significado clíni- broblastos cutáneos.
co. También se observa en la orina de pacientes con afeccio-
nes del metabolismo de la fructosa, los cuales carecen de una
enzima específica necesaria para el metabolismo de dicha
sustancia. Hay tres grupos de afecciones del metabolismo de
la fructosa; todos ellos se transmiten como rasgos autosómi-
cos recesivos.
La intolerancia hereditaria a la fructosa es ocasionada GLUCOSA EN EL LIQUIDO
por deficiencia de la fructosa-1-fosfato aldolasa que da lugar CEFALORRAQUIDEO
a acumulación de fructosa-1-fosfato en las células. La inges-
tión de fruta o sacarosa produce vómito, hipoglucemia, he-
patomegalia y falta de desarrollo. El diagnóstico de laborato- La concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo es
rio se efectúa al encontrar fructosa en orina y por reducción aproximadamente de 60 a 75% con respecto a la plasmática
de la glucosa plasmática y de los niveles de fosfato tras la o de 40 a 70 mg/100 ml (2.2 a 3.9 mmol/L). La glucosa del
administración de una prueba de intolerancia a la fructosa líquido cefalorraquídeo se encuentra en equilibrio con la
por vía oral o intravenosa. plasmática; sin embargo, la concentración de glucosa en lí-
La deficiencia de fructosa-1 ,6-difosfatasa es resultado quido cefalorraquídeo es inferior porque el sistema nervioso
de la carencia de esta enzima necesaria para la formación de central la utiliza y por el transporte facilitador a través de la
glucosa a partir de piruvato. Los lactantes con esta enferme- membrana epitelial por una entidad transportadora estereoes-
dad poco común .presentan hipoglucemia de ayuno, acidosis pecífica. Se requieren aproximadamente dos a tres horas
láctica, hepatomegalia y tienen un mal pronóstico. para que se produzca una modificación de la concentración
La fructosuria esencial es una afección benigna provo- de glucosa plasmática en el líquido cefalorraquídeo; este re-
cada por deficiencia de la fructocinasa hepática. Se caracteri- traso quizá se relacione con el transporte de glucosa a través
za por niveles altos de fructosa en suero y orina tras la inges- de la barrera entre sangre y líquido cefalorraquídeo.
tión de sacarosa o fructosa. Es importante no confundir este El aumento de niveles de glucosa en el líquido cefalora-
defecto con la diabetes sacarina; para ello, es útil determinar quídeo no es de gran utilidad y en general sólo sirve para
la glucosa por métodos específicos e inespecíficos, con el fin confirmar la hiperglucemia. La concentración de glucosa en
de dilucidar si el azúcar en orina es glucosa o fructosa. líquido cefalorraquídeo no se incrementa en forma propor-
cional con el aumento de los niveles plasmáticos de glucosa.
Aunque la concentración de glucosa plasmática sea hasta de
Enfermedades de clmccencmlento 800 mg/100 ml (44.7 mmol!L) o más, la concentración de glu-
de mucopollsccárldos cosa en líquido cefalorraquídeo alcanza tan sólo 30 a 40% de
los niveles plasmáticos.
Los mucopolisacáridos son componentes estructurales de La reducción de los niveles de glucosa en líquido cefa-
cartílagos, huesos, piel y otros tejidos conjuntivos. Consisten lorraquídeo es útil para el diagnóstico de meningitis bacte-
en repeticiones de unidades de disacáridos q1,1e contienen riana, tuberculosa o fungal, hiperglucemia sistémica y otras
una hexosamina (generalmente acetilada), un ácido urónico afecciones del sistema nervioso central. En estos casos el ni-
y con frecuencia un grupo sulfato unido a la hexosamina. Se vel de glucosa en líquido cefalorraquídeo generalmente se
degradan frente a las enzimas lisosómicas. reduce a menos de 40 mg/100 mi (2.2 mmol/L). Esta reduc-
Las enfermedades de almacenamiento de mucopolisacá- ción puede deberse a: 1) afecciones en el transporte de la
ridos, que se conocen como mucopolisacaridosis, son afec- glucosa de la sangre al líquido cefalorraquídeo, 2) aumento
ciones hereditarias provocadas por una deficiencia de una o de la utilización de glucosa en el tejido cerebral o 3) aumen-
más de estas enzimas lisosómicas. Los mucopolisacáridos to del uso de glucosa por bacterias, leucocitos y células neo-
(glucosaminoglucanos) se acumulan en diversos tejidos y se plásicas en el líquido cefalorraquídeo infectado. Debido a la
excretan a través de'la orina. Los tres tipos de mucopolisacá- posible presencia de bacterias o células en el líquido cefalo-
CARBOHIDRATOS 9 • 157

raquídeo, es importante analizar la muestra de inmediato o la muestra no resulte adecuada para el análisis por ciertos
preservarla con algún agente antiglucolítico. procedimientos, como el método de la ureasa para nitrógeno
El nivel de glucosa plasmática debe determinarse al ureico.
mismo tiempo que el del líquido cefalorraquídeo para ayudar Cuando no se emplea preservativo es necesario separar
a la interpretación clínica de este último valor. Tanto las el suero o el plasma de las células en la hora siguiente a la
concentraciones plasmáticas como las del líquido cefalorra- toma de la muestra de sangre. Una vez separados, la concen-
quídeo se determinan por el mismo método analítico. tración de glucosa se estabiliza hasta por ocho horas a 25°C
y por 72 horas a 4°C si la muestra está libre de células y con-

---f------
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
taminantes bacterianos.
Se prefiere el suero o plasma venoso para el análisis de
glucosa. En ayunas, la concentración de glucosa en muestras
capilares y arteriales es aproximadamente 3 mg/100 mi (0.2
mmol/L) más alta que en muestras venosas. En cierto expéri-
mento, al tomar muestras de 15 a 90 minutos tras la inges-
tión de una carga de carbohidratos, las muestras capilares tu-
vieron en promedio 32 mg/100 ml (1.8 mmol/L) más que la
GLUCOSA SERICA Y EN LIQUIDO
muestra venosa correspondiente. 19 Por este motivo, siempre
CEFALORRAQUIDEO debe obtenerse la sangre del mismo sitio durante las pruebas
de tolerancia a la glucosa.
Como las muestras de líquido cefalorraquídeo con fre-
Muestras
cuencia están contaminadas con bacterias u ottos constitu-
En el pasado el análisis de glucosa se llevaba a cabo con san- yentes celulares, es necesario analizar su contenido de gluco-
gre entera. En la actualidad la muestra más conveniente es sa sin retraso o preservarlas con un agente antiglucolítico.
i4ero no hemolizado o plasma. Sin embargo, la determina-
:ión en sangre entera adquirió nuevamente importancia, por-
.;ue se utilizan muestras de este tipo en los dispositivos para Métodos
E.Jtovigilancia de glucosa en el hogar. Los valores de gluco-
Se emplean los mismos métodos analíticos para determinar
ia en suero o plasma son aproximadamente de 10 a 15% más
la concentración de glucosa en suero y líquido cefalorraquí-
ú os que en la sangre entera, por la diferencia del contenido
deo. Los métodos para determinación de glucosa fueron re-
.:.e agua entre los dos tipos de muestra. La glucosa se distri- visados por Cooper20 y más recientemente por Burrin y Pri-
:xJye de igual manera entre el agua celular y plasmática, pero
ce_2l Estos últimos evaluaron y compararon 10 métodos con
...l sangre entera con hematócrito normal sólo contiene cerca
el método de referencia de hexocinasa utilizando un filtrado
!.! 80% de agua con respecto al mismo volumen de plasma.
libre de proteínas.22
Hay varias ventajas al usar suero o plasma con respecto
Los procedimientos se clasifican en químicos o enzimá-
J sangre entera. Primero, el suero o plasma es más adecuado
ticos. Los métodos enzimáticos tienen mayor especificidad
;ara métodos automatizados. Además el hematócrito no in-
que los químicos. La mayoría de las determinaciones quími-
·!rfiere con la glucosa sérica o plasmática, pero el aumento
cas ya no se usan por su falta de especificidad y porque son
!.e hematócrito da como resultado una reducción de los nive-
complicadas, pero se describen brevemente por su interés
..:s de glucosa en sangre, porque disminuye el contenido acuoso
histórico.
:.e la misma. Los eritrocitos también contienen sustancias re-
.:.."Ctoras diferentes a la glucosa que pueden interferir con la
.:.eterminación de ésta si se utiliza un método reductor. Por METODOS QUIMICOS
_:timo, el uso de suero o plasma eliminan la necesidad de
;reservativos. Oxido-reducción. Los antiguos métodos quimicos se
Cuando se permite que la sangre entera repose, los eri- basaban en técnicas de óxido-reducción. En solución alcali-
~.xitos, leucocitos, plaquetas y contaminantes bacterianos na caliente, la glucosa reduce los iones cúpricos (Cu++) a io-
;::etabolizan la glucosa de manera que la concentración de nes cuprosos (Cu+). La forma enólica (fig. 9- 12) de la gluco-
=sta se reduce a una tasa media de aproximadamente 12% sa predomina en solución alcalina y el doble enlace y la
.3la hora a temperatura ambiente. 18 Esta glucólisis se inhibe carga negativa presentes en el anión enólico hacen que la glu-
.lEadiendo fluoruro de sodio a la muestra. Los iones cloruro cosa sea una sustancia reductora activa. Como la glucosa,
~Yi tan la glucólisis inhibiendo la enolasa y la fructosa-1,6- fructosa y manosa sólo difieren en el segundo átomo de car-
.:!fosfatasa. También inhiben la coagulación al enlazarse con bono, todas ellas forman el mismo enediol y se determinan
:: calcio, pero puede formarse un coágulo transcurridas va- mediante un método que se basa en las propiedades reducto-
::.15 horas. Por este motivo en general se utiliza una mezcla ras de la glucosa. Otras sustancias reductoras que no son
: vmbinada de fluoruro y oxalato. También puede emplearse azúcares, como ácido úrico, ácido ascórbico y creatinina,
: oooacetato como agente antiglucolítico, que inhibe la enzi- también pueden medirse. Las diferencias de especificidad de
.=:.l glucolítica fosfogliceraldehído deshidrogenasa. Con es- los métodos reductores dependen de la eficacia con que se
;.cs preservativos la glucosa se estabiliza en sangre entera du- eliminen las sustancias que interfieren durante la desprotei-
:-..:Jlte 24 horas a temperatura ambiente. Los preservativos nización y de la naturaleza de la reacción para producción de
;"Jeden inhibir las reacciones enzimáticas, lo cual hace que color.
158 • QUIMICA CLINICA

H-C=O H-C-OH H-e-o-


1 11 11
H-C-OH C-OH e-oH
1 1 1
HO-C-H
1
H-C-OH
1
H-C-OH
L__
~
HO-C-H

H-C-OH
1

1
-
OH- HO-C-H
H-C-OH
1

1
+ H20

H-C-OH H-C-OH
1 1 1
CH 2 0H CH 20H CH20H
Aldehído Enol Anión enólico
Flg. 9-12. Forma aldehídica y enólica de la glucosa.

En el método Somogyi-Nelson las proteínas se precipi- (galactosemia). Las pentosas como la xilosa reaccionan con
tan con hidróxido de bario y sulfato de zinc y se utiliza el re- la o-toluidina formando un color anaranjado que absorbe a
activo de color arsenomolibdato, el cual se reduce frente al 480 nanómetros.
ion cuproso y forma un compuesto azul de molibdeno. Es e l El método se emplea con o sin precipitación de proteí-
más específico de los métodos de óxido-reducción porque nas. La hemólisis moderada no interfiere de manera signifi-
precipita ácido úrico y algo de creatinina con la proteína. El cativa. La bilirrubina da valores falsos elevados ya que se
procedimiento de Folin-Wu emplea un filtrado de ácido convierte parcialmente en pigmento verde biliverdina. La
túngstico y un reactivo colorido de fosfomolibdato, pero ca- turbidez en la solución final debido a la presencia de lipemia
rece de especificidad debido a la presencia de sustancias re- o el expansor plasmático dextrán en la muestra también pro-
ductoras distintas de la glucosa en el filtrado. El método al- voca resultados falsos positivos. El fluoruro de sodio y el
calino de ferricianuro, en el cual la glucosa reduce un ion EDTA también contribuyen al color final de la reacción. La
amarillo de ferricianuro a ion ferricianuro incoloro, fue muy principal desventaja del método es la toxicidad de los reactivos.
utilizado cuando las determinaciones de glucosa se llevaban Como este método es relativamente específico para glu-
a cabo en el autoanalizador Technicon , pero también interfe- cosa, los valores de referencia son casi iguales que los que se
rían otras sustancias reductoras. indican para métodos enzimáticos. Se obtienen valores un
poco superi ores en pacientes con uremia.
o-toluldlno . El método de la o-toluidina es el más especí-
fico de los métodos químicos; sin embargo, constituye un
riesgo para la .salud porque la o-toluidina se clasifica actual- METODOS ENZIMATIC OS
mente como carcinógeno. La o-toluidina es una amina aro-
mática que se condensa con el grupo aldehído de las aldohe- En los métodos enzimáticos se emplean enzimas como reac-
x,osas como glucosa, en solución de ác ido acético caliente y ti vos para incrementar la especificidad de la reacción para la
forma una mezcla en equilibri o de una glucosamina y la base glucosa. Mide n glucosa verdadera y no compues tos reducto-
de Schiff correspondiente (fig. 9-13). Se llevan a cabo otros res. Son los métodos más populares porque son sencillos y
reordenamientos para producir un cromógeno de color ver- se realizan con rapidez, están muy automatizados, requieren
de, cuya absorbancia se mide a 630 nm. La o-toluidina reac- un volumen pequeño de muestra y son altamente específi-
ciona con otras aldohexosas, como galactosa y manosa, pero cos. Los dos sistemas enzimáticos que más se usan son el de
sólo la galactosa se encuentra en forma natural en el suero la hexoci nasa y el de la glucooxidasa. El método de referencia

CH 3

H-c=o ~NH-~-OH ~N=~


1
H-C-OH
1
l8J H-C-OH
1
~ H-b- OH

-
1
HO-C-H HO-C-H - HO HO- C -H Cromógenos
1 1 ___!___, 1
complejos
H-C-OH H-C-OH H-C-OH
1 1 1
H-C-OH H-C-OH H-C-OH
1 1 1
CH 20H CH2 0H CH2 0H
o-toluidina Glucosa Glucosilamina Base de Schiff

Fig. 9-13. Reacción de la glucosa con la o-toluidina.


CARBOHIDRATOS 9 • 159

generalmente aceptado para determinación de glucosa se turbias. La principal desventaja del sistema de la hexocinasa
basa en el sistema de la hexocinasa. 22 es el costo de la enzima.
El sistema de la hexocinasa también puede acoplarse a
Hexoclnasa. El sistema de la hexocinasa incluye dos una reacción con indicador utilizando metosulfato de fenazi-
:eacciones apareadas: na (PMS) y una sal de yodonitrotetrazolio (INT), de manera
que la absorbancia se mide en el rango visible. El NADPH
reduce el INT y forma un producto colorido con absorbancia
Glucosa+ ATP---.-G-6-P04 +ADP máxima a 520 nanómetros.
Glucooxldasa. La enzima glucooxidasa cataliza la oxi-
G-6-PO
G-6-P04 + NADp+ dación de glucosa a gluconolactona y peróxido de hidrógeno
6-fosfogluconato + NADPH + H+ (Hp2):

:..a hexocinasa (HK) cataliza la fosforilación de la glucosa Glucooxidasa


;:.u el trifosfato de adenosina (ATP) para formar glucosa-6-fos- ~-glucosa+ 02 o-glucono-o-lactona + H20 2
~to (G-6-P0 4) y difosfato de adenosina (ADP). Una segun-
;¡ enzima, la deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD), La glucooxidasa es ampliamente específica para ~-o-glucosa.
::ualiza la oxidación de glucosa-6-fosfato por el dinucleóti- Una solución acuosa de glucosa contiene aproximadamente
~ de nicotinamida-adenina-fosfatada (NADp+) para formar la tercera parte de a-o-glucosa y dos terceras partes de ~-o­
. -.-\DPH. El aumento de absorbancia del NADPH se mide a glucosa en equilibrio. Por este motivo es importante que los
~ nm, el cual es directamente proporcional a la concentra- estándares de glucosa que se utilizan en el método de la glu-
:;Jn de glucosa en la muestra. Se requiere NADp+ como cofac- cooxidasa se dejen reposar por lo menos dos horas para que
;.:r cuando se deriva la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de la mezcla alcance el equilibrio. A medida que la ~-glucosa es
...1 levadura; se emplea NAD+ en vez de NADp+ cuando la oxidada por la glucooxidasa, la a-glucosa se transforma en
.:.~nte de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato es bacteriana la forma ~ por la ley de acción de masas. Las preparaciones
duconostoc mesenteroides). de glucooxidasa en ocasiones contienen la enzima mutarro-
El método de referencia para la glucosa conocido como tasa que acelera dicho proceso. Esta precaución no es nece-
~posed Product Class Standard (1974) (producto propues- saria para el método de la hexocinasa. La concentración de
como estándar de su clase) que se basa en este principio glucosa es proporcional al H20 2 producido o al oxígeno que
:iza como muestra un filtrado libre de proteína,22 pero lar- se consume, y ambos son susceptibles de medición.
demasiado tiempo para uso rutinario. Puede utilizarse di- El H20 2 puede medirse apareándolo con un indicador de
~.:tamente suero o plasma, con un blanco de la muestra para
peroxidasa:
=..--rregir las interferencias de sustancias que absorben a 340
10. Con el fin de ahorrar tiempo, muchos laboratorios no Peroxidasa
H20 2 + cromógeno reducido ----~~
:izan un blanco y obtienen valores ligeramente superiores cromógeno oxidado + H20
con el método de referencia propuesto. Muchos de los
Détodos que utilizan reactivos liofilizados de preparación La enzima peroxidasa cataliza la oxidación de un aceptar de
~ercial están adaptados a sistemas analizadores discretos. oxígeno cromogénico, como orto-dianisidina, para formar un
u hexocinasa y la deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato pue- producto coloreado que se valora fotométricamente. Esta re-
~ coinmovilizarse en la superficie interna de tubería de acción es menos específica que la de la glucooxidasa. Varias
· tico para usarse en ciertos sistemas automáticos de flujo sustancias reductoras del suero, como ácido úrico, ácido as-
:ctinuo. córbico, bilirrubina y glutation., inhiben la reacción porque
Las especificidades combinadas de las enzimas hexoci- compiten con el cromógeno por el H 20 2 , lo que provoca re-
1:ób3 y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa limitan la interfe- sultados falsos bajos. Otros tintes como 3-metil-2-benzolino-
~ ia de otros carbohidratos. La hexocinasa fosforila la ma- na hidrazona (MBTH) apareados oxidativamente con N,N-
w y la fructosa, pero estos azúcares no están presentes en dimetilanilina (DMA) (método Gochman) o la 4-aminofenazona
- centraciones suficientemente elevadas en el suero como apareada oxidativamente con fenal (método Trinder) sufren
menos interferencias debido a concentraciones elevadas de
~ interferir.
creatinina, ácido úrico o hemoglobina. Se obtienen resulta-
La hemólisis interfiere con el sistema de la hexocinasa
dos bajos cuando la preparación de glucosa oxidasa contiene
¡~~Ct"QUela deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato de los eritro-
catalasa como contaminante, ya que ésta descompone el
~ y la deshidrogenasa de 6-fosfogluconato utilizan NADp+
H20 2. La principal ventaja del método de la glucooxidasa es
- ..co sustrato. En la actualidad la mayoría de los métodos que su costo es bajo.
~plea enzimas bacterianas para reducir las interferencias El procedimiento apareado de la glucooxidasa se ha
JICr hemólisis. Puede usarse suero o plasma como muestra. adaptado a diversos instrumentos automatizados, incluyendo
E doruro de sodio y los anticoagulantes como heparina, los que utilizan reactivos secos ya sea en forma de tira o de
E>TA y oxalato, no interfieren. Las correcciones con blan- película. El sistema Kodak Ektochem (Eastman Kodak Co.,
que con frecuencia se omiten en este método, son eleva- Rochester, NY) usa una película de capas múltiples y secas
" cuando las muestras están muy hemolizadas, ictéricas o de glucooxidasa en combinación con un sistema de indica-
160 • QUIMICA CLINICA

dor similar al que se emplea en el método Trinder. La inten- Cuadro 9-4. Rangos de referencia para glucosa en ayunas
sidad del tinte, que es el producto final, se mide a través de
una película transparente inferior mediante espectrofotome- Muestra mg/10Dml mmoi/L
tría de reflectancia.23
Diversos dispositivos para control en el hogar dependen Suero o plasma 70-105 3.9-5.8
de la reacción cromogénica entre la glucooxidasa y la pero- Sangre entera 65-95 3.6-5.3
xidasa. En estos métodos, una superficie pequeña de una tira Naonato nacido a término 30-60 1.7-3.3
de prueba se impregna con el reactivo combinado en forma Líquido cefalorraqufdeo 40-70 2.2-3.9
seca. Se coloca una gota de sangre sobre la tira de reactivo y Orina-aleatoria <30 <1.7
se lava o se limpia; la tira se lee en un colorímetro de reflec-
tancia o se compara con un diagrama de colores. 24 Los resul-
tados que se obtienen con sangre entera son aproximada-
mente 10% más bajos que los que se obtienen con plasma o Los valores de glucosa en líquido cefalorraquídeo géne-
suero, lo cual se debe principalmente a la diferencia en el ralmente son de 60 a 75% de los valores plasmáticos y de-
contenido de agua entre los dos tipos de muestras. Sólo se con- ben compararse con estos últimos para una interpretación
clínica más exacta.
siguen resultados confiables cuando se siguen las instruccio-
En la siguiente sección se describen métodos para deter-
nes con precisión.
minación de glucosa en orina. La cantidad de glucosa que se
Las interferencias que se encuentran en el paso de la pe-
excreta en orina con frecuencia se determina en una muestra
roxidasa para el método de la glucooxidasa se eliminan de-
tomada por tiempo más que aleatoria y es menor de 0.5 g/día
terminando la velocidad de consumo de oxígeno. Algunos
(2.8 mrnol/dfa).
instrumentos utilizan un electrodo polarográfico de oxíge-
no que mide la velocidad de consumo de oxígeno tras la adi-
ción de muestra a una solución que contiene glucooxidasa.
El H20 2 que se genera se elimina por reacción con etanol o GLUCOSA EN ORINA
yoduro: La glucosa aparece en la orina en estados de enfermedad
como diabetes sacarina. Es posible que aparezcan también
Glucooxidasa otros azúcares en la orina por ciertas afecciones. Por ejem-
!}-glucosa + 0 2 - - - - - plo, la lactosa se encuentra en la orina de los lactantes con
o-glucono-8-lactona + H20 2 galactosemia.
La orina debe analizarse con rapidez para determinar su
Catalasa contenido de glucosa ya que con frecuencia contiene bacte-
H20 2 + C 2H50H CH3CHO + 2 Hp rias u otros constituyentes celulares que provocan glucólisis.
Etanol Acetaldehido
La glucosa se preserva en una muestra de orina de 24 horas
añadiendo ácido acético glacial o benzoato de sodio al reci-
piente antes de comenzar la recolección. La glucosa se deter-
mina en orina cualitativamente (o semicualitativamente),
cuantitativamente o por ambos métodos.
Estas dos últimas reacciones son necesarias para evitar la Para la determinación cualitativa, la glucosa se mide
formación de 0 2 a partir de H20 2 debido a la catalasa que como sustancia reductora en la orina. La prueba se basa en la
está presente como contaminante en algunas preparaciones reacción de reducción del cobre de Benedict. La glucosa y
de glucooxidasa. No debe utilizarse sangre entera ya que las otras sustancias reductoras reducen los iones cúpricos a io-
células vivas usan oxígeno. Este método es preciso, lineal y nes cuprosos y forman un hidróxido cuproso amarillento o
libre de interferencias y se correlaciona mejor con el método un óxido cuproso rojo. El color azul del Cu++ es negativo para
de la hexocinasa del Proposed Product Class Standard (pro- sustancias reductoras. La tableta Clinitest (Ames Co., Elk-
ducto propuesto como estándar de su clase). 22 hart, IN) es una adaptación de este procedimiento. Esta prue-
En el laboratorio se emplea el método con electrodo po- ba no es específica para glucosa ya que todos los azúcares
larográfico de oxígeno en forma manual o semiautomatizada reductores (glucosa, fructosa, galactosa, maltosa, lactosa, xi-
en el analizador de glucosa Beckman (Beckman Instruments, losa, ribosa y arabinosa) reaccionan. Otras sustancias reduc-
Fullerton, CA). 25 toras, como ácido ascórbico, ácido úrico y creatinina, tam-
En el cuadro 9-4 se indican los rangos de referencia para bién contribuyen de manera significativa a las sustancias
glucosa en ayunas (10 a 16 horas) determinados por métodos reductoras totales presentes. Como el límite inferior de detec-
enzimáticos específicos. 26 No hay diferencia en los rangos ción de glucosa es 200 mg/100 ml (1 1.1 mmol/L), la deter-
por sexo y los rangos normales para adultos que se indican minación cualitativa de glucosa en un individuo normal es
son aplicables a niños después de las primeras semanas de negativa.
vida. Los valores de glucosa plasmática en ayunas aumentan Otra determinación cualitativa se basa en tiras impreg-
aproximadamente 2 mg/100 ml (0.1 mmol/L) por década en nadas con glucooxidasa, peroxidasa y un cromógeno. Las ti-
un adulto y hasta 8 a 13 mg/100 ml (0.4 a 0.7 mmol/L) por ras se remojan en orina y se verifica el color en el momento
década tras una prueba de utilización de glucosa con dosis indicado. Estas tiras son más sensibles que las tabletas de re-
fija. ducción de cobre y son específicas para glucosa. En ocasio-
CARBOHIDRATOS 9 • l61

nes se obtienen resultados falsos negativos debido al ácido METODOS QUE SE BASAN EN DIFERENCIAS DE CARGA
ascórbico y a uratos que inhiben la reacción. Se obtienen re-
Cromatografía de Intercambio lónlco. En este método
~ultados falsos positivos cuando la orina está contaminada
se utilizan columnas cortas llenas de una resina de intercam-
.:on peróxido de hidrógeno o alguna sustancia oxidante fuer-
bio catiónico débilmente ácida o de resina de carboximetil-
:e como hipoclorito (blanqueador). El Clinistix (Ames Co.,
Elkhart, IN 46514) es muy empleado. celulosa con carga. Se aplica hemolizado a la columna.
La determinación cuantitativa de glucosa en orina se Como las especies de hemoglobina glucosada, principalmen-
:fectúa por métodos de o-toluidina o hexocinasa, o por el de te Hb Ata• A1b y Ate• tienen carga menos positiva a pH neu-
~ glucooxidasa que mide la velocidad de consumo de oxíge- tro que Hb A y se enlazan con menor fuerza a la resina con
no del mismo modo descrito para el suero. Los procedimien- cargas negativas, se eluyen primero. Se utiliza un segundo
:os de glucooxidasa que usan la reacción de peróxido de hi- amortiguador para eluir la fracción de hemoglobina princi-
Mgeno-peroxidasa no pueden utilizarse por la elevada concen- pal, Hb A. A partir de las absorbancias de las dos fracciones •
::ración de sustancias, especialmente ácido úrico, que inter- eluidas se calcula el porcentaje de hemoglobina glucosada
:ieren con la reacción de la peroxidasa y producen resultados total. Existe una gran cantidad de estuches comerciales con
!!ajos falsos. En general es necesario diluir la orina con agua columnas desechables llenas que se basan en este principio.
m tes de efectuar la cuantificación. La mayoría sólo separa Hb A 1 de Hb A, pero algunos sepa-
La identificación de azúcares reductores en orina se He- ran Hb A 1e de Hb Ala+b"
a a cabo mediante cromatografía en papel o por técnicas de En todos los métodos de intercambio iónico es impor-
:romatografía en capa fina. Los azúcares se separan por cro- tante controlar las condiciones de análisis como temperatura,
~tograffa ascendente o descendente y se localizan por su pH, fuerza iónica y tamaño de la columna. El pte-A 1e lábil se
:olor, revelándolos con algún reactivo como ácido dinitrosa- eluye con la forma estable de hemoglobina; poi' tanto es ne-
x ílico, el cual es específico para azúcares reductores. cesario eliminarlo antes de efectuar el análisis. La hemoglo-
bina fetal (Hb F) también se eluye con la Hb A 1 y produce
resultados falsamente altos. La presencia de otras hemoglo-
HfMOGLOBINA GLUCOSADA binopatías, como Hb C o Hb S, provocan valores falsamente
bajos en la prueba, ya que estas hemoglobinas y sus deriva-
:..a determinación dehemoglobina glucosada complementa dos glucosados no se eluyen, por lo que la concentración re-
medidas más tradicionales de glucosa en orina y suero, y
..15 lativa de Hb A disminuye.
:roporciona un índice de la concentración media de glucosa
WJguínea en los dos últimos meses. Cromatografía de fiquld os de alto rendimiento (HPLC).
Este método es un tipo de cromatografía de intercambio i6-
nico, pero tiene resolución adicional para separar Hb Ate· El
Muestras hemolizado se inyecta a una pequeña columna de vidrio re-
llena con resina de intercambio catiónico. Se hace pasar un
5c recolecta la sangre y se le agrega EDTA, heparina o fluo- amortiguador a través de la columna para cluir la Hb A 1c y
YO como anticoagulante. Para determinar la hemoglobina glu- otras fracciones de hemoglobina de tipo menor. Tras la elu-
;o:sada, se utiliza un hemolizado de eritrocitos lavados con ción, se hace pasar por la columna un segundo amortiguador
lución salina. La sangre entera puede almacenarse a 4°C
de pH más bajo y mayor concentración de sodio para eluir
Jlarante una semana; el hemolizado puede almacenarse cua-
Hb A. Se vigila en forma continua la absorbancia de la co-
a siete días a 4 oc y hasta 30 días a -70°C.
lumna.
Como se indicó, la formación de la hemoglobina gluco-
La cromatograffa de líquidos de alto rendimiento es el
t:ada es un proceso en dos etapas: la formación inicial de una
método de referencia que se acepta en forma más general.
·e de Schiff lábil que se denomina pre-Hb A 1e, seguida
Muestra excelente precisión en el análisis y permite la sepa-
r la formación lenta de la cetoamina estable Hb A 1e. Como
y un cambio rápido de la concentración de la forma lábil ración rápida de Hb A 1e de otros componentes menores de la
6e Hb A 1e en respuesta a cambios en los niveles de glucosa
hemoglobina y de la Hb A; sin embargo requiere de técnicas
lUSmática, es necesario eliminar la forma lábil para que el meticulosas de laboratorio y equipo costoso. Como en otros
.&ilisis de Hb A 1e o Hb A 1 sea más exacto. Esto se logra in- métodos de intercambio iónico, es necesario controlar la
:.ahando los eritrocitos en solución salina o en solución temperatura, el pH, la fuerza iónica y el tamaño de la colum-
-=:ortiguadora a pH 5 o 6. na. Es necesario eliminar la pre-A 1e lábil antes de efectuar el
análisis y las variantes de hemoglobina interfieren, como
ocurre en la cromatografía de intercambio iónico.
En el mercado se encuentran sistemas de cromatografía
llitoctos
de líquidos de alta resolución dedicados a la determinación de
l....">S principales métodos de análisis de hemoglobina gluco- Hb A 1e. El sistema Diamat HPLC (Bio-Rad, Hercules, CA)
uda se dividen en tres categorías principales de acuerdo con es una técnica de cromatografía de líquidos de alta resolu-
..l :orma en que se separan los componentes de hemoglobina ción de diversos gradientes controlados por microprocesador
r -"Cosada y no glucosada. Estos pueden separarse según sus que sirve para separar las hemoglobinas F, S y C, junto con
....:"erencias de: 1) carga, 2) reactividad química y 3) estructu- otras variantes de hemoglobina, de la hemoglobina glucosa-
"1:::7 da.28
162 • QUIMICA CUNICA

Electroforesls. En este método el hemolizado ·se aplica a Cuadro 9-5. Rangos de referencia para hemoglobinas
un medio de soporte de gel de agar y se aplica un potencial glucosadas
eléctrico a través del soporte. Los componentes de la hemo-
Subfracción Rango{%)
globina se separan según sus diferencias de carga: las frac-
ciones menores de hemoglobina migran más que la Hb A y
por tanto se denominan hemoglobina rápida. La Hb F y los HbA1 s.o-a.o
intermedios lábiles migran a la misma región que la Hb A 1 y HbA1c 3.0--6.0
provocan resultados elevados falsos. Las hemoglobinas S
y C y sus componentes glucosados se resuelven y no inter-
fieren. Las variaciones leves de pH, fuerza iónica y tempera- biles que son bases de Schiff. El método no es tan sensible a
tura no afectan significativamente los resultados. La cuanti- fluctuaciones de temperatura o pH como la cromatografía de
ficación se efectúa analizando el gel con un densitómetro. intercambio iónico. Los valores que se obtienen suelen ser
más altos por cromatografía de afinidad que por otros méto-
Enfoque lsoeléctrlco. El enfoque isoeléctrico en geles dos que se basan en diferencias de carga, ya que el método
de poliacrilamida es un tipo especial de electroforesis que de afinidad permite determinar las hemoglobinas glucosadas
sep~ las hemoglobinas según sus puntos isoeléctricos. Se que no están modificadas con carga. En el comercio se en-
utilizan anfolinas para establecer un gradiente de pH especí- cuentran estuches que contienen columnas preempacadas y
fico en el gel. Se aplica el hemolizado al gel y cada compo- las soluciones amortiguadoras adecuadas.
nente de la hemoglobina se separa como una banda única a Los valores de hemoglobina glucosada generalmente se
su punto isoeléctrico específico. La Hb A 1e se resuelve de las expresan como porcentaje de hemoglobina total en sangre.
hemoglobinas A18, A 1b, S, C y F, pero la pre-A 1e sí interfiere. Los rangos de referencia varían según el tipo de procedi-
miento que se emplee, las subfracciones que se midan (Hb
A 1 o Hb A 1c) y dependen de que la fracción lábil se incluya
METODOS QUE SE BASAN EN REACTIVIDAD QUIMICA en el análisis. En el cuadro 9-5 se indican los rangos de re-
Colorlmetña. Los métodos colorimétricos se basan en
ferencia sugeridos.26
la liberación y cuantificación de partes enlazadas del azúcar,
en vez de la separación y cuantificación de hemoglobinas
glucosadas. El método colorimétrico que más se emplea es CETONAS
el de hidroximetilfurfural (HMF)/ácido tiobarbitúrico. El
azúcar unido a la hemoglobina se transforma en 5-HMF du- Los cuerpos cetónicos consisten en ácido acetoacético y sus
rante el tratamiento con calor y ácido oxálico, y se cuantifica derivados, ácido ~-hidroxibutírico y acetona. Están presentes
por su reacción colorida con ácido tiobarbitúrico a 443 nm. en la sangre en proporciones relativas de 78% de ácido ~-hi­
Este método es específico para glucosa enlazada con ceto- droxibutírico, 20% de ácido acetoacético y 2% de acetona.
aminas; por tanto, la Hb pre-A 1e lábil, la Hb F y otras varian- La formación excesiva de cuerpos cetónicos produce una eleva-
tes de hemoglobina no interfieren. Sin embargo la glucosa li- ción de las concentraciones en sangre (cetonemia) y su ex-
bre sí interfiere y es necesario eliminarla por diálisis. creción en la orina (cetonuria). Esto ocurre en personas con
dietas de inanición o diabetes sacarina sin control.
Ninguno de los métodos que se utilizan para determinar
METODOS QUE SE BASAN EN DIFERENCIAS
los cuerpos cetónicos en suero u orina reacciona con los tres
ESTRUCTURALES
tipos de cuerpos cetónicos. Con frecuencia se emplean las
Cromatografía de afinidad. En esta técnica se separan pruebas de nitroprusiato para determinación semicuantitati-
moléculas de gran tamaño con base en su estructura química. va de cuerpos cetónicos en suero y orina. En esta reacción, el
La columna de gel de afinidad consiste en una matriz insolu- ácido acetoacético y la acetona forman un color púrpura con
ble de celulosa inerte o agarosa enlazada covalentemente el nitroprusiato en condiciones alcalinas. La prueba es 15 a
con algún ligando, generalmente el ácido m-amino-fenilbo- 20 veces más sensible para el ácido acetoacético que para la
rónico. Cuando se hace pasar un hemolizado de sangre a través acetona y no reacciona con el ácido ~-hidroxibutírico. Ames
de la columna, el ácido borónico reacciona con los grupos (Ames Co., Elkhart, IN) fabrica este tipo de prueba en forma
cis-diol de la hemoglobina glucosada y forma un complejo de tableta (Acetest) o una tira de reactivo (Ketostix). Debe
reversible con anillo de cinco miembros que se enlaza selec- utilizarse orina fresca, suero o plasma libre de hemólisis vi-
tivamente a la columna. La hemoglobina no glucosada y la sible.
pre-Hb A 1e no se enlazan con la columna y se eluyen prime- El ácido acetoacético y el ácido ~hidroxibutírico se
ro al añadir un amortiguador. Un segundo amortiguador, por cuantifican en suero mediante un análisis enzimático más
lo general sorbitol, disocia la fracción enlazada y permite la específico catalizado por la deshidrogenasa ~-hidroxibutírica
elución de la hemoglobina glucosada. Se determina la absor- (~-HBD):
bancia de la hemoglobina en ambos tubos a 415 nm. La he-
moglobina glucosada se calcula como porcentaje de la hemo-
globina total.
La principal ventaja de la cromatografía de afinidad es
NADH + H+ + acetoacetato
-
~-HBD

~-hidroxibutirato + NAD+

la ausencia de interferencias de las hemoglobinas no gluco- Cuando la reacción se lleva a cabo a pH 7 .0, el proceso
sadas, las variantes de hemoglobina y los intermediarios lá- se efectúa hacia la derecha y la concentración de ácido ace-
CARBOHIDRATOS 9 • 163

toacético presente se determina midiendo la reducción de ab- 2. Rinderknecht E, Humbel RE: The amino acid se-
sorbancia a 340 nm, porque el NADH se oxida a NAD+. A pH quence of human insulin-like growth factor I and
de 8.5 a 9.5 la reacción procede hacia la izquierda y la concen- its structural homology with proinsulin. J Biol
tración de ácido ~-hidroxibutfrico es proporcional al aumento Chem 253: 2769-2776, 1978.
de absorbancia a 340 nm, cuando el NAD+ se reduce a NADH. 3. National Diabetes Data Group: Classification and
Los rangos de referencia para ácido acetoacético y ácido diagnosis of diabetes mellitus and other categories
~-hidroxibutfrico son inferiores a 3 mg/100 rnl (0.3 mmo1JL)?6 of glucose intolerance. Diabetes 28: 1039-1057,
A estos niveles, el suero y la orina resultan negativos al efec- 1979.
tuar análisis semicuantitativos con nitroprusiato. 4. Santiago JV: Overview of the complications of di-

--f------ abetes. In Ninth Annual Arnold O. Beckman Con-


ference in Clinical Chemistry. Diabetes mellitus:
From theory to therapy. Clin Chem 32: B48-53,
1986. .
5. Hollander P: Approaches to the treatment of type
RESUMEN I diabetes. Lab Med 21: 522-526, 1990.
6. Vlassara H, Brownlee M, Cerami A: Nonenzy-
matic glycosylation: Role in the pathogcnesis of
:....os carbohidratos son aldehídos o cetonas que tienen dos o
;nás grupos hidroxilo. Se clasifican como monosacáridos diabetic complications. In Ninth Annual Arnold
que tienen un grupo aldehído o cetona), oligosacáridos (algu- O. Beckman Conference in Clinical Chemistry.
::IOS monosacáridos enlazados entre sí) o polisacáridos (muchos
Diabetes mellitus: From theory to therapy . .Clin
Che m 32: B37-41 , 1986. ..
;nonosacáridos enlazados). El monosacárido más abundante
~ importante en la naturaleza es el azúcar de seis carbonos,
7. The DCCT Research Group: Diabetes Control and
:>glucosa. Complications Tria! (DCCT): Results of feasibility
La o-glucosa es el carbohidrato que circula principal- study. Diabetes Care, 10: 1-19, 1987.
-ente en la sangre. La glucosa sanguínea se deriva de la hi- 8. Singer DE, Coley CM, Samet JH, Natlan DM :
~lisis de los almidones de la dieta, de la transformación de
Test of glycemia in diabetes mellitus. Ann Intern
:xras hexosas de la dieta a glucosa en el hígado y de la sínte- Med 110: 125-137, 1989.
;.,. de glucosa a partir de aminoácidos, ácidos grasos y lacta- 9. O ' Sullivan JB : Age gradient in blood glucose lev-
. La glucosa sirve como combustible principal para los te- els. Dia betes 23: 713-715, 1974 .
os periféricos, excepto durante el ay uno prolongado. La 10. Klimt C, et al: Committee on Statistics, American
_.Jncentración de glucosa sanguínea se mantiene cuidadosa- Diabetes Association: Standardization of the oral
nte gracias a los procesos metabólicos y al control hormonal. glucose tolerance test. Diabetes 18: 299-307,
Las afecciones del metabolismo de carbohidratos pue- 1969.
n provocar aumento de las concentraciones de glucosa 11. IUPAC-IUB Joint Commission on Biochemical
,_,nguínea (hiperglucemia) o disminución (hipoglucemia). Nomenclature (JCBN). N omenclature of glyco-
~ diabetes sacarina, que es la causa más frecuente y grave
proteins, glycopeptides and peptidoglycans (Rec-
hipergluccmia, se debe a una insuficiencia de insulina y al ommendations 1985) . E ur J Biochem 159: 1-6,
. ceso de glucagon en relación con las necesidades del pa- 1986.
- r nte. 12. Larsen ML, Horder M, Mogensen E F: Effect of
Es vital detectar, identificar y cuantificar la glucosa en long-term monitoring of glycated he moglobin lev-
ro y orina para el diagnóstico de la diabetes y para el con- els in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl
de los pacientes diabéticos. Los procedimientos analíti- J Med 323: 1021-1025, 1990.
que se utilizan con mayor frecuencia son el método enzi- 13. Koch DD: Fructosamine: How useful is it? Lab
-lico de la glucooxidasa y el método de la hexocinasa, Med 21 : 497-503, 1990.
que son específicos para la glucosa, Con frecuencia se 14. Colwell JA: Consensus Development Panel. Con-
;liza la prueba oral de tolerancia a la glucosa para compro- sensus statement on self-monitoring of blood glu-
·-: defin itivamente el diagnóstico de diabetes sacarina. La cose. Diabetes Care lO: 95-99, 1987.
:.!Dloglobina glucosada, un conjugado que se forma por adi- 15. Merimee TJ , T yson JE: Stabilization of plasma
-n no enzimática de glucosa a grupos amino terminales, es glucose during fasting. N E ngl J Med 291 : 1275-
- indicador valioso del nivel de glucosa sanguínea en el pe- 1278, 1974.
- ooo precedente de dos meses y por tanto es útil para el con- 16. Johnson DD , Dorr KE, Swenson SM , et a l: Reac-
de pacientes diabéticos. tive hypoglyce mia. JAMA 243: 1151-1155, 1980.
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164 • QUIM ICA CLINICA

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1976. cose Estimation. Diabetes Care 4: 392-426, 1981.
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24 . Clements RS Jr, Keane NA, Kirk KA, 8oshell Clin Chem, 36: 903- 905, 1990.
8R: Symposium on home glucose self-monitoring.
CARBOHIDRATOS 9 • 165

APLICACION DE CONCEPTOS 9-1

Cna mujer blanca de 20 años de edad llegó a la sala de ur-


~ncias del hospital en estado comatoso. Sus compañeros de S. La reacción química con nitroprusiato que puede utili-
Aabitación indicaron que la paciente había experimentado zarse para indicar acetona positiva en suero se lleva a
:láuseas con anterioridad ese día. Al efectuar el examen ffsi- cabo con
:o se observó que respiraba en· forma profunda y rápida, su
aliento tenía olor a frutas y su piel y membranas mucosas es- a. Acido acetoacético
aban secas. El personal se puso en contacto con su familia y
,.) madre indicó que se le había diagnosticado diabetes saca-
b. Acido a-hidroxibutírico
c. Acido ~-hidroxibutírico
.•
::ma tipo II y que el hermano mayor tenía diabetes sacarina d. Acetona
:IpO l. e. Acido pirúvico

Resultados de laboratorio 6. ¿Por qué aumentan los cuerpos cetónicos en la diabetes


sacarina?
Na+ 128 mmol/L
K+ 5.7 mmol/L 7. ¿Es de esperarse que los niveles de insuliná sean nor-
CI- 88 mmol/L males, estén elevados o disminuidos en est'a paciente?
HC03 9 mmol/L
Explique este efecto en el nivel de glucosa en suero.
BUN 50 mg/100 rnl
Osmolalidad del suero 310m0smlkg
pH 8. ¿Qué observaciones de laboratorio indican pérdida de
7.12
28mmHg agua del organismo y por qué ocurre esto?
pC02
Glucosa sérica 750 mg/100 rnl
Glucosa en orina 4+ 9. Clasifique el desequilibrio acidobásico de la paciente.
Acetona sérica 3+
Hematócrito 53% a. Alcalosis metabólica
Hemoglobina 17.6g/100ml b. Acidosis metabólica
Recuento de leucocitos 12 OOO/mm3 c. Alcalosis respiratoria
Recuento de eritrocitos 6.0 millones/mm3 d. Acidosis respiratoria
Diferencial Normal
10. Explique por qué se reduce el HCO) y el pC02 de la pa-
l. Identificar todos los resultados anormales de laboratorio. ciente.

2. Con base en los antecedentes clínicos de la paciente, las 11. Como la pérdida de agua del organismo puede provocar
observaciones clínicas y los datos de laboratorio, el tipo hipopotasemia, diga si el aumento de potasio en suero
de intolerancia a la glucosa se clasificaría como: indica error de laboratorio. Explique por qué.

a. Tipo 1 12. Explique en qué consiste la glucosuria.


b. Tipo 11
c. Afecciones de tolerancia a la glucosa 13. Puede producirse un ligero aumento de BUN debido a
d. Diabetes sacarina gestacional la hemoconcentración. Describa otro proceso para ex-
plicar la elevación de BUN en diabetes sacarina.
3. ¿Qué observación de laboratorio es de mayor utilidad
para establecer el diagnóstico de cetoacidosis diabética? 14. Se prescribe a la paciente un régimen diario de insulina.
¿Cuáles de los siguientes procedimientos de laboratorio
'- ¿Cuáles son los tres principales cuerpos cetónicos? serán de mayor valor para determinar el grado de con-
trol de la glucosa en un periodo de dos meses?
a. Acido acetoacético
b. Acido a-hidroxibutírico a. Glucosa sanguínea en ayunas
c. Acido ~-hidroxibutfrico b. Prueba posprandial de 2 horas
d. Acetona c. Prueba oral de tolerancia a glucosa
e. Acido pirúvico d. Hemoglobina glucosada
166 • QUIMICA CUNICA

APLICACION DE CONCEPTOS 9-2

Una mujer de 35 años de edad ingresó al hospital debido a la 4h 56


recurrencia de síntomas de debilidad, confusión y desorien- 5h 53
tación. Tenía amplios antecedentes de problemas psiquiátri-
cos, incluyendo diversos ingresos a hospitales mentales por La paciente no experimentó síntomas durante la prueba.
comportamiento suicida y paranoia. Se la había diagnostica-
do previamente esquizofrenia crónica. Durante las semanas 3. ¿Cuál es la interpretación más correcta de estos resulta-
anteriores al ingreso al hospital se observó que se tambalea- dos?
ba como si estuviera ebria.
En su tercer día en el hospital se llevó a cabo una prueba con
Datos de laboratorio
ayuno de 24 horas para determinar de nuevo los niveles de
obtenidos durante el (Rangos de
glucosa.
ingreso referencia)
4. Sugiera una prueba de laboratorio adicional para en-
contrar el nivel de glucosa que ayude al diagnóstico.
Hematologfa
Hematócrito 40% (37-48)
(12-16)
Tras la prueba con ayuno de 24 horas se determinaron los ni-
Hemoglobina 14 g/100 mi
Recuento de leucocitos 8 200/mm3 (4 300-1 o800)
veles de glucosa, insulina y cortisol y se obtuvieron los si-
Recuento de plaquetas 215 OOO/mm3 (150 000-350 000) guientes resultados:
Diferencial Normal
Análisis de orina Normal Glucosa 32 mg/100 ml (70-105)
Química Insulina 10 ¡.t.U/ml (6-26)
Glucosa 35 mg/100 mi (70-105) Cortisol 30 ¡.t.g/1 00 ml (5-25)
BUN 10 mg/100 mi (8-25)
Calcio 9.2 mg/100 mi (8.5-10.5) S. Interprete los resultados.
Fósforo 3.6 mg/100 mi (3.0-4.5)
Bilirrubina 0.8 mg/100 mi (0.1-1.0) 6. ¿Cuál es el significado del nivel de cortisol?
Proteínas totales 7.6 g/100 mi (6.0-8.4)
Na+ 138 mmol/L (135-145) La prueba con ayuno de 24 horas se repitió en el sexto día en
K+ 4.2 mmol/L (3.5-5.0) el hospital y se obtuvieron los siguientes resultados:
cl- 104 mmol/L (108-118)
Hco3 24mmol/L (21-28) Glucosa 42 mg/100 ml
- Alcohol en sangre Negativo Insulina 75 ¡.t.U/ml

La paciente presentó confusión leve y sudoración que mejo-


l. Identifique los datos anormales de laboratorio. ró tras la canalización con 50% de glucosa.

2. ¿Qué procedimiento adicional ayudaría al diagnóstico 7. Con base en estos datos de laboratorio, el problema que
de laboratorio? probablemente padece es:

a. Glucosa sanguínea en ayunas a. Diabetes sacarina


b. GTT de 2 horas b. Hipoglucemia reactiva
c. GTT de 5 horas c. Hipoglucemia de ayuno

En el segundo día en el hospital se llevó a cabo una GTT de 8. ¿Cuáles son las causas más probables de la hipogluce-
5 h y se obtuvieron los siguientes resultados: mia de ayuno?

F 65 mg/100ml 9. ¿Qué procedimiento de laboratorio permitiría diferen-


112 h 120 ciar mejor entre insulinoma de hipoglucemia facticia?
1h 118 Explique por qué.
2h 110
3h 106 10. Dé una explicación de los síntomas de la paciente.
CA PITULO

10
Lípidos

Leslie l. Onaka

• Describir la flslopatologfa, metodología y el rango


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE de referencia de cada uno de los lipldos
mencionados en el capítulo.
• Definir y describir las propiedades de los lípldos.
• Describir las clasificaciones y valoraciones de
laboratorio de las hlperllpoprotelnemlas.
• Definir los siguientes compuestos utilizando
estructuras químicas: • Describir el significado clínico de las
Acldo graso hlpolipoprotelnemlas.
Trlgllcérldo
Fosfogllcérldo • Describir el significado clínico, las observaciones
Esflngoslna de laboratorio y los principales defectos de las
Terpeno anormalidades llsosómlcas mencionadas en este
capítulo.

• Describir el metabolismo y el proceso digestivo de


los lípldos exógenos e Incluir los siguientes
términos: CONTENIDO DEL CAPITULO
Anflpótlco
Emulslflcaclón
Upasa pancreótlca INTRODUCCION
Colesterolesterasa
Fosfollpasa CLASIFICACION
Absorción Acidos grasos
Esteres de glicerol
Derivados de esterol
• Hacer una lista de la composición de las cuatro Derivados de esfingosina (esflngolipldos)
lipoproteínas básicas. Terpenos

METABOUSMO
• Describir el metabolismo y las funciones de cada
Upldos exógenos
lipoproteína.
Upldos endógenos
Upoproteínas
• Definir una apoproteína y una apolipoproteína; Qullomlcrones
hacer una lista de las principales Upoproteínas de muy baja densidad
apolipoproteínas y describir sus funciones. Upoproteínas de densidad Intermedia

167
168 • QUIMICA CLINICA

Upoproteínos de bajo densidad con el fin de mantenerse aptos desde el punto de vista físico
Upoproteínos de alto densidad y mental. En el campo de información para el aprendizaje
Apoproteínos del cuidado personal, probablemente uno de los temas más
Apoproteíno Al candentes sea el del colesterol y su relación tan evidente con
Apoproteíno B las enfermedades cardiacas. Los profesionistas de laborato-
Apoproteíno C rio no sólo afrontan la responsabilidad del propio organismo
Apoproteíno D (péptldo de fineo delgado) sino que tienen la obligación de ayudar a otras personas de
Apoproteíno E (péptldo rico en orglnlno) la comunidad a cuidar de sí mismas.
Como la buena salud depende no sólo de evitar las sus-
PROCEDIMIENTOS ANAUTICOS tancias dañinas sino también del funcionamiento correcto de
Colesterol las células del organismo, los efectos dañinos de las hiperli-
Fraccionamiento de llpoproteínas pidemias parecen contrastar con la necesidad de lípidos para
Upoproteína (a) preservar el funcionamiento. Por su naturaleza y funciona-
Trlgllcérldos miento, los lípidos son indispensables como combustibles
Apariencia del suero metabólicos, material para la construcción de membranas ce-
Apoproteínas lulares y productos bioquímicos críticos para uso en diversas
vías. Como fuente de energía, los lípidos proporcionan más
APLICACIONES CLINICAS del doble de energía con respecto a la que se obtiene de la
Hlperllpoprotelnemlas oxidación de una cantidad equivalente de proteínas o carbo-
Elevación de qullomlcrones hidratos1·2 y al mismo tiempo suelen ser más compactos ya
Incremento de LDL que se excluye el agua de hidratación de la forma de almace-
Incremento de IDL namiento.
Incremento de VLDL Por la exclusión de agua debido a diferencias de polari-
Incremento de VLDL con aumento de qullomlcrones dad, los lípidos tienden a asociarse entre sí. Se observan pe-
Incremento de HDL queños grupos de los mismos congregados formando mice-
Hlperllpoprotelnemlos secundarlos las para facilitar su movimiento a través del medio acuoso
Hlpollpoprotelnemlas polar del organismo. A escala ligeramente mayor, las mez-
Reducción de LDL clas de lípidos se asocian con proteínas y forman diversas li-
Ausencia de LDL poproteínas. Por último, grandes masas de lípidos se unen en
Reducción de HDL células especializadas para dar lugar al tejido adiposo, que
Ausencia de HDL sirve como aislante de las variaciones del medio externo y
como cojín visceral y subcutáneo para protección de los ór-
ANORMALIDADES LISOSOMICAS DE LIPIDOS ganos internos.
Enfermedad de Gaucher No obstante, la insolubilidad de los lípidos en agua plantea
Enfermedad de Nlemann-Pick algunas desventajas; por ejemplo, problemas con respecto a
Enfermedad de Krabbe su participación en reacciones en medio acuoso. Como resul-
Leucodlstrofla metacrom6tlca tado, los lípidos no se digieren con facilidad y requieren de
Enfermedad de Fabry mecanismos de transporte complejos para desplazarse dentro
Enfermedad de Tay-Sachs del cuerpo. En el medio de laboratorio, su naturaleza hidro-
Gangllosldosls GM 1 fóbica y su masa molecular relativamente grande provocan
Fucosldosls problemas para determinaciones exactas. En el pasado, era ne-
cesario utilizar productos químicos riesgosos y procedimien-
RESUMEN tos bastante prolongados, aunque actualmente existen mejo-
res métodos.

--------
En último término, todas las personas dependen mucho
de los Iípidos. Se obtiene energía de los productos del petró-
leo, que constituyen un legado lípido de animales del pasado
milenario y ésta se utiliza para transporte, mantenimiento y
finalmente, para la supervivencia. A menor escala el propio
INTRODUCCION organismo utiliza las reservas de lfpidos para generar enlaces
fosfato de alta energía que participan en el complicado siste-
ma de reacciones químicas organizadas en procesos metabó-
En la actualidad las tendencias médicas están en pro del co- licos. En especial en estado de ayuno, ésta constituye una
nocimiento del propio organismo y de la participación activa fuente crítica de energía para los tejidos musculares y el teji-
para preservar el estado de salud. Las clínicas de salud y los do cardiaco prefiere utilizar lfpidos con este fin.
seminarios al respecto que se llevan a cabo en centros médi- La naturaÍeza y las funciones de los lfpidos sugieren una
cos, lo mismo que profesionistas médicos distinguidos están definición útil de los mismos: los lípidos son compuestos or-
de acuerdo en que las personas acepten cierta responsabili- gánicos que son ésteres reales o potenciales de ácidos gra-
dad respecto a la vigilancia y el control de la vida personal sos, los utilizan los organismos vivos y son solubles en di-
LIPIDOS 10 • 169

solventes orgánicos pero insolubles en agua. 3 No ·es sorpren- Cuadro 10-1. Acldos grasos comunes
dente que la definición, como sucede con las de muchos
otros compuestos biológicos, enla~e la estructura con las Número de dobles
propiedades. En primer lugar, la falta de polaridad de los lí- ·Nombre Número de carbonos enlaces
pidos hace que sean insolubles en agua pero solubles en di-
versos disolventes no polares. Segundo, al considerar los Saturados
ácidos grasos (hidrocarburos de cadena larga con un grupo
Láurico 12 o
Mirística 14 o
arboxilo terminal) como un componente químico común, se Palmítico 16 o
observa que los lípidos tienden a ser o son potencialmente Esteárico 18 o
un éster de algún ácido graso. Por último, como la propia Araquídico 20 o
,·ida depende de la disponibilidad de esta familia de com- Monoinsaturados
;>oestos tan importantes, el uso de dichos compuestos en los Palmitoleico 16
Oleico 18
organismos vivos constituye una propiedad importante.
Poliinsaturados
Linoleico* 18 2
Linolénico•
Araquidónico•
18
20
3
4 ..
---~---- • Indica un ácido graso esencial.

CLASIFICACION
ACIDOS GRASOS
Los fosfoglicéridos son ésteres de glicerol que contie-
:.Os ácidos grasos tienen la fórmula general R-COOH, en nen un grupo de ácido fosfórico en uno de los carbones ter-
nde Res un hidrocarburo de cadena larga (con longitud de minales de la cadena de glicerol (fig. 10-3). Pueden tener
~ -a 26 átomos de carbono). Cuando todos los enlaces entre otros grupos enlazados a la porción fosfato, lo que diferencia
.;;}S átomos de carbono son de tipo único, la molécula es un los diversos fosfoglicéridos. Por tanto, cuando hay una mo-
Jcido graso saturado (fig. 10-1). Los ácidos grasos que tie- lécula de colina unida al grupo fosfato se forma la fosfatidil-
z n un doble enlace entre carbonos se denominan ácidos colina (lecitina). De manera similar, la etanolamina, la seri-
~os monosaturados; los que tienen dos o más dobles enla- na y el inositol como grupos laterales dan lugar a las
~ se denominan poliinsaturados. En el cuadro 10-1 se pre- cefalinas. Las cardiolipinas son aún más complejas; tienen
R:nta una lista de los ácidos grasos más comunes. dos porciones fosfogliceradas unidas a la cadena de glicerol.

ESTERES DE GLICEROL
DERIVADOS DE ESTEROL
:.OS triglicéridos (triacilglicl!roles), ésteres de glicerol que
;revalecen en plasma y en la grasa de almacenamiento de los El principal derivado del esterol en los seres humanos es el
zjidos (que contiene 95% de triglicéridos),2 tienen ácidos colesterol. A partir de éste el organismo produce ácidos biliares
psos unidos a los tres átomos de carbono de la cadena de primarios y secundarios, hormonas esteroides y vitamina D. En
J!.icerol (fig. 10-2). Un triglicérido simple contiene tres áci- la figura 10-4 se muestra la estructura del perhidrociclopenta-
grasos idénticos y un triglicérido mixto contiene ácidos nofenantreno, que es la base de todos los derivados del estero!,
psos diferentes. y la estructura fundamental de colesterol.
Los triglicéridos que proceden de fuentes animales suelen El grupo hidroxilo del átomo de carbono 3 en general
zner cadenas de ácidos grasos cortas y saturadas que se soli- acepta ácidos grasos de cadena larga que se transfieren de la
rican a temperatura ambiente. Los que proceden de plantas lecitina para dar lugar a ésteres de colesterol. Para que la re-
len tener cadenas más largas que son poliinsaturadas y per- acción se efectúe se requiere la enzima lecitin-colesterol-
r.;mecen líquidas inclusive a temperatura de refrigeración. aciltransferasa (LCAT). La mayor parte del colesterol del or-

Acldo olelco monolnsaturado


H'-....

H/1 C-O-FA
1

Acldo estérlco saturado H-C-0-FA


H'-.... 1 2
C-O-FA
/ 3
H
Ag. 10..1. Acidos grasos saturados e insaturados. Ambos tienen 18
:a-bonos, pero la diferencia reside en el doble. enlace entre los carbo- Flg. 10..2. Molécula de triglicérido. Glicerol de tres átomos de carbo-
"'105 9 y 10. no que forma ésteres con los ácidos grasos.
170 • QUIM/CA CLINICA

Basic formula
o
11
H-C-0-C-R
2 1 o 1
11
H-C-0-C-R Perhidrociclopentanofenantreno

1 ~ 2
a.
H-C-0--P-0
2 1 26
o
1
X 27

Fig. 1()-3. Lecitinas. R1 y R2 son ácidos grasos. Cuando X es un hi-


drógeno se tiene un intermediario del ácido fosfatídico. Los fosfolípidos
con X unidades de etanolamina, serina o inositol se detectan con fre-
cuencia en tejidos cerebrales. Cuando X es colina [(CH2 ) 2 N(CH3) 3 ], OH
el compuesto es una lecitina. Las lecitinas son componentes impor-
tantes de las membranas celulares de lipoproteínas y del hígado y el b.
cerebro. También son fundamentales para la producción de tensoac-
tivos pulmonares. Fig. 10-4. Derivados del esterol. a. Estructuras de anillo del perhidroci-
clopentanofenantreno. b. Molécula de colesterol en la qoe se indica el
sitio de esterificación común (grupo -OH) en el átomo de carbono 3.

ganismo (las dos terceras partes)4 se encuentra en forma es- hormona esteroidea) ocurren en el doble enlace entre es y
terificada. La mayoría de las reacciones restantes con el co- C6oen C7.
lesterol (p. ej., la 7-hidroxilación para producción de ácido En la figura 10-5 se presenta un resumen de las vías me-
biliar y la reacción con isomerasa para metabolismo de la tabólicas generales en las cuales participa el colesterol.

Síntesis de colesteroi a
partir de unidades de
acetil CoA

Hígado

Síntesis de
ácidos biliares

Reservas de
colesterol

Cascada de
lipoproteinas

Flg. 10-5. Vías metabólicas del colesterol.


UPIDOS 10 • 171

DERIVADOS DE ESFINGOSINA (ESFINGOLIPIDpS) de manera simultánea) de los ácidos biliares rompen los gló-
bulos de lípidos en micelas más pequeñas, que se hacen más
El enlace de un ácido graso de 18 carbonos o más largo al vulnerables a la acción de las enzimas digestivas. Este proce-
grupo amino de la esfingosina (fig: 10-~) da como ~e~ultado so se denomina emulsificación.
la formación de una ceramida. A partir de esta ultima se El páncreas produce tres enzimas hidrolíticas que tienen
producen tres esfingolípidos: esfingomielina, galactosilc~ra­ sustratos lípidos y se secretan al duodeno. Estas son la lipasa
mida y glucosilceramida. Estos tres lípidos son de gran Im- pancreática, la colesterolesterasa y la fosfolipasa A. La li-
portancia en la estructura de las membranas celulares y en el pasa actúa sobre los triglicéridos para liberar ácidos grasos
sistema nervioso central. libres y forma monoglicéridos, diglicéridos y glicerol. Las
colesterolesterasas rompen los enlaces estéricos y liberan
TERPENOS ácidos grasos libres y colesterol libre; la fosfolipasa A hidro-
liza los fosfolípidos exógenos.
Los terpenos son unidades de cadena ramificada de cinco Durante la fase de absorción, las partículas de lípidos
~bonos (isoprenoides). Son intermediarios en la produc- digeridos penetran las células de la mucosa intestinal y pos-
: ión metabólica de colesterol. Las vitaminas liposolubles, teriormente el sistema linfático y circulatorio. En esta etapa,
~ue son A, E y K, se clasifican como terpenos. la naturaleza del mecanismo de transporte de lípidos depen-
de del tipo de molécula que se transporta. Los ácidos grasos de

--f.--------
METABOLISMO
cadena corta e intermedia se unen a la albúmina y se trans-
portan en la circulación portal, mientras que los ácidos gra-
sos de cadena larga se empacan en quilomicrones en las cé-
lulas de la mucosa y son liberados al conducto torácico del
sistema linfático para después penetrar al sistema circulato-
rio. Durante la fase de absorción, los diversos componentes
de las micelas se difunden a través del borde de cepillo hacia
PIDOS EXOGENOS el interior de las células de la mucosa. Cuando los compo-
nentes ya se encuentran en el interior de las células de_la mu-
C.erca de 40% del consumo de calorías en la dieta norteame- cosa un proceso de reordenamiento regenera los triglicéridos
ncana típica consta de lfpidos y aproximadamente 35% pro- y Jos ésteres de colesterol, que son liberados a la circulación
:ene de lípidos animales y 5% de lípidos vegetales poliinsa- por un mecanismo de pinocitosis inversa que inicia la fase
:=rados.s Los triglicéridos (grasas) constituyen una porción de transporte.
::nportante (de 98 a 99%) de los lípidos animales y el resto
En la figura 10-7 se da un resumen de las vías m~óli­
ló:'n colesterol y otros lípidos. El colesterol de los animales cas de los triglicéridos en el o_rganis~o: Los ácid? grasos
::x:ne un equivalente en las plantas que se denomina fitoste- también se utilizan para producrr fosfohpidos esenci es, pre-
:;::1. Aunque los fitosteroles se absorben mal, durante la ab- servar las membranas celulares y, en las glándulas mamarias
iom:ión en las células de la mucosa intestinal se produce de las mujeres, para la fabricación de leche. Dentro de este
r:m competencia entre el fitosterol y el colesterol. Esto sig- complejo cuadro participan Jos ácidos grasos esenciales que
- !ica que conforme se consumen más fitosteroles, se ab- proceden de fuentes vegetales (ácidos linoleico, linolénico y
~"'fben menos colesteroles de la dieta que proceden de fuen-
araquidónico) que el organismo es incapaz de producir, pero
- animales.2 que requiere para la síntesis de prostaglandinas.
En general la incorporación de los lípidos exógenos se
¿"ectúa en tres fases : 1) digestión, 2) absorción y 3) transpor-
r . La fase de digestión se lleva a cabo en ellumen del intes-
~o. e incluye una alteración de la naturaleza química o del
LIPIDOS ENDOGENOS
%ledio dellípido de tipo físico o enzimático. Debido a la atención que se ha dado a los alimentos libres de
Durante la fase de digestión la vesícula biliar desempe- colesterol, es interesante observar que el organismo produce
- una función muy importante. Se libera bilis, formada por la mayor parte del colesterol en forma endógena. Las fuentes
.11..i dos biliares conjugados, lecitina y colesterol al intestino dietéticas aportan tan sólo de 150 a 300 mg diarios mientras
:lelgado, a través del conducto biliar. Las propiedades alta- que el hígado sintetiza 1.5 g al día. 1 De hecho, el exceso d_e
r-ente antipáticas (fuertemente hidrofílicas e hidrofóbicas carbohidratos y proteínas de la dieta se utiliza para producir
moléculas de acetato, que posteriormente sirven para produ-
cir colesterol y ácidos grasos. Los lípidos endógenos que ge-
H H nera el hígado son transportados posteriormente en forma de
1 1 Jipoproteínas para su uso en todo el cuerpo.
H-C-C=C-(CH2 ) 12CH3 Por Jo que respecta al cuerpo humano el término grasas
1 1 se refiere a las mezclas de triglicéridos, diversos derivados
H N-C-H H
2 1 de monoglicéridos y diglicéridos y ácidos grasos libres. 3 El
CHpH principal sitio en que se almacenan estos compuestos es ~1
tejido adiposo. A meoida que las partículas cargadas de tri-
Ag. 1G-6. Esfingosina, un alcohol aminado. Un ácido graso de ca- glicéridos se mueven, el contacto con los diver~os tejid~~ en
dena larga se une al grupo ami no para producir una ceramida. presencia de apoproteína CII libera grasas hacia Jos teJidos
172 • QUIMICA CLINICA

Bilis

Acidos grasos Síntesis de


esenciales fosfolípidos

Hígado

Almacenamiento
Remanentes
de
quilomicrones

Cascada de
lípoproteínas

Flg. 10.7. Vías metabólicas de los triglicéridos. Los triglicéridos que penetran al organismo como grasas de la dieta (que se encuentran arriba
a la izquierda) son atacados por la lipasa pancreática de la bilis. Después de ser absorbidos, los ácidos grasos penetran al sistema linfático o a
la circulación portal (HDL = lipoproteína de alta densidad; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad).

adiposos para su almacenamiento. A pesar de la gran canti- muestras de suero lipérnico a una temperatura de 4 a 6°C du-
dad de energía que se almacena en estos tejidos como resul- rante 16 horas. Después de sintetizarse en las células epite-
tado de los pasos de degradación que toman bastante tiempo, liales del intestino, los quilornicrones se liberan al sistema
el organismo utiliza de manera preferencial los azúcares y el linfático en donde son transportados y posteriormente pene-
glucógeno para satisfacer sus necesidades de energía. Sólo tran a la circulación sistémica a través del conducto torácico
cuando estos carbohidratos casi se agotan, el cuerpo comien- y la. vena yugular. A lo largo del camino estos quilornicro-
za a utilizar las grasas. Por tanto, con un consumo diario pro- nes, que son relativamente pobres en apoproteínas, recogen
medio de 140 g de grasa3 y la excreción de cantidades cons- moléculas Apo C mediante interacciones con partículas de li-
tantes, la grasa se acumula con bastante facilidad. poproteínas de alta densidad (HDL). La Apo C está presente
en los quilomicrones y activa la lipoproteinlipasa, que a su vez
cataliza la hidrólisis de triglicéridos. A continuación, los quilo-
Llpoproteínas micrones que contienen Apo C interactúan con los tejidos para
suministrarles monoglicéridos, glicerol y ácidos grasos libres.
El cuadro 10-2 contiene un resumen detallado de las propieda-
Tras perder gran parte de su contenido de triglicéridos,
des de las cuatro lipoproteínas básicas. En dicho cuadro no se
indican las combinaciones complejas de los lípidos, enzimas y el quilomicrón interactúa de nuevo con HDL; esta vez cede
su Apo Al, Apo AII, Apo C y parte de su contenido de lípi-
apoproteínas que interactúan con prácticamente todos los teji-
dos para transformarse en un remanente de quilomicrón,
dos del organismo. Esta serie compleja de intercambios de tran-
que contiene principalmente ésteres de colesterol, Apo B-48
siciones entre las diferentes lipoproteínas se denomina cascada
y Apo E. Los receptores Apo E en el hígado reconocen el re-
de lipoproteínas. En la figura 10-8 se presenta un resumen de
manente, facilitan la endocitosis y la posterior degradación
las interacciones básicas que se efectúan en el proceso.
hepática del remanente de quilomicrón para producir tipo-
proteínas de muy baja densidad (VLDL).
QUILOMICRONES

Son las fracciones de lipoproteínas de mayor tamaño. Debi- LIPOPROTEINAS DE MUY BAJA DENSIDAD
do a su alto contenido de grasas (triglicéridos) y bajo conte-
nido de proteínas, también son las de menor densidad. De Sintetizadas en el hígado a partir de remanentes de quilomi-
este modo, la parte superior cremosa se forma debido a la di- crones, las VLDL cargadas de triglicéridos contienen princi-
ferencia de densidades entre los quilomicrones y el resto del palmente apoproteínas Apo B-100, Apo E y Apo C. Como
suero. Esta capa se observa cuando se dejan reposar algunas ocurre con los quilomicrones, la VLDL Apo CII sirve como
UPIDOS 10 • 173

Cuadro 10-2. Resumen de las propiedades de las llpoproteínas

Nombre común Quilomicrones VLDL LDL HDL

Movilidad electroforética No tiene Pre-beta Beta Alfa


Tamaño (Á) 750-12 000 280-750 215-220 65-95
Contenido de proteínas 2.5-5% 7.1% 20.7% 50%
Contenido de fosfolípidos 7.1% 26% 20% 21.9%
Contenido de triglícéridos 81 .3% 51.8% 9.3% 8.1%
Contenido de colesterol 9.1% 22.2% 50% 20%

Comentarios Forma un sobrenadante Se transforma a LDL Principal transportador del Principal transportador del
cremoso cuando se deja en el plasma colesterol en plasma colesterol de las células al
reposar el suero hígado

, !..OL =lipoproteína de muy baja densidad; LDL =lipoproteína de baja densidad; HDL =lipoproteína de a~a densidad.

:1 cofactor necesario para que la lipoproteinlipasa hidrolice LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD


:riglicéridos, que pasan a los tejidos. Esto da lugar a que el A medida que las partículas de IDL donan sus lípidos y ad-
.::atabolismo de VLDL produzca lipoproteínas de densidad quieren el tamaño de LDL, las moléculas de Apo B-100 em-
a termedia (IDL). A medida que se consume, la partícula de pacadas en las VLDL originales son reconocid~s por las, re-
\ 1.DL también interactúa con HDL, al cual se transfiere parte giones de "fosos recubiertos"2 de las membranas celulares.
:.el Apo C y colesterol libre. Los fosos recubiertos son regiones en las membranas de los
hepatocitos y las células de tejidos periféricos que tienen alta
afinidad por ciertas lipoproteínas. En estas regiones se efec-
LIPOPROTEINAS DE DENSIDAD INTERMEDIA
túa el enlace y la posterior pinocitosis y degradación de estas
lipoproteínas. Así, las células engloban la LDL rica en coles-
,tJ perder cada vez más de su contenido de lípidos, las VLDL terol, lo que da lugar a depósitos de colesterol en el citoplas-
te transforman en partículas de IDL. Estas contienen canti- ma de las células tisulares. El colesterol libre en las células
.t3des casi iguales de colesterol y triglicéridos y principal- inhibe la actividad de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA re-
Dente Apo B y Apo E. Como ocurre con los remanentes de ductasa (HMG-CoA reductasa), enzima que limita la veloci-
'Iomicrones, la Apo E es necesaria para consumo hepático dad y controla la síntesis de colesterol endógeno. También
_ jegradación posterior de IDL a lipoproteínas de baja den- se inhibe la formación de más sitios receptores de LDL con
lidad (LDL) por acción de la lipasa hepática. Una deficien- fosos recubiertos en la membrana.
- de Apo E produce acumulación de remanentes de quilo- El aumento en los niveles de LDL en circulación produ-
crones y lipoproteínas de densidad intermedia. ce procesos catabólicos no mediados por receptores. Estos

APOE

Monoglicéridos
Acidos
grasos libres
Glicerol

Ag. 1D-8. Cascada de lipoproteínas. Flujo metabólico e intercambio entre fracciones de lipoproteínas. (HDL =lipoproteína de alta densidad;
VLDL =lipoproteína de muy baja densidad; LDL =lipoproteína de baja densidad; IDL =lipoproteína de densidad intermedia.)
174 • QUIMICA CLINICA

incluyen el englobamiento de LDL por macrófagos del siste- tiende a estar asociada con quilornicrones que se encuentran
ma reticuloendotelial. Cuando los niveles de LDL son sufi- en la linfa. Al depurarse los quilomicrones también se elimi-
cientes estos macrófagos se englobán junto con ésteres de na la Apo B-48 y no se detecta en cantidades apreciables en
colesterol y aparecen como "células espumosas" .y rellenas, el plasma en ayunas, excepto en pacientes que tienen defec-
asociadas con elevación de los niveles de LDL. Las células tos en la depuración de remanentes de quilomicrones.
lisas musculares también acumulan ésteres de colesterol, lo La Apo B-100, que se sintetiza en el hígado, es la forma
que produce el desarrollo de placas ateroscleróticas en las plasmática más común. Se encuentra en VLDL e IDL pero
paredes arteriales. principalmente en LDL. Funciona como sitio de reconoci-
miento para la molécula de LDL en lo que se refiere a su ca-
pacidad para enlazarse con las membranas.
LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD

La HDL que se produce tanto en el hígado como en las pare- APOPROTEINA C


des del intestino está formada básicamente por proteínas, fosfo-
lípidos y colesterol esterificado. Las principales apoproteí- La principal actividad de la Apo C es activar la lipoprotein-
nas HDL son Apo Al, Apo AII y Apo C. Hay dos tipos de lipasa (LPL) conduciendo a la descomposición de triglicéri-
HDL: HD~ y HDL3 . La HD~ tiene estructura molecular de dos a nivel celular con liberación posterior de ácidos grasos
mayor tamaño, pero menos densa que la HDL 3•2 Las partícu- a las células para su metabolismo y almacenamiento. Se co-
las de HDL en forma de disco naciente contienen Apo Al, nocen tres formas principales: Apo CI, Apo CII y Apo CIII,
Apo AII, lecitina y colesterol libre, y se liberan principal- y su contenido de aminoácidos es diverso, ya que tienen 57,
mente al plasma. Después la lecitin-colesterol-aciltransferasa 78 y 79 aminoácidos, respectivamente. La Apo C se sintetiza
(LCAT) cataliza la esterificación del colesterol y forma las en el hígado y tiende a asociarse principalmente.con partícu-
partículas esféricas funcionales que participan en forma activa las de VLDL y HDL.
en la cascada de las lipoproteínas. La Apo CII es de particular importancia, ya que se requie-
Aunque el mecanismo aún no se conoce a la perfección, re como cofactor para la actividad extrahepática de LPL. Para
en apariencia las HDL desempeñan un papel importante para asegurar la depuración extrahepática de VLDL y quilornicro-
transportar el colesterol lejos de los tejidos (transporte inver- nes, la Apo CII aparentemente también evita que estas partícu-
so de colesterol). De este modo la HDL proporciona cierto las se enlacen con los receptores hepáticos, el primer paso en la
grado de protección contra las enfermedades de la arteria co- depuración hepática. No se detecta Apo C en IDL o LDL, lo
ronaria. Como se mencionó, HDL interactúa con los quilo- que sugiere que la HDL transfiere sus moléculas Apo C a los
micrones ricos en triglicéridos y con las VLDL, lo cual es quilornicrones y a VLDL, y más tarde los recoge de nuevo.
importante para su degradación posterior.
APOPROTEINA D (PEPTIDO DE LINEA DELGADA)
Apoproteínas La Apo D es una glucoproteína. Aunque se sabe poco acerca
de esta molécula, se considera que es una proteína de trans-
Las unidades proteicas que se encuentran en las lipoproteí-
ferencia y participa en el movimiento de los ésteres de coles-
nas pero que aún no se incorporan a las partículas de lipa-
terol y los triglicéridos entre las diversas lipoproteínas.
proteínas respectivas se denominan apoproteínas. Cuando
forman complejos con las partículas de lipoproteínas se de-
nominan apolipoproteínas. Como se indica en el cuadro 10-2, APOPROTEINA E (PEPTIDO RICO EN ARGI~INA)
todas las lipoproteínas tienen diversas cantidades de proteí-
La Apo E funciona principalmente como marc'ador de los re-
nas. Aunque la estructura y funcionamiento de estos com-
ceptores hepáticos. Se han estudiado cuatro formas polimórfi-
puestos es variable, el componente de apoproteína se asocia
cas: Apo El, Apo EII, Apo EIII y Apo EIV. Estas formas se
con determinadas funciones bioquímicas dentro del medio
sintetizan en el hígado y se incorporan a HDL. Este último, a su
de las lipoproteínas. Se han estudiado en forma extensa cin-
vez, transfiere las moléculas de Apo E a VLDL y quilornicro-
co grupos principales y muchos subgrupos de apoproteínas.
nes. A medida que estas partículas se degradan a IDL y rema-
nentes de quilomicrón, los receptores hepáticos reconocen la
APOPROTEINA Al Apo EIII y la Apo EIV y se inicia el enlace y el catabolismo.

La Apo Al es el principal constituyente proteico de HDL. Fun-


ciona como activador de la LCAT, que cataliza la formación de
ésteres de colesterol. La Apo Al, en combinación con Apo AII
y Apo Cl, elimina colesterol libre de los tejidos extrahepáticos. ____,______ _ _ _ .

APOPROTEINA B
f,ROCEDIMIENTOS ANALITICOS
Se reconocen dos formas de Apo B: una estructura grande
con lOO aminoácidos de longitud (Apo B-100) y una más pe-
queña de 48 aminoácidos, que se denomina Apo B-48. Esta En el pasado, los análisis de perfiles de lípidos en suero eran
última forma se sintetiza en la pared intestinal y por tanto una herramienta diagnóstica para clasificar las diversas hi-
UPIDOS 10 • 175

perlipidemias. En ese tiempo, el perfil de lípidos éonsistía en credibilidad de los resultados de laboratorio. Por último, qui-
colesterol total, triglicéridos y aparición en suero tras dejar zá sea el científico de laboratorio clínico quien deba decidir
:-eposar la muestra en el refrigeradQr varias horas. Gracias a si la discrepancia tiene significado estadístico y, en caso afir-
los avances tecnológicos y de conocimientos se observó que los mativo, ordenar la información con el fin de proponer una
:tiveles altos de colesterol se relacionaban con aumento en el explicación posible a dicha discrepancia.
:iesgo de afecciones de la arteria coronaria y aterosclerosis. Algunos de los primeros métodos para efectuar pruebas
Sin embargo no todas las fracciones de colesterol contribu- de colesterol incluían la obtención de productos coloreados,
~n al problema. Por tanto se desarrollaron métodos más haciendo reaccionar el colesterol con sustancias fuertemente
:omplicados para cuantificar las diversas fracciones de lipo- ácidas. El color que se producía dependía del tipo y la concen-
;roteínas. En la actualidad los perfiles de lípidos se emplean tración de ácido empleado, junto con otros reactivos presentes.
:n forma rutinaria, junto con los antecedentes familiares, el En el método clásico de Liebermann-Burchard se mide el
~tado físico y mental del paciente y los hábitos nutriciona- colesterol que se extrae en cloroformo frío, se trata poste-
..es y sociales, para crear un perfil de riesgos total. riormente con anhídrido acético, ácido acético o ácido sulfú-
rico concentrado, para formar un complejo de color verde.

COLESTEROL Reacción de Liebermann-Burchard


Lls métodos antiguos para análisis del colesterol estaban so-
Detidos a un alto grado de varianza analítica. Esto se debía Pasos de deshidratación
;:rincipalmente a la poca reactividad de muchos ésteres. Los Acidos fuertes .
Détodos actuales utilizan la colesterolesterasa, la cual rompe Colesterol 3,5 colestadteno
enlaces estéticos para generar colesterol libre y elimina
Jr3.I1 cantidad de las inexactitudes previas de la prueba. Dos pasos de oxidación
Por lo general la muestra primaria para efectuar pruebas
* colesterol es suero. Sin embargo, en casos poco frecuentes
.e analizan otros líquidos corporales. Sin importar el tipo de
3,5 colestadieno- ácido colestahexén sulfónico
(Absorbe@ 410 nm)
stra que se analice, ciertos factores afectan la exactitud
* los resultados del colesterol. Estos factores, que se deno- Otra reacción colorida clásica para el colesterol se efecúa
mediante sales de hierro y ácido sulfúrico para producir un
aman preanalíticos, se describen en el cuadro 10-3.
Es importante conocer los factores preanalítícos en tér- complejo de color púrpura rojizo. Esta se denomina reac-
os del concepto de servicio en el laboratorio. Con fre- ción de Salkowski.
ncia, el colesterol total se utiliza como análisis para de- Los métodos antiguos tardan bastante tiempo y son ries-
er.ninar si es necesario efectuar otros estudios de lípidos. gosos. Es necesario llevar a cabo un procedimiento manual
do se obtiene un valor anormalmente alto, es probable en pasos múltiples para la extracción de la fase orgánica, uti-
sea necesario obtener otra muestra de sangre del pacien- lizando ácidos fuertes y se requiere considerable destreza y
t para efectuar un perfil completo. Muchos factores afectan tiempo del técnico. Para trabajar con reactivos ácidos fuertes
exactitud de estas pruebas, lo que da como resultado di- se requiere utilizar campanas, manipularlas con cuidado para
~s grados de discrepancia que pueden poner en duda la evitar derrames y plantear problemas logísticos con respecto

Cuadro 10·3. Factores preanalítlcos que Influyen en los resuHados del colesterol

Factor Efecto Comentario

Aumenta con la edad Niveles bajos <100 mg/100 mi al nacer, se duplican en los primeros días de vida
y permanecen bastante estables hasta los 20 años. Después de los 20 años
los niveles aumentan en forma constante.
Diferentes tendencias para Los niveles no difieren hasta los 30 o 35 años, punto en el cual comienzan a
varones y mujeres aumentar en los hombres con mayor rapidez que en las mujeres. Después
de los 55 años los niveles en los hombres declinan y en mujeres aumentan
en forma continua hasta los 60 años; a esa edad generalmente son más
altos en las mujeres que en los hombres.
~u ación Efecto máximo (variación de Los niveles aumentan antes de la menstruación, alcanzan un máximo en la
10a 25%) ovulación y después declinan.
Despreciable Menos de 3% de aumento tras ingerir alimentos.
Aumenta Permanecen elevados durante varias horas después de episodios de mucha
tensión.
Variable Fluctuaciones diurnas de aproximadamente 10%. Variaciones de un día a otro
que van de 5 a 200 mg/1 00 mi. Son superiores en un promedio de 35 mg/1 00
mi en los meses de diciembre y enero.
-.mólisis Despreciable o disminuye Como los eritrocitos tienen concentración inferior de colesterol que el suero (10 a
30%), se producen algunos efectos dilucionales si hay mucha hemólisis.
176 • QUIMICA CUNICA

al almacenamiento y transporte de reactivos. Además, se descu- FRACCIONAMIENTO DE LIPOPROTEINAS


brió que los ésteres de colesterol y el colesterol libre no pro-
ducen cantidades equivalentes de color. Esto dio lugar a la La electroforesis de lipoproteínas (LPE, por sus siglas en in-
adición de un paso de saponificación para transformar los glés) se utiliza para separar las diversas lipoproteínas por di-
ésteres de colesterol en colesterol libre. ferencias de sus cargas netas. Este método es fundamental-
Debido a las desventajas de los métodos antiguos fue mente una electroforesis de proteínas, pero utiliza un tinte
necesario desarrollar métodos más rápidos y seguros, por lo para lípidos, como aceite rojo 7B, en vez de un tinte de pro-
que se comenzaron a utilizar enzimas como reactivos para teínas, como Ponceau S. El sistema para la clasificación de
las pruebas de colesterol. El método atribuido a Flegg6 lleva fracciones de lipoproteínas se basa en el patrón LPE. El pa-
a cabo el análisis en tres pasos enzimáticos: trón se produce por diferencias en la velocidad de migración
y las bandas se identifican comparándolas con las bandas de
proteínas séricas (fig. 10-9). Por tanto la HDL se denomina
l . Hidrólisis de los ésteres de colesterol mediante coles- en ocasiones lipoproteína-alfa, la LDL, lipoproteína-beta, y
terolesterasa (CE): la VLDL lipoproteína pre-beta. Los quilomicrones se encuen-
tran en el punto de aplicación o cerca de él.
E steres d e co1estero1 -CE co1estero1 + ac1
' .dos grasos Cuando se corre en forma correcta el patrón de LPE y se
revela, se obtiene una buena representación visual de los ti-
2. Oxidación de colesterol con oxidasa de colesterol pos de lipoproteínas presentes. De particular valor diagnósti-
(CO) para formar peróxido de hidrógeno: co es la observación visual de quilomicrones y la banda
"beta flotante", ubicada entre la banda beta y 1ª pre-beta, que
co en ocasiones mezclan una banda beta ancha. psta banda re-
Colesterol + 0 2 - colest-4-eno-3-ona + 4H20 2
presenta la lDL. Desafortunadamente, los intentos para cuan-
tificar cantidades relativas de colesterol HDL y LDL a partir
3. Oxidación de un tinte de quinoneimina con H20 2 en de los patrones de LPE producen resultados poco satisfacto-
una reacción catalizada por peroxidasa (P) para obte- rios .
ner el producto colorido terminal: El uso de la ultracentrifugación y la electroforesis inade-
cuada condujo al desarrollo de métodos electivos de precipi-
H20 2 + 4-aminoantipirina + fenol ~ tación para fraccionar las lipoproteínas. En estos métodos se
quinoneimina + 4H20 utilizan cationes bivalentes (Ca2+, Mg 2+ y Mn 2+) en solucio-
nes de amortiguadores, heparina o sulfato de dextrán para
precipitar selectivamente VLDL y LDL, dejando HDL en el
No obstante, a pesar de evitar diversos problemas que se sobrenadante. Para efectuar el fraccionamiento con estos
presentaban con los métodos de análisis de colesterol anti- métodos se hace lo siguiente:
guos, estos métodos enzimáticos dieron lugar a distintos pro-
blemas. Los reactivos enzimáticos, aunque se transportan
más fácilmente, suelen tener vidas medias más cortas y se l . Se determinan los niveles totales de colesterol y trigli-
requiere refrigeración para preservar la actividad enzimática. céridos en suero.
También, las pruebas son más costosas. El mayor problema 2. Se determina el colesterol HDL en el sobrenadante
de varianza analítica se debe a la alta reactividad del peróxi- del precipitado.
do de hidrógeno. Las sustancias reductoras endógenas, como 3. Se calcula el nivel de LDL a partir de la siguiente fór-
ácido úrico, ácido ascórbico, bilirrubina y glutation, también mula:
consumen peróxido de hidrógeno, lo que provoca una reduc-
ción falsa de los niveles de colesterol que se miden. LDL =colesterol total - (HDL + [triglicérido/5]).
Se desarrolló un método polarográfico con electrodo de
oxígeno para eliminar la interferencia del peróxido de hidró- Sin embargo, se ha observado que se obtienen niveles
geno. En este método se mide la reducción de la tensión de erróneos elevados de triglicéridos (>300 mg/100 mi) cuando
oxígeno durante la reacción a medida que el colesterol se no se estima bien la cantidad de LDL. Además, los métodos
oxida a peróxido de hidrógeno (paso 2). Sin embargo, para antiguos introducen diversos grados de variabilidad analítica
ello se requiere un instrumento de tipo distinto (no es un es- debido a diferencias en la estabilidad del precipitado y a las
pectrofotómetro) y existe la carga adicional del manteni- diferencias de concentración entre lotes de diitin}t{ número
miento del electrodo y su membrana. (p. ej., de heparina). A pesar de estas fallas, la-précipitación
El National Cholesterol Education Program Expert selectiva es muy empleada debido a que se dispone de pro-
Panel (Panel de expertos para el programa de educación na- ductos mejorados y es útil para analizar lotes grandes de mues-
cional sobre el colesterol) recomienda7 los siguientes rangos tras con exactitud razonable.
de referencia para los niveles de colesterol: Se considera que las pruebas de Apo Al constituyen una
alternativa a las de HDL, ya que se asocian con HDL pero no
con LDL. 8 Sin embargo, Apo Al también se asocia con
< 200 mg/100 mi (<5.18 mmol!L) Deseable VLDL y quilomicrones, y por tanto puede producir resulta-
200-239 mg/100 mi (5.18-6.19 mmol!L) Alto limitante dos erróneos en presencia de cantidades importantes de és-
~240 mg/100 mi (>6.22 mmol/L) Alto tos. Las muestras normales obtenidas en ayunas sólo tienen tra-
LIPIDOS 10 • 177

EN ACETATO DE CELULOSA ·
A pH = 8.6 .
Albúmina

ANODO(+)

t• (-) CATODO

a. REVELADO CON TINTE PARA PROTEINAS

VLDL QUILOMICRONES
HDL LDL

. 1

.' ' 1
b. REVELADO CON TINTE PARA LIPIDOS

Ag. 1o-9. Electroforesis de proteínas y lipoproteínas séricas. a. Migración de las fracciones de proteínas séricas. b. Las mismas muestras se
r.:pearon para la mancha de lípidos que indican la ubicación relativa de las fracciones de lipoproteínas. (VLDL = lipoprotefna de muy baja den-
.aad, HDL = lipoproteína de alta densidad; LDL = lipoproteínas de baja densidad.)

.:zs de VLDL y quilomicrones, y en este caso la prueba de se cataboliza por un mecanismo en el que participan los re-
\;x> Al proporciona una aproximación bastante razonable de los ceptores de fosos cubiertos de LDL, no es extraño que se ob-
eles de HDL. serve en forma simultánea elevación de Lp(a) y de LDL, ya
De manera similar, la Apo B se encuentra principalmen- que ambas compiten por los mismos sitios de enlace.
en VLDL y LDL. Debido a su asociación con LDL, se su-
pere el análisis directo de Apo B, es decir, la función de en-
_ro, como alternativa a LDL que se calcula. Cuando se TRIGLICERIDOS
.::izan de esta manera, la Apo Al y la Apo B indican la rela-
o:.n relativa entre los niveles de HDL y LDL, respectivamente. Los métodos antiguos para determinación de triglicéridos
eran prolongados y tediosos e incluían extracciones con di-
solventes orgánicos. Resulta innecesario añadir que estos análi-
PROTEINA (a) sis eran demasiado laboriosos, algo riesgosos y no se adapta-
ron con facilidad a métodos automatizados. Al igual que las
Es:udios recientes indican que la lipoproteína (a) [Lp(a)] pruebas para colesterol, gracias al advenimiento de los méto-
e ser un factor de riesgo para enfermedades de la arteria dos enzimáticos, aunque los reactivos cuestan más, se logra
naria. 9 En estudios efectuados en Honolulu se llegó a la un ahorro en términos de tiempo laboral y seguridad. En la
-lusión de que una elevación (>30 mg/100 mi) de Lp(a) actualidad la mayoría de los métodos siguen dos pasos analí-
~e tener correlación positiva con los infartos al miocar- ticos:
y probablemente sea más importante que los factores que
tilizan comúnmente para valorar el riesgo. Aunque los
'bidores de HMG-CoA (inhibidores de la producción en- l. Descomposición del triglicérido por lipasa (LPS):
/
- ena de colesterol que se administran para reducir el co-
.:serol) hacen descender el colesterol total y el colesterol Triglicérido ~ glicerol + ácidos grasos libres
t..:>L, aparentemente aumentan la Lp(a). Este incremento de
:"t a) indica que quizá sea necesario vigilar con cuidado a
pacientes que consumen estos fármacos. 10 2. Fosforilación de glicerol catalizada por glicerol cinasa
Aunque la Lp(a) migra al área pre-beta en la electrofore- (GK):
su tamaño es intermedio entre VLDL y LDL, pero su
· idad se encuentra en el rango de la HDL. Como la Lp(a) Glicerol+ ATP ~ glicerol-3-fosfato + ADP
178 • QUIMICA CLINICA

El paso final de los métodos analíticos es variable; en la lipoproteinlipasa. Los diversos grados de enturbiamiento
uno de los procesos más utilizados 11 se lleva a cabo la reduc- (que se denomina lipemia o lactescencia) suelen relacionarse
ción de NAD+ catalizada por glucosa-6-fosfato deshidroge- con elevación de los niveles de triglicéridos. En estos casos es
nasa (G6-PD): conveniente diluir la muestra para que los niveles de triglicé-
ridos queden dentro del rango lineal del método analítico.
Glicerol-3-fosfato + NAD+ G-6-PD En consecuencia, el aspecto proporciona datos observables
fosfato de dihidroxiacetona (DHAP) + NADH + H+ que ayudan a la correlación y validación de los resultados de
laboratorio. En el cuadro 10-4 se indican interpretaciones
En estos métodos se utiliza un reactivo (por lo general comunes de la apariencia del suero.2
hidrazina), que forma un complejo con DHAP y desplaza el
equilibrio fuertemente hacia la derecha haciendo que la reac-
ción termine. A continuación se procede a determinar la ab- APOPROTEINAS
sorbancia del NADH a 340 nanómetros. Las apoproteínas desempeñan una función crítica en el meta-
Otros métodos generan peróxido de hidrógeno a partir bolismo de lípidos y su asociación con lipoproteínas especí-
de glicerol-3-fosfato utilizando la oxidasa de L-glicerofosfa- ficas sugiere que la cuantificación de apoproteínas propor-
to (LGPO): cionará datos útiles para valorar el perfil de lípidos del
. LGPO paciente. En general, la cuantificación se efectúa con nefelo-
Ghcerol-3-fosfato-H20 2 + DHAP metría de velocidad para medir la dispersión luminosa debi-
do a complejos grandes antígeno-anticuerpo. Estos métodos
A continuación se efectúa una reacción con peroxidasa permiten cuantificar gran variedad de proteínas con especifi-
(P), por ejemplo: cidad, ya que cada proteína produce un anticaerpo determi-
nado.
H 20 2 +tinte leuco~tinte reducido+ H20 Los métodos que se empleaban antiguamente para anali-
zar apoproteínas no eran muy específicos. Mediante cambios
En este caso se determina la absorbancia a 540 nm. Las de configuración de las apoproteínas aisladas se producen
sustancias endógenas que interfieren, como ácido úrico y bi- anticuerpos que no tienen la misma especificidad cuando las
lirrubina, provocan resultados falsos bajos porque reaccio- apoproteínas están asociadas con lípidos. Además, como se
nan con el peróxido de hidrógeno. mencionó, una apoproteína puede estar asociada con dos o
Los rangos de referencia7 para adultos (se observan lige- tres tipos de lipoprotefnas.
ras variaciones según la edad) son

< 250 mg/100 ml (<2.83 mmol/L) Aceptable

----~---
250-500 mg/100 ml (2.83-5.65 mmol/L) Alto limitante
>500 mg/100 ml (>5.65 mmol/L) Alto

APARIENCIA DEL SUERO


APLICACIONES CLINICAS
La observación de la apariencia de la muestra del suero des- HIPERLIPOPROTEINEMIAS
pués de que reposa sin perturbaciones en el refrigerador de 6
a 12 horas es de gran ayuda para clasificar y dar tratamiento a Cerca de 500 000 muertes al año son atribuibles a afecciones
los pacientes hiperlipidémicos. Sin embargo, la apariencia coronarias en Estados Unidos. Seis millones de personas más
revela poco acerca de los niveles de colesterol HDL y LDL. sufren de síntomas de afecciones coronarias en este país. 12
La prueba es económica y sencilla de realizar, pero es nece- Los síntomas y las defunciones se producen cuando el exce-
sario almacenar las muestras en tubos transparentes y que la so de lípidos no se elimina o utiliza, se deposita en tejidos y
etiqueta no obstruya el corte transversal a través del tubo, es- paredes arteriales, y obstruye el flujo de sangre a órganos vi-
pecialmente el menisco de la muestra. Si se forma una capa tales. Pueden producirse depósitos prácticamente en cual-
cremosa en la superficie del suero es que contiene quilomi- quier órgano pero son más importantes cuando se acumjJlan
crones e indica que la muestra no se tomó en ayunas o que en el hígado y el riñón, e impiden su funcionamiente:'Í'am-
hay un defecto grave en la producción o funcionamiento de bién se producen en la piel y reciben el nombre de xantomas.

Cuadro 10-4. Interpretaciones comunes de la apariencia del suero

Apariencia Interpretación

Claro Triglicéridos normales o casi normales (<200 mg/100 mi)


Claro con tinte anaranjado-amarillento Colesterol (si está elevado) debido al aumento de LDL. El LDL transporta carotenoides
Turbio (no se pueden leer letras impresas a Triglicéridos moderadamente elevados (aproximadamente 300 a 500 mg/1 00 mi)
través de la muestra)
Opaco y lechoso Triglicéridos que exceden 600 mg/1 00 mi
LIPIDOS 10 • 179

La restricción del flujo sanguíneo vital promueve la forma- darles anormales de quilomicrones. Debido a que se requiere
:ión de coágulos que obstruyen la circulación, lo cual da lu- Apo en como cofactor de la LPL, cuando la Apo en es in-
gar a infarto al miocardio. Si la obs_trucción ocurre en una ar- eficaz o insuficiente se observa el mismo efecto, aunque es-
teria que aporta sangre al cerebro se produce un ataque o tas deficiencias son poco comunes. La afección primaria se he-
accidente cerebrovascular. reda como rasgo recesivo autosómico y en general se detecta en
El perfil de lípidos que el laboratorio proporciona repre- las primeras etapas de la vida del paciente. Es probable que se
senta sólo un aspecto de la evaluación de factores de riesgo descubran afecciones secundarias que afecten el funcionamien-
~e se relacionan con enfermedades cardiovasculares. Di- to o producción de LPL en pacientes de más edad.
:hos factores se clasifican como no modificables y modifica- La acumulación de quilomicrones provoca niveles de
-les. Los no modificables incluyen género, edad y antece- triglicéridos extremadamente altos. En caso de que éstos ex-
dentes familiares de afecciones coronarias. Los factores de cedan 2 000 mg/100 ml, es probable que se formen xanto-
:iesgo susceptibles de modificación son hipertensión, taba- mas en diversas regiones del organismo; inclusive los lfpidos •
~smo, obesidad, inactividad física y dieta. llegan a acumularse en la retina. Además, los pacientes ex-
Las observaciones del estudio de Framingham se han perimentan pancreatitis de leve a grave (que en ocasiones es
:ransformado en guías para el uso y la valoración del riesgo fatal) y también hepatomegalia, esplenomegalia o ambas.
.le afecciones coronarias. En términos de factores que se de- Los síntomas sólo desaparecen cuando se controlan los valo-
z:n:ninan en el laboratorio, el aumento de riesgo de afeccio- res de los triglicéridos. Las manifestaciones clínicas difieren
xs coronarias se asocia con bajos niveles de colesterol HDL de la deficiencia de Apo en. La mayoría de estos pacientes
_ elevación de los niveles de colesterol LDL. El Expert Pa- tiene 10 años o más y no presenta xantomas eruptivos o he-
..:17 publicó guías para la valoración de afecciones corona- patosplenomegalia. Sin embargo, los individuos experimen-
~ en el laboratorio (cuadro 10-5). tan episodios recurrentes de dolor abdominal oagudo y ·pan-
La clasificación de Frederickson-Levy 13 de las hiperli· creatitis tras la ingestión de alimentos que contengan grasas.
poproteinemias (HLP) se basa en observaciones de labora- Los resultados de laboratorio para un paciente con qui-
Dio o expresión fenotípica. Este tipo de clasificación no se lomicronemia indican la formación característica de una capa
IIISa en mecanismos fisiopatológicos o genéticos. El patrón cremosa en la superficie de una muestra tomada en ayunas.
-.lividual de lipoproteínas se modifica con el transcurso del Los niveles de triglicérido están notablemente elevados y
:zmpo. A.demás, varía cuando se inician ciertas enfermeda- por tanto con frecuencia se requiere de dilución para obtener
.acs, hay aumento o pérdida de peso y en ciertas intervencio- los resultados. A pesar de la pancreatitis, el nivel de amilasa
ar:s con fármacos. Las hiperlipoproteinemias se clasifican sérica puede ser normal falso en la etapa inicial. La repeti-
=:mo primarias o secundarias. En la hiperlipoproteinemia ción de la prueba de amilasa con suero diluido con solución
Jrimaria o familiar no se observa ninguna enfermedad sub- salina normal, restaura la actividad elevada que se espera. Al
-xente. En la hiperlipoproteinemia secundaria el patrón efectuar la electroforesis de lipoproteínas se observan quilo-
.ormal es provocado por alguna afección subyacente. La micrones presentes y VLDL normal o un poco incrementado
ificación de las afecciones de lípidos varió en los últimos y reducción de HDL. Los niveles de colesterol en suero sue-
- . pero el método más útil para interpretación de datos de len estar ligeramente elevados. ·
ratorio es la clasificación de las afecciones hereditarias
metabolismo del colesterol.
En la siguiente descripción se indica la clasificación de Incremento de LDL (hlpercolesterolemla
~tderickson-Levy así como la terminología que se emplea primaria o Frederlckson tipo 11)
referirse al tipo de afección hereditaria o del metabo-
l5rno del colesterol. Hay tres tipos de hipercolesterolemia primaria: 1) hiperco-
lesterolemia poligénica, que se conoce también como hiper-
colesterolemia primaria grave, 2) hipercolesterolemia familiar y
Brtaclón de qullomlcrones (qullomlcronemla 3) hiperlipidemia familiar combinada. Por una reducción en
bnlllar o Frederlckson tipo 1) el consumo celular de LDL, sus tres formas se acumulan en el
suero.
quilomicrones se forman en la pared intestinal tras la inges- En la forma poligénica no existe defecto monogénico
de alimentos y normalmente la actividad del LPL los depu- identificable. Se cree que la afección se debe a una comb~
del plasma con bastante rapidez. Los individuos que tienen ción de factores ambientales. En general, estos pacientéS tie-
LPL insuficiente o ineficaz (afección primaria) acumulan canti- nen niveles totales de colesterol superiores a 300 mg/100 mi

Cuadro 10-5. Guías para la valoración de las afecciones coronarlas en el laboratorio

Prueba Deseable Limitante Indeseable

Cciesterol total <200 mg/1 00 mi 200-249 mg/1 00 mi ;::: 250 mg/1 00 mi


Cdesterol HDL <::55 mg/1 00 mi 35-54 mg/1 00 mi < 35 mg/1 00 mi
Colesterol LDL <130 mg/100 mi 130-159 mg/100 mi ;::: 160 mg/100 mi
- '1Qiicéridos <250 mg/1 00 mi 250-500 mg/1 00 mi > 500 mg/1 00 mi
180 • QUIMICA CLINICA

con elevación de LDL. En algunos casos se observan xanto- Ilb y IV).2 Cuando se efectúa la prueba de isoformación de
mas tendinosos y mayor riesgo de afecciones coronarias. Apo E, se observan los fenotipos EIV/EII, EIIIIEII o EIIIEII.
Como la hipercolesterolemia familiar se hereda a través
de genes autosómicos dominantes, son posibles los estados
heterocigoto y homocigoto. El defecto genético provoca Incremento de VLDL (hlpertrlgllcerldemla
inactividad o ausencia de receptores. Los receptores inacti- familiar o Frederlckson tipo IV)
vos no son transportados a la membrana celular o son inca- Esta afección se hereda como rasgo dominante autosómico o
paces de trasladarse a lo largo de la membrana celular hasta como parte del síndrome de hiperlipidemia familiar combi-
los fosos recubiertos. En cualquier caso, la capacidad de la nada. Se reconocen causas primarias y secundarias de las hi-
membrana para unirse con el LDL se ve impedida. Los pa- pertrigliceridemias con incremento de VLDL, lo que con
cientes suelen presentar aterosclerosis prematura que con frecuencia dificulta diferenciar entre ambas. El defecto en la
frecuencia les produce enfermedades graves o la muerte a afección primaria parece ser un aumento en la producción de
edad temprana. Los homocigotos suelen presentar problemas VLDL, una reducción de la depuración de VLDL o una
a edad muy temprana y los xantomas tendinosos y las prue- combinación de ambos. En general no se observan síntomas
bas electrocardiográficas indican problemas de la arteria co- clínicos característicos en la niñez, sino que aparecen en eta-
ronaria. En particular los individuos que carecen en su totali- pas posteriores. Se ha discutido la importancia de las afec-
dad de actividad receptora LDL tienen mayor propensión a ciones coronarias prematuras como parte de esta afección,
muerte por coronaria que los que tienen una actividad recep- pero la evidencia general indica que la elevación de VLDL
tora media (de 2 a 25% ). 14 Los heterocigotos se diagnostican no es un factor de riesgo independiente. La forma secundaria
con base en el aumento de niveles de LDL junto con irregu- de la afección se relaciona con otros estad::>s de enfermedad,
laridades nodulares en el tendón de Aquiles (debido a los como alcoholismo, obesidad y síndrome nefrótito, para nom-
xantomas tendinosos) y en los tendones extensores, en espe- brar algunos.
cial del dedo medio y del anular. Las afecciones tipo Ilb Los resultados de laboratorio indican elevación de los
ocurren con mayor frecuencia en personas mayores y a me- niveles de triglicéridos y VLDL, con colesterol normal o li-
dida que la persona está más obesa. A menudo su inicio se geramente incrementado. El aumento de los niveles de
produce después de alguna afección de tipo hepático y apa- VLDL da lugar a una banda pre-beta ancha junto con la au-
rentemente su naturaleza no es de tipo genético directo. sencia de la banda de quilomicrones en una muestra en ayu-
Los pacientes con hiperlipidemia familiar combinada nas, en el patrón de electroforesis de lipoproteínas.
presentan mayor riesgo de afecciones coronarias prematuras.
Se cree que esta hiperlipidemia se hereda por un mecanismo
monogenético dominante y los pacientes presentan elevación Incremento de VLDL con aumento de qullomlcrones
de VLDL total y de colesterol LDL con aumento de triglicé- (hlperllpidemia familiar combinada o Frederickson tipo V)
ridos. Estos pacientes presentan alguna variedad del tipo hi-
perlipidémico Frederickson Ila, Ilb o IV. Esta afección provoca niveles de triglicéridos notablemente
altos, ya sea por la incapacidad de eliminar las lipoproteínas
ricas en triglicéridos, por el exceso de producción de estas
partículas o una combinación de ambos mecanismos. Aun-
Incremento de IDL (dlsbetallpoprotelnemla que esta afección es menos frecuente que la tipo IV, los esta-
familiar o Frederlckson tipo 111) dos de enfermedad similares se asocian con la forma secun-
daria de ambas afecciones. La afección tipo V ~e conoce como
Los pacientes con disbetalipoproteinemia familiar aparente- forma familiar, aunque aún se desconoce su mecanismo ge-
mente carecen de las formas correctas de Apo E (EIII, EIV o nético. En estos pacientes se detecta una forma poco fre-
ambas) para la identificación de receptores hepáticos de re- cuente de (Eu) con aumento de Apo CIII.
manentes de quilomicrones y degradación de IDL. Estos pa- La elevación de quilomicrones y VLDL da como resul-
cientes acumulan remanentes de quilomicrones e IDL ya que tado una capa superior cremosa al dejar reposar el suero y un
el organismo sigue produciendo una síntesis normal de qui- subnadante turbio. En el patrón de electroforesis de lipopro-
lomicrones y VLDL. En general la afección se reconoce en teínas se observan bandas anchas de quilomicrones y pre-
pacientes de más de 20 años; suelen tener relativamente po- beta. Los niveles de colesterol LDL y HDL s~de normales
cos síntomas, con excepción de formación de xantomas, pero a bajos. Los niveles de colesterol en suero yj de triglicéridos
los efectos que favorecen afecciones coronarias son reversi- aumentan.
bles con un tratamiento adecuado. En general, los pacientes presentan síntomas de los 20 a
Los resultados de la electroforesis de lipoproteínas son los 50 años. Suelen ser xantomas eruptivos y episodios de
muy útiles para el diagnóstico diferencial de esta afección, dolor abdominal con o sin pancreatitis. No se han detectado
ya que la presencia de IDL, que normalmente se encuentra afecciones coronarias prematuras en estos pacientes.
ausente, hace que aparezca una banda beta ancha. Además se
observan niveles bajos de LDL, a pesar de que suele detec- Incremento de HDL
tarse elevación de los niveles de colesterol y triglicéridos. El
análisis de la fracción de VLDL por centrifugación en pro- Como es de esperarse, los pacientes con hiperalfalipoprotei-
porciones de VLDL/triglicéridos plasmáticos totales que ex- nemia familiar presentan menor riesgo de afecciones corona-
ceden 0.25, indica una afección tipo III (en oposición a las tipo rias. La elevación de los niveles de colesterol HDL produce
UPIDOS 10 • 181

un leve aumento del colesterol total, pero con efeétos protec- Cuadro 10·6. Hlperllpoprotelnemlas secundarlas
tores en vez de dañinos. En estos pacientes se observa mayor
x tividad de LPL y por tanto de depuración de VLDL y qui- Con relación hepatobiliar Con relación periférica
lomicrones, debido a un rasgo dominante de tipo autosómico.
Hepatitis biliar aguda Infarto al miocardio
Obstrucción biliar Falla renal
Hlperllpoprotelnemlas secundarlas Cirrosis Gota
Pancreatitis aguda Anemia perniciosa
Los niveles elevados de lípidos en ocasiones se asocian con Diabetes sacarina
\Jtras afecciones primarias y por tanto se denominan hiperli-
;x>proteinemias secundarias (cuadro 10-6). En estos casos la
ruperlipoproteinemia se corrige al tratar con éxito la afección trombina suele prolongarse debido a malabsorción de la vita-
mina K.
;rimaria. Las hiperlipoproteinemias secundarias de tipo más
:'recuente se deben a afecciones físicas o bioquímicas de la
:apacidad del hígado para funcionar en el metabolismo de lí- Reducción de HDL (hlpoalfallpoprotelnemla)
. ·dos o a interferencias con el metabolismo de lípidos a ni-
· el celular (periférico). Esta afección se hereda como rasgo autosómico dominante.
Aún no se identifica con claridad el defecto subyacente y
hay indicaciones de aumento del riesgo de afecciones coro-
POLIPOPROTEINEMIAS narias cuando se presenta esta afección.

:lespués de toda la atención que se dedicó a las hiperlipopro-


'rinemias, es probable que se tenga la impresión de que es más Ausencia de HDL (enfermedad de Tangler)
veniente que haya menos lípidos en suero. Esto es cierto La enfermedad de Tangier es una afección relativamente be-
ca parte, pero cuando los niveles descienden demasiado, es nigna, ya que aunque provoca acumulación de ésteres de co-
ble que exista algún otro problema de lípidos. Los ni- lesterol en el sistema reticuloendotelial, no afecta el funcio-
de lípidos sumamente bajos indican anormalidades del namiento de los órganos principales. Los resultados de
_....abolismo de lípidos con implicaciones similares, e inclu- laboratorio en general confirman cantidades no detectables
- peores, que las hiperlipidemias. de HDL, Al o AII baja o ausente y ausencia de la banda alfa
cuando se realiza la electroforesis de lipoproteínas. El pa-
ciente también presenta niveles bajos de LDL y de colesterol
total, y quizás una leve hipertrigliceridemia. Clínicamente la
afección se hereda como rasgo autosómico dominante. acumulación de los ésteres de colesterol se manifiesta por
ntemente el defecto es una incapacidad de sintetizar Apo anginas y adenoides de gran tamaño y de color naranja-ama-
00 y Apo B-48. Cuando los niveles de colesterol LDL y rillento (la mucosa de la faringe y el recto también presentan
' son bajos y los de triglicéridos son de normales a bajos, coloración anaranjada), debilidad muscular y atrofia, y neu-
¡>acientes suelen tener una expectativa de vida mayor. ropatías periféricas recurrentes con depresión de los reflejos
tendinosos. Aparentemente el principal problema que provo-
ca la enfermedad de Tangier es un aumento en la susceptibi-
lidad a la ateroesclerosis.

ido a una lesión en la síntesis, en la secreción de lipopro-


que contienen Apo B o a ambos factores, estos pacien-

---~---------
carecen totalmente de LDL. Esto da como resultado un
aado de suma gravedad en el cual los problemas de malab-
:ión de grasa (incluyendo las vitaminas liposolubles A,
E y D) provocan falta de desarrollo en la lactancia y retra-
mental y físico. Las células de la mucosa que recubren el ANORMALIDADES LISOSOMICAS
. no acumulan vacuolas de gran tamaño llenas de lípidos DE LIPIDOS /
:a.mbién se observa esteatorrea. Los heterocigotos tienen
·encia normal pero también presentan niveles bajos de
U>l.. (aunque no ausencia de los mismos). No tienen quilomi-
s, VLDL o LDL detectables. Por tanto, los niveles séricos El metabolismo de los lfpidos se complica aún más por afec-
triglicéridos, colesterol y fosfolípidos son sumamente ba- ciones que perturban el catabolismo de los mismos. Estas
son afecciones lisosómicas en las cuales la persona carece de
Las manifestaciones neuromusculares incluyen debilidad, enzimas catabólicas críticas o éstas son ineficaces. Los liso-
&nia e hiporreflexia. Puede producirse ceguera como resul- somas son "bolsas de enzimas" intracelulares que hidrolizan
de cambios degenerativos en la retina. Los frotis de san- diversos constituyentes bioquímicos del metabolismo. Las
F muestran que 50 a 70% de los eritrocitos tienen proyec- vías catabólicas lisosómicas con frecuencia constan de una
.xmes en forma de espinas (acantocitos). No se producen serie de pasos de reacción, cada uno de ellos catalizado por
;¡roblemas hemorrágicos declarados, pero el tiempo de pro- determinadas enzimas. Los problemas fisiológicos asociados
182 • QUIMICA CUNICA

con deficiencias específicas de enzimas para el catabolismo ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK (LIPIDOSIS


de lípidos se deben principalmente a la acumulación de sus- DE ESFINGOMIELINA)
tratos en el punto de deficiencia. Con frecuencia se utiliza el
término afecciones del almacenamiento de lípidos para des- En la enfermedad de Niemann-Pick, la deficiencia de esfin-
cribir el tipo general de anormalidad. Sin embargo, el defec- gomielinasa provoca acumulación de esfingomielina. Se dis-
to primario en estas afecciones produce acumulación anor- tinguen cuatro tipos (A, B, C y D). Los tipos A, C y D pro-
ducen afecciones neuropáticas más agudas que ocasionan
mal de sustratos. Aunque las anormalidades lisosómicas de
deterioro fatal de tipo psicomotor e intelectual. Estas afec-
lípidos comparten muchos rasgos en común, el sustrato es-
ciones se inician en diversas etapas. El tipo A en general
pecífico que se acumula depende de la enzima de la que se afecta a lactantes recién nacidos y el tipo C se inicia en eta-
carece o que es ineficiente. Una de las anormalidades que se ma- pas posteriores. El tipo D es la variante de Nueva Escocia,
nifiestan en la niñez temprana es deterioro psicomotor con similar al tipo C. El tipo B suele ser más crónico, con afec-
retraso en el desarrollo cuando se inicia en etapas tempranas. ciones no neuropáticas. Además, las características de esple-
Además, la acumulación de sustratos lípidos en las células nomegalia, hepatomegalia y células de Niemann-Pick (his-
reticuloendoteliales del hígado y el bazo provoca hepatos- tiocitos sobrecargados y de apariencia espumosa en los frotis
plenomegalia y carga de lípidos en las células de la médula de médula ósea) son rasgos comunes. En contraste coq el
ósea. El sustrato también suele acumularse en el sistema ner- mal de Gaucher, la anemia y la trombocitopenia son poco
vioso central, lo que origina problemas neurológicos que se frecuentes y el nivel de ACP sérico es normal.
relacionan con el tipo de afección. La mayoría de estas afec-
ciones se heredan como rasgos autosómicos recesivos. En el
cuadro 10-7 se indican sus efectos principales. ENFERMEDAD DE KRABBE (LIPIDOSIS ~
DE GALACTOCEREBROSIDO O LEUCODISTROFIA
DE CELULAS GLOBOIDES)
ENFERMEDAD DE GAUCHER La acumulación de galactocerebrósidos resultantes de la de-
ficiencia de galactocerebrósido-beta-galactosidasa constitu-
La enfermedad más común de almacenamiento de lípidos es ye la causa de la enfermedad de Krabbe. Esta enfermedad
el mal de Gaucher. Se debe a una deficiencia de glucocere- afecta principalmente el sistema nervioso central y provoca
brosidasa beta, que resulta en acumulación de glucocerebro- deterioro mental y motor graves. Con frecuencia produce ce-
sidasa. Se identifican dos tipos: crónica, no neuropática (tipo guera y sordera. Las observaciones de laboratorio suelen in-
1), y aguda neuropática (tipo 11). El tipo 1 es más frecuente, dicar elevación de proteínas en el líquido cefalorraquídeo y
se produce principalmente en adultos y da como resultado presencia de células globoides (histiocitos de gran tamaño y mul-
anemia normocítica o hipocrómica con trombocitopenia, leu- tinucleados). Se han descrito diversos tipos y la edad en que
copenia, dolor en los huesos (con erosión de la corteza de los se inicia es variable, lo mismo que la gravedad de los sínto-
huesos largos) hepatosplenomegalia y pigmentación de la mas. En general esta afección es mortal en un lapso de 6 a
piel. El diagnóstico de laboratorio incluye la presencia de célu- 12 meses a partir del momento en que se inicia.
las de Gaucher (histiocitos cargados de lípidos) en la médula
ósea y elevación de la fosfatasa ácida sérica (ACP). Como
en el tipo 1 no se producen afecciones cerebrales (no es neu- LEUCODISTROFIA METACROMATICA
ropático), el pronóstico es mejor que en los casos neuropáti- Esta enfermedad se debe a una deficiencia de arilsulfatasa A,
cos, en los que ocurre un deterioro rápido del sistema ner- que provoca acumulación de 3-sulfato-galactosilcerebrósido
vioso central. Es probable que los pacientes con mal de (ésteres del ácido sulfúrico de los cerebrósidos). Clínicamen-
Gaucher tipo 11 mueran durante el primer año de vida. te se caracteriza por parálisis progresiva y deterioro mental.

Cuadro 10-7. Afecciones llsosómicas

Afección Deficiencia enzimática Sustancias que se acumulan

Enfermedad de Gaucher Glucocerebrosidasa beta Glucocerebrósido


Enfermedad de Niemann-Pick Esfingomielinasa Esfingomielina
Enfermedad de Krabbe Galactocerebrósido-beta-galactosidasa Galactocerebrósido
Leucodistrofia metacromática Arisulfatasa A 3-sulfato-galactosil-cerebrósido
Enfermedad de Fabry Galactosidasa-alfa-A Trihexósldo de ceramida
Enfermedad de Tay-Sachs Hexoaminidasa A Gangliósido GM2
Gangiiosidosis GM1 GM, galactosidasa beta Gangliósidos GM1, oligosacáridos que
contienen galacto~
Fucosidosis Fucosidasa alfa Esfingolípidos que contienen fucosa y
fragmentos de glucoproteínas
184 • QUIMICA CLINICA

8. Kottke BA: Apolipoproteins and coronary artery


Referencias disease. Mayo Clinic Proc 61 : 313-320, 1986.
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Technics. New York, Harper & Row , 1964. 1313-1319, 1989.
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5. Kaplan LA, Pesce AJ: Clinicai Chemistty: The- 12. Hogan M, ed: Mayo Clinic Health Letter 6: 1,
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Ann Clin Biochem 10: 79, 1973. herited Disease. 3rd ed. New York, McGraw-Hill,
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Arch Intern Med 148: 36-69, 1988. North Am 66: 335-362, 1982.

l
UPJDOS lO • 185

APLICACION DE CONCEPTOS 10-1

Paciente A Paciente C
t:n ejecutivo de cuenta de inversiones de sexo masculino de Es profesora de una escuela primaria, de 50 años y dice que
.:3 años de edad dice sentirse en condición excelente. Juega
su régimen de ejercicios son "clases de ejercicio aeróbico
;.enis con los amigos y los clientes todos los domingos y dice
~ gana la mayoría de las veces. Tiene de 7 a 9.5 kg de sobre-
dos veces a la semana". Aparentemente tiene un exceso de
~o con respecto al peso ideal según su estatura y en ocasiones
peso de 4.5 kg con respecto al ideal y sigue en forma cons-
:=::ma sin parar. Los resultados de su perfil de lípidos son tante dietas novedosas para el control del peso. Su padre mu-
rió a los 47 años de infarto masivo al miocardio. Los resulta-
Colesterol: 230 mg/100 ml dos de su perfil de lípidos son
Colesterol HDL: 25 mg/1 00 ml
Triglicéridos: 150 mg/100 ml Colesterol: 255 mg/100 ml
Colesterol HDL: 53 mg/100 ml
Triglicéridos: 210 mg/100 ml
llaclente B

~ dueña de un restaurante de 44 años que en general trabaja de


.
l. Identifique para cada paciente los factores que aumentan
- J a 12 horas diarias. No fuma, no sigue ningún régimen apa- el riesgo de afecciones cardiacas.
~te de ejercicio, disfruta la comida china y ve la televisión
ta altas horas de la noche y por la mañana. Sus padres tienen
2. ¿Cuáles son las consideraciones importantes al recolec-
D bos exceso de peso y están recibiendo tratamiento para hi-
3:rtensión. Los resultados de su perfil de lípidos son tar muestras de suero para estudios de lípidos?

Colesterol: 175 mg/100 ml 3. ¿Cuál de las determinaciones rutinarias de lfpidos se ve


Colesterol HDL: 25 mg/100 ml más afectada si la muestra de suero no se obtiene en
Triglicéridos: 135 mg/100 ml ayunas?

APLICACION DE CONCEPTOS 10-2

:.-- hombre de 36 años ingresa al hospital debido a angina.


Análisis de orina
E examen físico revela temperatura de 36.1 °C; su pulso es
135 e irregular. La presión arterial es 130/90 mm Hg. Pre-
ta xantomas en los codos. pH 5 Microscópico:
Glucosa Trazas Recuento de
Cetonas Negativo leucocitos 3 a 5
Observaciones de Sangre oculta Negativo por campo
laboratorio Rango de referencia Bilirrubina Negativo Recuento de
Urobilinógeno Normal eritrocitos:
Recuento de 12 OOO/mm 3 (5 000-10 000) Proteínas Trazas ninguno
leucocitos Nitritos Negativo
Recuento de 5.00 millones/mm3 Leucocitos Negativo
(4.2-5.9)
eritrocitos
Hct 45% (45-52)
Hgb 15.0 g/100 mi (13-18)
Diferencial
75% Neutrófilos
segmentados
2% En banda
18% Linfocitos
5% Monocitos
180 OOO/mm 3 (150 000-300 000)
186 • QUIMICA CLINICA

Química sanguínea Rango de -referencia c. Aumento de colesterol


d. Reducción de colesterol
Na 140 mmol/L (136-146) e. Aumento de LDL
K 3.8 mmol/L (3.5-5.1) f. Reducción de LDL
Cl 100 mmol/L (98-106)
co2 24 mmol/L (22-29) 9. Enfermedad aguda reciente, intervención quirúrgica o
BUN 21 mg/100 m1 (5-20)
traumatismo
Glucosa 110 mg/100 mi (70-105)
Proteínas totales 8.0 g/100 m1 (6.2-8.2)
(3.5-5.5)
a. Aumento de triglicéridos
Albúmina 4.0 g/100 m1
Acido úrico 6.9 mg/100 m1 (3.0-7.0) b. Reducción de triglicéridos
Bilirrubina 0.9 mg/100 m1 (0.2-2.0) c. Aumento de colesterol
Creatinina l. Omg/100 m1 (0.5-1.1) d. Reducción de colesterol
Calcio 9.5 mg/100 m1 (8.8-10.8) e. Aumento de LDL
Fósforo 3.2 mg/100 m1 (2.7-4.5) f. Reducción de LDL
ALP 70UIL (30-95)
AST 35 UIL (5-30) 10. Enfermedades crónicas y debilitantes
LO 220 UIL (80-280)
CK 125 UIL (15-130)
a. Aumento de LDL
b. Reducción de LDL
c. Aumento de HDL ...
l. Identifique las observaciones anormales en la biometría
hemática. d. Reducción de HDL

2. Identifique las observaciones anormales en el análisis de Tras cuatro días de hospitalización se dio de alta a la pacien-
orina. te. Los resultados de las pruebas enzimáticas realizadas dia-
riamente fueron los siguientes:
3. Identifique los resultados anormales en la química san-
Ingreso Día 1 Día2 Día3
guínea.
Tras ayuno de 12 horas se obtiene una muestra de sangre de AST 35 30 32 29
la paciente para estudios de lípidos. A continuación se dan LO 220 215 222 218
los resultados de las pruebas: CK 125 126 129 124

Colesterol: 400 mg/1 00 ml


Triglicéridos: 150 mg/100 ml
HDL: 19 mg/100 ml
11. ¿Tienen algún valor los resultados de estas determina-
ciones enzimáticas para la paciente?
4. Identifique los resultados anormales.
Cinco semanas después de que estuvo hospitalizada, se le
5. El suero de la muestra se observa después de dejarla re- tomó una muestra de sangre tras ayuno de 12 horas. Se obtu-
posar a 4°C toda la noche. ¿Qué apariencia tendrá? vieron los siguientes resultados
a. Suero turbio Colesterol: 405 mg/100 mi
b. Suero claro Triglicéridos: 140 mg/100 ml
c. Suero claro con una capa cremosa HDL: 22 mg/1 00 mi
6. Calcule el LDL de esta paciente. 12. ¿Por qué es importante repetir el análisis de lípidos?

7. Diga si el valor del LDL calculado es bajo, normal o Los tipos de hiperlipidemia se clasifican convenientemente
elevado. según la especie de lípidos que está elevada. Este sistema de
clasificación ha sustituido al sistema fenotípico que se basa-
El muestreo para estudio de lípidos es muy importante. Diga ba en la movilización electroforética.
qué efecto pueden tener los siguientes valores en los facto-
res. Elija todos los incisos correctos. 13. La elevación de triglicéridos sin aumento de colesterol
8. Pérdida de peso puede deberse a aumento de:

a. Aumento de triglicéridos a. Quilomicrones


b. Reducción de triglicéridos b.LDL
UPIDOS lO • 187

c. VLDL La presencia de hiperlipidemia combinada o la de hiperco-


d.HDL lesterolernia con hipertrigliceridemia puede deberse a la ele-
vación de LDL y VLDL, a un aumento notable de VLDL o a
14. Según la clasificación fenotípica, describa los siguientes la acumulación de remanentes.
tipos de hipertrigliceridernia.
19. Clasifique los siguientes tipos de hiperlipidemias com-
Quilomicronemia binadas según el sistema de fenotipos.
Elevación de VLDL
Elevación de LDL y VLDL
15. La hiperquilornicronernia (tipo 1) en la niñez se relacio- VLDL sumamente alto
na con Elevación de remanentes

a. Deficiencia de apolipoproteínas Cll La hiperlipidemia de remanentes se conoce también como


disbetalipoproteinemia familiar y afecta la retención de tipo-
b. Aumento de lipoproteinlipasa
proteínas de densidad intermedia. Las partículas remanentes
c. Deficiencia de lipoproteinlipasa provocan xantomas palmares y aceleración de la aterosclero-
d. Deficiencia de apolipoproteína Al sis, con más frecuencia en arterias periféricas.

16. La hipertrigliceridemia grave asociada con elevaciones 20. Elija los defectos genéticos que se observan en caso de
de los niveles de quilomicrones y VLDL (tipo V) se pre- disbetalipoproteinemia familiar. •
senta con mayor frecuencia en adultos obesos que tienen
incremento del nivel del ácido úrico y son diabéticos. a. Anormalidad de la apoproteína Al
¿Qué anormalidad de apolipoproteína se observa en es- b. Anormalidad de la apoproteína E
tos pacientes? c. Ausencia de enlace de los remanentes con los
receptores
a. Reducción de cm d. Anormalidad de la apoproteína CII
b. Aumento de Cm
c. Aumento de All 21. Clasifique la hiperlipidemia de la paciente en este caso.
d. Reducción de All
e. Presencia de E4 La forma familiar clásica de hipercolesterolemia se transmite
como rasgo dominante autosómico. El defecto específico en
17. La hipercolesterolernia en ausencia de elevación de tri- el homocigoto es la ausencia de receptores específicos para
glicéridos puede deberse a un incremento de LDL. En el heterocigoto es una deficiencia de los receptores
de LDL. Esto provoca retraso en el catabolismo y acumula-
a. Quilornicrones ción de LDL en la sangre.
b. LDL Los heterocigotos generalmente permanecen sin sínto-
mas hasta los 20 o 30 años. Suelen tener concentración de
c. VLDL
colesterol en plasma superior a 330 mg/100 ml. Desarrollan
d.HDL xantomas en los tendones. La hipercolesterolemia está muy
asociada con aterosclerosis acelerada Cerca de la mitad de los
Clasifique los siguientes tipos de hipercolesterolemias heterocigotos sufren infarto al miocardio antes de los 50 años.
con el sistema de fenotipos Los xantomas tendinosos en general se desarrollan en
homocigotos en las primeras seis semanas de vida. Los nive-
Elevación de LDL les de LDL son seis veces superiores a lo normal. La expec-
Elevación de HDL tativa de vida media es de aproximadamente 20 años.

APLICACION DE CONCEPTOS 10-3

-n hombre de 43 años ingresa al hospital por parálisis del A los 37 años el paciente tuvo infarto al miocardio. A
.aio derecho. Cuando tenía 24 años se le diagnosticó esclerosis partir de esta fecha mostró mejoría gradual de los problemas
· tiple por debilidad en las piernas, dificultad para caminar y neurológicos.
·ersas anormalidades del campo visual. Ese año se le efec- Su temperatura es 36.8°C, el pulso de 70 y la presión ar-
on diversos estudios para determinar los niveles de proteí- terial 120/80.
en líquido cefalorraquídeo, que fueron de 45 a 75 mg/100 ml Dos tíos suyos con síntomas similares murieron en la
_ en varias muestras se detectó aumento de garnmaglobulina. década de los 40.
188 • QUIMICA CLJNICA

Análisis de laboratorio l. Identifique las observaciones anormales de la biometría


Biometría hemática hemática.
completa Rango de referencia
2. Identifique las observaciones anormales en el análisis de
Recuento de 7 500/mm3 (5 000--10 000) orina.
leucocitos
Recuento de 4.6 millones (4.2-5.9) 3. Identifique los resultados anormales en la química san-
eritrocitos
guínea.
Hct 41% (45-52)
Hgb 13.8 g/100 rn1 (13-18)
4. Corrija el nivel de calcio con base en el nivel de albúmina.
Diferencial
65% Neutrófilos Considere las siguientes afecciones de lípidos y responda a
segmentados las preguntas que se indican.
25% Linfocitos
8% Monocitos A. Enfermedad de Tangier
2% Eosinófilos
Plaquetas 350000/mm3 (150 000-300 000) 5. ¿Qué apolipoproteína se ve afectada en la enfermedad
de Tangier?

6. ¿Qué bandas de la electroforesis resultan más afectadas?

7. ¿Qué análisis de laboratorio puede efectuarse para cuan-


Análisis de orina tificar esta banda?

pH 6 Microscópico: 8. ¿Cómo se afectan los niveles de VLDL en la enferme-


Glucosa Negativo Recuento de dad de Tangier?
Cetonas Negativo leucocitos 1 a 2
Sangre oculta Negativo por campo 9. ¿Cómo se afectan los niveles de LDL?
Bilirrubina Negativo Recuento de
Urobilinógeno Negativo eritrocitos Oa 1
10. ¿Qué ocurre con los niveles de apolipoproteína CIII?
Proteínas 3+ por campo
Nitritos Negativo Granular fino O a 2
Leucocitos Negativo por campo, a Las pacientes con enfermedad homocigótica tienen anginas
pequeño aumento de mayor tamaño, hepatosplenomegalia y linfadenopatía.
Pueden sufrir afecciones coronarias y experimentar neuropa-
tías periféricas transitorias leves.

11. ¿Qué lípidos se acumulan en los diversos órganos?

B. Hipolipoproteinemia
Química sanguínea Rango de referencia 12. ¿Cuál es el principal defecto de apolipoproteína prima-
ria en la hipobetalipoproteinemia?
Na 137 mmol/L (136-146)
K 3.9 mmol/L (3.5-5.1)
13. ¿Cuál será el nivel de triglicéridos en este caso?
Cl lOOmmol/L (98-106)
co2 26 mmol/L (22-29)
BUN 40 mg/100 rn1 (5-20) 14. ¿Cuál será el nivel de colesterol?
Glucosa 100 mg/100 rn1 (70-105)
Proteínas totales 5.8 g/100 rn1 (6.2-8.2) C. Abetalipoproteinemia
Albúmina 3.0 g/100 rn1 (3.5-5.5)
(2.6-7.0) Esta enfermedad se manifiesta en los primeros años de vida
Acido úrico 8.0 mg/100 rn1
(0.2-1 .0) por diarrea y esteatorrea. Hay una malabsorción de grasas en
Bilirrubina 0.7 mg/100 rn1
(0.5-1.1) el intestino.
Creatinina 1.9 mg/100 rn1
Calcio 7.3 mg/100 rn1 (8.8-10.8)
Fósforo 5.6 mg/100·ml (2.7-4.5) 15. ¿Será anormal la prueba de tolerancia a la xilosa?
ALP 90UIL (30-95)
AST 29UIL (5-30) Algunas manifestaciones de la enfermedad incluyen debili-
LD 157 UIL (80-280) dad neuromuscular, ataxia, temblores, hiporreflexia y afee- ~
CK 100UIL (15-130) ciones visuales.
LIPIOOS 10 • 189

16. ¿Cuál será el nivel de triglicéridos? A. Colesterol: 56 mg/100 mi B. Colesterol: 56 mg/100 mi


LDL: 2 mg/100 mi LDL: 70 mg/100 mi
HDL: 32 mg/100 mi HDL: 32 mg/100 mi
17. ¿Cuál será el nivel de colesterol?
Triglicéridos: 5 mg/100 mi Triglicéridos: 6 mg/100 mi
C. Colesterol: 160 mg/1 00 mi D. Colesterol: 100 mg/100 mi
18. ¿Qué anormalidad hematológica se asocia con esta en- LDL: 120 mg/100 mi LDL: 65 mg/100 mi
fermedad? HDL: 28 mg/100 mi HDL: 2 mg/100 mi
Triglicéridos: 70 mg/100 mi Triglicéridos: 350 mg/100 mi
D. Enfermedad de Fabry
22. ¿Qué conjunto de datos de laboratorio indica' enferme-
Esta es una enfermedad generalizada que se acompaña de
afecciones vasculares que afectan corazón, riñones y cere- dad de Tangier?
bro. Una de sus manifestaciones leves son lesiones rojizas
;:aracterfsticas en la parte inferior del abdomen, el escroto y 23. ¿Qué conjunto de datos de laboratorio indica hipobetali-
a zona superior de los muslos. poproteinemia?

19. Describa la fisiopatología de esta enfermedad. 24. ¿Qué conjunto de datos de laboratorio indica abetalipo-
proteinemia?
20. ¿Cómo se transmite la enfermedad de Fabry a los hijos?
25. ¿Qué conjunto de datos de laboratorio indica enferme-
21. ¿Los portadores muestran alguna manifestación de la dad de Fabry? •
enfermedad?

::...as manifestaciones en un paciente con esta enfermedad in- El paciente tuvo los siguientes resultados:
;!:can afecciones en tallo cerebral o de la médula espinal y se
zsemejan a la de los pacientes con esclerosis múltiple. Algunos Colesterol: 190 mg/100 mi
;resentan una lesión dermatológica típica que se denomina LDL: 135 mg/100 mi
¡:¡gioqueratoma. Otros muestran síntomas gastrointestinales HDL: 25 mg/100 mi
:::lacionados con el depósito de trihexósido de ceramida en Triglicéridos: 130 mg/100 rn1
e intestino delgado y el grueso. Otros más sufren cambios
s::nilares a los de la aterosclerosis. La mayoría de los pacien-
zs tiene enfermedad renal con proteinuria progresiva que 26. Con base en los antecedentes del paciente y los datos de
:rovoca tarde o temprano fallo renal. Aunque el sistema reti- laboratorio, ¿cuál de las anormalidades de lípido men-
~loendotelial está afectado, en general no presenta sínto- cionadas padece?
~-
A continuación se dan cuatro conjuntos de datos de la- 27. ¿Qué valores de laboratorio confirman la presencia de
:o-atorio. afecciones renales?
CAPITULO

11
Proteínas

Sonia E. Christensen
..

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE • Hacer una lista de las tres técnicas de


inmunodifusión y describirlas.

• Diferenciar entre los métodos de Manclnl y de


• Definir los siguientes términos: Fahey para la lnmunodlfusión radial.
Proteínas
Anfótero
Anfollto • Describir el objetivo y los pasos para efectuar la
Zwltterlon (Ion doble) electroforesls.
Punto lsoeléctrlco
Enlac e peptídlco • Describir la electroendósmosis y su efecto en la
electroforesis.
• Clasificar las proteínas según los siguientes
sistemas: • Describir las siguientes técnicas:
Estructura Electroforesls c apilar
Forma
lnmunoelectroforesls
Solubilidad Enfoque lsoeléctrlco
Composición
SDSPAGE
Movilidad electroforétlca
Electroforesls bidimensional
Función Cromatografía
Tamaño, densidad y masa
• Describir la fisiopatología, el rango de referencia
• Describir los procesos metabólicos que se llevan y la metodología que se emplea para cuantificar
a cabo para la digestión de las proteínas. Incluir las proteínas que se describen en el capítulo.
los siguientes términos en las descripciones:
Pepsina
Trlpslna • Dados los niveles proteicos en suero, los patrones
Qulmotrlpslna electroforéticos o ambos, correlacionar las
Carboxlpeptldasa observaciones con el estado de enfermedad.

• Indicar la d iferencia entre turbidimetría y • Describir el significado de las proteínas en orina y


nefelometría. en el líquido cefalorraquídeo.
PROTEINAS 11 • 191

CONTENIDO DEL CAPITULO


----~---
PROPIEDADES FUNDAMENTALES PROPIEDADES FUNDAMENTALES
CLASIFICACION
Estructura Las proteínas son polímeros complejos de aminoácidos que
Forma producen todas las células vivas. Cada forma de vida se defi-
Solubilidad ne en gran parte por las proteínas que produce. Existe gran
Composición variedad de proteínas con diversas funciones, formas, tama-
Movilidad electroforética ños y estructuras, pero cada proteína sólo está formada por-
Función 20 aminoácidos en diversas cantidades y secuencias. Las se-
Tama"o, densidad y masa cuencias de aminoácidos, que determinan en última instan-
cia, las características de las proteínas, dependen de la infor-
METABOLISMO mación genética que contiene el núcleo de las células. Todas
las proteínas contienen carbono, hidrógeno, oxígeno, azufre
PROCESOS ANALITICOS GENERALES
y nitrógeno. El contenido promedio de nitrógeno es de 16%
Turbidimetría y nefelometría
y su presencia diferencia las proteínas de los carbohidratos y
lnmunocllfusión
Electroforesls
lípidos.
Electroforesls capilar Las proteínas están compuestas por L-alfa-aminoácidos.
lnmunoelectroforesis El núcleo del aminoácido es el carbono alfa (el carbono al
Enfoque lsoeléctrico cual está unido el ácido carboxílico). Los alfa-aminoácidos
SOS PAGE son los que tienen el grupo amino unido al carbono alfa.
Electroforesis bidimensional Además del grupo carboxilo y amina, cada carbono alfa tie-
Cromatografía ne hidrógeno y otro grupo unido a él. Esto significa que, con
excepción de la glicina en la cual el otro grupo es un hidró-
APLICACIONES CLINICAS geno, el aminoácido es asimétrico y puede tener dos isóme-
Proteínas totales ros. El isómero que se encuentra en la naturaleza tiene confi-
Flslopatología guración L. En la figura 11-1 se indican las estructuras de
Metodología los D- y L-alfa-aminoácidos (estereoisómeros). Al efectuar
Albúmina la hidrólisis total de la proteína sólo se obtienen 20 amino-
Flslopotología ácidos, aunque en la naturaleza se encuentran muchos más.
Metodología Algunos organismos vivos pueden sintetizar todos los ami-
Prealbúmina noácidos, pero entre las formas de vida superiores algunos
Proteína enlazante del retino! no pueden sintetizarse y deben incluirse en la dieta. Estos se
Alfa-1-anHtripsina denominan aminoácidos esenciales y para los seres humanos
Glucoproteína 6cida alfa-1 son valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, triptófano, treo-
Macroglobullna alfa-2 nina, metionina y lisina.
Haptoglobina Los 20 aminoácidos tienen la estructura que se indica
Hemopexlna como isómero L en la figura 11-1. La estructura de los ami-
Ceruloplasmina noácidos es arÍfotérica, lo que significa que contiene dos si-
Transferrina tios ionizables. Al pH fisiológico, que es aproximadamente
Proteína e reactiva 7.4, ambos sitios están ionizados. El grupo R también puede
Fibrlnógeno tener sitios ionizables. En solución a pH 7.4, el COOH pier-
lnmunoglobullnas de con facilidad un ion hidrógeno y se transforma en coo-
lgG
y el NH2 gana con facilidad el ion hidrógeno y se transforma
lgA
en NHj. Cuando ambos sitios están ionizados el aminoácido
lgM
se denomina anfolito o zwitterion (ion doble). El grupo R de
lgD e lgE
Gommopotías monoclonales
Amlloldosls
Aminoácido L-alfa
Microglobullna beta-2 Aminoácido D-aifa

PROTEINAS EN OTROS LIQUIDOS CORPORALES COOH COOH


Orina 1 1
-C-H H-C-
Líquido cefalorraquídeo 1 1
Otras proteínas R R
RESUMEN Flg. 11-1. Estructuras D y L de los aminoácidos.
192 • QUIMICA CLINICA

cada aminoácido es diferente. Si la porción R del aminoácido de hoja plegada, de alfa hélice o de enroscamiento aleatorio.
tiene grupos ionizables, algunos de ellos pueden ionizarse a La estructura terciaria es la estructura tridimensional que
pH 7.4. En ácidos fuertes, los aminoácidos tienen carga posi- se forma cuando los aminoácidos interactúan con los miem-
tiva neta y en soluciones alcalinas fuertes los aminoácidos bros más distantes de la cadena, lo que hace que la cadena se
tienen carga negativa neta. Cada aminoácido tiene un pH repliegue y adopte su forma característica. La estructura
en el cual no experimenta carga neta. Este se denomina cuaternaria se forma cuando se unen dos o más cadenas.
punto isoeléctrico (pi) y está en función del grupo R. Los Estas cadenas se denominan monómeros o subunidades y las
puntos isoeléctricos varían desde pH 3 hasta el 1O, de mane- proteínas finales se llaman dímeros, tetrámeros u oligóme-
ra que no hay un pH en el cual los 20 aminoácidos sean neu- ros. La interrupción de los enlaces que mantiene la configu-
tros a la vez. ración secundaria, terciaria o cuaternaria se denomina des·
Los aminoácidos se enlazan entre sí por enlaces peptí- naturalización o inactivación de la proteína. Esto se logra
dicos que se ilustran mediante la siguiente reacción: aplicando calor, por cambios de pH, con productos químicos
como detergentes, metales y disolventes, y por fuerzas me-
cánicas. Los enlaces que mantienen la estructura terciaria y
NH+
3 coo- cuaternaria de la proteína son muy débiles. En el medio del
1 1 laboratorio clínico es importante tener en cuenta que el calor
R-C-Coo - + NHj -C-H ~ excesivo, el ciclo de congelamiento y fusión o el proceso de
1 1
H R mezcla vigorosa rompen estos enlaces y desnaturalizan la
proteína. Las enzimas pierden su actividad, un receptor pier-
NH+3 o coo- de su actividad de enlace y un antígeno pierde su antigenici-
1 11 1
dad y ya no es reconocido por el anticuerpo-cuando estas
R-C-C-NH-C-H + HzO proteínas se desnaturalizan antes de efectuar el análisis.
1 1
H R
FORMA
Cuando una molécula de agua se divide entre el grupo
carboxilo de un aminoácido y el grupo amino del otro, se Las proteínas se clasifican según su forma en fibrosas y glo-
forma un enlace covalente que se denomina enlace peptídi- bulares. La forma se define comparando la relación entre la
co. El equilibrio favorece la hidrólisis de manera que se gas- longitud y el ancho de la proteína. Las proteínas globulares
ta energía para activar el grupo carboxilo, lo que ocasiona tienen una relación menor de 10 y las fibrosas mayor de 10.
que la reacción proceda hacia la derecha. La mayoría de las proteínas globulares tiene una relación en-
tre longitud y ancho más cercana a 2 o 3 y se asemeja a glo-
bos. Las proteínas globulares son cadenas compactas, muy

-------
CLASIFICACION
replegadas y enroscadas. Las proteínas séricas son principal-
mente globulares. Las proteínas fibrosas son de tipo estruc-
tural, como el cabello, la colágena y la fibrina.

SOLUBILIDAD
Las proteínas fibrosas son insolubles en solución acuosa. Las
Las proteínas se clasifican de diversas formas. No existe un proteínas globulares generalmente son solubles en agua o en
sistema de clasificación que sea universalmente satisfactorio. soluciones salinas débiles. Las globulinas se diferencian de
Como varios de ellos son de utilidad, se describen a conti- la albúmina por su solubilidad. La albúmina es soluble en
nuación. agua y en soluciones salinas débiles o bastante fuertes. Sin
embargo, las globulinas son insolubles en agua y soluciones
salinas fuertes, pero solubles en soluciones salinas débiles.
Es posible formar sales de proteínas precipitándolas con sul-
ESTRUCTURA fato de amonio saturado. Cuando la concentración del sulfa-
La estructura primaria de una proteína depende de los to de amonio se reduce a una saturación de 50%, la albúmina
aminoácidos que contenga, de su secuencia y del número de se disuelve y las globulinas siguen precipitadas. Las distintas
los mismos. La sustitución de un aminoácido altera la activi- solubilidades de las proteínas son de ayuda en ciertos casos,
dad biológica aun en proteínas de gran tamaño. La estructura pero tienen aplicación limitada en su clasificación.
secundaria es la forma de la cadena de aminoácidos a medida
que éstos interactúan con aminoácidos adyacentes mediante COMPOSICION
puentes de hidrógeno, enlaces disulfuro entre aminoácidos
que contienen cisteína y otras interacciones entre grupos R Las proteínas simples están formadas únicamente por ami-
polares y no polares. El enlace peptídico no tiene mucha ro- noácidos. Las proteínas conjugadas consisten en cadenas de
tación, pero otros enlaces sí tienen libertad de rotación. Esta aminoácidos y moléculas de compuestos que no son aminoáci-
permite cambios de configuración que dan lugar a la forma dos. La porción de aminoácido de la molécula de proteína se
secundaria. Las estructuras secundarias se describen como llama apoproteína y la porción que no es aminoácido es el
PROTEINAS 11 • 193

Cuadro 11-1. Clasificación de las proteínas cpmplejas y el tamaño de la molécula y de otros factores que se descri-
ben posteriormente en el presente capítulo. La clasificación
Clasificación Grupo prostético
tradicional según la movilidad electroforética se basa en la
electroforesis en medio de acetato de celulosa a pH 8.6. A
este pH casi todas las proteínas llevan carga negativa y mi-
Lipoproteína U pido
gran hacia el ánodo (polo positivo). Las proteínas se separan
Glucoproteína Carbohidrato en cinco fracciones o bandas, con base en su movimiento en
(<4% de la molécula)
el campo eléctrico. La que se desplaza más rápido es la albú-
Mucoproteína Carbohidrato mina. Cada fracción contiene proteínas que son funcional-
(>4% de la molécula)
mente distintas, pero similares desde el punto de vista de la
Metaloproteína Metal electroforesis. El cuadro 11-2 presenta una lista de las pro-
Nucleoproteína DNA,RNA teínas que se encuentran en cada fracción.
Fosfoproteína Fosfato

FUNCION
pupo prostético. El nombre de la proteína conjugada se de- Generalmente las proteínas se clasifican o agrupan según su
::Ya del grupo prostético, como se observa en el cuadro 11-1. función en el organismo. En el cuadro 11-3 se da una lista de
:..a mayoría de las proteínas del plasma son glucoproteínas y los diversos grupos funcionales.
:llbúmina constituye una excepción.

TAMAÑO, DENSIDAD Y MASA •


MOVILIDAD ELECTROFORETICA
Las proteínas también se clasifican según su masa, tamaño y
:..a proteína retiene algunas características de carga eléctrica densidad. Las técnicas que "clasifican" proteínas según estas
.:Jelos aminoácidos. La mayoría de las cargas se deben a los características incluyen ultracentrifugación, filtración en gel
~.;pos R ya que los extremos amino y ácido carboxílico par- y electroforesis con gel de poliacrilamida de dodecilsulfato
-:pan en enlaces peptídicos que constituyen la proteína. La de sodio (SDS PAGE) que se describe posteriormente en este
,·ilidad electroforética de la proteína depende de la carga capítulo.

Cuadro 11-2. Fracciones que se obtienen por electroforesis: proteínas constituyentes principales,
porcentaje relativo y concentración

Porcentaje relativo Concentración


Fracción (%} (g/100 m/)

Albúmina 52-68 3.4-5.0


Aifa-1 2.4-4.4 0.2-0.4
Globulina enlazante con tiroxina
Transcortina
Glucoproteína ácida alfa-1
Antitripsina alfa-1
Lipoproteína

Alfa-2 6.1-10.1 0.5-09


Haptoglobina
Macroglobulina
Cerulopiasmina

Beta 8.5-14.5 0.6-1.1


Transferrina
Hemopexina
Lipoproteína

Gamma 10-21 0.8-1 .5


igG
lgM
lgA
lgD
lgE
Proteína e reactiva
194 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 11-3. Clasificación de las proteínas seg(¡n su ·función únicos. La digestión termina cuando los aminoácidos libres
se absorben a través de la pared intestinal, un proceso que
1. Catalizadores (enzimas)
requiere transporte activo y utiliza energía.
En un proceso similar a la digestión, las proteínas de las
2. Proteínas regulatorias, incluyendo receptores, hormonas, células vivas se degradan constantemente y se resintetizan.
represores e inhibidores Este proceso se denomina recambio de proteínas. Para el re-
3. Proteínas de transporte cambio proteico se utiliza de 1 a 2% de las proteínas totales
del organismo diariamente. Se observan tasas más altas de
4. Proteínas estructurales, incluyendo subespecializadas como recambio en lactantes y durante los periodos de desarrollo
proteínas contráctiles, fibrosas y gelatinosas
acelerado. Las proteínas individuales experimentan recam-
5. Proteínas de protección, incluyendo inmunoglobulinas y bio a diferentes tasas. La tasa de degradación se denomina
complementos vida media (el tiempo necesario para reducir la concentra-
ción a la mitad si no se producen nuevas proteínas). Muchas
6. Proteínas oncofetales y placen!frias
proteínas experimentan recambio en las células en las cuales
7. Proteínas con funciones desconbcidas se encuentran. Las proteínas plasmáticas se enlazan con re-
ceptores específicos en las células hepáticas, penetran al in-
terior y sufren degradación. Las enzimas tienen vida media
muy corta, mientras que las proteínas del tejido muscular y
otras proteínas estructurales tienen vidas medias prolonga-
das. La peptidasa y las proteasas del interior ge las células

--f--------
METABOLISMO
descomponen las proteínas. El exceso de aminoácidos que se
consume en la dieta o se produce durante el recambio de
proteínas (los que no se utilizan para formar proteínas) sufre
eliminación del grupo amino mediante transaminasas especí-
ficas por cada par de aminoácido y alfa-cetoácido, como se
ilustra en la siguiente reacción general:

La digestión de las proteínas se inicia en el estómago inme- Alfa-aminoácido , alfa-cetoácido


·~
diatamente después de la ingestión. Las secreciones gástricas
incluyen ácido clorhídrico (el pH de las secreciones gástricas
es aproximadamente 1) y pepsina. El ácido fuerte desnatura- Transaminasa específica
liza las proteínas, provoca su desdoblamiento y rompe los
enlaces que constituyen las estructuras secundaria, terciaria
y cuaternaria. El desdoblamiento expone los enlaces peptídi-
~L-glutamato
Alfa-cetoglutarato
cos a la enzima gástrica de tipo proteolítico pepsina. La
pepsina se secreta como el precursor inactivo pepsinógeno 1
NH 3 (Desaminación oxidativa)
sobre el cual a:ctúa el ácido clorhídrico y forma la pepsina.
Esta actúa específicamente en los enlaces peptídicos entre
los aminoácidos que contienen un anillo aromático o un áci-
do carboxílico en su grupo R y rompe las proteínas forman- El amoniaco que se produce por la desaminación oxida-
c!:o polipéptidos más cortos. A medida que los polipéptidos tiva se transforma en urea en el hígado y posteriormente los
pasan al intestino delgado, el pH cambia de ácidq a básico y riñones la excretan. Así, la urea es el producto final del cata-
la pepsina se inactiva. El páncreas secreta los cimógenos bolismo de proteínas. Como el L-glutamato es el único ami-
(precursores inactivos o proenzimas) denominados tripsinó- noácido que experimenta desaminación oxidativa en cantida-
geno, quimotripsinógeno, proelastasa y procarboxipeptidasa des importantes, los grupos amino de otros aminoácidos se
al intestino delgado, en donde se transforman en sus formas transfieren para producir L-glutamato. La cadena de carbo-
más activas. La enterocinasa que secreta el intestino activa el
nos restantes se transforma en grasas o se utiliza para produ-
tripsinógeno, el cual forma tripsina. Esta, a su vez, activa
cir energía mediante procesos similares a los que se utilizan
más tripsinógeno, quimotripsinógeno, proelastasa y procar-
boxipeptidasa. La tripsina actúa sobre los enlaces peptídicos para el metabolismo de carbohidratos. El metabolismo de
entre los aminoácidos con grupos R básicos. La quimotrip- proteínas depende en forma parcial de divers.as hormonas.
sina rompe los enlaces peptídicos entre aminoácidos que tie- La tiroxina, la triyodotironina, el cortisol, la ~ldosterona, la
nen grupos R neutros, mientras que la elastasa actúa en los somatotropina y la hormona del crecimiento desempeñan,
enlaces entre los aminoácidos pequeños, como glicina, alani- cada una, una función significativa en la producción de pro-
na y serina. La carboxipeptidasa ataca al aminoácido termi- teínas. Los genes estructurales que se encuentran en cada cé-
nal carboxílico liberando un aminoácido a la vez. El intesti- lula especifican la secuencia de aminoácidos para la síntesis
no delgado secreta aminopeptidasa, que actúa. sobre el de proteínas. Las hormonas mencionadas y otras más regu-
extremo amínico terminal para liberar aminoácidos libres lan la inducción o represión de las síntesis de proteínas.
PROTEINAS 11 • 195

·f--------
PROCESOS ANALITICOS
El segundo tipo de inmunodifusión se denomina técnica
de Ouchterlony o inmunodifusión doble. En esta técnica se
forman pozos en el gel de agarosa, generalmente en patrón
de roseta. Se depositan antisueros específicos en los pozos
centrales y los estándares de proteínas y los problemas en los
GENERALES pozos circundantes. Se permite que estas muestras se difun-
dan e!1 el gel y formen bandas de precipitado insoluble entre
uno y otro pozos, en donde el anticuerpo y el antígeno alcan-
T\JRBIDIMETRIA Y NEFELOMETRIA zan la equivalencia. La posición y la forma de la banda se
determinan según la concentración del anticuerpo y el antí-
~ turbidimetría y la nefelometría son técnicas relacionadas. geno, y sus tamaños. La distancia de las bandas con respecto
~ ambas se hace pasar un haz de luz a través de una sus- al anticuerpo es directamente proporcional a la cantidad de
~asión de partículas insolubles y se mide la cantidad de luz
antígeno presente. Í
44e se dispersa. En la nefelometría, se mide directamente la
La tercera técnica es la electroinmunodifusión, que
..J. dispersada mediante fotodetectores colocados en un án- 1
también se denomina electroforesis en cohete. Esta técnica
- _:o de 70 a 90 grados con respecto a la fuente luminosa. En
es similar a la inmunodifusión radial, sólo difiere en que la
:urbidimetría se efectúa una det~rminación indirecta de la
-persión. Se colocan fotodetectóres a ángulos de 180 gra- placa se expone a un campo eléctrico que hace que las pro-
con respecto a la fuente luminosa y la luz que recibe el teínas migren en una dirección en forma de cohete. Las altu-
x-:ector disminuye a medida que los complejos insolubles la ras de los picos en forma de cohete son proporcionales a la
~~~ejan. Con frecuencia los instrumentos miden la disper- cantidad de proteína presente (fig. 11-2). •
::1 luminosa en él transcurso del tiempo para indicar la tasa Los tres métodos de inmunodifusión suelen tener la mis-
:"ormación de complejos insolubles. ma fuente de error. Es necesario que las concentraciones de
En general la nefelometría es más sensible que la turbi- antígeno y anticuerpo sean similares o de lo contrario no se
--:etría. Se permite que la proteína reaccione con antisueros alcanza la equivalencia y no se forma precipitado. El preci-
~cíficos o se precipita con ácido, formando complejos o pitado sólo se forma en el punto de equivalencia o cuando
iculas insolubles. Se hace pasar luz a través de la suspen- hay un ligero exceso de antígeno. Este es un proceso conti-
- de co~plejos proteicos. Se compara la cantidad de luz nuo a medida que la migración se efectúa. Las moléculas
_ rsada o la tasa de aumento de dispersión con valores de más pequeñas migran con más rapidez que las de gran tama-
e.:i.ndares proteicos conocidos. 1 ño y conforme la migración continúa, el precipitado puede
redisolverse y volverse a formar de acuerdo con los cambios
de concentración de antígeno o anticuerpo en el gel. Si hay
grandes cantidades de anticuerpo, el antígeno no se difunde
UNODIFUSION
muy lejos antes de alcanzar la equivalencia y el anillo es más
b inmunodifusión se utilizan tres técnicas. La primera es grueso o espeso.
inmunodifusión radial. En ésta se añade un antisuero es-
~lco a agarosa, que a su vez se vierte sobre placas. Se
an pozos en el gel y se colocan en ellos estándares de
.tínas y problemas (antígenos). El antígeno se difunde en
i el durante varias horas y produce anillos en los que se
an bandas de precipitado a medida que el anticuerpo y
tígeno alcanzan la equivalencia. Un tipo de inmunodifu-
radial se conoce como técnica de Mancini. También se
mina método del punto final, ya que se permite que el
~e no se difunda en el agar durante 24 a 48 horas hasta
ya no se produzca expansión. La cantidad de antígenos
:uantifica corriendo estándares en forma simultánea y
-~ ando el diámetro al cuadrado de la expansión del anillo
· a la concentración de los estándares. Otro tipo de inmu-
--fusión radial se denomina técnica de Fahey o método
.ico. En_esta técnica se requiere un periodo de incuba- ..
más breve (hasta de 18 horas) y el diámetro del anillo
Jetermina mientras el antígeno continúa difundiéndose .
•-uantifica el antígeno graficando el diámetro del anillo de
:lpitación contra el log de la concentración estándar. La
, •
•i=:ic-a de Fahey es menos confiable que el método de Man-
porque la medición se efectúa mientras el anillo sigue Flg. 11·2. Electroinmunodifusión (inmunoelectroforesis en forma de
_.__"u,diéndose. Es más susceptible a las condiciones am- cohete) en la que se utiliza albúmina como antígeno y geles de anti-
·ales y a las variaciones de uno a otro días. albúmina.
196 • QUIMICA CLINICA

El ensayo inmunológico con anticuerpos marcados es el caz para lograr una mejor resolución, sin desnaturalización
método más sensible para cuantificar las proteínas que se en- de proteínas o destrucción del medio.
cuentran en cantidades muy pequflñas. En este método se La electroendósmosis (EEO) es el efecto de flujo de un
marca un anticuerpo o antígeno con enzima o radioisótopo, amortiguador debido a que el medio de soporte tiene cargas
más recientemente con un marcador que tiene luminiscencia negativas y hace que el amortiguador fluya hacia el cátodo
química. En el capítulo 6 se describe la técnica de ensayo in- cuando se expone a un campo eléctrico. Las proteínas nega-
munológico. tivas (aniones) se desplazan hacia el ánodo, de manera que
hay un flujo a contracorriente con respecto al amortiguador
cuando esto ocurre. La tasa de flujo del amortiguador varía
en los diferentes medios de soporte. Es conveniente que se
ELECTROFORESIS efectúe algo de electroendósmosis porque tiende a separar la
región gamma de las proteínas de otras regiones. Mediante
La electroforesis es la migración de moléculas con carga a este proceso la región gamma se hace catódica hasta el punto
través de un medio de soporte poroso en respuesta a un cam- de aplicación en la electroforesis de proteínas en acetato de
po eléctrico. Se lleva a cabo con el fin de lograr la separa- celulosa. Las gammaglobulinas tienen cargas negativas, pero
ción de fracciones principales de moléculas proteicas. Las son de gran tamaño y la carga no basta para vencer el efecto
proteínas, al igual q,ue los aminoácidos que las constituyen, del flujo del amortiguador2•3 (fig. 11-3).
son anfotéricas. Existen como moléculas con carga positiva Los pasos fundamentales para la electroforesis son los
(cationes), con carga negativa (aniones) o también son neu- siguientes:
tras (proteínas bipolares o neutras), según el pH de la solu-
ción. El pH en el que la proteína es neutra se denomina pun- l. Se aplica muestra al medio. Esto se efe~túa por pipe-
to isoeléctrico o pi. Si el pH de la solución es más alto (más teado directo al medio formando una mancha, hacia
básico) que el pi, la proteína lleva carga neta negativa y mi- un hueco marcado previamente en el soporte, en una
gra hacia el ánodo. Cuando el pH es inferior (más ácido) que tira de papel filtro colocada sobre el medio, hacia
el pi, la proteína tiene carga neta positiva y migra hacia el una formación de pozo en el medio o sumergiendo
cátodo. Naturalmente cuando el pH es igual al pi, la proteína un aplicador en la muestra y tocando el medio con
es neutra y no migra en respuesta al campo eléctrico. Como él.
cada molécula de proteína está formada por muchos amino- 2. Se aplica voltaje de alguna de -las siguientes mane-
ácidos con grupos ionizables, la cantidad de carga neta en la ras. Se sumergen los extremos de la placa o el capi-
molécula es variable y depende del pH del amortiguador. La lar en cámaras con soluciones amortiguadoras, en
carga de la proteína se hace más negativa a medida que el las cuales se encuentran los electrodos. Se conectan
pH del amortiguador se hace más básico. pabilos de material absorbente desde la cámara que
La tasa de migración durante la electroforesis depende contiene la solución amortiguadora hasta el medio; <:>
de la carga neta de la molécula, del tamaño y forma de la se colocan directamente los electrodos sobre el geL
misma, de la fuerza del campo eléctrico, de la porosidad, El amortiguador que se emplea con mayor frecuen-
viscosidad y temperatura del medio de soporte y de la elec- cia para electroforesis de proteínas es barbital.
troendósmosis. La interacción de estas fuerzas se explica por 3. El medio se trata de manera que puedan visualizarse
las ecuaciones 1 = EIR y P = El (1 = corriente en amperes, E las proteínas. Para ello se efectúa la fijación y reve-
= voltaje en volts, R = resistencia en ohms, P = potencia en lado de las proteínas. La fijación se realiza precipi-
watts). A partir de éstas se deriva una tercera ecuación P = tando las proteínas con ácidos, sales o anticuerpos, o
P.R. La tasa de migración por electroforesis es directamente secándolas con una membrana de nitrocelulosa. Este
proporcional al flujo de corriente (/) y la producción de calor procedimiento se efectúa para que las proteínas nc
es proporcional a la potencia. La resistencia está en función se difundan al interior del gel y las bandas estén bien
de factores como el tamaño y forma de la molécula de pro- delimitadas. El revelado puede hacerse con un sus-
teína, y la porosidad, viscosidad y temperatura del medio de trato cuando la proteína es una enzima o con revela-
soporte (fricción). Durante la electroforesis, la corriente, el
voltaje o la potencia suelen mantenerse constantes. Si la co-
rriente se mantiene constante y la resistencia aumenta, se in-
crementa la potencia (calor). Si el voltaje o la potencia se ~Proteínas

mantienen constantes conforme la resistencia aumenta, la Anodo (electrodo+)++++++++++++++++ ----..Cátodo (electrodo-


corriente disminuye, la velocidad se hace más lenta y la pro-
ducción de calor no se incrementa. Es necesario controlar ···--------·------
cuidadosamente la producción de calor y la tasa de migra-
ción. La difusión de la proteína en el gel aumenta con el Flg. 11·3. ++++ representan los cierres positivos del amortiguada
transcurso del tiempo, provocando mala resolución de las que se unen a la superficie negativa del gel de soporte ----- - -
bandas. Por tanto se logra mejor resolución cuando las tasas Como las cargas negativas están unidas al medio de soporte no ex-
de migración son más rápidas. La producción de cantidades perimentan migración, pero los iones positivos migran al aplicar co-
excesivas de calor desnaturaliza la proteína y ocasiona cam- rriente y ocasionan flujo del amortiguador hacia el cátodo. Las proteínas
bios de consistencia en 'el medio de soporte. Es más conve- negativas se mueven en sentido opuesto al flujo del amortiguador
niente eliminar el calor con un sistema de enfriamiento efi- hacia el ánodo.
PROTEINAS 11 o 197

dores, tintes o anticuerpos marcados. Los· revelado- ño del poro y éstas se separan por sus propiedades electrofo-
res que se emplean con mayor frecuencia son azul réticas, por lo que la resolución es mejor. Los geles de gra-
brillante Coomassie, negro ,amídico, ponceau S, re- diente que tienen poros de gran tamaño en el extremo catódi-
velador de plata e inmunorrevelador marcado con co (zona de aplicación) y poros de tamaño pequeño en el
peroxidasa de rábano. Para realizar electroforesis ca- extremo anódico, ayudan a efectuar la separación de molécu-
pilar, las proteínas que se eluyen se hacen pasar por las con base tanto en el tamaño como en la movilidad elec-
un detector, lo que elimina los pasos de fijación y re- troforética. La transparencia óptica del gel es similar a la
velado. de la agarosa. El gel de poliacrilamida no tiene electroendós-
4. Las fracciones se cuantifican por densitometría. Se mosis.
utiliza luz fluorescente y un detector de fluorescen-
cia, o un detector espectrofotométrico, para medir la
absorción de luz a medida que se toma el electrofo- ELECTROFORESIS CAPILAR
retograma. La electroforesis capilar es el método más reciente de sepa-
ración que se basa en el desplazamiento de una molécula en
Existen diversos tipos de electroforesis. Las principales un campo eléctrico. Es probable que esta técnica revolucione
"úencias se deben al medio de soporte, que determina el el estudio de diversas proteínas y polipéptidos porque es rá-
de equipo necesario, a la resolución (qué tan delimitadas pida, sensible y se adapta a la automatización. La separación
estin las bandas y el grado de separación entre una y otra) y se efectúa en un capilar de silicio fundido. El diámetro inter-
amortiguadores y técnicas de visualización que se em- no de la columna es de 20 a 200 Jlm y la longitud del capilar
-n. Los métodos de electroforesis en papel, en gel de al- de 1O a 100 cm. Los capilares vacíos tienen sup~rficie nega-
..~ · n y de límites móviles son de interés histórico, pero ya tiva y electroendósmosis alta. El amortiguador fluye en di-
~ emplean, por lo cual no se describirán. rección del cátodo. La solución contiene aniones, que se des-
El acetato de celulosa se emplea generalmente para la plazan contra el flujo del amortiguador hacia el ánodo. La
~oforesis de proteínas, tiene la ventaja de ser poco cos- muestra se carga en el cátodo y después se sumergen ambos
:l. de automatizarse con facilidad y no requiere de aparato extremos de los capilares en amortiguador, en las cámaras en
enfriamiento ni de un suministro de potencia costoso. que se encuentran los electrodos. Los capilares también pue-
..::::e niveles elevados de electroendósmosis, por lo que fun- den contener gel o soluciones anfolíticas. La electroforesis
bien para algunas aplicaciones aunque produce bandas capilar tiene la ventaja de que permite una transferencia de
y por tanto no permite alta resolución. Su desventaja calor muy eficaz y la utilización de alto voltaje, efectúa una
-a en que es opaco y requiere tratamiento químico para separación rápida y proporciona alta resolución; se requieren
~u ar una clarificación parcial antes de la densitometría. muestras de tamaño muy pequeño; y las proteínas no se des-
:nás, el tamaño de los poros es pequeño, por lo cual es naturalizan durante el proceso. Sus desventajas son que la
.::.ilidad limitada cuando se efectúa electroforesis de mo- detección y cuantificación de proteínas se dificulta y muchas
:15 de gran tamaño. proteínas se adsorben en la columna.
El gel de agarosa presenta varias ventajas con respecto
ll..":etato de celulosa. Es transparente, por lo cual permite
_'Jar densitometría más sensible. La agarosa tiene diver-
INMUNOELECTROFORESIS
urezas, lo que permite elegir la cantidad de electroen- En la inmunoelectroforesis se utiliza un anticuerpo para fijar
a~;;;Josl· s necesaria. El tamaño del poro es variable y depen- el antígeno en el gel e identificarlo. Se aplica proteína al gel,
::c la concentración de agarosa que se emplee. Cuando se se efectúa la electroforesis y después se colocan capas de an-
poros de gran tamaño es posible separar moléculas tisueros específicos o antisueros a través de un canal paralelo
-I:Li•es como lipoproteínas y ácidos nucleicos. Es fácil aña- al electroforetograma y se permite que se difunda hacia el
rnicuerpos a la agarosa antes de recubrir la placa, o per- gel. Los patrones resultantes identifican las proteínas presen-
que éstos se difundan hacia el gel después de terminar tes. Se considera que la electroinmunodifusión es similar a la
troforesis. Esto da lugar a diversas aplicaciones de la inmunodifusión radial y que la única diferencia es la aplica-
ÍIIE.:JOC:~le<:trc>foresi·s. La resolución que se obtiene con la aga- ción de corriente. En la inmunoelectroforesis contraria se co-
dependiendo del voltaje que se aplique) es mucho me- loca un anticuerpo en un extremo del gel y un antígeno en el
~:Ie la que se logra con acetato de celulosa. Durante la otro, y la electroforesis se efectúa hasta que ambos se en-
de alto voltaje, es necesario enfriar el gel. En cuentran y forman un precipitado en el punto de equivalen-
el equipo es más costoso que el que se emplea cia. Se requiere electroendósmosis para que el proceso se
::1 electroforesis con acetato de celulosa. La agarosa tie- efectúe, porque el anticuerpo, una inmunoglobulina de la re-
desventaja de ser frágil, de manera que es necesario gión gamma, debe migrar en dirección opuesta con respecto
~ ar el gel con cuidado. al antígeno.
El gel de poliacrilamida es menos frágil que el de agaro-
. brinda mejor resolución de las fracciones de proteínas.
ENFOQUE ISOELECTRICO
%Tlaño de los poros es variable pero no son tan grandes
los de la agarosa, por lo cual es imposible realizar la El enfoque isoeléctrico es otra técnica especial que se utiliza
--..... ........e,· de moléculas de gran tamaño como ácidos nu- cuando se requiere alta resolución, como para separar isofor-
El análisis de las moléculas se restringe por el tama- mas de isoenzimas. Se realiza añadiendo anfolitos al medio
198 • QUIMICA CL/NICA

de soporte (agarosa o gel de poliacrilamida), el Gua] se deno- gel de agarosa (enfoque isoeléctrico). Después de la electro-
mina isogel. Los anfolitos son pequeñas moléculas anfotéri- foresis, cuando se logra el enfoque de las bandas, el gel que
cas de pi variable que, al quedar expllestas a un campo eléc- contiene las proteínas se coloca sobre el área de aplicación
trico, migran formando un gradiente de pH. Al aplicarse al de la muestra de un gel de gradiente de poliacrilamida o un
isogel, la muestra de proteínas migra en un campo eléctrico sistema SDS PAGE y se realiza una segunda electroforesis.
hasta que las proteínas llegan al área del gel en la cual el pH El electroforetograma separa las proteínas por su pi en una
es igual a su pi . En este punto se detiene la migración y las dimensión y por su tamaño en otra. Es conveniente utilizar
proteínas quedan "enfocadas" en bandas muy angostas (fig. una computadora para analizar los electroforetogramas bidi-
11-4). mensionales porque es posible separar más de 1 000 proteí-
nas mediante este tipo de técnica.

SOS PAGE
CROMATOGRAFIA
La técnica SDS PAGE utiliza un detergente, dodecilsulfato
de sodio, que se agrega al sistema. El SDS recubre la proteí- La cromatografía también se utiliza para la separación de
na, la hace más soluble y aumenta su carga negativa hasta proteínas. Con frecuencia se emplea para purificar proteínas
que la carga es directamente proporcional al tamaño de la con fines diversos al análisis clínico. La cromatografía por
proteína. Esto hace posible que la separación se efectúe se- filtración de gel se basa en el tamaño de la proteína. El gel se
gún el tamaño de la proteína. El método SDS PAGE se utili- elige de acuerdo con el tamaño de sus poros y al aplicar pro-
za principalmente en investigaciones para caracterizar las teínas a la columna, las moléculas de menor tamaño tienen
proteínas al aislarlas. mayor libertad para interactuar con el gel y fluye~ lentamen-
te a través de la columna. Las moléculas de gran tamaño no
pueden penetrar a los poros y por tanto atraviesan la colum-
ELECTROFORESIS BIDIMENSIONAL na con rapidez. La cromatografía de afinidad se basa en la
adsorción reversible a la columna. Con frecuencia es el me-
La electroforesis bidimensional se utiliza con mayor fre-
jor método para purificar proteínas, porque se elige el mate-
cuencia con fines de investigación que en el medio clínico.
rial de la columna según la afinidad que tiene hacia determi-
Para esta técnica es necesario tomar un electroforetograma
nada proteína. El adsorbente puede ser sustrato enzimático,
en el cual se hayan separado las proteínas, colocarlo a lo lar-
inhibidor o cofactor, antígeno, lectina, ácido nucleico, hor-
go a través del área de aplicación de la muestra del otro gel y
mona o material de la superficie celular. La elución de la co-
separar de nuevo las proteínas con un medio o técnica dife-
lumna se lleva a cabo modificando la fuerza iónica, el pH o
rente. Por ejemplo, puede separarse una proteína usando iso-
la polaridad del amortiguador.

--r---------
APLICACIONES CLINICAS

Las proteínas que se analizan con mayor frecuencia son las


plasmáticas. Sin embargo, también es posible analizar las de
otros líquidos del organismo, como orina o líquido cefalorra-
quídeo. La mayoría de las proteínas plasmáticas se sintetizan
en el hígado; la principal excepción son las inmunoglobuli-
nas que son producidas por las células plasmáticas. El suero
contiene las mismas proteínas que el plasma excepto el fibri-
nógeno que se consume en el proceso de coagulación.

PROTEINAS TOTALES

Flslopatología

Fig. 11-4. El isogel de agarosa con pH 4-5 se emplea para la deter-


Las proteínas totales se miden en suero como parte de casi
minación de fenotipo A 1A y con pH 3-1 O para obtener las bandas oli- todos los análisis de química sanguínea. El rango de refe-
goclonales de líquido cefalorraquídeo (que se revelan con revelador rencia de proteínas totales en suero normalmente es de 6.4 a
de plata). 8.2 g/100 mi (64 a 82 giL). Este puede variar y es necesario
PROTEINAS 11 • 199

que cada laboratorio establezca sus propios rang-os para to- COz + HzO + SOz + Pz0-7 4 + CO + NHt + HS04
dos los analitos con base en su metodología y la población
de pacientes. La función de la prot~na sérica total es mante- NH4HS04 + 2 OH- ~ NH3 + 2H 20 + S04 2
ner la presión osmótica coloidal del plasma. Esta presión os-
mótica evita las pérdidas de líquidos hacia los tejidos. El
ontenido de proteínas totales en suero depende del estado
nutricional, del funcionamiento hepático, el funcionamiento
renal, de errores metabólicos y de afecciones-como mieloma
:núltiple. Aunque es fácil cuantificar las proteínas totales en
iuero por el método de biuret, las variaciones de fracciones Se supone que 16% de la masa de proteína es nitrógeno.
:specíficas de proteínas son más útiles para el diagnóstico de Las fracciones de proteína individuales varían por lo que res-
:.as enfermedades. pecta a contenido de nitrógeno, por lo que esta estimación •
La deshidratación hace que todas las fracciones de pro- resulta arbitraria. El contenido proteico total se determina
~ínas aumenten en el mismo porcentaje dando lugar a hiper- mediante el siguiente cálculo:
;:roteinemia. La deshidratación puede ser resultado de reduc-
:!ón del consumo o aumento de la pérdida de líquidos en Nitrógeno total x 110.16 =proteínas totales ""
:nfermedades como mal de Addison, acidosis diabética o
-iarrea grave. El mieloma múltiple es la principal enferme- La reacción de biuret es el análisis proteico total que uti-
:ad en la cual la elevación de una fracción de proteínas pro- liza la mayoría de los analizadores químicos automáticos. 4• 5
.;x:a un aumento de las proteínas séricas totales. El biuret es un compuesto orgánico que tiene la siguiente es-
La hipoproteinemia se debe a un aumento de las pérdi- tructura: •
.:JS proteicas o a un bajo consumo de proteínas por inanición
malabsorción. El aumento de pérdidas es ocasionado por
~fermedades como síndrome nefrótico, en el cual se pierde
NH 2-C-NH-C-NHz
úmina a través de los túbulos dañados; hemorragias por 11 11

numatismos, después de los cuales se repone el agua con


o o
yor rapidez que las proteínas; o a pérdidas en pacientes
n quemaduras extensas. Esta estructura reacciona con Cu2+ en solución alcalina
formando un complejo colorido que absorbe luz a 540 nm.
Los enlaces peptídicos de las proteínas tienen semejanza es-
tructural con los del biurel y reaccionan del mismo modo. La
· proteínas totales se determinan en suero, plasma, prepa- cantidad de luz que absorbe el complejo es directamente pro-
:a..-iones de citosol y otros líquidos del organismo. Histórica- porcional al color que se produce, el cual es proporcional al
W'Ilte, es de interés el método Kjeldahl para la determina- número de enlaces peptídicos. El contenido proteico total es
::¡ de proteínas totales, aunque esta reacción ya no se proporcional al número en enlaces peptídicos. Como se re-
lea en el medio clínico porque requiere de mucho traba- quieren por lo menos dos enlaces peptídicos para esta reac-
no se automatiza con facilidad y no puede efectuarse con ción, los aminoácidos y los dipéptidos no reaccionan.
:idez. El procedimiento fundamental incluye los siguientes Otros métodos para cuantificación total de proteínas in-
cluyen el enlace con algún tinte o el uso del refractómetro.
Las proteínas totales se miden en otros líquidos del organis-
mo como orina y líquido cefalorraquídeo. Para ello, en gene-
l. Precipitar la proteína con ácido. ral se precipitan las proteínas con cloruro de benzetonio,6
2. Lavar el precipitado para eliminar el nitrógeno no ácido sulfosalicílico o ácido tricloroacético; se enlazan con
proteico. algún tinte; o se efectúa una reacción biuret modificada
3. Oxidar la proteína con H2S04 y calentarla en presen- como la del análisis proteico BCA de Pierce.7 Para cuantifi-
cia de catalizadores para producir NH4 S04 y otros car la precipitación en ácido, suele utilizarse nefelometría o
productos finales. turbidimetría.
-t Hervir la solución para eliminar los productos fina-
les (C02 , CO, Hp y S02 ).
ALBUMINA
Añadir un exceso de OH- y destilar el NH 3 en ácido
bórico.
6. Titular el destilado para determinar -el contenido de Flslopatología
NH3" La albúmina tiene peso molecular de 66 000, aproximada-
mente. Constituye más de la mitad de todas las proteínas sé-
:!3Cción se resume como sigue:
ricas y gran parte de la presión osmótica depende de ella.
También sirve como molécula de transporte para sustancias
menos solubles, como ácidos grasos, bilirrubina, hormonas,
calcio, metales, fármacos y vitaminas. La concentración de
albúmina sérica normalmente es de 3.4 a 5.0 g/100 ml (34 a
) • QUIMICA CLINICA

giL). Se cuantifica mediante métodos de enlace ·con tin- la vitamina A (retino!) hasta la célula blanco. La proteína en-
, nefelometrfa, turbidimetrfa, inmunodifusión radial o elec- lazante del retino! también migra con más rapidez que la al-
>inmunodifusión. La albúmina sérica se reduce en afeccio- búmina y se cuantifica mediante nefelometría o inmunodifu-
s hepáticas (reducción de la producción), glomerulonefritis o sión radial.
frosis (incremento de las pérdidas), afecciones gastrointes-
ales (malabsorción) e inanición, y en pacientes con que-
tduras (aumento de pérdidas). También existe una afección ALFA-1-ANTITRIPSINA
co común que se denomina analbuminemia hereditaria, en
cual no se produce albúmina. El aumento de albúmina sé- La alfa-1-antitripsina (AAT), llamada también alfa-1-anti-
a en general indica deshidratación, aunque puede deberse proteasa, es un grupo de inhibidores de la serinproteasa que
erapéutica con albúminas. Muchas proteínas plasmáticas se sintetizan en el hígado. Son posibles diversas expresiones
~ polimórficas debido a la variabilidad genética de su ex- fenotípicas gracias a la presencia de alelos múltiples. La fu-
:sión. Un ejemplo de lo anterior es la bisalbuminemia, sión de la AAT es inactivar proteasas, como elastasa y cola-
:cción congénita que se caracteriza por una banda dividida genasa. En forma de antielastasa, la AAT evita la descompo-
ioble de albúmina que se observa tras efectuar la electro- sición del tejido conjuntivo cuando los neutrófilos liberan
·esis de proteínas. Los dos máximos de albúmina en gene- elastasa en una zona inflamada. La AAT se inactiva frente a
son idénticos antigénicamente y no pueden diferenciarse sustancias que liberan los neutrófilos. Entonces la elastasa se
r ensayo inmunológico. No se asocian síntomas químicos encuentra libre para ayudar a la respuesta inflamatoria, pero
n la bisalbuminemia. debe ser inactivada por la AAT antes de que provoque des-
composición generalizada de proteínas. Las deficien~ias de
AAT se heredan en forma homocigótica o heterocigótica. La
=ttodología deficiencia provoca afecciones hepáticas en lactantes y enfi-
sema en pacientes de 20 a 30 años. Esto se debe en parte a
albúmina sérica se analiza mediante técnicas de enlace
que las proteasas no inhibidas provocan daños estructurales
n tintes. La albúmina se enlaza fácilmente con ciertos tin-
en estos tejidos. La AATes un reactivo de fase aguda.
; que no lo hacen con las globulinas. Estos tintes se utili-
Los reactivos de fase aguda son proteínas que aumentan
n para cuantificar las albúminas séricas con facilidad y a
de concentración como respuesta a la inflamación aguda.
sto bajo en instrumentos automatizados. Los que se utili-
Esta elevación a menudo se produce como resultado de in-
~ con más frecuencia son púrpura de bromocresol (BCP)8· 9 y
fecciones, infarto al miocardio, desarrollo de tumores, inter-
rde de bromocresol (BCG), 10 que absorben la luz a 600
vención quirúrgica o traumatismos. Se supone que todos los
1 sólo cuando están unidos con albúmina. La absorción de
reactivos de fase aguda tienen una función en la defensa del
~ es proporcional a la cantidad de albúmina presente.
huésped. Como los reactivos de fase aguda se asocian con
También se utilizan ensayos inmunológicos para cuanti-
muchos estados de enfermedad, la determinación de los mis-
ar la albúmina sérica y otras proteínas del suero. Las téc-
mos no es diagnóstica pero se utiliza para vigilar el progreso
:as que se emplean son turbidimetría y nefelometrfa, inmuno-
o tratamiento de la enfermedad. Cuando los reactivos de fase
'usión radial, ensayo inmunoenzimático con anticuerpos aguda se elevan, la albúmina, la prealbúmina y la transferasa
trcados e inmunofijación en combinación con técnicas de descienden y el nivel de proteínas totales no aumenta en for-
:ctroforesis.
ma notable. En el cuadro 11-4 se presenta una lista de los re-
activos de fase aguda.
fALBUMINA El análisis de deficiencia de AAT se efectúa con electro-
foresis de proteínas porque aproximadamente 90% de la ban-
prealbúmina, que también se denomina prealbúmina en- da alfa-1 está formada de esta proteína. Se observa una banda
ante de tiroxina, tiene peso molecular de aproximadamen- alfa-1 normal en casos de deficiencia de AAT durante la for-
54 000. Como su nombre indica, la principal función de mación de reactivos de fase aguda. La AAT se cuantifica por
a proteína es transportar tiroxina y triyodotironina. La
:albúmina es un indicador sensible del estado nutricional
:que tiene vida media muy corta. Su nivel desciende con
Cuadro 11-4. Reactivos de fase aguda
•idez cuando los niveles de consumo proteico y de calo-
; disminuyen. Los niveles de prealbúmina se reducen en
cciones hepáticas debido a disminución de la síntesis, Positivas Negativas
o suelen elevarse durante enfermedades renales cuando la Alfa-1-antitripsina Albúmina
1 de filtración glomerular disminuye. La prealbúmina mi-
con más rapidez que la albúmina y con frecuencia se Glucoproteína ácida alfa-1 Prealbúmina
1ntifica por inmunodifusión radial, electroinmunodifusión
Haptoglobina Transferrina
efelometría. 11
Ceruloplasmina

::>TEINA ENLAZANTE DEL RETINOL Fibrinógeno

proteína enlazante del retino! (RBP) es otra proteína de Proteína C reactiva


1sporte. Se combina con la prealbúmina para transportar
PROTEINAS 11 • 201

nefelometría o inmunodifusión radial y la determinación de cardio y otros procesos inflamatorios. La haptoglobina expe-
fenotipo se lleva a cabo con enfoque isoeléctrico. 12· 14 rimenta migración electroforética a la banda alfa-2, pero se
cuantifica por inmunodifusión radial o nefelometría.

GLUCOPROTEINA ACIDA ALFA-1


La glucoproteína ácida alfa-1 (AAG) tiene peso molecular
HEMOPEXINA
de aproximadamente 44 000 y se produce en el hígado. Su La hemopexina es una globulina beta-l. Funciona como pro-
:Unción primaria es inactivar la progesterona, pero también teína de transporte que enlaza heme libre después de que la
se enlaza con fármacos básicos y afecta la farmacocinética. hemoglobina se ha catabolizado a sus partes componentes.
La AAG es un reactivo de fase aguda y por tanto aumenta en El complejo heme-hemopexina viaja al hígado, en donde la
~o de inflamación, en especial durante reacciones autoin- porción heme se transforma en bilirrubina. Se cuantifica con
::lunes como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémi- poca frecuencia en el laboratorio clínico.
:o. También se eleva durante neoplasias malignas y después
de traumatismos y quemaduras. La deficiencia de AAG puede
ser ocasionada por mala nutrición, daños hepáticos o síndro- CERULOPLASMINA
::le nefrótico, pero con mayor frecuencia se relaciona con el
..so de anticonceptivos orales. La AAG se mide mediante ne- La ceruloplasmina es la globulina alfa-2 de transporte que
:::lometría o inmunodifusión radiaJ.l5.J6 contiene cobre. Seis moléculas de cobre están enlazadas
fuertemente a cada molécula de ceruloplasmina, lo que pro-
duce un complejo con color ligeramente azul. La ceruloplas-
MACROGLOBULINA ALFA-2 mina se enlaza con cerca de 90% del cobre plas mático y lo
transporta. El cobre restante se enlaza con la albúmina. Se
:..a macroglobulina alfa-2 (AMG) es una de las principales desconoce la función exacta de la ceruloplasmina, pero pare-
~léculas proteicas y es un inhibidor de la proteasa. Tam- ce funcionar como enzima oxidativa. La ceruloplasinina es
__ én participa en la coagulación y en el proceso fibrinolítico. un reactivo de fase aguda y se observan niveles altos de la
==.hibe la actividad proteolítica de tripsina, quimotripsina, misma durante procesos inflamatorios, cirrosis y leucemias
::-:~mbina, elastasa, calicreína y plasmina. La AMG no es un agudas y en pacientes con enfermedad de Hodgkin y artritis
-:activo de fase aguda y se reduce en pacientes con artritis reumatoide. También se eleva durante el embarazo y con el
. umatoide y mieloma múltiple. También disminuye en pa- uso de anticonceptivos orales. El nivel de ceruloplasmina se
<!ntes que reciben tratamiento con estreptocinasa. Se eleva reduce en pacientes con enfermedad de Wilson, un padeci-
.:.:rante el embarazo o en individuos que reciben tratamiento miento hereditario que se caracteriza porque el cuerpo es in-
· ·n estrógenos, como también en los que padecen afecciones capaz de excretar cobre en la bilis, lo que provoca su acumu-
~áticas, diabetes sacarina y síndrome nefrótico. Se mide lación tóxica en hígado, cerebro, riñones y eritrocitos. Los
; inmunodifusión radial o nefelometría. niveles de ceruloplasmina también se reducen en pacientes
que sufren de desnutrición y hepatitis crónica. La ceruloplas-
mina se cuantifica por inmunodifusión radial o nefelometría.
HAPTOGLOBINA
...t haptoglobina es una glucoproteína que se manifiesta
::mo tres fenotipos distintos. La función de la haptoglobina TRANSFERRINA
:ransportar la hemoglobina plasmática libre al sistema re-
La transferrina es una beta-glucoproteína que funciona como
-.xloendotelial, en donde se degrada. La hemoglobina que
proteína para transporte de hierro. Los iones férricos de la
está enlazada con haptoglobina, se filtra por el glomérulo,
degradación del heme en el hígado y los que se absorben en la
?recipita en los túbulos y ocasiona daños renales graves.
dieta son transportados por la transferrina a los sitios en que
embargo, la hemoglobina enlazada con haptoglobina es
se producen eritrocitos, en la médula ósea. La transferrina no
.k'::lasiado grande para filtrarse y por tanto los niveles ade-
es una proteína de fase aguda y sus niveles disminuyen tras
.::udos de haptoglobina evitan daños renales y retienen las
quemaduras graves e infecciones, neoplasias, afecciones he-
"'rvas de hierro de la hemoglobina, que de lo contrario se
páticas, afecciones renales y transferrinemia hereditaria. Los
:x:-derían. Todo el complejo de haptoglobina-hemoglobina
niveles elevados de transferrina guían hacia el diagnóstico
degrada en el hígado o en el sistema reticuloendotelial, lo
de anemia por deficiencia de hierro, ya que el cuerpo respon-
explica por qué el nivel de haptoglobinas generalmente
de a las deficiencias de hierro produciendo más transferrina.
JtS;:n.inuye después de una crisis hemolítica Por tanto, el nivel
Dichos niveles también se elevan durante el embarazo, debi-
. aptoglobinas desciende en pacientes con anemia hemolí-
do a la mayor demanda de las reservas de hierro, y cuando se
y defectos congénitos de la hemoglobina, como anemia
utilizan estrógenos.
~aloblástica, anemia de células falciformes, deficiencia de
ltidrogenasa de glucosa-6-fosfato, esferocitosis heredita-
Ytalasemia; durante reacciones de transfusión hemolítica; PROTEINA C REACTIVA
lupus eritematoso sistémico; y en pacientes que reciben
DOmiento con metildopa. La haptoglobina puede compor- La proteína e reactiva (eRP), que se denomina de este modo
.:se como una proteína de fase aguda y por tanto se eleva porque reacciona con el polisacárido e de la pared celular de
.-:mte infecciones, neoplasias, traumatismos, infarto al mio- los neumococos, es una proteína de fase aguda que se sinteti-
202 • QUIMICA CLINICA

za en el hígado. Es un marcador muy inespecífice que se ele- fermedades infecciosas, enfermedades hepáticas, hipersensi-
va durante la respuesta inmune a las infecciones, daños a los bilidades, enfermedades malignas y afecciones autoinmuni-
tejidos o necrosis celular asociada con infarto y enfermeda- tarias en el tejido conjuntivo, como lupus eritematoso sisté-
des malignas. Las mediciones repetitivas son útiles para va- mico.
lorar el curso de una enfermedad (terapéutica de control du-
rante el proceso inflamatorio o necrótico). La proteína C
reactiva participa en el sistema inmunitario y desempeña una lgG
función en la activación de complementos, en la fagocitosis La IgG es la inmunoglobulina que se encuentra en mayor
y en la liberación de linfocinas. Los niveles de proteína C re- concentración en adultos. Se difunde al espacio extravascu-
activa se miden mediante aglutinación con látex, ensayo in- lar porque es de tamaño pequeño y es capaz de atravesar la
munoenzimático (EIA) o nefelometría. 17 placenta. Su función consiste en neutralizar las toxinas, enla-
zarse con antígenos (incluyendo microorganismos) y activar
complementos. La IgG tiene peso molecular de aproximada-
FIBRINOGENO mente 150 000 y en adultos se encuentra en concentraciones
El fibrinógeno es una glucoproteína soluble que fabrica el de 800 a 1 800 mg/100 ml (8.0 a 18.0 giL). Como los lactan-
hígado. Sirve como sustrato para la trombina, que es una en- tes no comienzan inmediatamente a producir IgG, dependen
zima de coagulación (véase el cap. 33). El fibrinógeno tam- de la IgG materna que atravesó la placenta antes del naci-
bién es una proteína de fase aguda. Se reduce en caso de miento. Sus niveles descienden gradualmente y aumentan a
coagulación intravascular diseminada, en afecciones hepáti- medida que el lactante comienza a producir IgG. A los tres
cas o en afibrinogenemias hereditarias. El fibrinógeno se meses de edad el nivel es de 350 a 400 mg/100 ml (3.5 a 4.0
mide con mayor frecuencia por análisis de coagulación em- giL) y al año de 700 a 800 mg/100 mi (7.0 a 8~0 giL); este
pleando un fibrinómetro. Cuando el plasma se somete a elec- valor aumenta de manera gradual hasta que, alrededor de los
troforesis, el fibrinógeno migra a la región beta. 16 años, alcanza los niveles de la etapa adulta. Los aumentos
de IgG policlonal se asocian con afecciones hepáticas, afec-
ciones autoinmunitarias de la colágena (como lupus eritema-
INMUNOGLOBULINAS toso sistémico y artritis reumatoide), tuberculosis, endocarditis.
lepra, mononucleosis infecciosa, infecciones bacterianas y
Las inmunoglobulinas (anticuerpos) son el principal grupo enfermedades malignas, en particular leucemia y linfomas.
de proteínas séricas que el hígado no produce, sino que las
producen las células plasmáticas derivadas de los linfocitos
B de la médula ósea. Las inmunoglobulinas se miden por nefe- lgA
lometría o inmunodifusión radial. Todas las inmunoglobuli-
nas tienen dos cadenas pesadas idénticas y dos cadenas lige- La IgA tiene peso molecular aproximado de 160 000. Es el
ras idénticas. Este tetrámero está unido por enlaces disulfuro. anticuerpo secretorio presente principalmente en saliva, lá-
Las inmunoglobulinas se clasifican en IgG, IgA, IgM, lgD e grimas, sudor, calostro y secreciones nasales. Proporciona
IgE. Las cadenas ligeras se clasifican como kappa o lambda. protección superficial externa contra microorganismos, esta
Las inmunoglobulinas participan directamente en la respuesta presente como dímero en estos líquidos y se estabiliza contra
inmunitaria. En esta respuesta interactúan diversos sistemas la proteólisis gracias a un componente que se denomina pro-
incluyendo la inmunidad humoral (producción de anticuer- teína secretoria. En el plasma está presente como monómero
pos), inmunidad mediada por células (linfocitos T), fagoci- Sus niveles en adultos son de 90 a 450 mg/100 mi (0.9 a 4.5
tos y complementos. giL). Los lactantes tienen aproximadamente 25% del niY
La reducción de los niveles de inmunoglobulinas, o in- de los adultos, a los tres años de edad alcanzan 50% de di-
munodeficiencia, es genética o adquirida. Estas afecciones cho nivel y a los 16 años el 100%. La IgA no atraviesa b
se describen en el capítulo 13. El aumento de niveles de in- placenta; en la sangre del cordón su nivel normal es infericr
munoglobulinas se clasifica como monoclonal, que procede a 1 mg/100 mi. Los niveles de IgA policlonal aumentan ea
de una línea celular, o policlonal, que procede de líneas celu- pacientes con cirrosis, hepatitis crónica, artritis reumatoide...
lares múltiples. Todas las células de un clono producen anti- fibrosis quística, actinomicosis, leucemia monocítica y tu-
cuerpos idénticos. Si el clono se multiplica, es posible que la berculosis.
producción de anticuerpos aumente a tal grado que la frac-
ción gamma se haga visible tras la electroforesis. Esta pro- lgM
teína anormal se denomina paraproteína. Los incrementos
policlonales se pueden diferenciar de los incrementos mono- La IgM es un pentámero con peso molecular de 900 000. Es
clonales mediante separación por electroforesis. La parapro- la primera inmunoglobulina que se produce durante la res-
teína monoclonal se hace visible como una banda discreta en puesta inmunitaria y también la primera que elabora el fe
algún punto de la región gamma, mientras que el incremento durante su desarrollo. Se limita a la sangre porque es de a-
policlonal se evidencia como una fracción gamma homogé- maño demasiado grande para pasar al espacio extravascular
nea pesada o bandas múltiples, según la capacidad de resolu- El rango .de referencia para varones adultos es ·50 a
ción del medio que se emplee y de la anormalidad que conduce mg/100 ml (0.6 a 2.5 giL) y para mujeres adultas es de 70 a
a la producción de proteínas. Las hipergammaglobulinemias 280 mg/100 ml (0.7 a 2.8 giL). A los cuatro años de edad
policlonales se deben a diversas afecciones que incluyen en- alcanza aproximadamente 50% del nivel que corresponde
PROTEINAS 11 • 200

la etapa adulta y a los ocho años, 100%. La· sangre del cor- nos que se haya producido daño renal por su filtración en los
dón tiene< 20 mg/100 mi(< 0.2 giL). Se observan incrementos glornérulos. El diagnóstico de laboratorio del rnieloma múl-
policlonales en cirrosis, escleroderma, endocarditis bacteria- tiple debe incluir electroforesis de suero y orina, ya que 15%
na, lepra, tripanosomiasis, malaria, mononucleosis infeccio- de los mielomas sólo secreta cadenas ligeras. El diagnóstico
sa, bartonelosis, actinomicosis y leucemia monocítica. no se efectúa con precisión cuando sólo se lleva a cabo elec-
troforesis de suero. La electroforesis de proteínas no permite
diferenciar el tipo de inmunoglobulinas que participa. Para
lgDe lgE ello se requiere una prueba adicional con antisueros específi-
cos para algún tipo de inmunoglobulinas o cadenas ligeras,
La lgD y la lgE constituyen menos de 1% de las inmunoglo-
como inrnunoelectroforesis, o la técnica de Ouchterlony. Las
bulinas séricas. La IgD tiene estructura similar a la lgG. Aún
cadenas ligeras también se miden como proporción (K:L) y
no se define con claridad la función de la lgD. En general la
lgE se enlaza firmemente a los rnastocitos y aumenta en re- se emplean como marcadores de tumores . Este procedimien-
xciones alérgicas. to se realiza mediante nefelornetría o inmunodifusión radial.
La destrucción excesiva de los huesos libera el calcio de
Jos mismos y puede producir hipercalcemia, la que, contri-
Gammopatías monoclonales buye a los daños renales. Los niveles de ácido úrico con fre-
cuencia se elevan debido al incremento de proliferación y
:...os aumentos monoclonales de inrnunoglobulinas se deno- destrucción celular. Las crioglobulinas también suelen ele-
:ninan gamrnopatías monoclonales. Se clasifican corno rna- varse. Las crioglobulinas son garnrnaglobulinas que se preci-
!:gnas o benignas. Las garnrnopatías monoclonales malignas pitan en frío y se disuelven cuando se recali~ntan a la tempe-
1:1cluyen rnieloma múltiple, rnacroglobulinernia de Waldens- ratura corporal. Pueden estar asociadas con cualquier tipo de
:rorn y afecciones de cadenas pesadas. cadena pesada y son secundarias al mielorna múltiple así
El mielorna múltiple es una afección neoplásica maligna corno a otras afecciones como rnacroglobulinernia, leucemia,
~ue produce la formación de un clono de células plasmáticas
lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, policiternia
::-n la médula ósea. Generalmente afecta a individuos de más o diversas afecciones de tipo inflamatorio. Cuando los pa-
.:e 50 a 60 años y a ambos sexos por igual. Se denominó cientes con crioglobulina se exponen al frío extremo, la pre-
wieloma múltiple, en referencia a los tumores óseos rnúlti- cipitación de estas proteínas provoca hiperviscosidad del
- .es que caracterizan la enfermedad. El rnieloma múltiple se
plasma, espasmos en los capilares, palidez y cianosis, ade-
~ocia con diversos tipos de inrnunoglobulinas. El rnielorna
más de dolor. En casos graves esto da lugar a úlceras cutá-
:gG es el más común y constituye aproximadamente 60% de
neas y gangrena. Se denomina fenómeno de Raynaud. El
s casos, mientras que el IgA representa tan sólo 20%. Con
suero se analiza para detectar la presencia de crioglobulinas
¡¡oca frecuencia se producen rnielornas lgD e lgE y constitu-
dejando reposar la muestra en ambiente frío (a 4 oc hasta
: en menos de 1% de los casos. La producción rnonoclonal
por 72 horas), verificando si hay precipitado al final de la
~e cadenas ligeras abarca tan sólo 15% de los casos de rnie-
incubación en frío y redisolviendo el precipitado (si lo hay)
rna múltiple. Se observa una paraproteína anormal corno
:.:1nda bien delimitada o máximo M en la región gamma, que a 37°C.
- rrnalmente es homogénea durante la electroforesis de pro- Los pacientes también experimentan síntomas relaciona-
· ~ínas.
dos con el síndrome de hiperviscosidad. Debido a la elevada
El mielorna múltiple se caracteriza por un amplio espec- concentración de inrnunoglobulinas el suero se hace espeso
::-o de manifes taciones clínicas. Cuando la enfermedad rna- y viscoso, lo que provoca reducción del flujo sanguíneo, ne-
·gna se desarrolla, produce lesiones óseas que provocan dolor crosis en los tejidos y hemorragia en las mucosas.
_ reducen la fuerza de los huesos. Los síntomas predominan- Diversas anormalidades hernatológicas constituyen da-
- ~ y de presentación son dolores esqueléticos. Las células tos característicos del rnielorna múltiple. Se observa anemia
- JSrnáticas producen cantidades anormales de inmunoglo- debido a las hemorragias, a la sustitución de la médula por
~ u l ina, fragmentos de cadenas ligeras que se denominan pro- células malignas y a que se acorta el margen de vida de los
·:::nas de Bence Jones o ambos. Se reduce la producción eritrocitos. También se hace aparente cierto grado de leuco-
-~s tante de la médula ósea, que consiste en leucocitos y eri- penia y trombocitopenia. La observación hernatológica más
::ocitos, plaquetas e inrnunoglobulinas normales, lo "q ue oca- notable es el fenómeno de rouleaux, en el cual los eritrocitos
_iona anemia e incapacidad del cuerpo para afrontar infec- aparentemente se adhieren entre sí a nivel microscópico de-
_, ones. bido al aumento de la concentración de paraproteínas.
En el laboratorio se detectan diversas anomalías asocia- El tratamiento consiste en el uso de supresores de la mé-
-=:s. El nivel de proteínas totales generalmente aumenta y va dula, corno ciclofosfarnida o vincristina. Estos fármacos in-
_e 10 a 12 g/100 mi (100 a 120 giL). El incremento se debe hiben el desarrollo de células plasmáticas anormales en ma-
-elevación de la fracci?n gamma y el nivel de albúmina en yor grado que el de células normales. La terapéutica con
~:! neral disminuye. La proteinuria es un hallazgo frecuente rayos X y la hidratación adecuada también se utilizan corno
~b ido a la presencia de proteínas de Bence Jones. Este ex- tratamiento. El mielorna múltiple es una enfermedad progre-
: eso de cadénas ligeras libres, que son de peso molecular siva y ~nortal en último término, aunque en muchos casos
~jo, es excretado por el riñón en la orina y provoca daño re- (60 a 70%) se logran remisiones durante uno a siete años.
~ porque se precipita en los túbulos. Las proteínas de Ben- La rnacroglobulinernia de Waldenstrorn, conocida tam-
:e Jones generalmente no están presentes en el suero, a me- bién corno rnacroglobulinemia primaria, es una garnrnopatía
204 • QUIMICA CLINICA

que afecta la producción de globulinas lgM. Casi siempre se MICROGLOBULINA BETA-2


observa en personas de edad avanzada, con un máximo de
incidencia de los 60 a los 70 años. Ocurre con más frecuen- La microglobulina beta-2 (B2M) es una proteína de peso
cia en varones que en mujeres. La afección suele ser más molecular bajo (11 800). Es la cadena ligera asociada con
leve que el mieloma múltiple y es compatible con la supervi- antígenos HLA que se encuentra en todas las células nuclea-
vencia prolongada. das. La cadena pesada de HLA está integrada a la membrana
En contraste con el mieloma múltiple, el dolor en los celular y la cadena ligera se encuentra enlazada con la cade-
huesos no es un síntoma prominente y casi nunca se detectan na pesada en la superficie celular. Se libera B2M a la sangre
lesiones óseas. Los pacientes presentan síntomas vagos de cuando la célula muere o se regenera; este producto es filtra-
mala salud, como debilidad y pérdida de peso, que suelen do por el glomérulo y se absorbe y degrada en los túbulos
preceder a las manifestaciones más graves durante años. Las proximales del riñón. Sus niveles séricos reflejan la tasa de
características más comunes y predominantes se relacionan producción y el funcionamiento renal de filtración y reabsor-
con el síndrome de hiperviscosidad, que es más pronunciado ción de esta proteína. La B2M se emplea como marcador de
en la macroglobulinemia de Waldenstrom debido al gran ta- tumores, especialmente para el diagnósti'co de ciertas leuce-
maño de las moléculas lgM. Las manifestaciones comunes mias y puede utilizarse como una prueba sensible del funcio-
son anemia, crioglobulinemia y hemorragia. La anemia se namiento renal. La B2M se mide por ensayo inmunorradio-
explica en parte por la destrucción acelerada de células san- lógico (RIA), inmunodifusión radial, electroinmunodifusión
guíneas y reducción de la eritropoyesis, y las diátesis hemo- y nefelometría. Los valores séricos van de 0.7 a 3.4 mg/L y
rrágicas se deben a afecciones circulatorias de la sangre vis- los niveles en orina de O a 300 ¡J.g/litro.I8
cosa y a la interferencia de la lgM con los factores de Los rangos de referencia de las proteínas séricas en
coagulación. Las afecciones renales son mucho menos fre- adultos se indican en el cuadro 11-5 y en la f¡,gura 11-5 se
cuentes en la macroglobulinemia de Waldenstrom que en el
mieloma múltiple, aun en presencia de proteinuria de Bence
Jones, lo que ocurre en cerca de 10% de los casos.
El tratamiento consiste en efectuar plasmaféresis como
Cuadro 11-5. Rangos de referencia para las proteínas sérlcas
medida temporal para reducir el grado de hiperviscosidad. El
en adultos
fármaco quimioterapéutico de elección es el clorambucil.
Las gammopatías monoclonales benignas son las afec-
ciones más comunes en las cuales se producen niveles inex- Rango
Constituyente (mg/100ml)
plicables de proteínas séricas. Se observan componentes M
en cerca de 1% de los sujetos normales y en 3 a 6% de las
Prealbúmina 20-40
p~rsonas. de 70 años de edad o mayores. Muchos de estos pa-
cientes tienen antecedentes de algún tipo de enfermedad cró- AAT 93-224
nica. En la actualidad es imposible distinguir de manera ine-
quívoca entre las afecciones benignas y las que progresan en AAG 55-140
último término a enfermedades declaradas, como mieloma. AMG 15CM350
El método más útil para valorar una gammopatfa monoclo-
nal inexplicable es efectuar estudios de seguimiento cuida- Haptoglobina HP 1-1 100-220
dosos en el paciente. HP 1-2 106-300
HP2-2 120-260

Transferrina 200-400

Amlloldosls Ceruloplasmina 15-60

CRP 0-0.5
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades que se carac-
Fibrinógeno (plasma) 15CM350
terizan por depósitos de sustancia proteica fibrilar entre las
células de diversos órganos. Esta proteína tiene dos porcio- lgG 800-1 800
nes distintas, la proteína fibrilar (capa beta) y el componente
P, una glucoproteína sérica similar a la proteína C reactiva. lgA 90-450
La proteína fibrilar suele estar formada por cadenas ligeras lgM 60-280
asociadas con inmunoglobulinas (proteínas de Bence Jones)
o con antígeno HLA (microglobulinas beta-2). La otra pro- lgD 0-14
teína que se relaciona con este depósito extracelular se llama
lgE 0-180 (U/mi)
proteína asociada con amiloides. Los depósitos amiloideos 1 ~ = 2 ng, 0-360 ng/ml
pueden ser secundarios a otras enfermedades, generalmente
mieloma múltiple, inflamación crónica o afecciones renales, RBP 3-6
o se observan como estado de enfermedad primario (una
Hemopexina 50-115
afección hereditaria). Los depósitos, de tipo localizado o sis-
témico, ejercen presión en los órganos sobre los que se en- B2M 0.07-Q.34
cuentran y pueden provocar la muerte.
PROTEINAS 11 • 205

ilustran los electroforetogramas de diversos estados de enfer- presentes en suero. Las bandas oligoclonales se presentan en
medad. 95% de los pacientes con esclerosis múltiple.
La esclerosis múltiple es una enfermedad que presenta
síntomas muy diversos, lo que dificulta su diagnóstico así

----f--------
PROTEINAS EN OTROS LIQUIDOS
como el hecho de que en sus primeras etapas se manifiesta
por episodios. Esta enfermedad no progresa de manera pre-
decible, aunque casi siempre produce un aumento de anor-
malidades neurológicas. Se observa con mayor frecuencia en
mujeres blancas, generalmente en adultas jóvenes. Desde el
punto de vista patológico la enfermedad se caracteriza por
lesiones, inflamación y desmielinización de los nervios de la
CORPORALES médula espinal, el tallo cerebral o el nervio óptico. Se piensa ·
que esta enfermedad la ocasiona un agente viral o es una
afección autoinmunitaria. Los pacientes con esclerosis múlti-
ORINA ple muestran incremento de IgG en líquido cefalorraquídeo.
~ormalmente no se observan proteínas en la orina. Cuando La lgG anormal tiende a separarse en bandas oligoclonales
~ detectan, en general son albúminas y si persisten indican tras la electroforesis de alto voltaje en gel de agarosa, gel de
1fección renal. Se describió ya la manera de cuantificar pro- poliacrilamida o isogel. Primero se concentra la proteína
:.cínas en orina. La presencia de cadenas ligeras se detecta para asegurar una visualización adecuada o se revela el elec-
;x>r electroforesis e inmunoelectroforesis tras concentrar la troforetograma con técnicas de revelado especiales muy sen-
.:::uestra. sibles (revelado con plata o inmunorrevelado). Además,
existen otros dos cálculos útiles para valorar la elevación de
IgG en líquido cefalorraquídeo. El primero es la relación
UQUIDO CEFALORRAQUIDEO de lgG/albúmina, que normalmente es inferior al 25%. Las
elevaciones de esta relación indican incremento de lgG en el
:.OS niveles proteicos en líquido cefalorraquídeo en general líquido cefalorraquídeo. El segundo es el índice de lgG, que
-.."11 muy bajos. El rango es de aproximadamente 15 a 45 es (IgG en líquido cefalorraquídeo!IgG en suero)/(alb~mina
:::g/100 mi (150 a 450 mg!L). Los niveles elevados de pro- en líquido cefalorraquídeo/albúmina en suero) y normlftmen-
:rinas totales pueden deberse a daños en la barrera entre san- te es inferior a 0.66. La elevación del índice de lgG indica
f='e y cerebro durante alguna enfermedad, o tras algún trau- daños en la barrera entre la sangre y el cerebro, más que au-
::;¡úsmo. Las elevaciones también son ocasionadas por mento de la producción de IgG en líquido cefalorraquídeo. 19. 20
:nento de la producción de proteínas en el sistema nervio- En el cuadro 11-6 se enumeran los rangos de referencia para
central secundario a enfermedades como neoplasia, infec- las proteínas que se encuentran en el líquido cefalorraquídeo.
•. 2"nes y esclerosis múltiple. La cuantificación de fracciones
leicas individuales es útil cuando se requiere valorar ni-
'!:es elevados de proteínas totales o cuando el cuadro clíni-
-~ sugiere alguna anormalidad del sistema nervioso. Esto se OTRAS PROTEINAS
Ya a cabo mediante los mismos procesos sensibles para
. :...J.núficar proteínas séricas, como nefelometría, ensayo in- En el organismo hay otras proteínas de interés. Dos proteí-
orradiológico, inmunodifusión radial y ensayo inmunoen- nas estructurales que se están evaluando como marcadores
z:::Jático. de daños al miocardio son la miosina ventricular humana de
La proteína básica mielina (MBP) es un componente es- cadena ligera y la mioglobina cardiaca. Estas proteínas se li-
rxtural del recubrimiento de mielina. Este funciona como beran a la sangre poco después de un infarto y sirven como
·'ante eléctrico para el axón del nervio. Los impulsos ner- marcadores para infarto al miocardio en etapas más tempra-
os se transmiten con más facilidad cuando esta capa está nas que la enzima creatincinasa.
ta. La mielina normalmente no está presente en ellíqui-
cefalorraquídeo, pero se observa en estados de enfermedad
~ desmielinización que provocan necrosis o descomposi-
:l de la mielina. Se mide mediante ensayo inmunorradio- Cuadro 11·6. Rangos de referencia para proteínas en líquido
~t o o técnicas de inmunorrevelado. La presencia de mieli- cefalorraquídeo
en líquido cefalorraquídeo indica desmielinización activa
;:.~ele ocurrir después de traumatismos o se relaciona con Rango
Constituyente (mg/100m/)
:ermedades como esclerosis múltiple, encefalitis y otras
áe:-ciones cerebrovasculares. Albúmina 0-40
En ocasiones se detectan paraproteínas anormales en lí-
o cefalorraquídeo, las cuales se· valoran con las mismas lgG 2-4
ar..--:úcas que las proteínas séricas. Con frecuencia se evalúa
lgA 0.15-0.6
e ~:quido cefalorraquídeo para detectar bandas oligoclonales
ca :a región de las inmunoglobulinas. Estas se definen como lgM 0-0.1
11%.3 o más bandas en el líquido cefalorraquídeo que no están
a. b.

Fracción % g/100 mi Rango de g/1 00 mi Fracción % g/100 mi Rango de g/1 00

ALBUMINA 53.5 3.8 3.4 5.4 ALBUMINA 43.0 3.7 3.4


ALFA 1 3.6 0.3 0.2 0.4 ALFA 1 3.4 0.3 J).2
ALFA2 10.2 0.7 0.5 0.9 ALFA2 8.0 0.7 0.5
BETA 13.9 1.0 0.6 1. 1 BETA 10.8 0.9 0.6
GAMMA 18.8 1.3 0.8 1.5 GAMMA 34.8 3.0hi 0.8

SPEP total 7.1 6.0 8.3 SPEP total 8.5hi 6.0


(patrón de electroforesis proteica del suero) (patrón de electroforesis proteica del suero)

c. • ~ ·~?·:· ~ ·: ,~
d.

·, .
. ~~~~~!

Fracción % g/100 mi Rango de g/1 00 mi Fracción % g/ 100 mi

ALBUMINA 48.0 3.1 lo 3.4 5.4 ALBUMINA 44.6 2.5 1o 3.4


ALFA 1 3.9 0.3 0.2 0.4 ALFA 1 8.1 0.5hi 0.2
ALFA2 6.4 0.4 lo 0.5 0.9 ALFA2 17.2 1.0 hi 0.5
BETA 9.0 0.6 0.6 1.1 BETA 15.7 0.9 0.6
GAMMA 32.6 2. 1 hi 0.8 1.5 GAMMA 14.5 0.8 0.8

SPEP total 6.5 6.0 8.3 SPEP total 5.61o 6.0


(patrón de electroforesis proteica del suero) (patrón de electroforesis p roteica del suero)

Flg. 11-5. Electroforetogramas de diversos estados de enfermedad. a. Electroforesis sé rica normal. b. Gammopatía monoclonal; el máximo in-
tenso en la región gamma indica el incremento de algún tipo de inmunoglobulina, que se observa en gammopatías monoclonales como mieloma
múltiple. c. Gammopatía policlonal (se observa en diversas afecciones en las que hay producción de anticuerpos); una banda gamma ancha y
difusa sugiere incremento policlonal de las fracciones de inmunoglobulinas que se observan en afecciones inflamatorias, como enfermedades
hepáticas y enfermedades infecciosas. d. Patrón de fase aguda; el patrón inflamatorio agudo característico muestra una reducción de la frac-
ción de albúmina y un incremento en las fracciones 0:1 y 112.

206
r-· ·-~-- - . ·- ·~ - t

. /__,,.,
,.. ...,,,~
"""i f.
t '•"'•

..... ------- --~--- -~J.•

=-acción % g/100 mi Rango de g/1 oo mi Fracción % g/100 mi Rango de g/1 00 mi

~U MINA 49.2 4.0 3.4 5.4 ALBUMINA 50.2 3.5 3.4 5.4
~'=A 1 5.2 0.4 0.2 0.4 ALFA 1 4.6 0.3 0.2 0.4
~A 2 12.3 1.0 hi 0.5 0.9 ALFA2 11.6 0.8 0.5 0.9
!E""A 13.4 1.1 0.6 1.1 BETA 19.2 1.3 hi • 0.6 1.1
,io~MM A 19.9 1.6hi 0.8 1.5 GAMMA 14.3 1.0 0.8 1.5

:?=-.Ptotal 8.1 6.0 8.3 SPEP total 7.0 6.0 8.3


;:a~ón de electroforesis proteica del suero) (patrón de electroforesis proteica del suero)

"J. h.

Fracción o¡o g/100 mi Rango de g/100 mi

57.3 3.8 3.4 5.4 ALBUMINA 56.0 3.2/o 3.4 5.4


2.4 0.2 0.2 0.4 ALFA 1 4.2 0.2 0.2 0.4
8.2 0.5 0.5 0.9 ALFA2 15.8 0.9 0.5 0.9
11.5 0.8 0.6 1.1 BETA 14.0 0.8 0.6 1. 1
20.6 1.4 0.8 1.5 GAMMA 9.9 0.6/o 0.8 1.5

6.6 6.0 8.3 SPEP total 5.7 /o 6.0 8.3


~ de electroforesis proteica del suero) (patrón de electroforesis proteica del suero)
'"9- 11-5. (Continuación) e. Patrón de inflamación crónica; la inflamación crónica se caracteriza por reducción de la albúmina e incremento de
• :racciones de <X1 y <X2 que se detecta en reacciones de inflamación aguda, y también aumento de las fracciones gamma. f. Patrón que se ob-
..-.-a en anemia microcítica; el incremento de la fracción ~ en la anemia microcítica se debe a una elevación de la síntesis de transferrina, la
T.Xeína de transporte de hierro. g. Deficiencia de a,-antitripsina; la deficiencia de <X1 ·antitripsina aparece como reducción de la banda <X1 o
::rx> ausencia total de la misma, dependiendo de que la afección sea heterocigótica u homocigótica. h. Síndrome nefrótico; el patrón de sín-
:r:rne nefrótico se caracteriza por reducción de todas las fracciones de proteína, con excepción de a2. La macroglobulina <X2 se retiene en los
...,: - es debido a que su tamaño molecular es grande.

207
--f----
208 • QUIMICA CUNICA

i.

RESUMEN
Las proteínas se han empleado como ayudas diagnósticas
durante años. Los recientes desarrollos tecnológicos, inclu-
yendo el uso de tecnología monoclonal de anticuerpos, me-
joraron en forma considerable la sensibilidad y especificidad
del fraccionamiento y cuantificación de proteínas. Las pro-
teínas específicas, que no se utilizaban antes como ayudas
diagnósticas, se emplean actualmente conforme se desarro-
llan las tecnologías asociadas con anticuerpos monoclonales,
separación de proteínas y determinación de la secuencia de
las mismas. Sin embargo, aún es necesario investigar más a
fondo las causas genéticas de las anormalidades de proteínlb
y lo que se puede hacer para resolver estos problemas.

Fracción % g/100 mi Rango de g/1 00 mi

ALBUMINA 38.6 2.4/o 3.4 5.4 '

ALFA 1 8.5 0.5 hi 0.2 0.4 Referencias


ALFA2 9.8 0.6 0.5 0.9
BETA 9.1 0.6 0.6 1.1
l. Salden H, Bas B, Hermans 1, Janson P: Analytical
GAMMA 34.0 2.1 hi 0.8 1.5
performance of three commercially available
SPEP total 6.3 6.0 8.3
nephelometers compared for quantifying proteins
(patrón de electroforesis proteica del suero) in serum and cerebrospinal fluid . Clin Chem 34: 8,
1988.
Flg. 11-5. (Continuación.) l. Cirrosis; el patrón de electroforesis ca- 2. Wu JT, Knight JA: Electrophoresis: Basic princi-
racterístico de cirrosis indica que las fracciones beta y gamma se en- pies and practical considerations. American Soci-
cuentran mezcladas, lo que recibe el nombre de puente beta-gamma. ety of Clinical Pathologists Clinical Chemistry
Check Sample CC 85-6 (CC-164), 1985.
3. Hoefer Scientific Instruments: Introduction to
Electrophoretic Theory. Catalog and Exercises,
La alfa-fetoproteína (AFP) está presente en fetos y lac- 1990, pp 118-120.
tantes en cantidades muy abundantes, pero en adultos nor- 4. DuPont Company: Total protein package insert.
males se detecta en cantidades muy bajas, inferiores a 15 Wilmington DE, 1988.
ng/ml (<15 J.lg/L). La alfa-fetoproteína se utiliza comúnmen- 5. Boehringer Mannheim Corporation: Total protein
te como marcador de tumores, como se describe en el capítu- package insert. Indianapolis IN , 1988.
lo 16. También se usa para analizar el suero materno y el lí- 6. DuPont Company: Urinary protein package in-
quido amniótico y detectar defectos fetales (principalmente sert. Wi1mington DE, 1983.
defectos del conducto neural). Esto es posible porque los ni- 7. Pierce Chemical Company: BCA protein package
veles fetales son muy altos. Parte de la alfa-fetoproteína fetal insert. Rockford IL, 1987.
que pasa normalmente al líquido amniótico se introduce a la 8. DuPont Company: Albumin package insert.
circulación materna. Es complejo calcular los niveles séricos Wilmington DE, 1988.
matemos normales porque es necesario tomar en cuenta la edad 9. Boehringer Mannheim Corporation: BCP albumin
gestacional del feto, el peso de la madre, la edad y la ascen- package insert. Indianapolis IN, 1988.
dencia. Si el feto tiene un defecto de apertura del conducto 10. Boehringer Mannheim Corporation: BCG albumin
neural, un defecto de la pared abdominal o anencefalia, los ni- package insert. Indianapolis IN, 1988.
veles en el líquido amniótico serán muy superiores a lo nor- 11. Behring Diagnostics Ine.: Prealbumin package in-
mal, lo mismo que los niveles séricos maternos, porque se sert. Somerville NJ , 1988.
pierde más alfa-fetoproteína fetal a través del defecto abier- 12. Feld RD: Alpha-1 antitrypsin deficiency. Clin
to. Se calcula un nivel medio de alfa-fetoproteína para cada Chem News, 16:22, 1990
edad gestacional y los resultados de alfa-fetoproteína mater- 13 . Beckman lnstruments Inc .: AAT package insert.
na se interpretan como múltiplos de esta mediana. Brea CA, 1989.
Las proteínas que liberan los tumores se utilizan como 14. Behring Diagnostics Inc.: Protease inhibitors
marcadores. La proteína como marcador de algún tumor se package insert. Somerville NJ, 1986.
mide en preparaciones de citosol y en suero, orina, líquido 15. Behring Diagnostics Inc.: AAG package insert.
cefalorraquídeo y otros líquidos del organismo. Somerville NJ, 1986.
PROITINAS 11 • 209

16. Phillips A, Phillips R, Frederick J: A .co·mpetitive 19. Johnson KP, Hosein Z: The laboratory identifica-
enzyme-linked immunosorbent assay for alpha-1 tion of multiple sclerosis. Laboratory Manage-
acid glycoprotein in serum a_nd urine samples. Clin ment, May 1981:36
Chem 34: 8, 1569-1571, 1988. 20 . Lane JR, Bowles K, Normansell DE: Detection of
17. Behring Diagnostics Inc.: CRP package insert. So- oligoclonal IgG bands in cerebrospinal fluid by iso-
merville NJ, 1987. electric focusing on thin layer agarose gels. Ann
18. Peterson L: Beta 2-microglobulin. Clin Chem Clin Lab Sci 38: 2, 1984.
News, 14:5-6, 1988.

...
210 • QUIMICA CUNICA

APLICACION DE CONCEPTOS 11-1


Un hombre de 35 años de edad con antecedentes de disnea 5. ¿Cuáles son los componentes de la fracción alfa en la
progresiva durante cinco años fue referido a una clínica pul- electroforesis de proteínas?
monar. El paciente vivía en una comunidad de granjeros y
no tenía antecedentes de tabaquismo. En el examen físico se 6. ¿Qué componentes de la región alfa constituyen cerca
observó que los lechos de las uñas estaban cianóticos y sus de 90% de dicha fracción?
dedos tenían forma de palillo de tambor.
7. ¿Qué estados de enfermedad se asocian con reducción
Rango de de los niveles de AAT?
Datos de laboratorio referencia
8. ¿Qué métodos pueden utilizarse para cuantificar la
3 AAT?
Recuento de leucocitos= S OOO/mm (4 300-10 800)
3
Recuento de eritrocitos = 6.0 millones/mm (4.20-5.90)
Hemoglobina= 19.0 g/100 mi (13.0-18.0) 9. ¿Qué función tiene la AAT?
Hematócrito = 57% (43-52)
Proteína total = 6.0 g/1 00 mi (6.0-8.4) 10. ¿Qué estado de enfermedad representa el patrón de
Albúmina= 4.6 g/100 mi (3.5-5.0)
(0.1-1.0)
electroforesis a? •
Bilirrubina = 0.8 mg/100 mi
AST= 25 UIL (7-27)
ALP= 65 U/L (13-39) 11. ¿Qué valores de laboratorio indican que este paciente
BUN = 16 mg/100 mi (5-20) no tiene cirrosis en etapa tardía?
Gases sanguíneos
p02= 70mm Hg (80-90) 12. ¿Qué estado de enfermedad representa el patrón de
pC02 = 68 mm Hg (35-45) electroforesis e?
pH = 7.30 (7.35-7.45)
13. ¿Qué valores de laboratorio indican que este paciente
l. Identifique las observaciones anormales de laboratorio.
no tiene síndrome nefrótico?
2. Clasifique el desequilibrio acidobásico.

3. Explique el incremento de la masa de los eritrocitos.

4. ¿Cuál de los siguientes patrones electroforéticos corres-


ponde probablemente a este paciente?

+ +

a. b.

c.
PROTEINAS 11 • 211

APLICACION DE CONCEPTOS 11-2

Un varón de 65 años acude al médico porque experimenta f. No produce dolor en los huesos
fatiga y hemorragia nasal frecuente. También observó cierta g. Destrucción de los huesos
:nflamación de los ganglios linfáticos de la axila y reducción h. No produce destrucción de los huesos
de su visión. Las pruebas de laboratorio revelan lo siguiente: i. Anormalidades renales
j. No produce anormalidades renales
Rango de
Datos de laboratorio referencia
6. Elija las observaciones sanguíneas características en ca-
Recuento de leucocitos= 4 OOO/mm 3
(4 300--10 800) sos de mieloma múltiple.
Recuento de eritrocitos = 4.1 núllones/mm3 (4.20-5.90)
Hemoglobina= 12.0 g/100 mi (13 .0-18.0) a. Anemia microcítica, hipocrómica
Hematócrito =36% (43-52) b. Anemia macrocítica
Plaquetas = 270 OOO/mm3 (150 000-350 000) c. Anemia normocftica, normocrómica
Proteína total= 14.0 g/100 mi (6.0-8.4)
d. Reducción del recuento de leucocitos
Albúmina= 2.7 g/100 mi (3.5-5.0)
e. Recuento normal de plaquetas
l. Identifique los datos anormales de laboratorio.
7. Las lesiones de los huesos y el dolor de los mismos son
2. Se ordenó una electroforesis de suero y se detectó un los síntomas más frecuentes del mieloma múltiple. Elija
"máximo" monoclonal. ¿Qué incidencia tiene este tipo las observaciones de laboratorio que se asocian con es-
de máximo entre la población? tos síntomas.

a. Muy poco frecuente, < 0.001% a. Reducción de calcio en suero


b. Poco frecuente, < 0.1% b. Aumento de calcio en suero
c. Más frecuente, > 0.1% c. Reducción de fosfatasa alcalina en suero
d. Fosfatasa alcalina sérica normal
3. Con base en la incidencia entre la población elija los ti- e. Aumento de fosfatasa alcalina sérica
pos de inmunoglobulina más comunes y menos comu- f. Reducción de fósforo en suero
nes que se encuentran en asociación con el máximo de g. Fósforo en suero normal
electroforesis.
8. La macroglobulinemia de Waldenstrom parece ser una
a. lgA
variedad de leucemia linfocítica crónica o linfoma lin-
b. lgD
focítico bien diferenciado. La paraproteína es invaria-
c. lgE
blemente lgM y es producida por los linfocitos B más
d. lgG
maduros. Elija las características clínicas asociadas con
e. lgM
la macroglobulinemia de Waldenstrom.
~ La inmunoelectroforesis del suero identificó inmuno-
globulina como IgM con cadenas kappa (K). De la si- a. La edad promedio en que se manifiesta es inferior a
guiente lista de enfermedades elija las que suelen rela- 50 años
cionarse con incremento de niveles de lgM. b. La edad promedio en que se manifiesta es mayor a
50 años
a. Mieloma múltiple c. Se observa mayor incidencia en varones
b. Gammopatfa monoclonal benigna d. Se observa mayor incidencia en mujeres
c. Macroglobulinemia de Waldenstrom e. Los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo se en-
d. Linfoma cuentran normales
f. Los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo se obser-
S. El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de una van de mayor tamaño
sola clona de células plasmáticas de la médula ósea. g. Se observa diátesis hemorrágica
Elija las características típicas del mieloma múltiple. h. No se observa diátesis hemorrágica
i. Se observan lesiones osteolfticas en los huesos
a. Ocurre en personas de menos de 40 años j. No se observan lesiones osteolíticas en los huesos
b. Ocurre en personas de más de 40 años k. Se producen cambios oculares
c. Mayor incidencia en varones l. Produce dolor en los huesos
d. Mayor incidencia en mujeres m. No produce dolor en los huesos
e. Dolor en los huesos n. Se observan perturbaciones neurológicas
212 • QUIMICA CLINICA

9. Para cada una de las siguientes determinaoioñes de la- l. Niveles de lgM


boratorio indique si las observaciones características m. Sodio en suero
asociadas con macroglobulinemia se refieren a reduc- n. Potasio en suero
ción, datos normales o incremento de los mismos. o. Cloruro en suero
p. Bicarbonato en suero
a. Proteína total
b. Albúmina sérica 10. Calcule la brecha de aniones. ¿Se encuentra normal, re-
c. Calcio en suero ducida o aumentada?
d. Fósforo en suero
e. Fosfatasa alcalina en suero 11. Con base en los antecedentes del paciente y los datos
f. Nitrógeno ureico sanguíneo de laboratorio elija el diagnóstico más probable:
g. Creatinina sérica
h. Deshidrogenasa táctica a. Mieloma múltiple
i. Bilirrubina total b. Gammopatía monoclonal benigna
j. Acido úrico c. Macroglobulinemia de W aldenstrom
k. Niveles de lgG d. Linfoma
12
~ APITULO

Metabolismo
de aminoácidos
Shauna C. Anderson
y afecciones
relacionadas

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Describir los procedimientos simples de
laboratorio que se utilizan para detectar

• Definir las enfermedades genéticas.


1 afecciones metabólicas y las observaciones para
las afecciones mencionadas anteriormente.

• Definir los errores Innatos del metabolismo y


describir tres cursos resultantes de los mismos.
CONTENIDO DEL CAPITULO
• Describir los niveles característicos de
aminoácidos en suero y en orina en
GENERALIDADES SOBRE ENFERMEDADES GENETICAS
amlnoacldurlas renal y de desbordamiento.
APLICACIONES CLINICAS
• Describir las observaciones clínicas, datos de Clstlnurla
laboratorio y el defecto fundamental de cada Clstlnosls
una de las siguientes afecciones: Síndrome de Hartnup
C lstlnurla
Fenllcetonurla
Clstlnosls
nroslnosls y tlroslnemla
Síndrome d e Hartnup
Alcaptonurla
renllc etonurla Enfermedad de la orina color maple
ll'oslnosls Homoclstlnurla
1ioslnemla Albinismo
Alc aptonurla
Enfermedad d e la orina color maple PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
'-lomoclstlnurla
.:..!blnlsmo RESUMEN

213
--f-------- ------
214 • QUIMICA CUNICA

--
GENERALIDADES SOBRE APLICACIONES CLINICAS
ENFERMEDADES GENETICAS
Por definición, los errores congénitos del metabolismo in-
cluyen defectos que se encuentran en enzimas y que inte-
Una enfermedad genética es una afección mórbida provo- rrumpen vías fisiológicas. Con esta interrupción, se siguen
cada por una variación del material genético humano. 1 La tres cursos: 1) exceso de precursores tóxicos, 2) exceso de
enfermedad se produce cuando se lleva a cabo la mutación metabolitos tóxicos y 3) deficiencia de metabo1itos esenciales.
en un solo gen en forma espontánea o hereditaria. Si ésta se Los errores congénitos del metabolismo de aminoácidos
expresa, el gen mutante da lugar a la síntesis de una pro- provocan aminoaciduria o incremento de aminoácidos en la
teína anormal o altera el nivel de producción de una pro- orina. Las aminoacidurias son renales o de desbordamiento.
teína normal. Las aminoacidurias renales se identifican por niveles nor-
Una manera útil de dividir las enfermedades genéticas males de aminoácidos en plasma pero aumento de los niveles
es según el tiempo en que se inicia la expresión fenotípica. 2 en orina y en general se deben a reducción de la reabsorción en
El grupo 1 consiste en defectos que se manifiestan in utero. los túbulos renales. Esta reducción puede ser consecuencia
La mayoría de estos defectos son aberraciones cromosómi- de anomalías congénitas del funcionamiento de los túbulos
cas, como deleciones, trisomías, translocaciones no balan- renales, o puede ocurrir como resultado de alguna enferme-
ceadas o afecciones multifactoriales del desarrollo. El sín- dad adquirida o estar asociado a ella. Las amiqoacidurias
drome de Down es un ejemplo de una afección de este de desbordamiento se caracterizan por elevación de la con-
grupo. centración de uno o más aminoácidos en plasma y depura-
Los defectos del grupo II expresan alteraciones de fe- ción renal normal.
notipos durante el periodo prenatal o en la niñez temprana.
La mayoría de estas enfermedades son errores congénitos
monogénicos del metabolismo (fenilcetonuria, homocistinu- CISTINURIA
ria). La cistinuria es uno de los "errores congénitos del metabcr
El grupo III incluye afecciones que aparecen en la ado- lismo" originalmente descritos por A.E. Garrod en 1908.
lescencia o en la etapa adulta. Este grupo contiene principal- Los individuos que excretan mayores cantidades de cistina.
mente afecciones poligénicas en las cuales desempeñan una lisina, arginina y ornitina tienen el diagnóstico de cistinuria.
función las influencias ambientales. Algunos ejemplos inclu- Esta afección no es del metabolismo sino que se cree que en
yen hipertensión esencial, aterosclerosis, úlcera péptica, dia- ella participa una proteína de transporte que se localiza en la
betes y esquizofrenia. membrana de ciertos tipos de células epiteliales. El defecto
Las técnicas de biología molecular que se aplican en el en el mecanismo de reabsorción del túbulo renal ocasiona
campo de la medicina han mejorado la capacidad para iden- aminoaciduria renal. Se observa un defecto aparente en el tú-
tificar el gen causal. Aunque los conocimientos acerca de los bulo renal en la reabsorción de aminoácidos similares del fil-
defectos que provocan estas enfermedades van en aumento, trado glomerular. Todos los aminoácidos afectados son de
como grupo son relativamente resistentes al tratamiento. La tipo alfa con un segundo grupo aminado en la molécula (fig_
terapéutica más eficaz para la mayoría de estas enfermeda- 12-1). La incidencia de esta afección es de aproximadamente
des genéticas aún es la prevención a través de pruebas y un caso en 7 000 a uno en 20 000.
orientación genéticas, y diagnóstico prenatal. La única manifestación de la enfermedad, la formació.
En teoría, las enfermedades genéticas más simples de de cálculos renales, se produce durante la niñez pero alcanLt
tratar serían las monogénicas. En ellas, un gen defectuoso un máximo de incidencia en la tercera década de la vid1.
produce RNA mensajero defectuoso o impide que se produz- Con frecuencia se forman cálculos múltiples que tienden a
ca. En último término, se produce una proteína defectuosa o recurrir cuando se los elimina.
no se llega a producir. Esto ocasiona un desequilibrio meta- Los cálculos de cistina son de color blanco amarillento
bólico o bioquímico. Si la proteína que no se produce es una y tienen brillo seroso. A menudo son suaves pero tambiéa
enzima, esto impide que se metabolice algún tipo de sustan- pueden ser de tipo granular denso. La detección de cristales
cia y el exceso da lugar a manifestaciones clínicas. Por otra de cistina en el sedimento urinario indica el potencial para la
parte, si la proteína en sí no se metaboliza en forma normal formación de cálculos de cistina. Los cristales de cistina apa-
para crear otros productos, se observa una enfermedad clíni- recen en forma de cristales hexagonales. La prueba cualitati-
ca. El tratamiento de este tipo de enfermedades consiste en va con reactivos de cianuro y nitroprusiato confirman la pre-
corregir el desequilibrio mediante la activación de la enzima sencia de cristales de cistina en el sedimento de orina. L
anormal, el suministro de la proteína faltante o anormal, o la reactivos producen un color púrpura rojizo en presencia de
reposición del mRNA o el gen defectuoso. cistina. Esta prueba no es sensible y no permite detectar a le:.
Las afecciones poligénicas son mucho más frecuentes y heterocigotos. El análisis de aminoácidos de tipo cuantitati-
como los factores del medio participan en su desarrollo, es vo por intercambio iónico permite detectar no sólo las mayo-
más fácil llevar a cabo intervenciones terapéuticas. El pa- res cantidades de cistina sino también las de lisina, argini
ciente puede o no "curarse". y ornitina.
METABOLISMO DE AMINOACIDOS Y AFECCIONES RELACIONADAS 12 • 215

COOH

H~@
CH2 H

H~®
1
S
1
S CH 2
1 1
CH 2 CH2
1 1
HC NH2 H? NH2
1
COOH COOH
cistina omitina

Flg. 12-1. Semejanza estructural entre la cistina y los aminoácidos básicos arginina, lisina y ornitina.

CISTINOSIS na, serina, asparagina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina,


tirosina, triptófano, histidina y citrulina, que da lugar a ami-
La cistinosis es una afección de almacenamiento de los liso- noaciduria renal. La mayoría de estos aminot cidos son neu-
romas que generalmente se debe a un defecto en el proceso tros y monocarboxOicos. La incidencia de este síndrome es
..le transporte para el paso de la cistina a través de las mem- de aproximadamente un caso por cada 18 000. 3
!:'oranas de lisosoma. En consecuencia, se depositan cristales Muchos pacientes con síndrome de Hartnup manifiestan
:.e cistina en los macrófagos. Se producen manifestaciones deficiencia de nicotinamida. El triptófano se transforma en
;:.Stémicas graves debido a estos precipitados, que afectan a último término en ácido nicotfnico y nicotinamida en los se-
.::versos órganos, incluyendo hígado, bazo y riñones, así res humanos. Estos pacientes absorben mal el triptófano y
:..Jmo los tejidos de la médula ósea, de los ganglios linfáticos debido a ello la deficiencia de nicotinamida se manifiesta
. la córnea ocular. Se observa cistinosis en aproximadamen- por una erupción similar a la pelagra. Esta erupción escamo-
~ uno de cada 40 000 nacimientos. 3 sa de color rojizo aparece durante la primera década de la
El tipo nefropático de cistinosis se manifiesta durante la vida. También se observan manifestaciones neurológicas que
X.:ñez. Estos niños se desarrollan poco, experimentan raqui- incluyen dolor de cabeza, falta de concentración, debilidad
-iiDO, acidosis y aumento de la excreción renal de potasio, de los miembros y ataxia.
~:~cosa, fosfato y aminoácidos. Este tipo de aminoaciduria Los tipos de afecciones que se acaban de describir (cisti-
~al en ocasiones se denomina aminoaciduria generalizada, nuria y síndrome de Hartnup) producen arninoaciduria. Como
• -:¡ que la mayoría de los aminoácidos en orina se incremen- el defecto se localiza en el mecanismo de transporte de los
:.I:.l. Cuando existen defectos proximales de los túbulos que túbulos renales en ocasiones se denomina aminoaciduria
:revocan glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, proteinuria y secundaria. Este tipo de aminoacidurias también son oca-
e: ocasiones acidosis, la cistinosis se denomina síndrome de sionadas por órganos afectados como los riñones (cistinosis),
F-uconi. Por tanto, la cistinosis es una de las causas del sín- en cuyo caso se observa disfunción generalizada de los túbu-
:r.::me de Fanconi renal. La mayoría de estos niños desarro- los renales, y por afecciones hepáticas o inanición. Por otra
fotofobia grave y la muerte suele producirse como resul- parte, si la aminoaciduria se debe a un defecto enzimático en
:Xo del fallo renal. la vía por la cual se metaboliza un aminoácido específico, se
Otra forma de cistinosis, de inicio tardío, intermedio o denomina aminoaciduria primaria.
:: la etapa de la adolescencia, no produce síntomas hasta
los pacientes tienen de 18 meses hasta 17 años de edad.
_- daños renales son menos graves y los pacientes no maní- FENILCETONURIA
- ·tan síndrome de Fanconi. Los daños glomerulares pro-
~ con más lentitud que en los casos nefropáticos típicos. La fenilcetonuria (PKU) es un tipo de hiperfenilalaninemia.
También existe una cistinosis benigna que se inicia en la En realidad, las hiperfenilalaninemias son un grupo de afec-
c:..Qa adulta. Los únicos signos son cristales de cistina en ciones que se producen por defectos en la conversión de fe-
:órnea, en leucocitos y en la médula ósea. En general, la nilalanina a tirosina. La fenilcetonuria se caracteriza porque
~rvación se produce de manera incidental al efectuar un se excretan en la orina fenilalanina y sus metabolitos, los
cumen de la vista y estas personas no presentan disfuncio- ácidos feniláctico, fenilpirúvico y fenilacético. El defecto
1ES renales o retinopatía. subyacente es una deficiencia de la enzima fenilalaninhidro-
xilasa (PH) la cual transforma la fenilalanina en tirosina (fig.
12-2). La fenilcetonuria se hereda como rasgo autosómico
OROME DE HARTNUP recesivo y la incidencia de la misma es de aproximadamente
un caso en 10 000 a uno en 12 000 en Estados Unidos.3
E síndrome de Hartnup es una afección en la cual se in- Cuando la enfermedad no se diagnostica durante la lac-
.:re:nenta la excreción urinaria de alanina, treonina, glutami- tancia, produce retraso mental grave. Los síntomas tempra-
216 • QUIMICA CUNICA

nos incluyen manifestaciones inespecíficas como dificulta-


des para la ingestión de alimento, vómito y retraso en el de-
sarrollo. Los pacientes también suelen presentar hipopig-
mentación. Esto se debe a que la fenilalanina es un inhibidor
competitivo de la tirosinasa, enzima que inicia la vía para la
Fenilalanina producción de melanina. El aumento de los niveles de fenil-
alanina también reduce los niveles de noradrenalina, mielina
Fenilalaninhidroxilasa y serotonina. Es probable que esta reducción origine los sín-
tomas neurológicos.
Los lactantes son normales al nacer y presentan niveles
normales de fenilalanina sérica. Al tercer o cuarto días de
edad, los niveles de fenilalanina sérica comienzan a incre-
mentarse. El aumento de ácido fenilacético en sudor y orina
provoca un olor a ratón o a rancio (fig. 12-3). Si la enferme-
dad no se trata se manifiestan afecciones cerebrales en un
lapso de tres a cuatro meses. Estas progresan hasta-un máxi-
mo cuando el niño tiene de dos a tres años.
Como la restricción dietética de fenilalanina evita el retra-
so mental, la detección temprana de la fenilcetonuria es funda-
mental. En general, los análisis neonatales se llev!n a cabo me-
Tirosina
diante la prueba de Guthrie, que es un análisis microbiológico
Flg. 12-2. Transformación de fenilalanina a tirosina. semicuantitativo. Esta prueba se basa en que la presencia de

Transaminasa Jo

Fenilalanin-
Fenilcetonuria
hidroxilasa

Tirosinemia 11
T irosinemia

Acido
2,5-dihidroxifenilpirúvico

Oxidasa del ácido


Alcaptonuria
homogentrsico

MAA isomerasa

Tirosinemia 1
FAA hidrolasa Tirosinosis

y ácido fumárico

Flg. 12-3. Vía metabólica de la fenilalanina.


METABOLISMO DEA MINOACIDOS Y AFECCIONES RELACIONADAS 12 • 217

fenilalanina evita la inhibición de beta-2-tienilaJ.anina en la


bacteria Bacillus subtilis. Esto permite el crecimiento de B.
subtilis en el medio de cultivo. Se. obtiene sangre del talón
del recién nacido y se coloca sobre papel filtro. A continua.
ción se introduce el disco en un medio de cultivo que contie-
ne beta-2-tienilalanina inoculada con esporas de B. subtilis.
Tras la incubación durante la noche se comparan las zonas Tirosina
de crecimiento con discos de control que contienen cantida-
des conocidas de fenilalanina. Si la prueba de Guthrie indica
1 Tirosinaminotransferasa

1
un aumento del nivel de fenilalanina en la sangre del niño, se
realiza una prueba de confirmación. El nivel sérico de fenil-
:l!anina > 4.5 mg/100 mi dos a tres días después del naci-
:niento se considera confirmatorio.
OOCOOH -
nROSINOSIS Y TIROSINEMIA
:.a tirosinosis (tirosinemia I) es una afección poco frecuente OH
un caso en 100 000)3 que se caracteriza por la excreción de Acido p-hidroxifenilpirúvico (PHPPA)
ícido p-hidroxifenilpirúvico (PHPPA) cuando el paciente in-
giere una dieta normal y la excreción de metabolitos de tirosina 1 Oxidasa de PH~A 1

1
: pequeñas cantidades de ácido p-hidroxifeniláctico (PHPLA)
. :l.llldo la dieta incluye grandes cantidades de tirosina. Cuando
~ describió el defecto por primera vez se pensó que se pro-
_ucía en el punto de conversión de PHPPA a ácido homogen- OH
::Sico (HGA) (fig. 12-4). Actualmente se cree que el defecto lo
xasiona una reducción de la actividad de la fumaril-acetoace-
:xo-hidrolasa ácida (FAA) y también una reducción de la acti-
O CH,COOH
'I'Jdad de la oxidasa de PHPPA. La falta de actividad enzimá-
::.:a eleva los niveles de tirosina en sangre y orina y los de OH
tionina en sangre. El aumento de niveles séricos de alfa- Acido homogentfsico (HGA)
:'etoproteína también se asocia con esta afección. 3
Los principales síntomas clínicos se relacionan con da- 1 Oxidasa de HGA ]
i.::s al hígado y los riñones. El daño hepático produce fallo
J{'".Jdo o un estado crónico que da lugar a cirrosis. El daño
~ ..al ocasiona síndrome de Fanconi.
La tirosinemia (tirosinemia 11) se debe a una deficien-
o 1
.::2 de la enzima hepática tirosinaminotransferasa (véase fig.
:-4). La precipitación de cristales de tirosina produce infla-
QgHCOOH
COOH 2
ión y posteriormente lesiones oculares y cutáneas. En Acido maleilacetoacético (MAA)
:xrtos casos se reporta retraso mental. Se detectan niveles
oe\·ados de tirosina en sangre y orina, y el sedimento de la

l
llsomerasa de MMA 1
..-.na puede presentar agujas de alta refracción, característi-
c:::E de este tipo de cristales. Sin embargo, en contraste con la
~r-S.inemia I, los niveles sanguíneos de metionina no se elevan.

alcaptonuria es otro error congénito del metabolismo


.:rito originalmente por Garrod. Se caracteriza por la ex-
=e::ón urinaria de ácido homogentísico. El defecto se en-
a ctra en la enzima oxidasa del ácido homogentísico (véase
11 12-4). Esta es una afección poco frecuente que se produ- 1 Hidrolasa de FAA
CE ~:1 aproximadamente uno de cada 250 000 nacimientos. 3
CH.COOH
tE= ia fig. 12-3 se resumen los defectos enzimáticos que se 11
-..""tJentran en la vía metabólica de la fenilalanina.) HOOC.CH
La única manifestación de alcaptonuria en niños pt!que-
Acido fumárico + ácido acetoacético
es que la orina se oscurece cuando se expone al aire y la
solar o se le añade algún álcali. Esto persiste durante toda Flg. 12-4. Transformación de tirosina en ácido acetoacético y ácido
-rida y en general no produce consecuencias aparentes, por lo fumárico.
218 • QUIMICA CUNICA

cual se diagnostica en personas mayores, cuando· la -acumula- homocisteína a cistationina (fig. 12-5). El bloqueo hace que
ción de polímeros de HGA en las células provoca decoloración la metionina, la homocisteína y la homocistina se acumulen
de los carti1agos y tendones (ocronosis)-y cambios artríticos. en sangre y en orina. Además de metionina, es probable que en
la orina se observen mayores niveles de otros aminoácidos
que contengan azufre.
ENFERMEDAD DE LA ORINA COLOR MAPLE Los síntomas de esta enfermedad no se manifiestan en
el nacimiento sino que se desarrollan en el transcurso de los
La enfermedad de la orina color maple se denomina tam-
años. Una de las manifestaciones más frecuentes es la dislo-
bién cetoaciduria de cadenas ramificadas por la excreción en
cación del lente ocular. También se presentan anormalidades
los líquidos corporales de los aminoácidos ramificados leu-
esqueléticas como osteoporosis, y deformidades óseas, como
cina, isoleucina y valina. La enfermedad se llamó así debido
piernas zambas. No siempre se observa retraso mental. Las
al olor dulce de la orina de los niños afectados. Se hereda
complicaciones que generalmente provocan la muerte se rela-
como rasgo autosómico recesivo e incluye un defecto en la
cionan con el sistema cardiovascular. Estos pacientes mues-
enzima de carboxilasa de cetoácidos ramificados. La inci-
tran incremento de adherencia de las plaquetas y tendencia a
dencia de la afección es aproximadamente de uno en 200 000
formar trombos o émbolos.
nacirnientos.4
Se diseñó una prueba de Guthrie utilizando metionfn
En algunos lugares de Estados Unidos las pruebas para
sulfoximina para detectar el aumento de los niveles plasmá-
detección de esta enfermedad se efectúan por ley. Cuando se
ticos de metionina en casos de homocistinuria por deficien-
detecta, se trata mediante el control de la dieta. En caso de
cia de cistationinsintasa. La orina produce un color rojizo al
que no se detecte o no se le dé tratamiento temprano, produ-
efectuar la prueba de la mancha de cianuro/nitroprusiato.
ce daños cerebrales graves y en general la muerte durante el .,
primer año de vida. Los síntomas, incluyen hipoglucemia,
acidosis, letargo, falta de apetito, vómito y convulsiones. ALBINISMO
El aumento de niveles de cetoácidos en orina se detecta
por la presencia de un precipitado de color blanco amarillento Las enfermedades que se denominan metabólicas se deben a
al efectuar la prueba de dinitrofenilhidracina y un color gris la deficiencia o ausencia de una enzima que produce la acu-
azuloso al realizar la prueba de cloruro férrico. También es apli- mulación de un compuesto por encima del bloqueo en la vá
cable la prueba de Guthrie usando 4-azaleucina como inhibidor metabólica. La acumulación de dicho compuesto es tóxica ~
para percibir el incremento de niveles de leucina en sangre. provoca síntomas característicos de la enfermedad. En con-
traste, el albinismo se debe a la carencia de una enzima, ~
sus síntomas resultan de la carencia de un compuesto que
HOMOCISTINURIA debió producirse.
El albinismo se debe a la ausencia o deficiencia de a
L~ homocistinurias son un grupo de afecciones que se ca- enzima tirosinasa, que transforma la tirosina en melanina
J:~cterizan por aumento en la concentración de homocisteína (fig. 12-6). Se identifican dos tipos de albinismo que se here-
en los tejidos del organismo. La incidencia de homocistinu- dan como rasgos autosómicos recesivos según la cantidad de
ria es aproximadamente uno por cada 200 000 nacimientos. 3 melanina que se produzca. El albinismo oculocutáneo tipo 1
La homocistinuria clásica se ha descrito como una ausencia (OA 1) ocurre con una frecuencia de aproximadamente uno
o deficiencia de cistationinsintasa, enzima que transforma la por cada 10 000 nacimientos.4 Estos pacientes no produce.
melanina, lo cual afecta los ojos, el cabello y la piel. Su n -
sión es muy mala. En el albinismo tipo OA II, se produce.
pequeñas cantidades de melanina y la visión de estos pacieD-
Metionina tes es mucho mejor. Los tipos de albinismo OA 1 y OA D
son defectos genéticos recesivos distintos y la frecuencia coa

j que se observa el defecto OA II es de aproximadamente llDit


por cada 60 000 nacimientos.4

Homocistefna

j Cistationinsintasa PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

Las pruebas de detección rutinaria de afecciones lll~<LaLJuu,.__


en recién nacidos se inicia con el análisis de sangre para
tectar fenilcetonuria. A partir de éste, se realiza un uu''"""'•
cada vez mayor de análisis para detectar diversas a1e:cc:tooa...
Cystathionin
En Estados Unidos se efectúan pruebas de detección de
Flg. 12-5. Transformación de metionina en cistationina. nilcetonuria en los recién nacidos en todos los estados, y
METABOLISMO DE AMINOACIDOS Y AFECCIONES RELACIONADAS 12 • 219

cuerpo, entre otros. Las pruebas que se incluyen en la batería


metabólica suelen ser inespecíficas. En caso de que se obten-
gan resultados positivos se lleva a cabo una prueba de segui-
miento más específica para confirmar la anomalía.
Tirosina Algunas pruebas de laboratorio son tan sencillas como
observar el color, el olor y la presencia de cristales en una

j Tirosinasa muestra de orina o efectuar pruebas sencillas de manchas co-


lorimétricas.5 En el cuadro 12-1 se presenta un resumen de
las observaciones en este tipo de pruebas para las afecciones
descritas. Además, la electroforesis de alto voltaje o la cro-
j matografía de capa fma uni o bidimensional puede revelar
una o más manchas anormales de aminoácidos, signo que se
confirma mediante procedimientos más complicados. -

j Las pruebas de manchas colorimétricas se ejecutan con


facilidad, son rápidas y poco costosas. La prueba de cloruro
férrico es una de las más antiguas de tipo cualitativo para.)de-
tectar grupos hidroxilo aromáticos. Da resultados positivos
o con ácido fenilpirúvico (fenilcetonuria), ácido alfa-cetoiso-
caproico (enfermedad de orina color maple), ácido homo-
gentfsico (alcaptonuria) y tirosina y PHPPA (tirosinemia).
o Ciertos fármacos interfieren y producen resultad~s falsos po-
sitivos. Algunos ejemplos comunes son las fenotiacinas y los
salicilatos.
El método Phenistix (Ames Co., Elkhart, IN) es una
adaptación comercial de la prueba de cloruro férrico. Las re-
acciones de Phenistix son más específicas que la prueba co-
lorimétrica de cloruro férrico. Es probable que no dé resulta-
Melanina
dos positivos para alcaptonuria y enfermedad de orina color
Flg. 12-6. Transformación de tirosina en melanina.
maple. Se ha sugerido la conveniencia de llevar a cabo de
manera simultánea las pruebas con cloruro férrico y Phenis-
tix y comparar los resultados. 5 El fundamento de la prueba
~.mos de ellos se practican también pruebas para detectar
de dinitrofenilhidracina es que se producen hidrazonas inso-
p:xtosemia, hipotiroidismo, homocistinuria y enfermedad lubles cuando la dinitrofenilhidracina reacciona con cetoáci-
;e orina color maple. 4 El laboratorio clínico desempeña una dos alfa alifáticos o aromáticos. El precipitado amarillo o
ión importante en el diagnóstico de enfermedades en ni- blanco amarillento constituye una prueba positiva. Los com-
- o lactantes que no se desarrollan bien. Estos pacientes puestos PHPPA (tirosinemia), ácido fenilpirúvico (fenil-
pr:sentan además síntomas adicionales como: retraso men- cetonuria) y ácido alfa-cetoisocaproico (enfermedad de la
ictericia, vómito, falta de apetito y olores anormales del orina color maple) producen resultados positivos.

Cuadro 12-1 . Datos de laboratorio en orina

Prueba colorimétrica
Afección Color Olor Cristal positiva

:.s:inuria Sulfuroso Cistina Cianuro/nitroprusiato (rojo)


::.s5nosls Cistina Cianuro/nitroprusiato (rojo)
Son:frome de Hartnup
=.racetonuria A ratón, rancio Cloruro férrico (azul oscuro-verde)
2,4-dinitrofenilhidracina (precipitado blanco amarillento)

-r::smemia 1 y 11 Café oscuro Tirosina Cloruro férrico (verde)


Nitrosonaftol (naranja)
2,4-dinitrofenilhidracina (precipitado blanco amarillento)

Café oscuro Cloruro férrico (azul)

Orina color maple Cloruro férrico (gris azuloso)


2,4-dinitrofenilhidracina (precipitado blanco amarillento)

Sulfuroso Cianuro/nitroprusiato (rojo)


220 • QUIMICA CLINICA

En la prueba de nitrosonaftol, éste reacciona 'en presen- guna vía metabólica y acumulación de metabolitos tóxicos.
cia de nitrito con ciertos fenoles parasustituidos y produce Muchas de estas afecciones producen síntomas inespecíficos
un color anaranjado. El aumento de niveles de PHPPA o en el recién nacido, pero si no se detectan y tratan en etapas
PHPLA, como se observa en tirosinemia, produce prueba tempranas provocan daños irreparables o la muerte. El labo-
positiva. ratorio clínico proporciona información valiosa mediante
En presencia de álcali diluido, los grupos sulthidrilo li- pruebas de detección sencillas en muestras de orina o con
bre reaccionan con nitroprusiato de sodio (nitroferricianuro) análisis más complicados de aminoácidos en muestras de
y producen un color púrpura rojizo. Esta reacción constituye plasma.
la base de la prueba del nitroprusiato. La cisteína, la cistina Aunque sólo se dieron algunos ejemplos de afecciones
(cistinuria, cistinosis) y la homocistina (homocistinuria) dan del metabolismo de aminoácidos en el presente capítulo, es
pruebas positivas. necesario tener en cuenta que, gracias a la capacidad de ela-
Los resultados que confirman la sospecha de elevación borar mapas genéticos y producir sondas de DNA con fines
de los niveles de aminoácidos se obtienen mediante el siste- diagnósticos, es probable que en el laboratorio clínico se pue-
ma de cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC). dan efectuar más pruebas para este tipo de afecciones en el
Para determinar con precisión las concentraciones de ami- futuro. No sólo será posible diagnosticar la enfermedad en
noácidos, es importante manejar las muestras con cuidado. pacientes con síntomas, sino también identificar a los indivi-
La muestra de elección es el plasma heparinizado. La des- duos heterocigotos.
proteinización temprana por filtración de membrana evita la
pérdida de cisteína y cistina. Inclusive el almacenamiento
durante 24 horas a -20°C altera los niveles plasmáticos de
aminoácidos.
A medida que se incrementa el número de enfermedades
Referencias
para las cuales se ha identificado y clonado el gen que las
produce, se cuenta con un mayor número de sondas de DNA l. Cahill GF: Genetics and inborn errors of metabo-
disponibles para fines diagnósticos. Las enfermedades here- lism. Sci Am Med 9: IV, 1987.
ditarias son un área adecuada para las aplicaciones diagnós- 2. Valle D: Genetic disease: An overview of current
ticas de la tecnología de sondas de DNA. therapy. Hosp Pract 86: 167, 1987.
3. Teitz NW: Textbook of Clinical Chemistry. Phila-

--f...------
delphia, WB Saunders, 1986.
4. Stine GJ: The New Human Genetics. Dubuque.
William C. Brown Publishers, 1989.
5. Knight JA, Wu JT: Screening profile for detection
of inherited metabolic disorders. Lab Med 13: 681.
RESUMEN 1982.

Los errores congénitos del metabolismo de tipo clásico ge-


neralmente se heredan corno rasgo autosórnico recesivo. La
falta o deficiencia de una enzima provoca un bloqueo de al-
METABOLISMO DE AMINOACIDOS Y AFECCIONES RELACIONADAS 12 • 221

APLICACION DE CONCEPTOS 12-1

·:n pediatra examina a una paciente de nueve meses de edad. c. Proteinuria abundante
-\nteriormente se le diagnosticó desarrollo insuficiente. Tie- d. Aminoaciduria generalizada
x tez clara y cabello rubio y en apariencia es sensible a la e. Fosfaturia
.c.z solar. En esta visita se observa que está un poco deshi- f. Acidosis
.!ratada.
6. ¿Cuál de las siguientes afecciones se asocia con mayor
Observaciones de laboratorio frecuencia al síndrome de Fanconi?
Gases sanguíneos
a. Cistinuria
pH 7.28
b. Cistinosis
pC02 27
Creatinina 4.2 mg/100 ml
c. Síndrome de Hartnup
Sodio 138 mmol/L d. Fenilcetonuria
Potasio 3.3 mmol/L e. Enfermedad de la orina color maple
Cloruro 103 mmol/L
Bicarbonato 12 mmol/L 7. Indique cuáles de las siguientes enfermedades no se
consideran aminoacidurias de desbordamiento
Análisis de orina
pH 5.5 a. Cistinuria
Glucosa 3+ b. Síndrome de Hartnup
Proteínas 1+ c. Fenilcetonuria
Bilirrubina Negativo
d. Enfermedad de la orina color maple
Urobilinógeno Normal
Tasa de filtración glomerular 16 miJrnin
e. Alcaptonuria

l. Identifique las observaciones anormales del laboratorio. 8. Diga cuáles de los siguientes aminoácidos se excretan
en orina en caso de cistinuria
!. Calcule la brecha de aniones e interprete los resultados.
a. Cistina, lisina, arginina y ornitina
:málisis de aminoácidos se efectúa con una muestra de b. Cistina, Iisina, serina y glicina
y se detecta un incremento generalizado. c. Cistina, valina, tirosina y serina
d. Cistina, valina, glicina y serina
¿Cuáles de los siguientes órganos es probable que estén
afectados?
9. Qué aminoaciduria se caracteriza por excreción urinaria
a. Músculos de los aminoácidos valina, leucina, isoleucina y sus hi-
b. Corazón droxi- y cetoácidos?
c. Hígado
d. Riñones a. Enfermedad de la orina color maple
b. Alcaptonuria
¿Cuáles de las siguientes afecciones se correlacionan c. Fenilcetonuria
con las observaciones del laboratorio? d. Síndrome de Hartnup
a. Síndrome nefrótico
10. Diga cuáles de los siguientes datos no son ciertos con
b. Cistitis
respecto a la fenilcetonuria
c. Diabetes renal
d. Diabetes insípida
a. Deficiencia de fenilalanina
e. Síndrome de Fanconi
b. Disfunción de la reabsorción en los túbulos renales
!... ¿Cuáles de las siguientes características clínicas se aso- c. Defecto metabólico en el procesamiento de amino-
cian con el síndrome de Fanconi? ácidos
d. Aminoaciduria de desbordamiento
a. Hipopotasemia
b. Poliuria
CAPITULO

13
Afecciones
inmunológicas

Keila B. Poulsen

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO

AUTOINMUNIDAD
• Describir las teorías del origen de la Teorías del origen de la autolnmunldad
autolnmunldad. Anticuerpos antlnucleares
APLICACIONES CLINICAS
• Definir los anHcuerpos antlnucleares y describir los Afecciones autolnmunltarlas
Lup us eritematoso sistémico
antígenos típicos contra los cuales se dirigen.
Síndrome de SjOgren
Pollmlosltls y dermatomlosltls
• Describir los patrones que se producen en la Esc lerosis sistémica progresiva
prueba fluorescente de a nticuerpos antlnucleares. Enfermedades mixtas del tejido conjuntivo
Artritis reumatolde
Pollarterltls nodosa
• Describir los síntomas clínicos, flslopatología y
lnmunodeflclencla
observaciones de laboratorio de todas las lnmunodeflclencla combina da grave
afecciones autolnmunltarlas que se mencionan Síndrome de Wlskott-Aidrlch
en el capítulo.
Ataxia telanglectasla
Sínd rome de DIGeorge
• Definir la lnmunodeflclencla. Síndrome de Nezelof
Agammaglobullnemla congénita
Hlp ogammaglobullnemla selectiva
• Clasificar las afecciones de lnmunodeflclencla y Sínd rome de lnmunodeficlencla adquirida
describir cada una Indicando las observaciones
c línicas y de laboratorio. RESUMEN

222
AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 223

---~-------..;___
Los mecanismos que se asocian con la pérdida de auto-
tolerancia y el desarrollo de enfermedades autoinmunitarias
son diversos. Normalmente, los linfocitos en circulación no
AUTOINMUNIDAD visitan algunas partes del organismo y por tanto los antíge-
nos presentes en ellas estimulan la respuesta inmunitaria.
Cuando se altera el medio en que se encuentran, estos antí-
genos "ocultos" quedan disponibles para las células sensi-
troRIAS DEL ORIGEN DE LA AUTOINMUNIDAD bles a los antígenos, que producen autoanticuerpos.
E: objetivo general del sistema inmunitario es preservar la La formación de nuevos determinantes antigénicos (epi-
• gridad del ser distinguiéndolo de factores ajenos a él. topos) favorece el desarrollo de autoanticuerpos. Los mi-
Mxhos mecanismos trabajan en armonía para defender al croorganismos desencadenan una respuesta por reacciones
· ped. Estos se dividen en inmunidad natural y adquirida. cruzadas con neuronas y músculo cardiaco de mamíferos y
&. cada una participan componentes celulares y solubles. La promueven la formación de anticuerpos contra estos tejidos.
-=:1unidad natural es congénita, inespecífica, y constituye la La pérdida de regulación de las células productoras de
JJr..:nera línea de defensa del huésped. La inmunidad adquirí- anticuerpos debido a una reducción de la influencia de las
es específica, depende de la exposición a antígenos y células T supresoras probablemente sea una de las principa-
.:wnta con memoria para reconocer dichos antígenos. les causas de la autoinmunidad. 3.4
La ciencia de la inmunología avanza a una velocidad sor- Aparentemente los factores genéticos desempeñan una
~ente. Recientemente se descubrieron los anticuerpos mo- función importante en el desarrollo de diversas afecciones
·!onales, que son capaces de identificar marcadores en la su- autoinmunitarias en las familias. 1 Al estudiar estas unidades
p:r;icie de las células. Esto revolucionó el estudio de los familiares se observó que existe una asociación.con los antí-
. .ocitos e hizo posible reconocer las subpoblaciones dentro genos HLA-DR. En la región D se ubican los genes de res-
:sta línea de células. Se describieron los linfocitos T y B, y puesta inmunitaria (Ir). Las afecciones autoinmunitarias pa-
:élulas T se clasificaron en células T ayudantes (T4) y célu- recen estar asociadas entre sí, ya que con frecuencia se
T supresoras (T8). Las células T ayudantes promueven a la observa que se producen afecciones autoinmunitarias múlti-
cción de anticuerpos en las células B y las células T su- ples simultáneamente en determinado individuo. Es probable
ras la inhiben. Los monocitos o macrófagos también que determinado genotipo sea más susceptible a ataques de
. peñan una función importante en el procesamiento de agentes ambientales que inician la formación de autoanti-
1,úgenos y su presentación para una producción más eficaz cuerpos. Se considera que los virus participan en diversos
:11:ticuerpos. Diversos mecanismos de control regulan estas posibles mecanismos de alteración de la autotolerancia. Las
efectoras. 1 Trabajando en forma concertada los meca- teorías mencionadas proponen que un virus desencadena el
de control establecen un equilibrio inmunorregulatorio mecanismo de control inmunológico e interfiere con éJ.3
:nantener la autotolerancia.2 La autoinmunidad tuvo un impacto considerable en la me-
La autotolerancia requiere un grupo armonioso de sus- dicina clínica durante la anterior década. Se espera que en la
y mecanismos con el fin de mantener un medio segu- presente se descubran intervenciones terapéuticas exitosas. 2
ra el funcionamiento normal de los tejidos. En el orga-
existen dos mecanismos de acción autoprotectora. El
es un concepto de deleción clona! en el cual se pro-
que los linfocitos con potencial para autorreactividad ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
·mentan deleción durante la embriogénesis. El segundo
supresión activa de linfocitos B autorreactivos, en la Los anticuerpos antinucleares (ANA) son un grupo de au-
.35 células T supresoras son las principales mediadoras toanticuerpos en circulación cuyo blanco son los antígenos
::mtotolerancia. 3.4 que se encuentran en el interior del núcleo de la célula. Los
Anteriormente se consideraba que la reacción inmunita- anticuerpos antinucleares se encuentran en diversas afeccio-
- ~ntra los "propios antígenos" (autoinmunidad) no se nes inmunológicas y aparentemente desempeñan un papel
ía en individuos normales y saludables. Sin embargo, patológico. El significado clínico de los anticuerpos antinu-
se sabe que la producción de autoanticuerpos es bas- cleares no sólo se asocia con su función patogénica de for-
,;omún como respuesta a edad avanzada, ciertos fárma- mación de complejos inmunitarios, sino que también ayuda
. algunas infecciones. Los anticuerpos que se producen al proceso de diagnóstico. 4 •5 Las afecciones autoinmunitarias
.- ~ .e ral están dirigidos contra DNA, lgG, fosfolípidos, ti- no específicas para determinados órganos son afecciones
~"-"-'~ ..·ua, colágena y proteína básica de mielina. Aunque reumáticas sistémicas en las cuales los síntomas clínicos se
~ción va en contra de los tejidos normales, no tiene relacionan con diversos sistemas. Estas afecciones incluyen:
-~: ue: nc¡as patológicas. Actualmente se sabe que ciertas
-='-"' '""~ autoinmunitarias desempeñan un papel importan- l. Lupus eritematoso sistémico (LES)
preservar el funcionamiento fisiológico normal y que 2. Síndrome de Sjogren
se erradica el agente ofensor desaparece la evidencia 3. Polimiositis y dermatomiositis
J~..:oinmuríidad. 2 En ocasiones las células efectoras del 4. Esclerosis sistémica progresiva
inmunitario pierden su capacidad de regulación y 5. Enfermedades mixtas de tejidos conjuntivos
nan algún proceso de enfermedad. Este proceso se de- 6. Artritis reumatoide
enfermedad autoinmunitaria. · 7. Poliarteritis nodosa
W • QUIMICA CLINICA

Cada uno de estos padecimientos autoinmJ~nitarios se han células renales o hepáticas, pero en la actualidad se han
caracteriza porque se detectan en la circulación autoanticuer- desarrollado nuevos sustratos celulares de KB y HEp-2. Es-
pos contra antígenos nucleares, antígenos nucleares extraí- tos sustratos emplean células de origen humano con núcleos
bles (ENA), histonas, no histonas y e·! centrómero. Todos los más grandes para identificación de patrones y que proporcio-
antígenos están asociados con el núcleo. Varios de ellos se nan el beneficio adicional de encontrarse en diversas fases
encuentran en el nucléolo mientras que otros son intranu- de división, lo que permite detectar mayor variedad de anti-
cleares y probablemente algunos se encuentren en la mem- cuerpos. ·se coloca un marcador fluorescente en el anticuerpo y
brana nuclear. 6 se permite que reaccione con diversos componentes nucleares.
Se proponen diversas teorías o mecanismos con respec- En la prueba fluorescente de anticuerpos antinucleares se
to al origen de los anticuerpos antinucleares. Asimismo, se utilizan soluciones diluidas, que se diluyen aún más si la
describen desórdenes fundamentales del sistema inmunitario prueba es positiva. Es importante determinar el título de an-
en los que se observa gran variedad de anormalidades inmu- ticuerpos para identificar el patrón y aplicar el diagnóstico.
nológicas: 1) reducción del funcionamiento de las células T Esta técnica inmunofluorescente indirecta permite reco-
supresoras, 2) alteración de los autoantígenos, que produce nocer y describir cuatro patrones de fluorescencia: 1) homo-
un escape de tolerancia a nivel de la célula T, 3) aumento del génea o difusa, 2) periférica, áspera, de reborde, de anillo o
funcionamiento de las células T ayudantes, 4) activación de membranosa, 3) moteada y 4) nucleolar (fig. 13-1).7 Se ha
las células B policlonales, 5) notable reducción del consumo intentado correlacionar algunos patrones con diversas afec-
de complejos inmunitarios en circulación mediado por re- ciones. Ningún anticuerpo antinuclear es 100% específico
ceptores Fe de macrófagos, que produce depósitos en los te- para determinada enfermedad, pero la presencia de un anti-
jidos y respuesta inflamatoria.6,7 cuerpo antinuclear y su título poseen gran valor diagnóstico.
Existen diversos métodos para el análisis de anticuerpos El patrón homogéneo es el más frecuente y menos espe-
antinucleares, pero la prueba fluorescente de anticuerpos an- cífico. El patrón nuclear es difuso y al revelarlo adquiere
tinucleares (FANA) es el análisis que se utiliza con mayor apariencia uniforme. Está asociado con anticuerpos a la de-
frecuencia en el laboratorio. En este procedimiento se em- soxirribonucleoproteína (DNP) y se encuentra en 10 a 70 ~
plea un sustrato de células con DNA. Anteriormente se usa- de las afecciones del tejido conjuntivo. El patrón periférico

Membrana celular

Núcleo

Patrón
homogéneo
(difuso)

Patrón
periférico
(reborde)

Patrón
moteado

Patrón
nucleolar

Flg. 13-1. Patrones de manchas de anticuerpos antinucleares.


AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 225

Jelinea el núcleo y se observa mejor cuando s.e ·titilizan leu- Los anticuerpos anticitoplásmicos se dirigen contra antí-
.:ocitos humanos como sustrato. Está afiliado con anticuer- genos de la mitocondria, ribosómicos y lisosómicos. 10
¡KIS a las nucleoproteínas nativas y. solubles. El patrón mo- Los anticuerpos anticentroméricos se dirigen contra ci-
:cado representa los diversos puntos de fluorescencia que se netocoro enlazado con DNA centromérico. 11 El antígeno nu-
!'Dcuentran distribuidos en el núcleo. Es producido por anti- clear asociado con reumatismo (RANA) es un antígeno nuclear
.:Jerpos para un grupo de antígenos no histónicos que se de- reciente que se produce cuando las células B se infectan con
minan ENA; los subconjuntos de Sm y RNP son los más el virus de Epstein-Barr.
~ uentes. Los antígenos SS-AIRo, SS-B/La y Scl-70 tam-
El anti-Jo-1 es un anlicuerpo que se dirige contra antíge-
_¿n suelen estar presentes dentro de este grupo. Debido a no nuclear. 8
El anti-Scl-70 es un anticuerpo que se dirige contra la
::re el grupo de antígenos es mayor, es necesario subdividir
enzima DNA topoisomerasa 1, que ayuda a la formación de
::5:e patrón. El patrón nucleolar produce una mancha homo-
las configuraciones del DNA. 11
fbea en el nucléolo. Este antígeno puede ser el precursor ri- La anti-RNA polimerasa 1 es un anticuerpo para la enzima
~"""Sómico de las ribonucleoproteínas. 10 RNA polimerasa 1 que se encuentra dentro del nucléolo. 11
Es necesario interpretar los patrones de manchas nuclea- Los diversos anticuerpos antinucleares son marcadores
~ con precaución por diversos motivos: 1) en las enferme- importantes de las distintas enfermedades autoinmunitaí-ias,
::.ies de la colágena vascular suelen producirse autoanti- aunque se requieren más investigaciones para aclarar su sig-
-~rpos múltiples y es posible que un patrón oculte a otro; 2) nificado clínico.
útulo de los diversos autoanticuerpos es diferente; 3) cada
cígeno tiene respuestas distintas a la fijación y desnaturali-
·ión, y 4) el tipo de sustrato que se emplea influye en el
~o de patrón que se produce. 10
Los anticuerpos anli-DNA son de dos tipos: ----~-------
l. Anticuerpos para el DNA de una sola cadena (desna- APLICACIONES CLINICAS
turalizado)
2. Anticuerpos para el DNA de dos cadenas (nativo) AFECCIONES AUTOINMUNITARIAS
Los anticuerpos anti-ENA se dividen en seis subclasifi-
nes. Todos los antígenos son extraíbles del extracto nu- Lupus eritematoso sistémico
pero no contienen DNA.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una afección de di-
l. El anti-RNP es una antirribonucleoproteína. La ribo- versos sistemas que tiene origen autoinmunitario. Se caracte-
nucleoproteína (RNP) está formada por RNA y una riza por la formación de diversos autoanticuerpos que reac-
no-histona. 8 cionan con antígenos de la superficie celular, del núcleo y
::!. El anti-Sm es un anticuerpo no histónico que reaccio- del citoplasma. Se inicia de manera aguda o crónica, con re-
na con una glucoproteína soluble. Este anticuerpo se misiones o relapsos y periodos de enfermedad febril. Gene-
observó por primera vez en un paciente llamado ralmente, las áreas que resultan más afectadas son la piel, las
Smith y por tanto se designa como Sm.8 articulaciones, el riñón y las membranas serosas pero duran-
3. El anti-SS-A/Ro es un anticuerpo que se dirige con- te periodos de enfermedad agresiva activa, se producen le-
tra la glucoproteína ácida. El SS se refiere a síndrome siones en cualquier órgano. La incidencia de lupus eritema-
de Sjügren. toso sistémico es de uno por cada 2 000 y en proporción de
-t El anti-Ha es un anticuerpo para los antígenos nu- 9: 1 mujeres con respecto a hombres. La edad a la que se ma-
cleares y se ha comprobado que es idéntico al SS- nifiesta con mayor frecuencia es en la segunda o tercera dé-
cadas de la vida, aunque las manifestaciones clínicas suelen
B/LaY
iniciarse desde la niñez. 12
5. El anti-PM-1 (suero prototipo Mi) es un anticuerpo
Las afecciones en diversos órganos y tejidos que produ-
que reacciona con un antígeno que se encuentra en el
ce el lupus eritematoso sistémico se deben a los autoanti-
extracto nuclear de timo de becerro. 7 cuerpos y a la vasculitis diseminada. Esta última se desarrolla
6. El anti-MA-1 es un anticuerpo que se encontró re- cuando los complejos inmunitarios activados por comple-
cientemente y reacciona con determinados antígenos mentos se alojan en el interior y en torno de las estructuras
proteicos de ácidos nucleares. 7 vasculares, dando Jugar a inflamación local por quemotaxis
de neutrófilos mediada por complementos. Estos complejos
::...as antihistonasson un grupo de proteínas básicas que inmunitarios están formados por antígenos nucleares y anti-
complejos con el DNA. cuerpos antinucleares.
:..os anticuerpos anti-RNA reaccionan con antígenos ci- En apariencia, el lupus eritematoso sistémico es una
rnicos o proteínas RNA nucleares (Mo). 2 En este gru- afección que se debe a defectos de los mecanismos de regu-
::ó ten moléculas anti-RNA de doble cadena (ds-RNA) y lación del sistema inmunitario. La producción de anticuerpos
-ulas híbridas de DNA-RNA. El ds-RNA generalmente en los linfocitos B, que por lo general es regulada por las cé-
_.xiona con ciertos virus. lO lulas T supresoras, aparentemente está defectuosa en los ca-
226 • QUIMICA CLINICA

sos de lupus. No se sabe si la disfunción de los linfocitos B o El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico general-
de las células T supresoras inicia el problema de regulación mente se efectúa mediante pruebas de detección de anticuer-
primaria. 20 _ pos antinucleares, en las cuales aproximadamente 99% de
Durante años se ha sugerido qÚe existen factores genéti- los pacientes presenta anticuerpos en circulación contra por
cos implicados en la incidencia, inicio y naturaleza .de lupus lo menos un antígeno nuclear. Los anticuerpos se dirigen
eritematoso sistémico. Se dice que los antígenos HLA de contra DNA de una y de dos cadenas, RNA, proteínas aso-
DR2, DR3, Al y B8 se relacionan con el. lupus eritematoso ciadas con RNA, histonas, nucléolos, ENA y Sm. General-
sistémico. Otra asociación interesante es una deficiencia heredi- mente las pruebas de anticuerpos antinucleares se efectúan
taria en los componentes de los complementos C2 y C4. 12 mediante inmunofluorescencia. 12 Como algunos de estos an-
También se describen factores no genéticos como cau- ticuerpos también se encuentran en otras afecciones del teji-
sas de lupus eritematoso sistémico. Los fármacos hidralacina do conjuntivo, se requiere de diagnóstico diferencial. La pre-
y procainamida producen una respuesta similar al lupus en sencia de anticuerpos contra DNA nativo (de doble cadena)
los seres humanos. Asimismo se cree que es ocasionado por en general produce un patrón periférico de inmunofluores-
virus, ya que las infecciones virales provocan alteración de cencia o antígeno Sm que se observa por el patrón moteado.
la población de células T supresoras, aunque aún no se de- constituye buena evidencia para el diagnóstico de lupus eri-
muestra que exista una causa viral directa. Las hormonas se- tematoso sistémico. En el cuadro 13-1 se presenta una lista
xuales parecen influir en la aparición de lupus, ya que la in- de los diversos anticuerpos que se encuentran en los pacien-
cidencia del mismo es 10 veces mayor durante los años tes que padecen esta enfermedad.
reproductivos de las mujeres. Recientemente se demostró que El análisis de anticuerpos antinucleares permite diag-
las mujeres que padecen lupus tienen un metabolismo alterado nosticar el lupus pero no proporciona información acerca del
de estrógenos que provoca efectos hiperestrogénicos. 12 progreso o gravedad de la enfermedad. Aparentemente, no
La enfermedad tiene presentación muy variable, por lo hay una sola prueba que sirva como indicador universal para
que constituye un dilema de diagnóstico. El lupus suele ini~ determinar hasta qué grado se ha desarrollado la enferme-
ciarse con fiebre y malestar, y aproximadamente 90% de los dad. Las pruebas para detectar anticuerpos anti-DNA, crío-
pacientes presenta síntomas en las articulaciones como ar- . globulinas, niveles de C-3 y complejos inmunitarios junto
tralgias intermitentes y poliartritis aguda. Cuando se obser- con la biopsia renal se utilizan para vigilar el curso de la en-
van estos síntomas, la afección suele confundirse con artritis fermedad.15
reumatoide. Otra manifestación frecuente es eritema malar Una inmunoglobulina que se adquiere de manera espon-
(erupción en forma de mariposa) en cara, cuello, parte supe- tánea, y que generalmente es IgG o IgM, se denomina anti-
rior del tórax y espalda. t3 coagulante del lupus. Inhibe las funciones procoagulatorias
Los casos en que el sistema nervioso central (SNC) se de los fosfolfpidos que se utilizan en los diversos sistemas de
ve afectado o aquellos con síndrome nefrótico tienen peor reactivos del tiempo parcial de tromboplastina activada
pronóstico. Sin embargo, la neumonía bacteriana y viral jun- (APTT). El nombre es incorrecto, ya que el anticoagulante
to con pericarditis y endocarditis son complicaciones que sólo se encuentra en 5 a 10% de los pacientes con lupus y no
funciona in vivo como anticoagulante. El anticoagulante del
ponen en peligro la vida. Con frecuencia se observan remi-
lupus también se observa en otras situaciones clínicas. Ea
siones, pero tarde o temprano hay recurrencias de la enfer-
general los pacientes con lupus eritematoso sistémico y anti-
medad en diversas formas. En esta etapa es imposible prede-
coagulante de lípidos no experimentan hemorragias, a menos
cir el curso en los distintos pacientes. Las tensiones físicas y
que también presenten hipoprotrombinemia, trombocitope-
emocionales, como intervención quirúrgica, infecciones, em-
nia o anormalidades cualitativas de las plaquetas. 17 Resul~
barazo, exposición a la luz solar y empleo de anticonceptivos
paradójico que los pacientes con el anticoagulante del lupus
orales, afectan en forma adversa el curso de la enfermedad.
corran mayor riesgo de sufrir episodios de trombosis. Se
Se observa anemia en aproximadamente 75% de los pa-
desconoce el mecanismo exacto del evento trombótico, pero
cientes con lupus. La anemia más frecuente es de tipo cróni-
ca. En 10% de los casos de lupus se presenta anemia hemolítica
autoinmunitaria. Los anticuerpos son predominantemente Cuadro 13-1. Perfil de anticuerpos antinucleares para lupus
IgG. 14 En la mitad de los pacientes con lupus se observa leu- eritematoso sistémico
copenia. Se deprime el número total y funcionamiento de Sistema
granulocitos, linfocitos o ambos. Los mecanismos que se antígeno-anticuerpo Incidencia
proponen para la leucopenia granulocítica son anticuerpos
antigranulocitos, destrucción periférica y supresión central DNA 50-60
de la granulopoyesis en la médula ósea. La linfopenia abso- DNP 70
luta o relativa se debe a los anticuerpos antilinfocíticos cito-
Antígeno Sm 30
tóxicos en circulación.
Se observa trombocitopenia en 14 a 26% de los pacien- Histonas 60 (95% LES inducido por fármacos
tes con lupus.4 El factor antiplaquetas es un complejo en el Otros antígenos
que participan los cuatro subgrupos IgG. La trombocitopenia SS-A 30-40
también puede ser ocasionada por la reactividad inespecífica SS-B 15
con complejos inmunitarios que se observa en ciertos pa- RNP 30-40
cientes.13
AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 227

J..lgunas posibles explicaciones que se proponen són: 1) inhi- infecciosos y fármacos desempeñen una función en la altera-
:Oición de la liberación de prostaciclina de los vasos sanguí- ción de la respuesta inmunitaria. Los estudios genéticos indi-
x os, 2) aumento de actividad del _complejo de von Wille- can que el síndrome de sicca con frecuencia se relaciona con
:r.md-factor VIII, 3) reducción de la liberación de activador HLA-B8, DR3, mientras que la forma secundaria, cuando
.ie plasminógeno, 4) inhibición de la activación de la proteí- está asociada con artritis reumatoide, muestra correlación
.l:l C, 5) inhibición de la actividad de la antitrombina III, 6) positiva con DR4.27
:::lhibición de la activación de precalicreína, 7) aumento de la La fibrosis de las glándulas lacrimales y salivales resulta
:roducción de anticuerpos que se dirigen contra las membra- de la infiltración de linfocitos. Aunque el infiltrado está for-
Us de cardiolipina y 8) inhibición del funcionamiento de las mado en su mayoría por células T del subconjunto CD4
~lulas endoteliales. 18 (ayudante), existe evidencia que indica disfunción de las cé-
Aún existe controversia con respecto al mejor tratarnien- lulas B. La hiperactividad de las células B se evidencia por
.&.; para el lupus. Es necesario valorar a cada paciente y tra-
los autoanticuerpos y la hipergammaglobulinemia y los j n-
:lrlo de manera independiente, ya que el control de la afec- crementos de lgG, lgA e lgM.23
-.5n depende de las lesiones específicas a los órganos Los síntomas de queratoconjuntivitis sicca incluyen sen-
.-a:tados. El tratamiento tiene el objeto de optimizar la cali- sación quemante crónica en los ojos e irritación, arena y1 vi-
.:.&1 de vida del paciente. Las lesiones cutáneas y las afeccio- sión borrosa. Los párpados muestran tendencia a pegarsé. En
xs musculosqueléticas con frecuencia se controlan con me- ocasiones la xerostomía (boca y labios secos) inhibe la mas-
:amentos antiintlamatorios no esteroides como salicilatos ticación y la fonación. Con frecuencia se observa dificultad
.. :'".irmacos antipalúdicos. En caso de afecciones renales sue- para deglutir alimentos secos y es probable que la voz adop-
~ :equerirse terapéutica con corticosteroides. En enfermeda- te un tono áspero o débil. En ciertos casos se observa rese•
ás renales en la etapa final es necesario utilizar hemodiáli- quedad vaginal. La falta de funcionamiento sali'Vario favore-
&S y quizás recurrir a un trasplante. Cuando hay afecciones
ce la caries dental. Es probable que desaparezca la capacidad
& sistema nervioso central se utilizan corticosteroides y de percibir sabores y olores. 25·28 La falta de secreción de mu-
!ir:nacos psicotrópicos específicos. En caso de anemia he- cosidad en los pulmones puede provocar ataques de neumonía.
a:-litica grave, trombocitopenia o crisis de lupus, que consti- "En ocasiones se detecta aumento de tamaño de las glándulas
e un evento fulminante agudo, se requerirá terapia más parótidas y submaxilares, aunque en general es indoloro.26
~siva incluyendo el uso de corticosteroides y fármacos in-
Se diagnostica anemia normocrómica normocítica en
-=::J.osupresores.19
aproximadamente 25% de los pacientes, y leucopenia y eosi-
El pronóstico es muy variable de uno a otro paciente. La
nofilia en 25 a 30%. La tasa de sedimentación de eritrocitos
.2:Sa más frecuente de muerte es falla renal seguida por in-
se eleva a más de 30 mm por hora en más de 90% de los ca-
k..:iones. Un estudio efectuado recientemente en diversos
sos. Se detecta hipergammaglobulinemia y en ocasiones
=::ros determinó una tasa de supervivencia de 90% al año,
* - 1% a los cinco años y de 71% a los 10 años. 12
crioglobulinemia. Se han descrito anticuerpos para antígenos
de tejidos que son específicos para ciertos órganos como an-
tígenos gástricos, parietales, tiroglobulina, tiroides, microsó-
micos, de la rnitocondria, del músculo liso y de los conduc-
tos salivales.27
El factor reumatoide se detecta en 75 a 95% de los pa-
i:Odrome de Sjogren es una afección sistémica del tejido cientes, sin importar la presencia de artritis reumatoide u
:untivo con atrofia de las glándulas lacrimales y saliva-
otras afecciones de los tejidos conjuntivos. Los anticuerpos
Se caracteriza por ojos secos (queratoconjuntivitis sicca)
antinucleares se observan en 60 a 70% de los pacientes; el
~a seca (xerostomía).21 ·22 La forma primaria se conoce
patrón de manchas nucleares homogéneas es el más frecuen-
r-!~t.::Ien como síndrome de sicca. Esta afección crónica in-
te, le siguen el de manchas dispersas y el de mancha nucleo-
suele asociarse con otras enfermedades del tejido
r-.- ....;,,n. (forma secundaria). 2 Aproximadamente 50% de lar.29 Se han detectado dos anticuerpos a ENA en los sueros
de estos pacientes. El SS-B (denominado también La) se en-
:racientes a quienes se diagnostica el síndrome de Sjo-
. tiene artritis reumatoide, pero también se observan aso- cuentra en 60 a 70% de los pacientes con la forma primaria
•C:o·nes con lupus eritematoso, esclerosis sistémica y poli- de la enfermedad. En la forma secundaria, cuando se relacio-
itis. Cuando el síndrome de Sjogren se relaciona con na con lupus eritematoso, 70 a 80% de los pacientes presenta
enfermedades del tejido conjuntivo se denomina com- SS-A (llamado también Ro). Sin embargo, se considera que
de sicca. el SS-A es específico sólo para síndrome de Sjogren cuando
Los pacientes con síndrome de Sjogren parecen tener está presente también el SS-B (cuadro 13-2).23
incidencia de linfadenopatía generalizada, seudolinfoma
~ermedades malignas linfoides.24·25 Noventa por ciento
Cuadro 13-2. Perfil de anticuerpos antlnucleares para
.es pacientes corresponde a mujeres que se encuentran en
síndrome de Sjegren
=--::ma a la sexta décadas de vida. 26 La afección casi nunca
.:r;¡ documentado en niños.
Sistema antígeno-anticuerpo Incidencia (%)
Se desconoce la causa exacta de esta enfermedad, aun-
en ella participan varios factores. Se plantean cuologías SS-A 70
:use genética, viral, hormonal e inmunolói;~Ca. Es probable SS·B 60
fx tores como hormonas sexuales virus latentes, agentes
228 • QUIMICA C LINICA

El tratamiento depende de los síntomas y gravedad de la Los pacientes experimentan dificultad para pararse
afección. No se demuestra aún que se haya logrado restaurar cuando están sentados o reclinados, o para subir las escale-
las secreciones glandulares. Las ) ágrimas artificiales (gotas ras. También se quejan de mucha dificultad para elevar los
de metilcelulosa) ayudan a la lubricación ocular. La saliva brazos por encima de la cabeza y mantenerlos en esa posi-
artificial, los sorbos de agua o la goma de mascar sin azúcar ción. También puede producirse debilidad en los flexores del
proporcionan alivio temporal para la boca seca. Las bandejas cuello y el área de la faringe. Cuando los músculos de la farin-
con gel de fluoruro y las soluciones remineralizantes ayudan ge resultan afectados, se produce disfagia y regurgitación.32 En
a equilibrar el balance químico de la boca. Antiguamente se ocasiones se afectan otros sistemas. Las afecciones cardiacas
utilizaba radiación para reducir el tamaño de las glándulas con insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y perturba-
salivales, pero dejó de emplearse porque se observó una ma- ciones de la conducción son frecuentes y contribuyen a la
yor incidencia de linfoma.27,28 tasa de mortalidad.
Las enfermedades malignas asociadas aumentan con la
edad. El médico debe investigar cuidadosamente si hay neo-
Pollmlosltls y dermatomlosltls plasmas cuando el paciente tiene más de 40 años porque b
incidencia de neoplasmas ocultos es de 25 a 50%. Los tumo-
La polimiositis y la dermatomiositis se distinguen por cambios res se encuentran con mayor frecuencia en pulmones;_..senos.
inflamatorios y degenerativos en los músculos (polirniositis) próstata y colon. 31 ·36
y erupción cutánea (dermatomiositis). 33 Las características La mayoría de las pruebas rutinarias del laboratorio SOD
predominantes de estas enfermedades son debilidad del cue- normales. El ESR aumenta. Se observa elevación de los va-
llo, cintura pélvica y músculos proximales. 29·30 Debido a que
existen diversas expresiones clínicas de la polimiositis, se ...
lores de las enzimas asociadas con los músculos como trans-
aminasas, creatincinasa, deshidrogenasa láctica, actividades
desarrollaron subclasificaciones para la afección que de- de aldolasa o todas ellas. No obstante, en ocasiones se obtie-
penden de que la miopatía se produzca sola, asociada a algu- nen resultados enzimáticos normales en pacientes con atrofi&
na enfermedad maligna, en la niñez, o en relación con enfer- muscular generalizada o durante periodos de remisión.
medades de la colágena vascular.31 Se detecta mioglobinemia y mioglobinuria especialmen-
Esta afección se presenta en mujeres y hombres en propor- te en caso de daño activo a los músculos. Para diferenciar la
ción de 2:1 y la edad más frecuente en que se inicia es de la
polimiositis de otras afecciones musculares se recurre a elec-
cuarta a la sexta décadas de la vida. Es más común en la pobla-
tromiografía y estudios de velocidad de conducción nervi~
ción negra. 32 La forma infantil se produce de los cinco a los 15
Estos ayudan a eliminar afecciones debidas a desnervación.35
años. Se clasifica como afección autoinmunitaria debido a la
Los autoanticuerpos presentes son anti-Jo-1 (que se din-
presencia de autoanticuerpos en la mayoría de los pacientes.
ge contra la enzima sintetasa de histidil-tRNA), anti-R,r..,""P
Su etiología se desconoce, aunque se cree que la produ-
ce la inmunidad mediada por células. En el infiltrado infla- anti-PM-Scl, anti-Ro, anti-La y anti-Mi.36 La evidencia pre--
matorio se observan linfocitos T citotóxicos y macrófagos. liminar indica que el anti-Jo-1 es bastante específico p
El daño a las fibras musculares se produce por citotoxicidad polimiositis (cuadro 13-3).37
o cuando los antígenos musculares quedan expuestos a linfa- Estudios recientes indican tasas de supervivencia de
toxinas solubles. 34 La causa de la autosensibilización es a 80% de seis a siete años después del diagnóstico. Se p
poco clara pero se sospecha que los agentes microbianos tie- ducen periodos intermitentes de remisión y exacerbación
nen una participación importante. En la polimiositis idiopáti- manera espontánea. Los pacientes con afecciones cardiacas
ca primaria y en la dermatomiositis prevalecen los antígenos pulmonares presentan mayor incidencia de mortalidad.32,3t
de histocompatibilidad HLA-B8 y DR3. 30 Se observan mu- El tratamiento con corticosteroides mejora de man
chos autoanticuerpos autoinmunitarios aunque aparentemen- significativa el curso de la miopatía en cerca de 75% de 1
te ninguno provoca daños a los tejidos.36 pacientes con dermatomiositis y polimiositis. El 25% que
Se detecta debilidad muscular simétrica asociada con un responde recibe tratamiento con fármacos inmunosupre
grado variable de dolor, inflamación o atrofia muscular. La res. La plasmaféresis es de cierto valor en los pacientes
atrofia muscular puede provocar incapacidad total. El térmi- fractarios a esteroides y a sustancias inmunosupresoras.
no dermatomiositis se relaciona con erupciones en torno a ejercicio ayuda a restaurar la fuerza pero ninguna terapéu ·
los ojos, la cara y las superficies exteriores de los miembros. conocida mejora la fibrosis pulmonar intersticial o las afeo:
Esta manifestación cutánea es una erupción eritematosa par- ciones cardiacas.36
da similar a la de forma de mariposa del lupus eritematoso
sistémico. Además, se detecta una erupción similar en la V
del cuello, en la frente, hombros, región superior del tórax y Cuadro 13-3. Perfil de anticuerpos antinucleares para
espalda. 32·35 La erupción cutánea puede desarrollarse hasta polimiositis y dermatomiosltls
fibrosis dérmica que produce rigidez de los dedos. 35 Una ob-
servación patognomónica es edema periorbital con decolora- Sistema
antígeno-anticuerpo Incid encia
ción purpúrea de los párpados.35 Ocasionalmente también se
presenta una lesión eritematosa de tipo escamoso o liso en nu- PM-1 Polimiositis (50%)
dillos, rodillas o codos que se denomina signo de Gottron.3I,36 Dermatomiositis (60%)
El síndrome de Raynaud y la artritis son hallazgos comunes Jo-1 Puede estar presente
en estos pacientes.31
AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 229

Elclerosls sl!fémlca progresiva Cuadro 13-4. Perfil de anticuerpos antlnucleares para


escleroderma
.._. esclerosis sistémica progresiva, conocida también como
~lerosis sistémica y escleroderma;· es una afección de los Sistema Incidencia
~dos conjuntivos asociada con cambios degenerativos e in- antfgeno-anticuerpo (%)
!.i:natorios que producen fibrosis difusa. El escleroderma
.:::grosamiento de la piel) es característico de esta enferme- Scl-70 10-20
.ad y se debe a esclerosis de la colágena. 38 Diversos tejidos Antrgenos nucleolares 40-50
5rganos resultan afectados (piel, vasos sanguíneos, tejido
tmOvial, músculo esquelético, aparato digestivo, pulmones,
.:::nzón y riñones). 39•4 o
Las variantes de la esclerosis sistémica se definen según van perturbaciones digestivas en forma de pirosis y disfagia.
c. pado y extensión de engrosamiento de la pieL El esclero- Cuando se presentan síntomas respiratorios de disnea y tos
a:r.na cutáneo difuso produce afecciones en toda la piel, in- crónica que se denominan síndrome del pulmón rígido, pue-
- extremidades distales y proximales y tronco. Debido a den progresar hasta hipertensión pulmonar.45 Las dos terce-
1gresividad, se observa desarrollo temprano de afecciones ras partes de los pacientes presentan anormalidades renales.
~rales graves.41 •45 En caso de que se desarrolle hiperplasia íntima de las arterias
El síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, interlobulares, puede dar lugar a una crisis renal de hiperten-
--otilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia) se li- sión arterial maligna que requiere de atención inmediata, de
..a a cara y dedos, porque las afecciones cutáneas son limi- lo contrario la insuficiencia renal irreversible provoca la muer- ,
.; . El escleroderma cutáneo limitado suele permanecer te. 47 En ciertos casos se produce fibrosis del mÍCiCardio pero
IDealizado en la piel durante una o más décadas.41 El escle- casi nunca ocasiona reemplazo del músculo cardiar~. El
D:Iernla se superpone a muchas otras afecciones de los teji- miocardio resulta afectado con frecuencia. En ocasiones los
.:onjuntivos. cambios respiratorios originan hipertrofia cardiaca del lado
La esclerosis sistémica tiene una frecuencia del doble o derecho. 46
• .oádruple en mujeres de la tercera a la sexta décadas de El examen físico es el método diagnóstico más confia-
~ 1 --'2 También se documenta en lactantes y niños, pero es ble para escleroderma. La biopsia cutánea revela fibras com-
- frecuente. Esta afección parece ser más grave entre la po- pactas de colágena y aproximadamente 50% de las biopsias
~ón negra, en especial mujeres de raza negra.46 indica agrupaciones focales de linfocitos T.
Se desconoce la causa de la esclerosis sistémica. Los di- En enfermedades crónicas suele detectarse anemia nor-
~ autoanticuerpos que se encuentran en el suero de los mocrómica normocítica, aunque en ocasiones se observa un
¡..c:ntc~s indican que la base de la afección es inmunológi-
componente de anemia hemolítica autoinmunitaria o mi-
~ ro sólo se cuenta con evidencia indirecta en apoyo de
croangiopática. El ESR generalmente está elevado y se aso-
observación. Es preciso considerar diversos mecanismos cia con una leve hipergarnmaglobulinemia policlonaL 51
posibles causas de los depósitos excesivos de colágena
El factor reumatoide se encuentra en 30% de los pacien-
idos por los fibroblastos. Primero, puede existir anor-
tes con esclerosis sistémica. Se detectan anticuerpos antinu-
f- ll.t:td en la regulación de la colágena debido a que las cé-
cleares o antinucleolares, o de ambos tipos, en 90% o más de
T se sensibilizan a la misma. Esto provoca activación y
los casos.47 La anti-RNA polimerasa 1 es relativamente es-
_..,.•.,.,.,·,'" de linfocinas, capaces de estimular a los fibra-
pecífica para la forma difusa de la enfermedad y se observa
para producir colágena.43 De este modo se produce
.::do de retroalimentación positiva. En segundo lugar, la como un patrón nucleolar en la inmunofluorescencia.4 8 El
parece ser el ofensor primario en esta afee- anticuerpo anticentromérico es un indicador bastante sensi-
Se demostró que existe un factor citotóxico no inmuno- ble y específico de la forma cutánea limitada de escleroder-
nico que mata en forma selectiva a las células endote- ma con un patrón de centrómero inmunofluorescente.41 El
en algunos pacientes con esclerosis sistémica.38 Por anti-Scl-70 ayuda a identificar las enfermedades cutáneas di-
otros investigadores sugieren la presencia de comple- fusas en 30 a 40% de los pacientes y produce un patrón de
:::.munitarios como posible causa de lesiones vasculares.44 inmunofluorescencia de manchas finas y difusas. 45 •48 En los
En general los primeros síntomas se asocian con infla- cuadros 13-4 y 13-5 se describen los perfiles de anticuerpos
o edema de manos, que se denomina fenómeno de antinucleares para escleroderma y CREST.
o poliartritis en las articulaciones de las manos. El curso de la esclerosis sistémica es muy variable en
- r : Jl OS meses después de que se observan los síntomas ini- cada paciente, pero la tasa de supervivencia general a 10
se produce engrosamiento de la piel, pero el fenómeno años es de alrededor de 65 por ciento.
itlynaud puede presentarse años o inclusive décadas an-
.. ae la esclerosis sistémica.41 La colagenización continua
· inmovilización total de las articulaciones. A conti- Cuadro 13-5. Perfil de anticuerpos antlnucleares para CREST
ón se observa atrofia muscular, con debilidad en el
-~~'-"'~1u proximal e inclusive consunción muscular. 38 Una Sistema Incidencia
antígeno-anticuerpo (%)
---.·-""'"" congruente con la esclerosis sistémica es la hi-
. , ........u ..•au del esófago que provoca dificultad para la de-
Antígenos centroméricos 80-90 (títulos altos)
de alimento y píldoras. Tarde o temprano se obser-
230 • QUIMICA CLINICA

La enfermedad permanece limitada en el· ·s índrome Cuadro 13-6. Perfil de anHcuerpos antlnucleares para
CREST pero algunas causas de mortalidad se asocian con hi- enfermedades mixtas del tejido conjuntivo
pertensión pulmonar y malabsorción- intestinal. En el curso
del escleroderma difuso, la mortalidad con frecuencia es re- Sistema
sultado de afecciones tempranas de riñones, corazón o pul- antígeno-anticuerpo Incidencia (%)
mones.41
Tanto el médico como la familia del paciente deben
RNP 95-100 (títulos altos)

efectuar diversas consideraciones. Se debe insistir en los an-


tecedentes naturales de la enfermedad, en particular en el
síndrome de CREST debido a S).l curso relativamente benigno. o moderada, 3) formación de complejo inmunitario en fases
El tratamiento se valora con cuidado, ya que se carece activas de la enfermedad, 4) depósitos de lgG, lgM o com-
de algún fármaco o combinación de los mismos que sea de plemento en tejidos afectados, 5) actividad anormal de célu-
utilidad. Se educa a los pacientes acerca de la afección para las T supresoras en periodos de actividad, 6) infiltración de
que tomen medidas para evitar la exacerbación de los sínto- linfocitos y células plasmáticas en los tej idos afectados y 7)
mas. Estas medidas de prevención incluyen 1) uso de un~ hipergammaglobulinemia.55
crema con base de lanolina y evitar el baño excesivo para Con frecuencia, las quejas iniciales del paciente son ar-
que no se reseque la piel, 2) modificación de los hábitos de tritis, manos inflamadas, fenómeno de Raynaud y miositis
alimentación de manera que se ingieran menos alimentos a con motilidad esofágica anormal. La linfadenopatía y la he-
intervalos más frecuentes para ayudar a la digestión, 3) evitar patosplenomegalia en ocasiones son pronunciadas .55
la exposición al frío y al tabaco, 4) fisioterapia para preser- Otros síntomas son los que resultan de sobreposición de
var el funcionamiento musculosquelético y 5) empleo juicio- aquellos que se observan con mayor frecuencia an lupus eri-
so de antibióticos y fármacos antiinflamatorios no esteroi- tematoso sistémico, esclerosis sistémica, polimiositis y artri-
des.38.49 tis reumatoide.
Se emplea la D-penicilarnina para reducir el engrosamien- Los títulos altos de anticuerpos antinucleares (con fre-
to de la piel, pero muchos pacientes no la toleran. 47 Durante cuencia > 1:1 000) que producen un patrón moteado son ca-
las manifestaciones inflamatorias se utilizan corticosteroi- racterísticos de las enfermedades mixtas del tejido conj unti-
des.41 Las afecciones renales graves con hipertensión malig- vo. Los títulos altos de anti-RNP (cuadro 13-6) que excede•
na responden bien a fármacos antihipertensivos cuando se 1: 100 000 también son observaciones características. E..
utilizan de inmediato.50 25% de los casos se observa una reducción de complemento
Se detecta hipergammaglobulinemia policlonal en 75% de
los casos, lo que provoca elevación de ESR. Si existe miosi-
tis activa, los niveles séricos de aldolasa y creatincinasa es-
Enfermedades mixtas del teJido conjuntivo
tán elevados. Se detecta anemia y leucopenia en menos de la
Las enfermedades mixtas del tejido conjuntivo son procesos mitad de los casos a los que se da tratamiento.
que reúnen características del lupus eritematoso sistémico, La tasa de mortalidad general es de 13% con una super-
polimiositis y esclerosis sistémica. Se detectan títulos muy vivencia media de seis a 12 años. La muerte suele asociarse
altos de anti-RNP y anticuerpos antinucleares en la circula- con complicaciones vasculares. Se han documentado remi-
ción, con patrón de pequeñas manchas fluorescentes. 53 Algu- siones de varios años con poco o ningún tratamiento.
nos investigadores consideran que las enfermedades mixtas La respuesta al tratamiento con corticosteroides en ge-
del tejido conjuntivo no constituyen una entidad clínica dife- neral es buena. Además , los salicilatos, los fármacos
rente; sin embargo, otros postulan que constituyen una afec- flamatorios y antipalúdicos también resultan eficaces para
ción primaria. Aunque la controversia continúa, es difícil re- tratamiento de casos menos graves . Si la enfermedad es
batir los títulos elevados de anti-RNP sin la presencia de gresiva, los fármacos citotóxicos favorecen la mejoría clínica 5!
DNA nativo o antígeno Sm que normalmente se observa en
lupus eritematoso sistémico. El funcionamiento regulatorio
anormal de las células T en las enfermedades mixtas del teji- Artritis reumatolde
do conjuntivo difieren con respecto al que se observa en
otras enfermedades reumáticas. 55 Los pacientes con enfer- La artritis reumatoide es una afección inflamatoria "'"''"""--
medades mixtas de dicho tejido también presentan afeccio- crónica mediada por el sistema inmunitario que se nr•>~A­
nes renales mínimas y una muy buena respuesta a los corti- en las membranas sinoviales de las articulaciones """t''~
costeroides. Lo anterior contribuye a un buen pronóstico, cas. Comienzan a producirse deformidades características
que contrasta significativamente con el de lupus eritematoso las articulaciones y cambios radiológicos que post ..r•nrmP,-
'iistémico. La proporción de incidencia de enfermedades destruyen el cartílago de la articulación y las estructuras
mixtas del tejido conjuntivo en mujeres con respecto a varo- apoyo, como ligamentos y tendones. En algunos casos se
nes es de 12:1 y la enfermedad por lo general se presenta de sarrolla una lesión en el tejido subcutáneo adyacente a la
la tercera a la sexta décadas de la vida. 54 ticulación, que se denomina nódulo reumatoide.61
Como ocurre con muchas otras afecciones inmunitarias, La enfermedad se presenta en aproximadamente
su etiología es desconocida. Diversas observaciones apoyan de la población con una proporción entre mujeres y varones
una fuerte sospecha de mecanismo inmunitario: 1) persistencia 3: l. La edad a que se inicia esta afección con mayor
de títulos elevados de anti-RNP, 2) hipocomplementemia leve cía es de la cuarta a la sexta décadas de la vida.61
AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 231

La artritis reumatoide es resultado de un .próceso inflama- son bastante inespecíficas para artritis reumatoide. 58 El título
:orio que se debe a una respuesta inmunológica que ocurre en de factor reumatoide no se correlaciona bien con el pronóstico.
:as articulaciones. 59 Es probable que la reacción la desencade- El análisis de líquido sinovial muestra un coágulo de
ne el virus de Epstein-Barr o algún otro agente infeccioso. 56 mucina pobre y un infiltrado inflamatorio de neutrófilos que
Aparentemente, en la patogenia participan agentes inmunita- fagocitan a los complejos inmunitarios.59 Los niveles de
:ios mediados por células y de tipo humoral. Parece existir complemento en líquido sinovial se reducen.
;-re<Iisposición genética a la enfermedad debido a su asocia- El curso variable de la enfermedad de uno a otro pacien-
.:ión con el haplotipo HLA-DR4. El grupo que posee el haplo- te o inclusive en el mismo paciente hace imposible formular
::po HLA-DR4 tiene alto riesgo de desarrollar artritis reuma- un pronóstico. La mayoría de las personas experimenta un
;.)ide.56·57 Aún no se definen los patrones de herencia.58 curso indolente de tipo crónico con aumento de dolor e inca-
pacidad. Sin embargo, un grupo pequeño de pacientes pre-
Se detectan anticuerpos que se denominan factor reuma-
senta remisiones tras algún ataque agudo, sin recurrencias.60,6l ·
::.c!ide (FR) en la circulación y las articulaciones de 75 a 80%
Es necesario tener en cuenta cuatro objetivos del' trata-
je todos los pacientes con artritis reumatoide. 56·59 El factor
miento en cada paciente: 1) aliviar el dolor, 2) reducir al mí-
~umatoide es un grupo heterogéneo de autoanticuerpos del
nimo la inflamación para preservar en todo lo posible el fun-
=;><> de las inmunoglobulinas lgG, lgM o IgA. La lgM es el cionamiento muscular y de las articulaciones, 3) prevénir los
:rincipal tipo de inmunoglobulina que forma factor reuma- efectos secundarios indeseables en todo lo posible y 4) res-
~ide en la circulación. Se desconoce la participación exacta taurar un estilo de vida productivo y deseable. 56
:..e los factores reumatoides en la patogenia de la enferme- Se administra tratamiento conservador en los comienzos
.:xJ.59 El factor reumatoide se produce por células B activa- del proceso de la enfermedad. Los fármacos antiinflamato-
.::zs y células plasmáticas que se infiltran en la articulación. rios que se emplean con mayor frecuencia so1l los salicilatos.
\ .:ontinuación comienzan a formarse complejos que activan Cuando la aspirina no resulta eficaz o es mal tolerada, se re-
1. Xl5 complementos. Los componentes de los complementos curre al grupo de fármacos antiinflamatorios no esteroides.
. .;dan a que se inicie la quimiotaxis y a la liberación de Si éstos no proporcionan el alivio necesario al paciente se
·tancias vasoactivas. La respuesta inflamatoria progresa administran medicamentos antipalúdicos o terapia con oro
.::.::nforme los neutrófilos se acumulan y fagocitan a los com- (crisoterapia) y D-penicilamina. Se utilizan corticosteroides
jos inmunitarios. 60 En el cuadro 13-7 se describe el perfil para suprimir los aspectos inflamatorios, pero su uso a largo
.ae anticuerpos antinucleares que se observa en pacientes con plazo se limita debido a los efectos secundarios indeseables.
r..:itis reumatoide. Se requieren medicamentos inmunosupresores en casos de
En ocasiones se produce fiebre baja, malestar general y artritis reumatoide activa y grave.63
·ga antes del dolor articular. La queja más frecuente en la
. -entación inicial es artritis periférica simétrica y bilateral.
u artritis se presenta en áreas como muñecas, articulación Pollarterltls noc:tosa
~:3carpofalángica, rodilla y tobillo. A menudo se presenta
_· ez matutina que dura más de 30 minutos después de le- La poliarteritis nodosa es una afección clínica de los vasos
G':Llrse o después de hacer ejercicio. El inicio puede ser insi- sanguíneos de tamaño pequeño e intermedio en la que se
o abrupto. La duración de los síntomas clínicos ayuda produce inflamación segmentaría dispersa y necrosis. Provo-
ca isquemia de los tejidos irrigados por el vaso afectado y da
& ::.:ferenciar la artritis reumatoide de otros tipos de artritis. 62
lugar a afecciones en diversos órganos, incluyendo piel, articu-
E _olor de las articulaciones y la inflamación da lugar a nó-
laciones, nervios periféricos, riñón, hígado, corazón e intesti-
subcutáneos en 30 a 40% de los casos. 63 El curso de la nos.64·68 La enfermedad es poco frecuente y se observó una
a ..~rmedad no es predecible. incidencia de 0.9 en 100 000 en cierto estudio. 65 Aún no hay
En general se detecta anemia normocrómica o hipocró- predisposición hereditaria o racial y la frecuencia de la en-
:11 normocítica asociada con la enfermedad crónica. Tam-
fermedad es dos o tres veces superior en varones que en mu-
es posible que las inmunoglobulinas en suero estén ele- jeres.66
y se detecte elevación de ESR en 90% de los casos. 63 Su etiología se desconoce, aunque se cree que existe un
;vroteína e reactiva también aumenta. mecanismo inmunológico importante. Al efectuar el examen
Las pruebas de aglutinación de látex para detección de histológico, las lesiones de la poliarteritis se asemejan a las
::crr reumatoide incluyen pruebas de hemaglutinación, que se observan en otras enfermedades inmunitarias, como
la de Rose-Waaler, que tienen alta sensibilidad pero lupus eritematoso, debido a la formación de complejos in-
munitarios. Además, cuando se detecta antígeno superficial
de hepatitis B (HB 5 Ag) que circula en la sangre y forma de-
Cuadro 13-7. Perfil de anticuerpos antlnucleares para artritis pósitos en el complejo inmunitario, se sospecha que el virus
reumatolde de hepatitis B es el agente inicial; esto ocurre en la tercera
parte de los casos.69 Los complejos inmunitarios pueden ac-
Sistema
tivar el sistema de complementos generando el factor qui-
antí¡¡eno-anticuerpo Incidencia {%)
miotáctico de C5a que favorece la migración de neutrófilos
RANA 85-95
al sitio vascular para fagocitosis. Otros componentes de
Histonas
complementos de C3a y C4a, junto con C5a, provocan des-
20
granulación de los mastocitos y basófilos. Estas células libe-
232 • QUIMICA CUNICA

ran histamina y metabolitos del ácido araquidónico que fa- ticuerpos. La inmunodeficiencia se clasifica como primaria y
vorecen la permeabilidad vascular. La inflamación resultante secundaria. La primaria es resultado de algún defecto del de-
expone la membrana basal. Cuando el neutrófilo engloba los sarrollo en el sistema inmunitario del huésped. La inmune-
complejos, libera enzimas lisosómicas como colagenasa, elasta- deficiencia secundaria se debe a algún efecto nocivo en el
sa y metabolitos de oxígeno capaces de lesionar las paredes sistema inmunitario del huésped debido a enfermedad, trata-
de los vasos expuestos.69•70 Otros factores potenciales de miento o alteraciones del medio. La inmunodeficiencia pri-
tipo inicial son reacciones de hipersensibilidad a ciertos fár- maria en general afecta a lactantes y niños y se observa una
macos, como sulfonamidas o penicilina. 66 •67 mayor preponderancia en los varones. La inmunodeficiencia
Las características de presentación son fiebre, malestar secundaria se presenta a cualquier edad y no tiene prevalen-
general y pérdida de peso. Con frecuencia se documenta al- cia significativa en alguno de los sexos.7 1 En ambas clasifi-
guna enfermedad reciente o reacción a algún fármaco antes caciones, el aumento de la frecuencia de infecciones y la
del inicio de los síntomas. Algunas manifestaciones clínicas gravedad y duración de las mismas constituyen buenos indi-
de afecciones a órganos son erupción cutánea, neuropatía pe- cios clínicos para iniciar la investigación de enfermedad por
riférica, dolor en las articulaciones y afecciones renales.64 El inmunodeficiencia. Las complicaciones o manifestaciones
dolor abdominal, la náusea y diarrea, y las hemorragias por desacostumbradas en el curso de la enfermedad son de gran
úlcera indican afecciones del aparato digestivo.69 ayuda para detectar inmunodeficiencia, en especial cuandc
La autopsia evidencia que el corazón está afectado, pero la infección se debe a patógenos atípicos.71
esto casi nunca se reconoce clínicamente junto con poliarte- A continuación se da una lista de las enfermedades de
ritis. Se desarrolla insuficiencia coronaria que progresa hasta este tipo:
fallo cardiaco congestivo.64
Se detecta leucocitosis moderada de 20 000 a 40 000 cé- l. Inmunodeficiencia combinada grave
lulas/J.!L en cerca de 80% de los pacientes. Las afecciones rena- 2. Síndrome de Wiskott-Aldrich
les se manifiestan por proteinuria y hematuria en 50% de los 3. Ataxia telangiectasia
casos. Con frecuencia se observa elevación de ESR, anemia 4. Síndrome de DiGeorge
normocrómica y normocítica y trombocitosis leve. También 5. Síndrome de Nezelof
se detecta elevación de los niveles de gammaglobulinas séri- 6. Agammaglobulinemia congénita
cas, aunque casi nunca se encuentran autoanticuerpos. 66•68 7. Hipogammaglobulinemia selectiva
El diagnóstico se basa en la biopsia del vaso afectado 8. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
para establecer la arteritis necrosante. La angiografía de las
vísceras suele indicar afecciones vasculares y ayuda al pro-
ceso diagnóstico, en especial cuando no se dispone de tejido
clínicamente accesible para efectuar la biopsia.64 lnmunodeflclencla combinada grave
El curso está directamente relacionado con el órgano
afectado y el grado en que lo esté. Va desde un proceso agu- La inmunodeficiencia combinada grave incluye diversos sín-
do hasta un curso de tipo crónico con episodios recurrentes dromes que se caracterizan por la ausencia de funcionamien-
durante meses o años hasta que se afecta algún órgano prin- to de las células B o Ten el nacimiento.74 Se observa un gra-
cipal. Sin tratamiento, 33% de los pacientes muere el primer do variable de defectos tanto en la respuesta inmunitaria
año y 88% no sobrevive más allá de cinco años. La principal humoral como mediada por células.
causa de muerte es insuficiencia renal. 68 Existe un grupo de enfermedades hereditarias, pero se
Es necesario instaurar tratamiento de tipo multifacético presentan de manera esporádica. El patrón de herencia es re-
correlacionado con el proceso de la enfermedad. Los corti- cesivo ligado a X o autosómico recesivo. 76 Se han documen-
costeroides son convenientes, aunque su uso a largo plazo se tado muchos defectos primarios, que incluyen: 1) ausencia
limita por sus múltiples efectos secundarios. Los fármacos de las células del tallo linfoide, 2) deficiencia de adenosin-
inmunosupresores, en particular ciclofosfamida y azatioprina deaminasa (ADA) necesaria para el metabolismo de purinas
junto con corticosteroides, se emplean para tratar la forma asociado con la forma autosómica recesiva,73 •76 3) ausencia
más agresiva de poliarteritis, con beneficios considerables.69·7o de un receptor de células T, 4) falta de producción de IL-2 e
Cuando se instituye terapéutica con corticosteroides e inmu- receptores, 5) ausencia de antígenos principales de histo-
nosupresora, aproximadamente la mitad de los pacientes al- compatibilidad del tipo 11 y 6) incapacidad de las células T
canza una tasa de supervivencia de cinco años. para madurar. 72
En el cuadro 13-8 se presenta un resumen de los antíge- El lactante tiene apariencia normal y saludable al nacer
nos asociados con la enfermedad y los patrones de anticuer- La infección generalmente se inicia en los dos o tres prime-
pos antinucleares para todas las enfermedades descritas. ros meses de vida y a menos que se le dé tratamiento con
éxito, el niño muere antes del primer año. Las observaciones
más comunes son algodoncillo, neumonía y diarrea, aunque
INMUNODEFICIENCIA todas las formas de patogenia constituyen problemas graves
para el paciente. El niño se deteriora con rapidez y adquiere
La inmunodeficiencia, un defecto de la inmunidad humoral, apariencia emaciada. 72
mediada por células o de ambas, se reconoció como entidad La linfopenia se caracteriza por reducción del número
clínica hasta 1952 cuando el doctor Ogden Bruton describió de células B y T. Junto con la falta de células B o T se obser-
por primera vez la incapacidad de un niño para producir an- van niveles de inmunoglobulina bajos. También hay una maa
AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 233

Cuadro 13-8. Resumen de a ntígenos ?SOCiados c on enfermedades y patrones de anticuerpos antlnucleares

Enfermedad con la que se asopian Antfgeno Patrón

_upus eritematoso sistémico DNA de doble cadena Periférico


_upus eritematoso sistémico inducido por fármacos Complejo DNA-histona Homogéneo
Jcasionalmente otras enfermedades del tejido conjuntivo
~umáticas DNA de cadena única No se detecta
: nfermedades no reumáticas
~'PUS eritematoso sistémico

_;pus eritematoso sistémico RNPMo Moteado


:.,~ermedad mixta del tejido conjuntivo (títulos altos)
5.ndrome de Sjógren
:scteroderma
>Jimiositls
-DUS eritematoso sistémico (30%) (altamente específicos) Sm (antígeno de Smith) Moteado •
- :'Kirome de Sjógren SS-8 (La, Ha) Moteado
5U a 60%) de complejo sicca
-DOS eritematoso sistémico (15%)
~ermatomiositis Jo-1 Moteado
:sderoderma (25%) Scl-70
...
Moteado
:.rxlrome de CREST (60 a 80%) Centrómero Moteado
RANA (antígeno nuclear reumatoide asociado) Moteado
....ct~s eritematoso sistémico grave (20%) MA-1 Moteado
:soeroderma ANA polimerasa 1 Moteado
miositis (altamente específico) PM-1 Variable, moteado
ANA específico para nucléolo Nucleolar
:sderosis sistémica progresiva 4-6S ANA Nucleolar
Sn:irome de Sjl:\gren
...C(.lS eritematoso sistémico RNP cltoplásmico Nucleolar
MA ?

. esta de proliferación ante mitógenos y anergia cutánea . Se observa deficiencia combinada de células B y T. La
.::mtidad de tejido tímico y linfoide se reduce.75 glucoprotefna que se encuentra en los linfocitos de los pa-
Este grupo de afecciones resulta fatal con rapidez, a me- cientes y se denomina CD43 se degrada con rapidez en el
que se reinstituya el funcionamiento linfoide normal. La síndrome de Wiskott-Aldrich y parece permitir la elimina-
ipal causa de muerte es sepsis generalizada. 72 ción de fragmentos de la membrana de los linfocitos, lo que
El único tratamiento que puede corregir estas enferme- acorta su supervivencia. Por tanto, no existen linfocitos T de
potencialmente fatales es el trasplante de médula ósea. vida larga. 80 El bazo elimina las plaquetas por el CD43 anor-
- ........~•v es imposible efectuar trasplante de médula ósea his- mal en la superficie de las mismas.80 Aún no se explica qué
;::mpatible, las formas alternas de tratamiento incluyen produce la dermatitis eccematoide.79
-"'"t:'nt,,~ de hígado fetal de menos de ocho semanas de
En general, los pacientes presentan diarrea sanguinolen-
_,.....,..,v .. o de timo fetal de menos de 14 semanas de gesta- ta, infecciones del oído medio u o.tras infecciones recurren-
2 El tratamiento con antibióticos ayuda a preservar la
tes. Se produce mayor incidencia de enfermedades malignas,
pero es imposible utilizarlo en forma indefinida. 72-75 incluyendo linfoma y leucemia linfocítica tras la primera dé-
cada cuando los pacientes logran sobrevivir.81
Los niveles séricos de.lgM son bajos, aunque los niveles
de IgG, IgA e lgE son normales o elevados_78 Se cree que la
síntesis de inmunoglobulinas aumenta para compensar el in-
.:.,drome de Wiskott-Aldrich es una enfermedad recesiva cremento del catabolismo.79 Hay mala respuesta de anticuer-
a X de niños varones que se caracteriza por tromboci- pos a antígenos de polisacáridos, anergia cutánea y reduc-
eccema e inmunodeficiencia con infecciones recu- ción de la inmunidad celular.st
que súele provocar la muerte. 80 Se detectan anorma- El uso de antibióticos en forma continua ayuda a contro-
celulares y humora1es.79 Los agentes infecciosos que lar las infecciones recurrentes. El trasplante de médula ósea,
~neral participan son bacterias piógenas, virus, hongos y en particular de algún hermano histocompatible parece pro-
llllll!"2nwcvstls carinii. metedor.81 La única cura es la reposición del tejido linfoide
234 • QUIMICA CLINICA

y de las células del tallo hematopoyétic?. 80 ~s ·corticoste- timo y glándulas paratiroideas o hipoplasia de los mismos.
roides están contraindicados en tromboc1topema porque au- con defectos cardiacos de la línea media y anormalidades fa.
mentan la susceptibilidad a las inf!,!cciones y la esplenecto- ciales. Es evidente una ausencia total de células T con inca-
mfa produce una elevada tasa de mortalidad. 82 pacidad para efectuar la respuesta mediada por células. ~
detectan niveles normales de inmunoglobulina y la inmuni-
dad humoral independiente de las células T queda intacta. 88
Ataxia telanglectasla La interrupción del desarrollo de las estructuras de bol-
sas faríngeas de las cuales se deriva el timo y las paratiroides
La ataxia telangiectasia es una afección recesiva de tipo au- ocurre de la octava a la decimosegunda semanas de la gesta-
tosómico que se caracteriza por lesiones en el cerebelo que ción. El tipo de herencia es incierto y la mutación no heredi-
producen ataxia (irregularidad de la acción muscu!ar), tel_an- taria que se produce durante la embriogénesis puede ser oca-
giectasias (dilatación de vasos sanguíneos) en p1el y OJOS, sionada por traumatismos físicos o químicos, por ejemplo,
persistencia de infecciones de la región superior del aparato que la madre consuma alcohol. 87 ·90 Las células T precursoras
respiratorio y anormalidades inmunitarias y endocrinas de no logran diferenciarse y madurar en forma normal en el me-
tipo variable. 83·84 . dio tímico. 89
Es probable que exista un defecto en el mecamsmo de Los rasgos físicos característicos de la facies anormal
reparación del DNA.86 También se postula que una altera- incluyen orejas prominentes en posición baja, boca en forma
ción de la maduración endodérmica o su interacción con el de pescado e inclinación antimongoloide de los ojos. 88 Los
mesodermo producen las anormalidades sistémicas. Las pacientes desarrollan tetania en las primeras 24 a 48 horas
anormalidades inmunitarias se asocian con reducción de los debido a la carencia de glándulas paratiroides que produce
niveles de inmunoglobulina IgG4, IgG2, IgA e IgE y reduc- hipocalcemia.90 Las enfermedades cardiacas coogénit~s .ta_m-
ción del número de células T, lo que produce depresión de la bién son frecuentes. Las infecciones recurrentes se IniCian
inmunidad mediada por células T.85 poco después del nacimiento debido a agentes virales, bacte-
En general, el paciente presenta problemas desde los rianos o fungales.
dos años, aunque la ataxia puede presentarse desde los nueve Las observaciones de laboratorio incluyen linfocitope-
meses.s6 A continuación se observan infecciones sinopulmo- nia sin células T maduras en circulación. Las respuestas in-
nares recurrentes. A medida que el paciente crece desarrolla munitarias mediadas por células se deprimen, aunque se ob-
síntomas neurológicos. Se observan telangiectasias desde los servan niveles normales de inmunoglobulinas. 91
dos o hasta los nueve años. Las áreas afectadas con mayor El tratamiento con hormona tímica ayuda a mejorar esta
frecuencia son cara, orejas, brazos y la esclera ocular. Las afección. El trasplante temprano de timo fetal o epitelio tími-
anormalidades endocrinas incluyen disgenesia gonadal, atro- co permite que el paciente produzca células T madura$ nor-
fia testicular y formas poco frecuentes de diabetes sacarina, males en número suficiente y que funcionen de manera co-
resistente a la insulina. Los signos progéricos, como enveje- rrecta. Cuando el timo que se trasplanta corresponde a una
cimiento prematuro y aparición de canas, se observan en gestación de menos de 12 semanas, no se presenta rec~azo
ciertos casos.85 Puede producirse retraso mental progresivo del mismo.s9 También se han efectuado trasplantes de medu-
que se relaciona con las afecciones neurológicas. Esto~ pa- la ósea. 91
cientes presentan una alta incidencia de enfermedades mal1gnas La hipocalcemia no responde bien a los suplementos con-
y las formas más frecuentes son leucemia, tumores cerebra- vencionales de calcio. Se administra calcio junto con vitamina
les y cánceres g·'.,tricos.84 Se observa reducción de inmuno- D y hormona paratiroidea para lograr mejores resultados.9:
globulinas. La lgA sérica no se encuentra en aproximada- Las afecciones cardiacas congénitas requieren de corrección
mente 40% de los pacientes. La reducción del número de quirúrgica inmediata, pero es necesario_ tener precaución_ al
células T junto con aumento de la alfa-2-fetoproteína y antí- efectuar transfusiones de sangre para ev1tar el rechazo de m-
geno carcinoembriónico (CEA) ayuda al diagnóstic?. La con- jertos.92
firmación del diagnóstico suele retrasarse por penodos pro-
longados, ya que es necesario diferenciar la afección. de la
deficiencia selectiva de lgA y de otras enfermedades mmu-
nitarias.
Síndrome de Nezelof
Normalmente el paciente sigue un curso de deterioro
neurológico progresivo que se manifiesta por coreoatetosis y
El síndrome de Nezelof normalmente se clasifica como una
debilidad muscular, y sucumbe debido a alguna de las diver-
enfermedad de inmunodeficiencia combinada con deficien-
sas manifestaciones de la enfermedad. 84 La principal causa
cia notable de células T y deficiencia variable de células B.
de muerte la constituyen infecciones en la niñez temprana y
La respuesta de anticuerpos a la inmunización en general es
enfermedades malignas. 86 Se utilizan antibióticos para tratar
mala. Se desconoce qué la provoca y aún no se detecta un
las infecciones recurrentes, pero para los demás problemas
patrón genético definido. La mayoría de ~os casos s_on esp<_>-
no existe un tratamiento eficaz. 84
rádicos. Parece existir algún defecto asoc1ado con h1poplasla
del timo y mala interacción de células B con células T. Debi-
Síndrome de DIGeorge
do a la falta de uniformidad de esta enfermedad, el síndrome
constituye una categoría de tipo general a_ la cual se r~cur·~e
El síndrome de DiGeorge se debe a que no se desarrollan la después de excluir otras afecciones de mmunodefic1enc1a
tercera y la cuarta bolsas faríngeas, lo que produce falta de combinada. 93
AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 235

Los pacientes padecen infecciones crónicas· o recurren- notable descenso o inclusive ausencia de inmunoglobulina
tes producidas por agentes bacterianos, fungales, virales y IgA en suero, mientras que los demás niveles de inmunoglo-
microbianos. En ocasiones se presenta hepatosplenomegalia bulina son normales. También puede existir deficiencia de
notable o linfadenopatía. 95 Se detecta linfopenia con res- lgA secretora. La inmunidad celular generalmente es nor-
puestas anormales inmunitarias de tipo celular y humoral. ma1.100
Los niveles de células T disminuyen, aunque las células B Es la inmunodeficiencia de tipo más común y su inci-
generalmente se encuentran en números normales. Los nive- dencia es de una por cada 700 personas. Los niveles de lgA
les de inmunoglobulina se reducen, son normales o se ele- son inferiores a 5 mg/100 mi. La mayoría de los casos se
,-an, y se observa una distribución de tipos de inmunoglobu- presenta esporádicamente. Se produce bloqueo de la madura-
:inas normales o anormales. ción de las células B en la fase de diferenciación terminal de
El síndrome de Nezelof es menos grave que las demás producción de IgA. Es probable que un aumento de la activi-
lfecciones y los pacientes sobreviven hasta la adolescencia dad supresora de las células T selectivo para la lgA provo-
:ardía. Las complicaciones a largo plazo incluyen enferme- que este bloqueo. 101 ·102
±ldes pulmonares crónicas, infecciones fungales crónicas y Generalmente, los pacientes no presentan síntomas, aun-
Jcsarrollo de algunas enfermedades malignas. 95 Las infec- que algunos muestran mayor incidencia de enfermedade~ si-
:iones requieren tratamiento agresivo con antibióticos. La única nopulmonares, celiacas y autoinmunitarias. Algunos pacien-
:ura que existe es el trasplante de médula ósea, aunque se ha !o- tes tienen alergias graves cuando la IgE se eleva y es más
pado cierto grado de éxito con trasplantes de timo.93,94 difícil controlarlos que a los individuos sin deficiencia de
lgA. Cuando se desarrollan anticuerpos anti-IgA, es posibl~
que se produzcan reacciones hipertensivas grav&s o inclusive
Agammaglobullnemia congénita anafilaxis fatal después de una transfusión sanguínea. En
este caso es necesario utilizar donadores deficientes de
:a agammaglobulinemia congénita, que se conoce también lgA. 102·103 Los niveles de IgA sérica y secretoria son nulos o
::::mo agammaglobulinemia ligada a X o enfermedad de Bru-
están muy deprimidos. La inmunoelectroforesis del suero
o, es una afección recesiva ligada a X que se produce de
constituye un indicador de diagnóstico definitivo.
::.anera esporádica. Se caracteriza por reducción de los nive-
Normalmente no se requiere tratamiento. Sin embargo,
es de inmunoglobulinas junto con niveles bajos de células B
cuando las infecciones respiratorias persisten se inicia tera-
ausencia de las mismas. La inmunidad celular permanece
péutica con antibióticos. Es imposible efectuar un reemplazo
1::acta. El defecto consiste en que las células B no son capa-
selectivo de lgA y en general las inmunoglobulinas en grupo
=s de madurar. Parece existir un bloqueo en la secuencia de
están contraindicadas, ya que el paciente sí es capaz de for-
;;.:erenciación y maduración de estas células B_96
mar cantidades normales de anticuerpos de otros tipos de in-
Los lactantes son normales durante los primeros meses
munoglobulinas. Esto podría ocasionar que el paciente desa-
- ta que se agota la lgG materna que recibieron in utero por
rrollara anticuerpos anti-lgA. I03,I04
• :necanismo de transporte transplacentario. Como el niño
puede producir sus propias inmunoglobulinas, sufre in-
%';;'t:iones piógenas recurrentes que afectan pulmones, senos,
•o interno, meninges y huesos. Los agentes ofensores más Síndrome de lnmunodeflciencia adquirida
.::::c:unes son organismos como neumococos, Haemophilus in-
t.Dlzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus. Se observa El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ca-
~tencia normal a infecciones virales y fungales, excepto ante racteriza por grave deficiencia inmunitaria mediada por célu-
enterovirus, principalmente el virus ECH0.97 las que da lugar a infecciones oportunistas, enfermedades
El número de linfocitos en la sangre periférica general- malignas y síntomas neurológicos en individuos previamente
ae::te es normal, aunque no se encuentran linfocitos s_99 saludables. Se distingue por linfopenia notoria con deficien-
~ pacientes manifiestan hipogammaglobulinemia y ausen- cia del subconjunto CD4+ de células T, que se denominan
:.1 de la fracción gamma al efectuar electroforesis en suero,
células T ayudantes.
lo cual el diagnóstico es relativamente fácil. El agente etiológico del SIDA es un retrovirus, que se
El tratamiento durante toda la vida consiste en adminis- denomina virus de linfocito T humano tipo III (HTLV-III) o
az- suero de globulina gamma inmune. Se requieren antibió- virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Los retroviridios
a:;_---s para ayudar en cada episodio infeccioso. La terapéutica son una familia de virus de RNA que se caracterizan porque
* :eemplazo con globulina sérica prolonga en forma con- contienen transcriptasa inversa y son capaces de hacer copias
del DNA del virus. 105 El virus invade el linfocito CD4 (sub-
.oe-rable la vida de estos pacientes hasta la segunda o tercera
e::adas, aunque es posible que padezcan enfermedades pul- conjunto de células T ayudantes). Su efecto es citotóxico e in
ares crónicas. También se ha documentado una inciden- vivo produce agotamiento de ambos tipos de células .l05,I07 El
:nás alta de leucemia y linfoma en casos de esta enferme- virus infecta también a otros tipos de células inmunitarias,
· 9S como monocitos, macrófagos, células de Langerhans, células
dendríticas foliculares, microglia y células del endotelio en
el cerebro. 107 En Estados Unidos se identifican seis grupos
de alto riesgo para el desarrollo de SIDA:

!lipogammaglobulinemia selectiva, que se conoce tam- l. Varones homosexuales y bisexuales


- como deficiencia selectiva de lgA, se caracteriza por un 2. Personas que utilizan drogas por vía intravenosa
236 • QUIMICA CUNICA

3. Hernofílicos que requieren de concentrados de factor inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y la prueba de
VIII W estern blot. Es necesario considerar de manera cuidadosa
4. Personas que reciben transfusiones de productos san- las manifestaciones clínicas del paciente. 106,108
guíneos La mortalidad es casi de 100%, y 92% de las muertes se
5. Hijos de los tres primeros grupos de alto riesgo relaciona directamente con infecciones oportunistas. Aún no
6. Compañeros heterosexuales de individuos de alto se documenta ninguna recuperación total del SIDA aunque se
riesgo han registrado casos de supervivencia a largo plazo. lOS
A pesar del descubrimiento del virus causal y los am-
El SIDA se transmite por contacto sexual, administra- plios estudios científicos dirigidos contra él, todavía no se
ción de drogas intravenosas con agujas contaminadas, trans- dispone de una vacuna. El grado de polimorfismo en los vi-
fusión de productos sanguíneos y transmisión del virus de rus aislados del paciente explica el comportamiento diverso
madres infectadas a sus hijos recién nacidos. 106 de los mismos y la dificultad para preparar la vacuna. .
Las características de presentación inicial son fiebres, El principal método para controlar la epidemia consiste
erupciones, síntomas similares a gripe, manifestaciones neu- en instruir al público, orientar a los grupos de alto riesgo y
rológicas, pérdida de peso y linfadenopatía generalizada per- utilizar medidas de prevención. Además, actualmente se exa-
sistente. Es común que exista un periodo de latencia entre la minan con cuidado los productos sanguíneos. En algunos' ca-
seroconversión y la expresión clínica del SIDA. Este periodo sos se suministran factores biosintéticos de coagulación a las
varía desde meses hasta años. Durante el periodo inicial personas que requieren tratamiento para problemas hernorrá-
asintornático, la relación T4:T8 generalmente se reduce, se gicos.
evidencia linfadenopatfa y se producen anticuerpos virales. Se ha demostrado que fármacos como 3' -azidotimidina
Los pacientes con SIDA declarado tienen ataques de infec- (AZT) bloquean la replicación del HIV e inhil5en su creci-
ciones oportunistas. Las infecciones más frecuentes son pro- miento. La AZT se utiliza terapéuticamente, aunque no
vocadas por Pneumocystis, Candida, Cryptococcus, Nocardia, constituye una cura. 108
Strongyloides, Toxoplasma, cigornicetos y Mycobacterium

--f-------
avium. Las infecciones virales que generalmente provocan
problema son citornegalovirus, herpes simple, herpes zoster
y hepatitis.I05.107,I08
Es posible que se produzcan cánceres secundarios como
sarcoma de Kaposi, linfoma diferente al de Hodgkin y linfo-
rna de Burkitt. 106 Cuando el virus de SIDA infecta el sistema RESUMEN
nervioso, el paciente llega a presentar síntomas neurológicos
corno encefalitis, meningitis, deficiencia focal, alucinaciones
y demencia progresiva. 110 La trombocitopenia y la púrpura
En los últimos años, la explosión de conocimientos en el
se relacionan con aumento del enlace de lgG con plaquetas
campo de la inmunología ha mejorado la comprensión de los
en los pacientes con SIDA.
mecanismos que se llevan a cabo en las diversas afecciones
Se observan diversas anormalidades inmunológicas al
autoinmunitarias. Aunque aún es necesario.aprender mucho
efectuar pruebas. La mayoría de ellas se deriva de la pronun-
al respecto, los esfuerzos realizados en investigaciones intensi-
ciada deficiencia de inmunidad mediada por células, que se vas proporcionan a la práctica médica considerable informa-
asocia en forma directa con la reducción del número de célu- ción para el control y el diagnóstico de las enfermedades au-
las T4 ayudantes. Las observaciones características son re- toinmunitarias. Se han descrito anticuerpos antinucleares en
traso en la respuesta de hipersensibilidad a antígenos comunes, diversas enfermedades autoinmunitarias. Los anticuerpos an-
mala respuesta de proliferación de células T ante mitógenos tinucleares específicos, aunque no son patognomónicas para
y antígenos, hipergarnrnaglobulinemia policlonal, complejos una enfermedad dada, constituyen anticuerpos marcadores
inmunitarios en circulación, incapacidad para producir anti- de alta frecuencia que contribuyen en forma considerable al
cuerpos tras la inmunización, reducción de la función de fa- proceso de diagnóstico.
gocitosis natural y depresión del funcionamient0 citotóxico Todavía se desconoce la patogenia de las enfermedades
de células T específico para virus. Como las células T8 su- autoinmunitarias, aunque se sabe que en ellas participan vi-
presoras se encuentran a niveles normales o mayores, se de- rus, la predisposición genética y la exposición a productos
tecta reducción de la relación T4:T8 < 1 en los pacientes con químicos y fármacos. Desafortunadamente, para lograr un
SIDA. La destrucción de la población de células T4 ayudan- tratamiento adecuado es necesario comprender a fondo los
tes ocasiona otras alteraciones inmunitarias relacionadas di- mecanismos específicos. Por tanto, esto explica la respuesta
rectamente con el subconjunto T4. Se deprimen la interleuci- inadecuada al tratamiento de muchas de estas enfermedades.
na-2, el interferón gamma, el factor de desarrollo quimiotáctico En este capítulo se estudiaron diversas enfermedades
de macrófagos y el de desarrollo de células B. 106 autoinrnunitarias, incluyendo sus presentaciones clínicas, diag-
El diagnóstico específico se efectúa al aislar el HIV en nósticos y tratamiento. En general, los diversos autoanticuerpos
suero, células o ganglios linfáticos, aunque las pruebas de que se encuentran en estos casos sólo constituyen evidencia
esta naturaleza se realizan con poca frecuencia. La presencia de apoyo para el diagnóstico. La presencia de anticuerpos
de anticuerpos HIV es útil para el diagnóstico. Las técnicas antinucleares no es confirmatoria y la ausencia de los mis-
que se utilizan para el análisis de anticuerpos son el ensayo mos no excluye a la enfermedad asociada. Desde luego, es
AFECCIONES INMUNOLOGICAS 13 • 237


necesario realizar más investigaciones para comprender me- 18. Rapaport SI: Introduction to Hematology . 2nd
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240 • QUIMICA CUNICA

APLICACION DE cqNCEPTOS 13-1

Una mujer de 25 años ingresa al hospital. La historia médica c. Anticuerpo de desoxirribonucleoproteína


revela que ha sufrido varios ataques de trombosis venosa d. Anticuerpo de DNA
profunda y pericarditis, anemia hemolítica y lesiones purpú-
reas en brazos y piernas. Al efectuar el examen físico la pa- 6. ¿Cuáles de las siguientes pruebas permiten confirmar la
ciente presenta fiebre baja, dolor de cabeza y de espalda. presencia de lupus eritematoso sistémico?

Datos de laboratorio a. Anti-DNA de una sola cadena


b. Anti-DNA de dos cadenas
Hamatócritco 21%
Volumen corpuscular medio 135 fl
c. Anti-Sm
Plaquetas 82000 d. Ribonucleoproteína antinuclear
Recuento de leucocitos 11 000 e. Anti-La (SS-B)

Análisis de orina 7. ¿De qué modo se explican las observaciones anormales


Proteínas 350 mg/24 h orina?
Sangre 4+
a. Complejos inmunitarios en los gloméntlos
La preparación para lupus eritematoso de esta paciente b. Neoplasia renal
arroja resultados positivos. c. Cistitis
d. Pielonefritis
l. ¿Qué resultados es posible que se obtengan en las si-
guientes pruebas? 8. ¿Cuál de las siguientes explicaciones es más
en caso de observaciones hematológicas anormales?
a. Nivel de complementos en suero
b. Bilirrubina total a. Anemia hemolítica autoinmune
c. Deshidrogenasa láctica b. Anemia de enfermedades crónicas
d. Anticuerpos antinucleares c. Infarto de la médula ósea y necrosis
d. Anemia hemolítica microangiopática
2. ¿Qué anticuerpo representa un patrón periférico en tor-
no al nú~leo en la prueba de anticuerpos antinucleares? 9. ¿Cuáles de los siguientes síntomas se asocian en
ral con lt!pus eritematoso sistémico pero no se o
a. Un anticuerpo de antígeno nuclear extraíble (ENA) en este caso?
b. Anticuerpo anti-DNA
c. Anticuerpo para desoxirribonucleoproteínas a. Disnea
d. Anticuerpo para RNA nucleolar b. Alopecia
c. Taquicardia
3. ¿Qué anticuerpo se asocia con el patrón nuclear motea- d. Visión borrosa
do en la prueba de anticuerpos antinucleares? e. Erupción en forma de mariposa

a. Anticuerpo de RNA nucleolar 10. Indique dos de los siguientes síntomas que se re!
b. Anticuerpo de antígeno nuclear extraíble (ENA) nan con un pronóstico desfavorable
c. Anticuerpo de desoxirribonucleoproteína
d. Anticuerpo de DNA a. Anemia hemolítica autoinmune
b. Pericarditis
4. ¿Qué anticuerpo está asociado con el patrón nuclear c. Enfermedad renal
homogéneo? d. Síntomas del sistema nervioso central
e. Eritema
a. Anticuerpo de RNA nucleolar
b. Anticuerpo de ENA 11. ¿Cuál es la principal causa de muerte en pacientes
c. Anticuerpo de desoxirribonucleoproteína lupus eritematoso sistémico?
d. Anticuerpo de DNA
a. Infecciones
S. ¿Qué anticuerpo se asocia con el patrón nucleolar? b. Infarto al miocardio
c. Enfermedad renal
a. Anticuerpo de RNA nucleolar d. Hemorragia
b. Anticuerpo de ENA e. Accidente cardiovascular
14
~API T ULO

Enzimología

KoryM. Ward
y
Susan Cockayne

Constante de Mlchaells
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Gráfica de Uneweaver-Burk

• Describir los efectos de los siguientes tipos de


• Definir una enzima y enumerar las propiedades lnhlbldores en las reacciones catolizadas
de las enzimas. enzlmátlcamente:
Inhibición competitiva
• Definir los siguientes términos relacionados con Inhibición no competitiva
enzimas: Inhibición sin competencia
Cofactor
Coenzlma
• Comparar y contrastar los métodos que se utilizan
Grupo prostético
para medir la actividad enzlmátlca.
Apoenzlma
Holoenzlma
• Describir el papel del NAO+/ NADH en las
reacciones enzlmátlcas y calcular la actividad
• Explicar el mecanismo de la acción enzlmátlca. enzlmátlca con base en la absortlvldad molar del
NADH.
• Describir de qué manera Influyen los siguientes
factores en las reacciones enzlmátlcas: • Indicar el significado de las reacciones
Concentración de sustrato enzlmátlcas apareadas.
Concentración de la enzima
pH • Explicar el uso de las enzimas como reactivos
Temperatura analíticos.
Cofactores
Acttvadores • Citar seis clases de enzimas y decir qué tipo de
reacciones catolizan.
• Explicar el significado de los siguientes factores
para la enzlmología clínica: • Proporcionar los siguientes datos para cada una
Cinética de orden cero de las siguientes enzimas con significado clínico:
Cinétic a de primer orden a . Funcionamiento biológico
Ecuación de Mlchaells-Menten b . Fuentes en los tejidos

:L41
242 • QUIMICA CLINICA

c. Discutir el significado cfinlco . lsoenzlmos LD


d. Describir los procedimientos anarrrlcos y precauciones Recolección y manejo de muestras
al efectuar el análisis de la ~nzlma : Rangos de referencia
l . AST 8. LPS • Creotlnclnasa
2. ALT 9.GGT Fuentes tisulares
3. LD l O.ALS Significado cfinlco
4. CK 11 . 5'-NT Procedimientos a narrtlcos
5. ALP 12.LAP CKtotal
ó.ACP 13.ChE lsoenzlmos CK
7.AMS 14. G-6-PD Obtención y manejo de muestras
Rangos de referencia
• Describir qué enzimas se usan en el laboratorio Fosfatasa alcalina
para detectar las siguientes afecciones: Fuentes tisulares
a. Ca rdiacos Significado c finlco
b. Hepátic as Procedimientos analíticos
c . Oseas Obtención y manejo de muestras
d. Pancreáticas Rangos de referencia
e . Prostáticas Fostatasa ácida
f. Musculares Fuentes tisulares
Significado cfinlco
Procedimientos anarrtlcos
..
CONTENIDO DEL CAPITULO Manejo de muestras
Rango de referencia
CINETICA ENZIMATICA Amllasa
Catálisis enzlmátlca Fuentes tisulares
Factores que Influyen en la actividad enzlmátlca Significado cfinlco
Concentración de sustrato Procedimientos analíticos
Concentración d e la enzima Obtención y manejo de muestras
Temperatura Ra ngos d e referencia
pH Llpasa
Activado res Fuentes tisulares
lnhlbldores Signific a do cfinlco
Determinación de la actividad enzlm6tlca Procedimientos analíticos
Curva de progreso Obtención y manejo de muestras
Fase de retraso Rango de referencia
Velocidad Inicial Transterasa de gammaglutamllo
Velocidad reducida Fuentes tisulares
Métodos de velocidad de reacción Significado clínico
Cálculo de la actividad enzlmátlca Procedimientos analíticos
Reacciones apareadas Obtención de muestras
lsoenzlmas Rango de referencia
Las enzimas como reactivos Aldolasa
Clasificación de las enzimas Fuentes tisulares
Significado cfinlco
ENZIMAS CON SIGNIFICADO CLINICO Procedimiento a na lítico
Amlnotransferasa asp6rtlca y alanlnamlnotransferasa Manejo de m uestras
Fuentes tisulares Rangos de referencia
Significado clínico 5'-nucleotldasa
Procedimientos analíticos Fuentes tisulares
AST Significado clínico
ALT Procedimiento ana lítico
Recolección y manejo d e muestras Manejo de muestras
Rangos de referencia Rango de referencia
Deshldrogenasa láctico Leuclnamlnopeptldasa
Fuentes tisulares Fuentes tisulares
Significado cfinlco Significado cfinlco
Procedimientos analíticos Procedimiento analítico
LDtotal Manejo de m uestras
ENZIMOLOGIA 14 • 243

Rango de referencia en comparación con las reacciones no catalizadas. 1 Como


Collnesterasa catalizadores, las enzimas tienen ciertas propiedades: 1) no
Fuentes tisulares se alteran ni se consumen durante la reacción, 2) sólo se re-
Significado cfinlco
-· quieren pequeñas cantidades de ellas y 3) aceleran la veloci-
Procedimientos anafitlcos dad a la cual la reación química alcanza el equilibrio, pero
Manejo de muestras no alteran la constante de equilibrio (la cantidad de producto
Rango de referencia que se forma a partir del sustrato).
Deshldrogenasa de la glucosa-6-fosfato Todas las enzimas son proteínas y, como tales, tienen
Fuentes tisulares una secuencia exclusiva de aminoácidos (estructura prima-
Significado cfinlco ria) y estructura tridimensional (estructura secundaria y ter-
Procedimientos anafitlcos ciaria). Además, algunas enzimas tienen estructura cuaternaria,
Rango de referencia cuando están formadas por dos o más cadenas de polipéptidos.
Algunas enzimas son proteínas conjugadas y contiene;
APLICACIONES CLINICAS PARA LOS DIFERENTES un cofactor además de la secuencia de aminoácidos. Los ca-
ORGANOS factores son compuestos inorgánicos, iones metálicos o comJ
Corazón puestos orgánicos. Algunos ejemplos de iones metálicos
Hígado inor_ránicos que funcionan como cofactores son Zn2+, Fe2+,
Huesos Cu2 , Mg2+ y Mn2+. Si el cofactor es un compuesto orgánico,
Páncreas generalmente se denomina coenzima y tiene una estructura
2
Próstata que se relaciona con la de las vitaminas. Algunos ejemplos
Músculos de coenzimas son NAO+, NADP+ y piridoxal-5-foMato. Los
iones metálicos por lo general funcionan como activadores
RESUMEN de las enzimas y se encuentran como un componente estruc-
tural integral de las mismas o enlazados débilmente a ellas.
De manera similar las coenzimas se enlazan en forma perma-
- enzimas son agentes químicos que ayudan a que los pro- nente o intermitente a la molécula enzimática. Las coenzi-
CESOS bioquímicos del organismo se lleven a cabo a una ve- mas enlazadas se denominan grupo prostético.3 La porción
:idad compatible con la vida. Prácticamente todas las reac- proteica no dializable y lábil de la enzima en presencia de
ca:nes bioquímicas son catalizadas por las enzimas. En calor se denomina apoenzima. En conjunto, la apoenzima y
~ncia de éstas, dichas reacciones se efectuarían con tal el cofactor o coenzima forman la unidad con actividad cata-
II::Ijtud que no podrían aportar la energía que se requiere lítica que se llama holoenzima.
Jlrl cubrir las necesidades metabólicas del cuerpo. Las enzi-
. tienen implicaciones importantes como determinantes
Apoenzima + cofactor =holoenzima
:a salud y la enfermedad. Las enfermedades que se llaman
es congénitos del metabolismo se deben a anormalida-
en la síntesis de enzimas y son determinadas en forma Las enzimas catalizan reacciones en las que se transfor-
· Cuando se producen lesiones celulares, como las man una o más moléculas de sustrato (S) en producto (P).
ocadas por afecciones del suministro sanguíneo, o infla-
o necrosis de los tejidos, ciertas enzimas pasan al Enzima
I IIZS:na y sus niveles en él aumentan. Estos niveles enzimáti- s~ P

en plasma se analizan para detectar la enfermedad y lle-


J.l diagnóstico diferencial y pronóstico de la misma. Los En la figura 14-1 se muestra esta vía de reacción. Se ob-
• -- --'-- enzimáticos también son útiles para vigilar el curso serva que primero el sustrato debe ser activado o energetiza-
:.'1ltarniento una vez que se inicia, por tanto la enzimolo- do (S*), para que la reacción se lleve a cabo. La cantidad de
::ínica es un aspecto integral de la ciencia del laboratorio energía que se requiere para energetizar el sustrato se deno-
. ..._::co. Este capítulo describe la naturaleza y funcionamien- mina energía de activación (Ea). En muchos procedimien-
.li: las enzimas como catalizadores biológicos y su deter- tos de laboratorio esta energía se aporta en forma de calor.
_ _..._1-uu, las enzimas que tienen mayor significado clínico y
Como el calor superior a la temperatura del cuerpo (37°C)
;sos diagnósticos. daña las células, los organismos deben utilizar un catalizador
en forma enzimática para aportar la Ea necesaria para acele-
rar la reacción. Las enzimas funcionan como catalizadores
biológicos, hacen descender la energía de activación y, por
tanto, permiten que la reacción se efectúe a la temperatura
normal del cuerpo y a una velocidad compatible con la vida.
CINETICA ENZIMATICA Las enzimas realizan esta tarea uniéndose a las moléculas
del sustrato que va a reaccionar y forman un complejo enzi-
ma-sustrato (ES). El complejo ES coloca las moléculas de
sustrato en la alineación correcta con la enzima, de manera
enzimas son catalizadores que funcionan aumentando la que ésta pueda ejercer su actividad catalítica para formar el
- - . ...--;..~<"i
12
de las reacciones bioquímicas de 106 a 10 veces producto. Una vez que se efectúa la catálisis, la enzima per-
24A • QUIMICA CLINICA

s· covalente entre el sustrato y el sitio activo. Sin importar el


t mecanismo de actividad catalítica, la forma en que la enzima
Ea sin enzima distorsiona el sustrato reduce la energía de activación nece-
saria para acelerar la transformación S - P .

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD


ENZIMATICA
Como las enzimas están presentes en cantidades tan bajas en
el plasma, generalmente en el laboratorio se determina la ac-
Progreso de la reacción
tividad enzimática y no la concentración . La unidad de acti-
vidad se expresa en unidades internacionales y se define
Flg. 14-1. Las enzimas reducen la energfa de activación. Estas in- como la cantidad de enzima que produce 1 J.lmol de producto
crementan la velocidad de la reacción disminuyendo la cantidad de por minuto a 25°C en condiciones estándar. Al estudiar 1~
energía necesaria para alcanzar el estado de activación (S"). actividad enzimática se observa la velocidad de reacción eD
diferentes condiciones. Diversos factores influyen en la ve-
manece sin cambio y queda en libertad para catalizar otras locidad de las reacciones catalizadas por enzimas.
reacciones. La reacción general es la siguiente:

E+S~ES ~P+E
Concentración de sustrato ..
Para que una enzima ejerza su actividad catalítica debe com-
La enzima se enlaza con el sustrato mediante una o más binarse con el sustrato y existir temporalmente como com-
regiones de la molécula enzimática que se denominan sitios plejo ES. La actividad enzimática es una medida de la con-
activos. El sitio activo de una enzima tiene aminoácidos versión catalítica s~P . Si la enzima no se enlaza con
orientados en forma singular que forman una bolsa o muesca sustrato no ejerce actividad enzimática y por tanto se obtiene
en su superficie. Otros aminoácidos que no participan en el un valor bajo falso al efectuar el análisis. Así, la concenu-.
sitio activo dan lugar al marco estructural que mantiene la ción de sustrato es un factor muy importante que influye coa
configuración de dicho sitio. Una de las características sin- la velocidad de las reacciones enzimáticas. La velocidad de
gulares de las enzimas es que muestran especificidad para una reacción enzimática aumenta conforme la concentraci
ciertos sustratos. Sólo los sustratos que tienen una configura- de sustrato se incrementa. A medida que hay moléculas dr
ción compatible con el sitio activo pueden enlazarse con la sustrato disponibles, hay más probabilidad de que se enlac~
enzima; las demás moléculas de sustrato quedan excluidas. con los sitios activos de la enzima, lo que permite que es:a
De este modo, cada enzima cataliza sólo determinadas reac- última ejerza su actividad al máximo de velocidad (Vmú
ciones. La mayoría de las enzimas presenta especificidad En la figura 14-2 se muestra un diagrama de este proce
absoluta. Es decir, catalizan sólo una reacción específica Sin embargo, en determinado momento se alcanza la velOCl-
con un sustrato específico. Otras muestran especificidad de dad máxima, y el incremento de concentración de s us t~
grupo y un número más amplio de sustratos con grupos es- más allá de este punto no aumenta la velocidad. A la velo..~
tructurados similares reacciona con ellas. Además, algunas dad máxima la concentración de sustrato es suficientemenlt
enzimas actúan en ciertos tipos de enlaces, como los enlaces alta para que todas las moléculas enzimáticas tengan los ~
péptidos de las proteínas o los enlaces glucosúricos de los tios activos ocupados. Tan pronto como una molécula
carbohidratos y se dice que son específicas para determi- producto sale del sitio activo, entra otra a él. Se dice que
nado enlace.2Otras enzimas son estereospecíficas y sólo re- enzima está saturada a la velocidad máxima.
accionan con ciertos isómeros ópticos, como los isómeros o Durante la fase inicial de la reacción (1, fig. 14-2) la '
y L de la glucosa. 3 locidad es casi lineal con respecto a la concentración de s
Una teoría que se acepta en general y describe el meca- trato [S]. En esta fase de la curva la reacción sigue ciné ·
nismo del enlace enzima-sustrato se denomina modelo de la de primer orden, de manera que la velocidad es dire"
adaptación inducida. Cuando el sustrato se enlaza con el si- mente proporcional a [S]. En la segunda fase (11) se ale
tio activo induce a la enzima a modificar su forma levemen- una meseta y la reacción adquiere cinética de orden cero.
te, de manera que se adapta en torno al sustrato. Esta adapta- decir, la velocidad de reacción es independiente de [S]. En
ción inducida permite que la enzima ejerza su actividad fase 11 se alcanza la velocidad máxima y cualquier increm
catalítica mediante diversos mecanismos. La adaptación en to adicional de sustrato ya no modifica la velocidad. En
torno a la molécula del sustrato provoca tensión y es probable cinética de orden cero todas las moléculas enzimáticas es•
que durante la reacción se rompan enlaces químicos impor- saturadas de sustrato y sólo existen en forma de compl
tantes, lo cual da lugar a la transformación de sustrato en ES. En contraste, en la cinética de primer orden (1), la e
producto. Además, es probable que el sitio activo esté for- centración de sustrato [S] limita la velocidad, ya que no
mado por una secuencia de aminoácidos con cadenas latera- presente en suficiente cantidad para saturar todos los si
les ácidas que produzcan un medio más ácido, lo que permi- activos de las enzimas. Las enzimas no saturadas no pu
te que se agreguen o retiren protones del sustrato. Otro ejercer su actividad enzimática y por tanto es imposible
mecanismo de catálisis es la formación breve de un enlace dirlas. Al efectuar análisis enzimáticos en el laboratorio
ENZIMOLOGIA 14 • 245

necesario incluirlo en la ecuación. Entonces la ecuación se


reduce a
15
-- V máx u= vmáx
11

Cuando la concentración de sustrato es 100 veces mayor


que Km, la velocidad de reacción es Vmáx, por tanto la cinéti-
ca es de orden cero.
Como la gráfica de Michaelis-Menten tiene forma de
t V máx curva hiperbólica, el valor de Km se obtiene más fácilmente
si la ecuación de Michaelis-Menten se transforma a la ecua-
ción de una línea recta. La ecuación de Lineweaver-Burk
toma la forma recíproca de la ecuación de Michaelis-Mente n
para producir una ecuación de línea recta:
Km = 2 moi/L x 10-4 ) .

-1 =Km
- - X1- + -1 -
U Umáx [S] Vmáx
4 12 20 28
Al graficar 1/u contra 1/[S] corno se indica en la figura
[S] moi/L x 10- 4
14-3 (una gráfica doble recíproca) se obtiene una línea reéta
Ag. 14-2. Gráfica de Michaelis-Menten. En ella se representa la ve- con pendiente Krr/Vmáx e intersección con el eje y de 1 de
ocidad de una reacción catalizada enzimáticamente contra [S] para Vmáx· Es posible determinar con precisión V máx y Km, ya que
::oservar si la cinética es de primer orden (1) o de orden cero (11). es fácil medir la pendiente y la intersección en la gráfica.
Km es una constante cuyo valor permanece sin cambio
para cada par de enzima-sustrato dado. El valor de Km es, en
~damental que [S] sea suficientemente elevada para favo- la mayoría de los casos, independiente de la cantidad de en-
~er la saturación enzimática. Todas las reacciones deben zima o sustrato que se emplea para determinarlo. Sin embar-
lener cinética de orden cero (11) para permitir una determina- go cuando una enzima de baja especificidad cataliza más de
~ n enzimática más precisa. una reacción, el valor de Km para cada enzima sustrato indi-
Con el fin de asegurar que una reacción enzimática ten- ca qué sustrato tiene mayor afinidad con la enzima. Un valor
p cinética de orden cero durante un análisis, es necesario de Km bajo indica mayor afinidad hacia el sustrato. Además,
:roporcionar la concentración óptima de sustrato para la re- cualquier modificación en las condiciones de reacción que
.a..-ción. La constante de Michaelis-Menten, que se conoce afecte al enlace de la enzima con el sustrato alterará el valor
~mo valor Km es útil para determinar una [S] que no limite que se observe para Km. Esto se explica más a fondo en la
.o1 velocidad de la reacción. Km representa la concentración sección de inhibidores.
-*: sustrato en moles por litro cuando la velocidad inicial es
_ Vmáx. El valor de Km se determina a partir de la gráfica
Je ~ichaelis-Menten, como se observa en la figura 14-2. Concentración de la enzima
Cuando se conoce Km es posible establecer de manera Además del efecto de la concentración del sustrato, la velo-
Jt"fOXimada el orden de reacción a determinada concentra-
cidad de las reacciones catalizadas enzimáticamente depende
' n de sustrato. En la figura 14-2, se indica 1/2 Vmáx en el
de la concentración de la enzima. La velocidad de reacción
e--e y. La [S] a 1/2 Vmáx corresponde a mol/L X 10-4 en este aumenta cuando la concentración de enzima es mayor y se
c;emplo. Las investigaciones indican que cuando [S] Km por
reduce cuando la concentración de enzima es menor. Sin em-
factor de 100, la reacción tiene cinética de orden cero. Si
bargo, el valor Km es independiente de la concentración en-
.:_ < Km por un factor de 100, la reacción tiene cinética de zimática.
¡a-::ner orden. La mayoría de los reactivos de preparación co-
.:n:ial para análisis enzimático incluye una concentración
* sustrato de por lo menos 100 veces el valor de Km, para Temperatura
.:..ar que el sustrato se agote durante la reacción.
La gráfica de Michaelis-Menten puede expresarse me- Las reacciones catalizadas por enzimas se aceleran cuando la
Á:lllte la siguiente ecuación temperatura aumenta, lo que se debe, en parte, al incremento
de movimiento de las moléculas que provoca colisiones más
frecuentes del sustrato con la enzima. Sin embargo, cuando
Vmáx[S] se alcanza el valor óptimo, la velocidad de reacción se redu-
U= ce, ya que el incremento de temperatura provoca desnaturali-
Km+ (S]
zación de la enzima y pérdida de su actividad catalítica. La
mayoría de las enzimas tiene un rango de temperatura ópti-
En ella se observa que cuando [S] es mucho más grande mo, que en general es similar al del medio fisiológico en el
Km, (lOOx) el valor de Km se hace despreciable y no es que funcionan. La desnaturalización se inicia a temperaturas
2A6 • QUIMICA CUNICA

acción de los activadores es proporcionar un Sitio activo


electropositivo que atrae a los grupos con carga negativa del
v' sustrato. Otros activadores tienen función estructural y ayu-
dan a estabilizar la estructura terciaria y cuaternaria de la en-
zima. Sin importar su mecanismo, es necesario que los acti-
vadores estén presentes para aquellas enzimas que los
requieran, con el fin de que la actividad enzimática sea óptima
Las coenzimas son similares a los activadores, ya que
'
fSl algunas enzimas requieren que estas moléculas orgánicas es-
tén presentes para que su actividad enzimática sea completa.
Flg. 14-3. Gráfica de Uneweaver-Burk. Se utiliza una gráfica doble del
recíproco de 1/u contra 1J1:SJ para la evaluación gráfica de Km y Vmáx- Las coenzimas como NAD+ y NADP+ actúan como acepto-
res de electrones o donadores en reacciones de deshidroge-
nasa y funcionan más como un segundo sustrato que como
de 40 a 50°C, y se observa una desnaturalización rápida a activadores. Al igual que ocurre con la concentración de sus-
temperaturas superiores. El tiempo de exposición también es trato, es necesario que la coenzima esté presente a suficiente
un factor importante. Una enzima puede soportar altas tem- concentración para que la reacción se lleve a cabo a la velo-
peraturas durante periodos breves. En general, la velocidad cidad correcta.
de reacción se duplica por cada incremento de l0°C de tem-
peratura, lo que da un valor de 2 para el coeficiente de tem-
peratura (QJO).~ Cada incremento de 1oc de temperatura da
lnhlbldores
como resultado un aumento de 10% de la actividad enzimáti-
ca. Debido a este efecto de la temperatura en la actividad de
En contraste con los activadores, ciertas sustancias actúaJI
la enzima, es necesario controlar los análisis enzimáticos
inhibiendo selectivamente la acción de determinadas enzi-
para evitar que las fluctuaciones de temperatura sean mayo-
mas. Los inhibidores se enlazan con diferentes sitios de b
res de 1°C. La mayoría de los análisis de enzimas con signi-
molécula enzimática y producen efectos como variación de
ficado diagnóstico se efectúa a temperaturas de 25, 30 o 37°C.
la velocidad de reacción y del valor de Km. Los inhibidora
Aún no se logra formular un estándar de temperatura univer-
competitivos son similares a la molécula de sustrato normal
sal para análisis enzimático, por tanto los rangos de referen-
y compiten con ella para enlazarse con el sitio activo de una
cia deben interpretarse según la temperatura a la cual se efe-
enzima específica. La inhibición competitiva se invierte in-
túe el análisis.
crementando la concentración de sustrato. A medida que hay
Muchas muestras de suero se refrigeran o congelan para
más sustrato disponible hay mayor probabilidad de que se
analizarlas posteriormente sin pérdida de su actividad enzimáti-
enlace con el sitio activo de la enzima en vez del inhibidor
ca. Sin embargo, es necesario verificar las características de al-
Como se muestra en la gráfica de Lineweaver-Burk de la fi-
macenamiento de cada enzima de manera específica, ya que las
gura 14-4, la Vmáx de la reacción no se altera pero el valor
enzimas pierden su actividad a estas temperaturas.
aparente de Km es superior, lo que indica que se requiere m;
yor concentración de sustrato para alcanzar la cinética de or-
pH den cero debido a los efectos del inhibidor. Algunos ejempl<a
de inhibidores competitivos incluyen fármacos terapéutic01
El pH de una reacción influye notablemente en la velocidad como sulfonamidas y otras sustancias que actúan como a~
de la misma. La mayoría de las enzimas tiene un rango de logos del sustrato e inhiben reacciones enzimáticas en 101
pH bastante r~stringido en el cual su actividad es óptima. microorganismos.
Los cambios de ionización de la enzima o el sustrato expli- La inhibición no competitiva se produce cuando una
can los efectos del pH. Si se produce ionización en los gru- sustancia se enlaza con la enzima en un sitio distinto al sitiD
pos aminados en el sitio activo o cerca de él, ocurre cierto activo; este enlace provoca cambio de configuración en la
grado de desnaturalización de la enzima. Aunque casi todas estructura enzimática alterando el sitio activo que deja de S«
las enzimas con significado clínico tienen actividad óptima receptivo al sustrato. La inhibición no competitiva es rP,.rPn:i hl•!
cerca del pH neutro (de 6 a 8) algunas exhiben actividad óp- o irreversible, según el tipo de enlace que se forme . .._.u,c:u~._ ,
tima a pH inferior o superior. Para evitar que el pH varíe en el inhibidor se enlaza con la enzima mediante uniones débi-
forma considerable durante la reacción enzimática, se incor- les, la inhibición es reversible. El enlace covalente hace
poran soluciones amortiguadoras a la mezcla de reacción al la inhibición sea irreversible. Como el sitio activo de la
determinar la actividad enzimática. ma ya no puede unirse con el sustrato, es imposible
tar la inhibición no competitiva aumentando la coJncfmtlrac.to.
de sustrato. Por lo tanto, el efecto en la cinética de la rP''""',_
AcHvadores de Vmáx se reduce, ya que no se alcanza la velocidad máxin•
Las sustancias que se denominan activadores incrementan por la inactivación de la enzima, pero el valor de Km1'\PTTn<'"""....,
la velocidad de una reacción enzimática. En _generallos acti- sin alteración, como se observa en la figura 14-Sb.
vadores son moléculas o iones pequeños, por ejemplo iones Algunos ejemplos de inhibidores no competitivos
metálicos. Algunos activadores enzimáticos comunes inclu- los iones de metales pesados como plomo y mercurio.
2 2 2
.
yen wnes como Z n2+, Mg +, Fe + y M n +. Un mecamsmo. de inhibidores que se encuentran en el laboratorio y en
ENZIMOLOGIA 14 • 2A7

lrihibidor lnhibidor no
competitivo b.
/ competitivo
1
Ausencia de v
Ausencia de
inhibidor inhibidor

-1 1
K'iñ ¡s¡

lnhibidor sin
competencia
Ausencia de inhibidor

Rg. 14-4. Efecto de los inhibidores en la gráfica de Lineweaver-Burk. A. Inhibición competitiva. B. Inhibición no competitiva. C. Inhibición sin
competencia.

z s interfieren con los análisis enzimáticos incluyen deter- bramiento durante el cual las enzimas y los reactivos se unen
rentes que contaminan el material de vidrio. entre sí. Este periodo de equilibramiento se denomina fase
Otro tipo de inhibición reversible se denomina inhibi- de retraso y su duración es variable desde algunos segundos
ción no competitiva. Esta se produce cuando un inhibidor se hasta varios minutos (véase la fig. 14-5). La actividad enzi-
=laza con el complejo ES para formar un complejo enzima- mática no debe determinarse durante la fase de retraso ya
trato-inhibidor que no da lugar a producto. Al incrementar la que la velocidad de reacción aún no alcanza la cinética de
.:::JOCCntración de sustrato en realidad se incrementa la inhibí- orden cero .
So, ya que se forman más complejos a los cuales se une el in-
'dor. El efecto, como se observa en la gráfica de Linewea-
~-Burk de la figura 14-4c, es reducir el valor de V máx debido a VELOCIDAD INICIAL
aJCÚvación enzimática; también se reduce el valor de Km.
Después de la fase de retraso se inicia la fase de velocidad
inicial de la reacción. En ésta la velocidad de formación de
DETERMINACION DE LA ACTIVIDAD ENZIMATICA producto es constante y la concentración de producto au-
menta en forma lineal con respecto al tiempo. La reacción
enzimática tiene cinética de orden cero y esta es la fase en la
cual debe determinarse la actividad de la enzima. Dicha fase
Se utilizan diversos métodos para medir la actividad enzimá- es de duración variable y continúa en modo lineal hasta que
- En general esta actividad se mide mediante la forma- se alcanza el equilibrio.
- o de productos o el agotamiento de sustratos con el trans-
s.o del tiempo. En las reacciones colorimétricas antiguas
K ::-tedía algún producto final coloreado mediante el espec-
VELOCIDAD REDUCIDA
fotómetro utilizando longitudes de onda en el rango visi-
del espectro (400 a 700 nm). En los métodos más moder- Posteriormente, la velocidad de reacción se reduce a medida
. se emplean las propiedades ópticas ultravioleta (340 nm) que la reacción adquiere cinética de orden cero. En la figura
* !35 coenzimas (NAD:,_NADH) que se van alterando du-
·e la reacción enzimática.
14-5a se representa esta velocidad reducida como una dismi-
nución progresiva en la cantidad de formación de producto.
Al efectuar la determinación de la actividad enzimática La reducción de la velocidad se debe a diversos factores que
• nbtiene una curva de progreso característica con tres fases incluyen disminución de la concentración de sustrato, que se
:ntas. Esta curva se ilustra en la figura 14-5. alcanza el equilibrio, efectos de la inhibición del producto e
inactivación progresiva de la enzima a medida que la solu-
ción amortiguadora se hace insuficiente para controlar el pH.
f ASE DE RETRASO
Esta fase tampoco es adecuada para determinar la actividad
~ iatamente después de que se añade suero con enz1mas enzimática porque cuando la cinética es de pirmer orden la
J:U mezcla de reacción, se produce un periodo de equili- enzima no funciona con el máximo de eficiencia.
248 • QUIMICA CUNICA

En el método de vigilancia continua se utiliza un es-


Velocidad
pectrofotómetro con registrador para trazar el progreso de la
reducida
.- reacción durante un periodo de varios minutos. La pendiente
de la porción lineal de la curva se utiliza para determinar la

' 11 Retraso
Velocidad
inicial actividad enzimática. Cualquier desviación de la linealidad
se observa de inmediato en la gráfica del registrador.
Las desviaciones en la linealidad que se detectan por
Tiempo- cualquier método analítico en general se deben a que la acti-
vidad enzimática es muy alta, y se agota con rapidez el sus-
trato disponible en la mezcla de reacción. En este caso, se
vuelve a correr la muestra utilizando una alfcuota de suero y
Retraso el resultado final se multiplica por el factor de dilución.
Velocidad
inicial

b 1\ a.

Velocidad
reducida
.700
Tiempo-
.600
Flg. 14-5. Curva del progreso de la reacción. A. Formación de pro- "'
·u .500
e
ducto. B. Agotamiento del sustrato.
"'o
.o .400
m
.o .300
<(

El progreso de la reacción también puede medirse deter- .200


minando la reducción de concentración del sustrato con el .100
transcurso del tiempo. Como se observa en la figura 14-Sb,
las tres partes de la curva de progreso son iguales, pero se Tiempo
observa una pendiente negativa durante la fase con cinética
de orden cero a medida que se consume el sustrato.
b.

Métodos de velocidad de reacción .700


.600 As
Una vez que la reacción enzimática se inicia añadiendo sue- "'
·u .500
e As
ro a la mezcla de reacción y se alcanza la cinética de orden
cero, pueden utilizarse tres métodos para determinar la acti-
"'o .400
.o A4
m A3
.o .300
vidad enzimática. Estos son el del punto final, el de puntos <(
A2
múltiples y el método de vigilancia continua, cuyos diagra- .200 71.,
mas se muestran en la figura 14-6. .100
En el método del punto final, que era el más emplea-
do enteriormente, se deja incubar la reacción un periodo Tiempo
predeterminado. Transcurrido dicho periodo, :;e toma una
lectura de absorbancia, y se calcula a partir de ella la acti-
vidad enzimática. Otra alternativa es tomar la lectura ini- c.
cial y final de absorbancia antes y después de la incuba-
ción. El método del punto final se conoce también como .600

/
incubación fija o análisis en dos puntos. La desventaja de .500
este método es que se supone que la reacción progresa en "'
·u
e .400
forma lineal y tiene cinética de orden cero. Como no hay "'o
.o
una forma para verificar que la reacción sea lineal, es m .300
.o 1
probable que se produzcan errores y no se detecten, pero <( .200
que provoquen valores erróneos. .1 00
En el método de puntos múltiples se toman varias lec-
turas de absorbancia en el curso de la reacción, lo que permi-
te verificar si ésta es lineal. Este método de análisis es más Tiempo - - - -
práctico, ya que actualmente se dispone de microprocesado-
res y analizadores químicos computadorizados. Cualquier Fig. 4-6. Métodos para vigilar las reacciones químicas. A. Punte
desviación de la linealidad se detecta de inmediato. nal. B. Punto múltiple. C. Vigilancia continua.
ENZIMOLOGIA 14 • 249

CALCULO DE LA ACTIVIDAD ENZIMATICA . Un ejemplo común de la reacción enzimática que re-


quiere NAD+ como coenzima es
Cuando se desarrollaron los méto~os para el análisis de la
:n:tividad enzimática, cada investigador definió la unidad de
LD
x tividad enzimática en diferentes términos, lo que dio lugar Lactato -+ Piruvato
1 gran diversidad de unidades enzimáticas. Con el fin de es- NAD+ ~
NADH
~blecer una unidad estandarizada de actividad enzimática, la
Commission on Enzymes propuso la unidad internacional La oxidación de lactato a piruvato es catalizada por la
U) como unidad de actividad enzimática. Una unidad inter- enzima deshidrogenasa láctica (LD). El NAD+ se reduce a
~cional se define como la cantidad de enzima que cataliza NADH al aceptar el H+ del lactato. Se observa un aumento
..1 reacción de un micromol (J.Lmol, 1o- M) de sustrato por
6
de la absorbancia a 340 nm. La cantidad de NADH que se
=jnuto en determinadas condiciones de pH, temperatura y produce se relaciona directamente con el grado de acti~idad
...cncentración de sustrato. La unidad internacional de activi- enzimática de LD. Mientras mayor sea la actividad enzimáti-
!Jd enzimática se representa como UIL (unidad/litro). Con ca mayor será el valor de absorbancia. La actividad enzimá-
~uencia, en el laboratorio de química clínica la actividad tica se calcula a partir de la absorbancia del NAD+ mediante
~mática se expresa de manera equivalente como miliuni- la siguiente fórmula:
.:.Jdes/mililitro (mU/ml). Las miliunidades son iguales a mi-
:::::-licromoles (nanomoles) de sustrato que se transforma/mi M 6 1 TV
• ::llnuto. - - x 10 x - x - =mU/ml
exl T SV
La unidad de actividad enzimática que se propuso más
r ..:·!entemente corresponde al Sistema Internacional de Uni-
~ s (SI) y es el katal (kat). Un katal es la cantidad catalíti- en donde ó.A = variación de absorbancia de la muestra en
.:2 ce enzima que cataliza una reacción con velocidad de un determinado periodo; e = coeficiente de absortividad molar
-: por segundo (mol/s). del NADH (mol/litro) ; l =longitud de la trayectoria lumino-
En la mayoría de los métodos actuales de análisis enzi- sa (cm); T = tiempo de reacción (minutos); TV = volumen
..C<:o se utilizan las características de absorbancia de la total de la mezcla de reacción; y SV = volumen de la mues-
r..zima NAD+. La NAD+ tiene la propiedad óptica de ab- tra; 106 = factor de conversión para transformar moles/litro a
s;r.,er luz a 340 nm cuando se encuentra en su forma reduci- m U/mililitros.
:SADH. Sin embargo, la forma oxidada (NAD+) no tiene El cálculo se basa en el coeficiente de absortividad mo-
8il."l.!mo de absorbancia, a esta longitud de onda (fig. 14-7). lar (f.) del producto de reacción, que es NADH en este ejem-
plo. En el capítulo 5 se dij o que e puede calcularse a partir
tanto el progreso de una reacción enzimática se puede
. de la fórmula de la ley de Beer, A = ele. Reordenando la
~ inar midiendo el incremento o la reducción de absor-
ecuación con los datos de la figura 14-7, se calcula la absor-
a 340 nm a medida que el NAD+ se reduce o el
tividad molar del NADH:
se oxida. Como 340 nm, se encuentra en la porción
oleta del espectro, estos métodos se denominan fre-
mente métodos UV. 0.311
~l uchas enzimas, en particular las deshidrogenasas cuya 3
f.= 0.05 X 10- mol /litro X 1 cm
_....,~1,, incluye transferencia de H+, requieren de NAD+ o
?+ como coenzimas. Muchas otras que no requieren e= 6.22 x 103 mol/L
pueden enlazarse o aparearse a reacciones enzimáti-
~ic ionales que sí requieren de estas coenzimas y por El valor de 6.22 x 103 moles/L es el coeficiente de ab-
~bién se analizan mediante esta técnica. sortividad molar del NADH que se obtiene a la longitud de

.311

al
·a
e:
al
-eo
.300

.200
"' .100
~
' - NAO+
/
/
1
/
'1

\
1
-
NADH

265 265
nm

Flg. 14-7. Características de absorbencia de NAD+·NADH. La concentración de NADH es igual a 0.05 x 103 mol/litro.
250 • QUIMICA CLINICA

onda de 340 nm. Este valor es constante para el NADH y de una reacción auxiliar. El paso final es la reacción indica·
permanece sin variar siempre y cuando se utilicen las mis- dora y este nombre se refiere al producto de reacción cuya
mas condiciones de reacción. Lo más notable es que cual- absorbancia se mide en el análisis final.
quier variación de longitud de onda y temperatura de reac-
ción afecta a dicho valor.
Se utilizarán los siguientes valores para una reacción ISOENZIMAS
teórica para demostrar cómo se aplica la fórmula para calcu-
lar la actividad enzimática: · Algunas enzimas con estructura cuaternaria se encuentran en
formas moleculares diversas. Estas distintas formas de la
M/2min=O.l20 proteína de la enzima se denominan isoenzimas. Aunque las
isoenzimas son variantes de una molécula enzimática, reali-
T=2 minutos zan actividades catalíticas iguales o similares. Con los méto-
dos antiguos de análisis enzimático era imposible distinguir
7V=3.1ml estas formas isoenzimáticas y por tanto todas las formas se
medían como actividad enzimática total. Las técnicas de de-
SV=O.lOOml terminación enzimática moderna permiten separar las molé-
culas de enzimas en sus diversas formas isoenzimáticas.
l= 1 cm Algunas isoenzimas son producidas por un solo gen y se
modifican tras la síntesis, lo que da como resultado leves
E= 6.22 x 103 mol/L cambios de carga neta o configuración. Sin embargo, otras
isoenzimas son producidas por más de un gen? Como mu-
chas isoenzimas presentan variaciones de carga, en general
se separan mediante técnicas electroforéticas del mismo
modo en que la molécula total de proteína se separa en sub-
fracciones. Otros métodos de preparación isoenzimática se
La actividad enzimática se determina utilizando las pro- basan en el uso de distintos sustratos, en la respuesta diferen-
piedades ópticas de NAD+ y midiendo la variación de absor- cial a la inducción o en diferencias de inactivación por calor.
bancia en un periodo específico. La ventaja de las determinaciones isoenzimáticas en
comparación con la determinación de enzimas totales es que
las variantes isoenzimáticas se derivan de diferentes fuentes
REACCIONES APAREADAS de tejidos. Por tanto, al separar la enzima en sus fracciones
isoenzimáticas se obtiene más especificidad en el análisis.
Como se mencionó, muchas reacciones enzimáticas no re- ya que se detecta mejor el tejido u órgano afectado que pro-
quieren del sistema de coenzimas NAD+-NADH. Muchas de voca la elevación de enzimas. En la sección de enzimas con
estas enzimas se aparean con reacciones enzimáticas adicio- significado clínico se proporciona más información acerca
nales en las que no participa el NAD+. Un ejemplo de reac- de las isoenzimas.
ción enzimática apareada de este tipo es la transformación de
creatina a fosfato de creatina catalizada por la enzima crea-
tincinasa (CK).
LAS ENZIMAS COMO REACTIVOS
Creatina + ATP ~fosfato de creatina + ADP Además de medir la actividad enzimática como un indicio de
sus funciones metabólicas, las enzimas tienen otras funcio-
ADP + PEP ~ piruvato + ATP nes útiles en el laboratorio y se emplean como reactivos ana-
líticos para determinar otros analitos. Como sólo catalizan
LO . determinadas reacciones, su uso como rectivos da especifici-
Piruvato + NADH -lactato + NAD+ dad a otros procedimientos analfticos, ya que así se eliminan
las interferencias de otras sustancias que comúnmente alte-
en donde ATP = tri fosfato de adenosina; CK =creatincinasa; ran los resultados de procedimientos no enzimáticos. El mé-
ADP = difosfato de adenosina; PEP = fosfoenolpiruvato; PK todo de la exocinasa para análisis de glucosa es un ejemplo
= piruvatocinasa; y LD = deshidrogenasa láctica. La activi- del uso de las enzimas como reactivos:
dad de la creatincinasa se puede calcular a partir de la reduc-
ción de absorbancia cuando el NADH se oxida .a NAD+. HK
Cada paso de la reacción apareada recibe un nombre que Glucosa + ATP-- glucosa-6-fosfato + ADP
indica cómo afecta a toda la sustancia de la reacción. El pri-
mer paso en la secuencia es la reacción primaria, porque es Glucosa-6-fosfato + NADP G-6-PD
catalizado por la enzima cuya actividad se va a determinar. 6-fosfogluconato + NADPH
Cada paso posterior, excepto la última reacción, se denomi-
na reacción auxiliar e incorpora productos de la reacción En esta reacción se aporta tanto hexocinasa (HK) como
precedente para que se verifique toda la secuencia hasta la deshidrogenasa de _glucosa-6-fosfato (G-6-PD) a la mezcla
reacción final. Las reacciones apareadas pueden contener más de reacción para cuantificar la cantidad de glucosa en la
ENZJMOLOGIA 14 o 251

Cuadro 14·1 . Claslflcacl6n de las enzimas

Clase . Reacción· Nombre Abreviatura CódigoEC

1. Oxidorreductasas Catallzan la reacción de Deshidrogenasa láctica LO 1.1.1.27


óxido-reducción entre Deshidrogenasa de HBD 1.1.1.30
dos sustratos 3-hidroxibutirato
Deshidrogenasa de G-6-PD 1.1.1.49
glucosa-6-fosfato
2. Transferasas Catalizan la transferencia de Transferasa de GGT 2.3.22
un grupo distinto al gammaglutamilo
hidrógeno entre dos Aminotransferasa AST 2.6.1.1
subunidades aspártica (transaminasa)
Alaninaminotransferasa ALT 2.6.1.2
(transaminasa)
Creatincinasa CK 2.7.3.2
3. Hidrolasas Catallzan la rotura Acilhidrolasa de LPS 3.1.1.3.
hidrolftica de triacilglicerol (lipasa)
compuestos Colinesterasa CHS 3.1.1.8
Fosfatasa alcalina ALP 3.1.3.1
Fosfatasa ácida ACP 3.1.3.2
5'-nucleotidasa 5'-NT 3.1.3.5
Alfa-amilasa AMS 3.2.1.1
Leucinaminopeptidasa LAP 3.4.11.1
-4. Liasas Catalizan la eliminación Aldolasa de fructosa difosfato ALS 4.1.2.13
de grupos de
sustratos sin hidrólisis,
dejando un enlace
doble en el producto
5. lsomerasas Catalizan la interconexión lsomerasa de fosfohexosa PHI 5.3.1.1
de Isómeros
S. Ligasas Catalizan la unión de dos Sintasa de carbamoil-fosfato 6.3.5.16
moléculas que se Carboxilasa de acetii-CoA 6.4.1.2
aparean y la hidrólisis
de un enlace
pirofosfato en el ATP
o algún componente
similar

=uestra de suero. Las enzimas se aportan en exceso para que enumeran los seis tipos de enzimas y se dan ejemplos especí-
....1 reacción se efectúe en su totalidad. ficos de enzimas clfnicamente significativas .

CtASIFICACION DE LAS ENZIMAS


:..a ciencia de la enzimología clínica se ha desarrollado con
::tpidez desde sus etapas iniciales. Cerca de 1955 se hizo evi-
Jente que la nomenclatura era muy diversa, lo que provoca-
:-.a un caos. No existía un proceso sistemático ampliamente
Looeptado para nombrar y clasificar las enzimas ni para iden-
--f.--------
ENZIMAS CON SIGNIFICADO
CLINICO
::ficarlas. Con el fin de sistematizar la nomenclatura de las
~imas se fundó en 1956 la Commission on Enzymes (EC)
::-ajo la dirección de la International Union of Biochemistry AMINOTRANSFERASA ASPARTICA
4
:uB). Gracias al trabajo de este comité y a sus recomenda-
Y ALANINAMINOTRANSFERASA
iones subsecuentes se publicó una versión totalmente revi-
w a de Nomenclatura Enzimática en 1972. Los principios Las arninotransferasas, que en general se denominan transami-
~nerales que elaboró la IUB establecen que las enzimas se nasas, constituyen una clase de enzimas ampliamente distri-
;!asifican y se nombran según la reacción que catalizan, y el buida en el organismo que cataliza la transferencia de un grupo
:ombre de l~ enzima tiene dos partes. La primera nombra amino a un oxiácido. Las dos transaminasas de mayor impor-
el sustrato y .la segunda, que termina en -asa-; indica el tipo tancia clínica son la aminotransferasa aspártica (AST; que an-
:.e reacción que se cataliza. Cada una tiene un número de có- teriormente se denominaba transaminasa glutamicooxalacéti-
iigo de EC que caracteriza el tipo de reacción, cada subclase ca, GOT) y la alaninaminotransferasa (ALT; anteriormente
sub-subclase y enzima específica. En el cuadro 14-1 se transarninasa glutamicopirúvica, GPT).
252 • QUIMICA CUNICA

Específicamente la AST cataliza la transferencia de un obstante, estas enzimas nunca se detectan en la orina, a me-
grupo amino de un L-glutamato o L-aspartato al alfa oxiglu- nos que haya alguna lesión renal.3 En la figura 14-8 se indi-
tarato o oxalacetato, como se indica en la siguiente reacción: can las fuentes de AST y ALT en los tejidos.

Significado clinlco
COOH COOH COOH COOH
1 1 AST 1 1 Las determinaciones de AST y ALT son de gran utilidad
HC- NH 2 + C=O C=O + HC-NH2 para diagnosticar enfermedades hepáticas agudas y crónicas.
P.S.P.
1 1 1 1 La transaminasa aspártica se eleva en forma notable (de 10 a
CH2 CH2 CH, CH2 lOO veces más que el rango de referencia) en infarto al mio-
1 1 1 -
1 cardio, hepatitis viral, necrosis hepática tóxica y fallo circu-
COOH CH2 COOH CH2 latorio con choque e hipoxia. Se observa elevación moderada
1
COOH
1 de AST en cirrosis hepática, ictericia colestática, metástasis he-
COOH
L-aspartato a-oxiglutarato oxalacetato L-glutamato pática, enfermedades del músculo esquelético (p. ej., distrofias
n;us~ulares ), de~pués de traumatismo o intervenciones qui-
rurgicas (en ~art.•cular_ cardiacas), anemia hemolítica grave y
Aunque es una reacción reversible, el equilibrio favore- mononucleos1s mfeccwsa. Aunque los niveles de AST se
ce la formación de asparato, la coenzima piridoxal-5'-fosfato emplean ocasionalmente para confirmar el diagnóstico de in-
(P-5'-P) se enlaza con la AST y por tanto sirve como grupo farto agudo al miocardio, son más útiles para determinar la
prostético necesario para que la actividad catalítica sea com- extensión de daños al miocardio. Existe una correlación bur-
da entre el grado de elevación de AST y la duración y exten-
pleta. De manera similar, la ALT junto con la P-5'-P cataliza
sión del infarto. Se produce mayor actividad de AST en sue-
la transferencia de un grupo amino de L-glutamato o L-alani-
ro 12 a 48 h después del inicio del ataque cardiaco. El
na a alfa-cetoglutarato o piruvato, como se indica en la si-
máximo de actividad se produce en 24 a 36 horas y se regre-
guiente reacción:
sa a la línea basal en cuatro o cinco días, cuando no se pro-
ducen infartos adicionales. Resulta interesante que la deter-
minación de AST permite diferenciar entre infarto agudo al
CH3 COOH CH3 COOH miocardio y enfermedades cardiacas que producen síntomas
1 1 ALT 1 1 semej antes. Los niveles de AST no se alteran en angina de
HC-NH2 + C=O C= O + HC- NH, pecho, aneurismas de disección de aorta, pericarditis, enfer-
1 1 1 1 •
medades vasculares del miocardio o insuficiencia cardiaca
COOH CH2 COOH congestiva, a menos que existan afecciones hepáticas. El au-
1
CH2 mento de la actividad de AST es de considerable utilidad para
1
investigar daño hepático agudo. Aunque la AST no es útil
COOH para describir la hepatitis viral que se adquiere por infeccióa
Ala ni na a-oxiglutarato Piruvato L-glutamato del virus (hepatitis infecciosa, hepatitis A) de la que se ad-
quiere por transfusión sanguínea o inyecciones (hepatitis sé-
rica, hepatitis B), se observa incremento de la actividad de
Aunque es una reacción reversible, el equilibrio de la re- AST en las primeras etapas de la enfermedad. Ciertos pro-
acción de ALT favorece la reacción de alanina. In vivo am- ductos químicos y fármacos provocan hepatitis tóxica. Es
bas reacciones proceden hacia la derecha y constituyen una afección produce destrucción generalizada de las células he-
fuente de nitrógeno para el ciclo de la unión. páticas y liberación subsecuente de AST al plasma. Aunque
la hepatitis tóxica es menos común que la hepatitis infecci
sa, la actividad de AST es casi igual a la que se observa
Fuentes tisulares esta última afección. La cirrosis, enfermedad hepática eró
ca en la que se produce destrucción gradual y progresiva
La transaminasa aspártica se encuentra predominantemente las células hepáticas y su reemplazo por tejido cicatri
en el citoplasma hepático, en el músculo del miocardio y es- provoca elevación moderada de AST sérica, aunque el inc
quelético, y en el riñón. Tiene menor actividad en otros ór- mento relativo de AST en general es igual o mayor que
ganos, que incluyen páncreas, bazo, pulmones y eritrocitos. actividad de ALT. En la cirrosis la relación de AST con
La forma rnitocondrial de la AST se encuentra principalmen- pecto a ALT es generalmente > 2.0, lo que indica aumento
te en el hígado. La alanintransaminasa se encuentra a mayor la liberación de ASTen relación con ALT debido a daños a
concentración dentro del citoplasma del tejido hepático. En mitocondria y en consecuencia liberación de AST de la mi
menor grado se encuentra ALT en el músculo esquelético, ri- condria. En la hepatitis esta relación es < LO.
ñón, corazón, páncreas, pulmones, bazo y eritrocitos, pero es Otras enfermedades hepáticas que se asocian con
una enzima específica principalmente del hfgado. Aunque mento de AST, principalmente las relacionadas con los e
existe ALT mitocondrial en los tejidos, no se ha demostrado duetos biliares, incluyen obstrucción del conducto bili
que también esté presente en el suero humano normal. Es carcinoma con metátasis hepática, colangitis (inflamaci
posible encontrar tanto AST como ALT en plasma, bilis, lí- del conducto biliar); infecciones por parásitos y abscesos
quido cefalorraquídeo y saliva de personas normales. No conducto biliar.
ENZIMOLOGJA 14 • 253

Hfgado··········----················
Bazo • AST

Pulmones D ALT

Eritrocitos

Suero

o 2000 4000 6000 8000

Flg. 14-8. Tejidos que producen AST y ALT.

La actividad de AST sérica y ocasionalmente de ALT se a las células hepáticas. El cuadro 14-2 presenta un resumen
~~evan en enfermedades del músculo esquelético, como distro- de los cambios relativos que se observan en las transamina-
5a muscular y dermatomiositis. Las lesiones con aplastamiento sas en di versas afecciones fisiológicas y clínicas. Como el
::nuscular, triquinosis, polimiositis y gangrena también provo- patrón de estos cambios enzimáticos es similar, en general
:an elevación de AST. Los infartos pulmonares o los tumores los médicos sólo vigilan una de las transaminasas para seguir
::ecróticos de gran tamaño en el pulmón provocan aumento de el curso de la enfermedad.
AST. La pancreatitis aguda también da lugar a elevación de AST.
Aunque el tejido cerebral contiene alta actividad de AST, casi
::unca se eleva la AST sérica tras daños cerebrales. Se observan Procedimientos analíticos
Jumentos sustanciales en la actividad de AST en el líquido ce-
:aiorraquídeo de pacientes que sufren traumatismos cerebrovas-
: ulares. Las enfermedades malignas que afectan al cerebro o a AST
!a médula espinal también aumentan la actividad de ASTen Aunque las reacciones colorimétricas de punto final son ade-
este líquido del organismo. cuadas para determinar la actividad de AST, el procedimien-
Aunque los aumentos de actividad de ALT con frecuen- to que recomienda la International Federation of Clinical
: ia son paralelos a los aumentos de actividad de AST, hay Chemistry (IFCC) es la vigilancia continua del consumo de
:res casos clínicos en los cuales la ALT proporciona infor- NADH en el ultravioleta (velocidad de reacción).
:nación que no suministra la AST. En la hepatitis infecciosa Un procedimiento colorirnétrico común es el método de
ie liberan a la circulación grandes cantidades de ambas enzi- Reitrnan y Frankel. En esta reacción el aspartato y el alfaoxi-
:nas. El cuadro clínico es similar al de la hepatitis tóxica, ya glutarato producen oxalacetato en presencia de AST que se
~ue se observan altas actividades tanto de ALT como de combina con dinitro-fenilhidracina para formar oxal-dinitro-fe-
:\ST. Sin embargo, en la hepatitis viral la actividad de ALT nilhidrazona. El color que se produce al medir esta sustancia a
es superior y persiste más tiempo que la de AST; por tanto la 505 nm es directamente proporcional a la actividad de AST:
:elación AST:ALT es <1.0. En cirrosis alcohólica la relación
AST
AST:ALT es >2.0. Cuando hay mala irrigación hepática se- Aspartato + alfa-oxoglutarato ........
P·5'·P
; undaria a producción cardiaca baja, se eleva la actividad de
ALT junto con la de AST. Tanto la AST sérica como la ALT C>xalacetato + glutamato
ji! elevan cuando hay daño de las células hepáticas o pérdida

i e su integridad; sin embargo, es"probable que la ALT se in- C>xalacetato + 2,4-dinitro-fenilhidracina ---.-
.:remente antes de que se observen síntomas de traumatismos oxal-dinitro-fenilhidrazona
254 • QUIMICA CUNICA

Cuadro 14·2. Causas clínicas de reducción o aumento de actividad de AST y ALT en suero

Afección AST ALT

Reducción de actividad

Uremia Supresión de la actividad en algunos No es aplicable


pacientes

Deficiencia de vitamina Be De bajo normal hasta por debajo de la Normal bajo o por debajo de lo normal; se
normalidad; se corrige por algunos métodos corrige por algunos métodos

Aumento de actividad

Infarto al miocardio 4 a 5 veces lo normal; > 1O a 15 veces de lo Normal o aumento leve en infartos sin
normal se relaciona con infartos fatales complicaciones
Insuficiencia cardiaca congestiva 4 a 5 veces lo normal Normal o aumento leve
Pericarditis 4 a 5 veces lo normal Normal o aumento leve
Miocarditis 4 a 5 veces lo normal Normal o aumento leve

Insuficiencia cardiaca con congestión > 1O veces lo normal 5 a 1o veces lo normal


hepática

Hepatitis viral 1Q-100 veces lo normal 1O a 100 veces lo normal

Hepatitis tóxica Hasta 20 veces lo normal Hasta 20 veces lo normal

Síndrome de Raye 3 a 5 veces lo normal 3 a 5 veces lo normal

Mononucleosls Infecciosa Hasta 20 veces lo normal Hasta 20 veces lo normal

Ictericia obstructiva, colangitis Hasta 5 veces lo normal Hasta 5 veces lo normal

Cirrosis Aumentos variables, en general gasta el Incrementos variables, en general hasta el


doble de lo normal doble de lo normal

Distrofias musculares Hasta 8 veces lo normal Hasta 8 veces lo normal

Gangrena 2 a 5 veces lo normal Normal o aumento leve

Lesiones del músculo esquelético 2 a 5 veces lo normal Normal o aumento leve

Embolia pulmonar Hasta 3 veces lo normal Generalmente no se afecta

Pancreatltls aguda 2 a 5 veces lo normal Generalmente no se afecta

Enfermedades malignas del cerebro o la Cantidad variable Generalmente no se afecta


médula espinal

Es necesario tener en cuenta diversas fuentes de error AST


para efectuar la determinación de AST. Se requiere un blan- Aspartato + alfa-oxoglutarato -oxalacetato + glutamato
P-5'-P
co de suero en el procedimiento colorimétrico para mejorar
la linealidad. Además, se subestima en forma grave la activi-
dad de AST si el paciente tiene deficiencia de vitamina B6 Oxalacetato + NADH~malato + NAD+
(piridoxamina). Algunos métodos incluyen fosfato de pirido-
xal como parte dd sustrato para eliminar la posibilidad de
ALT
esta fuente potencial de error. El método de velocidad de re-
acción, que es el más recomendable, aparea la reacción cata- Hay tres métodos básicos para determinar la actividad de
lizada por AST con una reacción de indicador catalizada por ALT. Estos incluyen: 1) determinación calorimétrica dll
la deshidrogenasa málica (MD), que oxida el NADH a punto final con dinitro-fenilhidracina; 2) la vigilancia cono-
NAD+. La disminución de absorbencia se mide a 340 nm nua en el ultravioleta, y 3) una técnica fluorescente enzim•
conforme el NADH se oxida. La reacción es la siguiente: ca. A continuación se describen estos métodos.
ENZIMOLOGIA 14 • 255

El procedimiento colorimétrico para ALT es un método tos es de 8 a 22 UIL; a 37°C este rango es de 5 a 34 U/L. Si
:e Reitman y Frankel similar al procedimiento para AST, se incluye fosfato de piridoxal en la mezcla de reactivo-sus-
::xrepto que se utiliza alanina como sustrato: trato, es probable que los valores aumenten un poco. Los
lactantes tienen valores altos.
:\lanina + alfa-oxoglutarato A;T
P-5-P
piruvato + glutamato Aunque el rango de referencia exacto depende del méto-
do, la actividad promedio de ALT sérica en adultos es de 8 a
Piruvato + 2,4-dinitro-fenilhidracina - -- - - 30 UIL a 30°C; a 37°C, cuando se añade fosfato de piridoxal
piruvato-dinitro-fenilhidrazona como cofactor, el rango de referencia sube hasta 50 U/L. Los
varones y los lactantes tienen rangos ligeramente superiores
.:... análisis colorimétrico que se basa en el punto final se ve a los de mujeres adultas .
.;.juido por la inhibición que provoca la retroalimentación
:1! la concentración de piruvato. Esto reduce la linealidad.
:~ concentración alta de piruvato en suero puede llevar a so- DESHIDROGENASA LACTICA
:::nestimar la actividad de ALT. Cuando la concentración de
fato de piridoxal (vitamina B6) es baja, es posible que se La deshidrogenasa láctica (LD) es una enzima oxidorreduc-
-Destime la actividad de ALT; sin embargo, el efecto de la tasa cuya actividad es necesaria para la reacción reversible
~.=ucción de la concentración de cofactor es menos pronun-
mediante la cual se efectúa la interconversión de piruvato y
:±ldo para ALT que para AST. Otras fuentes de error que se lactato. Específicamente es importante en la vía metabólica
.:escriben para AST también se aplican a ALT. de Embden-Meyerhof de la glucólisis. Por tanto, esta reac-
ción in vivo desempeña un papel muy importante en los teji-
El método de referencia es el de velocidad de reacción
dos que utilizan glucosa (p. ej., musculosquelético). La reac-
:e Wroblewski y LaDue. Es una reacción enzimática aparea-
ción se efectúa como sigue:
~ que mide la desaparición de NADH a 340 nm y se verifi-
....r como sigue:
CH3 CH3
Alanina + alfa-cetoglutarato ~T piruvato + glutamato 1 LD 1
P-5-P
HC- OH + NAD+ ~ C= O + NADH + H +.
1 1
Piruvato + NADH~Iactato + NAD+ COOH COOH
Lactato Piruvato
~ ha desarrollado un método muy sensible por fluorescen-
• pero casi nunca se emplea en el laboratorio clínico. En él
\igila la desaparición de NADH en la reacción enzimática
~ada que se acaba de describir, como una disminución
Fuentes tisulares
:e la fluorescencia.
La deshidrogenasa Iáctica (LD) es una enzima citoplásmica
omnipresente que se encuentra en casi todas las células del
IKolecclón y manejo de muestras cuerpo y presenta mayor actividad en cerebro, eritrocitos,
leucocitos, riñón, hígado, pulmón, ganglios linfáticos, mio-
" nque es más conveniente utilizar suero, el plasma que cardio, plaquetas y músculo esquelético. En consecuencia la
-tiene heparina, oxalato, EDTA o citrato es una muestra elevación de deshidrogenasa láctica en el suero se considera
M-~table para determinar la actividad de AST. Debido· a la inespecífica para cualquier enfermedad o afección.
• ~vada actividad de AST dentro de los eritrocitos, las mues- La deshidrogenasa láctica es un tetrámero formado por
hemolizadas son inaceptables. La lipemia interfiere con cuatro cadenas de polipéptidos. Cada cadena (o subunidad)
a~nos métodos colorimétricos. Aunque no existe consenso
puede ser de dos tipos, cardiaca (H) o muscular (M). Las
•• eral con respecto a la estabilidad de la actividad de AST combinaciones de estas subunidades producen cualquiera de
- suero, la mayoría de los especialistas creen que se produ- las siguientes isoenzimas: LD-1 (HHHH), LD-2 (HHHM),
- una pérdida mínima de la actividad de O a 4°C en uno a LD-3 (HHMM), LD-4 (HMMM) y LD-5 (MMMM). Con
=-s días. Cuando se congela la muestra, aparentemente no se poca frecuencia se observa otra enzima LD en suero. Esta
tonga la actividad más allá de tres días. forma isoenzimática se conoce como LD-x y está formada
En definitiva, el suero es la muestra de preferencia para de cuatro subunidades "x". 3 Las isoenzimas LD se caracteri-
:erminar la actividad de ALT ; sin embargo, algunos anti- zan según su movilidad electroforética. Las isoenzimas más
- gulantes pueden utilizarse sin inhibir la enzima. La hemó- rápidas (LD- 1) y las que le siguen en velocidad (LD-2) en
- , la lipemia y el exceso de bilirrubina interfieren en ciertos emigrar hacia el ánodo al efectuar la electroforesis, se deno-
cilisis. La actividad enzimática es inestable durante tres días a minan formas de zona rápida o anódicas y predominan en
'C::lperatura ambiente, o una semana a 4 grados centígrados. corazón y eritrocitos. Los tejidos que contienen principal-
mente isoenzimas de movimiento lento o catódicas (LD-5 y
le blgos de referencia LD-4) son hígado y músculo esquelético. Los tejidos en los
!l cuales no predomina ninguna de las cinco isoenzimas (pul-
1- _.:s rangos de referencia para AST sérica varían según la món y bazo) tienen un patrón de forma intermedia asociado.
1• :.:id. Se observa poca o ninguna ·diferencia entre los rangos En estos tejidos también se encuentra LD-3. Por tanto, la se-
.-\ST en varones y en mujeres. A 30°C el rango para adul- paración de isoenzimas LD ayuda a localizar el tejido de ori-
/
256 • QUIMICA CUNICA

Miocardio LD-5

•• LD-4
LD-3
D LD-2

fliii LD-1

Rinón

Eritrocitos

Pulmones

o 20 40 60 80 100

Porciento

Fig. 14-9. Distribución porcentual de isoenzimas LO en los órganos.

gen asociado con el incremento de actividad de LD total en Significado clínico


suero y da más especificidad al análisis de LD. En el suero
de personas saludab les y normales la fracción isoenzimáti- La actividad de LD se incrementa en varias afecciones. Er.
ca que predomina es LD-2, seguida por orden de mayor a cuadro 14-3 se describen las principales. El incremento
menor de: LD- 1, LD-3, LD-4 y LD-5 . En las fig uras 14-9 actividad de LD sérica puede ser absol uto (i ncrement9
y 14-10 se presenta un diagrama que indica su distribu- LD total) o relativo (cambio en la proporción de las ci
ción a Jos diversos órganos y la migración electroforética isoenzimas). Aunque la LD se eleva artificialmente debi
de las isoenzimas LD. hemólisis, se observa un incremento notable de LD total

Punto de
aplicación
t
(- )
CATODO

Proteínas:
o oo ooGamma Beta Alfa 11 Alfa 1 Albúmina
(+)
ANO DO

LO
o oo oo
LD-5 LD-4 LD-3 LD-2 LD-1

Fig. 14-10. Patrones electroforeticos de las isoenzimas LO en relación con proteínas séricas comunes. (Tomado de Lott JA, Nemesa
Lactate dehydrogenase. En Lott JA. Wolf PL (eds.): Clinical Enzymology: A Case-Orientad Approach. Chicago, Year Book Medical Pu
1986.)
ENZIMOLOGIA 14 • 257

Cuadro 14-3. Cambios de LO sérlca e lnsoenzlma LO en ciertos estados de enfermedad

Afección Cambio relativo o absoluto

farto al miocardio Hasta 1Oveces Jo normal


Se observa aumento de LD de 8 a 12 horas después del inicio del
dolor
La actividad máxima se produce de 18 a 24 horas
La actividad regresa a la normalidad del quinto al sexto día, pero
puede permanecer elevada hasta durante 1Odías
Se incrementa la isoenzima LD-1 ; el patrón LD-1 > LD-2 aumenta la
especificidad de la prueba

:-.suficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, choque o colapso La LD aumenta hasta 5 veces lo normal
circulatorio

J.."lemia megaloblástica Aumentos en la LD total > 5 por valor normal


Aumentos en las isoenzimas LD-1 y LD-2

-epatitis viral y mononucleosis infecciosa Hasta 5 veces Jo normal


Predomina LD-5; se observa patrón isomórfico

::.trosis e ictericia obstructiva 2 veces Jo normal


Predomina LD-5

::áncer; metástasis > 1Oveces Jo normal

- -aumatismos musculares debidos a ejercicio físico o lesiones por . Incremento variable, especialmente de LD-5 de acuerdo con la
aplasta(lliento cantidad de traumatismos

~ofia muscular Hasta 1Oveces lo normal, especialmente LD-5

-""mo al miocardio y afecciones hematológicas como ane- objeto de incrementar la especificidad diagnóstica de la de-
.. ., megaloblástica y leucemia. Se observan incrementos terminación y la actividad de LD para daños al miocardio, se
erados en hepatitis aguda, enfermedades renales agudas, utiliza el sustrato hidroxibutirato para reemplazar el lactato
*:Jrto pulmonar, enfermedades malignas y en diversas afec- en el procedimiento de análisis. La isoenzima LD-1 tiene
·nes musculares. mayor actividad con el hidroxibutirato, ya que las subunida-
La indicación más frecuente para medir la actividad de des de H reaccionan en forma preferente con el sustrato. Este
__:> es el diagnóstico diferencial de infarto al miocardio. En tipo de análisis suele llamarse determinación de la actividad
= eral se analizan las isoenzimas LD como ayuda diagnós- de deshidrogenasa de alfa-hidroxibutirato (alfa-HBD). Sin
--:1. Las isoenzimas que se asocian principalmente con da- embargo, no se considera que la alfa-HBD sea una enzima sin-
s al miocardio son LD-1 y LD-2; sin embargo, muchos gular y distinta a la LD, sino que constituye una mejor medida
tejidos además del cardiaco contienen cantidades signi- de la actividad de LD-1 cuando no se dispone de otros análisis
-~ti vas de LD-1 y LD-2. Tras infarto agudo al miocardio se isoenzimáticos. Debido a la presencia de subunidades H en
"'rva un aumento de LD total de 8 a 12 horas después del otras.fracciones de isoenzima LD, el análisis de alfa-HBD
:io del dolor. La actividad máxima se presenta a las 48 no es totalmente específico para LD-1.
T3S. La elevación dura de seis a siete días, en ocasiones se Aunque la LD es un indicador general de necrosis hepá-
w.onga hasta 10 días. Se logra una mayor especificidad tica, su utilidad para el diagnóstico diferencial de enfermeda-
.....gnóstica en la determinación de LD cuando se ·cuantifica des hepáticas mejora considerablemente al efectuar el análi-
:racción LD- 1 o mediante la elecroforesis isoenzimática sis específico de LD-5. Las ligeras elevaciones de LD total son
::..o y examinando la relación de la fracción LD- 1 con la frecuentes en todo tipo de afecciones hepáticas, mientras que
ión LD-2. Tras el infarto agudo al miocardio, 80% de las elevaciones moderadas en LD total implican que hay enfer-
individuos presenta un patrón isoenzimático en el cual medad también en otros órganos. Cuando hay cirrosis e icteri-
:_:}.¡ > LD-2. Esto se denomina patrón de "inversión" de cia obstructiva, en general la LD total se eleva al doble del
--· ya que LD-2 > LD-1 es el patrón que se observa en sue- límite del rango de referenc~a. Se observan elevaciones mo-
;;ormal. Sin embargo, es importante descartar otras causas deradas que corresponden hasta a cinco veces el rango nor-
~ ;cas de alteración del patrón, como hemólisis in vivo pro- mal en caso de hepatitis viral y mononucleosis infecciosa. Se
" da por anemia hemolítica. El patrón invertido también detectan incrementos notables (> 10 veces lo normal) en he-
~cuentra en otras afecciones que provocan hemólisis in- patitis tóxica. En enfermedades hepáticas primarias también
JScular e infarto renal. Las afecciones que es necesario se evidencia elevación notable de LD-5. Si hay alguna enfer-
. .enciar del infarto al miocardio y ocasionan aumento de medad maligna en cualquier sitio del organismo, en particu-
-. en especial de LD-1 y LD-2; son miocarditis, colapso lar en caso de metástasis al hígado, se observa incremento de
• :Jlatorio, choque o insuficiencia cardiaca congestiva. Con LD-5 y generalmente de LD-4 .
258 • QUIMICA CLINICA

1 z 5 &

1 1

Flg. _14·11: Patrones de la isoenzima LO. El ánodo y LD-1 se encuentran a la derecha en todos los casos. 1) nonnal, 2) infarto agudo al mio-
cardro, 3) rnfarto agudo al miocardio con inversión de la relación LD-1: LD-2, 4) infarto agudo al miocardio con colapso cardiaco del lado izquier-
do, congestión hepática pasiva y resultado fatal, 5) hepatitis viral aguda, 6) ictericia colestática intrahepática, 7) hepatoma, 8) sepsis. (Tomado
de Lott JA, Nemesansky E: Lactate dehydrogenase. En Lott JA, Wolf PL (eds.): Clinical Enzymology: A Case-Orientad Approach. Chicago, Year
Book Medica! Publishers, 1986, p. 236.)

Como el músculo esquelético contiene LD, cualquier de la reacción hacia la derecha. Aunque la reacción inversa
traumatismo muscular provoca elevación de LD en suero. Se procede a velocidad mayor, y permite utilizar volúmenes de
observa actividad moderadamente incrementada de LD en muestra más pequeños y tiempos de reacción más cortos, la
pacientes con distrofia muscular. Durante las etapas primaria reacción hacia la derecha tiene la ventaja que el piruvato in-
e intermedia de la enfermedad, se detecta un incremento de hibe menos al sustrato y la linealidad de la reacción es más
LD-5. En la última etapa de la distrofia muscular se observa prolongada tras un tiempo de incubación de 20 segundos. El
incremento tanto de LD-1 como de LD-2. En la figura 14-11 método de referencia que se sugiere para cuantificar LD es la
se indican diversos patrones de la isoenzima LD. reacción cinética P ~ L; sin embargo, el que más se utiliza
en Estados Unidos es la reacción L ~P.

Procedimientos analíticos
ISOENZIMAS LD

LD TOTAL
Se utilizan métodos químicos y físicos para diferenciar las
isoenzimas LD. Estos incluyen movilidad electroforética, es-
Aunque es posible hacer reaccionar la cantidad total de lac- tabilidad al calor, sustitución de sustrato de hidroxibutirato.
tato o piruvato que se forma después de un determinado cromatografía de intercambio iónico o inmunoprecipitación.
tiempo con algún tinte indicador como dinitro-fenilhidracina El método que se emplea con mayor frecuencia para separar
o tetrazolio, la mayoría de los métodos actuales para cuanti- isoenzimas es la electroforesis. La separación electroforética
ficación de LD miden la interconversión de NAD+ y NADH se realiza en gel de agarosa o acetato de celulosa. Tras la mi-
a 340 nm. Al igual que la reacción in vivo, la LD cataliza la gración electroforética, se aplica al gel una mezcla de reac-
conversión de lactato en presencia de NAD+ a piruvato y ción que contiene sustrato en una solución de amortiguador
NADH + H+. Por tanto la reacción básica procede hacia la con L-lactato y NAD+. Las cantidades relativas de cada
derecha (L-lactato ~ piruvato) o en sentido inverso (P-piru- isoenzima LD, que migran a diferentes velocidades, se deter-
vato ~lactato). Estas reacciones permiten efectuar el análi- minan por análisis de densitometría de los geles y mediante
sis de punto final o de cinética por espectrofotometría. Cada la detección de la cantidad de fluorescencia que genera el
reacción tiene un pH óptimo para efectuarse. Se prefiere el NADH. También puede utilizarse una reacción colorimétrica
pH de 8.3 a 8.9 para la reacción hacia la derecha (L ~ P) y para como método para visualizar las bandas añadiendo una sal
la reacción inversa (P ~ L) el pH de 7.1 a 7.4. de tetrasodio a la mezcla de sustrato. La reducción del tinte
La velocidad de reacción depende de diversas variables, de tetrazolio es proporcional a la cantidad de actividad de
como la temperatura. Como la velocidad de reacción es bas- LD presente. En general los análisis por densitometría de in-
tante superior a altas temperaturas, se han establecido facto- dividuos saludables arrojan los siguientes porcentajes en gel
res de conversión para comparar las velocidades de reacción de agarosa: LD-1, 22 a 36%; LD-2, 35 a 46%; LD-3, 13 a
que se determinan a 25, 30 y 37°C. Además, la velocidad de 26%; LD-4, 3 a 10% y LD-5, 2 a 9%. La fracción LD-1 mi-
la reacción inversa (P ~ L) es hasta tres veces superior que la gra con mayor rapidez hacia el ánodo, seguida por LD-2.
ENZIMOLOGIA 14 • 259

:..D-3, LD-4 y LD-5. En la figura 14-10 se ilustra la separa- biente cuando se va a efectuar el análisis de isoenzimas LD.
:ión de las cinco isoenzimas LD en gel de agarosa al l %. La Se produce poca o ninguna pérdida de actividad cuando se
:..D-1 se encuentra en la región de globulinas alfa y la LD-5 mantiene la muestra de dos a tres días a esta temperatura; sin
:n la región de globulinas gamma. embargo, en caso de que sea necesario preservar las mues-
Para separar las isoenzimas LD también se han utilizado tras de suero por periodos más prolongados, se recomienda
::linicolumnas de intercambio iónico. Este método permite la la refrigeración a 4°C. Se aplican las mismas consi~eracio­
.:".lalltificación discreta de actividades de LD-1 y LD-2, por lo nes para las muestras para análisis de LD que para análisis
..;ue se considera más sensible para determinar la elevación de isoenzimas LD. La muestra de elección es el suero; la he-
:.:mprana de LD después de infarto agudo al miocardio. Con mólisis provoca valores falsos altos y se produce pérdida de
:5te método se cuantifica con exactitud la relación I..D-l:LD-2. la actividad enzimática con mayor rapidez a 4°C que a 25°C.
:.OS métodos de intercambio iónico se basan en la separación Lo ideal es que las muestras de suero para análisis de LD se
!e las fracciones de isoenzimas utilizando una columna con almacenen a 25°C y se analicen en las 24 horas siguientes a
::sina de intercambio iónico que contiene dietilarninoetilo su recolección.
::>EAE), el cual tiene anticuerpos para la subfracción M que
11e enlaza con él. Mediante el uso de una serie de tres solu-
:x>nes amortiguadoras, se eluyen LD-3, LD-4 y LD-5, segui- Rangos de referencia
:.15 por LD-2 y, por último, LD-1. A continuación se cuanti-
Los rangos de referencia para actividad total de LD en suero
- :.-an las reacciones por un método estándar para LD. varían de acuerdo con el método específico que se emplee y
Un método que se introdujo más recientemente es la in- la edad del individuo. La reacción hacia la derecha (L ~ P) a
r .llloprecipitación. Este método es menos laborioso que el 37°C tiene rango de referencia de 100 a 225 U/L. A la mis- .
le intercambio iónico, pero sólo mide LD-1. Las subunidades ma temperatura la reacción inversa (P ~ L) tiene un rango
Y de LD-2 (HHHM), LD-3 (HHMM), LD-4 (HMMM) y más amplio, de 90 a 320 U/L. Los lactantes (de O a 2 años)
:.D-5 (MMMM) se eliminan mediante una reacción de preci- tienen valores de hasta 450 U/L. En general los niños peque-
:ación en fase sólida de dobles anticuerpos. Como este ños y los adolescentes tienen valores 10 a 15% más altos que
JLilisis tiene especificidad diagnóstica de 94% para infarto los de los adultos. Los adultos varones suelen tener valores
ar.xlo al miocardio, puede emplearse en vez de la electroforesis ligeramente superiores (hasta en un 5%) que las mujeres
~ :.a cromatografía cuando se sospecha esta afección. adultas. Los rangos de referencia de insoenzimas LD se indi-
Aunque no se emplea con frecuencia en Estados Unidos, can como porcentajes de LD total:
=. método de sustituir al hidroxibutirato como sustrato del
.a."tato es bastante específico para LD-1 y LD-2. La activi- LD-1 22-36%
zaj de alfa-HBD en suero representa principalmente la acti- LD-2 35-46%
~ de LD-1 y LD-2 y, por tanto, es un buen indicador de
LD-3 13-26%
a 3Ctividad cardiaca de LD. LD-4 3-10%
El menos preciso de todos los métodos para la determi- LD-5 2-9%
a:ión de LD es la estabilidad al calor. Después de exponer
~ suero a una temperatura de 60°C por 30 minutos, la LD-1
resulta afectada y la LD-5 se destruye totalmente. En con- CREATINCJNASA
:iones normales, se preserva de 20 a 40% de la actividad
u.al de LD tras la exposición al calor. En pacientes con in- La creatincinasa (CK) es una enzima del citoplasma y la mi-
:r.o al miocardio la cantidad de actividad que se preserva es tocondria que cataliza tanto la formación de ATP com:o la
ae 45 al 65 por ciento. fosforilación reversible de creatina, con el ATP como grupo
donador de fosfato. La CK requiere activadores metálicos,
2
particularmente Mg +, para que la enzima alcance toda su
koleccl6n y manejo de muestras actividad catalítica. Esta actividad se ilustra en la siguiente
reacción:
E: suero es la muestra de elección para análisis de LD; sin
bargo también se utiliza el plasma heparinizado. El plas- Creatina + ATP _c_K_ fosfato de creatina + ADP
++
que contiene otros anticoagulantes, en particular oxalato Mg
inhibe la actividad de LD, no debe utilizarse. El ácido
.:órbico también reduce la actividad de LD. Esta última se La actividad de CK es de particular importancia en el te-
a:rementa artificialmente cuando se separa de inmediato el jido muscular, en donde cataliza la síntesis de fosfato de
~o de las células o cuando se expone la muestra al calor.
creatina, una molécula que almacena enlaces de alta energía.
C.:m o los eritrocitos contienen una elevada actividad de LD, Para efectuar una contracción muscular se utiliza el grupo
especial LD-1 y LD-2, las muestras hemolizadas deben fosfato para formar ATP a fin de proporcionar de inmediato
lldlazarse. energía a los músculos.
Existe controversia con respecto a la manera correcta de
cenar las muestras para tieterminar la actividad de LD. Fuentes Hsulares
o algunas isoenzimas de LD, en particular LD-4 y LD-5,
sensibles a la exposición al fríÓ, la mayoría de los labo- Se encuentra más abundancia de CK en el músculo esquelé-
.os recomienda que se almacenen a temperatura am- tico. Las otras fuentes en que se encuentra, por orden de ma-
260 • QUIMICA CLINICA

Punto de
aplicación
t
(-)
CATODO

Proteínas:
o oo oo
Gamma Beta Alfa 11 Alfa 1 Albúmina
(+)
ANODO

CK
o o '

CK-MM
o CK-MB CK-BB

Flg. 14-12.Esquema de la electroforesis de ¡~~enzimas CK en relación con proteínas séricas. (Tomado de Lott JA, Nemensansky E: Lactate
dehydrogenase. En Lott JA, Wolf PL (eds.): Clln1cal Enzymology: A Case-Orientad Approach. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986.)

yor a menor actividad; son: cerebro, recto, estómago, vejiga, tario. En la figura 14-12 se representa un esquema de la mi-
colon, útero, próstata, intestino delgado y riñón. Se detectan gración electroforética de diversas isoenzimas.
cantidades despreciables en hígado, placenta y tejido tiroideo.
La CK existe como un dímero que consta de dos subuni-
dades. , Estas subunidades, B (cerebro) y N (músculo), se Significado clínico
combinan postranslacionalmente para formar tres isoenzimas La CK se eleva principalmente en afecciones o enfermeda-
que se designan CK-BB (CK-1), CK-MB (CK-2) y CK-MM des que afectan el tejido musculosquelético, el miocardio o
(CK-3). Como la CK total se eleva en diversas afecciones el cerebro. Se observan notables incrementos de CK total en
cardiacas y de músculo esquelético, la separación y análisis infarto agudo al miocardio, en afecciones del músculo es-
de las isoenzimas tienen mayor significado clínico que la de- quelético y después de choque o colapso circulatorio. En ge-
terminación de niveles totales de creatincinasa. neral la CK se eleva en infarto agudo al miocardio y es de
La CK-BB se encuentra predominantemente en el cere- gran utilidad clínica para detectarlo. La CK total comienza a
bro y en el sistema nervioso central; sin embargo también incrementarse después de 15 horas del infarto agudo al mio-
está presente en pequeñas cantidades en diversos tejidos, in- cardio. La actividad máxima se observa a las 24 horas y re-
cluyendo pulmón, próstata, útero y aparato digestivo. La gresa a la normalidad a los tres días. La miocarditis también
CK-MM es la isoenzima que predomina en el músculo es- provoca actividad notablemente alta de CK durante la fase
quelético y cardiaco; por tanto se observa elevación de sus inflamatoria de la afección.
niveles en diversas afecciones musculares. La CK-MB se li- La CK se eleva además en diversas enfermedades o le-
mita casi exclusivamente al tejido muscular cardiaco. La ele- siones del músculo esquelético. Se considera la enizma más
vación de los niveles de CK-MB tiene importancia clínica sensible para detectar afecciones de dicho músculo. Las con-
como ayuda de laboratorio para el diagnóstico del infarto vulsiones o traumatismos musculares debidos a lesiones por
aplastamiento, intervención quirúrgica o fármacos producen
agudo al miocardio.
elevación de moderada a notable de CK. Los esfuerzos físi-
La isoenzima CK-BB migra con gran rapidez hacia el
cos extremos también ocasionan incrementos anormales de
ánodo en la electroforesis, seguida por CK-MB y CK-MM.
CK, en especial en individuos que no están bien acondicio-
Estas tres isoenzimas principales se encuentran en el citosol nados físicamente. La CK aumenta de manera notable en indi-
de la célula. Una cuarta fórmula diferente desde el punto de viduos con distrofia muscular, en particular tipo Duchenne. Las
vista inmunológico es la CK de la mitocondria (CK-mito), portadoras femeninas de distrofia muscular de Duchenne
que emigra hacia el cátodo con respecto a CK-MM. Esta for- presentan incremento de CK sérica. Por tanto, la elevación
ma casi nunca se observa en suero normal. Sin embargo, la de los niveles de CK es útil para detectar a las mujeres que
detección de CK-mito en la electroforesis indica un pronósti- son portadoras potenciales de esta enfermedad ligada a X.
co grave para el paciente, porque es señal de daños extensos Como la actividad de CK sérica guarda relación inversa
a los tejidos con liberación del contenido de la mitocondria. con el funcionamiento de la tiroides, las personas que tienen
La CK también aparece en formas macromoleculares cuando hipotiroidismo muestran elevación de la actividad de CK. El
se enlaza con inmunoglubulina. Existe un complejo CK-IgG mecanismo que se propone para el aumento de la actividad de
conocido como macro CK tipo 1 y un complejo CK-IgA que CK en el hipotiroidismo son fugas de CK de las células del
se conoce como macro CK tipo 2. En la actualidad no se co- músculo esquelético, como resultado de cambios asociados en
noce el significado de la presencia de estos macrocomplejcis, la membrana y reducción del catabolismo de enzimas.
aunque se encuentran con mayor frecuencia en mujeres de Se observan valores normales o bajos de CK en ciertas
edad avanzada y probablemente sean de origen autoinmuni- afecciones clínicas, incluyendo hipertiroidismo, reducción
ENZIMOLOGIA 14 • 261

Cuadro 14-4. Cambios en CK sérlca e lsoenzlmas CK en ciertos estados de enfermedad y traumatismos

Condición CKtotal lsoenzimas CK

Incremento de actividad

rlarto al miocardio La CK aparece de 6 a 15 horas tras el infarto En su mayoría se debe a elevación de


al miocardio; alcanza un máximo a las 24 CK-MM y aumento simultáneo de CK-MB.
horas; regresa a la normalidad en 1 a 4 La CK-MB se eleva de 3 a 15 horas tras el
días. Su actividad es 7 a 12 veces lo infarto al miocardio; alcanza un máximo a
normal las 12 horas; regresa a la normalidad en 2
o 3 días
'*=carditis Puede estar notablemente incrementada Se asocia con incremento relativo de CK-MB
:.:r.trachoque eléctrico terapéutico Hasta 6 veces lo normal en aproximadamente La CK-MB es normal
50% de todos los pacientes
:..Ee!erismo cardiaco y arteriografía coronaria Se observan incrementos moderados La CK-MB por lo general no varia
=-.:;e0as de estrés en pacientes en quienes se Despreciables La CK-MB no varía
sospecha enfermedad de la arteria
:cronaria
:as::-ofia muscular (Duchenne y Becker) Los pacientes con distrofia de Duchenne Debido a CK-MM y CK-MB
sintomáticos tienen valores de 50+ veces
el límite superior; las portadoras de
distrofia de Duchenne tienen valores 3 a 6
veces el límite superior
oll!!a:iones musculares neurológicas La CK es normal No se observa incremento en las isoenzimas
~rmia maligna Incremento notable Debido a CK-MM
--z:..matismos musculares (lesión por La elevación depende de lesiones externas. Debido a CK-MM
~tamiento, ejercicio físico; lesiones, Puede elevarse hasta > 200 veces lo
~ervención quirúrgica; Inyecciones; normal en casos graves
~acciones virales o inducción por alcohol
toxinas)
omede Raye Hasta 70 veces lo normal Debido a CK-MM
,~c::xiente o enfermedad cerebrovascular La elevación se correlaciona con la extensión La CK-BB aumenta
de la lesión
El!131llia cerebral La elevación se correlaciona con la extensión La CK-BB aumenta
de la lesión
~roidismo Hasta 50 veces lo normal La principal enzima afectada es la CK-MM

Reducción de actividad

=eéucción de la masa muscular Variable Debido a CK-MM


rd'liduos restringidos a reposo en cama Variable Debido a CK-MM
~sis Variable (en algunos individuos) Debido a CK-MM
--ramiento con asteroides Variable (en algunos individuos) Debido a CK-MM
~rti roidismo Baja o valores limitantes normales Debido principalmente a CK-MM

:_¡ masa muscular, hiperplasia rnetastática y en pacientes nes inferiores a 6% en general, mientras que la CK-BB casi
:-eciben tratamiento con esteroides. Corno la actividad de nunca se detecta. Mediante técnicas analíticas sensibles es
es sumamente baja en el hígado, la mayoría de las enfer- posible detectar trazas de CK-BB en suero normal.
. es hepáticas se relaciona con niveles normales de CK La CK-MM se eleva en diversas afecciones del músculo
Aunque el alcohol es tóxico para el hígado, los rnúscu- cardiaco y esquelético. Es un indicador muy sensible de
:· el miocardio, y en general aumenta la actividad sérica afecciones en los tejidos, ya que la enzima del músculo es-
CK, los individuos que padecen enfermedades hepáticas quelético está formada en su mayoría de CK-MM y 20% de
~s por alcoholismo suelen presentar reducción de CK la actividad de CK se debe a CK-MB. El infarto al miocar-
En el cuadro 14-4 se presenta un resumen de los carn- dio y los trastornos del músculo esquelético corno distrofia
de CK sérica y de isoenzirnas CK en ciertas enferrneda- muscular y polirniositis hacen que se eleven los niveles de
y traumatismos. CK-MM. Los traumatismos físicos al músculo esquelético
La principal isoenzirna CK en el suero de sujetos salu- debidos a lesiones por aplastamiento o ejercicio físico tam-
es es CK-MM, que representa de 94 a 100% de la activi- bién elevan los niveles de CK-MM. Los sujetos que tienen
cotal de CK. La CK-MB se encuentra en concentracio- menor condición física muestran mayor elevación de CK-MM
262 • QUIMICA CLINICA

en respuesta al esfuerzo. De manera similar, los pacientes en


reposo o restringidos a reposo en cama suelen presentar re-
ducción de CK total y de los niveles de CK-MM debido a la
falta de actividad muscular. Las inyecciones intramusculares
también provocan incremento de CK total y de CK-MM. En
general, el incremento de los niveles de CK debido a ejerci-
cio físico o inyecciones, retorna a la normalidad a las 48 ho-
ras.
Como la CK-MB se encuentra casi de manera exclusiva
en el miocardio, su elevación es de gran utilidad para detec-
tar infarto. Los incrementos de CK total superiores a 6% se
consideran anormales. Sin embargo, los niveles elevados de
CK-MB no son totalmente específicos para infarto agudo al
miocardio, ya que también se observan en otros tipos de le-
si?nes a ~os tejidos musculares cardiacos, incluyendo isque-
mia, angma y enfermedades inflamatorias de tipo cardiaco.
También se detecta elevación de CK-MB después de inter- Ffg. 14-13. Patrones de isoenzima CK en acetato·de celulosa. e=
vención quirúrgica cardiaca. suero de control que contiene CK-MM, CK-M8 y CK-88. o1 = paciente
El tiempo que toma la elevación de CK-MB tras el in- con leve elevación de CK·MB. D2 = paciente con banda CK-M8 leve.
H 35 representa a un paciente con CK-Mito; tiene hepatoma primario.
farto agudo al miocardio también es útil, junto con el grado
Obsérvese Ja elevación de CK-BB que indica mal pronóstico. El pa-
de elevación, para distinguir esta enfermedad de otras lesio- ciente 5 528 tiene banda CK-MB elevada.
nes al miocardio. En el infarto agudo los niveles de CK-MB
generalmente comienzan a elevarse 4 a 8 horas tras el infar-
to; las elevaciones máximas se observan alrededor de 15 a HK
24 horas después del infarto. En general los niveles regresan ATP + glucosa.........glucosa-6-fosfato + ADP
a la normalidad en un lapso de 48 a 72 horas. Los casos que
+ G-6-PDH
no constituyen infarto agudo al miocardio no presentan este Glucosa-6-fosfato + NADP 6-fosfogluconato +
curso característico de actividad. Los niveles de CK-MB tie- NADPH+W
nen gran utilidad clínica para detectar el infarto agudo al mio-
cardio cuando se combinan con el análisis de isoenzima LD. en donde HK = hexocinasa y G-6-PDH =deshidrogenasa de
El suero de sujetos normales casi nunca muestra activi- glucosa-6-fosfato.
dad de CK-BB. Esta se limita principalmente al cerebro, en
donde la isoenzima en raras ocasiones atraviesa la barrera
sangre-cerebro porque es de gran tamaño. Sin embargo, se ISOENZIMAS CK
observa incremento de la actividad en caso de daño a la ba-
rrera sangre-cerebro. También se presenta elevación de CK-BB Los métodos para separación de las isoenzimas CK incluyen
en diversos grados en tumores de riñón, vejiga, ovarios, se- electroforesis, cromatografía de intercambio iónico, inmu-
nos y especialmente en la próstata. Por tanto el análisis de noinhibición y ensayo radioinmunológico. La electroforesis
CK-BB es útil como marcador de tumores para el cáncer de la es el método que se emplea con mayor frecuencia. Es rápida.
próstata. No obstante, su utilidad se limita a la etapa final y tiene buena sensibilidad, requiere tan sólo un pequeño volu-
más grave de la enfermedad, cuando el cáncer ya se disemi- men de muestra y permite que el laboratorista visualice la
nó más allá de la próstata. En la figura 14-3 se ilustran diver- banda y cualquier variante isoenzimática. Un inconveniente
sos patrones de la isoenzima CK. es que el método es semicuantitativo. Las bandas CK se se-
paran aplicando una fuerza electromotriz a pH de 8.6. En es-
tas condiciones, la CK-BB migra con mayor rapidez hacia el
Procedimientos analíticos ánodo, la CK-MB migra a la parte intermedia y la CK-MM
se queda cerca del punto de origen (véase la fig. 14-12). u
cantidad relativa de actividad de CK presente en cada banda
CKTOTAL
se determina incubando los geles con una mezcla de sustra-
Hay diversos métodos analíticos para determinar la actividad to, que se clasifica por su actividad de CK total. El NADPH
de CK ya sea mediante la reacción hacia la derecha (creatina fluorescente que genera cada banda es proporcional a la can-
~ fosfato de creatina) o la reacción inversa (fosfato de crea- tidad de actividad de CK en cada banda. En el método colo-
tina ~ creatina). Estos métodos son análisis de punto final o ci- rimétrico, para detectar la cantidad de NADPH que se genera
néticos, en los que se emplean técnicas de espectrofotometría, se recurre a la adición de metosulfato de fenacina y un tinte
fluorescencia o bioluminiscencia. El método de referencia para de azul de tetranitrosolio para producir formazán púrpura.
el análisis de CK es el de Oliver y Rosalki, un análisis cinético Para determinar el porcentaje relativo de la actividad de CK
en el que se emplea la secuencia de reacción "inversa": en cada banda se analizan los geles con un densitómetro.
Se considera que la cromatografía de intercambio iónico es
Fosfato de creatinina + ADP CK
2
creatinina + ATP el método de referencia para cuantificar CK-MB. Aunque es d
Mg+
más empleado para la cuantificación de CK-MB, las condi-
ENZIMOLOGIA 14 • 263

ciones de análisis deben controlarse con cuidado. En ocasio- efectúa a 25 o 30°C. Tanto la cantidad de masa como la acti-
nes la CK-MM se eluye simultáneamente con CK-MB, o la vidad musculares influyen en el rango de referencia. Los in-
CK-BB se eluye simultáneamente con CK-MB. En cualquier dividuos con mayor masa muscular tienen un rango más
caso se obtienen resultados altos falsos. Aunque la cromato- alto. De manera similar, los individuos que se ejercitan en
grafía de intercambio iónico ofrece mayor precisión y sensi- forma regular tienen valores benignos altos de tipo lirnitante
bilidad que fu electroforesis, es más laboriosa y la CK-MB al para la actividad de CK sérica, especialmente en las 24 horas
eluirse puede arrastrar CK-MM y CK-MB. siguientes a que realizan ejercicio. Los rangos de referencia
La inmunoinhibición es el método más reciente. Aunque para isoenzima CK utilizando electroforesis en gel de agaro-
esta técnica es simple y rápida, y no requiere equipo especia- sa o cromatografía de intercambio iónico son
lizado, es poco sensible y específica en comparación con
otras. La falta de especificidad se debe a las trazas de CK-BB CK-BB -ausente o trazas
en algunas muestras. Por este método, las subunidades M de CK-MB-<6%
CK-MM y CK-MB se inactivan al entrar en contacto con an- CK-MM -94-96%
ticuerpo anti-M (o con menor frecuencia, con anticuerpo
anti-B). La actividad B residual se mide y después se multi- El ensayo inmunológico o los métodos inmunoquímicos
plica por dos para calcular la CK-MB. En este método se para la cuantificación de CK-MB arrojan el siguiente rango
asume que no hay CK-BB en la muestra. de referencia:
El ensayo radioinmunológico es muy sensible y especí-
fico para la determinación de CK-MB. Sin embargo, es cos- CK-MB -0 a 10 U/L
toso y lleva tiempo. Uno de sus principales inconvenientes
es que no permite distinguir entre CK-MB y CK-BB cuando
se utiliza anticuerpo anti-B . FOSFATASA ALCALINA
Fosfatasa alcalina (ALP) es el nombre genérico de un grupo
de enzimas que presentan su máximo de actividad en el ran-
Obtención y manejo de muestras go de pH de 9.0 a 10.5. Estas enzimas catalizan la electróli- ·
El suero es la muestra de elección para determinar CK; sin sis de gran variedad de fosfomonoésteres. Específicamente,
embargo puede utilizarse plasma heparinizado sin interferen- la fosfatasa alcalina libera fósforo inorgánico para formar un
cias. Aunque la hemólisis no interfiere, la adenilatocinasa éster fosfatado orgánico con producción simultánea de un al-
que liberan los eritrocitos hemolizados eleva en forma falsa cohol. La reacción enzimática general de la fosfatasa alcali-
la actividad de CK si no se añade un inhibidor a la mezcla de na se lleva a cabo como sigue:
reacción. La muestra de suero para análisis de CK debe pro-
tegerse de la luz. Si se va a retrasar dicho análisis, el suero o-
debe almacenarse a oscuras, a 4°C o -20°C. De las tres 1

isoenzimas, la CK-BB es la menos estable; para reactivarla H,O + R-0- P-o- ALP
- 1 pH > 9.0
se añade al suero un compuesto tiólico y EDTA.
OH
Es necesario considerar distintas tensiones físicas, como
ejercicio, intervención quirúrgica, inyecciones intramuscula-
res o desfibrilación eléctrica, como variables preanalíticas al
interpretar los niveles de CK para el diagnóstico de infarto Fuentes tisulares
agudo al miocardio. Estos factores pueden confundir la inter-
La fosfatasa alcalina se encuentra ampliamente distribuida
pretación.
en los tejidos humanos. Su fuente de importancia clínica in-
Las muestras para análisis de isoenzima CK deben ma- cluye hígado, hueso, placenta, intestino, bazo y riñón. Aun-
nejarse de manera similar a las que se utilizan para cuantifi-
que se desconoce su función biológica precisa, aparentemen-
car CK total. Es necesario protegerlas de la luz y almacenar-
te participa en el transporte de membrana, ya que está unida
las a 4°C o -20°C. No requieren de preservativos a menos que
a la membrana celular. En el hígado, la actividad de la ALP
se espere que contengan isoenzima CK-BB. En este caso, la
se localiza en la membrana celular que une el borde sinoidal
muestra debe preservarse con algún tiol como beta-2-mer-
de ' las células del parénquima a los canalículos biliares. En
captoetanol y EDTA.
los huesos la actividad de la ALP se localiza en la membrana
celular que une el borde sinoidal de las células del parénqui-
Rangos de referencia ma a los canalículos. En los huesos, su actividad se confina a
los osteoblastos.
Antes de interpretar los valores que se obtienen de la activi- Las isoenzimas de fosfatasa alcalina que proceden de di-
dad de CK sérica, el laboratorista debe tomar en cuenta la versos tejidos son muy distintas. Presentan diferencias en lo
edad, él sexo, la raza y la actividad física del individuo. Ade- que respecta a carga neta, inhibición frente a fenilalanina o urea
más, los rangos de referencia varían según el método. En ge- y estabilidad al calor.
neral dichos rangos para varones son de hasta 160 U/L y La diferencias en propiedades físicas constituyen la base
para mujeres hasta de 130 U/L. Los ¡ecién nacidos tienen va- de las técnicas de separación que se utilizan en el laborato-
lores que son dos o tres veces superiores a los de los adultos. rio. La ALP procede de dos tejidos principales: hígado y
Los valores mencionados son más bajos cuando el análisis se hueso. En la electroforesis en gel de poliacrilamida, la frac-
264 o QUIMICA CUNICA

ción hepática migra con mayor rapidez hacia el ánodo, la y anemia grave se observa reducción de la actividad de fos-
cual es seguida por las fracciones ósea, placentaria e intesti- fatasa alcalina.
nal. Debido al significado clínico de la elevación de los ni-
veles de fosfatasa alcalina en afecciones hepáticas y óseas es
de ayuda separar estas fracciones isoenzimáticas para mayor
Significado clínico precisión diagnóstica. En el cuadro 14-5 se indican los cam-
bios de actividad de ALP en ciertas enfermedades.
El aumento de actividad de fosfatasa alcalina en suero se ob- La separación de isoenzimas de fosfatasa alcalina en
serva en diversas afecciones; sin embargo su significado clí- suero se basa en las propiedades químicas de diversas for-
nico se relaciona principalmente con la detección de enfer- mas isoenzimáticas. Básicamente hay cuatro tipos de mét~
medades óseas y hepáticas. La actividad de ALP es útil para
dos para separar estas isoenzimas: electroforesis, inactiva-
el diagnóstico diferencial de enfermedades hepáticas. Como
ción con calor, inhibición c<;m urea y aminoácidos y métodm
la enzima se encuentra en las membranas que recubren los
inmunoquímicos. El método que se emplea con mayor fl:e-
canalículos biliares del hígado, la actividad de la fosfatasa
cuencia es la electroforesis con geles de acetato de celulOSl..
alcalina suele elevarse más en caso de afecciones de los con-
agarosa y poliacrilamida. Sin embargo, los patrones de mi-
ductos biliares que en las que producen principalmente le-
sión hepatocelular. Por tanto en la enfermedad hepática colestá- gración difieren según el gel que se elija para la separacióa.
tica u obstrucción hepatobiliar, la ALP suele incrementarse En la figura 14-14 se presenta un diagrama de los patrones
típicos en acetato de celulosa. Aunque la fosfatasa hepática
hasta 10 o 15 veces más que los valores normales, pero en
se desplaza con mayor rapidez hacia el ánodo, la fosfatasa
general sólo se observan leves elevaciones de 2 a 3 veces los
ósea que tiene una movilidad anódica ligeramente más leDia
valores normales en afecciones hepatocelulares como hepati-
se super¡Jone con la zona hepática. Tanto la fosfatasa ósea
tis. El mecanismo que se propone para explicar el aumento como la intestinal migran en forma difusa; sin embargo, J.
de actividad de ALP en afecciones hepatobiliares es la regur- fracción intestinal lo hace con más lentitud. Si hay fosfatasa
gitación de la enzima hacia la circulación debido a que la ex- renal presente, migra aún más lentamente que la fracción he-
5
creción biliar es mala. Además, la síntesis de esta enzima se pática, ósea o intestinal. La electroforesis en acetato de cet.
estimula por la colestasis. Aunque el aumento de actividad losa se basa sólo en una diferencia dP. carga de las isoenD-
de fosfatasa alcalina es un indicador sensible de colestasis, mas, que produce superposición de varias fracciones, ca
no ayuda a diferenciar la forma intrahepática de la extrahe- especial las de hueso e hígado. La adición de neurarninidasa
pática. Otras afecciones hepáticas, como mononucleosis in- al gel reduce la movilidad electroforética de la fosfatasa ._
fecciosa, colangiolitis, cirrosis total, carcinoma hepatocelu- calina ósea y permite una mejor separación.
lar primario y carcinoma hepático metastático secundario, La electroforesis de gel de poliacrilamida produce me·
también incrementan la actividad de la fosfatasa alcalina. resolución que el acetato de celulosa, ya que esta técñica
Asimismo, se observa incremento en otro tipo de afeccio- basa en la separación por carga y peso molecular. Un inc
nes. Estas enfermedades no hepáticas incluyen pancreatitis veniente del método consiste en que es imposible efectuar
aguda y crónica, insuficiencia renal crónica, sepsis extrahe- análisis de densitometría. En la figura 14-15 se dan ejem
pática, infecciones bacterianas intraabdominales, tirotoxico- de separaciones por electroforesis en gel de poliacril
sis e hiperfosfatemia transitoria benigna en niños. Además, En el cuadro 14-6 se presenta una lista de las propiedades
muchos fármacos aumentan la actividad de fosfatasa alcali- separación de las isoenzimas de fosfatasa alcalina al efec
na; algunos ejemplos incluyen estrógenos, progesteronas y electroforesis en poliacrilamida.
clorpromacina.
La ALP también se sintetiza en las células osteoblásti-
cas, en donde se produce la formación de hueso. Por tanto, Cuadro 14-5. Variación de la actividad de ALP en ciertcl
en afecciones óseas con incremento de actividad osteoblásti- estados de enfermedad
ca, en general los niveles de fosfatasa alcalina se elevan. Se
observan niveles muy altos en la enfermedad de Paget (osteí- Afección Actividad
tis deformans) que se caracteriza por destrucción ósea exce-
siva con estimulación subsecuente de los osteoblastos en un Hiperparatiroismo Marcadas elevaciones si hay
intento de reconstruir el hueso. Las deficiencias de vitamina deficiencia de calcio; de lo
e que producen raquitismo u osteomalasia también hacen Enfermedad de Pagel
contrario son variables
Elevaciones marcadas
que aumente la actividad de fosfatasa alcalina, así como el
hiperparatiroidismo y la acromegalia. Como se relaciona con Tumores óseos Elevaciones moderadas
la formación de nuevos huesos, la actividad de dicha enzima Osteomalacia y raquitismo 1 a 3 veces lo normal
se eleva en periodos del desarrollo óseo, por ejemplo, duran- Malabsorción (psilosis) Levemente elevada
te los tres primeros meses de vida y en la adolescencia. Fracturas óseas Levemente elevada
Cuando las fracturas óseas sanan, se elevan los niveles de Ictericia obstructiva Hasta 5 veces lo normal
extrahepática
fosfatasa alcalina. Por tanto, es necesario conocer la edad
Hepatitis infecciosa Levemente elevada
del paciente para interpretar de manera adecuada dichos
Colestasis intrahepática 2 a 3 veces lo normal
niveles.
Cáncer o tumor hepático 5 a 1O veces lo normal
En algunas afecciones que incluyen hipotiroidismo, es-
Cirrosis alcohólica 1.5 a 3 veces lo normal
corbuto, hipofosfatemia, kwashiorkor (niño rojo), cretinismo
ENZIMOLOGIA 14 • 265

Albúmina

Proteínas
en suero

ALP normal

--- ---- -- --- --- --- --- ---- -------- -- --- --- ----------
ALP normal

---- -- ---- --- -- --- ----- --- --- --- --- --------- -- --- --
Nif'os

---- -- ---- -- --- --- -- --- ---- -- ---- --- -------- -- -----
Embarazo

---- -- --- --- -- --- --- --- --- -- -- -- --- -------------- --


Colestasis
.··

Cátodo t t t tt Anodo
(- ) Origen 5 4 3 2 (+) ..
lsoenzimas ALP

Fig. 14-14. Esquema de los patrones de electroforesis de isoenzimas ALP en acetato de celulosa. (Tomado de Nemesansky E: Alkaline phos-
phatase. En Lott JA, Wolf PL (eds. ): Clinical Enzymology: A Case-Orientad Approach. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986, p. 66) ·

Un segundo método usado con frecuencia junto con la de la decimosexta a la vigésima semana del embarazo es la
~lectroforesis para identificar de qué tejido proviene el incre- más estable al calor.
~ento de fosfatasa alcalina es la inactivación por calor. Las La L-fenilalanina inhibe la fosfatasa alcalina placentaria
3oenzimas de ALP muestran sensibilidad gradual a la inactiva- e intestinal. El cuadro 14-6 es un resumen de las sensibilida-
.:ión por calor. Como se resume en el cuadro 14-6, el hueso tie- des de las isoenzimas de ALP a la L-fenilalanina. También
:.e menor estabilidad a la inactivación por calor, las fuentes he- se utiliza urea como inactivador químico de las isoenzimas
;Jática e intestinal de ALP muestran sensibilidad intermedia y la de fosfatasa alcalina. La cantidad de inhibición varía según
:lacentaria es la más resistente a dicha inactivación. la isoenzima. Cuando se utiliza L-fenilalanina y urea en for-
Después de determinar el nivel basal de fosfatasa alcali- ma simultánea, las isoenzimas se inhiben de distinto modo.
.: a, la muestra se calienta a 56°C por 10 minutos y se mide la Una técnica más reciente para identificar isoenzimas de
!Ztividad restante. La fracción hepática es más estable al ca- fosfatasa alcalina es el método inmunoquímico. Se hace reac-
::>r que la fracción ósea. Así, si se conserva más de 50% del cionar antisueros de las formas placentaria, hepática e intestinal
:.ivel basal tras el calentamiento, se considera que la eleva- con el suero que contiene las isoenzimas de fosfatasa alcalina.
::ón se debe a la fracción hepática. Como la isoenzima ósea En las enfermedades hepáticas colestáticas se observa una ban-
!S lábil al calor, se observa menos de 20% del nivel de acti- da de movimiento rápido que migra hacia el ánodo con respec-
·-:dad después de calentarla, cuando la elevación se debe a la to a la fracción hepática. Esta banda se denomina fosfatasa al-
::acción ósea. La fracción placentaria, que comienza a partir calina hepática rápida o alfa-1-ALP, porque migra en la región

Cuadro 14·6. Propiedades de las lsoenzlmas ALP

Propiedad Hígado Hueso Intestino Placentaria

3 ectroforesis en gel de poliacrilamida Se mueve con más Es el segundo más Es el tercero más Se superpone con las
(migración anódica) rapidez rápido rápido bandas óseas y
hepáticas
-.activación por calor (porcentaje de 50 a 70 90 a 100 50 a60 o
inactividad)
rl1ibidores de L:fenilalanina o a 10 O a 10 75 75
(porcentaje de inactividad)
• Moderado Moderado
:.hibidor de urea (cantidad) Fuerte Muy fuerte

-
266 • QUIMICA CUNICA

a. c.
Hueso Bilis Hfgado 11
(enfermedad de Paget)

Flg. 14-15. Patrones de electroforesis de ALP en gel de poliacrilamida.

alfa-l. Con frecuencia se emplea como marcador de la colestasis, muchos métodos se emplean técnicas bipuntuales; sin
5
pero también se observa en neoplasias que ocupan espacio. bargo, Bowers y McComb diseñaron una técnica de ·
En ciertos tipos de enfermedades malignas se observan cia continua que utiliza el coeficiente de absortividad
otras insoenzimas anormales de ALP. La isoenzima Regan la del p-nitrofenol a 405 nm para calcular la actividad de
producen en forma ectópica los tejidos malignos. Se denomi- tasa alcalina. La reacción se lleva a cabo según la .,,5 u ..... _
na isoenzima carcinoplacentaria porque es muy similar a la ecuación:
fracción placentaria. Es la isoenzima más resistente al calor
y resiste la desnaturalización a 65°C durante 30 minutos,
pero tiene baja sensitividad ya que sólo se detecta en 3 a o o o o
~/ ~/
15 % de los pacientes con cáncer. Otra forma inusual de fos-
N N
fatasa alcalina es la enzima Nagao, que se asocia con cáncer, o-
particularmente de la cavidad pleural, del páncreas y del
conducto biliar. En el cuadro 14-7 se presenta un resumen de
los cambios séricos de isoenzimas de fosfatasa alcalina en
diversos estados de enfermedad.
_9 9o
~
ALP
pH HU

o-
o
1
+HO-P- o -
11

1
Procedimientos analíticos HO- P-0-
11
Existen diversos métodos para el análisis de fosfatasa alcali- o
na. En los más antiguos · se empleaban distintos sustratos y
amortiguadores hasta que se determinaba qué amortiguador p- nitrofenilfosfato p-nitrofenol Ion fostato
y qué sustrato eran los óptimos.- Debido a que se desconocen
los sustratos fisiológicos de la ALP, en casi todos los análi- La pNPP es incolora, se hidroliza en presencia de
sis de estas enzimas se utiliza p-nitrofenilfosfato (pNPP). En tasa alcalina y produce un color amarillo. Como la ALP
ENZIMOLOGIA 14 • 267

Cuadro 14-7. Incrementos de ALP por lnsoenzlmas en ciertos estados clínicos

lsoenzimas no
identificadas (Regan o
Origen óseo Origen placentario Origen intestinal Origen hepático Nagao)

Enfermedad de Paget Durante el tercer Lesiones del intestino Pancreatitis aguda y Enfermedades malignas:
Osteomalacia trimestre del embarazo delgado crónica cáncer pulmonar, de
Tumores óseos Individuos con tipo Colapso cardiaco con los senos, de los
Fracturas óseas sanguíneo B u O congestión hepática ovarios y del colon
Hipertiroidismo Cirrosis
farto pulmonar
Insuficiencia renal crónica
Hiperfosfatemia

:CSnaturaliza con lentitud a 37°C, se recomienda que la reac- FOSFATASA ACIDA


:ión se efectúe de 25 a 30°C.
En el método de King y King se emplea fenilfosfato La fosfatasa ácida (ACP) es un grupo heterogéneo inespecí-
.:umo sustrato. La actividad de ALP se relaciona con la velo- fico de fosfatasas que pertenece a la clase de las enzimas hi-
:idad de liberación de fenol de 4-aminoantipireno y el color drolasas. Cataliza las mismas reacciones que la fosfatasa al-
;:sultante se mide a 500 nm. calina, pero funciona en medio ácido. El pH óptimo es de
4.5 a 7.0. La fosfatasa ácida cataliza la hidrólisis de varios
Cornish y colaboradores desarrollaron un método de
monoésteres fotofosfóricos para producir el alcohol corres-
··:.~orescencia muy sensible. Se hidroliza el sustrato 4-metil-
:::nbeliferil fosfato a 4-metil-umbeliferón, que presenta fluo- pondiente y un fosfato inorgánico, como se observa en la si-
::-?Seencia-a 360 nm. 6 guiente ecuación:

o-
Obtención y manejo de muestras 1
H20 + R-0- P-o- _A_c_P~ R-OH + H 2P04
~unque la muestra de elección es el suero, el plasma hepari- 1 pH < 5.0

=2ado produce resultados similares para el análisis de fosfa- OH


:!Sa alcalina. Todos los demás anticoagulantes interfieren
2
;:m el cofactor Mg + y provocan resultados bajos altos. Aun- Fuentes tisulares
;:;e la hemólisis leve es aceptable, se debe evitar la hemóli-
>::5 fuerte, ya que la fosfatasa alcalina se encuentra en la La fosfatasa ácida está ampliamente distribuida en los teji-
- .. mbrana de los eritrocitos. El análisis debe realizarse tan dos y líquidos del organismo. Los tej idos con mayor concen-
:ronto como sea posible, ya que la actividad de la tosfatasa tración son próstata, hígado, riñón, eritrocitos, plaquetas y
~.calina se incrementa aproximadamente de 5 a 10% al reposar osteoclastos. Como la actividad de fosfatasa ácida en la
1 :emperatura ambiente o en el refrigerador por varias horas. próstata es más de 1 000 veces superior a la de otros tejidos,
~ reste motivo es mejor analizar la muestra el día en que se se solicitan determinaciones de esta sustancia principalmente
: Otiene. Otra variable preanalítica que es necesario conside- para afecciones de la próstata.
:-I: es el efecto de la ingestión reciente de alimentos. En esta-
. posabsortivo se produce elevación de fosfatasa alcalina
- individuos de grupo sanguíneo Bu O. Significado clínico
El diagnóstico diferencial de elevación de actividad de ACP
lcngos de referencia se utiliza principalmente para enfermedades prostáticas, en-
fermedades malignas de la próstata u otras enfermedades
::::: rango de referencia en adultos es aproximadamente de 35 malignas que afectan los tejidos óseos. La actividad de fosfa-
1 l OO U/L. Los rangos pediátricos y en adolescentes en ge- tasa ácida se eleva con mayor frecuencia en casos de carcino-
:«al son el doble o el triple de los de adultos. Durante el ma de la próstata, en particular cuando es maligno y se ha di-
!::lbarazo se observa una actividad de fosfatasa alcalina ma- seminado más allá de la cápsula de esta glándula. La
.:r de lo normal. Los valores para varones son ligeramente incidencia de cáncer de la próstata es de 35 por cada 100 000
periores que para las mujeres hasta la menopausia. Las varones blancos y de 65 por cada l 00 000 varones de raza
-:~jeres posmenopáusicas tienen actividad de fosfatasa alea- negra.5 La incidencia aumenta después de los 50 años y la en-
~ igual o mayor que la de los varones adultos. La elevada fermedad casi nunca se produce en personas menores de 40.
rtividad de fosfatasa alcalina que se observa en periodos de Se han definido cuatro etapas clínicas del cáncer de la
~imiento rápido es' principalml(nte de origen óseo. Tras la próstata. La etapa A representa la fase asintomática inicial y
_ bertad, la mayoría de la fosfatasa alcalina es de origen he- la B representa el cáncer confinado dentro de la cápsula
prostática. Los pacientes a quienes se diagnostica en etapa C
-'011 • 'I:.IUIMil,;A <..;UNK..:A

tienen enfermedad invasiva de tipo local y esta es la etapa de de ACP de este líquido con fines medicolegales en casos de
presentación más común. La etapa D es el carcinoma prostá- sospecha de violación. Se observa una mayor actividad de
tico metastático. Muchos métodos no logran detectar la ele- ACP en las primeras 12 horas, y puede detectarse durante las
vación de ACP basta que la enfermedad maligna se encuen- primeras 48 horas. 5
tra avanzada y se ha producido metástasis más allá de la
próstata. Sin embargo, cuando la detección se efectúa en eta-
pas más tempranas, el diagnóstico es mucho mejor. Los sín-
Procedimientos analíticos
tomas característicos de presentación de las etapas C y D son
dolor en los huesos, obstrucción de los conductos urinarios y Como la fosfatasa ácida representa un grupo de enzimas fos-
próstata nodular y dura. 7 fatasas, para su análisis se utilizan diversos sustratos. La sen-
Los primeros intentos para diagnosticar el cáncer de la
próstata mediante procedimientos de laboratorio fueron aná- sibilidad analítica y la especificidad varían según el tipo de
lisis. de fosfatasa ácida total. Sin embargo, éstos son poco sustrato que se emplee. En muchos procedimientos se usa el
sensibles para detectar cánceres que no han experimentado mismo sustrato que para la fosfatasa alcalina, pero las condi-
metástasis y no son totalmente específicos para la próstata. ciones de reacción se cambian a un medio ácido. Los sustra-
Las técnicas más recientes efectúan la determinación de to~ empleados_ con ~ayor frecuencia en los antiguos procedi-
ACP prostático (PAP). Cuando el PAP se determina median- mientos colonmétncos son fosfato de naftilo alfa fosfato de
nitrofenilo beta, fosfato de fenolftaleína, glicerofosfato beta
te técnicas inmunológicas, como ensayo radioinmunológico
es posible detectar el cáncer de la próstata en la etapa A o B y monofosfato de timolftaleína. El método de Roy modifica-
do por Ewan es el más recomendable. 6 Determina la fosfata-
antes de que experimente metástasis; esta prueba es más sen-
sa ácida total, pero mide de manera preferencial la PAP porque
sible que la determinación de ACP total.
se emplea el sustrato diferencial monofosfato de timolftaleí-
Otras afecciones prostáticas también provocan elevación na. Es un método de tipo manual pero puede automatizarse.
de los niveles de ACP. La hipertrofia prostática benigna es El suero y el sustrato se incuban tras la adición de álcali, el
bastante frecuente en varones mayores de 40 años y produce cual pone fin a la reacción porque inhibe la fosfatasa ácida ~
elevación significativa de ACP en un porcentaje bajo de pa- da lugar a un producto terminal cromogénico que se determi-
cientes: La elevación de la actividad se debe a la regurgita- na por espectrofotometrfa.
ción de ACP al suero por compresión u obstrucción del sis- Aunque algunos de los procedimientos antiguos se han
tema del conducto de la próstata como resultado de la hiper- adaptado a la automatización, la mayoría de las determina-
trofia de esta glándula. 5 La manipulación digital de la prósta- ciones de fosfatasa ácida se efectúa para descartar de manera
ta durante el examen provoca aumento de ACP en la mayo- específica la porción prostática, que tiene mayor significado
ría de los pacientes. En general, la actividad enzimática re- clínico que la ACP total. Las técnicas desarrolladas para de-
gresa a la normalidad 24 horas después del examen. terminar PAP incluyen sustrato diferencial, inhibidores quí-
Los niveles de ACP también se elevan por afecciones no micos, ensayos fluorimétricos y técnicas inmunológicas como
prostáticas. Una de ellas es la enfermedad de Gaucher, un ensayo radioinmunológico, contrainmunoelectroforesis, en-
tipo de lipidosis que se debe a una deficiencia de la enzima sayo inmunológico fluorescente y prueba ELISA.
glucocerebrosidasa. Se caracteriza por acumulación de cere- La PAP reacciona de manera más específica con el sus-
brósidos en las células del sistema reticuloendotelial que se trato monofosfato de timolftaleína que las otras fracciones
denominan células de Gaucher. La formación de células de de fosfatasa ácida. Por tanto, este sustrato se utiliza en cier-
Gaucher produce los rasgos característicos de la enfermedad tos procedimientos para determinar PAP. Sin embargo, no es
como hepatosplenomegalia, hiperesplenismo, lesiones óseas totalmente específico para PAP ya que otras fracciones tam-
y niveles anormalmente altos de fosfatasa ácida. bién reaccionan aunque en menor grado. Se emplean además
Como la ACP se encuentra en los osteoclastos (células inhibidores químicos como los iones tartrato para determina-
que provocan destrucción ósea), las afecciones que se carac- ción más específica de PAP. La actividad del PAP se inhibe
terizan por aumento del recambio óseo en el que participan añadiendo iones tartrato a la mezcla de reacción. La activi-
estas células también producen aumento de los niveles de dad de la fosfatasa ácida se mide con y sin tartrato. Tras la
ACP. Los cánceres de la próstata, del pulmón o del seno, inhibición con tartrato se resta la actividad de la ACP de la
que son de tipo maligno y experimentan metástasis a los actividad total de ACP sin inhibición de tartrato. La activi-
huesos, suelen producir niveles anormales de ACP. Otras dad restante representa la PAP:
afecciones óseas, como hiperparatiroidismo, enfermedad de
Paget y mielomas- múltiples, pueden aumentar la ACP, lo ACP total- ACP tras la inhibición con tartrato= PAP
que refleja que los osteoclastos se encuentran afectados. 5
Ciertas enfermedades malignas hematológicas provocan Sin embargo, el uso de inhibidores químicos también es
elevación leve de ACP. Estas incluyen leucemia granulocfti- inespecífico, ya que los iones tartrato inhiben otras reaccio-
ca crónica, leucemia linfocítica crónica o aguda, mieloma de nes en forma variable. Un método mejor es utilizar anticuer-
células plasmáticas, leucemia de células vellosas, policitemia pos específicos de PAP. Estos métodos inmunológicos eli-
vera y trombociternia primaria. En las dos últimas afeccio- minan gran parte de la reactividad cruzada que provoca la
nes, el incremento se debe al ACP de las plaquetas. inespecificidad de otros procedimientos y tienen mayor sen-
La actividad de ACP también se detecta en lfquido vagi- sibilidad, lo que permite la detección temprana de incremen-
nal después del contacto sexual y se han efectuado análisis to de niveles de fosfatasa ácida en cáncer de la próstata.7
ENZIMOLOG IA 14 • 269

Manejo de muestras dad de arnilasa alfa no es específica para estos tejidos, ya


que también se encuentra en el epitelio intestinal, trompas de
5e utiliza suero o plasma heparinizado para el análisis. Sin
Falopio, mucosa del cuello uterino, endometrio y tejido del
rotbargo la actividad de ACP es ligeramente superior en sue- 5
seno durante la lactancia Por su peso molecular bajo (50 000),
;o que en plasma debido a la liberación de enzimas en las
la amilasa alfa no se filtra en los glomérulos renales. Una pe-
;:.aquetas durante la formación de coágulos. Cuando se al-
queña fracción que se filtra aparece en orina, ya que los tú-
::laeena la muestra a temperatura ambiente la actividad de
bulos sólo la reabsorben en forma parcial. Así, la determina-
:~fatasa ácida se pierde con rapidez. Es necesario separar
ción de actividad de AMS en orina es de gran ayuda además
2 inmediato el suero de las células y acidificarlo a un pH
de la determinación en suero.
=ferior a 6 con ácido acético o una tableta estabilizadora
.:ida. Se pierde hasta un 50% de la actividad en una hora si La principal función de la amilasa alfa se debe a la frac-
~.e deja el suero sin acidificar a temperatura ambiente.6 La ción pancreática, que ayuda a la digestión de almidón, glucó-
;érdida de actividad se debe al aumento de pH a medida que geno y sus productos de descomposición en el intestino del-
gado. La AMS de la saliva inicia la digestión de almidón en
¡: pierde C02 de la muestra. Debido a la actividad de ACP
!'::1 los eritrocitos, la hemólisis incrementa la actividad de
la cavidad oral pero su acción termina con rapidez a conse-
:sta enzima, que es estable hasta por dos días a temperatura
cuencia del pH ácido del jugo gástrico durante la deglución.
:te refrigeración si el suero se acidifica previamente. Al intentar separar la amilasa alfa en sus fracciones
isoenzirnáticas, se han identificado dos isoenzimas distintas.
Se supone que la AMS pancreática (P) se deriva del pán-
lango de referencia creas, mientras que las amilasas salivales (S) son secretadas
::: rango de referencia para fosfatasa ácida total es de 0.5 a por varios tejidos, incluyendo glándulas salivales, pulmón,
..o UIL (enzimática) y para PAPes <2.5 ng/ml (RIA) (<2.5 huesos, ovarios y tiroides. 8 En el suero de un adulto, cerca
-YL). de 40% de la actividad total de AMS se debe al tipo P y el
restante 60% se deriva del tipo S.9 Hay diversas fracciones
de isoenzimas relacionadas con cada glándula. Las isoenzi-
AMILASA - mas que migran con mayor rapidez durante la electroforesis
son las salivales; se designan como Sl , S2 y S3. Las fraccio-
:a arnilasa alfa (AMS) es una metaloenzima que requiere nes que migran más lentamente son de origen pancreático y
::l!cio y pertenece a la clase de hidrolasas. La reacción enzi- se designan Pl, P2 y P3. S 1 y P2 constituyen la mayor parte
ritica que cataliza la amilasa alfa es hidrólisis aleatoria de de actividad AMS en suero norma1. 10 Sin embargo, la apari-
!::laces glicosídicos alfa-1 ,4 internos del almidón, glucógeno ción de la fracción P3 tiene mayor significado clínico. Apa-
_ otros polímeros de la glucosa, y se muestra mediante la si- rentemente no se detecta en suero normal y sólo está pres en-~
r..::iente reacción: te en casos de pancreatitis aguda.

Significado clínico
La actividad de amilasa alfa se eleva en varias enfermeda-
o 0- -· des; no obstante, su significado clínico se relaciona princi-
palmente con el diagnóstico de laboratorio de pancreatitis
aguda. Las determinaciones en suero y en orina son útiles
OH como diagnósticos de esta afección. Ya que está ampliamen-
te distribuida en los tejidos, en especial en el área abdominal,
AMS algunas otras afecciones intraabdominales también provocan
~ Glucosa, maltosa, hiperamilasemia, lo que da lugar a confusión de diagnóstico.
dextrinas
Estas afecciones incluyen úlcera péptica perforada, oclusión
Los productos de digestión de la amilosa, que es una intestinal, apendicitis aguda y rotura de embarazo ectópico,
:0lécula de almidón lineal que contiene sólo enlaces alfa- así como enfermedades de las glándulas salivales, adenocar-
. ~. son maltosa, maltotriosa y otras dextrinas. La AMS tam- cinoma del pulmón, ovarios o páncreas y trastornos hepáti-
. n hidroliza los enlaces alfa-1,4 de la amilopectina, la mo- cos y renales. Estos se describen más ampliamente en la sec-
.ecula de almidón de cadena ramificada, pero no hidroliza ción de enzimas en enfermedades pancreáticas .
enlaces alfa-1,6. Así, los productos de reacción de la Se presenta un incremento sin significado patológico de
ilopectina son dextrinas limitantes que contienen enlaces amilasa sérica en 1 a 2% de la población. 11 Esta afección se
·a-1,6 no hidrolizados. La celulosa, que contiene enlaces denomina macroamilasemia y se presenta cuando la amilasa
ta- l ,4, no se hidroliza frente a la ami lasa alfa. se enlaza con una inmunoglobulina (IgG o IgA) y forma un
complejo que es demasiado grande para filtrarse por los glo-
'mérulos. Sin depuración renal, los niveles enzimáticos en
fuentes tisuláres suero aumentan y los de orina son más bajos de lo esperado.
En la actualidad la macroamilasemia no se relaciona con
t..s principales fuentes tisulares de esta enzima son las glán- ningún estado de enfermedad y los pacientes son asintomáti-
·las salivales y las células acinares del páncreas. La activi- cos. Se desconoce el motivo por el cual se forma el comple-
270 • QUIMICA CUNICA

jo, pero debido a su persistencia es necesario diferenciar esta dos erróneos. Las muestras de suero y orina son estables has-
afección de la hiperanúlasemia patológica. ta una semana a temperatura ambiente y no muestran pérdida
de actividad tras varios meses de almacenamiento a 4 grados
centígrados.7
Procedimientos analíticos Se ha reportado que varios fármacos provocan incre-
Los métodos antiguos para determinación de anúlasa alfa se mento de la A.MS. De particular importancia son la morfina
basaban en principios sacarógenos y amiloclásicos. Como y otros opiáceos que se administran a los pacientes para con-
los productos de hidrólisis de la actividad de AMS son sus- trol del dolor en la sala de urgencias antes de que se obtenga
tancias reductoras (maltosa, dextrina), con los métodos saca- la muestra de sangre. En estos casos el valor de amilasa alfa
rógenos se miden las cantidades de estas sustancias que se puede ser falsamente alto debido a la constricción del esfín-
fol1J!.an, mediante procedimientos comunes para determinar ter de Oddi y de los conductos pancreáticos inducida por el
sustancias reductoras, como el método de Folin..Wu o de So- fármaco. Se piensa que el aumento de presión resultante pro-
mogyi-Nelson. Los métodos amiloclásicos miden hasta qué voca regurgitación de AMS al suero. 12
grado desaparece la intensidad de color de un complejo de La elevación de triglicéridos actúa como inhibidor y
almidón-yodo, a medida que la molécula de almidón es hi- hace descender en forma falsa los niveles de amilasa alfa,
drolizada por la anúlasa alfa. Los métodos amiloclásicos cuando el análisis se efectúa con el método de almidón-
también se conocen como métodos yodométricos. En ellos yodo. Sin embargo, aparentemente la lipernia no interfiere
se producen diversas interferencias, por lo cual actualmente con los métodos de almidón enlazado con tinte o los méto-
se sustituyen por otros más específicos. dos enzimáticos más modernos. 13
En los ensayos cromolfticos se emplean sustratos marca- Es necesario determinar los niveles de AMS en orina utili-
dos con tintes. Estos sustratos se forman por apareamiento zando una muestra que se obtenga en un periodo de dos horas.
de un tinte soluble en agua con una molécula insoluble de La proteinuria incrementa notablemente los valores de arnilasa
amilasa o amilopectina. A medida que la amilasa alfa hidro- alfa en orina y las afecciones de la filtración glomerular provo-
liza la molécula de almidón, los fragmentos más pequeños can niveles bajos falsos cuando existe hiperamilasemia. 13
de tinte se liberan al medio acuoso, por lo cual el producto
final tiene mayor intensidad de color que se mide con espec-
Rangos de referencia
trofotómetro. Sin embargo, los ensayos cromolfticos no pue-
den automatizarse. Los rangos de referencia dependen en gran parte del método.
Más recientemente se desarrollaron ensayos de aparea- Los valores para el método enzimático Beckman DS son de
miento enzimático que permiten condiciones de hidrólisis 25 a 125 UIL para suero a 37°C y de 1 a 7 U/h para orina.
más controladas y congruentes 3 y también pueden adaptarse
a instrumentos automatizados. Un ejemplo de reacción enzi-
mática que constituye el principio de análisis de anúlasa LIPASA
Beckman DS es: La lipasa (LPS) es una enzima que pertenece a las hidrola-
AMS sas, hidroliza los ésteres de glicerol de triglicéridos de ácidos
Maltotetraosa + HzO- 2 maltosa grasos de cadena larga. La lipasa hidroliza preferencialmente
los enlaces estéricos de los carbonos 1 y 3 de la molécula de
Maltosa+ Pi~glucosa + ~-glucosa-1-P triglicéridos y produce dos moléculas de ácido graso y una
molécula de 2-monoglicérido, como se muestra en la si-
~-glucosa-1-P 1}-PGM glucosa-6-P guiente reacción:
Glucosa-6-P + NAD+ ~ gluconato-6-P + NADH + W
o
= =
en donde MP fosforilasa máltica; ~-PGM mutasa de la CH2- 0- C-R 1
11

fosfoglucosa ~; y G-6-PD = deshidrogenasa de glucosa-6-


fosfato.
La cantidad de actividad de AMS es proporcional a la
1
CH-0-
~
C-Rz + 2Hz0

~
velocidad de producción de NADH, que se mide a 340 nm.

1 -
Obtención y manejo de muestras CH 2- 0- C-R3
Triacilglicerol
El suero, el plasma heparinizado o la orina resultan adecua-
dos para el análisis. Los anticoagulantes que producen quela- CHzOH

~
tos de calcio (citrato, oxalato, EDTA) son inadecuados por-
que se requiere que haya calcio presente para que la amilasa 1
alfa desarr~lle toda su actividad. Además, la AMS requiere CH- 0-C-R2 + 2 ácidos grasos
de cloruro como ion activador, el cual debe estar presente en 1
suficiente cantidad para que la actividad enzimática sea ópti- CHzOH
ma. La contaminación con AMS de la saliva produce resulta- 2-monoglicérido
ENZIMOLOGIA 14 • 271

'uentes tisulares Este método toma tiempo, es tedioso y está sujeto a di-
versas variaciones analíticas. Los métodos más modernos in-
Se observa actividad de lipasa en páncreas, mucosa intesti-
tentan mejorar el análisis por titulación utilizando tiempos
:ul, estómago, leucocitos y tejido adiposo. 13 Sin embargo, de incubación más cortos, un sustrato mejorado y un pH-me-
.:lo la lipasa pancreática tiene significado clínico; su princi- tro en vez de la determinación visual del punto final.
;.d función consiste en hidrolizar los triglicéridos de la dieta
Se han desarrollado diversos procedimientos de aparea-
han sido emulsificados por ácidos biliares y ayudan así a
miento enzimático, aunque en la actualidad no se utilizan
absorción de grasas en el intestino delgado.
con frecuencia. La mayoría de los métodos que se utilizan para
La lipasa se asemeja a la amilasa alfa porque tiene un
determinación de lipasa son turbidimétricos o nefelométri-
~o molecular bajo (45 000), por lo cual se filtra en los glo-
cos. En ellos se hidroliza una emulsión turbia de aceite-agua
Dérulos renales. A diferencia de la AMS, la lipasa se reab-
con la actividad de la lipasa. A medida que se hidrolizan las
--~ totalmente en los túbulos renales, por lo cual casi no se
moléculas de triglicérido la turbidez de la solución se redu-
:.erecta actividad de lipasa en orina en ausencia de enferme-
ce. La reducción de turbidez se determina a 340 o 400 nm
!Jdes renales.
por técnicas turbidimétricas o nefelométricas. 7
También se han utilizado métodos inmunoquímicos para
5gnlftcado clínico análisis de lipasas. Constituyen alternativas más aceptables
en términos de tiempo, sensibilidad, especificidad y se hacen
:~mo la lipasa la producen principalmente las células acina- más fáciles a medida que se perfeccionan.
= del páncreas, su utilidad clínica se relaciona casi de ma-
X'fa exclusiva con el diagnóstico de laboratorio de pancrea-
:0 aguda. Su actividad es paralela a la de la arnilasa alfa en Obtención y maneJo de muestras
::ccreatitis aguda y se describe con más amplitud en la sec- La muestra de elección para determinar lipasas es el suero. .
•n de enzimas en enfermedades pancreáticas. Aunque se
En general, no se detectan en orina. La actividad de lipasa es
:ctecta actividad de lipasa en el intestino delgado, se ve me- muy estable por lo menos una semana a 4 °C o cinco meses a
afecta~a por otras afecciones intraabdominales y por
-20°C. No se sabe que la ictericia, la lipemia o la hemólisis .
:r.:.to se considera más específica para ciertos órganos que la interfieran con los métodos turbidimétricos.5
a:tividad de arnilasa alfa. Otras afecciones en las cuales se
.::crementa la actividad de lipasa incluyen intoxicación agu-
~ con alcohol y traumatismos accidentales o quirúrgicos del Rango de referencia
x:domen. Se ha postulado que el edema pancreático transito-
la hipoxia de los tejidos o ambos, pueden aumentar la El rango de referencia para la lipasa sérica por el método tur-
rjvidad de la lipasa.5 Otras afecciones abdominales que se bidimétrico es de 2 a 7.5 U/mililitro.
~xionan con el páncreas producen actividades anormales
z amilasa alfa y lipasa en el suero. TRANSFERASA DE GAMMAGLUTAMILO
La transferasa de gammaglutamilo (GGT) es una enzima que
llfocedlmlentos analíticos pertenece a las transferasas. Se relaciona con la membrana y
::: análisis rutinario de lipasa no es tan aceptable y solicitado su función más importante es la transferencia del residuo
:::mo el de otras enzimas con significado clínico, principal- glutarnilogamma del glutation y otros péptidos glutamt1icos-
.D:nte debido a las dificultades técnicas para efectuar la de- gamma a los aminoácidos o pequeños péptidos para formar
:e:minación. La mayoría de los métodos que se utilizan en la el gammaglutamilo-aminoácido y la cisteinilglicina. La reac-
&.-:ualidad se basa en la titulación de los ácidos grasos que se ción se verifica según la ecuación de la parte superior de la
.;.oeran, o son métodos turbidimétricos o nefelométricos que página siguiente .
,z basan en la depuración de una emulsión tras la actividad
:e la lipasa. Fuentes tisulares
El método de Cherry y Crandall fue el primero que se
=¡>leó para la determinación de lipasa y se considera clási- Los principales tejidos que contienen GGT incluyen riñón,
En él se incuba suero durante 24 horas a 37°C con un hígado, páncreas e intestino. La mayor parte de la actividad
trato, que es una emulsión de aceite de oliva. Los ácidos sérica se deriva del hígado y en general el análisis de esta en-
~os que se liberan se titulan con NaOH hasta un punto fi- zima se efectúa para afecciones hepáticas. No se ha observa-
visible utilizando indicador de fenolftaleína. La actividad do actividad enzimática medible en tejidos del miocardio o
z lipasa se calcula a partir de la cantidad de NaOH que se del músculo esquelético. Está presente principalmente en la
~iere para la titulación: membrana de las células que tienen alta capacidad de secre-
ción o absorción, en particular las células que recubren el
conducto biliar y los canalículos hepáticos. 5
Triglicérido ~ácidos grasos + monoglicérido
Significado clínico
A ct.dos grasos Fenolftalefna
NaOH
1 fi l ,
pumo ma purpura El uso diagnóstico más frecuente de la GGT es para detec-
ción y diagnóstico diferencial de afecciones hepatobiliares.
272 • QUIMICA CLINICA

GGT
~
pH 8.2

y-glutamil-p-nitroanilida

HOOC-CHNH2-CH2-CH 2-CO
1
Glicilglicina

HN- CH 2-CONH- CH 2-COOH


+ H3N
-o- \ /¡ N02

y-glutamilo de glicilglicina p-nitroanilina


Tiene sensibilidad de 85 a 93% en estos casos y mayor sen- hidrólisis de glutation. En el método analítico más emplea-
sibilidad en presencia de colestasis. 5 El grado de incremento do, se transfiere el grupo gamma-glutamilo del sustrato de
es útil para el diagnóstico diferencial de afecciones hepáticas gammaglutamil-p-nitroanilina para formar una p-nitroanili-
en comparación con biliares. Las elevaciones más prominen- na. La velocidad de reacción se vigila por el aumento de ab-
tes, que son valores cinco veces más altos que el límite de sorbancia a 405 nm a medida que se produce p-nitroanilina.
referencia superior, se observan en afecciones de los conduc-
tos bili~es en las cuales la colestasis es el principal proceso
patológtco, como cirrosis biliar, colestasis intrahepática y Obtención de muestras
obstrucción biliar extrahepática. Las elevaciones menos no-
El suero es la muestra de elección ya que muchos anticoagu-
tables, que equivalen al doble o hasta cinco veces el valor
lantes interfieren con la metodología. Es estable por lo me-
del límite de referencia superior, se presentan en enfermeda- nos durante cinco días a temperatura de refrigeración y hasta
des hepáticas producidas por disfunción hepatocelular. Las 5
cinco meses si se congela.
afecciqnes comunes de esta categoría incluyen hepatitis viral
y cirrosis activa. Siempre y cuando la actividad de GGT no
esté presente en huesos o placenta, es un indicador de gran Rango de referencia
utilidad para afecciones hepatobiliares en niños o durante el
En varones el rango de referencia es de 6 a 45 U/L y en mu-
embarazo, y de mayor valor que la fosfatasa alcalina.
jeres de 5 a 30 unitro.
Como la GGT es una enzima microsórnica, el alcohol y
otros fármacos inducen su síntesis, lo que constituye un indi-
cador bastante sensible de abuso de alcohol. La actividad ALDOLASA ,_
elevada persistente de GGT se asocia con alcoholismo cróni-
co y diversas formas de enfermedades hepáticas producidas La aldolasa (ALS) es una enzima que pertenece a las liasas.
por el alcohol. Se eleva como resultado del consumo de al- Es una enzima importante de la vía de Embden-Meyerhof
cohol en bebedores crónicos en ausencia de enfermedad he- del metabolismo de la glucosa y su principal función consis-
pática y puede ser la única prueba de funcionamiento anor- te en romper el enlace 1,6-difosfato de fructosa para dar lugar a
mal del hígado ·al efectuar el examen físico rutinario, que dos compuestos, el fosfato de hidroxiacetona y el 3-fosfato
sugiera la presencia de abuso oculto de alcohol. La GGT se de gliceraldehído. La reacción se verifica sin hidrólisis, como
utiliza para vigilar la abstinencia de alcohol ya que su activi- se observa en la siguiente ecuación:
5
dad aumenta cuando se vuelve a abusar del mismo. La abs-
tinencia da como resultado que los niveles regresen a la nor- 1,6-difosfato de fructosa,~fosfato de dihidroxiacetona
malidad en el curso de dos a cinco semanas. + gliceraldehído-3-fosfato
Muchos fármacos también inducen la síntesis de GGT;
incluyen fenobarbital, antidepresivos, anticonvulsivantes como
Fuentes tisulares
fenitoína y anticonceptivos que contienen estrógenos. 5
La actividad de GGT aumenta en diversas afecciones. Hay actividad de aldolasa en todas las células vivas, pero a
Con frecuencia, la elevación de actividad en afecciones no superior en los tejidos cuya vía glucolítica aporta gran parte
hepáticas refleja cierto grado de afectación hepatobiliar; mu- de la energía que requiere el organismo. Sus principales fuenta
chos pacientes presentan incremento de la actividad de GGT incluyen músculo esquelético, hígado y cerebro.
tras infarto al miocardio, lo que se debe a daños hipóxicos al
hígado por perturbaciones circulatorias. Aunque se detecta
actividad de GGT en tejido pancreático y renal; no se obser- Significado clínico
van niveles anormales en afecciones de estos órganos, a me- La aldolasa existe en diversas formas isoenzimáticas. l..&
nos que existan afecciones hepáticas concur:rentes. ALS A se encuentra a concentración más alta en los músc~r
Jos, la ALS B es la fracción que predomina en el hígado y
ALS C se localiza en el cerebro. La utilidad clínica de la de-
Procedimientos analíticos
terminación de la ALS se relaciona principalmente con afec-
La GGT cataliza la transferenCia de un grupo alfaglutamilo a ciones del músculo esquelético. Su actividad es más alta
diversos sustratos, incluyendo agua, como se produce en la afecciones musculares primarias como distrofias y se utili
ENZIMOLOGIA 14 • 273

~a el diagnóstico diferencial de éstas con respecto a afec- Significado clínico


.=-:ones musculares neurogénicas. Sin embargo, debido al de-
iaiTollo de procedimientos analíticos específicos y sensibles La actividad de 5'-NT es paralela a la de ALP y GGT en
afecciones hepatobiliares. Se eleva principalmente en tras-
;ara CK y sus isoenzimas, los análisis de ALS se emplean
;n:o en la actualidad. tornos de los conductos biliares, ya que las sales biliares
Se cree que la elevación de los niveles séricos de ALS B ayudan a que se libere la enzima en las células hepáticas.
Como no está presente en el tejido óseo, la elevación de 5'-NT
:onstituye un marcador adecuado para afecciones hepáticas
:cnignas y malignas. Se han reportado elevaciones en pa- es útil para diferenciar las elevaciones óseas y hepáticas de
~entes con hepatitis aguda y crónica, así como en casos de
ALP. Sin embargo, en general no se efectúan análisis rutina-
:!rrosis, carcinoma de células hepáticas y carcinoma hepáti- rios de 5'-NT en el laboratorio clínico.
:o metastático. La ALS C también es un marcador útil para
~os celulares en el sistema nervioso central. Procedimiento anarrtico
Un procedimiento analítico común mide los productos de re-
Procedimiento analítico acción adenosina y fosfato inorgánico, según la siguiente reac-
:.a actividad de aldolasa se determina mediante un procedi- ción:
=!ento enzimático apareado en el cual se miden los cambios Monofosfato de 5'-adenosina + H20 ~
~ absorbancia del NADH a 340 nm. adenosina + H3PÜ4
Fructosa-1,6-difosfato ~fosfato de dihidroxiacetona + . Adenos!n- . . N
Adenosma + H20 ~ mosma + H3
3-fosfato de gliceraldehído deanunasa

3-fosfato de gliceraldehído~fosfato de dihidroxiacetona Un problema especial que se enfrenta al efectuar análisis de


5'-NT es la interferencia de ALP y otras fosfatasas inespecí-
2 fosfato de dihidroxiacetona + 2 NADH~2 fosfato de ficas. Como la actividad de 5'-NT se inhibe en presencia de
gliceraldehído + 2 NAD+ iones níquel y el procedimiento se efectúa en presencia y en
ausencia de los mismos, la diferencia de actividad constituye
~ donde TPI = isomerasa de triosafosfato y GD = deshidro- la actividad de 5'-NT.
;-!'aasa de glicerol fosfato.
ManeJo de muestras
YaneJo de muestras
El suero y el plasma son muestras adecuadas. Pueden alma-
:::: suero y el plasma son muestras adecuadas, ya que los an- cenarse durante tres días a temperatura de refrigeración con
:oagulantes no producen interferencia. Se debe evitar la he- 14
pérdida despreciable de la actividad.
- lisis porque provoca niveles falsamente altos. Es necesa-
- :.> separar con rapidez el suero de las células y se conserva
!S:.able a 4 °C durante cinco días. Rango de referencia
El rango de referencia es de 2.0 a 9.5 U/litro.
langos de referencia
~varones el rango de referencia es 2.61 a 5.71 U/L (37°C) LEUCINAMINOPEPTJDASA
t n mujeres 1.98 a 5.54 UIL (37°C). La leucinaminopeptidasa (LAP) es una enzima de las hidro-
lasas que separa el aminoácido N-terminal de los péptidos
5 -NUCLEOTIDASA durante la digestión de proteínas en el intestino. Aunque ac-
túa preferencialmente en péptidos que tienen leucina como
..... 5'-nucleotidasa (5'-NT) es una enzima de las fosfatasas aminoácido N-terminal, también lo hace en otros péptidos.
cataliza la hidrólisis de la mayoría de los 5'-monofosfa- Su acción se lleva a cabo según la siguiente reacción:
de ribonucleósidos y los 5'-monofosfatos de desoxinu-
~sidos a los nucleósidos correspondientes y ortofosfato. L-leucinamida + H20 ~ leucina + NH3
_reacción se efectúa de acuerdo con la siguiente ecuación:
1 •H o 5'·NT Fuentes tisulares
5 -monofosfato de adenosma + 2 -
adenosina + H3PÜ4 Se encuentra mayor actividad de LPA en hígado, riñón e in-
testino delgado.
"-ntes tisulares
Significado clínico
-I 5'-NT es una enzima microsómica asociada con la mem-
'1na que se encuentra en muchos tejidos, específicamente El significado clínico de la determinación de leucinamino-
- el hepático. peptidasa se relaciona casi exclusivamente con la detección
274 • QUIMICA CUNICA

de afecciones hepatobiliares. En estas afecciones su activi- ChE se determina con tres fines principales. El análisis de ChE
dad es muy similar a la de ALP, GGT y 5'-NT. Se observan constituye una medida útil de exposición a algunos compuestos
elevaciones principalmente en afecciones del conducto bi- organofosfatados que se encuentran en diversos insecticidas y
liar. Aunque los análisis de ALP y GGT son muy emplea- gases paralizantes. La actividad enzimática se reduce tras la ex-
dos, a la determinación de LAP se recurre poco. posición, lo que indica reducción de la síntesis hepática. La expo-
sición crónica disminuye la actividad de ambos tipos de enzi-
mas. Al cesar la exposición la actividad de ChE regresa a la
Procedimiento analítico normalidad en un periodo de tres a seis semanas. 15
La actividad de la LAP se mide mediante la siguiente reac- Una aplicación más común del análisis de ChE es para
ción: detectar la presencia de variantes anormales de ChE que no
hidrolizan la succinilcolina, relajante muscular que se admi-
Leucín-p-nitroanilida~p-nitroanilina nistra durante la inducción de anestesia para intervenciones
quirúrgicas. La succinilcolina compite con la acetilcolina por
la p-nitroanilina se determina por espectrofotometría a 405 nm. los receptores en la unión neuromuscular. Sin embargo, no
se h_idr?liza frente a la ChE y su acción persiste, provocando
relaJaCIÓn muscular hasta que se hidroliza casi totalmente en
Manejo de muestras el plasma. Durante la inducción de anestesia, se administra
s~ccinilc~lina para relajar los músculos de la laringe del pa-
El suero es la muestra de elección. La actividad de LAP se
ctente y hberar el paso de la sonda endotraqueal. Sin embar-
mantiene estable hasta por tres semanas a 4 grados centígrados.
go, también relaja la pared torácica y el diafragma provocan-
do que la respiración cese en forma temporal. Los pacientes
Rango de referencia en general reanudan la respiración de dos a 10 minutos tras
la hidrólisis del compuesto. Un bajo porcentaje de pacientes
El rango de referencia es de 11 a 30 U/L (37°C). posee una variante genética de ChE que no hidroliza la suc-
cinilcolina, por lo que presentan apnea prolongada como re-
sultado de parálisis muscular respiratoria. Con poca frecuen-
COLINESTERASA cia se produce la muerte cuando no se les proporciona
ventilación adecuada. La determinación de ChE se efecnu
Las colinesterasas pertenecen al grupo de las enzimas hidro-
para detectar estas variantes atípicas en los pacientes con an-
lasas, que catalizan la hidrólisis de los ésteres de colina para
tecedentes familiares conocidos de hipersensibilidad a b
formar colina y el ácido graso correspondiente según la si-
succinilcolina.
guiente reacción:
Los niveles séricos de ChE también se analizan como indi-
Acetilcolina + H20~colina +ácido acético cación de la capacidad de síntesis en el hígado. Las afecciones
hepáticas que provocan reducción de la actividad de ChE inclu-
yen hepatitis aguda, cirrosis avanzada y cáncer metastático dd
hígado. En estas afecciones se observa reducción hasta del 7~
Fuentes tisulares con respecto a los niveles normales. 13
Se conocen dos formas diferentes de colinesterasa. La coli-
nesterasa verdadera, llamada también como acetilcolineste-
rasa (AChE), se encuentra principalmente en los eritrocitos y Procedimientos analíticos
en el sistema nervioso central. La seudocolinesterasa (ChE),
La actividad de seudocolinesterasa en suero generalmente se
que se denomina también colinesterasa inespecífica, se en-
mide mediante la siguiente reacción:
cuentra principalmente en el hígado y en la materia blanca
del cerebro; a ella se debe la actividad enzimática que se de-
termina en suero y plasma. Butiriltiocolina~tiocolina +ácido butírico
La función de AChE es hidrolizar la acetilcolina en la
unión neuromuscular para permitir una conducción nerviosa
eficiente. La acetilcolina que liberan las neuronas se enlaza Tiocolina + 5,5'-ditiobis-(ácido 2-nitrobenzoico) __.
con los sitios receptores en las células musculares y produce ácido 5-tio-nitrobenzoico
contracción. La acetilcolina se degrada con rapidez en pre-
sencia de AChE; la velocidad de contracción depende de la
velocidad de hidrólisis en presencia de AChE. No se conoce Con frecuencia se detecta una variante atípica de ChE
el papel fisiológico de la seudocolinesterasa. por su mayor resistencia a la inhibición frente a la dibucaínA.
El análisis se efectúa en presencia y en ausencia de dibucai-
na. El porcentaje de inhibición se caracteriza por el número
Significado clínico
de dibucaína (ND). Los individuos con formas enzimática
Los análisis clínicos de colinesterasa se limitan principalmente normales tienen un ND <30%, mientras que los individuos que
al análisis de ChE, ya que está pr'bsente en suero y es más acce- son homocigotos para la variante atípica tienen un ND >701i..
sible que la AChE, presente en los eritrocitos. La actividad de Los individuos heterocigotos tienen ND de 30 a 70 por ciento.
ENZIMOLOGIA 14 o 275

Manejo de muestras 6-fosfato. El NADPH que se genera se determina por espec-


trofotometría a 340 nm y la reacción que se efectúa es la si-
El suero y el plasma heparinizado son muestras adecuadas. guiente:
Otros anticoagulantes actúan como inhibidores. Las muestras
son muy estables a temperatura de refrigeración o de congela- + G-6-PD
Glucosa-6-fosfato + NADP -
miento; la hemólisis leve no interfiere con el análisis.7
6-fosfogluconato + NADPH + W

Rango de referencia Rango de referencia


El rango de referencia de ChE es 4.7 a 11.8 U/ml (37°C). El rango de referencia para suero es de O a 0.18 U/L y para eri-
trocitos de 0.117 a 0.143 U/1 0 9 células.
DESHIDROGENASA DE LA GLUCOSA·6·FOSFATO
Deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato (G-6-PD) es una
oxidorreductasa que cataliza todos los pasos de la vía de las
pentosas fosfato para el metabolismo de la glucosa. Específi-
camente cataliza 1!1. oxidación de glucosa-6-fosfato a 6-fosfo-
gluconato, con la producción simultánea de NADPH. Este
--f..--------
APLICACIONES CLINICAS PARA
último es necesario para reducir al glutatión, una sustancia LOS DIFERENTES ORGANOS
reductora importante que protege la hemoglobina de la des-
aaturalización oxidativa.
+ G-~PD
CORAZON
Glucosa-6-fosfato + NADP -
6-fosfogluconato y NADPH + H+ Los análisis enzimáticos en suero son de suma utilidad clíni-
ca para efectuar el diagnóstico de lesiones al miocardio._Con
frecuencia el diagnóstico de infarto agudo al miocardio se
fuentes Hsulares dificulta; es necesario diferenciarlo de angina de pecho, em-
bolias pulmonares o infarto e insuficiencia cardiaca congés-
Las fuentes tisulares de G-6-PD incluyen eritrocitos, corteza
tiva. Además, no todos los pacientes manifiestan los mismos
.ruprarrenal, ganglios linfáticos, timo y bazo. La actividad es
síntomas, por lo que el diagnóstico se hace aún más confuso.
:::a ayor en eritrocitos inmaduros y se reduce al madurar las
De hecho se producen infartos silenciosos en aproximada-
.:e1ulas. Se observa una actividad mínima en suero.
mente 20% de los casos. Además los antecedentes no contri-
buyen al diagnóstico y los cambios electrocardiográficos
Significado clínico suelen ser inespecfficos y en ciertos casos no se observan.
Como resultado, el médico debe efectuar frecuentes análisis
:...a deficiencia de G-6-PD es una afección de tipo genético de CK, LD y AST. Para incrementar la especificidad del
: ue ocasiona un suministro inadecuado de NADPH y, en úl- análisis enzimático se evalúan también las isoenzimas CK y
~o término, niveles inadecuados de glutatión reducido. La LD en caso de que aumente la actividad total de estas enzi-
:'ilta de este último da lugar a destrucción oxidativa de la he- mas. Idealmente las pruebas enzimáticas son positivas en
:::¡oglobina y diversos componentes de la membrana celular, caso de infarto agudo al miocardio (específico) y negativas
:10r lo cual los eritrocitos se hacen susceptibles a la hemóli- cuando no se ha producido dicho infarto (sensibles).
~. En consecuencia, los individuos afectados sufren de ane- La determinación de CK, LD y AST sérica debe efec-
:::¡ja hemolítica. tuarse en las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas
En condiciones normales, el individuo afectado com- clínicos cuando se sospecha infarto al miocardio. Si se ob-
:Jensa de manera adecuada la vida más corta de sus eritroci- servan niveles enzimáticos séricos normales durante este pe-
~. Las crisis hemolíticas ocurren con mayor frecuencia riodo, se descarta el infarto agudo al miocardio como posibi-
.:-Jando el individuo se somete a ciertas situaciones de ten- lidad diagnóstica. Se obtiene una muestra de sangre tan
S.:ón, principalmente la ingestión de fármacos oxidativos pronto se inician los síntomas si se sospecha infarto agudo al
::omo primaquina, un fármaco antipalúdico), infecciones o miocardio. El análisis se repite a diario o a intervalos ade-
:doacidosis diabética. Los síntomas de deficiencia de G-6-PD cuados durante una o dos semanas. En la figura 14-16 se
¡,¡e relacionan con la gravedad del episodio hemolítico y con- muestra"í.m diagrama de los cambios secuenciales de las en-
S:Sten en anemia, hemoglobinuria e ictericia con o sin dolor zimas séricas tras el infarto agudo al miocardio.
:.e espalda. Se observa una amplia distribución del gen mu- La prueba de enzimas séricas más sensible para infarto
!lnte a nivel mundial; sin embargo su mayor incidencia ocu- al miocardio es CK total en serie que tiene sensibilidad de 98
, . . ., 16
-:. en los grupos etmcos con ptgmentacwn oscura. a 100%. Si la CK total se eleva en las 24 primeras horas tras
el inicio de los síntomas, es necesario considerar la posibili-
~edlmlentos analíticos
dad de infarto agudo al miocardio. Cerca de 15% de las ve-
ces la elevación de CK total no es provocada por dicho infar-
J actividad de G-6-PD se ~ide añadiendo un hemolisado to, por lo que la prueba tiene una especificidad de 85%. Se
.:ae eritrocitos a la mezcla de reacción que contiene glucosa- observa incremento de CK total sérica de tres a seis horas
276 • QUIMICA CLINICA

+ LDH A CK 0 GOT
800

700

600 +~
.,111
~
500 +~
'ti111
Gl
"'
VI
Gl
"O
111
];!
e 300
:::¡
400
+------- +-- +~

200

100

o
4 5 6 7 8
Día

Elevación Momento en Regreso a


máxima que se eleva la normalidad

Enzimas (horas) (horas) (días)

AST 4-8 24 3-4


CK 3-6 24-36 3
LD 10-12 48-72 5-10

Flg. 14-16. Curvas características de actividad enzlmática en infarto al miocardio.

después del infarto. La actividad máxima se produce de 24 a urocinasa o activador del plasminógeno en los tejidos (TPAl
36 horas tras el inicio del dolor. En general, la amplitud del para llevar a cabo la lisis del coágulo sanguíneo que provocó
cambio corresponde a un valor 6 a 12 veces mayor con res- el infarto, con el fin de que se reanude la circulación sanguí-
pecto al límite superior normal. Generalmente se observa nea en el tejido cardiaco dañado y para reducir la extensión
que la CK regresa al rango normal al tercer día del inicio de del daño y la tasa de mortalidad. Sin embargo, la terapéutica
los síntomas. Cuando la CK permanece elevada más allá del trombolftica debe administrarse de dos a seis horas tras el in-
quinto día, es necesario tener en cuenta la posibilidad de otro farto para que reduzca en forma eficaz los daños a los teji-
infarto. Para incrementar la especificidad del análisis de CK dos. Las determinaciones actuales de CK-MB y de isoenzi-
se recomienda efectuar la determinación de isoenzima CK. mas MB generalmente no proporcionan datos definitivos en
Se observa una elevación de la fracción isoenzirnática CK-MB el periodo crítico de dos a seis horas. Las rt:cientes innova-
durante cuatro a ocho horas después del infarto. Las activi- ciones en el análisis de isoenzimas CK han hecho posible la
dades máximas de CK-MB se producen de 15 a 24 horas y la separación de subfracciones de CK-MM y CK-MB , que se
actividad general se eleva de 10 a 20 veces con respecto a denominan isoformas CK. La CK-MM3 es la isoforma que
los niveles normales. Los niveles regresan a la normalidad se libera primero de los tejidos dañados. Experimenta rotura
transcurridas de 48 a 72 horas. El análisis de CK-MB tiene enzimática para producir las otras isoformas, CK-MM¡ ~
sensibilidad y especificidad de 95 a 98 por ciento. CK-MM2. En pacientes que no tienen infarto agudo al mio-
En los últimos años se han realizado más esfuerzos para cardio, la isoforma que predomina en suero es CK-MM¡; en
detectar el infarto agudo al ijliocardio poco después de que pacientes con infarto agudo al miocardio la CK-MM3 se in-
ocurre, con el fm de iniciar el tratamiento trombolftico. Se crementa en las primeras tres a nueve horas debido a los da-
administran sustancias farmacológicas como estreptocinasa, ños tisulares, hasta que sus niveles exceden los de CK-MM!
ENZIMOLOGIA 14 • 277

Se piensa que el indicador más sensible para detección tem- cardio la actividad de alfa-HBD permite estimar la reacción
~a de infarto al miocardio es la relación de CK-MM3 con LD-1, también se correlaciona con la LD-2 y se eleva en ma-
:::specto a CK-MM¡ . Los valores >1 indican que predomina yor grado cuando la LD-5, aumenta por congestión hepática.
~K-MM3 en suero antes de transformarse enzimáticamente a Por consiguiente, el uso de esta prueba en el perfil cardiaco
CK-MM¡. El incremento de la relación proporciona eviden- no contribuye a la especificidad.
:ia bioquímica temprana de infarto agudo al miocardio con Generalmente no se incluye la determinación de ALT en
1:lficiente rapidez para iniciar el tratamiento trombolítico. 17 el perfil cardiaco a menos que se sospeche congestión hepá-
:.OS métodos para análisis de isoformas en general incluyen tica; sin embargo, cuando la proporción de AST con respec-
=.odificaciones de las técnicas de electroforesis que se em- to a ALT es mayor de 3.0 se refuerza el diagnóstico de infar-
;:ean en la actualidad. to agudo al miocardio. Por tanto los niveles de ALT son
Otras afecciones clínicas que provocan elevación de la útiles para interpretar la LD total y las isoenzimas LD cuan-
=xci6n CK-MB incluyen, aunque no se limitan a ellas, trau- do la muestra de sangre se toma en el periodo tardío y la CK
=.atismos cardiacos, miocarditis, insuficiencia cardiaca con- ha regresado a la línea basal.
~tiva moderada, quemaduras eléctricas y térmicas, trauma- Para establecer el diagnóstico diferencial de infarto agu-
_,_mos, hipertermia e hipotermia e intervención quirúrgica do al miocardio se ordena una serie de análisis enzimáticos.
=miiaca, en especial reemplazo de válvulas. Para mejorar la El protocolo normal es obtener las muestras de sangre en el
~ isión diagnóstica de la prueba CK-MB se incluyen las momento en que el paciente ingresa, y a las 6, 12, 18, 24 y
.s.Jenzimas LD y la LD total en la batería de pruebas diag- 48 horas después del infarto (es decir, del inicio del dolor) .
:.Sticas. La LD sérica casi siempre se incrementa en las pri- Las relaciones temporales entre CK, CK-MB, LD, LD-1 y
:::.eras 10 a 12 horas y alcanza su actividad máxima transcu- AST proporcionan la información diagnóstica más significa-
-=.das de 48 a 72 horas tras el inicio de los síntomas. En tiva. Junto con los antecedentes, signos, síntomas y observacio-
~ralla actividad de LD equivale al cuádruple (rango = 2
nes electrocardiográficas del paciente, esta batería de pruebas
..- veces más) del valor del intervalo de referencia. Sus va- ayuda a confirmar o descartar el infarto agudo al miocardiÓ.
..:ces regresan a la normalidad en un lapso de 5 a 10 días.
La inversión del patrón de isoenzimas LD en la que el
HIGADO
'lJor LD-1 excede al valor LD-2 es una prueba muy especí-
-= para infarto agudo al miocardio. Casi nunca se obtienen Las enzimas que sirven para evaluar las enfermedades hepá-_
~ ultados falsos positivos en esta prueba. Los niveles de ticas incluyen AST, ALT, GGT, ALP, LD y LD-5. Los in-
:....::>-1 mayores que los de LD-2 constituyen diagnóstico de crementos de estas enzimas reflejan en realidad daño hepáti-
::.:"Jrto agudo al miocardio siempre y cuando el suero se co activo, de tipo crónico y agudo. Cuando se valoran las
:·a obtenido en las 48 horas siguientes al infarto y la frac- enfermedades hepáticas es conveniente diferenciar las lesio-
~n de CK-MB también se encuentre elevada. Es posible nes hepatocelulares de la colestasis u obstrucción biliar. Las
se produzca incremento de dos isoenzimas LD en caso enzimas que más ayudan a detectar afecciones hepatocelula-
z infarto agudo al miocardio; por ejemplo, si este último res incluyen AST, ALT, LD y LD-5. Las enfermedades he-
x:duce congestión pulmonar, se observará aumento de LD-2 y patocelulares inflamatorias agudas provocan niveles suma-
:....::>-3. En casos de congestión hepática e hipoxia, la LD-4 mente altos de transaminasas; en general, la ALT se eleva
.:a LD-5 probablemente también aumenten. Si el infarto más que la AST. Debido a la destrucción extensa de las célu-
_::do al miocardio produce choque, todos los sistemas re- las y la liberación de AST de la mitocondria, los niveles de
·:an afectados y todas las fracciones se elevan. La inver- esta última suelen ser superiores a los de ALT.
· n del patrón LD no es 100% específica para infarto agudo Las enzimas que más ayudan a detectar obstrucción del
:niocardio, ya que existen otras causas que elevan la frac- conducto biliar son ALP, GGT, 5'-NT y LAP. A pesar de la
' n LD-1. Estas incluyen hemólisis de la muestra de sangre considerable superposición de elevaciones enzimáticas en
variable preanalítica), hipoxia del músculo cardiaco, ane- todo tipo de afecciones hepáticas, estas enzimas se elevan
hemolítica o megaloblástica e infarto de la corteza renal. más en enfermedades obstructivas colestáticas que en enfer-
Aunque la utilidad clínica de la prueba de AST no es medades hepatocelulares. La GGT es un marcador sensible
'&:a como la de CK o LD para el diagnóstico de infarto
para todo tipo de enfermedades hepáticas y es de particular
l!pdo al miocardio, es conveniente añadir el análisis de AST utilidad como indicador de abuso oculto de alcohol.
;x:rfil cardiaco. Si la muestra de sangre se oxida en las pri- Las pruebas de funcionamiento hepático no enzimáticas
8mlS 24 horas tras el infarto, la AST se eleva en 95% de los
junto con los análisis enzimáticos permiten una valoración
. En general la AST comienza a elevarse de cuatro a más compl_eta del tipo de afección hepática y de su exten-
horas tras el infarto, alcanza un máximo a las 24 horas sión.
::-egresa a la normalidad en tres a cuatro días. Los valores
.uimos de AST equivalen a cinco veces el rango normal.
HUESOS
do exceden este nivel o se observa un incremento más
~ -···~··..,--~· el pronóstico es malo. Los niveles de AST en En ciertas afecciones óseas se observan relaciones enzimáti-
se correlacionan de manera burda con la extensión cas características. La isoenzima ósea de ALP es la anorma-
infarto. lidad en·zimática más específica. Como la ALP se relaciona
El análisis de alfa-HBD se ~mplea como sustituto de la con actividad de los osteoblastos, las enfermedades que esti-
-....~"""''"'~'" de LD-1. Aunque en el infarto agudo al mio- mulan la osteogénesis se acompañan de aumento de la acti-
278 • QUIMICA CUNICA

vidad de ALP. En contraste, se observa actividad de ACP en PANCREAS


células osteoclásticas del tejido óseo y suele elevarse cuando
de produce resorción ósea excesiva. Sin embargo, la activi- El diagnóstico de laboratorio de las enfermedades pancreáti-
dad de ACP no se determina comúnmente como ayuda diag- cas con frecuencia se realiza para diferenciar la pancreatitis
nóstica para enfermedades óseas. aguda de otras afecciones intraabdominales en las que los
Es probable que las elevaciones más altas de ALP debi- síntomas de presentación son similares a los de la primera
das a exceso de actividad de los osteoblastos se detecten en Las demás afecciones intraabdominales que constituyen ur-
la enfermedad de Paget, conocida también como osteítis de- gencias médicas incluyen apendicitis aguda, úlcera péptica
formante. La enfermedad de Paget se detecta generalmente perforada, infarto mesentérico y rotura de embarazo ectópi-
en hombres y mujeres mayores de 40 años, y afecta a cerca co. En general, para el diagnóstico de laboratorio de las en-
de 3% de la población de esta edad. El evento inicial es re- fermedades pancreáticas se lleva a cabo uno o varios de los
sorción ósea excesiva e incremento en el número de osteo- siguientes análisis: AMS y LPS en suero, AMS en orina y
clastos. Junto con la resorción ósea se produce formación de cálculo de la relación de depuración de amilasacreatinina. El
hueso nuevo por activación de los osteoblastos. Esto genera análisis de isoenzima AMS quizás constituya una ayuda
un patrón de depósitos óseos que constituye un mosaico ca- diagnóstica más significativa a medida que se refine la meto-
racterístico debido a la resorción y formación simultánea. La dología. Además, se ha reportado que el análisis de tripsina
actividad de ALP se eleva de manera casi uniforme debido a probablemente desempeñe un papel en el diagnóstico de las
la actividad osteoblástica. El grado de incremento parece co- enfermedades pancreáticas. Aunque estas pruebas ayudan en
rrelacionarse con la extensión de la enfermedad. Con fre- el diagnóstico de laboratorio, carecen de la sensibilidad o es-
cuencia se observan elevaciones extremas a valores de 10 a pecificidad clínica adecuada para permitir un diagnóstico de-
finitivo. 18 , .
100 veces más altos que el límite de referencia superior. Se
desconoce la causa de la enfermedad de Paget, pero los estu- La pancreatitis aguda se produce como resultado de la
autodigestión pancreática, de la cual está protegido el pán-
dios sugieren que las infecciones virales desempeñan una
creas normal. Este secreta ciertas enzimas, como tripsinó-
funcióñ en el inicio de esta enfermedad.
geno, prolactasa y quimiotripsinógeno, en forma de zimóge-
Otras afecciones óseas asociadas con aumento de la acti-
nos inactivos. Conforme penetra en el intestino delgado.
vidad de ALP incluyen raquitismo y osteomalasia por defi-
se activan la tripsina y otras proteasas, y se inicia la diges-
ciencia de vitamina D. Estas enfermedades se caracterizan
tión intestinal de las proteínas. En la pancreatitis aguda
por depósitos de matriz ósea no calcificada debido a defi- estas enzimas se activan prematuramente mientras se en-
ciencias vitamínicas y en consecuencia incremento de activi- cuentran aún en el páncreas y comienzan a digerir tejido
dad de los osteoblastos. pancreático. En las primeras etapas de la enfermedad, la
Las metástasis óseas que se producen por enfermedades glándula aumenta de tamaño y adquiere apariencia edema-
malignas de la próstata, el pulmón o los senos también pro- tosa. Con el aumento del edema es probable que se com-
vocan aumento de ALP, de ACTo de ambas, lo que indica prometa la circulación arterial. A medida que la enferme-
que los huesos se encuentran afectados. Los tumores óseos dad progresa se desarrollan áreas de necrosis y hemorragia
primarios, como el sarcoma osteogénico, producen niveles en el páncreas. En estas etapas avanzadas la glándula se
variables de ALP según del grado en que estén afectados los destruye debido a necrosis o hemorragia y la enfermedad
osteoblastos. pone en peligro la vida.
El hiperparatiroidismo es una anormalidad del metabo- Aunque se desconoce el mecanismo exacto que desen-
lismo óseo que se debe a la secreción excesiva de hormona cadena el ataque, con frecuencia (75%) se relaciona con en-
paratiroidea. Al principio altera el metabolismo de calcio y fermedades de los conductos biliares o alcoholismo. El res-
fósforo debido a resorción ósea anormal (véase el cap. 27). tante 25% de los casos se debe a otras causas, incluyendo
La actividad de ALP es normal en la mayoría de estos pa- intervención quirúrgica pancreática o en tejidos próximos al
cientes y sólo se producen elevaciones cuando el hueso está páncreas, hi~ercalcemia, causas inducidas por fármacos e hi-
ampliamente afectado. De manera similar, el mieloma múlti- perlipernia. 1
ple, una enfermedad maligna de las células plasmáticas, pro- Se cree que el alcohol tiene un efecto tóxico directo so-
voca lesiones líticas en los huesos y afecta de manera princi- bre el páncreas, ya sea estimulando las secreciones pancreá-
pal a los osteoclastos; no se caracteriza por la elevación de ticas u obstruyendo los conductos, lo que produce acidosis
los niveles de ALP. · prematura de las enzimas digestivas. Las enfermedades del
Cuando el hueso sana de algunos tipos de fractura, los conducto biliar, en especial los cálculos, precipitan ataques
osteoblastos se estimulan para colaborar a la formación de de pancr eatitis aguda porque obstruyen el conducto biliar co-
hueso nuevo. En consecuencia los niveles de ALP aumentan mún; esta afección se denomina coledocolitiasis y produ
en forma característica. reflujo de la bilis hacia el páncreas. 13
La edad del paciente es importante para interpretar los El síntoma de presentación más frecuente de la pancre
niveles de ALP. Durante el crecimiento fisiológico de los titis aguda es dolor constante en la región superior del abd
huesos, los niveles de ALP se elevan por encima de lo nor- men que con fecuencia se presenta tras la ingestión excesiv
mal. Se observan incrementos más altos en los adolescentes de alimentos o de alcohol y suele durar algunas horas. A m
de sexo masculino que feml!nino; las jovencitas llegan a los nudo se observa náusea y vómito, así como fiebre en gra
niveles de la etapa adulta a los 15 años, mientras que los jó- bajo y taquicardia. En general, la gran mayoría de los p
venes a los 18 años. cientes con pancreatitis aguda se recupera sin secuelas.
ENZIMOLOGIA 14 • 279

tasa de mortalidad que se asocia con un ataque agudo sin da, pero la LPS es más específica (70 a 86%), ya que la
complicaciones es relativamente baja (5%). Sin embargo, la AMS se encuentra distribuida con mayor amplitud en los te-
:asa de mortalidad que se asocia con un ataque hemorrágico, jidos. 5 Además de aumentar en casos de pancreatitis aguda,
es de 50 a 90 por ciento. los valores de LPS se elevan en pacientes con afecciones de
En casos de pancreatitis aguda suelen observarse otras los conductos biliares como colelitiasis colecistitis o afec-
26
liiOrmalidades en el laboratorio además de elevación de AMS y ciones abdominales de tipo inflamatorio. El análisis de AMS
LPS. Las perturbaciones de electrólitos reflejan las formas más y LPS séricas ofrece mayor información diagnóstica que
sraves de la enfermedad. Una de las anormalidades más carac- cualquiera de estas pruebas por separado.
:fiÍsticas es reducción extrema de la concentración de calcio en Al mejorar la metodología, es probable que la determi-
.>Uero. La concentración muy baja de calcio, de 7.0 mg/100 ml, nación de isoenzima AMS proporcione la especificidad que
.:onlleva un mal pronóstico y refleja pancreatitis hemorrágica. se requiere para un diagnóstico más defmitivo de la pancrea-
~ descenso del calcio es ocasionado por el descenso de albú- titis aguda. En general la fracción de isoenzima P3 está pre-
::tina debido a pérdidas de proteínas en el exudado. Cuando las sente en pancreatitis aguda o crónica, seudoquiste pancreáti-
:nzimas hepáticas se elevan indican que el hígado y los con- co y ocasionalmente en pacientes con insuficiencia renal.
:UCtos biliares están afectados. En ocasiones se observa hiper- Además la actividad de P3 permanece elevada más tiempo
fl ucemia leve que se debe en parte a afecciones de la liberación que la AMS o la LPS. Se reporta una sensibilidad y especifi-
3c insulina por dañoo en los islotes. cidad para P3 y su amilasa mayor de 90% al efectuar análisis
Es necesario diferenciar la pancreatitis aguda de otras afec- electroforético. 21
:Wnes abdominales cuyos síntomas de presentación se aseme- En ocasiones se solicitan los niveles de AMS de otros lí-
~ a los de ésta. Dichas afecciones incluyen apendicitis, infla- quidos del organismo además de suero y orina para ayuda
=.ación de la vesícula (colecistitis aguda), úlcera péptica perfo- diagnósticá. Estos líquidos generalmente son de la pleura o
:-lda, rotura del embarazo ectópico e isquemia u obstrucción in- del peritoneo. La pancreatitis provoca efusión exudativa de
22
zstinal. La evaluación de AMS sérica permite reconocer la la pleura con alta concentración de AMS. Se supone que la
;.mcreatitis aguda. La enzima tiene un curso de actividad carac- elevación de estos niveles se debe· a que pasa por vías linfáti-
mstico en el cual generalmente se eleva en las primeras ocho cas o se difunde a través del diafragma hacia el líquido de la
:aas del ataque, alcanza un máximo en 12 a 48 horas y regresa pleura. 22 Los niveles elevados de AMS en líquido pleural no
1 la normalidad en tres a cinco días. El grado de elevación suele son totalmente específicos para pancreatitis, ya que los nive-
les anormales también se asocian con carcinoma primario o
lk:anzar valores que son de cuatro o hasta seis veces superiores
metastático del pulmón, o perforación del esófago. Sin em-
1.1 límite de referencia alto. Sin embargo, el nivel de elevación
bargo, el nivel normal de AMS en líquido pleural elimina
se correlaciona con la gravedad de la enfermedad ni la hiper-
casi por completo la pancreatitis aguda del diagnóstico?~
a:n.ilasemia es específica para pancreatitis aguda. También se
El incremento de AMS en líquido peritoneal también se
;Oserva hiperamilasemia en otras afecciones intraabdominales
relaciona con pancreatitis, pero se observan elevaciones en
=:yos síntomas se asemejan a los de pancreatitis aguda y en
otras afecciones intraabdominales cuyos síntomas se aseme-
recciones de las glándulas salivales, adenocarcinoma de pul-
jan a los de dicha enfermedad?2
:IÓD, ovarios o páncreas, enfermedades hepáticas y renales y
::tuca del embarazo ectópico.
Se reporta que la sensibilidad para la determinación de
~\fS en pancreatitis aguda va de 45 a 95%. Sin duda este
PROSTATA
a::nplio rango refleja diferencias en metodología, criterios de El análisis de ACP para detectar enfermedades de la próstata
13
=.1gnóstico y momento en que se efectúa el muestreo. En es la aplicación con mayor significado clínico de esta enzi-
__ :Jeral la sensibilidad se aproxima a 95%, ya que el diag- ma. Más específicamente, el análisis de ACP se utiliza para
. tico de pancreatitis aguda suele excluirse en pacientes detectar cáncer de la próstata. En los métodos antiguos se
:::o síntomas de presentación característicos, pero AMS séri- determinaba la actividad total de ACP, pero su especificidad
normal. para afecciones de la próstata era baja debido a la presencia
Los valores de AMS en orina casi siempre muestran el de otras isoenzimas cuya actividad contribuía al nivel de
r imo curso de elevación que los de AMS sérica. Sin em- ACP total. Las metodologías más modernas se centran en el
::ugo, la elevación de los niveles en orina suele persistir más desarrollo de pruebas para PAP y las técnicas inmunológicas
• de 1O días y es útil para vigilar el curso de la enferme- reportan mayor sensibilidad y especificidad para cáncer
13
:.ld cuando los niveles de AMS regresan a la normalidad. prostático. Los métodos de inmunología permiten detectar
El análisis de LPS sérica se utiliza para complementar elevación-de PAP en las primeras etapas de cáncer de la
datos diagnósticos de AMS. Sin embargo este análisis se próstata antes de que experimente metástasis. El tratamiento
'cita poco debido a las dificultades técnicas de la metodo- tiene más éxito en esta etapa y normalmente consiste en or-
- ·a. El curso que siguen las elevaciones de LPS en la pan- quidectomía o terapéutica con estrógeno. Cuando el trata-
~titis aguda en general es paralelo al de AMS, aunque la miento tiene éxito se produce un descenso de la actividad de
x:mera permanece elevadll por periodos más prolon~ados y ACP sérica. Si hay algún incremento posterior, indica pro-
1
:!:p'CSa a la normalidad en un periodo de ocho días. El gra- gresión del tumor. Por tanto la determinación de PAP tam-
- de elevación es mayor para J..PS que para AMS. bién se utiliza para vigilar el curso del tratamiento del cáncer
Aparentemente, los análisis de LPS y AMS sérica tienen de la próstata.5 Es necesario insistir en que la respuesta tera-
ibilidad similar para el diagnóstico de pancreatitis agu- péutica sólo se valora de manera adecuada mediante análisis
280 • QUIMICA CUNICA

en serie. Los análisis únicos de actividad de ACP son de aumenta en 75% de los casos y la AST y la LO lo hacen en
poco valor~ debido a la gran variabilidad entre uno y otro in- a~r?ximadament~ 25% de los casos. La CK total es útil para
dividuo.5
Vigllar el tratamiento con esteroides de la polimiositis. Se
Se observa cierto grado de elevación de ACP en afec- observa reducción de la actividad de CK total en pacientes
ciones prostáticas distintas al cáncer. Un pequeño porcentaje con buena respuesta.
de pacientes presenta elevación de los niveles de P AP en ca- . Se prese?tan mayores actividades de CK sérica en pa-
sos de hipertrofia prostática y prostatitis benigna.5 Los nive- c~entes con distrofia muscular. En la forma ligada a X de la
les de ACP también aumentan después de efectuar el exa- distrofia muscular de Duchenne, la actividad total de CK es
men de la próstata.
en promedio de 30 a 50 veces superior al índice normal alto,
L.~ aspiraciones de médula ósea se analizan para detectar
pero pu_ed.e elevar:e hasta valores que equivalgan a 100 ve-
su actlVldad de PAP ya que con frecuencia se efectúa metásta- ces ellurute supenor. En la distrofia tipo Becker los valores
sis del cáncer de la próstata a ella. Existe cierto grado de corre- en promedio equivalen a 10 veces los normales. El análisis
lación entre niveles elevados de ACP en médula ósea y el desa- de CK sérica se utiliza como prueba de detección de estas
rrollo ~~sterior de afecciones metastáticas óseas. Sin embargo, ~iopatfas genéticas para reconocer a los portadores. En la
el análtsts de la médula ósea tiene limitaciones y no se utiliza distrofi~ muscular que afecta miembros y cintura, 70% de
de manera rutinaria para investigar el cáncer de la próstata. 6 los pactentes presenta elevación de CK, con valores que en
Otro marcador enzimático de alguna utilidad para detec- general son 1Oveces superiores al límite alto normal.
tar cáncer de la próstata es la CK-BB . Esta fracción isoenzi- En las formas genéticas de distrofia muscular, la activi-
mática se encuentra principalmente en el sistema nervioso dad de CK es más alta en pacientes jóvenes. A los siete años
central y en el tejido nervioso periférico. Sin embargo, se ha de edad, la actividad de CK desciende aproximadamente a
reportado que su actividad se eleva en muchos pacientes con 50% y permanece elevada a valores que equivalen a 5 o 10
cáncer prostático en la etapa D y se sugiere que el neoplasma veces el límite superior normal. Sin embargo, en los casos
es la fuente de elevación enzimática.6 terminales la actividad de CK disminuye aún más debido a
pérdida de la actividad de las fibras musculares.
Aunque la LD-5 es la fracción que predomina en el
tejido muscular, también aumentan las isoenzimas LD-1 y
MUSCULOS LD-2 en distrofias. Asimismo, en la mayoría de los pa-
cientes con distrofia muscular otras enzimas del músculo
Diversas enzimas sirven para valorar afecciones musculares. esquelético se elevan; sin embargo, dichos incrementos
Aunque la CK es la más útil, con frecuencia se solicitan aná- son muy inferiores y de hecho reflejan valores normales
lisis de AST, LD y aldolasa. La CK sérica es más específica en ciertos pacientes.
y sensible que la AST y la LD, y más predictiva que la aldo- Otra causa importante de la liberación de fibras muscu-
lasa. Las enfermedades musculares en las cuales se observa lares al suero la constituyen los traumatismos musculares.
incremento de estas enzimas incluyen polimiositis, distrofias Las manipulaciones quirúrgicas, inyecciones intramuscula-
musculares, distrofia miotónica y algunos trastornos metabó- res y la actividad física intensa ocasionan elevación de las
licos. Otras afecciones musculares en las cuales se produce enzimas musculares en suero, especialmente CK. La fuente
elevación de estas enzimas, especialmente CK, son esfuerzo de la CK es la fracción CK-MM.
físico, inyecciones intramusculares, lesiones musculares por Otras afecciones en las cuales se elevan las enzimas
aplastamiento, hipertermia maligna e hipoxia muscular. Es- musculares séricas incluyen hipotiroidismo, acromegalia,
tas afecciones musculares esqueléticas provocan daños di- miopatía asociada con alcoholismo e hipertermia maligna.
rectos al músculo y, en consecuencia, las enzimas pasan al En el hipotiroidismo, la CK aumenta aproximadamente en
suero. Por el contrario, los niveles de estas enzimas perma- 60% de los casos con valores que, en promedio, son de cua-
necen normales o muestran actividad levemente aumentada tro hasta seis veces el límite superior normal. En la acrome-
cuando existe una afección muscular de origen neurológico. galia la actividad suele incrementarse hasta el doble de lo
Algunos ejemplos de afecciones musculares neurógenas inclu- normal. Se observan elevaciones extremas de CK en la hi-
yen miastenia grave, esclerosis múltiple y poliomielitis. pertermia maligna. La actividad de CK puede alcanzar un
La determinación de isoenzimas CK también es útil para el valor de hasta 100 o 200 veces lo normal en el lapso de 24 a
diagnóstico de enfermedades musculares. Aunque la CK-MM 48 horas tras una intervención quirúrgica.
es la principal fracción isoenzimática que aumenta en distro-
fias musculares, de 10 a 15% de la actividad total se atribuye

---~---------
a la CK-MB en la distrofia de Duchenne. En los casos de
distrofia muscular de Becker y en las formas que afectan
miembros y cintura, se eleva ligeramente la fracción CK-
MB. En apariencia la CK-MB procede de afecciones cardia-
cas y de tejido muscular fetal. RESUMEN
La polimiositis es una afección no genética del tejido
conjuntivo que se caracteriza por inflamación y degenera- Las enzimas biológicas permiten que las reacciones metabó-
ción del músculo. Puede ser resultado de una infección o ser licas procedan con rapidez. Las enzimas con significado clí-
de tipo idiopático. La CK sérica e; la enzima más útil para nico funcionan en forma intracelular. Cuando se produce al-
detectarla. En 70% de los casos la CK se eleva. La aldolasa gún daño a los tejidos por enfermedades o lesiones, se
ENZIMOLOGIA 14 • 28

::beran enzimas a la circulación y su actividad puede medir- 5. Lott JA , Wolf PL (eds. ): Clinical Enzymology: ,A
~ como indicador de dichos daños. Case-Oriented Approach. Chicago, Year Boo~
La actividad enzimática varía de acuerdo con la ubica- Medica! Publishers, 1986.
~ón celular. Por tanto el patrón de elevación enzimática es 6. Pesce AJ, Kaplan LA : Methods in Clinical Che m·
:m para detectar y diferenciar diversas enfermedades. Ade- istry. St. Louis, CV Mosby , 1987.
~ existen varias isoenzimas en las que se observa una leve 7. Griffiths JL: The laboratory diagnosis of prostatic
.::::ferencia estructural de la enzima que depende del tejido adenocarcinoma. Crit Rev Clin Lab Sci 19: 187-
;:imario en el cual se sintetiza. Esta diferencia estructural 203 , 1983.
;ennite separar las enzimas totales en todas sus formas 8. Mifftin TE, Bruns DE: Pancreatic amylase. Clir
.:.;.oenzimáticas. Por tanto, las baterías de pruebas enzimáti- Chem News, 12: 14-15, 1986 .
= que constan del análisis de dos o más enzimas o isoenzi- 9. Kolars JC, Ellis CJ, L evitt MD: Compa rison ol
::J.S en vez de la determinación de una sola enzima, ofrecen serum amylase, pancreatic isoamylase and lipas~
::;a mayor sensibilidad y especificidad diagnósticas para la in patients with hyperamylasemia. Dig Dis Sci 29:
.:.=tección de afecciones. La batería enzimática característica 289-293, 1984 .
~ diversas afecciones cardiacas consiste en CK, isoenzi- 10. Legaz ME, Kenny MA: Electrophoretic amylas€
::a CK, LD, isoenzima LD y AST. La isoenzima CK-MB y fractionation as an aid in diagnosis of pancreatic
~ patrón isoenzimático invertido de LD proporcionan mayor disease. Clin Chem 22: 57-62, 1976.
.;:.:ormación diagnóstica para detectar el infarto al rniocar- 11. Zakowski JJ, Bruns DE: Biochemistry of humar
. Las enzimas que se solicitan para el diagnóstico de afec- alpha amylase isoenzymes. Crit Rev Clin L ab Sc1
~nes hepáticas incluyen AST, ALT, GGT y ALP. De ellas, 21: 283-322, 1985.
AST y la ALT se elevan más en afecciones hepatocelula- 12. B'erk JE , Fridhandler L: H yperamylasemia: Inter-
~. mientras que la GGT y la ALP indican, con mayor fre- pretation and newer approaches to evaluation.
__encia, afecciones hepatobiliares. La batería de pruebas en- Chicago, Year Book Medica! Publishers, 1980, p¡:
::::aáticas para afecciones pancreáticas consiste en análisis 235-265.
~ AMS y LPS ; la CK total y la CK-MM son los indicadores 13 . Lott JA: Inflammatory diseases of the pancreas.
=is específicos de afecciones musculares. El cáncer de la Crit Rev Clin Lab Sci 17: 201-228, 1982.
_ · tata se detecta mediante el análisis de ACP, específica- 14. Bergmeyer HU (ed.): Methods of Enzymatic Anal-
-~nte en la porción prostática y la elevación de ALP deter- ysis . Vol IV. Weinheim, Verlag, Chemie, 1984'.
::i:Ja si Jos osteob1astos están afectados. 15. Latner AL, Schwartz MK: Advances in Clinica/
A medida que se cuente con tecnología más avanzada, Chemistry. Vol 22. New York, Academic Press,
::s análisis enzimáticos ofrecerán una sensibilidad y especi- 1981.
1
-:idad diagnósticas aún mayores, con capacidad para distin- 16. Pittiglio DH , Sacher RA: Clinical Hema tology
;-.:ir y detectar mejor las isoenzimas y las isoformas de las and Fundamentals of Hemostasis. Philadelphia,
~as. FA Davis, 1987.
17. Wu AHB: Creatine ki nase isoforms in ischemic
heart disease. Clin Chem 35: 7- 13, 1989.
18. Tietz NW, Huang WY, Rauh DF, Shuey DF: Lab-
oratory tests in the differential diagnosis of hy-
peramylasemia. Clin Chem 32: 301-307, 1986.
Referencias 19. Panteghini M: Lipase. Clin Chem News, 17: 6-7,
1991.
l. Smith EL, Hill RL, Lehman IR , et al: Principies 20. Lott JA , Patel ST, Sawhney AK , et al. : Assays of
of Biochemistry: General Aspects. 7th ed. New serum lipase: Analytical and clinical consider-
York, McGraw-Hill, 1983. ations. Clin Chem 32: 1290-1302, 1986.
2. Orten JM , Neuhaus OW: Human Biochemistry. 21. Panteghini M, Pageni F: Diagnostic value of mea-
St. Louis, CV Mosby, 1982. suring pancreatic lipase and the P3 isoform of the
3. Tietz NW: Fundamentals of Clinical Clzemistry. pancreatic amylase isoenzyme in serum of hospi-
Philadelphia, WB Saunders, 1987. talized hyperamylasemia patients. Clin Chem 35:
-L Enzyme Nomenclature, Recommendations (1978) 41 7-421, 1989.
of the Nomenclature Committee of the Interna- 22. Salt WB, Schenke r S: Amylase-its clinical signif-
tional Union of Biochemistry. New York, Aca- icance: A review of the literature. Medicine 55:
demic Press, 1979. 269-289, 1976.
282 • QUIMICA CUNICA

APLICACION DE CONCEPTOS 14-1

Una mujer de 35 años se presenta a la sala de urgencias con 3. Con base en los datos acumulados, elija la afección más
dolor persistente en la región media epigástrica, y dice que probable:
lo ha experimentado durante ocho horas. El dolor se acom-
paña de náusea, vómito y sudoración. No hay antecedentes a. Apendicitis aguda
de dolor abdominal. b. Pancreatitis aguda
Cuando ingresó se obtuvieron los siguientes datos de la- c. Coledocolitiasis
boratorio: d. Ulcera péptica perforada
e. Colapso renal agudo
Na 139 mmol/L (135-146)
K 4.2 mmol/L (3.5-5.0) 4. Diga cuáles de las siguientes pruebas se consideran más
Cl 102 mmol/L (98-109) sensibles para el diagnóstico de pancreatitis aguda.
HC03 25 mmol/L (22-28)
BUN 35 mg/100 ml (5-20) a. Amilasa sérica
Glucosa l32mg/100ml (70-105 b. Lipasa sérica
Creatinina 1.6 mg/100 ml (0.8-1.2) c. Arnilasa en orina
d. Relación de depuración amilasa/creatinina
AST 135UIL (6-20)
e. Isoenzimas de amilasa
ALT 98 UIL (6-37) S. Diga cuáles de las siguientes pruebas se consideran más
AMS 570SU (60- 180) específicas para el diagnóstico de pancreatitis aguda.
CK 75UIL (15- 160)
a. Amilasa sérica
1. Identifique los resultados de laboratorio anormales. b. Lipasa sérica
c. Amilasa en orina
2. Con base en los datos de laboratorio diga cuáles de las d . Relación de depuración amilasa/creatinina
siguientes afecciones no son diagnósticos probables. e. Isoenzimas de amilasa

a. Apendicitis aguda 6. Ocasionalmente un paciente se presenta con hiperarnila-


b. Coledocolitiasis semia asintomática. Indique cuál de las siguientes afec-
c. Pancreatitis aguda ciones la provoca.
d. Ulcera péptica perforada
e. Cetoacidosis diabética a. Pancreatitis crónica
f. Colapso renal agudo b. Cáner pancreático
c. Macroamilasemia
Se efectuaron pruebas adicionales de laboratorio y se d. Traumatismos al páncreas
obtuvieron los siguientes resultados:
7. Diga cuál de las siguientes pruebas ayuda a diferenciar
3
Recuento de leucocitos: 11 500 células/mm (5 000 a 10 000) la macroamilasernia de otras causas de hiperamilasemia.
Bilirrubina total: 1.3 mg/100 ml (0.2 a 1.0)
Lipasa: 2.9 U/ml (0-1.0) a. Amilasa sérica
ALP: 112 U/L (30 a 95) b. Lipasa sérica
Análisis de orina c. Relación de depuración amilasalcreatinina
Químico: trazas de proteína
Microscópico: 1 a 2 leucocitos /HPF; Oa 3 eritrocitos /HPF
15
" A PITULO

Funcionamiento
hepático
Lynñ R. Ingram

FUNCIONAMIENTO HEPATICO
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Introducción
Funciones metabólicas
Metabolismo de carbohldratos
• Describir las características anatómicas y
microscópicas del hígado. Metabolism o de aminoácidos y proteínas
Metabolismo de fipldos .J.

• Discutir las principales funciones del hígado. Metabolismo de blllrrublna


Funciones de desintoxicación
• Describir los procedimientos de laboratorio que se Funciones de excreción
utilizan para valorar el funcionamiento hepótlco. Funciones de almacenamiento
Correlacionar los resultados de estos
procedimientos con procesos de enfermedades. PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
Indicadores del funcionamiento metabólico
• Describir la metodología de los procedimientos Albúmina en suero
de laboratorio que se utilizan para evaluar el Tiempo de protromblna
funcionamiento hepótico. Upldos y llpoproteínas en suero
Carbohldratos
• Definir y clasificar la ictericia. Describir la Blllrrublna sérico
fisiopatología de cada clasificación. Método de Jendrasslk-Grof para blllrrublna
Determinación en capa fina de las concentraciones
• Describir las observaciones clínicas y de de blllrrublna
laboratorio de las afecciones hepótlcas y Indicadores de la desintoxicación y excreción
correlacionarlas con la fisiopatología de las hepáticas
afecciones hepóticas descritas en el capítulo. Amoniaco en p lasma
Pruebas con tintes exógenos
Análisis de ácidos billares
Uroblllnógeno fecal y urinario
CONTENIDO DEL CAPITULO
Determinaciones enzimótlcas
Amlnotra nsferasas
ANATOMIA HEPATICA Transferasa de gammaglutamllo
Introducción Fosfatasa alcalina
Lóbulo hepático Amlnopeptldasa de leuclna y 5' -nucleotldasa
Componentes subcelulares del hepatoclto Deshldrogenasa láctico

283
2&4 • QUIMICA CUNICA

APLICACIONES CLINICAS terística de recibir suministro doble de sangre. La vena porta


Ictericia lleva a él sangre rica en nutrientes y otras sustancias absorbi-
Prehepátlca das del conducto digestivo. Aunque la vena porta lleva 80ll
HepátiCO del volumen sanguíneo total que llega al hígado, sólo le su-
Poshepátlca ministra 40% de oxígeno. La arteria hepática, que se ramifi-
Neonatal ca a partir de la aorta abdominal, es la que aporta mayores
Atresia billar extrahepátlca congénita cantidades de sangre bien oxigenada al hígado. Para comple-
Anemias hemolítlcas tar la circulación hepática, un sistema recolector de venas
Cirrosis extrae sangre de él y la lleva a las venas hepáticas y por últi-
Enfermedad de Wllson mo a la vena cava inferior.
De11clencla de antltrlpslna alfa-1 La anatomía excretoria del hígado se inicia con un siste-
Hemocromatosls ma recolector de canalículos biliares. EStos son pequeños es-
Cirrosis billar primario pacios entre los hepatocitos los cuales vierten los productos
Anormalidades de la excreción de blllrrublna de excreción de las células de donde pasan a conductos que
Slndrome de Dubln-Johnson aumentan progresivamente de tamaño y convergen final-
Síndrome de Rotor mente en los conductos hepáticos derecho e izquierdo. A
Síndrome de Crlgler-Nallar continuación ambos conductos se unen y forman el conducto
Enfermedad de Gllbert hepático común al cual se vierten las secreciones hepáticas.
Afeeelones de hígado graso El conducto hepático y el conducto cístico procedente de la
Alcoholismo vesícula se unen para formar el colédoco y a continuacióa
Síndrome de Reye las secreciones digestivas ya combinadas se expulsan al dut>
deno.
El hígado durante el embarazo
Hepatitis
Hel?atlt1s A
Hepatlt1s B LOBULO HEPATICO
Hepatlt1s D
Es la unidad microscópica fundamental del hígado y en él
Hepatlt1s no-A, no-B
llevan a cabo todas las funciones metabólicas y ext:retorU.
HepatiHs Inducida por fórmacos y hepatitis tóxica
de dicho órgano. Cada lóbulo tiene una forma apJ~ox1madll,_,
Hepatlt1s crón:ca
mente hexagonal con cuatro a seis trfadas portales en
Insuficiencia hepática fulminante ción periférica, numerosas columnas de células de parénc¡~
Neoplasias ma hepático, un sistema continuo de sinusoides que
Trasplante hepático sangre y una vena central en la parte media de la unidad
15-2). Cada tríada portal contiene una ramificación de
RESUMEN vena porta, una arteria hepática y un conducto biliar. Las
mificaciones de la vena porta y la arteria hepática .,u.....u .........
tran sangre al lóbulo, la cual sube a través de los .,m.u"'""'.,.

--f-------....;...__
hacia la vena central. Los sinusoides son los canales
res que se encuentran entre los cordones de las células
parénquima hepático. Están recubiertos por dos tipos de
lulas: células epiteliales modificadas y macrófagos, que
ben el nombre de células de Kupffer.
Las células del parénquima hepático o hepatocitos
ANATOMIA HEPATICA van a cabo las funciones del hígado y se encuentran en
lurnnas que se irradian a partir de las células desde la
central hacia la periferia del lóbulo. Los hepatocitos son
INTROOUCCION lulas de gran tamaño que constituyen aproximadamen~e
del volumen del tejido hepático. Estas células realizan
El hígado es un órgano complejo de gran tamaño que se en- funciones metabólicas, de desintoxicación, excreción y
cuentra en el cuadrante superior derecho del organismo. Está téticas, asocíadas con el hígado y a ellas se deben las
por debajo del diafragma y unido a él, protegido por las cos- dades de regeneración de este órgano. Se produce un
tillas inferiores. Aproximadamente 2.5% del peso del cuerpo cambio libre de sustancias entre la sangre de los sinusoides
de un adulto corresponde al hígado, el cual pesa de 1 200 a los hepatocitos. La vena central extrae sangre del lóbulo
1 600 g y está dividido en forma desigual en dos lóbulos por posteriormente se conecta a las venas hepáticas y a la
el ligamento falciforme; el lóbulo derecho es cerca de seis inferior. El sistema recolector de bilis del lóbulo fluye en
veces más grande que el izquierdo (fig. 15-l). Los lóbulos rección opuesta con respecto al flujo sanguíneo. Los
no tienen significado funcional y existe comunicación libre tos de excreción que forman las células del parénquima
entre todas las porciones del hígado. · pático se eliminan de las mismas y se recoiectan en
El hígado es un órgano muy vascularizado; lo atraviesan conductos más pequeños que se denominan canalfculos
alrededor de 1 500 ml de sangre por minuto. Tiene la carac- liares. Estos últimos están en los espacios entre los hep1atoa
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 o 285

Ligamento falciforme

Vena cava inferior

Arteria celiaca

Vena porta (ramificación)

1:\g. 15-1. Anatomía general del hígado en la que se observan los vasos sanguíneos principales, el sistema de drenado de bilis y la ubicación -
:el hígado dentro del cuerpo. (Tomado de Teitz NW {ed.): Fundamentals of Clínica/ Chemistry. 2nd. ed. Phlladelphla, WB Saunders, 1976. p.
• J26. Reproducido con autorización.)

l.
:..:s y se interconectan para formar un sistema de conductos Las células del endotelio son células aplanadas que re-
:iliares de tamaño progresivamente mayor. Estos convergen cubren los sinusoides y funcionan como filtros que evitan.el
1 los conductos biliares interlobulares y a los conductos in- paso de moléculas de gran tamaño al interior de los hepato-
::-.:.hepáticos y finalmente forman el conducto hepático que citos. Otro tipo de recubrimiento celular de los sinusoides
:xtrae la bilis del hígado. son macrófagos fijos, las células de Kupffer. Estas células
son fagocitos activos que engloban bacterias, eritrocitos vie-
jos, toxinas, desperdicios celulares y otras sustancias que
proceden de la sangre que atraviesa los sinusoides. Otras cé-
lulas que se encuentran por debajo del recubrimiento sinu-
soidal del lóbulo hepático son: los linfocitos, que almacenan
grasa; los fibroblastos, que dan una estructura de apoyo al
hígado; y las neuronas, que componen los nervios no mieli-
nizados y forman parte del sistema nervioso autónomo.

COMPONENTES SUBCELULARES DEL HEPATOCITO


Los organelos del interior de las células del parénquima he-
pático llevan a cabo de manera individual las funciones que
se asocian con.el hígado (cuadro 15-1). El aparato de Golgi
actúa como uná planta de empaque que ensambla y transpor-
ta lipoproteínas y glucoproteínas, y es vital para la secreción
de albúmina y bilirrubina. Los lisosomas intracelulares con-
Diagrama de un lóbulo hepático (Izquierda) y una am· tienen enzimas hidrolíticas que digieren y catabolizan sus-
Ión de un sector del lóbulo (derecha). CV = vena central; LC =
tancias como lipoprotefnas y ferritina, y metabolizan hierro,
rdones de las células hepáticas; S = slnusoides; PT = conducto de
porta; HA = ramificación de la arteria hepática; PV = ramificación cobre y pigmentos biliares. Los microcuerpos (peroxisomas)
la vena porta; BD = conducto biliar; BC = canalículo biliar; KC = participan en diversas funciones del hepatocito, incluyendo
ulas de Kupffer; L = linfático. (Tom~do de Raphael SS (ed.): respiración, metabolismo de lípidos y purinas, gluconeogé-
'"!Ch's Medica/ Laboratory Technology. 4th ed. Philadelphia, WB nesis y desintoxicación de alcohol. La rnitocondria es la
ders, 1983, p. 243. Reproducido con autorización.) fuente de energía de las células y participa de manera espe-
286 • QUIMICA CUNICA

Cuadro 15·1 . Funcionamiento de los organelos en el Interior la mayoría de las sustancias se alteran durante su paso por el
del hepatocHo
mismo. El hígado produce y distribuye compuestos que
mantienen la vida, a partir de la materia prima que proviene
Aparato de Golgl Junta y transporta las lipoproteínas de la absorción y sirve de barrera protectora entre muchas
Junta y transporta las glucoprotelnas sustancias dañinas y la circulación general. Actúa como
Secreta albúmina y bilirrubina
compartimiento de almacenamiento de diversas sustancias y
Llsosomas Contiene enzimas hidrollticas libera los materiales que almacena según las necesidades del
Metabolismo de metales organismo. Cuando el hígado no puede almacenar o utilizar
un compuesto, lo prepara para que otra parte del cuerpo lo
Mlcrocuerpos Respiración utilice. El hígado excreta o secreta muchas sustancias y
Metabolismo de lípidos y purinas constituye la única vía de eliminación del organismo para al-
Gluconeogénesis
Desintoxicación de alcohol gunas de ellas. Es un órgano con propiedades de regenera-
ción total y tiene una capacidad de reserva considerable que
Mltoc;;ondrlas Fuente de energfa le permite funcionar dentro de límites normales hasta que
Fosforllación oxidativa 80% de los hepatocitos se ha destruido. 1 Una de sus princi-
Oxidación de ácidos grasos pales contribuciones a la salud de cada individuo es integrar
las funciones mencionadas para mantener un medio constan-
Retículo Síntesis de albúmina, factores de coagu-
endoplásmlco te dentro del organismo (cuadro 15-2).
lación, colesterol y ácidos biliares
Metabolismo de fármacos y asteroides
Conjugación de la bilirrubina
Depósitos de glucógeno FUNCIONES'METABOLICAS
Glucosllación de proteínas ·
Metabolismo de ácidos grasos, fosfolfpi-
dos y trigllcéridos Metabolismo de carbohldratos
Homeostasls del calcio
El hígado desempeña un papel importante en el metabolismo
de muchas sustancias diferentes como carbohidratos, lípidos,
proteínas y aminoácidos, y bilirrubina. Esto se observa espe-
cial en la fosforilación oxidativa y en la oxidación de ácidos
grasos en diversas vías metabólicas. El retículo endoplásmi-
co es un sistema de canales en el interior del citoplasma ce- Cuadro 15·2. Funciones generales del hígado
lular que probablemente participa en forma directa o indirec-
ta en todas las funciones del hepatocito. En las células del Metabolismo Carbohidratos
parénquima hepático se observa retículo endoplásmico liso y Lípidos
rugoso, bien definido. El retículo endoplásmico rugoso tiene Aminoácidos y proteínas
Bilirrubina
muchos ribosomas dispersos en su superficie y participa en
Hormonas
la síntesis de albúmina, ciertos factores de coagulación, co-
lesterol y ácidos biliares, así como en el metabolismo de fár- Excreción Acidos biliares
macos y esteroides. El retículo endoplásmico liso no contie- Colesterol
ne ribosomas y se relaciona con la formación de depósitos Biiirrubina
de glucógeno y otros procesos metabólicos.
Hematológlca Producción de factores de coagula-
ción
Producción de eritrocitos en el feto

---~--------- Desintoxicación Bilirrubina


Amoniaco
Alcohol
FUNCIONAMIENTO HEPATICO Fármacos

Almacena"l!ento Glucógeno
Lípidos .
INTRODUCCION Aminoácidos y protefnas
Hierro
El hígado realiza diversas tareas complejas que se clasifican Cobre
en metabolismo, desintoxicación, excreción o secreción y Vitaminas
funciones de almacenamiento. Se estima que lleva a cabo
más de 500 actividades distintas y cuando deja de funcionar Inmunológica Fagocitosis, limpieza de bacterias y
otras sustancias extrañas
se produce la muerte del organis.mo a las 10 horas. 1 Cada
Secreción de lgA
sustancia que absorbe el conducto digestivo pasa primero Defensas humorales
por el hígado antes de distribuirse a la circulación general y
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 28"

cialmente en el metabolismo de carbohidratos. En el hígado Cuadro 15-3. Proteínas plasm6tlcas que se sintetizan
se produce, cataboliza y almacena glucosa y otros azúcares. en el hígado
Cuando se ingiere y absorbe un carbohidrato, se recibe san- Albúmina
gre rica en glucosa de la circulación de la porta. El hígado Flbrlnógeno
utiliza la glucosa para satisfacer sus necesidades de energía o Antitripsina alfa-1
la pone en circulación hacia los tejidos periféricos para su Haptoglobina
uso inmediato. También almacena glucosa en forma de glu- Ceruloplasmina
cógeno y prepara otros tejidos o la glucosa para que se alma- Fetoprotelna alfa-1
Transferrina
cene de manera más permanente en forma de tejido adiposo, Protromblna
mediante la síntesis de ácidos grasos libres y triglicéridos. Se C3
requiere un suministro constante de glucosa para aportar la
energía que satisfaga las necesidades metabólicas, pero la in-
gestión de carbohidratos en la dieta se efectúa en forma es-
porádica. Durante el periodo de ayuno el hígado es el princi- Metabolismo de lípldos
pal factor que evita el descenso de los niveles de glucosa en
sangre descomponiendo el glucógeno almacenado (glucoge- Los lfpidos y las lipoprotefnas que los transportan se meta·
nólisis). Cuando se agotan estas reservas produce glucosa a balizan en el hígado. Este recoge ácidos grasos libres de h
través de la gluconeogénesis. El proceso de gluconeogénesis dieta -los que se liberan de depósitos de grasas y los que st
utiliza aminoácidos procedentes del tejido muscular, glicerol, fabrican en el interior del propio hígado- y los descompom
que se deriva de la descomposición de triglicéridos en el tejido para producir acetilcoenzima A (acetil-CoA). Este compues-
adiposo, o lactato o piruvato que proviene de la glucólisis de . to penetra a algunas de las di versas vías metabólicas y form~
tos tejidos periféricos para crear la glucosa que se requiere du- triglicéridos, fosfolípidos o colesterol. Gracias a que el híga-
rante el ayuno. El hígado desempeña una función central para do transforma los ácidos grasos libres en grasa, conserva )
mantener estables los niveles de glucosa plasmática mediante almacena en una forma más estable la energía que excede lm
su capacidad de almacenar glucosa cuando se encuentra dispo- requerimientos. El hígado produce colesterol para las mem-
:lible y liberarla cuando se requiere para obtener energía. branas celulares y los productos finales del metabolismo de.
colesterol, que incluyen hormonas corticales suprarrenales
estrógeno y ácidos biliares. La producción endógena de-eo-
lesterol es de 1.5 a 2.0 g diarios; la dieta promedio suminis-
Metabolismo de amlnoócldos y proteínas tra menos de 0.3 g diarios. 2 El hígado también lleva a cabe
el desecho de colesterol y es el único órgano capaz de elimi-
El hígado es de suma importancia para el metabolismo de nar varios gramos de colesterol del organismo a través de
:<~s aminoácidos. Los aminoácidos que llegan al hígado a
excreción en las heces. 3 Las lipoproteínas son necesariru;
;wtir de la vena porta se utilizan para formar proteínas, para para que los lípidos insolubles en agua se hagan más solu-
~3 síntesis de pequeños compuestos que contienen nitrógeno bles y puedan ser transportados a otras células. Como el hí-
.:Qmo la creatina o se degradan a otros constituyentes cuando gado suministra la función de apoproteína de las moléculas
:1 suministro de aminoácidos excede las necesidades de de- de lipoproteína, la síntesis de lipoproteínas depende de la ca-
:.erminado momento. Los aminoácidos se utilizan, y con fre- pacidad hepática para fabricar apoproteínas. Estas últimas se
.:uencia se reutilizan, en la fabricación de sustancias esencia- fabrican en los ribosomas del retículo endoplásmico rugoso
.:s para el organismo. El hígado también regula la cantidad y y se unen al lípido en el retículo endoplásmico liso para pre-
!l tipo de aminoácidos que pasan a la circulación para ser pararlo para la secreción.
:mpleados en otros tejidos.
El hígado es el principal sitio en que se efectúa la sínte- Metabolismo de blllrrublna
iis de la mayoría de las proteínas plasmáticas (cuadro 15-3).
;Jenera albúmina, globulinas alfa y beta, y los factores de El metabolismo de bilirrubina es la actividad que se asocia
:oagulación I, II, V, VII, IX y X. También produce proteínas con mayor frecuencia con el hígado. Este es el único órgano
:specializadas, como transferrina, haptoglobina, ceruloplas- que tiene capacidad de liberar al cuerpo de los productos he-
=llna y algunos reactivos de fase aguda. La mayoría de las máticos de desperdicio (fig. 15-3). Aproximadamente 80%
7mteínas se fabrica en diversos sitios del hígado a partir de de los 250 a 300 mg de bilirrubina que se forman a diario
::s aminoácidos que las constituyen y después pasan a la cir- provienen de la liberación de hemoglobina de eritrocitos que
-:Jlación. Se cree que las proteínas que producen las células llegan al final de sus 120 días de vida y de la degradación fi-
-.. páticas se unen a alguna proteína secretoria para salir de nal de la hemoglobina. El 20% restante de la bilirrubina que
:::as. La proteína combinada se canaliza por el mecanismo se metaboliza a diario se origina a partir de enzimas y otras
~ transporte del retículo endoplásmico liso y el aparato de proteínas que contienen heme, como los citocromos, y de eri-
-Jolgi, en donde se retira la proteína secretoria antes de que trocitos que se destruyen prematuramente o se producen de
• efectúe la secreción celular. Los ribosomas del retículo manera anorma1.4
- doplásmico rugoso fabrican albúmina en grandes cantida- La degradación de hemoglobina se verifica en las célu-
:es (de 120 a 200 mg/kg de peso corporal por día), y a esto las del sistema reticuloendotelial. Este proceso produce una
.: debe un elevado porcentaje de la capacidad sintética hepá- porción de hemoglobina que regresa a la reserva de amino-
ácidos para utilizarse posteriormente, la molécula de hierro,
288 • QUIMICA CUNICA

/ (HIERRO)
DESTRUCCION
DE ERITROCITOS

ORINA
Se excreta de 1 a 4 mg de
urobilinógeno en la orina
diariamente

r
CIRCULACION SISTEMICA
Una pequeña porción del
urobilinógeno que se forma
llega a la circulación y se
excreta a través del riñón
hacia la orina

HIGADO
La blllrrubina no conjugada se
conjuga con ácido glucurónico
mediante la acción de la
transferasa de glucuronilo para CIRCULACION
formar bilirrubina conjugada ENTEROHEPATICA
20% del urobilinógeno que
se forma en el conducto
digestivo se absorbe y
recircula al hígado y se
La bilirrublna vuelve a excretar a través
conjugada es reducida de las heces
por las bacterias del
conducto digestivo a
urobilinógeno

Se excretan de 50 a
250 mg de
urobilinógeno diarios

Fig. 15·3. Representación del metabolismo normal de la bilirrubina.

que se une a la transferrina para ser transportada y reciclada y es insoluble en agua. El restante 5% de la bilirrubina qut
a la hemoglobina y otras moléculas que contienen hierro, y se forma en 'este punto no se combina con la albúmina y es
la porfuina, que es un producto de desecho. La porfirina se significativa porque puede atravesar las membranas celula-
transforma en biliverdina por acción de una enzima, la oxi- res. Esta bilirrubina no conjugada muestra particular
genasa de heme, y la biliverdina reacciona casi de inmediato dad hacia el tejido cerebral y nervioso, aunque es tóxica y
con otra enzima, la reductasa de bilirrubina, que transforma grandes cantidades provoca daños cerebrales.
la biliverdina en bilirrubina. El 95% de la bilirrubina resul- El hígado es muy eficiente para depurar la bilirrubina
tante se une de manera reversible. pero firme a la albúmina y conjugada del plasma. Tras la inyección intravenosa de
en esta forma circula por la sangre y llega al hígado. Esta rrubina marcada radiactivamente, 40% de la dosis
forma de bilirrubina se denomina no conjugada o indirecta se detecta en el hígado a los 90 segundos. 5 Cuando la
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 289

=ina llega a la célula hepática, fluye al interior de los espa- función del sistema enzimático metabolizador de fármacos
;jos sinusoidales del lóbulo hepático. En algún punto, la por- del citocromo P450. El sistema citocromo P450 se encuentra
::ón de albúmina se desprende de la molécula de bilirrubina en los microsomas del hepatocito y facilita la transformación
. se sustituye por una proteína de transporte que se denomi- de fármacos a productos terminales más excretables median-
.:.;:¡ ligandina. Esta última transporta la bilírrubina al interior te conjugación con entidades como glicina, glutatión, ácido
~ las células del parénquima hepático, hacía los microso- sulfúrico, acetato o ácido glucurónico.
=.as, en donde se conjuga. La transferasa de UDP-glucuroni- El hígado también es importante para el desecho de
transfiere dos moléculas de ácido glucurónico del ácido compuestos exógenos y endógenos potencialmente tóxicos.
=ídindifosfato-glucurónico (UDP) a la molécula de bilirru- Para que la bilirrubina se depure es necesario que se conju-
~a. El proceso de conjugación transforma la molécula de gue con ácido glucurónico. Mediante este proceso no sólo
=Wrrubina no polar en una molécula mixta polar-no polar adquiere solubilidad en agua y puede ser excretada a través
~ puede atravesar los lfpidos de la membrana celular. Así, de bilis y orina, sino que también se hace inabsorbible en el
bilirrubína se hace soluble en agua y se denomina bilirru- conducto digestivo y el sistema biliar y por tanto no causa
ü a conjugada o directa. A continuación la bilirrubina so- daño. El amoniaco es un producto normal de la acción bacte-
le en agua se excreta a los canalículos biliares para ser riana sobre las sustancias que se encuentran en los intestinos,
!Xpulsada del organismo. Como la bilirrubina conjugada pero en cantidades excesivas es tóxico para el sistema ner-
:I:nbién puede ser reabsorbida por los hepatocitos y liberarse vioso central. El hígado es el único órgano que tiene las en-
la circulación sistémica, generalmente se detectan peque- zimas necesarias para transformar el amoniaco en urea, que
~ cantidades de la misma en el plasma. Por su solubilidad es una sustancia no tóxica. El etanol que se ingiere, los alco-
- agua, cualquier bilirrubina conjugada en circulación pue- holes que contienen diversos alimentos y los alcoholes endó-
:.i! excretarse a la orina en forma de bilis urinaria. Cuando la genos que" se forman por el metabolismo de otros compues-
.::Wrrubina conjugada llega a los conductos biliares recolec- tos, se metabolizan en el hígado para evitar daños tóxicos.
_"7es, no puede atravesar la barrera mucosa y no experimenta La mayor parte (de 90 a 98%) del alcohol que se absorbe de
orción. La bilirrubina conjugada se excreta al conducto los intestinos pasa directamente al hígado; sólo se elimina de
:epático, se combina con las secreciones procedentes de la 2 a 10% en riñones y pulmones. 7 El hígado utiliza el alcohol
~ícula biliar a través del conducto cístico y después se ex- para obtener energía, porque este compuesto es el sustrato
~ a través del colédoco hacia el duodeno. En este sitio la preferido de tres sistemas enzimáticos que participan en el
.::::ión bacteriana reduce la bilirrubina a un cromógeno inco- metabolismo del alcohol. Estos tres sistemas son: el sistema
que se denomina urobilinógeno. La mayor parte del uro- de la deshidrogenasa alcohólica, el de oxidación de etanol y
~ógeno se excreta a través de las heces, pero aproximada- el de la catalasa. El alcohol se transforma en acetaldehído
unte 20% se resorbe a través de la circulación enterohepática y después en acetato, el cual se metaboliza con rapidez a
- :a ser reciclado al hígado y volverse a excretar. Una frac- dióxido de carbono y agua en los tej idos periféricos. 1•
~;:¡ aún menor de este urobilinógeno que se absorbe penetra
- la circulación sistémica y se excreta a la orina, pero esto
- - tituye menos de 20% de la producción diaria.6 Determi-
'D.:ia fracción de bilirrubina que sólo se detecta cuando hay FUNCIONES DE EXCRECION
trucción hepática significativa, se denomina bilirrubina
ta, una bilírrubina conjugada y unida covalentemente a la Las sustancias desintoxicadas en el hígado deben excretarse
-1mina. En la mayoría de los métodos de laboratorio reac- del organismo para evitar daños, por lo cual se observa que
-na de manera exactamente igual que la bilirrubina conju- existe una relación cercana entre las funciones de desintoxi-
p:a. Cuando se une con la albúmina se produce bilirrubina cación y excreción hepática. Los solutos se eliminan del or-
::a insoluble, ya que la molécula es demasiado grande para ganismo a través de los conductos biliares mediante la for-
los glomérulos la filtren. Así, la bilirrubina delta no se mación de bilis. Se producen más de 3 L de bilis diarios,
:-reta por la orina. La presencia de la fracción de bilirrubi- pero como ésta se resorbe a través de la circulación entero-
celta probablemente explique el que en casos de ictericia hepática de dos a cinco veces al día, en realidad se excreta
!nlctiva la bilirrubina en orina desaparece antes de que menos de 1 L. 2 La bilis está formada de ácidos biliares con-
concentraciones séricas de bilirrubina conjugada regresen jugados, fosfolípidos, colesterol, pigmentos biliares, hormo-
normalidad. nas y pequeñas cantidades de proteínas, así como de agua
absorbida y electrólitos. La formación de bilis es similar a la
de orina en el riñón, porque el lfquido se transforma al atra-
ClONES DE DESINTOXICACION vesar porel sistema de recolección del órgano. La bilirrubi-
na conjugada se excreta casi exclusivamente a través de la
E .:Jgado actúa como barrera entre las sustancias potencial- bilis, asimismo se excretan grandes cantidades de colesterol
._;e dañinas que se absorben del conducto digestivo y la transformándolo en ácidos biliares, ácido cólico y ácido que-
_:Ilación sistémica. Sus funciones de desintoxicación in- nodeoxicólico. A continuación estos ácidos se conjugan con
en los procesos de hidrólisis, hidroxilación, oxidación, glicina o taurina y forman sales biliares, que se excretan al
carboxilación y desmetilación. Mediante estos sistema biliar a través de un mecanismo de transporte activo
.-;;....,...,,J..v<> las sustancias se transforman en otras menos tó- que utiliza una sustancia de transporte. La bilis que se forma
que son más solubles en ·agua y por tanto se excretan también facilita la digestión mediante el proceso de absor-
mayor facilidad. La desintoxicación de fármacos es una ción intestinal de lípidos y vitaminas solubles en agua.
290 • QUIMICA CUNICA

FUNCIONES DE ALMACENAMIENTO Cuadro 15·4. Pruebas de laboratorio que se emplean para


evaluar el funciOnamiento hepático
Aunque el hígado lleva a cabo diversas funciones, aún con-
serva espacio en su interior para almacenar compuestos Pruebas qufml~as rutinarias Alaninaminotransferasa
esenciales. Este órgano almacena hasta 7% de su peso en Albúmina
Fosfatasa alcalina
forma de glucógeno, el cual constituye una fuente de energía
Amlnotransferasa aspártica
durante periodos de ayuno. Casi 10% del contenido total de
Bilirrubina; conjugada
hierro del organismo se encuentra en las reservas hepáticas y no conjugada
en forma de ferritina; además, el hígado es el sitio en que se Transferasa de gammaglu-
almacenan las vitaminas solubles en grasas, A, D, E y K, y tamllo
otras vitaminas como la B 12. El cobre y otros metales quedan Leucinaminopeptidasa
almacenados en el hígado en ciertos estados de enfermedad 5'-nucleotidasa
y se depositan principalmente en los lisosomas. Normalmen- Proteína total
te se depositan cantidades significativas de bilirrubina en las
células hepáticas, enlazadas con las proteínas del citosol. Pruebas qufml~as especiales Fetoproteína alfa
Cuando hay exceso de ácidos grasos, el hígado los transfor- Amoniaco
ma en tejido adiposo, que constituye la forma de almacena- Ceruloplasmina
miento más estable de los triglicéridos. Por tanto, aunque el Prueba con colorante de
hígado en sf no almacena ácidos grasos, es de suma impor- bromosulfoftalefna (BSP)
Prueba con tinte verde de
tancia para su almacenamiento en otros sitios. indocianina
Hierro y ferritina en suero
Acldos biliares en suero

Pruebas qurmlcas en orina Urobillnógeno en orina

----~---
Bilirrubina en orina

Pruebas Inmunológicas Anticuerpos lgM e lgG a la


hepatitis A
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS Antígeno superficial a hepa-
titis B
Anticuerpo para el antígeno
Las pruebas ideales de laboratorio deben ser sensibles, es- superficial de hepatitis B
pecíficas y tener la capacidad de reflejar qué tan grave es la Anticuerpos lgM e lgG a la
hepatitis D •
anormalidad. Para valorar el funcionamiento hepático no
Anticuerpos
hay un analito único que permita determinar el funciona- antimitocondriales
miento general. Por tanto, se han diseñado perfiles hepáti-
cos que evalúan diversas funciones principales del hígado Pruebas hematológlcas Recuento sanguíneo com-
y permiten comprender mejor el funcionamiento de este pleto
órgano. Los perfiles o baterías de pruebas hepáticas com- Recuento de reticulocitos
prenden de cuatro a ocho pruebas de laboratorio, que re- Estudios enzimáticos de eri-
flejan la capacidad del hígado para metabolizar, desintoxicar trocitos
y excretar sustancias. Estas pruebas ayudan al diagnóstico Determinación de tipos anor-
males de hemoglobina
de enfermedades hepáticas ya existentes, permiten dife-
Tiempo de protrombina
renciar entre las diversas afecciones hepáticas y determi-
Estudios de factores de
nan la extensión y gravedad del proceso de enfermedad coagulación
(cuadro 15-4).

INDICADORES DEL FUNCIONAMIENTO METABOLICO . Albúmina en suero


Desde el punto de vista cuantitativo la albúmina es la proteí-
La mayoría de los perfiles hepáticos incluye una o más prue- na más significativa que el hígado sintetiza y constituye ua
bas de laboratorio que evalúan la capacidad del hígado para indicador de su funcionamiento general; no obstante, otros
metabolizar materiales. La síntesis de proteínas es la princi-
factores, además del mal funcionamiento hepático, afectaa
pal función metabólica del hígado. Aunque éste produce casi
las concentraciones de albúmina. El estado nutricional del
todas las proteínas plasmáticas, la determinación de albúmi-
na y el tiempo de protrombina proporcionan información paciente es de suma importancia ya que la síntesis de albú-
útil, sin que sea necesario analizar de manera individual cada mina depende de que la dieta aporte los aminoácidos necesa-
constituyente proteico. Generalmente se utilizan las pruebas rios, en particular, triptófano. 5 El equilibrio hormonal, la
de albúmina y tiempo de protroinbina para valorar la síntesis presión osmótica y el funcionamiento renal también alteraa
y liberación hepáticas. la concentración de albúmina; cuando hay alguna afeccióa
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 291

:.epática, ésta desciende. Este descenso no se observa de· in- folípidos, y su apoproteína primaria es la albúmina. En cier-
::rediato, porque la vida media de la albúmina es de alrede- to estudio se detectó lipoproteína X en 99% de los pacientes
.:Or de 20 días. Sólo cuando la producción disminuye duran- con evidencia histológica de colestasis. En 97% de los pa-
;: aproximadamente tres semanas, se refleja en un descenso cientes sin evidencia de colestasis no se observaron niveles
.:.e las concentraciones plasmáticas. Esta determinación es detectables.9
::i1 para valorar enfermedades hepáticas crónicas, más que
:.asos agudos. Un descenso de la concentración de albúmina
:;:!asmática indica que el hígado redujo su funcionamiento Carbohldratos
,?01' periodos relativamente prolongados. Por tanto, las con-
:entraciones normales de albúmina no permiten descartar Aunque es de suma importancia la regulación del metabo-
:nfermedades hepáticas, ya que es posible que exista algún lismo de carbohidratos en el hígado, las pruebas para eva-
;roblema hepático de tipo agudo. luarlo casi nunca forman parte del perfil hepático. La con-
centración de carbohidratos en plasma depende de factores
como el estado nutricional, el momento en que se ingirió el
'!lempo de protromblna último alimento, el equilibrio hormonal y el funcionamiento
pancreático, por lo cual la determinación de la concentración
::1 tiempo de protrombina con frecuencia se utiliza para va- de glucosa plasmática no proporciona datos importantes con
_-yar el funcionamiento hepático, aunque no se emplea en respecto a la calidad del funcionamiento hepático. Las anor-
::_-mla rutinaria para el diagnóstico inicial de este tipo de malidades del metabolismo de carbohidratos que se observan
.éecciones. Las determinaciones en serie de tiempos de pro- en caso de afecciones hepáticas, en general son inespecfficas
:::ombina constituyen un método para vigilar el progreso de y no propqrcionan información.
::;a enfermedad o valorar el riesgo de hemorragia para el pa-
~nte. El tiempo de protrombina valora la vía extrínseca de
::lílgulación: si hay alguna deficiencia en algunos de los fac- Blllrrublna sérlca
::-res que produce el hígado (factores 1, II, V, VII, IX y X),
:.: tiempo de protrombina se prolonga. Como la vida media La determinación inicial de la concentración de bilirrubjna
:e los factores de coagulación que fabrica el hígado es de no conjugada y conjugada es un método de utilidad para el
seis horas a cinco días, en problemas agudos de hígado el diagnóstico de ictericia y enfermedades hepáticas. La con-
':'empo de protrombina es anormal desde que se inicia la en- centración de bilirrubina en plasma depende del equilibrió
::mtedad y quizá sea una de las primeras observaciones de entre la producción de bilirrubina o la descomposición de
..iboratorio que indique la gravedad de la disfunción hepáti- hemoglobina y la capacidad del hígado para depurar la bili-
=a.8 Cuando el tiempo de protrombina permanece prolonga- rrubina plasmática. La concentración promedio plasmática
• y se hace cada vez más anormal, pronostica insuficiencia de bilirrubina total en adultos en apariencia saludables á in-
.zpática fulminante. Aunque el tiempo de protrombina pro- ferior a 1 mg/100 ml, y menos de 0.8 mg/100 ml correspon-
:ngado no se asocia exclusivamente con afecciones hepáti- den al tipo conjugado (cuadro 15-5). Cuando las concentra-
-, es de gran utilidad para estudiar la capacidad de síntesis ciones de bilirrubina total se elevan por encima del nivel
:d hígado. esperado, es importante especificar las concentraciones de
bilirrubina conjugada y no conjugada. Cada determinación
ayuda a la clasificación general de las hiperbilirrubinemias.
-4*fos y llpoproteínas en suero Se produce hiperbilirrubinemia conjugada cuando más de
50% de la bilirrubina total es de tipo conjugado e hiperbili-
~las enfermedades hepáticas se observan diversas anorma- rubinemia no conjugada cuando más de 80% de la bilirrubi-
..:r!ades del metabolismo de lípidos y lipoproteínas. El perfil na total no es conjugada (cuadro 15-6).
::racterfstico es un incremento del nivel de triglicéridos y Cuando se conoce la forma predominante de bilirrubina,
&idos grasos, reducción de los niveles de ésteres de coleste- los antecedentes del paciente, las observaciones físicas y las
.: y alteraciones de las concentraciones de lipoproteínas. pruebas de laboratorio ayudan a identificar la causa específi-
."JChas de estas anormalidades se atribuyen a las deficien- ca del problema.
.=IS de dos enzimas de origen hepático, la lecitín-colesterol
&.iltransferasa (LCAT) y la lipasa de triglicérido hepática.
.....I LCAT cataliza la esterificación del colesterol y la lipasa
Jle ttiglicérido depura los triglicéridos del plasma. Es eviden-
~ que si hay anormalidades en la concentración de estas en- Cuadro 15;5. Rangos de referencia para las concentraciones
=:=las,. la concentración de los productos finales de estas re- de blllrrublna
a::iones enzimáticas también será anormal. El hígado Bilirrubina Bilirrubina
r.xluce lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de Edad total conjugada
~ densidad (HDL) y las concentraciones de ambas se redu-
= en caso de afecciones hepáticas. Aunque estas observa-
- ;:nes no son específicas para disfunciones hepáticas, la de-
Lactantes de menos
de un mes
4.o-8.0 mg/1 00 mi
68-137 J.IITlOI/1..
0-2.0 mg/1 00 mi
0-34 J.IITlOIIL
~ ión de una lipoproteína anormal que se denomina
Adultos 0.2-1.0 mg/100 mi 0-0.2 mg/1 00 mi
~roteína X constituye un signo sensible y específico de 3.4-17 J.IITlOI/1.. 0-3.4 J.IITlOIIL
estasis. La lipoproteína X contiene colesterol libre y fos-
292 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 15-6. Afecciones que provocan hlperbllirrublnemlas conjugadas y no conjugadas

Defecto en el metabolismo
Afección de la bilirrubina

Hiperbilirrubinemia no conjugada

Hemólisis Aumento de producción

Eritropoyesis ineficaz Aumento de producción

Ictericia fisiológica neonatal Aumento de producción


Reducción de la actividad de la transferasa de UDP-glucuronilo
Aumento de la absorción intestinal de bilirrubina

Síndrome de Crigler-Nallar tipo 1 No se detecta actividad de la transferasa de UDP-glucuronilo

Síndrome de Crigler-Najjar tipo 11 Reducción de la actividad de la transferasa de UDP-glucuronilo

Sfndrome de Gilbert Reducción de la actividad de la transferasa de UDP-glucuronilo


Reducción del consumo hepático

Insuficiencia cardiaca congestiva Defectos del aporte de bilircubina al hfgado

Hiperbili"ubinemia conjugada

Síndrome de Dubin-Johnson Reducción de la excreción biliar

Síndrome de Rotor Reducción del consumo hepático y almacenamiento


Reducción de la excreción biliar

Síndrome de almacenamiento hepático Reducción del consumo hepático y almacenamiento


Reducción de la excreción biliar

Colestasis intrahepática Reducción de la excreción biliar

Colestasis extrahepática Reducción de la excreción biliar

Lesiones hepatocelulares Reducción de la excreción biliar

METODO DE JENDRASSIK-GROF PARA BILIRRUBINA En el método de Jendrassik-Grof los pigmentos de bili-


rrubina reaccionan con un reactivo diazo, compuesto por
Algunos métodos que se emplean en la actualidad para de- ácido sulfanílico en ácido clorhídrico y nitrito de sodio. La
terminar la concentración de bilirrubina plasmática se basan azobilirrubina resultante de color rosa purpúreo característi-
en el diazo apareamiento de pigmentos de bilirrubina descri- co se determina mediante espectrofotometría. Es posible de-
tos primeramente por van den Bergh y Snapper en 1913. Se terminar las concentraciones individuales de bilirrubina con-
han efectuado diversas revisiones del procedimiento original jugada y no conjugada tratando una alícuota de la muestra
y actualmente el National Committee for Clinical Labora- del paciente con reactivo diazo (ácido sulfanílico diazodiza-
tory Standards recomienda la modificación de Jendrassik y do) únicam~nte y tratando una segunda alícuota con un reac-
Grof. Este método proporciona resultados confiables según tivo diazo tras un paso de tratamiento previo con un acelerador.
la apreciación del método de referencia, el método de cro- que es el reactivo de cafeína-benzoato. Cuando el tratamien-
matografía de líquidos de alta resolución (HPLC) de Lauff y to se efectúa sólo con el reactivo diazo reacciona la forma
colaboradores. 10 El método de Jendrassik-Grof tiene venta- soluble en agua de la bilirrubina, lo que permite determinar
jas con respecto a los antiguos métodos diazo por ser más la bilirrubina conjugada. Al añadir el reactivo de cafeína-
sensible a las variaciones de pH, a la concentración de pro- benzoato, la bilirrubina conjugada y no conjugada se hace
teína y hemoglobina en la muestra del paciente, porque for- soluble en agua y reacciona con el reactivo diazo, lo que per-
ma un mínimo de turbidez durante la reacción y es bastante mite detectar la concentración total de bilirrubina. Transcu-
sensible para producir un color cotJ.fiable y suficiente aunque rridos 10 minutos de la reacción de las bilirrubinas con el re-
la concentración de bilirrubina sea muy baja. activo diazo, se agregan soluciones de ácido ascórbico, tar-
FUNCIONAMIENTO HEPAnCO 15 o 293

crato alcalino y ácido clorhídrico diluido a ambas mezclas de ducen cantidades de biliverdina mayores de lo normal, sur-
~eacción. Estos reactivos destruyen el exceso de reactivo dia- gen otros factores de error ya que la biliverdina no reacciona
z.o y desplazan el pH de ácido a alcalino, por lo que el color con el reactivo diazo, y se obtienen valores de bilirrubina
~esultante queda menos sujeto a los cromógenos de la mues- menores a lo esperado.
::a que provocan interferencias. La azobilirrubina que se for-
=ta finalmente es de color azul verdoso y la lectura de su ab-
:iOrbancia se efectúa a 600 nm en el espectrofotómetro. Para DETERMINACION EN CAPA FINA
~terminar la cantidad de bilirrubina no conjugada simple- DE LAS CONCENTRACIONES DE BIURRUBINA
=:tente se resta la concentración de bilirrubina conjugada de
Otro tipo de prueba de laboratorio para determinar bilirrubi-
~ concentración de bilírrubina total.
na es la cromatografía en capa fina desarrollada por la com-
En el método de Jendrassik-Grof se utiliza una muestra
~ suero o plasma libre de hemólisis y lipemia. La hemólisis
pañía Eastman Kodak para sus analizadores EKTACHEM™
que también se basa en el método diazo de Jendrassik y
:!duce la reacción de la bilirrubina con el reactivo diazo y
Grof. Las placas que se emplean en este método contienen
;ro<Juce concentraciones falsas bajas y la lipidemia provoca
tres capas distintas (fig. 15-4). La capa superior es de disper-
:=:or en la determinación espectrofotométrica. La bilirrubina
sión y reacción y contiene el surfactante Triton X-100, una
~ sensible a la luz y a la temperatura. Si se permite que el
sal de diazonio y un acelerador, difilina. Esta capa separa la
ro o el plasma quede expuesto a luz fluorescente o natu-
bilirrubina no conjugada de la albúmina y tiene todos los
-i, los valores de bilirrubina se reducen un 10% transcurri-
componentes necesarios para cuantificar la bilirrubina. La
30 minutos. Por consiguiente, es necesario proteger las capa intermedia es mordente (ácida), está amortiguada y es-
=._testras de la luz antes del análisis y en el curso del mismo. tabiliza los derivados azo que se producen en la capa de re-
=.::e método también se utiliza para muestras de orina y lí- acción e incrementa la sensibilidad del análisis. La tercera
. -.!do cefalorraquídeo. Las muestras se conservan en un re- capa es un soporte transparente no reactivo. Cuando las bili-
~.;erador a oscuras hasta una semana o en un congelador rrubinas de la muestra entran en contacto con los reactivos
_-ante tres meses sin que se altere significativamente la en la placa se produce un cambio espectral. A continuación
_-centración de bilirrubina. Las precauciones para la obten- se miden las densidades de reflectancia de los derivados azo
~:1 y almacenamiento de las muestras reducen en forma de todas las fracciones de bilirrubina (no conjugada, conju-
-=iderable los errores del método. gada y bilirrubina delta) a dos longitudes de onda. Las deter:
Es muy importante preparar los estándares de bilirrubi- minaciones de reflectancia a 540 nm reflejan las concentra-
en forma cuidadosa, ya que no son estables y pueden ciones de bilirrubina y la determinación a 460 nm se emplea
- tituir una fuente de error en dicho método. Es necesario para corregir las interferencias espectrales.U Para diferenciar
-egerlos de la luz y las altas temperaturas, del mismo la bilirrubina conjugada de la no conjugada, se utiliza ·otra
:x!o que las muestras. Es imprescindible que los instru- placa con productos químicos secos en cuatro capas. En este
~tos se restandaricen con frecuencia para obtener resulta- método se aprovecha el que la bilirrubina conjugada y la no
- confiables. Cuando el procedimiento se lleva a cabo en conjugada tienen diferentes espectros de absorción luminosa
:malizador automatizado de fluj o continuo, pueden produ- cuando se enlazan con mordente polimérico catiónico. La capa
::...e desplazamientos considerables a partir del estándar ori- superior es de dispersión y no sólo permite que la muestra se
p en el curso del análisis, ya que es imposible volver a disperse en forma uniforme sino que también contiene cafeí-
~darizar el instrumento cuando se ha iniciado la corrida. na, surfactantes y benzoato de sodio para disociar la bilirru-
E= ::aso de ictericia obstructiva y hemolftica, cuando se pro- bina no conjugada de la albúmina. Tanto la bilirrubina con-

Placa EKTACHEM para química clínica (TBIL)

SUSTANCIA
CAPA DE DISEMINACION
(TENSOACTIVA)
CAPA DE REACCION
DIFILINA
SAL DE DIAZONIO

ENLAZANTE DE BAJO
MORDIENTE
AMORTIGUADOR

~ 15-4. Placa EKTACHEM para determinación de bilirrubina total en el laboratorio de química clínica. (Tomado de Total biiírubin test
methodology, Publication MP2-39. Rochester, Eastman Kodak Co., 1986. Reproducido por cortesía de Eastman Kodak Company.)
29"' • QUIMICA CUNICA

jugada como la que se separa de la albúmina migran a través de 2-oxoglutarato + NH¡


la siguiente capa hasta la tercera capa de registro, en donde se Desbidrogenasa glutámica
efectúan las determinaciones. En la segunda capa de enmasca- + NADPH - - - - - - - - -.... glutamato
ramiento se utiliza la filtración selectiva para atrapar muchas +NADp++H20
moléculas de gran tamaño. Es importante porque elimina he-
moglobina, bilirrubina delta enlazada con albúmina, lípidos y El NADP+ que se forma por conversión del NADPH se de-
lípocromos. Dichas moléculas constituyen un grupo amplio termina a 340 nm. Se ha demostrado que este método es
de sustancias que interfieren en los métodos para determina- exacto, preciso, se automatiza con facilidad y requiere de pe-
ción de bilirrubina y de este modo se eliminan de la determi- queños volúmenes de muestra.
nación final. En la capa de registro la bilirrubina conjugada La exactitud de la determinación de la concentración de
y no conjugada se enlazan con el mordente. Se efectúan dos amoniaco en plasma depende de que la muestra sea confia-
detenninaciones de densidad de reducción por separado, una ble. Las muestras se contaminan cuando el paciente, el fle-
a 400 nm para bilirrubina no conjugada y otra a 460 nm para botomista o el laboratorista fuman y el humo entra en con-
bilirrubina conjugada. 12 tacto con ellas, cuando la muestra absorbe amoniaco de la
En los métodos de placa seca se utiliza suero fresco no atmósfera y cuando se utiliza una mala técnica tanto para la
hemolizado o muestras de plasma para análisis. No se re- punción venosa como para el manejo y almacenamiento de
quiere que el paciente tenga preparación especial y la hepari- la muestra. Es preferible recolectar plasma en EDTA, he~
na es el anticoagulante de elección para las muestras de plas- rina u oxalato de potasio porque las muestras de suero tienca
ma. Es necesario proteger las muestras de la luz porque la concentraciones más altas y variables de amoniaco. Para re-
bilirrubina es sensible a ella, lo mismo que a las variaciones ducir la contaminación por vapores de amoniaco en la
de temperatura. mósfera es éonveniente recolectar las muestras en tubos
Los métodos de determinación de bilirrubina en placa vado y colocarlos de inmediato en hielo para evitar que
seca se correlacionan bien con el método espectrofotométri- efectúe el metabolismo de otros compuestos nitrogenados
co de Jepdrassik-Grof y el método de HPLC de Lauff. 13 Los amoniaco. Está demostrado que las concentraciones de
métodos son estables, precisos y fáciles de llevar a cabo y niaco en sangre aumentan a razón de 0.017 f,l.g/ml de
tienen pocas interferencias comunes. El uso de determina- por minuto a 25°C. Las muestras con hemólisis son ·
ción dual de longitud de onda elimina las interferencias de- tables, ya que los eritrocitos tienen una concentración de
bidas a hemoglobina y a otros cromógenos que absorben luz niaco 2.5 veces superior a la del plasma. 15 Cuando el
en la región de 555 nm. Las muestras con un contenido de no se efectúa de inmediato es necesario separar las
dióxido de carbono inferior a 15 mmol/L pueden producir del plasma y colocarlas sobre hielo. Las muestras conge
resultados falsos altos de bilirrubina total. 14 son estables durante 24 horas. El rango de referencia
concentraciones de amoniaco en plasma es de 15 a
f.l.g/100 ml (11 a 32 f.l.IDOl!L).
INDICADORES DE DESINTOXICACION
Y EXCRECION HEPATICAS
Pruebas con tintes exógenos
Amoniaco en plasma
Tradicionalmente las pruebas de tinte exógeno se emplean
Además de las pruebas de funcionamiento metabólico, el probar la capacidad de desintoxicación y excreción
perfil hepático valora la capacidad de desintoxicación y ex- Las pruebas de tinte valoran primero la capacidad del
creción del hígado. La concentración de amoniaco en plasma para transportar sustancias exógenas al interior del he¡>alllCIII
refleja la capacidad del hígado para transformar en urea los después su capacidad para metabolizar la sustancia,
subproductos tóxicos que contienen amoniaco y excretarla mente por conjugación, a fin de hacerla más soluble y por
posteriormente. El amoniaco es un producto normal de la ac- mo su excreción a la bilis. Estas pruebas proporcionan un
ción de las bacterias sobre el contenido del conducto digesti- dro sensible del funcionamiento hepático de tipo general.
vo. La vena porta transporta amoniaco al hígado, que es el La prueba con tinte de bromosulftaleína es una de
único órgano que tiene las enzimas necesarias para sintetizar que se emplean con mayor frecuencia y se denomina
urea. Esta última se excreta posteriormente por los riñones. BSP. Se lleva a cabo mediante inyección intravenosa
Los niveles plasmáticos elevados de amoniaco se asocian- dosis de tinte que se basa en el peso del paciente. La
con enfermedades hepáticas avanzadas, coma y otros sínto- calcula como 5 mg de tinte por kilogramo de peso del
mas neurológicos. Aunque la determinación de amoniaco ciente. Exactamente 45 minutos después, se toma una
tiene un valor limitado en pacientes con afecciones hepáticas tra de sangre y se determina la cantidad de tinte que
conocidas, es útil para valorar a los pacientes comatosos o a en ella. Si el hígado funciona de manera normal, debe
los que presentan alteración del estado mental de origen des- nar más de 95% del tinte a los 45 minutos y retener
conocido. Si los niveles de amoniaco están altos en estos pa- de 5% del mismo en el plasma. Como el tinte BSP es
cientes, es probable que tengan alguna afección hepática. coloro en solución ácida y adquiere coloración n•í•.,.llllll
La determinación de laboratorio más frecuente para solución alcalina, el contenido de BSP de la 'u"'"""'•
concentración de amoniaco en•plasma se basa en la siguiente termina con facilidad por espectrofotometrfa, uw,uo;¡-
reacción enzimática en la que se utiliza deshidrogenasa glu- absorbancia de la muestra en una solución alcalina y
támica: rándola con una curva estándar.
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 295

Los errores en que se incurre con mayor frecuencia al posición de la bilis al incrementar la composición de sustan-
:fectuar esta prueba son inyección incompleta de la dosis del cias como bilirrubina, colesterol, lecitina y agua; experimen-
::Ote a la vena, lo que produce niveles bajos falsos, y valora- tan recirculación enterohepática extensa y casi 90% de los
.=:ón incorrecta de la cantidad de tinte que se va a inyectar. mismos se vuelve a excretar a través del hígado. Estos áci-
5.e incurre en otros errores cuando la prueba se efectúa en dos constituyen el principal grupo de aniones orgánicos que
;acientes que toman ciertos fármacos o que tienen fiebre; excreta el hígado y se detectan cantidades apreciables de
z::lbos casos reducen la velocidad de depuración. Esta prue- ellos en plasma cuando hay alguna afección en el consumo
_;¡ proporciona información limitada porque no considera el hepático o su función excretoria. El hígado sano elimina los
:: _jo de sangre al hígado, la capacidad de almacenamiento ácidos biliares de la circulación con gran eficacia, como sé
:.el tinte BSP en el hígado y los diversos factores no hepáti- observa mediante la comparación de las concentraciones de
= que afectan los resultados. sales biliares normales en la bilis y las de la sangre. La con-
La modificación de esta prueba, que mide la desapari- centración de sales biliares en la bilis intestinal se expresa en
--"n del tinte en plasma, es mucho más sensible; en ella se miligramos por mililitro y en la circulación periférica en mi-
a!ministra tinte como en la prueba original pero se obtienen crogramos por mililitros, aun después de ingerir alimentos Y
stras a intervalos regulares tras la inyección y se grafi- Los actuales métodos de laboratorio para determinar
::c las concentraciones del tinte BSP en una curva de desa- ácidos biliares se basan en cromatografía de gases, métodos
:arición. Dicha curva permite determinar a qué tasa acepta el enzimáticos o ensayo inmunológico y son precisos y sensi-
'gado el tinte BSP, a qué tasa regresa el tinte al plasma y la bles para medir las concentraciones tan bajas que normal-
:asa de excreción del tinte a la bilis. 5 La prueba produce va- mente se encuentran en plasma. Las concentraciones plasmá-
efectos secundarios y algunos pacientes presentan reac- ticas de una muestra obtenida en ayunas proporcionan in-
~nes alérgicas al propio tinte. Sin embargo, no son fre- formación más pertinente que las muestras aleatorias o pos-
=xntes las respuestas anafilácticas que provoquen la muerte. prandiales para la detección de afecciones hepáticas leves.
La prueba con verde de indocianina es similar a la prue- Las concentraciones de ácidos biliares en suero aumentan en
con BSP excepto que el tinte de tricarbocianina no se diversas afecciones hepáticas, pero estos datos son de gran
~uga en el hígado como ocurre con el BSP, y casi todo el ayuda para diferenciar las enfermedades hepatobiliares· de la
se inyecta se recupera en la bilis. Como no hay recircu- hiperbilirrubinemia congénita o la hemólisis. 5 -
a.--!ón enterohepática del tinte, su desaparición está en fun-
5!1 directa del flujo sanguíneo hepático. Esta dependencia
ae: flujo sanguíneo hepático reduce la velocidad de depura- Uroblllnógeno fecal y urinario
-.=n en pacientes con afecciones que se caracterizan por dis-
IIL:lución del gasto miocárdico. Se inyecta una dosis de tinte La formación de un grupo de compuestos incoloros que se
« 0.5 mg/kg de peso corporal; el hígado con funcionamien- denominan urobilinógenos es resultado de la reducciórtde la
:::~ormal depura 28% (± 3%) del tinte por minuto de la cir- bilirrubina conjugada por bacterias normales que se encuen-
~ión. La prueba produce pocos efectos secundarios en tran en el intestino. Estos compuestos se deshidrogenan con
pacientes y el producto final se puede determinar con facilidad dando lugar a urobilina, que tiene color naranja, y
_ isión mediante densitometría acústica dicromática, lo en las heces se encuentra una combinación de urobilinóge-
elimina la necesidad de efectuar punciones venosas múl- nos y urobilinas. El individuo normal excreta de 50 a 250
~: es. El densitómetro acústico dicromático se coloca sobre mg de urobilinógeno cada 24 horas en las heces. El urobili-
:: cído externo y una fotocelda detecta la concentración de nógeno experimenta circulación enterohepática y aproxima-
~. mientras una segunda fotocelda compensa los cambios damente de 10 a 20% de la cantidad que se encuentra en los
::ematócrito, saturación de oxígeno y volumen sanguíneo. intestinos se absorbe. La mayor parte del urobilinógeno ab-
permite evaluar en forma no penetrante pero precisa los sorbido circula al hígado, en donde se vuelve a excretar a la
::les arteriales del tinte verde de indocianina. 16 bilis y posteriormente a las heces. El hígado no acepta una
Las pruebas de BSP y de verde de indocianina se efec- fracción del urobilinógeno absorbido y éste circula al riñón,
con poca frecuencia debido a los problemas que se aso- en donde se excreta a la orina. Menos de 2% del urobilinó-
;::.n con la administración de sustancias exógenas a pacien- geno que se forma originalmente en los intestinos es excreta-
probablemente enfermos. En la actualidad, las pruebas do por los riñones, por lo que el rango de referencia de uro-
&;.s comunes de desintoxicación y excreción se basan en la bilinógeno urinario es de O a 4 EU por 24 horas. Las
~nninación de sustancias que se producen endógenamen- concentraciones fecales y de orina se incrementan en afec-
-"'mo bilirrubina y ácidos biliares. ciones que originan producción excesiva de subproductos de
heme, lo~que aumenta la formación y excreción de bilirrubi-
na. Se observa reducción de dichas concentraciones en afec-
ciones hepáticas y obstrucción intrahepática y extrahepática.
Cuando se considera el rango de referencia del urobilinóge-
:s ácidos biliares tienen dos funciones principales en el or- no urinario (de O a 4 mg/día) es evidente que resulta imposi-
;smo y se forman exclusivamente en el hígado. Son los ble detectar una reducción de concentración. El examen vi-
_ uctos. finales del metabolismo del colesterol y participan sual de la muestra fecal con reducción de urobilinógeno
• :a digestión general de lípidos, facilitando una elimina- revela heces de color gris o color barro característico. La de-
más eficaz del exceso de colesterol y otros lípidos a tra- terminación de urobilinógeno fecal casi nunca se efectúa
de la bilis. Los ácidos biliares ayudan a controlar la com- porque los resultados no son confiables debido a la transfor-
296 • QUIMICA CUNICA

mación bacteriana incompleta en el intestino y a la gran va- de enfermedad. Se observan concentraciones más altas (ma-
riabilidad de uno a otro individuo. 18 yor de 1 000 Ul) en afecciones agudas, como hepatitis viral,
La determinación de laboratorio del urobilinógeno fecal necrosis hepática inducida por fármacos y toxinas, e isque-
y urinario se basa en la reacción de Ehrlich, en la que se uti- mia hepática, pero las elevaciones no se correlacionan bien
liza el ácido p-dimetilaminobenzaldehído para producir un con el grado de daño hepático. En general, las concentracio-
color rojo. Se agrega hidróxido ferroso alcalino para reducir nes de ALT son superiores a las de AST en enfermedades
la urobilina a urobilinógeno y el acetato de sodio reduce las hepáticas agudas, aunque es difícil diferenciar las enferme-
interferencias de otros cromógenos que pueden reaccionar dades hepáticas con base únicamente en el aumento de AST
con el reactivo de Ehrlich. Como la bilirrubina interfiere en y ALT. Cuando el nivel de AST excede el de ALT en el pro-
esta reacción, es necesario retirar cualquier cantidad signifi- blema hepático que se diagnostica, el pronóstico es malo e
cativa de la misma mediante filtración y añadiendo cloruro indica necrosis celular masiva. La reducción de los niveles
de bario. Es necesario utilizar muestras frescas, ya que la de estas enzimas generalmente corresponde a la recupera-
oxidación transforma el urobilinógeno a urobilina cuando la ción del funcionamiento hepático, pero una reducción rápida
muestra reposa. puede indicar necrosis grave de los hepatocitos e incapaci-
dad para producir las enzimas con daño hepático irre-
versible. Como tanto la ALT como la AST se incrementan
DETERMINACIONES ENZIMATICAS en otros estados de enfermedad, es importante para el diag-
Las determinaciones enzimáticas son de utilidad para diag- nóstico final correlacionar estos resultados con otras pruebas
nóstico, pronóstico y valoración de afecciones hepáticas. Las de laboratorio, como otros niveles enzimáticos, nivel de bili-
enzimas que tienen mayor significado clínico para enferme- rrubina en suero y otras pruebas relacionadas con el estado
dades hepáticas son las aminotransferasas (tanto alaninami- específic<r de enfermedad que se sospecha.
notransferasa, como la aminotransferasa aspártica), transfe-
rasa de gammaglutarnilo, fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa
Transferasa de gammaglutamllo
y deshidrogenasa láctica. Cada una de estas enzimas propor-
ciona una perspectiva distinta del funcionamiento hepático y La transferasa de gammaglutamilo (GGT) es una enzima mi-
todas ellas se emplean para detectar daños activos a las célu- crosómica que se incrementa en muchas afecciones del pán-
las del parénquima hepático (cuadro 15-7). creas, el sistema hepatobiliar y el riñón. Aunque la enzima
se encuentra a mayor concentración en el riñón, es útil para
el diagnóstico de enfermedades hepáticas. El análisis de
Amlnotransferasas
GGT sérica es una de las pruebas más sensibles para detectar
La alaninaminotransferasa (ALT) se encuentra predominan- enfermedades hepatobiliares en sus primeras etapas y~~..tiene
temente en el hígado y la aminotransferasa aspártica (AST) confiabilidad de hasta 90%, pero muy poca especificidad
está presente en cantidades casi iguales en corazón, músculo para el hígado. 5 El análisis de GGT junto con el de fosfatasa
esquelético e hígado. Hay AST en la mitocondria y el citosol alcalina (ALP) se utiliza para diferenciar entre enfermedades
de las células hepáticas. La ALT sólo se encuentra en el cito- hepáticas y óseas. El aumento de GGT se correlaciona biea
sol. Al parecer ambas enzimas se elevan por fugas que se de- con el incremento de ALP en enfermedades hepáticas y afec-
ben a células dañadas o necrosadas. Estas enzimas muestran ciones obstructivas, pero la primera no se eleva en afeccio-
un aumento temprano en casi todas las afecciones hepáticas nes óseas, como ocurre con la segunda. La actividad de GGT
y permanecen altas durante dos a seis semanas en presencia puede ser inducida por fármacos, como fenobarbital, fenitoí-

Cuadro 15·7. Concentraciones esperadas de enzimas en diversas enfermedades hepáticas

Enfermedades Enfermedades
Hepatitis hepáticas hepáticas Enfermedades Tumores
Enzima aguda Cirrosis crónicas alcohólicas obstructivas hepáticos

Aminotransferasa aspártica ttt . N, t :- t t t t


Alaninaminotransferasa t t N, t t- t t t
Fosfatasa alcalina t N, t N, t N, t t t t tt
Transferasa de gammaglutamilo t N, t N, t t t t tt tttt
Deshidrogenasa láctica tt tt N, t N, t N t t t
5'-nucleotidasa t N, t N, t t t t t t t
N =normal; i =elevada.
-FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 29'

na y warfarina, y por el alcohol. 19 La inducción hace que los rética de las isoenzimas LD ayuda a identificar el origen es
niveles séricos de GGT aumenten, aunque no haya indica- pecffico del incremento. La LD-5 es una enzima específic:
ción de mal funcionamiento hepático. Esto permite emplear del hígado y en general indica necrosis hepatocelular o cán
la GGT como 'un signo temprano de cirrosis alcohólica y con cer hepático metastático.
frecuencia esta enzima se eleva cuando aún no hay signos

_.,______ __
clínicos o de laboratorio que indiquen cirrosis.

Fosfatasa alcalina
Las enzimas ALP son en realidad un grupo de insoenzimas
que se fabrican en hígado, huesos, placenta, riñón e intesti-
no. Según se observa, se incrementan debido a un aumento APLICACIONES CLINICAS
en la síntesis de enzimas más que por su liberación por parte
de células dañadas o necrosadas .. La ALP que se encuentra
en suero es principalmente de origen hepático u óseo y es ICTERICIA
:mportante para distinguir el origen de la enzima. La ALP La ictericia es una afección que se caracteriza por decolora·
:mmenta en la mayoría de las enfermedades hepáticas, así ción amarillenta de la piel, las escleras y las membranas mu-
~omo en las afecciones intrahepáticas y extrahepáticas obs- cosas. Con frecuencia se debe a un incremento de la concen-
:ructivas, pero cuando se incrementa demasiado (a más del tración de bilirrubina circulante, aunque pueden originarla
:ripie del límite superior normal) es más probable que indi- otras sustancias amarillas, como carotenos o ciertos fárma-
"1ue enfermedades obstructivas. En general, los padecimien- cos. La bilirrubina conjugada provoca más ictericia que la no
:os hepáticos que provocan necrosis de los hepatocitos no in- conjugada, porque se absorbe con mayor facilidad a los teji-
.:rementan la ALP plasmática, a menos que exista necrosis dos y es más soluble en agua. Esta forma de bilirrubina se
:e los canalículos biliares o de los conductos. Esta enzima enlaza fácilmente con los tejidos elásticos y otros tejidos que
::asi siempre aumenta de manera importante en afecciones tienen elevado contenido de proteínas, por lo que el color
;::etastáticas del hígado. La detección de una concentración amarillo se hace más evidente. La ictericia declarada se ob-
~rmal de ALP en un paciente con ictericia permite descar- serva en los pacientes cuando el contenido de bilirrubina. es
:.:r la posibilidad de obstrucción. Cualquier enfermedad ósea superior a 2 mg/100 ml (fig. 15-5).
50Ciada con incremento de la actividad de los osteoblastos La ictericia suele clasificarse en tres categorías: prehe-
:roduce un incremento correspondiente de la actividad de pática, hepática o poshepática. En la ictericia prehepática y
~.U.P. Además, los niños en desarrollo y las mujeres en el úl- poshepática, el funcionamiento del hígado en sí no se~afecta.
-::no trimestre del embarazo, normalmente presentan un au- De hecho, a menudo el hígado funciona a su máximo de ca-
=.ento de concentración debido al incremento del desarrollo pacidad en un esfuerzo compensatorio por aliviar los proble-
~ los huesos y a la presencia de la isoenzima placentaria. mas que provocan otros factores. Esto no ocurre en la icteri-
cia hepática, ya que en este caso las anormalidades se deben
a algún defecto hepático intrínseco o enfermedad.
~lnopepHdasa de leuclna y S'-nucleoHdasa
~ aminopeptidasa de leucina (LAP) y la 5'-nucleotidasa
5'-NT) son enzimas que se emplean para incrementar la es- Prehepátlca
:e¡:ificidad de la enzima ALP para afecciones hepáticas. La La ictericia prehepática es provocada por un incremento de
: ...:\P generalmente se relaciona con cáncer pancreático cuan- la producción de bilirrubina en el organismo. Tiene cuatro
.:...: también existen afecciones biliares; la 5'-NT permite di- causas generales:
~nciar el aumento de ALP detectando si es por desarrollo
::s.eo o de origen hepático. Ambos niveles enzimáticos por lo l. Destrucción extensa de los eritrocitos en circulación
~e ral se correlacionan con las concentraciones de ALP y
(hemólisis)
X:.porcionan información muy similar con respecto a afec- 2. Eritropoyesis ineficaz, que provoca un incremento
~es obstructivas, pero no se incrementan en afecciones
de la velocidad de destrucción de los eritrocitos in-
-.:as. La interpretación del incremento de la concentraciqn maduros o malformados
~ ..-\LP se facilita cuando se efectúa al mismo tiempo el aná-
3. Incremento en el recambio de compuestos heme no
- de LAPo 5'-NT. Si las concentraciones de ambas enzi- 'hemoglobínicos en el hígado y otros órganos
aumentan, es probable que exista una afección hepática; si 4. Descomposición fagocitaría de eritrocitos extravasa-
:oncentración de LAPo 5'-NT es normal y la de ALPes ma- rlos (hematoma)5
• probablemente el incremento se deba a otros procesos.
El incremento de la hemólisis puede ser ocasionado por
-.111\&.-trn~Ann!tt'l láctico diversas anemias hemolíticas, exposición a productos quími-
cos, reacciones hemolíticas antígeno-anticuerpo, estados de
deshidrogenasa láctica (LD) se encuentra en la mayoría enfermedad, como algunos cánceres, y eritrocitos recubier-
!.J.s células del organismo 9 es difícil interpretar un incre- tos de· fármacos (cuadro 15-8). La eritropoyesis ineficaz es
de su concentración total. La determinación electrofo- un proceso patológico en el cual una proporción muy baja de
298 • QUIMICA CUNICA

Enfermedades
la conjugación hepatobiliares
excreción adquiridas

Colestasis.
Hepatobiliar
extrahepática

Flg. 15·5. Esquema del diagnóstico diferencial de afecciones que producen ictericia.

los eritrocitos que se forman en la médula ósea penetra a la excreta por las heces o se absorbe a la circulación enterohe-
circulación y los que quedan en la médula ósea se destruyen pática y finalmente se excreta a través de la orina. No se de-
prematuramente. Como resultado, aumenta la cantidad de bi- tecta bilirrubina en orina porque el aumento es de bilirrubina
lirrubina que se libera en la médula ósea, la cual se denomi- no conjugada, la cual no se filtra a través de los glomérulos.
na bilirrubina marcada en etapa temprana ya que la bilirrubi-
na no ha circulado con los eritrocitos por 120 días.
La velocidad de la hemólisis y la capacidad del hígado Hepático
para transportar, conjugar y excretar bilirrubina determinan
el grado de ictericia del paciente. En la mayoría de los casos La ictericia hepática se subdivide en dos tipos. Uno de ellos
de ictericia prehepática, la producción de bilirrubina es muy produce ictericia de retención, debido a un defecto en el
inferior a la capacidad del hígado para conjugarla y excretar- transporte de bilirrubina al hepatocito. Se observa ictericia
la. Los niveles de bilirrubina sérica pueden seguir siendo de regurgitación cuando la célula hepática está dañada, tie-
normales aun cuando exista un 50% de reducción de la su- ne defectos o por alguna razón se afecta la excreción de pro-
pervivencia de los eritrocitos, siempre y cuando el funciona- ductos del hepatocito. Es obvio que en la ictericia de reten-
miento hepático sea normal, pero aunque la destrucción de ción se ensuentra principalmente bilirrubina no conjugada
los eritrocitos se incremente seis veces con respecto a los va- en plasma y en la ictericia de regurgitación, bilirrubina. con-
lores normales, los. niveles de bilirrubina sérica casi nunca jugada a m~yores concentraciones. Las deficiencias de enzi-
exceden 5 mg/100 mililitros. 18 mas de conjugación, como ocurre en la enfermedad de Gil-
Las pruebas de funcionamiento hepático son de ayuda bert y en el síndrome de Crigler-Najjar, son ejemplos de
para el diagnóstico de la ictericia prehepática (cuadro 15-9). ictericia de retención y el síndrome de Dubin-Johnson, el
El incremento de bilirrubina es la anormalidad más evidente, síndrome de Rotor, la hepatitis viral y las afecciones tóxicas
y ésta es principalmente de tipo no conjugado. De acuerdo y neoplásicas producen ictericia de regurgitación (cuadro
con el grado de hemólisis, penetran al hígado cantidades va- 15-10). Estos procesos patológicos se describen posterior-
riables de bilirrubina y se encuBntran cantidades correspon- mente en el presente capítulo.
dientes de bilirrubina conjugada en el intestino. Esto aumen- Los valores de laboratorio varían según la categoría de
ta la formación de urobilinógeno en los intestinos, el cual se ictericia hepática (cuadro 15-9). Aunque la concentración de
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 299

Cuadro 15-8. Causas de la Ictericia prehepátlca

Procesos hemolrtlcos hereditarios Esferocitosis hereditaria


Deficiencia de G-6-PD
Enfermedad de células falciformes
Taiasemia
Enfermedad de hemoglobina C

Procesos hemolrticos adquiridos Enfermedades hemolíticas del recién nacido


Reacciones hemoifticas por transfusión
Anemia hemolítica inducida por fármacos
Anemia hemolítica autoinmunitaria
Hemoglobinuria paroxística nocturna

Erltropoyesls ineficaz Anemias megaloblásticas


Anemia sideroblástica
Eritrole ucemia
Envenenamiento por plomo

Ictericia fisiológica del recién nacido Premadurez

Afecciones del suministro de billrrublna al hrgado Insuficiencia cardiaca congestiva

'

Cuadro 15-9. ResultadOs de laboratorio para afecciones por Ictericia prehepátlca, hepática y poshepática

Prueba del Ictericia Ictericia


funcionamiento Ictericia hepatocelular hepatocelular Ictericia
hepático prehepática aguda crónica poshepática

:itm.Jbina total Normal a aumentada Aumentada Aumentada Aumentada

3!rrubina conjugada Normal a aumentada Aumentada Aumentada Aumentada

:i&rubina no conjugada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada

- '"!lbilinógeno en orina Aumentada Aumentada Aumentada Disminuida

3l!'m.lbina en orina Normal Aumentada Aumentada Aumentada

~ina Normal Normal Disminuida Normal

~ulin a Normal Normal Aumentada Normal

IC:inotransferasas Normal Aumento de Aumento de Valores normales o


ASTyALT ASTyALT ligeramente altos
de ASTy ALT

=-:statasa alcalina Normal De normal a 3 veces De normal a 3 veces Aumenta a 1Oveces


LSN LSN LSN

:eshidrogenasa láctica Aumentada cuando hay Aumentada Aumentada Normal


hemólisis

~.;eba con tinte BSP Normal Aumentada Aumentada Aumentada

- e:.po de protrombina Normal Normal Prolongado Normal

= rm~e superor normal.


300 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 15-1 O. Causas de la Ictericia hepática por defectos congénitos de los conductos o traumatismos du-
rante alguna intervención quirúrgica abdominal.
Ictericia por retención Ictericia fisiológica del recién En la ictericia poshepática se incrementa casi exclusiva-
nacido mente la bilirrubina conjugada (véase cuadro 15-9). Debido
Síndrome de Gilbert a la obstrucción, la cantidad de bilirrubina que llega a los in-
Síndrome de Crigler-Najjar tipos 1
yll testinos se reduce, lo que da lugar a las heces de color de ba-
rro. Este color se debe a la reducción de la formación de uro-
Ictericia por regurgitación Síndrome de Dubin-Johnson bilinógeno en los intestinos y al descenso de su excreción.
Síndrome de Rotor En esta afección no se detecta urobilinógeno en orina (o sólo
Colestasis intrahepática benigna en bajas cantidades), aunque la cantidad de bilirrubina es
recurrente considerable. El riñón constituye la única vía de excreción
Ictericia colestática del embarazo
para el incremento de niveles de bilirrubina conjugada en
Cirrosis
Hepatitis viral
plasma y el color amarillo-naranja de la orina refleja esta ex-
Enfermedades hepáticas por creción de bilirrubina. Con frecuencia no hay correlación en-
alcoholismo tre la concentración plasmática de bilirrubina conjugada y la
Enfermedades hepáticas inducidas concentración de bilirrubina que se excreta en orina. Gran
por fármacos parte de la bilirrubina conjugada circula al enlazarse en for-
Cirrosis biliar primaria ma covalente a la albúmina y se denomina bilirrubina delta.
Ictericia posoperatoria Esto explica por qué la bilirrubina desaparece de la orina an-
Cáncer hepatocelular
tes de que sus niveles en suero regresen a la normalidad al
Lesiones hepáticas por toxicidad
Enfermedades hepáticas
resolverse la i"étericia. 18 Además, cuando hay colestasis pro-
autoinmunitarias longada el hígado puede dañarse, lo que reduce su capacidad
Errores congénitos del metabo- de conjugación. En estas circunstancias, es posible que la bi-
lismo Iirrubina no conjugada se incremente en ictericia poshepáti-
ca, aunque casi nunca alcanza el mismo grado de elevación
que la bilirrubina conjugada.
Aunque es importante determinar la concentración de
bilirrubina total se incrementa invariablemente, las cantida- bilirrubina no conjugada y conjugada en plasma y de urobi-
des relativas de bilirrubina no conjugada y conjugada varían linógeno y bilis en orina para el diagnóstico diferencial de la
según el defecto que se produce en el proceso de enferme- ictericia, no debe subestimarse el valor de la información
dad. En general, llegan menores cantidades de bilirrubina al que se obtiene de otras secciones del laboratorio y del hospi-
intestino debido a mal funcionamiento hepático, lo que pro- tal. El departamento de hematología es de gran ayuda para el
duce reducción de la cantidad del urobilinógeno que se for- diagnóstico de afecciones prehepáticas, el departamento de
ma y se excreta a las heces. Esto se refleja en que se absorbe radiología es importante para valorar la ictericia poshepática
menor cantidad de urobilinógeno a la circulación enterohe- y la sección de inmunología para el diagnóstico de muchos
pática y se excreta menor cantidad de urobilinógeno a la ori- problemas hepáticos.
na. En condiciones normales, se excreta una pequeña canti-
dad de urobilinógeno a la orina, de manera que es difícil
determinar los valores inferiores a los normales. Cuando la Neonatal
concentración de bilirrubina conjugada aJmenta, es de espe-
rarse que también se produzca un incremento de bilirrubina Una cuarta categoría de ictericia es aplicable sólo a recién
en orina. nacidos. La ictericia neonatal es una afección que se define
como niveles totales de bilirrubina sérica superiores a 15
mg/100 mi durante algunos días después del nacimiento, o
niveles persistentes de bilirrubina superiores a 10 mg/100 mi
Pos hepática durante más de dos semanas. El recién nacido tiene una con-
centración de bilirrubina muy superior a la de los adultos de-
La ictericia poshepática, o ictericia obstructiva, se debe al bido a la hemólisis que ocurre en cantidades significativas
bloqueo del flujo de bilis procedente del hígado (cuadro 15- durante el nacimiento y a que su hígado está inmaduro. An-
11). Aunque el hígado en sí no provoca el problema, la bilis tes del nacimiento el feto depende totalmente del hígado de
que produce el hígado no pasa a los intestinos y se derrama.
Aunque es poco común el bloqueo total del flujo de bilis, es
probable que se presenten obstrucciones parciales e intermi- Cuadro 15-11. Causas de la ictericia poshepática
tentes y la ictericia que produce esta afección es variable.
Las obstrucciones más frecuentes son cálculos en el colédo- Cálculo en el conducto biliar común
co, algún neoplasma que obstruya el páncreas u otro órgano Cáncer de los conductos biliares, del páncreas o de la ampolla
próximo a los conductos biliares y constricciones suficiente- de Vater
mente graves para provocar bloqueo. Los cálculos general- Constricción o estenosis del conducto biliar
Colangitis esclerosante
mente se forman en la vesícula bitiar y casi nunca producen
Quistes coledocianos
síntomas, a menos que se desplacen por los conductos pe- Atresia biliar en lactantes
queños y se alojen ahí. Las constricciones son provocadas
FUNC IONAMIENTO HEPATICO 15 • 301

madre para efectuar algunas funciones. Las enzimas que que el niño tenga 12 semanas, por lo cual es de suma impor-
;,e requieren para el metabolismo y la conjugación no están tancia diagnosticar la afección en etapas tempranas.
;resentes en concentraciones suficientes durante el naci- La atresia biliar extrahepática es un defecto adquirido,
_ ;ento y no funcionan de manera eficaz durante los días si- no de tipo hereditario. Las mujeres se encuentran afectadas
=_ientes. Estas dos afecciones y el incremento de la tasa de con mayor frecuencia que los varones y ocurre aproximada-
·· orción de bilirrubina no conjugada del conducto digesti- mente un caso por cada 10 000 niños que nacen vivos. 20 Se
del lactante a menudo provocan elevación de los niveles observa mayor ictericia y hepatomegalia en las primeras dos
:e bilirrubina a 10 mg/100 ml antes de que el hígado co- o tres semanas de vida y los lactantes afectados presentan
-ence a depurar el exceso·de bilirrubina del plasma. En lac- diarrea y esteatorrea por la falta de ácidos biliares para efectuar
...::tes prematuros y en algunos que nacen a término, las con- la digestión. La afección produce una enfermedad obstructiva
!'!:ltraciones de bilirrubina aumentan por encima de los que ocasiona insuficiencia hepática por cirrosis y muerte en un
.-eles esperados y es necesario recurrir a tratamiento médi- periodo de dos años cuando el tratamiento no tiene éxito.
-- para ayudar a que se elimine el exceso de bilirrubina y El cuadro clínico y de laboratorio es similar al de cual-
- :w que se desarrolle kernicterus. Este consiste en que la quier proceso obstructivo. Para lograr un diagnóstico y trata-
~bina no conjugada se deposita en el sistema nervioso miento tempranos es preciso diferenciar la atresia biliar ex-
~tral y provoca daños neurológicos graves. Las interven- trahepática de la ictericia neonatal prolongada, de la ictericia
-~s incluyen administrar fenobarbital para inducir la acti- hepática verdadera y de otras enfermedades obstructivas sus-
~d enzimática o fototerapia con luz azul monoterápica ceptibles de corrección. La hiperbilirrubinemia la produce
:-=-3. oxidar la bilirrubina a productos finales más solubles y principalmente la atresia biliar de tipo conjugado (en más de
r,¡::orar la excreción renal de aquélla. 20 Los niveles de bili- 75% de los casos), mientras que la ictericia fisiológica pro-
-~ina generalmente alcanzan un máximo en el segundo o voca bilirrubinemia no conjugada. Las enzimas séricas no
e:-:er día después del parto y posteriormente se observa un proporcionan información específica porque la ALP, GGT y
-enso rápido hasta las concentraciones normales para lac- 5'-NT se elevan en todo tipo de enfermedades biliares obs-
' "S. Cuando persiste la elevación de dichos niveles más tructivas. La presencia de lipoproteína X también indica co-
: de dos semanas, o continúa incrementándose a más de lestasis pero no identifica de manera específica la atresia bi-
: :ng/100 mi, se requieren esfuerzos agresivos para deter- liar. La administración de fenobarbital a pacientes con ictericia
~ la causa de la disfunción hepática. Diversas afecciones fisiológica induce la actividad enzimática y se observa un re-
lógicas, como atresia biliar, incompatibilidad ABO o greso rápido a los rangos de referencia de los valores de la- --
• septicemia, hepatitis neonatal o afecciones del metabo- boratorio. Esto no ocurre en la atresia biliar. La biopsia he-
- hepático de tipo hereditario, hacen que estos síntomas pática es una herramienta útil para el diagnóstico rápido y no
:inúen y empeoren, por lo cual es necesario valorar al debe retrasarse en pacientes con hiperbilirrubinemia conju-
--mte para detectar estas afecciones de inmediato. gada. "-
El único tratamiento disponible para los pacientes con
bloqueo mínimo de los conductos biliares es la intervención
quirúrgica para alterar la trayectoria de eliminación de la bi-
:'RfSIA BILIAR EXTRAHEPATICA CONGENITA lis del hígado. La intervención quirúrgica no se indica en la
mayoría de los casos porque no corrige el defecto inherente.
- ~s primeros días después del nacimiento es frecuente El único tratamiento eficaz para estos pacientes es el tras-
se produzca un aumento significativo de la concentra- plante ortotópico de hígado. Gracias a los recientes avances
- de bilirrubina en el recién nacido. Este lo ocasiona la en técnicas quirúrgicas y terapia de inmunosupresión, el tras-
_ ___......, ,., que ocurre durante el proceso del nacimiento y la plante hepático constituye el tratamiento de elección para
relativa del hígado del lactante. Las concentracio- esta enfermedad.
:e bilirrubina total de hasta 10 mg/100 ml son normales,
-:pecial en lactantes prematuros o posmaduros. La icteri-
- eonatal fisiológica de este tipo generalmente desaparece ANEMIAS HEMOLJTJCAS
dos primeras semanas de vida. Cuando el aumento de
:=:ubina se prolonga o excede 15 mg/100 ml o en ambos La hemólisis consiste en la destrucción prematura de eritro-
es necesario tener en cuenta la posibilidad de otras citos e incluye la eritropoyesis ineficaz y el incremento de la
de hiperbilirrubinemia. Una afección grave y agresiva lisis. Los estudios del funcionamiento hepático son de utili-
.: cual se inflaman los conductos biliares extrahepáticos y dad para valorar qué tan grave es el proceso hemolítico, pero
·..:::cionarniento se reduce se denomina atresia biliar ex- no deben emplearse para el diagnóstico inicial. Se requieren
_...,.1',........... En la mayoría de los casos de este tipo, no hay pruebas específicas de laboratorio para identificar la fuente
- ----•v.o biliares desde la porta hepatis, sitio en que la vena de hemólisis. En estos casos el hígado funciona de manera
y la porta penetran en el hígado, hacia el duodeno, adecuada y sólo cuando se excede la capacidad del mismo
la bilis se vacía hacia el conducto digestivo. 20 Este para desechar el exceso de bilirrubina se obtienen resultados
;.e obstrucción presenta varios niveles de gravedad, pero anormales del funcionamiento hepático.
el fluj o de bilis no se corrige en un periodo breve, se Hay dos tipos de procesos que provocan incremento de
daños más graves y permanentes al hígado debido hemólisis en los eritrocitos: hemólisis intrínsecá (o congé-
.!fectos tóxicos de los productos biliares estancados. Para nita) y hemólisis extrínseca (o adquirida). La hemólisis in-
mayor éxito, es necesario efectuar la corrección antes de trínseca se debe a un defecto o afección en el interior del
302 • QUIMICA CUNICA

propio eritrocito, generalmente anemia hemolítica crónica o la adolescencia, cuando la acumulación de cobre comienza a
aguda. Las anormalidades de la membrana del eritrocito, producir efectos tóxicos.
como esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, erro- Sólo se requieren pequeñas cantidades de cobre para el
res de las vías metabólicas en afecciones como deficiencia funcionamiento metabólico normal y este metal tiene una ac-
de <,teshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y otras deficiencias tividad específica como cofactor en ciertas reacciones enzi-
enzimáticas, y las hemoglobinopatías, como anemia de célu- máticas. El principal defecto en la enfermedad de Wilson es
las falciformes, se caracterizan por estos procesos hemolíti- el almacenamiento del cobre. Se ingieren cantidades norma-
cos. La hemólisis extrínseca se debe a acciones extrañas en les del mismo, pero el hígado es incapaz de excretarlo a la
eritrocitos normales que provocan su lisis. Las anemias he- bilis, por lo que se acumula en dicho órgano. Tras varios
molfticas inducidas por fármacos, inmunitarias o autoinmu- años de ingerir más cobre del que se metaboliza, el funciona-
nitarias son la causa más frecuente de hemólisis extrínseca miento normal del tejido hepático se destruye por los efectos
(cuadro 15-8). La metildopa, que se emplea para tratar la hi-
tóxicos del metal, lo que produce una reducción del funcio-
pertensión, es el fármaco que con mayor frecuencia genera
namiento hepático similar a la hepatitis viral crónica. El ex-
reacciones hemolíticas aunque también ciertos antibióticos y
ceso de cobre se libera a la circulación, lo que da lugar a los
la quinidina producen este efecto. 21 Las reacciones de trans-
fusión hemolítica y las enfermedades hemolíticas en los re- niveles elevados de cobre que caracterizan la enfermedad de
cién nacidos también ocasionan hemólisis extrínseca. Al tra- Wilson. Para complicar el proceso, el hígado es también el
tar la causa de la hemólisis se corrige el funcionamiento sitio en que se produce la proteína que transporta el cobre, la
hepático anormal relacionado con ella. ceruloplasmina. Cuando el hígado se daña por exceso de co-
Las indicaciones hematológicas para estas afecciones bre, sintetiza cantidades mínimas de ceruloplasmina, la c!W
incluyen incremento del recuento de reticulocitos, anisocito- ayudaría a disuibuir el exceso de dicho metal.
sis, policromatofilia y macrocitosis. El paciente puede o no La enfermedad de Wilson no se diagnostica en forma
presentar anemia. 21 El valor anormal más destacado en la correcta porque es muy similar a la hepatitis no-A, no-B.'
prueba de funcionamiento hepático es el aumento de la con- Los signos y síntomas físicos son idénticos en ambas enfer-
centración ~de bilirrubina total, principalmente de tipo no medades y el diagnóstico era difícil antes del desarrollo
conjugado. La orina no contiene bilirrubina porque el au- marcadores inmunológicos específicos para la hepatitis ~
mento de la concentración sérica se debe a la fracción enla- A, no-B (HCV). El problema más significativo del diagn~
zada con albúmina, de tipo insoluble. El incremento del uro- tico erróneo es que se retrasa el tratamiento específico
bilinógeno, hemosiderina y hemoglobina en orina, reflejan la le enfermedad de Wilson. Esta última se trata de manera
extensión de la hemólisis. El urobilinógeno fecal también caz con el agente quelante penicilamina. Dicho fármaco
aumenta porque esta es la principal vía de eliminación de los jora los síntomas y cuando se inicia a etapas tempranas
subproductos de hemoglobina. La LD aumenta debido a que proceso de enfermedad evita gran parte del daño
la concentración de esta enzima en el interior del eritrocito permanente que provocan los efectos tóxicos del cobre en
es alta, y se libera durante la hemólisis y no por daño hepáti- tejido nervioso.
co. Las enzimas hepáticas como AST, ALT, GGT y ALP se Debe sospecharse la existencia de enfermedad de
encuentran en concentraciones normales. son en cualquier paciente de 10 a 40 años si presenta un
dro similar al de hepatitis no-A, no-B y hemólisis. 22 Esta
tima es una observación frecuente en la enfermedad
CIRROSIS Wilson, probablemente porque el exceso de cobre se
La cirrosis significa literalmente afección hepática en la cual al interior de los eritrocitos y provoca su lisis. Los n <> r•rPII-
el hígado adquiere un color amarillo-anaranjado y su confi- jóvenes suelen presentar síntomas hepáticos y los de
guración se destruye de manera permanente. Este padeci- mayor, síntomas neurológicos. Los problemas
miento constituye la etapa final de varios procesos de enfer- comunes en la enfermedad de Wilson incluyen
medad. salivación excesiva, pérdida de la coordinación motora
y afecciones psiquiátricas, como comportamiento
gante, esquizofrenia, depresión y psicosis.22 Todos los
Enfermedad de Wllson viduos que presentan manifestaciones neurológicas y
La enfermedad de Wilson es de tipo hereditario y se caracte- quiátricas de la enfermedad tienen también anillos
riza por defectos en el metabolismo y almacenamiento del Kayser-Fleischer en los ojos. Estos son depósitos de
cobre. La enfermedad se describió por primera vez en 1912, que se encueotran en la periferia de la córnea y son
pero no fue sino hasta mediados de la década de los años 40 cos de la enfermedad de Wilson.
que se comprobó que el cobre era el agente etiológico. Este Los resultados de laboratorio que se obtienen en
error congénito del metabolismo del cobre se debe a un gen de la enfermedad de Wilson incluyen incremento de 1015
defectuoso en el cromosoma 13 y afecta a diversos sistemas veles de cobre en suero, aumento de los niveles de
del cuerpo, en especial hígado, córnea, riñón y cerebro. La orina y reducción de la concentración de
prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente tres biopsia hepática es útil para determinar la concentrac
casos por cada 100 000 personas, y afecta de igual manera a cobre hepático. Los resultados de laboratorio que ·
varones y mujeres. 22 La afección casi nunca se detecta en ni- daño hepático incluyen incremento de la COJilce:ntracJC.~
ños pequeños; por lo general se diagnostica a comienzos de AST y ALT, hiperbilirrubinemia, concentración baja
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 303

.::iDa en suero o deficiencia de los factores de coagula- El consumo dietético es normal, pero al paso de los años el
- :c. que provoca equimosis y hemorragias. hierro se acumula en las células. La mayoría de los casos de
La enfermedad de Wilson es progresiva y fatal si no se hemocromatosis hereditaria no se identifican hasta que el pa-
EJ:::::de. Algunos casos avanzados se han tratado mediante ciente llega a la cuarta década y los 46 años son la edad pro-
'"'lante hepático con inversión posterior total de la enfer- medio de diagnóstico. 24 Los varones con esta afección so-
.,.,....ad. El tratamiento con penicilamina de por vida, igual brepasan a las mujeres por más de 10 a l, aunque el patrón
de los síntomas hepáticos de la enfermedad, con fre- hereditario no está ligado al sexo. Es probable que las muje-
ía reducen las perturbaciones neurológicas y psiquiátri- res se protejan durante años debido a la menstruación, que
:,.. evitan las complicaciones. evita la acumulación de hierro necesaria para que se desarro-
llen los síntomas. Los rasgos característicos de esta afección
no se evidencian hasta que se almacenan 25 a 50 g de hierro
lencla de antltrlpslna alfa-1 en el organismo, lo cual se logra reteniendo de 1.25 a 2.5 mg
de hierro al día hasta los 50 años. 25 .
n titripsina alfa-1 (AAT) es una proteína que se forma en Los síntomas clínicos usuales de hemocromatosis inclu-
e .:.."gado e inhibe la acción de la tripsina y otras proteasas. yen pigmentación cutánea provocada por depósitos de hemo-
& d principal componente de las globulinas alfa- 1. Si esta siderina, hepatomegalia, hipogonadismo e intolerancia a los
-..:=la no está presente en suficiente cantidad para evitar la
carbohidratos. La disfunción hepática generalmente se clasifi-
' n de dichas enzimas, se producen daños hidrolíticos en ca como fibrosis o cirrosis. La bilirrubina sérica y las concen-
~j idos. La deficiencia hereditaria provoca reducción de
traciones de AST y ALT sólo se incrementan poco. El estado
~tes is de AAT que da lugar a enfisema, cirrosis, o am-
diabético que presentan varios pacientes con hemocromato-
~1uchos pacientes con deficiencia de AAT presentan en
sis posiblemente se deba a la destrucción de los islotes delta
;:rimeras etapas ictericia hepática y hepatomegalia. No pancreáticos y los hepatocitos, a consecuencia de los depósi-
te, estos síntomas desaparecen a los pocos meses, aun- tos de hierro. Quizás éste sea el mismo mecanismo para el
:odos los individuos muestran pruebas de funcionamien- hipogonadismo que se observa en los varones con hemocro-
pático ligeramente anormales. Aproximadamente 80% matosis.
JS personas que tienen menos de 10% de la concentra-
El diagnóstico de laboratorio de la hemocromatosis in-
normal de AAT padecen enfermedades pulmonares cluye niveles de hierro en suero, capacidad total de enlace
ctivas crónicas a los 40 años. 17 Invariablemente, la de- del hierro, concentraciones de ferritina y saturación porcen-
_cia de la forma hepática de AAT produce incremento tual de transferrina. El hierro sérico tal vez no constituya un
..1 concentración de bilirrubina, AST y ALT. Como la
indicio específico o sensible de las reservas hepáticas de hie-
a_:- constituye de 80 a 90% de la fracción de globulina rro, pero esta información junto con otros valores de labora-
l en suero, la electroforesis rutinaria de proteínas séri- torio tiene considerable significado diagnóstico. Las conceh-
i:!dica reducción significativa del máximo de globulina traciones de ferritina sérica muestran mayor correlación con
l . Las técnicas de enfoque isoeléctrico para identificar las reservas de hierro y dan indicios del grado de daño hepáti-
;roteína específica y la biopsia hepática son necesarias co. Para el diagnóstico definitivo se requiere biopsia hepática
el diagnóstico definitivo. y valoración histológica de las reservas de hierro. Es impor-
La gravedad de los síntomas y el pronóstico del paciente tante identificar a los miembros afectados pero asintomáticos
...::t según el grado de deficiencia de la proteína. No existe
de la familia de pacientes con hemocromatosis declarada,
-:.atamiento eficaz para la deficiencia de AAT pero este para iniciar el tratamiento antes de que se produzcan daños
_ hereditario se corrige bien en pacientes que reciben irreversibles en los tejidos .
• :ante hepático. La terapéutica preferencial para hemocromatosis es fle-
botomía regular con el fin de eliminar hierro del organismo.
Esto obliga al organismo a utilizar las reservas de dicho metal
para síntesis de eritrocitos y las agota. Se retiran aproxima-
mocromatosis es una afección que se caracteriza por un damente 250 mg de hierro por 500 mi de sangre a la semana
_._,,,.,.t.... en el almacenamiento de hierro y el desarrollo de mediante flebotomía. Este proceso debe continuar hasta que
tóxicos debido a elevadas concentraciones de éste en la concentración de hierro en el suero de paciente, los nive-
~jidos. Se hereda como defecto del metabolismo del hie- les de ferritina o ambos desciendan al rango de referencia
se adquiere por cualquier otra afección que incremente .. bajo y la hemoglobina descienda a menos de 10 g/100 mi. 23
.::::iponibilidad de hierro para el metabolismo. Se observa Es probable··que se requiera de dos a tres años de fleboto-
-=::::::Jocrc,miato·s··ts adquirida en pacientes con talasemia, esfe- mías a la semana para agotar las reservas de hierro. Muchos
-_...,~ "' hereditaria, anemia sideroblástica y en personas que síntomas clínicos de hemocromatosis desaparecen cuando
en forma excesiva complementos de hierro por vía las concentraciones de hierro descienden al rango normal.
o reciben transfusiones múltiples de sangre.23 Quienes
más de 50 transfusiones tienen alto riesgo de sufrir
-=z::ocrornatosi· s adquirida. La hemocromatosis genética se Cirrosis biliar primaria
por un rasgo autosómico recesivo que produce mayor
· de hierro en las células hepáticas, cardiacas, La cirrosis biliar primaria es una afección hepática obstructi-
;áncreas y de otros órganos. El defecto aparente es un va, progresiva y crónica que se caracteriza por destrucción
de la absorción de hierro del conducto digestivo. de los conductos biliares intrahepáticos, inflamación y tejido
304 • QUIMICA CLINICA

cicatriza] y, posteriormente, desarrollo de cirrosis. Esta afec- son buenos candidatos para trasplante y el procedimiento
ción tiene etiología desconocida y en sus últimas etapas pro- permite la inversión total del proceso de enfermedad.
voca insuficiencia hepática. Aunque parece existir cierta ten-
dencia familiar para su desarrollo, no hay indicaciones de
que sea una afección hereditaria de tipo simple. La cirrosis ANORMALIDADES DE LA EXCRECION
biliar primaria es principalmente una afección de mujeres de DE BILIRRUBINA
edad intermedia, quienes manifiestan quejas inespecíficas de
fatiga y comezón. En las primeras etapas de la enfermedad Síndrome de Dubln-Johnson
no se observa ictericia, pero en general se detecta hepatome-
galia y ligera elevación de ALP. Otros síntomas son oscure- El síndrome de Dubin-Johnson produce una afección hepáti-
cimiento de la piel debido a depósitos de melanina, hirsutismo, ca que reduce la excreción biliar de bilirrubina conjugada
anorexia y pérdida de peso.26 El incremento de excreción de La afección, que se hereda como rasgo autosómico recesivo,
grasa en las heces con reducción correspondiente de vitaminas es crónica y benigna. El consumo y proceso de almacena-
liposolubles (vitaminas A, D, E y K) indica una disminución de miento en el hígado es normal y sólo se observa un defecto
la excreción de ácidos biliares hepáticos. en la acción para eliminar bilirrubina del hepatocito y excre-
La anormalidad más notable en la cirrosis biliar prima- tarla a la bilis. El paciente presenta pocos o ningún síntoma
ria se asocia con respuestas inmunitarias celulares y humora- y con frecuencia la afección se descubre al estudiar otras en-
les de tipo específico, lo que sugiere una base autoinmunita- fermedades, o al realizar análisis de los miembros de la fa-
ria. Más de 90% de los pacientes con esta enfermedad milia de algún individuo ya afectado. En ocasiones se detec-
presentan anticuerpos antimitocondriales (AMA) en suero. 26 ta hepatomegalia leve e ictericia, y aproximadamente 501k
Estos anticuerpos son heterogéneos y reaccionan con la mi- de los individuos con síndrome de Dubin-Johnson tiene ori-
tocondria de diferentes órganos y distintas especies. El anti- na oscura, lo '!ue indica que excretan bilirrubina conjugada a
cuerpo más frecuente es anti-M2, que reacciona con la mem- través de ella. Los valores de laboratorio suelen ser norma-
brana interna de la mitocondria y se encuentra en más de les pero en general la concentración total de bilirrubina es de
95% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Otros anti- 2 a 10 mg/100 mi y un 60% es de tipo conjugado. Debido a
cuerpos que suelen observarse son anti-M4, que sólo se pre- la naturaleza obstructiva de esta afección, gran parte de la bi-
senta cuando hay anti-M2, anti-M8, que se asocia con una lirrubina conjugada circula enlazada a la albúmina, en forma
forma de cirrosis biliar hepática que progresa con rapidez, y de bilirrubina delta. Esto dificulta la valoración del laborato-
rio de la concentración precisa de bilirrubina conjugada, ya
anti-M9, que suele indicar la forma benigna de la enferme-
dad.26 A menudo ocurren anormalidades del sistema de com- que la bilirrubina delta reacciona como conjugada en solu-
ciones acuosas con el reactivo diazo además de que esti
plementos y es probable que la activación de complementos
combinada con la albúmina. Las enzimas hepáticas corno
produzca daños inflamatorios al hígado. Las anormalidades
ALP, AST y ALT suelen ser normales, así como la concen-
de los conductos biliares que se observan en la cirrosis biliar tración de ácidos biliares en suero.
primaria son similares a las de la enfermedad de injerto con- La falta de marcadores específicos de laboratorio y quí-
tra huésped e indican también que esta afección es de tipo micos dificulta el diagnóstico, pero la prolongación de la
autoinmunitario.26 En un estudio, más de 84% de los pacien- prueba con tinte BSP, las observaciones histológicas y el
tes con cirrosis biliar primaria tuvo también alguna afección examen radiológico de la vesícula biliar ayudan. En el ~
de origen autoinmunitario y 41% dos o más afecciones, dente con síndrome de Dubin-Johnson, la prueba BSP es
como tiroiditis autoinmunitaria, escleroderma o artritis reu- normal o casi normal al efectuar el muestreo a los 45 minu-
matoide.27 tos, pero cuando se obtienen pruebas adicionales a los 90 _
Las observaciones de laboratorio en pacientes con cirro- 120 minutos de la inyección del tinte, se observa una eleva-
sis biliar simple incluyen resultados que sugieren ictericia ción considerable de la concentración de BSP. El
obstructiva, como incremento de la concentración de bilirru- hepático y el proceso del tinte parecen normales, pero en
bina conjugada y de ALP, 5'-NT y GGT. La detección de lipa- de que se excrete a la bilis, como es lo normal, el tinte se
proteína X es una indicación específica de enfermedad obstruc- gurgita al torrente sanguíneo, lo que provoca aumento de
tiva. La reducción del funcionamiento hepático se determina concentración. Se observa retraso en el incremento de
por incremento de los niveles de ácidos biliares en suero y concentración de BSP en 90% de los pacientes con
de las concentraciones de lípidos en suero, especialmente co- de Dubin-Johnson y constituye una característica de la
lesterol total y fosfolípidos, y menores cantidades de albúmi- ción.6 Otro ,.rasgo del síndrome de Dubin-Johnson son
na en suero. La confirmación de la presencia de AMA es un gránulos de pigmentación oscura que se encuentran en el
signo diagnóstico. gado al efectuar la biopsia. Se cree que son lisosomas
Aún no existe un tratamiento eficaz para la cirrosis bi- mentados, aunque no son específicos de la afección,
liar primaria, aunque recientemente se ha empleado ácido ur- tuyen una observación común. Los tintes que se ·
sodeoxicólico y dosis bajas de metotrexato con resultados normalmente para estudios radiológicos tampoco son
prometedores, ya que se observa que los resultados de labo- tados por el hígado, de manera que el sistema biliar, en
ratorio se normalizan y la enfermedad progresa en forma cular la vesícula, no se visualiza en la placa au .tu~~i:lJIKI
más lenta.28 Los pacientes que llegan hasta la insuficiencia cuando se utilizan dichos tintes. El síndrome de
hepática total pueden someterse a" un trasplante como última son también produce metabolismo anormal de los DrCidU1::U.
opción terapéutica. Los pacientes con cirrosis biliar primaria de desperdicio de las porfirinas, los citómeros de ronnrr•n~·-
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 305

rina. Un individuo normal excreta coproporfirina a través de transferasa de UDP-glucuronilo, la principal enzima que par-
orina y bilis. Sesenta y cinco por ciento de la coproporfrrina ticipa en la conjugación de bilirrubina en el hígado. El sín-
10tal que se fonna se libera a la bilis y la mayoría corresponde drome tiene dos niveles de gravedad. El Crigler-Najjar tipo 1
al isómero de coproporfrrina tipo l. El 25% restante se excreta es la forma más grave en la cual prácticamente no se detecta
en la orina y es principalmente el isómero de coproporfirina transferasa de UDP-glucuronilo en circulación. El Crigler-
tipo III. En el síndrome de Dubin-Johnson, la excreción total Najjar tipo 11 es menos grave y en él sólo se detecta reduc-
de coproporfrrina es normal, pero casi 80% de coproporfrri- ción de la actividad de transferasa de UDP-glucuronilo.
na urinaria es el isómero del tipo 1 en vez del isómero nor- El Crigler-Najjar tipo 1 es la hiperbilirrubinemia no con-
mal del tipo 111.20 jugada menos frecuente. Se hereda como rasgo autosómico
Se observan resultados de laboratorio más anormales en recesivo y los pacientes en general mueren el primer año de
pacientes que utilizan esteroides anabólicos y en mujeres vida debido a kemicterus, que es la acumulación de bilirru-
que emplean anticonceptivos orales y durante el embarazo, bina no conjugada en cerebro y tejido nervioso. Pocas perso-
ya que estas afecciones nonnalmente incrementan la carga de
nas con el tipo J sobreviven más allá de la niñez y aun así
excreción hepática. Pero, inclusive en estos casos, el síndrome
desarrollan kernicterus mortal en la etapa de la pubertaq. En
de Dubin-Johnson es una afección leve con pronóstico excelen-
las primeras etapas de la enfermedad se observa ictericia no-
:e y margen de vida normal, que no requiere tratamiento.
table y hepatomegalia que empeoran en form:t progresiva.
No hay nivel detectable de actividad enzimática de transfera-
Síndrome de Rotor sa de UDP-glucuronilo en suero y las concentraciones de bi-
lirrubina no conjugada se elevan hasta 20 a 50 mg/100 ml.
El síndrome de Rotor se asemeja mucho al síndrome de Dubin- La tasa de~reducción de bilirrubina y el transporte al hepato-
:Qhnson porque ambos se caracterizan por hiperbilirrubine- cito aparentemente son normales, pero cuando el hígado es
:nia conjugada benigna que se hereda como rasgo autosómico incapaz de conjugar y excretar la bilirrubina, ésta se regurgi-
:ecesivo. Algunos especialistas consideran que constituye ta al torrente sanguíneo. Como la bilirrubina no conjugada
:na variante genética del síndrome de Dubin-Johnson.20 El no es soluble en agua, es imposible que se excrete a traves
:iefecto específico de esta afección es que se reduce la con- de la orina. Circula a concentraciones cada vez mayores y se
~ntración o actividad de proteínas de enlace intracelular,
absorbe a los tejidos. No se observa excreción de bilirrubina
~mo la Iigandina. El síndrome de Rotor no es progresivo y
conjugada en bilis y la concentración de urobilinógeno fecál
:.3 única anormalidad de laboratorio congruente es elevación y en orina se reduce. La mayoría de las pruebas de funciona-
~e la concentración de bilirrubina conjugada tanto en suero
miento hepático arrojan resultados normales, con excepción
:t>mo en orina. Generalmente la concentración total de bili-
de las concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada y
:rubina es de 2 a 5 mg/100 mi y más de 50% es de tipo con-
urobilinógeno, y una leve reducción de la depuración de tin-
: ~gado. Las demás pruebas del funcionamiento hepático son
::ormales y los pacientes sólo se quejan de fatiga general. En te BSP. No hay tratamiento específico para el síndrome de
:t>ntraste con el síndrome de Dubin-Johnson, la biopsia he- Crigler-Najjar más que intentos para reducir las concentra-
;:itica no revela pigmentación oscura en el síndrome de Ro- ciones séricas de bilirrubina. Se han utilizado transfusiones
::or. La prueba con el tinte BSP no indica retraso en el au- de intercambio, plasmaféresis y fototerapia, pero ninguna re-
wento de la concentración de BSP, el cual es característico sulta eficaz para el control a largo plazo de la afección. La
.!el síndrome de Dubin-Johnson. En apariencia el defecto en administración de agentes inductores enzimáticos, como fe-
!l síndrome de Rotor es una reducción del consumo hepático nobarbital, no incrementa la actividad enzimática, por lo
~1 tinte. Hay 30 a 50% de retención del tinte a los 45 minu- cual el tratamiento no tiene éxito. El trasplante hepático es
.-lS, seguido por un incremento constante de la retención del conveniente cuando se efectúa antes de que surjan complica-
;:¡ismo con el transcurso del tiempo.6 Otra diferencia entre ciones en el sistema nervioso central.
_-nbas afecciones es la excreción urinaria de coproporfrrina. El síndrome de Crigler-Najjar tipo 11 también es poco
=:n el síndrome de Rotor se eleva de manera significativa la frecuente y en él se observa una actividad menor de lo nor-
!Icreción total de coproporfirina y .hasta 65% es el isómero mal en la transferasa de UDP-glucuronilo. La mayoría de los
::po l. Comparativamente, los pacientes con síndrome de pacientes con síndrome de Crigler-Najjar tipo 11 tienen acti-
:>ubin-Johnson excretan concentraciones nonnales de copro- vidad menor de 10% de lo normal de esta enzima. 18 Como el
_;orfirina en orina y 80% corresponde al isómero tipo l. hígado tiene cierta capacidad de conjugación, las concentra-
El síndrome de Rotor es menos frecuente que el de Du- ciones séricas de bilirrubina no conjugada generalmente per-
: in-Johnson, tiene pronóstico excelente y no requiere de tra- manece¡}. a menos de 20 mg/100 mi. Las observaciones de
;,m¡iento. Como ocurre con todas las hiperbilirrubinemias laboratorio son normales, con excepción de un incremento
:.enignas hereditarias, es importante efectuar un diagnóstico de la concentración de bilirrubina; el único síntoma que pre-
-reciso para distinguirlas de otras afecciones hepáticas más sentan los pacientes es ictericia, y casi nunca requiere trata-
;:aves que sí requieren tratamiento. miento. Se han reportado pocas defunciones debido a kernic-
terus por esta afección. La administración de fenobarbital
reduce las concentraciones de bilirrubina no conjugada y es
Sindrome de Crlgler-Najjar •
útil en casos de ictericia clínica. El tratamiento debe conti-
:::1 síndrome de Crigler-Najjar es una afección poco frec uen- nuarse para evitar que vuelvan a aumentar las concentracio-
- de tipo hereditario que se debe a una reducción de la nes de bilirrubina y se observe ictericia.
306 • QUIMICA CLINICA

Enfermedad de Gllbert en cerebro, corazón, nervios periféricos y el conducto diges-


tivo, así como en el hígado. La mala nutrición es una consi-
La enfermedad de Gilbert es la menos grave de las hiperbili-
deración adicional, ya que las bebidas alcohólicas son defi-
6
rrubinemias no conjugadas hereditarias la más frecuente,
cientes en nutrientes, aunque tienen elevado contenido de
ya que afecta de 2 a 7% de la población. Los varones resul-
tan afectados con mayor frecuencia que las mujeres y se cree calorías. El organismo no almacena el alcohol, por tanto éste
que el patrón de herencia es autosómico dominante. Hay evi- se metaboliza, con frecuencia a expensas de otras funciones
dencia de que el síndrome de Crigler-Najjar tipo II y la en- metabólicas más vitales. El hígado desempeña la función
fermedad de Gilbert tienen base genética común, ya que se principal en el metabolismo del alcohol, por lo cual es parti-
han observado ambas afecciones en la misma familia. La ac- cularmente vulnerable a los efectos tóxicos del mismo. El al-
tividad de transferasa de UDP-glucuronilo se reduce de 20 a coholismo es un problema de salud y social grave y muy di-
50% en esta afección y la concentración de bilirrubina no seminado a nivel mundial; las enfermedades relacionadas
conjugada se incrementa levemente, de 1 a 3 mg/100 mi. Una con él constituyen la sexta causa de defunciones en Estados
observación poco frecuente es que el ayuno incrementa la Unidos. 29
concentración de bilirrubina en forma significativa. Las per- El alcohol se absorbe tanto del estómago como del in-
sonas con enfermedad de Gilbert presentan pocos síntomas testino delgado y grueso. Noventa por ciento se transporta al
además de ictericia leve y quejas de fatiga, malestar o dolor hígado para su oxidación y el 10% restante se metaboliza y
abdominal. Otras observaciones de laboratorio, como la con- excreta en riñones y pulmones. En el interior de cada hepa-
centración de urobilinógeno y las actividades de enzimas he- tocito, la eliminación del alcohol requiere del sistema de en-
páticas son normales. En general el diagnóstico se lleva a zimas citosólicas, la deshidrogenasa alcohólica, para oxidar
cabo debido a la persistencia de hiperbilirrubinemia no con- el alcohol a acetaldehído. El producto final es liposoluble y
jugada leve, al incremento de concentraciones de bilirrubina muy reactivo y provoca más daño a las células que la toxina
en ayunas y a la falta de cualquier otro dato anormal de fun- original, el alcohol. La coenzima deshidrogenasa de acetal-
cionamiento hepático. No se requiere tratamiento para esta dehído descompone el acetaldehído a acetil CoA, que des-
afección b~nigna (cuadro 15-12). pués se transforma en acetato. Este último producto se oxida
a dióxido de carbono y agua y vuelve a penetrar al ciclo del
ácido cítrico para formar otros compuestos como ácidos gra-
sos. El NAD+ es un cofactor importante y aceptar de hidró-
AFECCIONES DE HIGADO GRASO geno en estas reacciones. Una segunda vía para el metabo-
lismo del alcohol en el hígado utiliza el sistema de oxidación
microsómico de etanol (MEOS). Este sistema adquiere ma-
Alcoholismo yor significado en las personas que consumen alcohol en
El alcohol etílico es una toxina sistémica que lesiona todos forma crónica, como complemento de la vía metabólica de la
los tejidos y cuJ.ndo se consume durante cierto periodo oca- deshidrogenasa alcohólica. El MEOS oxida etanol, oxígeno
siona invariablemente depósitos grasos en el hígado. El con- y NADPH a acetaldehído, agua y NADP+. El consumo dia-
sumo crónico de alcohol se ha ligado a enfermedades hepáti- rio regular de alcohol provoca tensión en el hígado y reduce
cas, en particular cirrosis, desde fines del siglo xvrr. A partir la capacidad de estos sistemas de oxidación para manejar la
de esa fecha se observó que el alcohol ejerce efectos tóxicos carga metabólica.
Las lesiones que produce el alcohol en el hígado se cla-
sifican en tres grupos: hígado graso alcohólico, hepatitis al-
Cuadro 15- 12. Afecciones congénitas hereditarias cohólica y cirrosis alcohólica. La etapa más temprana de
del metabolismo de la blllrrubina daño hepático se designa hígado graso agudo y es la anorma-
lidad más frecuente tras la ingestión crónica de etanol. En
l. Reducción del consumo hepático esta afección el paciente casi nunca presenta síntomas decla-
? Enfermedad de Gilbert
rados de enfermedad hepática, aunque muchos padecen he-
11. Reducción de la conjugación de bilirrubina (reducción de la
actividad de la transferasa de glucuronilo) patomegalia, dolor o sensibilidad abdominal. Los casos más
A. Enfermedad de Gilbert avanzados presentan también náusea, vómito, anorexia, icteri-
B. Síndrome de Crigler-Najjar tipos 1 y 11 .cia o edema. El paciente en general es joven o de edad inter-
C. Ictericia fisiológica del recién nacido (retraso normal del ·media y tiene antecedentes de consumo moderado de alcohol
desarrollo de la enzima conjugadora de glucurónido)
durante seis meses o un año. El hígado graso alcohólico pro-
D. Hlperbillrrubinemia neonatal familiar transitoria (efecto
inhibitorio en el suero materno en la conjugación de duce pocas anormalidades de laboratorio. Es probable que
bilirrubina) las únicas observaciones con significado sean una leve ele-
111. Alteración de la excreción hepática vación de actividad de AST y ALT, prueba de BSP ligera-
A. Síndrome de Dubin-Johnson mente prolongada e incremento de la actividad de GGT. La
B. Síndrome de Rotor biopsia hepática indica infiltración grasa y se observa reco-
C. Colestasis del embarazo
D. Colestasis intrahepática recurrente
lección de grasa en las vacuolas del citoplasma celular. En
.
Tomado de Chen TS. Chen PS: Essential Hepatology. Stoneham MA. Butter-
esta etapa de desarrollo, cuando se evita la ingestión de alco-
hol, se logra la recuperación total en un lapso de seis a ocho
worth Co., 1977. Reproducido con autorización. semanas. 20
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 307

La etapa intermedia de la lesión hepática se denomina uno de cada 2 000 casos de influenza B y en uno de cada 4 000
~epatitis alcohólica. En ella se observa evidencia de inflama- casos de varicela, aunque su causa es poco clara y se cree
::ión hepática aguda y necrosis, el cuadro clínico varía desde que su etiología es múltiple. 6 Se piensa que otros virus como
.;n síndrome leve similar al de hígado graso alcohólico hasta el de herpes, el coxsackie, el ECHO y el adenovirus están
! l proceso mortal de insuficiencia hepática. El paciente en iinplicados y las toxinas como aflatoxina, insecticidas, pesti-
_5eneral es de sexo femenino, de edad intermedia y presenta cidas y salicilatos también se relacionan con el síndrome.
~ quejas comunes de náusea, vómito, pérdida de peso, do- · Las observaciones comunes de laboratorio incluyen con-
lor abdominal y neuritis periférica. Las observaciones típicas centración normal de bilirrubina total, aumento de la activi-
~ menudo incluyen hepatomegalia, ictericia, ascitis, fiebre y dad de AST y ALT, notable incremento de la concentración
!flcefalopatía. 20 Muchos pacientes también muestran signos de amoniaco sérico y tiempo de protrombina prolongado, que
::!e mala nutrición. Los resultados de laboratorio indican da- indica necrosis hepática. Otros resultados son: reducción de
"'os más graves al hígado e incluyen incremento de la con- la concentración de glucosa en suero y lfquido cefalorraquí-
::entraci6n de AST, ALT, GGT y ALP, y concentración total deo, e incremento de los niveles de nitrógeno ureico y sodio
.=e bilirrubina hasta de 30 mg/100 mi. Las proteínas séricas, en sangre.
~ particular la albúmina, se reducen y el tiempo de protrom- El tratamiento del síndrome de Reye consiste en contro-
Z'ina se prolonga. Esta afección se confunde fácilmente con lar la insuficiencia hepática y las anormalidades del sistema
.:~patitis viral y el antecedente de ingestión excesiva de aleo- nervioso central que con frecuencia provocan la muerte. En
¡ no permite descartar necesariamente las causas virales general se observa edema cerebral significativo y se requiere
.:.!l problema hepático. El tratamiento de este tipo de daño reducir la presión intracraneal mediante diuréticos como ma-
• pático es inespecífico, pero está indicado evitar la inges- nito! o glicerol. El curso de la afección es rápido y aun con
. · n de alcohol y dar terapéutica de apoyo para cualquier cuidados métlicos agresivos la tasa de mortalidad es cercana
:omplicación específica. El pronóstico depende del tipo y a 40% en casos reconocidos. 6 El proceso es reversible en to-
p-avedad del daño hepático; se ha descrito una mortalidad das las etapas excepto la final, que es la de paro respiratorio
:-ara esta afección de 2 a 17 por ciento.6 y coma, pero se observan afecciones psiquiátricas o neuroló-
El daño más grave que produce el alcohol al hígado es gicas de tipo residual en más de 50% de quienes se recupe-
_cirrosis alcohólica, más frecuente en varones que en muje- ran del síndrome de Reye.
"'!"S y que suele descubrirse cuando el paciente tiene más de
años. Los principales síntomas son inespecíficos, pero las
·bservaciones clásicas son pérdida de peso, debilidad, hepa- El hígado durante el embarazo
megalia, esplenomegalia, ictericia, ascitis, fiebre, desnutri-
:ión y edema. Las anormalidades de laboratorio incluyen in- Los cambios fisiológicos normales dificultan la valoración
~ mento de la concentración de bilirrubina total y reducción del funcionamiento hepático en mujeres embarazadas. éas
~ los niveles de albúmina, con aumento de las concentra- concentraciones de proteínas, lípidos y ácidos biliares se al-
::Ones de globulina y prolongación del tiempo de protrombi- teran y ciertas actividades enzimáticas del suero reflejan la
.u. La biopsia hepática es el único método para efectuar el producción materna y fetal. La concentración de albúmina
;..:3gnóstico definitivo de cirrosis alcohólica. El pronóstico se reduce en forma considerable en mujeres embarazadas debi-
:.~t la afección depende de factores complicantes, como he- do a que la producción hepática disminuye y al efecto de dilu-
rragia gastrointestinal o ascitis, pero la mortalidad a los ción del incremento de volumen plasmático. Los niveles más
años tras el diagnóstico de cirrosis alcohólica es de apro- altos de triglicéridos, colesterol y fosfolípidos se deben a la
:nadamente 25%. 5 El mal pronóstico se debe a la extensión lipólisis periférica. Los incrementos significativos de las ac-
.>l los daños hepáticos que provoca la cirrosis e indica que se tividades de ALP y LAP reflejan enzimas de origen placen-
:.._consumido alcohol durante mucho tiempo. tario, no hepático; en general las concentraciones de GGT
son inferiores, mientras que las concentraciones de AST y ALT
deben permanecer dentro de límites normales durante el em-
Síndrome de Reye barazo. Estos valores de laboratorio, con excepción de las
concentraciones normales de AST y ALT, también se obser-
• síndrome de Reye es una afección que en general se pre- van en diversas afecciones hepáticas leves, por lo cual no
.e:Jta tras una infección viral de varicela o influenza en niños proporcionan información útil para evaluar los posibles pro-
~ dos a J 3 años. Por lo general la enfermedad primaria sigue blemas hepáticos durante el embarazo. La dificultad reside
...... curso natural de dos a cuatro días y cuando el paciente en diferenciar entre las variaciones que produce el embarazo
~.-.."""ece mejorar, se desarrolla en forma repentina fiebre, vó- normal y las·ocasionadas por una verdadera afección hepática.
·:o y, con menor frecuencia, diarrea. A las 24 horas apare- La hepatitis aguda y crónica, así como los trastornos re-
_-:¡ síntomas en el sistema nervioso central que incluyen le- lacionados con el alcohol constituyen afecciones hepáticas
.rgo, convulsiones y delirio que pueden progresar a coma, comunes en mujeres embarazadas. Las manifestaciones clí-
::ro respiratorio y la muerte. El síndrome de Reye provoca nicas y resultados de la hepatitis aguda no difieren en muje-
¡¡: mal funcionamiento generalizado de las mitocondrias, lo res embarazadas con respecto a la población en general, aun-
da lugar a afecciones metabólicas agudas del sistema que el virus puede transmitirse al niño in utero o durante el
lC"'."ioso central y el hígado. Se produce infiltración grasa parto y provocar infecciones por hepatitis en el neonato. La
z. hígado y encefalopatía debido a la acumulación de amo- ingestión de alcohol durante el embarazo tiene consecuen-
o en sangre. El síndrome de Reye se produce en cerca de cias graves tanto para el feto como para la madre. El consu-
308 • QUIMICA CLINICA

mo crónico provoca el síndrome de alcoholismo fetal, que Hepatitis A


incluye anormalidades faciales, malformaciones congénitas,
retraso del crecimiento, disfunción del sistema nervioso cen- La hepatitis A es ocasionada por un picornavirus de tamaño
tral y posibles anormalidades del funcionamiento hepático pequeño (27 nm) y forma esférica que contiene una sola ca-
en niños afectados.5 El embarazo en mujeres con cirrosis es dena de RNA. El virus se reproduce en el hepatocito y se ex-
poco frecuente pero cuando ocurre, la morbilidad y mortali- creta a través de la bilis hacia el conducto digestivo. Por tan-
dad para la madre y el niño son altas. La colestasis y los cálcu- to, con frecuencia se encuentran partículas de HAV en las
los en los conductos biliares son causas frecuentes de icteri- heces de pacientes con enfermedad aguda, lo que constituye
cia que a menudo requieren intervención quirúrgica. la vía de transmisión fecal-oral de tipo normal. El HAV es
Diversos síndromes afectan el funcionamiento del híga- resistente a inactivación con éter, ácido y temperaturas de
do durante el embarazo. La colestasis intrahepática del em- hasta 60°C por una hora, pero se inactiva con temperaturas
barazo es una afección poco frecuente y benigna que se pre- de 100°C o superiores durante 20 minutos, radiación ultra-
senta a finales del mismo y produce ictericia y prurito. Se violeta y soluciones de formaldehído. El virus es bastante es-
resuelve con rapidez después del parto, pero es probable que table a las temperaturas de almacenamiento de refrigeracióe
vuelva a producirse en embarazos futuros. En el desarrollo y congelación. _
de dicha afección participan factores de tipo genético y hor- La infección por HAV suele asociarse con mala higiene
monal. El hígado graso agudo del embarazo es una afección personal, suministro de agua contaminada o malas condici~
poco frecuente, pero a menudo mortal, que se presenta a fi- nes de sanidad pública. A pesar de que se transmite tambiéa
nes del embarazo. Este síndrome es similar al de Reye en los por vía parenteral, este caso es tan poco común que se consi-
niños y se inicia con vómito y dolor abdominal. Se observa dera que el HAV sólo es infeccioso y se disemina únicame•
ictericia y síntomas neurológicos en las siguientes dos sema- te por contacto directo de una a otra persona. Aunque d
nas. Se considera que la causa es de tipo viral o tóxica y que HAV se encuentra a nivel mundial prevalece más en paíSC5
los factores nutricionales tienen cierta participación. La subdesarrollados. En países industrializados el HAV se <.»
muerte fetal, materna o de ambos se observa en casi 50% de serva con frecuencia en proporciones epidémicas cuando hay
los casos. 5 El hígado graso agudo del embarazo generalmen- grandes grupos de personas confinadas a condiciones dt
te no presenta recurrencias en embarazos posteriores. Una vida en común, como ocurre en instalaciones militares, pn-
tercera complicación del embarazo se denomina síndrome siones e instituciones psiquiátricas. Los brotes también e
HELLP (por sus siglas en inglés) y se observa con mayor asocian con la ingestión de mariscos crudos que provienca
frecuencia en mujeres que presentan signos clínicos de pre- de aguas contaminadas. En Estados Unidos las personas coa
eclampsia. Estas experimentan necrosis hepática y anormali- riesgo especial son hombres homosexuales, niños y persa
dades características de laboratorio: hemólisis, elevación de que trabaja en las guarderías, lo mismo que las familias
las enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas. La he- los niños que asisten a ellas. El HAV se reporta cotl
mólisis se debe a la anemia hemolítica microangiopática y la frecuencia, ya que los síntomas iniciales son leves y con
concentración de AST y ALT aumenta. La disfunción renal cuencia pasan inadvertidos. Existe evidencia serológica
es otra característica del síndrome HELLP. La recurrencia en que 30 a 50% de la población de Estados Unidos ha est
embarazos posteriores es poco común y la mortalidad mater- expu~sta al HA V, pero sólo 3 a 5% ha sufrido una enfe
na es baja, pero la mortalidad fetal es alta debido a hipoxia e dad con síntomas de hepatitis A. 5
insuficiencia placentaria. 5 La hepatitis A tiene un periodo de incubación de dos
seis semanas después de la infección inicial. La transmisi
fecal de partículas virales que provocan infección se ini
en la última semana del periodo de incubación y en gene
HEPATITIS persiste de dos a cuatro semanas. Cuando las partículas
HAV desaparecen de las heces, aparece el anticuerpo HA
La hepatitis se caracteriza por necrosis e inflamación del he- en suero y heces y se incrementa la actividad de aminotr
patocito, que da lugar a reducción de la capacidad funcional ferasa en suero. El anticuerpo tipo lgM al HA V es la prim
y a resultados anormales en la prueba de funcionamiento he- respuesta a la infección y transcurren tan sólo unas pocas
pático. Estas modificaciones hepáticas las ocasionan agentes manas antes de que comience a aparecer el anticuerpo IgG
infecciosos, tóxicos o de otros tipos. Actualmente se identifi- HAV. El anti-HA V lgG persiste en cantidades medibles
can cuatro virus específicos de hepatitis, que se denominan rante varios años. Constituye la base de la prueba de in~
virus de hepatitis A (HAV), virus de hepatitis B (HBV), vi- ciones previas por HAV y proporciona inmunidad total
rus de hepatitis delta (HDV) y virus de hepatitis C (HCV). esta infección (fig. 15-6).
Se supone que existe un tipo de hepatitis provocado por un Los síntomas físicos de infección por HAV son leves
grupo de virus que aún no se identifica y se designa hepatitis inespecíficos. Casi todos se clasifican como síntomas de
no-A, no-B (NANB). Aunque otros virus afectan el tejido pe con fiebre baja, náusea, vómito y dolor muscular. La i
hepático, como el citomegalovirus (CMV) o el virus de Eps- ricia se observa' en pocos casos, pero cuando se presenta
tein-Barr (EBV), los primeros cuatro que se mencionaron de tipo leve. En general los niños presentan menos sínto
tienen como foco primario de infección, de manera casi ex- y más leves que los adultos. La mayoría de las infeccio
clusiva, al hígado. El CMV, el EBV y otros virus infectan el son agudas y autolimitantes. La recuperación total se pr
hígado y otros tejidos del organismo, pero estas enfermeda- ce en un lapso de tres a cuatro meses. Las complicacio
des no se caracterizan por afecciones hepáticas predominantes. son poco frecuentes y no existen casos de hepatitis crónic1
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 309

:e portadores asociados con infecciones por HA V. Los re- hígado hacia la circulación periférica. La vía primaria de
rutados anormales de laboratorio incluyen incremento de la transmisión entre individuos es a través de exposición a san-
:ilirrubina total, con concentración aproximadamente igual gre contaminada con HBV o productos sanguíneos. El virus
:e bilirrubina conjugada y no conjugada. En ciertos casos de DNA que provoca la hepatitis B difiere totalmente con
:unbién se observa un incremento de los niveles de las enzi- respecto al de HAV. La partícula completa del HBV se de-
=ms ASTy ALT. nomina partícula Dane, tiene aproximadamente 42 nm de
El diagnóstico serológico de la hepatitis A se basa en la diámetro y una capa de recubrimiento y un centro interno
a ntificación del anticuerpo lgM al HAV en el suero de los denso (fig. 15-7). El material de recubrimiento está consti-
~viduos en quienes se sospecha la infección. Cuando los tuido por lípidos y proteínas y se encuentra en circulación
~ tomas de la hepatitis se hacen evidentes, todos los pacien- como recubrimiento de la partícula Dane, como cadenas vi-
:s presentan niveles detectables de dicho anticuerpo, lo que rales incompletas o como esferas de material de recubri-
_;ennite el diagnóstico preciso en 90 a 100% de los casos de IliÍ.ento. Su principal antígeno determinante es el antígeno de
.;:.fecciones por HAV.5 La determinación de anticuerpo hepatitis B (HBsAg) y sus subtipos componentes, a, d, y, w
~-\V total (anti-HAV de tipo lgM e lgG) es de gran utilidad y r. La sustancia del centro se recubre de la capa externa an-
:;:ara determinar el estado inmunitario de las personas y su tes de su excreción a la sangre. El centro de la partícula
~istencia a las infecciones. Dane está formado por DNA, polimerasa de DNA y sustan-
La prevención de la hepatitis A consiste en preservar las cias relacionadas, y provoca el antígeno interno de hepatitis
nas condiciones sanitarias y utilizar globulina inmune a B (HBcAg) y los antígenos e de hepatitis B (HBeAg). El vi-
:a:patitis A en ciertos casos. La globulina inmune proporciona rus es muy estable y se ha demostrado que sigue siendo in-
.=.:nunidad pasiva y está indicada para personas que tienen feccioso durante 15 años en muestras de suero que se alma-
·ntacto en el hogar con pacientes que padecen hepatitis A cenan de 36 a 32°C. 5 El HBV requiere de calentamiento a
tcriva. No existe inmunización activa para la hepatitis A y el
98°C durante 20 minutos para inactivarse.
~.uamiento de la enfermedad activa consiste sólo en el alivio
Para que se transmita el HBV se requiere contacto direc-
.:r los síntomas. to con la sangre o líquidos del organismo. Las formas de in-
fección más comunes son transfusiones de sangre o produc-
tos sanguíneos, punción con aguja contaminada, contacto
oeepatiHs B
directo con sangre en heridas abiertas, contacto íntimo con
:..t hepatitis B es una enfermedad primaria de tipo más grave compañeros sexuales o transmisión de una madre infectada -
la hepatitis A y se asocia con complicaciones a largo al niño recién nacido. Las personas con riesgo especial de
:Uzo. El HBV se reproduce en el hepatocito y se libera del contraer HBV son aquellas que utilizan drogas por vía per-
i.

Curso de la infección por virus de hepatitis A

o + +++ ++ + + o o +- HAAg-IFA en la biopsia hepática

Anti-HAAg lgG en suero ~

/ ... ... ... -./

15 30 45
oras Meses Anos
Tiempo transcurrido tras la infección por HAV
.
15-6. Esquema de marcadores virales en sangre, hlgado y heces durante el curso de la infección primaria por HAV. (Tomado de Zakim
: Boyar TD: Hepatology: A Textbook ot Liver Disease. 2nd. ed. Philadelphía, WB Saunders, 1990, p. 923. Reproducido con autorización.)
310 • QUIMICA CLINICA

DNA circular

HBeAg

HBcAg

Fig. 15-7. Virus de hepatitis 8 , partrcula Dane en la cual se identifican los marcadores serológicos.

cutánea, los trabajadores al cuidado de la salud que tienen se detecta anti-HBs en el suero. En menos de 1% de todas
contacto frecuente con sangre, productos sanguíneos o am- las personas con infección por HBV se desarrolla necrosis
bas sustancias, pacientes que requieren de hemodiálisis, he- hepática masiva mortal, pero esta cifra es significativamente
mofílicos,..homosexuales y los individuos con compañeros superior con respecto a las infecciones por HAV. También
sexuales múltiples. Se ha documentado la transmisión oral, parece existir una relación causal entre las infecciones por
pero se requiere un inóculo grande. Los Centers for Disease hepatitis B y las enfermedades hepáticas crónicas y el cáncer
Control estiman que se producen aproximadamente 200 000 hepatocelular. En estudios realizados en pacientes a quienes
infecciones por año en Estados Unidos. 5 se les diagnosticó cáncer hepático, se observó que más de
En general, hay un periodo de incubación de uno a seis 90% experimentó infección previa o actual de HBV. En apa-
meses a partir de la exposición inicial al HBV. La incuba- riencia, en las áreas geográficas en donde hay una alta inci-
ción promedio es de seis a ocho semanas. Varias semanas dencia de HBV, la incidencia de cáncer hepatocelular tam.
después del inicio de los síntomas clínicos se demuestra la bién es alta, aunque se desconoce el mecanismo exacto de
presencia de HBsAg en suero. Una vez que se evidencian los esta relación.
síntomas clínicos y la ictericia, se produce la elevación de El curso clínico del HBV es variable, pero en general es
aminotransferasas y aparece el anti-HBc. El IgM anti-HBc más prolongado y grave que el de la hepatitis A. Los sínt~
es el primer anticuerpo que se detecta y persiste en títulos al- mas, aunque no son evidentes en todas las personas, en genera
tos durante varios meses. Después se sustituye por lgG anti- incluyen ictericia, fatiga, anorexia, pérdida de peso, mate~
HBc. Los marcadores de la partícula Dane, el HBcAg y la tar, náusea, orina de color oscuro, heces pálidas y comezón.
DNA polimerasa, se observan en el suero casi al mismo Ciertos individuos presentan erupciones y dolor muscular ea
tiempo que el HBsAg, pero no persisten tanto tiempo como las articulaciones . Los resultados anormales de laboratori
este último, que se observa en suero hasta durante tres meses reflejan los daños necróticos hepáticos e incluyen divers
después de que los síntomas se inician. En general el anti- grados de incremento de bilirrubina sérica conjugada y
HBs aumenta sólo tras la desaparición del HBsAg. El marca- conj ugada, aumento de bilirrubina en orina e incremento de
dor serológico necesario para probar infecciones previas es las actividades enzimáticas de AST, ALT y ALP. En ciert~»
el anti-HBs, que confiere inmunidad al HBV. Se encuentra casos los lípidos séricos se perturban, pero esto no es signifi.
en 80 a 90% de las personas infectadas e indica que la infec- cativo para el diagnóstico o pronóstico de la enfermedad.
ción por HBV se resolvió con éxito. El anti-HBe comienza a descenso de la concentración de albúmina en suero ·
elevarse durante la fase ictérica de la enfermedad y persiste.a , que la enfermedad empeora.
títulos relativamente bajos durante varios años tras la infec- Generalmente el diagnóstico específico se realiza
ción (fig. 15-8). determinación serológica en pacientes con antecedentes
Hasta 90% de las infecciones primarias por HBV son nicos y personales que sugieren infección por hepatitis B.
enfermedades autolimitantes y desaparecen en su totalidad perfil de pruebas serológicas, que incluye HBsAg, lgG
en un lapso de seis meses. Cerca de 10% de las personas in- IgM anti-HBc y anti-HBs, proporciona información u~<>l:lll._
fectadas por HBV sigue siendo HBsAg positivas durante tica útil para infecciones activas o anteriores por HBV.
más de 20 semanas. Un número significativo de estos pa- análisis de una segunda muestra de sangre que se obtiene
cientes depuran el antígeno en el siguiente año, pero muchos cuatro a seis semanas después de la muestra inicial es
continúan siendo HBsAg positivo~ en forma indefinida y se sario para establecer con certidumbre el diagnóstico en
designan como portadores crónicos de HBsAg. Estas perso- cientes que no presentan el patrón serológico esperado en
nas retienen títulos muy altos del anti-HBc y en general no primera muestra.
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 311

Infección por HBV autolimitante y HBsAg positiva

Hepatitis
clínica

anti-HBe
?/ZZZZZ

20 30 2 4 6 8 10
Semanas Años
Tiempo transcurrido después de la infección por HBV

~ 15-8. Esquema de los marcadores virales en sangre durante el curso de la infección primaria por HBV, autolimitante y HBsAg positiva.
- :r..ado de Zakim D, Boyer TD: Hepatology: A Textbook ot Liver Disease. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 904. Reproducido con
iización.)

Antes de la aparición de la vacuna de hepatitis B, la pre- se identificó en 1977 como componente interno de ciertos
-ión de esta enfermedad se basaba en el tratamiento pro- virus de partículas HBsAg. Los rasgos clínicos, serológicos
:ico de los individuos expuestos con globulina inmune a y de laboratorio son similares a los que se observan en infec-
titis B (HBIG) y terapéutica de apoyo. En la actualidad ciones por HBV. Aunque el HBV y el HDV pueden presen-
··en recomendaciones específicas para el uso de la vacuna tarse como infecciones simultáneas, con frecuencia la infec-
- patitis B en ciertos grupos de individuos de alto riesgo. ción por HDV ocurre como superinfección en enfermedades
vacunas de que se dispone tienen inmunogenicidad ex- declaradas de HBV y las personas con superinfección decla-
;!:Jte y son muy eficaces como protección. El tratamiento rada tienen mayor probabilidad de desarrollar daño hepático
hepatitis B depende de los cuidados de apoyo y de evi- grave. La prevalencia del HDV varía según la región geográ-
• ~ sustancias que provocan daño hepático. El reposo en fica y es más común en áreas endémicas para el HBV. Se es-
.., y la dieta con alto contenido de proteínas facilita la re- tima que el HDV aparece en 1 a 10% de los portadores del
ración. HBsAg en·Estados Unidos.5
Las únicas pruebas serológicas de que se dispone para
comprobar la presencia de HDV son las pruebas ELISA para
IgG e IgM anti-HDV. La prueba para HDV debe efectuarse
:illV es un virus de RNA incompleto que requiere la pre- en individuos que tienen infección declarada de HDV que se
- de HBV para reproducirse; por tanto, no se presenta prolonga o es más grave de lo esperado.
;:1e exista una infección simultánea de tipo agudo o cró- Como la infección por HBV es un requisito para la in-
;x>r HBV. Es un virus patógeno que provoca daño hepá- fecció n por HDV, la prevención de la primera mediante la
significativo y suele asociarse con una enfermedad 1mis vacuna de HDV también evitará los casos de HDV. No exis-
.: que la que ocasiona la infécción por HBV. El virus no te un tratamiento específico para las infecciones por virus de
__...t:iona con cualquier otro virus de hepatitis cono~:ido y hepatitis delta.
312 o QUIMICACLINICA

Hepatitis no-A, no-B otros mecanismos de infección son el uso de fármacos por
vía parenteral, exposición a grandes cantidades de sangre en
La hepatitis NANB se diagnostica cuando el paciente pre-
el trabajo, actividad sexual con compañeros múltiples y ex-
senta todos los signos clínicos y de laboratorio de infección posición sexual a una persona que se sabe tiene hepatitis
por hepatitis pero se excluye la presencia de HAV, HBV o NANB. Sin embargo, un número significativo de personas
ambos de las pruebas serológicas. También es necesario des- con este tipo de hepatitis no tuvo exposición reconocida a al-
cartar los daños no virales o tóxicos al hígado para el diag- guna fuente de infección. Por tanto es evidente que se re-
nóstico y es preciso identificar la fuente de infección, de ser quiere estudiar más a fondo la enfermedad.
posible. El NANB se identificó en la década de los años 70 A fines de la década de los años 80, se realizó un descu-
cuando se dispuso de pruebas serológicas para HAV y de brimiento de vanguardia: la identificación de una causa es-
HBV que permitieron la detección más eficaz en donadores pecífica de la hepatitis NANB . Se aisló y se clonó un peque-
de sangre. Se esperó que el número de casos de hepatitis ño virus de RNA de una sola cadena, que es el agente causal
producida por transfusiones disminuyera tras implantar el de muchos casos de PT-NANB . Se le designó como virus de
procedimiento de detección, pero no se lograron los resulta- hepatitis C (HCV) y actualmente existe un análisis ligado a
dos esperados. Esto indicó de manera evidente que dichas enzimas de tipo radioinmunológico para detectar los anti-
enfermedades eran provocadas por un tercer tipo de virus cuerpos al HCV. Aunque el HCV no se ha relacionado con
que no se identificaba mediante las pruebas serológicas dis- todos los casos de NANB, se considera como causa principal
ponibles. A partir de esa fecha los estudios han indicado que de la hepatitis a nivel mundiaP 1 Los estudios que reportaron
por lo menos dos y probablemente más agentes diferentes Alter y otros autores en 1989 indican una elevada correla-
desde el punto de vista antigénico provocan lo que se deno- ción entre los pacientes que presentan confirmación clínica
mina hepatitis NANB.5 Se identifican dos tipos de transmi- de PT-NANB -en presencia de anticuerpos específicos al
sión de hepatitis NANB: transmisión entérica o epidémica HCV.3(}.34 Estos estudios también señalan que existe un in-
(ET-NANB) y transmisión por transfusión o por vfa parente- tervalo prolongado desde que se administra la transfusión o
ral (PT-NANB). se inicia la enfermedad clínica, hasta la aparición posterior
La ET-NANB provoca una enfermedad esporádica de de anticuerpos. Sin duda, el uso de los análisis para detectar
naturaleza sÍmilar a las infecciones por HAV. Es un padeci- anticuerpos HCV con el fin de analizar las unidades de do-
miento leve con pocas complicaciones excepto en las muje- nadores evita muchas transfusiones de sangre contaminada
res embarazadas, en las que produce una elevada tasa de con hepatitis PT-NANB y aumenta la seguridad de la sangre
mortalidad. No origina enfermedad hepática crónica y la ma- que se suministra. Actualmente estas pruebas no son de utili-
yoría de los casos puede atribuirse a una sola fuente de in- dad para identificar infecciones activas de HCV debido al
fección, como suministro de agua contaminada. Todos los gran retraso entre la infección activa y la detección de los
aspectos de la enfermedad son congruentes con la epidemia anticuerpos 35 (cuadro 15-13).
de HAV, con excepción de que no se detecta evidencia sera-
lógica a la exposición al HAV. Se supone que la hepatitis
epidémica de proporciones considerables que se produjo a Hepatitis Inducida por f6rmacos
fines de la década de los años 50 en la India fue provocada y hepatitis tóxica
por el HAV, pero en realidad la originó el NANB. En 1980
se efectuaron pruebas de anticuerpos a HAV y HBV en Una de las principales funciones del hígado es la desintoxi-
muestras de suero congelado de las víctimas de esta epide- cación. El proceso requiere que toda la dosis del fármaco o
mia y no se detectaron anticuerpos específicos. Las epide- toxina llegue al hígado y se deposite en las células hepáticas.
mias de infecciones por NANB transmitidas a través del Por ello, este órgano es sumamente susceptible a lesiones tó-
agua se limitan a áreas geográficas de India, Nepal, Burma, xicas. Diversas sustancias tóxicas y fármacos terapéuticos
partes de la Comunidad de Estados Independientes (antigua- lesionan el hígado y dan como resultado un proceso de infla-
mente URSS), Africa, China, Pakistán, Japón y México. 5 mación y necrosis que se denomina hepatitis o colestasis
La hepatitis PT-NANB es similar a la infección por (cuadro 15-14). Algunas sustancias son invariablemente tó-
HBV en lo que respecta a tipo de transmisión y aspectos clí- xicas y siempre provocan cierto grado de lesión hepática.
nicos y de laboratorio. El periodo de incubación general- Otras no son dañinas en la mayoría de los casos y sólo afec-
mente es de seis a ocho semanas a partir de la exposición y tan a un bajo porcentaje de personas que las consumen pro-
::asi todos los casos son leves sin ictericia significativa. Los duciéndoles daño hepático. Los agentes hepatotóxicos cono-
niveles de ALT aumentan en forma notable, lo que constitu- cidos se emplean con precaución y sólo cuando se considera
ye una observación importante en ausencia de marcadores que los beneficios que aporta su uso son mayores que el ries-
:;erológicos específicos. El riesgo de desarrollar hepatitis go de daño hepatocelular.
::rónica y afecciones hepáticas graves a largo plazo se rela- Los pacientes con hepatitis tóxica y relacionada con fár-
::iona con la gravedad de la enfermedad y es una complica- macos muestran síntomas similares a los de otros tipos de
::ión frecuente de la hepatitis NANB. La hepatitis PT-NANB hepatitis. El cuadro clínico varía desde casos asintomáticos
:~. menudo se asocia con transmisión por transfusión sanguí- hasta otros en los cuales el inicio repentino del síntoma es
lea y de 6 a 7% de las personas que reciben transfusiones y grave y en ocasiones pone en peligro la vida. El inicio del
idquieren hepatitis, cerca de 90% presenta hepatitis PT- síntoma está muy relacionado con la exposición a la sustan-
~ANB.5 Muchas personas con apar~te hepatitis NANB no cia tóxica. El diagnóstico en general se basa en antecedentes
:ienen antecedentes de transfusiones sanguíneas. Se sabe que de exposición y observaciones congruentes a nivel clínico,
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 313

Cuactro 15-13. Comparación de la hepatHis tipo A, 8, no-A no-8 (parenteral y epidémica) y O

Hepatitis
Caracterfstlca A B PT-NANB ET-NANB D
Presentación clínica
Edad Principalmente Todas las Todas las edades Principalmente
en jóvenes Todas las edades
edades en adultos
Inicio Repentino Insidioso Insidioso Repentino
Periodo de Incubación Insidioso
Rango (días) 15-50 28-160 14-160
Modia (días) :tao ±8 ±50 ±40
Bfntomas
Artralgia, erupción No es común Común No es común Común No es común
Fiebre Frecuente No es común No es común Común Común
Náusea, vómito Frecuente Común Común Común Común
Ictericia Poco frecuente Más común en No es común Común Común
en niños hepatitis A

Datos de laboratorio
Duración de la elevación Breve Prolongada Como la hepatitis Como la hepatitis
enzimática e· B
Incremento (días) 3a49 35-200 ? ? ?
Elevación de lgM
Virus RNA DNA ? ? ANA

Ubicación del virus


Sangre Transitoria Prolongada Prolongada ?Transitoria Prolongada
Heces Sí No No Sí No
Otros sitios ? Sí ? ? ?
Resultado
Gravedad de la enter· Leve Moderada Leve De alta frecuencia De moderada
medad aguda a alta
Mortalidad Baja, 1% Baja, 1 a3% Baja, 2% Moderada, ±3% Alta, 5%
Hepatitis crónica No Sí Sí No Sí
Portador crónico No Sí Sí No Sí
Portador hepático No Sí Posible No ?
Relapso sr Sí ? ? ?

Transmisión
Oral + ± ?No + ?No
Percutánea Poco frecuente + + +
Sexual + + ? +
Perinatal + ± ?

Modelos animales
+ ?
+ + + + +
=Hepatitis no-A no-B de transmisión parenteral; ET-NANB =Hepatitis no-A no-B de transmisión entérica.
de Zakim O, Boyer TD: Hepatology: A Textbook of Liver Disease. 2nd. ed. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 969. Reproducido con autorización.

:aboratorio y al efectuar la biopsia y la mejoría tras elimi- entre la hepatitis producida por uso de fármacos o toxinas y
la probable toxina-.36 El tratamiento consiste en eliminar la hepatitis NANB, ya que el tratamiento es muy diferente.
:uxina y dar cuidados de apoyo mientras el hígado se recu-

El uso terapéutico de fármacos debe considerarse como HepatiHs crónica


etiológico en la evaluación de la hepatitis clínicamen-
lparente. Con frecuencia se produce recuperación y rege- La hepatitis crónica se diagnostica cuando un caso agudo de
. del hígado cuando se descontinúa el uso de tales hepatitis no se resuelve en un lapso de seis meses a un año.
-.=l..,léi:S. Es de suma importancia establecer la diferencia La mayoría de las personas se recupera totalmente aun de los
4 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 15-14. Fármacos y toxinas que provocan evidencia de que muchos casos son formas autoinmunitarias
dai\o hepático
idiopáticas de hepatitis crónica. La presencia de HBV en in-
Antibióticos Tetracicllna dividuos infectados por HDV aumenta en forma significati-
Penicilina va el riesgo de cronicidad.
Novobiocina Como ocurre con la hepatitis aguda, los síntomas d e la
Nitrofurantofna hepatitis crónica varían según el tipo de infección primaria.
Sulfonamidas Con frecuencia la única anormalidad es que persiste la eleva-
Estolato de eritromicina ción de la actividad de ALT, mientras que en otros casos se
observa disfunción hepática moderada, con ictericia, fatiga,
Farmacos anestésicos Hatotano hemorragia, artritis y anormalidades renales. La cirrosis es
Cloroformo una complicación frecuente de la hepatitis cr6nica. Esta
Metoxifluorano afección es consecuencia de la muerte de las células hepáti-
cas, lo que provoca daños estructurales permanentes. El teji-
Fármacos lnmunosupresores Azatioprina
do hepático que funciona normalmente es sustituido por tejido
6-mercaptopurina
Metotrexato
fibroso. Se requiere una biopsia hepática para el diagnóstico
definitivo de cirrosis y aún no existe ningún tratamiento que
Fármacos cardiacos Alfa-metlldopa altere el curso progresivo de esta afección. El diagnóstico de
Quinldina la hepatitis crónica se realiza cuando se obtienen datos anor-
Diuréticos de benzotiadicina males en las pruebas de funcionamiento hepático y mediante
Anticoagulantes los datos .serológicos cuando han transcurrido más de seis
Sustancias que reducen los meses tras el diagnóstico de un caso de hepatitis aguda.
lípidos Las mujeres tienen mayor probabilidad que los varones
de desarrollar hepatitis crónica autoinmunitaria idiopática.
Toxinas alimenticias Hongos Amanita sp.
Estas pacientes generalmente presentan anticuerpos autoin-
Aflatoxinas de Aspergil/us sp.
munitarios en circulación en el suero cuando se efectúa el
diagnóstico. Los autoanticuerpos que se observan con mayor
Fármacos con base de frecuencia en esta afección son anticuerpos antinucleares,
esterotdes y hormonas Esteroides anabólicos
Anticonceptivos orales
anticuerpos del DNA de doble cadena, anticuerpos antirribo-
Agentes antldiabéticos orales sómicos y microsómicos antihepáticos y renales, y anticuer-
Cimetidina pos al músculo liso. 5 La presencia de estos anticuerpos atí-
Fármacos antitlroideos picos es la única guía para diferenciar la hepatitis crónica
Hormonas andrógenas autoinmunitaria idiopática de la hepatitis crónica NANB
(HCV). No hay un tratamiento específico para la hepatitis
Fármacos pslcotróplcos lnhibidores de la monoami- crónica, aunque se emplea la terapéutica con corticoste-
nooxidasa roides con cierto grado de éxito en personas con síntomas
Fenotiacinas graves.
Antidepresivos tricfclicos

Sustancias Industriales y
agrfcolas Disolventes orgánicos
INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE
Cloruro de vinilo
Pesticidas orgánicos
Se diagnostica insuficiencia hepática fulminante cuando un
Analgésicos Acetaminofén paciente en apariencia saludable y sin antecedentes recientes
Salicilatos de enfermedad hepática presenta en forma repentina disfun-
ción hepática y diversos tipos de complicaciones neurológi-
Antlconvulslvantes Fenitoína cas. A menudo es una afección rápida y de tipo mortal
produce la muerte ocho semanas después del inicio de
síntomas. Su frecuencia de ocurrencia es de aproximada-
casos de hepatitis más grave después de tres o cuatro meses, mente 2 000 casos al año en Estados Unidos y las tasas
mortalijjad son de 80 a 94% en personas a las cuales se ·
aunque la persistencia de una actividad enzimática elevada,
nostica insuficiencia hepática fulminante. 5 La necrosis
incremento de la concentración de bilirrubina y cualquier
de los hepatocitos explica la insuficiencia hepática y se
marcador serológico aplicable indica progresión a la forma que la encefalopatfa se produce por la acumulación de
crónica de hepatitis (cuadro 15-15). El HAV no se asocia tancias tóxicas en el organismo. Otros sistemas participan
con hepatitis crónica. Los casos más frecuentes de hepatitis el proceso y las complicaciones renales son comunes. En
crónica se deben a infecciones por HBV y HCV (que tam- dividuos con fallo hepático fulminante también se 1'\hcPr·v""
bién se denomina hepatitis PT-NANB), pero las hepatitis tó- afecciones cardiacas, lesiones pancreáticas, hipoglucemia
xicas o inducidas por fármacos y las enfermedades del meta- hipertensión de la porta.
bolismo hepático, como la enfermedad de Wilson o la Las causas del colapso hepático fulminante se ....~..,u'"'"
deficiencia de AAT, también los producen . Se cuenta con en tres categorías:
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 315

Cuadro 1S-1 S. Frecuencia que se estima para los resultados o secuelas de hepatitis A, hepatitis 8 y hepatitis no-A no-B
transmitida de la sangre en adultos

Frecuencia estimada (%)

Hepatitis no-A no-B


Resultados o secuelas Hepatitis A Hepatitis B (hematógena)
« uperación total 95-99 80-85 so-so
~titis fulminante <1 <1
\ilcrosis Mpática confluente <1 1-4 ?1-5
:s!ado de portador o 5-10 ?lo-20
"'J13Palitis crónica o s-10 1o-so
orosis o <1 1-5
:.áncer hepatocelular primario o <1 ?<1

:-:.emia aplásica <1


:lklmerulonefritis o ~ ?

• 3iSCulitis necrosante o ~ ?

:ado de Schiff L, Schiff ER: Disease of the Liver. 6th ed., Philadelphia, JB Lippincott, 1987, p. 524. Reproducido con autorización. ,.
)
...
l. Infecciones: la causa más frecuente es la hepatitis vi- Cuadro 15-16. Causas de Insuficiencia hepática fulminante
..e
ral, en especial de origen no-A no-B o HBV. Se esti-
ma que de 30 a 60% de todos los casos de insufi- Hepatitis viral aguda
ciencia hepática fulminante se relacionan con la
Herpes simple diseminado en la sangre de recién nacidos y
hepatitis.
mujeres embarazadas
2. Venenos, productos químicos o fármacos: aunque
muchas sustancias tóxicas producen insuficiencia Ligadura de la arteria hepáUca
hepática fulminante, las tres más frecuentes son in-
Síndrome agudo de Budd-Chiari
gestión de hongos de la especie Amanita, respuestas
tóxicas individuales a anticuerpos comunes como te- Insolación
traciclina y sobredosis intencional o accidental de
Tetracloruro de carbono
acetaminofén.
3. Isquemia hepática: la insolación y la falta prolonga- Fósforo
da de irrigación sanguínea durante una intervención
quirúrgica producen insuficiencia hepática fulmi- Ingestión de Amanita phalloides
nante. El síndrome de Budd-Chiari, la trombosis de Halotano
las venas hepáticas, también produce esta afección
(cuadro 15-16). Metoxiflurano

Sobredosis de acetaminofén
En individuos previamente saludables los síntomas de
::3llficiencia hepática fulminante incluyen ictericia repenti- lsoniacida
:l.. incomodidad abdominal, hipotensión y alteraciones de la
1proniacida ·
~onalidad y del comportamiento. Todas las funciones del
:~adose afectan de igual manera y las pruebas de funciona- Piracinamida
:.:ento hepático arrojan resultados sumamente anormales, en
lndometacina
~cial por lo que respecta a actividad de las enzimas ALT
:\ST. A medida que el estado empeora las concentracio- Tetraciclina
ñ enzimáticas regresan a la normalidad porque las células
Síndrome de Reye
~áticas agotan la provisión de estas enzimas. La concen-
:xión de bilirrubina aumenta pero no se eleva tanto como Hígado graso agudo del embarazo
d a de esperarse considerando los niveles enzimáticos.
316 • QUIMICA CÚNICA

También se observa hemorragia debido a que el hígado es observan casi exclusivamente en mujeres, y hemangiomas,
incapaz de sintetizar los factores de coagulación y en algu- que casi nunca provocan síntomas y se encuentran de mane-
nos individuos, en particular en pacientes jóvenes, se desa- ra incidental al efectuar una intervención quirúrgica o la au-
rrolla hipoglucemia que pone en peligro la vida. Es necesario ~ tapsia. Es necesario diferenciar estos tumores de los malig-
detectar síntomas neuro16gicos para diagnosticar insuficien- nos para instituir el tratamiento adecuado.
cia hepática fulminante. Dichos síntomas se inician con cam- El carcinoma hepatocelular es el tumor maligno de tipo
bios de la personalidad, alteración del funcionamiento men- primario más frecuente en el hígado y generalmente es mor-
tal, pérdida de la memoria y algunas anormalidades motoras tal en un lapso breve (cuadro 15-17). Afecta a los varones
que después progresan a reducción de la conciencia y estado con mayor frecuencia que a las mujeres. La incidencia de
de coma. carcinoma hepatocelular varía mucho según la ubicación
Aunque la monalidad que produce esta afección es ele- geográfica, pero se correlaciona bien con la prevalencia de
vada, las personas que sobreviven a la insuficiencia hepática infecciones de HBV. El carcinoma hepatocelular es una de
fulminante recuperan el funcionamiento hepático normal en las enfermedades malignas que ocurren con mayor frecuen-
un lapso corto, si se considera la amplitud de la anormalidad cia en el sur de Africa, el sudeste de Asia, Japón y Grecia,
hepática. Es imposible predecir qué pacientes van a recupe- pero es relativamente poco común en Estados Unidos, Gran
rarse, aunque los que progresan a las etapas más avanzadas, Bretaña y Europa occidental. Es indiscutible que el carcino-
como estado de coma, tienen menos posibilidades de recupe- ma hepatocelular se asocia con infecciones por HBV. La
ración que los demás. El control de la afección consiste en . evidencia de esta fuerte asociación proviene de estudios epi-
tratar los síntomas y evitar que el coma se haga más profun- demiológicos que incluyeron distribución geográfica, estu-
do. Se han utilizado transfusiones de intercambio y hemofil- dios de cqntrol de casos, estudios prospectivos y estudios fa-
tración con filtros de carbón activado para limpiar la sangre, miliares. Las investigaciones también demostraron que el
con el fin de reducir la toxicidad hasta que el hígado tenga DNA del HBV con frecuencia está integrado a las células
oportunidad de regenerarse; sin embargo, en general sólo se del tumor hepático.6 Más de 90% de los pacientes con carci-
observa una leve mejoría del estado del paciente. Se reco- noma hepatocelular tiene evidencia serológica de infección
mienda hemodiálisis para aquellos pacientes que experimen- por HBV. Se encuentra cirrosis en 60 a 90% de los casos de
tan insuficiencia renal simultánea. El trasplante hepático
carcinoma hepatocelular. 5 Otras afecciones que se ligan al
también es una opción, excepto cuando la insuficiencia he- desarrollo de este carcinoma son aflatoxinas, uso de esteroi-
pática fulminante se debe a hepatitis viral, ya que el hígado
des anabólicos, abuso de etanol, infecciones por trematodo
trasplantado también puede sufrir la infección.
hepático chino, Clonorchis sinensis y deficien~ias de AAT.
El carcinoma hepatocelular con frecuencia se desarrolla
NEOPLASIAS en personas con antecedentes prolongados de enfermedades
hepáticas crónicas y es probable que no se detecten síntomas
Los tumores hepáticos se clasifican como benignos o malig- de que la enfermedad empeora a comienzos del proceso de
nos y son de origen primario o metastático. Los tumores be- enfermedad. La gran capacidad de reserva del hígado permi-
nignos más frecuentes son adenomas hepatocelulares, que se te un funcionamiento bioquímico normal hasta que la mayor

Cuadro 15-17. Clasificación de tumores hepáticos primarios


Tipo Sitio de origen Edad y prevalencia según el sexo

Variantes benignas
Adenoma de células hepáticas Hepatocito Mujeres en edad reproductiva

Adenoma del conducto biliar Conducto biliar Hombres adultos

Cistadenoma del conducto biliar Conducto biliar Hombres de edad intermedia

Hemangloma Conducto sanguíneo Cualquier edad y sexo

Hemangioendotelioma Conducto sariguíneo Lactantes del sexo femenino

Variantes malignas
Carcinoma hepatocelular Hepatocito Varones jóvenes y de edad intermedia

Colanglocarcinoma Conducto biliar Adultos

Clstadenocarclnoma Conducto biliar Adultos

Hemangioendotelioma maligno Conducto sanguíneo Adultos

Hepatoblastoma Células epiteliales y del mesénquima Jóvenes de sexo masculino


FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 317

parte del mismo resulta afectada por la enfermedad maligna paciente antes del trasplante, el proceso de enfe~edad ~ue
La afección generalmente es de tipo insidioso y provoca de- se intenta corregir mediante el mismo y la presencta de cter-
:erioro progresivo con dolor abdominal, malestar general, tos factores de complicación determinan el diagnóstico de
pérdida de peso, anorexia y fiebre. Es probable que los pa- cada individuo que se somete al procedimiento. En la actua-
cientes no presenten ictericia notable y las observaciones de
lidad el riesgo de muerte por insuficiencia hepática es mucho
laboratorio no son diagnósticas. De hecho, los datos de labo-
más significati vo que el riesgo de muerte por el propio pro-
:atorio son similares a los que se observan en la mayoría de
cedimiento de trasplante en sf o por cualquier complicación
!as afecciones hepáticas, en particular la hepatitis viral cróni- que surja de él.
.!a. Las enzimas en suero aumentan y la actividad de ALP
El número de trasplantes que se efectúan actualmente en
iUele aumentar más de lo esperado. El cambio repentino en
Estados Unidos está en función de la disponibilidad de órga-
!.Js pruebas de funcionamiento hepático de pacientes cirróti- nos de donadores aceptables. La selección de donadores se
.:os puede indicar el desarrollo de este proceso maligno. Se
basa en la compatibilidad de tipo sanguíneo ABO entre el
. etccta fetoproteína alfa hasta en 80% de las personas con donador y el receptor, la salud fisiológica relativa del dona-
;arcinoma hepatocelular. Esta globulina alfa-1 está presente
dor y la igualación aproximada del tamaño del órgano y la
!n concentraciones elevadas en el suero fetal y durante un
talla corporal. En general, se requiere trasplante de l¡íg ado
:lempo breve después del nacimiento, pero en condiciones cuando es evidente que el grado de disfunción hepática es de
;:.()rmales no se encuentra en el suero de los adultos. La de- tipo grave e impredecible y cuando no efectu~lo po~e en
:::cción de fetoproteína alfa sugiere fuertemente que existe riesgo la vida del paciente. Además, es necesarto realizarlo
tumor hepático de tipo primario. En general se recurre a antes de que el estado general del paciente sea tan malo que
• biopsia hepática para diagnosticar esta afección. no toler~ el procedimiento. Se considera la posibilidad de
Debido a la naturaleza silenciosa y falta de síntomas trasplante en las siguientes afecciones:
~mpranos, casi nunca se diagnostica carcinoma hepatocelu-
-r: en una etapa que permita darle tratamiento eficaz. La en-
1. Enfermedades hepáticas avanzadas irreversibles y
""~edad maligna por lo general se difunde a todo el hígado
crónicas de cualquier etiología
.:.esde las primeras etapas porque casi nunca se puede extir-
2. Enfermedades malignas hepáticas no metastáticas
::!r. Aun con tratamiento agresivo generalmente se produce
3. Insuficiencia hepática fulminante
_ muerte un año después del diagnóstico. La mejor defensa
4. Errores congénitos del metabolismo38
-:m1 esta afección es la prevención mediante la aplicación
!T.ensa de vacunas para prevenir la HBV.
El cuadro 15-18 presenta un resumen de las indicacio-
Aunque los tumores hepáticos ~rimarios S?n los más nes específicas para trasplantes. La cirrosis de d iv~rs os orí-
.:.:Cuentes a nivel mundial, en las soctedades occtdentales se
genes y el cáncer hepático primario. son las afecciOnes que
· • ervan con frecuencia tumores hepáticos de tipo metastáti-
con mayor frecuencia hacen necesariO el trasplante en adul-
. . Las metástasis hepáticas casi siempre provienen de tu-
tos; la atresia extrahepática y las afecciones hepáticas no
res primarios en pulmones, senos o aparato digestiv?. Los
neoplásicas son las indicaciones más frecuentes en el caso de
...::tomas varían según el tumor primario y la valoractón de
...;1)oratorio es de poca importancia diagnóstica, ya que la niños.39 Aunque los procesos de enfermedad y las indicacio-
=-.1yoría de las pruebas de funcionamiento he~ático no son nes clínicas y de laboratorio para efectuar el trasplante (cua-
] cientemente sensibles para detectar la afecctón en etapas dro 15-19) en determinado individuo son importantes, es aún
_a;:npranas. Se requiere una biopsia hepática para emitir el más fundamental identificar las contraindicaciones evidentes
gnóstico final en la mayoría de los casos. para el trasplante hepático (cuadro 15-20). L~ contraindic~­
ciones absolutas incluyen enfermedades mahgnas metastátJ-
cas enfermedades cardiopulmonares avanzadas, resultado
pos,itivo para la prueba del virus de in~unodeficien~ia .hu-
~SPLANTE HEPATICO mana (HN) y sepsis generalizada. La hsta de contramdJca-
=... trasplante hepático constituye un tratamiento ~fic~z y ciones relativas se ha hecho más corta a medida que el pro-
..::ptado para pacientes con insuficiencia hepáttca trre- cedimiento de trasplante se efectúa con mayor frecuencia y
!::Sible debido a diversos motivos. El doctor Thomas Starzl se logra un mejor control de los pacientes de trasplante.
:~ tuó el primer trasplante hepático ortotópico en seres ~u­ El laboratorio proporciona información importante para
~os en 1963. A partir de esa fecha se han logrado-meJO· valorar a los pacientes para trasplante y vigilar su progreso
-.,;.; enormes por lo que respecta a supervivencia y calidad despuÚ _del procedimiento. Es necesario vigilar los res~lta·
vida de los receptores del trasplante. Los recientes avan- dos rutinarios de laboratorio (cuadro 15-21) para defimr el
- en técnicas de intervención quirúrgica, la mejor elección punto en el cual se hace necesario el tr~plante. .
pacientes y donadores, y la introducción de la ciclospori- El trasplante de hígado plantea varws retos y complica-
_.\ como componente de la terapéutica de inmunosupre- ciones. Una preocupación constante es el rechazo del órga-
~ para pacientes sometidos a trasplante mej oran la tasa de no; la mayoría de las personas que recibe un trasplante pre-
rvivencia general a un año en más de 80%.37 L os nmos
·- senta cuando menos un episodio de infección en el curso de
~entan mejores resultados de supervivencia que los adu~­ la recuperación. Los síntomas de rechazo incluye~ m~l~star
.. Las tasas de supervivencia son hasta de 80 a 85% en m- general, fiebre, dolor en el injerto, aumento de tcten c1a y
. que cumplen los requisitos de selección para el trasplan- pruebas de funcionamiento hepático cada vez más anormales
:: de 30 a 85% para los adultos.38 El estado de salud del que en general se presentan de 5 a 10 días tras el procedi-
.) 1O • <,,UIMil:A l:UN!l:A

Cuadro 15·18. Indicaciones para trasplante hepático ortotóplco

Enfermedad hepática
Enfermedades malignas Enfennedades
avanzada de tipo crónico Insuficiencia hepática fulminante hepáticas que no son resecables hepáticas metabólicas
Principalmente enfermedades Hepatitis viral Hepatoma Oefíclencia de antitripsina
colestátlcas alfa-1
Hepatitis, A, B, B+, no-A, no-B, Carcinoma colangiolar
Cirrosis biliar primaria EBV y de otros tipos Enfermedad de Wilson
Tumores no frecuentes no
Colangitis esclerosante primaria Enfermedades hepáticas hepatocelulares ni del conducto Hiperiipoproteinemia
Inducidas por fármacos billar y surgen dentro del tipo 11 homocigótica
Atresia billar parénquima hepático
Halotano Síndrome de Crigler-
srndrome de colestasis familiar Carcinoide Najjartipo 1
Intoxicación por oro
Principalmente enfermedades Tumor de los islotes pancreáticos Protoporfiria
hepatocelulares Disulfiram
Otros Algunas deficiencias del
Enfermedades hepáticas de inducción Otras sustancias ciclo de la urea
viral de tipo crónico
Enfermedades hepáticas Enfermedades de
Enfermedades hepáticas inducidas metabollcas almacenamiento de
por fármacos de tipo crónico glucógeno tipos 1 y IV
Enfermedad de Wilson
Enfermedades hepáticas por Tirosinemia
alcoholismo Síndrome de Raye

Enfermedad hepática autoinmunitaria Acidurias orgánicas

Enfermedad vascular

Síndrome de Budd-Chiari

Enfermedad venooclusiva

Tomado de Dindzans VJ, Schade RR, Gavaler S, et al: Liver transplantation: A primer for practicing gastroenterologists. Part. l. Dig Dis Sci 34:3, 1989. Reproducido
con autorización.

Cuadro 15·19. Indicaciones clínicas y de laboratorio para candidatos al trasplante hepático

Insuficiencia hepática aguda Bilirrubina >20 mg/100 mi


Tiempo de protrombina >30 segundos por encima del control
Encefalopatía progresiva, por lo menos de grado 3

Enfermedad hepática crónica Enfermedad hepática ca/estática


Bilirrubina >12.5 mg/ 100 mi
Prurito intratable
Enfermedades óseas intratables
Enfermedad hepática hepatocelular
Albúmina <2.5 g/ 100 mi .·
Encefalopatía hepática
Tiempo de protrombina >5 s egundos por encima del control
Factores comunes a ambos tipos de enfermedades hepáticas
Síndrome hepatorrenal
Peritonitis bacteriana espontánea recurrente
Ascitis intratable
Episodios recurrentes de sepsis biliar
Desarrollo de un hepatoma

Tomado de Dindzans VJ, Schade RR, G<lllaler JS, et al.: Liver transplantation: A prim er for practicing gastroenterologists. Part l. Dig Dis Sci 34:3, 1989. Reproducido
con autorización.
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 319

Cuadro 15-20. Indicaciones para el trasplante de hígado

Contraindicaciones absolutas Sepsls activa fuera del árbol hepatobiliar


Enfermedad maligna·hepatobiliar metastática
Enfermedad cataiopulmonar avanzada
SIDA clínico

Contraindicaciones relativas Enfermedad renal crónica avanzada


Que el paciente tenga más de 60 años
Trombosis de la vena porta
Cáncer colangiolar
Hlpoxemia con derivación intrapulmonar derecha a izquierda
Que sea positivo para HBsAg y HBeAg
Procedimiento de derivación portocava previo
Intervención quirúrgica anterior hepatobiliar compleja
Que sea positivo para HIV sin SIDA clínico

- ::lüéldo de Dlndzans VJ, Schade RR, Gavaler JS, et al.: Liver transplantation: A primer for p racticlng gastroenterologists. Part l. Dig Dls Sci 34:3, 1989. Reproducido
=r autorización. ·

~·ento. Las pruebas de laboratorio que se indican en el cua- metidos a trasplante hepático y se observó que 47% indicó
~ 15-21 se utilizan para evaluar este fenómeno de rechazo. que su vida era intolerable antes del procedimiento. Se ob-
El valor relativo de un procedimiento médico como el servó una mejoría física y psicológica notable tras la inter-
~!ante hepático depende de la tasa de supervivencia, de vención quirúrgica y todos los entrevistados indicaron que
recursos que se necesitan y de la calidad de vida que pro- su calidad actual de vida era excelente, buena o satisfacto-
e.40 A medida que mejoran los procedimientos técnicos y ria.40 En apariencia el estigma psicológico del trasplante no
.:r control de los pacientes de trasplante hepático, un número ejerce un impacto nocivo grave en estos pacientes, quienes
=:Jda vez mayor de ellos se somete al procedimiento y sobre- experimentan sensación de bienestar, muestran destrezas
. .-e, por Jo cual la calidad de vida adquiere mayor importan- cognoscitivas y motoras normales y son capaces de regresar
::3.. En cierto estudio se valoró este factor entre pacientes so- a sus actividades rutinarias sin restricciones importantes.39

Cuadro 15-21. Evaluación de laboratorio de los pacientes de trasplante hepático

Estudios hematológicos y del banco de sangre Recuentos sanguíneos completos con recuento diferencial y de plaquetas
Tiempo de protrombina. tiempo parcial de tromboplastina
Análisis de tipo sanguíneo y directo de anticuerpos

~ímlca clinlca Calcio


Magnesio
Fosfato
Electrólitos
Nitrógeno ureico y creatinina en sangre
Aminotransferasa aspártica y alaninaminotransferasa
Transferasa de gammaglutamilo y fosfatasa alcalina
Bilirnubina
Deshidrogenasa láctica
Fetoproteína alfa
Albúmina
Proteínas totales en suero
Colesterol

Serología para detección de enfermedades HBsAg


infecciosas Anticuerpo al HBsAg
Título de CMV
Título de EBV
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para HIV

:ltros estudios rutinarios Análisis de orina

--..ado de Donovan JP, Zetterman RK, 8\Jrnett DA. Sorrell MF: Preoperative evaluation, preparation, anu timing of orthotopic liver transplantation in the adult. Semin
• - Dis 9:3, 1989. Reproducido con autorización.
---r-------
320 • QUIMICA C UNICA

de investigación incluyen nuevos y mejores tratamientos


para cáncer hepatocelular, métodos para identificación tem-
prana de todo ti~o de tumores hepáticos y un mayor uso de
n:asplantes h~pát1cos asf como la calidad de vida de los pa-
RESUMEN r
Cientes sometidos a ese procedimiento.

La investigación de las enfermedades hepáticas constituye


un ejemplo de un verdadero estudio interdisciplinario. Es
preciso que participen todos los miembros del equipo de cui-
dados de la salud para obtener los datos de mayor utilidad de
cada disciplina e integrarlos con el fin de formular el diag-
Referencias
nóstico correcto y tratamiento eficaz del paciente.
La versatilidad del hígado se detecta cuando se observa l . Price SA , Wilson LM : Pathophysiology: C línica/
la gran variedad de información que es necesario obtener Concepts of Disease Processes. 2nd ed. New
para efectuar un diagnóstico completo y preciso de su mal York , McGraw-Hill , 1982.
funcionamiento. Es necesario identificar cualquier antece- 2. Bishop ML, Duben-Von La ufen JL, Fody E P:
dente de exposición a sustancias infecciosas o tóxicas y va- Clinical Chemistry: Principies, Procedures , Cor-
lorar al paciente para determinar el grado y tipo de síntomas relations. Philade lphia, JB Lippincott, 1985.
que presenta. El laboratorio clínico es de suma importancia 3. Patsch W , Patsch JR, Gotto AM : The hyperlipo-
para suministrar los datos diagnósticos con el fi n de valorar pr.oteine mias. Med Clin North Am 73: 859- 893,
el funcionamiento general del órgano. El laboratorio de quí- 1989.
mica clínica aporta información fundamental para iniciar el 4 . Raphael SS: Lynch's Medica! Laboratory Tech-
diagnóstico diferencial mediante el perfil rutinario del fun- nology. 4th ed . Philadelphia , WB Saunders, 1983.
cionamiento hepático. A partir de este punto, otras discipli- 5. Zakim D, Boyer TD: H epatology: A Textbook of
nas de laboratorio y del cuidado de la salud añaden información Liver Disease. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
específica para confirmar el diagnóstico que se sospecha. 6. Wright R , Mill ward-Sadler GH, Alberti KGMM,
Con frecuencia se requieren determinaciones especiales de Karran S: Tlze Liver and Biliary Disease: Patho-
laboratorios de química y los resultados de las secciones de he- physiology, Diagnosis and Management. 2nd ed.
matología, análisis de orina e inmunología para identificar London, Ba illiere-Tindall, 1985 .
una enfermedad hepática específica. Inclusive los resultados 7. Arias 1M , Jacoby WB , Poppe r H , et al. : Tlze Liver:
de laboratorio de toxicología son de ayuda para casos de he- Biolo[{y and Pathohiology. 2nd ed . New York.
patitis tóxica, el banco de sangre permite identificar reaccio- Raven Press Ltd ., 1988.
nes hemolíticas de la transfusión y los estudios de microbio- 8. Chopra S , G riffin PH : Laboratory tests a nd diag-
logía ayudan a identificar las causas de las infecciones nostic proccdures in evaluation of liver disease.
hepáticas. Los estudios genéticos de patrones hereditarios de Am J Med 79: 22 1-230, 1985.
errores congénitos del metabolismo que afectan el funciona- 9. Seida l D, Gretz H, Rupcrt C : Significance of lipo-
miento hepático son de ayuda para identificar y orientar a las prote in-X test in lhe differe ntial diagnosis ofjaun-
personas con riesgo. dice. Clin C hcm 19: 86- 9 1, 1973.
Ciertamente, el laboratorio clínico desempeña una fun- 10. La uff JJ , Kas pcr ME , Ambrose RT: Scparatio n of
ción básica para la evaluación del hígado y la información bilirubin s pcci cs in scrum and bile by high perfor-
que procede de muchas otras fuentes completa el cuadro. El mance revcrscd-phasc liquid chromatography. J
laboratorio de citología es importante porque con frecuencia Chromatogr 226: 39 1- 402 , 198 1.
el diagnóstico definitivo sólo se efectúa mediante la infor- 11 . Clinical Products Division : Total bilirubin test
mación que se obtiene de la biopsia hepática. A través de ra- methodology: Publication MP2-39. Rochester NY :
diografías, ultrasonido, tomografía computadorizada e ima- Eastman Kodak Co., 1986.
genología de resonancia magnética, el departamento de radio- 12. Clinical Products Division: BuBc test methodol-
logía proporciona datos valiosos en caso de afecciones hepá- ogy: Publication MP2-40 . Rochester NY : Eastman
ticas obstructivas para descubrir tumores hepáticos. En la ac- Kodak Co. , 1986 .
tualidad las nuevas técnicas quirúrgicas y las terapéuticas 13. ·Sundberg M , L auff JJ , Weiss J , et al.: Estima tion
farmacológicas para tratar las afecciones hepáticas aumentan ·o f unconjugated , conjugated, and " de lta" biliru-
las opciones disponibles para las personas con afecciones bin fractions in serum by use of two coated thin
hepáticas. fi lms . Clin Chem 30: 13 14-13 17, 1984.
Aún hay mucho que aprender acerca del hígado. Actual- 14. Test methodology informa tion: Publ ication #C-
mente se realizan investigaciones para identificar agentes vi- 305. Rochester NY: Eastma n Kodak Co., 1985.
rales adicionales que provoquen hepatitis, con objeto de en- 15 . Pesce AJ , Kaplan LA: Methods ofClinical Chem-
contrar tratamientos más eficaces y prevenir todos los tipos istry. St. Louis , CV Mosby, 1987 .
de hepatitis. El efecto de la¡; enfermedades hepáticas en otros 16. L eevy CM, Smith F, Longueville J , et al. : Inder.
órganos y el que otras enfermedades tienen sobre el hígado cyanine green clearance as a test for hepatic func-
también se están estudiando en forma extensa. Otros temas tion. JAMA 200: 236- 240, 1967.
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 321

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APLICACION DE CONCEPTOS 15-1
..
Una mujer de 50 años ingresó al hospital por dolor epigástri- 3. Identifique los resultados anormales en las pruebas químicas.
co recurrente y prurito. Al efectuar el examen físico se de- Se ordenaron otras pruebas de laboratorio y se obtuvie-
tectó que tenía temperatura de 36.9°C, pulso de 90 y tensión
ron los siguientes resultados:
arterial de 90/60 mm Hg. La paciente estaba pálida y tenía
varias xantelasmas en torno a los ojos. No se observó hepa- Colesterol 260 mg/1 00 ml (120-220)
tomegalia o esplenomegalia. Triglicéridos 160 mg/100 ml (40-150)
GGT 220U/L (0-25)
Observaciones de laboratorio Amilasa 20UJml (4-~5)
IJiometría hemática completa Rango de referencia Lipasa 1 U/ml (2 o menos)
3 lgM 600 mg/100 ml (40-345)
Recuento de leucocitos 6 500/mm (5 000-10 000) (650-1 500)
3 IgG 1 460 mg/100 ml
Recuento de eritrocitos 4.7 millones/mm (4.2- 5.9) 225 mg/1 00 ml (76-390)
IgA
Hematócrito 42% (37-48)
Hemoglobina 14.0 g/100 ml (12-16)
4. Identifique los niveles enzimáticos anormales.
Diferencial
Neutrófilos segmentados 70% 5. Observe los resultad os enzimáticos en las pruebas de
Linfocitos 25% admisión y en esta última serie e indique el origel! de
Monocitos 5% elevación de las enzimas:
Plaquetas 200000/mm3 (150 000-300 000)
Análisis de orina a. Corazón
pH 5.5 b. Hígado
Glucosa Negativo c. Huesos
Cetonas Negativo d. Músculos
Sangre oculta Negativo
Bilirrubina Negativo 6. Diga en qué parte específica del hígado se originan es-
Urobilinógeno Normal tas e nzimas:
Proteínas Negativo
a. Citosol y mitocondria
Nitritos Negativo
Negativo b. Membrana
Leucocitos
7. Elija otra enzima que pueda clasificarse como enlazada
Pruebas
Rango de referencia con la membrana:
químicas
a.CK
Na 139 mmol/L (136-146)
b.LD
K 4.2 mmol/L (3.5- 5.1)
c.ALT
Cl 102 mmol/L (98-106)
d. 5'-NT
ccn 25 mmol!L (22- 26)
Nitrógeno ureico 8. Identifique las determinaciones anormales de lípidos.
sanguíneo 14 mg/100 ml (5- 20)
Glucosa 76 mg/100 ml (80-100) 9. Se efectuó electroforesis de lipoproteínas (LPE) en un
Proteínas totales 7.3 g/100 ml (6.2-8.2) medio de gel de agar. Se observó una banda catódica
Albúmina 4.5 g/100 m1 (3.5- 5.5) con respecto al origen. Indique la identidad de esta banda.
Acido úrico 5.4 mg/100 ml (3.0-7.0)
0.5 mg/100 ml (0.2- 1.0) a. Quilomicrones
Bilirrubina
0.9 mg/100 ml (0.5- 1.1) b. Beta
Creatinina
Calcio 9.3 mg/100 ml (8.8-10.8) c. Prebeta
Fósforo 3.1 mg/100 mi (2.7-4.5) d. A lfa A
ALP 155 UIL (30-95) e. Lipoproteína X
AST 56U/L (5- 30)
(80-280) 10. Si la electroforesis de lipoprotefna se hubiese efectuado
LD l OOUIL en acetato de celulosa ¿a dónde migraría esta banda?
CK 100 UIL (15- 130)
a. Area de quilomicrones
l. Identifique las observaciones anormales en la biometría b. Area beta
hemática. c. Area prebeta
2. Identifique las observacione-s anormales en el análisis d. Area alfa
de orina. e. A la región catódica con respecto al origen
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 323

U. Identifique las determinaciones anormales de proteínas. 14. Con base en las observaciones de laboratorio y físicas,
indique el diagnóstico más probable para esta paciente.
12. Se observó que la paciente tenía un título de anticuerpo
antimitocondrial (AMA) de 1:2 500. Indique qué enfer- a. Hepatitis activa crónica .
medades se asocian con la presencia de AMA: r b. Enfermedades de la colágena vascular
a. Hepatitis activa crónica negativa al antígeno superfi- c. Enfermedad de Wilson
cial de hepatitis B d . Cirrosis biliar primaria
b. Enfermedades de la colágena vascular
15. ¿Qué determinación de laboratorio puede llevarse a
c. Tiroiditis autoinmunitaria
d. C irrosis biliar primaria
cabo para eliminar el diagnóstico de la enfermedad de
Wilson y cuál será su resultado más probable?
Se efectuó una biopsia hepática. Los cambios histológi- 16. Indique tres determinaciones de laboratorio que son de
r:os incluyeron infiltración de linfocitos, histiocitos y células gran ayuda para distinguir la cirrosis biliar primaria de
:!asmáticas en tomo a los conductos biliares pequeños. la hepatitis activa crónica. ¿Qué datos se obtienen en
Otras investigaciones revelaron acumulación de cobre. caso de cirrosis biliar primaria?

13. Indique qué enfermedades se asocian con acumulación 17. Indique un nombre alternativo de la cirrosis biliar pri-
hepática de cobre: maria:

a. Hepatitis activa crónica a. Hepatitis persistente crónica


b. Enfermedades de la colágena vascular b. CirroSis posnecrótica
c. Enfermedad de Wilson c. Colangitis destructiva no supurativa crónica
d. Cirrosis biliar primaria d. Encefalopatía hepática

APLICACION DE CONCEPTOS 15-2

·:la mujer de raza blanca, de 35 años, se presentó al médico Bilirrubina 1+ 1-2/campo a mayor
dijo experimentar debilidad, fatiga y artralgia; al efectuar Urobilinógeno 1E.U. aumento
e¡; examen físico se observó que su temperatura era de 38°C, Proteínas 1+
pulso 90 y la tensión arteriallS0/90 milímetros de mercurio. Nitritos Negativo
Leucocitos Negativo

Análisis de laboratorio
Rango de referencia Pruebas
3iometría hemática completa
químicas Rango de referencia
3 (5 000-1 o000)
Recuento de leucocitos 9 000/ mm
Recuento de eritrocitos 3.78 millones!mm3 (4.2-5.9) Na 143 mmol!L (136-146)
Hematócrito 34% (37-48) K 3.8 mmol/L (3.5-5.1)
Hemoglobina 11.3 g/100 ml (12-16) Cl 99 mmol/L (98-106)
Diferencial Nitrógeno ureíco
Neutrófilos segmentados 60% sanguíneo 19 mg/100 ml (5- 20)
Linfocitos 28% Glucosa 95 mg/100 ml (80-100)
Monocitos 3% Proteínas totales 6.3 g/100 mi (6.2-8.2)
Basófilos 1% Albúmina 2.9 g/100 mi (3.5-5.5)
Monocitos 8% Acido úrico 6.8 mg/100 ml (2.6-7.0)
Plaquetas 160 OOO/mm3 (150 000-300 000) Bilirrubina 3.5 mg/100 ml (0.2- 1.0)
W lisis de orina Creatinina 1.0 mg/100 ml (0.5- 1.1)
pH 5.5 Microscópico Calcio 10.4 mg/100 ml (8.8-10.8)
Glucosa Negativo Leucocitos 3-5/ Fósforo 3.2 mg/100 ml (2.7-4.5)
campo a mayor ALP 110 U/L (30-95)
AST 180UIL (5- 30)
aumento
LD 270U/L (80-280)
Cetonas Negativo Eritrocitos 2-3/
CK 120 UIL (15- 130)
campo a mayor
aumento
Negativo Cilindros granulares l. Identifique las observaciones anormales en la biometría
Sangre oculta
hemática.
finos
32A • QU.YJCA CUNICA

2. Identifique las observaciones anormales en el análisis a. Citosol y mitocondria


de orina. b. Membrana
3. Identifique los resultados anormales en las pruebas quí-
11. Indique cuál de las siguientes afecciones es más proba-
micas de rutina.
.. ble que padezca esta paciente.
En las heces se detectó sangre oculta. Se ordenó una in- a. Cálculos de la vesícula
vestigación de coagulación y se obtuvieron los siguientes re- b. Cirrosis
sultados:
c. Enfermedad de Wilson
PT 18 (10-13) d. Hepatitis
P'IT 46 (25- 37)
Se ~~giló a la ~aciente durante siete meses y al repetir
los anáhsts se obtuvieron los siguientes resultados:
4. Identifique los datos anormales en la prueba de coagu-
lación. AST 150 UIL (5-30)
LO 220UIL (80-280)
Al efectuar otros estudios sobre proteínas se obtuvieron CK ll5U!L
los siguientes resultados: (15-130)
Bilirrubina total 3.2 mg/100 m1 (0.2-1.0)

IgG 3 010 rng/100 mi (650-1500) 12. Se trata de una enfermedad hepática inflamatoria de
lgM 300 mg/1 00 m1 (40-345) seis meses de evolución; elija la terminología que es
IgA 370 mg/1 00 m1 (76-390)
aplicáble al estado de la paciente:
C3 75 mg/100ml (80-155)
C4 6 mgllOOml (13-37) a. Hepatitis subaguda
b. Hepatitis crónica activa
S. Identifique los datos anormales de proteínas.
c. Cirrosis
6. La reducción del nivel de C3 a C4 o de ambos indica: d. Hepatitis crónica persistente

a. Respuesta de fase aguda 13. La hepatitis crónica persistente no es un sinónimo de


b. Presencia de un exceso de células plasmáticas hepatitis crónica activa. Indique qué características se
c. Activación de las células T ayudantes observan en la hepatitis crónica persistente (elija todas
d. Formación de complejo inmunitario las alternativas correctas).

7. Elija la prueba que se emplea para detectar la presencia a Los niveles de AST son seis veces más bajos de lo normal
de complejos inmunitarios: b. Los niveles de AST son 10 veces más altos de lo normal
c. Los niveles de AST son cinco veces más altos de lo nor-
a. Prueba de agua Sia mal con un incremento de la globulina gamma al doble
b. PruebaNBT d. El nivel de albúmina es normal
c. Ensayo de células Raji e. El nivel de albúmina es inferior a 2.5 g/100 mi
d. Prueba de células citotóxicas f. Las observaciones en la biopsia hepática son normales
g. Las observaciones en la biopsia hepática son anormales
8. ¿Cuál es una posible explicación para la reducción de
h. Enfermedad hepática benigna
la albúmina en suero?
i. Enfermedad hepática progresiva
Se ordenaron cuatro pruebas químicas y se obtuvieron
La hepatitis activa de tipo crónico se clasifica según la
los siguientes resultados:
histología que se observa al efectuar la biopsia hepática o
Bilirrubina total 3.4 rng/100 m1 (0.2- 1.0) por su posible etiología. La clasificación histológica va des-
Bilirrubina directa 1.5 mg/1 00 m1 (0.0-{).2) de inflamación, principalmente en el área portal, hasta necro-
5'-NT 3.0B.U. (0.3-3.2) sis hepática en forma de puente (necrosis en forma de dominó)
ALT 365 U/L (5-35) o necrosis multilobular en la cual los lóbulos experimentan
colapso y se origina necrosis.
9. A partir de los resultados que se obtuvieron en las prue- La enfermedad suele presentarse con evidencia de afec-
bas químicas y estas determinaciones posteriores, ¿qué ción hepátiea grave que incluye ictericia profunda, tendencia
órgano es el que provoca el aumento de enzimas? a la hemorragia, ascitis y debilidad grave. Otros factores pre-
a. Hueso sentan pocos o ningún síntoma de afección hepática.
b. Hígado
c. Corazón 14. Indique las posibles etiologías de la hepatitis activa
d. Músculo crónica.
e. Páncreas
15. Indique cuáles dos afecciones deben considerarse en un ·
10. ¿Qué parte del hígado produce específicamente el au- paciente adolescente que muestra evidencia de hepatitis
mento? activa crónica.
FUNCIONAMIENTO HEPATICO 15 • 325

16. ¿Qué determinaciones de laboratorio permiten descar- manifestaciones extrahepáticas incluyen artritis, urticaria e
tar estas afecciones y qué es lo que probablemente se inclusive glomerulonefritis. La destrucción de los tejidos
observará? proviene de los depósitos tan abundantes de complejos in-
munitarios
r
que contienen el virus de-hepatitis B, su anticuer-
La hepatitis crónica activa de tipo idiopático muestra po y complemento. Este tipo de hepatitis aguda crónica ocu-
::1ayor preponderancia hacia las pacientes de sexo femenino. rre con mayor frecuencia en varones.
~luchas de ellas presentan rasgos que sugieren perturbacio-
:rs inmunitarias. Algunas manifestaciones que se observan 18. ¿Qué marcadores serológicos de la hepatitis B serán
~ estas pacientes incluyen tiroiditis, anemia hemolítica y positivos en estos pacientes?
m1enorrea. Cerca de 15% de las mismas tienen lupus erite-
~toso. Se obtuvieron los siguientes resultados para la paciente:
Preparación para LE Negativa
n. ¿Qué pruebas de laboratorio permiten confirmar el ANA Positiva con patrón periférico
diagnóstico de lupus eritematoso? HBsAg Negativa
Anti-HBc Negativa
Aproximadamente 30 a 40% de los casos de hepatitis
rti.va crónica se encuentran asociados con hepatitis. Las 19. Indique el diagnóstico más probable para esta paciente.
16
CA PITUL O

Marcadores de
tumores
Sonia E. Christensen

CLASIFICACION DE LOS MARCADORES DE TUMORES


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Enzimas
Fosfatasa ácida
Fosfatasa alcalina
• Definir los siguientes términos:
Cáncer Creatlnclnasa
Tumor maligno Deshldrogenasa lác tico
Neoplasma S'-nucleotldasa y transferasa de gammaglutamllo
Tumor benigno Transferasa de desoxlnucleotldllo terminal
Enzimas diversas
Marcador de tumores
Hormonas
Gonadotroplna corlónlca humana
• Enumerar las características de un marcador
Catecolamlnas y sus metabolltos
Ideal de tumores.
Serotonlna y ácido 5-hldroxllndolacétlco
• Clasificar los marcadores de tumores y enumerar Receptores
los tipos de tumores que se asocian con los Estrógeno y progesterona
componentes de cada clasificación. Proteínas sérlcas
Fetoproteína alfa
• Describir las observaciones clínicas y de Antígeno carclnoembrlónlco
laboratorio para los tipos de cánceres y tumores Antígeno específico de la próstata
mencionados en el capítulo. CA19-9
CAl S-3
CA72-4
CÁ125
CONTENIDO DEL CAPITULO AntTgeno para el carcinoma de células escamosa
P-glucoproteína
Acldo slállco
INTRODUCCION
Ferrltlna
Mlcroglobullna beta-2
CARACTERISTICAS DEL MARCADOR DE TUMORES IDEAL
Hldroxlprollna
FUNCIONES DE LOS MARCADORES DE TUMORES lnmunoglobullnas
Proteínas diversas
VIAS PARA LA PRODUCCION DE MARCADORES DNA

326
MARCADORES DE TUMORES 16 o 327

APLICACIONES CLINICAS bolitas que se liberan al sistema circulatorio. Estas sustan-


Cánceres gastrointestinales cias, cuando son susceptibles de medición, ayudan a diag-
Cáncer de la mama nosticar y caracterizar la enfermedad y tienen aplicaciones
Carcinoma broncogénlco potenciales para el tratamiento y la cura del cáncer. El conte-
Cáncer pancreático ~ nido de DNA de la célula cancerígena se examina para de-
Adenoearclnoma de la próstata tectar mutaciones; la ausencia de genes supresores, que evi-
Cáncer de los ovarios tarían la formación del tumor; la presencia de oncogenes,
Cáncer uterino q~e inician el desarrollo del tumor, y la ploídía, que es un in-
Tumores testiculares
dicador de la tasa de crecimiento y la agresividad. Este gru-
Cánceres de la piel
po de sustancias se denominan marcadores de tumores.
Neuroblastomas y feoeromoeltomas

---r------
Leucemlas y llnfomas
Tumores diversos

RESUMEN

CARACTERISTICAS DEL

---~---------
MARCADOR DE TUMORES IDEAL
El marcador de tumores ideal tendría las siguientes caracte-
INTRODUCCION rísticas: ·

l. Especificidad para el cáncer; la sustancia debe ser


::.a palabra cáncer se emplea para describir una afección que producida únicamente por el tumor. Ninguna afec-
~ caracteriza por destrucción progresiva de cualquier tipo. ción benigna debe provocar elevaciones de la misma
~ general se da el nombre de cáncer a un grupo de enfer- y el marcador no debe estar presente, o sólo en tra-
:xdades relacionadas con el desarrollo, crecimiento excesivo y zas, entre la población normal. Desde del punto de
.:! seminación de tejido destructivo, que se denomina tumor vista ideal, la sustancia sólo debería encontrarse en
aaligno o neoplasma, en un organismo vivo. Un tumor es un tipo de tumor.
.rugno cuando se restringe a su sitio primario y maligno 2. Sensibilidad para el cáncer; el desarrollo de un tu-
~do es capaz de invadir el tejido circundante. En general, mor, aunque sea de tamaño pequeño, debería produ-
- tumores malignos son invasivos, destructores y se rela- cir cantidades medibles del marcador.
~ nan con un mal pronóstico y una elevada tasa de mortali- 3. La cantidad de marcador que se produce debería ca-
:.31. Un tumor maligno puede desarrollarse en cualquier par- relacionarse bien con el tamaño del tumor.
• del organismo y diseminarse en cualquier momento a 4. El análisis para detectar el marcador debería ser eco-
:e-os sitios. Existen diversos factores que se asocian con el nómico, fácil de llevar a cabo y sensible (que permi-
:.csarrollo de enfermedades malignas. tiera medir con precisión pequeñas cantidades del mar-
Cuando se permite que el tumor o neoplasma maligno cador).
-~:Jtinúe creciendo sin tratamiento, en determinado mamen- 5. La vida media del marcador debería ser suficiente-
llega a ser mortal para el organismo. La patogenia de la mente corta para que al bajar su producción, sus ni-
-~ermedad se debe principalmente a la obstrucción y des- veles descendieran con rapidez.
:-::cción de otras estructuras vitales del organismo, a la acti-
::ad funcional de la sustancia que el tumor produce, a he- Las investigaciones con respecto a marcadores de tumo-
~ rragias, infecciones o sustancias tóxicas asociadas con res han permitido encontrar diversas sustancias de este tipo
-:arto y necrosis. La American Cancer Society estima que que presentan algunas características del marcador ideal. De-
:::xa de 30% de los estadounidenses contraen cáncer en al- safortunadamente, aún no se cuenta con marcadores ideales.
rl:t momento de sus vidas. Aproximadamente 40% de las
xrsonas a las que se diagnostica cáncer se encuentran vivas

---~---------
n:lScurridos cinco años. 1 Actualmente en Estados Unidos
de cada cinco muertes es producida por cáncer. El diag-
. tico temprano y los mejores tratamientos han incrementa-
la tasa de supervivencia significativamente y continúan
- investigaciones con el fin de comprender mejor estas en- FUNCIONES DE LOS MARCADORES
-;e::;:nedades, diagnosticarlas y darles tratamiento. DE TUMORES
La principal diferencia entre las células normales y las
~'.llas cancerosas es que en estas últimas se pierde todo con-
del crecimiento. La transformación neoplásica se asocia Los marcadores de tumores tienen aplicaciones limitadas para
una alteración de la expresión genética, que afecta la pro- el diagnóstico. Las pruebas para detección del cáncer son prin-
ión de enzimas, h?rmonas, receptores, proteínas y meta- cipalmente exámenes físicos para descubrir manifestaciones
328 o QUIMICA CLINICA

clínicas de la enfermedad, como hemorragias o dolor, y cam- lucionan, asumir las características de las células menos di-
bios en las funciones del organismo. No existen marcadores ferenciadas de tipo embrional y sintetizar proteínas que se
de tumores que permitan detectar casos en poblaciones asin- encuentran en embriones, pero no en adultos normales. La
tomá~icas. Cuando la población tiene riesgo o hay cierta evi- tasa de proliferación celular varía a medida que la tasa meta-
dencia de la enfermedad, los marcadores se utilizan parar bólica de las células aumenta. ·
efectuar o confirmar el diagnóstico. Se supone que los tumores son de origen unicelular.
La principal aplicación de los marcadores de tumores es Cuando la célula se transforma se pierde el control de su cre-
vigilar el tratamiento en pacientes a los que se ha diagnosti- cimiento y comienza a dividirse con rapidez. Las células
cado algún tumor maligno. Al efectuar el diagnóstico deben pierden la inhibición por contacto e invaden el sitio prima-
medirse uno o más marcadores potenciales. Tras la extirpa- rio. A continuación invaden órganos adyacentes y los siste-
ción quirúrgica o después de iniciar otras medidas terapéuti- mas sanguíneo y linfático que las llevan a órganos distantes.
cas es conveniente cuantificar en forma periódica estos mar- Posteriormente las células se alojan en algún lecho capilar y
cadores. comienzan a invadir un nuevo sitio. Conforme se efectúa el
Existen también otros marcadores que ayudan a deter- proceso de invasión, se producen nuevas proteínas que ayu-
minar el pronóstico. En general, los tumores se clasifican se- dan en forma activa a dicho proceso. Estas proteínas también
gún la etapa, el grado y el sitio de invasión primaria. La eta- pueden utilizarse como marcadores. '
pa indica el tamaño del tumor y si es o no invasivo, con base
en el grado de afectación de los ganglios linfáticos, en el tipo
de ganglios afectados y en la presencia de metástasis distan-
tes. El grado se basa en la evaluación microscópica del teji-
do del tumor. La clasificación del tumor ayuda a estimar el
posible curso de la enfermedad y permite determinar qué
medidas terapéuticas serán más eficaces.
--f-----
CLASIFICACION DE LOS
MARCADORES DE TUMORES

--------
VIAS PARA LA PRODUCCION
DE MARCADORES
Los marcadores de tumores se clasifican en los siguientes
grupos:

l.Enzimas
2.Hormonas, neurotransmisores y sus metabolitos
3.Receptores
4.Proteínas séricas (inmunoglobulinas, glucoproteínas..
En general, los tumores benignos están bien diferenciados. proteínas carcinoembriónicas o antígenos oncofeta-
Las células de un tumor benigno son similares a las células les, conjugados de ácido siálico, poliarninas y amino-
del tejido normal y los marcadores que producen son sustan- ácidos)
cias que también se encuentran en el tejido normal. En oca- 5.DNA
siones se encuentran en mayor cantidad en la circulación, se-
gún el tamaño del tumor.
Muchos factores participan para que una célula normal
se transforme en célula de un tumor maligno. Algunos son ENZIMAS
ambientales e incluyen alimentos y exposición a productos
químicos y radiacimÍes. Algunos virus se asocian con trans- Las enzimas fueron los primeros marcadores que se emplea-
formaciones malignas. Los factores que se relacionan con el ron para la detección de cáncer. Aunque la elevación de u~a
huésped, como edad, sexo, respuesta inmunitaria y herencia, enzima nunca es específica para cáncer, el perfil químico ru-
también tienen cierta función. tinario con frecuencia incluye las enzimas deshidrogenasa
Asimismo, los tumores malignos producen sustancias láctica y fosfatasa alcalina, asimismo puede incluir a la crea-
asociadas con células normales, pero de tipo distinto. Cada tincinasa, arnilasa o transferasa de gammaglutamilo. Cada
célula de un organismo vivo tiene el mismo materi~ genéti- una de estas enzimas se eleva debido a uno o más tipos de
co. Cuando el cigoto se transforma en embrión, y después cáncer. Cuando se observa incremento del nivel de cualquie-
evoluciona hasta formar el feto, las células que se dividen ra de ellas, es conveniente investigar más a fondo si existe
con rapidez se diferencian en tejidos especializados median- enfermedad, aunque esto no siempre permite descubrir u~a
te expresión genética selectiva. Los genes que se expresan enfermedad maligna.
dan lugar a producción de hormonas, enzimas, receptores, Hay otras enzimas más específicas para cáncer. Estas in-
proteínas estructurales y metabolismo celular. Cuando una cluyen las colagenasas, catepsina D y las proteasas que se-
célula normal se transforma en célula cancerosa, la expresión cretan las células malignas para destruir el tejido circundante
genética cambia. La célula afectada probablemente pierda su a medida que el tumor efectúa la invasión. En el cuadro 16-1
capacidad para sintetizar algunos productos celulares especí- se da una lista de enzimas que ocasionalmente se emplea.
ficos o los fabrique en mayor cantidad. Las células pueden como marcadores de tumores y las enfermedades a las cuales
ser menos especializadas que el tejido a partir del cual evo- se asocian.
MARCADORES DE TUMORES 16 • 329

.
Cuadro 16-1. Enzimas que se emplean como marcadores de tumores

Enzima Sitio/tumor

Fosfatasa ácida Próstata • ..


Fosfatasa alcalina Metástasis a huesos, hígado
Sarcoma osteogénico
Creatincinasa-BB
Próstata, senos, ovarios, colon, pulmón, aparato digestivo
Ami lasa Páncreas
Lipasa
Tripsina
Ribonucleasa
5'-nucleotidasa y transterasa de gammaglutamilo Hígado
Transferasa de desoxinucleotidilo terminal Leucemia
Colagenasa Huesos
Deshidrogenasa láctica Hígado, cuello uterino, colon, leucemia, linfoma
l:nolasa específica de neuronas Neuroblastoma, cerebro, testículos, tumor pulmonar de células pequeñas
Histaminasa Carcinoma medular, carcinoma bronquial, carcinoma del endometrio, miosarcoma
uterino

Fosfatasa. ácida nar en dónde hay metástasis. Esto se lleva a cabo inactivan-
do con calor la fracción ósea mediante absorción selectiva
Se observó incremento de los ni veles de fosfatasa ácida (cromatografía de afinidad), electroforesis de zona o enfoque
'ACP) en algunos pacientes con adenocarcinoma de la prós- isoeléctrico. Estas isoenzimas se pueden cuantificar.
':::lta. La ACP no es confiable para detección o como herra-
Las elevaciones de ALP se correlacionan con actividad
:Jlienta diagnóstica. Esta enzima tiene varias isoenzimas y osteoblástica y se utilizan para vigilar el curso del tratamien-
::na de ellas se produce en la próstata. Es probable que no se to y las recurrencias en pacientes con osteosarcoma. La ALP
::bserve elevación de los niveles de la isoenzima ACP pros- se emplea para diferenciar enfermedades malignas óseas y
:ítica en enfermedades malignas, especialmente en sus pri- hepáticas. Sin embargo no es útil para diagnosticar cáncer
= eras etapas. También se detecta elevación de los niveles de hepático, porque muchas enfermedades del hígado se asocian
_.\.CP en pacientes con hiperplasia prostática benigna. La ACP con elevación de los niveles de esta enzima. Existen otros mar-
=s bastante lábil; si no se analiza la muestra de inmediato, es cadores más específicos para el diagnóstico y la vigilancia
-ecesario congelarla. Existe considerable desacuerdo con de cánceres hepáticos.6
:?Specto a la utilidad de esta enzima como marcador de tu-
= ores.
Existen diversos análisis para medir ACP en suero. Se Creatlnclnasa
.Ja desarrollado un anticuerpo monoclonal dirigido hacia la
"JOrción prostática de la ACP y existen en el comercio diver- La isoenzima BB, que comúnmente se ,.eonoce como fracción
~:Js estuches para ensayos inmunológico e inmunoenzimáti- cerebral, se asocia con muchas enfermedades malignas. En
:o en los que se utiliza este anticuerpo. 2•3 La actividad de la enfermedades malignas de pulmón, senos, próstata, ovarios,
:JSfatasa se mide directamente usando una solución amorti- riñones, vejiga y cerebro se eleva la creatincinasa-BB (CK-
;uadora de pH bajo y fosfato de timolftaleína. Tras la hidró- BB). La determinación de CK-BB en el líquido cefalorraquí-
--.Sis y la adición de una base para modificar el pH, se obtiene deo permite estimar el tamaño de la lesión en tumores cere-
~ producto final colotido.4 Otro método utiliza el sustrato brales, aunque también se detecta en enfermedades no
~-JStato de naftilo alfa y L-tartrato, que inhibe las isoenzimas malignas. Los niveles de CK-BB en suero no son suficiente-
::u prostáticas de ACP. A continuación el diazonio reacciona mente específicos como para utilizarlos para ·diferenciar el
; ¡}n el producto de hidrólisis y forma un producto final colo- sitio en el cual se encuentra el tumor. Las isoenzimas CK se
::do. 5 .. identifican y cuantifican mediante electroforesis.

fosfatasa alcalina Deshidrogenasa láctica


~ ocasiones la cuantificación de la fosfatasa alcalina total La deshidrogenasa láctica (LD) es un marcador inespecífico.
ALP) ayuda para el diagnóstico de la enfermedad. Se han No existe un patrón isoenzimático congruente asociado con
..::entificado isoenzimas ALP específicas para ciertos órga- enfermedades malignas, pero la elevación inespecífica de las
: 3s (huesos, riñón, hígado, intestino delgado y placenta) y fracciones 2, 3 y 4 es frecuente y se denomina patrón malig-
:-:n frecuencia es necesario identificar qué isoenzimas están no. Los tumores benignos y malignos provocan un incre-
:resentes antes de que sea p9sible utilizar la ALP como mar- mento de LD que se correlaciona también con la tasa de cre-
:::&jor de tumores. Con mayor frecuencia es necesario dife- cimiento del tumor. Se observan elevaciones en tumores del
'::flciar la fracción ósea de la fracción hepática para determi- colon, senos, pulmones e hígado, y en leucemias y linfomas.
330 • QUIMICA CLINICA

5'-nucleotldasa y tronsferosa de gommoglutomllo ción hormonal excesiva inducen al paciente a solicitar aten-
L~ 5'-nucleotidasa (5'-NT) y la transferasa de gammagluta- ción médica. Por tanto, la determinación de estas hormonas
milO (GGn son más sensibles como marcadores del cáncer Y sus metabolitos es útil para efectuar el diagnóstico. Para
hepático que la ALP. Sin embargo, ninguna de ellas es espe- r ello, suelen realizarse mediciones en serie de la producción
hormonal durante y después del tratamiento, con el fin de vi-
cfñca para cáncer. Ambas se elevan en cirrosis y la· GGT se gilar el éxito del mismo y detectar recurrencias de tumores.
incrementa en un porcentaje alto de cánceres del páncreas.
Los tumores benignos y malignos secretan cantidades exce-
sivas de hormonas. Algunos tumores secretan diversas hor-
Transferasa de desoxlnucreotldllo terminar monas, unas con acción sinérgica y otras antagonistas entre
sí. El tumor puede secretar hormonas intactas, precursores
La transferasa de desoxinucleotidilo terminal (TDT) es un de hormonas, fragmentos y subunidades hormonales. 8 Si se
marcador (antígeno) que se encuentra en las células linfoides encuentra que un tumor no endocrino secreta hormonas ectó-
inmaduras. Esta enzima puede sintetizar DNA enzimática- picas, éstas pueden utilizarse para vigilar al paciente durante
mente sin un patrón. Se cuantifica mediante ensayo inmuno- el curso del tratamiento.
lógico y se utiliza para anticipar el pronóstico y la respuesta
a los fármacos y para ayudar a clasificar las leucemias. 7
Gonadotropina coriónica humana
Enzimas diversas La gonadotropina coriónica humana (HCG) es una hormona
asociada con el embarazo que secretan normalmente los sin-
Amilasa, lipasa, tripsina y ribonucleasa son enzimas que se
citiotrofoblastos de la placenta. En general se mide para con-
asocian con el cáncer. Se elevan en caso de tumores pancreá-
firmar el embarazo y diagnosticar embarazo ectópico. Ade-
ticos, y también en pancreatitis y otras afecciones del pán-
más, la HCG se emplea con frecuencia como marc'ador de
creas. La ribonucleasa también se incrementa en cánceres de
tumores. Se utiliza junto con la fetoprotefna alfa (AFP) para
seno, colon, estómago, hígado y pulmón.
clasificar las células germinales de los tumores según su gra-
do de diferenciación. La HCG se produce en las células tr~
HORMONAS foblásticas sincitiales y la AFP en las células embrionales
más diferenciadas. Se mide AFP y HCG y el patrón de ele-
Las hormonas pueden ser secretadas por tumores de las glán- vación o los valores normales determinan el tipo de células
dulas endocrinas que normalmente producen hormonas (pro- presentes. Las células germinales de los tumores producea
ducción eutópica) o por tumores de otros órganos que nor- cerca de 95% de los tumores testiculares y de 15 a 20% de
malmente no lo hacen (producción ectópica). Parte de los los ováricos.
estragos que produce el cáncer se debe a la respuesta del or- La HCG es un dímero formado por subunidades alfa ~
ganismo a este exceso de producción hormonal. Las hormo- beta. La subunidad beta confiere especificidad y la subuni-
nas no se han útilizado para análisis de detección en pobla- dad alfa es similar a la hormona luteinizante (LH) y a la hor-
ciones asintomáticas. En el cuadro 16-2 se presenta una lista mona foliculoestimulante (FSH). El desarrollo del anticuer-
de las hormonas que se utilizan como marcadores de tumores. po monoclonal eliminó los problemas de reactividad cruzada
Aunque no todos los tumores de las glándulas endocri- que se presentaban en los análisis antiguos. Mediante anti-
nas son funcionales, con frecuencia los síntomas de produc- cuerpos monoclonales se pueden medir unidades beta libres..

Cuadro 16-2. Hormonas y neurotransmisores que se utilizan como marcadores de tumores

Hormona/neurotransmisor Sitio/tumor Endocrinopatía

Gonadotropina coriónica humana Tumores trofoblásticos, coriocarcinoma, tumor de Ninguna


células germinales en ovarios y testículos
Calcltonina Médula tiroidea Ninguna
Hormona adrenocorticotrópica Suprarrenales, carcinoma pulmonar de células tipo avena Síndrome de Cushing
Catecolaminas y metabolitos Feocromocitoma, neuroblastoma, ganglio neuronal Hipertensión
Serotonina, ácido Tumores carcinoides Síndrome carcinoide
5-hidroxiindolacético
ADH Páncreas, próstata, corteza suprarrenal, car~inoma Hiponatremla
pulmonar de células tipo avena
Gastrina Gastrinoma Hipersecreclón de ácido gástrico
Glucagon Glucagonoma Síndrome de glucagonoma
Insulina lnsulinoma Hipoglucemia
Prolactlna Glándula pituitaria, senos, riñones Ninguno
Estrógenos, andrógenos Tumor testicular de células de Leydig, tumores ováricos Pubertad precoz, feminización,
mascullnización
TSH Próstata, carcinoma broncogénico, sangre Hipertiroidlsmo
MARCADORES DE TUMORES 16 • 331

moléculas intactas o ambas sustancias. La producción del tu- pensar por la dilución de la orina. En general los ligeros au-
:nor suele incluir cadenas alfa y beta libres, moléculas intactas mentos de niveles de catecolaminas y sus metabolitos se aso-
o ambas, en cualquier combinación. Por tanto, se recomien- cian con ejercicio fuerte o tensión, más que con tumores ma-
da que el análisis que se utilice para pruebas con marcadores r lignos. Las catecolaminas se detenninan en plasma también
de tumores mida las unidades beta libres, así como las molé- mediante HPLC. Esto se efectúa para rectificar la respuesta a
rulas intactas.9 También existe un análisis para péptido de medicamentos o para localizar el tumor. Los feocromocito-
gonadotropina urinaria (UGP) que es un fragmento de la sub-
mas pequeños secretan altos niveles de catecolaminas. Cuando
unidad beta de la gonadotropina coriónica humana. lO
es imposible visualizar el tumor es conveniente introducir un
catéter en los sitios posiblemente afectados. Se toma una
muestra de sangre de cada sitio y se efectúan las pruebas
eatecolamlnas y sus metabolltos para determinar cuál presenta mayor nivel de catecolaminas
con el fin de localizar el tumor.
Las catecolaminas, adrenalina, noradrenalina y dopamina,
:mnnalmente se producen y almacenan en el cerebro, la mé-
:ula suprarrenal y las neuronas simpáticas. Las catecolami- Serotonlna y ácido 5-hldroxllndolacétlco
.:as se liberan a la circulación después de la estimulación del La serotonina (5-hidroxitriptamina) se produce en las células
~rvio simpático y la sangre las transporta a las células blan-
de enterocromafina del aparato digestivo y en el cerebro, y
.:n . En ese sitio se enlazan con los receptores adrenérgicos e se metaboliza a ácido 5-hidroxiindolacético (5-IDAA) en los
...::.ician cambios metabólicos y de presión arterial. Las cate- pulmones. La serotonina es un potente vasoconstrictor; las
:nlarninas se metabolizan con bastante rapidez tras su libera- plaquetas .contienen altas concentraciones de la misma y la
.::ón al torrente sanguíneo y se encuentran en cantidades liberan durante la coagulación. Los tumores de célqlas de
::uy bajas en el plasma. Los metabolitos de las catecolami- enterocromafina, que se denominan tumores carcinoides o
::.J.S incluyen metanefrina, normetanefrina, 3-metoxitiramina,
argentafinomas, liberan cantidades mayores de serotonina.
i:ido vanilmandélico (VMA) y ácido homovanílico (HVA). La mayoría de estos tumores se encuentra en el aparato di-
:.as catecolaminas y sus metabolitos se excretan a través de gestivo, pero también se han detectado en senos, timo, híga-
..J orina. 11
do, vesícula biliar, pulmones y ovario. Crecen con bastante
Dos tumores que se asocian con niveles altos de cateco- lentitud y ocasionalmente también secretan histamina, cali-
..mllnas son los feocromocitomas en adultos y los neuroblas- creína y hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Los tumo-
r.mas en lactantes y niños. Los feocromocitomas son tumores res carcinoides se asocian con síntomas como enrojecimien-
:e las células de cromatina. Se encuentran principalmente en to cutáneo, diarrea, náusea, asma, dermatitis y cianosis. Los
....l5 suprarrenales pero en ocasiones se localizan a lo largo de
síntomas dependen del sitio en que esté ubicado el tumor. El
..l aorta, en los ganglios paravertebrales torácicos y a lo largo
estado de enfermedad se denomina síndrome carcinoide.
:;e la pared de la vejiga urinaria. En ciertos casos existe pre- La serotonina se determina en suero o en sangre entera
S -posición familiar al desarrollo de este tipo de tumores. porque se encuentra en la circulación, concentrada en las
:.OS feocromocitomas secretan grandes cantidades de cateco- plaquetas. La 5-HIAA se determina en orina, aunque ocasio-
..I:IlÍnas, principalmente adrenalina y noradrenalina. Liberan nalmente se efectúan pruebas en otros líquidos del organis-
=necolaminas en forma intermitente o constante, lo que pro- mo. Antes de realizar la prueba, el paciente debe abstenerse
x a hipertensión. de ingerir alimentos ricos en serotonina, como plátanos,
Los neuroblastomas son tumores comunes durante la ni- aguacates, berenjena, tomate, ciruelas, piña y nueces. Algu-
!.:z y suele existir tendencia familiar para su desarrollo. El nos fármacos también provocan su elevación. La serotonina
:.euroblastoma se desarrolla en el tejido de la cresta neural y la 5-HIAA se extraen de los líquidos del organismo y se
~ las suprarrenales, en tejido paravertebral o en otros sitios.
cuantifican mediante cromatografía de líquidos de alta reso-
:::: tumor crece con rapidez y en muchos casos ocurre metás- lución.
z is antes de que se efectúe el diagnóstico. En los lactantes
¡¡: han documentado casos de reducción espontánea del tu-
- r. Es probable que esto se relacione con el desarrollo de RECEPTORES
=nunidad. También existen casos en que el tumor evolucio-
~ hasta ganglioneuroma benigno. En general el pronóstico El estudio de los receptores celulares como marcadores de
. ::e se efectúa cuando el niño tiene más de un año de edad es · tumores es novedoso, especialmente cuando se compara con
Dio. Los neuroblastomas secretan noradrenalina. el uso de ·hormonas y enzimas. Los receptores son estructu-
El método de elección para determinar catecolaminas y ras proteicas ubicadas en el exterior de la membrana celular
metabolitos es la cromatografía de líquidos de alta reso- y en el interior de la célula. El objetivo del receptor es reco-
...._"ión (HPLC). Generalmente se obtiene una muestra de ori- nocer algún ligando específico, como hormonas o neuro-
de 24 horas cuando se sospecha que el paciente tiene un transmisores, y enlazarse con él. A continuación el complejo
i:OCromocitoma para no pasar por alto la secreción episódi- ligando-receptor inicia una respuesta biológica. Hay recepto-
.::1.. Cuando se sospecha que el lactante o el niño padece neu- res diversos y cada uno se enlaza con alta afinidad a una sus-
-::Jastoma, la secreción episódica no constituye un proble- tancia específica que inicia determinada respuesta celular. Es
D, de maJ!era que basta5 on obtener una sola muestra de necesario que los receptores funcionen de manera adecuada
aleatorio. Los niveles de VMA y HVA se determinan y para una regulación normaí dentro de la célula. La produc-
~rtan con respecto a la relación de creatinina para com- ción de receptores depende en parte de la concentración de
332 • QUIMICA CUNICA

ligando. El número de receptores celulares aumenta o dismi- Cuadro 16-3. Receptores usados como marcadores de tumores
nuye, o los receptores se inactivan como respuesta a la con-
centración de ligando en la circulación. Los defectos en la Receptor Sitio/tumor o acción
producción de receptores o en su funcionamiento pueden ser
Estrógeno, progesterona Mamas
de tipo hereditario, provocados por transformaciones malig- '
Laminina Medidas del potencial metastático
nas o debidos a enfermedades autoinmunitarias (anticuerpos
Factor de crecimiento Mamas
dirigidos contra el receptor). Como las enfermedades malig- epidérmico
nas ocasionan variaciones en el funcionamiento ados recep- lnterfeucina 2 Leucemia
tores y en su cantidad, éstos se utilizan como marcadores de
tumores. 12

desconocidas para valorar su aplicación como antígenos can-


cerosos, que son marcadores de tumores definidos por anti-
Estrógeno y progesterona cuerpos. Actualmente existen en el comercio ensayos inmu-
Los receptores estrógeno y progesterona se analizan clínica- nológicos de diversos tipos para estos antígenos. Se emplean
mente para determinar si los pacientes con cáncer de la análisis de enlace competitivo, pero con mayor frecuencia se
mama responden a la terapéutica endocrina. Cuando el desa- utilizan diseños de emparedado en fase sólida, con un radio-
rrollo del tumor se estimula en presencia de estrógenos, pue- isótopo, una enzima y marcadores quimioluminiscentes. El
de utilizarse una sustancia antiestrogénica, como el tamoxi- estudio de estas proteínas proporciona un método más sensi-
fén, para limitar dicho desarrollo. Es necesario que haya ble y específico para vigilar el progreso de estas enfermeda-
receptores de estrógeno presentes y que funcionen para que des. Muchos de los anticuerpos que se emplean para inmu-
se produzcan receptores de progesterona. Cuando ambos es- nocitoquímica tiñen los tejidos. En el cuadro 16-4 se, da una
tán presentes existe una probabilidad de 80% de que el tu- lista de estas proteínas y de otras que ya se utilizaban antes
mor responda al tratamiento endocrino. del desarrollo de los anticuerpos monoclonales.
Existen dos métodos fundamentales para cuantificación
de receptores celulares. El primero es el análisis por enlace
con Iigandos y el segundo es el ensayo inmunológico. Se
efectúan estudios de receptores celulares en muestras de teji- Fetoproteína alfa
dos que se obtienen de biopsias del tumor o de su extirpa-
ción. La fetoproteína alfa (AFP) debe su nombre a que en el pro-
El factor receptor de crecimiento epidérmico es una glu- ceso de electroforesis migra entre la alfa-1 y la albúmina, ~
coproteína que se enlaza con el factor de crecimiento epidér- es la proteína más abundante durante el desarrollo fetal. Se
mico y con el factor alfa de transformación de crecimiento. considera que su función es similar a la de la albúmina y es-
La ausencia de este receptor se correlaciona bien con una tructuralmente son muy parecidas. La AFP también se cono-
buena respuesta al tamoxifén. Los niveles altos del receptor ce como albúmina fetal. Se fabrica principalmente en los he-
parecen indicar un mal pronóstico en términos de recaídas y patocitos fetales y el saco vitelino. Se encuentra a niveles
supervivencia del paciente. 13 muy altos en el embrión y el feto. El nivel desciende gra-
El receptor laminina es otro marcador potencial para dualmente hasta la edad de un año, cuando alcanza los nive-
cáncer de la mama. La larninina es uno de los principales cons- les normales de los adultos (de O a 15 ng/ml).
tituyentes de la membrana basal y se enlaza con otros consti- La AFP se asocia con diversos tumores de células ger-
tuyentes importantes entre ellos colágena, sulfato de hepa- minales y hepatomas. En pacientes con tumores de saco vite-
rán, proteoglucano y entactina. Los receptores de laminina lino (afección muy poco frecuente), la AFP se correlaciona
permiten que las células malignas se enlacen con las mem- bien con la actividad de la enfermedad. Junto con la HCG, la
branas basales, las cuales se disuelven posteriormente, lo AFP se emplea para clasificar los tumores de células germi-
que da origen a la destrucción de la célula a medida que el nales y las enfermedades trofoblásticas gestacionales. Es útil
cáncer invade otros tejidos. Las células malignas tienen más re- para caracterizar y determinar la etapa de la enfermedad !
ceptores de larninina desocupados que las células normales. 13 vigilar el curso del tratamiento. Los niveles de AFP se ele-
Las investigaciones para definir qué receptores pueden van antes de que la recurrencia sea detectable por otros me-
utilizarse como marcadores de tumores continúan. J:lxisten dios. Determinar los niveles séricos de cualquier marcad~
muchos otros receptores (p. ej., los insulínicos) en el tejido es un pÍ"Ocedimiento menos penetrante que una intervencióa
canceroso, pero aún no se define con claridad su significado quirúrgica o una biopsia.
como marcadores. En el cuadro 16-3 se presenta una lista de re- La fetoproteína alfa es un buen marcador de hematoma
ceptores que se utilizan actualmente como marcadores de tu- primarios porque .se eleva aproximadamente en 80% de 1~
mores. casos. Desafortunadamente, sus niveles también aumenta.
en hepatitis, cirrosis y otras enfermedades hepáticas. En es-
tos casos el nivel de AFP ayuda a diferenciar las afecciones
benignas de las malignas. La AFP se determina por ensa.
PROTEINAS SERICAS inmunológico. También se emplea en forma extensa como
A partir del desarrollo de la t~cnología de anticuerpos mono- marcador para defectos del conducto neural y tiene potencial
clonales, se han estudiado diversas proteínas anteriormente como herramienta de detección del síndrome de Down. 14
MARCADORES DETUMORES 16 • 333

Cuadro 16-4. Proteínas que se utilizan como marcadores de tumores

Proteína Sitio/tumor o acción

Fetoprotefna alfa HJgadci, ovario, testículos (teratoblastoma) -


Antlgeno carclnoembrlónico Colon, senos, pulmones
Antígeno especifico de la próstata Próstata
Catepsina O
Senos
CA19-9
Páncreas
CA195
CASO
Antlgeno oncofetal pancreático
CA15-3 Senos
Muelna de cánear da fa mama
CA549
C A125
Ovarios
Antf9eno de cáncer ovárico
Antfgeno de carcinoma de células escamosas (subgrupo de TA4) Células escamosas de cuello uterino, pulmones, cabeza, cuello
P-glucoprotefna Marcador de resistencia a fármacos
CA72-4 Estómago, ovario, colon, senos, pulmones
lASA, ácido siálico asociado con lfpidos Marcador muy genérico para neoplasmas
Ferritina Hodgkln, leucemia mielocítica aguda, pulmones, hígado, senos,
páncreas, teratoblastoma
Microglobulina beta-2 Linfoma, leucemia, mieloma múltiple, macroglobulinemia de
Waldenstrom
ldroxiprollna Metástasis óseas
PéptidoC lnsulinoma
lnmunoglobulinas Mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenstróm
Tiroglobulina Tiroides
Antfgeno polipeptfdico de tejidos Senos, pulmones, aparato digestivo, vejiga, ovario, útero

~fígeno carclnoembrlónlco bas incesantes, publican resultados, solicitan aprobación gu-


bernamental y ponen a la venta este tipo de productos. Es de
3 antígeno carcinoembriónico (CEA) es una proteína onco- gran importancia que sus observaciones lleguen a manos de los
:..!al que se utiliza desde hace tiempo. Fue descrita por Gold laboratoristas, ya que esto determina los análisis que se utili-
• Freedman en 1965 y se creyó que era bastante específica zan actualmente y en un futuro. Lo ideal sería utilizar un
-:u-a cáncer del colon. A partir de esa fecha se ha caracteriza- grupo de marcadores para efectuar el diagnóstico y poste-
;., inmunológicamente y por absorción selectiva; en la ac- riormente podrían emplearse uno o dos de ellos para vigilar el
.:::alidad se sabe que son una familia de glucoproteínas. La curso de la enfermedad.
:orción carbohidrato varía según la fuente y heterogeneidad
;,e los tumores. No es específica para el colon pero se en-
--entra en diversas afecciones no malignas y malignas como Anfígeno específico de la próstata
:incer del seno, del aparato digestivo, de los pulmones, de
ovarios, del páncreas y de la próstata. Además se eleva El antígeno específico de la próstata (PSA) es una proteasa
- casos de alcoholismo, inflamación intestinal y fibrosis glucoproteica que se produce en la próstata y se secreta al
. :istica, asf como en personas que fuman cigarrillos en ex- plasma seminal. La función del PSA es provocar licuefac-
::so. A pesar de la inespecificidad de la CEA es de utilidad ción del coágulo seminal. El PSA es el único marcador espe-
:.u-a establecer el pronóstico y vigilar el tratamiento. Tam- cífico de tejidos que se ha identificado hasta el momento,
-'n es de ayuda para el diagnóstico determinar la CEA en pero no es ·específico para cáncer de la próstata. El PSA se en-
-os líquidos del organismo además del suero (líquido ascí- cuentra en pequeñas cantidades en próstatas normales y se ele-
--o, fluido de algún quiste, orina o líquido con el que se lava va cuando hay hipertrofia prostática benigna y adenocarcino-
=alquier cavidad). 15 ma de la próstata. Es un marcador más sensible que la ACT,
El número de marcadores definidos de anticuerpos mo- pero es relativamente insensible para la detección temprana
lonales aumenta días tras día. Algunos tienen caracterís- de cáncer, ya que con frecuencia se observa elevación de sus
-"35 similares en términos de sensibilidad y especificidad, niveles sólo cuando la enfermedad está avanzada. El PSA es
o a medida que cada investigador o compañía identifica un marcador útil para caracterizar enfermedades por su espe-
~ antígenos y anticuerpos y los desarrolla, se cuenta con un cificidad tisular y puede ayudar para determinar la etapa de
:b:lero cada vez mayor de opciones. Las compañías que la enfermedad. Sus niveles son aproximadamente proporcio-
ucen anticuerpos y ensáyos inmunológicos efectúan prue- nales al volumen del tumor y se hacen indetectables tras la
334 • QUIMICA CLINICA

prostatectomía radical. Los niveles en suero son sensibles a P-glucoproteína


recurrencias de la enfermedad.l6
La P-glucoproteína se encuentra en las membranas celulares
de células resistentes a fármacos. Normalmente se localiza
CA19·9 ~ en l~ células del riñón, hígado, suprarrenales y el aparato di-
gestivo. La mayoría de los tumores que se desarrollan en es-
El CA19-9 es un oligosacárido mucínico que se caracteriza tos órganos son bastante resistentes a fármacos. Las células
por un anticuerpo desarrollado en un principio a partir de ra- que presentan resistencia a algún fármaco también suelen
tones inmunizados contra cáncer del colon. Tiene elevada presentarla a otros fármacos no relacionados; este fenómeno
especificidad para cáncer del páncreas. El CA19-9 se emplea se denomina resistencia múltiple a los fármacos. Existe una
clínicamente para vigilar el tratamiento y predecir recurren- teoría de que la P-glucoproteína tiene actividad para trans-
cías de la enfermedad. Como el CA19-9 se relaciona con la portar a los fármacos hacia el exterior de las células. La P-
sustancia Lewis, los pacientes Lewis-negativos no producen glucoproteína se mide utilizando un anticuerpo monoclonal.
CA19-9. Esta sustancia también se eleva en enfermedades el C219. Las células del tumor se tiñen con algún anticuerpo
que se asocian con obstrucción biliar y fibrosis qufstica. El marcado o se les incorpora un isótopo radiactivo para cuanti-
CA195 y el CASO son otros marcadores definidos de anti- ficarlas mediante citometría de flujo. Esta prueba permite
cuerpos que presentan especificidad y sensibilidad similar para predecir la respuesta al tratamiento, ayuda a identificar las
cáncer pancreático.l7-19 medidas terapéuticas que deben aplicarse y a establecer el
programa de tratamiento.26
CA15-3
~

La CA15-3 es una glucoproteína inespecífica pero sensible Acldo slállco


para cáncer de la mama.20 La CA549, la mucina de cáncer
de la mama (BCM),21 y el antígeno tipo mucínico asociado El ácido siálico es una familia de derivados acilados del áci-
con cáncer (MCA) son nuevos marcadores de tipo similar a do neuramínico, que en general se encuentran en el extremo
la CAl 5-3. terminal de la porción de carbohidrato de la glucoproteína o
el glucolípido en las membranas celulares. La porción de
carbohidrato influye en la interacción intercelular, afecta la
CA72-4 cohesión, la adherencia y la antigenicidad. Estas característi-
cas se modifican cuando la célula experimenta alguna trans-
El CA72-4 es un marcador inespecífico que muestra cierta formación de tipo maligno y el nivel de ácido siálico se alte-
sensibilidad para cáncer del aparato digestivo. El antígeno ra por dicha transformación. El ácido siálico, ya sea que se
de polipéptidos tisulares (TPA) es una proteína oncofetal si- mida como fracción total o se extraiga la fracción asociada
milar al CA72-4, ya que experimenta elevación inespecífica con lípidos para cuantificarla por separado, es un marcador
en enfermedades neoplásicas.22 inespecífico de neoplasmas malignos.27

CA125
Ferrltlna
El CA125 es un buen marcador de cáncer del ovario. Tiene
aplicación limitada para el diagnóstico, pero se utiliza junto La ferritina es una proteína sérica que se enlaza con el hierro
con CEA para caracterizar tumores ováricos. Se ha observa- y lo transporta en el suero. Con frecuencia se analiza como
do que se eleva en afecciones no malignas, como embarazo, indicador del nivel de hierro, ya que el nivel de ferritina séri-
endometriosis, fibromatosis, enfermedad pélvica inflamato- ca es directamente proporcional a las reservas de hierro del
ria, pancreatitis y peritonitis. Sus niveles más altos se aso- organismo. Las ferritina se eleva en cualquier enfermedad
cian con cáncer del ovario, aunque el CA 125 también se in- que provoque perturbación profunda del metabolismo del
crementa en otras enfermedades malignas. Es de gran hierro y eritropoyesis. Suele elevarse en hepatitis y anemia
utilidad para vigilar el curso de la enfermedad en pacientes a aplásica, así como en leucemias; mieloma; cáncer gástrico.
quienes se les diagnosticó cáncer ovárico epiteliaJ.23,24 Se del colon, pancreático, pulmonar y de la mama; y melanoma..
cree que el antígeno de cáncer ovárico (OCA) tiene utilidad Los niveles también se ven afectados por complicaciones se-
similar. cundarias del cáncer como obstrucción y anemia. La ferriti~
que liberan los tumores malignos tiene un punto isoeléctrico
más ácidp que la ferritina normal y por tanto se diferencia por
Antígeno para el carcinoma de células escamosas enfoque isoeléctrico.
El antígeno para el carcinoma de células escamosas (SCC)
es una de las 14 subfracciones de antígenos asociados a tu- Mlcroglobullna beta-2
mores (TA4). Cincuenta y ocho por ciento de los cánceres
de células escamosas produce elevación de los niveles de La microglobulina beta-2 (B2M) es un antígeno que se en-
SCC, pero esta sustancia también se eleva por otros tipos cuentra en la superficie de todas las células nucleadas. Es
histológicos y en enfermedad~s benignas. Es útil para vigilar una subunidad del antígeno de leucocitos humanos (HLA)
el curso de la enfermedad, especialmente en casos de cáncer se eleva en todas las enfermedades asociadas con recamb¡;,
cervical. 25 celular rápido. Se utiliza como marcador para leucemias, !in-
MARCADORES DE TUMORES 16 • 335

::>ma y mieloma múltiple y se correlaciona bien con la acti- que se enlaza para determinar si hay genes asociados con
:dad de los linfocitos B. También aumenta en· pacientes que cáncer. ·
:adecen infecciones por virus de inmunodeficiencia humana Algunas sondas genéticas específicas que se utilizan ac-
IDV). Se mide mediante ensayo inmunológico. tualmente incluyen el cromosoma Filadelfia que se emplea
para leucemia mielógena crónica, MDR-1 y DHFR que se utili-
Hldroxlprollna zan para evaluar resistencia a fármacos, c-erbB-2 para cán-
cer de la mama y N-myc para neuroblastoma, c-myc para
J. hidroxiprolina es un aminoácido que se eleva en pacien- cáncer de la mama, pulmonar y cervical, bcl-2 para linfoma
::5 con metástasis ósea. Se determina en la orina mediante y ~-erbB para glíoblastoma. Estas sondas se usan para deter-
~matografía de líquidos de alta resolución. mmar enfermedades malignas y el linaje celular, valorar el
tratamiento y ayudar a establecer el pronóstico. Las sondas
genéticas son capaces de detectar números pequeños de célu-
MVnunoglobullnas las anormales en una mezcla de células.28 Se ha desarrollado
un anticuerpo monoclonal específico para las proteínas que
:..as inmunoglobulinas se han utilizado como marcadores en producen los oncogenes. La proteína c-erbB-2 es similar al
::ieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldenstrom du-
receptor del factor de crecimiento epidérmico y se cree que
:cte años. Se cuantifican y caracterizan mediante electrofo-
es un receptor, aunque se desconoce con qué ligando se aso-
=sis, inmunoelectroforesis y métodos turbidimétricos con anti-
cia.29 El cuadro 16-5 presenta una lista de oncogenes y agen-
ros específicos.
tes virales que se emplean como marcadores de tumores.

-.oteínas diversas
:.as poliaminas, esperrnina y espermidina son agentes estabi-
_zantes que se asocian con las membranas celulares y los
.JL."'Ídos nucleicos. Tienen aplicación como marcadores de tu-
:::.ores cerebrales.
--------
APLICACIONES CLINICAS

CANCERES GASTROINTESTINALES
3 análisis directo de material del núcleo se lleva a cabo por
Los cánceres del aparato digestivo son un grupo diverso que
:.\'ersos motivos. Los investigadores intentan resolver las si-
pientes interrogantes: ¿Procede el tumor de una línea celu- incluye cánceres de colon y recto asf como de esófago, estó-
.x monoclonal? ¿Está bien diferenciada la enfermedad?
mago e intestino delgado. El cáncer colorrectal es común y
ocupa el segundo lugar con respecto al cáncer pulmonar en
?uede identificarse la enfermedad mediante algún marcador
cuanto a mortalidad. Los síntomas de cáncer colorrectal in-
_:lular? ¿Pueden utilizarse marcadores celulares para prede-
cluyen hemorragia, modificación de los hábitos intestinales
:!1 qué pacientes desarrollarán la enfermedad? Asimismo
y dolor. La población de alto riesgo incluye personas con an-
· ervan si se producen mutaciones, si hay ausencia de ge-
tecedentes familiares y que consumen dietas ricas en grasa.
:es supresores, si se produce amplificación (copias múlti-
.·~s) de algún gen, si hay fragmentos de genes de tamaño
En general, el diagnóstico se efectúa tras un examen con
proctosigmoidoscopio. El tratamiento incluye extirpación
:stinto y oncogenes, que son versiones alteradas de genes
quirúrgica e irradiación ya que los tumores del colon suelen
:.::mlales que propician el desarrollo de tumores. Las técni-
z que se efectúan para analizar material nuclear son: 1) ci- ser resistentes a la quimioterapia con fármacos citotóxicos.
Cuando el cáncer se detecta en etapas tempranas la tasa de
_-metría de flujo utilizando anticuerpos marcados con sus-
supervivencia a cinco años es alta (de 87%), pero si se ha
.J..::cias fluorescentes para identificar si la población celular
:s monoclonal usando marcadores superficiales, y 2) análisis
:.! ploidía, una determinación de la cantidad de material nu-
Cuadro 16-5. Oncogenes y agentes virales que se emplean
- •ar presente que permite estimar la agresividad del tumor como marcadores de tumores
~ tasa de división celular). Las técnicas citogenéticas tradi-
:!flnales se utilizan para visualizar el DNA y observar traslo- Oncog.t;ín/agente viral Sitio/tumor
-:xiones. También se emplea tecnología de sondas genéticas
::: las pruebas de Northern y Southern blot. Para utilizar son- c-erbB-2 (ñeu) Senos, ovario
z genéticas hay que: 1) aislar el DNA, 2) efectuar la res- Myc Pulmones, linfoma, aparato
7-ción (el DNA se rompe en fragmentos con enzimas), 3) digestivo, cerebro, colon
.-!'parar los fragmentos mediante electroforesis en agarosa, 4) P53 Colon
1
::msferir los fragmentos de la agarosa a una membrana de Ph (cromosoma Filadelfia) Leucemia mielógena crónica
'C'Oeelulosa, 5) exponer los fragmentos a fragmentos de DNA Ras Genérico
:creados que provienen de algún gen conocido que se rela- RB Ojos, pulmones, senos,
vejiga
na con cáncer (Southern blot). No se produce enlace a
Próstata (gen de retinoblastoma)
u nos que se detecte un segmento complementario. A conti-
Virus de papiloma humano Cuello uterino
ción se evalúa el patrón de producto genético marcado
336 • QUIMICA CUNICA

producido metástasis, la tasa de supervivencia desciende en muy baja. Las medidas terapéuticas incluyen extirpación
forma significativa. Los marcadores de tumores que se utili- quirúrgica, irradiación y quimioterapia. En tumores de célu-
zan para vigilar a los pacientes con cáncer del colon inclu- las pequeñas es eficaz la quimioterapia sin intervención qui-
yen CEA, CAI9-9 y CK-BB. El cáncer gástrico se diagnos- rúrgica. Los marcadores que se util.izan para vigilar el curso
tica y trata de manera similar. Los marcadores de tumores rde esta enfermedad incluyen CEA, CK-BB, AFP, CA72-4.
que en general se asocian con él son CEA, CA72-4, CA19-9 hormona antidiurética (ADH) y, especialmente en el caso de
y CK-BB. En general los tumores del intestino delgado y los tumores de células pequeñas, enolasa específica para neuro-
del esófago son carcinomas de células escamosas y no son nas.
frecuentes en la población de Estados Unidos. Los tumores
c.arcinoides de células de enterocromafina del aparato diges-
tiVO ya se COJ'!lentaron en el presente capítulo y existen otros CANCER PANCREATICO
t~mor~s asocta~os con las glándulas endocrinas del aparato
d•gesuvo (gastnnoma, por ejemplo). El cáncer pancreático es silencioso y mortal. La mayoría de
los casos ocurre después de los 65 años y muchos de ellos se
asocian con pancreatitis, diabetes o cirrosis previa. Es pro-
bable que la dieta sea un factor que contribuya a esta enfer-
CANCER DE LA MAMA
medad. La tasa de supervivencia a cinco años es de 3%. La
El cáncer de la mama afecta a una de cada nueve mujeres. mayoría de los cánceres pancreáticos son exocrinas más que
Los signos de advertencia incluyen modificaciones de los se- endocrinos. El insulinoma, un tumor endocrino, en general
nos, como nódulos o engrosamiento, formación de hoyuelos es más localizado y susceptible al tratamiento y tiene tasas
o cambios en la piel del pezón, descarga o dolor. Las muje- de supervivencia más altas. La irradiación y la quimioterapia
res de alto riesgo son las que tienen antecedentes familiares no suelen ser muy eficaces para cánceres pancreáticos. Los
de cáncer de la mama, mayores de 50 años, nulfparas u obe- marcadores de tumores que se asocian con carcinoadeñoma
sas. Se recomienda que todas las mujeres efectúen un auto- pancreático incluyen CA19-9, CA195, CEA, antígeno pan-
examen de la mama una vez al mes y se sugiere un mamo- creático oncofetal (POA), insulina, amilasa, lipasa, tripsina.
grama basal para todas las mujeres de 35 a 40 años y un ribonucleasa, CA50 y ferritina. Muchos de ellos son útiles
mamograma de seguimiento cada uno o dos años. En general para el diagnóstico y para establecer el pronóstico (en gene-
el tratamiento incluye extirpación quirúrgica, radiación, qui- ral, la irradiación y la quimioterapia no son muy eficaces
mioterapia o terapia endocrina. para cánceres pancreáticos).
Existe un mayor número de opciones de marcadores para
evaluar el cáncer de la mama que para otros tipos de cáncer.
Los marcadores séricos incluyen CEA, CA15-3, BCM, ADENOCARCINOMA DE LA PROSTATA
CA549, MCA, ferritina y CK-BB. Los tejidos se analizan para El adenocarcinoma de la próstata es el segundo tipo de cán-
encontrar receptores de estrógeno y progesterona, catepsina cer más frecuente en los varones y el riesgo aumenta con la
D, receptor del factor de crecimiento epidérmico, receptor de edad. Los síntomas incluyen dificultad para el flujo de orina.
laminina, ploidía, c-erbB-2 y colagenasa. 30 El tratamiento se dolor y hemorragia. Un 60% de los mismos se descubre an-
elige según el resultado de los análisis. Cuando se efectúa el tes de que experimente metástasis y el pronóstico es bueno
diagnóstico pueden utilizarse marcadores múltiples para ayudar El tratamiento normal incluye extirpación quirúrgica con
a establecer el pronóstico. Actualmente existe una tasa de irradiación o manipulación hormonal. Se utili zan radiaciones
supervivencia de 90% para esta enfermedad. Cuando el tu- y terapia con hormonas para que el tumor se encoja antes de
mor aún no ha invadido los tejidos circundantes ni los gan- la extirpación quirúrgica. Los marcadores de tumores que se
glios linfáticos, la tasa de supervivencia es cercana a 100 por utilizan para establecer el pronóstico, determinar la etapa y vi-
ciento. gilar el tratamiento incluyen PSA, fosfatasa ácida prostática
ACP, CEA, CK-BB y TPA. La ALP se usa cuando hay metás-
tasis óseas. Puede emplearse PSA en vez de intervención qui-
CARCINOMA BRONCOGENICO rúrgica para valorar el riesgo de recurrencia de la enfermedad.
El carcinoma broncogénico (cáncer pulmonar) ocupa el pri-
mer lugar en mortalidad y el segundo lugar en incidencia. El CANCER DE LOS OVARIOS
tabaquismo y la exposición a productos químicos son facto-
res de riesgo relacionados con esta enfermedad. Los sínto- El cáncer de los ovarios es silencioso y produce más muertes
mas incluyen tos persistente, dolor en el tórax, infección y que cualquier otro cáncer ginecológico. El riesgo aumenta
~sputo teñido de sangre. Los cánceres pulmonares se clasifi- con la edad, los antecedentes farniliares y la nuliparidad o la
:::an en cánceres de células escamosas, adenocarcinoma, cán- paridad baja. Los tumores benignos son frecuentes en muje-
::eres de células pequeñas y de células grandes. Los de célu- res jóvenes. Los síntomas son vagos e incluyen aumento de
las escamosas son los más frecuentes y los de células pequeñas tamaño del abdomen, dolor, perturbaciones digestivas y ma-
>an los más agresivos y en ocasiones se asocian con produc- lestar general. Es más conveniente emplear el examen pélvi
; ión ectópica de hormonas. Los pulmones son un sitio fre- como prueba de detección. Aproximadamente 95% de toda&
; uente de desarrollo metastático de tumores. La detección los cánceres ováricos son carcinomas epiteliales (mucha&
:emprana se dificulta porque l o~ síntomas no aparecen en son quísticos) que se subclasifican como serosos (llenos de
~tapas tempranas y la tasa de supervivencia a cinco años es líquido), mucinosos (compuestos de células que secretan mu~
MARCADORES DE TUMORES 16 o 337

51dad) y tumores endometrioides. Los menos frecuentes son ción al sol, a radiaciones y a productos químicos. Para diag-
· tumores de células germinales. Se clasifican como carci- nosticar este tipo de cáncer es preciso reconocer cambios cu-
:vmas embriónicos, teratomas, disgerminomas, tumores de táneos, manchas decoloradas de apariencia cerúlea o esca-
!Xo vitelino y coriocarcinomas, que en general se asocian mosas y rojizas, o cambios en a!gún lugar de las mismas .
•-:on la placenta y se originan de un embarazo ectópico. Es • Los marcadores de tumores no se emplean mucho para la de-
~bable que los tumores malignos experimenten metástasis, tección de cáncer de la piel. El diagnóstico se efectúa me-
:un frecuencia antes de que se efectúe el diagnóstico. Los diante biopsia y examen microscópico y el tratamiento con-
:::arcadores de tumores se emplean para clasificar este tipo siste en extirpación quirúrgica o crioterapia.
!e cánceres, vigilar el tratamiento y, en vez de la interven-
.ión quirúrgica, para detectar metástasis y recurrencias. Los
=rcadores de tumores para cáncer ovárico incluyen CA125, NEUROBLASTOMAS Y FEOCROMOCITOMAS
:CA, AFP, CEA, HCG, CA72-4 y ácido siálico. El examen Los neuroblastomas y feocromocitomas se estudiaron ya en
::1! la proporción de CA125 con respecto a CEA ayuda a di-
el presente capítulo. Los tumores cerebrales se asocian con
.-!renciar el cáncer ovárico de otros cánceres abdominales. síntomas como dolor de cabeza, mareo, visión borrosa o do-
:=::; importante insistir en que muchos tumores de los ovarios ble y náuseas. Muchos síntomas son ocasionados,por presión
,;:n benignos.
ya que el tumor oprime el cerebro y los nervios. Los tumores
malignos del sistema nervioso central se clasifican según las
:ANCER UTERINO células que afectan. La extirpación quirúrgica de este tipo de
tumores se lleva a cabo con bastante éxito en ciertos casos,
=: cáncer uterino es tratable cuando se descubre a tiempo. Es mientras que otros tienen tasa de mortalidad alta. Los marcado-
:::nveniente que todas las mujeres se sometan a una prueba res de tumores que se asocian con tumores cerebrales y del sis-
:::Ológica de Papanicolaou al año. Los síntomas incluyen he- tema nervioso central incluyen catecolaminas y metabolitos,
L'lmlgia y descarga; la población de alto riesgo la constitu- CK-BB, CEA y las poliaminas espermina y espermidina
!!1 las mujeres con compañeros sexuales múltiples, las que
=u experimentado infecciones de transmisión sexual, las
reciben tratamiento con estrógenos y las fumadoras. Las LEUCEMIAS Y LINFOMAS
=.:ecciones por virus de herpes simple II y virus de papiloma Las leucemias y los linfomas son enfermedades malignas bas-
=mano se asocian con mayor incidencia de este cáncer. El tante comunes. Estos últimos son lesiones cohesivas compues-
-bcer del endometrio se asocia con estimulación con estró- tas principalmente por linfocitos que surgen en los ganglios
~os. Las medidas terapéuticas generales son extirpación
linfáticos en todo el cuerpo. Las leucemias son un crecimiento
.=6úrgica, crioterapia y electrocoagulación de las células del excesivo de blastocitos que se originan en la médula ósea e
=-:llo uterino, junto con terapia de radiaciones y progesterona. inundan de células inmaduras y maduras la sangre en circu-
:':!ando se detecta la enfermedad en etapas tempranas y aún lación. Los niños tienen riesgo de leucemia linfoblástica
ha experimentado metástasis, la supervivencia es casi de aguda y los adultos de leucemia mieloblástica aguda y linfo-
:o%. Los marcadores de tumores incluyen SCC para carci- cftica crónica. El diagnóstico se basa en pruebas sanguíneas
xma de células escamosas, TPA, ácido siálico e histaminasa. y de médula ósea, pero hay marcadores asociados con estas
enfermedades. Es necesario determinar si el paciente se ha
•.JMORES TESTICULARES expuesto al retrovirus HTLV-1, ya que se ha aislado dicho
virus como posible agente causal en leucemia de células T y
.-:s tumores testiculares incluyen diversos cánceres. En su linfomas .
; orfa son tumores de células germinales, neoplasmas muy El TDT es un marcador que se asocia con la leucemia
~sivos que se clasifican como seminoma, seminoma es- linfoblástica aguda; el B2M con varios Iinfomas y mielomas
:lrmlatocítico, carcinoma embrional, tumor del saco vitelino, múltiples. El cromosoma Filadelfia está muy relacionado
;embrioma, coriocarcinoma y teratoma, o una mezcla de con la leucemia mielocftica crónica; el mieloma múltiple o el
- anteriores. Además de los tumores de células germinales, mieloma de células plasmáticas con un aumento de la canti-
-- ten algunos tumores estromales incluyendo tumores de dad de lgG.
~Jlas de Leydig, de células de Sertoli y de células granulo-
Estos se clasifican parcialmente por la presencia de ni-
-.:~ anormales de los marcadores HCG y AFP. La LD tam- TUMOR~S DIVERSOS
. se utiliza como marcador del cáncer testicular. Los tumores de la vejiga y el riñón, igual que el hepatoma
primario, son menos comunes. El marcador de elección para
tumores de la vejiga es CEA y para tumores renales, eritro-
poyetina, renina y hormona paratiroidea (PTH). El hepatoma
: · tres tipos de cánceres de la piel. Los de células basales y primario suele producirse después de hepatitis, cirrosis o en-
::élulas escamosas responden bien al tratamiento, pero el fermedades virales. Los marcadores para hepatoma primario
. anoma es muy agresivo y peligroso, y puede experimen- incluyen AFP, GGT, LD y 5' -NT. Las metástasis hepáticas
:netástasis a los ganglios linfáticos y metástasis sistémica son muy frecuentes y los marcadores que se identifican con
;artir de ese punto. El riesgo de cáncer de la piel es alto hepatoma primario también se elevan en enfermedades me-
~personas de piel blanca y se incrementa con la exposi- tastáticas.
338 • QUIMICA CUNICA

----~---------
and other gynecological malignancies . Poster pre-
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res tienen posible aplicación como agentes inmunoterapéuti- (AFP) in clinical medicine. AACC Check Sample
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cuerpos, la destrucción de células cancerosas sin daño a las 15. Wu JT, Knight JA, Knight D: Carcinoembryonic
células normales será más eficaz. Los anticuerpos radiomar- antigen (CEA) in the diagnosis and management of
cados ayudan a localizar y visualizar los tumores. Los conti- colorectal cancer. ASCP Check Sample CC86-
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peptide as a marker for t~e monitoring of ovaría n cal Testing 28: 13-21 , 1990.
MARCADORES DE TUMORES 16 • 339

APLICACION DE CONCEPTOS 16-1



En un mamograma anual se detectó un tumor en el seno de 6. Se ordenó un análisis de niveles de CA15-3 para seguir
una mujer de 38 años. Se la refirió al cirujano, quien extirpó el curso del tratamiento. ¿Cómo pueden interpretarse
el tumor y efectuó una biopsia del tejido circundante y los los siguientes niveles de CA15-3? (Rango de referencia
ganglios linfáticos. = 0-2l¡.l/ml.)

1. (,Qué función tienen los marcadores de tumores para 6-4-90 192¡.1/ml


determinar si se trata de una enfermedad maligna? 7-1-90 180 Jl/ml
8-18-90 176 jl/ml
2. Enumere las diferentes categorías de marcadores de tu- 8-31-90 260 ¡.1/ml
mores. 11-1-90 336 jl/ml
11-30-90 329 jl/ml
3. Al efectuar el examen histológico se encontró que el te-
jido del seno era maligno. ¿Qué análisis de receptores 7. Indique dos marcadores de tumores asociados con Las si-
celulares pueden ordenarse para determinar el curso de guientes enfermedades:
la terapia?
a. C-áncer del colon
4. Se ordenó un análisis de receptores de estrógeno y de b. Carcinoma broncogénico
c. Cáncer pancreático
receptores de progesterona y los resultados fueron posi-
d. Adenocarcinoma de la próstata
tivos. ¿Qué indican estas observaciones respecto al cur-
e. Cáncer de los ovarios
so del tratamiento?
f. Cáncer uterino
5. Enumere cinco marcadores de proteína que pueden uti-
lizarse para vigilar el tratamiento de esta paciente.
17
CAP I T UL O

Porfirinas

Robert F. Labbe .

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO

• Definir y describir la estructura química general INTRODUCCION


de las porflrlnas.
BIOSINTESIS DE PORFIRINAS Y HEM
• Describir la vía de blosíntesls de porflrlna y hem.
APLICACIONES CLINICAS
• Diferenciar los compuestos de porflrlna según su Formas neurológlcas de porflrla (ataque agudo)
estructura química y sus características de Formas cutáneas de porflrla (fotosensible)
solubilidad. Afecciones secundarlas de la blosíntesls de hem

• Clasificar las porflrlas según los síntomas clínicos DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE AFECCIONES POR
característicos. PORFIRINAS

• Comparar y contrastar los principales tipos de PROCEDIMIENTOS ANALITICOS


porflrlas en términos de deficiencia enzlmátlca y Acldo amlnolevulínico delta
síntomas clínicos. Principios
Manejo de muestras
• Enumerar los mecanismos que conducen al Fuentes de error
desarrollo de afecciones secundarlas de la Rango de referencia
blosíntesls de hem. Portoblllnógeno
Principios
• Explicar los principios de las reacciones y los Manejo de muestras
procedimientos para manejo de muestras que se Pruebas de detección
utilizan para analizar los siguientes compuestos: Análisis cuantitativo
Acldo amlnolevuiTnlco delta Principios
Porfoblllnógeno Rango de referencia
Porflrfnas en orina Porflrlnas
Protoporflrlna de eritrocito'!; Principios
Enzimas bloslntétlcas de hem Manejo de muestras

340
PORFIRINAS 17 • 341

ldentlflcaclón de las porflrlnas na y protoporfirina, tienen significado clínico (en ocasio-


Análisis cuantitativo por cromatograña de nquldos de alta nes la literatura médica menciona algunas otras porfirinas).
resolución Estas porfirinas que no contienen metales carecen de función
Fuentes de error biológica en los seres humanos; las porfirinas sólo presentan
Rangos de referencia .. actividad metabólica cuando se eñcuentran en forma de que-
Protoporflrlna de eritrocitos latos metálicos. Los quelatos de hierro de las porfirinas son
Principios grupos hem; el protohem es el más común de ellos (fig. 17-2).
Manejo de muestras El grupo hem funciona solamente como grupo prostético de
Fuentes de error una prot~ína. En los mamíferos, las hemoproteínas partici-
Rango de referencia pan en d1versos procesos bioquímicos, todos ellos asociados
Protoporflrlna de Zlnc por hematofluorímetro con algún aspecto del metabolismo oxidativo, como trans-
PrinCIPIOS porte de oxígeno (hemoglobina) y respiraci6n celular (cito-
Manejo de muestras cromos). Se encuentran trazas de protoporfirina del zinc en
Fuentes de error el metabolismo normal y se incrementa en forma notable
Rango de referencia cuando hay afecciones de la utilización del hierro. 5 Otros te-
Enzimas bloslntétlcas de hem trapirroles que se encuentran en la naturaleza son un quelato
Actlvldad de la desamlna de porfoblllnógeno de cobalto, la cobalarnina o vitamina B12 y un quelato dt! mag-
Principios nesio, la clorofila.
Manejo de muestras Las porflrinas cristalinas y sus soluciones concentradas
Fuentes de error
son de color rojo oscuro o púrpura. En solución ácida las
porfirinas se reconocen por su intensa fluorescencia naranja-
Rango de referencia
rojiza (620 a 630 nm), al exponerse a luz ultravioleta-de lon-
Coslntasa de uroporflrlnógeno
gitud de onda larga (de aproximadamente 400 nm), propie-
Descarboxllasa de uroporflrlnógeno
dad que se utiliza en la mayoría de los análisis de porfirina.
Oxldasa de coproporflrlnógeno
El intenso color y la fluorescencia de las porfirinas se deben
Ferroquelatasa
a su alto grado de insaturación conjugada, o resonancia, en
el anillo de tetrapirrol. En general, las porfrrinas no unidas
RESUMEN con metales suelen ser más estables en solución ácida y en

·f-------
ausencia de luz. Las soluciones diluidas de ácido clorhídrico
con concentraciones sumamente bajas de coproporfirina son
estables por periodos prolongados y con frecuencia se utili-
zan como estándares para la determinación de porfirina por
técnicas fluorimétricas.
La solubilidad en agua de las porfirinas depende del
INTRODUCCION grupo carboxilo en los sustituyentes del pirro!. La uroporfi-
rina, que tiene ocho grupos carboxilo, es la porfirina más
soluble en agua al pH fisiológico. La protoporfirina, que
Aunque las afecciones primarias (hereditarias) del metabo-
sólo tiene dos grupos carboxilo, es bastante insoluble en me-
lismo de la porfirina son relativamente poco frecuentes, di-
dio acuoso a este pH, pero muy soluble en disolventes líqui-
,·ersas afecciones (inducidas) son bastante comunes en ciertos
grupos de la población. Todas son enfermedades metabólicas dos. La coproporfirina, con sus cuatro grupos carboxilo,
óastante complejas con rasgos clínicos y bioquímicos que se tiene solubilidad intermedia en ambos tipos de disolventes y
superponen. Sin embargo, el control y los tratamientos son su distribución entre los disolventes depende del pH. Esta di-
: ada vez más eficaces, por lo que el diagnóstico temprano y ferencia de propiedades de solubilidad con frecuencia constitu-
preciso es de gran importancia. Se han desarrollado métodos ye el fu ndamento para la separación y análisis de cada porfi-
sistemáticos para diagnosticar las porfirinopatías utilizando rina. Mediante procedimientos analíticos adecuados también
.:ombinaciones de métodos desarrollados recientemente para se pueden identificar y cuantificar las porflrinas intermedias
determinar concentraciones de metabolitos y ·actividades en- en la vía que tienen siete, seis o cinco grupos carboxilo y cuya
zimáticas. Se han publicado diversos artículos sobre las ca- concentración suele ser de trazas. Para fines prácticos se consi-
:acterísticas bioquímicas y clínicas de las afecciones porfíri- dera que la uroporfirina se excreta exclusivamente en orina,
:as y su diagnóstico y tratamiento. 14 la protoporfirina sólo en heces y la coproporfirina por ambas
Las porfirinas son derivados de la porfina, una estruc- vías dependiendo de su tasa de formación y del pH de la ori-
:ura molecular altamente insaturada y macrocítica formada na, ya que la alcalinidad favorece la excreción de copropor-
;x>r cuatro anillos de pirro] enlazados por cuatro puentes de firina en orina.
:neteno (-CH=). Las porfirinas están constituidas por varias Los porfirinógenos son formas reducidas de porfirinas
;¡orfinas sustituidas. Se diferencian según el tipo y orden de que contienen seis átomos de hidrógeno adicionales, uno en
sustituyentes que ocupan las ocho posiciones periféricas de los cada carbono de los cuatro puentes de meteno y otro en cada
:11atro anillos de pirro! (fig. 17-1 ). Se conocen muchos tipos uno de los nitrógenos pirrólicos no hidrogenados (véase la
::e porfirinas; sin embargo muy pocos se encuentran en la fig. 17-1). Los porfirinógenos son incoloros, no fluorescen-
~turaleza , y sólo tres de ellos, uroporfirina, coproportiri- tes y sumamente inestables, en especial en medio ácido, en
342 • QUIMICA CLINICA

Porfirina Porfirinógeno

2 3 2 (X 3

4 ~ ~
4
r
~A Bj
~~ /y1-

S ~

1-/y

8 f _¿::.
o 5

7 y 6 7 y 6

SUSTITUYENTES QUE IDENTIFICAN A LAS DIFERENTES PORFIRINAS

Anillos Posición URO COPRO PROTO


Porfirina 1/1 o porfirinógeno 1/1
A Acetato Metilo Metilo
2 Propionato Prooionato Vinilo
B 3 Acetato Metilo Metilo
4 Propionato Prooionato Vinilo
e 5 Acetato Metilo Metilo
6 Propionato Propionato Propionato
D 7 Propio nato Prooionato Propionato
8 Acetato Metilo Metilo

Porfirina 1 o porfirinógeno 1

D 7 Acetato Metilo No se sabe que existan


8 Propionato Propionato en la naturaleza

Flg. 17-1. Estructura de la porfirina y el porfirinógeno y enumeración de los sustituyentes que identifican a las diferentes porfirinas.

donde se oxidan con rapidez a porfirinas, por lo cual no es cionales del hem. La oxidación de un porfirinógeno a la por-
práctico utilizar este análisis como prueba diagnóstica de la- firina correspondiente elimina en forma irreversible esa mo-
boratorio. Los porfirinógenos, pero no las porfirinas, experi- lécula de la vía biosintética de hem; la única excepción es la
mentan alteraciones en los sustituyentes de cadenas laterales protoporfirina. Por este motivo sólo las porfirinas y sus pre-
durante la biosíntesis de hem. Por tanto son precursores fun- cursores son significativos en el diagnóstico de porfirinopa-
tías, ya que pueden determinarse en diversos líquidos bioló-
gicos y se han establecido sus correlaciones con las diversas
CH=CH2 enfermedades.
Se conocen muy pocos efectos farmacológicos de las
H3 C
~ ~ porfirinas, ya que provocan alteraciones sutiles de tipo direc-
CH=CH2
~ to (si acaso) del metabolismo. Por otra parte, las porfirinas
que se depositan en la piel que se expone posteriormente a
luz ultravioleta de longitud de onda larga provocan conside-
~
/ rables daños a los tejidos. Las diversas lesiones ocasionadas
/
por uropmfirina, coproporfirina o protoporfirina quizás se
relacionan con sus respectivas solubilidades. La protoporfiri-
H3 C CH 3 na es más lipofílica y se acumula principalmente en las
# membranas celulares, mientras que las otras porfirinas se re-
CH2 CH 2 tienen en su mayor parte en líquidos acuosos intercelulares e
1 1 intracelulares. Los síntomas clínicos que se caracterizan por
CH2 COOH CH2 COOH
depósitos de porfirina en la piel se relacionan con las propie-
Flg. 17-2. Fórmula estructural del protohem, un quelato de ion ferro- dades fotoquímicas, estabilidad y solubilidad de las porfiri-
so y la protoporfirina IX. Los grupos vinilo se encuentran en las posi- nas. La correlación clínica de estas diferencias químicas se
ciones 2 y 4 de los anillos A y B, 'Y los grupos de ácido propiónico refleja en la observación de que la uroporfirina y la copro-
(carboxietilo) se encuentran en las posiciones 6 y 7 de los anillos C y D. porfirina por lo general provocan lesiones bulosas retrasa-
PORFIRINAS 17 • 343

das; pero la protoporfirina ocasiona una sensación quemante tizan porfirinas y hem en todas las células de los mamíferos.
casi de inmediato y reacción inflamatoria en las áreas de la La serie de reacciones biosintéticas de hem (fig. 17-3), se
piel que se exponen al sol. inicia con la condensación de succinilcoenzima-A y glicina;
Los precursores de la porfirina, el ácido aminolevulfnico el cofactor es fosfato de pirido~al. Tras la condensación, la
delta y porfobilinógeno tienen umbrales renales muy bajos, • parte de glicina se descarboxila y forma ácido aminolevulí-
lo que explica en parte su baja concentración en sangre. Se nico delta. La enzima que cataliza la reacción es la sintasa de
considera que estos precursores no producen efectos farma- aminolevulinato delta. A continuación se condensan dos mo-
_ológicos. por lo menos cuando se administran a animales o léculas de aminolevulinato delta y adquieren estructura cícli-
a seres humanos. Por otra parte, la expresión de síntomas ca mediante la acción de la sintasa de porfobilinógeno (lla-
neurológicos siempre se acompaña de excreción excesiva de mada anteriormente deshidratasa del ácido aminol"evulfnico
precursores de porfirina. Diversas observaciones sugieren delta) para formar el monopirrol porfobilinógeno. Esta enzi-
que este exceso de precursores es un factor significativo en ma requiere del zinc. El porfobilinógeno se condensa y ad-
:a patogenia de anormalidades neurológicas. A pesar de estas quiere estructura cíclica mediante la acción concertada de
asociaciones, existe una mala correlación entre el nivel de dos enzimas, la desarnilasa de porfobilinógeno (denominada
excreción del precursor y la gravedad de los síntomas neuro- con anterioridad sintasa de uroporfirinógeno) y la cosintasa
!ógicos. de uroporfirinógeno. Posteriormente las cuatro cadenas late-
rales de acetato del uroporfrrinógeno se carboxilan mediante
la acción de la descarboxilasa de uroporfrrinógeno para for-
mar coproporfirinógeno. A continuación, la oxidasa de co-

---~------- proporfirinógeno descarboxila y deshidrogena las cadenas


laterale~ de ácido propiónico en las posiciones 2 y 4 y las
transforma en grupos vinilo, dando lugar a protopor{irinóge-
BIOSINTESIS DE PORFIRINAS Y HEM no. Después, la oxidasa de protoporfirinógeno oxida el proto-
porfirinógeno a protoporfirina. Por último, la ferroquelatasa
La actividad biosintética de las porfirinas y del hem se cuan- cataliza la quelación de un ion hierro con protoporfirina para
úfica mejor en médula ósea e hígado; sin embargo, se sinte- formar hem. Las reacciones entre el aminolevulinato delta y

HEMOPROTEINAS

B6 P04 !
Glicina
ALA-
sintasa
HOOC-CH 2- CH2- C- CH2NH 2

Sintasa de CITOSOL 1
-----...:O~xid!!!
. a~s~a._':!d~e¡_coproporfirinógeno

,A p M p

p uroporfirinógeno p p

p A P M
Porfobilinógeno Uroporfirinógeno 111 Coproporfirinógeno 111

Rg. 17-3. Vía biosintética del hEJm en la que se indica la distribución de enzimas entre la mitocondria y el citoplasma. Entre el porfobilinógeno
1 el uroporfirinógeno 111 se produce una reacción compleja en la cual se ha identificado el hidroximetilbilano, que se designa como (X). BsP04 =
bsfato de piridoxal. (Tomado de Teitz, NW; Textbook of C/inícal Chemistry. Philadelphia, W. B. Saunders, 1986, p. 1592.
344 o QUIMICA CLINICA

--~----
el coproporfrrinógeno se llevan a cabo en el citosol de la cé-
lula; las demás reacciones se efectúan en la mitocondria. Es-
tas cuatro enzimas citosólicas son retenidas en los eritrocitos
durante su maduraci6n y después de que salen de la mito- APLICACIONES CLINICAS
condria.
Se encuentra porfirina libre en líquidos del organis- Las anormalidades metabólicas características de cada porfi-
mo, tejidos y excreciones debido a la oxidación no enzi- rina se deben a deficiencias hereditarias de enzimas específi-
mática de porfirinógenos que da lugar a subproductos en cas para la vía de biosíntesis del hem (cuadro 17-1). Lama-
la vía de biosíntesis del hem. En general, sólo escapan tra- yoría de las clasificaciones de las porfirias las dividen en
zas de porfirina de los procesos biosintéticos. Los meca- grupos hepáticos y eritropoyéticos. Este es un concepto his-
nismos de control preservan un delicado estado de equili- tórico que se basa en los sitios en que se cree que se produce
brio en la vía para cumplir los requerimientos de cada célula; el exceso de porfrrina y los precursores de la misma.
por ejemplo, en los eritrocitos sólo se acumula aproxima- El objetivo de describir y clasificar las porfirias princi-
damente una molécula de exceso de protoporfirina por palmente en categorías clínicas .amplias (p. ej., neurológicas
cada 30 000 moléculas de hem que se forman en el proce- y cutáneas) es un esfuerzo de simplificar las correlaciones
so de síntesis de hemoglobina, y las pérdidas de otras por- clínicas y químicas en estas afecciones con el fin de mejorar
firinas son por lo menos un orden de magnitud inferior al la eficacia de las evaluaciones diagnósticas de porfiria. Aun-
mencionado. Sin embargo, diversas afecciones patológi- que este método tiene ciertas limitaciones, simplifica el or-
cas provocan estimulación o inhibición de la biosíntesis den y la interpretación de las pruebas de laboratorio tanto
de hem, lo que ocasiona niveles anormales en los tejidos o para el médico como para ellaboratorista.
aumento de la tasa de excreción de las proteínas y sus pre-
cursores. Para fines diagnósticos sólo tiene significado el
FORMAS NEUROLOGICAS DE PORFIRIA
aumento de los niveles de porfirina y sus precursores.
(ATAQUE AGUDO)
Aún no se atribuye significado clínico a las concentracio-
nes anormalmente bajas de porfirinas o de sus precurso- El exceso de excreción de precursores de porfrrina, ácido
res. aminolevulínico delta y porfobilinógeno son anormalidades

Cuadro 17-1. Defectos enzlmátlcos y observaciones de laboratorio que se asocian con porflrlnopatías

Defecto enzimátfco específico Porflrfnopatfa Observaciones diagnósticas de laboratorio

Sintasa de amlnolevullnato delta No se conoce; probablemente lesiones No son aplicables


letales si es primaria
Sintasa de porfobllinógeno (deshidratasa de Deficiencia de sintasa de porfobilinógeno Reducción de la actividad enzimática
aminolevulinato delta) (eritrocitos)
Deaminasa de porfobllinógeno (sintasa de Porfiria aguda Intermitente .!. Desaminasa de porfobllinógeno
uroporfirinógeno) (eritrocitos)
i Acido aminolevulfnlco delta urinario*
i Porfobilinógeno urinario*
i Uroporfirina en orina
Coslntasa del uroporfirinógeno 111 Porfiria eritropoyética congénita t Uroporfirina en orina, coproporfirina
i Porfirinas en sangre
i Porfirinas fecales
Descarboxilasa de uroporfirinógeno Porfiria cutánea tarda i Uroporfirina en orina
i7-COOH porfirina urinaria
Oxldasa de coproporfirinógeno Coproporfiriat t Acido aminolevulfnico-delta en orina
t Porfobllinógeno en orina*
i Coproporflrina en orina
t Coproporfirina fecal
Oxidasa de protoporfirinógeno Porfiria variegada i Acldo aminolevulfnico delta en orina
i Porfobilinógeno urinario*
i Coproporfirina en orina
i Protoporfirina fecal, coproporfirina
Ferroquelatasa Protoporfiria i Protoporfirina en sangre
i Protoporfirina fecal

•Observación caracterlstica durante nefropatla aguda; puede ser normal en periodos de remisión.
teon frecuencia se utiliza el término coproporfiria hereditaria, pero es redundante ya que las porfirias por definición son hereditarias.
.!. = reducción.
i=aumento.
PORFIRINAS 17 • 345

químicas características en la porfiria intermitente aguda du- mentos contraindicados o factores precipitantes potenciales
rante episodios sintomáticos. De hecho, puede considerarse en individuos que se sabe padecen la enfermedad. Conside-
que el ataque agudo o la forma neurológica de porfiria es rando la importancia de la prevención y que la mayoría de
una afección con respecto a los precursores de la porfirina. los problemas clínicos graves surgen en individuos a los cua-
Cada enfermedad de esta clasificación refleja un defecto en- ~ les no se ha diagnosticado la afección, es fundamental pro-
zimático específico que se hereda como rasgo autosómico porcionar orientación genética con estudios diagnósticos
dominante. Incluyen porfiria intermitente aguda, porfiria adecuados para identificar a los miembros de la familia que
variegada y coproporfiria. Las manifestaciones de ataque tengan porfiria en etapa de latencia.
agudo en cualquiera de ellas son idénticas. Las enfermeda-
des sintomáticas permanecen latentes por periodos indeter-
:ninados y los individuos que las presentan suelen experi-
fORMAS CUTANEAS DE PORFIRIA
::nentar uno o más episodios sintomáticos. Durante la fase
(FOTOSENSIBLE)
aguda se excreta en la orina exceso de ácido aminolevulfnico
::elta y porfobilinógeno, pero durante los intervalos asinto- El rasgo común a este grupo de enfermedades es el exceso
:::~áticos es probable que estas anormalidades bioquímicas característico de producción de porflrina y su excreción; los
=.esaparezcan. Por tanto, la determinación de ácido aminole- precursores de porfirina no se afectan. En general, las lesio-
;-ulínico delta y porfobilinógeno es diagnóstica en cualquier nes se limitan al dorso de las manos, cara y orejas. Sin em-
::aso, ya que su excreción normal durante periodos de laten- bargo, con frecuencia los individuos afectados no aprecian la
:ia no descarta el diagnóstico. Aunque a cada una de estas relación directa entre la exposición solar y el desarrollo de
J!ecciones corresponde una anormalidad enzimática, gene- lesiones cutáneas. Es común que padezcan dermatitis bulosa.
::ilinente se utiliza la detección de los patrones de excreción Los síntomas más característicos de porfiria cutánea tardía
:e porforina en orina y en heces en el laboratorio clínico son fragilidad cutánea y lesiones. En las enfermedaQ.es cutá-
;ara establecer la forma específica de porifiria de que se tra- neas crónicas se observan cambios de pigmentación, forma-
:::l (cuadro 17-1) o el tipo de afección de porfirina. Dos afec- ción de cicatrices y milios. La piel del dorso de las manos
.::ones de este tipo, la coproporfuia y la porfiria variegada, queda muy delgada y adquiere apariencia delicada. La hiper-
~ frecuencia producen fotosensibilidad y se consideran porfi- tricosis es frecuente. No se producen ataques agudos y no se
~ mixtas. Los síntomas neurológicos en general son muy detectan síntomas neurológicos ni psicóticos.
paves. Originalmente se consideraba que la porfiria cutánea
Los síntomas de ataque agudo incluyen dolor abdomi- tardía era una enfermedad adquirida. Sin embargo, a últi-
:..ll, dolor de espalda, náusea, parestesia, debilidad, incapaci- mas fechas se ha identificado una deficiencia de descarbo-
:.ld para pensar con claridad y pensamientos autodestructi- xilasa de porfirinógeno en grupos familiares, lo que sugiere
""=15. Los signos de ataque agudo con frecuencia incluyen herencia mendeliana de tipo dominante. Estudios familia-
;ipertensión y taquicardia; en ciertos casos se observa estre- res posteriores mediante determinación de la actividad de
=niento o diarrea y el primero es más frecuente; en ocasio- descarboxilasa de uroporfirinógeno han confirmado la trans-
zs la náusea está acompañada de vómito. La parálisis, la ce- misión autosómica dominante de la deficiencia de esta en-
- :era (que puede ser temporal) y los ataques son menos zima en los miembros de la familia afectados y no afectados.
~uentes. La diaforesis, sin fiebre o infección, forma parte Actualmente se reconocen formas familiares y adquiridas de
:e la neuropatía autonómica. El ataque en general dura va- este tipo de porfiria. El consumo excesivo de alcohol a me-
=..:>s días o varias semanas. El espectro de signos y síntomas nudo se asocia con ella. Sin embargo, la acumulación de hie-
la duración e intensidad de éstos varía de uno a otro pa- rro es el principal factor etiológico porque este metal ejerce
.:2nte. Es imposible anticipar enfermedades graves que pro- un efecto inhibitorio de la descarboxilasa de uroporfirinóge-
~uen afecciones neurológicas profundas y tampoco se
no. Otro factor etiológico es la exposición a estrógenos en
;oede correlacionar el agente causal o el grado de exposi- varones de edad avanzada, que reciben tratamiento para cán-
-•n con la intensidad de la enfermedad clínica. Los ataques cer de la próstata y en mujeres jóvenes que utilizan anticon-
ceptivos orales. La porfrria cutánea tardía es la forma más
_ados se precipitan debido a fármacos y otros factores, in-
frecuente de porfrria que se observa en Estados Unidos.
-~ endo sedantes y anticonvulsivos, algunas hormonas este-
La porfiria eritropoyética congénita es una de las for-
-:ides, alcohol e inanición. Por tanto, el principal tipo de tra-
mas más raras de afecciones porfíricas hereditarias. Se carac-
z:úento para el paciente es el preventivo. Por lo cual es
teriza por herencia autosómica recesiva. El defecto funda-
rescindible reconocer la existencia de la enfermedad. En mental ·es una deficiencia de cosintasa de uroporfirinógeno
-ientes con afecciones no diagnosticadas con anterioridad, en la médula ósea y acumulación de isómeros de la serie 1 de
!:l. general el diagnóstico se lleva a cabo después de enfer-
las porfirinas. En general se observa orina de color rojo os-
:aedades prolongadas. Como resultado se desarrollan afec- curo y fotosensibilidad grave en el periodo neonatal, pero se
.::aleS neurológicas. El curso clínico de un ataque agudo inclu- han reportado pacientes que presentan la enfermedad en la
morbilidad significativa y, ocasionalmente, mortalidad. etapa adulta. Las porfrrinas tiñen los huesos y dientes (eritro-
...zs cifras de mortalidad para las formas agudas de porfiria, doncia) de estos individuos, y como resultado se observa una
: ~pecialla porfiria intermitente aguda, se han reducido en fluorescencia color anaranjado rojizo brillante en las áreas
últimos años. En general esta tendencia se atribuye a que los teñidas cuando quedan expuestas a luz ultravioleta de longi-
Ziicos están más conscientes de la porfiria como posibili- tud de onda larga. Los depósitos de porfirina en estos tejidos
m: diagnóstica y también a que se evita el uso de medica- son resultado de que las porfirinas solubles en agua muestran
46 • QUIMICA CUNICA

videz hacia estructuras que contengan calcio. Este fenóme- que agudo de porfi.ria provocan incremento de las cantidades
o también sugiere que el exceso de acumulación de porfiri- de ácido aminolevulínico delta en orina únicamente. En ge-
as ocurrió durante la edad fetal. La anemia hemolftica, la neral la excreción de porfobilinógeno no aumenta, lo que de-
ritropoyesis ineficaz y la esplenomegalia complican el cur- muestra que éste es específico para porftria aguda intermi-
o clínico. tente. Las dos enfermedades dentro de esta categoría se
La protoporfiria es resultado de una deficiencia de fe- denominan intoxicación por plomo y tirosinemia heredi-
~oquelatasa que produce acumulación excesiva de protopor- taria. El plomo inhibe la actividad de la sintasa de porfobili-
.rina no ligada a metales, la cual se asocia con fotosensibili- nógeno y la incorporación de hierro al hem. Además de au-
ad grave. La reacción cutánea ocurre 15 a 20 minutos mento de excreción en orina del ácido aminolevulínico delta,
espués de la exposición solar y las personas afectadas reco- también se eleva la concentración de protoporfi rina de eri-
ocen fácilmente la correlación de los síntomas con dicha trocitos (como quelato de zinc). La coproporfirina en orina
x.posición. La reacción cutánea se inicia con sensación que- aumenta como respuesta retrasada. A pesar del exceso de co-
lante y comezón, seguida por inflamación dolorosa y erite- proporfirina en orina y de protoporfi.rina de zinc en eritroci-
ta, que duran 48 horas o más. La fotosensibilidad en la pro- tos, los individuos con intoxicación por plomo no manifies-
>porfrria es muy molesta, por lo cual es importante utilizar tan fotosensibilidad. La tirosinemia hereditaria también
>toprotección. Un avance terapéutico indica que el caroteno produce una enfermedad aguda similar a la porfiria. Uno de
eta proporciona protección contra la fotosensibilidad. Por los metabolitos que se acumulan en exceso (succinilaceto-
1puesto, el caroteno beta se encuentra disponible en las za- na), es un potente inhibidor de la sintasa de porfobilinógeno.'
ahorias y otros alimentos, pero es difícil obtener cantidades Resulta interesante que también se observa protoporfirinuria
rotectoras de dicho pigmento en su forma biológica única- en esta afección. Los metales como mercurio, bismuto, co-
tente ingiriendo dichos alimentos. En la actualidad se en- bre, oro, plata y arsénico, no incrementan el ácido aminole-
Jentra en el mercado una preparación de caroteno beta en vulínico delta en orina o la protoporfirina del zinc en eritro-
>rma de cápsulas (Solatene). Es necesario planear su uso ya citos, pero pueden ocasionar coproporfirinuria.
Je se requieren varios meses para que alcance niveles ade- Todas las afecciones que producen desequilibrio entre la
Jados en los tejidos. tasa de formación de protoporfirina y la disponibilidad de
La descripción de las características clínicas de la proto- hierro ocasionan acumulación de protoporfirina o de queJa-
xfiria estaría incompleta sin indicar que un subgrupo de tos de zinc en los eritrocitos. Este metabolito anormal es co-
;tos pacientes experimenta afecciones hepatobiliares. La nocido porque se incrementa notablemente en casos de ex-
incipal vía de excreción de la protoporfirina, ya sea de ori- posición crónica al plomo. La protoporfirina de zinc también
~n eritrocítico o hepático, es el hígado. En este grupo de
se incrementa en casos de deficiencia de hierro, aunque se ha
1cientes se observan afecciones del funcionamiento hepáti- puesto menos atención en esta respuesta. La protoporfirina
>y de la excreción biliar, que indican lesiones hepáticas se-
de zinc circula en el eritrocito unida a un sitio para hem en la
mdarias a la acumulación de protoporfirina en el parénquima
~pático. Con frecuencia se produce colelitiasis en pacientes
globina, en donde carece de función biológica. La anemia si-
m protoporfiria a una edad muy temprana. En casos poco deroblástica, en la cual el hierro no se utiliza de manera ade-
ecuentes se ha documentado la existencia de depósitos cuada; la anemia hemolítica, en la que se acentúa mucho la
! porfirina en cálculos extirpados por intervención qui- eritropoyesis; la policitemia secundaria, en la cual existe un
trgica. estímulo para la eritropoyesis extrínseco a la médula; la des-
La deficiencia de sintasa de porfibilinógeno es una trucción excesiva de eritrocitos y el bloqueo inflamatorio
·ección recientemente descrita que se transmite en forma que a menudo se observa se asocian con elevación de proto-
atosómica dominante. Al parecer los individuos heteroci- porfirina o quelatos de zinc en eritrocitos. La anemia que
>tos no presentan síntomas, pero es necesario identificar acompaña a enfermedades crónicas también eleva la porfiri-
estudiar más casos para comprender el verdadero signi- na de zinc. Las afecciones de biosíntesis de hem asociadas
;ado clínico de esta deficiencia enzimática. Los neona- con protoporfirinemia secundaria suelen provocar concentra-
s homocigotos presentan deficienc ias neurológicas gra- ciones de protoporfirina inferiores a 400 ¡J.g/100 mi de eri-
:s. trocitos, mientras que la protoporfirina eritropoyética da Ju-
gar a concentraciones de protoporfirina en eritrocitos muy
superiores a las que se observan en estas afecciones secunda-
FECCIONES SECUNDARIAS ··rias.
ELA BIOSINTESIS DE HEM La copr~orfirin a generalmente se excreta en casos de
porfirinuria secundaria, aunque de hecho tiene diversas etio-
logías. El hexaclorobenceno, el alcohol, los sedantes y los
jemás de las porfirias, diversas afecciones clínicas produ-
hipnóticos como el hidrato de cloral, morfina, éter y óxido
n exceso de acumulación y excreción de porfirinas o pre-
rsores de las mismas. Asimismo, los síntomas de estas nitroso, lo mismo que el plomo, provocan coproporfirinuria.
::cciones son muy similares a los de las porfirias. En estos Además, en ocasiones los neoplasmas, las enfermedades he-
sos la perturbación del metabolismo de la porfirina es re- páticas, el infarto al miocardio y la talasemia se relacionan
ltado de una afección simultánea o reacción a las toxinas, con coproporfirinuria. La infección y la fiebre son causas
is que de algún defecto hereditario en la vía biosintética de frecuentes de coproporfirinuria. Es evidente que esta obser-
m. Las afecciones que producen el cuadro clínico de un ata- vación por sí sola tiene poco valor diagnóstico.
·f--------
PORFIRINAS 17 • 347

cuando se sospecha el diagnóstico de porfiria. Por tanto, en


la práctica clínica es útil la clasificación relacionada con la
sintomatología (cuadro 17-2). Al describir un método gene-
ral para efectuar el diagnóstico ¡;n el laboratorio clínico de
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ~ un paciente que se sospecha tiené alguna afección porfírica,
DE AFECCIONES POR PORFIRINAS es necesario tener en cuenta dos casos clínicos. El primero es
el posible diagnóstico de porfiria y el segundo es que se con-
Esencialmente, la detección o cuantificación de tres porfiri- firme y asigne un tipo específico de porfiria en el paciente
:;.as diferentes y uno o ambos precursores constituye el fun- cuando se identifica clínicamente una anormalidad porfírica.
j amento de los diagnósticos de laboratorio para la mayoría En general el médico solicita análisis de porfirina, detección
:ie las afecciones del metabolismo de las porfirinas (véase el de porfrrinas y porfirinas en orina. Esto refleja la sospecha de
.:uadro 17-1 ). Estos son uroporfirina, con ocho sustituyentes que exista alguna afección del metabolismo de las porfirinas,
.:arboxilo; coproporfirina, una molécula con cuatro carboxi- pero es necesario tener en cuenta que las porfirias incluyen
~os; y una protoporfirina, que sólo tiene dos grupos carboxilo más de una enfermedad.
'>éase la fig. 17-2). Otras porfirinas se identifican también Cuando se sospecha que existe porfiria neurológica agu-
: n sangre, orina o heces. Por ejemplo, la heptacarboxil-porfi- da, se efectúa una prueba de detección primaria de porfobili-
:ina se observa como principal producto de excreción en nógeno. La anormalidad bioquím1ca característica de la por-
;::<Jrfiria cutánea tardía y su identificación oportuna ayuda al frria aguda intermitente, la porfiria variegada y la coproporfrria
.:iagnóstico de porfiria. La reciente asociación de deficien- durante un ataque agudo es un incremento de porfobilinóge-
::as parciales de enzimas específicas en la vía biosintética no en orj_na. Como en general la excreción de porfobilinógeno
.:et hem, que son características de diversos tipos de porfiria, en orina se incrementa sólo durante periodos sintomátic(!s,
;-robablemente reemplace en algunos años a los estudios quí- los procedimientos de detección se reservan para llquellos
=:úcos comparativos de excreción de porfrrina y a la detección casos en los cuales la sintomatología aguda del paciente es
:!e los niveles sanguíneos para el diagnóstico de enfermeda- resultado de porfiria neuropática. Los resultados negativos
~s porfíricas específicas . Cuando se sospecha el diagnóstico falsos son poco frecuentes y los positivos falsos se detectan
:e porfiria, los análisis de laboratorio incluyen valoración de mediante el análisis de porfobilinógeno en una muestra de
.3 excreción de porfirinas (uroporfirina, coproporfirina o orina de 24 horas. Las pruebas de detección negativas suelen
;-~otoporfirina) o precursores de la porfirina (ácido aminole- ser confiables en pacientes sintomáticos. Cuando se sospe-
~línico delta, porfobilinógeno o ambos), con el fin de de- cha porfiria con base en las observaciones clínicas y se efec-
~"Ctar los patrones de cambio. túan estudios cuantitativos en orina, es conveniente determi-
La gran variedad de afecciones clínicas que se incluyen nar la concentración de ácido aminolevulínico delta y de
:-n el término porfiria y la superposición de sus característi- porfobilinógeno. Estas determinaciones permiten diferenciar
:::>s clínicas y bioquímicas con frecuencia dificulta determi- la intoxicación con plomo de la tirosinemia, ya que ambas
=rr qué estudios específicos de laboratorio están indicados afecciones se asemejan clínicamente a la porfiria aguda, pero
en general presentan niveles normales de porfobilinógeno en
Cuadro 17-2. Clasificación de porflrinopatías orina y elevación del nivel urinario de ácido aminolevulínico
delta.
=>rimaría (hereditaria) A diferencia del incremento de excreción de porfobilinó-
Neurológica (ataque agudo) geno en orina, la deficiencia de desaminasa de porfobilinógeno
Porfiria intermitente aguda (deficiencia de desaminasa de (sintasa de uroporfirinógeno 1) se detecta aun en periodos
porfobilinógeno [sintasa de uroporfirinógeno))
asintomáticos. Los casos latentes con o sin anormalidades en
Deficiencia de sintasa de porfobilinógeno (probablemente
sólo muestren síntomas los homocigotos)
orina se identifican también con base en la reducción de la
Cutánea (fotosensible) actividad de la desaminasa de porfobilinógeno, lo que con
Porfiria eritropoyética congénita (deficiencia de cosintasa de
frecuencia sirve para dar orientación genética a los miem-
uroporfirinógeno) bros de la familia. Las otras dos formas agudas de ataques de
Porfiria cutánea tardía (deficiencia de descarboxilasa de porfiria provocan un cuadro químico y clínico casi Idéntico
uroporfirinógeno ) en la fase aguda, pero la actividad de la desaminasa de por-
Protoporfiria (deficiencia de ferroqueiatasa) fobilinógeno es normal en la porfiria variegada y en la co-
Mixta (neurológica, cutánea o ambas) proporfiria.
Coproporfiria (deficiencia de oxidasa de coproporfirinógeno) Las-·porfirias que provocan fotosensibilidad se clasifican
Porfiria variegada (deficiencia de oxidasa de mejor desde el punto de vista químico como afecciones de
protoporfirinógeno) exceso de porfirinas, en oposición a exceso de precursores
de porfirina. Además de porfirinas en orina, el análisis de
~undaria (inducida) protoporfirina en eritrocitos es esencial para diagnosticar la
Coproporfirinuria (sin lesión bioquímica específica) porfiria que provoca fotosensibilidad, ya que no se excreta
(Ejemplos: tirosinemia, intoxicación con plomo, alcoholismo) protoporfirina en orina. Los análisis de porfirina en heces
Protoporfirlnemia (como quelato de zinc) ayudan a diagnosticar la coproporfiria, y en general se consi-
(Ejemplos: deficiencia de hferro, intoxicación con plomo, deran fundamentales para confirmar el diagnóstico de porfi-
inflamación)
ria variegada.
348 • QUIMICA CLINICA

Se han descrito deficiencias enzimáticas específicas a analizaran las porfirinas o porfobilinógeno, se emplean de 4
todo lo largo de la vía de biosíntesis de hem. La comproba- a 5 g de bicarbonato de sodio (una cucharadita) en vez del
ción de la deficiencia enzimática en eritrocitos, hígado, culti- ácido, para preservar un pH neutro. 6
vo de fibroblastos cutáneos y leucocitos en sangre periférica
confirma la distribución de dicha deficiencia enzimática en •
los tejidos de individuos afectados. Los nuevos avances bio- Fuentes de error
químicos permiten formular diagnósticos precisos, de los El reactivo de Ehrlich reacciona con muchas sustancias que
cuales no se disponía con anterioridad. Sin embargo, actual- provocan interferencias analíticas. Esto se evita purificando
mente sólo es posible efectuar la determinación de desami- cuidadosamente el ácido arninolevulínico delta.
nasa de porfobilinógeno en el laboratorio; las pruebas para el
resto de las enzimas de la vía de biosíntesis de hem aún son
herramientas del laboratorio de investigación. Rango de referencia

--------
El rango de referencia depende del método. Para el ácido
aminolevulínico delta es de 1.5 a 7.5 mg por 24 horas para el
método descrito.

PORFOBILINOGENO
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS3
Principios ~·
Dos precursores de la porfirina, el ácido aminolevulfnico
delta y el porfobilinógeno, se acumulan o se producen con El porfobilinógeno se condensa con el p-dimetilarnin'Oben-
exceso en afecciones porfirias neuropáticas. Cuando se utili- zaldehído en solución ácida (el reactivo aldehídico de Ehr-
zan para el diagnóstico clínico, las determinaciones de pre- lich) formando un producto color magenta. Como se produ-
cursores de la porfirina se limitan a la orina. Se emplean cen reacciones similares con otros constituyentes de la orina,
pruebas de detección y análisis para porfobilinógeno pero no las dos pruebas de detección establecidas utilizan el ajuste
existe una prueba de detección satisfactoria para ácido ami- de pH y la extracción con disolvente para eliminar las sus-
nolevulínico delta. Las concentraciones en suero proporcio- tancias que interfieren, por lo cual son bastante específicas.
nan información útil desde el punto de vista clínico, pero Para análisis cuantitativo, el porfobilinógeno se modifica
como las concentraciones de precursores de porfirina son mediante adsorción en una resina de intercambio iónico. Las
mucho más bajas, su análisis se dificulta; por tanto, los aná- sustancias que interfieren porque producen color, como uro-
lisis en suero generalmente sólo se utilizan en laboratorios bilinógeno, metildopa o clorpromazina, así como el indol y
de investigación. los compuestos relacionados que interfieren por reaccionar
con el cromóforo produciendo derivados con menos color,
se eliminan mediante lavado repetido de la columna con
ACIDO AMINOLEVULINICO DELTA agua antes de eludir el porfobilinógeno con ácido acético.
También existen columnas preempacadas comerciales (Bio-
Principios Rad Laboratories, Richmond, CA). En una prueba de detec-
El ácido aminolevulfnico delta se condensa con el acetoace- ción descrita recientemente7 se requiere más purificación y
tato de etilo para formar un pirrol. Este derivado se purifica determinación espectrofotométrica, pero al parecer es más
mediante extracción con acetato de etilo. A continuación el sensible y se encuentra libre de muchas interferencias.
derivado del pirrol que se extrajo en el acetato de etilo se
hace reaccionar con reactivo de Ehrlich para formar un com- Manejo de las muestras
puesto de color rojo cereza, que se determina espectrofoto-
métricamente a 555 nm. Así, se evita la necesidad de utilizar Las pruebas de detección de porfobilinógeno de preferencia
cromatografía de intercambio iónico y se obtienen resultados se efectúan con una muestra fresca de orina obtenida por la
adecuados para el diagnóstico cuando se emplea junto con mañana. El análisis cuantitativo se lleva a cabo en una mues-
otras pruebas de laboratorio para porfirinas. Sin embargo, la tra de orina de 24 horas. Si el pH de la orina se ajusta cerca
purificación cromatográfica tiene la ventaja de proporcionar · de la neutralidad (pH de 6 a 8) con bicarbonato de sodio se
resultados más precisos. Además, existen en la actualidad puede gua,rdar la muestra congelada 6 hasta por dos semanas,
columnas preempacadas y fáciles de usar (Bio-Rad Labora- aunque se recomienda efectuar el análisis tan pronto como
tories, Richmond, CA). sea posible. Si sólo se va a determinar porfobilinógeno, lo
más conveniente es añadir carbonato de sodio como preser-
vativo, con el fin de obtener un pH alcalino.
Manejo de muestras
Se obtiene una muestra de orina de 24 horas y se registra el Pru"ebas de detección
volumen total. El recipiente en que se encuentra la orina se
refrigera agregándole 2 g de licido barbitúrico o tartárico El procedimiento cualitativo más conocido para detectar
para conservar el ácido aminolevulínico delta. Si también se porfobilinógeno es la prueba de Watson-Schwartz; una mo-
PORFIRINAS 17 o :U9

::ificación de la misma, la prueba de Hoesch, se introdujo re- cromógenos que interfieren, pero es fundamental efectuar la
:ientemente. A pesar de las modificaciones para mejorar la purificación cromatográfica Cuando la concentración de porfo-
:specificidad de estos análisis, una persona con poca expe- bilinógeno es el doble o el triple de lo normal, lo que consti-
:iencia tendrá dificultad para interpretar los resultados, ya tuye un valor clínicamente significativo, no hay dificultad para
>.ea con la prueba de Watson-Schwartz o de Hoesch. Ambos ~ efectuar esta cuantificación.
::::étodos de análisis tienen características singulares y pro-
_?Orcionan información útil, pero su valor clínico aumenta
.:uando el técnico está familiarizado con el procedimiento. RANGO DE REFERENCIA
?ara evitar incertidumbre en la interpretación, es convenien- El rango de referencia para el porfobilinógeno es < 1 mg/24 horas.
~ combinar las pruebas de Watson-Schwartz y de Hoesch, y
varias a cabo en forma simultánea con reactivos similares.
La sustancia que interfiere con mayor frecuencia es el PORFIRINAS
::obilinógeno, que produce un ~olor similar al del porfobili-
- ' geno con el reactivo de Ehrlich. Es importante observar
~.!e la prueba de Hoesch no reacciona con urobilinógeno y Principios
:or tanto sirve para eliminar esta interferencia y confrrmar
Prácticamente todos los análisis de poñrrinas se basan en
es resultados de la prueba de Watson-Schwartz. Otras sus-
aislarlas de la muestra, separar cada una de ellas por croma-
:I:leias que ocasionalmente se presentan en la orina imparten
tografía y observarlas o determinarlas mediante fluorimetría
: Yersos colores, que incluyen amarillo, naranja y rojo. To-
o espectrofotometría. En general las porfirinas se aíslan de
:.os ellos dificultan la identificación positiva de porfobilinó-
excreciones del organismo y de tejidos mediante extracción
r.-no. En contraste, los índoles y compuestos relacionados
con un disolvente orgánico acidificado. Para fines analíticos,
:a.:túan decolorando el cromóforo. En estas circunstancias, o
se requiere un mínimo de purificación. Para efectuar fa cuan-
• :ando hay alguna incertidumbre en la interpretación,. el pro-
tificación, se separa cada porfirina mediante extracción se-
~imiento cuantitativo para porfobilinógeno permite identi-
lectiva con disolventes o cromatografía. La fluorescencia ca-
::::ru-Io en forma positiva.
racterística de color rojo-naranja (620 a 630 nm) cuando se
En la prueba de Watson-Schwartz, el porfobilinógeno y
irradia con luz ultravioleta de longitud de onda larga (;398 a
!.. cromógeno que forman permanecen siempre en la fase
408 nm) permite detectar porfirinas en solución ácida por
:~osa. Es muy importante efectuar la extracción con cloro-
fluorimetría a concentraciones inferiores a 10·8 mol/L. Cuan-
=rmo y butano! para eliminar algunas sustancias que suelen
do la concentración de porfirinas es suficientemente alta otra
~ presentes e interfieren con la prueba. Si no se observa
alternativa es la determinación espectrofotométrica .
...:!or magenta en la fase superior (acuosa) tras la extracción
..:>1 cloroformo, se omite la extración con n-butano) y se
...::lSidera que la prueba es negativa. La sustancia que ínter- Manejo de muestras
:~ con mayor frecuencia es el urobilinógeno (soluble en
-rroformo), que produce un color similar al del porfobilinó- Se obtienen muestras de sangre entera y se utiliza un anti-
~o con el reactivo de Ehrlich. coagulante común. De preferencia la orina para análisis debe
tomarse por la mañana, aunque pueden utilizarse muestras
aleatorias. Como el análisis de una sola muestra de orina pro-
ltnállsls cuantitativo porciona datos con menor significado y sin rango de refe-
rencia, es conveniente efectuar análisis cuantitativos en mues-
tras de 24 horas. En este caso la orina se recolecta en un
PRINCIPIOS recipiente al que se agregan 4 a 5 g de bicarbonato de sodio
=... porfobilinógeno reacciona con el reactivo de Ehrlich for- para preservar un pH de 7 o más alto. Si se emplean heces
-:::mdo un producto cuya absorbancia sigue la ley de Beer a únicamente para pruebas cualitativas, basta con una muestra
-:tir de los límites inferiores de detección hasta una absor- pequeña (1 g). Cuando el análisis de porfirina no se realiza
cia de por lo menos 0.750. Cuando el porfobilinógeno poco después de la recolección es necesario almacenar la
-.::á presente en cantidades significativas, el color que se de- muestra a oscuras y a temperatura de 4 oc o congelarla en caso
·::rolla con el reactivo de Ehrlich es de rosa a carmesí. Al de que vayan a transcurrir uno o más días antes de efectuar
E.ldir el reactivo de Ehrlich se desarrolla un máximo de ca- el análisis.
transcurridos seis minutos. Este permanece estable de dos
::es minutos y después comienza a desaparecer con lenti- Identificación de las porflrlnas
; A los 20 minutos la absorbancia se reduce un 10%. La
ión A 5251A555 debe ser cercana a 0.83. La relación de Cuando se observan niveles anormales de porfirinas o se
'-!::j!A 555 ma~or de 1.00 es poco frecuente e indica que aún sospecha que existen en la prueba de detección, es conve-
~e n sustancias que interfieren en la solución; el resultado niente identificar la porfirina o porfirinas específicas que se
debe interpretarse como concentración anormal de porfo- encuentran a niveles elevados para ayudar al diagnóstico. La
ógeno. Otra alternativa es aplicar una corrección de identificación se lleva a cabo sencillamente mediante croma-
L en midiendo la absorbanci ~ a 535, 555 y 575 nm y apli- tografía en capa fina, aunque la cromatografía de líquidos de
.:r.do la fórmula Acorregida =2A 525 - (A 535 + A 575). El cálculo alta resolución se emplea cada vez con mayor frecuencia
a: :a absorbancia corregida ayuda a eliminar los efectos de para analizar estos compuestos.
350 • QUIMICA CLINICA

Anóllsls cuantltaHvo por cromatografía de lÍquidos mento de protoporfirina no son afecciones que provoquen
de alta resolucl6n fotosensibilidad, como la protoporfiria. La discrepancia clí-
nica o química se reconcilia con la observación de que existe
quelato de zinc de la protoporfirina en eritrocitos en afeccio-
FUENTES DE ERROR
ñes que no provocan fotosensibilidad y la protoporfirina li-
Es necesario tener en cuenta la importancia de la preparación bre de metales que ocasiona fotosensibilidad se detecta en la
de la orina para que el análisis tenga éxito. Antes de proce- protoporfiria. En un análisis de sangre común, el quelato de
sarla, la orina tiene muchos materiales fluorescentes que os- zinc se destruye mediante la extracción en disolvente ácido.
curecen el máximo de uroporfirina, interfieren con la inter- La porfirina libre de metales, que se libera asf, generalmente
pretación de otros máximos y posiblemente amortiguan la se denomina protoporfirina de eritrocitos libre (FEP). Es
fluorescencia de la porfirina. A diferencia de los métodos fundamental distinguir entre la protoporfirina libre de meta-
originales del laboratorio clínico, la cromatografía de líqui- les y la de zinc para diferenciar la protoporfirinemia. Cuando
dos de alta resolución separa todas las porfirinas con base en la prueba se utiliza para diagnóstico, cualquier porfirina
el número de grupos carboxilo. Como en algunas técnicas plasmática presente carece de significado clínico.
que aún se emplean se mide más de un compuesto de uro-
porfirina o coproporfirina debido a contaminación cruzada y
RANGO DE REFERENCIA
a la presencia de componentes secundarios, el método de cro-
matografía de líquidos de alta resolución permite determinar El rango de referencia es de 17 a 77 Jlg de protoporfirina por
en forma más precisa cada porfirina presente. Los resultados 100 mi de eritrocitos. Estos valores dependen en gran parte
de este análisis incluyen porfirinas con 7-, 6- y 5- grupos del método. Las unidades y valores también difieren si el
carboxilo, y también uroporfirina y coproporfirina. contenido de porfirina se expresa por 100 mi de sangre ente-
ra, 100 mi de eritrocitos, gramo de hemoglobina o mol~s de
hem.
RANGOS DE REFERENCIA
Los rangos de referencia para las porfirinas dependen del
método, pero a continuación se dan algunos ejemplos carac- Protoporflrina de zinc por hematofluorímetro
terísticos:
PRINCIPIOS
Uroporfirina 4 a 20 J.lg/24 horas
Coproporfirina 13 a 179 J.lg/24 horas Este método se basa en la determinación fluorimétrica direc-
ta de protoporfirina de zinc en sangre mediante fluorimetría
de superficie frontal, según la descripción original de Blum-
Protoporflrina de eritrocltos8 berg y asociados.9 En este caso, la muestra absorbe práctica-
mente toda la luz incidente en una capa delgada de su super-
ficie y permite que la luz emitida se detecte con eficiencia.
PRINCIPIOS
En el hematofluorímetro, la luz incidente choca contra la
Se han desarrollado varios micrométodos simplificados y rá- parte inferior de una gota de sangre en un portaobjetos de vi-
pidos para la determinación de protoporfirina de eritrocitos. drio. La luz que se emite se detecta en un ángulo agudo con
En general todas las porfirinas de eritrocitos se retiran de la respecto al haz incidente. La densidad de emisión se relacio-
sangre mediante adsorción o extracción. Los métodos sim- na con la proporción entre la fluorescencia de la protoporfi-
ples no discriminan entre uroporfirina, coproporfirina o pro- rina de zinc y la absorbancia de la hemoglobina.
toporfirina, pero esto tiene pocas consecuencias clínicas ya
que la sustancia problema que predomina es la protoporfiri-
na. La porfirina adsorbida o extraída se purifica y se deter- MANEJO DE MUESTRAS
mina por fluorimetría utilizando coproporfirina como estándar. En la prueba se requiere una gota (aproximadamente 50 Jll
de sangre anticoagulada obtenida por punción venosa o cutá-
nea. La protoporfirina de zinc es estable en muestras refrige-
MANEJO DE MUESTRAS
radas hasta por una semana; sin embargo, es necesario efec-
La sangre entera se anticoagula con EDTA o heparina. La , tuar el análisis por hematofluorimetría antes de que la muestra
muestra es estable durante varios días si se almacena a 4°C. se hemolice.
No debe congelarse ya que esto afecta el grado de extracta-
bilidad de las porfirinas.
FUENTES DE ERROR
Como el oxígeno altera las propiedades espectrales de la ori-
FUENTES DE ERROR
na, es fundamental que la sangre esté totalmente oxigenada
Esta determinación tiene otras aplicaciones además del diag- para efectuar el análisis. Cuando la sangre está parcialmente
nóstico de las porfirias. La intoxicación crónica con plomo y desoxigenada se obtienen resultados bajos erróneos. Este
las deficiencias de hierro provocan una elevación caracterís- problema se evita utilizando reactivos desarrollados para es-
tica, aunque moderada, de la concentración de protoporfirina °
tabilizar la hemoglobina. 1 Como el hematócrito no influye
de eritrocitos. Sin embargo, estas causas secundarias de au- en los resultados, la dilución de la sangre con una cantidad
PORFIRINAS 17 • 351

!gua! de solución salina isotónica ayuda a la mezcla y oxige- rio clínico. En primer lugar, la enzima es citoplásmica y por
::ación de la misma. La interferencia positiva debido a conte- lo tanto se retiene en el interior de los eritrocitos maduros,
::ido anormalmente alto de bilirrubina también constituye un que constituyen una muestra excelente para el análisis. En
; roblema. segundo lugar, el sustrato para la reacción no es fluorescente
pero el producto (uroporfirina) ...tiene alta fluorescencia lo
que permite determinarlo en cantidades picomolares. La en-
RANGO DE REFERENCIA zima utiliza un precursor monopirrólico, el porfobilinógeno,
:.Cs resultados para la protoporfirina de zinc al utilizar el he- como sustrato para formar uroporfirinógeno, el cual se oxida
::latofluorímetro son lineales y van desde niveles normales con rapidez a uroporfirina durante la desproteinización ácida
300 ~-tg!L) hasta exageradamente altos (11 000 !!giL) y se de la mezcla de incubación. Después se determina la fluores-
.:;Jrrelacionan bien con los resultados que se obtienen por cencia de la uroporfirina directamente sin otro proceso.
:::.étodos de extracción. La precisión es de ±2 por ciento.
Los resultados del hematofluorímetro y del análisis me- MANEJO DE MUESTRAS
5 ante procedimientos de extracción pueden correlacionarse,
:ero con frecuencia surge confusión al interpretarlos porque Se obtiene una muestra de sangre entera a la gue se agrega
=~ contenido de porfirina puede expresarse en términos de heparina o EDTA. La muestra se almacena a 4oc hasta por
;~ncentración de eritrocito, concentración de sangre entera o una semana sin pérdida significativa de su actividad.
.:.emoglobina (o hem) presente. Como los rangos de referen-
.:!3 dependen en gran parte de factores instrumentales y me-
FUENTES DE ERROR
..Jdológicos, cada laboratorio debe establecer su propio ran-
; :J hasta lograr la estandarización. Las concentraciones bajas La actividad de la desaminasa de porfobilinógeno de los eri-
2 protoporfirina o protoporfirina de zinc no tienen signifi- trocitos varía según la edad de la célula. Por tanto, cuando se
~o clínico conocido. Por tanto, el rango de referencia sólo desplaza la población de eritrocitos hacia células más jóve-
!S importante en términos del límite superior que se encuen- nes , se observa una actividad enzimática que no representa
::-.1 en personas con niveles adecuados de hierro y que no se en forma precisa el estado verdadero. Un porcentaje alto de
;.__'1 expuesto al plomo. reticulocitos indica afecciones de este tipo.
Relación entre protoporfrrina de zinc:hem :::; 80 ~-tmol/mol.
RANGO DE REFERENCIA
ENZIMAS BIOSINTETICAS DE HEM El rango de referencia para la desaminasa de porfobilinóge-
~ clasificación sintomática que se indicó antes es un méto- no es 1.27 a 2.01 mU/g de hemoglobina.
útil para evaluar inicialmente a un paciente en el que se
-;,pecha porfirinopatía. Como en la actualidad es posible Coslntcsc de uroporllrlnógeno
¡;;;xiar una deficiencia enzimática singular en la biosíntesis
:..! hem con cada afección primaria o porfiria (véase el cuadro Para que se forme uroporfirinógeno III es necesario que ac-
--1 ), es razonable esperar que tarde o temprano se disponga túen en forma concertada la desaminasa de porfobilinógeno
~ un diagnóstico pertinente para cada una de las porfirias, el y la cosintasa de uroporfirinógeno. La desaminasa es esen-
:=:ll puede ser establecido según los datos enzimáticos dis- cial para la formación del tetrapirrol y la cosintasa dirige la
- : :übles. Desafortunadamente, el análisis de la mayoría de síntesis de isómero III, en forma preferencial con respecto a
_s enzimas plantea problemas técnicos singulares debido a la del isómero I no funcional. El análisis de cosintasa de uro-
c;S características químicas y bioquímicas específicas, como porfrrinógeno III requiere determinar la producción del isómero
.::.ntabilidad del sustrato, fluorescencia del sustrato y del en forma independiente de la síntesis total de porfirina. Aun-
~Jd ucto, y distribución de las enzimas entre el citoplasma y que los eritrocitos son una fuente accesible de cosintasa de
:ni tocondria. uroporfirinógeno, las dificultades técnicas para determinar la
Se han descrito análisis para todas las enzimas de la vía actividad enzimática y la facilidad con que se lleva a cabo el
- ~s intética del hem. Sin embargo, en el laboratorio clínico diagnóstico por otros métodos han evitado que se desarrolle
,}() se determina en forma regular la actividad de la desami- un análisis adecuado para el laboratorio clínico.
=s.a de porfobilinógeno. Este análisis es fácil de llevar. a
.:óo desde el punto de vista técnico por la muestra que se
. ~u iere, porque el sustrato se encuentra fácilmente disponi- Descc~boxilcsc de uroporflrlnógeno
- : y se utiliza un instrumento sencillo. La descarboxilación secuencial del uroporfirinógeno de ocho
carboxilos a coproporfirinógeno de cuatro carboxilos es ca-
talizada por la descarboxilasa de uroporfrrinógeno. De acuerdo
.a.:tivldcd de le descmincsc de porlobilinógeno con experiencias con respecto al análisis de esta actividad
utilizando uroporfirinógeno III, o porfirinógeno III pentacar-
boxílico como sustituto, se asume que esta enzima cataliza
PRINCIPIOS
todas las secuencias de descarboxilación citosólica del uro-
características de esta· reaccwn enzimática permiten porfirinógeno a coproporfirinógeno. El sustrato debe encon-
&:..:ptarla con facilidad para determinaciones en el laborato- trarse en la forma reducida u "-ogeno" y, por supuesto, la de-
352 • QUIMICA CUNICA

terminación de productos de reacción debe permitir diferen- clasificación. Por tanto, es imprescindible efectuar un diag-
:::iar entre las porfirinas del sustrato y el producto. nóstico preciso, lo que casi siempre depende de los datos que se
obtengan en el laboratorio.
r Dos enfermedades comunes, la, exposición crónica al
Oxldasa de coproporflrlnógeno
plomo y la deficiencia de hierro, dan como resultado la for-
Esta enzima cataliza la descarboxilación y deshidrogenación mación de protoporfirina de zinc, lo cual constituye un caso
de las cadenas laterales de ácido propiónico en las posicio- especial de las afecciones porfíricas. Aunque todos los análi-
nes 2 y 4 de coproporfrrinógeno a grupos vinilo, que dan lu- sis de laboratorio para porfiria se llevan a cabo en un medio
gar a la formación de protoporfirinógeno. Como es una enzi- especial, la determinación de protoporfirina de zinc, particu-
ma de la mitocondria, no pueden utilizarse eritrocitos para el larmente de la relación entre ésta y el hem, es muy útil, por-
análisis. Es muy importante elegir el sustrato adecuado para que permite diagnosticar la deficiencia de hierro a un costo
esta enzima. Si se utiliza coproporfirinógeno no marcado, el bajo y constituye una buena prueba de detección de exposi-
protoporfirinógeno que se produce será difícil de diferenciar ción crónica al plomo.
del sustrato, ya que tiene propiedades químicas y de fluores-
cencia similares. En un método de radioisótopos se utiliza ...
coproporfirinógeno marcado con 14C en los carbonos carbo-
xílicos de las cadenas laterales propiónicas. De esta manera
la descarboxilación se observa mediante la liberación de Referencias
t4C02.
l. With TK: A short history of porphyrins and the
porpHyrias. Int J Biochem 11: 189-200, 1980.
Ferroquelatasa 2. Meyer UA: Porphyrias. In Braunwald E, lssel-
bacher KJ , Petersdor RG, et al. (eds .): H arrison'!
Esta enzima de la mitocondria cataliza la quelación de un
ion ferroso por la protoporfirina, liberando dos protones.
Principies of Interna/ Medicine. IIth ed . Ne'"
Para el análisis se ha utilizado la determinación de la incor- York, McGraw-Hill, 1988, pp 1638-1 643.
poración de 59Fe al hem, la reducción de la fluorescencia de 3. Labbe RF, Lamon JA: Porphyrins and disorder-5
porfirina por quelación del hierro y la cuantificación directa of porphyrin metabolism. In Tietz NW (ed.): Fur:-
del hem. damentals ofC/inica/ Chemistry. 3rd ed. Philade~­
phia, WB Saunders , 1987, pp 825-841.

-------
4. Kappas A, Sassa S, Galbraith RG, Nordmann Y
The porphyrias. In Stanbury JB, Wyngaarden JB
Frederickson DS (eds.): The Metabolic Basis ~·
Inherited Disease. 6th ed . New York, McGra\0 -
Hill, 1989, pp 1305-1365.
RESUMEN 5. Labbe RF, Rettmer RL: Zinc protoporphyrin : .-\
product of iron deficient erythropoiesis. Semi.
Hematol 26: 40-46, 1989.
Las afecciones del metabolismo de las porfirinas o porfirino- 6. Fernandez Cano P, Labbe RF: Specimen colle.:-
patías en general son enfermedades hereditarias (p. ej., la tion for urinary porphyrin studies. Clin Chem Ac~
porfiria). Sin embargo, también existen diversas afecciones 132: 317-320, 1983.
secundarias o inducidas del metabolismo de las porfirinas y 7. Schreiber WE, Jamani A, Pudek MR: Screenin_
en los procedimientos diagnósticos es necesario establecer la tests for porphobilinogen are insensitive. Am
diferencia. El diagnóstico de laboratorio de las porfirias es Clin Pathol 92: 644-649, 1989.
complicado y casi nunca puede establecerse con una sola 8. Piomelli S: Free erythrocyte porphyrin in the de-
prueba. Los síntomas y observaciones de laboratorio de las tection of undue absorption of Pb and of Fe deS-
diversas porfirias se superponen en forma considerable, lo ciency . Clin Chem 23: 264-269, 1977.
que conduce a diagnósticos erróneos cuando no se efectúa 9. Blumberg WE, Eisinger J, Lamola AA , Zucker-
un trabajo cuidadoso. La confirmación del diagnóstico de- man DM: Zinc protoporphyrin leve! in blood de-
pende de varias medidas del metabolismo de las porfirinas y termined by a portable hematofluorometer: .-\
la conclusión se basa en el patrón de cambio que se detecta. screening device for lead poisoning. J Lab Cl:
La eficacia del tratamiento de las diversas porfirias varía Med·-89: 712-723 , 1977.
mucho de uno a otro individuo y también depende del tipo 10. Rettmer RL, Gunter EW, Labbe RF: Overcomi
de anomalía del metabolismo. Aunque estas afecciones me- the Iimitations of hematofluorometry for assayinj
tabólicas se producen en la misma vfa (por ejemplo, biosín- zinc protoporphyrin. Ann NY Acad Sci 514: 345-
tesis de hem), los tratamientos son muy diferentes según su 346, 1987.
PORFIRINAS 17 • 353

APLICACION DE CONCEPTOS 17-1



Una mujer de 32 años ingresó a la sala de urgencias por do- terfiere con mayor frecuencia dando resultados positi-
lor agudo en el abdomen durante tres días. El dolor abdomi- vos en la reacción de Watson-Schwartz.
nal estaba acompañado de dolor de cabeza, estreñimiento,
hipertensión, taquicardia, náusea y vómito. Anteriormente a. d-ALA
había sufrido periodos de depresión y comportamiento histé- b. Bilirrubina
rico y se le diagnosticó esquizofrenia. El servicio psiquiátri- c. Urobilinógeno (UBG)
co de un hospital la había dado de alta dos días antes. d. 5-HIAA
Se obtuvieron los siguientes datos de laboratorio:
4. Debido al potencial de resultados positivos falsos en la
Rango de prueba de Watson-Schwartz es necesario separar PBG
Observaciones de laboratorio referencia y UBG. La separación se basa en la solubilidad diferen-
cial en cloroformo y butano!. ¿Cuál es la solubilidad ca-
Na 131 mmoi/L (135-146) racterística del PBG?
K 4.3 mmoi/L (3.5-5.Q)
CI 92 mmoi/L (98-109)
a. ps soluble en cloformo
HC03- 27 mmoi/L (22-28)
b. Es soluble en butanol
Giucosa 72 mg/1 00 mi (65-100)
c. Es soluble en cloroformo y butanol
BUN 10 mg/100 mi (5-20)
AST 25 U/L (5-30)
d. Es insoluble en cloroformo y butano!
ALT 30U/L (6-37)
ALP 65 U/L (30-95) 5. Con base en los síntomas clínicos y los datos de labora-
AMS 223 VIL (95-290) torio que se obtuvieron, se sospecha que la paciente pa-
Recuento de leucocitos 11.2 X 103 mi (4.0-10.0) dece algún tipo de porfiria. Elij a la prueba de laborato-
Recuento de eritrocitos 4.70 X 106 mi (4.20-5.40) rio que sería útil para confmnar el diagnóstico:
Hgb 13.8 g/100 mi (11.5- 15.5)
Hct 40% (36-46) a. Estudios enzimáticos de eritrocitos
b. Análisis de porfirina fecal
Análisis de orina c. PBG cuantitativo y análisis de porfirina en orina
Color: amarillo oscuro d. d-ALA
Químico: trazas de proteínas
Microscópico: O a 2 cilindros granulares/por campo 6. Los síntomas clínicos además de los datos de laboratorio
de baja potencia son importantes para el diagnóstico diferencial de las por-
frrias. ¿Qué tipo de síntomas clínicos presenta la paciente?
J. ¿Qué datos adicionales ayudarán para determinar la
causa de su afección? 7. Clasifique las porfirias de acuerdo con los síntomas clínicos.

a. T3 y T4 8. En este caso la paciente presenta síntomas neurológicos


b. Hormona antidiurética (ADH) y gastrointestinales agudos pero ausencia de fotosensi-
c. Prueba de Watson-Schwartz bilidad cutánea. Elija la prueba de laboratorio para dife-
d. Trazas de metales tóxicos renciar el tipo de porfiria:
e. Toxicidad por fármacos
a. Estudios enzimáticos de eritrocitos
¿Qué afección se correlaciona mejor con los datos obte- b. Análisis de porfirina fecal
nidos? c. Análisis de porfirina de eritrocitos
d. ·d-ALA
a. Tirotoxicosis ~·

b. Síndrome de secreción inadecuada de ADH 9. Con base en los antecedentes de la paciente y los datos
c. Porfiria obtenidos en el laboratorio elija el tipo de porfiria más
d. Trazas de metales tóxicos probable.
e. Toxicidad por fármacos a. Porfiria eritropoyética congénita
b. Protoporfiria eritropoyética
En la prueba de Watson-Schwartz se utiliza el reactivo c. Porfiria intermitente aguda
de Ehrlich (p-dimetilaminobenzaldehído) que no es es- d. Coproporfuia
pecífico para el porfobilinógeno (PBG) y da reacción e. Porfiria variegada
positiva con otras sustancias. Indique qué sustancia in- f. Porfiria cutánea tardía
CAPITULO

18 • ..

Anatomía y fisiología
renal
Christine King

• Describir la regulación de las siguientes hormonas


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE por el funcionamiento renal:
Hormona antldlurétlca
Prostaglandlnas
• Describir la participación del rlnón en la Péptldos natrlurétlcos auriculares
homeostasis.

• Hacer una lista de los componentes del sistema


urinario y el nefrón y ubicarlos anatómicamente.
CONTENIDO DEL CAPITULO
• Describir las funciones del nefrón.
ANATOMIA RENAL
• Describir el proceso de formación de orina Los rinones en la homeostasls
incluyendo Jos siguientes términos: Componentes del sistema urinario
Presión oncótlca Funciones del nefrón
Presión de filtración neta Estructura del nefrón
Coeficiente de filtración
Tasa de filtración glomerular FISIOLOGIA RENAL
Ultrafiltración
Métodos de transporte celular
• Hacer una relación de los métodos de transporte
Resorción
celular y describirlos.
Secreción
Mecanismo de contracorriente
• Describir la resorción de sodio, glucosa, agua Regulación hormonal
y urea. Hormona antldlurétlca
Prostaglandlnas
• Explicar por qué mecanismos penetran el potasio Péptldos natrlurétlcos auriculares
y el hidrógeno al nefrón y qué factores afectan Erltropoyetlna
dichos mecanismos. VItamina D

• Describir el mecanismo de contracorriente. RESUMEN

354
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL 18 • 355

---~---
conservación de agua. El gradiente osmótico del líquido in-
tersticial medular va de 300 a 1 200 niOsm. 3
Una vez que la orina se forma en la porción cortical de
los riefrones, se concentra en la·médula. De ahí fluye a vasos
ANATOMIA RENAL recolectores de mayor tamaño (conductos recolectores).
Los grupos de conductos recolectores y la porción densa de
varios nefrones dan lugar a las estructuras que se denominan
LOS RIÑONES EN LA HOMEOSTASIS pirámides (véase la fig. 18-1). Estas vacían la orina a vasos
de mayor tamaño que se denominan cálices. A continuación,
Para la homeostasis del organismo es esencial que se regulen
varios cálices convergen en la pelvis renal. En este punto, el
los líquidos y electrólitos y se eliminen los productos de des-
uréter se une al riñón. Hay un uréter unido a cada riñón. Es-
perdicio. El sistema urinario tiene una participación integral
tas estructuras consisten en una capa interna de epitelio ro-
en la realización de estas funciones manteniendo un medio
deada por tejido conjuntivo y músculo liso. La orina se mue-
que permita la viabilidad celular. El sistema urinario consta
ve a través de los uréteres por gravedad y contracciones
de riñones, uréteres, vejiga y uretra. Los riñones son el com-
peristálticas de los músculos y pasa hacia la vejiga.
ponente dinámico fisiológico del sistema y llevan a cabo di-
La vejiga es una estructura de recolección de orina simi-
versas funciones, incluyendo la producción de orina. Regu-
lar a una bolsa o globo. Su interior está formado de. varias
lan el equilibrio de electrólitos en el líquido intersticial y
capas de epitelio rodeadas por músculo liso ) nervios. El
controlan de manera simultánea el movimiento y la pérdida
músculo permite que la vejiga se expanda y ·s e contraiga
de agua a nivel celular. Al respecto, trabajan en forma con-
para CQntener cantidades variables de orina: La contracción
certada con los pulmones y la piel.
del músculo de la vejiga provoca la expulsión de orina. El
Los riñones también excretan los productos de desperdi- .
flujo de regreso a los uréteres se evita gracias a uda válvula
cio metabólico y sustancias químicas extrañas (p. ej., meta-
que está en el punto de unión del uréter y la vejiga.
les pesados, antibióticos). Esto último tiene implicaciones
El último componente del sistema urinario es la uretra.
profundas en la fisiopatología renal que se describe en capí-
Esta estructura permite el paso de orina al exterior del cuerpo.
tulos posteriores.
Otra función de los riñones es regular la presión sanguí-
nea arterial a través del sistema renina-angiotensina y otras
sustancias vasoactivas. Las células del aparato yuxtaglome- FUNCIONES DEL NEFRON
rular de los riñones producen la enzima renina y la secretan a
la sangre. Otro tipo de compuestos vasoactivos son las pros- El examen microscópico del riñón revela dos elementos que
!aglandinas. Los riñones también producen una hormona, la constituyen la base del funcionamiento renal: el nefrón y la
eritropoyetina, y una forma activa de vitamina D, la 1,25-di- vasculatura circundante. La interacción entre ambos permite
hidroxivitamina D3. Por último, en los riñones se efectúa la que los riñones efectúen las cuatro funciones fundamentales
gluconeogénesis. Como el hígado, estos órganos sintetizan para preservar la homeostasis: filtración, resorción, secre-
glucosa a partir de aminoácidos y la liberan al torrente san- ción y excreción (fig. 18-2).
guíneo.1 La filtración es el paso selectivo de pequeñas mÓléculas,
agua o iones de una estructura capilar que se llama gloméru-
lo a una porción del nefrón que se denomina espacio de
COMPONENTES DEL SISTEMA URINARIO Bowman.
La resorción es el movimiento de sustancias que salen
Anatómicamente, los riñones son dos estructuras ovales ubi- del lumen tubular del nefrón y penetran a los capilares rena-
.:adas en la región inferior del abdomen y por debajo del hí- les circundantes o intersticios. Por este método el riñón con-
~.ado. Se encuentran a ambos lados de la columna vertebral, serva o "recicla" los nutrientes esenciales o partículas que ha
;malelos a la última vértebra torácica y a las tres primeras filtrado.
• ' rtebras lumbares. Cada riñón pesa aproximadamente 170 g La secreción es el desplazamiento de partículas proce-
_ tiene 12.5 cm de longitud y 7.5 cm de ancho. 2 El riñón tie- dentes de los capilares renales o intersticio al interior dellu-
.;e una identación (hilio) del lado en el que se une a los va- men del nefrón. Las sustancias que se secretan pueden o no
.;os sanguíneos y los nervios. Por debajo del hilio de cada ri- ser filtradas.
tón se encuentra el punto de unión del uréter. ' La excreción es la evacuación total de una sustancia del
Al examinar el riñón a simple vista se observa que está nefró11.. (y por tanto del riñón). Las partículas que se excretan
:-ecubierto de una membrana blanca y delgada que se deno- penetran al nefrón ya sea mediante filtración, secreción o por
=ina cápsula fibrosa. Cuando se corta a lo largo, se pueden ambos procesos. Todos ellos se llevan a cabo en forma si-
er las estructuras internas (fig. 18-1). Directamente por de- multánea y gracias a la estructura especializada de los nefrones.
~jo de la cápsula fibrosa está la corteza, en donde se inicia Cada riñón contiene aproximadamente 1.2 millones de
...l producción de orina. La corteza contiene pequeños vasos nefrones. El nefrón consta de varias partes y cada una de ellas
i;!llguíneos renales y parte de las pequeñas estructuras que desempeña un papel en la capacidad del organismo para pre-
:roducen la orina. Estas pequeñas estructuras se denominan servar o eliminar sustancias. Cada nefrón actúa en forma li-
.-frones. Debajo de la corteza está la médula, que contiene geramente independiente de los otros permitiendo que el
=is vasculatura renal y la extensión de los nefrones. En esta funcionamiento renal continúe a velocidad constante en caso
Jr<!a se lleva a cabo la función de concentración de orina y de que el órgano se dañe. En general no se detectan afeccio-
356 • QUIMICA CLINICA

Túbulo
contorneado Nefrón
distal cortical

Vejiga urinaria
_,.::....___ (vista superficial)
H - -- Uretra

Flg. 18-1. Diagrama macroscópico y microscópico del sistema urinario y el riñón. (Tomado de Strasinger SK: Urinalysis and Body Fluids: A
Self-lnstructional Text. Phlladelphia, FA Davis, 1985, p 15.)

nes del funcionamiento renal sino hasta que se ha destruido eferente. Las asas mantienen su configuración general p
aproximadamente 80% de los nefrones.4 cias al apoyo de las células mesangiales. Algunas de esua
También se produce una interacción constante entre el células se expanden y contraen por estimulación. Esta activ)-
nefrón y la vasculatura que lo rodea. Los riñones manejan dad ayuda a mantener la presión sanguínea constante en d
aproximadamente 20 a 25% del gasto cardiaco (aproximada- interior del racimo glomerular.
mente 5 Uminuto) y filtran cerca de 1.1 Uminuto 1 en el El glomérulo en sf actúa como filtro y mantiene las ~
adulto promedio. Los nefrones y los capilares renales tienen léculas y células de gran tamaño en el interior del torreme
un sistema de verificación y equilibrio para mantener una sanguíneo capilar. Permite que las moléculas de menor ~
velocidad constante de flujo sanguíneo a través del órgano. maño, iones o agua pasen hacia el interior de la cápsula de
Bowman. La formación de este ultrafiltrado constituye la
base de la producción de orina. Las propiedades de filtracia.
ESTRUCTURA DEL NEFRON selectiva -del glomérulo se atribuyen a la composición de la
El nefrón está formado de glomérulos, cápsula de Bowman, pared capilar, que tiene tres capas (fig. 18-4).
túbulo contorneado proximal, asa de Henle descendente, asa La primera capa que recubre el interior de la pared ca¡.
de Henle ascendente y túbulo contorneado distal (fig. 18-3). lar es la endotelial. La capa de células endoteliales está per-
El nefrón "se inicia" en los glomérulos que se localizan forada por muchos huecos que se denominan fenestra y q~~r
en la corteza del riñón. En este sitio ocurre el proceso de fil- impiden que las partículas mayores de 160 Á penetren. u
tración. Los glomérulos son un racimo de asas capilares en segunda capa está formada por glucoprotefnas y mucopol ~
el interior de una estructura hqeca que se denomina cápsula cáridos entrelazados en forma homogénea y se ·
de Bowman. La sangre fluye al interior de las asas capilares membrana basal glomerular. Esta filtra las partículas m.
a través de la arteriola aferente y sale de ellas por la arteriola yores de 110 Á. La tercera capa consiste en células que
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL 18 • 357

Arteriola La porción tubular del nefrón se inicia después de la


Arteria aferente Capilar cápsula de Bowman y está ubicada tanto en la corteza como
glomerular en la médula renal. A lo largo de ella se produce la resorción
Arteriola y la secreción. Para facilitar el movimiento de partículas que
eferente • penetran y salen dellumen tubular, el espesor de las paredes
del túbulo es de tan sólo una célula. La morfología celular
varía a lo largo de su longitud reflejando los diversos proce-
sos que se efectúan en cada segmento (fig. 18-5).
La primera porción del túbulo se denomina túbulo con-
torneado proximal y está ubicado inmediatamente después
de la cápsula de Bowman. Las células que recubren este seg-
1. FILTRACION
GLOMERULAR mento del nefrón son sumamente permeables al paso de agua,
2. SECRECION TUBULAR sodio, glucosa y nutrientes orgánicos. Sesenta y cinco por
3. RESORCION TUBULAR ciento de las sustancias que se filtran por el glomérulo se re-
sorben a la circulación renal a través de esta parte del nefrón.
En esta área también se lleva a cabo la gluconeogénesis. La
morfología de la membrana de la célula tubular que se en-
cuentra frente al interior del nefrón (lumen) contiene muchas
identaciones que constituyen un borde de cepillo. Dicho
borde proporciona una mayor área superficial para el inter-
Excreción cambio 'molecular y contiene las enzimas y proteínas de trans-
de orina porte necesarias para transferir moléculas al interi<'lr de las
células. Se ha comprobado que durante la necrosis tubular
Fig. 18·2. Los cuatro procesos renales. (Tomado de Vander AJ: Re- aguda las células del túbulo contorneado proximal pierden
nal Physíology. 3rd. ed. New York, McGraw-Hill, 1985, p. 21 .)
sus bordes de cepillo y se descaman de la membrana basal.
Esto reduce la eficacia de resorción en el túbulo.
denominan podocitos porque tienen forma de pie. Descansan El siguiente segmento del nefrón es el asa de Henle,
sobre la membrana basal y protruyen hacia el interior de la cáp- constituida por el miembro descendente, la horquilla y el
sula de Bowman. Estas células tienen unas estructuras que se miembro ascendente. Estas porciones del nefrón permiten
denominan poros, y que tienen forma de rendija. Dichos poros conservar más agua de la orina.
son de tamaño específico para evitar el paso de partículas de El miembro descendente se une con el túbulo contornea-
gran tamaño (mayores de 70 Á) hacia el espacio de Bowman.5•6 do proximal, el cual pasa de la corteza a la médula del riñón.

Asa de Henle
ascendente - - - - 1 - i l
Asa de Henle delgada
o descendente

Flg. 18-4. Fotomlcrograffa electrónica del asa capilar glomerular en


la que se observan los procesos pódicos epiteliales (FP), el endotelio
fenestrado (•), la membrana basal (BM) y la membrana de poros en
forma de rendijas (flechas). L = lumen capilar (x 5000). (Tomado de
l:tg. 18-3. Componentes del nefrpn y vasculatura renal circundante. Spargo BH et al: Renal Bíopsy Pathology wíth Diagnostic and Thera-
- omado de Smith HW: The Kídney: Structure and Functíons in peutíc lmplícatíons. New York, John Wiley & Sons, 1980, p. 20, Copy-
-iealth and Disease. New York, Oxford University Press, lnc., 1951.) right © 1980 by John Wiley & Sons, lnc.)
358 • QUIMICA CLINICA

la presión de sangre en los glomérulos, y 3) la detección de


alteraciones de flujo sanguíneo en la mácula densa. Se cree
que la mácula densa es capaz de detectar variaciones de la
., concentración de sodio y de otros iones en el interior del lí-
quido luminal del nefrón. Esto a su vez desencadena un in-
cremento o una reducción de la producción de renina. 1•6 Por
tanto, el nefrón se dobla sobre sí mismo para que el aparato
yuxtaglomerular quede entre las arteriolas aferente y eferen-
te de su propio glomérulo.
La siguiente porción del nefrón es el túbulo contornea-
do distal. Este segmento se ubica en la corteza renal y en él
se efectúa secreción y resorción. Las últimas porciones del
túbulo responden a la acción de la hormona antidiurética
(ADH) y la aldosterona. Las células que recubren el túbulo
contorsionado distal no contienen un borde de cepillo tan ex-
tenso como las del túbulo contorneado proximal porque su
función es distinta.
El túbulo contorneado distal desemboca en el con3uctc
Flg. 18-5. Fotografía de una biopsia renal normal en la que se ob- recolector en donde se lleva a cabo más resorción . El con-
serva a. el glomérulo, b. la cápsula de Bowman y c. el túbulo contor- ducto recolector también es susceptible a la ADH y la aldos-
neado proximal. Obsérvese la modificación de la morfología celular a terona y'además conserva agua.
lo largo de la cápsula de Bowman que se dirige hacia eltúbulo contor-

---r------
neado proximal. (Cortesía de Autopsy Pathology, Nationallnstitutes of
Health, Bethesda, MD, 1990.)

En este sitio hace un giro repentino y da lugar al asa real. A


continuación el túbulo regresa hacia la corteza y se transfor- FISIOLOGIA RENAL
ma en el miembro ascendente. Los miembros ascendente y
descendente son paralelos entre sí. Ambos están rodeados de
vasculatura renal y son permeables en forma selectiva al des-
plazamiento de sodio, urea, potasio y agua. Ahí se efectúan ULTRAFILTRACION
la resorción y la secreción. Sin embargo, ciertas porciones
de la horquilla son totalmente impermeables al paso de agua, La orina comienza a formarse en el glomérulo en donde ~
lo que ayuda a que la orina se concentre. De nuevo, la mor- filtra la sangre. La tasa de formación del ultrafiltrado depen-
fología celular refleja las funciones del túbulo. Los bordes de no sólo de la integridad de los componentes glomerulare:
de cepillo de las células que recubren el asa de Henle son míni- sino también de la regulación de flujo sanguíneo a través de:
mos o no existen debido a la permeabilidad tubular variable. racimo capilar y de la presión de oposición del líquido que
La siguiente porción del nefrón conecta el miembro as-
cendente con un segmento corto de células que se denomina
mácula densa. Esta forma parte de una estructura que se co-
noce como aparato yuxtaglomerular (fig. 18-6) que consta
de tres tipos de células: células granulares, que secretan reni-
na; células de la mácula densa, que participan en la regula-
ción de la secreción de renina y el flujo de sangre glomeru-
lar; y células mesangiales extraglomerulares.
Como se mencionó, la secreción de renina desempeña
una función central en la vasoconstricción y el control de la
presión arterial sanguínea. La renina es una enzima 'que
transforma angiotensinógeno (que secreta el hígado) en an-
giotensina I. Esta última se transforma en angiotensia II gra-
cias a la enzima convertidora de angiotensina. El producto
final, angiotensina II, es el que da lugar a la vasoconstric-
ción. Este proceso incrementa la presión arterial y glomeru-
lar, y provoca cambios en el flujo sanguíneo renal. La altera-
ción del flujo sanguíneo arterial renal afecta en último Flg. 18-6. Fotogratra de una biopsia renal normal en la que se
término la resorción de agua y sodio por el nefrón. serva a. el glomérulo, b. el espacio de Bowman, c. la cápsula
Diversos factores inflwyen en la cantidad de renina que Bowman, d. las células mesangiales, e. la mácula densa del a
producen las células granulares: 1) los nervios simpáticos re- yuxtaglomerular, f. el asa capilar y g. los túbulos renales. (Cortesía
nales que estimulan la contracción y dilatación de vasos; 2) Autopsy Pathology, Nationallnstitutes of Health, Bethesda, MD, 199G
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL 18 • 359

se encuentra en el interior y el exterior del glomérulo, en el Los cambios en la TFG se deben a causas fisiológicas o
espacio de Bowman. patológicas. La permeabilidad hidráulica y el área superficial
Como se mencionó, cuando la pared capilar está intacta, (Kt) varían debido a afecciones fisiológicas o patológicas. La
el agua, los iones y las moléculas de tamaño pequeño pene- relajación fisiológica normal de las células mesangiales in-
tran a través de ella hacia el interior del espacio de Bowman.r crementa el área superficial y dilata el racimo, provocando
Las células hematopoyéticas y las moléculas de mayor tama- un aumento de la TFG. Las afecciones glomerulares que
ño (principalmente proteínas) quedan en el interior del lu- ocasionan proliferación de células mesangiales reducen la
men capilar. Estas moléculas grandes ejercen una presión TFG. La destrucción de las diversas capas de glomérulos in-
dentro del capilar que se denomina presión oncótica y se crementan la TFG, porque aumenta la permeabilidad.
representa como 1tQc. La presión oncótica en el interior del La presión de filtración neta también se ve afectada por
capilar glomerular no mantiene un nivel constante en toda su otros factores. Se producen modificaciones en la misma de-
longitud. Al penetrar sangre a la arteria aferente y desplazar- bido a incremento o reducción de la presión de la sangre glo-
se a través del racimo, cantidades mayores de agua y otras merular (controlada en parte por el sistema de renina-angio-
sustancias salen del capilar, lo que incrementa la presión on- tensina), obstrucción tubular del nefrón, incapacidad de las
cótica del líquido luminal, de manera que se eleva mucho en arteriolas aferente y eferente para compensar :variaciones en
la arteriola eferente con respecto a la aferente. La acumula- la presión sanguínea total o pérdidas de proteína que afectan
ción de partículas en el interior de la cápsula de Bowman a la presión oncótica intravascular. ~
también origina su propia presión, que se representa como Algunos elementos comunes que se filtran en el glomé-
ilBc. Como la presión oncótica en el interior del capilar glo- rulo son agua, urea, glucosa, aminoácidos, iones y pequeñas
merular es mayor que en el interior de la cápsula de Bow- cantidades de albúmina. Como es conveniente que el orga-
man, sería de esperarse que el flujo neto de agua fuese hacia nismo ~onserve varios de estos compuestos, el proceso de re-
el exterior de la cápsula y de regreso al capilar. Sin embargo, sorción es de suma importancia. Antes de describir otros
procesos renales de absorción y secreción, se indicará de qué
bay otro factor que afecta la dirección de filtración.
manera se efectúa el intercambio de sustancias.
El factor que influye en el sentido de filtración hacia el
exterior del glomérulo es el diámetro de las arteriolas aferen-
:e y eferente. El diámetro de la arteriola aferente es aproxi-
:nadamente el doble que el de la arteriola eferente. Esto pro-
Yoca resistencia al flujo sanguíneo en el interior del racimo, METODOS DE TRANSPORTE CELULAR
que da como resultado un incremento de presión hidráulica
en el glomérulo la cual se presenta como Poc. Este incre- El desplazamiento o transporte de moléculas a través de los
límites celulares se realiza de cinco maneras: difusión sim-
:::~ento de presión hidráulica facilita el desplazamiento de
ple, difusión simple facilitada, endocitosis, transporte ac·
sustancias hacia el exterior del racimo y hacia el interior del es-
tivo primario y transporte activo secundario. Tanto en la
;:acio de Bowman. El líquido que se encuentra dentro del espa-
resorción como en la secreción se llevan a cabo uno o varios
:io de Bowman también tiene una presión hidráulica (PBc), de estos procesos de manera simultánea.
m oque es muy inferior a la presión glomerular. En resumen, La difusión simple es el desplazamiento de elementos
¡,;¡ fuerza que favorece la filtración, es decir la presión hi-
en función de la concentración o gradiente electroquímico, a
.::áulica capilar, es mayor que las fuerzas de oposición de pre- partir del más concentrado hacia el menos concentrado. Los
iión oncótica capilar y presión hidráulica capsular. Esto se compuestos se desplazan a través de membranas o aberturas
::cpresenta mediante una fórmula matemática en la cual la di- en el interior de la membrana celular. La difusión simple es
::erencia constituye la presión de filtración neta. Como la un proceso pasivo y aleatorio, y no es necesario que la célula
;resión oncótica en el interior de la cápsula de Bowman es gaste energía para realizarlo.
;tácticamente igual a cero, no se incluye en la ecuación. Por La difusión simple facilitada es similar a la difusión sim-
-'ltO, ple, pero tiene algunas diferencias. En primer lugar se produ-
ce una interacción entre el elemento que se desplaza y la
Presión de filtración neta = Poc - PBc -noc 1 propia célula. El movimiento se efectúa en función de un
gradiente, pero en vez de que los elementos se desplacen en
También es necesario tener en cuenta la tasa de filtra- forma pasiva, la célula utiliza transportadores para incre-
:Mín glomerular para la formación de orina. Esta depende.no mentar la cantidad de material que se desplaza. Los transpor-
.5lo de la presión de filtración neta, sino también de la per- tadores son proteínas que se enlazan con la molécula y la in-
=ubilidad del capilar glomerular y del área superficial dis- troducen a las células o la desplazan en el interior. En segundo
::cnible para intercambio de materiales. De hecho, el racimo lugar, los transportadores son específicos para las moléculas
~omerular es aproximadamente 10 a 100 veces más .permea- que desplazan. En tercer lugar, a pesar de su número limita-
que otros capilares del organismo. 1 El producto de la per- do, es posible que varios transportadores compitan por la
u.abilidad capilar y el área superficial se denomina coefi- misma molécula. La difusión simple facilitada es específica,
cimte de filtración (Kt), el cual también se representa competitiva y limitada. La naturaleza limitada del sistema de
c temáticamente. El resultado final es la tasa de filtración transporte se evidencia cuando la sustancia que se filtra ex-
a,lomerular (TFG): cede el número de transportadores disponibles para despla-
zarla. En ese punto se alcanza el umbral máximo de la sus-
TFG = Kt x presión de filtración neta tancia, todos los transportadores disponibles se encuentran
360 • QUIMICA CLINICA

enlazados y el exceso de elemento que no se transporta, no men reduce la osmolalidad del líquido tubular y eleva la os-
se resorbe y se excreta. molalidad de la célula.
Otro proceso, la endocitosis, requiere de trifosfato de El sodio se desplaza de la célula hacia el intersticio o los
adenosina (ATP). La endocitosis es muy diferente de ·Otros ~apilares peritubulares mediante un ~istema de transporte ac-
métodos de transporte. La molécula que se va a desplazar se tivo primario de la membrana celular que se llama bomba de
une a la membrana celular, la cual forma una vacuola en tor- Na+-K+-ATPasa. La bomba transforma 1 ATP en difosfato
no a dicha molécula y la introduce a la célula. Mientras se de adenosina mientras desplaza el sodio en función de un
encuentra dentro de la vacuola, la molécula se descompone gradiente de concentración en el exterior de la célula y cotrans-
en compuestos que se difunden con mayor facilidad a la cir- portando simultáneamente K+ al interior de la célula en con-
culación peritubular o a la célula. tra de los gradientes. De nuevo, el agua sigue al sodio en for-
El transporte activo primario se realiza en contra de una ma pasiva.
concentración o gradiente electroquímico y es necesario que La glucosa es otro compuesto que se filtra en los glomé-
la célula gaste energía en forma de ATP para que la molécula rulos. Debido a su importancia para preservar el funciona-
se desplace. En el transporte activo también participan trans- miento celular es necesario que el organismo conserve toda
portadores y por tanto es específico, competitivo y alcanza la glucosa posible. Esta se resorbe mediante proteínas de
un punto de saturación. transporte y con frecuencia se aparea con Na+ y su transpor-
El transporte activo secundario incluye dos procesos tador (transporte activo secundario). Este mecanismo es tan
que se efectúan sobre la misma proteína de transporte. Dos eficiente que casi toda la glucosa que se filtra en el glomé"ru-
moléculas interactúan con un transportador. Una se desplaza lo se resorbe en el túbulo contorneado proximal (fig. 18-8).
hacia la región inferior del gradiente mediante difusión sim- De nuevo~ el agua sigue en forma pasiva el desplazamiento
ple facilitada y la otra asciende en contra del gradiente y uti- de glucosa debido a la reducción de osmolalidad en el inte-
liza el mecanismo de transporte activo primario. El movi- rior del túbulo. \..
miento de difusión simple facilitada genera suficiente energía Se producen problemas de resorción de glucosa cuando
para que ocurra el transporte activo secundario. se alcanza el umbral máximo de la misma, como ocurre en
los casos de diabetes. En esta enfermedad el exceso de glu-
cosa es filtrado por el glomérulo debido a la incapacidad del
RESORCION organismo para metabolizarla en forma correcta. Cuando se
saturan todos los transportadores de glucosa no hay otro me-
Como se indicó, la resorción es el desplazamiento de sustan- canismo para resorción, por lo cual el exceso de la misma se
cias que salen del lumen tubular renal y penetran al intersti- excreta en la orina.
cio o a los capilares renales en tomo al nefrón. Es la manera En contraste, en ocasiones la proteína de transporte tie-
más eficiente del organismo para conservar las sustancias ne un defecto que impide su funcionamiento correcto. Esto
que necesita para la homeostasis. Aunque se produce resor- conduce a la excreción de glucosa y se observa en algunos
ción casi en toda la longitud del nefrón, el sitio primario es errores congénitos del metabolismo. La vigilancia de los ni-
el túbulo contorneado proximal que contiene las células de veles de glucosa sanguínea es un método para diferenciar en-
borde de cepillo. Estos bordes contienen muchas de las pro- tre ambas afecciones. Los niveles de glucosa en sangre son
teínas de transporte y otros mecanismos necesarios para el anormales en pacientes diabéticos y normales en personas
transporte. con errores congénitos del metabolismo, a pesar de que en
Todos los elementos que se resorben en este sitio fueron ambas afecciones se excreta glucosa en orina.
filtrados primero por el glomérulo. Algunas de las sustancias Se resorben otros elementos además de sodio, glucosa y
más importantes que se filtran y resorben son agua, glucosa, agua. La urea es un elemento importante que se resorbe en
sodio, potasio, ácidos orgánicos pequeños, aniones esencia- forma pasiva. Sigue al agua según el gradiente de concentra-
les y urea. El sodio es la sustancia con mayor actividad fisio- ción; sin embargo, al salir del túbulo la urea incrementa la
lógica. Experimenta diversos procesos a lo largo del nefrón osmolalidad del capilar o intersticio al que penetra, debido a
y colabora al transporte de otros elementos. su tamaño molecular. A su vez esto hace que mayores cantida-
El sodio que se filtra en el glomérulo penetra al túbulo des de agua sigan a la urea en forma pasiva. No es una ma-
contorneado proximal. De ahí se desplaza del turnen tubular nera muy eficaz de manejar la urea, pero tiene implicaciones
hacia el interior de las células del túbulo por diversos meca- para la concentración de orina, que se describirán posterior-
nismos (fig. 18-7). En primer lugar, se difunde como catiÓn mente.
y experimenta difusión facilitada al interior de la célula si-
guiendo un gradiente de concentración y uno electroquími-
co. Dentro de la célula hay más K+ que Na+, por lo que el SECRECION
potencial electroquímico es negativo. El sodio también se
une con aniones como e¡- o HC03-. En este caso se difunde La secreción es el desplazamiento de sustancias que proce-
a las uniones estrechas, que son espacios diminutos entre den de los capilares peritubulares o el intersticio, hacia el in-
las células que recubren al túbulo contorneado proximal. terior del nefrón. Este es otro proceso por el cual los elemen-
El sodio también penetra al interior celular uniéndose a tos penetran al ultrafiltrado para ser excretados. Un ejemplo
una proteína de transporte que contiene glucosa (transporte son los metabolitos de fármacos enlazados con proteínas,
activo secundario) o W para desplazarse. El agua sigue en que son demasiado grandes para filtrarse en el glomérulo. Es
forma pasiva al sodio, porque la pérdida de sodio en el lu- un mecanismo importante para el metabolismo renal acido-
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL 16 • 361

Membrana Membrana
luminal basolateral

Na+-----
Glucosa,
aminoácidos, - - - - -
etc.

Proximal
Na+-----

~----

Na+-----

ATP
ADP
Miembro ascendente Na+-----
grueso del
asa de Henle e¡- - - - - -

Conductos distal
y colector Na+-----

Ag. 18-7. Diagrama de resorción de sodio a lo largo del nefrón. (Tomado de Vander AJ: Renal Physiology. 3rd ed. New York, McGraw-Hill,
1985.)

-ico y la concentración de orina. Algunos de los elementos pilares peritubulares, o del intersticio gracias a la bomba de
1:.ls significativos que se secretan son H+, K+, NH3 y urea. Na+-K+-ATP'asa. Se desplaza en contra del gradiente de con-
El túbulo contorneado distal y el miembro ascendente centración en el interior de la célula. Desde ahí sale de la cé-
%~ asa de Henle son los sitios primarios del nefrón en los lula hacia ellumen tubular por difusión simple.
=.lles se efectúa la secreción. Esta también se lleva a cabo Cuatro factores influyen en la secreción de potasio? El
=. el conducto recolector. Algunas sustancias se resorben en primero es la aldosterona. Cuando se filtra un exceso de po-
:u:_ segmento del nefrón (p. ej., el túbulo contorneado distal) tasio en el glomérulo, la hormona aldosterona actúa sobre
s: secretan en otro. los segmentos finales del nefrón estimulando la secreción de
El potasio es el principal catión intracelular que se re- potasio hasta el ultrafiltrado para que pueda excretarse. En
·ere para el funcionamiento celular. Es importante que el ausencia de aldosterona, la resorción de potasio continúa .
.:q anismo conserve este elemento en el interior de la célula El segundo factor es la cantidad de potasio que se ingie-
-01e compense la variación extracelular de los niveles de re y la cantidad preexistente de potasio en el organismo. Ac-
:3SiO. tualmente las dietas son ricas en sodio y potasio y el organis-
El potasio penetra al nefrón de diversas maneras. Prime- mo intenta mantener la homeostasis de estos elementos.
se filtra en el glomérulo de manera similar al sodio, a lo Como-ambos cationes se añaden en forma directa al torrente
5 o del nefrón. La mayor parte del mismo se resorbe en el sanguíneo o se absorben a través del conducto digestivo, la
..:tulo contorneado proximal (65%). Aproximadamente 25% tasa de resorción, secreción y excreción en los riñones varía.
a.: restante se resorbe en el asa de Henle, de manera que Ya se dijo que el sodio se resorbe en gran parte, seguido por
-. 10% de la carga de filtración original llega al túbulo agua. Cuando se resorben mayores cantidades de sodio y agua,
torneado distal y al conducto recolector. 1•7 el volumen de líquido extracelular se expande. Un efecto de
En segundo lugar se secreta potasio. Este proceso se este fenómeno es la reducción de la secreción de ADH. Esto
- -,a en el miembro ascendente del asa de Henle, en la par- reduce la resorción de sodio y agua e incrementa su excre-
::..nal del túbulo contornea"do distal y del conducto recolec- ción. A su vez, el aumento de la excreción hace que se incre-
El potasio penetra a la célula renal procedente de los ca- mente la tasa de flujo de orina a través del nefrón. Esta últi-
362 • QUIMICA CLINICA

Liquido intersticial

Na+

+ +

1
Transporte 1 Difusión simple
primario activo 1
facilitada
1

Na+ G
A A
1 1

1
1
Difusión 1 1 Segundo
facilitada 1 1 transporte activo l.
apareada

++ Membrana luminal
1 1
Na+ G
Lumen
Flg. 18-ll. Resorción de glucosa. Obsérvese su relación con NA+ y el uso de transportadores. (Tomado de Vander AJ: Renal Physíology. 3rd
ed. New York, McGraw Hill, 1985).

ma aumenta 1~ cantidad de excreción de potasio y por tanto Cuando se logra el equilibrio entre ellfquido luminal y el in-
compensa la elevación inicial de los niveles de este último. tracelular, la difusión pasiva de H+ cesa. De hecho, en reali-
El tercer factor que influye en la secreción de potasio es dad el H+ puede desplazarse de regreso hacia el interior de la
el equilibrio acidobásico. Con condiciones normales se se- célula. El epitelio del túbulo distal no es tan permeable para
creta H+ al interior dellumen para que posteriormente se ex- permitir el flujo de regreso de H+, como ocurre en el túbulo
crete, como un método para preservar el equilibrio. Sin em- proximal. Se requiere de un sistema de bombeo en la mem-
bargo, cuando no se genera suficiente H+, el potasio lo brana luminal para ayudar a la secreción de ~. Esta bomba
reemplaza como catión principal en el lumen del túbulo re- no funciona bien con un pH inferior a 4.4. Como resultado.
nal. es necesario amortiguar el ultrafiltrado con el fin de mante-
Un cuarto factor que afecta la secreción de potasio es la ner un pH que permita la difusión pasiva de ~ al interic.
cantidad de aniones en el ultrafiltrado (además del cloruro). dellumen y mantenga funcionando el sistema de bombeo ea
Cuando se filtra un exceso de bicarbonato o de metabolitos el túbulo contorneado distal. Esto se logra cuando el H+ se
de fármacos aniónicos, se produce un incremento de la se- combina con diversos aniones.
creción de potasio para enlazarse con estas sustancias. El H+ que se secreta no atraviesa los nefrones como pro-
El riñón "recicla" el potasio. Estudios realizados por tón libre, sino que se combina con varios compuestos que se
DeRouffignac y Morel8 y otras investigaciones de Jamison'y han filtrado o secretado para 1) amortiguar la orina y 2) ayu-
colaboradores9 indican que el potasio se secreta al interior dar a la-resorción de bicarbonato. La combinación de H+ ca.
del espacio intersticial y penetra al mecanismo. de contraco- fosfato monobásico y dibásico es una de las maneras en que
rriente medular afectando la concentración de orina. Este se amortigua el ultrafiltrado. Como el fosfato dibásico es má
proceso se describirá más adelante. abundante que la forma monobásica, es el amortiguarle.
Es muy importante que los riñones eliminen H+ para más eficaz y eleva el pH del ultrafiltrado de 4.4 a 6.8. La re-
mantener un pH normal en el organismo. Las células de los acción en ellumen es
túbulos renales secretan H+ a todo lo largo del nefrón. En el
túbulo proximal el epitelio experimenta fugas con facilidad.
Esto permite que el H+ desdenda por un gradiente de con- Na+ (filtrado)+ HP04= (filtrado)
centración, salga de la célula y penetre al lumen de nefrón. + 2H+ (secretado)= NaH2PO•
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL 18 • 363

3 continuación se excreta NaH2P04. La eficacia de la secre- (a) H + (secretado)


=ión de H+ se determina titulando el NaH2P04 de una mues- /'
:ra de orina con NaOH hasta el pH de 7.4 (el pH del plasma co2 + H20 Anhidrasa carbónica H2C03
que filtra el glomérulo). Como el ultrafiltrado se titula a par- \¡
ir del pH 7.4 hasta su pH actual mediante la secreción de fr" • (e) HC03 -
m ellumen, el número de miliequivalentes de NaOH que se (resorbido)
:equieren para que el pH alcance el nivel plasmático es igual Interior de la célula renal (2)
¡} número de miliequivalentes de H+ que provocan la acidifi-
~ión. Los miliequivalentes de H+ que se obtienen, se deno- El dióxido de carbono de la ecuación 2 procede de va-
::linan ácido titulable. Este ácido no toma en cuenta los pro- rias fuentes. El C02 se difunde con facilidad a través de las
:;:¡nes que se enlazan con otros compuestos, como amoniaco. membranas celulares. Penetra a las células renales proceden-
Otro compuesto importante que se enlaza con H+ para te de la circulación peritubular, dellumen del nefrón (véase
i!l excreción es el amoniaco (NH3). El amoniaco se secreta la ecuación 1) y también es producto de la propia respiración
- lumen del túbulo contorneado distal. Es la manera más celular. El agua de esta ecuación proviene de la difusión pa-
~3caz de eliminar H+ de esta porción del nefrón porque en siva que sale dellumen (véase ecuación 2). No toda el agua
!Ste punto casi todos los amortiguadores de fosfato se en- se metaboliza para la resorción de bicarbonato. Parte de la
~entran enlazados. El NH3 proviene de la glutamina, otro misma también pasa a la circulación renal y al espacio in-
;roducto hepático que se secreta al interior de la célula del tersticial. En el interior de la célula, el dióxido de c~bono
:ibulo contorneado distal. La glutamina se descompone en reacciona con agua en presencia de anhidrasa carbónica, una
....!5 células renales a aminoácidos y amoniaco. El amoniaco enzima que se encuentra en los bordes de cepillo y en la mem-
;.e secreta al líquido luminal. Esta secreción depende de la brana lúminal, y forma H2C03, el cual se disocia en (e) HC03
ridificación correcta del líquido en secreciones previas del (que se resorbe) y (a)~. que se secreta al interior del túbulo
~frón. Cuando·el pH es demasiado alto la secreción no ocu- renal mediante transporte activo. De manera simultánea a la ex-
=e. Cuando se encuentra en el líquido luminal, el amoniaco creción de ~. se resorbe NA+ del nefrón para mantener el
combina con el H+ libre para formar ~+. A continua- equilibrio electroquímico correcto en el interior dellumen.
:iSD el ion amonio se combina con e¡- o con algún otro anión y Aunque el HC03 que se resorbe en la ecuación 2 no es
s: excreta. la misma molécula que experimentó filtración glomerular en la
ecuación 1, el resultado final es igual: se conserva bicarbo-
Glutamina ~Aminoácidos+ NH3 (secretado) nato (fig. 18-9). La abundancia de dióxido de carbono y
agua en este sistema asegura que se conserve el bicarbonato
NH3 (secretado)+ H+ (secretado) en forma perpetua.
~ NH4+ + cr
~ NH4Cl (excretado) La urea es una sustancia que experimenta los cuatro pro-
cesos renales: filtración, resorción, secreción y excreción.
Sigue al agua mediante difusión simple a través de Jos nefro-
~r tanto, el H+ se excreta como amortiguador, NaH2P04 y nes. No hay mecanismo activo para ayudar a su transporte y
:-::no compuesto de amonio. El pH del ultrafiltrado se regula su velocidad de difusión es inferior a la del agua, por lo cual
:::':1 precisión para mantener una secreción continua de ~. su conservación por resorción en el túbulo contorneado pro-
ie:reción de NH3 y la actividad de la bomba de H+ en el tú- ximal es ineficiente. Sólo cerca de 50% de la urea que se fil-
- ·o contorneado distal. tra se resorbe en este túbulo. El resto de la urea viaja hacia el
Otra función importante del H+ es su participación en la miembro descendente del asa de Henle.
~rción del bicarbonato que se filtra en el glomérulo. El bi- La resorción de urea en las últimas porciones del nefrón
.:rbonato no puede ser resorbido por los mismos mecanis- es selectiva. Se produce en grado limitado en el túbulo con-
~ que la glucosa y el sodio debido a su tamaño molecular torneado distal y en los conductos recolectores corticales,
i u carga electroquímica. Es necesario que experimente va- porque las células que recubren estas partes del nefrón son
~ reacciones químicas en las que participa H+ para que se bastante impermeables al desplazamiento de urea. Esta no se
- -!Ctúe la resorción. resorbe significativamente de nuevo hasta que llega a los
Una vez en ellumen, el H+ secretado (véase la ecuación conductos recolectores de la médula. En contraste con su re-
~e combina con el HC03 que se filtró en el glomérulo. sorción en el túbulo contorneado proximal, la mayor parte de
la urea que se resorbe en este sitio penetra al intersticio en
(a) H+ (secretado)+ (b) HCO) (filtrado) vez d~ regresar a la circulación. Del 50% restante de urea
que entra al miembro descendente del asa de Henle, un 40%
~ H2C03 ~ C02 + H20
Lumen tubular ( 1) es resorbido hacia el intersticio renal y sólo un 10% adicio-
nal regresa a la circulación. Por tanto, la resorción total de
urea hacia la circulación es de 60 por ciento.
El dióxido de carbono y el agua se resorben al interior La urea que se resorbe hacia el intersticio se secreta ha-
~acélula renal. En este sitio el C02 inicia el ciclo de la si- cia el miembro descendente del asa de Henle. En este sitio la
nte reacción (véase la ecuación 2) para generar (a) H+, concentración de urea es más baja, tras haber pasado por el
de nuevo se secreta al lümen, y HCO), que se resorbe al túbulo contorneado proximal. Después viaja por el resto del
·or del capilar o intersticio: nefrón y se recicla en el conducto recolector.
36' • QUIMICA CLINICA

LUMEN CELULAS TUBULARES PLASMA


TUBULAR RENALES PERITUBULAR

Flg. 18-9. Esquema general de la resorción de bicarbonato. Primero el dióxido de carbono penetra a la célula procedente del plasma peritubu-
lar. Obsérvese también que el H2C03 se descompone en el lumen tubular debido a la anhidrasa carbónica (no se observa) en la membrana lu-
mlnal. El H+ se secreta por transporte contrario al sodio (el sodio se desplaza al interior de la célula y el W se desplaza hacia afuera de la célu-
la). (Tomado de Vander AJ: Renal Physio/ogy. 3rd ed. New York, McGraw Hlll, 1985.) "

MECANISMO DE CONTRACORRIENTE ción de NaCl y agua. A medida que el conducto recolector


penetra más al riñón, llega a la médula. El conducto recolec-
Como se mencionó con anterioridad, la preservación del tor medular es permeable al desplazamiento de agua debido
agua es de suma importancia para mantener la homeostasis. a la ADH. Como resultado se desplaza más agua hacia el in-
Es una de las principales funciones renales. Sin los mecanis- tersticio y se concentra más la orina. Conforme el líquido )u-
mos de conservación se excretaría toda el agua del organis- minal fluye a través del nefrón, los efectos de este sistema se
mo en menos de una hora. Lo que evita este desplazamiento multiplican y se incrementa su eficiencia. Las fuerzas que
de NaCl y urea es el diseño anatómico del nefrón y su vascu- impulsan todo el proceso son 1) la alta osmolalidad de líqui-
latura, así como la fisiología de las células renales que recu- do medular ocasionada por la resorción activa de NaCl en el
bren determinadas porciones del nefrón. En general, las cé- miembro ascendente del asa de Henle 10 y la difusión pasiva
lulas que recubren el miembro descendente del asa de Henle de urea hacia el intersticio, y 2) la permeabilidad selectiva
son impermeables al desplazamiento de electrólitos, pero del epitelio del asa a diversas sustancias.
permeables al agua, mientras que las células que recubren el. Otro componente que mantiene la elevada osmolalidad
miembro ascendente del asa de Henle no son permeables al intersticial en la médula es la vasculatura renal. Largas asas
agua; sin embargo, transportan en forma activa NaCI fuera de capilares que corren paralelas y adyacentes al asa de Hen-
dellumen. le se denominan vasos rectos. Estos vasos sanguíneos son
El NaCI se filtra en los glomérulos y se resorbe activa- singulares porque son muy permeables al desplazamiento de
mente en el túbulo contorneado proximal (ambos están ubi- NaCI, urea y agua. Según fluye la sangre por los vasos rectos
cados en la corteza del riñón). Cuando el líquido tubular lle- hacia la médula, se efectúa la difusión pasiva de NaCl, urea y
ga al miembro descendente del asa de Henle (médula) la agua procedente del líquido intersticial hacia el capilar. La os-
osmolalidad ha disminuido. Esto facilita el desplazamiento molalidad del vaso aumenta y el flujo sanguíneo se hace más
de agua hacia el exterior del nefrón y dentro del intersticio lento. Cuando la sangre llega al nadir del asa, todas las sustan-
medular, cuya osmolalidad es alta debido al desplazamiento cias mencionadas se difunden de regreso al espacio intersticial
de NaCl y la presencia de urea. La pérdida continua de agua y el flujo se incrementa. Esto ayuda a mantener la alta osmola-
eleva la osmolalidad tubular a medida que el líquido llega a lidad en ellfquido intersticial medular (fig. 18-10).
la horquilla del asa de Henle, en la parte profunda de la mé-
dula, y en los seres humanos alcanza 1 200 mOsrnllitro.
En este punto la morfología celular del nefrón cambia,
REGULACION HORMONAL
lo que impide que el agua salga del lumen. Conforme el lí-
quido penetra al miembro ascendente, se inicia nuevamente Hormona anHdlurétlca
la resorción activa de NaCl hacia el intersticio. De nuevo la
osmolalidad desciende en el lumen, de manera que es más
baja al penetrar al túbulo contorneado distal que al salir del Se han descrito dos hormonas que afectan el funcionamiento
túbulo contorneado proximal. renal: renina y aldosterona. Sin embargo, es conveniente
El líquido luminal atraviesa el túbulo contorneado distal mencionar otras hormonas de importancia. El hipotálamo se-
y el conducto recolector cortical, en donde continúa la resor- creta hormona antidiurética (ADH) como respuesta al in-
366 • QUJMICA CLINICA

ción glomerular y reducción de la resorción de NaCl provo- agua, moléculas pequeñas, productos de desperdicio y iones
ca diuresis y natriuresis. hacia el espacio de Bowman. Diversas afecciones (tanto fo-
cales como sistémicas) dañan la capacidad de los vasos san-
guíneos renales o de los glomérulos, de manera que es impo-
Erltropoyetlna
• sible preservar la tasa de filtración glomerular.
La eritropoyetina es una hormona glucoproteica que se pro- Sin embargo, lo normal es que las sustancias filtradas
duce en el riñón. En animales experimentales se ha observa- experimenten otros procesos renales a lo largo del nefrón. La
do que la producen las células intersticiales ubicadas cerca resorción se produce principalmente en el túbulo contornea-
del conducto contorneado proximal. No ejerce efecto en la do proximal. Es el método para preservar componentes vita-
función renal, pero estimula las células precursoras inmadu- les que el organismo necesita para su funcionamiento (agua.
ras y los progenitores eritroides para su diferenciación a eri- glucosa y bicarbonato). En el asa de Henle y los miembr~
trocitos. Por años se supo que se producía anemia en las en- ascendentes y descendentes de la misma se efectúa la secre-
fermedades renales crónicas; sin embargo, no fue sino hasta ción y parte de la resorción selectiva. El túbulo contornead=
1957 que Jacobson descubrió la relación entre la eritropoye- distal y los conductos recolectores son los sitios en que ocu-
tina y los riñones. 13 La producción de eritropoyetina es esti- rre más resorción o secreción y responden a estímulos hor-
mulada por los episodios hipóxicos que ocasiona la reduc- monales como ADH. Nuevamente, la patología renal inte-
ción del flujo sanguíneo a los riñones. Recientemente la rrumpe o afecta estos procesos. ._
Food and Drug Administration aprobó el uso de eritropoye· La vasculatura renal en torno al nefrón transporta los
tina recombinante (rEPO) para fines clínicos. No se han compuestos que se resorben de nuevo a la circulación siste-
detectado diferencias fisiológicas entre la eritropoyetina sin- mica. Los ,vasos rectos también desempeñan una función im-
tética y la natural. Su ventaja es que proporciona una alter- portante en el mecanismo de contracorriente. Por último, 1 ~
nativa a las transfusiones sanguíneas numerosas. 14 riñones no sólo responden a estímulos hormonales, sirto q!r
también producen su propia hormona, la eritropoyetina y '
VItamina O vitamina 1,25-dihidroxi D3 que el organismo necesita.
Avances recientes en el estudio de las enfermedades sjj-
Aunque la vitamina D no ejerce efecto regulatorio en el fun- témicas que afectan a los riñones (diabetes, hipertensiór.
cionamiento renal, los riñones completan la activación de la afecciones inmunitarias) y en biotecnología, y los mejor
vitamina D3 a 1,25-dihidroxivitamina D3, hidroxilando la posi-
productos farmacéuticos, además de los trasplantes renale,..
ción l. Este evento lo estimulan los niveles bajos de calcio
ofrecen ayuda a las personas que carecen de funcionamiem
en sangre que desencadenan la liberación de hormona parati-
renal adecuado y permiten una mejor comprensión de la f~
roidea. Esto activa la vitamina D en hígado y riñones. El
siología renal.
mencionado mecanismo se adapta al incremento o reducción
de la absorción de calcio en los intestinos. 15

Referencias

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rentes y eferentes regulan la cantidad de sangre que llega a water, electrolytes, and urea movements along the
los glomérulos de cada nefrón, dilatándose o contrayéndose. loops of Henle in psammomas. J Clin lnvest 48
Estos movimientos son estimulados por respuestas a estímu- 474-486, 1969.
los nerviosos, químicos o de ambos tipos. El objetivo del 9. Jami son RL, et a l.: Potassium secretion by the
ajuste fino es mantener la sangre fluyendo por el racimo glo- descending limb of pars recta of the juxtame-
merular a una tasa constante crasa de filtración glomerular). dullary nephron tn vivo. Kidney lnt 9: 323- 33:
Gracias a este proceso se efectúa una filtración óptima de 1976.
ANATOMlA Y FlSlOLOGIA RENAL 18 • 367

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Nephrol 10: 2, 93-103, 1990. 2, 148-158, 1990.
368 • QUIMICA CUNICA

APLICACION DE CONCEPTOS 18·1


.
l. El riñón filtra, resorbe y secreta la sustancia X. en los siguientes parámetros renales y dé una explica-
ción de cada uno de ellos:
a. Dé un ejemplo de sustancias que se procesen de este
modo. a. Presión oncótica plasmática
b. ¿Qué mecanismos participan en el transporte de la b. Secreción de aldosterona
sustancia y en qué parte del nefrón se verifican? c. Secreción de ADH
d. Osmolalidad de la orina
2. Diga si el transporte de esta sustancia se ve afectado por la e. Tasa de filtración glomerular
secreción hormonal. En caso afirmativo, indique qué hor- f. Excreción de Na
mona participa y explique cómo afecta el transporte.
S. ¿Qué efecto tiene el péptido natriurético auricular en d
3. Indique el sitio de acción renal y la sustancia que regu- funcionamiento renal? ...
lan los siguientes compuestos:
6. Un hombre de 23 años con enfermedad de células falci-
a. Aldosterona formes experimenta varias crisis de células falciformes.
b.ADH La <'leterminación de proteínas en orina de 24 horas se eo-
c. Angiotensina 11 cuentra dentro de límites normales. Sin embarg~. se ob-
d. Prostaglandinas serva que la osmolalidad y gravedad específicas de la
e. Renina orina de 24 horas es baja. ¿Qué indican estas observ¡..
f. Eritropoyetina ciones de laboratorio?

4. Un paciente experimenta diarrea grave durante varios 7. Describa el mecanismo de contracorriente.


días. Describa el efecto de la pérdida de sodio y agua
: A PITUL O

19
Compuestos
nitrogenados no
proteicos y
Carole Ann Allston
funcionamiento renal
• Describir lo flslopotologío y los anormalidades de
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE laboratorio en los siguientes enfermedades
renales: glomerulonefrltls, síndrome nefrótlco,
síndrome nefrítico, Insuficiencia renal agudo,
• Enumerar los onolltos de nitrógeno no proteico y enfermedades tubulolntersticioles e Insuficiencia
definirlos. renal crónico.

• Describir lo fuente, el metabolismo y el significado


clínico de los onolltos de nitrógeno no proteico.
CONTENIDO DEL CAPITULO
• Indicar los rangos de referencia aceptables poro
onolltos de nitrógeno no proteico.
ANALITOS DE NITROGENO NO PROTEICO
• Describir los principios y precauciones de los Introducción
procedimientos analíticos que se utilizan poro Urea
medir los onolltos de nitrógeno no proteico. Definición
Origen
• Correlacionar los valores de nitrógeno ureico Metabolismo
sanguíneo y creotlnino con las alteraciones del Significado c línico
funcionamiento renal. Procedimientos anaiTtlcos
Creotlno
• Describir los procedimientos que se utilizan poro Definició n y origen
valorar lo filtración glomerulor, el flujo sanguíneo Significado c iTnlco
renal y el funcionamiento tubular. Procedimientos anaiTtlcos
Creotlnlno
• Explicar el principio de los pruebas de Definición
depuración y dar ejemplos. Origen y metabolismo
Significado ciTnlco
• Calcular lo depuración de creotlnlno. Procedimientos anafrtlcos
Acidoúrico
• Explicar el significado de lo determinación de los Definición y origen
siguientes parámetros .poro valorar enfermedades Metabolismo
renales: protelnurlo, hematuria y mlogloblnurlo o Significado ciTnlco
hemogloblnurlo. Procedimientos anaiTt1cos
370 • QUIMICA CLINICA

Amoniaco compuestos del organismo. Por tanto, las pruebas para detec-
Origen tar estas sustancias en el laboratorio clínico constituyen parte
Metabolismo integral de la valoración médica del estado renal del paciente.
Slgnlflcado cfinlco Hay.. más de 15 compuestos de nitrógeno no proteico en
Procedimientos anafitlcos ~1 plasma. El nitrógeno ureico constituye cerca de 45% del
total. Otros compuestos y sus porcentajes de nitrógeno no
VALORACION DEL FUNCIONAMIENTO RENAL proteico total en plasma incluyen aminoácidos (20% ), ácido
Pruebas de depuración ureico (20%), creatinina (5%), creatina (1 a 2%) y amoniaco
Depuración de lnullno (0.2%).
Depuración de creatlnlna Hasta principios de la década de los años 60 la determi-
Depuración de p-amlnohlpurato nación de nitrógeno no proteico total se utilizaba amplia-
Pruebas de funcionamiento tubular mente como índice del funcionamiento renal. Sin embargo,
Fenolsulfonftaleína se ha observado que este dato no proporciona más informa-
MJcrogJobul/na beto2 ción que una determinación aislada de urea, con excepción
Pruebas de concentración
de casos de insuficiencia hepática en presencia de enferme-
Peso específico (concentración)
dad renal cuando la relación del nitrógeno no proteico con
respecto a urea es bastante grande debido a que el hígado tie-
Osmolalldad
ne menor capacidad para sintetizar urea y efectuar la desathi-
Prueba de concentración de Flshberg
nación de aminoácidos. 1 El nitrógeno no proteico en sangre
Determinación de sodio en orina
es aproximadamente 75% más alto que el valor plasmático,
Protelnurla debido al contenido de glutatión de los eritrocitos. 2
Hematuria
Mlogloblnurla o hemogloblnurla
Análisis de orina UREA
Análisis de orina cltodlagnóstlco

APLICACIONES CLINICAS
Enfermedades renales
Enfermedad vascular
Enfermedades glomerulares
Definición
Glomerulonefrltls
Síndrome nefrótlco Antiguamente se utilizaba la determinación de nitrógeno no
Síndrome nefrítico proteico y nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) para estimar la
Insuficiencia renal aguda tasa de filtración glomerular (TFG) debido a las dificultades
Insuficiencia renal aguda prerrenal para la determinación de creatinina en suero. 3 Existe una re-
Insuficiencia renal aguda lntrarrenal lación directa entre los niveles de nitrógeno ureico y la tasa
Insuficiencia renal aguda posrenal de filtración glomerular, aunque otros factores influyen tam-
Enfermedades tubulolnterstlclales bién en los niveles del nitrógeno ureico en el organismo, in-
Insuficiencia renal crónica cluyendo el consumo de proteínas en la dieta, el estado del
Cistitis metabolismo de nitrógeno, el estado de hidratación del pa-
Cálculos renales ciente y la presencia de hemorragia gastrointestinal. Sin
Trasplantes embargo, a pesar de sus limitaciones, los niveles de nitró-
geno ureico permiten predecir en forma burda la insufi-
RESUMEN ciencia renal sintomática y constituyen una ayuda diagnósti-
ca para diferenciar entre las diversas causas de insuficiencia

----r---------
ANALITOS DE NITROGENO
renal.

Origen

El principal origen de la urea es la descomposición meta-


bólica de las proteínas y aminoácidos de la dieta. Una
NO PROTEICO fracción importante de las proteínas se transforma en urea
y se excreta en los riñones. La síntesis de urea se lleva a
cabo en el hígado mediante el ciclo de la urea. La cuarta
INTRODUCCION
parte de la urea se metaboliza en los intestinos para for-
La fracción sérica de nitrógeno no proteico (NPN) está for- mar amoniaco y dióxido de carbono mediante la actividad
mada del nitrógeno presente en todos los compuestos nitro- de la flora bacteriana normal. Posteriormente este amonia-
genados a excepción de las proteínas. El riñón desempeña co se resorbe a través del sistema portal y se convierte de
una función fundamental para eliminar la mayoría de estos nuevo en urea en el hígado.
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 371

Metabolismo enfermedades renales intrfusecas con equilibrio estable de hi-


drógeno y nitrógeno. Cuando la reducción de la tasa de filtr~­
La eliminación de la urea se verifica principalmente en el ri- ción glomerular es resultado de causas prerrenales como deshi-
ñón a través de un proceso complejo que incluye filtración, dratación o hemorragia intestinal grave, la depuración de urea
secreción y resorción. Una cantidad muy pequeña de urea se generalmente se reduce en mayo r grado que la de creatinina.
excreta en el sudor humano y es degradada por las bacterias Por tanto la relación BUN:creat se incrementa hasta 20:1 o
intestinales.2 La urea se filtra con libertad a través de los glo- 30: l. Esto se debe en parte a que la resorción tubular de urea
mérulos. Más allá del túbulo contorneado proximal, el desti- aumenta ante una reducción de la tasa de ftltración glomerular.
no de la urea depende del estado de hidratación del paciente.
La reducción de la relación es menos frecuente, pero se
Cuando éste se encuentra deshidratado, se reduce la depura- observa durante la diálisis renal porque la urea se dializa con
ción y excreción de urea. Durante la diuresis, la depuración más facilidad que la creatinina. También se · observa reduc-
y excreción de urea se incrementan. ción de la ración en pacientes que ingieren dietas con bajo
La alteración de la carga de nitrógeno también afecta la contenido proteico, en casos de diarrea o vómito grave y como
concentración de nitrógeno ureico sanguíneo. Para una tasa resultado de insuficiencia hepática.
de filtración gl,omerular dada, el incremento de la carga de
nitrógeno eleva los niveles de nitrógeno ureico. Esto ocurre
en casos de metabolismo excesivo, como en el curso de en- Procedimientos analíticos
fermedades febriles, durante el tratamiento con corticosteroi-
Las muestras de elección para determinar los nivele~ de ni-
des o tetraciclina, cuando se ingieren grandes cantidades de
trógeno ureico son plasma y suero, aunque también se utiliza
proteínas o por absorción de sangre del conducto digestivo
orina y la mayoría de los líquidos biológicos. Es necesario
durante hemorragias gastrointestinales y en presencia de ele-
despróteinizar la sangre entera para eliminar la interferencia
vación de las hormonas tiroideas. 2 La reducción de la carga
calorimétrica de la hemoglobina. El nivel de nitrógeno urei-
de nitrógeno también hace descender los niveles de nitróge-
co en sangre entera es algo inferior porque su contenido de
:10 ureico. Se observa reducción de la carga cuando la perso-
agua es bajo en comparación con el plasma. Las muestras
::ta ingiere dietas con bajo contenido de proteína:' ~ durante
para determinación de nitrógeno ureico deben analizarse po-
la utilización de andrógenos y hormonas del crec1m1ento de-
cas horas tras su recolección o refrigerarse para evitar la pér-
bido a su efecto anabólico. 2 Se cree que la reducción del ni-
dida de la urea mediante la acción bacteriana. Esto es de par-
trógeno ureico sanguíneo que se produce en el embarazo se
ticular importancia al analizar muestras de orina.
debe a una aceleración de la tasa de filtración glomerular. 2
Los laboratorios europeos expresan la urea como tal, mien-
Debido al notable impacto que ejerce el descenso de la carga
tras que en Estados Unidos los valores se expresan como ni-
d e nitrógeno en los niveles de nitrógeno ureico sanguíneo,
trógeno ureico. El valor de urea se calcula a partir del valor
:Qs pacientes con enfermedades renales siguen dietas de res-
del nitrógeno ureico que se obtiene porque el nitrógeno de la
:ricción de proteínas para controlar los síntomas de uremia.
urea pesa 28 daltons. El nitrógeno ureico total pesa 60 dal-
tons; por tanto, el nitrógeno ureico se transforma en urea
multiplicando por 60128, o sea, por 2.14. .
Significado clínico
El método que se utiliza con mayor frecuencia para ana-
.::1 deterioro de la función glomerular conduce a una eleva- lizar el nitrógeno ureico es un proceso de dos pasos en que
"ión de los niveles de nitrógeno ureico, aunque éstos no se se usa la reacción de Berthelot o el complejo Nessler. El pri-
~ncrementan de manera significativa hasta que la tasa de fil- mer paso de ambas reacciones es hidrolizar la urea a carbo-
::ración glomerular desciende por debajo de 50% de. los niveles nato de amonio utilizando ureasa.
:rormales. También existen causas prerrenales de mcremento
ce los niveles de nitrógeno ureico sanguíneo, incluyendo pro- o
:,temas circulatorios en lo que se reduce el flujo de sangre al 11

i ñón. En este tipo de afecciones la urea se filtra con menor


H 2N - C- NH 2 + 2H20 + H+ ~
áecuencia, por lo cual su nivel en sangre aumenta. Esto se (NH4)2C03 + H + ~ 2NH4 + HC03-
observa en caso de insuficiencia cardiaca congestiva, cho-
..:ue, hemorragia, deshidratación y reducción notable del vo-
.~men sanguíneo. También se observan incrementos cuando
ti metabolismo de proteínas se altera debido a que la dieta es La reacción de Berthelot consiste en añadir a la muestra
.!.Ita en proteínas, a la presencia de fiebre, enfermedades ~ra­ NaOCI y fenol en medio alcalino, con nitroprusiato de sodio
Yes y por la tensión. Algunas causas posrenales de elevactón como- catalizador, para formar indofenol, que se determina
:e los niveles del nitrógeno ureico sanguíneo incluyen obs- fotométricamente.
:..-ucción del flujo de orina en cualquier región del sistema
::rinario, a consecuencia de cálculos renales, tumores de la
ejiga o de la próstata e infecciones graves. . OH
El examen de la relación entre el nitrógeno uretco y la
:::·e atinina permite comprender el estado renal del pacient~ y
!S útil para diferenciar entre las diversas cau~?s de r~du,cctón
.;e la tasa de filtración gloinerular. La relac10n de mtrogeno
::eico sanguíneo:creatinina (BUN:creat) va de 10:1 a 15:1 en
HN 3 + NaOCI + 2 ~

Hipoclorito de sodio
Ó 1
NaOH
- N- a-,1' c(_
- C_N_
hN
-(-c>
)

Indofenol (azul)
372 • QUIMICA CLINICA

La adición del complejo de Nessler, un compuesto do- CREATINA


ble de yodo, provoca la formación de un color que va de
amarillento a café naranja. Se cree que la reacción que se CH3
efectúa es la siguiente:
• H zC-N
1 '

1 1
O=C C=NH
1 1
Se observa interferencia con las reacciones mencionadas HO NH2
(de Nessler y Berthelot) cuando hay incremento de los nive-
les de amoniaco y lipemia. Definición y origen
La reacción de Fearon es una reacción directa de la urea
con diacetilo para formar un cromógeno colorido, que se La creatina se sintetiza en el hígado y el páncreas a partir de
cuantifica por fotometría, eliminando así la interferencia por tres aminoácidos: arginina, glicina y metionina. Tras la sín-
el incremento de los niveles de amoniaco. tesis, la creatina se difunde al sistema vascular y llega a di-
versas células, particularmente las musculares, en donde ex-
perimenta fosforilación. El fosfato de creatina sirve como
CH3 CH3 compuesto de alta energía y se transforma con facilidad i tJi.
1 1 fosfato de adenosina (ATP) en los músculos y otros tejidos.
C=O + HzO ~ C=O + HONHz La creatina y el sulfato de creatina constituyen en toul
aproximadamente 400 mg/100 g de músculo fresco. 1 Tan~
1 1
C=NOH C=O la creatina como el fosfato de creatina se transforman. espon-
1 1 táneamente en creatinina a una tasa de aproximadamente 2~
CH3 CH3 diario.
(Diacetilmonoxima) (Diacetilo) (Hidroxilanúna) La creatina se filtra en los glomérulos, pero se resorbe
en su mayor parte en el túbulo contorneado proximal; ¡x:r
tanto, se observa muy poca excreción de creatina en orina.
CH3 CH3
1 1
C=O NHz C=N Significado clínico
1
1 1 H+
C=O + C=O~ C= O + 2H20 Las concentraciones de creatina en suero o plasma_y la e..-
1 1 1 creción de creatina en orina se incrementan significati,,_
CH3 NHz CH3=N mente en afecciones que provocan necrosis o atrofia muse.
(Diacetilo) (Urea) (Derivado diazfnico) lar esquelética. 2 No se observa elevación de los niveles ca
disfunciones renales.

El rango de referencia para el nitrógeno ureico sanguí-


neo es 8 a 26 mg/100 ml. 2 No obstante que el valor esté den- Procedimientos analíticos
tro de este rango no implica que no haya afecciones del fun-
cionamiento renal. Si el paciente tiene nivel de 12 mg/100 tina presente en suero en creatinina, mediante
mi y dicho nivel se incrementa a 24 mg/100 mi en un estado a un pH ácido. El nivel de la creatinina que se
estable de hidratación y consumo proteico, es muy probable originalmente en el suero se resta del nivel medido. Se
que experimente reducción significativa del funcionamiento re- encontrado que este método tiene baja precisión, ya que
nal sin importar que el nivel esté dentro del rango de referencia. calentamiento provoca formación de otros cromógenos
En el cuadro 19-1 se presenta una lista de datos genera- pecíficos. Por la falta de precisión, la mayoría de los
les con respecto a niveles de nitrógeno ureico sanguíneo y torios no efectúa este tipo de pruebas y recomienda el
valoración del funcionamiento renal. 4 sis de creatincinasa cuando se sospechan daños

Cuadro 19-1. Interpretación de los valores de nitrógeno ureico en suero

Nitrógeno ureico sanguíneo Interpretación

8-26 mg/ 100 mi (1.3-4.3 mmoi urea/L) Rango de referencia


<8-10 mg/100 mi (<1.3-1 .7 mmol urea/L) Sobrehidratación
50-150 mg/100 mi (8.3-·24.9 mmol urea/L) Más allá de la variación que se espera a partir del flujo de orina o la carga de nitrógeno
implica afecciones de la tasa de filtración glomerular
150-250 mg/100 mi (24.9-41.5 mmol urea/L) Evidencia concluyente de afección renal grave
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 373

La hemólisis afecta los valores de creatina en un 100 a 200 mucho más confiables que las de nitrógeno ureico, principal-
por ciento. mente debido a la relativa independencia de las proteínas
que se ingieren en la dieta, al grado de hidratación del pa-
• cien te· y al metabolismo proteico. Los niveles de creatinina
CREATININA sérica varían menos de 10% diario en sujetos normales.5 Sin
embargo, la creatinina sérica es poco útil para detectar gra-
ves afecciones de la tasa de filtración glomerular. Con fre-
cuencia los valores no se encuentran por encima del límite
superior de la normalidad hasta que se pierde de la mitad a
las dos terceras partes del funcionamiento. Si se requiere
más sensibilidad, se recomienda efectuar prueba de depura-
ción de creatinina o depuración de inulina.
Para ilustrar la falta de sensibilidad de la creatinina séri-
ca para la detección de leves afecciones del funcionamiento
glomerular se presenta el siguiente ejemplo:
Definición Un paciente tiene una tasa de filtración glomerular basal
de 120 mUminuto y un valor de creatinina sérica efe 0.5
::..a creatinina es un producto de desperdicio que se deriva de mg/100 ml. La tasa de filtración glomerular se reduce a
~eatina y fosfato de creatina. Es el anhídrido que se forma
60 mi/minuto, lo que representa una pérdida de 50% del fun-
:uando la creatina pierde una molécula de agua y el fosfato
cionamiento y la creatinina sérica se eleva a 1.0 mg/100
:e creatina pierde una molécula de ácido fosfórico. La reac- mi. Desde el punto de vista teórico la creatinina ~rica de
:ión se verifica de manera espontánea.
1.0 mg/100 mi se encuentra dentro de límites aceptables
y si fuese un valor aislado se consideraría que refleja
Origen y metabolismo funcionamiento glomerular normal, sin embargo, repre-
senta en realidad una pérdida de 50% de los nefrones.
~rca de 2% de la creatina se transforma en creatinina cada
: 4 horas. El contenido de creatina del organismo es propor- El caso anterior ilustra que el valor normal de una per-
:ional a la masa muscular; por tanto, el nivel de creatinina sona puede representar una pérdida significativa del funcio-
!':1 el cuerpo también es proporcional a la masa muscular. La
namiento renal en otro paciente.
::-Jnsformación de creatina en creatinina se verifica a mayor La mayoría de los expertos indica la conveniencia de
':locidad·en solución ácida o alcalina. determinar la línea basal de tasa de filtración glomerular me-
La creatinina se retira del plasma casi en su totalidad diante una prueba de depuración de creatinina, para después
~ la filtración glomerular, con una pequeña contribución utilizar la creatinina sérica con el fin de observar modifica-
:.::secreción en los túbulos. No se produce resorción de crea- ciones en la tasa de filtración glomerular. Aunque es necesa-
::::lina en los túbulos renales. La orina contiene significativa- rio tener en cuenta las limitaciones de las pruebas de creati-
=:ente más creatinina que creatina por la diferencia del pro- nina, el cuadro 19-2 es una guía básica para interpretar
=:so renal. valores de creatinina sérica de tipo aleatorio.4

Significado clínico Procedimientos analíticos

5.! sabe que la determinación de niveles de creatinina sérica La reacción de Jaffe que se desarrolló en 1886 es uno de los
_ nstituye un índice de utilidad para el funcionamiento re- métodos que se utilizan para determinar el nivel de creatini-
' principalmente respecto a la filtración glomerular, debí- na en orina, plasma o suero. En esta reacción se utiliza ácido
a la constancia con que se forma y se excreta. Se ha ob- pícrico en solución alcalina, el cual se combina con la creati-
.,;e;vado que las determinaciones de creatinina sérica son nina y forma un tautómem rojo de picrato de creatinina. El

Cuadro 19-2. Interpretación de los valores de depuración de creatlnlna

Valor de creatinina en suero Interpretación

~ mg/100 mi (354 J.UnOIIL) Reducción de la tasa de filtración glomerular a 15·20% de lo normal


~ mg/100 mi (707 J.UTlOIIL) Reducción de la tasa de filtración glomerular a 6-1 0% de lo normal
Incrementos
a 3 mg/1 00 mVdía (88·265 J.UnOI/lJd) Falta total de funcionamiento glomerular
<' mg/100 mVdfa (<88 J.UnOI/lJd) El funcionamiento glomerular no ha desaparecido en su totalidad
...3mg/100 mVdfa (>265 J.UnOI/lJd) Aumento de la liberación de creatinlna al plasma; se observa junto con necrosis
muscular
37.. • QUIMICA CUNICA

Cuadro 19·3. Rangos de referencia para la creatlnlna sérlca El rango de referencia para la creatinina también se rela-
ciona con el peso corporal total. El rango de referencia es de
Suero Hombres adultos Mujeres adultas
21 a 26 mglkg de peso corporal/24 horas para varones adul-
Creatinina* 0.9-1.5 mg/100 mi 0.8-1.2 mg/100 mi tos y de 16 a 22 mglkg de peso corporal/24 horas para muje-
(80-133 ¡.¡moi/L) (71-106 ¡.¡moVL) res adultas (cuadro 19-3). 2 El ejercicio excesivo y la dieta
Creatinina 0.6-1.2 mg/100 mi 0.5-1 .O mg/1 00 mi
con alto contenido de carne incrementan la excreción de
(verdadera) (53-1 06 ¡.¡moVL) (44-88 ¡.¡moVL) creatinina. En el cuadro 19-4 se indican los rangos de refe-
Creatininat 0.17-0.50 mg/100 mi 0.35-0.93 mg/100 mi
rencia para la creatinina en niños. Debido a la labilidad de la
(13-38 ¡.¡moVL) (27-71 ¡.¡moi/L) creatina y la creatinina, se aconseja analizar muestras frescas.
Orina
Creatinina 1.0-2.0 g/día 0.8-1.8 g/día ACIDO URICO
(86-17.7 mmolldía) (7.1-15.9 mmol/día)
Creatina 0-40 mg/dfa 0-80 mg/dfa
(0-305 ¡.¡mol/día) (0-609 ¡.¡mol/día)

*Incluye cromógenos inespecíficos.


tNiveles elevados de creatinina que se observan en niños y mujeres
2
embarazadas.

problema más importante que plantea el método de Jaffe ori-


ginal es la reacción del reactivo con cromógenos distintos a Deflnlcl6n y origen
la creatinina, incluyendo ascorbato, piruvato, acetona y glu-
cosa. En la actualidad existen dos alternativas disponibles El ácido úrico es un producto de desecho que se deriva' de la
para mejorar la especificidad de la reacción: oxidación de bases séricas. La conversión de purinas en áci-
do úrico se efectúa principalmente en el hígado. Casi todo d
l. El reactivo de Lloyd (silicato de aluminio) elimina la ácido úrico en el plasma (96.8%) se encuentra en forma de
creatina de un filtrado libre de proteína pero no se urato monosódico.
adapta con facilidad a métodos automatizados.
2. La determinación de la tasa de reacción es eficaz
para reducir las sustancias que interfieren, aunque los Metabolismo
niveles elevados de cetoácido alfa que se presentan
en cetoacidosis diabética siguen ocasionando valores Los uratos plasmáticos se filtran totalmente en los glomér.
falsamente altos. los. Tanto la resorción tubular proximal como la secrecit.
tubular distal afectan el nivel de uratos que se excreta en d
Se ha demostrado que la elevación de los niveles de bili- riñón. La depuración renal de uratos es inferior a 10% de ..
rrubina causa falsa reducción de los valores. 1 filtrado, lo que indica que la mayoría de los uratos que J.1e..
Otra alternativa a la reacción de Jaffe para determinar gan a los túbulos se resorbe. La excreción urinaria de ácid.
creatinina es la introducción relativamente reciente de un en- úrico constituye de dos terceras a tres cuartas partes de la a-
sayo enzimático. La siguiente reacción se lleva a cabo me- creción diaria de ácido úrico, aunque se ha demostrado qar
diante una serie de pasos catalizados por la creatininasa, la los triglicéridos, los cuerpos cetónicos y el ácido láctico co~
creatinasa y la oxidasa de sarcosina: ten por los sitios de excreción en los túbulos renales.7 El~
to del ácido úrico se secreta al aparato digestivo y es degra-
Amidohidrolasa
dado por las enzimas bacterianas.
Creatinina + H20 Creatina
de creatinina

Significado clínico
Amidohidrolasa
Creatina + H 20 - - - - - Sarcosina + urea La insuficiencia renal crónica avanzada produce un
de creatina
mento progresivo del nivel de ácido úrico en el plasma
a la reducción de la depuración renal. La depuración de
Sarcosina + 0 2 -
Oxidasa
- -- -
do úrico pyede ser mayor o menor que la depuración de
de sarcosina nina de acuerdo con las tasas de resorción y secreción.
Glicina + Formaldehído + ~0 2
Cuadro 19-4. Rangos de referencia para creatlnlna en nlrw.
Peroxidasa
H20 2 + Tinte -----~Tinte colorido + H2 0
2 semanas a 12 meses 0.2-o.5 mg/1 00 mi (18-35 ¡.unoVL)
Lente y Suit predicen que los análisis enzimáticos cons- 1-5 años 0.3-Q.6 mg/1 00 mi (26-53 ¡.unoVL)
tituirán el método de elección ep el futuro porque son menos 6-12 años 0.5-o.S mg/100 mi (18-71 ¡.unoVL)
susceptibles a la interferencia de cetoácidos y antibióticos
13-18 años 0.6-1.1 mg/100 mi (53-97 ¡.unoVL)
del tipo de las cefalosporinas.6
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 37!

Otros factores que afectan la excreción de uratos inclu- Cuadro 19-5. Rangos ele referencia para ácido úrico (por el
yen diversos fármacos que actúan sobre las vías de transpor- método ele fosfotungstato)
te; los diuréticos tiacídicos, el probenecid y la fenilbutazona
incrementan la excreción de uratos. Los salicilatos a dosis bajas 4.0-8.5 mg/1 00 mi en varones (0.24-0.48 J.UTIOVL)
reducen la excreción de uratos y la incrementan a dosis altas. 2.7-7.3 mg/100 mi en mujeres (0.16-0.43 J.UTIOVL)
La reducción del volumen del líquido extracelular estimula la
resorción de ácido úrico y por tanto reduce su excreción.
La gota es una afección clínica que se caracteriza por hi-
peruricemia, depósitos de uratos insolubles en los tejidos, También se libera amoniaco en las reacciones metabólicas que
se verifican en el músculo esquelético durante el ejercicio.
ataques recurrentes de artritis, nefropatía y nefrolitiasis. La
gota puede ser primaria o secundaria. Se cree que la gota pri-
maria se origina por un error congénito del metabolismo con Metabolismo
respecto a la síntesis de ácido úrico o su excreción. Algunas
manifestaciones secundarias de gota se observan en enfer- Las células del parénquima hepático utilizan amoniaco para
medades renales azoémicas, en cuyo caso la hiperuricemia producir urea.
se debe a una reducción de la tasa de filtración glomerular y
de la secreción tubular; también se observan manifestaciones Significado clínico
tras el incremento de la producción de nucleoproteínas y el ca-
tabolismo celular, como ocurre en casos de leucemia y du- A diferencia de otras sustancias nitrogenadas no proteicas,
rante el uso crónico de fármacos quimioterapéuticos. En la los niveles de amoniaco son independientes del funciona-
enfermedad de Wilson y el síndrome de Fancony se observa miel1to renal. En consecuencia, no son útiles para estudiar
reducción de los niveles de ácido úrico y probablemente se las enfermedades renales. Los niveles de amoniaco se elevan
deba a defectos en los túbulos renales que produzcan un in- en enfermedades hepáticas graves cuando el funcionamiento
cremento de la excreción de uratos en orina. En el cuadro de las células del parénquima se ve gravemente afectado y
19-5 se indican los rangos de referencia para ácido úrico. no se recupera amoniaco de la circulación. El amoniaco se
describe más a fondo en el capítulo sobre funcionamiento
hepático (cap. 15).
Procedimientos analíticos
La mayoría de los métodos para determinar ácido úrico se Procedimientos analíticos
basan en el principio de que éste se oxida fácilmente a alan-
toína, la cual funciona como agente reductor en reacciones En el capítulo 15 se describe la metodología.
químicas. El método de Carraway se basa en la oxidación de
ácido úrico y posterior reducción del ácido fosfotúngstico
con azul de tungsteno, el cual se determina a 710 nm.

Acido úrico + H 3PW 120 40 + 0 2


Acido fosfotúngstico
~
---~--------
Alantoína + C02 + Azul de tungsteno V ALORACION DEL
Otros métodos utilizan uricasa para catalizar la adición FUNCIONAMIENTO RENAL
de ácido úrico a alantoína con producción de peróxido de hi-
drógeno.
La valoración del funcionamiento renal se divide en tres ca-
Acido úrico Uricasa Alantoína + H202 + C02 tegorías. La primera es la valoración de la filtración glome-
rular. Es fundamental determinar la tasa de filtración glomeru-
La reducción de absorbancia se determina a 293 nm y lar porque esta función se correlaciona mejor con la capacidad
ésta es directamente proporcional al contenido de ácido úri- de los riñones para preservar la composición de los líquidos
co de la muestra. del organismo. El segundo tipo de pruebas valora el flujo
sanguíneo renal. Los riñones reciben la cuarta parte del gasto
cardiaco, lo que se traduce a un flujo de 1 200 ml de sangre
AMONIACO por lninuto. Para que los riñones conserven una homeostasis
adecuada es necesario que el flujo sanguíneo sea suficiente.
El último conjunto de pruebas se refiere al funcionamiento
tubular. La determinación de este funcionamiento es más com-
pleja que la de la filtración glomerular y el flujo sanguíneo
Origen renal debido a las diversas funciones que realizan los túbu-
los. La determinación del manejo renal de sustancias que
El amoniaco surge de la desaminación de aminoácidos que normalmente secretan los túbulos, las pruebas de concentra-
se efectúa principalmente" por la acción de enzimas digesti- ción y la determinación de niveles de sodio y microglobulina
vas y bacterianas sobre las proteínas en el aparato digestivo. bet~ en orina ayudan a determinar anormalidades en este
376 • QUIMICA CLINICA

sistema. La valoración de proteinuria, microalbuminuria, he- plazado a ésta. Permite obtener la misma información, pero
maturia y hemoglobinuria o mioglobinuria constituye una gran se administra con mayor facilidad.
ayuda para determinar la integridad renal. A continuación se
da una breve sinopsis del análisis de orina y el análisis cito-
diagnóstico para completar la sección de pruebas de funcio- ~Depuración de creatlnlna
namiento renal.
Las pruebas de depuración de creatinina son las que se efec-
túan con mayor frecuencia para valorar la tasa de filtración
PRUEBAS DE DEPURACION glomerular. La variación de la creatinina en una persona de
un día a otro es bastante baja. La creatinina se filtra con li-
Las pruebas de depuración renal proporcionan información bertad en los glomérulos pero es una sustancia poco ideal
importante con respecto a la eficacia de los riñones para lle- porque hay una contribución baja a su excreción en orina
var a cabo sus funciones de excreción. 8 Se utilizan sustancias procedente de secreciones tubulares. Debido a la secreción
cuyo mecanismo de procesamiento renal es conocido para es probable que la tasa de filtración glomerular se sobreesti-
evaluar la eficacia del riñón para efectuar determinadas fun- me hasta en 15% en individuos normales si se basa en la de-
ciones (p. ej., filtración glomerular o secreción tubular). Las puración de creatinina. 9 En estados de proteinuria grave, la
pruebas de depuración son las más precisas en la actualidad secreción de creatinina se incrementa en forma notable y la tasa
y permiten detectar daños glomerulares difusos de tipo leve de filtración glomerular puede sobreestimarse hasta en 100%.
a moderado. A medida que la tasa de filtración glomerular se aproxima a
La depuración de una sustancia se define como el volu- 1Omi/minuto la depuración de creatinina constituye una me-
men de plasma del cual puede eliminarse totalmente deter- dida menos precisa de dicha tasa de filtración. 10
minada cantidad de sustancia a la orina por unidad de tiem- Uno de los problemas más significativos que su¿:ge al
po. Por ejemplo, la concentración de la sustancia A en sangre emplear la prueba de depuración de creatinina es que no se
es 10 mg/100 mi y la cantidad que se excreta en orina en una recolecte de manera correcta la muestra de orina de 24 horas.
hora es 900 mg. En un minuto se excretan 15 mg (900 Muchas muestras de este tipo están incompletas a pesar de
mg/60 minutos), lo que corresponde a una tasa de depura- las explicaciones cuidadosas con respecto al método adecua-
ción de 15/10 por 100 ml o sea que se depuran 150 mi de do de recolección. Un método que se utiliza con frecuencia
sangre de la sustancia A por minuto. La depuración de una para determinar si la recolección se realizó de manera co-
sustancia depende de su concentración plasmática y de su rrecta consiste en determinar el contenido total de creatinina
tasa de excreción, lo que depende de la tasa de filtración glo- en orina, el cual debe corresponder aproximadamente a una
merular y del flujo plasmático renal. Para que la depuración producción de creatinina de 20 mg/kg/día.
de una sustancia sea aproximadamente igual a la tasa de fil- Otra fuente de error adicional con respecto a la prueba
tración glomerular es necesario que ésta se filtre con libertad de depuración de creatinina es el análisis de Jaffe para crea-
y sin alteraciones cuando llega a los túbulos (que no experi- tinina, ya que en él no se distingue entre creatinina verdade-
mente secreción, resorción, síntesis o degradación). .ra y cromógenos distintos a ella. Como estos cromógenos
La depuración de la sustancia X se calcula mediante la distintos a la creatinina son inestables muchos expertos con-
siguiente fórmula: sideran que debe efectuarse más de una determinación de
creatinina sérica durante el periodo de recolección con el fm
Depuración (X)= U x VIP de reducir al mínimo las interferencias.
La depuración de creatinina que se determina siempre
en donde U es la concentración de orina de X mg/100 ml; P debe corregirse para un área de superfice promedio de 1.73
es la concentración plasmática de X mg/1 00 ml, y V es el flu- m2 en adultos. El uso de este factor de corrección permite
jo de orina en ml/minuto. normalizar las diferencias en masa muscular de los individu~
La determinación del área superficial (AS) se toma de nomo-
gramas publicados o se calcula mediante la fórmula de Du-
Depuración de lnullna Bois:11
La inulina, un azúcar de polifructosa, cumple las condicio-
AS =P(kg)0.425 x Jfl725 x 0.007184
nes de ser una sustancia que el riñón maneja de tal manera
que su depuración es aproximadamente igual a su tasa de fil-,
en donde· P se expresa en kilogramos; para transformar li-
tración glomerular. La inulina se filtra libremente en los glo-
bras a kilogramos se multiplica por 0.45; y Hes la altura ea
mérulos sin secreción o resorción en los túbulos renales. La
centímetros; para transformar pulgadas a centímetros se mul-
principal ventaja de la prueba de depuración de inulina es
que ésta es una sustancia exógena y debe introducirse al or- tiplica por 2.54.
La fórmula para depuración de creatinina (CC) que se
ganismo mediante canalización intravenosa. Por este motivo
deriva de la fórmula de depuración general y en la cual se apli-
la prueba de depuración de insulina casi nunca se efectúa
ca la corrección de área superficial es:
aunque sigue siendo un estándar invaluable para establecer
rangos de referencia.
Otra sustancia que permite obtener estimaciones casi
idénticas de tasa de filtración glomerular a las de la inulina
es el (1 25!) isotalamato y en algunas situaciones ya ha reem- U~r V X+ X~~3 = CC (ml/minuto/ 1.73 m2)
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 377

Cuadro 19-6. Rangos de referencia para depuración de creatlnlna

Población Valor de depuración de creatinina


2
Mujeres > 12 años 7Q-130 mi/minuto (0.67-1.25 mllsegundo/m
10
Varones > 12 años 75-14Ó mllminuto (0.72-1.35 ml/segundo/m2
12
Lactantes
2-30 días• 4Q-58 mi/minuto (0.39-0.56 ml/segundo/m2
1-6 meses• 57-97 mi/minuto {0.56-0.93 mllsegundo/m2
7-12 meses• 81-125 mi/minuto (0.78-1.20 ml/segundo/m2
Niños
2
1-3 años• 96-138 mi/minuto (0.92-1.33 ml/segundo/m
4-12 años• 122-154 mi/minuto {1.17-1.48 ml/segundo/m 2

• Valores corregidos para 1.73 m2 de área superficial.

en donde U= concentración de creatinina en orina (mg/100 obtener una determinación más precisa del flujo sanguíneo
ml); V= volumen de orina (ml); Pcr = concentración de crea- renal.
tinina plasmática (mg/100 ml); t =tiempo en minutos; AS = El p-aminohipurato (PAH) es una sustancia con tasa alta
área superficial del paciente en metros cuadrados. de extracción que se utiliza para estimular el flujo sanguíneo
La tasa de filtración glomerular alcanza un máximo du- renal. También se utiliza yodopiracet y ortoyodoh, purato. La
rante la tercera década de vida. Después de los 30 años esta secreción tubular de PAH ocurre en el túbulo contorneado
tasa se reduce 1 ml/minuto/año. 9 En el cuadro 19-6 se indi- proximal con resorción despreciable. La depuración de PAH
can los rangos de referencia para depuración de creatinina. a concentraciones plasmáticas inferiores a 10 mg/100 ml es
La creatinina sérica no muestra un incremento simultáneo, de cuatro a cinco veces más alta que la de inulina, lo que in-
ya que la producción de creatinina disminuye con la edad debi- dica un tasa de extracción de 90%.4 La depuración normal de
do a la reducción de masa muscular. El resultado final de PAH es de 580 a 600 ml/minuto, lo que corresponde a un
esta relación es que los individuos de 20 a 90 años tienen un flujo plasmático renal de 650 a 730 mi/minuto. El flujo san-
va1or relativamente constante de creatinina en suero. guíneo renal se calcula a partir del flujo plasmático renal
Algunos autores indican que es conveniente estimar la (RPF) mediante la siguiente fórmula:
depuración de creatinina de manera rápida en la habitación
del paciente, ya que así se obtienen valores muy próximos a
la prueba de depuración de laboratorio. 11 Este va1or se obtie- RBF = RPF/(1 - Hct)
ne aplicando la siguiente fórmula:
La determinación de la depuración de PAH aporta datos
(Edad-20) de utilidad clínica cuando el mecanismo de secreción renal
98-16 20 se encuentra intacto; no obstante, estos valores son menos
ce (estimado)= _ _ _ _-=..:::e_ _ confiables en casos de insuficiencia renal, ya que la tasa de
Pcr
extracción de PAH se modifica como resultado de factores
independientes del flujo sanguíneo. Las pruebas de depura-
t n donde Pcr = creatinina plasmática en mg/100 mi. ción de PAH también tienen limitaciones en casos de carga
salina, en vasodilatación rena1 inducida por acetilcolina y du-
rante estados de anuria. 4
Depurcclón de p-cmlnohlpurcto

:..os estudios de depuración también se utilizan para estable- PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO TUBULAR
;:er la tasa del flujo sanguíneo renal (RBF). La cuarta parte
::el gasto cardiaco fluye a través de las arterias renales. Este
:"ujo sanguíneo es regulado por la presión arterial y la resis- Fenólsulfonftaleínc
:encia vascular renal. En condiciones normales los sistemas
..:e autorregulación mantienen un flujo sanguíneo renal relati- La fenolsulfonftaleína (PSP) es una sustancia exógena que
'<Ullente constante. se emplea para evaluar el funcionamiento secretorio de los
Puede utilizarse cualquier sustancia excretada por el ri- túbulos. Se inyecta PSP, que es un indicador de pH por vía
:=ón para estimar el flujo sanguíneo renal, aunque se reco- intravenosa hasta establecer un nivel estable. La PSP se enla-
.::::lienda usar sustancias con tasas altas de extracción. Sólo za con la albúmina plasmática; por_tanto, muy poco tinte se
: 0% del plasma se filtra en los glomérulos y es aconsejable filtra en los glomérulos. La mayotía de la PSP se secreta en
_ ilizar sustancias que sean secretadas por los túbulos hacia los tú bulos (94% ). La excreción de PSP refleja el flujo plas-
~I líquido tubular y que además experimenten filtración para mático renal y el funcionamiento tubular.
378 • QUIMICA CLINICA

Cuando la función de secreción del riñón se encuentra Desde el punto de vista clínico, las afecciones de la ca-
intacta, de 25 a 50% de la cantidad que se inyecta se secreta pacidad de concentración se manifiestan por nicturia y poliu-
y excreta en los primeros l5 minutos y 15 a 25% adicional ria, y la tasa de excreción urinaria diurna/nocturna se modifi-
en los siguientes 15 minutos.13 Los resultados de estas dos ca de los valores normales de 3:1 a 4:1 hacia 1:1. Otras
primeras recolecciones de orina tienen mayor significado • causas no.renales de poliuria y nicturia incluyen diabetes sa-
diagnóstico. Una fuente potencial de error de esta prueba es carina, diabetes insípida, hiperparatiroidismo, insuficiencia
la retención de orina durante la recolección de la muestra, lo cardiaca congestiva temprana, hipertiroidismo 15 y uso de diuré-
que provoca interpretaciones incorrectas. ticos.5 Las dietas con bajo contenido de sal y de proteínas
afectan la capacidad de concentración porque limitan la ex-
creción de sal y urea, que normalmente constituyen la mayor
Mlcroglobullna beta2 parte de los solutos de la orina. 16

Estudios recientes demostraron que los niveles séricos y en


orina de microglobulina bet~ (B2M) son indicadores sensi- PESO ESPECIFICO (CONCENTRACION)
bles del funcionamiento excretorio renal. Estos niveles son
de particular utilidad para diagnosticar el rechazo de aloin- La prueba que se efectúa con mayor frecuencia para valorar
jertos renales, la nefrotoxicidad por ciclosporinas y la infec- la capacidad de concentración renal es el peso específicq¡ El
ción por citomegalovirus. análisis del peso específico generalmente se incluye en el
La B2M, una proteína de 11 800 daltons está presente análisis rutinario de orina. Aunque la evaluación de éste pro-
en la superficie de todas las células nucleadas. La molécula porciona información importante con respecto a la utilidad
atraviesa los glomérulos pero normalmente se resorbe en el del análisis de orina, en general tiene valor limitado para va-
túbulo contorneado proximal y se cataboliza en las células lorar la capacidad de concentración del riñón a menos ~ ue se
del epitelio tubular. Se observa un incremento de la excre- realice con sumo cuidado.
ción urinaria de esta proteína cuando hay daños en la estruc- El peso específico es la relación del peso en gramos por
tura tubular con reducción de la resorción en los túbulos. 14 mililitro de un líquido del organismo en comparación con el
Se detectan incrementos de los niveles de B2M sérica en pa- del agua. El peso específico para una muestra aleatoria <k
cientes sometidos a hemodiálisis. Se ha demostrado que la for- orina va de 1.003 a 1.035 y depende del consumo de líqui-
mación de depósitos de B2M en los tejidos provoca la ami- dos y del estado de hidratación. El rango de referencia para
loidosis inducida por hemodiálisis. 14 En pacientes con una muestra de 24 horas es 1.015 a 1.025. 1
insuficiencia renal crónica, los niveles séricos de B2M au- Un individuo con enfermedad crónica del parénquirru
mentan paralelamente con los niveles séricos de creatinina. renal tarde o temprano excretará orina con concentración fija
Tras efectuar un trasplante, los niveles séricos de B2M se e igual a la del ultrafiltrado plasmático: 1.007 a 1.010. Esta
correlacionan bien con una mejoría de la tasa de filtración afección, que se denomina isostenuria, indica que el funcio-
glomerular. namiento tubular renal está muy comprometido.
Aunque aÍJn se están evaluando los datos obtenidos en Los dos instrumentos que se emplean con mayor fre-
investigaciones, aparentemente la prueba de B2M será muy cuencia para su análisis son el urinómetro y el refractómetro.
útil para vigilar el funcionamiento renal en el laboratorio, en El urinómetro es un hidrómetro que se coloca en la muestra
particular después de efectuar trasplantes renales. de orina. Se hunde hasta el nivel en la orina que correspon<k
al peso específico de la muestra. Es poco empleado en la ac-
tualidad porque se requiere un volumen de orina relativa-
Pruebas de concentración mente grande y un factor de corrección de temperatura. Por
cada tres grados por encima de la temperatura de calibración
El agua es el principal componente del organismo humano y es necesario restar 0.001 del resultado que se obtiene. Por e
constituye cerca de 60% del peso del cuerpo. Por su capaci- contrario, por cada tres grados por debajo de la temperatura
dad para excretar orina concentrada o diluida en respuesta a de calibración es necesario sumar 0.001 al resultado. El re-
las necesidades del organismo, el riñón mantiene el equili- fractómetro mide el índice de refracción de la muestra de
brio del agua. orina, que es proporcional al peso específico. El índice de re-
Uno de los métodos más sensibles para detectar afeccio- fracción se define como la relación entre la velocidad de b
nes renales es valorar los mecanismos de concentración y di" luz en el aire y la velocidad de la luz en solución. Esta rela-
lución renal. Para que la orina se concentre es necesario que ción varía directamente con el número de partículas disueltas
la tasa de filtración glomerular sea adecuada, al igual que el en la solución.
flujo plasmático renal, la masa tubular, y que las células tu- La concentración se afecta de manera desproporcionada
bulares renales estén saludables para el bombeo de sal en por la presencia de moléculas de gran tamaño, como protet-
contra de gradientes electroquímicos. 5 Es de gran importan- nas y glucosa; por tanto, se recomienda aplicar los factores
cia valorar la capacidad de concentración para el diagnóstico de corrección. Por cada gramo por 100 mi de glucosa en ori-
de enfermedades crónicas del parénquima difuso (p. ej., glo- na es necesario restar 0.004 del resultado. Por cada gramo
merulonefritis crónica, pielonefritis crónica). En realidad, las por 100 ml de proteínas se debe restar 0.003 de la lectlll1
afecciones de este funcionamiento con frecuencia se mani- Las lecturas de peso específico sumamente altas (mayores de
fiestan antes de que se detecten' modificaciones en otras prue- 1.050) se obtienen en pacientes que recién se sometieron a
bas.l5 radiografías que requieren sustancias de contraste. Esta ob-
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 379

servación se confirma demostrando la interferencia en la Determinación de sodio en orina


prueba de proteínas con ácido sulfosalicílico (floculación pe-
sada) y la posible aparición de los cristales del material de La determinación de sodio en orina es útil para comprobar el
contraste de rayos X en el análisis del sedimento. funcionamiento de los túbulos,_especialmente para diferen-
• ciar la insuficiencia renal aguda prerrenal y la necrosis tubu-
lar aguda. Esta prueba también ayuda a determinar si la hi-
dratación es adecuada.
OSMOLALIDAD Es necesario que se conserve la capacidad de variar la
excreción urinaria de sal en valores 100 veces mayores para
La osmolalidad de la orina también se mide para valorar la preservar un volumen constante de líquidos y la osmolali-
capacidad del riñón para concentrarla o diluirla y está sujeta dad. La excreción de sodio en orina depende en último tér-
a menos interferencias que la concentración. La osmolalidad mino del volumen de líquido extracelular. El sodio retiene
mide el número de partículas presentes por unidad de solu- agua en el líquido extracelular porque es uno de los principa-
ción. La osmolalidad de la orina va de 50 a 1 200 mOsm/L les constituyentes iónicos. Cuando se ingiere exceso de so-
según del estado de hidratación del paciente y del consumo dio se produce expansión de volumen y se requiere un incre-
de líquidos. El valor de 50 mOsm/L sugiere supresión máxi- mento de la excreción de sodio para preservar la homeostasis.
ma de hormona antidiurética (ADH), mientras que el valor Si se pierde sodio (por vómito o diarrea) se reduce el volu-
de 1 200 mOsm!L sugiere un máximo de estimulación de men y desciende la excreción de sodio en orina. En las dis-
ADH. La osmolalidad plasmática es el principal regulador funciones tubulares que acompañan a la necrosis tubular
de la liberación de ADH y una variación de 1% suprime o aguda, los túbulos renales no pueden conservar el sodio; esta
estimula la secreción de ADH. 11 afección se denomina desperdicio de sodio. Por otra parte,
A menudo la osmolalidad en orina se mide con base en en colapso renal agudo prerrenal los túbulos son G_apaces de
el concepto de que el punto de congelación de una solución conservar el sodio y la excreción del mismo en orina se reduce.
se abate por debajo del agua dependiendo del número de
partículas en solución (abatimiento del punto de congela-
ción). La principal ventaja de este método con respecto al
peso específico es que no se producen interferencias nota- PROTEINURIA
bles debido a la temperatura de la orina o la presencia en el me-
dio de glucosa, proteínas o tinte de contraste para rayos X. 4 La determinación de la proteinuria tiene una participación
La utilidad clínica de las determinaciones aleatorias de fundamental para valorar el funcionamiento renal. La protei-
osmolalidad aumenta al llevar a cabo la determinación si- nuria es un signo de advertencia de la mayoría de las enfer-
:nultánea de la osmolalidad en suero y en orina. Esto permite medades renales. 4 Aparecen proteínas en orina por seis cau-
calcular la relación entre la osmolalidad en orina y la osmo- sas distintas: 18
!alidad en suero, y por tanto la depuración osmótica. 1 La de-
?uración permite valorar hasta qué grado el riñón ha concen- l . Cambio en la permeabilidad glomerular para las pro-
trado el filtrado glomerular (cuadro 19-7). teínas plasmáticas; ésta la causa más frecuente de
proteinuria.
2. Cambios en la resorción tubular de proteínas plasmá-
ticas que se filtran normalmente, que produce una ex-
PRUEBA DE CONCENTRACION DE FISHBERG creción modesta de proteínas con pesos moleculares
de 10 000 a 70 000 daltons.
La prueba de Fishberg es la que más se emplea para determi- 3. Formación prerrenal y filtración en los glomérulos de
:lar la concentración. Se permite que el paciente ingiera úni- paraproteínas o proteínas endógenas (p. ej., proteínas
~ente 200 rnl de líquido cuando toma alimentos por la tar- de Bence Jones, mieloma múltiple, rnioglobina en le-
de. A continuación debe pasar 14 horas sin ingerir líquidos. siones por aplastamiento o hemoglobina en reacciones
Se recolectan muestras de orina a las 10, 12 y 14 horas del hemolíticas de transfusión, productos de desintegra-
-,eriodo de restricción de líquidos y se procede a medir la os- ción de fibrina en coagulación intravascular disemi-
~olalidad por el peso específico de la orina. El peso especí-
:ico de una o más de las muestras debe ser mayor a 1.024.
::..a osrnolalidad de la orina debe ser mayor a 900 mOsmlkg. e~ adro 19-7. Utilidad clínica de las relaciones de orina:
:..os valores por debajo de estas cifras indican reducción de la · osmolalldad en suero de tipo aleatorio1
:apacidad de concentración del riñón. Algunas causas de va-
:"Ores anormales incluyen enfermedades renales crónicas, da- Condición Relación
Sos al epitelio de los túbulos, síndrome de choque o afecciones Personas normales con consumo promedio 1.0-3.0
:!el suministro hemático tubular. La capacidad de concentra- de líquidos
:ión del riñón es la última función que regresa a la normali- Personas normales con restricción de líquidos 3.o-4.7
.:ad después de daños renales (p. ej., glomerulonefritis aguda). Pacientes con insuficiencia tubular renal tras <3.0
::Sta prueba es poco confiable en presencia de desequilibrio la restricción de líquidos
pave de agua o electrólitos•• dieta con bajo contenido de pro-
Pacientes con diabetes insípida tras la 0.2-0.7
:dnas o de sal, enfermedad hepática crónica, embarazo o fal- restricción de líquidos
:.J de cooperación del paciente.
380 • QUIMICA CLINICA

nada) que se denomina proteinuria de sobreproduc- menos predecibles. En pacientes que excretan 300 mg de
ción. proteínas diarios en un volumen total de 1-500 mlla concen-
4. Incremento de las secreciones tubulares, generalmen- tración de proteínas sería tan sólo 20 mg/100 ml. Este valor
te proteínas de Tamm-Horsfall. no se detecta cuando se utiliza el dipstick, aunque refleja un
5. Liberación de tejido renal y productos tisulares. ~ivel anormal de proteinuria. La sensibilidad de esta prueba
6. Obstrucción de los vasos linfáticos renales que pro- a las proteínas distintas de la albúmina también es poco con-
duce quiluria. fiable. Otros métodos clínicamente aceptables para determi-
nar en forma semicuantitativa la proteinuria incluyen preci-
El análisis por electroforesis y química inmunológica pitación de proteínas con ácido sulfosalicílico o calor y ácido
permite clasificar tres tipos de proteinurias. La presencia de acético. Se producen reacciones falsas positivas con ácido sul-
grandes cantidades de proteínas de alto peso molecular, en fosalicílico en presencia de tolbutamida, uratos, hemoglobi-
particular las albúminas, indica lesiones en los glomérulos. na, leucocitos, dosis masivas de penicilina, dextrán, salicila-
La excreción de proteínas en las lesiones glomerulares puede tos y tinte para rayos X. 15
Ser leve, moderada o excesiva, de acuerdo con la naturaleza Para una determinación más precisa de la proteinuria es
de la afección. Se diagnostica síndrome nefrótico cuando la necesario recolectar una muestra de orina de 12 a 24 horas'"
excreción de proteínas excede 3.5 gldía. La proteinuria tubu- efectuar una determinación cuantitativa del nivel de proteÍ-
lar se caracteriza por excreción predominante de proteínas nas. Los rangos de referencia para proteínas totales en orlna
de bajo peso molecular que normalmente se resorben en los en una muestra normal de 24 horas van de 20 a 150 mgldía.
túbulos renales como B2M, microglobulina alf~. ribonu- La glucoproteína Tamm-Horsfall que se origina en el te-
cleasa, lisozima e insulina. La excreción de proteínas en jido intersticial renal se excreta a razón de 25 mg/24 horas. 16
afecciones tubulares casi nunca excede 2 gldía. Ocurre pro- Casi todas las proteínas de la orina se originan en el ptasma
teinuria tubular en casos de ácido tubular renal, síndrome de y penetran a través de la membrana glomerular basal. Nor-
Fanconi, pielonefritis y enfermedad quística de la médula. 13 malmente se excreta albúmina a razón de 1O mg/24 horas. 1 ~
Se observa producción excesiva de proteinuria en un grupo Otras proteínas incluyen microglobulina alf~, B2M y pro-
de afecciones no renales en las cuales dicha sobreproducción teína posgamma. Algunos de los métodos que se emplean
se debe a exceso de producción y excreción de una proteína con mayor frecuencia para probar cuantitativamente las pro-
específica. teínas en orina incluyen el de nitrógeno de Kjeldahl, el de
Se considera que el análisis cuantitativo de proteína en
biuret, el uso de ácido fosfotúngstico y el reactivo de Es-
orina es una de las determinaciones de proteínas más útiles
bach, de ácido pícrico-ácido cítrico.
en pacientes con enfermedad renal. La proteinuria baja o la
Algunos autores recomiendan utilizar la relación de pro-
ausencia de la misma en enfermedad renal declarada sugiere
teínas con respecto a creatinina de una muestra aleatoria de
uropatía obstructiva, nefritis aguda o intersticial crónica o
orina como método para valorar el grado de proteinuria. La
neuropatía asociada con hipercalcemia.4 En estos pacientes
principal ventaja de este método en comparación con la re-
la afección del funcionamiento renal es potencialmente re-
colección de 24 horas es que no se producen efectos por reco-
versible.
lección incompleta de orina, error bastante frecuente al obte-
Se observa proteinuria intermitente o transitoria tras ha-
cer ejercicio excesivo, o cuando el paciente tiene fiebre o ner la muestra de 24 horas. No se recomienda utilizar las
primeras muestras de la mañana para esta determinación de-
tensión emocional y se considera proteinuria funcional ya
que en estos casos no parece aumentar el riesgo de desarro- bido a la variación de la excreción de proteínas en posición
llar insuficiencia renal. La excreción de proteínas se incre- recostada respecto a posición verticaJ. 15
Una excepción a Jos valores de referencia convenciona-
menta al doble o al triple de lo normal durante e inmediata-
mente después de periodos de tensión física y emocional. les para proteinuria es la diabetes sacarina en cuyo caso los
Se observa proteinuria postura! u ortostática en pacien- niveles bajos de albuminuria suelen reflejar daño renal tem-
tes que experimentan aumento de la excreción de proteínas prano. Este daño se invierte modificando el tratamiento se-
en posición erecta y excreción normal en posición recostada. gún se requiera. La microalbuminuria es un indicador con-
Este tipo de proteinuria ocurre en la fase de recuperación de fiable del desarrollo posterior de nefropatía diabética decla-
muchas afecciones de los glomérulos. También se observa rada y mortalidad por enfermedades renales o cardiovascula-
en pacientes que no tienen enfermedad renal declarada. Se res.
han obtenido resultados mixtos en estudios con respecto al La definición actual de microalbuminuria diabética es
pronóstico a largo plazo para pacientes con proteinuria or- excreción de albúmina de 20 a 200 11g/minuto o 30 a 300
tostática, aunque la mayoría parece no desarrollar disfunción mg/24 horas que se observa por lo menos en dos de tres
renal. La excreción diaria total de proteína casi nunca excede muestras que se recolectan en un lapso de seis meses. Aún se
1 g en estos pacientes. estudia la manera de determinar microalbuminuria en hiper·
El análisis cualitativo o semicuantitativo de proteínas en tensión, embarazo (estados preeclámpsicos, morbilidad ma-
muestras aleatorias de orina es un componente regular de las ·terna y mortalidad fetal), enfermedades renales o diabéticas
pruebas de orina. Las pruebas con dipstick se basan en el uso y los efectos renales de diversos fármacos, hormonas o ne-
de un indicador. SÜ principal defecto es la falta de sensibili- frotoxinas.19 La microalbuminuria se determina por ensayo
dad. A nivel de 30 mg/100 ml o más el dipstick es bastante radioinmunológico, nefelometría para determinación de -a
confiable, pero por debajo de este nivel los resultados son tasa y prueba ELISA.
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 381

HEMATURIA de la haptoglobina plasmática. Las células de los túbulos re-


nales metabolizan la hemoglobina, la ferritina y la hemoside-
El incremento de excreción de los eritrocitos en orina indica rina; esta última se detecta en la orina mediante las pruebas
hemorragia en cualquier sitio del aparato urinario. La hema- con tinte de azul de Prusia.
turia declarada, que produce orina de color rosado, rojo o• La mioglobina se produce tras la destrucción aguda de
café, ocurre en infecciones del aparato urinario, cálculos re- fibras musculares en caso de lesiones por aplastamiento, es-
::Jales, tumores del sistema urinario, riñón poliquístico y glo- fuerzo excesivo, convulsiones, hipertermia y quemaduras
:nerulonefritis posestreptocócica. La mayoría de los casos de graves. Los pacientes con mioglobinuria experimentan ele-
!lematuria son de tipo microscópico. vación de los niveles de creatincinasa en suero. Para detectar
Es necesario confirmar una prueba positiva con dipstick mioglobinuria generalmente se utiliza la prueba de precipita-
para determinación de sangre mediante el examen de sedi- ción con sulfato de amonio.
:nento al microscopio. La detección microscópica negativa y
el resultado de detección de sangre con dipstick positivo qui-
zá indiquen hemoglobinuria o mioglobinuria. ANALISIS DE ORINA
La presencia de cilindros eritrocíticos constituye eviden-
=ia definitiva de hemorragia del parénquima renal. Los cilin- El análisis de orina es una parte indispensable de cualquier
::Cos de hemoglobina, aunque no son tan específicos, también valoración del funcionamiento renal. Cuando se ejecuta con
rugieren que la hematuria es de origen renal. En estudios re- cuidado, puede revelar enfermedades de todo el sistern; urina-
:ientes se utilizan los eritrocitos dismórficos como criterio rio. El análisis químico de orina (generalmente con dipstick)
ldicional para diferenciar hematuria renal de hematuria de la incluye determinación de pH, gravedad específica, análisis
::gión inferior del sistema urinario. Estos estudios se basan semicuantitativo de proteínas, sangre, nitritos y reacciones
!'n que los eritrocitos que penetran a la orina a través de la de esterasa de leucocito. Además, la determinación .¡:le gluco-
--embrana basal glomerular o del epitelio de los túbulos se sa, cetonas, urobilinógeno y bilirrubina proporciona infor-
iOmeten a cambios intensos de tipo osmótico y de pH, de mación con respecto a enfermedades extrarrenales, que in-
wanera que experimentan modificaciones definidas en su cluyen diabetes, obstrucción de Jos conductos biliares, o
!paciencia en comparación con los eritrocitos de la región in- enfermedades hepáticas. La glucosuria en ausencia de hiper-
:m or del aparato urinario. Cuando 80% de los eritrocitos en glucemia constituye evidencia de funcionamiento defectuoso
:Tina son dismórficos, se considera que la hematuria es re- de los túbulos. El examen físico de la orina es un análisis
::.:tl.20 Esta determinación se efectúa durante el análisis mi- subjetivo en el que se determina el color y la apariencia de la
:::oscópico de contraste de fase o por tinción de sedimentos misma. Esta prueba se completa mediante un examen al mi-
;e Papanicolaou o de Wright. Se han recomendado otros es- croscopio del sedimento urinario para valorar células, cilin-
::!dios con analizador hematológico para una determinación dros, cristales y microorganismos.
~ precisa de la distribución del ancho de los eritrocitos. El anális is de orina proporciona información muy valio-
Se observa un incremento tras hacer ejercicio fuerte y en sa con respecto a la salud del paciente; sin embargo, debe
:-;Jisodios de fiebre aguda. Algunas enfermedades extrarrena- efectuarse con muestras frescas y con un sistema de análisis
relacionadas con hematuria incluyen apendicitis aguda, estandarizado para que los resultados sean más precisos.
::,·erticulitis y tumores del colon, recto y pelvis.
El nivel "normal" de eritrocitos varía de acuerdo con el
!?O de sistema para microscopia de la orina y la concentra- ANALISIS DE ORINA CITODIAGNOSTICO
ión de la muestra de orina, que se refleja en la gravedad es-
Una de las principales desventajas de la microscopia de ori-
:ecífica. La mayoría de los estudios indica que es normal en-
na en campos brillantes es la falta de estandarización que
_;:ntrar hasta tres eritrocitos por campo de alta potencia,
prejuicia ligeramente la interpretación de los resultados. Este
-nque inclusive un eritrocito ocasional en presencia de ci-
factor, junto con la dificultad para reconocer algunos consti-
..::xlros eritrocíticos debe considerarse patológico.
tuyentes anormales de la orina sin efectuar tinción, en parti-
cular las células que recubren los túbulos renales, condujo a
IOGLOBINURIA O HEMOGLOBINURIA una técnica más especializada que se denomina análisis de
orina citodiagnóstico. 20 Para efectuar este análisis se centri-
: jando la prueba con dipstick en orina es positiva para san- fuga la muestra de orina con el fin de separar el sedimento y
;:~ en ausencia de hematuria en una muestra de orina fresca despué,s se tiñe para Papanicolaou. A continuación el técnico
. : n gravedad específica mayor de 1.008, debe evaluarse al evalúa los portaobjetos y efectúa un recuento del número de
-ziente ya que es posible que tenga hemoglobinuria o mio- células~por 10 campos de alta potencia. La tinción para Pa-
; :.Obinuria. La presencia de hemoglobinuria puede indicar panicolaou permite diferenciar los leucocitos en neutrófilos,
::r:nólisis intravascular, que ocurre durante episodios de síndro- eosinófilos, linfocitos e histiocitos. También permite una va-
::.e urémico hemolftico, púrpura trombocitopénica trombóti- loración más fácil de los eritrocitos dismórficos. Se efectúa
- hemoglobinuria nocturna paroxística, reacciones hemolíti- un recuento de células tubulares renales y se diferencian de-
...!3 a la transfusión o hemólisis debido a toxinas bacterianas terminando si proceden del conducto recolector, del túbulo
!pticemia, veneno de serpientes o arañas, paludismo y que- renal o de las secciones contorneadas de los túbulos renales,
::.Muras graves). También s.e produce hemoglobinuria des- y se cuentan las células necróticas. Se diferencian los cilin-
-,_¿g de realizar ejercicio excesivo. La hemoglobina libre dros y se cuentan por lO campos de baja potencia. La eosina
c:zrece en la orina cuando se satura la capacidad de enlace es el componente del tinte de Papanicolaou que permite dis-
382 • QUIMICA CUNICA

tinguir en forma confiable los cilindros de hemoglobina de Enfermedades glomerulares


los cilindros granulares. El técnico también observa la pre-
sencia de cualquier otro elemento de importancia clínica, GLOMERULONEFRITIS
como células infectadas por virus, bacterias y levaduras. Los
antecedentes clínicos del paciente que obtuvo la enfermera o • En la glomerulonefritis se producen principalmente lesio-
el médico se utilizan para relacionar las observaciones con el nes en los glomérulos; éstas tarde o temprano afectan el fun-
curso clínico. Todas las observaciones se llevan al patólogo cionamiento renal debido a la reducción de flujo sanguíneo a
para consulta e interpretación. través del sistema vascular peritubular. Por tanto, en casos
El análisis de orina citodiagnóstico es de particular avanzados de la enfermedad se observan daños estructurales
utilidad para vigilar a pacientes de trasplante renal con a los túbulos y vasos sanguíneos y al tejido intersticiaL La
objeto de detectar rechazo y disfunción. 20 También sirve glomerulonefritis crónica es la causa más frecuente-de insu-
para valorar a pacientes predispuestos a disfunciones rena- ficiencia renal crónica, que requiere diálisis o trasplante renal.
les (p. ej., si padecen diabetes o lupus y a quienes presentan La glomerulonefritis tiene diversas etiologías. Es de tipo
anormalidades en las pruebas de orina). No se recomienda primario cuando el principal órgano afectado es el riñón,
efectuar las pruebas en pacientes que no presentan sínto- pero también puede constituir una manifestación de alguna
mas o no requieran de técnicas de vigilancia especial. El enfermedad sistémica o ser componente de diversas afeccio-
procedimiento tarda un tiempo considerable y requiere nes hereditarias. Las principales características clínicas de
bastante experiencia del técnico ; por tanto es más costoso las enfermedades glomerulares son: ..
que el análisis de orina rutinario. Sin embargo, es muy va-
lioso para proporcionar al médico una evaluación de fun- l . Hematuria
cionamiento renal sin recurrir a procedimientos más pene- 2. Proteinuria
trantes, como biopsia renal. 3. Oliguria
4. Azotemia ...
5. Edema

--------
6. Hipertensión

Conviene recordar que las enfermedades glomerulares


casi siempre son mediadas inmunológicamente con depósi-
tos de complejos inmunitarios, como se observa en 70 a 80~
APLICACIONES CLINICAS de los casos de glomerulonefritis. En contraste, con mayor
frecuencia las enfermedades tubulares e intersticiales son
ocasionadas por agentes tóxicos o infecciosos. Los comple-
jos inmunitarios en glomerulonefritis provocan proliferación
ENFERMEDADES RENALES celular, infiltración de leucocitos y lesiones dentro de los
glomérulos. Se observa formación de depósitos de comple-
Aparentemente las etiologías de las disfunciones renales son jos inmunitarios tras infecciones posestreptocócicas cuando
muy diversas. Con frecuencia el paciente presenta un con- el antígeno es ajeno al riñón. Esto contrasta con el síndrome
junto de síntomas clínicos que indican determinada afección de Goodpasture, en el cual el anticuerpo del complejo inmu-
renal. El laboratorio desempeña un papel muy importante ne que se deposita en el glomérulo se forma contra la mem-
para ayudar al médico a establecer el diagnóstico, el trata- brana basal glomerular. En lupus eritematoso sistémico los
miento y el pronóstico. daños al riñón son ocasionados por depósitos del complejo
de DNA-anti-DNA en los glomérulos. Otras causas de lesio-
nes glomerulares incluyen diabetes, amiloidosis, mieloma
múltiple y síndrome de Alport. Este síndrome es una afec-
Enfermedad vascular
ción hereditaria que se caracteriza porque es posible detec-
Una de las enfermedades más frecuentes del riñón es ocasio- tarla en familias en generaciones sucesivas en forma de ne-
nada principalmente por anormalidades orgánicas de los va- fritis progresiva con daño glomerular, pérdidas auditivas ~
sos renales, en particular de las arterias.21 La disfunción renal, defectos oculares. El síntoma más frecuente es hematuria.
que se evidencia por alteraciones morfológicas y funciona-
les, se debe principalmente a angostamiento u oclusión del SINDROME NEFROTICO
sistema de arterias, que da como resultado reducción de la
irrigación al parénquima renal. El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria excesi-
Las principales causas de enfermedad renal incluyen va, mayor de 3.5 g/24 horas, hipoalbuminemia (generalmen-
arterioesclerosis, trombosis, embolia y vasculitis. Algunos te inferior a 2.5 g/100 mi), edema, hiperlipidemia (a menud
cambios clínicos que ocurren en enfermedades vasculares el colesterol sérico es superior a 350 mg/100 mi) y lipiduria.
incluyen pérdida moderada de la capacidad de concentra- La nefrosis lipoide y la glomerulonefritis membranosa se pre-
ción, proteinuria leve y anormalidades ocasionales en el sentan exclusivamente en caso de síndrome nefrótico, aunque
sedimento que se utiliza para análisis de orina. La tasa de este síndrome también se observa en pacientes con glomeru-
filtración glomerular conserva valores normales o se redu- losclerosis segmentaría focal, glomerulonefritis membranC'-
ce un poco . proliferativa y lupus eritematoso sistémico. El síndrome ne-
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 o 383

:":ótico no implica que exista una sola enfermedad o etiolo- tante de esta tasa cuando anteriormente era normal, constitu-
~ sino más bien consiste en una serie de observaciones clí- ye evidencia positiva. 16 Otra característica que indica insufi-
~cas. ciencia renal aguda en vez de crónica es que d icha insufi-
La proteinuria excesiva (que puede ser superior a 10 • ciencia ocurre en ausencia de anemia.
f.'l4 horas) con síndrome nefrótico es ocasionada por incre- Para fmes de tratamiento, las afecciones que se asocian
::ento de la permeabilidad glomerular, y la albúmina consti- con insuficiencia renal aguda se clasifican como prerrenales,
: e una proporción considerable de las proteínas que se intrarrenales y posrenales.
·erden. La nefrosis lipoide, o la enfermedad con cambios
=inimos es más frecuente en niños. A pesar de las caracte-
- -· 'cas clínicas alarmantes, en general estos pacientes res- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL
- -::~den bien al tratamiento con corticosteroides. 15 La biopsia
'"'!'C al de los pacientes con nefrosis lipoide revela una "fu- La insuficiencia renal aguda prerrenal se debe a reducción de
4n" de los procesos de los podocitos sin e ngrosamiento de suministro de sangre a los riñones. Esta reducción puede ser
membrana basal. Los niveles de nitrógeno ureico sanguí- ocasionada por insuficiencia cardiaca con disminución del
y creatinina en suero suelen ser normales. Por otra parte, gasto o reducción del volumen vascular por agotamiento de
glomerulonefritis membranosa ocurre con mayor frecuen- sodio o hemorragia.
, en adultos. En la biopsia renal se observa engrosamiento Si la presión de la arteria renal desciende a menos Qe 60
- 'ilso de la pared capilar de la membrana basal glomerular y a 70 mm Hg, la filtración glomerular se reduce y no se forma
:::. la mayoría de estos pacientes progresa tarde o temprano a orina. Ocurren diversos grados de reducción de la tasa de fil-
•:uficiencia renal. tración glomerular por encima de esta presión arterial, aun-
La hipoproteinemia, o niveles bajos de proteínas en sue- que el sistema autorregulador del riñón trabaja diligentemente
para preservar el suministro de sangre al órgano. PoF defini-
- refleja pérdida de proteínas en orina en casos de síndro-
ción, la insuficiencia renal aguda prerrenal se invierte con
nefrótico. El edema es secundario a la hipoproteinemia y
;.: ;¡roduce por reducción de la presión oncótica, ya que hace rapidez cuando regresan a la normalidad el suministro san-
:zsar líquido por la fuerza al espacio intersticial. La hiperli- guíneo renal y el gasto cardiaco. Sin embargo, si el episodio
~ .. mia se debe a estimulación de la síntesis de lipoproteí-
de isquemia se prolonga, produce daños graves e n los túbu-
de baja densidad y de muy baja densidad en el hígado, los renales, lo que da lugar a insuficiencia renal aguda intra-
~"'.llldaria a reducción de los niveles de albúmina en suero.
renaL
Las observaciones del sedimento de orina en pacientes El laboratorio clínico desempeña una función importan-
síndrome nefrótico incluyen cuerpos grasos ovales, go- te para diferenciar la insuficiencia renal aguda prerrenal de
de grasa libre y cilindros de grasa, con lipiduria secunda- otras causas de insuficiencia renal aguda. Generalmente la
:! hiperlipidemia. Generalmente la hematuria es insignifi-
relación nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina se incre menta
:z:::e, aunque cuando se observa sugiere lupus eritematoso en la insuficiencia renal aguda prerrenal debido al aumento
'"mico. Los antecedentes de diabetes e hipertensión indi- de resorción de urea. El examen rutinario de orina suele ser
síndrome de Kimmelstiel-Wilson. Los antecedentes de normal aunque ocasionalmente se observa proteinuria leve.
."einuria o hematuria sugieren glomerulonefritis crónica. 15 El análisis de electrólitos en orina indica que el contenido de
sodio es bajo, con frecuencia inferior a 5 mmol/L. La rela-
ción de creatina en orina con respecto a creatinina sérica nor-
SINDROME NEFRITICO
malmente es superior a 14:1.

E ~índrome nefrítico se caracteriza por la presencia de he-


·:ma con cilindros eritrocíticos y eritrocitos dismórficos, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRARRENAL
-:.:.Ie indica su origen renal. También se observa hiperten-
de leve a moderada junto con proteinuria de moderada a Existen diversas causas de insuficiencia renal aguda intrarre-
-e. nal. La glomerulonefritis aguda y la vasculitis pueden oca-
El patrón nefrítico se presenta en enfermedades inflama- sionarla. Sin embargo, la principal causa es la necrosis tubu-
glomerulares que incluyen glomerulonefritis poses- lar aguda producida por lesiones isquémicas a los riñones
•:a;:<J~e óc¡c:a, glomerulonefritis progresiva rápida, glomeru-
debido al uso o presencia de sustancias nefrotóxicas. El la-
focal, síndrome de Goodpasture y nefritis por lupus. boratorio clínico es un recurso muy valioso para diferenciar
insuficiencia renal aguda prerrenal de la intrarrenal (cuadro
19-8). El aspecto alentador de la necrosis tubular aguda es
~~6Cien1clarenalaguda
que la disfunción renal generalmente es reversible.
Se produce insuficiencia renal aguda isquémica cuando
!:mino insuficiencia renal aguda incluye un grupo di ver- se interrumpe el suministro de sangre al riñón durante más
~ estados clínicos que se asocian con depresión aguda de 30 minutos . En este caso, cuando se corrige el volumen
:uncionamiento renal. La insuficiencia renal aguda se sanguíneo o el gasto cardiaco es probable que la función re-
con oliguria (en algunos casos anuria) y azotemia. nal no regrese a la normalidad. El examen del sedimento de
:.ilicil diferenciar la insuficiencia renal aguda de la cróni- orina revela hematuria, células tubulares renales numerosas,
:..a evidencia más fuerte de la primera ·se obtiene median- y cilindros de células tubulares renales y desperdicios celula-
..::.2 determinación de labonitorio de la tasa de filtración res. La proteinuria es baja, o no se observa. En estos pacien-
durante varios días o semanas. La reducción cons- tes el análisis de orina con dipstick en ocasiones no revela
38.4 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 19-8. Diferenciación de Insuficiencia renal aguda En uropatía o bstructiva el examen de la orina casi
prerrenal e lntrarrenal en el laboratorio clínico siempre es normal y con proteinuria mínima. Se observa
hematuria y cristales en casos de cálculos renales o tumo-
Valores de laboratorio Prerrenal lntrarrenal res. La presencia de cilindros de eritrocitos constituye
Relaciones de nitrógeno ureleo Aumenta Normal rfuerte evidencia contra el diagnóstico de insuficiencia re-
sanguíneo en suero/creatinina nal aguda posrenal. La detección de anuria casi siempre
Sodio en orina Disminuye Normal o sugiere obstrucción.I 5
elevado
Relación de creatinina en orina: >14:1 <14:1
creatinina en suero Enfermedades tubulolnterstlclales
Examen de orina Normal Anormal*
Diversos factores químicos, bacteriológicos, inmunitarios
*Incluye cualquiera de los siguientes: hematuria, proteinuria, células tubulares y lesiones físicas al riñón provocan cambios que afectan
renales, cilindros patológicos, etcétera. principalmente el tejido intersticial y los túbulos. Estas
afecciones se clasifican como nefritis tubulointersticiales.
Clínicamente, las enfermedades que afectan los túbulos y
el tejido intersticial se caracterizan por defectos del fun-
anormalidades. La concentración de sodio en orina se eleva cionamiento tubular. Esto da lugar a reducción de la capa-
de 40 a 70 mmol/L o más, lo que indica daños a los túbulos cidad de concentración de la orina, desperdicio de sal y
e incapacidad para conservar el sodio. Generalmente la rela- disminución de la capacidad para excretar ácidos o defec-
ción de creatinina en orina con respecto a creatinina en suero tos en la cápacidad de secreción en los túbulos renales. En
es inferior a 14:1. las etapas crónicas de nefritis tubulo intersticial se óbser-
La hemoglobinuria y la mioglobinuria también provo- van defectos de los glomérulos que provocan proteinuria e
can insuficiencia renal aguda, en particular cuando ocurren hipertensión.
junto con reducción del volumen de líquido extracelular y La nefropatía por abuso de analgésicos es un tipo de
del aporte sanguíneo a los riñones. El análisis del sedimento nefritis intersticial crónica con necrosis de las papilas re-
de orina puede evidenciar numerosos cilindros pigmentados nales. La fenacetina (cuyo principal metabolito es el ace-
en estos pacientes. taminofén) desempeña un papel significa tivo en estos ca-
Otras sustancias nefrotóxicas incluyen diversos meta- sos. Generalmente la enfermedad se presenta tras décadas
les y iones, como cloruro mercúrico, uranio, plomo, oro, de ingestión cró nica de analgésicos. La necrosis papilar.
arsénico, fósforo, cromo, cadmio, bismuto y clorato. Al- una complicación grave en la cual muere el tejido renal de
gunos antibióticos son potencialmente nefrotóxicos y el la médula, en particular las papilas, también constituye un
grupo de aminoglucósidos (q ue incluye gentamicina y factor de presentación en pielonefritis, diabetes sacarina.
vancomicina) es el más notable. Gran parte de las investi- obstrucción de los conductos urinarios y anemia de célu-
gaciones realizadas con anterioridad para valorar la nefro- las falciformes.
toxicidad se efectuaron con tetracloruro de carbono. Otras La pielonefritis es una enfermedad inflamatoria del ri-
sustancias nefrotóxicas orgánicas incluyen alcohol metíli- ñón, especialmente de la pelvis renal. Su presentación clí-
co y etilenglicol. También se sabe que diversos analgési- nica es similar a la de cistitis, con fiebre alta, frecuencia
cos, los medios de contraste renal y los antisépticos son urinaria, dolor en los costados, disuria y dolor de espalda.
nefrotóxicos. Es interesante e importante obser var que di- El paciente puede presentar proteinuria aunque en general
versas sustancias son potencialmente tóxicas para los ri - ésta es leve. La presencia de cilindros de leucocitos es
ñones, aunque esto depende de la dosis de administración. diagnóstica de pielonefritis. El incremento del número de
Con frec uencia, otros fac tores como deshidratación y re- las células tubulares renales y otros tipos de cilindros, in-
ducción del aporte sanguíneo a los riñones, desempeñan cluyendo cilindros de células epiteliales renales, hialinos
una acció n deletérea en la lesión. y granulares, también ayuda para diferenciar la pielonefri-
tis de la cistitis. Asimismo, los pacientes con pielonefritis
presentan afecciones de la capac idad de concentración de
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSRENAL la orina. Aparentemente hay varios factores que predispo-
nen el desarrollo de pielonefritis; éstos incluyen obstruc-
En todos los casos de insuficiencia renal aguda es necesario ción urinaria, introducción de sonda, reflujo vesicouretral.
descartar la presencia de obstrucción que la provoque por re- embarazo';' lesiones renales preexistentes y diabetes sacari-
ducción de la filtración eficaz en los glomérulos. 1 La obs- na. El género y la edad del paciente desempeñan un a fun-
trucción puede producirse en cualquier sitio, desde los cáli- ción importante. Los pacientes q ue reciben tratamiento
ces renales hasta la uretra. Cualquier obstrucción del riñón para pielonefritis deben someterse a un análisis rutinario
por encima de la vejiga debe ser bilateral cuando el paciente de orina y a cultivo de orina en base regular por lo menos
tiene dos riñones, ya que si uno solo de ellos funciona, basta durante dos años, ya que parecen más susceptibles a bac-
para que se lleven a cabo las funciones renales. La atrofia de teri uria sintomática.21
la próstata es la principal caus.a de obstrucción urinaria en La nefritis intersticial alérgica se produce tras reaccio-
hombres de edad. 21 La vejiga neurogénica y los cálcul os re- nes adversas a fármacos terapéuticos, particularmente deri-
nales casi nunca son bilaterales. vados de la penicilina. Desde el punto de vista clínico, el pa-
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 385

~nte presenta fiebre, erupción cutánea y eosinofilia con eo- ción del flujo de orina, orina concentrada, exceso de la ex-
ofiluria. La enfermedad renal se manifiesta por hematuria, creción de calcio, ácido úrico, cistina o xantina, infecciones
teinuria leve, piuria sin bacteriuria y aumento de creatini- y presencia de sustancias en torno a las cuales pueden preci-
sérica. • pitarse las sales. Hasta 60% de la masa del cálculo puede ser
El mieloma múltiple también produce afecciones rena- un centro proteico. 14 Una de cada 1 000 personas ingresa al
características y las enfermedades tubulointersticiales son hospital debido a litiasis renal. 8
~ionadas por complicaciones de los tumores o por el tra- El análisis de orina tiene cierta utilidad para vigilar a los
x:llento. La hiperuricemia conduce a enfermedades renales pacientes con litiasis renal. La determinación de pH es útil,
tres mecanismos: nefropatía aguda de ácido úrico, nefro- ya que la excreción de orina ácida suele favorecer la forma-
·a crónica de uratos y nefrolitiasis. ción de ciertos cálculos, es decir, cálculos de ácido úrico,
mientras que la orina alcalina tiende a disolverlos. Se obser-
va Jo opuesto en casos de cálculos de fosfato de magnesio
y amonio, en pacientes con infecciones recurrentes del
sistema urinario y en pacientes con orina persistentemente
J insuficiencia renal crónica equivale a la pérdida irre- alcalina. La determinación de la gravedad específica, san-
oe>ible de los nefrones. Se diagnostica cuando la tasa de fil- gre y nitritos en litiasis renal ayuda para el control y de-
J:rión glomerular se reduce significativamente durante tres tección. ..
A iris meses. Los síntomas de uremia por varios meses y la Sesenta y cinco por ciento de los cálculos renales en pa-
rvación de riñones de tamaño pequeño en radiografía cientes de Estados Unidos son de oxalato y fosfato de calcio.
-tituyen fuerte evidencia de insuficiencia renal crónica. Estas personas suelen tener hipercalciuria, que sólo se corri-
-t.:\lS indicadores de cronicidad incluyen anemia, hiperfosfa- ge mediante restricciones de Ja dieta.
W::::::a e hipocalcemia. 21 La evaluación del sedimento de ori-
!"n pacientes con enfermedad renal crónica con frecuencia
;;;- a cilindros anchos, cilindros con apariencia cerúlea y
_or número de eritrocitos y leucocitos, con diversos gra- TRASPLANTES
de proteinuria.4 Gracias al descubrimiento de la diálisis de mantenimiento
La insuficiencia renal crónica es consecuencia de diver- fue posible prolongar la vida de muchos pacientes que su-
afecciones renales incluyendo glomerulonefritis, enfer- frían enfermedades renales en etapa terminal. Las máquinas
~ renal poliquística, pielonefritis, nefritis hereditaria,
de diálisis bastan para eliminar los productos de desperdicio
· sclerosis y arniloidosis. del organismo, controlando así los síntomas de uremia. No
Algunos rasgos clínicos que la distinguen incluyen azo- obstante, no sustituyen a los riñones, cuyas funciones van
- (evidencia de niveles notablemente altos de nitrógeno más allá de la eliminación de productos de desperdicio. Casi
:o sanguíneo y creatinina en suero), acidosis, desperdi- todos los pacientes que se someten a diálisis están anémicos,
je sodio, afecciones del metabolismo de calcio y fósforo,
porque el riñón ya no fabrica suficiente eritropoyetina y re-
·a, tendencia a la hemorragia, hipertensión, perturba- quieren transfusiones sanguíneas y eritropoyetina artificial
iónicas y disfunción neurológica. en forma de inyección para preservar un nivel adecuado de
hemoglobina y hematócrito. Con frecuencia sufren de afec-
ciones del sistema esquelético porque el metabolismo de fós-
foro y calcio es inadecuado. La hipertensión puede contro-
:nfecciones del conducto urinario se caracterizan por la larse con fármacos antihipertensivos. El trasplante renal
~s.encía de bacteriuria (u ocasionalmente funguria) y piu- ofrece al paciente que se encuentra en la etapa final de una
EJ procedimiento diagnóstico que se recomienda para enfermedad una alternativa con respecto a la diálisis de man-
a;:::;t,om:s del aparato urinario es documentación de bacte- tenimiento. Se trasplanta un riñón de algún pariente vivo o
mediante cultivo de orina. algún donador muerto y si es viable y aceptado por el recep-
La cistitis es una enfermedad inflamatoria de la vejiga tor, llevará a cabo las funciones que sus riñones enfermos ya
En el análisis del sedimento de orina se observa no pueden realizar.
bacteriuria y hematuria. No deben observarse cilin- El laboratorio clínico tiene una participación muy im-
patológicos y proteínas, a menos que exista una afec- portante en la vigilancia de los pacientes de trasplante renal,
~nal sobreimpuesta a la cistitis. Las pruebas del funcio~ con el fi~ de detectar signos de rechazo del injerto, infeccio-
renal deben ser normales. nes virales, necrosis tubular aguda y otras causas de disfun-
ción renal La vigilancia regular de los niveles de nitrógeno
ureico sanguíneo y de creatinina en pacientes de trasplante
es muy útil para evaluar la eficacia del órgano trasplantado
para eliminar los productos de desperdicio del receptor. La
.;asís renal es una enfermedad que se manifiesta por for- prueba de depuración de creatinina se utiliza para valorar la
de cálculos renales. Cuando se forman dichos cálcu- tasa de filtración glomerular. Además, se dispone de muchas
:- el riñón, los uréteres o la vejiga, además de provocar otras pruebas de laboratorio, incluyendo análisis de orina ci-
:Qr sumamente fuerte, pueden infligir daños renales se- todiagnóstico, citometría de flujo, niveles de microglobulina
::...a precipitación de cálculos renales, que se inicia en los bet~ y nivel de ciclosporina para vigilar al paciente con in-
-._..•v:. recolectores del nefrón, es favorecida por reduc- jerto renal.
386 • QUIMICA CUNICA

_ _ _¡ _ . ._ _ __ 3. Beeler MT, Catrou PG: Disorders of renal func-


tion. In Interpretations in C/inical Chemistry-A
Textbook Approach to Chemica1 Pathology. Chi-
cago, ASCP, 1983, pp 83-101.
RESUMEN , 4. K assirer JP, Gennari FJ: Laboratory evaluation of
renal function. In Strauss MB , Welt LG (eds .):
El presente capítulo sobre función y afecciones renales tie- Diseases of the Kidney. Boston, Little, Brown.
ne el fin de ilustrar la importancia del laboratorio clínico, 1979, pp 41-87.
en P:rrticular el la~oratorio de química clínica, para el diag- 5. First MR: Renal function . In Kaplan LA, Pesce
nóstico y tratamiento de las enfermedades renales. Las AF (eds.): Clinical Chemistry Theory, Analysis
pruebas de compuestos nitrogenados no proteicos se utili- and Correlation. St. Louis , CV Mosby 1989 pp
zan para establece_r ~i el riñón es capaz de eliminar los pro- 346-358. ' '
ductos de despe~~tcto. Las pruebas de depuración permiten 6. Lente F , Suit P: Assessment of renal function b,·
valorar la filtracwn glomerular, el flujo plasmático renal y serum creati nine a nd creatinine clearance: Gl;.
merular filtration rate estimated by four proce-
el funcionamiento de los túbulos. Se efectúan pruebas de
concentración y dilución para comprobar la capacidad del dures. Clin Chem 35:2326-2330, 1989.
riñón para preservar la homeostasia del medio. Otras prue- 7. Smith ST: Nonprotein nitrogen. In Bishop ML.
bas que desempeñan papeles importantes incluyen análisis Duben-Von Laufen JL, Fody EP (eds.): Clini<:a
de orina, análisis de orina citodiagnóstico, que es más es- Chemistry Principies , Procedures and Correla-
pecializado, y niveles de microglobulina beta2. A medida tions , Philadelphia, Lippincott, pp 411-423.
que los investigadores logran comprender mejor el funcio- 8. Free A, Free H: Urinalysis in C/inica/ Chemistr.
namiento del riñón, proponen pruebas más novedosas. El Laboratory Practice. Cleveland, CRC Pres~.
reto que afronta el laboratorio de clínica en esta época en 1975, pp 201-204, 239-244. '
que es tan importante analizar los costos y beneficios debi- 9. Danovitch GM, Wilkinson A: Evaluation of rena.
do a la necesidad de controlar los primeros, es colaborar en function. In Massry SG , Glassock RJ (eds): Tex:-
la evaluación de los nuevos procedimientos de análisis book of Nephrology. Baltimore , Willia ms &
para proporcionar mejores cuidados a los pacientes. Hay Wilkins, 1983, pp 1619-1627.
que recordar que algunas pruebas se hacen obsoletas, por 10. Lifschitz MD: The evaluation of renal function. I:
ejemplo las pruebas de nitrógeno no proteico total para va- Forland M (ed.): N ephrology-A R eview of Clin:-
lorar el funcionamiento renal. cal Nephrology. New York , Medica! Exam Put---
El técnico de química clínica debe estar consciente lishing Co. 1977, pp 34-42.
además de que hay otras pruebas que desempeñan papeles 11 . McNeely MD: Renal function. In Sonnewith A
fundamentales en la valoración del funcionamiento renal. Ja rrett L (eds.): Gradwoh/'s Clinical Laborator
Los ensayos hormonales, en particular los ensayos para al- Methods and Diagnosis. St. Louis, CV Mosb\-
dosterona y hormona antidiurética, son de utilidad depen- 1980, pp 504-516. .
diendo del cuadro clínico del paciente. Como se mencionó 12. Sweeny MJ: Sorne pediatric considerations in t~
antes, la evaluación de la anemia ayuda a establecer si la examination ofrenal function. In Forland M (ed.
enfermedad es de tipo crónico. La pielografía intravenosa Nephrology: A Review of Clinical Nephrolog:
en el laboratorio de radiología permite visualizar el parén- New York , Medica! Exam Publishing Co. , 19T
quima renal y el sistema recolector. La angiografía renal pp 43-49.
permite visualizar todo el sistema de aporte sanguíneo re- 13. Murphy JE, Henry JB: Evaluation of renal fun.:-
nal. La tomografía computadorizada evalúa el tamaño de tion a nd water, electrolyte and acid-base balance
los riñones y ayuda a detectar tumores y quistes. Las biop- In He nry JB (ed .): Todd-Sanford-Davidson's Cli-
sias renales ayudan a establecer el diagnóstico de la enfer- ical Diagnosis and Management by Laborato--
medad subyacente, el pronóstico y el tratamiento indicado. M ethods. Philade1phia, WB Saunders, 1979, p-
135- 152.
14. Prischl S, Gremmel S, Schwabe M, et al: Be ta:-
microglobulin for differentiation between cycl,
sporin A nephrotoxicity and graft rejection in r:-
nal transplant recipients. Nephron 51:330-33-
Referencias 19&9.
15. Ravel R : Urinalysis and renal disease and re n¿
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NW (ed .): Fundam entals of Clinica/ Chemistry. Clinical Application of Labora/O!)' DaÍa. Chicag
Philadelphia, WB Saunders , 1976, pp 975-1013 . Year Book Medica! Publishers , 1989, pp 153- I-:
2. Woo J, Treuting JJ, Can non DC : Me tabolic inter- 175-1 87.
mediates and inorganic ions. In Henry JB (ed.): 16. Barnes AD: Disorders of the kidne y a nd urina.""'
Todd-Sanford-Davidsohn 's Clínica/ DiaJ?nosis tract. In Go rnall AG (ed.): Applied Biochemis~
and ManaJ?ement by Lahoratory Metlwds. Phila- a nd C/inical Disorders. Philadelphia, Harper .t
delphia, WB Saunders, 1979, pp 259- 304. Row, 1980, pp 103- 130.
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Y FUNCIONAMIENTO RENAL 19 • 387

17. Tilkian SM , Conover MB , Tilkian AG: Clinical 20. Schumann GB: Utility of urina ry cytology in renal
Implications of Laboratory Tests. St. Louis , CV disease. Semin Nephrol 5: 1958-1976, 1985.
Mosby, 1987, pp 28-29, 53-55, 239-267. • 21. Leaf A, Cotran RS: Renal Pathophysiology. Ox-
18. Pesce A: Quantitative and qualitative measure- ford , England, Oxford University Press, 1985, pp
ment of urinary protein. In Massry, SG, Glassock 168-190, 191-213 , 285-342, 343-365, 366-385.
RJ (ed.): Textbook ofNephro/ogy. Baltimore, Wil- 22. Coe FL: Clinical and laboratory assessment of the
liams & Wilkins, 1983, pp 1610-1612. patient with renal disease . In Brenner BM and
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ease involvement. Beckman lnstrument Publica- Saunders, 1981, pp 1135-1180.
tion, 1989.
388 • QUIMICA CLINICA

APLICACION DE CONCEPTOS 19-1

Una persona de 73 años con enfermedad crónica tenía fun- 3. ¿Cuál es el significado de que la relación nitrógeno
cionamiento renal marginal pero estable hasta que se le efec- ureico sanguíneo:creatinina aumente o disminuya?
tuó un procedimiento con tinte angiográfico. Posteriormente
experimentó insuficiencia renal y se sometió a diálisis. 4. ¿Para cuál de los siguientes procesos es útil medir b
Se obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio creatinina?
tras el procedimiento con tinte angiográfico.
a. Filtración glomerular
Recuento de leucocitos 7 OOO/mm3 b. Resorción tubular
Recuento de eritrocitos 4.12 millones/mm3 c. Secreción tubular
HGB 10.8 g/100 ml d. Mecanismo de concentración
HCT 33%
Na+ 133 mmol/L 5. ¿El valor de creatinina es un índice sensible del func\_o-
K+ 5.9 mmoi/L narnientoglomerular?
cr 96 mmol/L
HC03- 25 mmol/L 6. Sugiera otra prueba que sea un indicador más sensib~
Nitr6geno ureico 48 mg/lOOml
de la tasa de filtración glomerular que la creatinina.
sanguíneo
~
Creatinina 6.7 mg/100 ml
Glucosa 146 mg/100 ml
7. Calcule la depuración de creatinina. Diga si es normal
Creatinina en orina 67 mg/100 ml o está incrementada o reducida.
Volumen de orina en 750ml
24 horas 8. ¿Qué nivel de ácido úrico es probable que tenga lapa-
Análisis de orina ciente?
Químico 1 +proteína
Microscópico Recuento de 9. Indique el significado de las siguientes sustancias para
eritrocitos 3-6/campo de valorar el funcionamiento renal:
alta potencia
Recuento de a.PAH
leucocitos 3- 6/campo de b.PSP
alta potencia
10. Explique de qué manera el análisis de orina citodiag-
l. ¿Qué datos de laboratorio son indicadores del funciona- nóstico puede ayudar a valorar la afección renal de esta
miento renal? paciente.

2. ¿Cuál es la relación nitrógeno ureico sanguíneo:creati-


nina de la paciente? ¿Está aumentada, disminuida o es
normal?
20
~ APITULO

Electrólitos

Susan Cockayne

• Describir la activación y el funcionamiento del


OBJETIVOS DE APRENDIZAJE sistema renlna-anglotenslna.

• Describir la acción de hormona antldlurétlca en el


• Indicar los dos principales compartimientos para mantenimiento del equilibrio normal del agua.
~quldos corporales y sus porcentajes relaHvos.

• Indicar las causas y síntomas de las siguientes


• Definir la osmolalidad y describir el efecto de las afecciones de electrólitos:
partículas con actividad osmótica en los líquidos Hlponatremla
corporales.
Hlpernatremla
Hlpopotasemla
• Calcular la brecha osmolal y explicar el Hlperpotasemla
significado clínico de un Incremento de la misma. Hlpocloremla
Hlpercloremla
• Definir un electrólito. Hlpomagnesemla
Hlpermagnesemla
• Enumerar los principales electrólitos en el líquido
extracelular e Intracelular.
• Explicar el significado clínico de la prueba de
cloruros en sudor.
• Explicar el concepto de electroneutralid..Jd.

• Explicar el concepto de la brecha de aniones,


• Indicar en qué sitio de la célula se encuentra calcularla y describir qué afecciones la
cada uno de los siguientes electrólitos, su rango Incrementan o reducen.
de referencia, su principal función fisiológica y
mecanismos regulatorlos:
Sodio • Describir el mecanismo del hierro y su regulación
Potasio e Indicar los rangos de referencia.
Cloruro
31carbonato • Explicar las causas y síntomas de deficiencia de
Magnesio hierro y sobrecarga de hierro.
390 • QUIMICA CUNICA

• Enumerar las pruebas de laboratorio para valorar el En personas saludables, el medio interno del cuerpo se pre-
estado del hierro y explicar su significado cnnico. serva en un estado de homeostasis en el cual las propiedades
químicas y físicas de los líquidos del organismo son relativa-
• Describir para cada uno de los siguientes analitos, mente constantes. Como el c uerpo intenta preservar la ho-
los procedimientos analíticos, Incluyendo los meostasis, existe un complicado balance entre el agua del or-
principios, la recolección de muestras y las ganismo y los constituyentes químicos específicos de las
fuentes de error: células, o electrólitos. Este equilibrio homeostático se mantiene
Sodio gracias a mecanismos que se regulan con gran precisión y
Potasio evitan grandes fluctuaciones de estas sustancias. Gracias al
Cloruro control tan preciso, una modificación en la composición de
Bicarbonato agua o electrólitos se refleja en otros constituyentes o da
Magnesio como resultado algún cambio en ellos. En el presente capítu-
Osmololldad lo se describe la composición de agua y electrólitos del orga-
Hierro y recuento sanguíneo total de hierro nismo, las funciones específicas de los electrólitos, los procesos
Ferrltlna
de regulación para preservar la homeostasis de electrólitos y
agua, y las afecciones que provocan desequilibrio de electró-
litos y agua.

CONTENIDO DEL CAPITULO

CONTENIDO TOTAL DE AGUA DEL ORGANISMO

OSMOLALIDAD

ELECTROLITOS
----·----
Sodio CONTENIDO TOTAL DE AGUA
Regulación
Hlponotremla DEL ORGANISMO
Hlpernatremla
Potasio
Regulación El contenido total de agua del organismo constituye de 50 a
Hlpopotasemla 60% del peso del cuerpo en varones adultos y de 45 a 50lk
Hlperpotasemla en mujeres adultas. El contenido inferior de agua e n estas úl-
Cloruros timas se debe principalmente al incremento del porcentaje de
Hlpocloremla tejido adiposo, que tiene menos agua. El agua total del orga-
Hlpercloremlo nismo se divide en dos compartimientos principales: líquido
Cloruros en suero intracelular y líquido extracelular. El líquido del compar-
Bicarbonato timiento extracelular se divide además en intersticial e intr<.-
Brecha de aniones vascular. El líquido intracelular, que se encuentra en el inte-
Electrólitos en orina rior de las células, constituye cerca de 66% del total de agta
del cuerpo y el líquido extracelular constituye el restantt
Magnesio
Hlpomagnesemla 33%. El líquido intersticial se encuentra en torno a las célu-
Hlpermagnesemia
las y está separado del líquido intracelular por la membrana
celular, mientras que la pared capilar separa ei líquido inters-
Hierro ticial del compartimiento intravascular.
Regulación
Las moléculas de agua son capaces de desplazarse eu
Deficiencia de hierro
forma aleatoria a través de una membrana permeable. Si•
Sobrec argo de hierro
embargo, .·la presencia de solutos, principalmente electróli-
tos, en cualquiera de estos compartimientos del agua ejerce
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
presión osmótica y suele retenerla en dicho compartimientc
Sodio y potasio
La presión osmótica es el principal determinante de la distri-
Cloruros
Dióxido de carbono total bución del agua entre los compartimientos principales. La con-
Magnesio centración de electrólitos varía en los diversos compartimien-
Osmolalidad tos. La abundancia de K+ en el líquido intracelular, de Na·
Hierro y contenido total de hierro en sangre en el líquido extracelular y de proteínas en el plasma, contn- e
Ferritina buye en gran parte a la presión osmótica. Las variaciones e11 S
las concentraciones de estos solutos provocan cambios en :a 11
RESUMEN di stribución del agua entre los diversos compartimientos. V
ELECTROLITOS 20 • 391

-------
OSMOLALIDAD ~
osmolalidad que se determina, se obtiene un valor general-
mente inferior a 10 mOsmlkg, que se denomina brecha os-
molal (brecha osmolal = osmolalidad medida - osmolalidad
calculada). Un incremento de la brecha osmolal indica la
presencia de partículas con actividad osmótica en plasma,
que no se han tenido en cuenta en los cálculos. La brecha os-
molal > 1OmOsmlkg con frecuencia es producida por alcoho-
La osmolalidad es una medida del número de partículas di- les como etanol, metano!, isopropanol o etilenglicol, o puede
sueltas (moléculas o iones) en una solución. Las principales ser ocasionada por otros solutos, como triglicéridos o proteí-
sustancias que contribuyen a la osmolalidad del suero son nas en altas concentraciones. Cuando la brecha se incremen-
sodio y cloruros, ya que son las principales partículas libres ta el médico debe sospechar la presencia dé cualquiera de es-
en el líquido extracelular. Los términos osmo/alidad y osmo- tas sustancias, particularmente la ingestión de alcohol. Un
laridad con frecuencia se confunden. La osmolalidad se incremento. en la brecha de >30 mOsm/kg indica la presencia de
mide en osmoles por kilogramo de agua y la osmolaridad sustancias con actividad osmótica en cantidad suficientemente
en osmoles por litro de solución. El volumen total que se ex- alta para producir un mal pronóstico. Por tanto, el cálculo de la
presa en osmolalidad es por tanto 1 kg de agua más el pe- brecha osmolal es una herramietrfa analítica de gran utilidad.
queño volumen que ocupan los solutos, mientras que la os-
molaridad representa un volumen total de 1 L. La diferencia
entre ambas mediciones es despreciable al tratarse de líqui-
dos biológicos, por la baja concentración de solutos en el lí-
quido extracelular. La osmolalidad plasmática total se expresa
en miliosmoles (111 000 osmol) y va de 275 a 295 mOsmlki-
logramo.
Las partículas con actividad osmótica ejercen presión
osmótica, que ayuda a retener los líquidos en el comparti-
-------
ELECTROLITOS
miento en el cual se encuentran aquéllas. La solución de os- Por definición, los electrólitos son sustancias cuyas molécu-
molalidad más alta tendrá más partículas y menos agua por las se disocian en iones cuando se encuentran en solución.
Yolumen unitario que una solución de menor osmolalidad. Un ion es un átomo o grupo de átomos con carga eléctrica.
La reducción de la concentración de sodio o clururos produ- Los electrólitos con carga positiva se denominan cationes;
ce una osmolalidad inferior a la normal y como resultado el los que tienen carga negativa son aniones. Los principales
agua se desplaza del compartimiento extracelular al intrace- cationes del cuerpo son Na+, K+, Ca2+ y Mg2+. Los principa-
lular para recuperar el equilibrio osmótico. les aniones son CI-, HC03-, HPOi-. SO/-. ácidos orgáni-
Las variaciones de osmolalidad plasmática de tan sólo 1 cos y proteínas. La composición electrolítica del agua de los
a 2% estimula mecanismos de control que responden para diversos compartimientos del organismo es diferente. Algu-
restaurar la osmolalidad normal. Un incremento de la osmo- nos electrólitos son principalmente intracelulares y otros pre-
lalidad plasmática estimula los osmorreceptores del hipotála- dominantemente extracelulares. Sin importar las diferentes con-
mo y genera la sensación de sed, que conduce a la ingestión centraciones, en cada compartimiento hay un estado de elec-
de agua. La glándula hipófisis posterior también secreta hor- troneutralidad. El número total de cationes está equilibrado
mona antidiurética (ADH) cuando la estimula el hipotálamo. con un número igual de aniones. La distribución de electtóli-
La ADH actúa sobre el nefrón en los túbulos distal y contor- tos en líquido extracelular e intracelular se ilustra en las fi-
neado e incrementa la cantidad de agua que resorben los ri- guras 20-1 y 20-2.
ñones. El res ultado final es un sistema estrictamente contro- Las concentraciones de electrólitos generalmente se ex-
lado que evita cualquier desviación notable del contenido de presan en términos de su reactividad como miliequivalentes
agua del organismo. por litro de suero o plasma (meq/L) en vez de por peso,
Además de las contribuciones del sodio y el cloruro, las como mg/100 mi. El sistema de miliequivalentes es útil para
concentraciones de los compuestos orgánicos de bajo peso calcular el equilibrio de electrólitos. Un meq(l/1 000 equi-
molecular glucosa y urea contribuyen al nivel de osmolali- valente) de cualquier catión se combina con 1 meq de cual-
dad plasmática, aunque este aporte es menor en comparación quier anión. La concentración de cationes en un litro de plas-
con el de los electrólitos. Como estos compuestos son casi ma es la misma que la concentración de aniones cuando se
los únicos que contribuyen a la osmolalidad plasmática, se expresa en miliequivalentes. Cada litro de plasma tiene 154
han diseñado diversas fórmulas para calcular la osmolalidad meq de_cationes y 154 meq de aniones. Esta relación no se
a partir de la concentración de los mismos. La fórmula que conserva cuando la concentración se expresa en mg/100 ml.
se usa con mayor frecuencia es: Otra expresión que se utiliza para concentración de electróli-
tos es milimol/L (mmol/L), que corresponde al Sistema In-
p = 1 86[N +] [glucosa] [nitrógeno ureico sanguíneo] ternacional de Unidades.
osm • a + 18 + 2.8
en donde [Na+], [glucosa] y [nitrógeno ureico sanguíneo]
SODIO
son las concentraciones plasmáticas de sodio, glucosa y ni-
trógeno ureico sanguíneo en inmol/L y mg/100 ml, respecti- El sodio es un catión que predomina en el líquido extracelu-
vamente. Al restar la osmolalidad que se calcula del valor de lar. Su concentración va de 136 a 145 mmol/L. Su principal
392 • QUIMICA CUNICA

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CATIONES ANIONES
(154 meq/L) (154 meq/L)

Flg. 20·1. Distribución de electrólitos en el líquido extracelular. (Tomado de Stroot VA, Lee CAB, y Barrett CA: F/uids and Electrolytes: A Prac-
tica/ Approach, 3rd edition. Philadelphia, F.A. Davis, 1984, p. 14.)

función es preservar la distribución normal de agua y la pre- proceso de transporte activo. El resto de la resorción de so-
sión osmótica en el plasma. Por su actividad osmótica, las dio se lleva a cabo en el asa de Henle y en el túbulo contor-
modificaciones del contenido de sodio en el organismo se neado distal, en donde existe regulación hormonal. Los riño-
reflejan en cambios del volumen plasmático o los provocan. nes tienen capacidad para resorber hasta 99% del sodio que
Si se pierde sodio del plasma, la osmolalidad plasmática dis- filtran cuando es necesario. La orina que se excreta en casos
minuye; para tratar de igualar la osmolalidad entre los com- tan extremos está prácticamente libre de sodio.
partimientos de líquidos, penetra agua a las células, lo que La regulación de la resorción de sodio en el túbulo con-
resulta en una disminución del volumen plasmático. En con- torneado distal depende principalmente de la hormona aldos-
traste, una carga excesiva de sodio hace que la osmolalidad terona. Esta es una hormona mineralocorticoide que se secre-
plasmática aumente. Una respuesta fisiológica a la carga de ta en la corteza de las glándulas suprarrenales y es importante
sodio es la concentración de agua en el riñón para que se re- para preservar el equilibrio de electrólitos. En presencia de
cupere la osmolalidad plasmática normal, lo que ocasiona un aldosterona, se eleva la resorción de sodio en el túbulo dis-
incremento del volumen plasmático. Por tanto, se observa tal, seguida por agua. Par~. preservar un equilibrio normal de
que el contenido total de Na+ del organismo y el agua del cationes y aniones, conforme el sodio se resorbe se produce
cuerpo están muy relacionados. Otras funciones del sodio in- una excreción de K+ y H+. Cuando hay deficiencia o ausen-
cluyen su participación para preservar el equilibrio acidobá- cia de aldosterona es imposible que se lleve a cabo la resor-
sico (por el mecanismo de intercambio Na+-H+ en el nefrón) ción máxima de Na+, y éste se excreta en la orina y se retie-
y la excitación de nervios y músculos. nen K+ y H+.
La secreción de aldosterona depende del sistema renina-
angiotensina. En el nefrón existe un grupo de células espe-
Regulación cializadas que en conjunto se denominan aparato yuxtaglo-
El consumo de sodio en la dieta es de alrededor de 100 a 200 merular. Este aparato se encuentra en el punto en que e
mmoUdía. El sodio se absorbe activamente en el intestino túbulo contorneado distal y la arteriola aferente del gloméru-
delgado, aunque en último término los riñones son los que lo están más cercanos (véase la fig. 18-3). El aparato yuxta-
regulan el contenido de sodio. El sodio se filtra en los glo- glomerular consta de células yuxtaglomerulares que recu-
mérulos y la mayor parte de la .resorción del sodio filtrado bren la arteriola aferente y células de la mácula densa que
(70%) ocurre en el tú bulo contorneado proximal mediante recubren la porción primaria del túbulo contorneado distal.
ELECTROUTOS 20 • 393

expandir el volumen extracelular. El aparato yuxtaglomeru-


lar percibe la expansión de volumen resultante como un in-
cremento de presión o elongación y suspende la producción
de renina. El efecto final del sistema renina-angiotensina es
regresar a la normalidad la concentración de sodio y el volu-
men sanguíneo en circulación. Al efectuarse la resorción de
Na+, se excreta K+ y H+. Por tanto, la secreción de aldostero-
na produce concentración de Na+ y pérdida de K+ y H+. En
contraste, un aumento en el consumo de Na+ expande ini-
cialmente el líquido extracelular y el aparato yuxtaglomeru-
lar lo percibe como un incremento de presión, lo que provo-
ca una reducción de la secreción de renina y aldosterona. Por
tanto este efecto permite que se excrete el exceso de Na+
para restaurar la normalidad del volumen extracelular. En la
figura 20-3 se presenta un diagrama del sistema renina-an-
giotensina.
Otro mecanismo adicional importante para prese'fvar el
equilibrio normal del agua es la acción de la ADH o vaso-
presina. La ADH es muy importante para la excreción de
agua en los riñones. Es una hormona polipeptídica que se
sintetiza en el hipotálamo y se almacena en el lóbulo poste-
o rior de la hipófisis, de donde se secreta como respu~sta al es-
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tímulo adecuado. La ADH incrementa la permeabilidad de
los conductos recolectores al agua, lo que hace que se incre-
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Q_~ (/)~ u.~ iDa> ÜC\1 mente la resorción de agua renal y la excreción de orina con-
centrada. En ausencia de ADH la resorción de agua se redu-
CATIONES ANIONES ce y se producen grandes volúmenes de orina diluida.
205 meq/L 205 meq/L Los dos principales estímulos para la secreción de ADH
son el incremento de la osmolalidad plasmática y la reduc-
Flg. 20.2. Distribución de electrólitos en el liquido intracelular. (To- ción del volumen sanguíneo en circulación. Un incremento
mado de Stroot VR, Lee CAB, y Barret CA: Fluids and électrolytes: A
Pracacaf Approach, 3rd edition. Phlladelphia, F.A. Davis, 1984, p. 31.)
,¡. Volumen plasmático en circulación
Posición erecta
Estos grupos de células activan el sistema renina-angiotensi- Hemorragra
::Ja mediante un mecanismo de percepción de presión. Las Aparato { Diuréticos
yuxtaglomerular Restricción de sal
:nodificaciones en la presión del volumen sanguíneo en cir-
Edema
:ulación o las modificaciones de las concentraciones de so-
dio en la arteriola aferente las percibe el aparato yuxtaglo-
:nerular como distorsiones de la elongación o presión de las
i Renina
?aredes arteriolares. Cuando se percibe esta variación de la Angiotensinógeno -----:l~ Angiotensina 1
t longación se activa el sistema renina-angiotensina. 1 Enzima
La reducción extrema del volumen extracelular, como 'f convertidora
:.:x:urre en casos de insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome
Angiotensina 11
::efrótico, disminuye el flujo sanguíneo renal a través de la
:meriola aferente. El aparato yuxtaglomerular percibe la re-
::::ucción de presión y secreta renina, una enzima proteolftica ~
Corteza suprarrenal
~e actúa sobre su sustrato en circulación que se denomina

~
mgiotensinógeno, una globulina alfa-2 que el hígado secre-
:.:.. La renina toma 10 aminoácidos del angiotensinógeno y
:nrma angiotensina l. Esta se transforma en su forma activa, i Aldosterona ~ Hiperpotasemia
!n angiotensina II, mediante una enzima convertidora que
;,epara dos o más aminoácidos cuando la sangre circula por
!l pulmón. La angiotensina II es la sustancia que actúa sobre i Resorción de Na
J corteza suprarrenal para estimular la secreción de aldoste-
:Jna. La angiotensina II también es un potente vasoconstric-
~ que incrementa la presión arterial sistémica. Cuando se
i Volumen plasmático en circulación
:;.ecreta aldosterona, ésta ejerte sus efectos sobre el túbulo
:ontorneado distal provocando retención de Na+ y agua para Flg. 20-3. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
394 • QUIMICA CLINICA

.J. Volumen plasmático en circulación La hiponatremia por agotamiento se refiere a afecciones


o en las cuales hay una verdadera pérdida del contenido total
de sodio del organismo, mientras que la hiponatremia dilu-
t Osmolalidad plasmática
; ional implica descenso de la concentración de sodio debido

t Sed
/~t Secreción de ADH
a los efectos de hidratación excesiva. La hiponatremia arti-
factual se refiere a errores analíticos que indican una concen-
tración baja falsa de sodio y con frecuencia se denomina seudo-
l ~
t Ingestión de agua t Resorción renal de agua
hiponatremia.
La hiponatremia por agotamiento puede resultar de pér-
didas renales o no renales. Las pérdidas renales se deben al

~/
Retención de agua
uso de diuréticos y al hipoaldosteronismo. Los diuréticos son
de utilidad para tratar el edema porque bloquean la resorción
de Na+ o e¡- en el nefrón, lo que reduce la excreción urinaria

t
t
Volumen plasmático en circulación
de Na+ y agua.
El hipoaldosteronismo es una afección del eje renina-
angiotensina-aldosterona que se debe a deficiencias en la se-
y creción de aldosterona o renina. En el hipoaldosteronismo pri-
mario hay deficiencia de aldosterona debido a un defecto de
J.. Osmolalidad plasmática su síntesis en el interior de la corteza suprarrenal; por la de-

t
.t. Secreción de ADH
ficiencia de aldosterona se pierde sodio y sus aniones en la
orina. El hipoaldosteronismo secundario se refiere a unª pro-
ducción deficiente de aldosterona debida a deficiencias de
renina por daños al aparato yuxtaglomerular. Sin una pro-
V
ducción adecuada de renina no se estimula la producción de
.J. Sed aldosterona y no se resorbe Na+ de manera adecuada. La en-
fermedad de Addison es una deficiencia adrenocortical por
Flg. 2o-4. ContrOl ae secreción de ADH. destrucción del tejido renal, casi siempre d~ tipo autoinmu-
nitario. Se produce deficiencia de hormonas mineralocorti-
de osmolalidad plasmática de tan sólo 2 mOsm es percibido coides y glucocorticoides y como resultado es imposible que
por los receptores del hipotálamo y da lugar a un incremento se efectúe la máxima resorción de sodio.
en la producción y secreción de ADH. En la figura 20-4 se El sodio se pierde del organismo por fuentes no renales
presenta un diagrama de los efectos del ADH sobre el volu- como las pérdidas gastrointestinales asociadas con diarrea o
men sanguíneo. en circulación. vómito. También se pierde sodio cuando se daña la piel por
Existe otro factor que influye en la concentración de traumatismos o quemaduras graves.
Na+. El péptido natriurético auricular (PNA) es una hormona
polipeptídica que se produce en la aurícula cardiaca y de-
sempeña cierta función en el equilibrio de líquidos y electró-
litos. El PNA actúa sobre el riñón para favorecer la excreción Cuadro 20- 1. Causas de hlponatremia
de Na+ y agua, incrementando la tasa de filtración glomeru-
lar y reduciendo la resorción de Na+ en el túbulo proximal. De agotamiento Pérdidas renales Diuréticos
Aparentemente se libera de manera específica como respues- Hipoaldosteronismo
Primario
ta a hipervolemia persistente, mecanismo que se observa en
Secundario
casos de insuficiencia renal crónica, para favorecer una diu- Enfermedad de
resis y natriuresis rápida. 1 Addison
Pérdidas Gastrointestinales
no renales Diarrea
Hlponatremla Vómito
Piel
El término hiponatremia significa contenido plasmático anor- Quemaduras
malmente bajo de Na+. Se observa cuando la concentración Traumatismos
plasmática de Na+ es <136 mmol/L. Refleja la relación de Dlluclonai SIADH
Na+ con respecto al volumen plasmático y no da datos directos Edema Insuficiencia cardiaca
acerca del contenido total de Na+ del organismo. Por tanto la generalizado congestiva
hiponatremia se presenta cuando hay niveles bajos, normales Cirrosis
Sfndrome nefrótico
o altos de Na+ total en el organismo y cuando el volumen de
líquido extracelular disminuye, es normal o se expande. Hipergiucemia
Existen diversas clasificacioncts de la hiponatremia; en el Artlfactual Hiper1ipidemia
cuadro 20-1 se presenta un sjstema conveniente que la clasi- (seudohiponatremla) Hiperproteinemia
fica en hiponatremia de agotamiento, dilucional o artifactual.
ELECTROLITOS 20 • 395

La hiponatremia dilucional resulta de afecciones en las dad. Casi siempre desaparecen al corregir la hiponatremia,
que aumenta la proporción de agua con respecto a sodio a ni- pero es probable que se produzcan deficiencias neurológicas
veles más altos de lo normal, por lo que en apariencia la con- permanentes, en especial cuando la concentración de Na+ es
centración de sodio' desciende. Una causa de la hiponatremia • <110 mmol/L. También se observa debilidad muscular debido
dilucional es el síndrome de ADH inadecuado (SIADH). Se a alteraciones del proceso de despolarización. El tratamiento
producen cantidades excesivas de ADH sin importar la os- para la hiponatremia es administrar manito} hipertónico o so-
molalidad plasmática y las necesidades de agua del organis- lución de NaCl para favorecer la diuresis osmótica.
mo. El aumento de ADH produce una mayor retención de
agua que da lugar a hipoosmolalidad leve e hiponatremia. El
SIADH puede ser ocasionado por diversas afecciones clíni-
cas, en particular tumores malignos con producción ectópica Hlpernatremla
de ADH, perturbaciones del sistema nervioso central y lesio-
La hipernatremia ocurre cuando la concentración de Na+
nes craneales que dañan los osmorreceptores del hipotálamo.
plasmático es superior a 145 mmol/L. La hipernatremia pue-
Se observa edema generalizado en pacientes que experi-
de deberse a pérdida de agua o aumento del sodio. En el cua-
mentan un incremento notabl~ del sodio total en el organis-
dro 20-2 se describen las causas de la misma.
mo. También se presentan graves defectos de la excreción de
Generalmente la hipernatremia se debe a que se ~erde
agua, de manera que la retención de agua es proporcional-
más agua que sodio. Las pérdidas frecuentes de agua suelen
mente superior a la retención de sodio y da lugar a hiponatre- ocurrir en el aparato digestivo a consecuencia de vómito o dia-
mia y edema. Con frecuencia esto se observa en las últimas rrea y por sudoración excesiva, como en caso de fiebre o ejerci-
etapas de enfermedades como insuficiencia cardiaca conges- cio.
tiva, cirrosis y síndrome nefrótico. Las pérdidas hormonales de agua que se produ<;,e n en la
La glucosa, cuando está presente a altas concentraciones diabetes insípida se deben a deficiencia absoluta o relativa
en plasma, ejerce una fuerza osmótica significativa y provo- de la secreción de ADH. En ausencia de ADH los conductos
ca desplazamiento del agua hacia el interior de las células recolectores no resorben agua de manera adecuada y se ex-
hasta que se recupera el equilibrio osmótico. El incremento cretan grandes cantidades de orina a diario. La pérdida de
de agua extracelular reduce la concentración de sodio. Se es- agua incrementa la osmolalidad plasmática, estimula el cen-
tima que el Na+ plasmático se reduce 1.6 mmol/L por cada tro de la sed y la persona ingiere agua. Sin embargo, si la in-
incremento de 100 mg/100 ml de glucosa sanguínea. 2 giere en cantidades inadecuadas es probable que desarrolle
La hiponatremia artifactual o seudohiponatremia se pre- hipematremia e hiperosmolalidad. La diabetes insípida es oca-
senta en afecciones en las cuales el volumen plasmático (que sionada por causas hipotalámicas o nefrogénicas. El tipo hi-
normalmente contiene 93% de agua) contiene cantidades signi- potalámico se debe al daño de los osmorreceptores y reducción
5cativas de componentes no acuosos, como triglicéridos y de la producción de ADH y la diabetes insípida nefrogénica
proteínas. El aumento de los niveles de triglicéridos o proteí- es ocasionada por insuficiencia renal, ya que no hay una res-
:.as reemplaza cierta cantidad de agua y como el Na+ se en- puesta adecuada a la producción de hormona antidiurética.
<:uentra confinado a los espacios acuosos, aparentemente el La hipernatremia debida a aumento de sodio se produce
~ontenido de Na+ desciende, cuando en realidad se mantiene en casos de ingestión aguda o administración de soluciones
:.ormal. No se observan signos o síntomas de hiponatremia. hipertónicas de NaCI o NaHC0 3. Con frecuencia se produce
Se produce seudohiponatremia por elevación de triglicéridos hipernatremia tras las venoclisis de NaHC03 para contrarres-
:n enfermedades como diabetes sacarina, síndrome nefrótico y tar la acidosis metabólica durante paro cardiaco.
:o.lgunos tipos de cirrosis hepática. Sin embargo es necesario El hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) se
; ue el nivel de triglicéridos sea de 1 500 mg/100 m1 o más alto asocia con hiperfuncionamiento de la glándula suprarrenal
;ara provocar un desplazamiento significativo de agua del que produce exceso de aldosterona. Este exceso incrementa
:::r ganismo. La hiperproteinemia que se produce en mieloma la resorción de Na+ y de la excreción de K+.
:núltiple y otras disproteinemias rara vez provoca seudohipo-
::,¡¡tremia.
La hiponatremia casi nunca da lugar a síntomas clínicos Cuadro 20-2. Causas de hipernatremia
:uando el nivel plasmático es> 125 mmol/L. Cuando se pro-
::ucen síntomas, suelen ser resultado del desplazamiento in- Pérdida de agua Pérdidas Vómito
::acelular de agua para igualar la presión osmótica entre el gastrointestinales Diarrea
:ompartimiento intracelular y el extracelular. En general los Sudoración excesiva Fiebre
:::Dtomas se deben a disfunción neurológica conforme el Ejercicio
!:gUa penetra a las células cerebrales y ocasiona que se dila-
Diabetes insípida Hipotalámica
, n. Cuando la concentración plasmática de Na+ desciende a Nefrogénica
=:enos de 125 mmol/L, el paciente experimenta náusea y ma-
.:star general. A niveles de 11 Oa 120 mmol/L se observa dolor
.:e cabeza, letargo y ofuscación. A niveles <110 mmol/L se pre- Ganancia de sodio Hiperaldosteronismo
1ngestión/venoclisis
Primario (síndrome
~ ntan síntomas más graves, ~omo convulsiones y coma. La
deConn)
~vedad de los síntomas neurológicos se relaciona directa- Secundario
::.ente con la rapidez con que desciende el Na+ y la osmolali-
396 • QUIMICA CLINICA

Los síntomas de hiponatremia son principalmente neu- la excreción urinaria de K+ para mantener una concentración
rológicos y se deben al desplazamiento del agua del interior plasmática normal del mismo.
de las células hacia el plasma para igualar la osmolalidad. La
deshidratación de las células cerebrales da como resultado
f
disfunción neurológica, con síntomas que van desde el letar- Hlpopotasemla
go y debilidad muscular hasta manifestaciones más graves,
como convulsiones, coma y muerte. Al igual que en la hipo- La hipopotasemia se produce cuando el nivel de K+ en plasma
natremia, la gravedad de los síntomas se relaciona con la ra- es <3.5 mmol!L. En el cuadro 20-3 se describen sus causas.
pidez y el grado de elevación de la concentración de Na+ y la La penetración de K+ al músculo esquelético y a las cé-
osmolalidad plasmática. El tratamiento tiene el objetivo de lulas hepáticas depende en parte de la insulina. 1 Se produce
corregir gradualmente el estado de hiperosmolalidad por ad- exceso de excreción de insulina cuando se consumen mu-
ministración oral o intravenosa de líquidos. chos carbohidratos, en particular en casos de hiperalimenta-
ción intravenosa, y dan como resultado hipopotasemia tran-
sitoria. En la alcalosis se intercambia H+ por K+ a través de
POTASIO la membrana. Como hay, deficiencia de H+ en el ,líquido ex-
tracelular durante la alcalosis, el H+ del interior de la célula
El potasio es el principal catión intracelular del organismo. pasa al líquido extracelular y el K+ penetra a la célula .gara
Noventa y ocho por ciento del K+ del cuerpo se ubica en el preservar el equilibrio de cationes. Este desplazamiento ex-
interior de las células y el restante 2% en el líquido extrace- tracelular de K+ da lugar a hipopotasemia. Se estima que la
lular. Esto produce una concentración muy diferente de K+ concentración plasmática de K+ disminuye 0.6 mmol/L por
en los líquidos intracelular y extracelular. La concentración cada incremento de 0.1 unidades de pH durante perturbacio-
intracelular de K+ es 150 mmol/L, en comparación con la nes acidobásicas. 1 ;.
concentración plasmática de K+ de 3.5 a 5.0 mmol/L. La El hiperaldosteronismo primario también se denomina
bomba activa de Na-K-ATPasa, que se localiza en la mem- síndrome de Conn. La mayoría de los casos se debe a tumo-
brana celular, bombea Na+ hacia el exterior de la célula y K+ res de las glándulas suprarrenales, que originan producción
hacia el interior, para preservar una concentración extracelu- excesiva de aldosterona. A su vez esta última aumenta la ex-
lar alta de Na+ y una concentración intracelular alta de K+. 1 creción renal de K+. El hiperaldosteronismo secundario re-
El potasio tiene dos funciones fisiológicas principales. sulta de la estimulación de la producción de aldosterona por
Desempeña un papel importante en el metabolismo celular el sistema renina-angiotensina. (Véase la descripción en hi-
porque participa en la regulación de muchos procesos celula- ponatremia.)
res. Cuando se produce desequilibro de K+, se afectan diver- Los estados edematosos, como cirrosis y síndrome ne-
sas funciones celulares. El potasio también es importante frótico, con frecuencia se asocian con hiperaldosteronismo
para la excitación neuromuscular. No sólo es importante la con- secundario.s Se forma edema con la disminución resultante
centración sérica de K+, sino también la relación entre su concen- de volumen plasmático. El aparato yuxtaglomerular detecta
tración intracelular y extracelular, que es el principal deter- la reducción de volumen plasmático conforme la sangre flu-
minante del potencial de membrana en reposo a través de la ye por la arteriola aferente. Esto estimula el sistema renina-
membrana celular. El potencial en reposo permite que se ge- angiotensina y en consecuencia produce hiperaldosteronismo.
nere el potencial de acción necesario para el funcionamiento Los diuréticos que actúan en el túbulo contorneado pro-
neural y muscular normal. Por tanto, la reducción excesiva ximal incrementan el flujo de filtrado de orina a través del
de la concentración de K+ en plasma altera dicha relación y túbulo inhibiendo la resorción de NaCl. La secreción de po-
produce arritmias cardiacas y parálisis muscular. tasio y su excreción final mejoran debido al aumento de la
tasa de flujo. La ingestión crónica de grandes cantidades de
orozuz produce el síndrome de seudohiperaldosteronismo.
Regulación El orozuz contiene un compuesto, el ácido glicirrícico, que
El balance extracelular de K+ se preserva en gran parte gra- actúa en los túbulos renales en forma similar a la aldostero-
cias a los riñones. El consumo diario normal de K+ es de 80
a lOO mmol. El K+ de la dieta se absorbe en el intestino del- Cuadro 20-3. Causas de hlpopotasemla
gado y se filtra en los glomérulos. El K+ que se filtra se re-
sorbe casi en su totalidad en el túbulo contorneado proximal.' lncremen~o-del Exceso de insulina
Como se dijo antes, la resorción de Na+ en el túbulo contor- consumo celular
neado distal debe equilibrarse con la excreción de otros ca- Alcalosis
tiones, que son K+ y H+. Por tanto la excreción de K+ en ori- Pérdidas renales Hiperaldosteronismo Primario
na depende en parte de la cantidad de Na+ disponible para Secundario
resorción, así como de la concentración de aldosterona en Diuréticos
circulación. El riñón es menos eficaz para conservar K+ que Ingestión de orozuz
Na+. Aun en estados de deficiencia de K+ el riñón continúa (seudohipopotasemia)
excretando una pequeña cantidad del rnismo. 3 Los niveles Pérdidas Vómito
altos de K+ estimulan directamente la producción de aldoste- gastrointestinales Diarrea
rona sin activar el sistema reni~a-angiotensina4 (véase la fig. excesivas Abuso de laxantes
20-3). El efecto del incremento de aldosterona es favorecer
ELECTROLITOS 20 • 397

na. Favorece la secreción de K+ y H+ y la retención de Na+. pales causas de hiperpotasemia ya que los riñones son la úni-
Algunos tabacos para masticar están tratados con orozuz y ca vía significativa para la eliminación de K+. El hipoaldos-
también producen dicho síndrome. teronismo también produce menor capacidad de los riñones
La hipopotasemia es un hallazgo frecuente en pacientes para excretar K+; la insuficiencia r.enal crónica en general no
con vómito persistente o succión nasogástrica, debido a que • se asocia con hiperpotasemia significativa a menos que la
se pierde K+ en el vómito. 1 Además, cualquier afección en la tasa de filtración glomerular sea menor de 15 a 20 mmol/mi-
que exista diarrea prolongada puede provocar hipopotase- nuto.6 Como se desarrolla insuficiencia renal crónica con el
mia. En general las pérdidas de K+ en heces son desprecia- transcurso del tiempo, el organismo utiliza mecanismos de
bles, pero su importancia clínica aumenta en casos de diarrea adaptación extrarrenal para prevenir la hiperpotasemia.
o uso excesivo de laxantes. La seudohiperpotasemia es un fenómeno que ocurre in
Los síntomas que presenta la hipopotasemia se relacio- vitro cuando se libera K+ de los eritrocitos, leucocitos o pla-
:lan con los niveles de reducción de K+ en el músculo, el quetas durante la coagulación.6 Se observa en pacientes que
:Uncionamiento renal y la conducción ,cardiaca. Los niveles tienen recuento de leucocitos superior a 100 000fmm3 o re-
· ajos de K+ aumentan el potencial de membrana en reposo, cuento de plaquetas superior a 500 OOO/mm3 . También se
:educen la excitabilidad muscular y provocan debilidad mus- observa en pacientes con anormalidades de las membranas
=ular y parálisis. Los síntomas de debilidad muscular como de los eritrocitos. Los valores de potasio en estas afecciones
:alambres, parestesia y tetania no se manifiestan hasta que la pueden ser hasta de 7 a 9 mmol!L. 1 La seudohiperpotasxmia
¡:oncentración de K+ desciende a menos de 2.5 rnmol/L. 1 Sin se detecta comparando la concentración de K+ en una mues-
! mbargo, la aparición de los síntomas depende también de tra de suero y otra de plasma heparinizado del paciente. En
tros factores, como la concentración de calcio, el pH y la general el valor en suero es de 0.2 a 0.3 mmol/L más alto
·elocidad a la que se desarrolla la hipopotasemia. En casos que el valor plasmático debido a la coagulación normal. 6 Las
:::uís graves puede producirse la muerte a consecuencia de in- diferencias superiores a la anterior sugieren seudohiperpota-
i1lficiencia respiratoria. La hipopotasemia también altera di- semia. Como la insulina facilita la penetración de K+ en las
ersas funciones renales, incluyendo la tasa de filtración glo- células musculares y hepáticas, una deficiencia de ella inhibe
=erular y la capacidad de concentración, y da lugar a síntomas la entrada y contribuye a la acumulación extracelular de K+.
;e poliuria. Los síntomas de hiperpotasemia se asocian con debili-
dad muscular y conducción cardiaca anormal. Las concentra-
ciones de K+ que exceden 7 .O mmol/L constituyen una ur-
ooflperpotasemla gencia médica. 7 La hiperpotasemia reduce el potencial de
membrana en reposo de las células, lo que da lugar a debili-
:.._:¡ hiperpotasemia se produce cuando la concentración dad muscular o parálisis. Los efectos cardiacos de la hiper-
:~asmática de K+ es mayor a 5.0 mmol/L. En el cuadro 20-4
potasemia son graves y pueden producir paro cardiaco.
~ indican las principales causas de hiperpotasemia.
El consumo mayor de potasio en la dieta es una causa
~o frecuente de hiperpotasemia y la enfermedad no ocurre
1 menos que exista alguna otra afección simultánea, como CLORUROS
-:!lapso renal, que evite la excreción de K+. El incremento de
descomposición de tejidos con liberación de K+ intracelu- El cloruro es el principal anión extracelular del organismo y
.:r también provoca hiperpotasemia. Algunos ejemplos de su concentración va de 99 a 109 mmol/L. Con pocas excep-
~strucción de tejidos de este tipo son accidentes en vehícu-
ciones el metabolismo normal del cloruro está muy relacio-
:-s motorizados o lesiones por aplastamiento. También hay nado con el de Na+. Por su asociación con el Na+, las princi-
-_as de K+ en tejidos dañados durante procedimientos qui- pales funciones del CI- incluyen la preservación del equilibrio
-=gicos. de líquidos y de la presión osmótica. Los niveles de cloruro
En condiciones de acidosis, el H+ se desplaza al interior en general varían en proporción con los de sodio en caso de
las células a fin de aumentar el pH plasmático y se expul- cualquier modificación del contenido de agua del organismo.
, K+ con un incremento consecuente de los niveles de K+ de Cualquier cambio desproporcionado en el contenido de CI-
~ximadamente 0.6 mmol/L por cada reducción de 0.1
con respecto al de Na+ es atribuible a alteraciones del equili-
;dades de pH. El colapso renal agudo es una de las princi- brio acidobásico en el organismo. El cloruro también es im-
portante para preservar un equilibrio normal de aniones y ca-
tiones, ya que se intercambia con el bicarbonato (HC0 3- ) en
Cuadro 20-4. Causas de la hlperpotasemla procesos conocidos como desplazamiento de cloruros (fig.
20-5). El eo2 se acumula en las células de los tejidos como
aaemento del consumo de K+ producto del metabolismo celular normal. Se difunde al ex-
aaemento de la lisis celular terior de las células de los tejidos y penetra al plasma, en
a.leraclón del consumo Acidosis donde se disuelve en una pequeña cantidad. Sin embargo, la
:elu lar Deficiencia de insulina mayor parte del co2 se difunde descendiendo por un gra-
clones de la excreción Colapso renal diente de concentración que empieza por H2C03 . La enzima
-en al Hipoaldosteronlsmo
Leucocitosis (> 100 OOO/mm3)
anhidrasa carbónica cataliza esta reacción. El H2C03 se diso-
Trombocitosis (>500 OOO/mm ) 3 cia en H+ amortiguado por la hemoglobina y en el interior de
t-lemólisls la célula su concentración se eleva aún mas que la concentra-
ción extracelular, por lo que se difunde hacia el exterior de
398 • QUIMICA CUNICA

Cuadro 20·5. Causas de hlpocloremia

Pérdidas gastrointestinales Vómito prolongado


Succión nasogástrica
Plasma
'buemaduras
Eritrocito Pérdidas renales Diuréticos
Alcalosis metabólica

_Anhldrasa renales excretan CI- con la subsecuente reducción de s u con-


carbónica centración en suero.

Hlpercloremla
La hipercloremia se produce cuando el nivel de e¡- es >109
mmol/L. En el cuadro 20-6 se indican las causas de la misma.
Las afecciones que producen hipernatremia también
producen hipercloremia. Sin embargo, la elevación de el-
cuando los niveles de Na+ son normales se debe a perturba-
ciones acidobásicas, que dan lugar a acidosis metabólica con
reducción de Heo3-. En estos casos, para preservar una con-
centración normal de aniones se retiene CI- y se prodóce hi-
percloremia. El bicarbonato de sodio se pierde del aparato
digestivo por vómito prolongado y por acidosis tubular re-
nal, en cuyo caso la resorción del bicarbonato en los túbulos
renaies se reduce.
Flg. 20.5. Desplazamiento de cloruros. Los iones cloruro se inter-
cambian con el bicarbonato a medida que el dióxido de carbono se
transporta y amortigua en el eritrocito. (Tomado de 11/ustrated Text- Cloruros en suero
book of Clínica/ Chemistry, 2F, por William J. Marshall. Gower Medí-
cal Publlshlng, London, UK, 1992.) Una variante de la determinación de cloruros que tiene signi-
ficado clínico es el análisis del contenido de cloruros en sue-
ro: la prueba de cloruros en suero. Esta se efectúa en niños
recién nacidos y pacientes pediátricos para diagnosticar fi-
la misma. Para preservar la electroneutralidad, el CI- fluye al brosis quística. Esta enfermedad es una afección generaliza-
interior de la célula y se intercambia por HC03-. Este proce- da de las glándulas exocrinas que se caracteriza por secrecio-
so se denomina desplazamiento de cloruros. nes mucosas excesivas. El moco es rico en glucoproteínas
La dieta promedio diaria contiene de 70 a 200 mmol de clo- que precipitan y obstruyen los conductos de los órganos. La
ruros en forma de sales de sodio o potasio. Los cloruros de principal característica clínica de la enfermedad se debe a
la dieta se absorben en el intestino delgado. La regulación de la obstrucción de los pulmones y de las vías respiratorias supe-
concentración de cloruros se relaciona pasivamente con el riores, que da lugar a insuficiencia respiratoria La fibrosis quís-
Na+ en el túbulo contorneado proximal y se produce más re- tica se hereda como rasgo recesivo y afecta aproximadamente a
sorción en el asa de Henle. uno de cada 2 000 niños de raza blanca en Estados Unidos y la
frecuencia de los portadores es de uno por cada 20.8
Una característica de la enfermedad que sirve para esta-
Hlpocloremla blecer el diagnóstico es que se manifiesta un patrón anormal
de electrólitos en el sudor, un aumento de los niveles de Na+
Se produce hipocloremia cuando el nivel de e¡- en suero es y Cl-. La concentración de cloruros en suero se considera
<99 mmol/L. En el cuadro 20-5 se indican las causas de hi- como el parámetro más confiable y uno de los que se deter-
pocloremia. mina con mayor frecuencia. Las concentraciones normales
Normalmente las pérdidas digestivas de CI- son despre- de cloruros en suero son <40 mmol/L. En pacientes pediátri-
ciables. Sin embargo, como existe e¡- en el contenido gástri-
co asociado con H+ para formar He!, la pérdida de conteni- Cuadro 20-6. Causas de hipercloremla
do gástrico por vómito prolongado o succión nasogástrica
suele inducir hipocloremia. Deshidratación
El uso o abuso de diuréticos que favorecen la excreción Acidosis tubular renal
renal de Na+ también promueve la excreción renal de ei-,
Acidosis metabólica Diarrea prolongada
porque está asociado con Na... En la alcalosis metabólica hay Pérdida de NaHC03
un exceso de iones Heo3- . Para compensar la acumulación Intoxicación con salicilatos
de cargas negativas debidas a los aniones HC0 3- , los túbulos
ELECTROLrTOS 20 • 399

:os con fibrosis quística, los niveles de cloruros en suero son lor de 8 a 16 mmoi/L representa la contribución de los anio-
:.e 60 a 160 mmol/L. Aunque no es específico para fibrosis nes que no se miden: proteínas, fosfatos, sulfatos y ácidos
~Jística, en general el valor de cloruros en suero superior a orgánicos. Excluyendo el error de laboratorio en la determi-
-J mmol/L se considera diagnóstico de dicha afección. nación de electrólitos, una variación en la brecha de aniones
Generalmente el suero se obtiene mediante un procedí- • implica un cambio de los aniones o cationes que no se miden
=-iento de iontoforesis de pilocarpina. La sudoración se in- (K+, CA2+, Mg 2+). Desde el punto de vista clínico el cálculo
.:Xe aplicando una corriente que se genera mediante electro- de la brecha de aniones es de utilidad en afecciones del equili-
;.JS en algún área de la piel, por ejemplo el antebrazo. El brio acidobásico y se describe en ese capítulo. Sin embargo,
s:::dor se recolecta en un cuadro de gasa y se ·eluye el conte- este cálculo también es útil como método económico para
.ñio de cloruros del mismo para efectuar la determinación. control de calidad en el laboratorio y se realiza en diversos
.:ha alternativa es determinar el contenido de cloruros en su- analizadores automáticos de electrólitos.
:cr directamente mediante un electrodo ion selectivo que se La anormalidad más frecuente es un aumento de la bre-
:cloca en el sudor acumulado. cha de aniones. En el cuadro 20-7 se indican los mecanismos
que incrementan dicha brecha.
Es muy raro observar un incremento de la brecha de
IICARBONATO aniones debido a reducción de los cationes que no se miden
:::1 bicarbonato (HC03-) constituye la segunda fracción de y como consecuencia de hipopotasemia, hipocalcemia e hi-
eones más importante en el líquido extracelular. Es el prin- pomagnesemia, por las concentraciones relativamente"'bajas
~ componente del C02 total en plasma. Su concentración de estos cationes en relación con el sodio. La magnitud de la
~ suero va de 22 a 28 mmol/L. El bicarbonato funciona reducción que se necesita para provocar una brecha anormal
::mo un componente importante del sistema amortiguador de aniones no es compatible con la vida, a menos que los
~bonato-ácido carbónico y, como tal, actúa con prontitud tres cationes que se determinan se reduzcan de m~mera si-
::ora amortiguar cualquier cambio repentino en el pH sanguí- multánea.9 La brecha de aniones se incrementa en este tipo
xo. También sirve como forma de transporte para el C02 de afecciones debido al aumento de Na+ o a la reducción en
se produce mediante procesos metabólicos en los tejidos el anión que se determina para compensar la pérdida de los
..!ega a los pulmones para ser exhalado. La concentración cationes que no se miden .
z bicarbonato se regula principalmente en los riñones por La acumulación de los diversos tipos de ácidos inorgá-
.m:remento o reducción de la resorción tubular, para preser- nicos, como fosfato o sulfato, que se producen en casos de
la homeostasia acidobásica. colapso renal y la acumulación de ácidos orgánicos por aci-
La reducción de niveles plasmáticos de HC03- da como dosis láctica o cetoacidosis son las causas más frecuentes del
~ultado una afección acidobásica que se denomina acidosis incremento de la brecha de aniones. Para controlar la acumu-
111:-:tabólica, mientras que los niveles más altos producen al- lación de estos aniones que no se determinan, se reducen los
::imis metabólica. En el capítulo 21 se describen otras cau- aniones medidos, Ct- y HC03-, lo que provoca un incremen-
de estos desequilibrios acidobásicos, por tanto, no se de- to de la brecha de aniones. La ingestión de sustancias tóxicas
aquí el significado clínico de los mismos. Sin embargo, como metano!, etilenglicol y salicilatos, conduce a la acumu-
::oncentración de HC03- forma parte importante del perfil lación de diversos aniones como formato y salicilato, que
=:npleto de electrólitos, ya que los niveles de HC0 3- y Ct- producen en gran parte incremento de la brecha de aniones.
l len variar en forma recíproca para que el organismo pre- Las dosis altas de antibióticos como penicilina o carbenicili-
l ..e:-.-e su electroneutralidad normal. na contienen Na+ y un anión asociado, lo que provoca una
reducción de los aniones que se determinan.
La hiperalbuminemia casi nunca ocurre clínicamente
con excepción de una elevación transitoria tras aplicar veno-
E. ;:uerpo existe en un estado de electroneutralidad en el cual
;urna de cationes es igual a la de aniones. Sin embargo, en la Cuadro 20· 7. Causas de Incremento de la brecha de aniones
~nninación rutinaria de electrólitos sólo se evalúan los ni-
•es de Na+, K+, Cl- y HC0 3- . Como no se determinan to- Reducción de los cationes no
los iones, existe discrepancia matemática entre los vale- medidos
de los aniones y los cationes que se miden, y esto se Aumento de los aniones no Uremia (fosfato, sulfato)
«::Qmina brecha de aniones. Dicha brecha generalmente se medidos Acidosis láctica
..:ula con alguna de las fórmulas siguientes: Cetoacidosis
Ingestión de sustancias tóxicas
M etanol
Etilenglicol
Salicilatos
Dosis altas de antibióticos
Incremento de la carga proteica
= 12-20 mmoi/L neta
Error de laboratorio Sobreestimación de sodio
Como el K+ es un catión·de tipo intracelular su contribu- Subestimación de cloruros o
... es baja, y con frecuencia se omite de los cálculos. El va- bicarbonatos
400 • QUIMICA CLINICA

Cuadro 20-8. Causas de reducción de la brecha de aniones rías o· frescas. Los valores de sodio en orina van de 40 a 220
mmol/24 horas. Los valores de potasio en orina van de 25 a
Incremento de los cationes no K+, Ca2+, Mg2 + 150 mmol/24 horas.
medidos Paraprotefnas • El Na+ urinario en una muestra .fresca o aleatoria es una
Reducción de los aniones no Hipoalbuminemla prueba útil para diagnóstico diferencial de hiponatremia,
medidos Dilución cuando dicho diagnóstico no se deduce por otros métodos.
Error de laboratorio Subestimación del sodio Cuando el Na+ en suero se reduce, la respuesta renal normal
Sobreestimación de e¡- o HC03- es conservar el sodio, lo que se manifiesta por un nivel uri-
nario bajo de Na+. Por tanto, cuando el funcionamiento renal
es normal, los niveles urinarios de Na+ <20 mmoi/L general-
clisis con albúmina o deshidratación aguda. Por tanto, aun- mente sugieren pérdidas extrarrenales, por ejemplo a través
que en teoría es posible, la reducción de la brecha de aniones del aparato digestivo, que explican la hiponatremia. En con-
debida a incremento de la carga neta de proteínas casi nunca traste, los valores de Na+ en orina >20 mmol/L y los niveles
se observa.9 Los errores de laboratorio debidos a sobreesti- séricos de Na+ bajos sugieren pérdidas renales de Na+ debi-
mación de Na+ o subestimación de CI- o HC0 3- son una po- do a que el riñón es incapaz de conservarlo.
sibilidad que es necesario descartar antes de considerar que Los niveles de potasio en orina tienen aplicación más limi-
la anormalidad tiene base fisiológica. tada que los de Na+ en orina, pero ayudan a evaluar la hipo-
La reducción de la brecha de aniones se observa con potasemia inexplicable.9 El nivel de K+ en orina <10 mm01/L
mayor frecuencia que el incremento de la misma. En el cua- refleja una respuesta renal normal para conservar K+ y por
dro 20-8 se indican los mecanismos que la producen. tanto sugiere otras pérdidas de K+, incluyendo pérdidas gas-
Con poca frecuencia se encuentra reducción de la bre- trointestinales o consumo inadecuado. El valor de K+ en ori-
cha de aniones debida a hiperpotasemia, hipercalcemia o hi- na > 10 mmol/L indica pérdidas renales debidas a fl\ctores
permagnesemia, ya que los valores extremos que se necesi- como tratamiento con diuréticos, alcalosis, exceso de aldos-
tan para compensar la brecha de aniones ponen en peligro la terona o enfermedades renales. Las determinaciones de K+
vida. Se observan aniones anormales como lgG en algunas en orina también constituyen un índice indirecto de la activi-
gammopatías y asumen cargas positivas al pH fisiológico y dad de mineralocorticoides en forma de la relación urinaria
se comportan como cationes. El cloruro se retiene para com- de Na: K. La relación normal es 2:1 y el nivel de Na+ en ori-
pensar las cargas y esto produce una reducción de la brecha na corresponde al doble del nivel de K+ en orina. En casos
de aniones.9 de hiperaldosteronismo, la relación se invierte y es aproxi-
La reducción de la brecha de aniones debida a hipoalbu- madamente de 1:40, lo que indica aumento de resorción de
minemia posiblemente sea la causa más frecuente de esta Na+ y excreción de K+. En casos de hipoaldosteronismo la
anormalidad. La reducción de los aniones proteicos se com- relación puede ser hasta de 10: l. El control de K+ en orina
pensa con un incremento de los aniones que se miden. Las sirve para detectar la tendencia crónica al desequilibrio de
afecciones como síndrome nefrótico, cirrosis o hemorragia gra- K+ antes de que se reduzcan los niveles de K+ en suero.
ve a menudo producen hipoalbuminemia. La dilución del lí- La evaluación de CI- en orina sólo se aplica para estu-
quido extracelular también reduce la brecha porque se pro- diar la alcalosis metabólica persistente. Un nivel de e¡- en
duce una reducción proporcional en la concentración de sodio. orina <10 mmol/L indica pérdidas de tipo gástrico o induci-
Otras posibles causas de reducción de la brecha de aniones das por diuréticos, mientras que el valor de e¡- en orina >10
son errores de laboratorio para determinar Na+ y afecciones mmol/L indica pérdidas renales.
que contribuyen a seudohiponatremia. De manera similar, la
sobreestimación de CI-, ya sea debido a interferencias como
bromuros o a errores de laboratorio, también reduce la bre-
cha y debe considerarse con cuidado como posible causa de MAGNESIO
la anormalidad.
El magnesio es el segundo catión más abundante en el líqui-
do intracelular. Cerca de 31% del magnesio total del orga-
Electrólitos en orina nismo se encuentra en el líquido intracelular y hay un 67lfr
adicional en los huesos. 11 El restante 1 o 2% se encuentra en
La determinación de niveles de electrólitos en orina tiene vá- el suero, en donde su concentración va de 1.5 a 2.5 meq/L
lor diagnóstico limitado, debido a diversos factores que in- a
(0.075 0.96 mmol/L). Aproximadamente 35% del magne-
fluyen en la excreción urinaria de electrólitos. Las variables sio sérico está enlazado con proteínas, y el resto se encuentr:l
como consumo en la dieta, estado de hidratación, estado he- como iones libres o complejos de bajo peso molecular. E
modinárnico, postura, equilibrio acidobásico, fármacos y enfer- magnesio tiene diversas funciones en el organismo. El mag-
medades son determinantes de las concentraciones de elec- nesio intracelular desempeña un papel importante en la fisio-
trólitos en orina. 10 Sin embargo, cuando se consideran con logía celular y cataliza diversas reacciones enzimáticas que
cuidado esta~ variables, los niveles de electrólitos en orina participan en la transferencia, almacenamiento y utilizaciór:
proporcionan información útil en ciertos medios clínicos. Se de energía. Las reacciones en las que participa el trifosfato de
han establecido rangos de r6ferencia para determinaciones adenosina (ATP) son activadas por magnesio. Este últimc
de electrólitos en muestras de orina de 24 horas, aunque aún también participa en el metabolismo de carbohidratos, gm-
no se establecen rangos de referencia para muestras aleato- sas, ácidos nucleicos y proteínas.
ELECTROUTOS 20 • 401

Cuadro 20-9. Causas de hlpomagnesemla la más frecuente es el sulfato de magnesio. La hipomagnese-


mia previene la acción de la PTH en los huesos, provocando
Afecciones del consumo Absorción hipocalcemia secundaria. Cuando esto ocurre, es necesario
o Intestinales Desnutrición administrar súplementos de calcio para corregir las deficien-
Síndromes de malabsorción ' cias.
Diarrea
Alcoholismo
Pérdidas renales excesivas Diuréticos
Hlpermagnesemla
Hiperaldosteronismo
Hiperparatiroidismo primario La hipermagnesemia se produce cuando la concentración
de magnesio en suero es >2.5 meq/L, aunque en general no
se presentan síntomas hasta que el valor excede 4 meq/L. En
La dieta diaria normal aporta aproximadamente 25 meq el cuadro 20-10 se explican sus causas.
de magnesio, un valor ligeramente superior a los requeri- La causa más frecuente de hipermagnesernia es insufi-
mientos diarios. Se estima que una porción considerable de ciencia renal con la consecuente afección de la concentración
la población norteamericana consume cantidades de magne- de magnesio. Se produce intoxicación con magnesio por in-
sio inferiores a las ideales. 12 Muchos factores que regulan el gestión de los diversos antiácidos comerciales que contienen
metabolismo del magnesio son desconocidos. Los riñones sales de magnesio o la de grandes cantidades de Iehhe de
conservan el magnesio cuando hay deficiencia del mismo. Se magnesia, un agente catártico.
cree que la aldosterona controla la excreción renal de mag- Los síntomas de hipermagnesemia se deben a los efec-
nesio de manera similar a la del potasio. 13 tos tóxicos del magnesio sobre el sistema nervioso central y
en el funcionamiento cardiaco. Los niveles de magqesio de 5
a 7 meq/L ocasionan somnolencia y depresión del c~ntro res-
Hlpomagnesemla piratorio, y se produce coma a niveles altos, de 10 a 15
meq!L.l 3 El paro cardiaco ocurre a niveles de 15 a 20 meq/L.
La hipomagnesemia ocurre cuando la concentración de El aumento de los niveles de magnesio suprime la liberación
magnesio es <1.5 meq/L. La hipomagnesemia sintomática de acetilcolina y bloquea la transmisión en la unión neuro-
generalmente se presenta con niveles <1 meq/litro. muscular.1 2 La toxicidad por magnesio se trata mejorando el
Es difícil que se produzca una deficiencia de magnesio funcionamiento renal o mediante diálisis.
debido a restricciones en la dieta. Sin embargo, la desnutri-
ción prolongada o las venoclisis con líquidos que no contie-
nen magnesio provocan hipomagnesemia. La deficiencia de . HIERRO
:nagnesio es relativamente frecuente en pacientes hospitali-
zados. 12 En el síndrome de malabsorción se excreta magne- Las trazas de hierro son fundamentales para los seres huma-
5io en heces en forma de jabón. La diarrea también produce nos y otros organismos vivos. Este elemento funciona como
;>érdidas de magnesio a través del aparato digestivo. El alco- parte integral de la hemoglobina, la mioglobina, el citocro-
holismo es otra causa frecuente de hipomagnesemia debido a mo, y otras enzimas respiratorias se enlazan con el oxígeno y
=onsumo crónico inadecuado de alimentos. facilitan su transporte. El contenido total de hierro del orga-
La causa más general de pérdidas renales excesivas de nismo es aproximadamente 4 a 5 g, de los cuales 66% se en-
:nagnesio es la terapéutica con diuréticos. También se produ- cuentra en la hemoglobina. Un 4% adicional se encuentra en
.:en pérdidas renales como resultado de la producción excesi- la mioglobina y en las enzimas del sistema de los citocromos
Ya de aldosterona, que favorece la secreción de magnesio, y que contienen hierro. El restante 30% está en diversos sitios
~n hiperparatiroidismo primario en el cual la hormona para- de almacenamiento, principalmente bazo, hígado y médula
tiroidea (PTH) inhibe la resorción de magnesio en el túbulo ósea. Sólo 0.1% del hierro total del organismo circula en el
;enal. plasma enlazado con la proteína de transporte transferrina y
Los síntomas de hipomagnesemia incluyen manifesta- su concentración es de 50 a 130 J.Lg/100 mi en mujeres y de
:iones psiquiátricas y neurológicas, como depresión mental 60 a 150 J.Lg/100 mi en varones.
_ confusión, alucinaciones, convulsiones y debilidad muscu-
' l f con signos de tetania. Las manifestaciones cardiovascula-
Regulación
:es de deficiencia de magnesio tienen importancia clínica
:;x>rque se producen arritmias cardiacas graves. La deficien- La dieta diaria promedio en Estados Unidos contiene 10 a 20
:ia crónica de magnesio se ha relacionado con un incremen- mg de fiierro, principalmente en forma de proteínas que con-
;o en la tasa de aterosclerosis y alteración de los lípidos en tienen hem. En general el cuerpo absorbe sólo de 5 a 10%, lo
;.angre. 12 La evidencia también sugiere que las deficiencias que proporciona el requerimiento diario de 1 a 2 mg de hie-
5e magnesio se asocian con otras anormalidades cardiacas,
~e van desde ataques isquémicos transitorios hasta infarto
Cuadro 20- 10. Causas de hlpermagnesemla
miocardio. 14 La importancia del magnesio para prevenir y
_-atar las enfermedades cardiovasculares recibe cada vez ma- Insuficiencia renal
-or atención, lo que ha contr\buido al mayor número de soli- Intoxicación con magnesio Antiácidos
:itudes de análisis de magnesio en el laboratorio. 14 El trata- Leche de magnesia
:::iento consiste en administrar sales de magnesio, de las cuales
~02 • QUIMICA CUNICA ELECillOUTOS 20 • 403

ABSORCION DE HIERRO se basan en que su composición de aminoácidos es di~ere~tc. Cuadro 20·11. C<Mos de la deficiencia de hierro
Mientras la ferritina es una proteína_ soluble, la hemos1_dcrma
HIERRO EN lOS ALIMENTOS una forma insoluble de reservns ontracelulares de h1erro y Reducción de la disponibilidad Consuno inadecuado
~bablemente representa la desnaturalización ~e 1~ molécu- Diarrea aónica
· la de fcrritina. Se observan gránulos de hcmosJdenna en los Malabsorci6n

3
+ t tt'idos tras efectuar un revelado específico para el hierro,
~ejemplo con revelador de azul de Prusia.
Aumento de los requerimientos Desarrollo
Lactancia
(Fe ') NO UNIDO A HEM (Fe2') UNIDO A HEM Niñez ---..:.
- -- - - Aunque la mayor parte de la ferritina se encuenlra en los Adolescencia
tejidos, hay un pequeño porcentaje en plasma~ en donde ~u Mujeres premenopáusicas
lUMEN concentración es proporcional a la concenlfaCJÓn en ~1 leJI· Embara2o
do. Por tanto, la determinación de los ni ~eles de femlma sé- Hemorragia crónica Menstruación excesiva
Alimentos Acido ascórbico rica es una indicación directa de la canudad de reservas de Ulce13 gástrica
pH hierro. La concentración de ferritina en suero _es de 20 a 300 Hemorroides
nglml en varones y de 1Oa 120 ng/ml en mujeres. Las con- Varices esofágicas
centraciones inferiores a 10 ng/ml son una caracterfsuca de Gastritis
(pérdidas por descamación)
_; la anemia por deficiencia de hierro. Enfermedades crónicas Infecciones
Cuando el organismo requiere hierro para incorporarlo a Enlermedades inflamalorias
Enfermedades malignas
· )as moléculas que lo contienen, éste se libera de la fcrrit ina,
Fe3' -APOFERRITINA
. penetra al plasma y se enlaza con la proteína de lransporw,
CELUlA DE lA MUCOSA
· · transferrina. Esta última es una globuhna beta que se smteu-

FERRITINA
• za en el hígado. La 1ransfcrrina se enlaza con hierro en forma
ftrrica (Fl+) y lo transporta a los tejidos que lo reqmeren,
lactancia, la niñez y la adolescencia, y los años que antece-
den a la menopausia. Asimismo, el embarazo incrementa los
HEMOSIDERINA principalmente el hígado y la médula ósea. La molécula de requerimientos de hierro. .
transferrina normalmente sólo está saturada a 30'k con hie- La pérdida crónica de hierro por hemorrag1a es el factor
rro enlazado. El porcentaje de saturación de transferrina au- causal más frecuente en adultos que desarrollan deficiencia
menta o disminuye según las reservas de hierro del organis- de hierro. Las causas características de pérdida crónica de
mo. Después de que la transferrina aporta su hierro de enlace sangre incluyen menstruación excesiva, úlcera péptica, he-
PlASMA alos precursores de eritrocitos que fabrie~n hemoglobma en morroides, varices esofágicas y artritis debida a ingestión de
" .-""""'"'"'00 forma activa, recircula para transportar mas h1erro. salicilatos. En lns mujeres, la hemorragia menstrual proba-
Los critrocilUs más viejos son englobados por los ma-
blemente sea la causa más frecuente de pérdidas de hierro.
crófagos en el bazo y otros órganos. y allí ci hierro se libera
del catabolismo de la molécula de hcmoglobma. La can11dad Se pierde un promedio de 17 mg de hierro durante un perío-
o de hierro que queda en libertad es aproximadamenre ~O mg. do menstrual normaln No obstante, en los varones adultos
cantidad necesaria para la síntesis diaria de hemoglobma. El cuando se descubren deficiencias de hierro sugieren hemo-
MEDUlA OSEA - - - - ~ HGB hierro que se libera de la hemoglobina permanece lempora~­ rragia oculta, por lo general, del ap~to digestivo. .
mente en las células del sistema reticuloendotehal. Despues Las deficiencias de hierro tamb1én se relaciOnan con di-
Flg. 2G-6. Absorción de hierro. versas enfermedades crónicas. Estas incluyen infecciones de
deja con lentitud dichas células y se enlaza con la uansferri-
. ;· na, que Jo recircula para que se incorpore a las células en de- larga duración, enfermedades inflama10rias como artritis reu-
1111 IIUC se absorben de la dicta. La recirculación del hierro . sarrollo. matoide y otras enfermedades de la colágena, asf como afec-
incluyendo los cereales, inhiben la reducción del hierro, lo
lllklltll In mnyor parte de los 20 mg que se requieren a diario ciones malignas.I1 Aún no se sabe con claridad por qué se pro-
mismo que los antiácidos y antibióticos. 15 .
J'~IQ 1" critrupoyesis normal. Sin embargo, la cantidad de Una vez que se reduce a forma ferrosa, cerca de 5 a 1~ ducen niveles bajos de hierro en suero en estos cosos, pero
lth·uu 1111c >e nbsorhc varia considerablemente de acuerdo del hierro de la dicta penetra a las células de la mucosa. El Deficiencia de hierro se ha postulado que las afecciones alteran la producción de
11111 1" l'lllllll{ldción de la dieta y otros factores. La absorción resto se pierde en las heces. Se desconoce el mecaniSlllO eritropoyetina, lo que da lugar a reducción de la eritropoye-
ti• lolrttu urucrc en el duodeno y se incrementa hasta un 20% exacto de absorción del hierro, pero parece estar mediado La deficiencia de hierro se produce cuando la cantidad de sis. A pesar de los niveles bajos de hierro en suero. aumentan
• 11 1 • t~•h" 1h· dd1cicncia de hierro y durante el desarrollo y por transportadores. El con!rol de la absorción de hierro RSÍ- hierro que se absorbe resulta inadecuad~ para cubrir las ne- parcialmente lns reservas del mismo, debido_ <l un bloque_o en
• lonthnc~/11, runntlui:IS necesidades de hierro son mayores. de a nivel de la mucosa intestinal; la homeostasis del hierro cesidades del organismo. La concenllacJón de h1crro en sue- la 1ransferencia de hierro de lns reservas reuculoendolehales
1lltlrno1olc 1~ tlicta existe unido con hem o separado de no se regula mediante excreción. .
ro es de <40 ~g/100 mi. Se considera que la anemia_por defi- hacia el plasma. . . .
1 lllolrttoo uuloh\ ni he m se encuentra principalmente en la ciencia de hierro es la causa más frecueme de anem1a a novel A medida que se desarrolla la deficiencia de ?1erro, se
Al penetrar a lns células de la mucosa el hierro se o:ud;'
In '""'lool•llln y 1~ nolualubin:l y se absorbe de manera dirwa de nuevo a la forma férrica (FeJ•) y se almacena en la pro1e1·
mundial.11 Afecta a personas de cualquier edad. pero con libera este elemento de compuestos de almacenamiento con
ro IIHI - 1h 1"' 1~ luln ~ ole In mucosa intestinal (fig. 20-6). El mavor frecuencia se observa en niños y mujeres en edad re- objeto de apollar suficiente hierro para la sfmesis de hemo-
na apofcrritina para constituir las reservas de hierro. El prin-
loi• "" "" 11111tl11 ni loo'ni 'e rnrucntm en nlimcntos como ver- Pioductiva, en particular durante el embarazo. En el cuadro globina y otras necesidades. El proceso continúa hasta qu_e
cipal complejo de almacenamiento se denomina ferritina. 20-11 se indican los factores que con frecuencia provocan
'""''' \' In~ 1111, 111 lt•lnl~ 1lc hillróxido férrico. El hierro de Es1a es la principal proteína de almacenamiento de hierro se agotan lns reservas, lo que se mamfiesta med1ante un Ol·
l.c.11. t• ,1).. ~""~~~~ 111 h•1onn fruu~a (Fc1'); el hierro de l• anemia por deficiencia de hierro. .
que se encuentra en todas las célulns del organismo. Sin el])- · ''el bajo de ferritina. Cuando el hierro continúa agorándose,
•lit t~ tll" 1U~ 111 lo•1m~ ltouo·~ (k") tlche reducirse prime- -- El consumo inadecuado es una causa poco comun de de-
bargo, los sitios de almacenamiento más imponanres son!~ . f~eiencia de hierro en adultos, a menos que esté acompañado su concentración en suero desciende. Por último se observa
'" 1 lloh•l lllt tPII - to•loloo 1'1 d,lol¡l n'rt\1hil'o y lns condicio- células del sistema reliculocndolelial y del hígado. La fernu- anemia v simultáneamente anormalidades de los entrocuos Y
de otros factores. Los síndromes de di anea crónica y malab-
loo • •• ioiH• clo lo¡•oollllloltO l• •llh n lnt'lllli111 cMn ltducción y na está formada por una capa de apoproteína en torno a un lorción conducen a deficiencia de hierro debido a las afe~­ de los t~jidos. La valoración bioquímica carac1erís1ica de de-
11111 llooollo1~ ¡ol• ••o 11i\n ( lloo• l~t IIIIC~ nr11lnn t llllltJ ngcnle~ centro de hidrofosfato férrico y puede contener hasta 4 iX)) ficiencia de hierro incluye análisis de los niveles de fernuna,
ciones en la absorción intestinal.
hh•l•orn.loooo 1 y '' tluoon '" ~h1u1•líln tlr hlr11u 1111 unido al átomos !le hierro.' 6 Las isofcrritinas procedemes de diferen- Las etapas de la vida que se asoci;m con mayore~ ne,e- hierro en suero, capacidad total de enlace del h1erro Ypor-
1"'"' 1"' oillnl••• y lt~•IHII" '1"'' tnnllruruo'lrllll' nlinocnlo~. rcs tejidos se separan mediante métodos cleclroforflicos que: lidades de hierro sun en general las fas~s d~ cre.-oonoenl<l. lil centaje de saruración de transferrina.
oiOf • QUIMICA CUNICA ElECTROUTOS 20 • 405

La capacidad total de enlace de hierro es una determina- Cuadro 20-12. CaU$0$ de la sobrecarga de hleno cuadro 20-13. Vatlaclones de contenido de Fe en suero, contenido total de hleno en sangre, porcentaje de saturación y fenilino
sérico en algunas enfermedades
ción directa de la cantidad de transferrina. Mide la capacidad
de la transferrina para enlazarse con el hierro cuando está to- Incremento de la absorción Hemocromatosis primaria
.1 Hemosidarosis Contllllido total de Porcentaje de
talmente saturada con él. Su concentración e~ de 250 a 450 hierro en sangre sahxaclón Ferritina sérica
)ntoxicación con hierro Enfermedad Fe en suero
)lg/100 mi. El porcentaje de saturación de transferrina deter-
mina el grado de enlace que existe entre los sitios de unión de Dietéticas
Por med'1C81Tlentos Anemia por daliciencia de hierro ! t l l
esta molécula con el hierro sérico. Los porcentajes de satura- Por transluslón l t l !
Embarazo
ción normales son de 20 a 50%, y el más común es 30%. La Incremento de la destrucción ! l ! N, l
Deficiencia crónica de hierro
capacidad total de enlace del hierro (CTEH) y el porcentaje de de erhrocltos t N,l t t
HamoCIOJll8tosis primaria
saturación son medidas útiles, junto con los niveles de hierro Erltropoyesls Ineficaz Talasemia t N, l i t
Anemia hemotilica
en suero, para diferenciar las diversas causas de deficiencia Anemia sid91obláslica t l i N, t
de hierro. Durante la anemia por deficiencia de hierro debida Tatasamia beta
a causas distintas a las infecciones crónicas, los niveles de ! • <~smnuye, h aumenta; N=r<>nnal.
transferrina se incrementan como resultado del aumento de la
síntesis de protefnas, con el fin de transportar más hierro a La hemocromatosis primaria es una afección metabólica
los tejidos que carecen de él. Como se incrementa la produc- de origen genético que produce incremento en la absorción de ganas afectados. El hierro del cuerpo se elimina mejor me- ducen interferencias por afecciones como hiperlipidemia e
ción de transferrina pero se agotan las reservas de hierro, el hierro. Como hay un defecto en el mecanismo que controla diante flebotomía de 500 mi una o dos veces por semana, hiperproteinemia. Los rangos de referencia para electrodos
porcentaje de saturación de transfcrrina se reduce. El porcen- la absorción de hierro, dicha absorción se produce en fonna durante dos a tres años. El progreso de la eliminación del ion-selectivos son aproximadamente 7% más altos que para
taje de saturación se calcula mediante la siguiente fórmula: continua, aunque se desconoce el defecto metabólico exacto. hierro se vigila mediante la determinación periódica de los espectrofotometría de emisión de flama o métodos indirectos
El hierro se acumula en los tejidos, provoca daños y fibrosis niveles de ferritina sérica. Los agentes quelantes, como des- con electrodos ion-selectivos, ya que sólo se analiza el agua
· de saturact'ón de trans ~emna
Porcentaje · = CTEH
Fe x 100 en ellos y conduce a la insuficienci' de los diversos órganos. ferrioxamina, ayudan a reducir las reservas de hierro, aunque del compartimiento plasmático.18 El agua plasmática repre-
Los síntomas clásicos de hemocromatosis primaria ineluyeo son menos eficaces que la flebotomía. senta 93% del volumen total.
diabetes sacarina, hiperpigmentación y cirrosis hepática. De- En el cuadro 20-13 se presenia-un resümen de los cam- Es posible determinar Na• y K• en suero, plasma, sangre
Por tanto, las observaciones clásicas de laboratorio en bido a la combinación de estos síntomas, la afección con f~ bios de los parámetros en ciertas afecciones. entera, orina y otros líquidos del organismo. Cuando se utili-
casos de anemia por deficiencia de hierro son reducción de cuencia se denomina diabetes bronceada. Las células del pa- za plasma, el aQticoagulante debe ser heparina de litio ya que
ferritina, reducción de hierro sérico y disminución del por- rénquima hepático, del pánlTeas y del corazón son las más la heparina sódica invalida la valoración de Na•. Se separa el
centaje de saruración con incremento de la capacidad total de afectadas por el exceso de deposición de hierro en la hemo- suero y el plasma de las ctlulas en las tres primeras horas

·~------
enlace del hierro. cromatosis primaria. La afección es 1Oveces más frecucnlc para evitar fugas del K• de las células. Cualquier grado de
En la deficiencia de hierro debida a infecciones cróni- en varones que en mujeres y en general sus síntomas no se hcmólisis provoca elevación falsa de los valores de K+. Las
cas, innamación y enfermedades malignas, el nivel total de manifiestan hasta los 40 o 60 años de edad, aunque el defec- . muestras hemolizadas se rechazan o se anota esta observa-
enlace del hierro se red'tice. La transferrina actúa como pro- to está presente desde el nacimiento. PROCEDIMIENTOS ANALITICOS ción en el reporte cuando es imposible obtener otra muestra.
teína reactiva negativa en fase aguda en estos casos; en con- La acumulación progresiva de hierro produce anormal~ Las muestras de suero son estables por lo menos durante una
secuencia, su síntesis se reduce y su catabolismo aumenta, lo dades características de laboratorio que incluyen incremento semana a temperatura ambiente o en rcfrigeración. 18 En el
que contribuye a la disminudón de los valores. del nivel sérico de hierro, aumento de la saturación de trans- SODIO Y POTASIO cuadro 20- 14 se indican los rangos de referencia para los
Los síntomas de deficiencia de hierro se desarrollan en ferrina, con frecuencia mayor de 90%. aumento de los niw electrólitos que se determinan.
proporción al grado de deficiencia. Con frecuencia los pa- les de fcrritina sérica y capacidad total de enlace del hieno . El método de referencia para determinar las concentraciones
cientes no presentan síntomas. A medida que la deficiencia norma1 o reducida. La prueba definitiva para diagnost~ . de Na+ y K• es la absorción atómica. Sin embargo, en casi
se agrava, las manifestaciones clínicas incluyen fatiga, dolor hemocromatosis primaria es una biopsia hepática a partir de · ' · todos los análisis clínicos se utiliza la espectrofotometría de Cuadro 20-"· Rangos de tefettncla
de cabeza y palidez. En ocasiones se observa un t~tomo la cual se efectúa una estimación histoqufmica de los tejidos. emisión de flama o electrodos ion-selectivos. Los principios
del apetito que se denomina pica, que consiste en el deseo de Analito Suero Orina
La ingestión excesiva de hierro durante varios años tani- · de la espcctrofotometría de emisión de flama se describen en
ingerir sustancias como tierra, barro o hielo. Finalmente se bién puede producir los rasgos patológicos de hemocromato- el capítulo 5.
OsmolaiKiad 275-295 JIIOsm.l<g 300-900
observan otras anormalidades, incluso úlceras en la lengua o sis. Una afección que se denomina siderosis Bantú se obstf- Los electrodos ion-selectivos se basan en el principio de mOsnv\g
boca )' adelgazamiento de las uñas que adoptan apariencia va entre la población bantú de Africa. Los daños a los tejido! · poteoeiometría, en el cual se produce un cambio de voltaje Sod'IO 13&-145 JMiOtll. 41)..220 mmotl24
cóncava (coiloniquia). El síndrome de Plummer-Vinson acom- que resuhan por incremento de la absorción de hierro se de-. entre un electrodo de referencia y un electrodo indicador, horas
paña a una anormalidad en la cual se ocluye parcialmente la ben a la ingestión de alimentos y bebidas preparados con .. que es proporcional a la actividad del ion que se mide. Los Potasio 3.5-5.0 mmoiA. 2!'r150 mmotl24
apertura del esófago, lo que produce la sensación de que los utensilios de cocina que contienen hierro. electrodos ion-selectivos para medir sodio tienen una mem- horas
alimemos se adhieren a la garganta. Aunque es poco frecuente, la hemocromatosis puede de· . braoa de vidrio sensible a los iones sodio y que excluye Cloruro 99-109 mmoiA.
El tratamiento usual para la verdadera deficiencia de sarrollarse por la administración prolongada de hierro medi- · otros cationes. Los electrodos ion-selectivos para potasio uti- BicaJbonato 22-28 mmoiA.
hierro es administrar este elemento en forma de sulfato fe- cinal. Las dosis >30 mg/kg son tóxicas y las dosis >250 mg.tl. lizan una membrana de valinomicina que elimina eficazmen- Magnesio 1.5-2.5m~
rroso. Sin embargo, para que el tratamiento sea completo es pueden ser fatales. La sobrecarga de hierro en transfusiones te el Na• y otras interferencias de iones. Hierro 5G- 1 30 ~¡¡1100mi
necesario efectuar un diagnóstico conciso de la causa, con el genera depósitos de hierro en las células del retículo endote- Los métodos de electrodos ion-selectivos se clasifican (mujeres)
fin de corregirla. lial en vez de las células del parénquima. por tanto el daDo. en directos e indirectos. En los directos no se requiere diluir 60-150~glt 00 mi
resuhante es menos grave. la muestra. La actividad del ion se determina en la solución (varones)
Las afecciones crónicas de la eritropoyesis contribUYel Plasmática en la cual están disueltos los iones, en vez de en Contenido total de 250-450 ~g/1 00 mi
Sobrecarga de hierra a la formación de depósitos secundarios o adquiridos de hie- el volumen total, por tanto los sólidos totales como lípidos o hierro en sangre
rro en los tejidos. Es1as afecciones incluyen defectos en Lt Pmtefnas carecen de efecto en la determinación de electróli- Porcen1aje de 20%-50%
El incremento de la absorción de hierro se produce porque síntesis de hemoglobina y eritropoyesis ineficaz, como tala- tos cuando su concentración es alta. En los métodos indirectos saturación
Farrilina 1G-t20nglm(m~es)
aumenta la cantidad variable de hierro en la dieta o se incre- semia v anemia sideroblástica. es necesario diluir la muestra. Como el paso de dilución se
menta la absorción a nivel intestinal. En el cuadro 20-12 se El-tratamiento para la hemocromatosis primaria consiste . · basa en el volumen total de la muestra, incluyendo el volu- Zo-300 nglm (varones)
indican las causas más frecuentes de sobrecarga de hierro. en eliminar el exceso de hierro del organismo y tratar los él- · men que ocupan los sólidos totales, en estos métodos se pro-
406 • QUIMICA CUNICA [I[CillOUlOS 20 • All1

ClORUROS ro es estable en suero, plasma, orina y otros lfquidos por lo MAGNESIO loción con rcspct10 al del agua pura es direclllmente propon:ional
menos durante una semana a temperatura ambiente, de refri- al número total de partfculas en solución, u osmolalidad.
geración o de congelación. El método preferencial para los análisis de magnesio es ab-
Para el análisis clínico de cloruros generalmente se emplea
sorción atómica. El diluyente contiene lantanio y estroncio
la titulación mercurimétrica, la titulación coulométrica-am-
para enlazarse con el fosfato y evitar la formación de com- HIERRO Y CONTENIDO TOTAl DE HIERRO EN SANGRE
perométrica, los métodos calorimétricos o electrodos ion-se-
puestos de magnesio-fosfato que no son susceptibles de me-
lectivos. En los métodos de titulación mercurométrica de
dición. Otra alternativa es detenninar el magnesio por tluorime- Existen varios métodos para detenninar el hierro en suero y
Schales y Schales, se utiliza Hg(N03)2 para titular un filtra- DIOXIDO DE CARBONO TOTAl
tría y espectrofotomctrfa. La calmagita forma un complejo los niveles totales de hierro en sangre. Sin embargo, en cada
do de ácido túngstico libre de proteínas en presencia del-in- -
colorido con magnesio que se mide por espectrofotometrfa. procedimiento se emplean ciertas reacciones con variantes
dicador difenilcarbazona (DPC). La reacción se lleva a cabo El dióxido de carbono total se determina en tres formas quf-
El EGTA incrementa la especificidad evitando la interferen- debido a los distintos reactivos que se utilizan en cada una
como indica la siguiente ecuación micas principales: col en solución, compuestos carbamina-
cia del CA2•. El uso de calcefna y 8-hidroxiquinoleína per- de ellas. A continuación se da un resumen de las reacciones
dos y bicarbonato (Hcon. El ácido carbónico (H1COJ y
mite realizar análisis fluorométricos sensibles.11 más frecuentes con ejemplos de los reactivos que se utilizan.
los iones carbonato (C03-) contribuyen en baja proporción_
La muestra de elección es suero no hemolizado. En ge-
Como la principal fracci ón es HCO¡ con frecuencia se utili-
2 neral las muestras de plasma no son aceptables debido a la Fe en suero
Hg • + DPC --+ difenilcarbazona mercúrica za el C01 total para indicar la concentración de HC03. 3
acción quelante de los anticoagulantes. Como el magnesio l. Liberación del Fe • del complejo de transferrina por
En la mayoría de procedimientos analíticos todas las
está presente en mayor concentración en los eritrocitos, la exposición al ácido
Los iones mercúricos libres se combinan con el CJ- para formas de dióxido de carbono se transforman a C01 gaseoso
hemólisis da valores falsos elevados del nivel de magnesio. a.HCI
formar HgCI2 insoluble. Tras la titulación total del CJ- el ex- acidificando la muestra. A continuación la cantidad del gas
Es necesario separar de inmediato el suero de las células b. H2S04
ceso de Hg1• se combina con DPC para formar un complejo que se forma se mide por diversos métodos. En el método de
para evitar que escape magnesio al suero. c. Acido tricloroacético (TCA)
azul violáceo que indica el punto final de la titulación. referencia se utiliza el microgasómetro de Natelson, que
2. Separación de Fe3+ y proteínas
La principal limitación de este método es la dificultad mide la presión gaseosa a medida que se libera C01. En los
a. Precipitación de proteínas
de detectar el punto final que varia de uno a otro técnico y se métodos espectrofotométricos se ut~iza un indicador de pH, OSMOLAliDAD b. Las proteínas quedan en solución sin interferir con
hace difícil de discernir por la presencia de proteínas, bilirru-- -como rojE ~~ !:;~1 , que produce un cambio de color con-
el análisis.
bina, hemólisis y lipemia. 18 forme el C02 gaseoso liberado se difunde a través de una Cienas propiedades de las soluciones, que se denominan
3. Reducción de Fe3• a Fe2•
Un método calorimétrico que se utiliza con frecuencia y membrana de silicón, reduciendo el pH de la solución amor- propiedades coligativas, se relacionan con el número total de
a. Acido ascórbico
puede automatizarse emplea tiocianato mercúrico o férrico. · tiguadora que lo recibe. 11 '-- panículas en solución. Cuando la osmolalidad de la solución
varía, las propiedades coligativas t~mbién se modifican en b. Hidrazina
c. Acid'o tioglicólico
2Cr + Hg(SCN)l --+ HgCh + 2(SCNr COz + ácido--+ COz gaseoso relación con ella. Por ejemplo. al elevarse la osmolalidad, la
d. Hidroxilamina
presión osmótica y el punto de ebullición de la solución au-
4. Reacción de Fe2• con un cromógeno
3(SCNr + Fel+ --+ Fe (SCN)J C02 gaseoso ~ COz disuelto, ! pH mentan, mientras que otras propiedades coligativas, como el
de~(jc6o a_ Batofenantrolina
punto de fusión y la presión de vapor de la solución, dismi-
b. Diftnilfcnantrolina
Los iones tiocianato son desplazados del Hg por los io- nuyen.
nes cloruro. A continuación, el tiocianato libre se combina W + indicador de pH --+cambio de color Un mol de un soluto no disociado. como glucosa, abate c. Ferrocina
d. Tripirdiltriazina (TPZ)
con los iones férricos para formar tiocianato férrico, un com- el punto de congelación de 1 kg de agua 1.85s•c. En conse-
plejo de color rojo que se cuantifica espectrofotométrica- En otros analizadores se emplea el método enzimático cuencia, la presión de vapor desciende 0.3 mm Hg, mientras
Es necesario separar el hierro del complejo proteico y re-
mente a 525 nm. para medir espectrofotométricamente la concentración de que el punto de ebullición aumenta 0.52'C. Esta cantidad de
ducirlo a f cl+ porque el cromógeno sólo reacciona con hie-
La titulación coulométrica-amperométrica es otro méto- HC03- . En este tipo de reacción, la carboxilasa de fosfoenol- soluto no disociado produce una solución 1 molar, o 1 os-
mol. En contraste, 1 mol de solución de electrólito, como rro en estado reducido.
do que se utiliza con frecuencia para analizar CJ-. Se em- piruvato (PEPC) cataliza la reacción de HC0 3_ y fosfoenol-
plean dos circuitos eléctricos; el circuito coulométrico gene- piruvato (PEP) para producir oxaloacetato. A continuación· NaCI, se disocia en dos partkulas cuando se coloca en 1 kg Contenido total de hierro en sangre
ra iones plata mediante un electrodo de plata. Los iones plata el oxaloacetato se reduce a malato frente a la deshidrogenasa de agua y por tanto las propiedades coligati,·as varían por un En los siguientes pasos se ilustra el procedimiento gene-
reaccionan con CJ- y forman AgCI, un complejo insoluble. málica (MDH), con subsecuente oxidación de NADH --+ NAD'. - factor igual al número de panfculas disociadas oue en el ral para determinar el contenido de hierro en sangre.
En el circuito del indicador arnperométrico se emplean dos La disminución de absorbancia se determina a 340 nm. caso del NaCI son dos. P0r tanto. al disolver 1 mol de NaCI l. Saturación de la transfcrrina con exceso de Fe3+
electrodos adicionales que detectan el aumento de corriente en 1 kg de agua se obtiene una solución de 2 osmoles. La a. Citrato férri co de amonio
a medida que se acumula Ag+ libre tras la titulación comple- HCO¡- + PEP --+ oxaloacetato + Pi unidad convencional para medir la osmolalidad es el milios- b. Cloruro férrico
ta del CJ- en solución. La detección del aumento de corriente mol (mOsm/kg) ya que los líquidos fisiológicos tienen una 2. Eliminación del exceso de Fe3• no enlazado
dispara un circuito de relevo que detiene la generación de Oxaloacetato + NADH + W --+ malato + NAO+ osmolalidad relativamente baja. a. Resina de intercambio iónico
Ag• y apaga un cronómetro. La cantidad de CJ- en solución Para determinar la osmolalidad en el laboratorio se utili- b. Quelante de hierro (MgC03)
es proporcional al tiempo que se requiere para generar sufi- También se han adaptado electrodos ion-selectivos para - zan las propiedades coligativas de los lfquidos biológicos. 3. Determinación convcocional de hierro en el sobrcnadante
ciente Ag• para titular el Cl-_ La precisión metodológica de- la determinación total de C01. El cambio de pH se determi- Con frecuencia la osmolalidad se mide en función del abati-
pende de que los electrodos estén limpios; es necesario lim- na mediante un electrodo en vez de por espectrofotometría. a miento del punto de congelación de la muestra mediante ins- La muestra de elección para determinación de hierro Y
piarlos periódicamente para evitar acumulaciones de HzS- medida que el col gaseoso que se libera se difunde a tra\is trumentos que se denominan osmómetros. Otros osmómetros contenido total de hierro en sangre es el suero que, de prefe-
Los electrodos ion-selectivos para análisis de Cl- se em- de la membrana de silicón y produce un cambio de pH en la miden el abatimiento de la presión de vapor. Para utilizar un reocia, se recolecta en un tubo de color ámbar con tapón tra-
plean cada vez más, ya que estos electrodos se incorporan solución amortiguadora. osmómetro que mide el abatimiento del punto de congela- tado específicamente para eliminar cualquier traza de conta-
con facilidad a analizadores automatizados. En estos electro- Pueden emplearse muestras de suero y plasma heparini- ción, se introduce una muestra de suero u orina a un baño de minación con hierro. Las muestras que se obtienen en ayunas Y
dos generalmente se utiliza un elemento sensor de cloruro de zado. Es necesario observar cienas precauciones para el aná.- enfriamiento controlado, para que se sobrecnfríe más allá del por la mañana permiten la valoración más precisa del estado
plata-sulfuro de plata. lB lisis de C01 total. La muestra debe manejarse en forllla punto de congelación, a - ?•C. Después se hace vibrar con del hierro, ya que los niveles de hierro experi men~an varia-
Los cloruros se determinan en suero, plasma hepariniza- anaeróbica para evitar desprendimiento de col a la atrnósfe· rapidez la muestra para liberar el calor de fusión que queda ciones diurnas. por lo cual las muestras que se obt1cnen .por
do, orina o sudor. En todos los métodos para análisis de Cl" ra. El suero o plasma centrifugados son estables por vari()'i atrapado durante el enfri amiento rápido. Al liberarse el calor la tarde muestran reducciones hasta de 30%. Las muestras
rnterfiercn otros haluros. La interferencia de haluros que tie- días si se tapan bien y se refri geran. Los tubos expuestos a de fusión la muestra alcan1.a el punto de congelación y la tem- hcmolizadas no son adecuadas debido al contenido de hierro
ne mayor significado clfnico se debe al bromuro que se en- contacto con la atmósfera pierden apro~imadamente de 4 a 6 peratura se determina mediante una sonda de termistor inser- de lus eritrocitos. El material de vidrio que se emplea para el
cuentra en ciertas preparaciones farm acéuticas. El ion cloru- mmoiJL transcurrida una hora.l8.19 tada en la mucstm. El grado de ;¡batimiento del punto de conge- análisis de hierro debe lavarse con ácido para eliminar las
<loa • GUIMJCA Cll'IJCA
ElECTTlOUTOS 20 • A09

trazas de contaminación con hierro y se utiliza agua bidesti- Las trazas de hierro son el principal determinante de la
lada para la preparación de reaclivos. El suero centrifugado capacidad de transpone de oxígeno de la hemoglobina. Su
es estable durante una semana a temperaiUras de refrigera- concentración se controla mediante un mecanismo de trans- [ APLICACION DE CONCEPTOS 20·1
ción, tanto para análisis de fiierro COmO para COnlenido total pone que regula la cantidad de absorción de hierro en las cé-
de hierro en sangre. lulas de la mucosa-intestinal. Las pruebas de laboratorio que
se emplean para valorar el estado del hierro incluyen hierro
Un empleado postal de 62 años de edad ingresa a la sala de 6. ¿Qué relación existe entre el sodio en suero y la osmo-
FERRmNA en suero, contenido total de hierro en sangre, porcentaje de
urgencias debido a confusión mental. Su familia piensa que lalidad del suero?
saturación de transferrina y ferritina. ha estado enfermo,durante. cuatro meses. Ha perdido 11.3 kg
Los métodos para determinar ferritina en suero se basan en a causa de anorexia crónica y presenta tos crónica y no pro- 7. ¿Es congruente la excreción de sodio en orina del pa-
las reacciones antígeno-anticuerpo e incluyen ensayos ra- ductiva. Hace aproximadamente JO días que está muy irrita- ciente con el valor de sodio en suero?
dioinmunométricos (IRMAs), ensayos radioinmunológicos y ble y se compona en forma irracional. Durante Jos dos últi-
técnicas EUSA. Estos métodos proporcionan la especifici- Referencias mos días experimentó confusión y desorientación. 8. ¿Es congruente la osmolalidad de la orina con la osmo-
dad necesaria para detectar con precisión las pequeñas canli- Se obtuvieron los siguientes datos de laboratorio duran- lalidad del suero?
dades de ferritina en suero. ). Rose BD: C/iuical Physiology of Arid-Basr and - - te eJ ingreso del pacieme:
La muestra de elección es suero. En cienos ensayos ra- Elecrrolyte Disorders. 2nd ed. New York. Me- - ..
Graw-Hill , 1984. . Tras tres días de restricción de líquidos, la osmolalidad del
dioinmunométricos se presenta un problema que se conoce suero se e!evó a 266 mOsmlkg y el sodio en suero se elevó a
como el efecto Hook de alias dosis. Las concentraciones al- 2. Goldberg M: Hyponatremia. Med Clin North Am Na 114 mmolll (136-146)
65: 247-451. 1981. 123 mmoi/L. La osmolalidad en orina fue de 358 mOsmlkg
tas de ferritina (>JO 000 nglml) reducen el rccuemo radiacti- K 4.7 mmolll (3.5-5.1) y la excreción de sodio en orina de 24 horas sé redujo a 5
vo produciendo valores falsos bajos de ferritina, la cual pue- 3. Marshall WJ: Jl/usrrated Texr!Jook of Clinical Cl 85 mmolll (98-106)
HCO¡- 18 mmolll (22-28) mmolllitro.
de encontrarse en el rango normal. Para detectar el efecto Chrmisrry. Philadelphia. JB Lippincott, 1988.
Hook, los niveles de ferritina en suero generalmente se co- 4. Maxwcll MH. Klecman CR: Clinica/ Disorders of Glucosa 90 mg/100 mi (0.5-1.2) Otros análisis bioquímicos arrojaron los siguientes datos:
rren con dos diluciones. Fluid and Electrol\'le Me~abo/ism . 3rd ed. New Proteínas totales 6.1 g/100 mi (6-8)
York, McGraw-HiÍI. 1979. Osmolalidad 245 mOsmlkg (285-295) Disminución de renina

-------
5. Mazzaferri EL: Endocrino/ogy: A Reuiew o/Ciini- Na en orina 117 mmoV24 horas (25-125) Disminución de aldosterona
ca/ Endocrinology. Medica) Examination Publish- Osmolalidad urinaria Incremento de hormona antidiurética
ing Company. 1980. (24 horas) 663 mOsmlkg (300-900)
6. DeFronzo RA. Bia M, Smith D: Clinical disorders ' de las siguientes afecciones provoca la hi-
9_ Indique cuál
of hypcrkalemia. Annu Rcv Med 33: 52 l-554, ponatremia en este caso.
1982. l. ¿Qué resultados son anormales?
RESUMEN
7. Weatherall DJ. Ledin~ham JGG, Warrell DA: Ox- a. Aldosteronismo primario
2. ¿Cuál es la anormalidad de laboratorio más cvidcme? b. Insuficiencia suprarrenal primaria
Los electrólitos son importantes para determinar el estado de ford Texrbook of Medicine. 2nd ed. Oxford. En-
hidratación del organismo y desempeñan un papel funda- gland, Oxford Medica] Publications. 1987. c. Diabetes insípida
mental en la homeostasia de líquidos, el funcionamiento neuro- 3. Enumere las causas de hiponatremia. d. SIADH
8. LeGrys VA: Cystic Fibrosis: Recent diagnostic
muscular y el equilibrio acidobásico. Las concentraciones de devclopments. Laboratory Management. Novem- e. Seudohiponatremia
electrólitos individuales varían entre Jos compartimientos y ber: 43-49. 1986. 4_ Calcule la brecha de aniones. Diga si es normal, se ha
los líquidos intracelular y extracelular, pero la concentración incrementado o se ha reducido. 10. Sugiera una explicación para los síntomas del paciente
9. Oh MS. Carroll HJ: The anion gap. N Engl J Med
total de aniones dentro de un compartimiento es igual a la con- 297: 814-817, 1977. con base en los datos del laboratorio.
centración total de cationes. Así, existe un estado de neutrali- S. Diga cuatro de los principales compuestos (hormonas,
10. Winter SD: Measurement of urine electrolytes:
dad eléctrica en los compartimientos de líquidos. enzimas) que participan en la regulación de agua y elec- 11. Explique el efecto de la ADH en Jos valores de sodio y
Clinical significance and methods. Crit Rev Clin
Algunos electrólitos, principalmente el sodio, son regula- Lab Sci, 14: 163- 187. 1981. trólitos. la osmolalidad.
dos por un control hormonal preciso. El sistema renina-angio- 1l. Schrier RW: Renal and Elecrrvlwe Disorders. 3rd
tensina-aldosterona y la ADH son los principales mecanismos ed. Boston. Little Brown. 1986:
de regulación del sodio y la homeostasia de líquidos. Las afec- 12. Elin RJ: Magnesium metabolism in hcalth and dis-
ciones de estos sistemas y del funcionamiento de cienos órga- easc. Dis Mon 34: 176. 1988.
nos provocan trastornos de electrólitos y los síntomas asociados. 13. Goldberger E: Primer of IVarer. Electro/l're. and
. Las pruebas de laboratorio que se emplean para valorar Acid-Bnse Syndromes. 6th ed. Philadelphia. Lea
el equilibrio de electrólitos incluyen determinación de Na•, & Febiger, 1980.
K•, CJ- y HC03- en suero. Ocasionalmente se lleva a cabo la 14. Toffaletti J: Mg may pla)' role in CHD. Clinical
determinación de Na•, K• y CJ- en orina. Con frecuencia se Chemistry News 16: 15-16. 1990.
efectúa la determinación de la osmolalidad de suero y orin·a 15. La Bounty LA: lron metabolism and thc idcntifi-
JUnto con la de electrólitos para valorar mejor la homeostasis cation of iron deficiency and anemia. Journal of
de líquidos. La determinación de cloruros en sudor de recién Medica] Technology 3: 81-84. 1986.
nacidos ayuda al diagnóstico de fibrosis quística. 16. Bronner F, Coburn JW: Disorders of mineral me-
Con frecuencia las afecciones de electrólitos se acompa- tabolism. Ncw York. Academic Press. 1981.
ñan de discrepancias matemáticas en la concentrdción de los 17. Harrison TR: Principies of lntmwl Medicine.
aniones Ycationes que se determinan, lo que recibe el nom- 12th cd. Ncw York. McGraw-Hill. 1991.
bre de brecha de aniones. El cálculo de la brecha de aniones 18. Pesce AJ. Kaplan LA: Mnhods in Clinitlll Clrrm-
es útil como un método económico para control de calidad isrry. St. Louis. CV Mosby. 1987.
en el laboratorio, así como para ayudar a detectar y clasificar 19. Tietz NW: Fundamentals of Clinical Ch~mistrY·
las doversas anormalidades de electrólitos. 3rd ed. Philadclphia. WB Saundcrs. 1987.
fiSIOlOGIA ACIOOIIASICA 2t • • ti

Acidosis metobóllco Erectos cinlcos


Alcdosls metob61co Observaciones de loborolooa
Acidosis resplrotooa Tratamiento
Alcalosis respiratorio Alcalosis metabólica
Atecciol1es ocldobóslcas mixtas Compensación
Electos cinlcos
• Describir la manero adecuado de oblener Observoclqles de loboratorlo--
muestras y su manelo poro el análisis de los Trotamlento
parámetros ocldob6slcos. Incluir los Acidosis respiratoria
precauciones poro evitar resultados erróneos. Co~nsoclón
Electos clínicos
• Describir el procedimlenlo, los principios y los Observaciones de laboratorio
portes que componen los siguientes tipos de Tratamiento
determinaciones: Alcalosis resplraforlo
Detenmoclón del pH por potendometrio Cornpensoctón
pC()¡ con electrodos Seveflnghous Efectos clínicos
Kathleen McEnerney Detenn!noción de p()¡ por omperometrio Observodonesde loborotorlo
Tratamiento
• Explicar lo aplicación de lo determinación Alecciones ocidob6sicos mixtas

• tronscutóneo de gases sanguíneos.


OBTENCION VMANEJO DE MUESTRAS
Sangre arterial
Sangre venoso
CONTENIDO DEL CAPITULO Sangrll'copllar
Precauciones para lo obtención y manelo de
muestras para determinación de gases sanguíneos
PRINCIPIOS GENERALES Blcarbonafo
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE • Explicar qué factores afectan el transporte de Acldos y bases Electo de lo allura
oxígeno. AguaypH
Soluciones amortiguadoras TECNICAS ANAUTICAS
• Definir los slgulenles términos relacionados con Leyes de los gases Potenclometria
ácidos y bases: • Explicar el significado de lo curvo de disociación Determinación de pC02
de oxígeno y qué !actores afectan lo disociación lnlercamblo de gases
Acldo Determinación de p02
del oxígeno. VenHioclón
Base
Respiración Determinación tronscutánea
Base Conjugado Control de calidad
Regulación de la respiración
Base fuerte • Explicar el mecanismo de amortiguación de los Nomogromas
Factores que afectan el transporte de oxígeno
Acldodébl siguientes sistemas amortiguadores:
pH Blcorbonoto/ócldo c01b6nlco RESUMEN
Hemoglobloo
CURVA DE DiSOCIACION DE OXIGENO
factores que afectan la disociación de oxígeno

---f------
Fosfato
Curva de disociación de oxígeno y transporte de
• Definir una solución amortiguadora y explicar su Proteiros
oxígeno
función poro preservar &1 equilibrio acldobósico.
• Definir la ecuación de Henderson-Hosselbalch Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
• Reposar los siguient&s leyes de los gases: relacionar su significado con lo interpretación de Slst&ma amortiguador bicarbonato/ácido corbónico
LeydeBoyle los efectos del sistema amortiguador de Sistema amortiguador de hemoglobina
Ley de Charles blcorbonototácldo carbónico. Sistema amortiguador de fosfatos PRINCIPIOS GENERALES
Ley de Goy·Lussoc Sistema amortiguador de proteínas
Ley general de los gases • Definir y describir el desplazamiento lsohídrlco Y
LeydeDdton el desplazamiento de cloruros. REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO ACIDOS YBASES
LeydeHervy Regulación resplraforla
Regulación renal El aspecto más crítico de la fisiología humana es la capaci-
• Describir lo regulación respiratorio y renal del Excreción de ócldos por Intercambio de No' /H'
equilibrio ocldobásico. dad del organismo para preservar la homeostasis o equilibrio
• Describir ellnlercomblo de gases en los Reclamación de bicarbonato fisiológico. La homeostasis se logra en gran parte mediante
pulmones y los te1idos. Formación y excreción de amoniaco los sistemas de amortiguación del cuerpo, que balancean las
• Describir y discutir los causas de los siguientes
sustancias ácidas y básicas para preservar el pH fisiológico.
afecciones ocldobásicos, los parámetrosde AfECCIONES DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO
• Describir los procesos de ventilación y Sólo con el pH adecuado se llevan a cabo las reacciones quí-
loboraforio que permllen evaluarlos, los Brecha de aniones
respiración así como su relación con el micas que producen energía para el organismo y por tanto es
mecanismos de compensación y el tratamiento Acidosis metabólico
Intercambio de gases en el organismo. adecuado en codo coso: necesario comprender la na111rnleza de los ácidos y bases Y
compensación ~ón1o se c1¡uilibran .

4t0
412 • QUIMICA CUNICA FISIOlOGIA ACIDOBASICA 21 • 413

Un ácido es un producto químico que cede iones hidró- tose disocia con facilidad en agua y cede W. Los ácidos SOLUCIONES AMORTIGUADORAS Esta última ecuación se denomina ecuación de Hcnder-
geno en solución. El hidrógeno (H) es un elememo simple clorhídrico y sulfúrico son ejemplos de ácidos fuertes. Un son-Hasselbalch y se describe posterionnente en este capí-
que contiene un protón en el núcleo y un electrón en su única ácido débil tiene alta afinidad hacia el hidrógeno y en con- - Una solución amortiguadora protege al cuerpo reduciendo tulo. El pK, es el logaritmo negativo de K,. la constante de
órbita. Por tanto, el ion hidrógeno (W) es simplemente un secuencia libera su ion hidrógeno con menos facilidad en so- Jos cambios de pH que se producen por la adición de ácidos ionización. Es el pH en el cual la especie protonada (HA) y
protón nucleico. Los ácidos ceden o donan iones hidrógeno lución. Tanto el ácido acético (CH3COOH), que sólo está di- 0 álcalis. Con frecuencia está formada por un ácido débil la deprotonada (Al se encuentran a la misma concentración.
por lo cual también se denominan donadores de protones. Se sociado al 1% en solución, como el amonio (NH •) son (W) y su base conjugada (A-). La ecuación de Henderson-Hasselbalch indica que una
representan por el término HA. que indica que un hidrógeno ácidos débiles. Una base fuertt se disocia fácilmen~e para La solución amortiguadora actúa como base si se le agrega solución de pH es igual al pK más ellog de la rtlaci6n de la
(H) está combinado con un elemento químico o compuesto ceder iones hidroxilo y una base débil tiene alta afinididad ácido y como ácido si se le agrega base. Cuando se le agrega un concentración de una base conjugada sobre la concentración
(A). Por ejemplo, el símbolo para el ácido clorhídrico, que hacia el OH-. ácido fuerte, parte de los iones hidrógeno adicionales se de su ácido asociado. La capacidad amortiguadora máxima
contiene hidrógeno y cloruro (CJ-) es HCJ y el sfmbolo del combinan con la base conjugada del amortiguador en vez de de la solución se logra cuando (A-] es igual a [HA], de ma-
ácido sulfúrico, que contiene hidrógeno y un grupo sulfato quedar libres en la solución. Por tanto, el incremento de [W) nera que la relación [Ali[HA) es 1 (lo que da un logaritmo
(HS04-) es H2S0 4• En una solución de ácido en agua (H20}, AGUAYpH es inferior al que se producirla si no hubiera un amortigua- de cero) y pH = pK. Cuando se añade un ácido o base fuerte
el ácido se disocia en un hidrógeno con carga positiva (W) y dor presente y el pH varía menos. Cuando se agrega una a una solución a su capacidad amortiguadora máxima. la re-
un anión con carga negátlva (A-). En realidad, Jos protones se El agua pura se: disocia llébilmemc en iones hidrógeno y io- base fuerte a una solución :unortiguadora, la fonna ácida del lación [Alf[HA] es l , pero como esta relación es una fun-
unen. individualmente con moléculas de agua y fonnan iones nes hidroxilo. amortiguador libera iones hidrógeno, lo que limita la reduc- ción logarítmica, el pH cambia muy poco hasta que se aña-
hidronio (H 30•), pero por convención estos iones se repre- ción de concentración de iones hidrógeno libres y preserva el den cantidades bas1an1e grandes de ácido o base fuerte para
sentan como W. El hidrógeno puede "donarse• a otra sustan- pH. modificarla de manera suslancial.
cia química. Los ácidos también se definen como cualquier Comúnmente los ácidos se generan en los procesos me- Las soluciones amortiguadoras son de gran efrcacia para
molécula o ion capaz de aceptar un par de electrones. tabólicos durante la descomposición de carbohidratos, gra- resistir los cambios que se encuentran a ±2 unidades de pH
sas, protcfnas y ácidos nucleicos. Todos estos subproductos del pK. En los seres humanos las soluciones amortiguadoras
La actividad (o concentración)tde los iones hidrógeno de ácidos metabólicos deben amortiguarse y excretarse cuan- son más eficaces cuando tienen un pK cercano a 7.4. Las so-
en solución determina la acidez de la solución. En equilibrio, do sea necesarjo. _ __ · luciones amortiguadoras importantes incluyen la hemoglobi-
HA + H:O +-+ 2W + A- + OH- Los ácidos (HA) se forman-a pá!líf'ilesu"'ase conjuga- na con pK de 7.2, el fosfato con pK de 6.8 y el bicarbonato
la concentración de iones en agua ([W) x [OH-)) es ]()·14
moles por litro (MiL). Como el agua está formada por canti- da (Al y iones hidrógeno (H•). con pK de 6.1. El sistema de ácido carbónico-bicarbonato es
Una base es un producto qufmico qué acepta iones hi- dades iguales de iones hidrógeno e hidroxilo, la concentra- importante, ya que es susceptible a regulación respiratoria y
ción de iones hidrógeno en agua pura es de J0-7 M. La acti- renal, se valora con facilidad en el laboratorio clínico y Jos
drógeno, es decir se combina con protones, o que puede ce-
vidad del ion hidrógeno se expresa como el logaritmo compuestos que participan son abundantes.
der un ion hidroxilo, esto es, donar un par de electrones. Por
ejemplo, el hidróxido de sodio (NaOH) es una base que se negativo (en base JO) de la actividad de la solución. Esta ex-
disocia en solución formando un sodio con carga positiva presión se denomina pH, que quiere decir "potencial de hi-
drógeno". La concentración de iones hidrógeno del agua es Esta reacción es reversible en equilibrio y la velocidad LEYES DE LOS GASES
(Na•) y un grupo hidroxilo con carga negativa (OH-). El
l l'r1 M y el pH es - log(IQ-7) o 7.0. de la reacción hacia la derecha y hacia la izquierda es igual.
grupo hidroxilo acepta un pr01ón (W ) para formar agua y, La regulación respiratoria es un componente importante del
La relación entre las concentraciones de los productos de
por tanto, se dice que NaOH es una base. equilibrio acidobásico. La cantidad de dióxido de carbono y
ambas reacciones es constante. y se representa como K, y es
la constante de disociación o de ionización. Esta constante oxígeno en la sangre afecla la acción amortiguadora necesa-
pH = - log IH") ria para mantener un pH estable. Una de las propiedades de
varía directamente según la fuerza del ácido y mide la facili-
dad con que se liberan iones hidrógeno de los ácidos. Mien- los gases es que ejercen presión cuando se encuentran en un
tras más alta es K•• más fuerte es el ácido y mayor tendencia recipiente; esta presión afecta la función de los gases en la
Como el ácido es un producto qufmico que aporta W a
tiene a disociarse en iones. amortiguación de ácidos. Para comprender la participación
Cuando se disuelve un ácido en agua, el ion negativo la solución, los ácidos tienen [W] mayor de JQ-7 M y pH in-
de la respiración en la regulación del equilibrio acidobásico,
(A-) que se disocia del W se llama base conjugada, ya que ferior a 7.0. Por el contrario, las bases tienen concentracio-
primero es necesario repasar varias leyes de los gases.
puede aceptar iones hidrógeno y actúa como base. nes de iones hidrógeno inferiores a lQ-7M y pH, más alto de IH' ][A -)
K, =[HA) La ley de Boyle dice que cuando la masa y la tempera-
Muchas sustancias bioquímicas del organismo humano 7.0. Mientras más bajo es el pH, mayor es la actividad de los
tura de un gas son constantes, cualquier cambio de volumen
iones hidrógeno y más fuerte el ácido. Cada unidad de pH
son proteínas formadas por aminoácidos que contienen gru- (V) es inversamente proporcional al cambio de la presión (P)
pos prostéticos que actúan como donadores o aceptares de indica una diferencia 10 veces mayor de concentración de
iones hidrógeno. Reordenando: que ejerce el gas; es decir, el volumen del gas varía inversa-
protones. Dos de los grupos prostéticos más importantes son mente con la presión que éste ejerce sobre el recipiente que
El líquido cxtracclular humano, incluyendo la sangre
los grupos carboxilo y amino. El grupo carboxilo se repre- Jo contiene.
entera, tiene pH levemente alcalino, de 7.35 a 7.45, y con·
senta •omo R--COOH, en donde R es cualquier aminoáci-
centración de iones hidrógeno de 35 a 45 nanomoles por li-
do. Los grupos carboxilo se consideran ácidos porque se di- tro (nmoiJL). Otros lfquidos del organismo van desde el lf·
socian en R--Coo- y W , y el H' es el protón que puede V X 1/p
quido más ácido, el jugo gástrico con (H•] de 0. 13 M, hasta
donarse. . Tom~ndo el logaritmo negalivo:
el más alcalino, el jugo pancreático con (H1] de 3 x 1Q-1 1\1.
Cuando se produce la disociación, R--COo- es la base La concentración de iones hidrógeno en los lfquidos dd La ley de Charles establece que el volumen de un ga~
conjugada Otro grupo prostttico es d grupo arnino R- NH2• organismo es muy baja en comparación con otros iones IHA] ideal a presión constante l'arfa directamente con su tempera·
Esta forma puede aceptar un hidrógeno para formar R-NH¡'. como el potasio (4 mmol/L) o el sodio (140 mrnol/L). Jndu· - log [Ji' ] = - log K, - log lA-¡ tura absoluta.
La forma R- NH 3• puede donar un ion hidrógeno. R-NH2 so las variaciones pequeñas en la concentruci(ln de iones hi·
es la base conjugada y R- NH3• es el ácido. drógcno ejercen un efecto considerable en los procc~os fisio-
. Cualquier ácido o base se disocia en agua total o par- lógicos. Por tanto, hay varios mecanismos p;ua cc¡uilihrar el Como - log [11 '1 =pH y - log K,= pK se tiene que: V o: T
Cialmente en los iones que lo componen. La cantidad de di- pH in YiYo. Estos incluyen soluciones amortiguador;¡s que
sociación se relaciona en forma directa con la fuerza de los neutralizan los ácidos y bases fuertes. rcgulnción rcspirntnrla [A "]
~c~dos o base~ y éstos se caracterizan por dicha fuerza. Un de la concentración de oxfgeno y di(•xidu de embono, y 1,. pH = pK + log -
IH A)
Al combinar las leyes de Boylc y de Charles >e o¡hlit' lll'
ac1do fuerte llene poca afinidad hacia el hidrógeno, por tan- gulación renal de la excreción de sal. la ley general de los gases.
4t4 • QIJIMICA CLINICA IISIOt.OGlA ACIOOI!ASICA 21 • 415

efecto significativo en la regulación respiratoria del equili· Los alveolos están recubiertos de una delgada capa de Cuadro 21-1. Pres16n parcial de pe, y pC02 en atm6slera,
P = (nRT)IY o PV = nRT
brio acidobásico en relación con sus presiones parciales. alveOlOs y 1011gre ve1101a en la superficie celulal
tensoactivo. La tensión superficial de Jos alveolos favorece
que se colapsen durante la exhalación, y eltensoactivo per·
mite que las paredes de los alveolos aumenten nuevamente Sitio p0:2 en mm Hg pCOzenmmHg
v es el volumen en litros que ocupa el gas. Tes la tem· INTERCAMBIO DE GASES de tamaño cuando se inhala aire. En Jos pulmones fetales
=
peratura en grados Kelvin (0°C 273.16°K), n es el número este tensoactivo está inmaduro y su madurez se estima con Almósfern 158 22.8
de moles del gas, R es la constante de los gases YPes la pre· La función de Jos pulmones es aportar oxígeno a la sangre y base en la relación de lecitina!esfingomielina en el líquido Alveolos • 100 ---~36..-
sión. Las unidades en que se mide la presión (P) son milfme· - eTiminanlióxido del:arbono de ella. El sistema circulatorio y amniótico.
tros de mercurio (mm Hg) o torr, en honor de Torricelli el pulmonar trabajan en concierto para lograr este objetivo. La ventilación total depende de la cantidad de aire que Sangrevenosa 4(}-S() 41}-44
quien inventó el barómetro. Un torr es In60 de la presión El oxígeno de la atmósfera se inhala por la nariz y la boca y los pulmones son capaces de contener, la viabilidad de las
atmosférica normal o la presión necesaria para soportar una penetra a tos pulmones. En este sitio, se difunde a los capila· Supelficie celular 20 50-55
vías respiratorias, el funcionamiento muscular y la elastici·
columna de mercurio de 1 mm de altura a o•c en condicio- res pulmonares y viaja a través de la circulación enlazado dad de Jos tejidos pulmonares y torácicos. Los pulmones tie·
nes 'de gravedad estándar. La unidad del sistema SI para la con la hemoglobina de los eritrocitos y se distribuye a los te· nen una capacidad normal de 2 300 ±500 mi de acuerdo con
presión es el pasea! (Pa) o el kiiOJla.~cal (kPa) Y 1 mm Hg = jidos de todo el cuerpo. El oxígeno se utiliza en los ttjidus el tamaito del organismo, su postctón y el ejercicio.
133.3224 Pa.t La ventaja de las unidades del sistema SI es para catabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas con sangre (35 a 44 mm Hg) y la pC02 de la superficie celular
que una atmósfera de presión (760 mm Hg) es aproximada· formación posterior de dióxido de carbono y agua como pro- (50 a 55 mm Hg) no es tan notable. Aunque el dióxido de
mente igual a 100 kPa, pero las unidades que se emplean con duetos de desecho. A medida que se libera oxígeno de la RESPIRACJON carbono se difunde hacia el interior de los capilares procc·
más frecuencia son mm Hg. Por tanto, la ley general de los sangre a Jos tejidos, la hemoglobina recoge dióxido de car· dente de los pulmones, menos de 8% de la carga diaria de
gases dice que la presión de un gas es inversamente propor· bono. Los eritrocitos que contienen C02, regresan al corazón La respiración es el intercambio real de gases entre la at- C02 se transporta como C02 disuelto. El C02 gaseoso se
cional a su volumen y directamente proporcional a la tempe- y Jos capilares pulmonares en donde este gas se difunde a los mósfera y el organismo. La respiración externa es el inter- conviene con eficacia en otras formas moleculares en el tO·
ratura y al número de moles de gas en un volumen dado. pulmones y se exhala. El sistema ~ consumo de oxígeno y cambio de oxígeno por dióxido de carbono que se efectúa rrente sanguíneo para su distribución y excreción. Por tanto,
La ley de Gay·Lussac establece que cuando la presióJL ..-..JiberacióJ) de d.i.ÓJlÍ.!iQ. de carbono está muy relacionado con entre los alveolos y Jos capilares pulmonares. La respira· el C0 1que procede de Jos tejidos y pasa n la sangre sólo re·
se mantiene constante, una variación de volumen produce las presiones parciales de cada gas en la sangre y depende de cióo interna es el consumo de oxígeno y desprendimiento quiere de un gradiente bajo de pC02• En el cuadro 21· 1 se
una va.riación proporcional de temperatura. muchos otros factores incluyendo buena ventilación y respi- de dióxido de carbono que se verifica en las células de Jos presenta un resumen de Jos valores de p02 y pC0 2 en la at-
ración. - tejidos. mósfera, los alyeolos y la sangre venosa, y en la superficie
El intercambio de gases depende de gradientes de pre- celular.
yrr = constante sión; Jos gases se difunden del área de mayor presión a la de
VENnLACION menor presión. El aire atmosférico con presión barométrica
de 760 mm Hg contiene oxígeno con p0 2 de 158 mm Hg y REGULACION DE LA RESPIRACION
Ln lty de Dulton dice que la presión total que ejerce La ventilación es el proceso mecánico para desplazar aire dióxido de carbono con pCO, de 22.8 mm Hg. El aire que se
una mezcla de gases ide:~les es la suma de las presiones de hacia adentro y hacia afuera del conducto respiratorio. La inhala se satura con vapor de agua al pasar por las membra- El oxígeno y el dióxido de carbono en sangre se controlan
cada gns en la mezcla. La presión de cualquier gas se llama respiración es un intercambio de gases entre Ja atmósfera y nas mucosas húmedas y este vapor contribuye a la presión por el ajuste de la frecuencia y profundidad de la ventilación
presión parcial y se representa como "p" como en p0 2, que el organismo. La ventilación consiste en ventilación total, total. El aire que se inhala, al llegar a Jos alveolos tiene una y de la respiración. Esta regulación depende de quimiorrccep·
es In presión. p;trciul del oxígeno. La presión parcial de cual- ventilación de espacio muerto y ventilación alveolar. p02 de aproximadamente 100 mm Hg, una pC02 de 36 mm tares centrales que se encuentran en la médula y quimiorre·
quier gns en un volumen dado depende del número de moles La ventilación total incluye todo el aire de los pulmo- Hg y una presión parcial de vapor de agua de 47 mm Hg. La ceptores periféricos en la arteria carótida y el arco de la aor-
de dicho gas en ese volumen y de la temperatura, pero es in· nes. Durante la inhalación, el diafragma y Jos músculos in- sangre venosa en Jos capilares pulmonares tiene una p02 de ta. Ambos conjuntos de quimiorreceptores actúan regulando
dependiente de la presencia o ausencia de otros gases en el tercostales se contraen incrementando el volumen de la cavi- 40 a 50 mm Hg y una pC02 de 40 a 44 mm Hg, Por tanto, el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono.
mismo volumen. dad torácica, se jala aire al interior de la na.riz y la boca, pas2 existe un gradiente para que el oxígeno se difunda de una Se produce hiperventilación cuando hay una demanda
por la faringe, la tráquea, los bronquios y Jos bronquiolos ..:.._p0 2 más alta en los alveolos a una p0 2 inferior en Jos capila- urgente de oxígeno. Durante la hiperventilación se libera
hasta llegar a Jos conductos alveolares y los alveolos. Estos res pulmonares y para que el dióxido de carbono se difunda más dióxido de carbono y se inhala más oxígeno, por lo que
P=lp últimos son pequeños espacios de aire con paredes delgadas de los capilares hacia Jos alveolos. A medida que el oxígeno la pCO, de los alveolos desciende y la p02 de los mismos
y ampliamente irrigados con capilares; en ellos se produce el se difunde hacia los capilares, la sangre se anerializa y la aumenta. La hipoventilación hace descender la pC02 alveo-
intercambio de gases entre Jos pulmones y la sangre. Los al· p02 sanguínea aumenta, hasta que alcanza un equilibrio con lar. de manera que se retiene más oxígeno in vivo. La hipo-
La presión barométrica es la suma de las presiones par- veolos tienen una superficie de absorción de 50 a 100m2. La la p01 alveolar aproximadamente a 100 milímetros de mer· ventilación se produce cuando los pulmones son incapaces
ciales de Jos gases atmosféricos, que están formados por ventilación alveolar se refiere a los alveolos en contacto con curio. de proporcionar una ventilación alveolar adecu~da.
20.93% de oxígeno, 0.03% de dióxido de carbono, 79.~% de Jos capilares pulmonares que llevan a cabo el intercambio de La pCO, del aire que se exhala es aproximadamente 100 Los quimiorreceptorcs centrales son sensibles a cambios
nitrógeno y un porcentaje bajo de otros gases inertes. Si se gases. . veces más grande que la del aire que se inhala. Como el C01 en la concentración de iones hidrógeno en líquido cefalorra-
conoce la presión barométrica se puede calcular la presión El espacio muen o es cualquier pane del aparato resptra· es muy soluble en agua, el intercambio de dióxido de carbo- quídeo. Un aumento de (W) en líquido cefalorraquídeo esti-
parcial de cada gas en la atmósfera. La presión parcial es de torio que no panicipa en el intercambio de gases (es dectr, no se lleva a rubo con mayor rapidez y eficacia que el inter- mula la ventilación, mientras que una reducción de (H'] la
suma importancia ya que la acción del gas depende de la todo ello con excepción de los alveolos). Hay aproximada- · cambio de oxígeno. El dióxido de carbono se expulsa de los deprime. Los quimiorreceptores se bañan con líquido inters-
presión que ejerce. Normalmente la cantidad de gas se ex- mente !50 mi de espacio muerto de ventilación en los pul· capilares pulmonares en los alveolos porque el CO, tiene ticial. el cual se deriva del líquido cefalorraquídeo. Debido a
presa como presión parcial en vez de como porcentaje de la mones. una tasa de difusión de JO a 20 veces más alta que la de oxí· la barrera entre la sangre y el cerebro estos quimiorrecepto-
presión atmosférica. Durante la exhalación, el rechazo o resistencia de Jos te- geno aunque sólo haya un gradiente de presión pequeño res no son sensibles a la (W] sanguínea, pero son sensibles a
Aunque la presión parcial mide la cantidad de gas en la jidos elásticos de Jos pulmones y del tórax comprime el aire (aproximadamente 4 mm Hg) entre Jos capilare~ y Jos aireo- modificaciones en la (H'] del líquido cefalorraquídeo. El
fase gaseosa, esta medición se extiende a la cantidad de gas para que salga de los pulmones, y el diafragma y los músc~· los. La pCO, del plasma arterial se reduce ha~ta que alcanza dió~ido de carbono es un gas Jiposoluble, capaz de atravesar
en un lfquitlo, incluyendo el plasma y la sangre entera. Este Jos intercostales ~e relajan reduciendo el volumen de la cal'l· ti equilibrio "con b pCO, de los alveolos. la barrera entre la sangre y el cerebro. Por tanto, un incre-
principio se basa en la ley de Henry, que establece que la dad torácica. La exhalación generalmente es pasiva. pero la En la MtpcrfiCIC tic 1;1, ~él ula' de los rcjidos, la pO, de la mento de la pCO, sanguínea también aumenta el C02 en el
cantidad d: gas soluble disuelto en un líquido es proporcio- exhalación activa se lleva a cabo contrayendo los músculOS lln~rc a 100 mm llp es muy ~u¡ocriur a la p(), tic la ~Üpcrfi· lfl)uido intersticiaL Los sistemas amortiguadores del líquido
nal a la presión parcial del gas por encima del líquido. Tanto abdominales y forzando el diafragma contra lns pulmones tie cclulat. de ?Ommll¡·. y el nd¡¡rntl ' C thhÍnclr nl intctitu intmtiri~l cmhral son deficientes. Como resultado, el in·
el oxígeno como el dióxido de carbono en sangre ejercen un para expulsar aire. de la' c~Juln,, El 1'1 :uhcntc ,le ptnt(ln t'utrc 1.1 p('() l tic In CtcnH•ntt• tkl ('(): en el lfr¡uido intersticial que se produce
FISIOLOGIA ACIDOBASJCA 2t • '1 7
•t6 • OU\MICA CUNICA

plazan la curva de disociación hacia la derecha. Durante c1


t•uamlu In 11C02 snngufnea aumenta, provoca un incremento Además de ventilación adecuada, los alveolos requieren 97%
wn~illr1ahlc de iones hidrógeno no amortiguados (por la hi- de abundantes capilares pulmonares funcionales. En la em- ejercicio o infecciones, cuando el cuerpo demanda más oxí-
thatad6n ~el dltlxidu de cnrbono y la subsecuente disocia- geno, el desplazamiento a la derecha apona mayor cantidad
bolia pulmonar algunos capilares no se irrigan y por tanto
del mismo a Jos tejidos. En la hipotermia la hemoglobina tie-
d tln 1 hknri~Jnlln y ion hid1ógeno). Cuando IH'] del lfqui- cesa el intercambio de gases. La reducción del gasto cardia- Saturación
tln 1rlalun1qufdco )C eleva debido al incremento de C02• la co también provoca reducción de la p02 arterial. ne más afinidad hacia el oxigeno y la curva se desplaza hac1a
p!llcenlual la izquierda.
vcfllilac1tln )( e1thnul11 hll\tl 1S veces su frecuencia nom1al. En resumen, la cantidad de oxigeno que penetra a la
Cuandul ll ' l tlrl lr11uidu cefalonaqufdeo desciende, la venti- El efecto del pH en la curva de disociación se denomina
sangre y la cantidad de dióxido de carbono que se exhala por
lacltln ftlveular dicminuye. l.os quimiorreceptores periféricos los pulmones depende de la frecuencia respiratoria, de la efi- ~- --- efecto de Bohr y se relaciona con la capacidad amoniguado-
sun menos ~ensibles al pll,1)(r0 muy sensibles a cambios de cacia de Jos alveolos, de la distribución capilar pulmonar ra de la hemoglobina. Una mol~cula de hemoglobina puede
la p02 y la pC0 2• adecuada y de la tasa de difusión de Jos gases. aceptar un ion hidrógeno cuando libera una molécula de oxí-
Un aumento de pC02 provoca un descenso de pH (in- geno. La desoxihemoglobina acepta y retiene el W mejor
cremento de 111']). t:l dióxido de crubono se difunde con ra- que la oxihemoglobina porque esta última es un ácido más
pidez, penetra y sale del lfquido cerebroespinal n través de la fuerte y se disocia con más facilidad del W en solución. Por
barrera de sangre-cerebro y, en consecuencia, se observa un lanlo, a medida que el pH disminuye y [H+) aumenta, la afi-

--~---
efecto rápido de la pC0 2 plasmática en Jos quimiorrecepto- nidad de la hemoglobina hacia el oxfgeno se reduce y la cur-
res centrales. La elevación de pC02 también estimula los ~ en mm Hg 26-27 100 va se desplaza hacia abajo y hacia la derecha. El consumo de
quimiorreceptores periféricos e incrementa la tasa de respira- w a un pH inferior a 6 se llama erecto ácido de Bohr y está
ción, lo que libera más C02 de .la sangre hacia los pulmones. CURVA DE DISOCIACION FJg. 21-1. CuiVa de disoclaclón de oxigeno. Se grafica el porcenta- asociado con una afinidad inferior del oxfgcno hacia la he-
La hipercapnia (incremento del C0 2) es un mejor estímulo je de saturación de oxigeno en la hemoglobina contra la ~ en mili- moglobina y un desplazamiento hacia la derecha. El efecto
que la anoxemia (p0 2 baja) para la hiperventilación.
DE OXIGENO metros de mercurio. El punto en el cual hay un 50% de saturaCión de alcalino de Bohr se observa a un pH más alto con hherac1ón
oxigeno se deoomina PSO y es aproximadamente de 26 a 27 mm de H', menor apor1e de oxígeno a los tejidos y despinza-
Hay producción constante de C02 debido al metabo-
Jismo de las células de los tejidos, lo que provoca desplaza- •
Aunque un porcentaje bajo de oxígeno está disuelto en la
Hg. La sangre arterial norrnainente tiene del 97 al 100'ro de saturación,
ron una~ de aproximadamente 100 miMrnetros de rneiCUrio.
miento hacia la izquierda. El efecto de Dohr mejora la Lran~ ­
miento del C02 disuelto procedente de Jos tejidos hacia el sangre, la mayor parte del mismo se transpor1a a los !ejidos ferencia de odgcno y dióxido de curbono en los tejidos. 1111C
plasma y los eritrocitos. Una pequeña porción del C02 plas- enlazado con la hemoglobina. La hemoglobina que contiene es donde se acumulan los metabolitos ácidos.
mático permanece en solución, pero gran parte reacciona con oxígeno se denomina oxihcmoglobina (Hb01) y la que no lo Un incremento en pC02 reduce la afinidad de la hemo·
agua y forma ácido carbónico que se disocia en presencia de LapO, de la cur~•a de disociación de oxígeno cuando la globina hacia t i oxígeno y desplaza la c~1rva hacia nbajo y
tiene se llama desoxihemoglobina (Hb). El porcentaje de hemoglobiña está saturada a 50% se denomina PSO y nor-
anhidrasa carbónica a agua y dióxido de carbono. Siempre se hacia la derecha. Este despla1.amiento hac1a la derecha fac •h-
saturación de oxígeno (%S02) es la cantidad real de oxígeno malmente es de 26 a 27 mm Hg. La P50 mide la afinidad del
produce dióxido de carbono durante el metabolismo, por lo ta la liberación de odgeno de la hemoglobina. El dióxido de
que se encuentra disponible para favorecer la ventilación. en sangre (contenido de oxigeno) dividida entre la capacidad oxígeno hacia la hemoglobina e indica la posición de la cur- carbono también contribuye al efecto de Dohr. Conforme el
Ocurre hiperventilación e incremento de la tasa respira- de oxígeno a condiciones estándar de temperatura y presión. va de disociación de oxígeno, la cual puede desplazarse ha- CO se incrementa como resultado del metabolismo celular,
toria en respuesta a grandes alturas, dolor, fiebre, histeria e La capacidad total de oxígeno es 1.39 mi por gramo de lx-
moglobina. La hemoglobina de la sangre arterial, que tiene
cia la derC<:ha o hacia la izquierda. Una P50 alta indica des- con~ibuye a una pC02 más alta, se combina con agua y for-
hipotensión. Los fármacos que estimulan :os quimiorrC<:cp- plazamiento hacia la derecha. que reduce la afinidad de la ma ácido carbónico, que se disocia en W y bicarbonato. El
tores, como salicilatos, también provocan hipervcntilación. una p01 de aproximadamente 100 mm Hg. está saturada a hemoglobina hacia el oxígeno, incrementa el apone de oxí- incremento en [W] del C02 produce un desplazamiento ha-
Jo mismo que la respuesta 'a los cambios acidobásicos del or- 97% con oxígeno. La sangre venosa con una p02 de 40 mm geno a Jos tejidos y transforma la oxihemoglobina en desoxi- cia la derecha por el efecto de Bohr. A medida que la pC0 2
ganismo. Hg está saturada a 75% con oxígeno. hemoglobina. En general esto es bueno para el paciente. Se se reduce, el pH se hace más alcalino y la curva se mueve
La hipovcntilación y reducción de la frecuencia respira- Diversos factores controlan la combinación de la hemo- observa desplazamiento hacia la derecha a grandes alturas,
hacia la izquierda, lo que mejora la afinidad de la hemoglo-
toria producen elevación prolongada de pC02 en sangre, globina con el oxígeno en los pulmones e incluyen la canti- en casos de anemia grave y en enfermedades cardiacas y pul-
bina hacia el oxfgcno.
unux i11 prolongada, reducción de la temperatura del cuerpo e dad de hemoglobina funcional disponible en los eritrocitos, monares. La PSO óptima para cada paciente individual de-
· Los eritrocitos tienen grandes cantidades de DPG, un
h ipn t cn ~ión. Ln hipoventilación también es ocasionada por la afinidad de la misma hacia el oxígeno, la p0 2 del aire de pende de la disponibilidad de oxigeno, sin embargo, la P50
factor imponante para la liberación de oxígeno. El DPG es
l ~lnlltWS 'omu nlcuhol y morfina. alta no es benéfica en casos de hipoxia y gasto cardiaco alto,
Jos alveolos y la capacidad del oxfgeno para difundirse a tra- un producto de la descomposición y metabolismo del glucó-
porque la P50 óptima depende del porcentaje de oxígeno. La
vés de la membrana alveolar. geno: Jos tejidos con metabolismo activo tienen mayores m-
PSO baja a grandes alturas en realidad prOlcge la saturación
La hemoglobina es una molécula tctramérica con cuatro veles de DPG. Este se combina con la desox1hcmoglobma Y
anerial.2
subunidadcs y cada una contiene hem, el cual está compues- reduce la afinidad de la hemoglobina hacia el oxígeno, des-
rACl ORES QUEAFECTAN El TRANSPORTE La reducción de la P50 indica desplazamiento hacia la
to de hicrro ferroso (Fc2•) y protoporfirina. Cada uno de los . izquierda y que la hemoglobina consume más oxígeno. Los plazando la curva hacia la derecha. Por el desplazamiento
D OXIQ.NO cuatro iones ferrosos puede enlazarse rcversiblemente con hacia la derecha, la p02 aumenta y los tejidos con metabo-
- desplazamientos extremos hacia la izquierda se producen en
una panícula de oxígeno y, por tanto, un mol de hemoglobina casos de insullciencia respiratoria. hipoxia en Jos teJidOS e lismo activo no requieren niveles de p02 lan f>ajos como los
Muc ha~ enk 111te•lntlr1 puh11nnn1tS producen respiración de- tejidos con niveles de DPG inferiores para liberar cantidades
se enlaza con cuatro moles de oxigeno. El enlace reversible hipervcntilación compensatoria. La hipoxia de los tejidos se
~isu~l en lu~ ulvrulm " ''"ll lhu, ión desigual de los capilares del oxígeno con la hemoglobina se relaciona con su estructu- significativas de oxígeno de la hemoglobina. Un DPG bajo
pu lmtmau·~. Ann1¡nc h1 vc nl ilnd ~n y la irrigación general
define como reducción de la p0 2 de los tejidos. El síntoma
ra tctramérica. A medida que cada grupo hcm se oxigena, primario de hipoxia es cianosis. color azuloso en labios, en hace que la cUTYa se deslice hacia la izquierda. En realidad el
scun ntlccun•ln\, en I' ICI!IJ\ Cll\11\ In cnfwnctlnd pulmonar es DPG e~ un modificador alostérico de la disociación de oxí-
suficiente ¡mm nltr1111 el 111lr1, ;11nhlu de pAit\ c11 los nlvco· aumenta la afinidad de los grupos hcm restantes hacia el oxi- los lechos ungueales y en la lengua.
geno con cambios muy leves de p02. Al graficar el conteni- geno. Se mueve entrando y saliendo de la ca'·!dad central de
los. Para llegnr a la ~n n¡¡1 e n pallir de h1$ nlvculus. el uxftc- la hemoglobina, estabiliza la desoxihemoglobma y se expul-
no se difunde a trnvé~ de In pclfc ul:t superfici al que rccuhre do de oxígeno como saturación porcentual de oxígeno contra
la pO•. se obtiene una curva sigmoide característica, o con FACTORES QUE AFECTAN LA OISOCJACJON sa de la oxihemoglobina. El odgcno o el DPG ocupan la
la membrana alveolar y pcnctrn la propm membrana alveo· bolsa de hcm, pero no pueden estar juntos ~i mult ánea m ~ n re.
lar, el líquido intersticial y una membrana cnpilar. Si cual· fu11na' de S. que se denomina curva de disociación de o:Ó· DE OXIGENO
Cuando el pH desciende y provoca desplazamiento hacta la
quiera de éstas tiene alguna afC<:ción o se engrosa por e~tados geno (fig. 21-1). La característica de la hemoglobina que
La afinidad de la hemoglobina hacia el oxígeno y la forma y derecha, hay inhibición del DPG Jo que ocasiona un lll0\'1·
de enfermedad como tuberculosis, la difusión de oxí~cnu ~e produce esta curva sigmoidal se llama interacción bern·
JlOsición de la curva dependen tic varios factores: tempcratu- miento igual de la curva hacia la izquierda para '0rregnla "
reduce. La absorción de odgcno también depcnde de la hcm o cooperatividad de subunidades y permite la eficien-
ra, pH, pC02, 2,3-difosfoglicerato (DPG). y cantidad y tipo la posición original. Cuando el pH se elera y pnm>\a un
pC02: una pC02 alta en sangre inhibe el consumo de oxíge· te asociación y disociación del oxígeno con las moléculas de
no y una pC02 baja, lo incrementa. de hemoglobina en sangre. Las temperaturas ckvadas des- dcsplazamicnro hacia la izquierda, la sínte;i; .k nrc. :1\1·
hcmnglohina y cl 1ranspone eficaz de oxígeno a los tejidos.
411 • WV!Mil.A \ ,lJNICA
f iSIOt.OGlA ACIDOBASICA 21 • 4t9

menta, lo que ocasiona un movimiento hacia la derecha que Cuadro 2t·2. Factores que ocaatonon que lo cUIVa de
b~ancea la curva para regresarla a la normalidad. Los pa- disociación de oxigeno 11 desplace hoclo lo derecho resistencia del amortiguador para variar de pH y más ''alor al sustituir HC03• por A-, y H¡C03 por HA se tiene lo si-
Cientes que se han sometido a transfusiones masivas tal vez Y por tonto pennlten un Incremento de lo lbtroclón teodrá como sistema amortiguador i11 vi•·o. Se mide en mili- guiente:
no logren oxigenar sus tejidos con la sangre que han recibi- de oxigeno o lol tejidos DlOies por litro por unidad de pH. El valor amortiguador está
do, porque el DPG se reduce con rapidez en la sangre alma· en func1ón de la concentración del ácido amortiguador y su [HCO ·¡
cenada. El descenso de DPG evita que se libere oxfgeno a ' A001en1o de temperatufa base conJugada, la constante de disociación del amortiguador pH = pK + log - -3-
(K¡) y la concentración de ion hidrógeno (W] del medio. [H:C03)
los tejidos. Además, a grandes alturas el DPG aumenta y la Reducción del pH
curva se desplaza hacia la derecha. Los tejidos y los eritrocitos tienen una capa externa de
lípidos permeable a bases, como C02 y 0 2, y a moléculas li· En condiciones normales la relación de bicll!'.b<mato con
La cantidad y el tipo de hemoglobina también-son· im- - -• Aumenlo de la pC<ñ
posolubles sm carga, como amoniaco (NH 3). Las células son respecto a ácido car6ónico es de 20/1 y el pK es 6.1:-EI pH~­
portantes para la liberación de oxfgeno. En anemia con nive- Aumento de OPG sanguíneo es directamente proporcional al bicarbonato e in-
les inferiores de hemoglobina hay menor disponibilidad de JDJperrneablcs a partículas con carga, incluyendo iones hi·
drógeno (H'), amonio (NH/) y iones bicarbonato (HCO ·) versamente proporcional al ácido carbónico. Cuando el bi·
SUIOS ~ara transporte de oxfgeno y, por tanto, menos oxfgeno
dlspom.ble para los tejidos. Sin embargo, los niveles de DPG (aunque estos iones penetran a las células a través de canJ~ carbonato aumenta o el ácido carbónico desciende, la rela·
iónicos controlados). Hay tres mecanismos intracelulares im· ción de ambos ~u menta y el pH sube a más de 7.45, lo que
v~fan mvers~ente con respecto a los niveles de hemoglo- produce alcalOSJs. Cuando el bicarbonato desciende o el áci-
bma. Los pac1cmes ~émicos tienen más DPG, por Jo que la y mayores niveles de pCOzy (H+) inician un desplazamienro portantes para el equilibrio acidobásico: 1) amortifuación
intracelular, 2) modificaciones del metabolismo celular que do carbónico aumenta, la relación disminuye y el pH des-
curva ~e desplaza haCJa la derecha y se libera más oxígeno a a la derecha y mayor liberación de oxígeno. Por último, un ..
afectan el equilibrio acidobásico, y 3) modificaciones en el Ciende a menos de 7.35 1o que produce acidosis.
l~s teJidos. Esto explica por qué los pacientes anémicos no descenso de pC02 conforme la sangre pasa por los pulmones
p1erden la conciencia aunque sus niveles de hemoglobina !a
hace que curva se mueva hacia arriba y a la izquierda, lo transporte de iones a través de los canales iónicos. Por tanto, , . La adición de agua al dióxido de carbono para formur
ac1do carbómco se denomina hidratación y la eliminnción de
sean sumamente bajos. que pemute que. ~ás oxígeno se enlace con hemoglobina y los amortiguadores intracelulares y especialmente el sistema
favorece la artenahzac1ón de la sangre. Así termina el ciclo. b1carbonato/ácido carbónico son importantes para preservar agua, deshidratación. La tasa de hidratación y deshidratación
Como el monóxido de carbono (CO) tiene una afinidad aumenta debido a una enzima celular que se denorninn nnhi·
218 veces superior hacia la hemoglobina que el oxígeno, el Obsérvese q~e la curva tiene pendiente muy alta a P50, y el pH fisiológico.
~randes cantidades de oxígeno puldeo liberarse hacia los te·
drasa carbónica y se encuentra n altas concentraciones en
CO reemplaza el oxígeno formando carboxihemoglobina, eritrocitos y algunas células de los tejidos. 1.:1 anhidru1n cnr·
que es tóx1ca. En presencia de carboxihemoglobina la curva JldOS por un cambto pequeño de pOz· En la parte relativa·
mente plana de la curva, cerca de 100% de saturación, au· bónica facilita la hidratación o deshidmt"ción rrlpidM dd
se desp!a~ hacia la izquierda y pierde su carácter sigmoidal, SISTEMA AMORTIGUADOR BICARBONATO/ACIDO
menta la carga de oxfgeoo en los capilares pulmonares. d1óx1do d~ car.bono que se requiere durante el breve tiempo
CARBONICO

---r------
lo que md1ca que la oxihemoglobina presente no libera oxí- que los cntr~n.os pennanecen en los capilares pulmon:tre5.
geno con tanta facilidad.
El incremento de los niveles de hemoglobina F, que se f! b!carbonato (HC03· ), el ácido carbónico (H1C03) y el El eqUJhhno favorece la deshidratación de tlcido crubó·
nico ~ dióxido'de ~arbono y agua. La ley de Henry de los ga-
observa en recién nacidos y en la persistencia hereditaria de dtóx1do de carbono (C0 2) están presentes tanto en las célu·
las como en el plasma. Su importancia y eficacia como siste- ses d1ce que la cantidad de gas soluble disuelto en un lfquido es
he.moglobi~a fe~al , ~roduce reducción de la P50 y desplaza- duectamente proporcional a la presión parcial del gas. Por tan-
miento hac1a la JZqmerda porque la hemoglobina F tiene ma· ma amortiguador se basa en que se encuentran a altas con-
centraciones )' en su mutua interrelación. El dióxido de to, la concentración de C01 es directamente proporcional a la
yor afinidad.hacia el oxígeno y por tanto libera menos oxíge- pC02, con una constante de proporcionalidad que se denomina
no a los tejidos. La methemoglobina y otras variantes de SISTEMAS AMORTIGUADORES c~bo.n o puede hidratarse formando ácido carbónico, que se
d1soc1a en IOnes hidrógeno y bicarbonaro. Ambas reacciones alfa (<X) o coeficiente de solubilidad. Alfa es 0.0301 cuando la
hemoglobina también causan un desplazamiento hacia la iz- pC?2 se encue~tra en unidades de torr y el COz en unidades de
quierda y menor liberación de oxigeno a los tejidos. son reversibles.
Se producen más de 13 000 miliequivalentes de ácido en el m1hmoles por Juro. La relación entre pCOzy COz es:
En el cuadro 21-2 se presenta un resumen de los facto-
metabolismo diario, incluyendo ácidos orgánicos ácidos
res que provocan desplazamiento a la derecha de la curva de
disocinción de oxfgeno. in~rgánicos y dióxido de carbono.J Es necesario q~e estos
[CÜ¡ disuehoJ = <l pCO,
ác1dos se amortigüen y excreten, ya que las modificaciones
del pH afectan el funcionamiento enzimático y el metabo- Los pulmones y los riñones desempeñan funciones im-
lismo mtracelular y extracelular. La mayor parte de los áci· portantes en la amortiguación de iones hidrógeno y dióxido Como la concentración de C02 es proporcional a la
CURVA DE DISOCIACION DE OXIGENO dos se elimina por los pulmones como dióxido de carbono, y de carbono que son productos finales del metabolismo. pC01, la concentración de H2CO, también debe ser directa-
Y TRANSPORTE DE OXIGENO ~1 resto lo hace por los riñones en forma de ácido titulable y Cuando la reacción anterior se desplaza hacia la derecha, el mente proporcional a pC02. Puesio que el equilibrio favore-
1ones amomo. El ácido titulable es la cantidad de ácido en C02 aumenta y provoca un incremento de la pCO~, que esti· ce la deshidratación de H2C0 3, la concentración plasmática
La sangre arterial está saturada a 97% con oxigeno, tiene una mul~ la rcsp1rac1ón pulmonar y la excreción de C0 2• En pre- de COz d1suelto es aproximadamente 1 000 veces más gran-
pOz de 100 mm Hg y una pCOz de 40 mm Hg. Conforme orina que se titula con álcalis de fuerza conocida para igualar
su pH con el sangufneo. sencia de mveles altos de C0 1 sanguíneo. la reacción se des- de que la de H2C03• Por tanto, si se sustituye la concentra-
llega a los tejidos tiene una p02 más baja y una pCO más plaza hacia la izquierda y se fom1a bicarbonato, que es ción de COz por la de H1C0 3 (que es prácticamente despre-
alta; la ~z en la superficie de la célula de los tejidos g~nera Existe~ diversos sistemas amortiguadores importantes
controlado por los riñones, y iones hidrógeno, los cuales son Ciable) se obtiene la siguiente expresión:
un mov1miento hacia la izquierda. de manera que sólo se li· en el orgamsmo. La mayor parte de los ácidos que se prodll-
amnrugu~rlos por otros sisremas.
bera una pequeña cantidad de oxígeno de la oxihemoglobi- cen en el metabolismo se amortigua en el interior de las ct·
La ecuación de Henderson-Hasselbalch es importante IHCO3·]
na. De manera simultánea, la pCOz alta de los tejidos provo- lulas, en particular en Jos eritrocitos y los osteoblastos. Las pH = pK + log - -
para comprender cómo el sistema bicarbonato-ácido carbóni- -
ca desplazamiento hacia la derecha y libera oxigeno. El proteínas, el bicarbonato y el fosfato actúan como amorti· co regula el equilibrio acidobásico. a pC02
res ulta~? neto es que la oxihemoglobina aporta más oxígeno guadores intracelulares y la hemoglobina también desempe·
Si el ácido carbónico se disocia en ion hidrógeno y bi-
a los tejidos de lo que aportaría si no se hubiese incrementa· ña una función en los eritrocitos. El amortiguador extracelu· carbonato: Los pulmones controlan el efecto del ácido carbónico en
do la pC02. La hemoglobina se une con fuerza al oxígeno lar más importante es el sistema bicarbonato/ácido carbónico la ecuación de Hendcrson-Hasselbalch mediante el incre·
hasta que la pOz sanguínea desciende a menos de 60 mm Hg Y asimismo las proteínas plasmáticas y el fosfato ejercen mento o la reducción de la respiración de dióxido de carbono
Y entonces se liberan grandes cantidades de oxigeno en res- c1erta acc1ón amortiguadora (<l'k). IH:CO,) .... [H' ) + IHCO; ] y los riñones controlan el efecto del bicarbonato en la ecua·
puesta a pequeños cambios de la p02• A medida que la san- La capacidad de un amoniguador especffico para coo· ción incrementando o reduciendo la reabsO!Ción de bicarbo-
gre atra\'lcsa por los tejidos y la pOz aumenta, la curva se trolar los cambios del pH depende de su \'alor de amorti· Yla ecuación de Henderson-Hasselbalch es: nato. La respuesta de los riñones o pulmones a Jos cambios
dcsp!aza haCJa la derecha, por lo cual la afinidad de la hemo- guación (beta), que es la cantidad de ácido o de base que se de la relación de bicarbonato con respecto a ácido carbónico
para preservar el pH ~s iol ógic o se denomina compensación.
globma hac1a los rejidos desciende sin que la p01 disminu·
ya. Durante el eJerciCio, los rejido; con metabolismo activo
reqmere para provocar un cambio de una unidad de pH. pH = pK + lo~ ~ El di(J., ido de c:ubono total en plasma existe en tres for·
Mientras más alto sea el valor amortiguador, mayor será la 111:\ [
ma~: diúxidu 1k rarhnnu 1lisuclto (dC07), ~c id o carbónico
<120 , QUIMICA Cl.INICA FISIOlOGIA ACIOOBASICA 21 • 421

(H 1COJ) y bicarbonato (Hcon. Parte del C02 disuello per- La formación de compuestos carbaminados depende del miento de cloruros. El despluamiento isohídrico ocurre viene en fosfato monobásico. Si se ai\ade suficiente ácido
manece en el plasma y se hidrata, otra pane es amorliguada estado de oxigenación de la hemoglobina; se forman en ma- cuando se desplazan iones hidrógeno, pero la concentración para reducir el pH de la orina a 4.5, casi todo el fosfato se
por las proteínas plasmálicas y forma compuestos carbami- yor proporción con la desoxihemoglobina que con la oxihe- - · total de los mismos permanece invariable. La [H+) se despla- convierte e)l monobásico, la relación de fosfato dibásico con
nados, pero la mayoría del C02 se difunde al interior de los moglobina. Hay nueve residuos de histidina en cada una de za enlfe los pares acidobásieos. Por ejemplo, cuando la san- respecto a monobásico es 1 a 200, y sólo se r~uieren cinco
erilfocitos. Una vez ahí el dióxido de carbono se hidrata y se las cualfo cadcnas.de hemoglobina que contribuyen a la ca- gre libera oxígeno y consume dióxido de carbono, la pC02 iones sodio para balancear el fosfato. Nomuslmente se cxcsclan
amonigua por el bicarbonato inlfacelular, el cual se difunde pacidad arnoniguadora de la misma. A medida que se libera aumenta. El pH comienza a descender cuando esto ocurre. 30 mmoUL de iones hidrógeno por dfn en formn de H¡P04 , lo
de regreso al plasma, se arnonigua y se excreta. Pane del oxígeno de la hemoglobina, se forma carbaminohemoglobi- _ Sin embargo, el incremento de C02 de la pC02 se hidrata a que constituye 90% de la acidez titulable de la orín~.
C02 permanece en solución, pero casi todo se amonigua de- na, que es un medio eficu para uansponar dióxido de car- · ácido carbónico ·y fono a-bicarbonato y iones hidrógeno. Los Los nh·cles de 1'osfnto en plasma son de tan ~ólfl 1
bido a la hemoglobina. bono. Los iones hidrógeno que se generan en esta reacción iones hidrógeno son amoniguados principalmente por la de- mmoi/L, de manera que el fosfato proporcion~ pucn nmnnl
La mayor pane del C02 en plasma (de 90 a 95%) se en- se amoniguan por la propia desoxihemoglobina y el oxígeno soxihemoglobina, pero también por las proteínas y el fosfa- guación extracclulnr en comparnción con el bicruiM>n~tu. Sin
cuenlfa en forma de HCO)-· Aunque es posible medir el que se libera se difunde a lfavés del plasma hacia las células to, y el bicarbonato se difunde y sale de la célula. Como to- embargo, en los eritrocitos, los fosfnM OTNánirt)) rn f111111a
HC03- directamente por tiiUlación, es mucho más sencillo de Jos tejidos. La concentración normal de los compuestos dos Jos iones hidrógeno que se forman están amoniguados de DPG producen cerca de 15% dd valor ammttnu~~<lt•l 1111"
medir el C0 2 total. Al esiUdiar la determinación de paráme- carbaminados es 0.2 mmolllilfO. no hay variación del pH ni cambios de la concenlfaci6n de no corresponde al bicasbonato.
tros ocidoMsir.os, ron frecuencia los valores de C'02 y La desoxihcmoglobina es un ácido más déuil que la uxi· iones hiú1 ógcno y el úcsplatalnielllo es ioohíú1 icu.
HC03- se emplean en forma intercambiable con una diferen- hemoglobina, de manera que neutraliza los iones hidrógeno Se produce un desplazamiento de cloruros cuando és-
cia real de aproximadamente 1 mmolllitro. para elevar el pH. La reducción de la afinidad de la hemo- tos pasan hacia el interior de los erilfocitos para balancear el SISTEMA AMORTIGUADOR DE PROTEINAS
globina hacia el oxígeno produce más desoxihemoglobina bicarbonato que sale de ellos. En los erilfocitos se forma bi- Las proteínas sirven como amortiHIIilthnc~ plindp.tluu•tllt• 111
para neutralizar los iones hidrógeno y la reducción de la oxi- carbonato a panir de la hidratación de dióxido de carbono las células de los tejidos, pero tnmhién, IIIIIIIJIIt• ~~~ 1111'111•1
SISTEMA AMORTIGUADOR DE HEMOGLOBINA hemoglobina favorece la formación de compuestos carbami- (procedente del metabolismo) a ácido carbónico, que se di- grado, en el plasma. El punto isucl~ctslcu tic In~ ¡ uutt•lnn~ 11•l
nados. Se considera que la hemoglobina es un amortiguador socia a bicarbonato y iones hidrógeno. A medida que el bi- pll al cual se balancean las cargas po~itlva~ y JICNIIIi v¡t~ ) e•
La hemoglobina es imponante no sólo por su capacidad para carbonato de Jos eritrocitos aumenta más que el bicarbonato
transportar oxígeno y dióxido de carbono, sino también por extracclular porque las membrana,de los eritrocitos no evi- inferior al pH fisiológico, ltl que siunificn t¡uc 1111 ptoltdnn-
tan el movimiento de los iones hidrógeno. plasmático, sale _bicarbpnato de la célula y se intercambia actúan como polianiones al pll 7.4 y liberan el ~xcc1tl tic )1)•
su capacidad arnoniguadora. Existe una interacción comple- por cloruros. Por tanto, los clorurosplasmáiicos son inferio-
ja entre el pH, el C02 y la oxigenación de la hemoglobina. Conforme la hemoglobina se oxigena, libera iones hi- nes hidrógeno que se requim. t:n forma de ~cldo~. h11 JHII
drógeno que se combinan con el bicarbonato para formar res en la sangre venosa que en la sangre anerial, ya que a tclnas se denominan proteínas JI y sus sales conjuMatlM alea
Gran parte del C02 que procede de procesos metabólicos y medida que se exhala co2 los cloruros se desplazan, salen
penetra a los eritrocitos es amortiguado por la hemoglobina ácido carbónico, el cual se deshidrata a dióxido de carhono e linas se denominan proteínas 13. L1 acción amoniguiltlora de
incrementa la pC0 2• El C02 se difunde, sale de las células y de los crilfocitos y pasan al plasma. La sustitución de cloruro las proteínas és muy variable. En su mayor parte se debe al
y tiene un valor de amortiguación elevado. El dióxido de por bicarbonato incrementa la osmolalidad de los eritrocitos
carbono se difunde al interior de las células y se combina se elimina mediante la ventilación pulmonar. Casi toda la hi- grupo imidazol de la histidina, y la albúmina contiene 16
dratación y deshidratación del C02 se verifica en Jos eritro- y conduce a una difusión de agua al interior de los mismos y grupos de este tipo. El valor amoniguador de las proteínas
con grupos amino y grupos de histidinimidazol en la hemo- a un ligero incremento del volumen corpuscular medio
globina para formar compuestos carbaminados. citos. Cuando el C02 se hidrata, los iones hidrógeno se plasmáticas es 0.1 mmollg/pH. La albúmina tiene más de
amoniguan. Cuando el C02 se deshidrata, los iones hidróge- (MCV) (véase la fig. 21-2). 95'k de la capacidad amortiguadora de las proteínas debido a
no se encuenlfan disponibles para la hemoglobina (fig. 21-2). los 16 fragmentos de histidina que contiene, aunque las glo-
Dos fenómenos ocurren en los eritrocitos durante la bulinas también amoniguan los iones hidrógeno. La hemo-
R- NII: + CO:-+ R-NHCOO· + H · SISTEMA AMORTIGUADOR DE FOSFATOS
amoniguación: el despluarniento isohfdrico y el desplaza.. globina lleva un total de 36 histidinas, nueve de ellas en las
El sistema amoniguador de fosfatos es imponante porque se cua1ro cadenas de polipéptidos que la componen.

·------
excretan fosfatos en orina en altas cantidades, lo que permite
Célula de los tejidos que los riñones regulen Jos iones positivos incluyendo iones
hidrógeno y iones sodio.
El ácido fosfóri co (H¡P04) tiene tres iones hidrógeno
Plnsma disociables y cada uno se libera reversiblemente en secuen·
cia durante la titulación con base, pero uno tiene un pK de 6.8
que es demasiado cercano al pH fisiológico de 7.4 para actuar REGULACION DEL EQUILIBRIO
como amoniguador. Este hidrógeno transforma el (H¡P04-) mo- ACIDOBASICO
HHb t 02 nobásico en fosfato dibásico (HP04"). La ecuación de Hender-

t
son-Hassclbalch para este sistema amoniguador es:
REGULACION RESPIRATORIA
H:PO,- •, HP04" + W
La función de Jos pulmones en el equilibrio acidobásico es
IHPO/) regular la cantidad de dióxido de carbono que se elimina al
pH = pK + log [1-J!PO<) exhalar el aire, ya sea reteniendo C02 f? aumentando su eli-
minación. Se requieren aproximadamente de !fes a seis horas
Al pH fisiológico de 7.4 la relación de fosfato di básico para alcanzar el efecto máximo de compensación respirato·
con respecto a fosfato monobásico es 4 a 1, y cinco molécu- ria. Aunque la amoniguación de iones se realiza instantánea-
las de fosfato tendrían un total de nueve cargas negativas mente, la respuesta respiratoria al desequilibrio acidobásico
(cuatro fosfatos dibásicos con carga total de -8 y un fosfato es más inmediata que la respuesta renal.
tnonobásico con carga de -1 ). En el riñón , estas cargas ne- El control respiratorio del equilibrio acidobásico es me-
gativas se balancean con cargas positivas, principalmente del diado por Jos quimiorreceptores en contacto con el líquido
Ftg. 21-2. Desplazamiento isohidrico de cloruros. A !Mdida que la hemoglobina obcra oMigcno y consume dióxido de carbono, el CO.. se hi- SOdio. Los iones fosfato de la sangre penetran al filtrado glo- cefalorraquídeo en el sistema nervioso central (SNC). 4 La
drata y fonna ácido carbónico (H¡C03), el cual se disocia en bicarbonato (HC03' ) y Ion llidrógcno (H'). Conl01me el bicarbonato de los eritr~ tnerular que también tiene un pH de 7.4. A medida que se ventilación se lleva a cabo mediante Jos quimiorreccptorcs
tos se eleva más que el plasmatico. sale bicarbonato de la célula y se intercambia por cloruros. La dcsoMihcmoglobina amortigua los iolles hi' añaden iones hidrógeno al filtrado durante la formación de periféricos del arco de la aorta y el seno de la carótida. Ylos
drógeno. orina, el fosfato dibásico recoge un ion hidrógeno y se con- quimiorrcceptores centrales de la médula. Los quimiorrcccp-
<122 • QUIMICA CLJNJCA fiSIOlOGlA ACOOBASICA 21 • .W

tores son sensibles a pequeñas variaciones del pH y de la las ctlulas tubulares. También se resorbe a~ua, según se re- C"ulu hlbiJtares que recub<en CirCIJiación (plasma)
Luz tubul81 (011na)
pC02. Un leve aumento de la pC02 o una leve disminución quiera. los túbulos renales
del pH provoca aumento de la ventilación. Como el líquido En todo el organismo hay dos companimientos. princi- Hp + COz
cefalorraquídeo es más permeable a la pC0 2 como gas que paJes de líquidos: el intracelular y el extracelular; están sepa-
.CA
al HC03• en forma iónica, el C02 es un estimulante impor· rndos por mcmbrilllas scmipermeables a Jos iones. Se establece
tante, y los cambios de la pC02 se perciben a Jos pocos minu- un balance que se denomina equilibrio de Gibbs-Donnan, ~co3
tos, mientras que Jos cambios de la concentración de bicarbona- entre estos dos companimientos con la misma concentración
to no se detectan sino hasta que transcurren varias hora5.-La -deíoiieS con actividad osmótica en cada lado. Los iones se
H+
t
+ HC03-
.
respuesta respiratoria máxima se produce cuando Jos quimiore- desplazan a través de la membrana para balancear cualquier ·
ceptores centrnles y periftricos están totalmente estimulados. variación en el otro companimiento. Por ejemplo, en el ri- + ( )
En la alcalosis debida a problemas metabólicos, se esti· ñón los iones sodio del filtrado glomerular se pueden imer-
mula la ventilación y se elimina más C02, lo que provoca re- cambiar con iones hidrógeno de las células tubulares. Así se
Hp + COz
ducción de la pC02 sanguínea, que se asocia con el denomi- resorbe sodio y se conserva para preservar la presión sanguf.
nador de la ecuación.de Henderson-Hasselbalch. Por 1:1!110, neo y el volumen, y se excrcl4 el exceso de iones hidrógeno. t CA
hay un incremento de la relación [HC03-]I[H2C03] y el pH El pH promedio de la orina es aproximadamente 6.0 y H2C03
se reduce a su valor normal. Por el contrario, cuando el pH se es inferior en 1.4 unidades al pH sanguíneo, de manera que
reduce, como ocurre en la acidosis, la hipoventilación provoca los riñones tienen la función de eliminar los iones hidrógeno
w
t
+ HC03 -
retención de C02, el cual se hidrata en presencia de la anhidrasa que se degeneran en el metabolismo normal. La orina puede
carbónica a ácido carbónico y se disocia a iones hidrógeno y bi- ser ácida o alcalina, pero generalmente es ácida. En casos de
carbonato. Los iones hidrógeno son amortiguados por las pro- acidosis, se retira más ácido de la sangre y se agrega base,
.i ) Na+

tcínas plasmáticas y el bicarbonato se excreta en la orina. Con por lo que el pH urinario es aún mjs bajo.
frecuencia la compensación respiratoria no úene éxito totalpara ·- -- Los riñones tienen tres mecamsmos para regular el equi-

~
restaurar el pH fisiológico, pero los pulmones tienen un control librio aCídOilásico: 1) excretan el exceso de ácido por inter- HzO + C02
más inmediato de la relación bicarbonat<Vácido carbónico, mien· cambio de sodio por hidrógeno, 2} reclaman el bicarbonato y - . CA
tras los riñones mantienen el control a largo plazo. 3} excretan el exceso de ácido en forma de amoniaco. Los
NaA H2C03
·.
Aunque el odgeno generalmente no afecta los quimio· tres mecanismos constituyen un método para balancear el
t
-4=~
receptores en condiciones de oxigenación alveolar normal, pH. En la acidosis con pH bajo e incremento de [W], la ex-
los cambios dr:lsticos en la p01 sangufnea innuyen en la res- creción de ácido y la resorción de bicarbonato son excesivas, w + HC03-
r iración. Cuando la p01 arterial se eleva a 200 mm Hg. los mientras que en la alcalosis estos mecanismos se reducen o + ( ) Na+

~
qulmiorreccptores se deprimen y la ventilación se reduce, se detienen. Es necesario que transcurran de cinco a siete
1~11a ltllucción proi'OCil" retención de C01, que de nuevo esti- días para que se verifique la compensación renal y el pH re- Gtutamna Gtutamina
muIn la rc~piración, de manera que el funcionamiento respi· grese a la normalidad.S t
NH3
111101io 1c¡¡rcsa a la normalidad. Cuando la p0 2 se reduce,
cnmu ocu11e en In anoxcmia, los quimiorreccptores se esti·
mulan y se incrementa la respiración y la ventilación. Sin CA - anhidrasa caibónica
Excreción de ácidos por Intercambio de Na+/H+
embargo. el incremento de la ventilación reduce la pC01 ar-
tclial, lo cual inhibe la ventilación y da lugar a un sistema de El exceso de iones hidrógeno que se forman durante el meta·
verificación y equilibrio. bolismo normal se excreta por los riñones, con la elimina·
En resumen, la ventilación se estimula por el pH bajo, el ción simultánea de un número equivalente de aniones como Flg. 21-3. Mecanismos renales para la excreción de hidrógeno. En las tres células el dióxido de carbono se oomblna con agua para formar
incremento de la pC02 o la disminución de la p02. Lo bicarbonato. Además, el dióxido de carbono que se forma ácido carbónico que se disocia en H' y HCOJ. yel H' se intercambia por Na', que se transpona a fa sangre. En la célula de la parte superior se
opuesto, o sea la reducción de la ventilación, ocurre cuando durante los procesos metabólicos se hidrata en las células re· indica el proceso de amortiguación de fosfatos. en el cual el fosfato monohidrogenado acepta un hidrógeno y forma fosfato áoácido, el cual se excre-
ta junto con un ion sodio yel otro sodio se inlerCillrbia por el hidrógeno. En la célula de la parte intermedia, el bicalbonato de sodio se translonna en
el pH aumenta, la pC02 disminuye o la p02 aumenta. nales a ácido carbónico, que se disocia en hidrógeno y iones ácido carbónico, que se disocia en agua, la cual se excreta. ydióxido de carbono, que se ciflnle y regresa a fas células ltJbulates. En la célula de la
bicarbonato. Los iones hidrógeno están muy asociados con pwte inferior se indica la formación de aroonio a partir de amoniaco y sales de sodio. En el texto sep<esenta 1113 expicación más oorlllleta.
otros electrólitos por el equilibrio de Gibbs-Donnan; es de·
cir, el hidrógeno no puede penetrar a un companimiento
REGULACION RENAL como el que contiene allfquido tubular renal, sin balancear· NaHC03, eliminando (W] del cuerpo. El ion sodio que se un incremento en la secreción de potasio se- acompaña de
se con un anión o intercambiarse por otro catión, como el so· - resorbe balancea el ion bicarbonato celular, restaura el bicar- una reducción de la secreción de hidrógeno. Por ejemplo, en
La función de los riñones es mantener constante el medio in· dio o el potasio. Por tanto, cuando las células tubulares se· bonato e incrementa el pH. casos de acidosis cuando la secreción ácida aumenta, el pota·
terno. Para ello regulan el equilibrio del agua y la excreción cretan ácido, el equilibrio el~ctrico se preserva resorbiendo El interca¡nbio de sodio por hidrógeno se produce prin- sio se conserva y los niveles de potasio en suero aumentan,
de iones manteniendo un patrón normal de electrólitos y un un sodio del filtrado a las células peritubularcs y venas por cipalmente en los túbulos proximales, pero tambi~n en Jos mientras que en la alcalosis, cuando se reduce la secreción
pH fisiológico. A medida que la sangre atraviesa por las ar- cada hidrógeno que se secreta (fig. 21-3). distales. En los túbu!os proximales se preserva un gradiente de ácido, Jos niveles de potasio descienden. Cuando las célu-
teriolas en los nefrones renales, el agua y pequeños iones, in· Cuando el hidrógeno atraviesa por la luz de las células de una unidad de pH y en los túbulos distales un gradiente de las tubulares contienen altos niveles de potasio, se intercam·
cluyendo iones hidrógeno, electrólitos y bicarbonato, pasan hacia el líquido tubular, se combina con el fosfato dibásico tres unidades de pH. Por tanto, el pH mínimo de la orina es bia más potasio y menos hidrógeno por sodio, por lo que la
al filtrado glomerular. Este a su vez atraviesa los túbulos re- (HPO¡} del fosfato de sodio (Na 2HP04) para formar fosfa· 4.4 ((W] o 0.00003 moles por litro) se encuentra con dife- orina se hace menos ácida y los lfquidos del organismo más
nales: primero los túbulos proximales, después el asa de to de ácido de sodio (NaH,PO.}. Los iones hidrógeno tam· rencia de tres unidades respecto al pH fisiológico de 7.4 y es :ícidos. En caso de agotamiento de potasio, se intercambia
Henle, a continuación los túbulos proximales y el conducto bién se combinan con bicarbonato para formar bicarbonato . 800 veces superior al del plasma. hidró~eno en vez de potasio por el sodio, la orina se acidifi·
recolector y, finalmente, se excreta en la orina. Conforme el de sodio. Tanto el bicarbonato de sodio como el fosfato de La secreción de potasio y iones hidrógeno está interrela- ca y Jos lfquidos corporales se hacen más alcalinos.
filtrado cruza por los túbulos, se secretan diversos iones de sodio son componentes normales del filtrado glomeru!ar. El cionada. Las células de los túbulos renales también secretan Otro método para conservar el sodio es d transporte del
las c~l ulas tubulares a él, por lo cual en este sitio recibe el ion sodio que se libera del fosfato o el bicarbonato se resor· potasio a la orina tubular y el potasio compite con el hitlrtl· bicarhcmntcr clellfquido pcritnhulnr, de manera que In secre·
nombre de líquido tubular, y se resorben otros iones de él hacia be, se intercambia por hidrógeno, y se excretan NaHl04 Y ~cno en el intercambio de scMlin/hidrc'r¡:cnn, clr mancrn 1111c ~ i(1n ele 1\..:illo i1 liilll inil !Uhlllllr SC l"r IICCIIIIf':lnnc)c¡ por ooicic\n
~ • QUL\IICA CLI'IICA FISIOlOGIA ACI()()A...ASICA 21 • 425

de bicarbonato de sodio a la sansrc venosa. Asf se consen·a tiene una participación importante como mediadora de los En resumen, la excreción de amonio es eficaz en el necesario añadir a 1 L de sangre para regresar al pH de 7.4 y
el sodio y se incrementa la relación de IHC03-]/[H 2CO)].lo efectos en desequilibrios acidobásicos. equitibrio de afecciones acidobásicas sólo cuando se excreta un C02 total de 25 mmolllitro.
'IIJCprovoca un ligero aument~ de pH. Ciertos fármacos, incluso acetazolamida, inhiben la an- NH/ en vez de Na• o en asociación con CJ-. 1 Tan pronto como el organismo detecta una modificación

------
hidrasa carbónica y por tanto reducen la secreción de ácido. . de pH, los pulmones y los riñones responden y compensan
Los túbulos proximales pueden reclamar más bicarbonato este cambio. Si la afección es de origen respiratorio, se efec-
cuando la pC02 aumenta y el potasio se ag01a (porque hay túa una compensación de tipo metabólico mediante regula-
Rtelomacl6n de bicarbonato más hidrógeno celular disponible en estos casos). Una dis- ción renal de la excr,cción de ion hidrógeno. Cuando la afec-
minución del volumen sangufneo arterial también provoca ción es principalmente metabólica, se efectúa compensación
El hlcnrbonntu es el único ani6n amortiguador que se rege- reclamación de bicarbonato en los túbulos proximales.7 respiratoria y se incrementa o reduce la exhalación de dióxi-
nera en d rifión y retoma a los lfquidos del organismo para El resto del bicarbonato {de JO a 15%) se reclama en los -· AFECCIONES DEL EQUILIBRIO do de carbono.
rc¡xmcr In deficiencia de bases, como se observa en casos de túbulos distales, en donde la anhidrasa carbónica sólo se en- La relación [HCOJ-]I(H 2C03] es de suma importancia.
acidosis mctabólicn. La concentración de bicarbonato en el cuentra en el espacio intracelular y provoca una deshidrata- -· ACIDOBASICO La relación ideal 20:1 del sistema amortiguador ácido carbó-
filtrado glornerular es aproximadamente igual a la del plas- ción más lenta de ácido carbónico. Cuando el bicarbonato nico/bicarbonato se corresponde con el pH fisiológico de
ma y cada anión hic:ubonato est:l balanceado con un catión plasmático aumenta a más de 2~ mmoi/L, la capacidad de .. Cualquier afección patológica que altere el pH fisiológico se
7.4. El pH sangufneo depende de esta relación y la función
sodio. Como se mencionó, cuando las sales sódicas, incluso los túbulos para reclamar bicarbonato se excede y aparece de la compensación es afectar el numerador (bicarbonato
considera como un desequilibrio acidobásico. Estos desequi-
bicarbonato de sodio y fosfato de sodio, llegan a los túbulos esta sustancia en orina. medido como dióxido de carbono) o el denominador (:leido
proximales, se intercambia sodio por hidrógeno y los iones Existe una relación recípioca entre la excreción de bi- librios se caracterizan por sus efectos en el pH y su causa carbónico medido como pC0 ) para modificar In relación tic
hidrógeno penetran a la orina tubular. Se eleva la concentra- carbonato y la de cloruros. Cuando la excreción de bicarbo- primaria. Cualquier afección que haga que el pH se reduzca manera que el pH se aproxime2 a 7.-1. Lus nfecdones ltciduh~ ·
ción de iones hidrógeno en la orina y el pH de ésta disminu- nato es alta, se reduce la excreción de cloruros por el despla- por debajo del valor de referencia se denomina acidosis; la sicas, ya sea compensadas o sin compensnción, $C caructcti
ye. Algunos iones hidrógeno se combinan con fosfato y zamiento de los mismos, que hace que penetren a las células alcalosis se refiere a un incremento dei pH. Si la afección se zan determinando los valores relativos de p0 , pC0 • flll y
2 2
otros con bicarbonato y forman ácido carbónico, el cual se y sustituyan al bicarbonato. Cuan~o se reduce la excreción debe a una modificación en la respiración de dióxido de car- C02.9 En el cuadro 21-3 se da un resumen de los vnlotcs re·
deshidrata a dióxido de carbono y agua. Esta última se ex- de bicarbonato, el principal anión de fa orina es el cloruro. bono, o sea a un incremento o disminución de la pC0 2, es lativos de las mediciones ncidob:lsicn.\ antes y después de ltt
- - - creta en la orina. La pC02 de la orina tubular se hace más una acidosis o alcalosis respiratoria. Cuando la afección es compensación y el cuadro 21-4 contiene una lista de los va-
alta que la de las células tubulares lo que ocasiona que el un proceso que eleva o hace descender Jos niveles de bicar- lores de referencia para determinaciones acidobásicas.t
C02 se difunda y salga del Hquido tubular hacia las células bonato, se trata de una acidosis o alcalosis metabólica.
con pC02 inferior. Por lo tanto, el bicarbonato que penetró Formación y excreción de amoniaco En la ecuación de Henderson-Hasselbalch, el numerador
originalmente al filtrado glomerular vuelve a entrar a las cé- que representa exceso de base o de niveles de bicarbonato es BRECHA DE ANIONES
lulas en forma de C02• Este último reacciona con agua en El resto de los iones hidrógeno se excreta como ion amonio el componente metabólico, y el denominador que se repre-
presencia de anhidrasa carbónica para formar H2C03, el cual (NH/), un ácido débil que se forma a partir del amoniaco senta por pC02 multiplicada por el coeficiente de solubilidad In vi1•o, la concentración total de aniones debe ser igual a la
se ioniza a W y HCO,-. Mientras tanto, las células renales (NHJ, una base fuerte y iones hidrógeno. Con pH 7.4 la re- alfa es el componente respiratorio. El exceso de bast es el concentración total de cationes. Sin embargo, no todos los
también generan bicarbonato a partir de la descomposición lación de [NHJ]/[NH/] es 1/100. El pK de este sistema número de moles de ácido (cuando el exceso de base es posi- cationes y aniones se miden; las pruebas normales de elec-
intracelular de ácido carbónico (que se forma a partir del amortiguador es 9.0 y no es tan importante para preservar el tivo) o de base (cuando el exceso de base es negativo) que es trólitos se limitan generalmente a determinación de sodio.
dióxido de carbono procedente del metabolismo y agua). pH in l'ivo (porque el pK no se encuentra cercano al pH fi-
Este bicarbonato se une con el sodio, se resorbe para formar siológico de 7.4), con excepción de que desempeña una fun-
bicarbonato de sodio. que penetra al plasma y mantiene los ción importante en la regulación renal del equilibrio acido- Cuodlo 21-3. Valores relcrtlvos de delermlnoclones ocldobóslcos en afecciones acidobóslcas
niveles de bicarbonato. El grado de resorción de sodio es pa- básico al transportar iones fuera de la orina.
ralelo a la reclamación de bicarbonato. Por cada ion hidróge- El amoniaco se forma en las células tubulares a partir de Alecdón Determinación Antes de la conyJeiiS8Ci6n Compensación total
no en cllfquido tubular, penetra un ion sodio y un ion bicar- la oxidación de glutamina por la glutaminasa y por la oxida-
bonato a las células tubulares y regresan a la sangre. Por ción de otros aminoácidos (véase la fig. 21-3). El amoniaco Acidosis metabólica C02 !
tanto, el bicarbonato se reclama porque el C02 se difunde y libre se difunde de las células tubulares hacia la orina tubular pH ! •N
sale del plasma hacia las células tubulares, se transforma en pC~ N !
y después se combina con iones hidrógeno y forma ion amo- HCQiiH2C03 ! N
bicarbonato y se transfiere de regreso al plasma. El proceso nio. Los iones hidrógeno se encuentran en el filtrado glome-
de generación de bicarbonato en cantidades iguales al bicar- rular, y también se generan dentro de las células tubulares a Alcalosis metabólica CCh
bonato que se filtra, se denomina resorción de bicarbonato, partir del bicarbonato y se intercambian por sodio. Por ser pH •N
aunque el que se resorbe no es el mismo que se filtró y es un ion con carga, el amoniaco queda atrapado en la luz y se
más correcto denominar al proceso reclamación de bicarbo- excreta como sales de amonio, por ejemplo, NH,CI . Siempre
pC().¡
HCOiiH2C0.
N
i
l
N
.
nato. En la acidosis, el pH es bajo porque la reclamación de y cuando se excrete amonio, se secreta hidrógeno para inter-
bicarbonato con respecto a ácido carbónico también es baja. cambiarse por sodio, se excretan iones hidrógeno y se con- Acidosis respiratoria CCh N
pH ! •N
A medida que se reclama C02 y se transporta a la sangre, la serva sodio. Por tanto, la difusión del amoniaco que sale de i
pCCh l
relación aumenta y el pH se eleva, lo que compensa el dese-· las células tubulares hacia la luz tubular, aumenta cuando se HCOi/H¡CO, ! N
<¡uilibrio acidobásico. requiere excreción de ácido con conversión rápida de amoniaco
El filtrado glomerular contiene aproximadamente 25 en amonio. El amonio también experimenta conve~ión he~ti­ Alcalosis respiratoria OO. N
mmoi/L de bicarbonato, concentración igual a la del plasma ca a urea yse excreta a través de los riñones hacia la orina. pH i •N
nrtcri:tl. De 85 a 90% del bicarbonato se reclama en los túbu- Los iones hidrógeno que se excretan como amonio no se pCCh ! !
los proximales, en donde la concentración puede ser de tan consideran parte de la acidez titulable. porque el amonio que HCO.-IH2<X>3 l N
sólo 6 a 12 mmoi/L. La reclamación de bicarbonato en los se excreta en la orina se produce en las células tubulares Y
ttlhult¡s proximales depende de la anhidrasa carbónica. que no procede del plasma. Por tanto, la excreción total de ácido La función de la compensación es que la relación HCO;j/H¡C(}.¡ tenga el valor de 2011 y por tanto el pH sea aproxlroodnmooto do 7,4. In 111
catnlillt la hidratación y deshidratación de ácido carbónico es la suma del ácido titulable m:ls el amoniaco en orina Y lllesente cuadro se indican ros valoles retaiMls de CQ¡, pH y pCCh antes y después de la C!ll1"4)ensación. Los vnl01es rotndvot d~ (',()¡ ' "'
~ue se encuentra en la membrana de las células epiteliales de esto representa la cantidad de bicarbonato que reclaman Jos lj)roximadamente iguales a los de HC0:3 y los valores relativos de pC~ son aproximadamente iguatos a los do H¡COJ. ! • d•lolt~ntK tr~ r r~t•ll
los túbulos proximales.6 Por tanto. la anhidrasa carbónica túbulos renales. va, t a aumonto relativo, N =normal, • N= aproximadamente normal.
426 • QUIMICA CLINICA IISIOI.OCIA AC008ASICA 2t • m

Cuodro 21-4. Referencia poro delermlnac:lones oclclob6slc01 medidos ocurre comúnmente en casos de producción excesi- Cuodro 21·5. C011101 de lo ocldotlt metob61tco composición de los ácidos grasos son cctoácidos endógenos
va de k idos orgánicos, que suele estar asociada con acidosis de gran tamaño y su incremento causa acidosis metabólica.
Unidades Unidades del metabólica. Estos ocidos orgánicos incluyen ~cido l~tico en
Determinacitltl convencionales sistema SI Acidosis láctica Los cetoácidos que se incrementan son el ccto~ido be-
acidosis láclica, salicilato en intoxicación con aspirina, for- Intoxicación por saicBatos tahidroxibutfrico y el ácido acetoacético. Los amortiguado-
mato en intoxicación con metano) y cetoácidos en diabetes e· InsufiCiencia renal res plasmáticos neutralizan estos ácidos incluyendo el bicar-
pH inanición. También se observa incremento de la brecha de Acidosis tubular renal
Sangre arterial entera bonato que se reduce, lo que disminuye la relación de
7.38-7.44 . 7.36-7.44 aniones en alcalosis respiratoria o metabólica, con un au- Cetoacídosis diabética
Sangre venosa entera 7.36-7.41 7.36-7.41 bicarbonato respecto a ácido carbónico. y poUanlQ pJoduce _
-----"'m~nto de la carga negativa de aniones proteicos como rcsuJ..-'·- ·· Hipoxia da los tejidos un pH inferior. Los' pulmones responden a lo anteriOr' con --
pCCl2 tado del aumento de pH. Intoxicación con metanol y etilenglicol
tnhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida) exhalación de C02 por hiperventilación, un síntoma frecuen-
Sangre arterial entera 35-40mmHg 4.66-5.32 kPa La reducción de la brecha de aniones no se relaciona . te en la cetoacidosis diabética. El aliento del paciente tiene
Diarrea
Sangre venosa entera 40-45mmHg 5.32-5.99 kPa con acidosis metabólica. Puede ser ocasionada por un incre. : ··_ Colitis olor a frutas por el exceso de cetoácidos. La brecha de anio-
mento en los cationes no medidos (magnesio, calcio o toxici. Ingestión de doruto de amonio nes se incrementa por el aumento de cetoácidos, que son
pO.¡
Sangre arterial entera dad por litio). El incremento de proteínas con carga neta po. Hipoaldosteronismo aniones que no se miden.
95-100mmHg 12.64-13.3 kPa
Sangre v~ enteta ~OrrmHg 5.32-5.99 kPa
sitiva. como gammaglobulina en mieloma múltiple, reduce ln9"slión do ácidoc El incremento de la glucosa plasmática en la dinbcte5
la brecha de aniones. También se observa una reducción de Insuficiencia renal crónica
Hiperparatiroidismo sacarina produce diuresis osmótica y exceso de pérdid~ de )(.
COz ella cuando disminuyen los aniones no medidos y la causa
Sangre arterial entera 1g_24 mM 1g_24 nvnoiA. Hipertiroldismo quidos. Se pierden electrólitos en glucosa junto con elngun a
m~ frecuente es hipoalbuminemia.
Arterial plasma 21-28mM 21-28 mmoiiL través de la orina. Aunque se reduce el potasio por este me-
Una aplicación importante de la brecha de aniones en el
Sangre venosa entera 22-26mM 22-26 mmoiiL canismo, el sodio y los cloruros no disminuyen pnrtJUC se
laboratorio es para valorar el control de calidad, especial-
Venosa plasma 24-:JOmM 24-30 mmoiiL pierde más agua que estos electrólitos. También se piculc
mente cuando se subestiman los cloruros debido a acumulr
cilatos también causan incremento de la brecha de aniones. potasio porque sale de las células (en vez del 5odiu. IJIIC )C
Oz saturación ción de proteínas en el ánodo de.Plata, lo que ocasiona qll(
El ácido láctico es un anión que no se mide y cuyo incre- conserva) y se intercambia por iones hidrógeno, que .\C ncu·
Sangre arterial entera 95-99o/. 95-99% la brecha de aniones aumente. Cuando tt>dos los parámetros
Sangre venosa entera mento en la acidosis láctica provoca acidosis normoclorémi- tralizan mediante los sistemas amortiguadores ph1smilti«•,.
65-75% 65-75% para preservación de la calidad son aceptables, la brecha de -
aniones ayuda a diferenciar los diversos tipos de acidosis ca con una brecha de aniones grande. Se observa cctoacidosis no diabética en casos tic innni·
metabólica. La acidosis metabólica hiperclorémica con brecha de ción, hipoalaninemia idi o~tica con hipoglucemia, ncidurln
aniones normal se debe a pérdida directa de bicarbonato o metilmalónica, deficiencia de propionil Co-A cnrboxilasn e
adición de ácidos metabólicos, especialmente los que contie- intoxicación con etanol. La cctoacidosis por iMnici6n es
nen cloruros, como el HCL. El aparato digestivo pierde bi- leve en comparación con la cctoacidosis diabética.
Jl<llnliO, cloruros y hicarbonato (en forma de dióxido de car- ACIDOSIS METABOLICA
carbonato durante la diarrea o a través de los riñones en aci- El ácido láctico es un intermediario del metabolismo de
hunu). l.us cationes séricos totales incluyen sodio, potasio y carbohidratos en células musculares y eritrocitos. Normal-
dosis tubular renal. La hiperclorcmia se debe a un reemplazo
otros c:ttione! no medidos. Los aniones séricos totales inclu- La acidosis metabólica se considera una deficiencia prima- . mente se mctaboliza en el hígado. Diversas afecciones que
yen clururos, bicarbonato y todos los aniones no medidos ria de bicarbonato, es decir pérdida del bicarbonato (numerr del bicarbonato que se pierde por cloruros para preservar el
equilibrio eléctrico, de manera que la brecha de aniones se provocan hipoxia en los tejidos ocasionan incremento de la
restnntcs. Existe una diferencia entre la cantidad de aniones dor de la expresión de Henderson-Hasselbalch), lo cual oer glucosis anaeróbica y, en consecuencia, acidosis l~tica. Es-
nn medidos y cationes no medidos. que se denomina brecha siena una reducción de la relación y por tanto que el pH normalice. Cuando se agrega ácido de fuentes endógenas o
exógenas, éste libera iones hidrógeno a los líquidos del orga- tas afecciones incluyen edema pulmonar, anemia grave, ejer-
de nniones. Esta se calcula por cualquiera de las siguientes descienda. La acidosis metabólica puede deberse a incre- cicio vigoroso, intoxicación con etanol, pC02 baja, con hi-
fórmulas: mento de ocidos endógenos o exógenos que liberan hidróge- nismo, en donde se combinan con el bicarbonato y forman
no para combinarse con bicarbonato, o a un incremento de ácido carbónico. Este último se disuelve a agua y dióxido de perventilación primaria y choque (reducción del volumen
las pérdidas de bicarbonato. Las causas de acidosis metabóli- carbono, y se exhala de inmediato haciendo descender el bi- circulatorio) que conduce a una reducción de la irrigación a
ca son diversas, pero en general se dividen en dos categD- los tejidos. Junto con la acidosis láctica se observa un au-
Na' - cCI- t HCO,-¡ . carbonato y, por tanto, el pH, sin que la pC02 descienda. La
rías: normoclorémica, en la cual. hay un incremento en la acidosis hiperclorémica también se observa en hiperparati- mento de aniones séricos diversos y iones hidrógeno. Los
o brecha de aniones y cloruros normales, e hiperclorémica, sistemas de amortiguación sanguínea neutralizan el ácido
roidismo primario debido a agotamiento de fosfato en vez de
con brecha de aniones normal e incremento de cloruros. La .· láctico con la consecuente transformación de bicarbonato y io-
lNu· -'- K·¡- rCI · + J-IC0,-1 agotamiento de bicarbonato. 11
acidosis metabólica con frecuencia se asocia con un incre- nes hidrógeno a ácido carbónico, que se disocia en agua y
La acidosis hiperclorémica puede ser hipopotasémica o
mento de la brecha de aniones. \ dióxido de carbono, y este último se exhala en los pulmones;
nonmopotasémica. Se observa hipopotasemia en acidosis tu-
La acidosis metabólica nonnoclorémica se relaciona con por tanto, el bicarbonato se reduce y el pH desciende. El ri-
Como el potasio es mucho m~ bajo que el sodio y bas- bular renal como resultado de los inhibidores de la anhidrasa
afecciones que conducen a un incremento de los aniones no ñón efectúa la compensación intercambiando m~s potasio e
tante constante, se emplea con mayor frecuencia la primera carbónica. como acetazolamida, lo que ocasiona desperdicio
medidos, especialmente los ocidos orgánicos, y por tanto hidrógeno por sodio, de manera que el potasit se agota, pero
fórmula. Una brecha de aniones normal es de aproximada- de sodio, potasio y bicarbonato, o como resultado de las pér-
ocasiona que la brecha de aniones sea grande. Las principa- se forma más bicarbonato.
mente 12 mmoi/L al usar la primera fórmula (con valores de didas ~astrointestinales de electrólitos durante la diarrea. La
les afeccione~ que la producen incluyen insuficiencia renal, Hay dos tipos de acidosis láctica. La acidosis láctica tipo A
8 a 16 mmoi/L), 10 y de 15 mmoi/L aplicando la segunda fór- llOnmopotasemia se presenta en las primeras etapas de la in- se debe a hipoxia en los tejidos. En este caso la activación del
cetoacidosis, intoxicación por salicilatos y acidosis láctica.
mula (valores de 10 a 20 mmoi/L). La brecha de aniones no En el cuadro 21-5 se enumeran éstas y otras afecciones. suficiencia renal tras el tratamiento con cloruro de amonio, piruvato se bloquea, de manera que éste se reduce a lactato en
indica deficiencia de aniones, sino que es una fórmula mate- La insuficiencia renal por pérdida masiva de los túbulos en hipoaldosteronismo de tipo patológico o yatrógeno, o por vez de oxidarse. Esto indica un deterioro del proceso oxidativo
m~tica para detectar alteraciones de la concentración de io- renales funci onales conduce a reducción de la formación de tratamiento con los antagonistas de la aldosterona como es- celular y se observa en afecciones terminales. La acidosis l~tica
nes. La brecha de aniones representa la diferencia entre anio- amoniaco, de la tasa de filtración glomerular y del intercant· pironolactona, un diurético que economiza potasio. tipo B es ocasionada por fárm acos y toxinas como el alcohol.
nes que M st midm y cationes, y su importancia en el bio Na'/W y todo ello da como resultado una disminución La cetoacidosis es resultado de la diabetes sacarina,t 2 1a Por ejemplo. el rnctanol se metaboliza a formaldehído y ácido
equilibrio acidobásico se relaciona con la diferenciación de de la excreción de ~ido. El ácido que se conserva provoca inanición y otras afecciones. La diabetes sacarina se debe a una sódico, y el e1ilcn~l icol se mctaboliza a los ácidos glucólico Y
los tipos de acidosis metabólica. un incremento en los aniones no medidos y se refleja en una falta de insulina. la cual transfiere glucosa del plasma a las oxálico. Ambas toxinas provocan acidosis metabólica con una
Se observa un incremento de la brecha de aniones cuan- brecha de aniones mayor. La cetoacidosis provoca una brc· ctlulas. La falta de glucosa intracelular para proporcionar amplia brecha de anionc~ y ~íntornas ncurol6gicos. .
do hay un incremento de anionc~ no medidos, como proteí- cha de aniones alta por el mismo motivo y se acompaña de tnergía conduce a un incremento en la de~composic ión de Ln ac idus i ~ 111hul:rr renal es una afección en la cual el n-
nas, fosfato o sulfato, o una rcducdón de los cationes no me- reducción de bicarbonato y cloruros normales o bajos. Los ~idO!' gra~ns y uig l icérido~ para uhtencr cnc1pía en I'C/ de la fión no IOM!ll acid1hcar la urina mctliunlc el intercambio de
didos, como calcio o magnesio. Un incrcrncmo de aniones no ácidos orgánicos que se producen en la intoxicación por sali· que proporcionaría la ~ lucu~a fall alllc. l.r" 111r~luctu~ tk rb · hitlró¡¡cnu p1n ~·~liu y po1 t11111n e~ incup:11 tlc regenerar los
A21 • QIJ.MICA CUNICA
FISIOI.OGIA ACIOOSASICA 2t • A29

niveles normales de bicarbonato. Se observa una reducción


p¡jenda adminislrar bicarbonato exógeno hasta identificar su Cuando el paciente ha recibido muchas trnnsfu~ iuncs
te del mecanismo de homeostasis y se inicia casi inmediata-
de la secreción del hidrógeno que se intercambia por sodio, causa e instituir terapéutica. sanguíneas, el citrato que se emplen como anticoagulantc le
mente que se detecta la modificación del pH.
y una reducción de la excreción neta de ácido, de manera ocasiona alcalosis metabólica.
La compensación se lleva a cabo por mecanismos respi.
Una caúsa frecuente de la alcalosis mctnbólicn e~ In Jll'r
que el pH sanguíneo desciende, los niveles de bicarbonato ratorios y renales. La compensación respiratoria se efectúa
dida de ácido clorhídrico estomacal por vómito pmlt~n¡¡atlu
en suero bajan y se pierde sodio a 1ravés de la orina. El pH mediante hiperventilación, exhalando dióxido de carbono, y ALCALOSIS METABOLICA
o, con menor frecuencia, por succión nnsogi\trlcn.t• 1!\tu
de la orina es superior a 6.0 y puede ser alcalino. Los tú bulos es rápida y eficaz. A medida que se exhala C01, la pC02 se
renales secretan más potasio para intercambiarlo por sodio :__ Se considera que la alcalosis metabólica es producida por aumenta el pH porque se pierden iones hidróscno y lus riftt•
reduce y por tanto el ácido carbónico, por lo que la relación
nes equilibran la pérdida resorbiendo sodio en hn ttlhuhi'C
debido a la insuficiencia del intercambio Na'/H', de manera HC03-m1C03 se acerca más a la normalidad y en conse- un exceso primario deoicarbo nato; es decir, el incremento
- --del bicarbonato (numerador de la expresión de Henderson- proximales. La pérdida del anión cloruro en cl 11(') ¡1&~1r ku
que el potasio desciende y se observa un aumento conse- cuencia el pH aumenta. La compensación se inicia cuando el
cuente de cloruros séricos para compensar la deliciencia de Hasselbalch), hace que la relación de bicarbonato con res- da como resultado un incremento de In retención tena! de bl·
pH bajo estimula los quimiorreceptores y termina en un lap-
aniones que provoca el descenso de bicarbonato. pecto a ácido carbónico aumente y por tanto que el pH sea carbonatos para neutralizar el sodio que se resorbe. E~te tllti-
so de 12 a 24 horas. La compensación renal es más eficaz
La acidosis tubular renal puede ser congénita o adquiri- más alto. Se requieren dos condiciones para alcalosis meta- mo se neutraliza por el bicarbonato que se resorbe (u sea que
cuando la acidosis no es por enfermedad de este órgano. Los
di Se divide en dos tipos: tipo 1(distal} y tipo 11 (proximal). bólica: un incremento de la concentración de bicarbonato ex- se reclama), ya que no hay cloruros di1ponibles. Por tanto, In
riñones responden incrementando la excreción de ácido y re-
La acidosis tubular renal tipo 1 se debe a un defecto en Jos uacclular y que '"' riñones sean capaces de excretar el exce- pérdida de iones hidrógeno da lugar a alcnlosis hipoclorémicn-
so• uicndu más bicarbonato; se requieren de dos a cuatro dras
túbulos contorneados distales. Esta afección es ocasionada so de bicarbonato. La alcalosis metabólica es ocasionada por EI agotamiento de potasio obliga a los riñones a secretar
para lograr el efecto máximo. La compensación complela
por infiltración de linfocitos al riñón, como ocurre en el lu- administración de exceso de álcalis, pérdida de iones hidró- más iones hidrógeno para intercambiarlos por sodio y In pér-
implica que la excreción neta de ácido regresa a la normalidad.
pus eritematoso sistémico o en la enfermedad de Hodgkin, geno o agotamiento de potasio. La alcalosis aguda es ocasio- dida resultante de hidrógeno en orina conduce n alcalosis
por nefrocalcinosis, como ocurre en intoxicación con vitamina nada por vómito, ingestión de antiácidos o de bicarbonato. metabólica. El agotamiento de potasio puede ser ocasionndo
D, por hiperparatiroidismo primario o hipeniroidismo y por Efectos clínicos La alcalosis crónica se debe a tratamiento con esteroides, en- por consumo excesivo de orozuz, síndrome de Cushing o
afecciones intersticiales tubulares, como nefropatfa y pieJo- fermedad de Cushing, hipcraldosteronismo y consumo exce- uso de diuréticos. Los diuréticos que provocan mayor con-
La acidosis metabólica ocasiona dilatación de las aneriolas centración de sodio en el liquido tubular distal estimulan la
nefritis crónica. Los fármacos como anfotericina B y litio (para contribuir al incremento de la respiración durante 11 sivo de orozuz a largo plazo. En el cuadro 21-6 se indican
también provocan acidosis tubular renal tipo l. Esta es una las causas de la alcalosis metabólica. producción de aldosterona, lo que a su vez estimula la secre-
respuesta pulmonar de hiperventilación), lo que puede con- ción y pérdida adicional de potasio. El exceso de sodio en
afección grave porque la orina no se acidifica y el bicarbona- Una de las causas más frecue."n"'
'te-s-:-de-a-:-lc-alosis metabóli-
ducir a colapso vascular, constricción venosa sistémica y COll: los túbulos hace que el hidrógeno penetre al interior de las
to no se conserva. Puede ocasionar acidosis crónica, osteo- tractilidad cardiaca, que produzca congestión pulmonar y ca es el consumo excesivo de bicarbonato en pacientes con
molestias digestivas crónicas y que toman bicarbonato de so- células.
malacia (pérdida de fosfatos), hipercalciuria y un contenido edema. La acidosis metabólica hace más lenta la tasa de glu-
dio, lo que eleva el contenido de bicarbonato en sangre. El hiperaltlosteronismo, el síndrome de Cushing y los
de potasio anormalmente bajo que produce disfunciones cólisis y la producción de DPG en los eritrocitos. El deseen- ·
Cuando se ingiere un exceso de bicarbonato se produce un corticosteroides causan alcalosis metabólica porque las ele-
musculares, hipercloremia e hiperaldosteronismo secunda- so del pH ocasiona un desplazamiento de la curva de diso-
aumento en la reclamación renal del mismo, que conduce a vadas concentraciones de mineralocorticoides que se en-
rio. Es más frecuente en mujeres. ciación de oxígeno hacia la derecha, pero la disminución del
alcalosis hipoclorémica, porque se pierden cloruros en di- cuentran en estas afecciones sobrepasan la capacidad de
La acidosis tubular renal tipo 11 se debe a un defecto en DPG origina un desplazamiento hacia la izquierda, de mane-
los túbulos contorneados proximales. Como hay menos in- cho proceso.ll compensación renal. En los túbulos distales, los mineralo-
ra que se observa una curva de disociación normal. El pa- conicoides ocasionan reteqción de sodio y pérdidas de pota-
tercambio Na'/H', se estimula la producción de amoniaco ciente suele presentar ofuscación sensorial, deshidratación, El síndrome de alcalosis láctica resulta de exceso de
para ayudar a la excreción del exceso de iones hidrógeno. La consumo de antiácidos que contienen bicarbonato de calcio, sio e hidrógeno. La pérdida de hidrógeno contribuye a la al-
dolor abdorr;nal e hiperventilación. calosis 'y la pérdida de potasio conduce a hipopotasemia que
acidosis tubular renal puede ser ocasionada por síndrome de los cuales neutralizan el ácido clorhídrico gástrico según la
Fanconi, el cual se debe a una resorción defectuosa de gluco- siguiente fórmula: da lugar al intercambio celular del potasio por hidrógeno, y
sa, aminoácidos y fosfatos, y a pérdida de estas sustancias Observaciones de laboratorio contribuye aún más a la alcalosis.
por la orina. El agotamiento de potasio también puede resultar de una
Esta afección suele ser más leve que la acidosis tubular Las observacioñes de laboratorio incluyen reducción de bi- reducción del consumo, aunque la hipopotasemia no induci-
CaCO, + 2HCI .... CaCI: + H:CO;
renal tipo 1, aunque ocasiona falta de desarrollo en los niños. carbonato (por definición}, disminución de la pC02 cuando da por diuréticos o endocrinopatías suprime con rapidez la
hay compensación respiratoria y orina ácida cuando ocurre secreción de aldosterona, lo que permite que los riñones
Se trata con terapéutica alcalina oral para compensar la falta
compensación renal. El pH sanguíneo es más bajo antes de equilibren el intercambio de electrólitos y retengan potasio.
de resorción del bicarbonato que se filtra. La generación de ácido carbónico conduce a un incre-
la compensación y normal o ligeramente bajo tras la misma. mento del bicarbonato en suero, lo que a su vez provoca re-
El C02 total disminuye sin imponar el tipo de compensacióa ducción de cloruros en suero, hipercalcemia e hipopotasemia.
porque el bicarbonato, la pC01 o ambos disminuyen. Los la hipercalcemia da lugar a nefrocalcinosis y afecciones del Compensación
Compensación
cloruros aumentan cuando la acidosis metabólica se debe a funcionamiento renal, que influyen en la excreción renal de
La eficacia de la compensación depende más de la gravedad pérdidas de bicarbonato, como en casos de diarrea. El pota- bicarbonato y evitan la corrección metabólica de la alcalosis. En la alcalosis metabólica la relación de bicarbonato con res-
del desequilibrio acidobásico y de la magnitud del cambio del sio disminuye en acidosis tubular renal, diarrea con desper- pecto a ácido carbónico es mayor de 20 a l. Oturre compen-
pH que de la duración de dicho desequilibrio. Se considera dicio de potasio o cetoacidosis diabética. sación cuando el riñón incrementa su excreción de bicarbonato
que la acidosis metabólica no está compensada cuando el pH para reducir el numerador de la ecuación de Henderson-Has-
se modifica en forma evidente sin que se estimulen los me- Cuadro 2t-6. Causas de la alcalosis metabólico selbalch, o cuando los pulmones retienen dióxido de carbono
Tratamiento
canismos de compensación. La afección se compensa par- para incrementar el denominador. Cualquíera de estos meca-
cialmente cuando se reajusta la relación de bicarbonato con El tratamiento de la acidosis metabólica consiste en corregir Exceso de ingestión de bicarbonatos nismos restaura la relación de 20 a 1 y hace que el pH se
respecto a ácido carbónico, de manera que el pH se encuen- la causa de la afección, de ser posible. En casos de diabeteS. Transfusiones sanguíneas: citratos aproxime a 7.4.
tra m:is cercano al pH fi siológico, y se compensa totalmente el tratamiento con insulina exógena controla los niveles de Síndrome de alcalosis láctk:a En la compensación respiratoria, el aumento del pH de
cuando el pH es igual a 7.4. La relación de bicarbonato res- glucosa intracelulares y extracelulares y la afección. La ac~ Vómito la alcalosis deprime el centro respiratorio y ocasiona hipo-
Succión nasogástrica
pecto a ácit!o carbónico es hasta de 12 a 1 en la acidosis me- dosis tubular renal inducida por fármacos se trata retirando Consumo excesivo de orozuz
ventilación lo que incrementa la pC0 2 y por tanto, el H2C03
tabólica no compensada; a medida que los mecanismos de el producto que la ocasiona. La acidosis láctica por anemia Síndrome de Cushing y el HC03-. La pC02 de la sangre aumenta con más rapidez
compensación responden a la acidosis, la relación cambia a grave se !rata mejor determinando la causa de la anemia, co- Hiperaldosteronismo que el HC01- y por esto la relación disminuye y el pH des-
17:1 Yfinalmente a 20:1 en caso de compensación total. Sin rrigiéndola de ser posible y administrando una 1ran5fusi61l Tratamiento con asteroides ciende. La compen~ión respiratoria no es tan eficaz en al-
embargo, los desequilibrios acidobásicos sólo están "des- de eritrocitos para aliviar la hipoxia en los tejidos. Sin em- Diuréticos calosis metabólica como ~n otras afecciones primarias de
compensados" en teorfa, ya que la compensación forma par- bargo, el pH inferior a 7.2 se considera crítico y se reco- :. tipo acidobásico. La hipovcntilación también reduce lapO¡.
4JU • WL\ill.A l..liNICA FtS!OlOGlA AC008ASICA 21 • (Jt

La respuesta renal a la alcalo5is metabólica es una püdi- ACIDOSIS RESPIRATOIIIA compensación pulmonar. Cuando el defecto primario no se respiratoria crónica. La hipoxia en los tejidos que se produce
da de bicarbona10 y retención de iones hidrógeno, lo cual re· encuentra en el centro respiratorio, la hipertapnia estimula por la p02 baja y saturación de 0 2, también ocasiona acidosis
duce el intercambio de sodio e hidrógeno, aumenta la forma· La acidosis respiratoria se considera un exceso primario de los pulmones para eliminar dióxido de carbono por hiper· hktica (véase la sección sobre acidosis metabólica) reduciendo
ción de amoniaco y reduce la reclamación de bicarbonato. El dióxido de carbono, es decir, incremento del dióxido de car. ventilación. Esta última da lugar a reducción de la pC02por aún más el pH y complicando el diagnóstico de laboratorio. Los
mecanismo renal se inhibe cuando la alcalosis es inducida bono o hipercapnia, medida como pC02(denominador de la lo que la relación se acerca más a la normalidad y el pH au- cloruros plasmáticos disminuyen conforme el bicarbonato plas-
por mineralocorúcoides y es más eficaz cuando la alcalosis se ecuación de Henderson-Hasselbalch), lo que ocasiona una menta aproximándose a 7.4. La respuesta respiratoria es pro- mático se incrementa El potasio en soero puede aumentar
debe a aumento del consumo de polasio, a síndrome de alcal(}- reducción de la relación y por tanto disminución del pH. La portional al grado de acidosis. cuando se intercambia potasio intracelular por hidrógeno extra·
sis táctica (a menos que exista insuficiencia renal) o a vómito. -· a' idQlli_uspiratoria se debe a ventilación inadecuada y pue- Los riñones compensan la acidosis respiratoria incre- celular, aunque esto es,impiedecible.
de ser agu!lá o crónicii.'En cualquier caso, la hipoventilación mentando el intertambio de sodio e hidrógeno (que provoca - -- --
conduce a retención de co2. incremento de pC02 sanguínea excreción de hidrógeno y retención de sodio), reteniendo bi-
Electos clínicos y de H2C03, y por tanto reducción del pH. carbonato y aumentando la formación de amonio. El cloruro Tratamiento
La acidosis respiratoria aguda se debe a depresión de los sérico desciende ya que se intercambian cloruros por carbo-
Cuando el pH es muy alto (superior a 755), el paciente pre- quimiorreceptores respiratorios, afecciones del sistema neu- natos y se excretan junto con los iones hidrógeno y el am(}- Como la causa de la acidosis respiratoria es la hipoventila-
senia signos de tetania, como calambres, convulsiones, irri- romuscular, y edema pulmonar agudo. Los quimiorreeepto- nio. Parte del dióx.ido de carbono pasa a las células, en don- ción, el tratamiento consiste en reducir la hipercapnia incre·
tabilidad neuromuscul:u-, confusión, estupor y coma. La teta· res respiratorios se deprimen por traumatismos al sistema de se hidrata en presencia de anhidrasa carbónica y forma mentando la ventilación, de ser posible. Para esto se utili1.1n
nia se debe a una reducción del calcio ionizado, la cual a su nervioso central, narcóticos como morfina, anestesia general H2C03• Después, el ácido carbónico se separa en iones hi- ventiladores mecánicos con oxígeno. Los broncodilntndores
vez resulta de reducción del consumo de calcio por los ani(}- durante cirugía, síndrome de Guillain-Barré y miastenia gra- drógeno que son amortiguados por la hemoglobina y otros son útiles para los individuos asmáticos; los antibióticos ~e
nes, incluyendo proteínas, para compensar la falta de iones ve, que afectan el funcionamiento de nervios y músculos. amortiguadores y el bicarbonato, lo cual contribuye a la ele- utilizan para tratar infecciones del sistema nervioso central y
hidrógeno disponibles. Otras causas incluyen neumotórax masivo y fracturas múlti- vación del pH por incremento del numerador de la ecuación algunos tipos de neumonía. Cuando la causa es la 11101 nna, el
ples de las costillas que afectan la ventilación. En el cuadro de Hcnderson-Hasselbalch. tratamiento adecuado es suprimir el fdnnnco. Tumbi~ n su nol·
21 -7 se presenta una lista de las causas de acidosis respiratoria. La compensación renal no ejerce efecto antes de 6 o 12 ministra bicarbonato de sodio en ciertos cn1us pura lncrc·
Observaciones de laboratollo Se observa acidosis respiratoria I rónica en afecciones que horas y no se optimiza sino hasta que transcurren dos o tres mentar el numerador de In ecuación de llcnderMJn·l hll~tl·
---nnerfieren.con la.capacidad-pulmonar para expulsar dióxido días y alcanza un máximo aproximadamente en cinco días. balch y hacer que la rel:rción se aproximen 20: l.
Por defini ción, en la alcalosis metabólica el bicarbonato au-
de carbono14 Estas incluyen asma, neumonía, apnea, bradi- En la acidosis respiratoria crónica la compensación renal no
menta. La pC02 arterial es normal o ligeramente superior
cuando tiene lugar la compensación respiratoria, aunque la cardia, enfisema pulmonar, enfermedades pulmonares obs· es tan eficaz para que el pH regrese a la normalidad como en
pC02 casi nunca aumenta a más de 60 mm Hg (una pC02 tructivas y otras causas de hipoventilación, obstrucción de la acidosis respiratoria aguda. La acidosis respiratoria cróni- ALCALOSISRESPIRATORIA
vías respiratorias y fibrosis pulmonar. Entre ellas, las enfer- ca que parece totalmente compensada con una pC02 alta y
más alla suele indicar acidosis respiratoria superpuesta a al·
medades pulmonares obstructivas de tipo crónico son la causa un pH normal, no está verdaderamente compensada sino que Se considera que la alcalosis respiratoria es una deficiencia
calosis metabólica). El pH sanguíneo aumenta en la alcalosis
más frecuente. Las enfermedades cardiacas provocan acidosis es resultado de una alcalosis metabólica superpuesta ocasio· primaria de dióxido de carbono, es decir pérdida de dióxido
no cornpcns ~da o compensada en forma parcial y es normal
t u:mdu la n lca lo~is se ha compensado totalmente. El potasio respiratoria porque al disminuir la circulación llega menos san- nada por la terapéutica con diuréticos u otros factores. de carbono (denominador de la expresión de Henderson-
y el clorurn cM~n di>minuidos. gre a la cirtulación pulmonar para el intercambio de gases. Hassclbalch), lo que ocasiona un incremento de la relación y
Ocnrralmcnre la nrina es alcalina por la reducción de la
La acidosis respira¡pria también se produce al respirar por tanto uo aumento del pH. La alcalosis respiratoria casi
aire y exhalarlo en una bolsa de papel o plástico y es consc· Electos cfinlcos siempre se debe a estimulación de los quimiorreceptores res·
~rlrrdón ele ~l'itlu y el aumento de la excreción de bicarbo-
cuencia del incremento de la carboxihemoglobina que evita piratorios que provoca hiperventilación. La estimulación
nrtlll. Sin cmbnr~o. en CiliOS de agotamiento de potasio, el Los efectos clínicos de la acidosis respiratoria se asocian con
la exhalación de dióxido de carbono. El síndrome de insufi· puede ser psicógena, como en casos de ansiedad, nerviosis-
1111ole la 111 in a >e ncidifica porque intercambia hidrógeno de reducción del oxígeno y aumento del dióxido de carbono.
nlllntrn prdcrcnclnl cun respecto al sodio en ausencia de po- ciencia respiratoria en lactantes prematuros provoca acidosis mo, histeria o tensión, o deberse a hipoxia o afecciones del
respiratoria por la falta de tensoactivo pulmonar y no permi· Los pacientes presentan ofuscación sensorial, cianosis por
""lu, !:>tu ;e denomina aciduria paradójica. control de la respiración en el sistema nervioso central. La
te que se exhale dióxido de carbono. falta de oxígeno y taquicardia, y en ocasiones entran en
l,ns tipos de nlcalosis metabólica se diferencian depen· hipoxia puede ser resultado de neumonía, asma, embolia
coma. Al efectuarse la compensación, el paciente presenta
dicndo de los cloruros en orina. Los niveles inferiorc; a 20 pulmonar, neumotórax o lesiones del sistema nervioso cen-
policitemia a medida que el organismo intenta compensar la
mmoi/L indican ~rdi das gastrointestinales de cloruros por -·reducción del intercambio de dióxido de carbono y oxígeno, tral que afecten la estimulación de quimiorreceptorcs, como
vómitos. succión nasogástrica o dicta deficiente en cloruros. Compensación meningitis o accidentes cerebrovascularcs. Por tanto, ciertas
y produce más eritrocitos.
Cuando los cloruros en orina son superiores a 20 mmol/L in- afecciones pulmonares provocan acidosis respiratoria cuando
La compensación es principalmente de tipo renal con reten· En casos poco frecuentes, cuando la pC02 se eleva a
dican exceso de mineralocorticoidcs. hay hipercapnia por depresión de la ventilación, o alcalosis res·
ción gradual de bicarbonato, aunque también se produce más de 65 mm Hg, como ocurre en acidosis respiratoria, la
piratoria si el paciente se hipervcntila para incrementar el con·
respiración se deprime en vez de estimularse. Esto se deno·
sumo de oxígeno. El cuadro 21-8 contiene una lista de las cau-
mina narcosis por dióxido de carbono y en general el pa·
Tratamiento sas de alcalosis respiratoria. ,
Cuadro 21· 7. Causas de lo ocldosls respiro!orlo ciente se encuentra somnoliento, confuso y puede quedar in·
La hiperventilación y la alcalosis respiratoria pueden ser
consciente o presentar convulsiones con carboxemia grave.
Igual que en la acidosis metabólica, el tratamiento consiste Enfisema resultado de llanto excesivo, embarazo o uso excesivo de
en corregir la causa de la alcalosis. Cuando la alcalosis se Enfermedad pulmonar obstructiva crónica respiradores mecánicos. Los estados hipermctabólicos que
debe a exceso de consumo de bicarbonatos, antiácidos u or(}- Asma estimulan la hiperventilación también pro1•ocan alcalosis
Observaciones de taborat01io
zuz, el primer paso es retirar el producto ofensivo. Es nece- Neumonía respiratoria e incluyen tirotoxicosis, fiebre, ejcrticio y septi·
sario vigilar a los pacientes que reciben diuréiicos para de- Neumotórax Las observaciones iniciales de laboratorio incluyen aumento cemia gramnegativa. El alcoholismo agudo y el delirio tam·
terminar los niveles de potasio y administrarles suplementos Edema potmooar del pH, aumento de la pC02 (por definición) e incremento del bién provocan hiperventilación.
en caso necesario. Para alcalosis persistente, se pueden ad- Traumatisrnos al sistema nervioso central
Narcóticos
bicarbonato para compensación, aunque este aumento es La adrenalina estimula los quimiorreceptores y la hiper·
ministrar al paciente cloruros en forma de NaCI, KCI y tal Anestesia bajo en comparación con el de la pC01. El pH sanguíneo ventilación. y puede provocar alcalosis respiratoria. La i~to­
vez NH4CI si la alcalosis es grave (es necesario tener en Síndrome de Guil!ain·Barré tasi nunca es inferior a 7.3, y el pH menor de 7.2 indica aci- xicación con salicilatos (intoxicación por aspirina) ocasoona
cuenta que un exceso de consumo de cloruro de amonio con- Miastenia grave ~is mixta metabólica y respiratoria. inicialmente alcalosis respimtoria por estimulación de qui-
duce a acidosis metabólica). El ion cloruro compensa la defi- Respiración da aire en una bolsa Las pruebas de funcionamiento pulmonar. electrólitos en miorreceptores y después se trnnsforma en acidosismctabó·
crencra_de cloruros, lo que a su ve1. permite que el riñón ex- Incremento de carboxihemoglolllna SUero y gases sanguíneos contribuyen al diagnóstico. Se reduce lica por los salicilatos que se acumulan en el organrsmo. La
crete brcarbonato y corrija In alcalosis. Síndrome do insuficiencia respiratoria
la saturación de oxígeno y la pO~. cspccialrnente en la addo1is intoxicación por salicilatus es una afección acidobásica mix-
432 • QU\M!CA CUNICA FISIOLOGVI ACIDOBASCA 21 • 433

Cuadro 21·8. COUSO$ de olcolosls resplroforio Efectos cflnlcos provocan agotamiento de potasio y dan como resultado una llena únicamente por presión arterial y no creando un vacío
. alcalosis metabólica superpuesta. En estos pacientes, el di· con presión negativa; no debe utilizarse un tubo al vacío. La
Ansiedad, nerviosismo o histeria Los efectos clfnicos incluyen hiperventilación en las prime. presión negativa provoca "dcsgasiticación". de la sangre ha·
.. óxido de carbono y la pC02 aumentan y el potasio disminuye.
Hipoxia ras etapas. Como la compensación es tan eficaz, es probable Se observa alcalosis respiratoria combinada con nlculo- ciendo descender la pC02 y la pCl¡. Tambtén da lugar a un
Alecciones del control de la respiración en ol SNC que no se observen otros sfntomas más que los de la alcalo-
Neumonía sis metabólica como resultado de intoxicación con snlkilntus espacio de aire al cual escapan los gases sanguíneos.. .
sis. Sin embargo~ en la forma aguda se observa sensación de El anticoagulante de elecctón es la hepanna llqwda.
16
Asma (aspirina). Inicialmente, la aspirina estimula los c¡uimiorrc·
ahogo, falta de aliento, mareo, nerviosismo, parestesia de ex- Como el exceso de heparina líquida diluye la muestra e in·
Emboia pulmonar ceptores respiratorios y provoca acidosis rcspiratorin. A con·
tremidades y boca, y alteración del nivel de conciencia.
Neumotórax : tinuación,--IDs subproductos ácidos del salicilato de In li\)1Íd· crementa la pC0 2, es mejor enjuagar la jeringa con una ~olu·
Lesiones del SNC como meningitis na conducen a la acidosis metabólica. Una pC02 hnjn cnn ción de heparina sódica de JO mg/LOO ml y después vuctarla.
Accidente cerebrovascular pH normal suele indicar sobredosis de aspirina. l.n ncidusi$ Esta pequeña cantidad de heparlna sirve de anticoagulanlt:
LlaniO excesivo Observaciones de loborotorlo
metabólica predomina en niños pequeños, mientras c¡ue In alea· para 2 a 4 ml de sangre.
Embarazo
Fieb!&
Las observaciones de laboratorio incluyen reducción de la - Josis respiratoria predomina en niños m:ls grandes y uduhos.ll Inmediatamente después de obtener la sangre, se expul·
Uso excesivo de respiradores mecánicos pC02 (por definición), incremento del pH y reducción del Esta combinación también se presenta cuand11 el l):tcieut~ sau too.lu:; 1~~> uwbuj¡c¡ de aire, se retira la jeringa y se le co-
Tirotoxicosis bicarbonato en compensación. El C02 Iota! disminuye por· -tiene alguna enfermedad renal y experimenta hi¡>erventiln· loca un tapón. Lu sangre de la jeringa se mezcla cuidadosa·
Ejercicio que la pC02, el bicarbonaio o ambos disminuyen. El pH san--· ,. ción a consecuencia de insuficiencia hepática. mente con heparina huciéndola girar entre las palmas de las
Septicemia gramnegativa guíneo casi nunca es mayor de 7.6. La orina es alcalina coa - · El tercer tipo de afección acidobásica mixta eN In aciclu- manos durante algunos segundos. Lus precauciones univer·
Alcoholismo y delirium b'emens bicarbonato titulable. sis respiratoria y metabólica combinada. En este caso clpll sales indican que no es conveniente clavar la aguja en un tapón
Adrenalina es- muy bajo porque ambas afecciones contribuyen a In aci·
El conjunto de pruebas de electrólitos indica aumento de bule o dejarla unida a lajeringa. La aguja Stl retim y se dese·
lntoxicacióo con saf!Cilalos
Grandes alluras de cloruros y leve hipopotasemia. también se observa uo dosis. El componente respiratorio se debe a paro cnrdiorrc~· cha y sólo se entrega al laboratorio la jeringa con tapón.
Enfermedades hepáticas crónicas pequeño incremento de la brecha de aniones debido al au- .- piratorio agudo y la acidosis metabólica supcrpuestn n ncid11. Las jeringas de vidrio son poco prácticas por su costo y
Anemia mento de glucólisis y formación ~e lactato estimulado por la sis láctica subsecuente. El tratamiento en este cnsu es por motivos de seguridad, pero anteriormente se ~onsidera·
Insuficiencia cardiaca congestiva hipoxia y la reducción del flujo sanguíneo al hígado. El bajo _ corregir la hipoxia y administrar NaHCO¡. También existe ban más adecuadas porque se forman menos burbujas de gas
contenido de bicarbonato y el alto contenido de cloruros es- acidosis metabólica primaria con compensación respiratoria in- en su interior y hay menos fricción para obtener la muestra.
timulan la acidosis metabólica hiperclorémica, pero el pH suficiente en casos de diabetes con congestión pulmonar aguda. Sin embargo, las jeringas de plástico ya no son permeables a
sanguíneo y la pC02 permiten diferenciar ambas afecciones:·· Por último, puede producirse una combinación de alca- los gases como antiguamente y son más económicas y dese-
ta de alcalosis respiratoria y acidosis metabólica. Una pC02 (El pH sangufneo aumenta en la alcalosis y disminuye en la losis respiratoria y metabólica debido al uso simultáneo de chables. por lo que reducen el riesgo de transmisión de en·
baja con pH normal puede indicar sobredosis de aspirina. acidosis, mientras que la pC02 es normal en la acidosis me: respiradoras artificiales y diuréticos. En este caso el pH será
Las personas que viven en zonas muy altas presentan bi· fermedades infecciosas.
tabólica no compensada, aumenta en la acidosis metabólica -muy alto debido a la doble contribución a la alcalosis. Cuando el paciente requiere de determinación repetida
perventilación crónica debida a hipoxia, la cual estimula los

·r-------
compensada y disminuye en la alcalosis respiratoria.) de oases sunquíneos es conveniente que tenga un catéter ar·
quimiorreccptores respiratorios, y la alcalosis respiratoria re· En la alcalosis prolongada las cetonas aumentan debido teri;l fijo o ·~anulización A" que permita el muestreo múlti·
suhante se compensa en forma crónica. También se observa a que se utilizan menos los carbohidratos. Es probable que el
nlc:tlosis respiratoria crónica en afecciones hepáticas cróni· ple sin tantas moleslius.
fosfato disminuya y el calcio aumente.
cas, lesiones de los centros respiratorios, anemia e insufi· Los gases sanguíneos arteriales contribuyen al diagnós·
ciencia cardiaca congestiva, ya que todas estas afecciones tico de alcalosis. Si el pH es alcalino, la pC02 baja y la pOz SANGRE VENOSA
producen hiperventilación. también, la causa es hipoxia. La p0 2 normal indica que otras - OBTENCION Y MANEJO
causas de hiperventilación condujeron a la alcalosis respira· Tarnbitn se utiliza la sangre venosa para determinación de
DE MUESTRAS gases sanguíneos. Como los valores de referencia para gases
toria.
Compensación sanguíneos en sangre venosa y arterial son distintos, es n:ce·
Como la causa de la alcalosis respiratoria es principllmente Las muestras para el análisis de afecciones acidobásicas pue- snrio indicar con claridad el origen de la sangre. Se conslde-
la hiperventilación, la compensación respiratoria reduce la Trotomlento den ser de sangre venosa o ancrial. Como el control de cali· ra que los tubos con tapón verde (heparinizado) son acepta·
lasa de ventilación. Si los quimiorreceptores respiratorios no · dad de los gases sanguíneos se ve m:ls afectado en la etapa bies para el andlisis de gases sanguíneos en ~gre ·venosa,
El tratamiento de la alcalosis respiratoria es contrarresta! el
responden a la p02 alta y la pC02 baja de la alcalosis respi· • )'tanalítica al tomar y uansponar la muestra, es necefario pero la presión negativa del vacío pu~de des~asrti car la san-
efecto de la hipervcntilación haciendo más lenta la tasa res·
ratoria, la compensación es principalmente de tipo metabóli· . tener sumo cuidado durante su obtención y manejo. El análi· gre, por lo cual las jeringas con aguJa perrmta~ obtener n;
piratoria y por tanto incrementando la pC02. Esto se lleva a
co en dos etapas. En la primera, el bicarbonato se transforma sis normal de gases sanguíneos incluye pH. pC02, p02 y sa- sultados más precisos. En cualquier caso se aplrca un torru-
cabo con facilidad en casos de histeria o ansiedad haciendo
en ácido carbónico, mediante el hidrógeno que proviene de !Uración de 0 2, pero para el análisis total de afecciones de quete ligero, ya que la e.~ta1i s prolongada reduce la pO,
que el paciente respire aire dentro de una bolsa de papel. La
los amoniguadores, incluyendo hemoglobina, proteínas y ·Jos gases sanguíneos es necesario efectuar una determina- venosa, incrementa la pC02 venosa y ocas10na que los meta-
terapéutica más completa incluye inhalación de mezclas~ bolitos ácidos se acumulen y el pH disminuya. La sangre
fosfato. Esta amortiguación del bicarbonato ocasiona reduc· gas que contengan dióxido de carbono. La frecuencia respl" ción de electrólitos, que incluye dióxido de carbono. Un as·
ción del mismo e incremento del ácido carbónico, aumenta )lecto imponante de la recolección de muestras de sangre debe obtenerse en Jos primeros segundos tras la aplicación
ratoria también se reduce con fármacos.
la relación de Henderson-Hasselbalch y reduce el pH. En la ))ara el análisis de afecciones acidobásicas es la necesidad de del torniquete, el cual se libera tan pronto se inicia e! flujo
alcalosis respiratoria prolongada se produce la segunda etapa CJ1Ie el paciente esté tranquilo, ya que la ansiedad o el dolor sangufneo. Además, como la actividad m~scular tamhtétl. re-
de compensación; en ella se reduce la excreción renal de áci· llovocao hiperventilación y dan como resultado alcalosis duce la pQ2 venosa y el pH, no e.~ con ve mente que el pac1~11·
AFECCIONES ACIDOBASICAS MIXTAS te cierre el puño. En caso rle que sea necesano obtener varws
dos y aumenta la excreción de bicarbonato como en la alea· ~ratoria, que enmascara el verdadero estado de la persona.
losis metabólica. La compensación es muy eficaz para lograr Como se ha mencionado, existen diversos desequilibrios aci- tubos, se recomienda obtener primero la muestra para el tubo
que el pH regrese a la normalidad. dobásicos. También existen afecciones acidobásicas mixtas. que tiene la parte superior verde (heparina).
El hidrógeno intracelular que proviene de los amorli· que son una combin;,ción de dos o más desequilibrios acido- 5.\NGRE ARTERIAL
guadorcs se repone con potasio, lo que produce hipopotasc· básicos primarios, o un desequilibrio cvideme con compen-
rnia. Como se excreta más bicarbonato y hay menos potasio sación inadecuada. Por ejemplo, es prohable que el paciente ~mo existen riesgos para obtener muestras de sangre arte· SANGRE CAPILAR
e hidrógeno disponible para secretar e intercambiarlo por bi- ten~a una acidosis respiratoria combinada con acidosis meli' 11¡),sólo los individuos expertos y entrenados de manera
carbonato de sodio, se resorben más cloruros !porque se re- bélica, cuando la acidosis respiratoria es crónica y recibe eJ· ~uada deben llevar a cabo punciones aneriales.16 La san· En Jos lactantes puede obtenerse sangre entera por punción
quieren menos para la excreción de ion hidrógeno¡. ceso de diuréticos que reducen el \'Oiumen arterial cf,cal. lit se obtiene con una jeringa de plástico o de vidrio, que se capilar de la superficie plantar del pie. El siLi.o de punción se
precalienta con una toalla húmeda y la punctón debe ser su·
Ul • Q\J\MICA CUNICA
fiSIOlOGIA ACIDOBASICA 2t • 435

ficientemente profunda pan pecJtluclr llu)co llhoc !Ir ~ngre Cuodlo 21-9. Cou101 de 11ror en lo cltltrmlnoclón de
po¡6mthot ocldob61Jcet pH, es vidrio sensible a los iones hidrógeno. En la figura 21· donde
capilar. Como en cualquier mucstoa ole u nw•c c•111lftr, la pri·
mera gota contiene lfquidos de los tejidru y debe descM11111C. 4 se presenta un diagrama de un medidor de pH.
La muestra se recolecta con rapidez en tubos capilares hepa· Allt en la mues~a
Los instrumentos con electrodos ion-selectivos miden E, = lllf' = diferencia de potencial a travtl de la membrana
rinizados que contienen un pec1uefio nlambre de mecal o Atltaso en efectuar la prueba diversos electrólitos utilizando distintas membranas. La de vidrio (diferencia en el potencial de las dos
"mosca" para facilitar la mezcla. Es necesnrio tener precau· Electo do la heparina membrana para determinación del sodio es de silicato de alu· fases separadas por la membrana)
ción de obtener la sangre directamente del sitio de punción, Dolof o ansiedad que provocan hiperventilación minio y litio o un ionóforo de sodio. La membrana para de· R constante universal de los gases (8.3 16 joule/mol
Errores tócnlcos terminación de potasio incorpora el antibiótico valinomicina. x K) , ·- _ . _
ya que cuando se permite que se esparza en torno a este sitio--- Tomperalurn
se favorece el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono Las membranas de estado sólido son cristales únicos o cris· F constante de Faraday (aproximadamente 96 500
OJe la mezcla no esté bien realizada coulombs/mol)
con la atmósfera. Tras la obtención, se sellan Jos tubos capi· OJe se haya obtenido alvacío tales finos inmovilizados en un material inerte.''
lares en ambos extremos y se llevan al laboratorio con rapi· El electrodo de referencia consiste en un metal y una T = temperatura absoluta en grados Kelvin
dez para analizarlos de inmediato. sal en contacto con una solución que contiene el mismo a,,..., = actividad del ion hidrógeno externo en la mem·
anión. Genera un voltaje constante contra el cual se mide el brana
de obtenerla, ya que el C02 se pierde en cootaclo coo la al· electrodo de referencia. El electrodo que se emplea con ma· ~.;:, =actividad del ion hidrógeno interno en la membm·
PRECAUCIONES PARA LA OBTENCION Y MANEJO mósfera y cuando esto ocurre el bicarbonato se transforma en na
yor frec uencia para determinar el pH es de calomel, una pas·
DE MUESTRAS PARA DETERMINACION DE GASES ácido carbónico, el cual se deshidrata a agua y dióxido de car- llpH variación en las unidades de pH
bono. Por tanto, cuando se deja la muestra destap;¡da, especial- ta de cloruro mercúrico (HgCI2) y cloruro de potasio (KCI).
SANGUJNEOS17 V vollaje que se mide contra el clrctroclo de rcfe.
mente a temperatura ambiente, se obtiene una lecrura baja falsa Otros instrumentos emplean un electrodo de plata/cloruro de
rcncia
Las muestras de sangre para análisis de afecciones acidobá· de dióxido de carbono y una lectura baja de pC02 plata (Ag/AgCJ 2). El puente salino del electrodo de refercn·
sicas deben tomarse y transportarse con rapidez, preserván· cia completa el circuito entre el electrodo y la solución de Por tanto, la variación de pll es tliocctnmeulr i'"'l'""'it•
dolas en un medio anaeróbico. Cualquier exposición a la at· muestra y permite determinar el potencial con un voltímetro nal a la diferencia de potcnci:ol fl l rnv é~ ile 1~ mrml•t.lllll '"'
mósfera provoca incremento de la p02 y reducción de la EFECTO DE LA ALTURA t (véase la fig. 21-4). vidrio y como la coneentmción de iun hlthc\¡¡t•nttv"d" h11ro
pC02' lo que también eleva el pH. Las variaciones se deben En ciudades muy altas, como Denver, Colorado, los residen- La fuerza electromotriz que generan los iones hidrógeno samcntc con el pH, a medida t¡ue hay m~1 iunr~ htolotiF,flln
a las diferencias entre las tensiones de los gases en la sangre tes presentan valores de p0 2 (65 a 75 mm Hg) y saturacioo en la membrana del elecuodo indicador se describe mediante se produce menos variación del potcncinl n unvi• olr 1"
y en la atmósfera. Por ejemplo, la pC02 atmosférica es baja, de oxfgeno (92 a 94%) inferiores a los de personas qoe vim la ecuación de NernS1. 19 membrana del electroindicadur.
y el C02 de la sangre se difunde del área de mayor concen· a nivel del mar. Esta variación se debe a que la p0 2 del aire También se utilizan electrodos especiales que ~on Hllll
tración (sangre) a la de menor concentración (aire de la habi· atmosférico es más baja a gran altura. Una leve hiperventiJa, bies a reacciones de oxidorrcducción y generan iones hithó·
tm:ión). El oxfgeno se difunde del aire de la habitación a la ción compensa la p0 2 más baja, pero también reduce la geno. Entre ellos se cuentan Jos de oro, platino y quinhitlrunn.
>angre porque la presión atmosférica del oxígeno es superior pC02 (34 a 38 mm Hg). Los niveles de dióxido de carbonoy Los electrólitos, incluyendo dióxido de carbono, tam-
u la de la sangre. El oxígeno aumenta en mayor grado en la el pH son prácticamente iguales que los que se observan en bién se miden con tecnologfa de placa seca, desarrollada por
sangre venosa expuesta al aire, ya que ésta contiene menos zonas más bajas. ,, Eastman Kodak1M para la línea de instrumentos analizadores
nxfgcno que la sangre arterial. La p02 de la sangre se reduce EKTACHEMn 1• Se pipetea una muestra de suero o plasma
con facilidad en pacientes que reciben tratamiento con oxí· del Jlaciente y del líquido de referencia sobre la placa, que
geno cuando su sangre queda expuesta al aire de la habita- 1.1pH X 0.115<) 16 1 contiene dos electrodos idénticos ion-selectivos. Los líqui·

---~--------
ción. Aun en un medio anaeróbico, la respiración celular dos disuell"en los productos químicos secos en la placa y for·
ocasiona que la p02 disminuya, especialmente a temperatu·
ras altas. Por tanto se recomienda que la muestra se transpor·
te y se analice tan pronto como sea posible. TECNICAS ANALITICAS
Mientras más alta sea la temperatura de la sa;¡gre, ma-

~
yor será el intercambio de gases sangufneos. Por tamo, se re·
comienda transportar las muestras a 4'C, de preferencia so· POTENCIOMETRIA Electrodo de referencia Electrodo indicador

~
bre hielo derretido, ya que con éste es más fácil que el medio
se encuentre a 4' C, en comparación con el uso de agua fría o Medidor
Los gases sanguíneos se determinan mediante potencíome-
cubos de hielo. En cualquier caso lo ideal es que las mues·
tría, la cual se ba.~a en la determinación del potencial (\·olta-
tras se analicen en un máximo de 15 minutos después de ob-
je) entre dos electrodos inmersos en una solución iónica, C11 Hg
tenerlas. El plasma es un poco más alcalino que la sangre en· r-- ArjAIJCI
las condiciones de corriente cero. y separados por una me~ (referencia
lera, y este es olro motivo para mezclar con cuidado la
brana. La solución iónica junto con los dos electrodos (el"!" lnterna)
muestra antes de analizar los gases sangufneos. En el cuadro Hg.,,cr, - t-
dicador y ei de referencia), se denominan celda electroq~: ·
21 ·9 se da un resumen de las causas de error en el análisis de m~ . t-
gases sanguíneos.
El eledrodo indicador tiene una membrana que es sen-.
sible en forma selectiva al ion que se va a medir. Se geneit" KCI salurado - t-
BICARBONATO un potencial a través de la membrana cuando hay una modi· (sOlución de
ficación de la concentntrión de iones a un lado de la mtsrna. puente salino}
Como por lo menos 90<;;: del dióxido de carbono se cncucn· por ejemplo, cuando se introduce la membrana a una mues·
Ira en forma de bicarbonato, la determinación de esta sustan· Ira de ~1ng re entera. El potencial que se genera se relac,l)ll2 -+- - HCI
cia es aproximadamente i~ual al CO, total. El rcsw ronsiMc

-
tanto con In compo~ición de la membrana como con la COZ
en C02 disuelto. ácido rathónico y in•l"" " uh:uninad!ls. El
análisis se efectúa en ~ucm o pliollnil Se II"CIImieml:lulihtar
rcnll!lción iónica oclntiva de las soluciones a ambos ladoS .
In mhma, E'tc IMllcncial. o voltaje. se compara con cl voll~ ·
Tapón poroso
(unión Jiquida)
~ Muestra del paciente
~ Membrana de vidrio
WI~Jblo nJ H'
o muestra do oolcoonck1
un tubo hcp:1rini1;ulu (con lnp:ulc MIIH"IIIII l'l"llk ). ¡:, nn·c,:u 10
tener cuidado de mantcnco la nuw,u:olnp:.. l.oy ~ •1' (" <k''l"l(!~
wn~ tuntc t¡uc ~e ¡:cncra en el electrodo de relerencoa.
oucmhoann1•:ua determinar la n•oKcntración de hidrógeno. 0
1
- -
Flo. 21-4. 'Mt~tlor 110 plt
t delaSA'Vt ,. 3711(;

Liquido de referencia Suero o plasma del paciente

ptldei¡:Us.'T'.a

80

fuente de papel que forma la unión liquida


79

membrana mllmbrana 1!
lon·sclectiva ior1-setectiva

1.7

referencia relerencia 76
interna Interna
¡¡

cloruro de_~ta ~~dtll*.ldt


Cklruro de plata

plata
• 7<

P'<lta
])

base de sopone 1 ••.


ftchtyn.ota
~ o ·1 •

1=
7.! '
Electrodo de
referencia
Electrodo
indicado< Vonou
"l.~

71
Flg. 21·5. Tecnologla de placa seca de Eastman Koda~"' para los instrumentos analizadores EKTACHEM"'. i
tt.o --:: ·
lO
VALORES ACI006A9COS DE LA SANGRE
rnan un puente salino entre el electrodo de referencia y el in- ~ 50
oxígeno en la solución que se analiza (p. ej., una muestra de ;_o_::
dic~dor. A cominuación se determina la diferencia de poten- sangre o plasma), se genera una corriente porque el oxígeno 15
'' pH ~ico

cial entre los electrodos con un electrómetro y ésta es pro- se reduce en el cátodo en forma directamente proporcional a p~sa~
porcional allog de [C02] de la muestra (fig. 21-5). la p02 de la solución que se analiza. 6.8 so2-.o

·~l
SE ur'9)iroN m"OOII
6.7
DETERMINACION DE pC02 TOO,,..,.,_
DETEIIMINACION TIIANSCUTANEA """"' j -70

La potenciometrfa se aplica para determinar el pC0 2 utilizan-


Recientemente se ha determinado la p02 y la pC0 2 en fonna
u HCO,-- mmcll roo-i-
do una membrana delgada y permeable al gas y sensible al i--Hl
transcutánea y se ha observado buena correlación con los re- SBC~Jtico mrr.c:(,1 11<. ---t
dióxido de carbono en el electrodo indicador. A medida que '-
el dióxido de carbono atraviesa esta membrana, se hidrata
formando ácido carbónico, el cual se disocia en ion hidróge-
no y bicarbonato. Conforme atraviesa más dióxido de carbono
por la membrana, se generan más iones hidrógeno y se alcan-
za un pH más bajo. Por tamo, la determinación de la pCO, se
W + HC03- .....__.

Solución de muestra
HzC03 .._.. COz

t
/ / / / / / / / // / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Solución amortiguadora
+ HzO

//////////1 OTROS Y"-00105


;
. i 140~J,_
1lú+IC

llC ~
i-
'-100

lleva a cabo con una aplicación especial del electrodo para


pH, que se denomina electrodo Severinghaus (fig. 21-6).
[3 + HC03- .....__. HzC03 .._..COz + HzO
ttlsa"VJineo
""""'i 1~ 0----l
110

SAl sango.lneo
i ao-i.no

n-'"'""'~"m.~"" ..
-L
::·:-=~--
1 1)0
.P~$1J191)inta
u )
-J O
DETERMlNACION DE p02 u
Aefetene~: SigouttJ..Ñ'IólfWJ O. : 1~ 0 H::"
J.C'.in lablrwnt. 1$.211 . 1963
100 •• llll
La p02 sangufnca se determina por amperome1ría, que es la IIAOIOIIETEA Ato<" AS21.
determinación de la corriente que fluye a través de una celda
clectroqufmica cuando se aplica un potencial constante a los
electrodos de dicha celda. El electrodo de p0 2 es un pequeño
cátodo de platino con un ánodo de Ag/AgCl en un amoni-
Fig. 21-6. Principios del electrodo de Sevcringhaus pma pecn.
Mientras más alta es la pCOz de la solución, rnas cantidad do CD2
1
atraviesa la membrana scmipermeable y se disocia en forma rovcr·
guador de fos fato al que se agrega cloruro de potasio. El cá- sible a bicarbonato y ion hidrógeno. Se miden los Iones hklrógoroo
todo de platino está separado de lz solución que se analiza con un medidor de pH. Existe una relación invc1sa anuo In pCOI Yel Flg. 21-7. Nomograma de Slggaard·Andersen. (Tomado de Siggaard-Andersen 0: Tñe Acid·Base Status of the BIOOd. 4th ed. Baltimore. Wl
mediante una membrana permeable al oxígeno. Cuando hay pH que se mide COll el electrodo Severingh<lus. Uiams &Wilkins, 1974, reproducido con autorización.}
TCO,on....,.
(!Mlclt}
.U. • QUIMICA CUNICA

Liquido de referencia Suero o plasma del paciente

80

fuenle de papal que forma la unión liquida


79

membrana membrana
78
ion sclectivtJ ion·s~let;liva

7.7

¡oJ-,.
relerencia referencia 7.6
interna mtema
)1
7S n-
cloruro de_~la cloruro de plala
• 1< • ú _, )J

piala plala
1.)
base de soporte
Ftcht y hcwa
Electrodo de
referencia
Electrodo
il1dicador
1.1
.....,
Capile,r
Vonc"
71
Flg. 21-5._ Tecnologla de placa seca de Easlman Kodak"' para los inslrumenlos analizadores EKTACHEM"'. i
tV ~
7.0
VALORES ACHX)UASICOS DE lJ, SAilGAE
:-5o
man un puente salino en!re el electrodo de referencia y el in- oxígeno en la solución que se analiza (p. ej., una muestra de
... i_ O ~
dicador. A continuación se determina la diferencia de poten-
da! cmrc los elec1rodos con un electrómetro y ésta es pro-
sangre o plasma), se genera una corriente porque el oxígeno
se reduce en el cátodo en forma directamente proporcional a
15 """""'"""
tJ COt s.anguinu
porcional allog de [C02] de la muestra (fig. 21-5). la p0 2 de la solución que se analiza. 68

BEWOJir.N
~'"
6.7
DETERMINACION DE pC02 DETERMINAClON TRANSCUTANEA TCO,"'""""' ~

La potenciometrfa se aplica para determinar el pC02 utilizan- 6.6 HCOi """"""'


do una membrana delgada y permeable al gas y sensible al
Recientemente se ha determinado la p02 y la pC02 en fonna """''
transcutánea y se ha observado buena correlación con los re- S8C~ti:o
dióxido de carbono en el electrodo indicador. A medida que ""·"'
el dióxido de carbono atraviesa esta membrana, se hidrata
formando ácido carbónico, el cual se disocia en ion hidróge-
no y bicarbonato. Conforme alraviesa más dióxido de carbono
por la membrana, se generan más iones hidrógeno y se alcan-
H' • Hco; +-----+ H~co3 +-----+ co~ +

Solución de muestra t
/ / / / / / / / / / / // / / / / / / / / / / / / / / / / /
Solución amortiguadora
Hp

///////////

.......,.,...,
OTROS VM.OOCS
.
l
¡
1
za un pH más bajo. Por lanto, la determinación de la pCO, se
lleva a cabo con una aplicación especial del electrodo para G + HCo3- +-----+ H~co3 ...__. co2 + H2o
mmoll

. .,. . . .,.
pH, que se denomina electrodo Severinghaus (fig. 21-6). SATW'Ig'_.r,eo ¡
..
n~,.,
pCñ Ul'lgUQ:a
u 1
DETERMINACION DE p02 o -lO
Rtlt!enc:ia: S!ggl:ató-AoclttwoO.:
J.Onlltl~.. l5.21 t, 1963
La p02 sanguínea se determina por amperometría, que es la RADIOI.IETER R4!ólt AS> l.
umrminación de la corrienle que fluye a través de una celda
electroquímica cuando se aplica un potencial constante a los
cl.cctrodos de dicha celda. El electrodo de p0 2 es un pequeño
calcldu de plauno con un ánodo de Ag/AgCl en un amorti-
Fig. 21-6. Principios del electrodo de Severinghaus para pC02.
Mientras más a~a es la pCOo! de la solución, más cantidad de C02
1
atraviesa la membrana sorripermeable y se disocia en forma rever·
guador de fosfato al que se agrega cloruro de potasio. El cá- sible a bicarbonato y ion hidrÓjJeno. Se miden los iones hidrÓ!Jeno
todo de platino está separado de la solución que se analiza COfl un medidor de pH. Existe una relación inversa enlre la pC02 Yel Flg. 21·7. Nomograma de Siggaard-Andersen. (Tomndo do SlgDanrd-Andcrsen 0: The Acid·Base Status of the Blood. 41h ed. Baltimore, Wi-
mtthantc una membrana permeable al oxígeno. Cuando hay pH que se mide con el electrodo Severinghaus. lliams & Wilklns. 1974, roproduddo con autorización.)
riS!OlOGIA ACIDOBASICA 21 • 439

NOMOGRAMA DIAGNOSTICOACIDOBASICO(0. Múllor-Piathe, 1987) del desequilibrio acidobásico. El nomograrna de Müllcr-Plat- 7. Cog;m MG. Alpcrn RJ : Rcgulation ofproximal bi-
1.3 1.6 1.9 2.1 2.4 2.7 kPa 4.0 5.3 6.7 8.0 9.3 10.112.013.0 he (fig. 21-8} se diseñó para facilitar el reconocimien1o de carbonate reabsorption. Am J Physiol 247: F387-
10 12 14 16 18 20 nvn Hg 30 40 50 60 70 80 90 100 desequilibrios acidobásicos de tipo único o mixto. 22 Es
posi- F395. 1984.
60 ble graficar dos de los tres parámetros de la ecuación de 8. Hamm LL, Simon EE: Roles and mechanisms of

~
60
cHCOj
~~~~: 1 1~1 Henderson-Hasselbalch en el nomograma. El área en que se urinary buffer cxcrction. Am J Physiol 253: F595-
R;l+
[;A! ~11
mmoVI 1'\~
50 r-¡ 11 11 50
tr rv:0~ ~
intersectan corresponde al tipo de afección acidobásica. F605, 1987.
9. Robcrts GH: Acid-base balance and arterial blood
'¿
¡r~~~ - !\'
45

·f------
45 gases: An ins¡ructional text. Clin Lab Sci 3: 171-
V 11 17
1'- ~ ~· 173, 1990.

~~ ~~
40

35
vv 11 11
35
40
10. DiNubile MJ : The incrcment in the anion gap:
Overcxtcnsion of a concept? Lancet 2: 951-953.
Alcalosis combinada } ' 1988.
32 32
30 V .Y"/I YXA 30 11. Hunter HN : EfTects and interrelationships of
/V V l 1• / ~ -Y~' ¡¡gudal: 28
28
/ I/ / V * ll ~~~ v' '\~ . 26
RESUMEN PTH . Cah, vitamin D. and P; in acid-base homco-
26 stasis. Am J Physiol 248: FI39-F752. 1985.
24 / 1 ~~ v - v 1 24 12. Kitabchi AE. Murphy MB: Diabetic kclo:~ ci dosi ~
22 / 1/ 'l -1' / i:IP 17 l;jl Las afecciones acidobásicas se carac1erizan por la evalua- and hypcrosmolar hypcrglyccmic nonkctolic
'1 ~~t
22
20
/
/ / -~L ·· ~.o"

.
1 V V "'i 20
ción de pH, pCO:, p0 2 y bicarbonato. La acidosis se debe a
cualquier afección que provoque reducción del pH, ya sea
coma. Med Clin North Am 72: 1 545- 1 ~63, I!>XK.
13. Pcrcz GO, Oslcr JR , Rogers A: Acid·basc dbtur·
- ,q, V 7 .:...., .' · bances in gastroinlcstinal discasc. })ig Di~ Sci 3~ :
Acidosis oombínada AJ~
18 '\· . ' . / a
1 por reducción del bicarbonato (acidosis metabólica) o au-
- · V 1 Y. / 1 """J}'f~ ~- mento de pC02 (acidosis respiratoria}. La alcalosis se debe a 1033- 1().13, 1987.
16
/ ~:.. ..1!::: . /
/
'!
16 cualquier afección que provoque aumento del pH, ya sea por 14. Rosen RL: Acute rcspi ~:ttory failurc nncl chr11nic
14 _'\-.'V,v / /1 / ~~:....,'{!_
~~ g /
$; -/- 1- -
1/
'1
'oq,
14
incremento del bicarbonato (alcalosis metabólica} o reduc-
ción de pC02 (alcalosis respiratoria}. Los niveles de bicarbo-
obstructive lung diseasc . Mcd Clin North ,\ut 70:
895-907. 1986.
12 v t ·.#;..IL ' . ~/ l. 1 t- nalo se determinan aproximadamente midiendo el dióxido de 15. Proudfoot AT: Toxicity of ~al i c yl alcs . Am J Mcd,
/I/ ~ /_ ~ l
12 carbono, y los niveles de ácido carbónico midiendo la pCO,.
f-- '\'i>v / I/ Nov : 99- 116. 1983.
Para preservar la homeostasis, el organismo compensa
10
i~ í.. . ~
f! / /1.1.~o¡J ~
11 / vv 1 la acidosis o alcalosis alterando la relación del bicarbonalo
16. Stcwart CE. Koepkc JA: Basic Qualir,r As.wrartn·
Practire.r for Clínica/ LaiJoratories. Philadclphi:J .
,__ ~~ll·v V lv V con respecto a ácido carbónico. que es el componente básico JB Lippincou . 1987. pp 165-177.
"' .J J'~ .~/ .
":{> . .1/ lv V de la ecuación de Hendcrson-Hassclbalch. y por tanto ha- 17. Eichhorn JH: lnaccuracy in blood gas/pH mea-
ciendo que el pH se aproxime al valor fisiológico de 7.4. El
.~~be?~_¿
surements caused by the blood sample. J Med

f-"'~1 ]~'!-~""~ '


~ '
t \ "t "'1 '1 11
f-~\) I/
~
1/V
t ,~ti , t-pCO¡
... """"9
' 1\P.a
bicarbonato se allera mediante retención o excreción renal y
los niveles de pCO, varían en los pulmones mediante hipo-
ventilación o hiperventilación. En consecuencia. tmuo los ri-
ñones como los pulmones contribuyen al control del equili-
Tech ~ : 23- 26. 1985 .
18. Quam EF. Hacssig LK . Koch MJ: A comprchcn-
sive slatistical quality control program for blood
~a s analyzcrs. J Med Tcch ~: 27-31, 1985.
10 12 14 16 18 20 mmHg 30 40 50 60 70 80 90 100 brio acidobásico. Es necesario diferenciar entre las diversas 19. Rothstein F. Fisher JE: pH mcasurcment: The
1.3 1.6 1.9 2.1 2.4 2.7 kPa 4.0 5.3 6.7 8.0 9.3 10.712.0 13 0 afecciones para determinar el tratamiento adecuado. meter. American Clinical Products Rcview. Au-
Fig. 21-ll. Nomograma de MüNer-Piathe. (Tomado de Müller-Plathe 0 : Anomogram for 1he interprelatioo of acid-base data. J Cfin Chem Clin gust 2(}...32. 1985.
Biochem25:795-798, reproducido con autorización.) ~0 . Hurch R. Hu' h A: Continaous Transcll/ancotts
Referencias Blood Gas Monitoring . New York . Marccl
Dckker, 1983.
sultados arteriales. Se utilizan electrodos especiales con bo- los tubos de bombeo y correcciones de calibración y despla- ~ l. Siggaard-Andcrsen 0 : The Acid-Base Status of
binas que calientan la superficie de la piel a 43 o 44' C. Estos l. Lchm:mn HP. Hcnry JB: SI Units. In Hcnry J:
zamiento. Por tanto, es necesario desarrollar cuidadosamente ( /ininrl Dill~llt>.fi.< mrd Mww~<'lll<'lll br Labora- tire Blood. 4th ed. Baltimorc. Williams & Wilkins.
electrodos son de interés especial para la vigilancia continua un programa de controles múltiples y realizar análisis por
de gases en niños recién nacidos. Sin embargo, las determi- ton · ,1/,•thmi.'- Philadclphia. \VB Saund~rs. 1991. 1974.
duplicado para asegurar que los resultados sean confiables.11 !~ . Müller-Pialhe 0 : A nom o~ram for thc intcrprcl:l-
naciones transcutáneas se ven afectadas por el Oujo local de 2. \Vinslow RM : Optimal hc malolo~ic l'<lriat>lcs for
oxygcn transpon. including P50. hcmoglobin tion of acid-basc dala. J Clin Chem Clin Biochcm
sangre y las personas que experimentan reducción periférica 25: 795- 798. 1987.
de Oujo sanguíneo muestran resultados transcUiáneos que no coopcrativil y. hcm:uocrit. acid-base >t:IWS. :md
NOMOGRAMAS cardiac function. Biomater Arlif Cclls. Artif Or-
se correlacionan con las determinaciones aneriales.w
Un nomograma es un esquema que expresa visualmente las cans 6: 149-1 71. 1988.
relaciones entre variables. Existen diversos nomograrnas 3. Gilbcrt RG: Spirometry and blood gasc~. 1n Hcnrv
CONTROL DE CALIDAD para la expresión gráfica de la expresión de Henderson-H:JS· J: Clinind Diagnosi.1 tmd Mamrgement. Philadcl- Bibliografía
selbalch. Cuando se conocen dos de las tres variables medí- phia. WB Saundcrs. 1984.
Es necesario tener en cuenta diversas consideraciones de bies de Henderson-Hassclbalch (pH, pC02 y CO,), se calcula 4. York K: The lung and Ouid-electrol) te and acid-
control de calidad para determinar los gases sanguíneos. Es la tercera utilizando un nomograma. El de Sigg"aard-Ander- basc imbalanccs. Nurs Clin Nonh Am ~~ : 805- Bcndcr GT: l'rincipleJ o.f Ch(•micaf lnstmmentatiOtl.
probable que los productos comerciales para este fin sean scn (fig. 21-7) es clásico e indica el pH en escala lineal v la 814. 1987. l'hiladclphia. W.U. Saundcrs. 1987.
mcstablcs, lábiles y estén sujetos a contaminación atmosféri- pC02 en escala logarítmica.ll · 5. Chenevcv B: Overview of flu ids and clw rolvlcs. Calvo CL: Acid-basc dblllrllancc and clcctrolytc im-
ca. Además, algunos problemas de los instrumentos incluyen Se han desarrollado olros nomogramas que no sólo ex- Nur~ Cliñ Nonh Am ~~: 749- 758. 19~7. · halancc. Clin !.ah Sci 1: 308- ~10 . 1988.
enve¡ec1m1ento de las membranas, acumulación de proteí- presan las variables de Hendcrson-Hasselbalch, sino también 6. Charncv :\N. Fe ldm<~n Gl\1 : S1·~ 1 emic acid-h;"c Ch:unhcr' J K: Fluid and ciW ntlvtc prolllcms in renal
nas, desplazamiento de los electrodos, coágulos, des~aste de ayudan al diagnóstico identificando la causa más probable disordc~s and intcstin:tl clc~trol;,tc tran, p<trt . :\m aud urnh1gic di~m dcr~. Nur~ ·Clin North Amcrica
J l'hy,iol 274: G I -G I ~ . 1984. 2~ : W -~~ 6 . 1 \1~7.
UD • QUIMICA CUNICA
fiSIOLOGIA ACOOBASICA 21 • .UI

Faynor SM: Electrochemical Methods of Analysis, in ral Clrrmiwy: l'rind¡r/n, l'ror·r•durr·.l. Corrr/a.
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Mackenzie W: Roles of urca production, ammonium base balance and acid-buse di~ordcrs. In Tietz NW: cias en estado comatoso. Se obluvieron los siguientes resul- ¿cómo clasificarla el desequilibrio acidobásico de lm
excretion, and amino acid oxidation in acid-basc Tutboolc of Clinirol Clrrmi.!lry. l'hiladdphia, WB tados de laboratorio: paciente? (Eiija,un inciso.)
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base disordcrs. In Kaplan LA. Pescc /\J : Clinica/ IMxido de carbono
AJ: Clinica/ Clremistf}': 1heory, Arralysis, and Cor- 10 mmoi/L Otras pruebas de laboratorio ayud:m a detectar In cnu1n
Chemistf}': Tlreory. Analysis, aud Corrdarion. St. relarion. SL Louis, CV Mosby. 1984. pH 7.30
Louis, CV Mosby, 1984. de la acidosis metabólica.
pCO¡ 21 mm Hg Se llevó a cabo la delerminación de la osmolnlidnd en
Shrout JB: Illood gases. pH. and buffer systems. In pO¡ 96mmHg
Bishop ML, Duben-Von Laufen JL. Fody EP: C/iui- suero y se encontró una elevación; udcrn:ls, se observuron
cristales de oxalato de calcio en el análisis de orina al mi-
croscopio.
J. ¿Es dudoso alguno de estos resultados? Si responde
afirmativamente, indique cuáL
• l Calcule la brecha de aniones para esta paciente.
6. Indique cuál de las siguientes causas de acidosis meta-
bólica probablemente constituya el problema de la paciente:
a. Diarrea
3. Aplicando la ecuación de Henderson-Hasselbalch, cal- b. Insuficiencia renal crónica
cule el pH con base en los niveles de C02 y pC()¡ de la c. Cetoac\dosis diabética
paciente. d. Acidosis láctica
c. Intoxicación con etilenglicol
4. Explique la reducción de la pC02 de esta paciente. f. Toxicidad por salicilatos
VIGILANCIA DE lA ltRAPEUllCA CON FAilMACOS 22 • 443

Fármacos pslcol!óplcos de agentes terapéuticos son pacientes de edades extremas


FórmocosanHpslcóHcos (neonatos o pacientes geriátricos), individuos con otras afec-
C A P 1 T U L Ot A t Fármacos onHneopláslcos ciones médicas delicadas y quienes se someten a tratamiento
r====9~F===========7=======~ FUlURO DE LA VIGILANCIA DE LA TERAPEUnCA CON
con fármacos diversos.
La terapéutica con fármacos se vigila para determinar el
FARMACOS cumplimiento del paciente y saber si realmente toma el me-
dicamento prescrito a la dosis indicada. Esto es pertinente

Vigiltuicia de la cuando no hay sfntm;nas elternos de los cuales el-paci~e


esté consciente, como en el tratamiento de la hipenensión.

· -\1~---------- La vigilancia de la terapéutica con fármacos en ocasio-


nes se clasifica incorrectamente dentro de la toxicologfa.

terapéutica con INTRODUCCION


Tanto la toxicología como la vigilancia de la terapéutica
comparten la característica de vigilar las sustancias. Sin em-
bargo, el laboratorio de toxicología clínica vigila aquellas
que no ejercen efectos curativos, ya sea por la naturaleza del
fármacos FJ examen de la frase "vigilancia de la actividad terapéutica
de un fármaco" hace posible deducir gran parte del conteni-
do y campo que abarca el prescnJe capílulo. El fármaco se
propio producto químico o por el nivel mayor de lo normal
de exposición del individuo a dicho producto. Por tanto, la
toxicología puede considerarse como vigilancia de ngenles
define como un producto químico que se emplea para pertur- no terapéuticos. El estado del paciente que se vigila en el la-
Beverly A. Lyman bar selectivamente tejidos especificas o funciones específi- boratorio de toxicología difiere del de laboratorio de filrmn-
-· cas de estos tejidos en un organismo. Como no todos los cos. Los primeros presentan confusión, desorientación o es-
• productos químicos son fármacos, es convenieme describir tán inconscientes y por tanto no pueden proporcionar sus
·. cómo se diferencian. Se considera que un producto químico antecedentes con exactitud. En contraste, los pacientes que
es un fármaco cuando 1) actúa selectivamente en determina- se someten a vigilancia de fármacos probablemente estén
. do sitio o blanco, 2) su acción es reversible y 3) produce un mejor dispuestos para el tratamiento, tengan antecedentes
efecto benéfico o terapéutico. 1 conocidos y est,én siguiendo un régimen farmacéutico cuida-
dosamente controlado.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Hacer una Hsla dt los clasificaciones específicas
de fármacos cuya actividad se vigilo y dar
La palabra terapéutico es un adjetivo que describe al
fármaco. Una sustancia terapéutica produce un efecto benéfi-
. co o curativo cuando se presenta alguna afección fisiológica
ejemplos de coclo uno. Indicar par qué es
1
--~---------
· o psicológica. Por ejemplo, cuando una persona tiene dolor
• Dennlr lo vlgHoncla dt la terapéutica con necesario vigilar coda fármaco. . de cabeza y toma dos tabletas de aspirina para aliviarlo, ésta
fármacos • Indicar en qué casos está Indicada. se clasifica como suSI3ncia terapéutica. Sin embargo, si con-
. sume 100 tabletas, se transforma en droga de abuso. Los fár-
• Definir los siguientes términos en relación con la macos que se describen en el presente capítulo son los que se ACTIVIDAD DEL FARMACO
vigilancia de la terapéutica con fármacos: CONTENIDO DEL CAPITULO · emplean en circunstancias controladas para producir un efec-
Coocontrocl6n mn1mo encoz to específico y curativo. Todos los fármacos tienen un mecanismo de acthidad, que
Coocentrocl6n t6Kico rrinlmo · La vigilancia implica un proceso constante para deter- es la suma de los procesos bioqufmicos, flsicos o de ambos
INTRODUCCION
Indica 19fopéutlco . minar la cantidad de fármaco que se requiere para producir tipos, que se llevan a cabo para producir un resultado bioló-
Mínimo · un efec to deseable predeterminado. En el ejemplo anterior, gico. La respuesta que el fármaco produce depende de la
ACTIVIDAD DEL FARMACO
MóKimo • cuando la persona toma aspirina para el dolor de cabeza el dosis a que se administra, pero sólo hasta cieno punto. La
PROCESAMIENTO DEl FARMACO efecto deseable es que el dolor cese. Sin embargo, si no de- curva de dosis-respuesta (fig. 22-1 ), que es una gráfica de
• Enumerar los cuatro pasos del procesamiento de Absorción saparcte totalmente después de una hora ¿será conveniente la intensidad de la respuesta del fármaco en función de la do·
fármacos y describirlos. Incluir factores que Dlslribución que tome más aspirina? No, porque sus altas concentraciones sis del mismo, ilustra dicho concepto. En determinado punto
olecten cada uno de ellos. Metabolismo (biotronstormoción) en el organismo resultan tóxicas, no terapéuticas. De manera el aumento de la dosis del fármaco ya no incrementa la res-
Excreción similar, a determinada concentración todos los fármacos ce- puesta biológica. Es útil vigilar la concentración del fármaco
• Definir lo formacoclnéHco. Sitios en que actúo el!órmoco san su acción terapéutica y comienzan a ser tóxicos. La vigi- en sangre. ya que los cambios de concentración sanguínea
lancia o el análisis de un tejido o lfquido para determinar la con el transcurso del tiempo suelen ser paralelos a los cam-
FARMACOCINEnCA COncentración de un fármaco en el organismo es de suma im- bios de la dosis con eficacia biológica, es decir, la cantidad
• Definir los siguientes términos en relación con la JIOrtancia, en especial para respetar los delicados lfmites en-
!armacocinélica: de fármaco que llega al sitio blanco. La determinación de la
VARIABLES QUE AFECTAN fl PROCESAMIENTO DEl ke los efectos terapéuticos y los tóxicos. Por tanto, la vigi- concentración plasmática del fármaco es un mejor indicador
VIda medio
Vok.men de dlslrbuclón FARMACO lancia de fármacos se define como la ciencia que analiza los de esta relación que tratar de correlacionar la dosis del fár-
_ Jejidos o líquidos corporales para determinar la concentra- maco consu actividad,2 y es la base de los rangos de concen-
[lepLroclón plosmótJco total
Estado estable
OBTENCION DE MUESTRAS YREPORTE DE DATOS ción del fármaco prescrito en determinado momento y corre- tración terapéuticos v tóxicos del fármaco.
. bcionar su concentración en ese compartimiento éon su El tema de la vigilancia de la terapéutica con fármacos
CLASIFICACION DE FARMACOS efecto en el paciente. involucra los siguientes términos que se emplean con fre-
• Describir los variables que olecton el Fármacos cardiacos ; Con frecuencia la vigilancia de fár)nacos se emplea para
procesamiento de fármacos.
cuencia. La concentración mínima eficaz (CME) es la con-
Fármacos anllconvulslvas y anlleplléptlcos determinar cuándo es necesario cambiar el régimen terapéu- centración más baja del fármaco en sangre que produce la
Broncodllotodores tico ya sea por falla de respuesta al tratamiento o por sínto- respuesta que se desea. La concentración tóxica núnima
• Describir la manero correcto de obtener muestras. Agentes onllmlcroblonos tnas de toxicidad. Los principales candidatos para vigilancia (CTM) es la concentración más baja del fármaco en sangre
4U • QIJIMICA Cl.INlCA
VIGilANCIA Dt tA Tl'RAPEUTlCA CON FARMACOS 22 • 445

Efecto máximo 22-2 ilustra estos conceptos. Es evidente que resulta necesi!.
rio vigilar la terapéutica con fármacos para alcanzar y man-
~
tener este delicado balance entre efecto benéfico y toxicidad, -
especialmente cuando los fármacos tienen un índice terapéu-
tico bajo.
Cumplimiento del paciente
¡
S

"c.
a:"
~
__.,......___ __
Absorción
i
PROCESAMIENTO DEL FARMACO vOMPARTIMIENTO PLASMATICO¡
Fármaco enlazado con proteinas
¿Qué ruta sigue el fármaco desde su exposición inicial al or-
Dosis
Flg. 22·1. Cwva de dosis-respuesta. La naturaleza de la respuesta
varta según los distintos fármacos. La meseta de la curva representa
ganismo hasta que se produce la respuesta farmacológica? El
fármaco debe pasar por una serie de pasos para ser eficaz; de
manera similar es necesario que siga varios pasos para sa
eliminado del organismo. Estos son abson:ión, distribu·
l ! RIÑON
HIGADO Fármaco libre Excreción -
el efecto máximo de un fármaco en particular.

que produce una respuesta adversa. El índice terapéutico es


ción, biotransformación y excreción los cuales se descri·
ben en la figura 22·3 y se discut\11 detalladamente en las si-
guientes secciones. También se mencionan los sitios espe-
cíficos en que los fármacos producen la respuesta farmacoló-
1
-Metabolitos ..
...
- Metabolitos
Resorcion
Excreción - J ORINA

la relación entre la CTM y la CME y varía de uno a otro fár· gica.


maco e inclusive de una a otra persona (véase la sección Ya·
riables que afectan el procesamiento del fármaco). El míni· Fármaco libre
ABSORCION Fármaco libre
mo es la concentración más baja de fármaco que se mide en
sangre y el máximo es la concentración más alta de fármaco La absorción es el proceso por el cual el fármaco que penetta Jl 11
que se mide en sangre. El mínimo se debe alcanzar inmedia- al organismo llega a la sangre. Los fármacos se formul1111 Enlazado con los tejidos Enlazado con receptor
tamente antes de la siJ¡uiente dosis de fármaco y los niveles para que queden disponibles para su absorción en lugares di- COMPARTIMIENTO
no deben descender por debajo de la CME. De manera simi·
lar, el máximo no debe ser superior que la CTM. La figura
ferentes al sitio de administración. La aspirina (ácido aeetil-
salicfiico) se absorbe en el aparato digestivo. En algunas for·
DE LOS TEJIDOS
SITIODE ACCION l
Respuesta
farmacológica

CTM Máximo Flg. 22-3. Procesamiento de un fármaco bioquímico. Se indican las principales '\lías de absorción, distribución, biotransformación y excreción.
. .. . . . ..... . ........................................ +-······ ·· ---·······~---······
(Tomado de Tietz NW: Fundamentals ol Clinica/ Chemist¡y, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, t987, p. 844, y adaptado de Pippenger CE:
TDM: Principies of drug U1ilization. Syva Monitor, November t 987, w-1, 3-5; con autorización de Syva Co., Palo Alto, Ca.)
Ventana
terapéutica
·---··r·---------·------·-----t ........
mulaciones la aspirina está recubierta para evitar que se di· ra vez por el hígado el fármaco experimenta un metnbohsmo
Mínimo
~uel va en el pH ácido del estómago y la tableta permanece sustancial e inclusive antes de llegar a la circulación sistémi-
Intacta hasta que llega al pH alcalino del intestino. El ácido ca. Para algunos fármacos que cxpcrimcnlan el cfcclo de ¡ll'i-
salicflico, que es el componente activo de la aspirina, tam· mer paso, la concentración sanguínea de fármaco a~ t iv o dis-
bién es terapéutico cuando se absorbe a través de la piel pero minuye debido a la producción de muchos mcl aholit o ~
51 se mantiene una tableta de aspirina contra la piel, no se lo- inactivos. Sin embargo, otras sum ncias· se me1aboli1:rn :r
gra la respuesta deseada. Sin embargo, el ácido salicuico compuestos que tienen actividad farmacológica en ~r. lo 1111<'
también se formula en forma de emulsión, la cual penetra la provoca un incremento de la respuesta terapéutica en el p:r·
barrera de lípidos de la piel, lo que permite su absorción. La ciente. Siempre es necesario tomar en cuenta el efecto ele
formulación adecuada del fármaco es uno de los primeros primer paso de cada fármaco para determinar la dosis c¡ul' se
Tiempo !laSos para asegurar que éste se absorba. requiere para producir determinada respuesta.
Los fármacos que se administran por vía oral, rectal o Los fármacós no sólo se administran por vía oral. Cu:m-
Flg. ~-2. Concentración terapéutica de un fármaco en sangre. Tras cada dosis del fármaco (que se representa por ftechas) la concentrad~~' SUblingual se absorben en el aparato digestivo. Cuando se do se administran por inyección se dice que se utiliza la vfa
&angurnea se eleva, hasta llegar a la dosis 7, cuando ya no se observa más awnento. El área de estado estable se encuentra por debajO de 18 absorben del intestino, son transportados de inmediato al hí· parenteral. La adminimación parcnteral incluye la inycc·
concentra~ mínuna efiCaZ (CM El y es mferior a la concentración tóxica mínima (CTM) dentro de la ventana terapéutica. Esto permite~ gado a través de la vena porta. En el hígado ciertos fármacos ción del fármaco a las venas (intravenosa), a los músculos
nor lllralaniento y eVItar la toxicidad En el estado estable se define el máxuno y el mlmmo.
e~perimentan el efecto de primer paso. Al pasar por prime- (intramuscular), la piel (intradérmica) o al líquido raquídeo
VIGIANCIA Dé tA TERAPWllCA CON FARMACOS 22 • .U7

(intratC~:nl ) y In inyecd~n por debajo de IQpiel (suh<:utdnca). ~ello es16 p~rcín lrnente 11rOtonndn y por tanto existe en la for- dia o baja para enlazarse con las proteínas y el segundo tiene
Otras vfas de :~dmi n istrnción ~on inhalación de ngcntcs ga· rnn no ioniuda: mayor afinidad para dicho enlace, es probable que el prime-
scosos (respiratoria) y administración a trav~ s de In piel ro sea desplazado competitivamente de los sitios de enlace
(percutánea). pB > pK con las protefnas por el segundo. Por tanto, la cantidad de
forma no enlazada con actividad farmacológica del primer
BOH existe principalmente como BOH (forma no ionizada~ fármaco se incrementa lo que da lugar a toxicidad aunque no
DISTRIBUCION _~!Jan_llo el pH del medio es inferior al pK, el fármaco se varfe la dosis de administración del mismo. La mayoría de
está totalmcñte protonado y por tanto existe en forma ionizada: los laboratorios cuantifican únicamente la concentración total
Flg. 22-4. Reacciones de transterencia de electrones que partici·
A menos que el sitio de administración del fármaco coincida de fármacos. Sin embargo, existe tecnología para detenninar la
pan en el sistema del metabofJSmO de lármacos de la oxidasa de
con su sitio de acción, es necesario el medicamento que se pH< pK concentración de fármacos libres por métodos como diálisis en funciones nixtas. Estas reacciones se levan a cabo en el retfculo
traslade hacia es.te último. La sangre es el vehículo por el equilibrio y ultrafiltraeión. Proporcionar esta información de endoplásnico del hlgado y otros órganos que participan en el meta·
cual la mayoría de los fármacos se desplaza a todos los órga- BOH está totalmente protonado y existe en forma de B• (for- utilidad clínica constituye una de las futuras tendencias della- bolismo del fármaco. (NADP = dinucleótido de nicotinarrida·odenlna
nos y companimientos de líquidos. Dependiendo del pH del ma ionizada). boralorio para vigilancia de terapéutica con fármacos. fosfatada, FAD = dinucleótido de navina odcnlna, Cito P~50 • cito-
medio fi siológico los fármacos existen en forma ionizada y El pK de un fármaco básico también se obtiene sustitu- cromo P450.1
no ionizada. Cuando ambas formas están presentes en equili- yendo los valores adecuados en la ecuación reordenada de
brio es posible escribir una ecuación y asignarle una cons- Henderson-Hasselbalch: METABOLISMO (BIOTRANSFORMACION)
tante de disociación, K:
El principal sitio para el metabolismo de los fármacos, o bio- metabolismo depende de In concentración del ~~~~truiiJ, 'I"C
[ionizado] H [no ionizado] pK = pH +log [forma ionizada] transformación, es el hfgado. Los sitios secundarios incluyen en este caso es el fármaco. A medida IIIIC In cu nrrnu~t'l~n
[forma no ionizada]
pulmones, riñones, piel, cerebro y aparato digestivo. El fár- del fármaco se inererncntn, :mmenta la ta1n uc mrtniHlliNIIIO
maco sin metabolizar se denomina compuesto original y los para manejar la cantidad de sumnto (fMmnco) pt c~tutc . Al·
K= (no ionizado] productos de metabolismo son los metabolitos. gunos fármacos no se metnbolizau ¡x>r cillética de prim(r 111
[ionizado] Sólo las formas no ionizadas de los fármacos son lipa- El metaboiismo afecta al fármaco de tres maneras. In- den. En este caso, a determinada concentración el metnbu
solubles y pueden penetrar la membrana celular de lípidos. crementa su actividad (activación), la reduce (inactivación o lismo deja de increrncnt a~t aunque In conccntraci~n de
Cada fármaco tiene un pK determinado, que se define como Por tanto el pH del medio determina si el fármaco es capaz desintoxicación), o no ejerce efecto en su actividad. sustrato (fármaco) siga aumentando. Corno se metaboliu
el pH al cual hay una concentración igual de la forma ioniza- de penetrar a determinadas c~ lulas. Por ejemplo, el ácido Hay dos vías metabólicas principales, que se describen una cantidad éonstante de fármaco por unidad de tiempo sin
da y no ionizada. Para fármacos ácidos (que se representan acetilsalicílico es un fármaco ácido con pK de 3.5. En el es- como reacciones de fase 1y fase 11. En las reacciones de fase importar qué cantidad del mismo se encuentra en el or@anis·
como HA), cuando el pH del medio excede al pK, el fárma- tómago, que tiene un pH aproximadamente de 1.0, la ecua- llos fármacos lipofílicos se metabolizan a formas más pola- mo, se dice que estos fármacos siguen cinética de orden
co no se encuentra totalmente protonado y por tanto existe ción es: res para fxilitar su excreción renal. Esto se lleva a cabo me- cero. Los términos cinética de capacidad limitada y cinéti-
en forma ioni7ada: diante procesos de oxidación o reducción, como hidroxila- ca no lineal también se utilizan para describir la biotransfor-
ción, desaminación, sulfoxidación o desalquilación, en los mación de estos fármacos.
= [forma no ionizada) cuales se agregan pequeños grupos químicos al fármaco o se
pH > pK 3·5 1·0 + 1og 1forma ionizada)
retiran de él. Un imponante contribuyente a la biotransfor-
mación de fase 1 es el grupo de enzimas del retfculo endo- EXCRECION
IIA exilie principnlrnente como A- (forma ionizada). plásmico liso, que se denominan monooxigenasas u oxidasas
('uundn el pll del medio es inferior que el pK, el fárma· Cuando los fármacos son solubles en agua o se hacen hidro-
La relación entre la forma no ionizada y la forma ionizada es de funciones mixtas. En una serie de reacciones de transfe-
co cllrt completamente protonado y por tanto existe en forma solubles por el metabolismo se eliminan del cuerpo a través
316: 1; como hay una cantidad mucho mayor de fármaco no rencia de eltl:trones (fig. 22-4) se produce una forma oxida-
m>ionizada: de Já orina. La orina ácida facilita la eliminación de fárm a-
ionizado que del ionizado, la mayor pane del ácido acetilsa· . da del fármaco que es más polar que el compuesto original.
cos básicos y la orina alcalina facilita la eliminación de fár-
licnico se absorbe. . _El citocromo P-450, una proteína que contiene he m, partici-
pH< pK macos ácidos por extracción del plasma. El riñón es el prin-
Dependiendo de cada fármaco y de la concentración de pa en la reacción final, por ello en ocasiones esta vía se de-
cipal órgano para la excreción de fármacos y es necesario
las proteínas séricas, dicho fármaco se distribuve enlazado a . · nomina sistema del citocromo P-450. Es conveniente obser-
HA está totalmente protonado y existe en forma de HA (for- que tanto los glomérulos como los túbulos funcionen ópti-
proteínas. Generalmente se enlaza con albúmin·a y glucopro- var que las reacciones de fase 1 producen mctabolitos que
ma no ionizada). mamente para que se logre la eliminación máxima de dichas
teína alfa1-ácida, aunque en ocasiones se enla7.a con algunas tienen mayor actividad farmacológica en relación con el
sustancias. La reducción del funcionamiento renal puede
El pK de un fármaco ácido se obtiene aplicando la ecua- otras. El fármaco enlazado con una proteína carece de activi- compuesto original. Como estos productos metabólicos tie-
producir reducción de la excreción e incremento de los nil'e·
ción de Henderson-Hasselbalch, que es: dad farmacológica. Sólo las sustancias que no están enlaza- nen actividad farmacológica, también deben cuantificarse al
les sanguíneos de los medicamentos y, por ta¡¡to, aumento de
das con proteínas tienen actividad farmacológica. El grado determinar la concentración de compuesto original.
la actividad farmxológica. Los fármacos y sus metabolitos
de enlace con las proteínas es un factor característico de e~ En ocasiones los fármacos polares o que se hacen pola-
también se excretan en bilis, heces, salil'a, aire que se exhala
la"c"'
'ep'-'t.:;orc.:d:..:e-<p.:.:ro:..:to::.n:.:.:e.:!s)' - fármaco y la mayoría de ellos existe en equilibrio de formas res por las reacciones de la fase 1 experimentan reacciones
pH =pK + log .l..
y leche materna, pero,el análisis que se realiza con mayor
[donador de protones) enlazadas y no enlazadas. Los fármacos tienen alta afinidad de fase 11. Est:IS incluyen la conjugación del fármaco con
frecuencia para determinar exposición prel'ia a fármacos es
(enlazados en >85%), baja afinididad (enlazados <IO'i) o compuestos como glutatión, ácido sulfónico, ácido glucuró-
afinidad intermedia hacia las protcfnas. Las afecciones o es- el de orina.
nico o aminoácidos, en panicular glicina, para facilitar su
Cuando esta ecuación se reordena v se susrituven los va- tados patológicos que reducen la concentración de proteínas eliminación. Cada reacción de conjugación es catalizada por
lores adt;:uados, se obtiene el pK de u~ fármaco á~ido: en suero, como enfermedades hepáticas o insufi ciencia renal enzimas específicas de acuerdo con el sustrato que se em- SITIOS EN QUE ACTUA EL FARMACO .
hipoalbuminémica, pueden incrementar la concentración sé- plee. Los conjugados que se producen son entidades solubles
pK = pH + log [forma no ionizada] rica del f:írmxo y en consecuencia pro1·ocar toxicidad. Esta en agua que se excretan fácilmente en los riñones. Para que el fármaco produzca un efecto es necesario que pe-
[forma ionizada] toxicidad se debe a que hay menos proteínas disponibles Como en el metabolismo panicipan di1·ersas reacciones netre a las células; la mayorfa de los fármacos carece de acti-
para el enlace y la concentración del fármaco libre que tiene enzimáticas, los parámetros que caracterizan las reacciones l'idad fannacológica en la sangre. Por tanto, la determinación
actil'idad farmacológica se incrementa. También se obserl'an tatalizadas por enzimas son aplicables al metabolismo <le f~r­ de concentración del fármaco en san~re tan sólo permite es-
Para los f~rmaws h:lsicos (que ~e representan como complicaciones cuando se agrega un segundo fármaco al ré· tnacos. La mavorfa de los f~rmams sr mctahnli1:m uc n•ucr· timar la concentración del mismo disponihlc en rl sitio blan-
110 11), ~uandu el pll cll'l mccliu excede el pK. el f(lrrnaw ~imen de tratamiento. Si el primero tiene actil'idad inteJ11le· do con la cin.élien de primer orden. t•n la ¡·u,¡l la "''" tic co. Muc1to1 :t¡•cnt c~ penetran n 1111 célula1 u tral'és de rerep-
VIGilANCIA Df LA TERAPEUTICA CON FA!lMACOS 22 • .U9
.w& • QUIMICA CUNICA

70
tores. Estos suelen ser proteínas, ubicadas en la membrana bujando unn línea recta que pase por los puntos (fig. 22-5).
celular o el citoplasma con las cuales el fármaco se enlaza. El tiempo que se requiere para que cualquier concenuación
se reduzca a la mitad se detennina con facilidad y correspon. 60
Hay más de un millón de recep!ores por célula. Algunos fár-
macos tienen semejanza estructural con sustancias endóge- de a la vida media del fármaco.
nas, compiten por sitios reteptores de enlace y bloquean la El volumen de- distribución (Vd) relaciona la cantidad 50
actividad de sustancias endógenas. En ocasiones los fárma- absoluta de fármaco en el organismo con respecto a una can-
cos tienen afinidad hacia ciertos receptores (es decir, se enla- tidad relativa, es decir, un volumen; generalmente se utiliza
-- zan con ellos), pero cuando no poseen actividad intrínseca
(capacidad del fármaco para modificar la configuración del
el volumen sangufneo. Como no se tiene en cuenta la pre-
sencia del fármaco en otros compartimientos aparte del san-
- ---..¡;:ta 40

receptor y producir una serie de reacciones bioquímicas), no guíneo, un término más descriptivo es el volumen de distri. - -
se observan efectos farmacológicos. La interacción del fár-
maco con el receptor es reversible; es conveniente que el
bución aparente. El Vd se calcula como sigue ..""
c.
E

cfetto que produce el fármaco sólo dure determinado tiempo. .,e 30

V d=
Dosis de fármaco que st adminis1r2 §
- en el uempo cero
Concentración plasmática E

---------
:l'!
~
Vd generalmente se expresa en litros por kilogramo de masa e
del cuerpo. Es un parámetro que se utiliza para contrastar los
:g 20
grados en que se distribuyen diferentes tipos de fármacos; "
E
por ejemplo, los fármacos hidrofnicos polares tienen un v~ 1le
FARMACOCINETICA Jumen de distribución más bajo qu~ los lipofO icos no pola- 8
res, porque Jos polares son más solubles en Jos líquidos del t.
¡
organismo.
La vigilancia de la terapéutica con fármacos se considera
La depuración plasmática total (Cir) es la suma de !L .
como farmacología aplicada 3 porque es importante conuolar
dos Jos procesos mediante Jos cuales el fármaco se depura
las variable.~ que afectan la concenuación plasmática del fár-
del organismo por unidad de tiempo. Indica el volumen de
maco y, por tanto, la respuesta farmacológica al mismo. Para plasma que se depura totalmente del fármaco y con frecuen-
ello es necesario tener en cuenta la concentración del fárma- cia se expresa en litros por hora, para que se logre eliminar
co en todas las etapas de proceso y el tiempo necesario para 10 20 30 40 50 60 70 80
el fármaco. La Clr constituye una detenninación de la capa'
que se transforme de una a otra etapa. La farmacocinética cidad del organismo para eliminar un fármaco y para trans- Tiempo (min)
mide las tasas de absorción. distribución, biotransformación formar una sustancia con actividad farmacológica en oua
y excreción, y es un componente necesario para la vigilancia Ftg. 22·5. Determinación de la vida media de un tánnaco. Si el tármaco tiene cinética de primerorden, al gralicar la concentración plasmática
farmacológicamente inactiva. La relación entre Vd y Clr se oonlra el transcurso del tiempo se obtiene una linea rec1a. Se estima el tiempo necesario para que la concentración del tármaco se reduzca a la
de fárma cos. expresa como sigue lritad a partir de la gráfica y ésta corresponde a la vida media del tármaco. En este ejemplo, ton 40 minutos.
&
La •·ida media (tt 12) de un fármaco es el tiempo que se
requiere para su eliminación. Se define como el tiempo ne-
cesario para que su concentración se reduzca a la mitad. Por lravenosa de 350 mg, la depuración total del organismo se 4. Cl1 = V,K,...,""'""
ejemplo, si una sustancia tiene vida media de una hora y la calcula aplicando las siguientes ecuaciones:
concentración plasmática es de 100 ng/ml en determ!nado
momento, es de esperarse que transcurrida una hora más, la para un fármaco que sólo se distribuye en el plasma. Una Cl1 = (35 L) (0.0R7/hora)
concenuación plasmática sea de 50 ng/ml. Durante cada vida mejor ecuación para Cl1 que considera los fármacos que se: =
l. CJ1 V,K,~;•"""'
media, se elimina la mitad del fármaco. Es importante contar distribuyen en diversos compartimientos del organismo es . 0.693
2. Se encuentra K"""'"""' medtante t1r. = -K- - Clr = 3 Llhor:o p:ora 70 k~
con información sobre la vida media del fármaco para deter- cli:,auot•
minar si se han alcanzado y mantenido nivele! terapéuticos,
así como para programar los intervalos de dosificación ópti- CIT = -
s .>.qu::..:e:..:scc=..=ad::.:m:..:;ic..:n:::i~=tra
.=oD..:;os:;.;i=- El estado establr oll'll ~ llluo~n ~e nknnltt n mnoho la 1t111
mos. Para los fármacos que tienen cinética de primer orden AUCa- tidad del mismo •111e ~e uh~ouhc y cJI,llthuyc· r~ l~unl n In
(es decir, cuya tasa de metabolismo depende de la concentra- cantidad que ~e mctah1•li1:o )' exctctn; r~ olrl'lr, l lllllllllll ~' nt•
ción del fármaco) la fórmula para calcular la vida media es K""'""o~<o = 0.087/hora tran y salen del tot ~nni'IIIU t¡•u:olc ~ <' nllt i.lrulr~ olr lilo nllll ''
en donde AUC es el área por debajo de la curva de concen- Como los ni vele~ de lo~ lncdic:tntcntt" Jl•'nrtlolnornta u• ~ ~
tración plasmática del fármaco contra el tiempo. Como mé· 3. Se encuentra V, mediante presan como co nrc nt rac innc~ ph11 o11rt1i~n~. el o·•tlltln •· ~tnhl;•
0.693 todo para valorar con qué rapidez se depura el fármaco del se define midiendo l a~ ,·nn.:cut mrionc~ pl:11otrttk:o• tlrlnor
1tn = - - - organismo, la Clr es un predictor de la toxicidad. Por ejem· V = Dosis de fármaco que se administra dicamento. Cuando la clnninuci(11l lid lrtonHilU tlt•m• dn~tlo ''
Keliminui6n plo, Jos neonatos generalmente tienen menor depuración ' Concentración plasmática en el tiempo cero de primer orden. éste se aproximn :o In~ tll\"tlr> ole c•tmln r•
como resultado del funcionamiento inmaduro de los riñonesc- table transcurridos de cinco a sict<' vidas mcdi:11. l.ol) nlvrh'~
en donde 0.693 se deri\'a de la fórmula 2.303 logto 112 = Por tanto. Jos fármacos que se eliminan con lentitud resultan de estado c~tnble para el ránllaco <IUC ~e indicull en In lo~lllll
K,~- ttn• que puede rcordcnarsc a 2.303 Jog 10 2 = K,;.,.n>.'ila más tóxicos para un recién nacido que para un adulto. V
'
=35000011 g r70k
JO 11g/ml po g ~2- 2 ocurren transcunidas seis vidas mcdin~: l:o1 du~t' 111h
ttll• Y2.303 es el factor que se utiliza para transformar los El siguiente ejemplo ilustra la aplicación de estos pará· secuentcs no incrementan más su concentración plu,tn~tot'll,
lu,ntltmus comunes en logaritmos naturales. metros: si se trata a un paciente de 70 kg con un fármaco que lo que indica que la entrada del rármaco está cqUJiihr;ltla Cllll
1" vhla media se determina graficando la concentración tiene vida media de ocho horas y la concentración plasmáu· Vj = 35 000 mi= 35 L su eliminación.
oh 1 l ~ttll lll" lléllntra el tiempo en papel semilogarítmico y di- ca es 10 flg/ml inmediatamente después de una inyección in·
·f------
VARIABLES QUE AFECTAN EL
PROCESAMIENTO DELFARMACO
cas, que provocan menor irrigación a los órgan{)S; enfwne-
dades gastrointestinales, que reducen la llbsorcicln; cnfcfllleda,
des hepáticas, que disminuyen el metubolismo, y enfermedades
renales, que provocan reducción de In eliminación de los f6r-
macos.
Otra variable son las interacciones fannacoló¡icas. Cuan.
rio sean buenos, es necesario que exista comunicación fre-
cuente y clara entre el laboratorio de vigilancia de terapéuti-
ca con fármacos y las enfermeras, médicos y fannacéuticos.
VIGlANCIA DE LA lEilAPEUTICA CON FAAMACOS 22 • <1St

FARMACOS CARDIACOS
El propraoolol se clasifica como fármaco antiadrenérgico,
lo que signifi ca que su efecto se opone a los efectos adrenér-
gicos normales. Los fármacos adrenérgicos como la adrena-
lina, actúan en el sistema nerVioso simpático, que controla la
do el paciente recibe tratamiento con nuls de un fánnaco, es

--~-----
respuesta clásica de lucha o huida. Las respuestas fisiológi-
necesario tener en cuenta las posibles interacciones. El ef~- cas a los fármacos adrenérgicos incluyenlatidQcardiaco rá-_
- -- -,,o-de Jos medicamentos que compiten por un número Jimi~¡.
Existen muchos motivos por los cuales determinada dosis de do de sitios de enlace con las protelnas y las subsecuentes al- pido, aumento de 1~ presión arterial, broncodilatacióD,'aü:-
fármaco no produce una respuesta terapéutica adecuada. Es- teraciones de la concentración plasmática del fármaco libre, CLASIFICACION DE FARMACOS mento del estado de alerta e incremento de los niveles de
tos incluyen variables fisiológicas, heterogeneidad genética, ya se han mencionado. Sin embargo, es necesario tener en glucosa sanguínea. El propranolol es un fármaco antiadre-
presencia de afecciones patológicas e interacciones fannaco- cuenta otras interacciones fannac~uticas en casos de to~ici- nérgico e inhibe estos efectos porque bloquea los receptores
lógicas, y se describen a continuación. Las fuentes que se ci- dad o de que el tratamiento no tenga ~xito, como por ejem- En el cuadro 22-1 se presenta una lista de la clasificación, adrenérgicos beta, por lo que se denomina bloqueador beta.
tan en las referencias 4 a 7 contienen información más deta- plo, interacciones entre el fármaco y la dieta y el fármaco y nombres genéricos y nombres comerciales de los filrmacos Los efeclos fisiológicos que produce el propranolol son
liada. la enfermedad. descritos en el presente capítulo. opuestos a los de Jos fármacos adrenérgicos e incluyen re-
Los factores fisiológicos que diferencian a un individuo
de otro influyen la manera como afecta determinada dosis de
fármaco a cada persona. La edad es una variable que es ne- Cuodro 22-1. Closlllcoe!ón y nombres de olgull0$!6rmoeos terop6utlcos
cesario considerar para determinar la dosis. Los estudios de
fannacocin~tica generalmente se llevan a cabo en adultos.
Por tanto la absorción, distribución, biotransformación y eli-
minación de fármacos están bien definidas para este grupo.
--~------
. -- Clasificación

cardiacos
Nombre genérico

Propnmolol
Digoxlna
Nombre (comerr:Jal)'

lnderaJ
Lanoxin
~-"{).1 p;1rámetros se han estudiado con menor amplitud en OBTENCION DE MUESTRAS Dlgilollina Crystodigln, Purodlgln
ni nos, jóvenes y pacientes de edad avanzada, Jo cual resulta Udocalna Xylocalne
~orprendente ya que la población de edad avanzada consume
Y REPORTE DE DATOS Ouinidina Cardioquln, Ooinaglute
una cantidad muy alta de medicamentos que se adquieren Disopiramida Norpace
con y sin receta. Los neonatos y los pacientes geriátricos Procailamida Pronestyl
Los errores en la recolección de muestras sanguíneas dificul-
cumpnnen algunas diferencias relacionadas con la edad: dis- tan, aunque no evitan, la vigilancia adecuada del fármaco. El Anliconvulsivos Fenobarbital lurninal
mlrlucicln de In secreción de ácido gástrico, que afecta la ab- Fenitolna Dilantin
momento en que se obtiene la muestra es importante. Si el
~ondón del fármaco; reducción del enlace con protelnas, que paciente recibe la dosis inicial de un fármaco, no debe obte- Acido valproico Depakene
lftctA su distribución; reducción del funcionamiento hepáti- Prmoona Mysoline
nerse una mueSira sanguínea antes de que se alcance el esta- Csrbamacepina Tegrelol
co, que afecta su metabolismo, y reducción del funciona-
do estable del mismo, para lo cual generalmente se rcquiertn Etosullimida Zarolin
llllcnto renal, que afecta la eliminación; también existen di-
de cinco a siete vidas medias (véase la fig. 22-2). Por tanto,
fmnci:t~ cnr:r:terlsticas de determinados grupos. Por ejemplo,
los neonatos tienen menores reservas de lfpidos en relación para asegurar la precisión de los resultados es necesario to- Broncodilaladores TeoHiina EUxophytlin
cun los adultos, y las personas de edad avanzada con fiecuen- mar nota del momento en que se obtiene la muestra. Para pa-
Antimicrobianos Estreptomicina Slleptomycin
cia reciben tratamiento con una combinación de fármacos cientes que reciben terapéutica de mantenimiento con fárma-
Gentamicina Garamycin
(tralamiento polifarmacológico). Debido a estas variaciones cos, también es importante el momento en que se administró Kanamlcina Kantrex
es necesario individualizar las dosis y vigilancia más fre- la dosis anterior. Una regla general para muchos fármacos es Tobramicina Nebcin
cuente que en adultos normales. Otros factores fisiológicos que la muestra de sangre debe obtenerse una hora después de Neomlcina Mycilradin, Neoblotic
la ultima dosis; sin embargo, cuando el fármaco tiene vida Cloranlenicol Chloromycetin
que afectan la dosificación y los efectos del fármaco son el
Vancornicina Vancocin
género, el tamaño y la composición del cuerpo, embarazo, media prolongada es necesario que transcurran varias horas
estado nutricional, actividad, estados emotivos y temperarura para que alcance el equilibrio y esta regla no es aplicable. Psicotrópicos lmiJllamina lmavate, Tolranrl, Presamine
del organismo. Otra consideración importante es si se desea determinar el Desipramina Norpramin, Pertolrane
Los factores genéticos provocan variabilidad en el pro- nivel máximo o mlnimo del fármaco. Las muestras para de- Arnitriptilina Elavil, Endep
cesamiento del fármaco. !.a fannacoantropología es una dis- tectar niveles máximos deben obtenerse inmediatamente Nor1riptilina Aventyl, Pamelor
ciplina específica que compara la actividad de los fánnacos después de que se alcance el nivel de estado estable; las Ooxepina Adapin, Sinequan
entre diversas poblaciones. Por ejemplo, cienos individuos muestras para determinar niveles mlnimos se obtienen inme- Maprotilina Lud'10011l
Litio Eskalilh, UlhMe, Lithobid,
heredan un rasgo que hace que metaholicen algunos fárma- diatamente antes de administrar la dosis siguiente. Lilhonate
cos por acetilación con más lentitud que otros (acetiladores La forma del reporte debe contener la siguiente informa-
lentos); sólo 2% de las personas de raza negra pero 10% de ción: tipo de fármaco que se vigila; en qué momento se ad- Antipsicóticos Ciorpromacina Thorazine
las personas de raza blanca son acetiladores lentos. Las dosis ministró la última dosis; a qu~ hora está programada la si- Triflupromacina vesprin
terapéuticas de fármacos que se biotransforman mediante guieme dosis; si se desea determinar el nivel máximo o Prometacina Phenergan
acetilación producen toxicidad en estos individuos debido al Haloperidol Haidol
mlnimo del fármaco; si el paciente está recibiendo cualquier
incremento de la concentración plasrn:llica del f:lrrnaco que otro fám1aco; en IJ U~ momenlo se ob1uvo la muestra; estado Antineoplásicos Metotrexato Mexale
resulta de la reducción del metabolismo. cllnico del paciente. Además es conveniente incluir informa· Cisplatino CPDD, Platino!
Otras afecciones patológicos distintas n In que se eslá ción adicional corno dosificación, vla de administración Y Ciclofosfamida CytoJC81l
tratando tanlbi~n nfc"an e) pruccsnmicniOdel f~rrn"u IIUe nombre del técnico annli~t n. P:ua asegurar que las muestraS
se admini!lra. Algunos cjemplns son cnfnmcllnllcl cnrclia· ~e ohlcnsnn de m~nem currcctn y los resultados de lahorato- 1.as limitaciones ere espacio in1Jiden incJ1it una lisia IXlfnllleia ere nombres comerciales; los que se c:Un en esle cuadro son los mM C<)fiiUIIeS.
VIGilANCIA DE lA lfRAPEUOCA CON fAAMACOS 22 • m

ducción de la frecuencia cardiaca, disminución de la presión namida y di5opramidn. La lldoeafna se emplea para tratar La procainamida se emplea para reducir la frecuencia ticipe en muchas interacciones de desplanuuicntn dr Jduua
llflerial, broncoconstricción e hipoglucemia. El propranolol arritmias cardiacas debido a sus efectos anestésicos. Reduce cos. L.1 fenitoínn no tiene cinética de primer t>rdcn y 11''' 1n11
ardiaca y la presión llfterial. Se administra por vía oral o pn·
se administra por vía oral a dosis bajas como fármaco antihi- el inicio anom1al local de impulsos nerviosos en el corazón y e nteral. Su rango terapéutico es de 4 a 8 llg/ml y su vtda to su rnetat?olismo hciJ.itico u sntumhlr, In 1111r 1111111111r ~
penensivo y por vía intravenosa a dosis altas como fármaco es muy empleada para el tratamiento de contracciones ven- :edia de 3 a 4 horas. Se metaboliza por ncetilación al com- una vida rnedin varinble. A curlcenlr~du nf• iulrrl"r(• 1 111
nntiarrítmico (que controla los ritmos cardiacos anormales)_ triculares prematuras. Debido a que el f:irmaco que se admi- uesto con actividad farmacológ1ca N-acelllprocamanuda llsJrnl, la vida media es de un dfa, I"<IOI"IInlurrrlt 11 ouno 111
Su rango terapéutico para efectos anliarrítrnicos es de 50 a nistra por vía oral experimenta un metabolismo extenso de ~APA). En acetiladores r:ipidos, la concen~ración del meta- !ración del filnnaco aumenta, In vid~ rrlrclrAtamlol( n. llrloul"
100 nglml y su vida media es de 2 a 6 horas. Como también primer paso, es necesario administrarlo por vía parenteral. El bolito puede · exceder la del f~rma~o. ongmal. Corno el n ello se requiere vigilancia frrt"ur ntc, ya o1u~ eUM illulrr In
produce broncoconstricción, no debe administrarse a indivi- procedimiento de administración normal es una dosis de car- NAPA tiene aéti\•idaáaiililiiñlmlca S1m1lar a la del ~:irmaco cremento leve de ln tlosi1 pue1lc JIIUVcll' tu un ~l111lm •r rnrntu
duos asm:iticos y, por su efecto hipoglucémico, debe usarse ga intravenosa seguida por una instilación lenta, pero la in- .-· original y una vida media ~ás prolongada que .el1msmo (8 de In concentración pln1mdticn.
con precaución en pacientes diabéticos. yección intramuscular también es aceptable. El rango tera- horas), también es necesar10 efectuar el análisiS de NAPA El ócido n lprolco es nnlnblr (lilrc1ur ¡·~lllli tm~lmr rll•
L.1 di¡¡oxlna y la dlgitoxina son dos fármacos que se péutico de la lidocaína es de 2 a 5 ¡tglml, y su vida media es para Ja valoración total de 1~ ter~pia con procamam1da: El diriere de otros f:irmncos antíconvulsh•m, ya c1ut r' uu 4. ltln
ciiiSilican como glucósidos cardiacos porque sus fórmulas de 1 a 2 horas. Los metabolitos activos de la lidocaína soo rango terapéutico de la combmac1ó~ ~el compuesto ong1?nl graso de cadena ramificada simple de 01:hn (llrlumcl), Su
estructurales contienen carbohidratos. Son compuestos que monoetilglicinexilidido (MEGX) y glicinexilidido (GX). yc1 metabolito es 30 11g/ml. La toXICidad. por procamanuda concentración terapéutica es de SOa 100 Jt8irnl, su vida me·
dia de 15 horas y se enla7A considerubltmcnle con 1•' ptolef·
se encuentran en la naturaleza y se extraen de las hojas de la Los signos de toxicidad se relacionan con el sistema nerviO- provU~:a hipoteMió~ ~a~e, agran~l~1ros•s y dcsnrrollo de
planta di~ital (Oigitali.r /anata o Digitalis purpurta). Los so central. Las primeras manifestaciones son marco, excita- lupus eritematoso slstcmiCO. Este ult1m0 no se relacwna con nas (93%). El ácido vnlproico tiene efectos metabólicos
efectos íisiológicos de la digoxina y la digitoxina son incre- ción o somnolencia y desorientación. A continuación se pro- la concentración del f:irmaco, smo con el estado aceulad~r opuestos a los del fcnobarbital; inhibe el sistema de oxidasa
mento de la fuerza de contracción cardiaca y reducción del ducen síntomas más graves que incluyen convulsiones, coma del paciente, ya que los acctiladores lentos son más suscepti- de funciones mixtas de los rnicrosomas y por tanto reduce el
ritmo, es decir, hacen que la contracción sea más lenta y más y paro respiratorio. metabolismo e incrementa los ni"veles plasm:iticós de los f:ir-
bles a desarrollar lupus.
fuene. Se emplean para el tratamiento de insuficiencia car- La quinidina es un alcaloide (un compuesto orgánico La disopiramida es un fármaco antiarrítmico que se macos.
diaca congestiva. Ambas sustancias afectan el transpone de que contiene nitrógeno, tiene actividad- fisiológica y se en- emplea para tratar las contracciones ventriculares prcmaiU~as La primidooa se metaboliza por oxidación a fenobarbi-
potasio en la célula; como la reducción de Jns niveles de po- cuentra en la naturaleza) que se deriva de la coneza del árbol y para la prevención profiláctica de muene repcnuna tras m- tal: por tanto, es necesario determinar las concentraciones de
tasio potencian la toxicidad de los glucósidos cardiacos, es de quina o cincona. Es un isómcPo de la quinina, fármaco fano al miocardio. Su.rango terapéuuco es de 2 a 5 ¡tg/ml Y fcnobarbital al analizar las concentraciones terapéuticas de pri-
necesario vigilar los niveles de potasio y a menudo se pro- que se utiliza con frecuencia para el paludismo. La quinidina su vida media es de 5 a 8 horas-:Laals0p1raiñida tiene activi- midona. Otro metabolito es la feniletilmalonamida, que tam-
bi~n tiene actividad anticonvulsiva. La concentración tera-
porcionan suplementos a Jos pacientes que reciben trata- se emplea desde hace tiempo para tratar los latidos cardiacos dad anticolinérgica (impide el funcionamiento digestivo nor-
mal) y produce efectos secundarios indeseables como boca péutica de primidona es de 8 a JO llg/ml y su vida media es
miento con estos fármacos. Ambos tienen un índice terapéu- rápidos e irregulares ya que bloquea los impulsos clécuicos
seca, incompetencia miccional y estreñimiento. La 1ox1C1dad de ocho.horas. Los efectos secundarios incluyen ataxia y se-
tico bajo y se requiere una vigilancia frecuente de sus anormales, reduce la presión ancrial y disminuye la fuerza
niveles plasmáticos. Estos fármacos se concentran en Jos te- de contracción. Además de los efectos antiarrítmicos tiene produce anormalidades cardiacas. dación.
La earbamacepina casi nunca se utiliza como medica-
jidos cardiacos a niveles 15 a 30 veces superiores a los que efectos antipalúdicos, antipiréticos y oxitócicos. Se adminis-
mento de primera elección entre los fármacos anticonvulsi-
se encuentran en sangre. Los niveles terapéuticos se determi- tra con frecuencia por vía oral porque por vía intravenosa
vos y en general sólo se receta a personas que oo responden
nan en el momento en que se produce la concentración má- puede ocasionar un descenso precipitado de la presión ane- FARMACOS ANTICONVULSIVOS Y ANTIEPILEPTICOS satisfactoriamente al tratamiento con otros fármacos. La te-
xima en los tejidos, es decir, 8 horas después de administrar rial. El rango terapéutico de la quinidina es de 2 a 5 ¡tg/ml y su rapéutica con carbamacepina requiere vigilancia frecuente
la dosis. Los signos de toxicidad son bradicardia (frecuencia vida media de 6 a 7 horas. El cinconismo, un grupo de sínto- Los fármacos anticonvulsivos y antiepilépticos se usan solos del funcionamiento hematológico, hepático y renal, ya que
cardiaca más lenta de lo normal), seguida por arritmia, coma mas del sistema nervioso central que incluyen dolor de cabe- o en combinación para tratar convulsiones. Todos ellos se
su uso se asocia con anemia aplásica, lesiones hepáticas, hi-
y muene. Su interacción con quinidina, otro fármaco cardia- za, sordera, tinnitus, sensación de ligereza en la cabeza y va- absorben del aparato digestivo y experimentan metabolismo
pertensión y retención urinaria aguda. Su concentración tera-
co, provoca toxicidad por formación de glucósidos cardiacos. hídos y anormalidades hcmatológicas como Jcucopcnia, trombo- hepático y excreción renal. péutica es de 8 a 12 !lg/ml y su vida media es de 27 horas.
La digoxina y la digitoxina difieren en varios parámetros citopenia y anemia, son manifestaciones de toxicidad. La El fcnobarbital se emplea para tratar todas las convul-
La etosuximida sólo se emplea para tratar crisis de au-
farmacocinéticos y en otros aspectos, como se indica en el quinidina pllflicipa en diversas interacciones con otros fár- siones, con excepción de las crisis de ausenci_a. Tiene una sencia, que también se denominan convulsiones de petit mal.
cuadro 22-2. macos, como aumento de la toxicidad de glucósidos cardia- ''ida media relativamente prolongada. cuatro d1as. Deb1d0 a Estas convulsiones se inician desde la niñe1., pero en general
Los fármacos antiarrítmicos, que inducen y regd an el cos y está siendo sustituida con lentitud por fármacos cardiacos ello, no deben obtenerse muestras para determinar la concen-
no persisten después de los 20 años. Se caruc1eri1an pnr 5 n
ritmo cardiaco normal, incluyen lidocaína, quinidina, procai- que no tienen efectos secundarios tan graves. tración m:ixima del fármaco hasta que transcurran ocho horas 30 segundos de "ausencia", durante lns cunlcs el inclividuu
después de la administración de fenobarbital. El rango tera·
no está totalmente consciente, pero 1:un1xx:o c~tá incclii\CICII
péutico del fenobarbital es de 15 a 40 11g/ml. Las concentra- te; no se cae, pero presenta rnuvimicnll!s n ltltouc~ leves. 1"
Cuadro 22-2. Contraste entre la digoxlna y lo dlglloxlno ciones superiores a 40 ¡tg/ml provocan sedación, y las con- concentración terapéutica de la etosuxmlitln é~ tic •IIJ fl IUCI
centraciones superiores a 60 11g/ml toxicidad. Se sabe que. el pg/ml y su vida media es de 60 hnra~ en iuluhll' y t(l ho•ll"
Digoxina Digitoxina fenobarbital induce el sistema de oxidasa de funciOnes miX-
tas microsómicas que participa en el metabolismo. Por tanto, en niños.
Aplicación Se prescribe con frecuencia Se prescribe con poca lrocuencla la administración terapéulica de fenobarbital puede incre-
mentar el metabolismo de fármacos y reducir la concentra-
VIda media ptasm,tlca 1-2días 4-6días ción plasmática de otros f:irmacos que se administran de ma- BRONCODILATADORES
Enlace con proteínas 25% 96.
., nera simultánea.
La fenitoína no sólo es el fármaco antiepiléptico que se La teofilina se clasifica qufrnicamcntc ccm1u mculuui!IIIU(lfl
receta con mayor frecuencia, sino que también se uti!iza para xanlina es una dioxipurina y la tcofilin:1ti e ne ~~~~ fillllw'~ uu•
Concentración terapéutica en plasma 0.8-2 nglml 15- 25 nglml
tratar arritmias cardiacas. La concentración terapéuuca es de tilo en el anillo de dioxipurina). Este rncdic:uurnlu l~"rc ,11
Absorción oral 65-80% 90-100~·
10 a 20 ¡tg/rnl. Las concentraciones superiores a 35 ¡tgfml versas actividades farmacológicas. Es un c~lirnlll:ullc 1lrl ~¡,
precipitan la actividad convulsiva en vez de aliviarla. a~nque tema nervioso central y rcspiraiOrio al igual •t ll~ 1111
Metabolismo hepático Ninguno o conjugados glucurónidos MctnlJolilos lnnctívos
le observan otros signos de toxicidad como atam y mstag-
estimulante cardiaco. Provoca relajación del mthruh> 11'11 Y
Pacltnlts tratados Reducción deltuncionamicnto hcpi\tico Aodur:dón dol hmcloo.1n~en10 r~ flln a concentraciones m:ls bajas. El uso de fenitoína a largo diuresis. Su efecto en el músculo liso. tSilCcinlrncnle en rl
)lhlln produce hipcrplasia de las encías, que se revierte al músculo bronquial, le da importancia en el trauuuicnlo. del
Renal nona!. hofJ,illrn asma de las enfermedades pulmonares obstructivas cróruru~
lu~pcnclcr el fármaco. La fe nitoína se enlaza en 90 a 95'k
con In~ llliJtcfna~: este elevado grado de enlace hace que par- y de ia apnea del recién nacido prematuro. La leOfllina se nd·
ViGilANCIA DE lA TERAPEUTlCA CON FAAMACOS 22 • 45.1

ducción de la frecuencia cardiaca, disminución de la presión namida y disopramida. La lidocaína se emplea para trata¡ La procainamida se emplea para reducir la frecuencia ticipe en muchas interacciones de desplazamiento de f~rmn·
arterial, broncoconstricción e hipoglucemia. El propranolol artitmias cardiacas debido a sus efectos anest~sicos. Reduce cardiaca y la presión arterial. Se administra por vfa oral o pa- cos. La fenitoína no tiene cinética de primer orden y por tan·
se administra por vfa oral a dosis bajas como fármaco antihi- el inicio anormal local de impulsos nerviosos en el corazón y renteral. Su rango terapéutico es de 4 a 8 11g/ml y su vrda to su meta!1olismo hepático es saturable, lo que conduce a
pertensivo y por vfa intravenosa a dosis altas como fármaco es muy empleada para el tratamiento de contracciones ven. edia de 3 a 4 horas. Se metaboliza por acetilación al com· una vida media variable. A concentraciones infcriom a 10
antiarrftrnico (que controla los ritmos cardiacos anormales). triculares prematuras. Debido a que el fármaco que se admi- ~esto con actividad farmacológica N-acetilprocainamida 11g/ml, la vida media es de un dfa, pero conforme la conccn·
Su rango terapéutico para efectos antiarrftrnicos es de 50 a nistra por vfa oral experimenta un metabolismo extenso de (NAPA). En acetiladores rápidos, la concentracrón del meta- tración del fármaco aumenta, la vida media trunbi~n. Ochiolu
100 nglml y su vida media es de 2 a 6 horas. Como también primer paso, es necesario administrarlo por vfa parenteral. El bolilo puede ·exceder la del fármaco ongrnal. Como el a ello se requiere vigilancia frecuente, ya que cunlr¡uler in
produce broncoconstricción, no debe administrarse a indivi- procedimiento de administración normal es una dosis de car- NAPA tiene aclividad·anuñin1mica similar a la del fármaco cremento leve de la tlosis puede provocar un nito incrcrncntn
duos asmáticos y, por su efecto hipoglucémico, debe usarse ga intravenosa seguida por una instilación lenta, pero la in- · original y una vida media más prolongada qu~ _el mrsmo (8 de la concentración plasmática.
con precaución en pacientes diabéticos. yección intramuscular tambi ~n es aceptable. El rango tera- horas), también es necesano efectuar el análrsr~ de ~APA El ácido valproico es notable porque estructuralrncntc
La digoxina y la digitoxina son dos fármacos que se péutico de la lidocafna es de 2 a 5 11g/ml. y su vida media es para la valoración total de 1~ ter~pia con procwnam1da._El difiere de otros fármacos anticonvulsivos, ya c¡ue es un ácido
clasifican como glucósidos cardiacos porque sus fórmulas de 1 a 2 horas. Los metabolitos activos de la lidocaína son rango terapéutico de la combrnactó~ ~el compuesto ongrnal graso de cadena ramificada simple de ocho carbnnos. Su
estructurales contienen carbohidratos. Son compuestos que monoetilglicinexilidido (MEGX) y glicinexilidido (GX). y el metabolito es 30 l!g/ml. La toxrct?ad. por procarnamrda concentración terapéutica es de 50 a 100 ~t g/rnl , su vill:t me·
se encuentran en la naturaleza y se extraen de las hojas de la Los signos de toxicidad se relacionan con el sistema nervio- provoca hiJlOlen:;i~t gra,oe, agran~l~ttosiS y dcwrollo de dia de 15 horos y se enlaw considernblcmente con lll!l prord·
planta digital (Digitalis /anata o Digitalis purpurta). Los so central. Las primeras manifestaciones son mareo, excita- lupus eritematoso sistémicO. Este ultrmo no se relaciOna con nas (93%). El ácido valproico tiene efectos metabólicos
efectos fisiológicos de la digoxina y la digitoxina son incre- ción o somnolencia y desorientación. A continuación se pro- Ja concentración del fármaco, srno con el estado acetrlad~r opuestos a los del fenobarbital; inhibe el sistema de oxidasa
mento de la fuerza de contracción cardiaca y reducción del ducen síntomas más graves que incluyen convulsiones, coma del paciente, ya que los acetiladores lentos son más susceptr- de funciones mixtas de los microsomas y por tanto reduce el
ritmo, es decir, hacen que la contracción sea más lenta y más y paro respiratorio. metabolismo e incrementa los ni.veles plasmáticós de los fár-
bles a desarrollar lupus.
fuerte. Se emplean para el tratamiento de insuficiencia car- La quinidina es un alcaloide (un compuesto orgánico La disopiramida es un fármaco antiarritmico que se macos.
diaca congestiva. Ambas sustancias afectan el transporte de que contiene nitrógeno, tiene actividad· fisiológica y se en- emplea para tratar las contracciones ventriculares prematuras La primidooa se metaboliza por oxidación a fenobarbi-
potasio en la célula; como la reducción de Jos niveles de po- cuentra en la naturaleza) que se deriva de la corteza del árbol y para la prevención profiláctica de muerte repentrna tras rn· tal: por tanto, es necesario detenninar las concentraciones de
tasio potencian la toxicidad de los glucósidos cardiacos, es de quina o cincona. Es un isómeto de la quinina, fármaco farto al miocardio. SUJango terapéutrco es de 2 a 5 llgiml Y fcnobarbital al analizar las concentraciones terapéuticas de prr·
necesario vigilar los niveles de potasio y a menudo se pro- que se utiliza con frecuencia para el paludismo. La quinidina su vida media es de 5 a 8 horas-:Laolwprram ida tiene activi- midona. Otro metabolito es la feniletilmalonamida, que tarn·
porcionan suplementos a los pacientes que reciben trata· se emplea desde hace tiempo para tratar los latidos cardiacos dad anticolinérgica (impide el funcionamiento digestivo nor- bién tiene actividad anticonvulsiva. La concentración tera-
miento con estos fármacos. Ambos tienen un fndice terapéu- rápidos e irregulares ya que bloquea los impulsos eléctricos mal) y produce efectos secundarios indeseables como boca péutica de primidona es de 8 a JO ~g/ml y su vida media es
tico bajo y se requiere una vigilancia frecuente de sus anormales, reduce la presión arterial y disminuye la fuerza seca, incompetencia miccional y estreñimiento. La toxrcrdad de ocho hora5. Los efectos secundarios incluyen ataxia y se-
niveles plasmáticos. Estos fármacos se concentran en los te- de contracción. Además de los efectos antiarrftmicos tiene produce anormalidades cardiacas. dación.
La carbamaeepina casi nunca se utiliza como medica-
jidos cardiacos a niveles 15 a 30 veces superiores a los que efectos antipalúdicos, antipiréticos y oxitócicos. Se adminis·
mento de primera elección entre los fármacos anticonvulsi-
se encuentran en sangre. Los niveles terapéuticos se determi- Ira con frecuencia por vfa oral porque por vía intravenosa
vos y en general sólo se receta a personas que no responden
nan en el momento en que se produce la concentración má- puede oca~ionar un descenso precipitado de la presión arte- FARMACOS ANnCONVULSIVOS Y ANTIEPILEPTICOS satisfactoriamente al tratamiento con otros fármacos. La te-
xima en los tejidos, es .decir, 8 horas después de administrar rial. El rango terapéutico de la quinidina es de 2 a 5 11g/ml y su
rapéutica con carbamacepina requiere vigilancia frecuente
la dosis. Los signos de toxicidad son bradicardia (frecuencia 1·ida media de 6 a 7 horas. El cinconismo, un grupo de sínto- Los fármacos anticonvulsivos y antiepilép¡icos se usan solos del funcionamiento hematológico, hepático y renal, ya que
cardiaca más lenta de lo normal), seguida por arritmia, coma mas del sistema nervioso central que incluyen dolor de cabe- o en combinación para tratar convulsiones. Todos ellos se
su uso se asocia con anemia aplásica, lesiones hepáticas, hi-
y muerte. Su interacción con quinidina, otro fármaco cardia- za. sordera, tinnitus, sensación de ligereza en la cabeza y va- absorben del aparato digestivo y experimentan metabolismo
pertensión y retención urinaria aguda. Su concentración !era-
co, provoca toxicidad por formación de glucósidos cardiacos. ttídos y anormalidades hcmatológicas corno leucopenia, trorn~ hepático y excreción renal. péutica es de 8 a 12 llg/ml y su vida media es de 27 horas.
La digoxina y la digitoxina difieren en varios parámetros citopenia y anemia, son manifestaciones de toxicidad. La El fcnobarbital se emplea para tratar todas las convul-
La etosuximida sólo se emplea para tratar crisis de au-
farmacocinéticos y en otros aspectos, como se indi c~ en el quinidina participa en diversas interacciones con otros fár- siones, con excepción de las crisis de ausencia. Tiene_una sencia, que también se denominan convulsiones de petit mal.
cuadro 22-2. macos, como aumento de la toxicidad de glucósidos cardia- vida media relativamente prolongada. cuatro días. Debrdo a Estas convulsiones se inician desde la niñez, pero en general
Los fármacos anti~rrftmicos, que inducen y reg~lan el cos y cst:l siendo sustituida con lentitud por fánnacos cardiacos ello, no deben obtenerse muestras para determinar la concen- no persisten después de los 20 años. Se caracterizan por 5 a
ritmo cardiaco normal, incluyen lidocafna, quinidina. prncai- que no tienen efectos secundarios tan graves. tración máxima del fámtaco hasta que transcurran ocho horas
30 segundos de ' ausencia' , durante los cuales el individuo
despu~s de la administración de fenobarbital. El rango tera-
no está totalmente consciente, pero tampoco está inconscien-
péutico del fenobarbital es de 15 a 40 11g/ml. Las concentra-
te; no se cae, pero presenta movimientos motores leves. La
Cuadro 22·2. Contra11e enlrt la dlgoxlna y la dlglloxlna ciones superiores a 40 11g!ml provocan sedación. Y las con- concentración terapéutica de la etosuximida es de 40 a 100
centraciones superiores a 60 11g/mltoxicidad. Se sabe que_el llg/ml y su vida media es de 60 horas en adultos y 30 horas
Digoxina Digiloxina fenobarbital induce el sistema de oxidasa de funciones mrx·
en niños.
tas microsómicas que participa en el metabolismo. Por tanto,
Aplicación So p!escnbc con frecuencia Se prescribe con poca frecuencia la administración terapéutica de fenobarbital puede incre-
mentar el metabolismo de fármacos y reducir la concentra-
VIda media plasm6tlca 1·2dias 4-6 días ción plasmática de otros fármacos que se administran de ma· SRONCODILATADORES
Enlace con protefnas 96% nera simultánea.
La fenitoína no sólo es el fármaco antiepiléptico que se La teofilina se clasifica qufrnicarnente corno metilxantina (la
Concentración terepllullca en plasma 0.8-2 ng/ml 15-25 nglml receta con mayor frecuencia, sino que también se utiliza para xantina es una dioxipurina y lntcofllinn tiene los grupos m~­
tratar arritmias cardiacas. La concentración terapéutica es de tilo en el anillo de dioxipurinn). Este rncdicnrncnto posee ~~­
Absorción oral 65-60% 90-HlO% versas actividades fannncolúgicn,. Es un estimulante del srs·
10 a 20 l!g/ml. Las concentraciones superiores_a 35 11glml
precipitan la actividad convulsiva en vez de ahvrada. a~nque tema nervioso central y rcspiruwriu ni igu11l que un
Metabolismo hepático Ninguno o conjugados glucurónidos Metabolitos inactivos
se observan otros signos de toxicrdad como ataxra y nrstag- estimulante cardiacu. l'rovoc:t rcla¡:tcr~n del nul~culo lrso Y
Pacltntlllratados Reducción del funcionamiento hepático Reducción del funcionamiento renal mo a concentraciones más bajas. El uso de fenitoína a largo diuresis. Su cfcctn en el nnhcnlu hou, c>¡~·dnlrnente en el
plazo produce hiperplasia -de las encías, que se revierte al mtísculo bronquial. le oln inipurt"m·i~ o'n cltrrHCinricntodel
h crachln Renal Renal, hepátir.a
suspender el fármaco. La fenitoína se enlaza en 90 a 95'k asma de l:ts cnrcrrncololb J'llfrno>not r~ nh,tructiv"l crónrcas
con las proteínas; este elevado grado de enlace hace que par- y de ia apnea olcl rcnfn rr.orulu ¡uo·niMuru 1,A trolilina se ad·
VIGilANCIA DE lA TIAAP!:UTICA CON fAAMACOS 22 • A55

ministra por vfa oral, rectal o parenteral. La aminolilina, una dario. Debido a estos problemas, los aminoglucósidos en ge- para tratar la depres~n. La desipr_amin~ y la contraCciones musculares y rigidez, reflejo tendinal profun-
01uy empleados
mezcla de teofilina y etilendiamina, con frecuencia se admi- neral se reservan para casos en que otros antibióticos no han nottriptilina son en realidad metabohtos de !atm1pramrna Y do hiperactivo y convulsiones epilépticas.
nistra en vez de teofilina sola, ya que la solubilidad de esta sido eficaces o para tratar infecciones graves. la arnitriptilina, respectivamente. La maprotillna se clastfica
úlúma es mala pero aumenta cuando se agrega etilendiami- El cloraofenicol, igual que los antibióticos aminoglucó- como antidepresivo tetracíclico por su estructura de cuatro
na. En adultos, el rango terapéutico de la teofilina es de JO a sidos, actúa sobre. las bacterias grarnnegativas inhibiendo su anillos. Todos se absorben en el aparato digestivo y se admi· FARMACOS ANTIPSICOTICOS
20 )lg/ml. Su vida media varía, de acuerdo con factores síntesis proteica, principalmente al enlazarse con el riboso- nistran por vía oral, pero experimentan un~ bi?tran~f?rma­ La psicosis son enfermedades psiqu!átricas _que se caracte;i·
como la edad y si la persona fuma, pero normalmente es de 8 ma bacteriano. A diferencia de los aminoglucósidos, tiene ción extensa de primer paso, por lo cual su bJodtspombrl_tdad zan por disociación•de la realidad.c mc•p•rrdad para fu~Jo­
horas. En neonatos, el rango terapéutico es de 5 a JO )lg/ml y una"11bson:ión de 70 a 90% en el aparato digestivo y se ad- varla entre los diversos pacientes. En el cuadro 22-4 se rndt· nar en sociedad. Estos fármacos se uulizan para el tratamiento
·la vida media de 30 horas. Como es riesgoso obtener una ministra por vía oral o parenteral. El rango terapéutico del can los rangos terapéuticos y vidas medias. Debido a las di- sintomático de psicosis para producir tranquilidad emocional
muestra de sangre para análisis en niños prematuros, la de- cloranfenicol es de 15 a 25 )lg/ml y su vida media es de 2a 3 versas respuestas de los pacientes a estas sustanci~~ se efec· y relajación mental.
terminación de niveles de teofilina se efectúa en la saliva.s horas. Un problema grave no relacionado con la dosis del túa la vigilancia para asegurar que la dosts tmctal sea Debido a sus estructuras, la clorpromacina, triflupro-
Algunos laboratorios también cuantifican la cafeína, un me- fármaco es la depresión de la m6dula ósea que produce pan- adecuada. Los efectos secundarios de la mayoría de los anti- macina y prometacina son miembros del grupo de los f_ár·
tabolito activo de la teofilina, al determinar los niveles de citopenia. Esta afección se presenta en pacientes que recibea depresivos incluyen cieno gr~do de_sed_ación, efe=~~ antico· macos nntipsicóticos fenotiacfdieo3. Su mccani~rno de nccrón
esta última, ya que el nivel de cafeína es de ayuda en sí para
el tratamiento de la apnea. Sin embargo, han surgido contro-
tratamiento proloneado con cloranfenicol o que reciben eur·
sos repetidos de dicho fármaco. Aunque la incidencia de la
linérgicos (boca seca, retencrón unnana y estre~tmtento) r es el bloqueo de los receptores dopamínicos en el sistema
efectos cardiacos, incluyendo palpitaciones, taqmcardia (lau- nervioso central. Además de sus efectos sobre el comporta·
versias con respecto a la validez del análisis.s Los síntomas pancitopenia es baja, las tasas de monalidad son cercanas a do cardiaco anormalmente rápido) e hipotensión ortostática. miento tienen acción antiemttica, efectos sobre los mecanis·
de toxicidad por teofilina son náusea, vómito, diarrea, irrita- 100%. Por tanto, el uso de cloranfenicol sólo se indica en Los efectos tóxicos incluyen arritmias cardiacas y precipita· mos ce~trales musculosqueléticos, alteran la regulación de la
bilidad e insomnio. Debido a su efecto en el corazón, los al- circunstancias cuidadosamente controladas y especiales. Los ción de otras anormalidades del corazón. temperatura, la actividad end~ri~a y actúan ~o~re el sistemA
tos niveles de teofilina pueden resultar mortales. neonatos que reciben tratamiento con cloranfenicol pueden El litio se emplea para tratar afecciones bipolares de la nervioso periférico. Las fenou~cmas se admmr~tmn por, vra
desarrollar toxicidad mortal debido a problemas del metabo- personalidad (también se denomina enfermedad maniaco-de· oral, pero se absorben con lenutud y alcan1.an drversos nrve-
lismo y excreción del fármaco. Las primeras manifestado- 1 presiva). Se cree que su acción terapéutica_se debe a su capa· les plasmáticos en los ~ist!ntos pacien~es. _Otras vlill de ad·
AGENTESANTIMICROBIANOS nes del síndrome del "niño gris"' son vómitos, respiración cidad de sustituir los iones sodio o potasiO en el transporte ministración son suposllonos o myeccrón rntramu~cular. La
-Irregular y-rápida,dlwa-y-cianosis, seguidas por desarrollo celular y reducir la acti,•idad de las catecolarninas. Como el vida media de la clorpromacina es de 16 a 30 h0111s Y sus
l.i" frtrm ncos tstrrptornldnn, gentumicina, kanamlcina, de flaccidez, color gris ceniciento e hipotermia. La mucne se litio reduce los niveles de sodio y potasio, los pacientes que mctabolitos se encuentran en orina varias seman:r.s después
tuhnmlrlna y neumlrlna se cln5ificnn como aminoglucósi· produce en 40% de estos neonatos. reciben este agente junto con otros fármacos que producen de su administración. Los efectos secundarios incluyen la·
cln~, JIIIIIJIIt contienen nzucnrcs :uninados en enlaces gluco- La vancomicioa es un antibiótico bactericida por su pérdida de iones, como diurélicos, requieren de admi?istra- quicardia, hipotermia, letargo, hipotensión onoslática y boca
~hlh u~ . St utlliniiiiWII trutnmientu de infecciones por bac- efecto de inhibición en la síntesis de la pared celular bacte- seca. Las fenotiacinas interactúan con muchos otros fárma-
ción frecuente de complementos de iones y de vrgtlancra CUI-
tr rl~• wrllmnr~Aiiva~. l.us arninoglucósidos son b.1ctericidas riana y la membrana citoplásmica. Se emplea para el trata- cos, por lo que es necesario obtener los antecedentes comple-
dadosa. El lilio se administra oralmente como carbonato
1"'"11111 "" ruiAIAII con el ribosorna bacteriano e inhiben la miento de infecciones provocadas por bacterias grampositi- (carbonato de litio) y se divide entre la sangre y los tejidos. tos del paciente y vigilarlo en forma curdadosa.
~l nlr•l~ rlt purtofnA~ lmct crin nn~ . Estos antibióticos no se ab- vas. Debido a que se absorbe mal del aparato digestivo, en El haloperidol forma parte de los derivados de _la bu_ti-
La concentración plasmática de litio refleja la cantidad de li-
' lllhrn hlr• n ru~mlo ~e ndminiwan por vía oral y en general general se administra por vía intravenosa. Su rango terapéu- rofcnona y es otro fármaco antipsicótico. El halopen~ol tr~­
tio en el organismo y se mide en miliequivalentes por litro
"' owlmlnl•t11111 por VÍQ i ntrnvenosa o inyección intramuscu- tico es de 6 a 10 )lg/ml y su vida media de 6 horas. La van· ne un mecanismo de acción y propiedades farmacológicas _si-
(meq!L) de sangre. El rango terapéutico es de 0.5 a 1.5
IMt 1'•11 ~r t ClllllflUtSIIIS polnrc~ no atraviesan la membrana comicina se excreta principalmente por el riñón; por tanto, milares a las de las fcnotiacinas, pero su estructura qufuuca
1 lul111 y fl dMn normal los excreta con rapidez. Sin embar- los pacientes con enfermedades renales que reciben trata- meq!L. Como se distribuye en los tejidos se elimina en dos
fases; la vida media de la primera fase es de 4 a 6 horas y de es diferente. Su vida media es de 13 a 35 horas.
~~~. rn llhl"ii'IIICSron afecciones renales su vida media se pro- miento con este fármaco deben estar bajo vigilancia conti-
11 '"11M murlin y es necesario ajustar las dosis. En el cuadro nua. Los problemas más imponantes son ototoxicidad y ne- la segunda fase de 7 a 20 horas. La vigilancia de litio debe
) 1 1 ~Q lmllcan los rangos terapéuticos y las vidas medias frotoxicidad. llevarse a cabo 8 a 1Ohoras tras la ingestión de la última do-
sis y debe ser especial para cada paciente. Los efectos secun-
FARMACOS ANTINEOPLASICOS
m11m~lts. (.'omu estos fármacos son tóxicos tanto para las
hirUcriM cnmo para los seres humanos, el objetivo deltrata- darios de la terapéutica con litio incluyen afecciones gas- Los fármacos antineoplásicos actúan contra algunas ctlulas
nlicnto es ¡mKiucir toxicidad bacteriana antes que toxicidad FARMACOS PSICOTROPICOS :. ~trointestinales, neuromusculares, del sistema nervioso central, malignas y en cierto grado contra las células no malignas. El
htrrrr:IIHt. Ln otoloxicidad, que involucra las funciones auditi- mentales y cardiovasculares. Los efectos tóxicos incluyen tratamiento con frecuencia combina varios fármacos para m-
vas (sentido del oído) y vestibulares (equilibrio), puede ser Los fármacos psicotrópicos se emplean para tratar afeccio- crementar las actividades de otros o proporcionar acción si·
permanente. La nefroloxicidad es otro posible efecto secun- nes y desórdenes afectivos, como manía y depresión. Como nergística con otros medicamentos. Es necesaria la vigilan·
Cuadro 22-4. Rangos te~apéuttcos y vidas medios de los cia para establecer el protocolo clínico y evaluar la eficacra
estos desórdenes se caracterizan por variaciones de los esta· onlldepreslvos trlciclcos y letrociclk:os
dos de ánimo, los fármacos antidcpresivos producen una res· de nuevos regímenes con fármacos múltip~es .. .
Cuadro 22·3. Rangos terapéuticos y vidas medlos de los El metotrexato se clasifica como nntunetabohto porque
puesta psicológica más que de tipo físico. Una teoría para
anllb16tlcos omlnogluc0$idlcos Rango interfiere con el metabolismo celular normal. Es un fármaco
explicar la causa de la depresión es que la produce una defi·
ciencia absoluta o relativa de la concentración de neurotrans· tarapOOiioo VIda media específico para el ciclo celular (i~hibe la duplic.aci~n celular
Rango Fármaco (n¡jml de plasma) (Iteras) durante una fase específica del ctclo celular) e mhibe la sín-
misares en las sinapsis centrales. Algunos fármacos son úti-
terapéutico V"lliamedia tesis del DNA. Esto se realiza mediante la inhibición de la
Fármaco lltghnl de plasma) {Ilotas)
les porque potencian los efectos de los neurotransmisores.
como noradrenalina y serotonina. Ya que estos fármacos lmlprarrina 150-250 9-24 reductasa de dihidmfolato, una enzima necesaria para formar
también bloquean la rccirculación de neurotransmisores a las tetrahidrofolato, compuesto esencial en la síntesis de ?~A,
Estreptomicina 25-30 2-3 Desipramina 15o--OOO 14-76 RNA y aminoácidos. Las células malignas, que se diVIden
neuronas presinápticas, se incrementa la cantidad de neuro-
17-<10 con más rapidez y por tanto sintetizan más ~NA que las cé-
Gentamicina 2-8 2-3 transmisores disponibles para interacción en la sinapsis, ali· Atritriptilina 70.225
lulas no malignas, son especialmente suscepubles a los efec-
viando así la deficiencia bioquímica que provoca la depre·
Tobramicina 2-8 t.s-3 Nortrlpti~na 50-150 18-93· tos del filnllitl"o, lo que es el objetivo del tratnmrento con
sión clínica.
metuucxnto. E\tc ~ admlniMm por vía or:tl o l);lrenteral. Lns
Los fármacos imipromina, desipramina, amitriptiti·
Kanamicina 20-35 Ooxepina 150.250 l t- 23 u11ds tm1té11IÍCA~ M1 lnulviduafi1a11 y dependen de la talla
na, nortriptilina y doxcpina se clasifican como antidepre·
Neomicina t-<1 sivos tricíclicos. Estos fármacos tienen una estructura rela- Maprotüinn 21)().000 ?7· W 1 1clp.rl'lt•ut~. 1 ~ vltl~ nwtlllti'IU In ' rwtln In ;ln$11 11110 le hthnl·
cionada de tres :millos, como implica su clasificación. y son nl•u~. y Y~ tlr ) ltt•tt•• '''"'""11 ~11M, ""''~ '"~' tle lll lttuA~
VIGI.ANCIA DE LA TERAPfUTICA CON fARMACOS 22 • 457
456 • QUlfiJCA CUNICA

con dosis bajas. Los efectos secundarios incluyen mielosu- cos. En este tipo de programas, el cientffico del laboratorió DiPalma JR: Basic Pharmacology in Medicine, 2nd Korolkovas A: Essentials o[ Medicinal Chmristry. 2nd
presión, náusea y vómito. La terapéutica con dosis altas pue- clínico interactuará con farmacólogos, enfermeras y médiccs Ed. New York, McGraw-Hill, 1982. ed. New York, John Wilcy and Sons, 1988.
de producir hepatotoxicidad. El metotrexato se enlaza con las para analizar sustancias, dar orientación y enseñanza, e inter- Gilman AG , Goodman LS, Rall TW, Murad F: Good- Taggart P: Personal communication. Pomonn NJ,
prutcfna~ plasm~ticas, por tanto cuando se administra junto con pretar datos, en vez de indicar simplemente la concentración man and Gilman's The Plwrmacologica/ Basis oj Stockton Statc Collcgc, 1989.
otros f:lnucos compite poi el enlace pruteico y probablemente plasmática del fármaco en un repone. Ya existe un prototipo Therapewics. 7th ed. New York, Macmillan . 1985. Tietz NW: Frmdamentals of Cliniral Chrmi,!lf)' . ~ ~u
ocn\ione toxicidad con sfntomas de diarrea y aplasia de la para programas de esta fndole; 10 los científicos dcllaborat~ Klaassen CD, Amdur MO, Doull J (eds.): Casarett ed. Philadclphia, WB Saundcrs, 1987.
méduln ósea. rio clínico reciben un entrenamiento especializado intensivo and Doul/'s Toxicology. 3rd ed. New York, Macmil-
El císplatino y la ciclofosfamida se clasifican como que les permite manejar todas las solicitudes rutinarias y al- lan, J9Rií86.-.- - -
agentes alquilnntes porque reemplazan los átomos normales gunas consultas relacionadas con la vigilancia de fármacos.
por grupos alquilo. Cuando este reemplazamiento ocurre en Los pacientes se benefician porque reciben cuidados más
el DNA, el DNA alquilado no experimenta duplicación o completos e individualizados. El médico se beneficia porque
transcripción correcta, lo que conduce a la muene de la célu- no sólo se le repona la concentración del fármaco, sino que
la. Los agentes alquilantes son fármacos inespccfficos para se interpreta. El científico del laboratorio cHnico también se
el cicln celular y actúan tanto en células que se dividen acti- beneficia, porque se le c>timula intelectualmente y se desa-
vamente como en las que están en reposo. La dosis terapéuti- rrolla, lo que evita que "las personas de gran capacidad dejen -
ca se individualiza y depende de la talla del paciente. La ci- de trabajar en las ciencias clínicas y se dediquen a otros
clofosfarnida requiere una biotransformación hepática por cí carnpos·.to
sistema de oxidasa de func ión mixta de los microsomas para
producir sus metabolitos activos, 4-hidroxiciclofosfamida y
aldofosfamida, que a su vez producen la mostaza alquilante
de ciclofosfamida. Los efectos secundarios del tratamiento
con ciclofosfamida incluyen supresión hematológica, náu- Referencias
- - - sea, vómito y disfunción reproductiva. El cisplatino, un
compuesto que contiene platino, produce efectos nefrotóxi- l. Loomis TA: Essentials of Toxico/ogy. 3rd ed.
cos y ototóxicos adicionales. Philadclphia, Lea & Febigcr, 1978.
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TERAPEUTICA CON FARMACOS therapeutic drug moitoring. Clin Chcm 35: 1337-·
1341' 1989.
Es muy probable que las func iones de la vigilancia de la te- 6. Warner A: Neonatal pharmacokinetics. Clin Lab
rapéutica con fármacos se expandan en varias direcciones.9 Sci 3: 9S-99, 1990.
Los servicios de consultoría de farmacocinética clínica para 7. Koch-Weser J: Serum drug concentrations in clin-
interpretar e integrar datos de laboratorio se convertirán en ical pcrspective. Ther Drug Monit 3: 3-16, 1981.
rutinarios. Además, mejorará el control de calidad mediante 8. Toback JW. Gal P. Erkan NV. el al.: Usefulness
el seguimiento de todas las solicitudes y quejas relacionadas of theophylline s~liva levels in neonates. Ther
con la aplicación de los datos de laboratorio al cuidado del Drug Monit 5: 185-189. 1983.
paciente. Se llevará a cabo el análisis de los principales me- 9. Pippenger CE: Commentary: Therapeutic drug
tabolitos de todos los fármacos para clasificar los perfiles monitoring in thc 1990s. Clin Chem 35: 134S-1351,
metabólicos de los pacientes. La tecnología permitirá colo- 1989.
car sondas fijas y monitores sensoriales para vigilar en for- 10. Cox S. Walson PO: Providing ciTective therapcu-
ma continua la concentración del fármaco en la sangre del tic drug monitoring services. Ther Drug Monit 11:
31(}...322. 1989.
paciente. Serán más comunes las pruebas que se realizan en.
la habitación del paciente o en el consultorio médico. Las
operaciones de rutina serán efectuadas por robots. El resulta-
do de estos avances será que "los técnicos quedarán libres
para panicipar en actividades que requieran de funciones in-
Bibliografía
telectuales y cognoscitivas" .9 •
Para el científico de laboratorio clínico con iniciativa, Da vis BG.lli ~hnp JI.. M n'~ 1> k ll\.); ('/ínil'llll.abora·
IJUC desea desarrollarse profesionalmente, el laboratorio de tory Scirnrt•. l'hilatlclphia , JB l.tJ))linw ll , 19R9.
vl~tlancia de tcrapéulica con fármacos es un si:io muy inte- De\'lin TM : Tc.nbook of lliorlll'mi.ltli' ll'ltlt ('/in/rlll
1' ' """ ' IJnn futura tendencia en el campo del laboratorio Corrcctions. 2nd ~u. Ncw York. Jnhn Wilcv .~
' """ '' •' t'•tnhkcer programas para la vigilancia de fárrna- Sons. 1982.
ol58 • QIJ\MICA CUNICA --
..___ _ _ __ __ J
APUCACION DE CONCEPTOS 22-1

~~paciente asmático varón de 32 año~ con alergia a la peni· 4. ¿Qu~ relación existe entre la vida media del fármaco y
cthna rectbe tratarmento para bronqutlls asmática con un ré· su concentración en estado estable?
gimen de dosis normales de teofilina y eritromicin:Lpot.vfa___
oral. E~ e~ octavo día manifestó comportan:tiento irracional y S. ¿Puede determinarse si el paciente habla alcanzado los
confustón, fue llev.ado a la sala ~e urgenctas por su esposa. niveles de estado estable de teoftlina antes de efectuar
Cuando ésta mencwnó el tratamtento que estaba recibiendo la medición?
se ordenó un recuento de fármacos. El nivel de teofilina fue
de 49 J!g/100 mi (los niveles normales son de 10 a 20
llg/1 00 mi). El paciente ingrtSÓ a la unidad de cuid:Wos in- 6. ¿Qué nivel de fármaco será de mayor interés para este
tensivos, recibió hidratación y se sometió a vigilancia hasta paciente?
que el nivel de teofilina regresó a la normalidad. Después se
le administró una dosis más baja de teofilina. El paciente se a. El mfnimo Andrew Maturen
recuperó sin más complicaciones. b. El máximo
y
l. ¿A qué tipo de fármacos pertenece la teofilina? 7. ¿En qué momento debe tomarse la muestra de sangre
para que refleje las concenu¡ciones de nivel máximo y Allen J. Nice
2. ¿Qué significa estado estable? mínimo?

3. ¿f'or qué es necesario que los niveles del fármaco se 8. Sugiera una explicación para el incremento del nivel de
encuentren en la concentración del estado estable antes
de cuantificarlos?
teofilina en este paciente. ~~ ~----------------------~
i': OBJETIVOS DE APRENDIZAJE J
• ExpliCO! los principios y los componentes que M
utmzan en cromatografía de capo tina,
1·' ~--------------~ cromatografía gas·fiquldo, cromatogralla de
• Definir la toxicología y su función en el laboratorio
clínico poro proporcionar servicios de pruebas
1 fiquidos de alta resolución y cromatogralla de
gases-espectrometria de masas.
toxicológicas.

• lndk:ar los prfncipoles fipos de sustanclos que se CONTENIDO DEl CAPITULO


encuentran en los estudios toxicológicos.

• Describir el mecanismo y los síntomas de INTRODUCCION


toxicidad, y su detección y tratamiento para los
siguientes Hpos de sustancias tóxicas. Dar llPOS DE SUSTANCIAS TOXICAS
ejemplos de coda Hpo: Gases {mon6xldo de carbono)
Gases Productos vol6tiles
Sustcr.clos voiótUes Etanol
Metales pesados Otros alcoholes
Sustonclos or¡¡élnlcos no volótaes Metales pesoclos (plomo)
Sustanclos orgónlcas no volátiles
• Descrfblr el mecanismo y los síntomas de Pesflcldos
toxicidad y tratamiento de los siguientes 16nnocos Fórmocos y drogas de abuso
en casos de sobredosis, e indicar sus nombres Grupo de los ontetom/nos
comerciales: Gn..po de los borbltuatos
Sollcllotos Grupo de las benzodloceplnos
Acetomlnotén Cocóno
Antldepres/vos trlcicficos Conoblnoldes
Metodono
• Indicar lo dnerencia entre los procedimientos Metocuolono
anafiHcos cuanlltaHvos y cuaiHattvos, los métodos Gn..po de los oplóceos
de detección y los de canlimación. Fenclcldno
Propold1ono
• DlscuHr el empleo de las pruebas de revelaclo y ronotloclnas
, :, los ensayos lnmunolbglcoa como m•lodoa pata Sobrodolb do tórmocos
¡, deteccl6n toxicológica. !;{!II(;IIOIOS
1' 45G
-• 1.:.
460 , QIJMICA C~ICA
Cuadro 23-1. Sustancias tóxicos que se onolizon con lrecuenclo en elloborotorlo clínico
AcetClll'Wlofén aplicar mt todos de prueba que produzcan resultados válidos
Anlldepreslvos tr1cicDcos y útiles en el momento oponuno. Sustancia T¡po Exposicitln gsnerol
Para formular un "menú" de servicios de análisis que el Monóxido de ca !bono Gases U, S
PROCEDIMIENTOS ANAUTICOS laboratorio de toxicología clínica debe poder efectuar, es ne-
Comparación de métodos cuanlllaflvos con cesario tomar en cuenta las acciones o intenciones que pro. Etanol Volátiles A
métodos cuaiWaflvos ducen intoxicación y Jos productos tóxicos más comunes.
Métodos de detección Las acciones humanas que conducen a episodios de toxici- Ot10s alcoholes Volátües U, A
Pruebas de revelado y reacciones color1dos dad se clasifican como intencionales o no intencionales por par- ·
~-~ Met3ñol- -
Enloyos Mulológlcos te de la víctima (paciente). Las no intencionales incluyen aque- lsopropanol
Cromotogofio de copo ftna llos casos en que la víctima no está consciente de Jos efectos, Eblenglicol
Métodos conflrmato!los no está consciente de la exposición, se expone sin consenti- Plorro Metales U, O. 1'
Cromotogofio gos·fiqJdo miento o todos los anteriores, como ocurre entre pacientes pe-
Cromotogofio de iq\Jdos de alta resolución diátricos o geriátricos; las exposiciones en el trabajo, en la in- Pesticidas Productos orgánicos no vclálilcs U, O, P
Cromotogrofio ele goses·espectrometrio ae mosos dustria o ambicntab; u ser vftlima de un intento de homicidio Organotostatos
o de asesinato. Las exposiciones intencionales incluyen inten- Carbamatos
RESUMEN tos y tendencias suicidas y uso recreativo de sustancias.
Fármacos y drogas de abuso Productos orgánicos no vctálilos A, S

---r------
Cada sustancia tóxica que se encuentra implicada co-
Anfetamin as
múnmente en exposiciones intencionales o no intencionales Barbituratos'
se describe como representativa de uno de los seis tipos de Benzodiacepinas•
venenos: gases, sustancias volátiles, corrosivos, metales, no Opiáceos'
metales y productos orgánicos n¡¡ volátiles. Las sustancias Cocalna
tóxicas que se analizan más a menudo en el laboratorio de - - - fenciclidina
Canabinoides·~· - ---
INTRODUCCION clínica, según su clase y los tipos de exposición más fre.
Propoxiteno·
cuente, se indican en el cuadro 23·1. En él se mencionan
FenoUacinas'
cuatro de las seis clases. La exposición a productos corrosi: Metacualona
La toxicología estudia las sustancias venenosas o intoxican· vos, como ácidos y bases fuenes (p. ej., sustancias para la
tes, su actividad en el organismo vivo, su detección por mé- limpieza del hogar) ocurre en forma de accidentes, homici- Sobredosis de fármacos terapéuticos Productos orgánicos no vclátiles U, P. S
todos de laboratorio y de otro tipo, y las medidas para con- dios, suicidios o casos pediátricos, pero el laboratorio clfnieo Saliolatos
generalmente no panicipa de manera directa en el diagnósti: . Acetaminofén
trarrestar sus efectos biológicos. Es imposible tratar un
co o tratamiento. Los no metales como boro y Jos halógenos Antidepresivcs
campo tan amplio en un solo capítulo de un libro de texto de
qufmica clínica, por tanto no se mencionan los campos de toxi· (flúor, cloro o bromo) tambitn se ven implicados en episo- U= no inlencional; S= suicida; R"' recreativa; O • ocupacional; P .. pedi3trica.
cologfa runbicntal, ocupacional o forense, sino que más bien dios tóxico< . pero con poca frecuencia en la mayorra de los •También pueden cladi::arse como sobredosis de lármac~ tefapCutlcos.
se enfoca a los servicios de laboratorio que se proporcionan casos clínicos, por lo cual las pruebas para su detección re·
con frecuencia en los medios clfnicos para apoyar el diag· su!tan poco prácticas. Por supuesto, cada clase está constituí·
nóstico y tratruniento de pacientes intoxicados, por lo gene· da por una gran variedad de sustancias potencialmente tóxi·
cas. Aquí sólo se discutirán las sustancias que se mencionan es el diclormetano (removedor de pintura) que se usa para bilidad, confusión e incapacidad para pensar juiciosamente a
ral en situaciones médicas de urgencia. Se concede impor-
en el cuadro 23-1, que cumplen con los criterios para sustan- cambiar el acabado de Jos muebles; cuando se inhalan, los niveles de 40 a 50'1, y coma, fallo respiratorio y muene
tancia a la toxicologfa de laboratorio clínico: identificación.
cias tóxicas de uso frecuente que el laboratorio clínico debe vapores de esta sustancia se transforman a CO en el organis- cuando Jos niveles de carboxihcmoglobina alcanzan de 70 a
y en cienos casos cuantificación, de sustancias tóxicas en Jos lí-
quidos corporales para proporcionar cuidados de la salud. estar preparado para analizar en forma precisa y oponuna. mo. 80'if de la concentración de hemoglobina total. 3
El laboratorio clínico moderno que proporciona servi- Para cada una de esas sustancias se indica, cuando es aplica~­ El CO tiene una afinidad 210 veces más alta hacia la Durante Jos meses de invierno, cuando se utilizo la cale·
cios de pruebas toxicológicas ayuda a responder tres pregun- ble, su prevalencia, Jos mecanismos de toxicidad y las obser- molécula de hemoglobina que la del oxígeno. Cuando se ex- fac ción, al determinar la concentración de carhoxihemoglo·
tas pcninentes para el cuidado del paciente que se sospecha vaciones asociadas de laboratorio, la recolección y manejo pone al CO. la cxihemoglobina se transforma en carboxihe- bina en la sangre de pacientes que se presentan a la sala de
está intoxicado: de muestras y los principios de los métodos comunes de aná- moglobina, por lo que el apene de oxígeno a Jos tejidos se urgencias con quejas de dolor de cabeza )' marco se dcscu·
lisis, además de una descripción del tratamiento. ttduce, lo que da lugar a hipoxia y anoxia. En 1980 las ex- bren varios casos de exposición insu~pcc had:r al CO. e~pc ·
cialmcnte cuando otras persona> que habitan con cllu> pre

-------
l. ¿Qué sustancia tóxica, si la hay, está presente en la posiciones al CO produjeron más de 3 800 muertes en Esta-
muestra que se analiza? dos Unidos, que representa la tercera parte de todos Jns falte· sentan los mismos síntomas.'
cimientos por intoxicación.1 En el mismo periodo, 40'7r de En e) laboratorio el CQ >C deiCIIIIÍIIa Cll >:III¡IIC Clltelll
2. ¿La identidad, la concentración de la sustancia o am·
los suicidios se llevaron a cabo por intoxicación por monóxi- como carboxihcmoglohina, y Jos rc>rrlt:ulu, ' e c~pr c,.m
bas cosas se relacionan con Jos signos y sfntomas que
presenta el paciente? do de carbono.2 como porcentaje de hemogluhina total. l.1" )II IIICI)III" 1lr
3. ¿Qué tratamiento debe dársele, si es que lo hay, se· El CO se produce normalmente en el organismo en pe- análisis dependen de diferencia' en lo' dcct1" 1h' ah,ur ~ lílll
gún las observac ione~ clínicas y de laboratorio? TIPOS DE SUSTANCIAS TOXICAS queñas cantidades durante el catabolismo del hem. Esta de las cuatro especies de he mo~ lohi na romum'' 11111' •e 1'11
fuente endógena más las fuentes ambientales comunes que cuentran en la sangre (l)UC >tlll uxihenw¡•luhina. hl'llllll'luhr
Desde un punto de vista fisiológico es posible afirmar incluyen humo de cigarrillo y escapes automotrices. hacen na reducida, mcthcmoglobina y carhoxihcnllltJh•hnm).
GASES (MONOXIDO DE CARBONO) La muestra de elccci(m para dctcnnin:u cmhliArhcntt•
que cuando un individuo ingiere alguna sustancia o queda que los niveles de carboxihemoglobina en sangre vayan des·
expuesto a ella en cantidad suficiente, ésta ejerce efectos no- El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro de menos de 1'k de hemoglobina tO(a1 en personas no fuma· globina es sangre entera, anticn:r~ u l:nla ron lu:p:ur1111 11
crvos para su salud. Sin embargo, para fines económicos v e insípido que se produce por la combustión incompleta de doras que viven en el campo, hasta 5'if o más en personas EDTA. Los métodos manuales que 'e emplean. 1'1>11 frr• ru·n
de otro tipo, el laboratorio de toxicología clínica debe limit.:r materia orgánica. Las fuentes atmosféricas que en general que fuman v viven en la ciudad. A niveles relativos de 10 a cia utilizan las diferencias espectrales de di\'Crm c•J>ri'IC'
!ns .servicios de análisis disponibles a las sustancias que se producen intoxicación incluyen escapes de automóviles, sis· 20% de car'boxihemoglobina, se observan síntomas de falta de hemoglobina y se basan en el método de Tim y l'icr~ck,'
lnJ\reren c~n más frecuencia o a las que hay más exposición temas de calefacción de gas sin ventilación adecuada e in· de aliento, dolor de cabeza y mareos, que progresan a irrita- en el cual un hemolisado de sangre ent(•:• se traw con lnclw-
rn el medro ambrente, para dar servicio a la población; y cendios. Una fuente hastante frecuente de CO en el trabajo
462 • QUIMICA CUNICA
TOXICOlOGtA 23 • ol63

sulfito de SCKiio (dlllnnll•). 1!.\tc tlflhno reduce la oxlherno¡Jo- t$ aproximadamente de 5 horas. Puede reducirse a 80 minu- ción venosa debe limpiarse con un desinfectante que no con-
0.5 bina y la rnethemogloblna (lt'rO no reacciona con la carboxi- 105 administrando oxfgeno a 100% a presión atmosférica a tenga algún tipo de alcohoL Las concentraciones de etanol
hemoglobina por lo cual en la muestra sólo queda carboxihe- ni~el del mar y reducirse aún más administrando oxígeno en suero, plasma y saliva son aproximadamente 20% más al-
moglobina y hemoaJobina rtducid11. Esw dos especies tienen puro a mayor presión, como se hace en las cámaras hiperbá- tas que las de la sangre entera. Las muestras deben analizar-
absorboncies simiJaru a longitud de onda de 555 nm, pero b ricas.l Este último procedimiento conlleva cienos riesgos; en se de inmediato o mantenerse tapadas y refrigeradas hasta
carboxihemoglobina Jiene mayor absorbancia que la hemo- general sólo se emplea para casos graves y en centros médi- que se efectúe la prueba.
0.3
globina reducido a 541 nrn (fig. 23-1). La absorbancia del cos bien equipados que disponen de cstM cámaras. General- Los dos m~todos cuantitativos más frecuentes para ana-
hemolisado se determina a csw dos longitudes de onda y la mente se realizan determinaciones adicionales de carboxihe- lizar etanol son cror¡tatograffa gas-líquido (CGL) y análisis
relactón (As.~ riA¡¡¡) presenta una relación lineal con respcc.. moglobina para vigilar el tratamiento. enzimático utilizando el reactivo deshidrogeiimalcohólica
to a la concentración relativa de carboxihemoglobina. La exposición al CO es una afección tóxica frecuente (ADH). Los principios generales de la cromatograffa gas-lí-
Para obtener con rapidez los resultados, en el medio mé- que es necesario rttonocer y tratar oportunamente, con ayuda quido se describen en la última sección de este capítulo.
dico de urgencias se utilizan instrumentos que funcionan se- - de una serie de pruebas de laboratorio. En estos casos el pa- Como este método no sólo se emplea para determinar etanol
gún los principios que se relacionan con los distintos espcc. ciente se recupera sin complicaciones, a menos que se haya sino también para separar y cuantificar otros produclos volá-
0.1 Iros dt l~s especies de hemoglobina. Un instrumento de cs~c producido daño cerebral durante una exposición prolongada tiles de bajo peso molecular, incluyendo metano!, acetona e
tipo_ es el Co-oxfmetro IL 482 (lnstrumentation Laboratories, isopropanol, se describe en la siguiente sección.
Lexrngton MA). El IL 482 toma determinaciones espectrofo- La reacción con ADH que se describió con anlerioridad
tométricas directas a cuatro longitudes de onda (fig. 23-2) y PRODUCTOS VOLATILES para el metabolismo del etanol tambi~n forma parte tlcl m~ ·
calcula el porcentaje de carboxihemoglobina; el porcentaje todo químico que se emplea con mayor frecucncin Jlllrn de·
o de oxihemoglobina y hemoglobina total se calculan mediao- terminar etanol en suero o en un filtrnd o de sangre cntw•
560 500 480 nm con ácido tricloroacético:
te una serie de ecuaciones. Se demostró que los resultados Etcnol
que se obtienen con el IL 482 setcorrelacionan bien con el
Flg. 23·1. Espectro de absorbancia de la calboxihemoglobina (CO. Jllétodo manual descrito antes.6 El etanol es una de las sustancias tóxicas que se obtiene con
CH,CH,OH + NAD' ~
Hb) Y hemoglobina reducida (HHb). En el método CO.Hb de Tietz y El primer Pa5o para ír.ilar la intoxicación por CO es rtli- más facilidad y una de las más mortales. Se estima que de
. - CH¡CHO + NA DII 1 11 '
Fioredt so efectúan determinaciones a 555 nm en donde las dos es- 100 a 150 millones de norteamericanos consumen alcohol y
pecies p!OSantan absorbancias sirrilares y a 54t rvn en donde fa CO.
rar al paciente del sitio de exposición. La vida media delCO
(tiempo que se requiere para reducir la concentración san- ¡o millones de ellos tienen afecciones que van desde abuso
Hb tiene mayor obsolbanda.
guínea a 50%) en los adultos que respiran aire atmosférico basta adicción.~ La mitad de todas las muertes violentas (ho- El reactivo AOH de la levadura cataliza la deshidrogennción
micidios, accidentes y suicidios) se relacionan con alcoholis- de etanol a acetaldehido y la reducción simult:inen de NAO'
mo agudo o crónico.1 a NADH. El incremento de absorbancia a 340 nm ni formnr·
El etanol se absorbe con facilidad a través de la mucosa se NADH es directamente proporcional a In concentración
gástrica e intestinal y alcanza niveles máximos en sangre de etanol en la muestra. Esta reacción es selectiva pero no es
aproximadamente una hora después de la ingestión. Una pe- del todo específica para el etanol. El isopropanol se deshi-
queña cantidad del etanol que se ingiere se excreta sin modi- drogena frente al ADH a razón de aproximadamente 35%
ficaciones en los pulmones y los riñones. La mayor parte de con respecto a la velocidad del etanol, y el etilenglicol a ra-
la dosis ingerida se metaboliza, principalmente en el hfgado. zón de alrededor de JO%. La actividad del ADH sobre el me-
El etanol primero se deshidrata a acetaldehído mediante la tano(, en especial en presencia del sustrato de preferencia,
oeshidrogenasa alcohólica. El acetaldehido se deshidrata que es etanol, es despreciable. En ausencia de ooos alcoho-
más hasta ácido acético. El ácido acético penetra en forma les de bajo peso molecular el método se considera relativa-
de acetilcoenzima A al ciclo de Krebs. Los bien conocidos mente específico para el etanoL El método de ADH se ha
efectos tóxicos de la ingestión de alcohol al parecer se deben adaptado para utilizarse en analizadores químicos automati-
·--a los efectos del acetaldehído en el sistema nervioso. zados, incluyendo el ACA de DuPont (DuPont Company,
Cuando el adulto promedio ingiere de tres a cinco tragos Wilmington DE). La vida media de eliminación del etanol es
!el "trago" se define como una onza de whiskey (de 80 gra- de 2 a 14 horas y el mejor tratamiento es el reposo y medidas
dos proof o 40% de etanol), 4 onzas de vino de mesa (de 25 de apoyo para controlar los posibles síntomas cardiovascula-
grados proof) o 12 onzas de cerveza (4 grados proof)] sus res y respiratorios_to
concentraciones séricas de etanol alcanzan niveles de 50 a
- - - RHb
100 mg/1 00 mi. En muchos estados la concentración sanguí-
- - - 01-lb .¡:¡ :g: nea de 0.1 g/100 mi (100 rng/100 mi) M: define por ley como
:~ :~ Otros alcoholes
-COHb :o :"' un estado demasiado intoxicado para manejar un vehículo
motorizado. Este nivel sanguíneo generalmente se caracteri- Otros alcoholes de bajo peso molecular que ocasionalmente
- -- MetHb
za por euforia y pérdida de las inhibiciones sociales norma- producen episodios de toxicidad aguda, incluyen metano!,
les. En general las concentraciones sanguíneas de 200 a 300 isopropanol y etilenglicol. El metano), o alcohol de madera,
mg/100 mi se manifiestan como exageración del estado de se utiliza con frecuencia como disolvente industrial en pintu·
0.1 ánimo, dicción poco clara, apatía, desorientación y pérdida ras. El isopropanol suele venderse como alcohol para frotar
500 LONGITUD DE ONDA (nm) 600 de la coordinación. El coma y la mucne se presentan a nive- y el etilenglicol se utiliza como anticongelante en los siste·
l~ de 400 a 500 mg/100 mi aunque se observa gran variabi- mas de enfriamiento de los automóviles. En general la inges-
Flg. 23-2. Espectros de absoJbancia de oxihemoglobina (0 Hb), hemoglobina reducida (RHb), calboxilemoglobina (COHb) y melh~ lidad biológica entre Jos diversos individuos con respecto a tión de estos compuestos se lleva a cabo de manera inadver-
na (MaiHb). Empleando ef Co-oximetro modelo 482 de lnstrumenlalion Laboratorias (ll) sa efectuaron determinaciones en sangre entera dllf ts(;¡s correlaciones clínicas.8 tida o los alcohólicos los ingieren como sustituto del etanol,
da a 535, 585, 594 Y626 nm. A continuación, las cuatro absorbancias se multiplicaron por una ' malli2 de coefiCientes• para determinar Jas COl' Pueden utilizarse muestras de sangre entera o plnsrna ya c1ue en In ct:1(13 inicial producen un erecto parecido a la
cen~es relativas de O Hb, COHb y MetHb. (Tomado de ll482 Co-Oximeter, lnstrumenlation Laboratories Lexinglon MA Reproducilb anticoagulado con Ouoruro de sodin. suern. urina n snlivn intoxicución por ctnnnl. O~n,iunnlrncnte los niños ingieren
con autonzaclón.) • ·
Para determinar el etanol. Si se utili1a >rm ~ rc. el ~ itiu de (llln· cti lrn~ lko ltlehJ.Iu n Hr ~utuu tlukc.
TOXICOlOGIA 23 • ~

El metano! se metaboliza a fom1aldchfdo y ácido fónni· ulrulatcs vuldiilrs t'OII el cst:lndnr interno, que es una sustan. El etilenglicol es un alcohol dihídrico no volátil por de- tratamiento es evitar que se metabolice el alcohol y facilitar
co siguiendo una vía metabólica análoga a la del etanol. Es- cia poco empleada y que cn.\i nunca se encuentra en las finición, ya que su punto de ebullición (197•C) es muy supe- su eliminación del organismo. El tratamiento se basa en que
tos metabolitos quizás produzcan los sfntomas tóxicos, que muestras de p~cientcs. t:l rntlximo del n-propano! tiene un rior al del agua. En discusiones de toxicología cJ_fnrca, ge_ne- la ADH prefiere como sustrato el etanol. Se administra al pa-
incluyen náusea y dolor de cabeza, que progresan a convul- liempo de rctendón más prolongado que el de otras sustan; ralmente se clasifica con el grupo de las s~stancras voláules ciente por vfa intravenosa y se le somete a diálisis o se le da
siones y coma, asf como visión borrosa que puede llegnr a cins volátiles, corno~ observo en la ligura 23-3. La relación porque existen similitudes entre el etllenghcol y los.alcoho- tratnrniento con agentes diuréticos; el etanol satura los sitios
ceguera temporal o permanente. Las observaciones de labo- del área dclrntlximo o lo altura del máximo del problema se les monohfdricos en términos de sín~omas y tratamtento de de enlace de la ADH y la diálisis o diuresis elimina los otros
ratorio asociadas son acidosis metabólica grave (bajo pH y compara con In del n-propano!. De manera similar, se deter-' la toxicidad. Por ser no vol:lul, el eulenghcol no puede de- alcoholes antes de que el metabolismo dé lugar a productos
COz total sumnrnente bajo, con reducción del pC01 a mane- minan las relaciones cntn: las áreas de los máximos mediante terminarse pouromatograf~gas-líquido en muestras no tra· tóxicos. Desde el puntó de vista clfnico es importante que el
·ra de compensación) con incremento de la brecha de aniones las alturas de los estándares volátiles y la del estándar de n-pro- tadas en las condiciones descritas con anterioridad. Los mé· laboratorio distinga con precisión el etanol de los otros alco-
debido al formato que se produce. Puede producirse la muer- panal. A continuación se obtienen las concentraciones de lo$ ·.· -- todos de cromatografía gas-lfquido ~ue se empl_ean p~a holes, y también que diferencie estos últimos. La cromato-
le con la ingestión de tan sólo 10 a 30 mililitros. productos volátiles en el problema al comparar la relación en~­ etilenglicol, utilizan la reacción del mtsmo _con áctdo ferul- grafia gas-líquido es un método confiable para este fin cuando
El isopropanol se metaboliza a acetona, produce cetosis éste y el estándar interno con la relación entre el estándar volá- borónico para formar un éster de fenilboronato, el cual pue- se dispone de un buen instrumento y un técnico experimen-
y d~ prueba positiva con la tableta de nitroprusialo (p. ej., til y el estándar interno. Este método pcnnite detectar y cuanti."-- . de medirse por cromatografía gas-líquido,13 o el etilenglicol tado, aunque esto no siempre es posible en casos de urgen-
Acetest, Miles, Jnc., Elkhart IN) en suero y en orina, pero sin fte:~r sustMcia.s volótiles a conccntmcioncs de 5 a 400 mg/100 mi ·se oxida a metano! con ácido pcryódico, y el metano! produ· cia. La presencia de sustancias volátiles siempre debe confir-
acidosis metabólica notable. Las observaciones clínicas rcla· con precisión de± 3% (una desviación estándar). . - cido se analiza por cromatografía gas-líquido. Un mét~o rá- marse mediante la correlación de los resultados de laboratorio,
cionadas son hipotermia. hipotensión, complicaciones car- Un má~imo de metano! en el cromatograma se confirma pido para detectar etilenglicol en sue~o se basa en la m_terfe- como se indica en el cuadro 23-2.
diovasculares y coma. Se considera que las dosis de 240 mi son con una prueba positiva de color :leido cromotrópico. En rencia del e11lenghcol con los rnetodos de tnghcendos La brecha osmolal, u osmolalidad delta, es la diferencia
monales. Se han reportado varios casos de toxicidad aguda por este método calorimétrico cualitativo, el metano! se o~ida a séricos en los que se utiliza como enzima reactiva la deshi- entre la osmolalidad que se mide en suero, y la que se deter-
fricción excesiva o baños de esponja con isopropanol.8 formaldehfdo con permanganato. A continuación el ácido drogeoasa de glicerol (p. ej., en el ACA de DuPont).: mina con el osmómetro de punto de fusión, y la osrnolnlidad
Como ocurre con el metano!, los principales productos cromotrópico (:leido 4,5-dihidro~inaftalén- 2,7-disulfónieo), que se calcula para el suero. Se determina mediante una fónnu-
de descomposición del etilcnglicol (ácido fórmico y ácido que es específico para el formaldehido, se añade para desa- la que se basa en la conccn1ración de las sustancias proble-
oxálico) producen una acidosis metabólica con considerable rrollar un color púrpura. Esta prueba no produce color con Triglicéridos ~ glicerol + ácidos grasos ma, que en cs1ado normal son las principales contribuyentes
- ---brecha de aniones, acompañada con frecuencia de aparición otros alcoholes. 14 a la osmolalidad sérica, es decir, electrólitos, glucosa y nitró-
de cristales de oxalato en orina. Se considera que la dosis geno ureico sanguíneo (BUN):
Glicerol+ NAD+
oral de 100 mi casi siempre es fatal. Las secuelas tóxicas in-
cluyen depresión del sistema nervioso central, hipertensión e
..
e dihidroxicetona + NADH
insuficiencia renal. .,o
9
glucosa BUN
El método de ADH descrito antes para determinar eta- <: Osmolalidad calculada =1.86 Na• + - 1- - +2.8
O> 8
nol en los líquidos del organismo no es apropiado para medir "! El etilenglicol en suero ocasiona interferencia positiva
otros alcoholes, ya que el ADH tiene menor afinidad hacia oe con el método. porque los glicoles y el glicerol efectúan la
ciertas moléculas (véase la discusión anterior). El metano! y
el isopropanol. lo mismo que el etanol, pueden medirse bien
..

::;
segunda reacción descrita antes. Al tratar el suero del pacten·
te con lipasa y cinasa de glicerol se eliminan de manera efi-
La osmolalidad calculada se basa en las contribuciones
a la osmolalidad !érica de estas sustancias problema única-
,._
con cromatograffa gas-lfquido. Como estas sustancias se vo- ~ caz los triglicéridos endógenos y el glicerol, pero no el ell- mente y la osmolalidad medida se basa en las cootribuciones
o lenglicol. El suero tratado de esta manera se anahza en el
latilizan a temperaturas inferiores al punto de ebullición del E 4 al abatimiento del punto de congelación de todas las panícu-
J!l ACA para estimar la concentración de etilenglico1.'
agua. se inyecta directamente suero y orina a la columna de _
las en suero. La brecha osmolal normal generalmente es de O
crom ato~ra ffa gas-lfquidu a temperatura relativamente baja, oe ..
,!;
La presencia de alcoholes en los líquidos del ~rgamsmo a 1OmOsm!kg de H20. Los alcoholes, cuando están presen-
de apru~im:ulnr11cnlc HO n S5''C. No es necesario obtener un ..
¡¡¡
oe "O
e
~
es una observación anormal que requiere de atenctón médt·
ca. Mientras que la sobredosis de etanol en general s_ólo re·
tes con!ribuyen significalivnrncnte al incremento de la os-
derivado qu fm i~o de l:t mueMra ni efectuar extracción y se :l " m~lalidad y a ellos se debe que la osmolalidad sérica sea
logta una buenn srpurncilln ck mctnnnl, etanol, isoprop:mol "'"-: e .!:. quiere de tratamiento de apoyo u observacrón, los eprsodros
c. g bastante más alta que la osmolalidad calculada. Esta diferen-
)' t~cc tonn (lln mclnholiwtll'l isopropanol). En la figura 23-3
o
.!!? ..
o.
de toxicidad con metano!, isopropanol o eulcnghcol hacen
necesario un lratamiento más agresivo. Estos alcoholes son
cia entre la osmolalidad que se mide y la que se calcula ~e
~e mucMtn un ' ltiiiHtlnpnmn rarnctcrfltico de ~~~~ranc ias vo- "'..¡
01) eo.
relativnrncnte poco tóxicos; los efectos de intoxicación que
observa siempre que hay alcohol en suero. !~1 dctcnninacit\n
Mtlln r 11 ~ll'' ' "· ool•lrnlrlu 1"'' ~ ltllll ntup,raffa ijill·lfquido con i:. de una amplia brecha osmolal no pcrmirc dirmncinr los ti-
,._
(') producen se deben a sus metabolitos y las afecciones que és-
th•tn t111 •h' hlltl''" 11\n tlt• llitlllil. '-'" pmduCIOI volátiles de pos de alcoholes pero siempre se detecta cu~ ndo hay 11110 n
..; tos producen (p. ej., acidosis metabólica). La AD~ metabo-
111111111111 111.o ,¡, '.! "'''' ul.t '' hltntrfro•rm ¡Mtr MI' tiempos de re-
liza todos estos alcoholes a diversas tasas. El objetrvo del más alcoholes en suero. 16
to 11• h•ll 111 111 1"""1111•1 •Ir llllllmll•lltllffn ca>·lfquido, qne ~e
'''' "!'•""''' "111111 llt''"l"'' tlt' r c1 c11d~n rlc cMdndarcs ••uláti·
1t ' !'""'' 1 ,1\ ~ti\HIIlt "" o¡nr ~r hlcnlifi~nn ~e cunntilic:m Cuadro 23-2. Correloclones de toxicidad del etanol con ollos alcoholes en et tobofotorlo crrnlco
•""'1' uolhloo "" ~''''" h.r ju "" milx rniiJ> tle In IUst:m~in pro- Pruoblt crornolrdplca
l•l•n••• •••n 11" ~"''" •Ir "" m~m11us tk ntrtrulnr c~ cuya cun- Brecha AcidoSis metabólica Aceronaen OJWiatosen
de~ddo
con brecha de aniones suero orina
""""' hru •• 1"n" e Sr "''JUicrc 1111 Integrador para medir Alcohol osmolllr
l•1 ~~~ '" rlr ¡,,, """"""'· t 'rmntlu no se dispone de e>tc apa- o o
Metano! +
" ''"· l u1 "'""' lltt.tdullt' rlr' '"' !U\tnncins vol:ltilcs oc los
1'"'''" '""' r rk trrnlllllm \IIIIIJl.IWndo las ~lturas oc los m:\- Etanol o o
'"""' •lrl¡•tt•lth•llla ( 1111 In' 1lc tl1411dntcs, aum¡uc esto nu es
11111\11111 h • o o
lsopropanot
l',uh lltt•juull la 1'\IIClltud y prccbión de la determina-
' it\11 •le Ml\tn11cr." 1ul~tilcl JlOr crom:llograrra gas-líquido, 1c
Flg. 23-3. Cromatograma gas-liquido de sustancias volableS en
Etilenglicol + + o
suero, empleando n-propano! como estándar inlemo y detector de io-
IIIIKlllit'lllr lul lll ~ ttxlo s dcl~ritos. y se usa n-propano! como nización de llama. l os numeres por encima de los picos son tos 1ieRI'
C\t ~ mlar i11tcrno. Se diluyen los a~cntes problema y los es- pos de retención.
• :r. aumcnla o es anonnal; O:::- negativo o sin cambio.
466 • QUIMICA CUNICA
TOXJCOLOGIA 23 • 467

METALES PESADOS (PLOMO) de atención, irritabilidad, hiperactividad y problemas de

~ r-:~
El saturnismo o intoxicación por plomo, es un problema para aprendizaje. ~os síntomas son bastante generales e incluyen
la salud en las civilizaciones "avanzadas" desde la antigüe- pérdida del apetito, náusea, debilidad muscular, fatiga, pali-
dad. En el Imperio Romano la exposición ambiental al plo- dez y dolor de cabeza. Los efectos más graves de la exposi-
mo se debió a las cañerías, al uso de utensilios de cerámica ción crónica al plomo son daños permanentes al sistema ner-
para cocer y consumir alimentos y para la fabricación de vioso central, anemia grave y enfermedades renales. La
6-ácido amínolevulíníco delta (ALA)
vino. En tiempos modernos, la principal fuente de exposi- encefalopatía por plomo suele relacionarse con concentra-

j -·~
ción al plomo, especialmente para Jos niños, son las pinturas ciones de plomo en sangre de lOO llg/100 mi o mayores-y---
con base de este metal. La concentración de plomo con fre- constituye una urgencia médica aguda que requiere de trata:
cuencia excede 40% en pinturas para el hogar fabricadas an- miento agresivo.!6 El cuadro hematológico de intoxicación
tes de 1978. A partir de esa fecha el contenido de plomo se por plomo incluye incremento del recuento de reticulocitos y
restringió por ley en los Estados Unidos a no más de 0.06%, basófilos punteados en los eritrocitos. Porfobitinógeno (PBG)
pero se estima que 27 millones de hogares en ese país están Los efectos tóxicos del plomo se deben a que inhibe en

-·~-¡ ' \
aún contaminados cori pinturas con alto contenido de plomo. forma no competitiva diversos sistemas enzimáticos. Dichos
Los niños que habitan en casas deterioradas y pertenecen a
familias de escasos r~cursos, ingieren pedazos de pintura o
efectos sobre la síntesis de hem y la anemia resultante se rela-
cionan directamente con los métodos de diagnóstico del labora-
.=::.' ::.=
polvo de pinturas que contienen plomo, y también los que torio clínico. El plomo inhibe la actividad de varias enzimas
viven en casas que se están remodclando. En 1980 se estimó Uroporfirinógeno (UPG)t Uroportirlnógeno (UPG)III
de la vía de biosíntesis del hem, incluyendo la deshidrasa y

1
que aproximadamente 4% de los niños (675 000 niños) me· la ferroquelatasa del ácido aminolevulínico delta (ALA) (fig.
nores de cino años de edad tenían concentraciones de plomo 23-4). Los sustratos de estas enzimas, ALA y protoporfrrina
\ Ootaolt>Odu.t .. UPG

¡.;;'"
en sangre de 30 llg/100 mi o más; entre los niños de raza ne- IX, se acumulan en los eritrocitos.'Cuando la ferroquclatasa Coproporfirinógeno 1
gra de familias urbanas de bajos recursos, la prevalencia de se inhibe o no hay hierro disponible, el exceso de protoporfi-
esta concentración excede 18%.11
rina IX se combina con el zinc del eritrocito y produce pro-
Otras fuentes de exposición en el trabajo, la industria y el toporfirina de zinc (ZPP). Las altas concentraciones de ALA
ambiente, inchiyen fundiciones de plomo, fabricación y reci- en orina se correlacionan con la toxicidad por plomo y se Protoporlirina IX .
clado de acumuladores, demolición y tetraetilo de plomo del
escape de los motores automotrices que emplean gasolina
con plomo. La reducción importante del uso de gasolina con
plomo en la última década ha logrado cierta reducción en el
emplean para detectar la exposición a este metal.
Más recientemente se han utilizado análisis para detec-
tar incrementos de la concentración de ZPP en los eritrocitos
Fe'/
"1
~
.
Fo.,oquelolan

nivel de plomo promedio en sangre entre la población en ge- como la hematofiuorimctría. Esta prueba se basa en la auto- Heme
neral. El poh·o de plomo llega al hogar proveniente del sitio fluorescencia del eritrocito ZPP en células intactas, el cual se
de trabajo adherido a la piel, el cabello y la ropa. Los niños mide mediante hematofiuorímetro portátil de escritorio.'9La Flg_ 23-4. Vías de síntesis de hem. Et plomo inhibe la deShidrasa de ácido ~eYI.IIinico y ta lerroquetatasa (nschas), 10 que produce acu·
cuyos padres trabajan con plomo o viven cerca de sitios in· prueba puede llevarse a cabo en diversos sitios, no requiere mutaQón de ALA y protoporfírina IX fluorescente en eritrocitos. Esta última se combina con me y forma protoporfima de me, la cual se deter-
de personal especializado y sólo se necesitan unas cuantas mila por hematofluorimetria.
dustriales relacionados con él, corren mayor riesgo de into-
xicación por este metal.~ 18 gotas de sangre capilar. Los resultados de 35 11g ZPP/1 00 mi
En general, los niños tienen más riesgo de intoxicación de sangre entera se consideran altos. Es necesario llevar a
por plomo en un medio en que existe este metal que los cabo otras pruebas para diferenciar la toxicidad por plomo · Los métodos para detectar plomo en sangre no son prác- ponda al espectro de línea del plomo en la muestra. Los mé-
adultos, por diversos motivos fi siológicos. Se estima que la de la deficiencia de hierro, ya que la ZPP se eleva en ambas ticos como pruebas de detección o de campo, ya que son más todos estándar de espectrometrfa de absorción atómica se
absorción general del plomo ingerido es de 8% en adultos y afecciones. La concentración de ZPP de 35 llg/100 mi en complejos, requieren de personal entrenado y equipo espe- modifican para realizar determinaciones de plomo en sangre,
hasta de 40% en niños; el hecho de que gateen y a su com- eritrocitos se correlaciona aproximadamente con una con- cializado y las muestras se contaminan con facilidad con con el fin de incrementar la sensibilidad y precisión del aná·
ponamiento exploratorio natural, que en ocasiones se combi- centración de plomo en sangre de 251!g/100 mi. Hasta 1991 fuentes exógenas de plomo durante la recolección y la prue- lisis. La figura 23-5 es un diagrama funcional de un espec·
na con pica (ingestión habitual de materiales no comestibles, se consideró que 251!g/IOO mi era el nivel de plomo que in· ba. La muestra que se requiere es sangre entera venosa ami- trómetro de absorción atómica como los que se utilizan para
como pedazos de pintura y tierra), incrementan la cantidad dicaba toxicidad y la prueba más empleada de detección fue coagulada en un recipiente de vidrio libre de plomo. Sin cm· determinación de plomo en sangre.
de plomo que ingieren. Noventa por ciento del plomo que se la de ZPP. bargo, como la determinación de plomo en sangre resulta La muestra se coloca en una varilla de carbón u "horno
ingiere, se absorbe o llega a la sangre por algún otro proceso En las guías más recientes de los Centers for Disease poco práctica como prueba de detección y hay diversas difi- de grafito" que se ubica en el interior del instrumento, de
\p. ej., inhalación o penetración cutánea) se transfiere a los Control se redujo el nivel de plomo en sangre que indica to- cultades asociadas a la punción venosa en niños pequeños, el manera que la luz de la lámpara de cátodo htleco lo atravie-
huesos. La tasa más alta de recambio óseo en los niños hace xicidad de 25 a JO 11g1100 mi. La prueba de ZPP no es sufi· descenso del nivel de riesgo a 10 11g/JOO mi ha conducido a se. En la parte media del horno hay una abertura a través de
que el plomo sea más accesible a la sangre y los tejidos blan· cicntemente sensible para emplearse para detectar niveles de buscar nuevas pruebas de detección que sean más sensibles y la cual se pipetea al horno una muestra previamente tratada
dos. Los niveles bajos de calcio y el incremento de la pro- plomo inferiores a 25 ¡¡g/100 mi, por lo que ya no se reco- específicas. de 1 a 100 11L de volumen. Se hace pasar una corriente eltc-
ducción de vitamina D debido a la exposición solar aumen- mienda como prueba de detección.'! Las determinaciones de plomo en sangre entera general- trica a través del horno, la cual seca, carboniza y finalmente
tan la liberación de plomo de los huesos. Estas relaciones mente se llevan a cabo por espectrofotometría de absorción atomiza la muestra a un nivel de energía en el que los áto-
Debido a la incidencia relativamente alta y a la amplia
ayudan a explicar el incremento en el número de niños con atómica ..sin flama" o vohametría de denudación anódica. mos de plomo son capaces de absorber la longitud de onda
distribución de la intoxicación por plomo entre la población
mala nutrición que presentan síntomas de intoxicación por En la espectrofotomctría de absorción atómica se utilizan específica de luz de la lámpara de cátodo hueco. .
pediátrica, los programas de salud pública pedi:ltrica actual·
plomo durante el verano.• átomos activados que absorben luz. Cada especie atómica o Cuando la luz de la lámpara de cátodo hueco atravresa
mente recomiendan que se analice a todos los niños menores
Ca.~i todas las manifestaciones de la toxicidad por plo- demento es capaz de absorber luz en una banda bastante an- la muesua atomizada en el horno, los átomos de plomo de la
de seis años por Jo menos una vez al año. dando mayor pri<r gosta del espectro, que corresponde a la línea espectral espe-
~o se r elacionan con sus efectos en los eritrocitos, el aparato misma absorben la luz emitida. La luz que no se absorbe
ridad a aquellos de 1 a 3 años que viven en casas antiguas o
drgcstrvo, nñones y el sistema nerVioso central y periférico. cifica de dicho elemento. En el espectrómetro de ab;orción atraviesa el horno y choca contra el detector. La diferencra
deterioradas, o las visitan con frecuencia.'! En la actualidad. atómica se utiliza una lámpara de cátodo hueco con un fi la·
Los primeros signos de toxicidad por plomo en niños son entre la cantidad de luz específica que sale de la lámpara de
la única prueba de laboratorio útil para detectar la toxicidad memo del material que se va a analizar (en este caso, plo· cátodo hueco y la cantidad que choca contra el detector es
c:unbros de conrpon:uniento, como disminución del margen por plomo es la determinación de plomo en sangre entera. rno), para producir luz de una longitud de onda que corres· proporcional a la concentración de plomo en la muestra.
TOJOCOLOGIA 23 • ~

LAmpara de cátodo Nube de electrones Monocromador - 0 ingestión de algún pesticida, esto se combina con la menor GRUPO DE lAS ANFETAMINAS
hueco De lector
actividad de ChE y se toma como supuesta evidencia de ex-

~h:-
'rl
_:-:-=:<:::> -/•/
1
pasición a pesticidas. ·
Los métodos para determinar la actividad de ChE en
suero en general se basan en la hidrólisis de un sustrato sin·
~lico, un éster de tiocolina, para liberar esta ú~tima, la cual
reacciona con un reactivo colorido para productr un produc-
- 10 colorido que absorbe de 405-a-41 Onm. Este_método se ha
El grupo de las anfetaminas incluye no sólo anfetamina y
metaanfetamina, sino también otras arninas simpaticomimé-
ticas. Algunos ejemplos de otras aminas simpaticomiméticas
incluyen fentermina, efcdrina, seudoefedrina y fenilpropano·
lamina. La anfetamina y la metaanfetamina se recetan para
suprimir el apetito, tratar la narcolepsia y para control de niñ~
Horno de grafila automatizado para el ACA de DuPont y existen diversos mé- hipercinélicos. Los otros fármacos similares a las anfetami-
{alorrizador de varilla de carbón) nas se encuentran disponibles en medicamentos que se ad-
todos manuales en forma de estuches. La actividad sérica de
quieren sin receta, como aquellos para perder peso y descon-
Flg. 23·5. Principio de la espec!romelrfa de absorción atómica sin flama empleando un horno de grafito para determinar plomo en sangre. ChE puede descender debido.a u~a exposición a ni~eles de
pesticidas inferiores a los necesanos para producrr smtomas gestivos nasales en medicinas para el catarro. Además de sus
clfnicos y por tanto se considera un indicador seosible de la aplicaciones clínicas, se abusa de los fármacos del grupo de
exposición a pesticidas. La actividad de la C~ se reduce en las anfetaminas por su efecto estimulante. Los sfntomas de
las 24 horas siguientes a la exposlctón, y los mveles perma- uso de anfetaminas incluyen estimulación del sistema ner-
En la voltamelrfa de denudado anódico, el método de pesticidas son 1 por cada 1.5 millones de personas y los epi- vioso central, pérdida del apetito, insomnio, fatiga, y activi-
prueba consiste en poner el metal (p. ej., plomo) en solución necen bajos durante varias semanas.
sodios tóxicos de tipo agudo que reciben tratamiento con dad motora y de comunicación excesivos. No existe un antí-
en contacto con un electrodo de mercurio que consta de una El tratamiento para la exposición a pesticidas incluye
éxito son aproximadamente 1 por cada 150 000.8 Los orga- doto específico para la sobredosis de anfetaminas y el
delgada película de mercurio sobre una superficie inene. sulfato de atropina y en casos agudos pralidoxima (PAM),
nofosfatos y los carbamatos son los principales grupos de tratamiento en general se limita a medidas de apoyo. Las do-
Este electrodo se introduce en la solución problema y en la que restaura la actividad de la coline~terasa. La respuesta al sis que ponen en peligro la vida son poco frecuentes.
pesticidas que actualmente se utilizan y juntos ocasionan
solución estándar a un potencial eléctrico negativo, lo que tratamiento con PAM en general se vJgJla med1ante determ1·
cerca de la mitad de las intoxicaciones por pesticidas que se naciones en serie de la actividad de ChE.
hace que el mela) de la solución recubra el mercurio del observan en el medio clínico. •
electrodo. Después del recubrimiento, el potencial del elec· GRUPO DE LOS BARBITURATOS
Los pesticidas actúan inhibiendo la actividad de la este-
trodo se cambia a positivo o anódico. Cuando se alcanza el
rasa de acetilcolina, enzima que neutraliza la acctilcolina en Algunos ejemplos de los fármacos que se incluyen en el grupo
potencial en el que el metal se "denuda" del ánodo y pasa de
las terminales nerviosas y uniones neuromuscularcs. Cuando Fármacos y drogas de abuso de los barbituratos son amobarbital, butabarbital, butalbi-
nuevo a la solución, se detecta una corriente en dicha solu-
los pesticidas inhiben la csterasa de acctilcolina, se acumula tal, pentobarbi¡al. fenobarbital y secobarbitaL ~os barbitura-
ción. El voltaje en el cual se detecta la corriente es caracte·
acetilcolina en la unión neuromuscular y provoca diversos Los fármacos y drogas que se detectan en casos de sobred~­ tos se clasifican según la durac1ón de su acUvJdad farmaco-
ríslico del plomo y la tasa del flujo de corriente se relaciona
síntomas que en general se relacionan con la estimulación sis generalmente se clasifican en cuatro grupos: _1) deprest- lógica (véase el cuadro 23-3). Los fármacos del grupo de.'os
con la concentración del plomo en solución. Este método
del músculo liso y la inhibición del músculo esquelético. Es- vos, 2) estimulantes, 3) alucinógenos y 4) analgésicos y anu- barbituratos son sedantes o depres1vos y suelen prescnbtrse
permite medir diversos me1ales y es rápido, sencillo y repro·
ducible. 20 tos incluyen vómito, diarrea, frecuencia cardiaca más lenta, depresivos. Los depresivos incluyen alcohol, sedantes.e hipnó- para aliviar la ansiedad, la intranquilidad,_ la irritabilida~ y la
Para tratar a los pacientes intoxicados por plomo es ne· micción y defecación involuntaria, debilidad del músculo es- ticos, narcóticos y tranquilizantes. Los esumulantes mcluyen tensión. Generalmente se recetan para rndum sedac1ón y
cesario separarlos de la fuente de dicho metal y administrar· quelético, contracciones y calambres, inquietud e insomnio. cocaína, anfetaminas, metanfetaminas y sustancias similares sueño. Diversos fármacos de este grupo son sustancias de
les uno o más agentes quelantes, según los síntomas y la En casos agudos se produce la muene, ya que la debilidad de a las anfetaminas que se encuentran en diversos medicamen- abuso frecuentes y ejercen un efecto similar al del alcohol,
concentración de este metal en sangre. l6 Los agemes queJan. los músculos respiratorios conduce a insuficiencia respirato- tos que se adquieren sin receta, como supresores del apetito y que también es un depresivo. Las personas que abusan ~e l_os
tes incluyen anti-lewisita británica (BAL) y EDTA cálcico ria.• En general, el laboratorio que panicipa en el diagnósti- medicamentos para el catarro. La fenciclidina (I'CP), el LSD Y barbituratos desarrollan tolerancia a ellos, por lo que mgle·
(Ca-EDTA). Estos agentes actúan combinándose con el plo· co del paciente intoxicado por pesticidas se limita a realizar la mezcalina pertenecen al grupo de los alucinógenos. Laca- ren dosis cada vez mayores. Los síntomas de abuso de barbi-
mo del liquido extracelular (ambos) y del lfquido intracelu- una prueba subrogada para determinar la actividad de eozi·. legaría de los analgésicos y antidepresivos incluye medica- turatos incluyen dicción poco clara, funciones mentales len-
lar (únicamente el BAL). Si se usan juntos, extraen el plomo mas de seudocolinesterasa en suero. La esterasa de acetilco- mentos que se adquieren sin receta, como salicilatos y acet~­ tas, constricción de las pupilas y depresión del siste~a
de los tejidos blandos, se combinan con él en el líquido ex- lina de las uniones neuromusculares no se encuentra fácil· minofén, y aquellos que se adquieren con receta, como ~~~­ nervioso centraL La depresión respiratoria y la insuficiencta
mente disponible para el análisis. Otro sitio importante de -- depresivos tricfclicos. En el cuadro 23-3 se presenta una lista cardiaca por depresión del sistema nervioso central, general-
tracelular y favorecen la excreción a la orina y la bilis (p. ej.,
a través del aparato digestivo). Los agentes quelantes son tó- verdadera actividad de esterasa de acctilcolina en el organis· de las drogas y fármacos de que se abusa con mayor frecuen- mente provocan la muene en casos de sobredosis. 22 La ma·
xicos en sí y es necesario administrarlos bajo cuidadosa vigi- mo que refleja la actividad de la enzima en la unión neuro- cia. yoría de las intoxicaciones por barbituratos en adultos son
lancia médica. La terapia de quelación se vigila mediante de- muscular es el eritrocito, pero la mayoría de los laboratorios Aunque el número potencial de fármacos y drogas de intentos de suicidio. El tratamiento para la sobredosis de bar-
terminaciones de plomo en orina por alguno de los métodos clínicos no están preparados para determinar esterasa de acc- que se puede abusar es muy amplio, el número real de sus- bituratos incluye terapéutica de apoyo y alcalinización urina·
descritos antes. tilcolina en eritrocitos en forma rutinaria. Aunque existetl tancias que el laboratorio tiene probabilidad de encontrar en ria para favorecer la ionización de estas sustancias, lo que
ciertos métodos, la determinación de los pesticidas en sí en un paciente con sobredosis es limitado. En un estud1o que evita su resorción en los túbulos y mejora su ~xcreción. 2 J
líquidos del organismo tampoco se practica en la mayoría de llevaron a cabo los autores, 93% de las sustancias que se
SUSTANCIAS ORGANICAS NO VOLATILES los laboratorios clfnicos, porque los casos son poco frecuentes. identificaron en una serie de 200 pruebas de detección posi·
GRUPO DE lAS BENZOOACEPINAS
La actividad de la seudocolinesterasa {ChE) en suero tiva para fármacos y drogas en el dcpanamento d~ un hospi-
probablemente represente a un grupo de JI o más enzimas tal urbano correspondió únicamente a 17 sustanc1as (cuadro El grupo de las benzodiaeepinas incluye una larga lista de
Pesllcldos que hidrolizan diversos ésteres de colina además de la acetil· 23-4).23 Estas 17 sustancias pueden reduci~ ~ún más cuan- fármacos que se recetan para reducir la ansiedad. Algunos
colina (p. ej., benzoxilcolina, butirihiocolina) y cuya activi· do se agrupan en las categorías que se dcscnb1rán postenor- ejemplos de fármac os de este grupo incluyen diaceparn; ox~­
Los pesticidas son compuestos que se ulilizan para matar dad se reduce tras la exposición a los pesticidas. Se descono- mente en el presente capítulo. Además, la qurnma (que con cepam, fluracepam, loracepam, alprazolarn y ~lordracepóxl·
determinados animales o "plagas", como insectos y roedo- ce el papel fisiológico de estas enzimas. pero sus actividades frecuencia se mezcla con la heroína), la fenrtofna y la carba- do. Estos fármacos se utilizan para tratar afecc1ones del sue-
res, y son tó~icos no sólo para estos organismos, sino tarn· en suero ditminuycn tras la exposición aguda a pesticidas macepina, en general no se consideran dr?gas d_e abuso. Para ño, ansiedad, supresión alcohólica y convulsiones. Las
bi6n para los seres humanos. Las exposiciones tóxicas en ge- organofosfatados y carbamatos. Sus actividades también se que el laboratorio proporcione un serv1c10 IOX1coióg1c~ efi- benzodiacepinas son el fármaco que se adquiere con receta
neral producen into~icación aguda en personas que utilizan reducen en enfermedad hepática, alcoholismo crónico y des· caz y económico es necesario que se concentre. en 1denuficar más empleado por los nortcamericanos. 22 Au~que lo~ fárma·
pesticidas para el fin correcto pero sin el cuidado necesario y nutrición, y en pacientes con afecciones hereditarias que t!e· los fármacos o grupos de los mismos que estad1sucamente es cos de este grupo tienen potencial de abuso, s1guen s1endo el
los casos pediátricos se deben a ingestión no intencion~l. En nen ChE con menor acti,•idad. Sin embargo, las presentaCio- más probable que se detecten en la población de pacientes a tratamiento de elección para diversas afecctones relacJO~a­
Estados Unidos se estima que las mucnes por exposición a la cual da servicio. das con ansiedad por su baja letalidad. A pesar de que se m-
nes clfnicas generalmente incluyen información sobre el uso
47G • Q\IIMICA CUNICA IOXICOlOGIA 2J • 471

Cuadro 23·4. Frecuencia de ldentlfleoc16n de suslonclos' sobredosis casi siempre corre su curso antes de que el pa·
Cuadro 23·3. Fármacos y drogas de los que se abuso con ~ecuenclo eiente llegue a la sala de urgencias. 25
Sustancia Número
Fánnaco, droga o grupo
al que pertell8C9 Clasificación Nombre(s) genérico(S) Nombre(s) comercial(es)' Etanol an combinación 73
"
35.8 CANABINOIDES
Mariguana 51 25.0
Cocaína (banzoüecgonina) 38 18.6 Entre los nombres comunes de las sustancias que penenecen
Anfetaminas Dexedrine, Benzedrine Fencicidina 28 13.7 al grupo de los canabinoides se encuentran mariguana, has-
Desoxyn, Melhedrine, hielo Opiáceos 27 132 hish, sensimiUa y déha·9·tetrahidrocanabinol (1l!C). Lama-
Q\inila/quinidina 18 8.8 riguana y la cocaína son las sustancias ilegales que se utili·
Similares a las anfetaminas Estimulante Eledma Primatene Fenobarbitat 15 7.4
Setxloefedrina AC1iled, Stxlaled, Drixoral, zan con mayor frecuencia en Estados Unidos. 8 ingrediente
Dexatrim, Triaminic Fanitolna 14 6.9
Benzodiacepila 14 6.9 más activo y el principal agente psicoactivo de la mariguana
FenHpropanolamina Fastin es el TIIC. Generalmente se fuman cigarrillos de mariguana o
Fentermina Acetaminofén 12 5.9
Oilenhídramilaldimenhidrinato 10 4.9 se utiliza como tabaco para pipa, pero también se ingiere
Barllituralos Depresivo Eledrina/setx!oefedrina 7 3.4 oralmente en panquecillos de chocolate (brownies) y otros
Sedanteihipnótico Saf10lato 7 3.4 alimentos. Aunque la mariguana se clasifica como un aluci-
Metadona 6 2.9 nógeno, las dosis que se utilizan comúnmente no producen
De larga duración Fenobarbital Luminal Nortriptilina y metabolitos 6 2.9 alucinaciones. Los novatos pueden experimentar scnsnción
De acción intermedia Amobarllltal Amytal Carllamaoepina y metabotitos 4 2.0
Butabarbital Butisol Desipramina y metabolitos 4 2.0 de paranoia, pero los efectos que se rcponan pÓr uso de ca·
Butalbital Fiorinal nabinoides son una sensación de relajación y bienestlll, leve
'S. detectaron l5!Annacosadicionales con frccuor<ia <1% (1 o 2 derecoones): euforia y alivio de la ansiedad. Como el TUC es liposolublc
De corta duración Pentobarllital Nemi¡¡Jtal muestra tendencia a acumularse en la grasa del org1mlsmcr,
-~barllital Seco~al Hídrocor1isona en donde tiene una vida media de 7 a 8 dlas. El uso crónico a
l.idoaina Fenotiacina Amox.apina
Benzodiacepinas Depresivo Diacepam Valium intervalos inferiores a la vida media ocasiona que se almncc·
Erilromicina Propox~ono T~elenamina
Tranquilizante Clordiacepóxldo Libriwn Elinamalo Penl<lball>ilal
nen grandes cantidades de THC en el tejido graso. Esta sus·
Oxacepam Serex Uetaprolol tancia pued~ detectarse en orina varios dlas o una semana
Fluracepam F~opanolamina
Dalmane
Loraoepam Ativan Trimipramir1a y Doxeoina y rnetabolilos después de Úna sola exposición. En las personas que usnn In
Afprazofam Xanax rnetabolitos sustancia en fonna abundante y durante mucho tiempo, el
TIIC que se acumula en el tejido graso se libera gradualmen·
CocaIN Estimulante Cocaina Crack, coca, nieve te a la circulación y puede detectarse de 21 a 30 dlas tras la
última dosis.26 Aunque las personas que usan mariguana en
C.nablnoldes Alucinógeno Tetrahidrocanabinol Mariguana, hashish fonna moderada y por poco tiempo probablemente no sufran
MotAdoN Narcótico Melado na Dofophine gieran en dosis masivas, ]¡¡s benzodiacepinas casi nunca pro· ningún efecto prolongado, la mariguana contiene más hidro-
vocan la muene, a menos que se tomen con alcohol.24 Los carburos carcinógenos que el tabaco, lo que puede ocasionar
MtlllcUIJlorl41 Depresivo Metacualona Ouaalude, Sopor síntomas de ingestión de benzodiacepinas son similares a Jos problemas a quienes lo usan en grandes cantidades y durante
Sedanteihipnótico de barbiluratos, pero menos intensos. Como estos fánnacos mucho tiempo. Como en general la mariguana no se toma a
generalmente no inducen depresión prolongada o grave del dosis suficientemente alta para ser tóxica, su uso preocupa
Ol~otol Narcótico Herolna Diaoetyfmorphine, smack sistema nervioso central, el tratamiento de la sobredosis con·
Morfina Duramorph poco a los médicos de la sala de urgencias.
Codeína Melhylmorphine, Robitussin A·C siste en terapéutica de apoyo.

Fenciclldinn Alucinógeno Fencididina PCP, polvo de éngel METADONA


COCAJNA La metadona o Dolofina se sintetizó por primera vez como
Propoxlleno Narcótico PropoxHeno Darvon, Darvocet·N sustituto de la morfina en Alemania durante la Segunda Gue·
Antiguamente la cocaína tenía muchas aplicaciones, pero en
la actualidad su uso médico se limita a anestésico tópico rra Mundial. Produce efectos muy similares a la morfina, un
Fenotiecinas Depresivo Clorpromacina Thorazine para rinoplastia y cirugía intranasal. A pesar de los esfuerzos opiáceo, y es uno de los narcóticos de uso más frecuente por
Tranquiizante mayor Prornetacina Phenergan sus efectos similares a la heroína. Como la.metadona puwe
Trorkfrcina Melfari del gobierno para controlar su uso, la cocaína sigue usándose
como droga por su efecto estimulante. Se administra por in· administrarse por vía oral a un costo razonable y los sínto·
Proclorperacina Compazine
suflación nasal, inyección intravenosa en fonna de clorhidra· mas de supresión son menos intensos que Jos de la heroína,
SaHcifaiOs Analgésico Acido aoetilsalialico Aspirina, Anacin, Excedrin, Bufferil to de cocaína o se fuma como alcaloide en fOITila de crack o se emplea para desintoxicación y mantenimiento de adictos
"base libre". t.;; cocaína es el único anestésico natural y el al opio debido a que la metadona se enlaza en alto grado con
Acetamrolén estimulante natural más potente del sistema nervioso central. las proleínas, se elimina con lentitud y puede administrarse
Analgésico Acetaminofén Tytenol
los síntomas de abuso de cocaína son similares a Jos de las sólo una vez al día.n Como la metadona es un opiáceo sinté·
anfetaminas. Además de sus efectos estimulantes la cocaína tico, los síntomas y el tratamiento de la sobrwosis son los
Antidepresivos tricfclicos Antidepresivo Amitriptrlna Elavi. Endep mismos que se describirán más adelante para Jos opiáceos.
Nortriptilina Pamelor. Aventyt ejerce un efecto cardiotóxico directo que se considera un
tmipramina Tolrani factor en las muenes relacionadas con abuso de esta sustan·
Desipramina Norpramin tia.8 La cocaína se metaboliza con rapidez a benzoilecgonina METACUALONA
Yéster metilado de ccgonina. La benzoilecgonina es el meta·
• Eslos nombres corresponden al mercado estadounidense. bolito que miden los métodos de detección de uso de cocaí· L3 mctacualona, que comercialmente se vende como Qua-
na. Como esta sustancia se mctaboliza con t:tl rapidez, la so· alude y Sopor. se empleaba anteriormente por sus propiedn·
brcdosis en gcncrnl no requiere de tr~tnmientn espccrfico. La des m lnntcs e hipnólica~. Ournnte In década de los años 60 Y
lOXICOlOGIA 23 • 473
(72 • QUIMICA CliNICA

ACETAMINOFEN
cuencia se espolvorea en un cigarrillo con bajo contenido de láctico. El metabolismo de lípidos se incrementa, se r~uce
70 el f:lnnaco tambifn fue populnr como droga de abuso.
Debido fi su ¡lOpularidad y a c¡ue se desarrolla tulcrancia y mariguana, perejil o menta y se fuma. Cuando el PCP se ! metabolismo de aminoácidos y la acumulación de ácrdos
eorgánicos conduce tarde o tcmpran? ~ 1a act'dos1·s ~~taból'~ca.ll El aeetaminofén se encuentra en más de 200 preparaciones
cltpcndcncin Usicn por su uso a lnrxo plnw, la metucunlona fuma de esta manera el usuario controla mejor la dosis. La farmacé uticas, ya sea por sí solo o combinado con otros fár-
se rctlrt\ •lcl mcrr:11lu norteameritnno en 1984.1 El fármaco persona que ingirió PCP presenta patrones de depresión, esti- Los síntomas clínicos de tox.rctdad por salrcrlatos rnclu-
macos. Algunos nombres comerciales del mismo incluyen
se tuhninisua ornlmcntc y produce slntomas similnres a los mulación y alucinaciones, según la dosis y la vía de adminis- yen tinnitus, hiperpnea, taquipnea, letargo, vómito y posible- Tylenol, Datril y Anacin-B. El acetaminofén e~ uno de los
17
•Id grupo de los barbituratos, principalmente letnrgo, coma y tración.21 A dosis bajas el usuario suele experimentar eufo- mente coma, convulsiones e hipertermia en casos gravcs. medicamentos que se emplea con mayor frecuencra en Estados
clcpresión respiratoria. El trutamicnto de la sobredosis de ria. Las sobredosis causan sensación de fuerza sobrehumana La gravedad de la sobredosis se valora seg~n los resultados Unidos y se adquiere, sin receta, tiene propredadcs analgési-
este fármaco se limita :Ltcra¡iutica de apoyo. y pueden inducir coma. Otros síntomas de sobredosis de de gases saog¡rín~.os...aoWal~s y de electrólrtos. La ~~~aloSIS cas y antipiréticas similares a los salicilatos. Aun.q~e no po-
PCP incluyen rigidez muscular generalizada, convulsiones, respiratoria aparece en las pnmer~ eta.pas de la '?X.IClda~ y see las propiedades antiinnamatorias de l~s salrcrlato~, no
taquicardia e hipertensión. El tratamiento de la sobredosis se en etapas posteriores se observa acrdosrs metabólrca con ro- provoca tanta irritación estomacal o reduccrón d~l funcr on~­
GRUPO DE LOS OPIACEOS limita a cuidados de apoyo de tipo médico y psiquiátrico. cremento de la brecha de aniones. En contraste con muchas miento de las plaquetas cuando se rng1erc a dos1s tera¡iut~­
Los ftlrrnacos que se incluyen en el grupo de los opiáceos se •· de las drogas de abuso, pnra valorar la intoxicación por sali- cas. Aunque es seguro si se ingiere a dosis terapéuucas, a dosrs
consideran narcóticos. Este grupo incluye fármacos indivi- cilatos es necesario efectuar una determinación cuantitativa tóxicas provoca hepatotoxicidad. En el hígado se acumula un
PROPOXIFENO
duales que van desde sustancias sintéticas hasta algunas que de sus niveles en suero. En pacientes que han ingerido una metabolito intermedio, y no el ftlrrnaco ongrnal, y produce
se encuentran en la naturaleza. Entre estas últimas, las sus- El propoxifeno (Darvon) se recetaba comúnmente para do- - sola dosis tóxica de salicilatos, la toxicidad se valora grafi- los efectos tóxicos de sobredosis.
tancias que se afslan de la amapola de opio incluyen opio, lores de cabeza. hasta que se difundieron los conocimientos cando el nivel de salicilatos en suero contra el tiempo a par- Clínicamente, el paciente que ingirió una dosis tóxica tic
morfina, codeína y tebaína. La heroína, la hidromorfona (Di· con respecto a su potencial de abuso. El propoxifeno tiene tir de la ingestión, en el nomograma de Done para intoxica- acetarninofén puede parecer a.~intomático o desnnollnr slntn·
laudid) y la oxicodona (ingrediente del Percodan) son opiá- una estructura similar a la metadona, puede ser mortal a do- ción por salicilatos (fig. 23-6). Este nomograma carece de mas inespecíficos, como náusea, vómito o :lllorcxin. dumnlc
ceos semisintéticos. Algunos ejemplos de opiáceos sintéticos sis relativamente bajas y se cree que su metabolito, el nor- validez para valorar toxicidad en caso de ingestión crónica. las primeras 24 a 48 horas. Aunque los sfntonu" clfnr cn~ nu
son meperidina (Demerol), metadona (Dolophine), propoxi- propoxifeno, es el agente que contribuye a prodocir los efec- - Como no existe un antídoto específico para los salicilatos, el aumenten de gravedad hasta que transcurren 72 honl\,.ln nc·
feno (Darvon), pentazocina (Talwin) y fentanilo (Sublima- tos tóxicos.l'! La sobredosis incluytt síntomas similares a la crosis hep:ltica se inicia de 24 a 48 horas, con clcvacrcín. tic
tratamiento consiste en tratar el desequilibrio acidobásico Y
ze). Los opiáceos se utilizan clínicamenre para alivio de do- intoxicación aguda por opiáceos, incluyendo coma, depre- enzimas hepáticas, bilirrubina y del tiempo de protrombllln.
de electrólitos, retirando el ftlrrnaco que no se haya absorbido.
- -¡¡;r intenso, supresión de la tos, tratamiento de dinrrea, como sión respiratoria e hipotensión. El naloxón se emplea para
sedantes preoperatorios y como anestesia. Los opiáceos tam- tratar la toxicidad por propox ifcno.~
bién producen un estado de euforia y por tanto se utilizan
como drogas de abuso. La hero!na, la hidromorfona y la me- FENOTIACINAS
tadona son opiáceos de los que se abusa con mayor frecuen-
cia y producen euforia intensa. La heroína se administra por Las fenotiacinas constituyen un amplio grupo de fármacos
vín intravenosa, intranasal u oral. Los síntomas de uso de disponibles para uso clínico. Varias de las más comunes in-
opiáceos incluyen depresión del sistema nervioso central, cluyen clorpromacina (Thorazine), prometacina (Phener-
respiración poco profunda con frecuencia respiratoria baja, gan), tioridicina (Mellaril) y proclorpcracina (Compazine). Pf!OBABLEMENTE MORTAL
pupila del tamaño de un alfiler e hipotermia. Los opiáceos Se recetan para náusea aguda, alivio de comezón grave, se-
son de los pocos f~rmacos o grupo de fármacos que tienen dación y esquizofrenia. Las personas no abusan con frecuen-
nntfdotos especfficos. cia de estos fármacos, aunque tienen potencial tóxico. Las
Cuando se sospecha que el paciente ingirió una sobredo- sobredosis producen 1oxicidad cardiaca y del sistema nervio- ·· -
sis de cualquiera de los opiáceos se le da tratamiento con so central, y los síntomas más frecuentes son taquicardia,
naloxón (Narcan). El naloxón es un antagonisia específico fiebre y convulsionesP El tratamiento de la sobredosis se li-
de los opiáceos que invierte la depresión del sistema nervio- mita a medidas de apoyo.
so central en un lapso de 1 a 3 minutos. Como no tiene efec-
tos secundarios significativos, el naloxón puede utilizarse
pnra diagnóstico y para tratamiento y se administra al pa- Sobredosis de lórmocos
ciente que presenta signos de sobredosis de narcótico antes
de conocer los resultados de las pruebas de detección. Si los
síntomas del paciente mejoran, se supone que la causa de SAUCILATOS
ellos fue un opiáceo; si no se observa mejoría, se descarta la
Entre los diversos medicamentos que se adquieren sin receta
posibilidad de uso de dichas sustancias.lJ
y contienen salicilatos se encuentran Alka-Seltzer, Anacin,
aspirina, Bufferin, Excedrin y Mido!. Los salicilatos se clasi·
FENCICUDINA fican como antiinnamatorios y analgésicos antipiréticos, y se
· utilizan para reducir la innamación, la fiebre y el dolor. Los
Los nombres callejeros pnra la fenciclidina (PCP) incluyen efectos secundarios de la ingestión de salicilatos, aun a dosis
polvo de ángel, "palitos de la felicidad" y PCP. Generalmen- terapéuticas. incluyen irritación estomacal y reducción del
te el PCP se clasifica como alucinógeno y constituye una funcionamiento de las plaquetas. La toxicidad por salicilatos
clase distinta. Provoca alucinaciones, pero también actúa es frecuente tanto en niños como en adultos. Puede producir·
10
como estimulante y depresivo del sistema nervioso central. se sobredosis en casos pediátricos o en intentos de suicidio. o 12 24
El PCP se desarrolló originalmente como analgésico de corta Inicialmente la toxicidad por salicilatos provoca alcalosis HORAS A PARTIR DELA INGESTION
duración para seres humanos y después se utilizó como anes- respiratoria. porque éstos estimulan el centro respiratorio del
tésico veterinario. En 1978 se prohibió toda venta y fabrica- sistema ner\'ioso central pro\'ocando hiperpnea y taquipnea.
ción legal y actualmente el PCP se elabora en laboratorios Los salicilatos también inhiben las enzimas del ciclo de Fig. 23-6. No rama para intoxicación aguda por salicilatos. (Reproducido con autorización de Pediatrics 26:800, 1960.)
clandestinos. Se ingiere por vía intranasal, o con mayor fre- Krebs y ocasionan que el piruvato se transforme en ácido 11109
IOXICOLOGIA 23 • 475
m • QUIMICA CUNICA

Tres a cinco días después de la ingestión, aparecen síntomas ANTIDEPilESIVOS TlliCICUCOS . ve y los niños, muestran tendencias a 1~. sobred~sis in- Pruebos de reveiodo y reocclonls colo~dos
similares a los de hepatitis viral, que se deben a la necrosis :cionales o no intencionales._ Las caractensllcas clímcas de Los métodos que se emplean para detectar fármacos en ~rina
hepáúca.31Además de las determinaciones de enzimas hepá- El grupo de los antidepresivos tricíclicos incluye mucb~ sobredosis incluyen taq~Jcard1a, alteración del estado men- varían considerablemente en términos de expenenc1a del tecm-
ticas, se requiere efectuar la determinación cuantitativa de fármacos que se venden bajo una lista de nombres comercia-- tal depresión respiratona y convulsiones. El paro card1aco co e instrumentos necesarios para llevarlos a cabo. Los más
los niveles de acetaminofén en suero, para valorar la proba- les muy amplia. Algunos de los fármacos que se recetan con es 'e1 aspecto que con mayor fre~uenciapone _en ~ligW la fáciles son las pruebas de revelado, en los cuales se añaden
bilidad de daño hepático. Para determinar la probabilidad de mayor frecuencia ysus nombres comerciales son: amitriptilina ·da en caso de sobredosis de anlldepresJvos tncfchcos. El reactivos a una alícuota de la muestra para formar un com-
toxicidad hepática se determina el nivel de aeetarninof~n por (Eiavil, Endep), nortriptilina (Pamelor, Aventyl), imipraml: · ~tamienlo de la sobredosis consiste en eliminar el fármaco plejo colorido en presencia de algún fármaco:_ ~ pruebas
lo menos cuatro horas desp~s de la ingestión. Para determi- na (Tofranil), desiprarnina (Norpraroin), trimipraroina (Sur- .-que aún no se haya absorbido, dar tratamiento de apoyo y VI· de revelado que se erflplean con mayor frecuenc•a mcluyen
nar si se requiere otro tratamiento, el nivel cuantificado se mont•l), protriptilina (Vivactil), y doxepin (Sinequan). Otras gilar los signos vitales. pruebas para acetaminofén, imipramina, salicilatos y ~enotia­
grafica contra el tiempo a panir de la ingestión, en el nomogra- sustancias que se recetan por sus efectos antidepresores, aun- Aunque los métodos cualitativos se utilizan para confir- cinas.l6 Las ventajas de las pruebas de revelado consisten en
ma para acctarninofén, que se muestra en la figura 23-7.11 que técnicamente no son compuestos tricfclicos, lambi~n se mar el diagnóstico de toxicidad por antidepresivos tricícli- que no es necesario tratar previamente la m~es~a, que son
El acetaminofén, a diferencia de otros fármacos, cuenta incluyen en este grupo. Entre ellas se mencionan trazodoo cos, las determinaciones cuantitativas de niveles de_ estaS económicas y rápidas, y requieren poca expenenc1a por parte
con un antídoto especffico que se emplea en casos de sobre- (Desyrel), amoxapina (Asendin) y maprotilina (Ludiomil). · sustancias tienen valor limitado para tratar la sobredosiS. Es- del técnico. Las desventajas radican en que suelen ser menos
dosis grave. La N-acetilcisteína (Mucomyst) reduce eficaz- Además de prescribirse para tratar depresión grave, estos tos compuestos se enlazan en alto grado con las proteínas. sensibles y especrficas que otros métodos.37
mente la cantidad de necrosis hepática, al disminuir la acu- fármacos se utilizan para tratar migrañas, dolor crónico y a]. · por lo que el tratamiento de diálisis no es_un m~todo eficaz
mulación del metabolito tóxico del ru:etaminof~n en el teraciones del apetito, así como problemas de falta de COII- para eliminarlos cuando ya se han absorbidO. Sm embargo,
hígado. El tratamiento con N-acetilcisteína debe iniciarse en centración en niños.31 Al parecer los tricfclicos reducen las . la cuantificación de niveles séricos es útil para vigilar el cur- E11$0yos Inmunológicos
los 10 horas siguientes a la ingestión, para que su eficacia so de los pacientes que han ingerido sobredosis.
afecciones depresivas inhibiendo el consumo de noradrenali- Los ensayos inmunológicos son in:ls complejos que lns prue-
sen máxima. Como se cuenla con un antídoto especffico y es na, serotonina y otras ami nas en el cerebro.ll Estos fármacos bas de revelado pero se realizan con focilidad y se em¡1le~n
diffcil diagnosticar la toxicidad por acetaminofén en la etapa tienen un rango terapéutico reducido y pueden producir efectos con frecuencia para fines de detección. En este.tipo de cn~ll­
inicial, se recomienda que todas las pruebas de detección de tóxicos a dosis relativamente baja• Desafortunadamente, las yos el fármaco presente en la muestra del pam nle con~pllc

·- ---~---
toxicología en la sala de urgencias incluyan una prueba para poblaciones de pacientes a los que se recela antideprcsivos contra un fármaco marcado por un número hmllado de Slll OS
acetaminofén, ya sea en su~o o en orina. lricfclicos, como son los adultos que sufren de depresióo de enlace en los anticuerpos espccfficos para el fármaco que
se está analizando. El fármaco marcado en el ensayo inmu-
nológico lleva ~n radioisótopo, una enzima o un compuesto
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS fluoresccnte.l1 Los ensayos inmunológicos incluyen ensayo
500 radioinmunológico (RIA), técnica de ensayo inmunológico
450
::::,400 COMPARACION DE METODOS CUANTITATIVOS por multiplicación enzimática (EMI!J y ensayo inmunológi-
~350 CON METOOOS CUALITATIVOS co por polarización de fluorescencia (FP!A). Los métodos
.: 300 RIA, aunque son más sensibles, reqmeren de pcnodos de In-
~ 250 La detección de fármacos en pacientes que se sospecha están cubación prolongados y no son adecuados para detectar fár-
g¡ 200 intoxicados se lleva a cabo en muestras aleatorias de orina. macos en situaciones de urgencia. Los métodos EMIT y
(/)
En la mayoría de los casos el análisis cualitativo de orina FPIA no necesitan muestras con tratamiento previo, son sen-
o t50 Posible loxicidad para detectar fármacos proporciona suficiente información sibles en el rango de microgramos a nanogramos por milili-
~
UJtOO
hepática diagnóstica que indica si el paciente está o no intoxicado.34 tro, proporcionan resultados rápidos en casos de _urgencia Y
Como el tratamiento en la mayoría de los casos se limita a están adaptados para uso en instrumentos automauzados. ~or
~ ~ terapéutica general de apoyo, los resultados cuantilativos son estos motivos, muchos laboratorios utilizan estos análiSIS
z 70
para realizar pruebas de urgencia en 24 horas. .
w 60 .()
de poca utilidad adicional. La información que se obtiene de
~ 50 o~ó un análisis cualitativo del fármaco se emplea como guía para Los ensayos inmunológicos tienen dos desventaJas. En
t5 40
N'-&
el tratamiento inicial.3l Los volúmenes de muestras relativa- primer lugar, cada prueba inmunológica e_s cspecffica para
~ 30 "" mente grandes que deben obtenerse para efectuar cienos pro· un fármaco o grupo de los m1smos, y no ex1stcn pruebas dis-
<(
ti 20
No hay
lll\
toxlcldnd 1~
cedimientos de detección hacen que la orina sea una muestra
más adecuada que la sangre. Pocas situaciones especfficas
ponibles para todos ellos. Por ejemplo, en la actualidad no se
dispone de una prueba inmunológica para ibuprofén. En se-
(.)
hepállcll
v~ requieren de determinación cuantitativa del nivel en sangre o gundo lugar, algunos ensayos inmunológicos provocan reac-
~ 10
o
z
9
8
- - en orina del fármaco; en general basta con el análisis cualita- ciones cruzadas con otros fármacos o metabohtos de los nus-
tivo para guiar el tratamiento inicial y establecer un diagnós- mos que tienen estructura semejante. Por ejemplo, el ensayo
o
~
7
6 -
- - tico diferencial. EMIT para anfetaminas puede dar resultados positivos con
a: . difenhidramina, un ingrediente frecuente en medicinas para
el catarro que se adquieren sin receta. Aunque los ensayos
~ 4 inmunológicos dan resultados rápidos para detección de fár-
~ 3 METOOOS DE DETECCION macos, no se dispone de pruebas para todos los fármacos de
o(.)
abuso comunes y en ocasiones se obtienen resultados falsos
- los métodos de detección cualitativos incluyen baterías de
pruebas, como ensayos inmunológicos y pruebas de re ve~a­
positivos.
do, orientadas a fármacos específicos o grupos de los mis-
mos, o el análisis de amplio espectro por cromawgrafra de Cromotogrofío de copo flno
1(1 1(1 30 35 capa fina o cromatografía gas-líquido que permite detectar
ll(')flAIJ111ANOr.I/IHIII1M lilA' IAIN013TION los diversos fármacos presentes en la muestra. Para que sean Los métodos toxicológicos que requieren de mayor expe·
6tiles, los resultados del análisis deben estar disponibles en ricncia técnica son las cromatografías. Las técrucas cromato-
Flg. 23-7. Nomogrnma ~~~r n Nrltllk ld'ltl¡~u 11< • t• ur!l••l• n (llu¡wt'tlll(t00 fOIIAr~Oirlnclón de Podialrics 55:871, t975.) gr:lficas que se emplean para la detección de fármacos son
un lapso de una a dos horas.
m • QUIMICA CUN!CA IOXICOLOGIA 23 • m

c rum~10grarln de capa fina, cromarograffa gas-lfquido, cro- tizar los fármacos, el cromarograma se remoja o se roe fa con
rnor o~rn ffn de gascHSI>CCirumerrfa de masas y cromatogra- una serie de reacrivos y se examina con luz ultravioleta. Es
Ua de lfqullltJS de ahn resolución. Las récnicas cromarográli- posible identificar diversos fármacos y sus melaboliros P<lf
,., toe l~ot~An rn la separación de fármacos en una fase móvil, sus patrones de migración y su color en el cromatograrna,
•••rt"'l 11 Ut¡uitlu, ~nhre una filie csracionaria lfquida o sóli- comparándolos ~on la migración y las reacciones de color de +-Frente del
tl• H ~r~~<lc• tn t¡uc el fdrrnuco que se encuenrra en la fase una solución estándar que tiene un contenido conocido del disolvente
mc\vlllnlrracltlit cn11 la fu,e esracionnria depende de las pro- fármaco y se aplica al mismo cromarograma. La interpreta-
plrdillks rrslcal y t¡uhuicas de amb:ls fases. Las récnicas cro- ción del cromatograma es subjetiva y los resultados son de
111110Ht4ficn~ rmdicinnahnenre han sido el mérodo más im- ripo cualitativo estricto. En la figura 23-8 se ilustra el princi-
purtanre parn el análisis de fdrmacos y son de urilidad ranro pio de la cromatografía en capa fina.
pilla derccrlll el fármaco corno para confirmar su presencia.35
En el cuadro 23·5 se resumen las aplicaciones de los mél<>-
fD Gas de transporte
(acarreadO!)
dos erornarográficos en roxicologfa. METODOS CONFIRMATORIOS Dolector
De las récnicas crornatográficas, la crornatograffa en Las pruebas de confirmación se efectúan combinando una
capa fina es el procedimiento más econórnico·para derecrar prueba de detección y un método independienle secundario, ·
abuso de fármacos. Aunque no requiere de insrrumcntos cos- como cromatografía de gases y ensayo inmunológico. Las Registrador
tosos, es el más subjerivo de los mérodos cromatográficos. pruebas confirmatorias con frecuencia toman tiempo y re-
Como ocurre con otros métodos de esre ripo, es necesario quieren de instrumentos complicados, de los cuales no siem- Ftg. 23-9. Diagrama funcional de un slslema de cromatografia gas-
extraer los fármacos de los líquidos del organismo y concen- pre disponen las diversas inslirucioncs. La identificación de liquido.
trarlos. Las sustancias como los barbituratos requieren ex- los fármacos en muestras de pacientes por métodos distinlas
tracción ácida, y la mayorfa de los otros fármacos, como an- a cromatograffa de gases-espectrt>metría de masas se consi-
fetaminas y metadona, requieren extracción alcalina. Tras deran presuntivas.
acidificar o alcalinizar la muestra, se agira con un disolvente
orgánico como cloroformo para extraer los fármacos. Se reti-
o o2 o
3
...__ Aplicación ción) es característico y permite identificar las sustancias.
Estas se cuantifican midiendo el área bajo los máximos.
ra la fase orgánica y se evapora casi por completo; el residuo Cromatografía gos-fiquido
se aplica al cromatograma, que consiste en una capa delgada Otros métodos cromatográficos que se emplean para idenri- Flg. 23-8. Cromalogralia en capa lina tras la migración y visualiza- Cromatografía de fiquldos de alta resolución
de un material inorgánico seco, como silicato, sobre un so- ficar fármacos, como cromatografía gas-Hquido, cromatogra- ción de las manchas con reactivos coloridos. La muestra 1 es un es-
pone sólido. La parte rerminal del cromatograma, que con- fía de gases-espectrometrfa de masas y cromatografía de lí- ~ que contiene los tármacos A. By C; la muestra 2 es un proble- La cromatograffa de líquidos de alta resolución se asemeja a
tiene los fármacos concentrados, se coloca dentro de un di- quidos de aha resolución, requieren instrumentos costosos y ore que contiene una mancha que r:crresponde al fármar:c B; la la croma1ogmfía de ga.o;es. excepto que la fa~ móvil es líqui-
solvente orgánico. A medida que el disolvente asciende por un nivel técnico de alta experiencia. Las técnicas de croma- muestra 3 es un problema que contiene una manclla que r:crrespoo· da en vez de gaseosa y usualmente el detector es un espec-
el cromatograma y pasa más allá del punto de aplicación de tografía gas-Hquido en general requieren un paso de extrac- de allármaco e yuna segunda mancha (D) que no eslá preSllnle en trofotórnctro. Tras exrraer y concentrar la muestra, se inyecta
la muestra, los fármar.,ps se disuelven y son rransponados ción y concentración de la muesrra similar a la extractióo el estándar. a la fase móvil del sistema dccromatografía de líquidos de alta
por él. Una porción de dicho disolvente se enlaza con el cro- para cromatografía en capa fi na, de manera que los fármacos resolución. La fase móvil lleva la muestra a través de una co-
rnatograma, lo que permite que se efectúe la partición o re- de la muestra se concentren y puedan inyecrarse al instrU- lumna empacada con un marcrial inerte sólido. Conforme la
parto de los fármacos enrre el disolvenre que se desplaza y el mento. Tras la inyección de la muestra, un gas (generalmen- fase líquida de la columna. Después de su separación, las f:L~e móvil pasa por Incolumna, los fdrmacos se separan por
disolvente enlazado. También se produce una interacción ió- te nitrógeno o helio) transporta las sustancias volatilizadas a sustancias se detectan a medida que se cluyen de la columna. su interacción iónica con el material de ésra y se identifican
nica entre ciertos fármacos y el cromatograrna. Los fármacos travts de una columna empacada con un material sólido En la figura 23-9 se muestra un diagrama funcional de un pur d ricnopo t¡uc ton1nn en cluirse de ella. Para visualizar la
se separan porque algunos de ellos ascienden por el cromato- inerte, recubierto con un Hquido. Los fármacos y metabolilos sisrema de cromatograffa ga.~-lfquido. Los dos ripos de de- cludón tic I n~ lrtornnw•. la fa1c móvil atraviesa por un es-
grarna con más rapidez que otros como rcsuhado de un me- se desplazan por la columna a diferentes velocidades, depen- rectores que suelen usarse para el :m~ lisis de f:lnnacus su11 el JlCI"tru(utfunctrn l¡uc ~~ Cllhl\:11 n lii longiiUd de onda a la cual
nor grado de enlace iónico con el cromatograma. Para visua- diendo de su solubilidad y de la interacción iónica con la derector de iuni7.1Ción de O:una y el tcrmiónictHelcclivu, ~r Rh\l ul~· n h•l l 4ornlltl'~ tlt i llltr~~. 11 mt didn que estas sus-
que r:unbién se ll:una detector de nilrój\cnc~fósforo. El ok lnlldn• t oll/ltrl ~ 1 n¡~·t llulnti\mc un, ~>~: rcgiMrnn como una
lector de ioni1."ión de nama consi1tc en un3 pcr¡ucna ll:tn1:t ~1· r k ol~ ¡>ku1 n¡nllniiiQ1111 npnrnl<l rq¡hundnr cun papel mi-
de aire e hidr~gen u ni frnnl de una b01¡uilht, ctm un clrlcu•l" lnll~ti l(u !'11 tllul'hnkuru ''1 1n """'"'"ltwffntle lf¡¡uidos de
por encirna de cl1:1. Cunrult>cll'n' de n~1u rcu uoiH•h•tr lt••¡ ltlhtll •.uh> lo1n, '•'u ''' '1'' lt tiPIIIilh•t·~otlfn t'"' lf<¡uido y la ero·
Cuadro 23-5. Mélodos cromalogr6ficos en toxicología
compucsro~ urR:Inicus a ln llnrna. ~e ftuman ltu1c\, Jll olc•trt lllllh•llltti!K1h , 11' 1 \ 1 ' 1" ' 111111Hiolllilr 111"'"-'• •t lllili7,10 para
ror lcnnióniccHciC'IiviJ e~ ~inulnt ul tlc lo >11 i1111.1~n ,¡~ llnnt", j,(, nlllh '" '"11 111 olll~lll~ y o 11•nllt1tll Y~ ok1 látltl[k•tjj. I.M vt ntR-
Mélodo Fase móvil Fase estacionaria Detector Aplicación
tnn cxccpci~11 tic r¡uo 111111 ¡~·oln de (tr :\mk~. '''"' ~~ 1illlrotlo! 1111 11•11 \ 1" loo ~ In 1" 1"' lo•lt IJih lit\ h l~ lltlht ilrlt uorl t¡U C SC
cl~clrirumcntc, IIJilnta lut·nrrl¡f,, nnc•ln h•¡•n~ 1~ lunl11• 11111 1• nll ltt iJII ttl • t i•• IU IIHIII• Uh • 11ri IIIUV t llfl lhh-t-, I&IHunrniC
Cromalografía de capa tina Disolvenle(s) orgánico(s) Capa delgada de silicato o Vosual, reactivos de colot. Detección cualilllliVa 1 ~t · · lll· • t ,.¡,,, tll ~ 1 ¡• "'''" n • h • tn•t IK1u~nrlllrncli\11 .
Coo c1tn pctln calrntr~l.l , el olrtr,rur t1rml ~nh 11 .-h111.,'1''"
material simRar !Atravioleta. ele.
pt.Kcinnn tllln ~>~: n\lhllrtl n,I I1J'II•Xhn uoln1111111~ , '"'' "" 1114\ 1 ~t ,t. ~· lll'•ltt ,1. t ' " 1 • ul· 1t "" •l 111 '" tlal lm1hb trU
hl• lll" , 11 111, • l1le•l ,1, ,1..1 h .. t4ttth Uhl t•tt \lit ~ 11•" llU I{' ~
Cromarogralia gas·Uquldo Gas inerte: nitrógeno o Capa delgada de liquido De ionización do llama o Detección CIUllilaliYA Y alt:t ;c lns counpnc''"' IHI\rtnh 101 •1n~ rouorlroun h• '"" ' \'
helio sobre un medio de lermiónico selectivo cuantificación IJlrnximntl:unwtc ~O vrtC' 111~1 nh rt ll tPIItl'llr•ht~ o •o ~llnh" " '' t ·1 •h•• ut · 1 .1 ~· 1 tl• h · t -4: h • nl·-. .,... ' u•¡uln•·
1• ll .t h ,thl •t t 11''' • · hm l• ,,¡,, l ' """h h•l t lln IIUUI•III1t 111
soporte sólido que contienen nolr ~ltt•nll, r 11 '"'"ll.lr~tl~u ''"' d dl'ltt ll•• '''
ionitnd~n tiC 111111111. l.111 IIIIIC' ~C rC111Ir1 11111 h(lhtllllllll lln ''"'ni , ,,.,,.
Cromatogrulln de líquidos Liquido orgánico o solución S6ido sobre 111 medo Espectrofo!ómctro Detección cua~tativa Y
do olta resolución amortiguadora de soporte cuantifiC~~ción
Voltaje n unvés tlt lu lliuua ~1111 In ¡~·tia ole t ctdmlt n •• 1 n111
rricntc resultante ~e nrnpliloc11 onnlr:mtc nn dtclo~uoctoll y ~e CroniologroNo <lí \l(ltel ..,... '"•"•h'".,. _..
Cromatogrofla de gases- Gas iner1e: r1tr6geno o helio Capa delgada de ~ sob'e ~de masas Confirmación y regima como una :.er1c tic pie"' '"luc una titn 1lc I'•'JICipru n
espectrometría do masa lXI medio de sqxxle s6ido cuanlifocación ' gráfica en rnovirnienru. El ricrnpu que rrutln cntln ~u,rancia F11 In (111111111111\r,tl frllk ('11\1 ' 1'1'" 11• "" 1110 •" "'" ' ' ' " nll
Jl7:t Ull CHlllUII 6l11•1fll 11c JH1'•1 111 ll•lt llu , 1 tltllt1• 11 •1 1lt IUI
Para atravesar la columna (que se dcnnmina ricmpu de rcren·

l
tOXICOLOGIA 23 • ~19
4/8 • OOMlCA CUNlCA

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para la salud. Aunque la variedad de sustancias potencial· Washington DC. AACC Press. 1986. pp 53-56. 24. Greenblat D. Allcn M. ct al: Acule overdosage · cepls in Toxico/og~·: Ancrly1ical Me1hodofogy: San
mente tóxicos es muy amplia, el laboratorio clínico debe li· 7. Pappas AA: Clirrinrf Toxicolo¡¡y. Chicago. Ameri· with bcnzodiazepine derivatives. Chn Pharmacol Antonio. TX. University of Texas Health Scrence
mltor ~~~~ seo vicios de análisis a las sustancias de los grupos can Associ<1tion for Clinical Chcmistry Workshop
Ther ~ 1: 497- 500. 1977. . , Ccntcr. 1987. pp 33- 43. . .
11\xlctl\ llUCIn población a que da servicio utiliza o emplea #304. 19K6. 25. Dargon D: Cocame. Top Emcrg Mcd 7· l-8 · 198· · 40 Perrv JA: Qualitative Analysts. In lntroduciiOit lo
\llll o ll~l frecuencia. X. Basclt RC. Cravcy RH: Disposilimr of To.Tic .26. Schwartz R: Marijuana: A crude.drug w~th a spec- · ArraÍI'Iinrf Gas Cfrromalography. New York.
1n1 ~ult nnc ial tóxicas más comunes que se describieron Dmg.1 ami Cloeminrls in Mcm. Chicago, Year trum of undcrappreciated toxlcrty. Pcdtatncs 73:
Book Medica! Publishcrs. 1989. . Maree! Dekker. !981. PP 285-340.
t•n ~1 cnp!tulo incluyen monóxido de carbono, etanol, otras 455- 458. 1984. . .
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lt•' · M rt ~ minufén , nntideprcsivos tridclicos, así como otras stanccs. In Tictz NW red.): Te~lbook o! Clínica/
14:26-27. 1978.
'lo''W'' tic uhu~o. l.os fármacos y drogas de abuso que general· Clwmütry. Philadelphia. WB Saundcrs. 1986, P
uu•11tc ~t llli<lli7nn en el labora10rio de toxicología incluyen 1706.
111111l~u1111il, coc:o!nn, fcnciclidina, opiáceos y benzodiacepi- 10. Hohnadcl DC: Ethanol. In Emcrgency Toxicology
1111\, 1n• cxpvsiciunes tóxicas pueden ser no intencionales (p. ln-Service Training Program. Washington OC.
t•j.. t n pohlnciuncs pcdi:ltricas o gcriátricas), estar relaciona· American Association for Clinical Chemistry. •
''"' Cton intentos de suicidio u homicidio, o ser ocupaciona· 1989.
b. nmhicntalcs o recreativas. En el presente capítulo se des- 11 . Bakerman S: ABCs of lnlerprelive Laborato/"f
el ihc cada una de esas sustancias en términos de prevalencia, Dma. Greenville. NC, lntcrpretive LaboratoTY
mecnni~mos de toxicidad, s!ntomas y observaciones asocia- Data. 1984. p 2%.
dn\ de laboratorio, obtención y manejo de muestras, y prin· 12. Sunshine 1(ed.): Mrtlrodologyfor Anafr1ical Toxi·
cipios de los métodos de análisis más frecuentes; además se colo¡:y. Boca Raton FL. CRC Press . 1975, pp 239-
incluye unn descripción del tralaoniento. 240.
Lu1 noétOdos de nn~l isis que se mencionan incluyen es· 13. Poner WH. Dorce LD: Ethylcnc glycol by gas·
pcctrofololllcto!n pa1n carboxihcmoglohina: análisis enzimáti· liquid chromatography. In Frings CS, Faulkner
co JW:I etanol: coomnlouraf!n gns-lfquido y pruebas de color WR (cds.): Selecled Metlwds o( Clinimf Clll'mis·
p:11n su,HinciM vol:llok~: hcnmtonum imctr!a para protopor- 1ry . Vol 1J. Washington DC. A.ACC prcss. 1986.,
"""~ de 1inc: C' JM'tllnmctof,, ok nh,uo.11'111 ato\mica r::1ra plo- PP óiJ-71.
480 • QUIMICA CUNICA

~AP_L_
IC_AC_I_
O_N _D_EC~O_N_C_EP_TO_S__
23_-1____________________] _ __cAPITUl

Un niño de ocho años ingresó a la sala de urgencias con pro- 3. ¿Cuál de las siguiemes afecciones puede explicar estas
blemas respiralorios graves. Anlerionneme esluvo jugando resullados?
. en casa de un amigo y experimeló náusea, vómilo y dilicul-
lades respiralorias varias horas después de haber regresado a
casa.
Se obluvieron los siguienles da1os de laboralorio cuando
a. Imoxicación por mooóxido de carbono
b. lnloxicacióo por elilenglicol
c. Imoxicación por plomo
Introducción
ingresó: d. lnloxicación por salicilalos

Na+
K'
145 mmolll..
3.6 mmol/L
(136-145)
(3.5-5.0)
c. Imoxicación por ace1aminofén
4. Calcule la brecha osmolar. ¿Ayuda para delenninar la .
a las hormonas
cr 96 mmolll.. (99-109)
causa de los sfntomas del pacienle?
HCO¡-
pCO¡
10 mmolll..
25 mmHg
Nirrógeno ureico san~fnco 31 mg/100 mi
(22-28)
(35-45)
(10-20¡
Pruebas adicionales del laboratorio revelaron los si-
guicmes da1os:
y a la endocrinología
GIUCOSll 82 mg/100 mi (70-105) - .Jocelyn J, Hulsebus
pH 7.22 (7.35-7.45) Detección de drogas: negativa
Osmolalidad 287 mOsmll:g (275-295) Nivel de salicilatos: 82 mgllto mi

S. ¿Rcpresenla es1a información un nivcl 1óxico de salici-


l. Calcular la brecha de aniones. ¿Es normal, es1á aumen- latos?
lada o disminuida?
6. Explique el mecanismo por el cual la intoxicación por
l ¿Qué lipo de desequilibrio acidobásico se observa? salicilalos puede producir eslos datos de laboratorio.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO

• Definir los siguientes términos: ClASIFICACION DE LAS HORMONAS


Hormona H01monos proteicos
GlóndJo endocrho H01monas esferoides
Gl6n<:Ua exocrtno Factores de crecimiento
Céh..olo blanco
Prep¡oholmono REGULACION DE lA SECRECION HORMONAL
Proholmono
Segundo mensajero MECANISMO DE ACTIVIDAD
AcHvidad de los hormonas proltlcas
• Closilicor los hormonas y enumerar los AcHvidad de los hormonas esleroidtS
coracteñslicos de codo closillcoción.
AfECCIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO

• Enumerar los principales glándu la~ endocrinas y RESUMEN


las hormonas que secretan.

• Describir los mecanismos de retroolimenloclón El sistema endocrino consta de una serie de gl:lnduln' o¡uc
pasiHvo y negativo para la regulación de producen mensajeros químicos que se denorninnn hormn·
hormonas. nas. Estos mensajeros provocan cambios en los procc;ns Ir
siológicos y químicos que ayudan a mantener el ctluihhriu
del organismo para la homeostasis.
• Describir los mecanismos de actividad de las
hormonas proteicas y esferoides.
La mayoría de las glándulas del cuerpo humano se dnsi
fican como endocrinas o exocrinas. Las glándulas cnJ(lcri·
nas no tienen conductos y eslán bien irrigadas por capilares.
• Describir los alecciones primarios y secundarias Los productos de estas glándulas (hormonas) se liberan de la
del sistema endocrino. célula, pasan directamente a la circulación y son transporta-

481
~82 • QUIMICA CUNICA INTROOUCCION A lAS HORMONAS V A lA ENDOCRINOLOGIA 24 • 443

dos por la sangre a otros tejidos del organismo. Las células aminoácidos. Este grupo incluye péptidos, cadcn:u de ocho tiempo que se requiere para que se retire la mitad de la hor-
exocrinas también generan un producto de exportación (con aminoácidos o menos, aminas y aminas modificadus. Las mona secretada de la circulación.
frecuencia una enzima) que debe salir de la célula y alejarse hormonas proteicas y peptfdicas se sintetizan en las g14ndu.
de la glándula mediante un solo conducto hacia un área ]u- las endocrinas en forma de moléculas precursoras de grBn la·
minal como la cavidad oral o el intestino. Los productos de maño que se denominan preprobormonas.t La preprohor- HORMONAS ESTEROIDES
las glándulas exocrinas no pasan directamente a la circulación. mona contiene uni secuencia guía de aminoácidos que se Las hormonas esleroides se sintetizan en el citoplasma por
Las hormonas son los mensajeros químicos que produ- denomina secuencia de señal. Esta secuencia se desprende procesos multienzimálicos. Todas las_hormonas esteroides ~
cen las células endocrinas, y viajan a través de la circulación de la molécula tras su inserción al retículo endoplá.!mico derivan del coleslerol (fig. 24-2a) y uenen la estructura bási-
a células específicas del organismo que los utilizan. LaSté- (fig. 24-1 ). La molécula resultante se llama ahora prohor. ca de anillo de ciclo perhidropentanofenantreno (fig. 24-2b).
lulas del organismo que contienen receptores para hormo- mona.1 Las prohormonas se rompen enzimáticamente ydaa Las hormonas esteroides se separan en grupos de acuerdo
nas específicas se denominan cilulas blanco. El enlace de lugar a moléculas más pequeñas de hormona activa (fig. 24- con el número de carbonos que contienen: C-18 corresponde
una hormona con su receptor es muy específico, dependiente a estrógenos, C-19 a andrógenos, y C-21 a glucocorticoides,
1) que están empacadas en el interior de vesículas secreto-
de la concentración y reversible. mincralocorticoides y progestinas. A diferencia de las hormfr-
rias. Las vesículas secretorias pueden migrar a la membT11Jl¡

--f------ plasmática, fundirse y liberar las hormonas o permanecer eo nas proteicas, las esteroides no se encuentran dentro de vesf-
el citoplasma celular como vesículas de almacenamiento. culas secretorias y la célula no almacena hormonas de reser-
Estas últimas proporcionan al organismo acceso inmediato a · va de este tipo. Las hormonas esteroides tienen capacidad
la hormona en el momento en que más la requiera. En gene- para difundirse con libertad a través de la membrana plasmá-
ral, este grupo de hormonas no se une con las proteínas plas- tica y hacia el torrente sanguíneo. Una vez en circulación, la
máticas y circula en la sangre en forma de hormona libre: mayorfa de los esteroides se enlaza, con proteínas plasmáti- b.
ClASIFICACION Una excepción la constituyen las hormonas tiroideas (ami· cas especfficas, lo que les permite permanecer en circulación
Fig. 24-2. Estructura molecular de 1. colesterol y b. ntictoo dt cldo
DE lAS HORMONAS nas modificadas) que circulan uni<is con la globulina enla- durante periodos más prolongados que la hormona no enla·
perhldropentanofenantrono.
zante de la tiroides (TBG). La respuesta de las hormonas zada o en su forma libre. ·se considera que la forma acciva es
proteicas a los estímulos se inicia con rapidez y a menudo la únicameme la hormona libre y sólo la forma activa es capaz
HORMONAS PROTEICAS de enlazarse con su receptor. Las hormonas esteroides toman
reacción no continúa. Además, la vida mrdia de la proteína, secreción de una o más hom10nas prccur5oms (fig. 24 J).
más tiempo que las hormonas proteicas para iniciar su reac-
Las hormonas se clasifican en dos grupos principales: proteí- el péptido y las hormonas amínicas se considera cona, de tal
ción y una vez que comienza, ésta se mantiene por un pcrio· Este proceso depende de la concentración, lo que implicn
nas y esteroidcs. Las hormonas proteicas están formadas por sólo algunos minutos. La vida media de una hormona es el do más largo. En general, las hormonas estcroides tienen vi· que cuando el producto final se cncucnlm n cnncentración
das medias más prolongadas, lo que se debe en parte a que plasmática alta inhibe la cascada. Si el producto final se tn·
están enlazadas con las proteínas de transporte plasmático cuentra a concentración plasmática baja se eliminn In inhibí·
principales. En el cuadro 24· 1 se da una lisia de las principa· ción y se inicia nuevamente la cascada.
® les glándulas endocrinas y las hormonas presentes en cada En circunstancias poco frecuentes, la secreción hormo·
glándula. nal se regula mediante retroalimentación positiva. En este
Preprohotmona caso, la hormona final que se produce aumenta o induce a la
hormona inicial y ocasiona que se incremente su propia prfr-
FACTORES DECRECIMIENTO ducción (fig. 24-4).
Péptido Hormona Señal da Existe una tercera categoría de compuestos dentro de la cla-
suJetador secuencia sificación de las hormonas que se denomina factores de cre-
cimiento. Los factores de crecimiento están formados por
Prohormona aminoácidos y comparten muchas de las caracteríslicas de
las hormonas proteicas. Los factores de crecimiemo no prfr-
eedcn de glándulas endocrinas organizadas sino de células
individuales o grupos de células. Cada factor de crecimiento
tiene su propio receptor extracelular porque no es capaz de
atravesar la membrana plasmática.

~
!
·~-------
REGUlACION DE lA SECRECION
® ® HORMONAL
Vesículas de
® secreción
Muchas hormonas se secretan por el mecanismo de cascada.
Flg. 24-1. Las hormonas proteicas se sintetizan como una moléciJta precursora de gran tamaño qua se denomina preprohormona. A. Eslil CélulaS
molécula se inserta en el retículo endoplásmico. B. En donde una porción de la molécula que se denomina secuencia de señal se desprende Con frecuencia la regulación de este patrón de secreción se blanCO
enzimáticamenla da la molécula. Ahora. la molécula resultante se denomina prohormona. Esta úttima viaja a través del retícu!o endOpláSifiCO · lleva a cabo mediante un proceso que se denomina rctroali-
hacia el aparato de Golgi. C. Ahl se leva a cabo la rotura linal de tipo enzimálico para dar lugar a la hormona. Acontinuación las hormonas se lllentación negativa. Mediante este pruccso. la hormona fi- Flg. 24-3. Elomplo do regu1ndóo horrnonal por rotronllmontación
empacan en gránulos de secreción. nal que se produce regula su propia scnccit1n. inhibiendo 1:1 negA!Iva (oslirnu1nclóo 1•1. 11\hlblctón l-ll·
4&.1 • QU\MICA CUI\'lCA INlllODUCCION AlAS HORMONAS YA LA ENDOCRINOLOGIA 24 ,
485

Cuadro 2A-1. Prlnclpales glándulos endocrinos y hormonos Organo Extracelular Membrana Intracelular
que p¡oducen

):r~
plasmática
Tipo de
Glándula Honnolllls presentes hormona

Pineal Melantonina Proteínas


(+) ~Organo
(+) endocrino 2

~"':oo
HipófiSis anteriOr Hormona folícllio- Proteínas
estimulante (FSH)

Hormona luteinizante Proteinas


(LH)
Honrona del aaciriento Proteinas endocrino 3
Hormona Receptor Ciclasade ATP
(GH) (+) proteica adenllo
Prolactina (PAL) Protelnes
Honrona adleuocooi:otlópca Prole!nas
(ACTH) Flg. 24-5. Mecanismo de la actividad de las hormonas proteicas. Las hormonas prololeas so enlazan con rocopto1es oxtracolulnres. Asu v
Hormona estimulante de Proteínas esto activa una proleina intramembrana (G) para lransducir la señal a una enzima (clclasa de adcnilo) para producir un segundo meosa¡ ez,
la tiroides (TSH) Células (cAMP). 8 segundo mensajero provoca cambios intracelulares. • ero
blanco
Hipófisis posterior Oxltocina Protelnas
Hormona anlidiurética Proteínas
Flg. 24-4. Ejefr4llo do regulación hormonal de retroalimentación po-
(ADH)
sitiva (estimulación ~D-
tima se combina con el calcio y a su vez activa otras enzimas produce la honnona (ya sea hipersecreción o hiposecreción)
Tiroides Calcitonina Proteínas
celulares. -· - -·- - - - aunque los agentes de estirnulación externos sean nonnale '
Twoxina (T•)
Tnyodotironina (T¡)
Protelnes
Protelnas En las afecciones secundarias, la glándula que produce 3
honnona es capaz de funcionar normalmente. Los agentes d
r
mática para que la honnona se enlace con ellos. Una exce)}"
Paratiroides Paralhormona (PTH) Proteínas
ción son las honnonas tiroideas, la triyodotironina (T3) y la
ACTIVIDAD DE LAS HORMONAS ESfEROIDES estimulación externos se encuentran en exceso (lo que pro~
Páncreas, islotes de tiroxina (T4). 2 Estas honnonas hidrofóbicas se difunden con Las honnonas asteroides son capaces de difundirse a trav~ duce hipersecreción glandular) o son deficientes (lo que d
Langerhans lnsufm Protelnes facilidad a través de la membrana celular para unirse con sus de la membrana plasmáúca y penetrar a la célula.;• Todos Jugar a hiposecrcción glandular). Cualquiera de estas anom ~
Gtucagon Proteínas receptores intracelulares de alta afinidad. Cuando la honno- los receptores de estas honnonas tienen ubicación intracelu- lías provoca rasgos clínicos que se identifican junto con ~
Polipéptido pancreático Proteínas na proteica se enlalll con un receptor extracelular. se requie- lar.' Se ha propuesto un modelo para el receptor de esteroi- afección endocrina. a
Somotoslatine Proteinas Con frecuencia la hipersecreción honnonal es más di['.1
re un método para transmitir la señal de la honnona al inte- des.l.9 El receptor propuesto tiene sitios de enlace con hor-
rior de la célula.l·4 La transducción de la señal a menudo se monas y sitios de enlace con DNA, y está asociado con una cil de corregir que la hiposecreción. Para que haya bipers •
Médula suprarrenal Adrenalin4 Protclnas
realiza mediante un sistema compuesto de una proteína in- proteína de choque de calor que se disocia después de que se creción es necesario que la glándula esté inhibida, ¡0 q:
No/adrenalina Proteinas
tr:unemhrana (que se denomina proteína G)/b con varias su- produce el enlace con la honnona. En apariencia, la proteína suele destruir tejido endocrino. El resultado final del trat ~
Col1azn suprarrenal CorU!IOI Esteroido bunitlades (alfa. beta y gamma) y una enzima (adenilciclasa) de choque de calor se disocia para dejar expuesto el sitio de miento de la hipersecreción suele ser la inducción de hiposa_
Aldostorona E1te1oido
1111e ~e encuentra unida aliado intracelular de la membrana enlace del DNA.l9 Una vez que la honnona esteroide se en- crcción. A menudo la hiposecreción no se detecta hasta q~
CMi1\os rstrOgono LA!oroltlo pl111111~ticn (fig. 24-5). La~ protefnas G son en realidad un laza con su receptor, el complejo honnona-receptor migra al cesa de funcionar cerca de 90Sí de la glándula. Para tratar ,:
PIO{IOtltrOOI!I 1 otftloidl gnt¡IO de protclnas intrnmembrana diferentes. Estas se enla- DNA& (fig. 24-6) y se enlaza con una región específica. El hiposecreción generalmente se utiliza terapia de reposición
¡nn t"tln el Ci"ll' y lo hidrolizan,l y son necesarias para la ac- sitio de enlace de DNA es rico en residuos de cisteína y al hormonal.
TA5tiC1 r~l' l wotr..tórt•lll 1 at~r ol.to
llt•rrdón (01) o inhibición (G,) de la enzima ciclasa de adeoi- parecer requiere la presencia de iones zinc para que se prt>-
lu.• l.n (i, nctivadn estimula la enzima ciclase de adenilo duzca un enlace óptimo con el DNA.2 El enlace del comple-
p.u ~ !"'"lucir umt molécula (eAl\IP) que se denomina se- jo inicia la síntesis de mRNA y posterionncnte la síntesis de

---~------
MIIIttln mcnJajtro.1 Este último (cAMP) activa o inhibe una la proteína. Parece que el receptor de honnona tiroidea tiene
<J m. • cn1imas en el interior de la célula, para modificar los estructura similar al receptor de esteroides, lo que podría in-
1111 ~T~t11 tnt·tnhc\licos intracelulares. Aunque el cAMPes un dicar que existe semejanza en la expresión de genes regula-
~ r~uutlo mt•nsnjero común para muchas honnonas proteicas, dores entre los dos tipos de honnonas.1 RESUMEN
uu es el ¡\uicu que se conoce. El tri fosfato de inositol es un

·----
sr»umlcr mcnsnjero que ~eneralmcnte se asocia con factores
tic crecimit·nto. En In generación de este segundo mensajero El sistema endocrino está formado por glándula.~ c1ue produ.
p:ut1cipa una prntcfnn G (GP) y una enzima, la fosfol i~ cen mensajeros qufmicos que se llaman horn10nas. Estas úhi-
t'.bEsta úllirnn desprende el trifos(ato de inositol de un llpt· mas ayudan a las células a comunicarse entre ~r para m~ntcner
M CANISMO DE ACTIVIDAD du tic la membraM, el fosfotidilinositol. El trifosfato de ino- el equilibrio del organismo u homeostasis. Lns horm on~
situlno intcracttía con las enzimas cclularcs6 sino que induc_e sólo interactúan con células específicas que se denominan
nn incremento considerable de la concentración de calcio li- AFECCIONESDEL SISTEMA células blanco. Par~ que una hormona active la célula blnneo
AI IIVIIlAil llClAS ltORMONAS PROtEICAS bre intracelular. Aparentemente, el incremento de calcio libre ENDOCRINO es necesario que esta úhima contenga un receptor. Cada hor-
se debe :t libcración de reservas intracelulares y a un aumen· mona tiene su propio receptor.
l • ltr•rrwrrl" l 't"trl•l" (l~ptltl"' y ~mlnn') y lo~ (actorc~ de to de la entrada de calcio a \a célula. En realidad, el incre· Las honnonas se dh·iden en dos grupos principales: pro.
• li t hui! tthl 1111 nu ..vbnn In utcmhnmu plnsm:\tica para pc- mento de calcio estimula diversas actividades intracelulareS·. Casi todas las afecciones del sistema endocrino se dividen en teínas y csteroides. Las hormonas proteicas están ronnadas
llr 11•1 11 ht t t luln. l'ur tnntu, es ncces:llio 11uc sus receptores El calcio influve en los mecanismos intracelulares a 1J11Vis dos categorías principales: primarias y secundarias. Las afee- por aminoácidos, se almacenan en vesfculas secretorias, no
~~ 1'11t nrnttcn t'll ti l~do cxtracclular de la membrana plas- de la calmodulina. una proteína enlazante del calcio. Esta tll- - ·. : cienes primarias incluyen problemas de la glándula que circulan enlazadas con proteínas plasmáticas y tienen vi d~
416 • OOMICA CLINICA

~C=A==P=I=T=U==L=O~~f===================================~
Membrana -Receptor Membrana
plasmática nuclear
Extracelular

Proteína
de choque-- -::
calorífico

EndocrinJ)logía·
del~ hipotálamo
Hormona y la hipófisis
esto roldo

O Proteína
de choque
calorífico

Síntesis de + - - - -- - mRNA
proteínas
Jocelyn J. Hulsebus
DNA

Flg. 24-6. Mecanismo de la actividad de hormonas esferoides. Las hormonas asteroides (H) se dHunden a través de la membrana celular para
enlazarse con los receptores intracelulares (R). Una proteína de choque de calor se disocia del receptor tras el enlace. El complejo hormona-re-
ceptor (HR) migra al intenor del núcleo y se enlaza con una región específica en el ONA. Se produce mRNA y se sintetiza una proteína.
..
medias cortas. Además, las hormonas proteicas son incapa· OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO
2. Williams JA: Mechanisms of hormonc secretion
ces de penetrar a las células blanco y se enlazan con recepto- and action.ln Greenspan F (ed.): In Basic mrd Clin·
res extracelulares. Una vez que ocurre el enlace, se transmite ical Endocrino/ogy . Norwalk CT. 1991. pp 1-19. • Describir la ubicación anatómico del hipotálamo, HIPOTALAMO
una señal al interior de la célula y se produce un segundo 3. Suthcrland EW: Studies on the mechanism of hor· la glóndulo plneol y lo glóndulo hipófisis.
mensajero. Este último provoca los cambios en el interior de mone action. Science 177: 401-408, 197~ . GLANDULA PINEAL
la célula blanco. Una excepción son las hormonas tiroideas. 4. O' Malley B. Birnbaumcr L (eds.): Receptors and .
Estas arninas modificadas se enlazan con una proteína plas· liormone Acrion . New York. Academic Press, GLANDULA HIPOFISiS
• Enumerar los neuropéptidos que produce el
mática, se difunden en el interior de la célula y se enlazan 1978. hipotóiomo e Indicar la función de codo uno. Hormonas de lo hipófisis posterior
con receptores intracelulares que aparentemente tienen es- 5. Gilman AG : G protcin and dual control ofadenylate Hormona ontldl\xéNca
tructura similar a los receptores hormonales esteroides. cyclasc . Ccll 36: 577-579. 1984. Oxitoclna
Las hormonas esteroides se derivan del colesterol, no se Hormonas de la hipófisis anterior
6. Hanlc RM. Stcincr AL: Thc second-messenger sys· • Enumerar los hormonas que almacena lo hipófisis
almacenan en las células endocrinas, con frecuencia circulan Prolactlna
tcm for pcptiuc hormones. Hosp Pract[off]24: 59- posterior e Indicar lo función de codo uno.
enlazadas con proteínas plasmáticas y tienen vidas medias Hormona del creclmento/somalotropii'IO
70. 1989.
más prolongadas que las hormonas proteicas. Las hormonas Gonodotroplnos
esteroides son capaces de difundirse con libertad a través de 7. Wal!crs MR: Stcroid hormonc receptors and the
nuclcus. Endocr Rcv 6: 512- 543. 1985. • Enumerar las hormonas que produce lo hipófisis Hormona estimulante de la ttroldes
la membrana plasmática para enlazarse con receptores intra·
8. Ringold GM: Stcmid hormonc rcgulation of gene anterior, su ¡egulaclón y sus mecanismos de Hormona adrenocortlcotróplca
celulares. Cuando la honnona csteroide se enlaza con el re-
cxprcssion. Ann Rcv Pharmacol Toxico! 25: 259- acción. Alecciones crrnrcos
ceptor, el complejo hormona·receptor se une con áreas es¡JC·
cíficas del DNA celular, estimula la producción de mRNA y
266. 1985. Diabetes Insípida
provoca en último término la síntesis de proteína. 9. Harrison RW. Lippman SS: How steroid hormones Síndrome de hermano antldiLréNco Jnodecuoda
110rk. Hosp Pract[off) ~4 : 63-76. 1989. • Poro las siguientes afecciones clínicos, describir Deficiencia de hormona del crecimiento
síntomas cffnlcos, flsiopotologío y observaciones Panhlpopttularlsmo
Referencias de laboratorio: Hlperp¡otocllnemla
Diabetes Insípido
SIADH RESUMEN
l. llHtWII~Jciu IIJ . Hu~'cl JT (iraincr 11: S)'nthcsis.
Den ciencia de ho<rnooo delcreclmento
Jr '"'' J1nr 1 rurtl 1ckii'C nf pu~tcriur· pilllitary hor· Ponhlpopllutarlsmo
nlillll' l , Sc' ICII l\' 111'1 : .'7.1 17K, I'IKII.
Hlperp!OioCIInemlo
ENOOCRINOI.OGIA DEL HiPOTALAMOY LA HIPOFISIS 25 • Aet

------- ---- ---


~ • QIJIMICA CUNICA

HIPOTALAMO GLANDULA PINEAL


El hipotálamo es la parte del cerebro que est:i ubicada por La glándula pineal se ubica en la pared posterior del tercer
debajo del tercer ventrículo y directamente por encima de la ventrículo del cerebro (fig. 25-1). Se desconoce su función
hipófisis. Esta última eslá conectada físicamente con el hipo- exacta. Produce la hormona melatonina que provoca la inhi-
tálamo por el infundíbulo o tallo de la hipófisis. En el inte- bición de hormonas gonadotrópicas en Jos venebrados infe- .
rior del hipotálamo hay neuronas especializadas que se de- rioresJ La melatonina puede o no inhibir las hormonas gQ:'
nominan c~lulas neurosecretorias y producen neuropéptidos nadotrópicas en seres humanos. Además, la glándula pineal '
estimulantes e inhibidores1 (hormonas). La principal función probablemente desempeñe cierta función en el control de los
de estos neuropéptidos es modificar la secreción de las hor- ritmos circadianos.
monas de la hipófisis anterior. En el cuadro 25-1 1·2 se enu-
meran los neuropéptidos que se producen en el interior del

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hipotálamo y su principal función.

Cuadro 25-1. Hormonas del hlpotólomo


GLANDULA HIPOFISIS
HOITJ10fiB Función principal
El infundíbulo, o tallo de la hipófisis, es la conexión entre
Hormona tiberadora de Incrementa la ACTH y ollas ésta y el hipotálamo.• A través de dicha estructura los neuro- -
corticotropina (CRH) hormonas (lipotropina beta y ~ptidos procedentes del hipotálamo migran hacia la hipófi-
endorfina beta) sis a través de la circulación portal hipotálamo-hipofisaria1
La hipófisis sobresale de la superficie inferior del cere,
Hormona Hberadora de Incrementa la hormona bro y reside en una depresión del hueso esfenoides que se
tirotropina (TRH) estinUante de la tiroides (TSH) denomina silla turca (fig. 25-2). En Jos humanos, la hipófisis - Fig. 25-1. Anatomia del cerebro yla glándula pineal.
se di,ide en dos lóbulos principales, la hipófisis anterior o
Hormona ~boradora do Incrementa la hormona foticulo- adenohipófisis y la hipófisis posterior o neurohipófiSis. El
gonadolropina (GnRH) eslinulante (FSH) y la hormona lóbulo intermedio está presente en el feto humano pero es
lutelnizante (LH) Jos o cromófobos, según sus propiedades de tinción usando azul y son los tirótrofos (TSH) y gonadótrofos (FSH YLH).
rudimentario en Jos adultos. Los cromófobos no se tiñen y son Jos contcótrofos (ACTH).
hematoxilina-eosina) en la hipófisis anterior y modifican su
La hipófisis posterior almacena dos hormonas, oxitocina Las hormonas de la hipófisis anterior ayudan a regular su
FIICior lnhibldor do prolactina Reduce la prolactina (PRL) sfntesis y la secreción de hormonas de la hipófisis anterior.
(PIF • dopamina)
y hormona antidiurética (ADH), que con frecuencia se deno- propia secreción mediante el mecanismo de retroalimenta-
Los acidófilos se tiñen de rojo y son somatótrofos (GH) Y
mina arginina vasopresina (A VP).s Aunque ambas hormonas . ción negativa al hipotálamo, inhibiendo en consccucncta In
laetótrofos o mamótrofos (PRL). Los basófilos se tiñen de
Factor liberador do prolactina Incrementa la PRL se almacenan y se secretan en la hipófisis posterior, en reali-
(PRF) (indeterminado, puede dad son sintetizadas por las células neurosecretorias del hi-
serTRH) potálamo. Las células neurosecretorias tienen procesos axo-
nales largos que atraviesan por el tallo de la hipófisis Y Torcer
ventriculo
Hormona tiberadora de Incrementa la hormona del terminan dentro de la hipófisis posterior (fig. 25-3). Tras la Tercer
hormona del crecimiento crecimiento (GH) sfntesis, las hormonas viajan bajando por los procesos axo-· ventriculo
¡GH-RH, somatocrinlna) nales y se liberan a la hipófisis posterior para su almacena-
miento.1 Hipotálamo
Hormona inhibldora de la ReciJ:e la hormona del crecimiento
La hipófisis anterior sintetiza y secreta muchas hormo-
hormona del crecimiento
(somatoslatina) nas, incluyendo conicotropina (ACTH) y péptidos relacio~
(lipotropina beta, endorfinas y encefalinas), gonadotropinas
Facto< mtidor de meWocilos Reduce la hormona melanocito· iFSH y LH), prolactina iPRL), hormona del crecimiento
(MJF) estimulante (MSH) (GH) y lirotropina (TSH).4 La mayorfa de estas hormonas
inicia la síntesis y secreción hormonal de Olras glándulas en-
Hormona anlidiurética Incrementa la resorción de agua docrinas ubicadas en todo el organismo. La GH y la PRL
(ADH,AVP) del filrado gkxnerUal y la orina, son excepciones. La GH estimula directamente el desarrollo ---
asf corno la vasoconstricción de muchas células en el organismo y la producción de factor
del músculo tiso de crecimiento (sornatomedina C) en el hígado. La PRL pue-
de estimular directamente el tejido de Jos senos, aunque no
Oxitocina Estimula la contracción del
se libera ninguna hormona en respuesta a dicha estimula- . Flg. 25-3. Almacenamiento de hormonas hipotalámicas, ADH y
músculo uterino
ciOn. Las h0nnonas (cuadro 25-1) que proceden del hipatá· oxitoclna en la hipófisis posterior.
Fig. 25·2. Anatomia de la glándula hipófisis y e! hipotálamo.
ACTti =hormon.a adronocorticotrópica: AVP .. arginina vasopresina. lamo actúan en diversos tipos de células (acidófilos, basófi·
(90 • QUIMICA CUNICA ENDOCRINOI.OGIA DEL HIPOTAIAMOV LA HIPOFISIS 25 • m

liberación de honnonas o factores hipotalámicos. Esto se de- CUodro25·2- Rangos de referencia poro ADH HORMONAS DE LA HIPOFISIS ANTERIOR de GH es multifacética. El hipotálamo contiene honnona li-
nomina retroalimentación negativa de ciclo cono (fig. 25-4). beradora de la honnona del crecimiento (somatocrinina),2 un
Osmo/afldad ADH pequeño péptido que induce la secreción de GH. También
(mOsm'kg) (pglml) ProkJcftno está presente en el hipotálamo la honnona inhibidora de hor-
mona del crecimiento (GHIH, o GIH) que se denomina so-
HORMONAS DE LA HIPOFISlS POSTERIOR 27().280 <1.5 La prolactina es una honnona proteica producida por las cé- matostatina. Ambas honnonas actúan en concieno para pro-
28().285
lulas lactótrofas (mamótrofas) de la hipófisis anterior. La vocar aumento y reducción de la concentración de GH en
<2.5
Honnona anHdlurétlca GH y la PRL aparentemente están muy relacionadas ya que circulación. Ade~. la hipoglucemia indüCe Ía secreción de-
285-290 t-5 tienen semejan235 estructurales y de secuencia.1 La PRL, GH y también algunos aminoácidos.
La hormona antidiurética es un péptido de la hipófisis pos- junto con varias otras honnonas, ayuda a estimular el desa- La muestra de elección para analizar GH es suero fres-
290-295 2-7
terior que estimula las células de los túbulos contorneados rrollo del tejido de los senos que se requiere para la lactan- co, pero puede utilizarse EDTA o plasma heparini2ado.6 El
distales y conductos recolectores del nefrón para incremen- 295-300 4-t2 cia1 En el pospano la PRL induce la síntesis de leche en la método de elección es RIA. Existen diversos estuches co-
tar la resorción de agua. La estimulación de ADH se inicia glándula mamaria de la madre. La PRL está presente en mu- merciales excelentes para análisis de GH. Los rangos de re·
con ~u enlace al receptor V 2 ubicado en los túbulos contor- jeres no lactantes, hombres y niños, pero los niveles séricos ferencia aproximados para GH son < 10 nglml para mujeres
neados distales y conductos recolectores. Esto activa la ade- de estas personas (< 20 nglml) son inferiores a los de muje- y < 2 nglml para varones.
nilcicla!a y se genera cAMP. Es probable que el segundo res embarazadas (primer trimestre < 80 nglml, segundo tri-
mrns:!jero (cAMP) inicie In fosforilación de alguna proteína mestre < 169 nglml, tercer trimestre < 400 nglml).6 Aún no
o prut tfnn~ de la membrana, incrementando la penneabilidad se comprende la función real de la PRL en mujeres no lac-
Se puede efectuar una detenninación indirecta del con-
tle lA mrmbmna luminnl al ngun. Además de regular el equi- tantes, varones y niños. Aparentemente, la secreción de PRL Gonadotroplnas
tenido de ADH evitando que el paciente consuma agua du-
llhdu de nwun dd organi~mo, In ncción de ADH ejerce un es controlada por el factor inhibidor de prolactina (PIF), que
rante la noche.6 Se deja de dar agua al paciente durante ocho
efecto tic concentrndón en In orina. El principal estímulo se conoce como dopamina y procede del hipotálamo 7 Cuan- Las gonadotropinas, la hormona folirulotstlmulPntc ( ~"S il )
horas. Se obtiene una serie de m~stras de sangre y de orina
J)nrn In sccrccif\n tic ADII es un incremento de la osmolali- do los niveles de dopamina se reducen, se secreta PRL. Si
a detenninadas horas de acuerdo con el peso del paciente. Se y la hormona lutcini2ante (LH) son producida! por lu mis-
dnd pln~m:ltica que es detectado por los osmorreceptores del . - los niveles de dopamina aumentan, la secreción de PRL se
mas células gonadótrofas de la hipófisis anterior. Pnnlcipan
detennina la osmolalidad de cada orina y muestra de suero.
cerebro. !.os pacientes con deficiencia de ADH tienen poli- inhibe. No se ha identificado ningún factor liberador de pro-
Los pacientes con deficiencia de ADH deben mostrar incre- en la regulación de células y hormonas sexuales procedentes
dipsi:~ (incremento de la sed) y poliuria (incremento de la lactina, pero se ha demostrado que la honnona liberadora de
mento de la osmolalidad sérica y reducción de la osmolali- de las gón~d:¡s en ambos sexos. El principal estfmulo pnm la
producción de orina). Esta honnona también se conoce tirotropina (TRH) induce incrementos de los niveles de secreción de éstas hormonas es la honnona liberadora de go-
dad de la orina en el periodo de prueba. Estos cambios de
como arginina vasopresina, ya que es capaz de provocar va- PRL.6 Aún no se establece la participación real de la TRH nadotropina (GnRH) que procede del hipotálamo.' Los gona-
osmolalidad se deben a que cooforme el plasma se filtra ¡xw
soconstricción generali2ada y puede ayudar a preservar la para regular la secreción de PRL.6
el riñón, pennanece un alto porcentaje de agua en el filtrado dótrofos se describen brevemente en este capitulo y con ma-
presión anerial durante lesiones por traumatismos. El método de elección para análisis de prolaetina es
glomerular y la orina, en vez de resorberse como ocurría yor detalle en el capítulo 30.
El análisis de ADH generalmente se lleva a cabo me- RIA. La muestra preferencial es suero no hemolizado fresco.
normalmente gracias a la actividad de ADH. Esto provoca La FSH, la LH y l~ honnona estimul~nte de la tiroides
diante ensayo radioinmunológico (RIA). La muestra de elec- El suero debe congelarse tan pronto sea posible cuandó no se
un efecto de concentración en el plasma y un efecto de dilu- (TSH) tienen estructura semejante y comprenden un grupo
ción para dicho análisis es plasma anticoagulado con va a analizar de inmediato.6 Es necesario registrar cuidado-
ción en la orina. Los pacientes con respuestas nonnales de que se denomina honnonas glucoproteicas.9 Estas honnonas
EDTA.6 La muestra de sangre debe centrifugarse tan pronto samente a qué hora se obtuvo la muestra, ya que los niveles
ADH no deben tener pérdida de peso mayor de 3% y la re- de gran tamaño están formadas por dos cadenas (alfa y beta}
sea posible tras obtenerla' para retirar el plasma con rapidez de p•tL son más altos por la mañana. Además, la PRL au-
ducción del consumo de agua debe estimular la liberación de unidas entre sí por enlaces disulfuro y con grupos laterales
de las células.6 El plasma se congela hasta que se vaya a ana- menta cuando el paciente se encuentra bajo tensión.
ADH.6 El incremento de ADH provoca ajustes nonnalizadl}- . de carbohidratos. Las cadenas alfa de las glucoproteínas tie-
lizar. Es conveniente hacer notar que los niveles de ADH se
res de la osmolalidad sérica (incrementando la cantidad de , nen secuencia casi idéntica, pero las cadenas beta tienen se-
deterioran con el almacenamiento prolongado. Las concen-
agua que se resorbe de la orina) y los valores pennanccen Hormana del creclmlento/somototroplna cuencia singular y dan espec ificid~d a la molécula_ 9 Otra
traciones de ADH plasmático se reponan junto con la osmo-
dentro del rango de referencia (275 a 295 m0smlkg). 6 hormona glucoproteica muy relacionada es la gonadotropina
lalidad del plasma del paciente. En el cuadro 25-26 se pre-
La hormona del crecimiento es una honnona proteica pro- coriónica humana (HCG) que produce la placenta.
senta una lista de los rangos de referencia para ADH. Con
ducida por las células somatótrofas de la hipófisis anterior. En las mujeres se libera FSH y LH en cantidades varia-
frecuencia se malinterpretan las concentraciones bajas de
De todas las hormonas presentes en las células de la hipófi- bles durante el ciclo menstrual. Los niveles más altos de am-
ADH ya que es imposible distinguir los valores bajos nor- Oxitoclno sis anterior, la GH es la que se encuentra a concentración bas honnonas se alcan2an justo antes de la ovulación, apro-
males de la ausencia de honnona. ximadamente en el décimo cuano df~ del ciclo.9 La FSH
más alta. En general, la GH es anabólica para la mayoría de
La oxitocina es un pequeño péptido que se almacena y se- los tejidos y estimula la síntesis de nuevas protefnas.1 Una estimula el desanollo de los folículos asf como el desarrollo
creta en la hipófisis posterior y parece ser más activa en mu- excepción de esta actividad anabólica son los adipocitos, y y la maduración del óvulo. Conforme las células de los fo-
jeres embarazadas.• Los dos estímulos más fuenes para libe- en ellos la GH provoca lipólisis. Se requiere GH para el de- lículos se desanollan producen estrógeno. ESte tiene un efec-
ración de oxitocina son la distensión uterina y la succióll sarrollo y crecimiento de cannagos y huesos, aunque su acti- to de retroalimentación positiva sobre la secreción de GnRH.
neonatal del pezón. A ténnino, la oxitocina induce contraC-·- vidad es indirecta. Primero, la GH estimula el hígado para Tras la ovulación, la LH estimula el folículo, para que se
ciones uterinas y en ocasiones se emplea para acelerar el tra- ' producir proteínas que se denominan somatomedinas (facto- transfonne en cuerpo lúteo. Una vez fonnado, el cuerpo lú-
Hormona bajo de pano. En las glándulas mamarias, la oxitocina indu- res de crecimiento)' En el plasma humano se encuentran
1+1 teo produce progesterona.
liberadola ce la lactancia estimulando las contracciones de las células ·, dos somatomedinas: factor de crecimiento similar a la insuli- En los varones, la FSH ayuda a la espennatogénesis en
mioepiteliales- Se pueden detenninar los niveles basales de ' - Da U o IGF-11 (somatomedina A) y factor de crecimiento si- los túbulos seminíferos de los testículos. Las células de Ley-
oxitocina en mujeres no embara23das y en varones. La fUD- milar a la insulina l o !GF-1 (somatomedina C).ro El com- dig, o intersticiales, responden a la LH y producen testoste-
ción real de la oxitocina en estos individuos no se ha detet- '· puesto que se reconocfa como somatomedina B es en rona. En los v~rones no se secreta LH y FSH de acuerdo con
minado.4 realidad un factor de crecimiento de ctlulas glialcs de tipo un patrón cíclico como en las mujeres. 9
El método preferencial para análisis de oxitocina es ácido y no una de las somatomedinas.ro La GH estimula la El método de prcfcrenci~ para el análisis de FSH YLH
RIA. 6 La muestra de elección es el plasma anticoagulad0 Producción de IGF-1 (somatomcdina C) en el hfgado. En se· es RlA, ya que es muy cspecffico.6 El análisis puede reali-
con EDTA. El plasma se congela hasta que se vaya a ana~­ zundo lusnr, la IGF-1se cnl az:~ con los receptores de cartfla. 7:trsc en sucm 11 plusma. I:n In~ mujeres se dificu lt ~ la inter-
Flg. 25-4. Aotronllroontación nogntlvo do ciclo corto do ho.Jrmonas zar. El rango de referencia para oxitocina es< l2 IIUI/mrh- lOS y célulns 6sc11~ para cs1imular la sfn tcs i~ de DNA y el pretnci~n tic r cs ult:rdu~ n menos IJliC se incluya In ctapn del
do la hipófisis anterior ]+ (ealimul3clón) - (inhibldón)J. litro.6 dtsarrnllo celulnr.l Al p:ucm. la rc¡¡ulnción de li1 ~ccrcdr~n rklunrcn,lrurrlr•nt¡uc M' t"lll"UI'IIIl':t,
m • QUMICA CUNICA ENDOC!l\NOI.OG!A DHIIIPOIAtAMOVlA lfiPOflSIS 25 • 493

Hormona estimulante de la Hroldes insípida ncfrógena tienen concentraciones plasmáticas de bumana. Recientemente se resolvió este problema produ· razo, la pituitaria aumenta ligc1amente de tamttno pur el in
normales a elevadas de ADH, pero el riñón es incapaz de ciendo hormona del crecimiento humana por ingeniería ge- cremento de demnndn de hOtmonas, lu que aumentA la ocre
La TSH se produce en la hipófisis an1erior y estimula la nttica y métodos recombinantes. Los niños con verdadera
responder a la hormona. Algunas causas de la diabetes insí- sidad de nutriente~ y oxr¡eno en ~m célula~ p111 tll<• •e hlll r
glándula úroides para que produzca tiroxina (T4) y triyodoti· deficiencia de hormona del crecimiento en general respon·
»·
ronina (T La secreción de TSH la controla en parte la
pida nefrógcna son enfermedades renales crónicas como pie..
lonefritis crónica,-inanición que produce falta de protefnas, den y se desarrollan tras recibir inyecciones de esta hormo-
más susceptible d la hipoxlu lndudcla l"'r CIJlJIIIIu w•u
lar.ti l.o1 ptimcflll )lntomal del •ln1l111m~ dr Shuhan ~<•n
TRH que procede del hipotálamo. La función de la TSH y su na. Los adultos con deficiencia de hormona del crecimiento
hipopotascmia, anemia de células falciformes, fármacos uu5cnch.l dr lactancia (mhwd~n dr JlRJ.) y ~mtnunn rn 1'1
análisis se describen con mayor detalle en el capítulo 26. easi nunca muestran síntomas clínicos.
(carbonato de litio, fluoruro, anestesia con metoxiflurano, pospano ( 1 c~uccl6n tlt I·SJI y 111) 1 ~ ¡.¡ n1lmr1u 1lr 1 1ntum~•
colquicina, propoxifeno), mieloma múltiple, amiloidosis y Las determinaciones aleatorias de hormona del creci- y su grnvcdn1l dCIM'Iulrn de lu t'lulld!llllra1 1Jc I~Jhlu l'lt111tM
defectos congénitos en los receptores renales o defectos en la · miento casi nunca son de valor diagñóstico, ya que los indi· ru! ~ue jé tl~slluy~. 1a th•mlnud~n <Ir TSJI pul\lurr hll"~l
Hormona odrenocorHcollóplco viduos normales con frecuencia tienen niveles basales bajos
estntctura del tú bulo renat.tl ro1<hsmo (¡nel ~en, ··nbcllo á1pcro, hl~dicalllln, hiiM IIrn
La hormona adrenocorticotrópica (AC'ffi) es una hormona Las pruebas diagnósticas más valiosas para diabetes in- de esta hormona.6 Para probar la deficiencia de hormona del sión). En gencrallus mlncruloconicoides r1uc proceden de In
de la hipófisis anterior que se desprende de una molécula sípida son la osrnolalidad plasmática y de la orina.12.13General- crecimiento, es preciso que el paciente no responda a dos conc1.n suprarrenal no se ven afect:ídos por reducciones de
precursora de gran tamaño llamada proopiomelanocortina. mente, la osrnolalidad de la orina es baja (< 400 mOsmlkg) y el pruebas de estimulación diferentes (niveles de hormo_na del ACOi, de mnnera que el sodio plas~tico suele ser normal.
El principal tejido blanco para la AC'ffi es la corteza supra· volumen de la orina de 24 horas aumenta (> 3 000 mi). La crecimiento < 5 nglml). En una de las pruebas de estnnula· Si existen daños _en la pituitaria posterior y anterior, es pro-
renal. Tras enlazarse con su receptor, la AC'ffi inicia la este· osmolalidad plasmática es normal (275 a 295 mOsmlkg) si . · ción más antigua se emplea una inyección de insulina exóge· bable que el paetentc también padezca diabetes inslpidn. El
roidogénesis y el producto final que se sintetiza en este pro· no se restringe el consumo de agua. La prueba de privación · na para inducir hipoglucemia grave que a su vez estimula un síndrome de Shcehan es más frecuente en mujeres que rcci·
ceso es el cortisol. La regulación de la secreción de la ACTH de agua puede utilizarse para ayudar al diagnóstico. Los·ni- incremento de la hormona del crecimiento en plasma. Esta ben malos CUidados prenatales. En la actualidad este síndro-
la efectúan, a través de retroalimentación negativa, el corti· veles de ADH plasmática determinados mediante RIA con prueba es peligrosa debido al grado de hipoglucemia que in· me es poco frecuente gracias a que los cuidados prenatales
sol v el factor liberador de corticotropina (CRF) que procede frecuencia son poco claros ya que los valores normales bajos duce. Es necesario que esté presente el médico todo el tiem· han mejorado.
del i1ipotálamo. 11 •11 quizás no sean precisos y pueden interpretarse como ausen- po durante el estudio.6 En la actualidad se emplea una inyec·
El método de elección para análisis de ACTH es RIA.6 cia de hormona.6.tl Es posible adiinistrar ADH exógeno a__ . ción de hormona liberadora de conicotropina (CRH) para
estimular un incremento de secreción de hormona del creci- HiperprolocHnemJo
La muestra de elección es el plasma con EDTA o heparini- los pacientes para probar su respuesta a la hormona. Los pa-
zado. La AC'ffi es inestable en sangre entera y se adhiere a cientes normales responden reduciendo su producción de miento. Esta prueba es más~gura para el paciente ya que no El exceso de secreción de PRL (>125 ngfml) en la pituitaria
induce hipoglucemia. Otra prueba que se utiliza para incre-
las paredes del tubo de vidrio.6 Para la correcta separación orina e incrementando la osmolalidad de la misma. Aquellos suele debe~ a la pr~encia de un tumor. Aunque los tumo-
del plasma, es conveniente centrifugar la muestra primero en con diabetes insípida nefrógcna no muestran respuesta a la mentar la hormona del crecimiento en plasma es el ejercicio res se asoctan con htperprolactinemia, otras enfermedades
una centrffuga refrigerada; retirarla y centrifugarla de nuevo. inyección de ADH y los individuos con diabetes insípida vigoroso. Se pide al paciente que se ejercite durante 20 mi- como acromeg;llia, hipotiroidismo y colapso renal crónico
Así se remueven los elementos adicionales que se forman, neurógena deben mostrar un incremento > 10% en la osmo- . nutos. Se toma una muestra de sangre inmediatamente y se también la inducen.14 En las mujeres, la hiperprolactinemia
que incluyen enzimas proteolíticas que pueden descomponer lalidad de la orina.6 analiza para determinar hormona del crecimiento. Los nive-
se relaciOna con rcducc16n de las concentraciones de gonn·
la ACTH durante el proceso de congelación y fusi6n.6 La les> 6 ng/100 mi se consideran normales.6· 12 También es dotropmas y estrad1ol. En estas personas, el incremento de
muestra debe congelarse si no se analiza de inmediato. Los . posible inducir incrementos de hormona del crecimiento en
PRL puede provocar flujo continuo de leche (galnctorrcn)
niveles de ACJ"H se encuentran en su concentración más Síndrome de hormona ontidiurétlco Inadecuado plasma con inyecciones de clorhidrato de arginina. Los pa· del seno aun en ausenc1a de un lactante que succione.ll En
baja Aproximadamente a la media noche y en su concentra· tientes normales muestran incrementos de hormona del ere· general, junto con la galactorrea, la paciente deja de mens·
La hipersecreción de ADH induce exceso de la retención de cimiento que equivalen a tres veces el nivel basal una o dos
ción rnás alta alrededor de las 8:00 a.m. Para una interpreta· truar (amenorrea). Los niveles altos transitorios de PRL ~
ción correcta de los resultados es conveniente anotar a qué agua provocando efecto dilucional de los componentes plas- horas después de la inyección inicial.6 detectan en mujeres normales después de que efectúan cjcr·
máticos e hipoosmolalidad (< 275 m0smlkg), 121oque daht·
hora se tomó la muestra. Los rangos de referencia para cicio vigoroso.l 4
gar a una afección que se conoce como síndrome de ADH ·
ACfH a las 8:00a.m. son 25 a 100 pglml y a las 6:00p.m. Los hombres con hiperprolactinemia en ocasiones pre·
son< 50 pglmililitro.6 inadecuado (SIADH). El análisis de sodio plasmático indica Ponhlpopltuitorlsmo sentan aumento de tamaño del tejido de los senos (gincccr
valores bajos(< 135 mmoi/L} pero el sodio total del organis, maslla). Además, puede producirse reducción del funciona·
mo con frecuencia aumenta y la osmolalidad de la orina sue· El panhipopituitarismo es un hipofuncionamiento generali- miento de las gónadas (hipogonadismo} que conduce a
le ser de 300 a 400 mOsm/kg. La hiponatrcmia (bajo conté· zado de la glándula pituitaria con la disminución resultante
AFECCIONES CLINICAS disminución de la producción de testosterona y atrofia de Jos
nido de sodio) induce debilidad general, confusión mental, . de todos los niveles de hormonas pituitarias. En general, se testículos.14
coma y convulsiones.6 El RIA para ADH es valioso y puede observa panhipopituitarismo tras daños graves a la pituitaria.
Diabetes Insípido emplearse para detectar la cantidad real de ADH present~ · Estos pacientes tienen insuficiencia tiroidea y suprarrenal, y
La causa de hipersecreción suele ser un tumor de la pituttafl1 ausencia de funcionamiento de las gónadas. Con frecuencia

-\Ir----
La diabetes insípida <Dn se debe a una deficiencia de ADH
o algún tipo de cáncer fuera de ella A menudo, los cánc~ el tratamiento para el síndrome consiste en reponer la defi·
(DI neurógcna) o a que el riñón no responde a la ADH (DI
· que secretan ADH se encuentran en los pulmones.
nefrógcna). 1>Los pacientes con esta afección producen gran· ciencia hormonal.
des cantidades de orina (poliuria) con gravedad específica La enfermedad de Simmonds es un tipo de panhipopi·
baja (< 1.005) y orina con osmolalidad (< 400 mOsm/kg). . tuitarismo que se desarrolla después de la destrucción de la RESUMEN
Deficiencia de hormona del crecimiento · pituitaria por intervención quirúrgica, infecciones, lesiones o
Estas observaciones son similares a las de pacientes con dia-
betes sacarina no controlada. Si se restringe el consumo de Las deficiencias de hormona del crecimiento suelen deberse · ~gún tumor.ll.I•.IJ Los síntomas varían de intensidad e inclu·
agua, se eleva la osmolalidad plasmática (> 320 mOsmlkg} a tumores pituitarios, lesiones por traumatismos o afecciones · Yen pérdida de peso exagerada, debilidad general, piel seca, El hipotálamo está conectado físicamente con la hipófisis
y el sodio en plasma (> 150 mmol/L) y los pacientes pierden congénitas o son de tipo idiopático.6·8·12 Los niños con defi· b!aclicardia, hipotensión, atrofia de genitales y senos y seni· mediante el infundlbulo. Las céiJias neurosecrctorias del hi·
hasta 3% del peso del cucrpo_IW Además, los síntomas de ciencia de hormoroa del crecimiento no se desarrollan YSOO ~ prematura. pot:llamo producen una !cric de hormonas y factores estimu·
los pacientes incluyen fatiga. deshidratación grave, hipoter- de estatura baja. Cuando la falta de desarrollo se debe a deft- El síndrome de Sbcehan es otra forma de panhipopitui· !adores e mh1b1dores que actúan sobre la hipófisis anterior e
mia y choque. La polidipsia (incremento del consumo de ciencia de hormona del crecimiento y no a que el organtsrt!O larismo, a menudo de inicio insidioso. Este síndrome lo oca- inducen la secreción de sus hormonas.
agua) es un efecto secundario frecuente en esta afección. sea incapaz de usarla, por ejemplo por anormalidades de 1~ ·liona un infarto a la pituitaria tras complicaciones por hcmo- La hipófisis se diride en dos lóbulos principales, la hi·
En la diabetes insípida neurógena, la causa de deficicn· receptores, se da tratamiento al paciente con reposició? ~ . ltagia durante el posparto. 12.l~tl Se cree que el infarto es pófisis anterior y la posterior. La hipófisis posterior no pro-
cia de ADH puede ser un tumor de la pituitaria, una lesión hormona del crecimiento. El principal problema al sunun!S- · ~io nado por espasmos ''asculares de las arterias hipofisa· duce hormonas pero almacena y libera dos hormonas que se
por traumatismos o de tipo quirúrgico, o factores genéticos, trar hormona del crecimiento exógena al paciente es que_d lla¡ que reducen la irrigación sanguínea a la pituitaria, y oca- producen en las células del hipotálamo. Las dos hormonas
autoinmunitarios o idiopáticos. Los pacien1es con diabetes cuerpo humnno s61o responde a la hormona del crecimiento sionan hipoxia en los tejidos y necrosis. 1 ~ Durante el cmba· que se encuentran en la hipófi!is posterior son oxitocina Y
Al)ll. 1a t•~tllldna es mils acllva en mujeres embarazadas e bridge, England, Cambridge Univcrsity Press
ln•luce COIIIIIICCIOntl en clthero y en h\S c61ulas miocpitelia- 1974. '
lts de lo mruna pnra la libcrnción de leche. La ADH actúa 5. Brownstein MJ , Russel JT, Gainer H: Svnthcsis [ APLICACION DE CONCEPTOS 25-1
sobte los túbulos de nefrón e incrementa la resorción de transport, and release of posterior pituiÍary ho¡.:·
agua. mones. S'<ience 207: 273- 278, 1980.
La hipófisis anterior produce las hormonas AClli, 6. Chattoraji SC, Watts NB: Endocrinology. In Tietl Una mujer de 26 años sufrió una hemorragia posparto grave 3_ Diga cuál de las siguientes hormonas no se produce en
FSH, PRL, OH, LH, TSH y hormona melanocitoestimulante N (cd.): Twbook o[Ciinica/ Chemistry. Philadei- un año antes de ingresar al hospital. La anamnesis después la hipófisis anterior:
(MSH). Estas actúan en ouas glándulas endocrinas del orga- - - - phia,WB Saund.ers. 1986, pp 997-1 171. del parto reveló amenorrea, ausencia de lactación, atrofia de
nismo provocando diversas actividades fisiológicas. La PRL 7. Nicoll CS, Mayer GL, Russcl SM: Structural fea- los senos y pérdida de vello púbico. a. AClli
participa en el desarrollo de Jos tejidos de Jos senos y la lac- turcs of prolactins and growth hormones that can b. TSH
tancia. La OH se relaciona estructuralmente con la PRL y, be related to thcir biological activity. Endocr Rev c. LH
como su nombre lo implica, participa en el desarrollo total 7: 169-203 , 1986. Daros dt laboracorio d.FSH
del organismo. La acción de la hormona del crecimiento so- 8. Van Wyk JJ. Underwood LE: Growth hormone, e. PRL
bre huesos y cartOagos es indirecta y mediada por las soma- somatomcdins. and growth failure. In Kreiger DT, Sodio 130mmoi/L f. ADH
tomedinas. La FSH, la LH y la TSH son hormonas glucopro- Hughcs JC (cds.): Neuroendocrinology . Sunder- Porasio 3.8 mmot/1.. g. HGH
tcicas de gran tamaño que son similares y tienen estructura land MA , Sinaucr Associates, 1980. pp 299- Ooruro IOO mmot/1..
característica. La FSH y la LH se llaman gonadotropinas y 309. Dióxido de carbono 25mmot/L 4. Si todas las hormonas de la hipófis~s anterior se en·
estimulan activamente los ovarios y los testículos. La TSH 9. Piercc JG, Parsons TF: Glycoprotein hormones: Glucosa 60 mg/100 mi cucntran a niveles bajos, ¿c¡né térnuno puede u~nr~t
estimula la glándula tiroides para sintetizar y secretar T¡ Y Structurc and function. Ann Rev Biochem 50: Creatinina 0.9 mg/100 mi para describir lrt afccción7
T4• La ACTH se desprende de una molécula precursora de 465-495, 1981. Nitrógeno ureico sangufneo 15 mg/100 mi
gran tamaño. Su principal tejido blanco es la coneza supra- 10. Spencer EM: Somatomcdins. In Grecnspan F Hemoglobina 10.5 g/100 mi S. Dc~riba dos ctiologln~ pam hlpo~ecrccl~n de ln1 ht•1
renal y actúa estimulando la producción de conisol. _ _ (cd.): Ba.rir and Clinicul !:ndocrinolo¡:y. Norwalk, Hematócrito 31% monas de Inhipófisis nntcrior.
Las afecciones endocrinas de la hipófisis incluyen exce- - CT, Applclon iiñd Uinge. 1991. pp 133-146. T4 2.1~gi l 00 n~
so o deficiencia de alguna hormona o de varias. La causa de JI . Bond y PK: Disorders of the adrcnal con e.,. In
l. Identifique los resultados anormales de las pruebas de 6_ Dados los antecedentes médicos de In 1.~1clcnte y 111~ 1c
la afección puede enconuarse en la propia hipófisis o en el Wilson JD. Foster DW lcds.¡: \Villiams Texrbook sultados del lallorniOriO, ¿cut\1es In cuoh>Hfn llttl~ ¡JHt
hipotálamo. Se requieren pruebas de cstimulación e inhibí- 0[ E111/ocrinolo¡:y. Philadclphia. WB Saunders,
laboratorio.
bable?·
ción para diagnosticar el sitio real del problema. 1985. pp 816- H90.
Otras pruebas de laboratorio produjeron los siguientes
12. Gornall AG, Luxton AW. Bhavnani BR: Endo-
resultados: 7_ Para cada uno de los resultados anormales d~lln~rato­
crinc disordcrs. In Gornall AG led.): Applied Bio- rio, señale qué deficiencia hormonal de la lupófis1s an-
chemi.,try of C/inicul Disordrrs. Philadelphia. JB terior puede haber provocado la anormalidad.
Lippincott , 1986, pp 285-358. sTSH 0.2 mU/ml
Roforencias 13. Ramscy DJ : Posterior pituitary gland. In Green- LH 1 mUI/ml
S. Es necesario diferenciar el panhipopituitarismo de di-
FSH 1mUI/ml
span F tcd.): Bao~ic eme/ Clinicul Endocrinolugy. ,·ersas afecciones con síntomas clínicos similares. ~no
l, liuillcmin R. llurgus R: Thc hormones of the hy- ACTii 10 pg/ml a las 8 horas
Norwalk . CT. Applcton and Langc. 1991. pp li7- de ellos es hipotiroidismo primario. ¿Qué observac16n
Jllll hl•htmu, . Sci Am 227: 24-33. 1972. 1~7. de laboratorio permite diferenciar entre ambos?
l . Ouillcruin R: Physiological studics with somato· 14. Daughmlay WH: The anterior pituitary. In Wilson 2. Interprete los resultados.
t•rinin. 11 lllowt h hormone-rclcasing factor. Ann JD. rostcr DW lcds.): Willicom Twbook I!(Endo-
Rcv l'harrnacol Toxico! 25: 463- 4H5 , 1985 . crino{o)iy. Philadclphia, WB Saundcrs, 1985, pp
.1. Ehcb 1, llcn ~o n D: A survcy of the evidc~ce that 51\8- 613.
unidcntiftcd pincal substanccs afTect the reproduc- 15. Finding JW . Tyrrell JB: Anterior pituitary gland.
tivc systcm in m:tmmals. Prog Reprod Biol 4: 51- In Grccnspan F (cd.): Ba.ric une/ Clinical Endorri-
H9. 1978. noliJK_I'- Norwalk, CT. Appleton and Lange, 1991.
-1. llolmcs Rl .. Ball JN: Tire Pituilar_v Gland. Cam- pp 79- 132.
ENOOCRINOLOGIA DE lA 111l01DES 2b • m

HORMONAS TIROIDEAS Carchoma medUa


Blasíntesls

o.
( ,., ,. 1 1 11 1 Corchoma tiroideo no Cffcrcnclodo
Mecanismos de acción Alecciones médicos seleccionadas

i'
Hormona libe!adcra de tlrotroplna Enfonnodad no tiroidea
Hormona esllm.kldora de la tiroides Dop¡eslón

Endocnno
. ogza Hormonas lioldeos

PRUEBAS DHUNCIONAMIENTO DE LA TIROIDES


Embarazo
Afecciones olmontlciOs

TSH sensible " RESUMEN


Recolección y manejo de muestras

Marcia K. Leise
de la tiroides Rango de referencia
Tlroxlna libre
Recolecdón y manejo de muestras
Rango de referencia Los ltdtntcs AY~III'rl en la nrnlh l~n r 1~ 1""'1•• noloon ol.l
Tlroxina total funcirmnutltnhr tJc f~ IÍIIiltfr• frJn r~ lt lllllrr•loo oonofolooo lrrq••
y Recolección y maneJo de mueshas tllllttS en fa f~ilrl kA tlfnlt a )' tf~ ful•~•to•loo 1ro• lhlo u,....,
Rango de referencia hnn llciAiillf() lu$ il\( ~'1 t111 iiiii ii ÍIIIIIIIIIIt ~llro ) oh roll oooiflrru 11
Relación de enlace de hormona llroldea tnd iln1ic lu1 cnlrurtr•l•rlr•• tlrtihlr'o,. 1ro t•ro•r oluul• ""'' rl•
Ruth A. Sibilia Recolección y maneJo de muestras evnluacli\n dlnkn 1lt t¡uc ~·· rlr•proru• r rr 1~ "' llroliol•rl hl• rrll
Rango de referencia fi cnn lns MrMnncln' ¡uulllrrrru 1ron ruuyror " rr\llollhh"l y 1""
L__L_=__:...._____ _ _ __ _ __ __ _____:._ _ ___,
• lndice de r. tibre fi abilidad, nlterantlu lai~¡-ÍI'nrh· hn 1'"~'~"'"' clr la• Jlllll'
Rango de referencia bas tiroidcn.1.
Trlyodofironlna total El presente cnphulo ~e inlcin cun inlturrración cicntfiH'a
Recolección y manejo de muestras básica acerca de In nnawrrrfa y lu lisiulogfa de In tiroides en
Rango de referencia condiciones normales y patolóyicus; :r cominunción se pre-
• Definir y enumerar los síntomas de hlperllroldlsmo. senta una diséusión de la naturaleza autoinmunitaria de las
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Indica de l3 libre
enfermedades tiroideas. En las secciones posteriores se in-
Rango de referencia
• Discutir los causas del hlperliroldlsmo, su cluyen detalles sobre los protocolos de las pruebas, recomen-
• Describir lo ublcacl6n anatómica de la gl6ndula llsiopatalagío y tos observaciones de laboratorio. l3 Ubre daciones para obtener y manejar las muestras, rangos de re-
Recolección y manejo de muestras
flroldes. ferencia característicos y limitaciones, así como diversos
• Definir y enumerar los síntomas de hipotlraldismo. Roogo de referencia problemas que surgen ni emplear los principales métodos de
l3 inverso que se dispone actualmente. En las secciones fi nales se in-
• Dllcrlblr cómo se regula la producción de
• Discutir las causas del hlpofiroidlsmo, su Recolección y manejo de muestras cluyen discusiones sobre la valoración clínica de enfermeda-
hormonasllroldtás.
flslopotolagía y las observaciones de laboratorio. __ Rango d<:! referencia des de la tiroides y ejemplos de la valoración tiroidea en
Proteínas enlozantes de la hormona firoidea afecciones o enfermedades no tiroideas, depresión. embara-
• Dtscrlblr lo bloslnltsls de hormonas tiroideas y sus
• Describir lo naturaleza autotnmuniloño de los Tlraglabulino zo, anorexia nerviosa y bulimia.
mtcontsmas dt occl6n.
afecciones tiroideos. Recolección y manejo de muestras
Rango de referencia
• Poro tosstgultnlts pruebas de funcionamiento de
Anticuerpos de la tiroides

---~----
lo llroldts, describir ti principio del procedimiento • Dlscufir y clasificar las enfermedades inflamatoriOS
y cualquier prtcaucl6n especial que se requiera de la tiroides. Pruebo de consumo de yodo radiactivo
poro lo rtcoltcclón y manejo de muestras: Pruebo de supresión de l3
ar:,ll • ·Discufir y closlficor las neoptasmos de la tiroides. Pruebo de eslimulaclón de TRH
1~ ~I J
ANATOMIA
1~ lyl(ll • Describir los observaciones de laboratorio en tos APLICACIONESCUNICAS
11 11111 pruebas de funcionamiento de la tiroides paro lOS Hipertiroidismo
Exceso de estimuladores tiroideos
La glándula tiroides está delante de la tráq\1\!a, al nivel del
blOC OtiO IA ibO siguientes alecciones: segundo y tercer anillo canilaginosos: se mantiene en su si·
laiOIQ Enfermedad no tkoldeo Enfermedad ttroldeo prlmalla
tio gracias a tejido conjuntivo laxo. Tiene forma hilohular de
Depresión Causas yatrogérlcas y facltclos
~\Cllccde bllblc mariposa y está unida en el centro por un istmo. Con frc·
lalhlo Embarazo Hipotiroidismo cuencia, el lóbulo derecho es ligeramente rn~s grande que el
Afecciones armentlclos CongéNio
rh izquierdo. En los adultos, la glándula tiroides pesa de 15 :1
AdQlkldo 25 g, mide de 3 n 5 cm de largo y es de color café ruji111.
Prol oin<» onrazonlcs de hormona t~oldeo
lkoglobulrno Afecciones outolnmunllarias Cada lóbulo esrá muy vascularizado y recibe un amplio
Anticuerpos tkotdcos nroldllls aporte sanguíneo de dos vasos principales: la arteria tir oit~c:r
RAIU CONTENIDO DEL CAPITULO Agucla superior, que procede de la carótida, y la arteria 1iroidcn 111·
Supresión de h ~ feriar, que procede de las ramificaciones de la arteria ~utx:la·
Estlmuloclón con T1lH Crónico vicular (fig. 26-1 )' ·2 El flujo ,·cnoso n través de In trrordcs
ANATOMIA
Neoplasias varía en forma considerable debido al tamaño, ubicación Y
Carcinoma papilar número de vasos. También, se producen variaciones dcbi~o
• Con los datos dados, calcular FT•I y FT3I. REGULACION
Carcinoma loUclJ!ar a bocio intrator.lcico u oclusiones cerca de la entrada torácrca.·
496
m • QUIMIC" CUNIC" LNOOCRINOI.OGIA DE LA TIROIDES 26 • 499

del tltcitno sexto al tltclrno ~plinto dfas de la gestación. La a moléculas orgánicas. Durante el segundo trimestre se de·
invaginación continilu hacia abajo, y da lugar a una forma si- tecla tiroxina (T.¡) y TSH, lo que sugiere que la glándula ti-
milar a un matraz, con un cuello angosto que se denomina roides queda bajo el control de la hipófisis.1
conducto tiroglosal. La glándula tiroides alcanza su posición El folfculo es la unidad estructural fundamental de la
del cuadragésimo quinto al quincuag6imo días de la gesta- glándula tiroides. Consiste en una sola capa de células foli-
ción. El conducto tirogloso se resorbe en su mayor parte y culares en torno a un lumen relleno de un coloide de protef·
deja una fosa en la base de la lengua en su extremo proxi- nas. La glándula tirpides del adulto tiene aproximadamentt_
mal. Aproximadamente la tercera parte de los individuos tie- tres millones de folfculos que varfan de 50 a 500 m11 de diá·
ne un extremo distal que persiste como el lóbulo piramidal metro. La célula folicular tiene formación plana o columnar;
de la tiroides (fig. 26-1). Las células que se originan a partir el lado basal de la misma se proyecta hacia el exterior dellu·
de la cuarta bolsa farfngea dan lugar a células foliculares du- men y está rodeado por un plexo capilar extenso. El vértice
rante la séptima semana de la gestación. Por último, las célu- (lado apical) de la célula folicular se dirige hacia el interior
las parafoliculares producen calcitonina.l El tejido paratiroi- del lumen, en donde se almacenan protefna.l de tiroglobulin•
deo, que procede de la tercera y cuarta bolsas faríngeas, proteica (fig. 26-2). Los espacios intcrfoliculnrcs ut~n llrnr~
también se encuentra bien desarrollado y se ubica detrás de de apone sangufneo capilar, tic la red linfático. ele Ohrr11 ¡hlll~
los lóbulos de la tiroides al final de la séptima semana de la ticas adrenérgicas y de fibra.1 pnrasimp~ticM colinc'rgica~ . '
gestación. En la décima semana hay evidencia de síntesis de La ultracstructura de la célula foli cular ~e r f lftclun~ 1'"'
tiroglobulina, acumulación de yodo e incorporación de yodo las funci ones c~pccfficas tic sfnt csis y ~crcclc\n h1ntm~r~l


{a)
te)

(O)

tgl
lb)
'

(d) /' .....

(e)

(f)

Flg. 2&-1. Vista anterior de la glándula tiroides y estructuras circundantes: a. gangtio linfático; b. glándula tiroides; c. nervios; d. tráquea; 1.
sutrinistro de sangre arterial; f. surrinistro de sangre venosa, y g. lóbuto pramidat.

En torno a los folfculos tiroideos se encuentra una ex- originan a partir de los ganglios cervicales y los nervios coli·
tensa red de capilares linfáticos y corre adyacente a las célu- nérgicos a partir del nervio vago.J Los nervios adrenérgiCOS
las parafoliculares. Las ramas linfáticas recolectoras con fre- afectan directamente los procesos metabólicos de las células
cuencia corren paralelas a las vénulas. El drenaje linfático de del parénquima tiroideo, activando a la ciclasa de adenikl Y
la glándula tiroides se \'atfa en los ganglios regionales del simulando el efecto de la hormona estimuladora de la tirO~
cuello e incluye nujo retrógrado ascendente hacia la órbita.l des (TSH). Ambos tipos de nervios controlan el nujo sangur
La tiroides tiene fibras nerviosas adrcnér~iras (que libe· neo arterial y venoso a través de neuropéptidos vasoactii'OS·
4

ran adrenalina o noradrcnalinn), fibras ncrv iu~ns sirnp:ític:L~ Durante su desarrollo embriónico, la glándula tiroideS
posgang l iónic:L~ {que lihcran ncctikolina) y fihra~ rwrvio;as se inil'ia romo una lmlsa de células epiteliales que crece ha- Flg. 2&-2. ~IIIUCturn (10 In giAildUIA tiiOI!IU . 1 loilcuto ~roldi!O; h ~tlh~A l(li~ulfll, illlkl Hjlk Al, O lullltlll nhiiO lhJ ftl~ikl6; d d lulilfOJICIJlel,
parasirnp;lticas pos¡¡anl\lii\nicns. l.11s ner vio~ udt~·n ~ tl'it•os ;e da el interior (invaginación) a partir de la faringe prirnitii'J 1.1110 IJIIIIII; t l'i"IU fhlill,tl, 1 ft o¡W k~ lnhJrhlll( 11~1111~
ENDOCRINDLOGIA DE 1). lllOIJES 26 • ~t
500 • QIJIMICA CUNICA

Tensión
La síntesis de tiroglobulina se inicia en el retículo endoplásmi- mínima de T3 libre afecta en forma considerable el grado de Baja t011'9fralura
co rugoso, cerca del perímetro externo de la célula, y conti- respuesta de la hipófisis a la TRH, lo que sugiere que el con- 1

núa hasta el aparato de Golgi para adición de monosacáridos trol se dirige a nivel de la hipófisis.'
y ilcido siálico. A continuación, la prohonnona tiroglobulina Además de T3 y T4 libres, está demostrado que otros
es transportada en vesículas exocitóticas a la superficie api- compuestos influyen en el mecanismo de inhibición por re-
cal interna que contiene actividad de peroxidasa, la cual da troalimentación. El incremento de los niveles de somatoS-
lugar al aparcamiento y yoduración de la tiroglobulina. Para tatina, hormona del crecimiento, dopamina, glucoco"icoi-
liberar hormonas tiroideas dellumen, se extienden seudópo- desl.2·7 y opiáceos 1 inhibe la respuesta de TRH o TSH a la
dos de la membrana apical hacia el coloide, formando vesí- TRH. Obsérvense las lineas con guiones de la figura 26-3. Ett
culas fagoclticas y secuestrando las gotitas de coloide.3 Es- contraste, los pacientes con insufic iencia adrenoconical pre- Noradrenalrna --t---~='--"r~

~~
tos fag osomas se funden con vacuolas que contienen enzi- sentan elevación de los niveles de TSH. Aun en condiciones
mas proteolíticas, los lisosomas, y forman fagolisosomas. La de equilibrio hormonal normal, la TSH y el conisol tienen
tiroglobulina se digiere y se liberan yodotironinas. La salida una relación circadiana inversa (cíclica de 24 horas). La
de las tiroglobulinas del Jumen, a travts de la c~lula folicu-
lar, y por último hacia la circulación periférica en forma de
TSH experimenta un ligero aumento de concentración de 11
p.m. a 1 a.m. y este aumento se inicia antes de la inducción
Estrñrn>no_ (
.•. i ~ -- \
yodotironinas, monoyodotirosina (Mfl), diyodotirosina (Dll),
triyodotirosina (T3), T~ y T3 inversa (rT3) es regulada por la
del sueño. La concentración más baja de TSH se produce
aproximadamente a las JI a.m-' Otros factores adicionales- ..
Hormona del crecirnento- -j- - - - 7 ' ~rpófi~s
hormona estimuladora de la tiroides. 1 que reducen la producción de TSH y la secreción tiroidea in-
cluyen inanición o desnutrición grave, lesiones ffsicas e i~r
Glucoccrticoides -t~~¡ - - _/ \\
~
\ /
(
--~) -
feccioncs.9 El efecto se adapta en forma ventajosa para per- ·

--~------
mitir la preservación de las reser~ as del organismo para
combatir enfermedades.'
"" '\14\
REGULACION

La secreción de honnona tiroidea se controla por retroali-


mentación negativa o retroalimentación inhibitoria y si-
Se ha postulado que las neuronas que secretan TRH en
el hipotálamo son fibras nerviosas noradrcnérgicas porque
su actividad se bloquea frente a antagonistas noradrenérgi-
cos. En consecuencia, se considera que la noradrenalina es
un estímulo para el hipotálamo que produce incremento de
la secreción de TRHl.l El aumento de la cantidad de TRH
evita que se incremente la hormona del crecimiento durante
;
\
"-----
1; \
gue la vía del eje hipotal:ímico-pituitario-tiroideo. El meca- el sueño en sujetos normales. EsJo puede ejercer un efecto de
nismo de control primario se inicia en el hipotálamo, ubicado tipo inhibidor en la liberación de hormona del crccimicnto.2
en el cerebro, que secreta hormona liberadora de tirotropina La exposición al frío, en particular en Jos neonatos, in-
(TRH). que t:unbién se conoce como factor liberador de la mediatamente después del parto y en menor grado en los Flg. 26-3. Compuestos que afectan la regulación por retroalimenlación del eje hipotafámico.piluitafio.tiroideo. Las flechaS continuas írócan
hormona estimuladora de la tiroides (TSH-RF). A su vez, la adultos durante hipotermia prolongada grave, estimula la li- estimutación; las flechas con guiones indican inhibición.
TRH estimula la pituitaria para que secrete TSH. Esta última beración de TRH provocando aumento de TSH y el incre-
actúa directamente en las células foliculares de la tiroides, mento correspondiente de producción de hormona tiroidea.!.lO de tiroglobulina y el aparcamiento con yodotirosinas para cuales median muchas respuestas celulares. Uno de los cam-
incrementando la liberación y producción de hormona tiroi- Otros factores que incrementan en último término la produc- formar yodotironinas se lleva a cabo en el lado Juminal de la bios es la formación de vesículas en la superficie de la mem-
dea. La hormona tiroidea que se produce en mayor cantidad ción de hormona tiroidea incluyen cstrógenos,2 tensión psf- membrana apical. En la figura 26-4 se muestra la formación brana apical, a través de la cual la tiroglobulina experimenta
es T~· y es significativamente más abundante que T.1. La ma- quica,1 noradrenalina1 y sucño 2 Obsérvense las lfneas sóli- estructural. La oxidación del yoduro y el apareamiento con exocitosis hacia el lomen coloidal. En el proceso inverso,
yor parte de la hormona que se secreta se enlaza con proteí- das en la figura 26-37 la tirosina se lleva a cabo mediante la enzima peroxidasa de endocitosis, se observa mayor cantidad de membrana apical
nas, en panicoJ!ar globulina enlazantc de tiroxina (TBG), la tiroides. Las fuentes de yodo son difusión pasiva, trans- con formación de grandes seudópodos que se proyectan ha-

---f-----
pero sólo las formas libres de T3 y T~ tienen actividad bioló- porte activo y conservación del yodo que se libera del proce- cia ellumen y forman golitas coloidales. Estas gotitas coloi-
gica y retroalimentación regulatoria. En caso de elevación de so de yutluración de yr>dnrnino~citlus libres. Además de tiro- dales fagocitadas se funden con los lisosomas. Las enzimas
TBG, la concentración total de hormona tiroidea aumenta, globulina, yodo y una peroxidasn de la tiroides enlazada con proteolíticas en el interior de Jos fagolisosomas digieren la
pero se preserva el estado eurotiroidc romo resultado de que la membrana. el peróxido de hidrógeno (H20 1) es un compo- tiroglobulina y forman las hormonas tiroideas T3, T4 y otras
se restablece el equilibrio entre hormona tiroidea libre y en- nente esencial, tJIIC ~e ~encr:t en diversos sistemas enzimáti- yodotironinas. La mayoría de Jos MIT y DlTÍt deyoduran
lazada. El incremento de las cantidades de T, libre retrasa la cos. Funciunn ctuuu ~u~ tmtn ¡wn lrt peroxidasn de la tiroi- frente a las deyodinasas de tirosina. Parte del T4 se transfor-
secreción de TSH y además altera en form·a secundaria la HORMONASTIROIDEAS tlu. El grmlu tic ~nlu rnción cun yodu de la tiroglobulina es ma en T1 del mismo modo. La relación nonnal T4 :T3 es 10:1
síntesis de TSH. La T, libre también reduce el número de si- muy vnriahlc y run fr rcucncin dcpcnd~ de In funcionalidad en secreciones tiroideas. Conforme se excretan hormonas de
tios receptores para TRH en la hipófisis. En consecuencia, la tic lu pcrn ~ir l:"n tk In t i ruulr~ u tld upurtc de yudo, lo que la tiroideas a la circulación periférica, se enlazan con protef-
T) libre es la que participa principalmente en la retroalimen- BIOSINTESIS afcctn cu rlll uuutfnotiuu In cuurJ""kl(ou tic yodmironinas.r nas de transporte. Se enlazan en mayor grado con TBG; ~tn
tación a la hipófisis (y el hipotálamo). reduciendo la secre- l.n "' lunul:n•ri\u tlt· In TSII prutlucc un incremento de embargo. también con prealbúmina cnlazante de uroxrna
ción de TSH y la liberación posterior de hormona tiroidea. La tiro~lobulina es una glucoprotcína de ~ran tamnno. de 1Cctccit1u h•Huruu.ll 11 urnlulu <Jllt In lill!globulina yodada (TBPA) v albúmina.2 La TBG es una glucoproteína con un
La T~ libre participa en el mecanismo de control indirecta- aproximadamente 660 000 daltons. y con constante sedimen- IJUc •r nlm.u cnrt ru t•l hrmrn Invierte ) U llliHración hacia el sitio de ~nlace por molécula. Se sintetiza en el hígado, Jos
mente debido a la conversión periférica de T~ a T,.6 tación de 19S. Tiene dos subunidades principales. cnda una Utcnnr, ni plou , .tpllut, IJliC11111rn In parte externa del fo- estrógcnos influyen en ella y aumenta durante el embaraZO·
La TRH que secretan las neuronas del hi¡Íotálamo se con un peso molecular de 330 000. La síntesis de tiroglo~u· llculu, In '1Sil w rul11111 tnntcccptorcs especfficos del lado La prcalbúmina es un tetrámero con dos sitios de enlace ~r
transpo"a a la hipófisis a través del sistema po"al hipofisa- lina, una prohormona. se inicia en el retfculo endopl~snuco b;t\nl tk In nll' <lll ount~ t d 11l¡u llluhlcn )' nctiva la ciclasa de molécula. pero en general sólo uno de ellos está ~upad o.
tio. Aunque el hipotálamo secreta TRH. que es el estímulo rugoso de la célula folicular. Cuando el compuesto se trans- illlt·nilu, oJIII' , lllltlltil lu lwmn1 ri\n ole AMI' cfclico (cAMP). También se sintetiza en el hígado y tiene vida medra de os
Jl31il producir TSH, no se considera como blanet) primario porta al aparato de Golgi se agregan monosacáridos y ~ctdO l:1tc tlltnllu, n Mo,,,,,, l '"'" ll:ll l t~•fwi lnción de proteínas, las días. La albúmina tiene un sitio principal y seis sitios secun-
p11ra el control por retroalimentación. Inclusive la elevación siálico. La yoduración del residuo de tirosina en la molécula
502 • QUIMICA CUNICA
ENDOCil\NOLOGLA DE lA l lllOIOES 26 • 503

OH OH OH darios para enlace con la honnona tiroidea y también se sin· tes. La eliminación del exceso de honnona tiroidea se verifi·

9 t-r\ tctiza en el hfgado. Las tres proteínas de transporte llevan ca principalmente en el hlgado mediante conjugación de las

CH,
1
peroxidasa
de yodo
y
CH,
1
peroxidasa
de yodo '-9-'
CH,
1
'
OH
·r ·
más T, que T3, lo que corresponde a la distribución de pro-
ducción de T4 con respecto a T3. En general, 0.03% de T4 y
OJ'k de T3 se encuentran libres en la circulación periférica.
De las dos honnonas tiroideas, la T3 es más potente desde el
yodotironinas con ácido glucurónico (fJ y sulfato (1'3) se-
guida por secreción hacia la bilis.
La T4 enlazada tiene una vida media de siete dfas, mien-
tras que la vida media de T3 es de sólo un dfa. La distribu-
CH CH CH punto de vista biológico porque algunos somatocitos tienen ción de la T4 como honnona tiroidea más abundante y su
/\
H,N COOH
/\
H,N COOH
- ~ t* l
mayor afinidad de enlace hacia ella 1
Cualquier defecto o deficiencia en la enzima peroxidasa
vida media más prolongada permiten que haya una reserva
más estable de honno'na tiroidea. La magnituch!rl.rtnmsfor-
H, N COOH mación periférica de T4 a T3 es considerable, como indica el
o de la tiroides (tiroperoxidasa} reduce la fonnaci ón de MIT,
Trosina MIT DIT, T4 o T3 debido a que disminuye la yoduración o el apa- hecho de que 80%de la T3 procede de la transfonnación de
OtT
T4, y sólo 20% de la T3 se excreta directamente de la glándu-
(yodofirosina) (yodotirosina)

peroxidasa
'-9-'CH,
1
reamiento dentro de la tiroglobulina. Cuando hay reservas
adecuadas de yodo, se favorece la producción de T4 con res-
pecto a T3. En general, se produce 50% de DIT, 30% de
MIT, 18%de T4 y 2% de T3• Si hay deficiencia de yodo se
la tiroides. Veinte por ciento de la T4 que se produce se ex-
creta a través de las heces. La forma biológicamente inactiva
de T3 (rT3}, se metaboliza a 3,3'-T2• Consúltese de nuevo la
de yodo figura 26-5. La producción de rT3 como inhibidor de la hor.
OH CH produce más MIT, por lo que se desplaza hacia arriba el por-
OH mona tiroidea aumenta en presencia de enfermedades no ti·
/\ centaje de T3, el de T4 se desplaza hacia abajo a medida que

9
CH, peroxidasa
t-9 peroxidasa
t~t
OH

y
H,N

T,
COOH
MIT y DIT se aparean para formar T3 en vez de los dos DIT
que dan lugar a T4 •
Para ayudar a mantener niveles adecuados el yodo se
roideas graves para preservar la energía del orgiiJlismo pnrn
combatir enfermedades.1

CH
1 de yodo
CH,

CH
1
de yodo
,_CH, t (yodotironlna) transporta en fonna activa al interior de la tiroides contra el
gradiente qulmico y eléctrico. La concentración de yodo se MECANISMOS DE ACCION
efectúa en la membrana basal de la célula folicular y se cree
/\
ti,N COOH A A
CH
que la regula la TSH. Es probable que la TSH active el
Hormona flberodora de flrotroplno
H,N COOH cAMP, que incorpora fósforo a los fosfolípidos ubicados en
H, N COOH
l lr0$11lft la membrana de la célula tiroides. Estos fosfolípidos forman La TRH, un tri\>éptido que se origina en el hipottllnmu, regu·
MtT complejo con el yodo para solubilizarlo y actúan como mo-
OtT la directamente la liberación de TSH en la hipófisis y se cree
léculas de transpone para que el yodo atraviese la membrana que participa en las funciones extrapituitarias de neurotr:ms·
basal celular. Además, Ja TSH favorece la introducción de misor y neuromodulador en el sistema nervioso central. La
peroxidasa sodio a la célula de la tiroides a través de la actividad de la TRH se deriva de un genoma prepro-TRH de gran tamaño,
de yodo ATPasa sódica y potásica. Esta, a su vez, incrementa la difu- que tiene codificación para otros péptidos que difieren es-
sión pasiva de yoduro de la tiroides debido a cambios en el tructuralmente de la TRH y están presentes en todo el siste-
gradiente electroqufmico a través de la membrana basaJ.l La ma nervioso central. Se ha identificado un fragmento de
difusión pasiva también pennite el consumo de yodo en si- DNA de 3.3 pares de kilobases como unidad de transcrip-
tuaciones de exceso de ingestión en la dicta, aunque los inhi- ción de la prepro-TRH humana. En el fragmento de DNA
bidorcs bloquean el consumo activo. Los aniones perclorato genómico hay tres exones (porción del gen que se traduce a
(CIO,-} y tiocianato (SCN-) son inhibidorcs competitivos y una secuencia de codificación de proteína} y dos introoes
OH pueden bloquear el consumo activo de yoduro. que intervienen (porción no codificadora del gen que no se

t-9 o
A nivel celular el consumo de hormona tiroidea se efec-
túa por difusión, difusión facilitada o transpone activo. In-
vestigaciones recientes confirman la presencia de sitios re-
ceptores específicos en los tejidos para el transpone al
traduce a protefna, aunque se transcriba al RNA). Consúltese
la figura 26·6. Una porción del DNA complementaria
(cONA} que surge de un exón tiene una secuencia de pares
de bases idéntica a la de la unidad de enlace de DNA recep-
1 interior de los somatocitos, pero esto no descarta otras for- tora de glucocorticoides, lo que apoya el concepto de que la
t~t mas de consumo. Es probable que los sitios de enlace celula·
res específicos sean distintos en los diferentes tejidos.•
expresión·del gen de TRH probablemente sea regulada por
los glucoconicoides.4
La desyoduración de hormona tiroidea la realizan enzi- Además, la T3 libre ejerce un efecto regulatorio en la
CH,
1 mas que se denominan desyodinasas de la tironina. Algunas TRH, como indica la reducción de la secreción de TSH me-
CH se dirigen a la dcsyoduración del anillo fenólico externo y diada por TRH en presencia de leves incrementos del nivel
convierten T4 a T, 1. Otras retiran yoduro de un anillo de tiro- de T3 libre. El efect<1i: la T3 libre sobre el hipotálamo se di-
/\
H,N COOH
silo interno, lo que provoca la conversión de T4 a rT31 (fi g. rige específicamente contra el RNA mensajero de TRH
26-5). Las desyodinasas del anillo fenólico externo se subdi- (TRH mRNA} y por tanto regula su biosíntesis.4
T, viden en dos grupos: las que se encuentran principalmente
(yodotirllllina) en el riñón y el hfgado (principales órganos que efectúan la
Hormona estimuladora de lo flroides
excreción de exceso de hormona tiroidea} y tienen menor
Flg: 26-4. Formación de yodotirosina y yodotironina. la yoduración secuencial de la tirosina que da lugar a monoyodolirosina (Mtn y cfiyOdoli- afinidad hacia T4, y las que se encuentran en la hipófisis y el La TSH está fonnada estructuralmente por una subunidad
rOSina (Dtn es catalízada por la peroxidasa de la tiroides. B apareamiento de yodotirosinas que forman yodotironinas, r 3 y r, también es cata· tejido cerebral y tienen mayor afi nidad hacia T4. Esto permi· beta. una cadena pesada de miosina heta y una subunidad
lflado por la peroxldasa de la tiroides. '
te un exceso preferencial al suministro más abundante de alfa: tudas t llltl se originan de disrintos genes y se encuco·
hormona tiruidcn y. en tíltimo término, pmpurd unn nivrle~ tran h¡¡ju el cuntrol rcgul.1wriu ncsntivu de In T¡ librr. L:1sub·
ildccu;Jdu~ tic hilllliiJIIIll nlos ~itius cctchralcs ~~~~' iutp11tlll11 unlil:ul n lfn t i¡·n~ ncotnhlu scmcjatllll! c¡•n ulla~ hillllllllllll Y
SO. • QUIMICA CLINICA ENOOCRII\'OLOGIA OE LA MOIOES 26 • 50S

OH cas. Las reservas de glucógeno se reducen cuando los niveles


de hormona tiroidea aumentan.1Estas funciones metabólicas se
1-A
y anilo fenólico
DNA
cromosómico inician de manera específica cuando las hormonas tiroidc:as
se enlazan con los sitios receptores de diversas células de los
tejidos.
o Una vez que se forma el complejo hormona tiroidea-re-

OH
1* 1 ceptor, se inicia una secuencia de eventos regulntorios espe·
cíficos del DNA. ,La respuesta específica de los tejidos nnte
la hormona tiroidea, en panicular la T3, puede tener un dec·
CH, to positivo o negativo en los niveles de RNA men~njero
1
1-9-1 CH (mRNA), como en el caso de síntesis de TSH o TRI!. Los
desyodinasa genes que responden a la tiroides muestran modificación de
o A la tasa de transcripción, la cual aumenta en la mnyorfa de los

1-Q-1 H,N COOH

T,
casos, pero se reduce cuando h:ay síntesis de TSI 1y TR 11. En
algunos casos, la elevación de los niveles de rnRNA es con-
siderable, porque el RNA se degrada a menor l'cloci1lnd. El
(forma acl;va) mRNA resultante participa directamente en la síntc>is de
CH,
1
proteínas específicas que control:an gran variC41;ul de funcio-
CH nes biológicas especfficas en los tejidos.
Estudios realizados con cromosoma revelan que hay dos
A OH OH Tripéptido de TRH genes receptores de T3 similares pero distintos, el alfa y el
H,N COOH
desyodinasa
IAI ~A beta, que est~n ubicados en los cromosomas 11 y 3 respecti-
y
~
Flg. 2~. Prepro-TRH (unidad de transcripción del DNA para TRH) vamente, y corresponden a receptores de alta y baja afinidad.
T,
o
Vo con tres regiones exón codifiCadoras y dos regiooes lntrón no eodifi·
caderas que se transcriben al DNA, forman posteriormente cONA y
El análisis estructural del receptor de hormona tiroidea indi-
ca que tiene notable semejanza con otros receptores para

1~
en último térmlno sintetizan TRH.
t('¡ hormonas csteroides, ácido retinoico y vitamina D. Es posi-

CH,
anillo de tirosilo
y ble que este complejo de gen receptor se derive de un gen re-
gulatorio ancestral común. La secuencia de aminoácidos de
CH, la T3• Cuando la T4 penetra a la célula, funciona como reser· los receptores hormonales es similar y puede di1·idirse en
1 1
CH va para transformación a T3 o rT3 y normahucntc produce cuatro regiones funcionales principales. Las regiones 1\ y B,
CH
que están ubicadas en el extremo arninado, tienen longitud
A
H;N COOH
desyodinasa
A
H,N COOH
80% de la T3 total y mayores cantidades de rT3• La actividad
de la desyodinasa sobre el anillo fen61ico de T4 produce T3 y variable y composición diversa de aminoácidos y es proba-
ble que participen en la interacción del receptor con proteí-
., la desyoduraci6n del anillo del tirosilo produce T3 inversa.
nas específicas. La región Ces bastante invariable y codifica
En enfermedades no tiroideas, se reduce la transformación
..
¡ T3inversa
(forma ina<:tíva)
3,3'-12
(tonna inadiva) de T4 a T3, con una elevación aparente de rT3. El aumento de la
el dominio de enlace de DNA, mientras que la región D es
más variable y probablemente sirve como enlace entre las re-
concentración de rT3, que carece de actividad de hormona tiroi-
giones C y E. La región E es el dominio de enlace de ligando
Flg. 26-5. Desyoduración de la T, por las desyodinasas para formar T3 (anillo fenótico) o rT3 (anibo 1i10smco) con desyoduración posterior de dea, da como resultado la conservación benéfica de reservas
rTJa3,3'·h que se encuentra en el extremo carboxílico, con la secuencia
del organismo en caso de enfermedades no tiroideas graves.4
de aminoácidos exclusiva de cada receptor.4
Las hormonas tiroideas, T3 y T4, ejercen efectos en el
Actualmente se está obteniendo información valiosa so-
desarrollo y la maduración. En presencia de reducción de
bre el papel funcional de la hormona tiroidea a nivel de ex-
hormona tiroidea, como ocurre en casos de hipotiroidismo, presión genética, que aún no se comprende en su totalidad;
puede provocar imerferencias metodológicas. La regulación to notable en el área superficial de las estructuras endocíti-
se observan menores cantidades de hormona del crecimiento. gracias a la tecnología de sondas genéticas se ha logrado una
de la TSH también se encuentra bajo el control de la 'IRH cas. En un lapso de 20 a 30 minutos, las estructuras endocfticas
que libera el hipotálamo. La TSH que secreta la hipófisis se se separan en seudópodos y gotitas de coloide. Estas últi-
Las hormonas tiroideas se han asociado con la maduración y comprensión más profunda.
el desarrollo de los huesos, el desarrollo del sistema nervioso
enlaza con receptores que se encuentran en el lado basal de mas se funden con los lisosomas, digieren la tiroglobulina Y

-------
la célula folicular, lo que produce una cstimulación rápida de la preseman hormona tiroidea a la superficie de la membrana central y del cerebro, y la maduración del esqueleto. Asimis-
endocitosis (transporte de tiroglobulina procedente del tu- basal. 4 Debido a esta cascada de eventos se produce un au- mo regulan factores de desarrollo de los tejidos como soma-
rnen hacia la circulación en el lado de la membrana basal) y mento rápido de hormona tiroidea como respuesta a la esti· .. tomedinas, factor de crecimiento epidérmico y factor de desa-
exocitosis (transpone de tiroglobulina al interior del lumen mutación con TSH. Cuando la estimulación con TSH se pro- JTollo de los nervios. En los casos de hipotiroidismo congénito.
folicular), por lo cual es necesario que la membrana apical ·longa un poco aumentan los procesos exocíticos, lo que hace si no se inicia el tratamiento en los primeros meses, se produce
efectúe movimiemos amplios. La formación y redistribución que se forme hormona protiroidea para almacenamiento (ti· daño cerebral irreversiblc.1 Las hormonas tiroideas también
en la membrana se activan frente a la ciclasa de adenilo, lo roglobulina) en ellumen folicular.4 influyen en los procesos metabólicos, como utilización de PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
que se evidencia por el incremento de cAMP. La estimula- Calorías, tasa metabólica y consumo de oxígeno, que incre- DE LA TIROIDES
ción inicial con TSH (de Oa 5 minutos) produce una reduc- menta el metabolismo de lípidos y carbohidratos y la genera·
ción de ve.sículas exocíti"as y un incremento correspondiente ción de calor. Estos efectos probablemente se deben al uso
Hormonas tiroideos Las diversas pruebas de funcionamiento de la tiroides de que
en el área de la membrana apical como indica la elongación del trifosfato de adenosina (A TP) en diversas vías metabóli-
de los microvellos. Durante los siguientes 5 a 20 minutos el La T4 es el principal producto que sccrl'ta la glándula tiro~: cas. La elevación de hormonas tiroideas incrementa la gluco- se dispone en la actualidad hacen que la elección e interpre-
área de la superficie exocítica continúa reduciéndose. el área des, pern tiene una 3flividad biológica directa limitada dcbJ· neogénesis y la lipogénesis, así como la lipólisis de reservas tación de los análisis resulte confusa 1' con frecuencia diffcil.
de la superficie de la membrana apical regresa a los. niveles do a que los sitios receptc>res de la ~uper~cie de la mayo~8 adiposas, la síntesis y degradación del colesterol y los trigli- Los rápidos avances tecnológicos m~ifican la lógica de va·
que tenía antes de la estimulación y se observa un incremcn- de los somalocitos tienen una actividad m:ls marcada bacta ~ridos, y la frecuencia y fucna de las contracciones cardia- !oración del estado de la tiroides. Lo ideal es que las pruch:1s
ENOOCiliNOLOGIA DE lA TIROIOES 26 • 507

(J 33 f~ptllueldtO TSH SENSIIILE se determinan previamente de manera adecuada por RJA, aun- La diálisis de equilibrio fue el primer método que se de-
• 75:1 Cutiroldeo Ln slntcsis y liberación de hormona tiroidea a partir de la ti- que las pruebas IMA han reemplazado prácticamente a las de sarrolló para medir la T4 libre. En este proceso se incuba una
tOO muestra de suero en una membrana de diálisis contra una so-
• 63 HlpoUroldeo
roglobulina en la glándula tiroides es regulada por la TSH, JUA también en esta aplicación. Además de tener más sensibili-
que se produce en la hipófisis. El hipocálamo produce TRH que dad. el análisis IMA ofrece más especificidad en compara- lución amortiguadora estándar, hasta que se establece el
estimula positivamente la hipófisis y la hormona tiroidea en ción con el RlA. Los métodos IMA para TSH muestran me- equilibrio del marcador T4 que se añade y llega al dializado.
circulación le proporciona retroalimentación negativa. El nos reactividad cruzada con la hormona lutcinizante (LH), la La relación de los recuentos en el dializado con respecto al
10
efecto de la TSH sobre la tiroides es incrementar la produc- bormona estimulante del folfculo (FSH) y la gonadotropina dializante da la fracción dializable o porcentaj~ de J4 1ibre.B
--4C:«iómo-!ly~libcración de T4 de la tiroglobulina, que a su vez se- - -- coriónica humana (HCG).'' El IMA también proporciona Avances tecnológitos recientes han permitido el desarrollo-
transforma en TJ en el tejido periférico.B Por tanto, es con- roayor precisión en un rango más amplio de mediciones.ll de ensayos de diálisis en equilibrio para medir directamente
veniente efectuar pruebas de TSH ya que ésta refleja la na- Además de que permiten diagnosticar las disfunciones la T4 libre por RIA, tras separar la T4 libre de la T4 enlazada
tO 100 turalcza sensible del mecanismo de retroalimentación hipo- úroideas, los análisis de sTSH son útiles para vigilar el trata- con proteínas mediante celdas de diálisis 18 (fig. 26-9).
tálamo-hipófisis-tiroides. Una leve fluctuación del nivel de miento con levotiroxina en pacientes hipotiroideos. Las do- También se han desarrollado ensayos inmunom~tricos
Valor de TSH ~UVIl'l sis adecuadas de levotiroxina deben normalizar los valores
hormona tiroidea produce una modificación inversa JO veces para medir T4 libre. En uno de ellos se utilizan anticuerpos
11 de TSH; sin embargo, es necesario evitar tratamientos exce- monoclonales marcados con sustancias quimioluminiscentes.
Flg. 26-7. En este es'tuáiO se observa que las muestras hipertiroi-- más grande en la liberación de TSH en la hipófisis. sivos que produzcan supresión de valores_l2
deas y nonnates se encuentran bien ciferenciadas. Casi todas las La figura 26-7 muestra las separaciones que se logran al Se produce competencia entre la T4 libre de la mueSirn y un
muestras hipertiroideas se leen por debajo de la última dosis detecta- medir muestras de poblaciones hipertiroides, eutiroides e hi- conjugado de T4 de conejo con IgG por los s itio~ de enlncc
ble (0.02 ~UVml para el análisis que se empleó). Las muestras hipoti- potiroides. Como se observa en la gráfica. los altos niveles con los anticuerpos marcados. El conjugndu del nntlcurt[lt¡
Recolacclón y manejo de muestras se separa mediante anticuerpos n In lgG de coneju r¡ne Mili
roideas también se observan bien separadas del ra~go de referencia. en circulación de T4 y T3 que se observan en hipertiroidismo
(Tomado de Bio Rad Laboratories.) primario provocan supresión de la secreción de TSH en la Aunque la secreción de TSH experimenta variaciones episó- magnetizables y esl:ln enla7.ados con panlcula•. l.a t¡nlmln
hipófisis.14 El desarrollo de los ensayos inmWiométricos dicas y circadianas, el grado de fluctuación no es cllnica- luminiscencia, que se detecta como recuento• de fulunrl t 1111
(IMA), que suplantaron a los mé~s de ensayo radioinmu- mente distinto y por tanto no afecta el momento en que se un luminómetro, es inversrunentc prupmdonal 1 la cnth rn
nológico (RIA), permiten medir concentraciones muy bajas efectúa el muestreo. El suero debe separarse de las células tración de T4 1ibre en la muestra.19 En utrn eMayo lnmunt•ló
de funcionamiento de esta glándula reflejen con precisión la de TSH en suero y por tanto ayudan a distinguir el hipeni- tan pronto sea posible. La muestra se guarda a 2 a s•c cuan- gico directo se utiliza anticuerpo nwnoclunnl de '1'4 n1•11 111111
7 con lllJ. La '1'4 libre de 1~ muestra compite cun pnllkuiM
concentración periférica de hormona tiroidea. Sin embargo, las - roidismo del eutiroidismo. En general, en los ensayos IMA do el análisis se va a efectuar en las primeras 24 horas o se
magneti7.able,¡ de pollmcro, modificadas c¡ulmknmcnto 11nu
interrelaciones de In s(ntesis de hormona tiroidea, la secreción y se emplean dos amicucrpos y por lo menos uno de ellos se congela si va a retrasarse más. Es conveniente evitar conge-
actuar como ligandos, por el mllicuc!Jl<l de '1'4 mnrcatlo t'lln
dirige contra la subunidad beta de la TSH. Normalmente, el lar y descongelar la muestra en forma repetida.
el enlace con las protclnas, y otras afecciones, como embarazo, llSJ. La separación se logra, como en el mélodo antcr iur, me·
primer anticuerpo se inmoviliza en una superficie sólida, como Generalmente la lipemia. la hcmólisis y la bilirrubina no
desnutrición y enfem1edades crónicas, complican el diagnósti- un tubo de ensayo. Se agrega la muestra de TSH seguida por interfieren. En ocasiones se observa un fenómeno que se de- diante atracción magnética seguida por decantación del so-
co de lnborntorio de las enfem1edades tiroideas. un segundo anticuerpo para formar un "emparedado". El se- nomina efecto de gancho a dosis alias al seguir la metodología brenadante. Los recuentos por minulo que detecta el conllldor
1Jnyer11 ut>furolló algoritmos para el diagnóotico de hiper· gundo anticuerpo se marca con un radioisótopo, una enzima del ensayo inmunorradiométrico (IRMA). Este efecto se ca- gamma son inversamente proporcionales a la concentración
timilli,nto e hil~llit nidtiiTIU. La recomendación de usar el análi- o un marcador fluorescente o quimioluminiscente que per- racteriza por una reducción paradójica del resultado que se de T4 libre en la muestra20 (fig. 26-10).
~i ~ 1lc TSII ~cosible (1TSII), junio con el análisis de T4 libre, mite medir la TSH 11 (fig. 26-8). obtiene en comparación con la concentración real cuando es El prototipo de los mélodos análogos es el RIA de
t ~>nlucul.t l'llll la1 imlicncinnes de la American 'Jl¡yroid Asso- En hipotiroidismo primario se observa elevación de los superior a un valor crítico.16 En este caso el valor real se de- Amerlex, de Amersham lnlcmational. 11La T4 libre en suero
' 1111111n ~1111 te>fletlll n IM prindpales pruebas de laboratorio niveles de TSH, ya que la hipófisis responde a deficiencia de termina mediante ensayos con diluciones adecuadas de la y un derivado marcado de T4 ("análogo") compiten por el
1'-''~ I•,IIHt.u d cltilCiu tlc In timidcs. 11 los niveles de T4 y T3 en circulación. Estos niveles elevados muestra. También se obtienen resultados falsos de sTSH en anticuerpo de T4 inmovilizado. El principio en que se basa
- el suero de pacientes con anticuerpos antirratón.11 este análisis es utilizar un análogo de la T4 que no interactúa
significativamente con las proteínas enlazantes séricas, pero
sí se une con el anticuerpo T4 . Tras aislar la fracción enlaza-
Rango de referencia da con el anticuerpo, se registran los recuentos por minuto
l. en un contador gamma; éstos varian inversamente con la
El rango de referencia ultrasensible es de 0.5 a 5.0 ¡¡Uiml,17

~
e:> aunque estos valores dependen tanto de la metodología
concentración de T4 libre en la muestra.
. e:> como de la población de referencia. Por tanto, cada laborato-
e:> rio debe establecer sus propios rangos de referencia y proce-
Molécula Sustancia dimientos para control de calidad con el fin de asegurar re-
decaplura problema sultados congruentes.

Sustrato MU
MUP 1\uorescenle nROXINA LIBRE
CILINDRO DE
Aunque la T4 libre está presente como una fracción muy baja MEMBRANA
de la T4 total (sólo 0.02% del total), es un indicador mucho
Complejo Complejo Dlejor del estado de la tiroides que la T4 total. l.a T4 lihrc es
Conjugado de
Ab-Ag fosfalasa alcalina Ab·Ag·Ab la que penetra a la.1 células y experimenta unn ll lmsfnrma-
Ctón para convenirse en In met:tbólicnmcnlc polente T 1.11 1.n
concentración de T4 libre en Mlctu ~e eleva 3f1111Xtmndnmcn
Fig. 26-8. El principio del análisis AbboltiMX, ullrasensible para TSH utililando tecnología de ensayo inmunológico enzimático de micropart!· MEMBRANA
culas. 1) La TSH del paciente se enlaza con mlctopartict.jas rea.>!Jiertas con anticuerpo a la TSH. 2) Se forma un •emparedado' con un seglll' k en 95% de los l':tckntc~ lupelliwulru' funhulnt''""' 11
do anticuerpo marcado con foslatasa alcalina. 3) Se añade el sustrato, MUP, y la tasa de generación del producto fluorescente, MU, es direcU· Cuando se SOSfJCCho cl thiiKnt\,tit•u tic lllllht\Ju,J•, •r 11111 e.
rlg, ,. Con~ hniiJV@If!\1 do In coldil do dWJ51s Nebon quo 511
mente proporcional a la concenlración de TSH en la muestra. (La reproducción de una parte de Abbott Diagnostics Customer T!aifljng Gtidl· finnn medinntc elcvari(llt dr In T, lll•t~ y "'"'h~ol"' 1k "' ''"l¡~¡, !111111 lll"h)'l) IJy 11•111~18 IIOllfii Ó~lJt iO lió! T,lobrO. (TOIMdo do
1990, se nevó a cabo con aprobación de Abboltlaboratolies. Todos los derechos reservados por Abbott Labora\Ofies.} Plcsión de !TSII. 11 N• lo~l ln-~lul•t l ~ot¡¡M811U IUUIJ, 11 ~ .)
508 • QUIMICA CUNICA ENDOCiliNOLOGIA DE lA flllOOES 26 , 409

r kclll~ 111 t•lt•tl, In 1'11111 u tic tuubos tipos. 21 Las muestras nefrótico, se observa disminución de los valores de T4, se- entre la muestra y el anticuerpo, en donde NCMI ~'" w 11 111,
muy li¡,.tmJt-~, pur1lcn p101ludr valores erróneamente altos cundaria a pérdida de TBG en la orina.11 Los glucocorticoi- sitios de enlace del anticuerpo <1ue nu tatall IM'IIP:UIIII .~r 1111
tlt T• hbte. Se rrcumiemla um un chorro de aire para lim- des reducen la T4 total, inhibiendo la secreción de TSH y re- liza una solución de lavado pnrn 1ctlrnr la fNul~11 1111r "" ~o
piar 13 mucwa en c:M de que huya lipemia grave.22 La icte- duciendo la concentración de TBG en suero.26 El tratamiento enlaza y se inicia la acti\·idad cnllnr4tkn an~1hr"'l" •"'"~'"
ricia gmve (bilitrublna) y In hemólisis exagerada al parecer eon doparnina reduce los niveles de TSH y por lo tanto dis- A continuación, la tMn en7im4tica lit· la l11•• 1 l(•n t rtl•t•l•
no provocan interferencias. Las limitaciones de los métodos minuye la ~ecreción de hormonas tiroideas.ll l os andróge- determina mediante nuflrCICencla.
análogos incluyen dependencia de la concentración de albú- nos, incluyendo los esteroides anabólicos, reducen la T4 y la En el ensayo inmunulógic-n 1lc rlC•I~'"'"'"" 1l• ""'"'
mina sü ica,23 en especial en pacientes con variaciones del T totales haciendo desCender el mveT de TBG en suero.26 cencia se emplea el enlace t'llllllll'lhtvu (11, Jt, 111 ¡•11111, , ,
enlace de albúmina, como ocurre en casos de hipertiroxine- !1 salicilatos desplazan la T4 de los sitios de enlace con las se libera la fracción de T. cnh11 a•l ~ 11•11 l• 1"''" tn•. 1" ,1 ,~

4 mia disalbuminémica familiar.22 La presencia de autoanti-


cuerpos antitiroxina en la cin:ulación interfiere con diversas
metodologías para determinar T4 y los resultados deben in- -·
proteínas de transpone y por tanto reducen la~· total ~edi ­
ble. La fenitoína y la carbamacepma, dos anltconvulst\'OS,
hacen descender la T4 total por varios mecanismos. Se pro-
permite mrdir la T4 lthtt y rniAtllllr 1 • 11 ,,.,, • •• , ' '"
fluorcscefna compite cnn)QT• tlt• In""" 11 ~ 1•• l•· "" ' M
el anticuerpo de T4• ('u3ndu 1~ ' '"" 1"''"' ''"' .~ 1 .1.1 1•
terpretarse con precaución.24 La feni10fna y los salicilatos duce inhibición del enlace de r. con TBG a dosis altas. Otro ciente es ahn. qucdn lihtr mA~ '1'• 1111111 ~·1", ,, n... :, ,,,,.
hacen descender la concentración de T4 libre afectando las efecto es la inducción lenta del enlace hepático y metabo- el cual rota con tnpltlcl y plrttlt• 111 1"''"''' .. "'" In ••••
enzimas intracelulares que llevan a cabo la degradación de-- palabras, la cunc~nltitd~n •Ir '1', 1~ ln11 1 -•n• nlo l''"t••• 1,
T41 1 ~Ab Suspensión
de separación ..
T 25
lismo de T4 , y también la inhibición de la secreción de
TSH.26 nal a la pol arintci ~n nrtn 41
1125 Ab La metodología para determinar T, total incluye RIA,
ensayo inmunológico flu orimétrico y ensayo inmunológico
Flg. 26-10. Principios de análisis Amertox-MAB para T, libre, que Rango de referencia
de polarización de nuorescencia. En un método que lleva a Recolección y mont )Odt tnUtlhOt
se muestran de manera diagramática. En este en~yo competitivo di- El rango eutiroideo representativo para T4 libre es de 0.8 a cabo el RIA en fase sólida se emplea T4 marcada con 125l,la
recto se utiliza un anticuerpo monoclonal marcado con 1251para T,, el 2.0 ng/100 m1,22 aunque varía l igerap~entc según la metodo- .. cual compite con T4 en la muestra del paciente por los sitios No es necesario t¡ue clp.u·u 111r n t r11 ''1'""' 111 '·"'r"
cual se enlaza con T, o con ligandos de la suspensión de separa- logía que se emplea y la población en la cual se efectúan las de enlace con un anticuerpo de T4 inmoilli?-!!d<Uo_g pared de debe ob1cn c r~c m ctli ~ nt c puntl~u vr nto;~ ' '"1'" ,nl11, 11111••
ción. Las particulas de pollmero magnetiZable actúan como r¡gando
pruebas. Cada laboratorio debe establecer su propio rango de tubos de polipropileno. Cuando transcurre determinado simples. hcpatiniJniiOI o cun l·ll'l'¡\ 1.11111111''' ~' r 1, 1,,, 1
para el anticuerpo marcador no oombinado. Se determina la concen-
tracién de T, ~ore que se relaciona inversamente con el cprn del mar· referencia. tiempo de incubación, los tubos se decantan y se efectúa .el van de 2 a K'C durante siete tlfu• ll hn11,, tiP~ n1r~r' Q JUT.
cador enlazado con la partfcuta, a partir de una curva estándar. (To- recuento en un contador gamma. La concentración, que se Antes de analiwrlas. es m•ccsnno CJUC ~t cnlucnucn Q tem
mado de Amersham Corporation.) relaciona inversamente con la cantidad de radiactividad, se peratura antbietilc: se mc7clnn lmciénduh11 girnt con Mt:ll't-
TIROXINA TOTAL determina a partir de una curva estándar (p. ej., la de Diag- dad e invirtiéndolas. Debe evitarse cun~cl:ul tt.~ y desconge-
nostic Products Corporation).2' larlas en forma repetida.
La T4 se enlaza con las proteínas de transpone con una afini- Aparentemente, el exceso de bilirrubina no afecta los re-
El ensayo inmunológico enzimático y fluorimétrico de
dad aproximadamente 1O \"eces superior a la de T3, lo cual
Recolección y maneJo de muestras T•tOial se basa en la metodología de saturación secuencial. 2? sultados. No deben utilizarse muestras muy li~mtcas, por-
explica la concentración tan superior de T4 en plasma con La T, de la muestra se enlaza con un anticuerpo de T4 prein- que los ácidos grasos compiten con la T, por los sitios de en-
No es neces:u-io que el paciente est~ en ayunas. El suero respecto a la de TJ. B Se observan valores aumentados de T4 movilizado sobre papel de fibra de vidrio. La T4 marcada lace en la TBG.JI Tampoco deben utilizarse sueros que
tlehc ~c p:1mt ~t de la~ célu la~ y refrigern~e si el análisis se va de manera característica en pacientes con hipeniroidismo; comengan anticuerpos de antitoxinas, porque pueden dar re-
n rfrtlunt en 1111 ptimetM 24 horns. Si se va a retrns:u- más, con enzima (el conjugado) se agrega a la zona de reacción
los niveles bajos se asocian con hipotiroidismo (cuadro 26-
~~ trctrtnlentl ~ con~e lnr In muewa a - 20' C para que dure 1). Se presentan valores de T4 que no reflejan el estado de la
h lt~l~ th•l tllh CI, Alllcl del unill isi~. e~ necesario que la tiroides en pacientes con alteración de la concentración de
"""''"" 't t·n~ucnllt 11 1cmpcrn1um ambiente y se mezcle TBG o en quienes reciben medicamentos que afectan el en-

.. ..
Enlace competitivo Retención de
1 "" ~ttn vlthul , hl1lt~ udttl n rimr e invittiéttdola. Se debe evitar lace de la TBG con la T.4 . La T4 total se eleva en mujertS
polarización
'""''' 1ittl11 • tlt• >~· ttn¡w lutln¡·u founn rcpctidn. embarazadas, que toman anticonceptivos orales o reciben te-
Ntt t'~ 1IIIIV~ II lt'lltC Wttlill IIIUCStrfiS durante O poco des· rapia con emógcnos, porque éstos incrementan la produc-
1'"1'• 11111• M¡ rulttllul,tllt hrpnd11a, ya que esto provoca resul- ción hepática de TBG. Como resultado de la poca síntesis de
liul"' tll •wt~lnllll'~ en hu nnilli'i' tic 1'4 libre debido a los TBG, la T4 desciende en casos de cirrosis. En el síndrome

'\
( UO{hO' 6 l. lnllutnclo dt lo lBG y tltslodo de lo lltoldes en los hotmonos Htoideas totales y Dbtes, en lostelaclones de enla<:•
\
.. .
y en los índices eotculados
Sustancia Pérdida de polarización
~
lndicede ~ problema

III¡II•Utllkh'11110
r, rotal T3 1ibre
\
Sustancia
marcada
f ) -..:"'· \~
.--.
lh¡IOiiloldiJitiO
problema k ~
no marcada
I11CIOIIl011lO do TBG

11oducctón do TBG
N

N . normat! • el vak>r Ql.te se mide es lnleriol' al normal; t = el valor que se ntide es s~rioJ al normal.
THOR. relación de enlace de la 1-ormona tttoidea.
N

'
Fig. 26-11. Principio del método AbboH TDX pata r, en el que_se utiliza ensayo inmunológico de polarización de lluotoscc~a (FPIA). Lo T,
del paciente compito con T, marcado con ftuoresceina por los stttos de enlace en el anhcuerpo T•· La polanzactón _neta es rrwotsnmtJnto pro·
PDicional 0 1a concenttación de T4 en la muestta. (La reptoducción de parte de Abbott Oiagnosffcs Cuslomer Tramlllfl Guido, 1090, ~o llovó n
cabo con aptobación do Abbon Laboratorios. Todos los derechos reservados por AbboH Laboratories.)
ENOOCRINOlOGl.'. DE tA l'IROIDES 26 • 511
510 • QU\MICA CUNICA

Recolección y manejo de muestras


sultados erróncos. 24 Es conveniente evitar las muestras he- El resultado de este análisis por lo general se expresa como Ff,l =T 4 x THBR (THBR =T;U/T;Unormal )
molizadas para analizarT4 por polarización de fluorescencia, una relación que compara el resultado del paciente con el de No es necesario que el paciente estt en ayunas. En algunos
ya que la hemólisis reduce los valorcs.32 Las principales difi- una muestra de un banco de suero normal, que se corre 5¡.- - ensayos se requiere solamente suero, no plasma. El suero
cultades para interpretación surgen de las variaciones del en- multáneamente.ll Cuando se utiliza la prueba de consumo de T de Abbott,
debe separarse de las células y refrigerarse si se va a analizar
lace con TBG. Es conveniente utilizar el análisis de la rela- Existe una Rueva prueba para THBR, el consumo de T el resultado de T4 dividido entre el consumo de T permite
en las primeras 24 horas; de lo contrario, se congela a -20'C
ción de enlace de la hormona tiroidea (lllBR) junto con el de Abbott, que es un ensayo inmunológico de polarizacióa estimar el fndice de T4 libre.
para que dure hasta dos meses. La muestra debe encontrarse
análisis de T4 total y calcular el índice de T4 libre. (Véase las fluorescente que mide la capacidad del suero para enlace con a temperatura ambi ~nte antes de efectuar el ensayo y se mez-
secciones en que se describe la relación de enlace de la hor- la tiróxiña en·forma·más directa.,.. En este m~todo se emplea Ff4 1=Ti consumo de T
cla agitándola con suavidad o invirtitndlila: ES precrso-evitar
mona tiroidea y el índice de tiroxina libre.) Otra alternativa un marcador de T4 marcado con fluorcsceína, el cual se une congelarla y dcscongelarla en forma repetida.
es utilizar la sTSH, la T4 libre, o ambas, en vez de la T4 total. con los sitios disponibles en las proteínas enlazantes de tir(}- Se ha encontrado que las formas ictt ric:L\ producen in·
Rango de referencia
xina (TBP). El suero con concentración alta de TBP insatu- cremento de los valores de T3 y por tanto invalidan el rr~ul
rado no consume más marcador de T4, lo que da como resul- Utilizando los rangos de referencia para T4 total y consumo tado.l9 Aparentemente la lipemia y In hem<llisis no lntcr lir
tado un incremento de la polarización neta. Los pacientes de T,, se obtiene un rango de referencia representativo de ren. La T3 total debe inteipretarse junto con 01111~ 1llltll'll'~'~
Rango de referenc ia
que presentan incremento de tiroxina sérica o niveles baj~ 1.13 ·a 3.85. Otra alternativa al calcular la Ff41 usando los valorar el funcionamiento de la tiroides, lln dl vm•~ ~nlt 1
Aunque el rango eutiroideo se determina por la metodología de TBG sérica tienen niveles de consumo de T más bajos de resultados del consumo de T4 y Tes el rango de referencia medades crónicas y agudas, se suprime la '1'-¡ ~~~~l~ tut~l y~
y la población de referencia, el rango de referencia repre- lo normal. El análisis del consumo de T de Abbott muestra rtpresentativo de 4.5 a 12.0 ~Lg/ 100 mi. Cada laboratorio debe que disminuye la transformación de '1'4 en '1\.,. 11ttl 11t1~ 1w
sentativo es de 4.5 a 11.0 ~g/100 mlP Cada laboratorio una relación lineal entre las unidades de consumo de T y la establecer su propio rango de referenc1a con base en los va- te, la T3 total se elev;~ en situaciones en la• cu.ll ~~ ~~ 1111•lu, •
debe establecer su propio rango de referencia. concentración de proteína enlazante de tiroxina no saturada. lores establecidos para T4 total y THBR. aumcnio de TOG como cmhara70, 11111 do 11nth ""' t1l•tll ...
orales y tratamiento con estrógenO! (p. rj .. Dlo¡<uu•tlt l'ttt
ducts Corporation31).
RELACION DE ENLACE DE HORMONA TIROIDEA Recolección y mo nejo de mu•tras TRIYODOTIRONINA TOTAL
Las primeras pruebas de THBR fueron las de consumo de T3 La recoleccióñse Té:ilizadel mismo modo que para el análi- La T3 total es muy útil para valorar la sospecha de tirotoxi- Rango de reftrtncla
con resina (RT1U). Como resultado de la confusión con el sis de T4 total. Las muestras que contienen anticuerpos de T4 cosis cuando la T4 1ibre es normal. En este caso, la cle\'ación El rango de referencia pam T1 es de K() u IKfl n¡</1 1~) 11tl:1 '
~n:lli~i~ de '1'1 Úriyodotironina total), el Committee on No- no producen resultados confiables en la prueba de consumo. de T sérica en ausencia de incremento de TBG es diagnósti-
sin embargÓ. depende de la metodoln~fu IIUC ~~ cmplcr.
ntcnclaunc uf the American Thyroid Association recomendó de T.34 Los niveles altos de ácidos grasos libres (no enlaza. ca p~a tirotoxicosis T3_l1 La T; es útil para diagnosticar el Cada laboratorio debe establecer los mngos nonnalcs pa1n la
~n m ~yn1lc 1987que In prueba RT3U y también otros análi- dos con glicerina) interfieren con la THBR en el RIA, debi- hipeniroidismo leve, porque aumenta en etapas más tempra-
población a la que da servicio.
,¡, 1lt~rft~dtl!l p:un e1timar la distribución de hormonas tiroi- do a que existe una correlación positiva entre la THBR y la nas y en forma más notable que la T4 en todas las formas co-
llr~• Ml ~Jnd11~ Cllll prntclnas enlnzantes de la tiroides se !la- relación de ácidos grasos libres/albúmina.31 Los niveles altos .: munes de ttipertiroidismo. 17 Los médicos generalmente utth-
m.,• rn •~yo '11111 K. El nombre se derivó de uno de los
13 de ácidos grasos no interfieren con el análisis del consumo zan la T para vigilar a los pacientes que reciben liotironina
de T.l4 El cálculo del índice de T4 libre (Ff41), o índice de INDICEDE h LIBRE
11' ~~<11~11' tk tnueha, la T marcada radiactivamente. Fue di-
3 sódica.tste análisis es de poca utilidad clfnica para valorar
''~"''" l'iun 1cllrjnr In cnpncidnd de enlnce no saturado de T3 libre (Ff3J), es necesario para efectuar la interpretación hipotiroidismo. . Como los ni-cles de T3 total tambi~n se ven afectados por
1 ~• l'lutrln~• de tm n~rnne de hormona tiroidea, de manera en presencia de alteraciones de las proteínas enlazantes de la Un método para determinar T3 es el RlA en fase sóhda, \'ariaciones en la concentración de TBG, se utiliza el m~todo
11111" 11o~l '1110 . 1:1T1 m11rcado radiactivnmente que se añade tiroides. en el cual la T, marcada con m1 compite con la T; del pa- de corrección que se conoce como índice de triyodotironina
111 r ¡, ruo M' une 1'1111 t odn~ los sitios de enlace no saturados ciente por el anticuerpo inmovilizado en la pared de un tubo libre (Ff,J) para normalizar los valores de T: y THBR. El
ti 1~ nlllr•uu, 11 Cllntinuución se a1iade una resina para cnla- de polipropileno. Se utilizan agentes bloqueador:s para hbe- índice de. actividad metabólica de T3 se determina al multi-
l•r•r 11111 eltcnctlvo m;~rcador restante. Tras separar la resi- Rango de referencia rar la T enlazada de los transportadores proteiCOS, lo que plicar el resultado de T¡ por el RT3U ~ue se obtiene. El
n• unhln crm '1'1 mnrcada radiactivamente de la TBG con T3 permite ~edir la T3 libre y enlazada. Tras la radiactividad: la Committee on Nomenclature of the Amencan Thyrmd Asso-
111~11 ·"httllJinctivnmcnte, .1e determina la radiactividad de la Los resultados del consumo de T se expresan en números sin decantación es inversamente proporciOnal a la concentración ciation recomienda el término índict de T1 librt.ll
1nlnn y ~e 1cluciona de manera inversa con la concentración unidades, y son relaciones que se comparan contra un valor de T en la muestra. Los recuentos por minuto se comparan
Jc Tllti nn 1;Uu1adn (p. ej., Nuclear Medica! Laboratories33). normal. Cada laboratorio debe establecer su propio rango con los de una curva estándar (p. ej., Diagnostic Products
E11e mttndo de ensayo se diseñó para reflejar con mayor normal. El rango representativo es de 0.72 a 1.24."' Las va- Corporation 33) .
precisión el funcionam iento de la tiroides en caso de que riaciones en los rangos de referencia para consumo de T3 por La T total también se analiza con tecnología de ensayo
cxistnn variaciones del nivel de TBG. El valor de RT3U va- ensayos radiológicos dependen de condiciones como tiempo inmunoló~ico enzimático de micropartículas, en la cual se
de incubación, temperatura, pH, cantidad de suero que se forma un emparedado entre anticuerpo-antígeno-anticuerpo. Rango de referencia
ria inversamente según las modificaciones de la TBG. Nu-
clenr Medica! Laboratories33 proporciona información acerca agrega y naturaleza y cantidad del enlazante secundario. Un El primer anticuerpo se une a las micropartfculas; el segundo Empleando los rangos de referencia que se indicaron con an-
de los efectos de RT3U procedentes de diversas afecciones rango de referencia característico es de 25 a 35%.3 1 Cada la· se marca con una enzima que actúa sobre un sustrato para terioridad para T~ y RT;U (como ejemplo de ensayo THBR),
de alteración del enlace. El incremento de proteínas enlazan- boratorio debe establecer su propio rango de referencia. producir un producto nuorescente, cuya concentración es di- el rango de referencia característico para Ff,1es de 20 a 63.
tes de la tiroides que produce reducción de RT,U se observa rectamente proporcional a la cantidad de T3 en la muestra. 39 Cada laboratorio debe establecer su propio rango normal, de-
durante el embarazo, durante tratamiento con eStrógcnos, hi- En el ensayo inmunológico enzimático fluorimétrico de pendiendo de los que haya determinado para T3 y RT3U.
pciproteinemia, porfiria intermitente aguda, incrtmento de T, total se emplea la metodología de saturación secuencial.~
INDICEDE T4 LIBRE
TBF hereditario y hepatitis aguda. La reducción de las pro- La T de la muestra se enlaza con un anticuerpo de T; inmo-
teínas enlazantes con la tiroides que produce incremento de El Ff41es un cálculo que se emplea para normalizar la T4 to- viliz~do en papel de libra de vidrio. Se a~rega r, marcado h LIBRE
RT3U se observa en enfermedades renales nefróticas, enfer- tal y los valores de THBR n presencia de alteraciones pro- con enzima (conjugado) al área de reacción de la muestra.
medades crónicas debilitantes, afecciones hepáticas y trata- teicas. Los cálculos varían de acuerdo con el diseño del en- para que se una con los sitios de enlace del ;mtocucrpo no La determinación de T1 libre es de valor limitado para valo-
miento con glucocorticoides o andrógenos. La fenitoína y las sayo THBR. Si se multiplica la T4 total por RT1U se obtiene ocupados. Mediante una solución de la1•ado ~e chrn.mn el ex- ntr el hipotiroidismo; se emplea principalmente como p~c~a
dosis altas de salicilatos inhiben el enlace de T4, lo que pro- un índice de concentración de T4 libre cfectivá que es baS· ceso de conjugado T, y un ~ ustrato de.1:1 c~t wn ;~ uuc1a la a:·· cunfirmnturi:t de hipcrtirnidismn, en espcclill en llfOIOXICOSIS
voca incremento de RT3U. Como la T3 se enlaza con TBG tante independiente de las modificac iones en el enlace con tividad cnzimoltic:l. l.n l'clocidad Cllllllldttcll d1· la ft .n'l'tllll T1 111T, hl•1c, 11uc 'e wrrelnduna hicn con la T, t04al: pre-
con la déc1ma parte de la avidez de la T4, lns modificaciones las proteínas. Es importante observar que no es un verdadero enla7adn. que ~~· ICinciunn llli'I' I ~ IIIIIC IIIC Cttll la l'llllt'I'IIIHI M'nta 111 rrntlllltllc lllll' nu ~e ve nfcctn1ln p111 nt~Miofic~~~ones
lit' 'l lll :, 1 ~.,,, ,.~ 1111 ~to 1 ~· n•h' 1h' ln lnrt"lult1¡1fa •k tut~hst!.
séncas de '1'1 tienen pocu efecto sohre el ensayo de 'll iOR. valor de T4 1ibre, sino sólo un fndice de esta medición.J6 cillu tk T 1, ~~· dctrlllllllil 1'"' ll nllll''l'l' ll~lll
ENDCICRINOlOGIA DE lA TIROIDES 26 • 5t3
512 • QUIMICA Cl.INICA

tis subaguda, en la cual se observa elevación de los niveles RIA,46 IRMA y ensayo inmunoabsorbente ligudo n enzimas
Un m~todo que determina T3 libre utiliza mctodolo¡;fa segundo anticuerpo dirigido contra la lgG de la especie en la de Tg, de la tirotoxicosis facticia, que se caracteriza por Tg (ELISA).47 La ~et~cción de autoanticucrpos contra r. o 1'3
de RIA en fase sólida. Un análogo de T3 marcado con m ¡ cual surgió el primer anticuerpo, para permitir la separación por RIA se realiza mcubando el suero con el nntfgcno r:tdio·
baja. 11
compite con el T3 libre de la muestra del paciente por los si· de la fracción libre y enlazada. La radiactividad de la frac- Los métodos para determinar Tg sérica incluyen JRMA marcado y precipitando la JgG con polietilenglicoJ.41
tios de enlace con el anticuerpo de T3; que está inmovilizado ción enlaroda y la concentración se determinan a panir de
en dos sitios en fase sólida y RIA. En el método de RIA se
en la pared de un tubo de polipropileno. Cuando transcum una curva csulndar:31 Sin embargo, en la práctica clínica no produce compctencia entre la Tg del paciente y Tg marcada
determinado tiempo, los tubos se decantan y se efectúa el re· se efectúan an:llisis de rTJ de manera rutinaria? con t25¡ por sitios de enlace limitados en el anticuerpo Tg. PRUEBA DE CONSUMO DE YODO RADIAcnVO
cuento. Los recuentos por minuto son inversamente propor· Se agrega un segundo anticuerpo para iniciar la precipita·
cionalcs a la eoncentr~ción de T3 libre en la muestra del pa· La prueba de consumo de yodo radiactivo (RAIU) se Ueva a
Recolección y manejo de muestras ción. La eonce~,.que se relaciona inversamente
ciente (p. ej., Diagnostic Products Corporation4C). cabo mcdtante administraci6n oral de Nat23J 0 Natlt¡ y de·
con la radiactividad enlazada, se determina a panir de una
El suero o el plasma deben separarse de las células y almace· _-:, tcrmmando la radiactividad en el área de la tiroides 24 horas
curva estándar.31 después.36 Los resulllulos de la prueba de RAIU son eleva·
narse a 2 a 4•c si se va a analizar en las 24 primeras horas. _
Recolección y manejo de muestras Si el análisis se va a retrasar la muestra puede congelarse dos en pacientes con enfermedad dé Graves y se observa su.
pr~ tón. en ca;;os de tiroto~icosis asociada con tiroiditis, tiro·
No es necesario que el paciente esté en ayunas. El suero hasta tres meses a -2o•c. Es preciso evitar descongelar y :::· Recolección y manejo de muestras
toxtcosts f~ctJcta y metástusis de carcinoma de la tiroidcs.37
debe separarse de las células y refrigerarse cuando se va a congelar la muestra en forma repetida.
-·El suero debe separarse de las células y almacenarse a 2 a 4•c . La ~ahdez de esta prueba está en dudn debido a las am-
analizar en los dos primeros días. Si se va a retrasar el análi· si el análisis se va a realizar en las primeras 24 horas. Si se phus vartaciones en ~1 consumo de yodo en la dieta, a conse-
sis la muestra congelada se conserva a -2o•c, hasta por dos Rango de referencia va a retrasar, se congela la muestra a -2o•c. Debe evitarse cuencia de preservauvos u!imenticios, vitaminas y fármacos.
meses. Antes de efectuar el análisis es necesario que la congelarla y descongelarla en forma repetida. Los sueros de Cada laboratono ~cbe establecer su propio rango de rcteren-
muestra se encuentre a temperatura ambiente y se mezcle ha· El rango de referencia que se reporta para rT1 es de 25 a 75 pacientes que contienen autoanticuerpos a la tiroglobulina cta para la poblact6n a la que da servicio. La prueba es pro·
ciéndola girar con suavidad o inviniéndola. Debe evitarse ng/100 m1.36 Sin embargo, cada laboratorio debe establecer interfieren con la mayoría de los ensayos y deben analizarse longa~a, costosa y plantea ciertos riesgos por la exposición
congelarla y descongelarla en forma repetida. valores según su población de referencia. antes de utilizarlos para estas pruebas. del lejtdo a la radiación.13
Se ha reponado que la heparina tiene efecto en los análi·
_ ·- .JiS de T3J~bre in vitro e in l'il'o. Por tanto, no deben obtener·

se muestras para determinación de T3 libre durante o poco PROTEINAS ENLAZANTES DE LA HORMONA TIROIDEA Rango de referencia PRUEBA DE SUPRESION DE b
después de la administración de este anticoagulante.41 Las Las alteraciones de las protefnas enlazantes de la hormona ti· - El rango de referencia representativo para la tiroglobulina es La prueba de supresión de 1'3 se hasn en que cunndo ~e ad·
pacientes con notables variaciones de la capacidad de enlace roidea afectan las concentraciones de T4 y TJ total, pero no ·- de 10 a 40 nglml, aunque es necesario que cada laboratorio ministra hormona tiroidea (T,) a individuos normales en
de albúmina, como los casos de hipeniroxinemia disalbumi· las fracciones libres. El uso del método de estimación, IT41, determine su propio rango según su metodologfa y la pobla· cantidades adecuadas para cuhiir los requerimientos periréri·
némica familiar, producen resultados erróneos. La ictericia junto con la determinación de T4 libre demuestra este efecto. ción de referencia. Los pacientes con atiroidismo general· cos debe producirse supresión del funcionamiento tiroideo
grave tiene un efecto marginal, pero al parecer la hemólisis, Sin embargo, en pacientes con cambios considerables de mente tienen un rango de referencia < 1Onglmililitro. endógeno. Esta supresión, que se detecta por el grado de
aunque sea abundante, no tiene ningún efecto.41 El RIA pcr TBG por afecciones hepáticas agudas o anormalidades con· consumo de yodo, es resultado de una reducción en la secre.
procedimiento análogo de un paso para detem1inar T3 libre génitas, puede ser necesario medir directamente las proteínas ción de TSH.25
tiende a producir re~u lwdos falsamente altos en afecciones enlazantes, ya sea por RIA o por ensayo inmunoenzimático. ANTICUERPOS DE LA TIROIDES Tras determinar una línea basal para RAIU, se adminis·
que producen c~ce~o de TllG o autoanticuerpos anti·T1 y re· La electrQforesis es útil para estudiar proteínas enlazantes tra T3 cada ocho horas durante siete dfas al paciente. A con·
~uhndlll hajc•~ fal~o~ en JlliCientcs con afecciones conio en· aberrantes, como las formas anonnales de albúmina y prcal· Es imponante detectar la presencia de anticuerpos tiroideos tinuación se efectúa otra prueba de RAIU. La ausencia de
frllllcdndc~ IIIJ IÍIUidcn~ . ll búmina. Esta metodología es de gran utilidad para diagnosti· __ en suero para confirmar o descanar las enfermedades autoin·
supresión normal indica autonomfa tiroidea, la cual se pre·
car hipeniroxinemia disalbuminémica familiar. Dicho sín· munitarias y valorar su posible interferencia al analizar los
senta en afecciones como tirotoxicosis y enfermedad de Gra·
drome se caracteriza por elevación de la tiroxina sérica v del antígenos respectivos. 11 Los autoanticuerpos de T4 y T3 son
Rtmgo ttt rtltrtnclo ves.37 Debido a las limitaciones de esta prueba, se utiliza
índice de T4 libre. Este aumento se debe a que la albúmina . pantcularmcnte útiles para explicar los resultados de T4 li·
más la prueba de estimulación de TRH.l7 Hay un riesgo sig·
11 uut¡¡tt t•uthnitlcu tcpt c~cnt:ltivn es de 1.4 a 4.4 pg/mi,•1 tiene un sitio de enlace anormal con afinidad muy superior bre, T4 o TJ que no concuerdan con la evaluación clínica.
nificativo para el paciente, debido a la administración de
1111111111~ •• xl~ll· clntn wn•ln de vnri;tción que depende de la hacia T4 en comparación con T,.•J Es importante diferenciar Hay anticuerpos microsómicos tiroideos (TMAb) presentes
hormonas potentes, en especial cuando éste padece tirotoxi·
mrll~l••l ~t¡¡lnljlll' ~e t'lllf'lcc y In población de referencia. Por este síndrome, un estado eutiroldco, del hipeniroidismo, con en cerca de 95% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto
cosis o afecciones cardiovasculares, y por la exposición del
l••llh•, 1.ulululwltlltlldo 11dx: cMabkccr ~u propio rango normal. el cual se confunde. Yen 85% de los que tienen enfermedad de Graves. Los anti·
tejido a radiaciones.
cuerpos de tiroglobulina (TgAb) se detectan en 60% de los
La supresión de T3 debe reducir los valores de RAIU en
pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en 30% de los indivi·
sujetos normales por lo menos en 50 por cicnto.lb
l) INV~RSA TIROGLOBULINA duos con enfermedad de Gravcs.13 Sin embargo, la presencia
de anticuerpos antitiroideos no proporciona información
l it 1, htVt't•n (ti',) c1 un l,llmctn mct:1h6licamente inacti'o La tiroglobulina rrg) es la forma de almacenamiento de los exacta acerca del funcionamiento de la tiroides.38 Los título!
precursores de hormona tiroidea y se determina principal· PRUEBA DE ESTIMULACION DE TRH
•h 111 '1', )' 1'\t~ ptt'l'lltc en d Mtcr•• casi siempre como resul· de estos anticuerpos generalmente son bajos en tiroiditis sub-
11•1" ,¡~ In p•urtudllll 1lc '1'4 c11 los tejidos periféricos.25 La mente para vigilar a los pacientes con cáncer tiroideo papilar aguda. La presencia de TMAb y TgAb es de valor como pre· La prueba de estimulación de TRH aprovecha la gran sensi·
1lttnhu• hln•l~l yutlm•t de 11n anillo de fcnilo interno de la ti· o folicular.11 Las lesiones de la glándula tiroides que produ· dtctor del resultado del tratamiento con fármacos anútiroi· bilidad de la secreción de TSH al mecanismo de retrc•alirncn·
111\tllll pu•httc rT 1, mkntr:J' que la eliminación de yoduro cén estas enfermedades dan lugar a que escape la tiroglobuli· deos en pacientes con enfermedad de Graves, porque se ha tación del eje hipotalámico·pituitario-tiroideu. llst~ prueba
tlt nn hnllh• rxtctnu f'llMiucc '1\ met;tbólicamcnte activaD na del folículo hacia el suero del paciente. Es un marcador encontrado que quienes tienen ambos anticuerpos presentan permite detectar anormalidades antes de que las cunccntm
lt•\ nh•rlo dr 1'1\ ~e elevan en padcntcs con afecciones sis· útil para tumores, cuando está presente. y refleja rccurrencia lllenor probabilidad de relapso. 11 ·44 Los anticuerpos recepto- cienes de hormona tiroidea se encuentren fuera del rnngo de
l~llilo '" ¡tBIII''• c1111111 ICMthadu de la disminución de la trans· o remisión de la enfermedad primaria. res de TSII (TRAb) tienen utilidad clínica limitada, aunque referencia. Es útil para distinguir entre hipotiroidismo de 1~
lut111111:i<\n 1lr '1'~ n '1'1, lt\f cnmu de la inhibición de la degra· Los niveles de tiroglobulina aumentan cuando hay csti· - han aclarndo la li~iopatologfa de la enfermedad de Graves hipófisis y del hipotálamo, y para confirmar hipotirnidisnuJ
dnl'i"n tk '1',.41 Dclmlu 11 que la cantidad de T4 es el factor mulación por TSH, inmunoglobulinas estimulantes de la ti· sustancialmcnte. 11 leve en pacientes cuyos resultados de T4 libre y '1'3 ~cnn
J'llll~lp.il patll In wncentración de rT 1• esta última se eleva roides (TSI), TRH o HCG. La Tg es el último parámetro que Los mét<~lus p~1ru dctectlll' TMAb y TgAb son ensayos equívocos, y que, sin embargo. presentan otros r.1s~os clfni·
t'n hlpctt iuJidbmu y dcscicnlic en hipOtiroidismo.'s se normaliza tras la tirotoxicosis y por tanto es útil para in· de hcmaehuinnción, en los cuales los eritrocitos se recubren cosque sugieren tiroto~icosis. tl
l.n T, inl'crsa puede medirse por RIA, en cuyo caso la vestigar los antecedentes tiroideos en presencia de T4 y T¡ eo~ micw~onutl u n¡¡lutinndo de Tg cuando está presente el La prueba de estimulación de TRH se lleva a cabo in·
11tucstr:1 del paciente que contiene rT compite con lllJ.rT normales con síntomas clínicos :ongrucntes con tiroto~iccr lnllcuerpn rc~pcrtivu.~) Otros análisis más sensibles son yectando de 200 a 500 Jlg de TRH sinlética tras dctcrminnr
por los sitios de enlace en los anticue:pos rT3 • Se agrega u~ sis reciente.¡; La Tg también sir\'C para diferenciar la tiroidi·
J
51( • Q\fMICA CltliC A lNOOCiliNOlOGIA DE LA lllOOES 26 • 515

el nivel basal de TSH. Generalmente se obtienen muc1trM 1:1 t~nnlno lot1M1118 llroldr1 loCl rm¡olt• 1w• 11!-\\nhll P
de suero para determinación de TSH a los 15, 30 y 60 minu· lns crisis tlroideu de p~~cicntcs con tin>tnllno¡¡ls IIUC rcqui•
tos. Una curva de respuesta plana indica hipeniroidismo, de· ren tratamiento de urgencia. 03vinl0 describe los ra1¡01 de 11
este síndrome. La tormenta tiroidea se presenta tr:u inrct'Cio- 4--------------------
bido a que el aumento de los niveles de T. y T3 sobrepasan ! ~ t
la estimulación adicional de la hipófisis por la TRH. La TCS· nes, parto, cetoa¡:idosis dia~tica, cuando se retira cualquier sTSH no determinado, FT4 alta sT SH subnormal, FT4 normal sTSH alta, FT4 alta sTSH nonnallalta, FT4 alta
puesta plana diferencia el hipotiroidismo secundario y el hi· f;lrmaco antitiroideo, por el uso terapéutico de lliJ o por ua.
~ ~ •Hipellirokismo dlnlco Euliroidismo.tipotiroidismo
popituitarismo del hipotiroidismo hipotalámico, en el cual se tamiento quirúrgico en pacientes tirotóxicos. Los efectos del Hlpertirokfosmo ~
¡ ' CIInléo - - - - -
observa un pico retrasado.li En hipotiroidismo primario se ob- incremento repentino de hormonas tiroideas en circulacióo · ·
l
T3ifT31
producen diversas respuestas metabólicas. El incremento ca.

l .....¡ ' .
serva una respuesta aumentada, ya que la elevación de los m- normal alto
T3/FTal---·
veles endógenos de T4 y T3 suprime la producción de TSH a
niveles no detectables. La sTSH que pennite distinguir los ni-
racterístico de la tasa metabólica parece deberse a la induc-· ·~
ción de enzimas clave que regulan el metabolismo, como la ·, t'----....... --· Hipe!roidismo To~s T3
alto
¡ aho b~jo
~
veles no detectables de TSH que se observan en hipeniroi-
dismo subclfnico o declarndo de los que se observan en indivi-
Na-K-ATPasa, que potencia los efectos calorígenos de hor- subcllnlco
1 Descarte lalso sTSH J t
t
{Defecto de
duos eutiroideos, por lo cual la prueba de estimulación de TRH
monas como las catecolaminas. En otra vía se produce un in· ·
positivo negativo ¡ :·{!4AI»'T3Ab~-: 5'-desyodinMa)
resulta redundante para esta evaluación.49 l..a prueba de esti-
cremento del nivel de difosfato de adenosina (ADP), que es·
ti mula la mitocondria e incrementa la tasa de la fosforilacÍÓII ~ t rl
SUBUNIOAOTSH alfah
~tivo
. nag~tivo
mulación de TRH es penetrante y produce efectos secunda· oxidativa. Esta generación de calor sin control provoca fit.. Autoinmun~ario: ~ Adenoma tóxico alto normal '
ríos como dolor de cabeza, náusea, sensación de opresión en · Enfermedad de Graves Bocio rOOtinodiJtar
bre que puede exceder 40°C y ser mona!. Los síntomas car·
·s~enciosc' ! ~
el tórax e hipotensión leve.13 También es costosa y toma diovasculares de tormenta tiroidea con frecuencia incluyen·
bastante tiempo. taquicardia y fibrilación auricular con elevación de la prt-
r>- Unfocltk:O - T•oiditis subaguda
!+ Toxicosis fac1lcia lr¡H 1 1TT 1 nonnal {11110)
Una respuesta normal es un incremento del doble a cin- sión arterial sistólica. Como el tratamiento inmediato de la . -+ Tlroidilis de f-+ Inducida por 1, yatrógena sin respuesta respues1a
co veces superior con respecto a los valores basales de TSH tormenta tiroidea se basa en la r¡idencia clínica que se ob- posparto atto
a los 15 y a los 30 minutos.36 ~ t
serva, las pruebas de funcionamiento de la tiroides propor· · · ~ {normal) Secreción inadecuada Respuesta
cionan información de tipo corroborativo. Los niveles de T4 RAIUIGAMMAGRAMAI deTSH de la hipófisis
sérica, T4 libre y T3 se elevan en la mayoría de los pacientes. ¿Tumor hipofisario? a hormonas tiroídeas
La supresión de niveles de sTSH y las respuestas planas de '--~------- negativo
~

---~--------
TSH a la estimulación con TRH son características de la ti· Reslstarda generalizada
rotoxicosis. Las pruebas de funcionamiento hepático en ge- a hormonas tiroideas
neral indican elevación de bilirrubina sérica, como también
APLICACIONES CLINICAS de aminotransferasa aspánica y alaninaminotransferasa. J>ue. F'og. 26-12. Algorilmo para el diagnóstico de hiperliroidismo en pacienles ambulatorios. (TornadO de Bayer MF: Effective laboratO<y avaluation
de producirse hipercalcemia e hiperglucemia. El nitrógena of thyroid status. Med Cün North Am 75:1-26, 1991; con autorización.)
ureico sanguíneo y la creatinina anormalmente altos en suero
son efectos secundarios de la deshidratación. El propiltiouraci-
lo es el fármaco de elección para la tormenta tiroidea porque
HlPERllROlDISMO
inhibe la monodesyoduración de T4 a TJ en tejido periféri- ¡> de TSH alfa y efectuar una prueba de estimulación con TRH mías. La piel adquiere apariencia tibia y húmeda. La debili-
co.50 Se administra propranolol para contrarrestar algunos de para explicar la secreción inadecuada de TSH. Las concen- dad muscular Yla consunción contribuyen a que el paciente
l 1hl¡~ rtliuhll ~ mnn tlrninJicnsis se pmduce cu~ndo las can·
los efectos periféricos de las hormonas tiroideas y se admi· traciones altas de subunidadcs alfa y la falta de respuesta a la esté fallgado. Es probable que se queje de pérdida de peso a
iloliooh- rll!' ~lv~' tle hr•llrH•IIM tirohltnl en circulación afee·
nistran conicosteroides porque con frecuencia los paciente& 1RH indican la presencia de un tumor hipofisario. Las ob- pesar de que su apetno se haya Incrementado, de intolerancia
i•n ''ll~ li·lu ¡lfrlflr lrn. 1kr ~hnrun" tlescribe los efectos que
con tormenta tiroidea tienen deficiencia de esteroides. Se servaciones de niveles normales de subunidades TSH y res- ~1 calor•. de penurbac10nes de los patrones de sueño y de una
"''' ~ rl lno n•mrntn rlr• hormonns tiroideas en los rliversos instituye terapéutica de apoyo para enfriar al paciente y rt- ·
i ~l¡,h,.. llhy una muytor Stndullldnd de los tejidos tiroideos a
puesta normal a la TRH (a pesar de niveles altos de hormo- mcapac1dad general ~ara "rel.ajarsc". La textura de la piel se
poner el equilibrio de líquidos y electrólitos. nas tiroideas) se observan en pacientes que tienen resistencia modifica debido a la mfiltrac1ón hnfocítica y de mucopolisa-
h" 1 ~trwliuulna• rlrbldo ni incremento en el número de re-
La lógica de la valoración de las afecciones tiroideas hipofisaria a las hormonas tiroideas. cáridos 9ue pr~voca engrosamiento de la dermis. Como con-
lt'l'h'"'' p~11t C-'"' Sllllnncias. DidlO efecto, junto con el in-
mediante pruebas de laboratorio se ha visto muy influida pct Las etiologías del hipeniroidismo se dividen en tres ca- secuencia del mcre~ento de transformación de andrógenos a
l'trmrntn grncr~ l 1lc 13 nctivitlnd met~bóli ca, produce ner-
el desarrollo de ensayos más sensibles y metodologías tecno- tegorías generales: enfermedad ocasionada por exceso de es- esrrógenos, los .paCICmes varones suelen quejarse de dismi-
•l•>,l!mo. 1lénlltln de peso a pesur de que la persona tiene
buen n¡ll!titn, intolerAncia al calor y aumento de la perspira- lógicas modernas. Como se vio en el algoritmo (fig. 26-12) timuladores de la tiroides, enfermedad tiroidea primaria y nución de la hbtdo Ygmecomastia y las pacientes de sexo fe-
ción. Ln piel adquiere apariencia tibia y húmeda porque el para diagnóstico de hipeniroidismo desarrollado por Da: afecciones ocasionadas por causas yatrógenas y facticias. menino presentan afecciones mensUuales.
cuerpo intenta disipar el incremento de producción de calor. yer,1i la combinación de sTSH no detectable (o por lo menos La evidencia de hipeniroidismo se demuestra por nive-
Las manifestaciones cardiovasculares incluyen hipenensión claramente subnormal) y elevación de T4 confirma el diag- les ~ormalmente ~!tos en suero de T4 o T libre, en combi·
sistólica y taquicardia, que contribuye en gran parte a la in- nóstico de hipeniroidismo. Las pruebas para TMAb y Tg¡\b. nac1ón con supresrón de niveles de sTSH.fi La enfermedad
,;; Exceso de esHmulcdores Hroldeos
suficiencia cardiaca congestiva. El paciente en ocasiones ex· que son positivas en la enfermedad de Graves y las enfenne- de Graves es una afección autoinmunitaria en la cual se de-
perimenta disnea relacionada con debilidad de los músculos dades autoinmunitarias, diferencian estas afecciones de otraS La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hiper- sarrollan anticuerpos (TRA~) dirigidos contra los receptores
intercostales. Este síntoma se debe al catabolismo de las pro- como bocio tóxico y tiroiditis subaguda. La determinación ¡- tiroidismo.>s Afecta a personas de cualquier edad y género; para TSH en l:ls células f?hculares. Estos anticuerpos se lla·
teínas musculares y a un incremento del uso de oxígeno. de TJ o TJ libre es necesaria como seguimiento de los val~ sin embargo, la mayoría de los pacientes son mujeres de 30 a mabnn antcrrormente anticuerpos estimuladores de la tiroi-
Como las hormonas tiroideas afectan al sistema nervioso, se res subnormales de sTSH que se encuentran junto con r. h· 50 años. El paciente característico presenta bocio difuso, ti· des de larga duración (LATS).12 También se observan altos
observa labilidad emocional e hipercinesia. Se produce hi· bre normal. En este caso, un valor elevado de T3 o T3 1ible _ rotoxicosis y oftalmopatía. La glándula tiroides de mayor ta- nivele.s de nnticuc~s antimicros6micos y nnlitiroglobulfni·
percalcemia por mo1·ilización de los minerales óseos, lo que sugeriría tirotoxicosis Tl' Los incrementos universales ~­ maño contiene células foliculares hiperpl:lsicas y diversu~ cns. kltr;llillnrcnto mcluye d empleo de medicamentos anti·
da lugar a osteoporosis. Las observaciones hematológicas in- sTSH, T3 libre y T. libre pueden indicar un resultado falsO grados de infiltración linfocítica. El paciente por lo general tiruidws, trr:o1léutica cun yudo radiactivo y tiroidec10mfa
cluyen neutropenia, linfocitosis, anemia y reducción de la de sTSH. secundario a anticuerpos antirratón en el suero del se encuentra inquieto y experimenta temhlwcs de rn111111~ Y 1uhtuli1l o hKius d lns.
masa de los eritrocitos debido a incremento de la demanda pacienle. Si se detecta que el resultado no se debe a este fac• dedos. Los sfnlomas c:udiova1cuh11CS incluyrn tno¡11il'nlllon, I.M ' l"rl~' tn~' frr~IICIIIrl ole IIII J'~rlrnt cs ron olinlmo-
de oxigeno. tor, es necesario determinar los resultados de la subumdad que se observa inclu~ivc en rc pu~n y1lnrnnic ,.¡ ~III' Í\11 y n11 it p.ttín olr ( IHI\'tl ~1111 ~C II\1111~11 1lc 111cr¡KJ ntrRftO en ti ojo,
116 • QUIMICA CliNICA ENDOCRINOLOG!A 0€ lA moi!J€5 26 • 517

l•~rlmcl>, vl~ i(>n bntro~a n doble y presión orbi1al profun- ciJo que se administra a la madre.ll Además, el muestreo de sos de hipertiroxincmia inducida por anfetaminas.SS Los sín- ducen en uno de cada 40 000 nacimientos; y afecciones de la
11M11 1a ftnlnniAihl~d urh11 ~1 rrcdorninanle es un aumen1o de sangre fetal y las pruebas subsecuentes de funcionamiento ti- tomas de presen1ación caraclerísticos de los pacientes son in- hipófisis o del hipotálamo que se presentan en uno de cada
1arnaílu 11~ 11111 nnhrulli• e.x lr~ncnl arcs. Se presen1a un pa1rón roideo proporcionan información adicional con respecto al tolerancia al calor, temblor leve, taquicardia y palmas sudo- 80 000 n¡¡cimientosl1 El hipotiroidismo nconatal primario
lnlllnnahclu 111\nh u run tdem~. rxceso de rnucopolisac:lri- estado de la tiroides felal para ajustar mejor la terapéutica rosas. La elevación de los niveles de T4 regresó a valores puede ser resultado de transferencia placemaria de anticuer-
'1"'· lnhhrll Mn ··--·y lllllli(Gracl~n de nbroblasiOS. Las in-
lllllllltJh•hullnu anurrualn r"irnul~n 1 ~ producción de colá·
farmacológica de la madre.
La estimulación excesiva de la tiroides por TSH u hor-
dentro del rango de referencia al suspender el uso de anfeta-
minas.
pos tiroideos en madres con tiroiditis de Hasbimoto, lo que
da como resultado una destrucción inmunitaria de la tiroides
,~n a tila. u, 1.1). 11n 1rncrul el r•uclcrile presenta exoftalmía monas de estructura similar es otra causa de hipertiroidismo.
El adenoma de la hipófisis que produce TSH es una causa
fetal relacionada con los anticuerpos. La "tiroides ectópica"
hiiAitrAI (l'flllru•ión del glubo oculor de la cuenca del ojo) y que funciona mal, puede deberse a que la glándula tiroides
rcuacdlln de los párpados, aunque se hnn documentado más poco frecuente de exceso de estimulación tiroidea endógena. HIPOTIROIDISMO fetal no logra descender durante el desarrollo embriónico.36
Lns tumores trofoblásticos, como mola hidatidiforme y co-
de 27 signos oculnres pam describir la enfermedad de Gra- El hipotiroidismo es una afección que se caracteriza por una Es imprescindible determinar el diagnóstico de hipoti-
riocarcinoma, secretan exceso de HCG. Debido a los niveles roidismo neonatal tan pronto sea posible para que el trata-
vcs.14 deficiencia de hormonas tiroideas que ocasiona que los pro-
tan ahos de HCG, que es un estimulador tiroideo débil a
Se presentan dos lipos de enfermedad de Graves en re- consecuencia de la similaridad de la subunidad alfa, se pro- cesos metabólicos se hagan más lentos.'7 Los síntomas in- miento se inicie antes de que se produzca retraso mental irre-
cién nacidos de madres que 1ienen dicha enfermedad. 36 Los cluyen fatiga, iillolerancia al frío, mala memoria, cambios de versiblé. Los síntomas que se observan en los neonatos
duce hipercstimulación de la tiroides que resulta en tirotoxi-
lactanles con la primera forma en general nacen con múscu- personalidad, disnea de esfuerzo, voz ronca por engrosa- incluyen insuficiencia respiratoria en presencia de incremen-
cosis. to de peso al nacer, retraso de la maduración esquelética, hi-
los débiles y pequeños, liroides de gran !amaño y ojos hin- miento de las cuerdas vocales, estreñimiento secundario a
chados y prominentes. En ocasiones se observa taquicardia e peristaltismo imeslinal más lento, calambres musculares, pa- potermia, persis1encia de la ictericia fisiológica más allá de
insuficiencia respiratoria. Se detecta TRAb tanto en la madre restesia y piel seca y con tinte amarillento que probablemente tres días, llanto ronco y edcma.Jl
Enfermedad Hroidea primaña
como en el niño. En contraste con los lactanles que tienen se debe a la acumulación de carotenos ocasionada por reduc- Después del parto la TSH se incrementa ~on rapidez
elevación normal de niveles de TSH al nacer, aquellos con La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hiper- ción de la transformación de caroteno a vitamina A. La piel hasta alcanzar un máximo a los 30 rninu1os y rcgrm n su l'fl·
enfermedad de Graves tienen supresión de niveles. Esta en- tiroidismo; la segunda causa más frecuente es el bocio nodu- se infiltra con mucopolisac:lridos que provocan retención de lor inicial en un lapso de 48 homs (fig. 26·14). Se cree c¡uc
fermedad se ocasiona por la transferencia trasplacentaria de lar tóxico, que incluye hipersecreciál de hormonas tiroideas sodio y agua, por lo que la cara adquiere apariencia hincha- este incremento nconatal de TSH es producido por Int~ l ~•s i
TRAb de la madre al feto con desarrollo posterior de tiroto- en uno o más de los nódulos en el interior de la glándula ti- da, en especí"al eñ-!Off1óa los ojos. ahabl!rsC"hace más lenta ción al frío cuando el fclo emerge rtl rnnlio cxtr:lllltrirll1, l.n
xicosis. La enfermedad es autolimitante a medida que la roidcs.Jl Esta actividad autónoma de los nódulos provoca su- porque la lengua aumenla de tamaño y se eleva la latencia de T4 y la T3 se incrcrncnt:m r:lpidnrncnlc y lt cncurrHr.m cu rl
TRAb desaparece. presión de la TSH de la hipófisis. El síndrome de Marine- los reflejos tendinales. Con frecuencia, los pacientes presen- rango hipertiroidco lmnscurridas 24 ho1111 de Yhl~. t\llem~•
La segunda forma de enfermedad de Graves del recién Lenhart se ha descrito como bocio tóxico multinodular y se tan un leve aumemo de peso a medida que la tasa de me!abo- de los mecanismos extraliroidcos u stmlf~. los MlucocoHlcoi·
nacido se caracteriza por un inicio más lento de síntomas y observa en pacientes de edad avanzada con bocio multinodu- lismo disminuye. El colesterol sérico y los triglicéridos au- des eslimularí la conversión de '1'4 n 'f3 duran le d 11ttlodo pe·
disfunción cerebral persistente. Esta forma, que requiere de lar de larga duración.36 Lns síntomas incluyen arri1mia, ta- mentan porque la tasa de degradación de Hpidos es inferior a rinatal. La mayor concentraci6n de ']]Gen el plusm;t ncunn-
tratamiento prolongado, puede ser ocasionada por herencia quicardia, insuficiencia cardiaca, pérdida de peso, temblores la tasa de síntesis. La comraclilidad del miocardio se reduce tal también contribuye a la elevación de los valores de '1'4•
genética de inmunorregulación defectuosa de los linfocitos. y sudoración; la oftalmopalía es poco frecuente en esta afec- y en las radiografías se observa que el corazón es de mayor En el décimo día de vida, la T4 y la T3 sérica son más baja.~
Como los fetos tirotóxicos tienen alto riesgo de trabajo de ción. Las observaciones del laboratorio incluyen elevación tamaño como resultado de la efusión del pericardio. En los pero siguen excediendo los valores normales de los adultos.
pano antes de término, retraso del crecimiento intrauterino y de T3 y ligera elevación de T4 . El adenoma tóxico (general- niños, el hipotiroidismo se caracteriza por retraso del creci- La T4 sérica inferior a 6 ¡¡g/100 mi con un valor de TSH su-
muerte, se recomienda utilizar sonografía en serie y una vi- mente folicular) se conoce como enfermedad de Plummer. miento y del desarrollo de huesos y dientes. Diversos faclores perior a 30 ¡¡U/mi indica hipotiroidismo ncona1al. 36
La mayoría de los pacientes tiene más de 40 años y presenta contribuyen a la anemia en pacientes con hipotiroidismo36 Actualmente, se realizan esfuerzos para diagnosticar
gilancia cuidadosa de la frecuencia cardiaca fetal como esti-
síntomas oc pérdida de peso, debilidad, falla de aliento, la- La reducción de T4 hace que la síntesis de hemoglobina dis- esla afección en etapas aún más tempranas, mediante ultra-
mación biológica de la respuesta tiroidea fetal al propiltioura-
quicardia e intolerancia al calor. Sin embargo, no presentan minuya, lo mismo que la producción de eritrocitos. Se pro-
oflalmopatfa. La T3 sérica se eleva notablemente y el valor ducen deticiencias de hierro debido tanto a pérdidas por me-
de T4 se aproxima a los límites. norragia como a malabsorción de hierro. La deficiencia de
Las fases hipertiroidcas se producen tanto en la tiroidilis folato se debe a que la absorción intestinal de ácido fólico
subaguda como en la tiroidilis linfocítica indolora. Como la disminuye. A consecuencia de los autoanticuerpos presentes, so 18
tiroiditis subaguda, el hipertiroidismo se debe a la rotura de es posible que se desarrolle anemia pemiciosa. 70
los folículos y liberación de grandes canlidadcs de hormona El coma mixedémico es una manifestación grave de hi- 15
almacenada a la circulación.;¡ (En la sección sobre tiroiditis potiroidismo de larga duración.l 7 Esta afección poco fre- ; ;
se da más información al respecto.) En casos poco frec uen- cuente que se presenla principalmente en pacientes de edad ¡/
tes, el carcinoma tiroideo de tipo folicular con metástasis 12
avanzada, se caracteriza por el inicio gradual de letargo, que
amplia provoca lirotoxicosis. (Véase más adelante, carcino- progresa a estupor o coma con hipoventilación alveolar, hipo- _T4 = prelllaluro
ma folicular.) xia, hipotensión. choque y convulsiones. El coma por mixe-
dema suele precipitarse por factores de tensión adicionales,
como traumatismos o infecciones (especialmeme neumonía).
Causas yatrógenas y foctlclos Aun con el mejor tratamiemo, la mortalidad es superior a 20
En general, el hipertiroidismo exógeno se debe a adminislra- 50%. La tasa de supervivencia es más mala para pacientes
x - N;;y :zArJeuerpo
ción yatrógcna de hormonas de reemplazo en dosis supe· con mixedema que presentan hipotermia con temperatura in- 10
j-0 ~ AOCC • C!te1.::xieidad
riores a las necesarias para la normalización. JS La dosifica· ferior a 32•c.so
~~ oepetiOiel".tedl! ar.ticwpos

<:::J~S · cék<isT ción de reemplazo de levotiroxina sódica debe vigilarse para


evilar "hipcrtiroidismo químico··.l 6 También puede ser oca· o 1 3 4 5
• Am~crti'.l»s tin~oscompaltidos Congénito DIAS DES PUES DEL PARTO
' Ex~t6S.ión0r
sionado por inges1ión factual o subrepticia de hormonas U·
roidcas. Se conoce el caso de una mujer joven que prcscnló Las causas congénitas de hipoliroidismo incluyen disgénesis Flg. 26-14. Variaciones en la concentración de TSH y T, sérica en
Flg. 26·13. Esquema de los mecanismos de orbitopalía tiroidea in- tirotoxicosis subaguda inducida por yodo como rcsul!ado de la tiroidea (deficiencia de la cantidad de tejido de la tiroides), lactantes nacidos a término y prematuros durante los cinco primeros
ducida inmunológicamente. (Tomado de Char OH: Thyroid Eye Di· ingestión crónica y subrepticia de una preparación de yodo que se produce en uno de cada 4 000 nacimientos; defectos días de vida. (Reproducido con autorización de New England Joumal
sease, 2nd ed. New Yor1<, Churchill Livingstone, 1990.) orgánico para control del peso 57 También se reponaron ca· congénitos de la síntesis de la hormona tiroidea, que se pro- ol Medicine 304:t2, 1981.)
ENDOCRINO!.OG!A DE lA moas 26 • m
Sta • QUIMICA~

tiroidismo secundario del terciario cuando el valor sérico cuenta con un suministro sanguíneo abundante y un drenaje
sonido para detectar bocio fetal, pruebas de sangre fetal y de incluye una fase hipotiroidea, que se describe posteriormen.
líquido amniótico y vigilancia de los niveles de sTSH.60 A te. La ingestión de cantidades excesivas de yodo, por ejem- ~cial de sTSH es de nonnal a subnormal y la T4 libre es linfático generoso, por lo que la entrada y co19Dizaci.ón de
continuación se emplea el tratamiento de inyecciones de le- plo en tabletas de algas, puede provocar hipotiroidismo.36 El .- · ~~bnormal. La curva de respuesta plana o débil a la TRH SU· los organismos se dificulta. Además, el elevado contentdo de
gierc afección de la hipófisis, mientras que una respuesta yodo de la tiroides proporciona un medio desfavorable para
votiroxina sódica (T4) al líquido intraarnniótico para supri- hipopituitarismo secundario puede deberse a adenoma de la
normal pero retrasada indica lesión del hipolálamo.
31 el desarrollo de bacterias.62
mir los niveles de TSH y reducir el tamaño del bocio fetal. hipófisis, aunque hrmayorfa de las lesiones de la hipófisis se Los síntomas clínicos de tiroiditis aguda incluyen bocio
Los programas de detección neonatal para hipotiroidismo diagnostica por pérdida de la honnona del crecimiento y de doloroso de tipo focal o difuso, fiebre alta y disfagia. Las
congénito se emplean ampliamente en la mayor parte de Es- las gonad91n?.Pi!J~ antes de que se produzca la pérdida de TSH observaciones de laboratorio son leucocilosis.Jltlll[Qflllta Y
tados Unidos, Europa, Japón y Australia. Es interesante ob- AFECCIONES AUTOINMUNITARIAS
y ACTII. 17 La disfUnción htpot31ámica como causa de hipo- elevación de la tasa de sedimentación. Las pruebas de .fun·
servar que aunque en Estados Unidos se efectúa el análisis tiroidismo es poco frecuente. Existe la posibilidad de resis- Se ha propuesto la teorfa de que las afecciones autoiDmuni- cionamiento de la tiroides en general indican que el pactente
de T4 como indicador primario para detección del funciona- tencia periférica a las hormonas tiroideas en pacientes que tarias se desarrollan por falta de actividad de las células T es eutiroideo. El diagnóstico se confirma mediante aspira·
miento tiroideo, en Europa y Japón se mide inicialmente la presenlan hipotiroidismo clínico a pesar de que tienen valores supresoras e incremento de la inmunidad humoral y medtada ción con aguja y cultivo para detectar el organismo patóge·
TSH.13 En cualquier cilSO, sin importar la metodología que normales en las pruebas de funcionamiento tiroideo actuales.ll por células. Debido a que se observa preponderancia de en· no.31
se emplee, la incidencia de cretinismo y retraso mental por El tipo de pruebas que se utilizan para diagnosticar hi· fcrmedades autoinmunitarias en las muJeres, se cree que las
defectos congénitos de 'la tiroides se redujo en fonna consi- potiroidismo se indica en la figura 26-15. La combinación de hormonas sexuales femeninas incrementan la actividad de
derable en estas áreas del mundo. elevación de sTSH y T4 libre subnormal confinna el hipoti- cienas partes del sistema inmunitario y los andrógenos retra· Subogudo
roidismo primario.11 La anamnesis del paciente es útil para san el desarrollo. Las células T de pacientes con enfermedad
determinar la etiología del hipotiroidismo adquirido, como de Graves o tiroiditis de Hashimoto carecen de actividad su- La tiroiditis granulomatosa subaguda, que la~bi~.n se conoce
Adquirido presora. La evidencia empírica sugiere que existe una fu~rte
en el caso de tratamiento de la enfermedad de Graves. Si no como tiroiditis de De Quervain, es una afecctón mflamaton.a
Las causas del hipotiroidismo primario adquirido incluyen existen antecedentes de tratamiento de enfermedad de Gra- susceptibilidad genética a las enfermedades autornmuntta· de la glándula tiroides que probablemente se deba a un VI·
tratamiento con yodo radiactivo o tiroidectomia subtotal en ves, debe investigarse si el paciente tiene anticuerpos micro- nas. Cienos marcadores de tejido se asocian con un mere· rus.bl En general, el paciente es una mujer ~e 20 a 50 :rftos
caso de enfennedad de Graves. El carbonato de litio, un me· sómicos (TMAb) y anticuerpos de ttoglobulina (TgAb). Los mento del riesgo relativo en comparación con la población que tiene bocio firme y sensible.J7 La i~feCCIÓ~ de vii!S res·
dicamcnto que se prescribe para afecciones bipolares, provo- niveles ai!Of'de autoanticuerpos prácticamente confirman la en general. El factor de riesgo relativo supertor a 1 s.ugtere piratorias superiores suele preceder a In mfiltractón con célu·
ca hipotiroidismo porque inhibe la liberación de las honno- tiroiditis linfocitica crónica de Hashirnoto. 11 También debe un incremento de la probabilidad de la enfermedad (mientras las inflamatoriasY En las primeras etapas de esta enfwne·
nas tiroideas en la glándula tiroides, reduce el monofosfato considerarse la posibilidad de tiroiditis linfocitica en el pos· mayor es el número, mayor es la asociación que e~iste). Un dad se produ~en sfntomas de hipertir_oidismo, ~ue. incluyen
de adenosina (AMP) inducido por la TSH e inhibe el aparea- parto en presencia de una prueba positiva de TMAbn La factor de riesgo menor de 1 sugiere que el mnrcador está palpitaciones, pérdida de peso, agttactón, persptractón.exce·
miento de mono- y diyodotirosinas.61 La tiroiditis subaguda prueba de estimulación con TRH ayuda a diferenciar el hi- asociado con una naturaleza protectora en contra de la enfer- siva, taquicardia, temblores y malestar general. Tambtén se
medad. Se observa mayor presencia de marcador HLA-B8 observa bocio y dolor en el cuello. En ese momento las ob·
en pacientes con enfermedad de Graves (riesgo relativo servaciones de laboratorio indican elevación de T4.Y T3. co~
2.99) y una relación ~tín más fuerte para pacrentcs con e.nfer- sTSH baja.36 Una observación clásica es la elevación stgnt·
medad de Graves que también tienen oftalmopatía relaciona· f1cativa de la tasa de sedimentación que suele excedera 100
da. La HLA-DR3 se incrementa tanto en la enfermed ad de mm en la primera hora. La RAIU se encuentra su~nmtda,
1 sTSH r 4 1
Graves (riesgo relativo 5.4) como en la tiroiditis de Ha~hi ­ principalmente debido a los daños a las células foliculares
,..---------r---~-----., ·- - .. ·1?1·-.. ................. : moto (riesgo relativo 3.5). Se producen rclapsos de la enfer- que quedan incapacitadas para atrapar yodo.31 CorM los m-

rl
medad de Graves tras descontinuar el uatamiento con mayor veles de tiroglobulina sérica se elevan de maner~ stgmficaU·
sTSH ntta, FT4 subnormal sTSH alta, FT4 normal sTSH normaVsubnormat, FT4 subnonnal '
sTSH normal, FT4 normal frecuencia en los pacientes que dan prueba positiva para el ,.a en la tiroiditis subaguda, el nivel normal de uroglobuhna

-l.·-
(T4 normal) marcador HLA·B8. Las enfermed ades autoinmunitarias con·
! en pacientes con dolor en ~a parte ante~or del c~el~o .~xcluye

[. . .Tl Clínicamente hipotiroidea currentes son frecuentes. Si la afección primaria es la enfer- prácticamente el diagnósuco de esle upo ~e urotd~us. ~os

!... . ... . .,.,.._ """"


medad de Addison, aproximadamente la mitad de los pacientes anticuerpos tiroideos aparecen a concentraciOnes bajas, st es
lfrue~TR~J llegan a padecer enfermedades endocrinas. autoinmunitarias. que se detectan, y probablemente sean resultado Yno causa
Cuando la tiroiditis de Hashimoto se asceta con enfermedad de la enfermedad. 11 A medida que la enfermedad progresa,
(excesivo) ni (sin respuesta)
idiopática de Addison, el fenómeno se denomina síndro~c la T y la T disminuyen y la TSH aumenta, lo que da lugar a
' subclinico (anti·m-lgG) ¡ ~ de Schmidt y en ocasiones se asocia con la afeccrón adtcto- 4 3 . 'd'
¿Tratamiento previo con yodo ni 1 los síntomas del hipourot tsmo. . . .
(Primario)- Terciario- Secundario· nal de diabetes sacarina autoinmunitaria.
nroidectomia La tiroiditis subaguda se diferencia en la fase htpemrot·
Radiación externa? HIPO T I AOIOI SMO dea de la enfermedad de Graves por la reducción de la RAIU
l cuando la T3 y la T4 están elevadas.36 Otra fo?"a de distin-
no ¿Resistencia perilériea
nROIDITIS guirla de la enfermedad de Graves es la ausencia de oftalm<r
l a honnonas tiroideas? Para los fines de la presente discusión, es c?nvenien.te ~ivi­ patia. .
dir las enfermedades inflamatorias de la tirotdes en urotdttts Se utilizan salicilatos o cstermde~ para tratar los sínto-
~neg
pos
aguda, subaguda y crónica. mas. En general, se observa recuperación espontánea en un
lapso de dos a seis meses, durante los cuales los anucuerpos,
~ ¡ si están presentes, desaparecen.37 . . .. .
Tiroiártisde n roiditis de Hashimoto Aguda La tiroiditis linfocitica subaguda (o llrotdtus mdolora)
Hashimotolliroiditis inducida por fármacos
de posparto Defecto de la slntesis de La tiroiditis aguda, que también se conoce como tiroiditis se produce en forma csporádi~a o durante el ~ri~o de_pos·
T41T3 (defiCiencia de yodo) supurativa, es una enfennedad inflamatoria poco frecuente parto. La evidencia histológ¡ca de mfiltractón hnfoc~t1ca,
que se debe a infección bacteriana de la glándula tnmdes por adcm:ls de la prevalencia de !MAb en .su~ro •. c~actenza a

Garrrnagrarna
organismos como Srreptocomu pyogtnts, Sraplrylococcus esta afección.6l El curso climco de la llrOidtlls mdolora es
aurtus y Srrtprococcus pntrmwniat.61 Existen divmos fac· paralelo a las fMes. qu~ ~ ~bservan en la tiroiditis subaguda:
lores que hacen que este tipo de inflanmctón se~ pocn ftc· hipertiroidismo, htpollrOidtsmo Y finalmente resoluctón a
Flg. 26-15. Afgoñtmo pnrn t!l dillgnóltico do hlpotlrotdlllllO OlliJIICIOntos ftrrWnlellos. (TorMde de Bayer MF: Effective laboratory evaluatioll
~1 Ulyrold ~lllhll. Moo C:tln North Am 75:1·26, 1991; 0011 ~utorlznclón.) cuente. La glánduln tiroidea se cncucrrtm crrc:rpsulnda y cutiruillismo.
520 • QUIMICA CUNICA ENDOCRINOLOGIA Df lA TiOOIDES 26 , 521

Crónico ci~n para detección primaria64 Cuando se sospecha que en menos de un año. 37 Los niveles de T4 y T3 son normales La American Thyroid Association recomienda que se
La tiroiditis linfocftica crónica, que tambifn se conoce corno ex1ste carcmoma medular, se determina tanto el nivel basal cuando están presentes estos tumores y no se detectan anti- emplee el ensayo de sTSH para detectar hipotiroidismo o hi-
tiroiditis de Hashimoto,62.63 es la afección tiroidea más cl)- de calcitonina sérica como los niveles tras estimulación con cuerpos tiroideos.65 peniroidismo en pacientes que reciben medicamentos como
mún en Estados Unidos. Es treS veces más frecuente en las calcio o pentagastrina porque la mayorfa de los pacientes fenitofna, glucoconicoides, sustancias radiográficas, propra-
mujeres que en los varones. Este tipo de tiroiditis se caracte- con este tipo de tumor presenta elevación de calcitonina a1 nolol o amiodarona.12 El tratamiento con dosis altas de furo-
riza por infiltración del tejido tiroideo con linfocitos y célu- recibir este tipo de estirnulación.6l AFECCIONES MEDICAS SELECCIONADAS semida para insuficiencia renal oligúrica inhibe el enlace de
las plasmáticas. Algunas células foliculares aumentan de ta- T4 en plasma y probablemente contribuya a los bajos valores
- mafío..y-licnen citoplasma vacuolizado que contiene gránulos - - -_ de_T4 qu~se observan en estos pacientes.70 La amiodaronn
Carcinoma papilar que contiene yodo, un fármaco cardiaco y medio de contras-
eosinoffiicos. Aunque la mayoría de los pacientes tiene bl)- Enfermedad no tiroidea
cio, casi las tres cuartas partes son eutiroideos, una cuarta El carcinoma papilar, que en general afecta a pacientes jóve- te radiográfico, inhibe la conversión periférica de T4 a T3.70
son hipotiroideos y una pequeña proporción son hipertiroi- nes, se caracteriza por un nódulo "frío", solitario y firme, Los ensayos de funcionamiento de la tiroides, que son indi- La valoración del estado tiroideo en pacientes con enfenne·
deos.17 La tiroiditis de Hashirnoto es una enfermedad autoin- que claramente es muy distinto del resto de la glándula. Los cadores confiables del estado de esta glándula para personas dades graves que reciben dopamina se complica aún mií~ por
munitaria en la cual están presentes autoanticuerpos de tirogll)- cánceres papilares no tienen capacidad para sintetizar hor: saludables en otros aspectos, provocan confusión y son difí- la inhibición directa de la TSH de la hipófisis frente a In cJ()o
bulina a altos niveles en la fase temprana, lo que contrasta mona tiroidea y no prorocan disfunción tiroidea.n La tir(). ciles de interpretar en pacientes hospitalizados con enferme- pamina, con un efecto secundario en la secreción de hnnnl)-
con la última etapa en la cual predominan los autoanticuer- globulina que secretan muchos carcinomas papilares se utili- dades crónicas o agudas. Los efectos de cienos fármacos que na tiroidea.27
pos microsómicos.36 za como marcador de tumores para recurrencia del cáncer se administran a estas personas confunden aún más la inter- Diversas sustancias farmacológicns alterno los niveles
En el hipotiroidismo de Hashimoto las observaciones de por metástasis.36 El principal tratamiento para pacientes con pretación de las pruebas tiroideas. El médico debe compren- de T4 y T3.71 Los glucocorticoides provocan disminución de
laborato~io son reducción de T3 y T4 como resultado de la carcinoma papilar es la extirpación quirúrgica seguida por der la compleja interacción de las enfermedades graves y los los niveles de T3 inhibiendo la transformación de T4 a T1 . lil
destrucción de la estructura de la tiroides.36 Conforme des- ablación tiroidea con lll¡ y administración de T4 para reposi- medicamentos con las pruebas de funcionamiento tiroideo al incremento de T4 y T3 por aumento de las prote ín a~ de trans-
cienden los niveles de estas hormonas tiroideas en circula- CIÓn.66 valorar el estado de la tiroides en pacientes con enfermeda- pone se observa en terapéutica con estrógeno; por el conrrn-
des no tiroideas. rio, la disminución de las protefnas de transpone reduce los
ción, la TSH de la hipófisis se eleva como respuesta del sis-
tema de retroalimentación negativa. En general, esta forma
Carcinoma folicular
• El síndrome de T3 baja o síndrome de enfermedad euti- niveles de T4 y T3 en estados de exceso de andrógeno. Los
de tiroiditis es permanente y requiere de tratamiento con roidea se observa en pacientes con tensión fisiolÓgica co-n- - salicilatos, el diacepam (un medicamento ansiolítico) y el
reemplazo de hormona tiroidea para reducir el tamaño del siderable debido a enfermedades febriles, infano agudo al fenclofenac (un agente antirreumático) reducen los niveles
El cáncer folicular, que en general afecta a personas de edad
bocio inhibiendo la secreción de TSH. La sTSH es útil para vi- intermedia, es más penetrante que el cáncer papilar y puede miocardio, insuficiencia respiratoria aguda, diabetes sin con- de T. y T, sérica porque compiten por las protefnas de trans-
gilar la terap6utica de reemplazo que se administra para nor- diseminarse a los ganglios linfáticos o vasos sanguíneos con trol o que se han sometido a intervención quirúrgica.2S La T3 pone. Los ftlrmacos antiepilépticos como fenitofna, fenobar-
malizar la T4 sérica y los niveles de TSH sin producir una se afecta en mayor grado que la T4 debido a factores exter- bital y carbamacepina provocan descenso de T4 y T3 por in-
metástasis a huesos, pulmón y otros tejidos. El tejido folicu-
supresión excesiva de TSH.62 Sin embargo, inclusive después lar maligno conserva pane de su capacidad para producir nos a la tiroides.'l La vida media más cona de la T3, que es ducción enzimática y alteran el metabolismo de T4•
del tratamiento, los anticuerpos tiroideos suelen persistir.Jl de un día, en comparación con siete dfas para T4, explica en
hormonas tiroideas y, en ocasiones, aunque esto es poco fre-
- -:--gran pane esta variación. Las enfermedades sist6micas gra-
cuente, pro1•oca tirotoxicosis como resultado de enfermedad
ves hacen descender los niveles sfricos de T3 inhibiendo la Depresión
metastática folicular diseminada. La tiroidectomfa total, se-
NEOPLASIAS degradación de rT/2
guida por ablación radiactiva con yodo, está indicada para Las anormalidades del eje hipotalámicl)-pituitaril)-tiroidco
pacientes con cáncer tiroideo de origen folicular. Por tanto, Los pacientes con enfermedades no tiroideas graves di-
Aunque la presencia de nódulos tiroideos es frecuente, el con frecuencia se investigan para detectar evidencia de cau-
este tratamiento incrementa la sensibilidad del análisis de ti- fieren significati vamente de los individuos saludables en de-
cáncer de la tiroides es poco común en Estados Unidos; tiene sas biológicas de la depresión. Generalmente se repona que
roglobulina sérica para detectar la persistencia o recurrencia terminaciones de T4 , T3 e índice de T4 1ibre, pero sus resulta-
una incidencia de siete muenes al año por cada millón de la la T4 y la T3 séricas se encuentrdn dentro del rango de refe-
~os son comparables a los de la media de grupo para T4
del tumor.64 rencia. Sin embargo, se observa una elevación de la concen-
población.13 Las herramientas de diagnóstico incluyen biop- hbre.67 La reducción pronunciada de diversas proteínas séri- tración sérica basal de TSH, una amoniguación de la res-
Sia por aspiración con aguja fina y cintigramas. Los nódulos cas, incluso prealbúmina enlazante de tiroxina, en pacientes
"frfos" en el gammagrama indican que no hay consumo de puesta de TSH a la estimulación con TRH y la presencia de
Carcinoma medular gravemente enfermos no se refleja en forma adecuada en un
radioisótopos y es más probable que sean malignos que los anticuerpos antitiroideos con frecuencia mayor de la espera-
incremento correspondiente de THBR. Esto probablemente
nódulos "calientes", en los que se concentra un exceso de El carcinoma medular surge de las células C o parafolicula- da en pacientes deprimidos.72 Al parecer, la persistencia de
explique la mala correlación entre T4 libre e fndice de T4 li-
isótopos.13 Los pacientes con tumores que tienen una res- res de la glándula tiroides, que tienen una función endocrina. bre en este grupo de pacientes. Los ensayos que reflejan
la respuesta amoniguada de TRH tras la mejoría clfnica de la
puesta elevada de ciclasa de adenilo a la TSH parecen pre- Todas las cflulas parafoliculares producen exceso de calcito- depresión se relaciona con una mayor incidencia de relap-
TBG (T4 total y T3) indican incremento de los valores en ci-
sentar un mejor pronóstico que los que no la tienen.6l nina y algunas producen exceso de ACTH, prostaglandinas. sos.72.1l Es probable que exista una baja actividad de nor-
rrosis hepática debido a que la sfntesis es baja y también en
Aunque la exposición a radiaciones ionizantes durante scrotonina y otras aminas, por lo cual esta afección es una adrenalina que dé lugar a la arnoniguación de la respuesta de
síndrome nefrótico por pérdida de TBG en la orina." Clfni-
la niñez es el mayor factor de riesgo, también corren riesgo neoplasia endocrina múltiple.J7 Tras la tiroidectomía total, la TSH.74
camentc, los pacientes eutiroideos que sufren de afecciones
de desarrollar cáncer de la tiroides las personas hasta de 50 es conveniente determinar los niveles de calcitonina median· Normalmente, la TSH demuestra variáción circadiana,
DO tiroideas presentan reducción de T3 e incremento de la
te pruebas de provocación con pentagastrina o calcio para que se caracteriza por una elevación nocturna que precede al
a?os que reciben radiaciones. Se observa una mayor inciden- concentración de rT3.68 La gravedad del estado de enferme-
Cia de cáncer papilar (más de 60%) en comparación con foli- asegurarse de que todo el tejido maligno se eliminó.~>~ El car- inicio del sueño.25 Es probable que exista una correlación
dad se correlaciona con esos cambios. Estos datos coinciden
cular (aproximadamente 25%), medular (alrededor de 5%) y cinoma medular ocurre en forma esporádica (80%) o como entre la depresión endógena grave y la falta de numcmo noc-
con otros estudios que reponan que el fndice de T4 libre es turno de TSH.7S
tu~orcs no diferenciados (menos de 1O% ).37 Aunque más forma famili ar de tipo autosómico dominante (20%).ll un valor poco confiable en presencia de enfermedades sistf-
muJcre~ que hombres desarrollan cáncer de la tiroides, si un micas. Los pacientes gravemente enfermos con frecuencia
varón presenta un nódulo solitario es más probable que sea ~tesentan disminución de T4 total y T . Mientras más grave
3
Carcinoma Hroldeo no dHerenclado Embarazo
canceroso.64 Se determinan los títulos de anticuerpos tiroi- Ita la afección clfnica, mayor será la reducción de los nive-
deos para establecer el diagnóstico diferencial con respecto a Este grupo de tumores incluye carcinomas de células peque- 7
les. de honnona tiroidea en suero.2 La diferenciación de T4 Los cambios hormonales y las demandas metabólicas duran-
enfermedades autoinmunitarias. Un título alto de autoanti- ñas, de células gigantes y de forma de huso. En general se b.1Ja debido a enfermedades no tiroideas con respecto al hi- te el embarazo producen alteraciones complejas del funcio·
cuerpos tiroideos en suero se asocia con bajo riesgo de cáncer presentan en pacientes de edad avanzada con antecedentes I'Otiroidismo verdadero se determina mediante la sTSH. narniento de la tiroides.76 Los ni1·eles de TBG aumen1:111
de la 11r01des.36 Las pruebas de funcionamiento de la tiroides prolongados de bocio que muestran un cambio de crecimien· Cuando se observa una clara elevación de TSH en presencia aproximadamente al doble durante el embarazo. Se alcm11.1
s~ realiz:¡n para valorar el estado hipotiroideo, eutíroideo o to repentino. Debido a su resistencia al tratamiento, el cilrci- de unnconcentración de T4 1ibre baja, indica insuficiencia ti- un nuevo equilibrio entre las hormonas tiroideas enlazadas
htpen•rotdeo. Se considera que la sTSH es la prueba de elec- noma tiroideo no diferenciado en general provoca lu muerte lllidca priuuuin.26 y libres, pero los niveles libres permanecen normales. La
522 • QUIMICA Cl.tiiCA
fNDOCRINotOGI.I,IJE LA TrlOOES 16 • 52l
RAIU disminuye durante el embarazo.36 Este efecto puede tienen una respuesta no amortiguada en contraste con la que desaparecer la tiroiditis y posteriormente se obtuvieron prue-
ser resultado de un incremento de la depuración renal de yo- se observa en personas con anorexia, que presentan respues- baS normales del funci onamiento tiroideo. Estos casos indi-
2. Yolpe BO: Thyroid Function and D· Ph"J
duro o incremento del uso de yoduro por el feto. Es probable ta amortiguada." delphia, WB Saunders, 1990. tsrau. 1a-
can la necesidad de que los médicos se familiaricen con las 3. Wemer SC, Ingbar SH: The Thw ..
que el aumento de la demanda de yoduro se compense gra- Las semejanzas clínicas entre la anorexia nerviosa y el complicaciones médicas de las afecciones alimenticias y co-
cias al amplio consumo de yodo en la dieta de los estadouni- hipotiroidismo son adaptaciones del organismo a la inani- mental and C/inical Te.rt. 4th ·e:'dN A Funda-
nozc_an.su compleja relación con el eje hipotalámico-pituita- Harper & Row, !978. · ew York:
denses.77 En ocasiones la glándula tiroides aumenta leve- ción prolongada.Bl Los síntomas que se observan en pacien. . rí<rttroldeo.
mente de tamaño. tes con afecciones de ingestión de alimentos incluyen anor- · · 4. Greer MA: The Thvroid Gland· e .
En mujeres eutiroideas oo..embaraz.adas, la mayor parte malidades cardiovasculares como bradicardia, arritmias y
Endocrinology~Revised S . N
omprehmstve
Press, 1990. ' - enes. ew York: Ravcn
de la T3 surge de la transformación periférica de T4 a T3 en notable inestabilidad del pulso ortostático y de la presión ar-

---~---------
el riñón y el hígado. Durante el embarazo, también se efec- terial.86 La hipotermia, que a menudo se observa, se relacio- 5. Wolfe HJ , Voekel EF, Tahjian AHJ . . . .
túa conversión de T4 a T3 en la placenta y es probable que of calcitonin-containing cells in lh r. D1slnbuuon
na con la necesidad del organismo de conservar sus escasas
es!O contribuya a la reducción de la relación de T4:T3 que se reservas de energía. Probablemente se asocia con la regula-
huma~ thyroid gland: A comelati:n normal adult
ogy wuh pepude content. J Clin E /f morphol-
observa del primero al tercer trimestre.78 El incremento del ción descendente del funcionamiento tiroideo o tal vez sea RESUMEN tab, 38: 688, 1974. n ocnnol Me·
nivel de T4 libre que se observa a comienzos del embarazo una disfunción del hipotálamo. Los pacientes con anorexia
quizá sea resultado de que la HCG estimule la tiroides.79 nerviosa tienen signos similares a Jos que se observan en hi-
6. Damon Clinical Laboratories: Diu .
La tiroides materna se regula por elevación de HCG La glándula tiroides está en la parte central de la tráquea, en ways: Thyroid Functim1s E 1 .cnosttc Pnth-
potiroidismo: intolerancia al frío, estreñimiento, bradicardia, H . h MA· D va 1111110 11 . Nccdham
(principalmente en la primera mitad del embarazo) e incre- hipotermia e hipercolesterolemia. 87 Los niveles notablemen- el cuello. El folículo es la unidad estructural funcional y en él ctg ts . :~r_non Corpormion, 1980
mento de TSH (en especial en la segunda mitad del embara- te bajos de T3 se correlacionan de manera positiva con una se efectúa la biosíntesis de hormonas tiroideas. 7. de los Santos E l. Mazzaferri EL· Th .· 'd ~
zo).80 Los niveles de tiroglobulina sérica se incrementan en La regulación de la glándula tiroides se inicia en el hi- tion test: Guidclincs for intcrprct·,;· )ro1 une·
clinical disordcrs. Postgrad M~d ° ~n common
10

85
frecuencia cardiaca promedio y negativamente con el coles-
el embarazo, de manera particular en el ~!timo trimestre. El ~tálamo, que libera TRH. Esta, a su vez, estimula la hipófi-
aumento de niveles de TSH a fines del embarazo puede in-
terol total.
SIS para secretar TSH, la cual actúa directamente en las célu-
1989. . m-m.
Los síntomas de afecciones tiroideas se sobreponen con
terpretarse como una respuesta de retroalimentación adecua- los de afecciones alimenticias. Los pacientes suelen presen- las foliculares incrementando la producción y liberación de 8. ~ustro N, Scaglionc R: Circadian rhythm ofTSJJ
da al descenso de niveles hormonales libres por reducción de hormonas tiroideas. La T3 y la T4 libres participan en el me- m adull mcn and women. Acla E d .
tar intolerancia al calor, palpitaciones y ansiedad tras Jos lap- pcnh) 95: 465-471, 1980. n ocnnol (Co-
Inestimulnción de HCG.n sos de ayuno y de ingestión excesiva de alimentos.88 Clíni- canismo de control por retroalimentación nega1iva.
La tiroiditis de posparto, o inflamación de la glándula ti- Los desarrollos tecnológicos actuales permiten efectuar 9. Wartofsky L. Bruman KD: Alterotio . .
function in paticnts with svstcmic "~ 10 t~yrold
1
camente, el paciente que tiene antecedentes de vómito para
mides, es una enfermedad autoinmunitaria bastante frecuen- un diagnóstico más confiable y una buena vigilancia del tra-
control del peso presenta bocio. Las observaciones de laborato- ··euthyroid sick syndromc ·• E d 1
ncss. Thc
te (5%) que se produce en el primer año después del parto y tamiento para controlar enfermedades tiroideas. Los ensayos
es nca ~i o nadn por una reacción de rebote transitorio del pro- rio incluyen elevación de T4 y T4 libre con supresión de TSH. 271 , 1982. · n ocr Rev. 3: 164-
inmunológicos sensibles para T4, T3 y TSH, asf como los en-
cc~u autuinmunitariu.81 Se caracterita por anticuerpo> auti-
En apariencia, el paciente reacciona al incremento de apetito 10. Fisher DA, Odel WD: Acute relea~c
sayos para delectar lllllicucrpos tiroideos han tenido un fuerte
microsómicos e infiltración linfocítica de la tiroides. El curso y ansiedad que son secundarios al hipcrtiroidismo, con la tropin in thc ncwborn. J Clin In of the thyro-
impacto en la valoración del funcionamiento de la tiroides
m~s frecuente de la enfermedad es un periodo de hipertiroi-
exageración de algún estilo de vida previo que incluye algu--
Debido a estos rápidos avances tecnológicos, es necesari~
1677, 1969. vest 48: 1670-
di!IIIOtransitorio seguido por hipotiroidismo, que se resuel- na afección de ingestión de alimentos. -que los médicos estén informados de los casos en que es 11. B~yer·MF: Effective Jaboratorv evalu 1" f h
ve espontáneamente en varios meses.t7 Se conoce un caso de tirotoxicosis coexisteme con ano-
adecuado efectuar pruebas de la tiroides 1' conozcan la inter- t °
r01d status. Med Clin North Am 75 . ~on 1 Y-
rexia nerviosa.89 En este caso, el paciente, que presentaba pretación del diagnóstico. Los patrone.s endocrinológicos 12. Surks MI. Chopra IJ, Mariash CN 1
·et-¡~·~99 L
síntomas de exoftalmía notable, nerviosismo, palpitaciones, _ complejos que se observan en estados como embarazo y can Thyroid Association guidelin es. 'ora .. m f lenb-
temblores de manos, falta de aliemo, tiroides de mayor ta- t . h . 1, use o a .
Afecciones ollmenHclos anorexia nerviosa indican la necesidad de integrar conoci- o~a ory 1ests m t yro1d disorders. JAMA , _
maño y fibrilación auricular, se negó a recibir tratamiento Dlle~tos muy diversos que tengan en cuenta distintas pers- ])29-1532. 1990. . . •63 .
Existe una relación compleja entre .la glándula tiroides y el durante años porque temía aumentar de peso al seguirlo. Los pectivas. Las tecnologías del futuro que se basan en biología 13. Bcthune JE: Jnterpretation of thvro·d o·
efecto fisiológico que se observa en estados de desnutrición síntomas usuales de hipotermia, bradicardia e hipotensión no molecular y en las que se emplean técnicas recombinantes de Mon 35: 541-595, 1989 _ · t tests. 1s
nutoinducida por anorexia nerviosa y bulimia. Casi todos los se observaron debido a la tirotoxicosis. La desnutrición debi· leido desoxirribonucleico (DNA) y otras similares, proba- 14. lkeda 1: The Use of Sensitit•e TSH A .
.d T . . ssal"s rn Thy-
estudios principales reportan la presencia de ni1·eles bajos de da a la anorexia nerviosa hizo descender la elevación de T, .. b!emente perm1~an obtener nuevas proteínas que sean ago- '?' estmg. Rtchmond CA. Bio-Rad ·l..abo
T3 o síndrome de enfermedad eutiroidea en pacientes con por tirotoxicosis al rango de referencia. La piel del paciente . rustas o antagomstas para blancos terapéuticos.90 La terapéu- ncs. 1987. raJo-
anorexia nerviosa.82 Las observaciones del laboratorio inclu- tenía apariencia escamosa y seca por la desnutrición, en COII- ·. bca de transferencia genética, que codifica RNA de "sentido 15. Abboll Laboratories: Abbotr Di .
yen T3 baja, T4 normal o baja, e incremento de rT¡. patrón traste con los síntomas de piel tibia y húmeda que se obser' opuesto" el cual inhibe la traslación de mRNA específico, roma Tra_ining Cuide. Abbott pZft~er~bCbous­
que indica afecciones de la transformación periférica de las van en tirotoxicosis. Además, el paciente no presentaba into- ,. probablemente permita dar un mejor tratamiento a estas en- Laboratones, 1990. •· tt
hormonas tiroideas. Otro factor que contribuye a la T, baja lerancia al calor porque la desnutrición inducía conservación de fermedades.91La biología molecular se emplea para determi- 16. Bio-Rad Laboratorics Inc.: COTube TSH
puede ser la reducción de secreción de T1 de la glándula ti- las reservas del organismo. El resultado fue tirotoxicosis grave· .oar la patogénesis de los mecanismos autoinmunitarios en sm_tction Manual. Hcrcules CA: Bio-R d/RLMbA /n -
roides en respuesta a la TSH, lo que refleja disfunción hipo- con insuficiencia cardiaca y tormenta tiroidea inminente. hipo¡iroidismo, como ocurre en la tiroiditis de Hashimoto y tones, lnc.• 1990. , a a ora-
talámico-pituitaria-tiroidea antes y después de la recupera- También se reportó el caso de una paciente con bulimia en htpeniroidismo, que se expresa como enfermedad de Gra- 17. ~ershman JM : Endocrine Patltophysio/o 1". A Pa-
nerviosa que abusó de una preparación orgánica de yodo . .ves. Es muy probable que gracias a estos conocimientos se ttent-Ortented Approach. Philadelph".
ción del peso. Aunque la respuesta de TSH a la TRH mejora
biger, 1988. 13 · Lg_ca·&·Fe-
cuando se recupera peso, la respuesta de T, a la TRH sigue para controlar su peso, lo que le produjo tiroiditis subagudJ logre descubrir algún método nue"o para el diagnóstico y
siendo más baja que la de los controles. La observación de y tirotoxicosis.l7 Los síntomas de esta paciente incluyeJOII tratarmento de la enfermedad de la tiroides. 18. Nichols lnstiJutc Diagnostics: Fre• T b . r • . .b
esta respuesta baja de T3 a la TRH tras la recuperación del fiebre, leucocitosis notable, reducción de la tasa de ~dimell" . D"l . S , ' ,...,mt-1
rtwn ta )"~/S. an Juan Capistrano CÁ· N" h 1
peso sugiere que se secreta TSH de actividad biológica infe- tación de eritrocitos y dolor en la glándula tiroidea. Los re- lnstl!ute Dwgnostics. 1990. · IC os
rior tras un periodo de deficiencia de TRH. También es posi- sultados de las pruebas de funcionamiento de la tiroides il- Referencias 19. Sturgess ML. Wecks 1. Evans PJ et J· A .
cluyeron.aumento de T~ y T3, antitiroglobulina y anticuerpOS - h . . · a n 1m·
ble que después de periodos amplios de baja estimulación de mu~oc ct~1 1ummomctric assay for sent~ free thv·
TSH, la tiroides experimente una atrofia relativa." antimicrosómicos no detectables y supresión de la respu~ta - roxmc. Clm Endocnnol (Üxf) ~7 : 383 -:19;_ 198¿_
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.0. ~mcrsham lntcrn;11to~al pie: .4merlex-.ltAB FT,
1
Se observa una respuesta retrasada de TSH a la TRH en de TRH. La elcctroforesis de proteína sérica mostró un 111-
pacientes con anorexia nerviosa y también en los que pade- cremcnto de la b:mda de globulina alfa-2, congruente con_u- New York : Elscvier Science publishers. 1987. pp
1-46. Ku. Buckmghamsh1rc . l!nitcd Kingdonr
cen bulimia nerviosa. Sin embargo, los pacientes bulímicos roiditis sull:osuda. El lratamiento con conicosleroides hiZO Amcrsham lntcrnntional pie. 19N9. •
52A , QUIMICA CUNICA

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pomtion. 1\191. hypcrthyroiúi~m: Scn1mtriiodothyroninc levelsl
526 • QU\MICA CUNlCA lNOOCiltNOlOGIA DE lA TIROaS 26 • m

Análisis dt orina T4 2.2 ~g/100 mi (4.5-1 1.0)


TIIBR 0.40 (0.72-1.24)
APLICACION DE CONCEPTOS 26-1
L_______ _ _ _' - - - - _ ] pH 6.0 Recuento sTSH 8.0 mU/mi (0.5-5.0)
Glucosa Negativa microscópico
Cetonas Negativa de leucocitos 4. ¿Cuál de los valores de laboratorio anteriores resulta du-
___ San~ oculta Negativa 1-2 por campo doso?
Una mujer de 25 años se queja de sudoración excesiva y pal- c. Prueba de supresión de T¡ Negati\'a Recuento
pitaciones cardiacas. Al efectuar el examen físico se observa BiliTTUbina
d. Anticuerpos tiroideos Urobilin6geno Normal microscópico
que su piel tiene apariencia húmeda y-tibia. su pulso es de Se repitió la dete¡minación de TSH y se obtuvo prácti-
Proteínas Negativa de eritrocitos camente el mJSmo valor.
130/minuto y su presión arterial de 145/85. Ha percibido 4. Cite dos afecciones tiroideas relativamente comunes CD Negativa o
Nitritos
sensación de arena en los ojos y lagrimeo excesivo. Los an- las cuales haya anticuerpos tiroideos en el suero del pa. Negativa
Leucocitos S. Calcule el índice de T, Iibre.
tecedentes revelan que recibe medicamentos anticonvulsivos ciente. Mencione los anticuerpos tiroideos específicos
desde los 15 años. que se observan en cada afección. Prutbos químicas
Se obtuvieron Jos siguientes resultados de laboratorio: 6. Si las aspirinas interfieren con la prueba de consumo de
J40mmolll. (136-146) rT¡, ¿cu:ll será el resultado probable?
S. A partir de Jos datos de laboratorio, ¿cuál de las siguientes Na
causas es probable que origine el hipeniroidismo? K 4.0mmolll. (35-5.1)
T4 total (T4) =14.21!g/100 mi (45 a l ll!g/100 mi) (9&-106) a. Incremento
a 101 mmoVL
CO¡ 26 mrnol/1. (22-29) b. Reducción
a. Tumor hipofisario
Consumo de T3 (T3U) = 40% (25 a 35) Nitrógeno urcico c. Normal
b. Tiroiditis de Hashimoto
sanguíneo IOmg/IOO ml (5-20)
c. Bocio tóxico nodular
Glucosa 80mg/100ml (8{}-JOO) 7. ¿Cuál es la causa más probable del hipotiroidismo de la
d. Enfermedad de Graves
1. Diga cuál de las sigutentes determinaciones de labora- Proteínas totales 7.0g/JOO mi (6.2-8.2) paciente?
torio puede dar resultados erróneos debido al tratamien·
to con anticonvulsivos · -- - ----- -

6. Indique si se obtendrán valores incrementados, norma-
Albúmina
Acidoúrico
4.4 g/100 mi
6.8 mg/100 mi
(3.5-5.5)
(2.6-7.0) a. Hipotiroidismo primario
les o disminuidos en cada uno de los siguientes proce· BiliTTUbina 0.7 mg/100 mi (0.2- 1.0) b. Hipotiroidismo secundario
a. T¡ total dimientos de laboratorio en pacientes con hipeniroidismo: Creatiruna 0.9 mg/100 mi (0.5-1.1) c. Hipotiroidismo terciario
b. lndicc de T,Jibre Calcio 9.4 mg/100 mi (8.&-10.8) d. lnterfer~ncia farmacológica
c. sTSH a. CK Fósforo 3.4 mg/100ml (2.7-4.5)
d. THBR b. ALP ALP 55 UIL (3{}-95)
Se llevó a cabo una prueba de estimulación TSH·RF en
c. Calcio sérico AST 45 UIL (5-30)
la paciente. El nivel de TSH a los 30 minutos fue 25 mU/mi-
2. t::stn paciente puede clasificarse como d. Colesterol total LD 340UIL (15-280)
lilitro.
e. Glucosa CK 165 UIL (15-130)
3. Hipotiroidea f. Recuento de leucocitos 8. ¿Cuál es la causa más probable del hipotiroidismo?
b. Eutiroidea g. Hcmatócrito 1. Indentifique las observaciones anormales en la biome-
c. llipcniroiden h. Masa de eritrocitos tría hemática. ¿Qué probables resultados se obtendrán en las pruebas
de coleMerol, triglicéridos y de tolerancia a la glucosa de la
:1. Di8a cuál de las siguientes pruebas de laboratorio será 7. ¿Cuál es la enfermedad tiroidea más frecuente en Esta· 2. Identifique las observaciones anormales en el análisis de paciente?
titit para determinar la causa del hipeniroidismo dos Unidos? orina.
9. Identifique la hiperlipidemia según la clasificación de
T¡ totul
:1. 8. Describa los síntomas característicos de la enfermedad 3. Identifique los resultados anormales en las pruebas quí- fen otipo.
b. sTSH de Graves. micas rutinarias.
10. Explique el incremento de los niveles enzimáticos.
Se ordenaron otras pruebas de laboratorio y se obtuvie-
ron los siguientes resultados: 11. Explique por qué se observa anemia en esta afección.

APLICACION DE CONCEPTOS 26-2


J
Una mujer de 50 años se queja de debilidad y cansancio y Obstrvacionts dt laborarorio
duerme mucho. Ha presentado sfntomas durante más de un
año, pero éstos se agravaron en las últimas semanas. Se que- Biomttria lu!márica
ja de que siempre siente frío. Está pálida y algo aletargada.
Recuemo de leucocitos 8000'mm3 (5000-10~)
Su presión anerial es 105nO mm Hg y su pulso es de 60 y Rccuemo de eritrocitos 3.33 millones/mn? (4.2-5.9)
regular. Tiene piel y cabello secos. Ha estado recibiendo Hemalócrilo 30% (37-48)
atención médica por síntomas de artritis y actu~lme nt e toma Hcmo~lobina 10.0 ~100 mi (12-16)
ocho aspirinas al día. Diferencial
701< de neuuófilos
segmentados
30% de linfocitos
Plaquelas 200 0001mm 3 ( J50000-300(XYJ)
LAS GlANDU\AS PARAllROIDES VEl METABOliSMO DE CALCIO YFOSfATO 27 • 529

~otroldrmo prohormona de 9{) aminoácidos. La pro-PTII se encuenlnl en

•1================~
Seudohlpoporotkoldrmo el interior de vesículas secretorias, y en ese sitio se despren·
Dertclenclo de vltcrnlno o den seis o más aminoácidos para producir la fOIDla de PTH
CAP 11 U LO lnsul'rclenclo rend cr6rlco que se secreta a la circulación. La vida media de la PTH en
~tomos circulación es de 15 a 20 minutos. El hfgado y los riñones
Hlpercolcemlo producen por lo menos dos de los fragmentos principales de
Causas la PTH en circulación. Por tanto, hay tres especies de PTH

Las glándulas Hlperporafltoldlsmo pil'norlo


Enfermedades moi1J10S
Toxicidad
en circulación: 1) moléculas intactas de PTII, 2) un fragmen·
to terminal carboxflico y 3) un fragmento terminal amfnico.
Sólo la molécula intacta y el fragmento terminal Jamlnico
tienen actividad biológica.

paratiroides Diversos
Síntomas
Enfermedades óseos metabólicos
Enfermedad de Pagel
La concentración de calcio ionizado en circulación es el
principal mecanismo de regulación para la síntesis y secre-
ción de PTH. Los niveles altos de calcio inhiben la PTH
mientras que los niveles bajos la estimulan. Otros mecanis·
Susan Cockayne- y el metabolismo Ostecporosls
Hlpolosfotemlo
Cousos
mos pueden ejercer la misma influencia en los niveles de
PTH. Un nivel bajo de magnesio en suero estimula la secre·
ción de PTH cuando se produce con rapidez; sin embargo, el
y Síntomas

Shauná C. Anderson de calcio y fosfato Hlperfoslotemlo


Ccusos
Slntomos
nivel bajo puede impedir la liberación de Plll y la respuesta
de los tejidos a ésta. Los niveles altos de fósforo en suero
tarnbi~n estimulan la secreción de PTH. En realidad, ~sic es
un mecanismo indirecto porque d alto contenido de fósforo
RESUMEN
deprime el calcio en suero. Como se ha identificado un re·
ceptor para los metabolitos de la vitamina D. t111nbitn es po·

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Describir lo ubicación onolómlca de los gl6ndulos


porotlroldes.
1nsu11clenclo renal crónico
Hlperporot~oldsmo
Enfermedades malignos
ToxiCidad por vttomiOO o
Enfermedad de Pagel
Osfecporosls
·f-----
ANATOMIA
Las glándulas paratiroides se encuentran enclavadas en la
sible que estos metabolitos tengan la capacidad directa para
suprimir la libéración de PTH. 1

MECANISMOS DEACCION

La PTH produce efectos en tres tejidos: huesos, riñón e in·


1 Describir lo blosíntesls, el metabolismo y los glándula tiroides. Dos de ellas están ubicadas en el polo su· testinos. Su mecanismo de acción es enlazarse con un recep-
meconfsmos de acción de lo hormona • Definir lo hlpolosfalemlo vJo hlperfoslolemlo, y perior y otras dos en el polo inferior de la misma. Sin embar- tor de la membrana celular para activar la cidasa de adenilo
porollroldeo. enumerar sus causas. go, su ubicación varía de uno a otro individuo; el tejido para- o facilitar la entrada de calcio a la célula.2
tiroideo también se encuentra en otras partes del cuello y en El hueso está formado por células metabólicamente acti-
• Describir el electo de lo hormona porallroldeo, lo el mediastino. vas: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Estas células con-
vitamina D vlo colcltonlno en huesos, rl~ones e Microscópicamente, las glándulas paratiroides están for- trolan la formación y procesos de resorción del hueso. Los
lntesHnos vsu relación con lo ·regulación del CONTENIDO DEL CAPITULO madas de dos tipos de células distintas. Las células principa- osteoclastos normalmente resorben hueso y aportan calcio al
calcio vel fósforo. les tienen citoplasma claro y son las que más abundan. Estas líquido extracelular. Por otra parte, Jos osteoblastos sinteti-
secretan hormona paratiroidea (PTII). Las células oxifilas zan hueso no mineralizado. Aunque no se conoce totalmente
• Describir lo formación de vitamina Dactiva. ANATOMIA son de mayor tamaño y menos abundantes, tienen núcleo el mecanismo exacto de la actividad de la PTH en el hueso.
picnótico y afinidad hacia los tintes ácidos; se cree que son bajo la influencia de esta hormona se produce resorción ósea
HORMONA PARATIROIDEA células principales viejas.
1 Describir lo metodología poro determinación de seguida de inmediato por un incremento de la formación de
Biosintesls y metabolismo
v
calcio fósforo. Mecanismos de acción hueso.
De la cantidad de calcio que se filtra en el glom~rulo,

síntomas.

sintamos.
v
• Definirlo hipocolcemio enumerar sus causas y

v
• Definir lo hlpercolcemlo enumerar sus causas y

• Describir lo lislopotologío de los siguientes


alecciones y las observaciones de loboroiOiio en
REGULACION DEL CALCIO YEL FOSFORO

PROBLEMAS ANALmCOS ESPECIFICOS


Coleto
Metodologio
Recolección y manejo de muestras
Fósf01o Inorgánico
Metodología
Recolección y manejo de muestras
·f-----
HORMONA PARATIROIDEA
cerca de 10%llega a los túbulos distales en donde laJYJllrcgu·
la la resorción. La PTH incrementa la resorción de calcio Y
reduce su excreción. También favorece la resorción de iones
hidrógeno, magnesio y amoniaco. La excreción de fosfato,
sodio, potasio y ion bicarbonato aumenta debido al efeciO de
laPTH.
No está demostrado que la PTH estimule el con1enr 0
de cAMP y la entrada de calcio en el intestino. Sin emb:118°·
'd

cada coso: la PTH estimula el transpone intestinal de calcio y fósforo.


BIOSJNTESIS Y METABOLISMO
Hpcporo!Joldismo APLICACIONES CLINICAS Probablemente se trare de un mecanismo indireclo en el que
Seudorlpopmotlrok:fsmo Hipocolcemlo La PTH se sintetiza como preprohormona y está formada por participan los niveles en circulación del metabolito de la VI-
DefiCiencia de v!lomlno o Causes 115 aminoácidos. Se rompe de inmediato para producir una tamina D, 1,25-dihidroxivitamina O(1,25-IOIIh D.t)·

528
-----
tAS Gt.ANOUI.AS PARAllROilES YEL METABOUSMO DE CALCIO VFOSFATO 27 • Slt

con la albúmina y libera el calcio enlazado con proteínas, lo Cuadro 27-1. fleelos de los hormonas reguladoras del calcio
que produce un incremento de la fracción ionizada. Estos
cambios significativos de la fracción ionizada debido a anor- HUBSO Riñón Intestino
malidades acidobásicas ocurren sin que se produzcan cam-
REGULACJON DEL CALCIO bios correspondientes en el calcio total.4 PTH iAesorción de ca iReabsordón de Ca fAbsorción de Ca (indirecta)
El fósforo abunda en el organismo como anión intrace- iAesorción de PO. ¡Reabsoll:ión de PO• t Absorcí6n de PO• fmdirecta)
YELFOSFORO Vrtamina O iAesorción de Ca iAeabsorción de Ca 'tAbsorción de Ca (directa)
lular y extracelular.lntracelularmente, existe en forma de fosfa-
to orgánico en combinación con lfpidos y proteínas. En forma fResorción de PO. iAeabson:ión de POr- 1"Absorción de PO.
El calcio es el eleclr6lit(Hjue más abunda en el organismo caJcitonina !Rasorción de Ca ! Reabsorción de Ca Ninguna
de fosfolípidos y fosfoproteínas, el fósforo es esencial para la
humano, principalmente por su alta concentración en el es- !Resorción de PO. ! Reabsoll:ión de PO•
integridad estructural de la membrana celular y es un com-
queleto. Noventa y nueve por ciento del calcio total del or-
ganismo está enlazado en el esqueleto. El calcio es un ion di- ponente imponante de los ácidos nucleicos y de los nuclcótidos r. incremenro: ¡ • dísmiooción.
vale_nte que predomina en el exterior de las células y es de alta energía como ATP. La mayor parte del fosfato extra-
fundamental para muchas funciones fisiológicas. Es impor- celular (85%) se localiza en Jos huesos, donde se combina
tante para la actividad·neuromuscular adecuada, la coagula- con el calcio en la hidroxiapalita Casi 85% del fosfato sérico
existe como monofosfato inorgánico (HPO;) o fosfato diá·

---~--------
ción sanguínea, el metabolismo óseo y la preservación de la sorción de fósforo en el túbulo renal haciendo descender, en
integridad funcional de las membranas celulares. El calcio cido (H 2PO¡). La relación de HPO; /H¡PQ¡ al pH del orga-
consecuencia, el nivel de fósforo en suero e incrementando
también funciona como segundo mensajero intracelular, de nismo de 7.4 es 4:1. En estas formas, actúa como principal
la excreción urinaria de fósforo. La PTII estimula la síntesis
manera similar al cAMP. amoniguador del sistema urinario para facilitar la excreción
en los riñones de 1,25-(0H)¡ D¡, forma activa de la vitamina
En el hueso, el calcio se combina con el fósforo para de H'. El restante 12 a 15% está enlazado con proteínas. El PROBLEMAS ANALITICOS
D. Esta acti1•idad de la PTII favorece indirectamente la ab-
formar la estructura cristalina de hidroxiapatita, una sal com- fósforo sérico inorgánico está presente a concentración de
sorción de calcio y fósforo del intestino.6 Tanto la molécula ESPECJFJCOS
pleja de fosfato de calcio que tiene la fórmula general Caro 2.8 a 4.0 mg/100 mililitros. t
La dieta diaria balanceada proporciona de 600 a 1 000 mg - de PTH intacta como los fragmentos terminales amínicos se
(P04)6 (OH)¡. En el hueso se lleva a cabo resorción y forma-
de calcio, lo que basta para las necesidades normales de este enlazan con receptores en los principales órganos blanco. El
ción ósea. La resorción ósea es mediada por células osteo- CALCIO
clásticas que descomponen el cristal de hidroxiapatita para mineral. Los requerimientos de calcio awnentan dwante proce- enlace de la hormona con el receptor activa la enzima ciclasa
liherar calcio y fósforo al líquido extracelular. La formación sos de desarrollo fisiológico normal, embarazo y lactancia. El de adenilo para producir cAMP, el cual moviliza calcio del
Metodología ·.
de hue~o es mediada por células osteoblásticas y ocurre en calcio de la dieta se absorbe del intestino delgado por mecanis- hueso. Los niveles de cAMP se utilizan como indicación de
respuesta al esfuerzo y la tensión en cualquier sitio en que se mos pasivos y activos. La absorción intestinal de calcio es la actividad de hormona paratiroidea.
El método de referencia para el análisis del calcio es la ab-
rrqulm hueso. Sólo 0.03% del calcio total del organismo se más eficiente cuando el consumo de este mineral es bajo_l La vitamina D también es muy imponantc para preser-
sorción atómica. Sin embargo, para su análisis clfnico en ge-
rncu ~ ntr a en el plasma, en donde su concentración va de 8.5 En los riñones, las fracciones difusibles de calcio, que inclu- var niveles normales de calcio. Puede absorberse del aparato neral se emplean métodos que se basan en precipitación de
• ti). ~ mit/100 rnl (2.25 a 2.60 rnmolll..). yen las formas ionizada y compleja, se fi ltran en los glom~­ digestivo o formarse en la piel por la acción de la radiación calcio, fluorescencia o formación de complejos coloridos.
1'1 c~ldo ~r ico tOla! se encuentra en tres formas: enla- rulos. La mayor parte del calcio que se filtra se resorbe en los _ ultravioleta. Es necesario que la vitamina D experimente dos Existen electrodos ion-selectivos para determinar la fracción
' ~'l"'"n prottfnfl! (46%), formando complejos con citratos, túbulos. La excreción urinaria de calcio en adultos normales c:s pasos de hidroxilación para adquirir actividad biológica. En ionizada de calcio mediante instrumentos analíticos.
f u~f•ll•, ln,·tuUl y sulfato (7%); y libre o ionizado (47%). La de 100 a 400 mg/día. De 70 a 90% del fósforo que se ingiere se el hígado, la hidroxilación se produce en el C-25 para produ- En los métodos clásicos de precipitación de Clark y Col-
Mlhtlml n~ con,tlluye cerca tle 80% del calcio enlazado con absorbe en el intestino. El fósforo que se filtra en los gloniru- cir 25-hidroxivitamina D (25-0H D¡). El segundo paso de lip, se precipita calcio como oxalato. La acidificación redi-
Jlllltefrlll~ y IM M lubulinM con!tituyen el restante 20'k. La los se resorbe principalmente en el túbulo contorneado proxi- hidroxilación se lleva a cabo en cltúbulo contorneado proxi- sueh•e el oxalato de calcio y libera ácido oxálico, que a con-
tlrlh ft fur 11111 Cull nctivid3d fisiológica es el Ca1' ionizado, mal y en el túbulo contorneado distal. La excreción urinaria de- mal del riñón, en donde se une otro grupo hidroxilo en el C- 1 tinuación se mezcla con permanganato de calcio. El Mmol-
ruya cunccntración ~rica la preserva un estricto mecanismo pende de una función renal adecuada. para prodocir 1,25-dihidroxivitamina D¡. Este paso está re- púrpura se reduce a Mn 2', un compuesto incoloro. Este pro--
1lc •c¡ulnción. Las variaciones de los niveles de protefna sé- Las concentraciones séricas de calcio ionizado y el rne· gulado cuidadosamente y la PTH es la reguladora primaria. cedimiento toma tiempo y es laborioso, por Jo cual se em-
tkn nltcmn In concentración de la fracción enlazada con pro- nor grado de fósforo inorgánico se preservan dentro de lfmi-
tcÍIHll y por tanto los niveles de calcio total. Sin embargo, la La vitamina D ejerce su influencia hormonal en los niveles plea poco.
tes bastante precisos mediante mecanismos de homeostasis
fracción ionizada permanece normal y el paciente no presen- de calcio al estimular la resorción ostcoclástica ósea, incre-
que incluyen la interacción de tres hormonas: PTH, vitamina
ta síntomas. Debido al efecto de las proteínas en los niveles mentar la absorción intestinal de calcio y fósforo y, en grado
D y calcitonina. Esta regulación hormonal produce respuestaS Ca2• + oxalato-+ oxalato de calcio (precipitado)
totales de calcio, es necesario tener en cuenta los niveles de en tres órganos blanco: hueso, riñón e intestino. En el cuadro menos importante. aumentar la resorción de calcio en los tú-
protefna strica para la interpretación correcta de los niveles bulos renales. Oxalato de calcio (prccipilado) + H¡SO• -+oxalato + CaS04
27-1 se describe la actividad de estas hormonas.
de calcio total en suero. El nivel aproximado de calcio ioni- La sfntesis de PTII se estimula por reducción de la con- En contraste con los efectos de elevación del calcio de
zado se calcula considerando que 1 g de albúmina sérica se centración de calcio ionizado mediante un mecanismo de re· la PTI1 y 1,25-(0H)¡ DJ, la calcitonina actúa haciendo des- 2KMn04 + 5 oxalato + 3HzS04 -+ KzSO.
enlaza aproximadamente con 0.8 mg de calcio. El calcio sé- troalimentación negativa. Por el contrario, los altos niveles cender los niveles de calcio en suero. La calcitonina es una + 2MnS04 + JOCO¡ + 8 HzO
rico se ajusta corrigiendo la redacción de albúmina con la si- de calcio ionizado inhiben su liberación. La PTI!tiene diver- hormona peptídica que se secreta en las células e de la glán-
guiente fórmula: sas funciones que ayudan a incrementar los ni\·eles de calcio dula tiroidea. Actúa sobre huesos y riñones para inhibir la re-
en suero cuando es necesario. Debido a la relación recíproca sorción ósea osteoclástica y la resorción tubular de calcio. En otro método de precipitación se emplea ácido clora-
Calcio ajustado (mg/100 mi) = calcio total (mg/100 mi) entre el calcio y el fósforo. la PTII también tiene un efecto Este último efecto aumenta la excreción renal de calcio. La nílico, que reacciona con el calcio formando un complejo de
sobre la disminución del fósforo. Activa las células osteo- calcitonina ejerce su efecto activando la ciclasa de adcnilo al cloranilato de calcio. El precipitado se redisuelvc con
- albúmina (g/100 mi)+ 4.0 EDTA, liberando ácido cloranílico cuyo color rojo-púrpura
clásticas del organismo, provocando resorción ósea con libe· enlazarse con receptores específicos en la membrana. Los ni-
ración de calcio y fósforo del hueso hacia el líquido extrace- veles séricos elevados de calcio ionizado estimulan la libera- se determina espectrofotométricamente.8
El estada acidobásico del organismo también influye en
el enlace de Ca2' con albúmina. El efecto de la alcalosis es lular. Además de activar los osteoclastos, la PTII puede ción de calcitonina, mientras que los nil·eles bajos de calcio
reducir la concentración de Ca1' ionizado, lo que puede pro- incrementar el número de los mismos. La PTH incrementa la ionizado la inhiben. Sin embargo, aún no se comprende a la Ca2' + cloranilato-+ cloranilato de Ca (precipitado)
ducir hipocalcemia sintomática. Una variación de 0.1 unida- resorción de calcio en el túbulo renal distal al incrementar perfección la función exacta de la calcitonina en la homcos-
des de pH altera la fracción de Ca1' ionizado por 0.16 los niveles de calcio en suero 1' reducir la camidad de calcio tasis del calcio, ya que las deficiencias de calcitonina no pro- Cloranilato de Ca (prccipitndo) + EDTA-+ Ca-EDTA
mg/100 mi.J En caso de acidosis, el exceso de Ji' !e enlaza que se excreta en la orina. La hormona también inhibe la re· ducen hipercalccmia. 7 +~e ido cloranílico
532 • Q\JIMICA CLINICA lAS GlANDUlAS PARATIROIDES YEl METASOUSMO DE CAlCIO YFOSfATO 27 • Sl3

Existen también métodos fluorescentes con buena sensi- Cuadro 27-2. Causas de hlpoc:alcemla en el órgano blanco (hueso o riñón) a la acción de la PTH
FOSFORO INORGANICO
bilidad. En uno de ellos se agrega calcio a una solución alca- debido a un defecto en los receptores. Además de los sínto-
Hipoparatiroldismo mas de hipocalcell'ja, se observan anormalidades esqueléti-
lina de calcefna para fom1ar un complejo fluorescente de cal- Seudohipoparatiroidismo
cio-calceína. La titulación posterior con EGTA enlaza el Metodología DefiCiencia de vitamina O
cas características que incluyen faz redonda, estatura b;tjo y
calcio y hace que disminuya la fluorescencia. La cantidad de Raquitismo acortamiento del cuarto y quinto metacarpos y metatllfsos,
La mayoría de los métodos para analizar fosfato inorgánico En ocasiones se observa cierto grado de retraso mental. En
EGTA que se emplea en la titulación es proporcional a la son modificaciones del m~todo original de Fiske y Subbar-
Osteomalacia
concentración de calcio. Insuficiencia renal Clónica (osteodistrofia renal) los casos de seudohipoparatiroidismo, cuando se adminislrQ
row. Este se basa en formar un complejo de iones fosfato PTH no se incremen1a la excreción urinaria de cAMP por la
con molibdato. El filtrado de ácido tricloroacéilco libre de resistencia del órgano blanco a la PTH. Por lo tanto, la ptuer
Ca2• + calcefna -+ calccína-Ca (fluorescente) proteína se hace reaccionar con molibdato de amonio a un ba de instilación de PTH es útil para el diagnóstico difcrcn
pH ácido para formar fosfomolibdato. Este último se reduce · ción de la glándula paratiroides o algún daño a la misma du- cial. En otra afección poco común, el seudoscudoh lpu¡llu~t i
EGTA + calceína-Ca -+ Ca-EGTA + calcefna a azul de molibdeno y se determina espectrofotométricamen- rante intervención quirúrgica tiroidea. En algunos casos se roidismo, se observan anomallas esquel~ticas similar u prro
te a 660 nm. Se emplean diversos agentes reductores en el detectó un componente autoinmunitario. Pueden existir de- la concentración de calcio en suero es nurmal; ¡)()r tanlll, 1111
paso de reacción. Uno de ellos es el complejo cloruro esta- fectos en la glándula paratiroides de manera que haya defi- se detectan sfntomas de hipocalcemia.
En un método es¡Ícctrofotométrico directo de uso fre- noso-sulfato de hidracina. La reacción general es: ciencia en la producción de PTH. Además, aunque es poco
cuente se incorpora el tinte o-cresoftaleín-complexona (CPC) frecuente, la PTH en circulación puede ser suficiente pero
para formar un complejo con el metal. Este tinte forma un P04 + H2SO• +(NH,)6Mcn0¡•· carecer de actividad fisiológica como resultado de afeccio-
complejo rojo con el calcio en solución alcalina: 4H¡O -+ complejo MoP04 nes de la producción. Por último, uno o más órganos blanco DEFICIENCIA DE VITAMINA O
pueden ser resistentes a la acción de PTH. El resultado final
Ca2• + o-CPC -+ Ca2•-o-CPC (rojo) Diversos analizadores automáticos miden el complejo del hipoparatiroidismo es reducción de la concentración o La deficiencia de vitamina [) puede dcliCI~C 11 un C!lllNum u
fósforo-molibdato no reducido a 340 nm. 8 capacidad de PTH para preservar niveles normales de calcio inadecuado en la diera, a malnbsurc i~nu n e xpus ld ~n l n ll<lr
cuada a la luz solar ultmviolct:l. Sin impur lltr In cau~A. d te
Se agrega 8-hidroxiquinolina al reactivo para eliminar la
interferencia de los cationes, específicamente del magnesio.
Recolección y manejo de muestras
• en suero. La concentración en circulación de 1,25-(0H)¡ 0)
taf!l.bién se reduce en el hipoparatiroidismo. en parte debido sultado final es que se reduce In cantidad de 2H}II I),, 1111
Existen otros tintes indicadores como·arseoazo lll. a que la PTH no facilita su transformación a la forma activa trato necesario para la síntesis de In rotma activa tic In
La determinación de la actividad del calcio ionizado se El suero y el plasma heparinizado son muestras aceptables.. en el riñón. vitamina, 1,25·(0H)¡ D¡. Como esta última racllita In absor-
realiza mediante instrumentos analíticos de tipo comercial. Otros anticoagulantes inhiben la formación del complejo de Las observaciones del laboratorio características en hi- ción intestinal de calcio y fósforo, su deficiencia produce re-
La medición es análoga al principio del electrodo de vidrio fosfomolibdato.9 Es conveniente obtener muestras en ayunas ya poparatiroidismo son reducción de calcio, reducción de PTH ducción de Ja··absorción y, por tanto, descenso de los niveles
para determinación de iones hidrógeno en el medidor de pH. que los valores de fósforo descienden después de ingerir ali- y elevación de fósforo. En el cuadro 27-3 se presenta un re- en suero. El hiperparatiroidismo secundario se debe a incre-
Se emplea organofosfato o algún otro compuesto intercam- mentos. El suero se separa de las células con rapidez para evitar sumen de los niveles de sustancias problema en afecciones mento de la secreción de PTH estimulado por la hipocalce-
biador de iones orgánicos para la determinación selectiva de fug as de fósforo intracelular al suero. Las muestras hemoli'la- hipocalcémicas. El nivel de fósforo se eleva principalmente mia. Eo las últimas etapas de la deficiencia vitamínica, la
calcio. das son inaceptables debido a la ¡nsencia de fósforo en los eri- debido a que su depUJación renal disminuye por acción ina- PTH no logra restaurar los niveles normales de calcio pero sf
trocitos. Las muestras de orina deben acidificarse con HCI. decuada de la PTH en los túbulos renales. Cuando hay enfer- se obsen·an sus efectos hipofosfatémicos.
medades óseas además de hipoparatiroidismo, los niveles de Cuando los ni\·eles de calcio y fósforo son inadecuados,
fosfatasa alcalina se incrementan ya que la enzima está pre- no se produce la tendencia a la mineralización ósea. Las
Recolección y manejo de muestras sente a elevada concentración en los ostcoblastos. Además afecciones óseas características de deficiencia de vitamina D

---~--------
de estas anormalidades caractcrfsticas de laboratorio, la de- se relacionan con la edad. En los niños, la afección se deno-
La.1 muestras adecuadas para análisis de calcio incluyen sue- terminación de excreción de cAMPen orina tras administrar mina raquitismo, y en los adultos, osteomalacia. En ambas
ro, plasma heparinizado y orina. Las muestras de suero y ori- PTH ayuda para establecer el diagnóstico diferencial. Cuan- afecciones se produce una mineralización defectuosa del
na son estables a temperaturas de refrigeración durante va- do se administra PTH a pacientes con hipoparatiroidismo, se hueso, de manera que éste se hace suave, se dobla con facili-
rios meses. El plasma heparinizado que se almacena puede APLICACIONES CLINICAS dad y tiende a deformarse. En el raquitismo el esqueleto en
observa un incremento de la excreción urinaria de cAMP ya
perder calcio, ya que éste se coprccipita con la fibrina y se que los efectos de la PTH son mediados por el cAMP. crecimiento resulta afectado y se produce una mineralización
elimina por centrifugación.9 El plasma con oxalato o EDTA ineficaz en el cartOago de las eplfisis y también el hueso.
HIPOCALCEMIA
como anlicoagulante no es aceptable, debido al efecto de Los huesos son incapaces de soportar tensiones mecánicas
quelaci6n de calcio. El nivel del calcio se afecta por cambios SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
normales y tienden a doblarse y deformarse durante el creci-
posturales y en posición recostada el nivel se reduce en un Causas miento. Se producen fracturas frecuentes debido a que la es-
4'k. Las muestras de orina de 24 horas se preservan con 5 a El seudohipoparatiroidismo es una afección hereditaria poco tructura esquelética es inadecuada.
10 mi de HCI 6-M. El material de vidrio que se emplea para La hipocalcemia se produce cuando el nivel de calcio en frecuente. Se caracteriza por síntomas de hipoparatiroidismo En los adultos que padecen osteomalacia, las deformida-
análisis de calcio debe lavarse con ácido para eliminar la suero es <8.5 mg/100 mi. Sin embargo, los niveles de calcio con hipocalcemia, pero los niveles séricos de PTH aumentan des del esqueleto son menos evidentes. Los síntomas princi-
contaminación con este metal. deben interpretarse teniendo en cuenta las variables que en vez de disminuir. El factor causal frecuente es resistencia pales son dive~os grados de dolor en el esqueleto y sensibi-
Puede emplearse suero o sangre entera .heparinizada afectan el calcio ionizado con actividad fisiológica. El nivel
para medir el calcio ionizado con electrodos ion-selectivos. total de calcio se valora junto con el nivel de albúmina y el Cuadro 27·3. Niveles de anaiHos en afecciones hlpocolcémlcas
Cuando los resultados se requieren de inmediato, el uso de estado acidobásico como se indicó con anterioridad, para
sangre_ entera heparinizada elimina el proceso de coagula- asegurarse de que refleje con precisión la fracción ionizada. Alecdót! Ca en suero PO. en suero PTH Ca en orina PO. en orina cAMP
ctón y el tiempo de centrifugación. Sin embargo, las cantida- ya que sólo las alteraciones de esta fracción producen sfnto-
des excesivas de he1>arina sódica hacen descender la fracción mas clínicos. En el cuadro 27-2 se resumen las causas más liipoparatiroidismo ¡ i ! ¡ ¡
ionizada de 3 a 5st .8 La recolección de la muestra debe con- frecuentes de hipocalcemia. Séudohipoparatiroidismo ! i i ! !
trolarse para reducir al mínimo las pérdidas de C01. El in- Deficiencia de vitamina O ¡ ¡ i i i
cremento de pH resultante puede contribuir a que los niveles Fallo renal crónico ¡ i i ¡ ¡
HIPOPARATIRODiSMO
de calcto tomzado desciendan. El calcio ionizado en sangre
entera heparinizada o coagulada es estable por lo menos 6 Diversos factores contribuyen al desarrollo de hipoparatiroi· 1• disminución: 1 • incremento.
horas a temperatura de refrigeración.8 üismo. Con mayor frecuencia la afección se debe a elimina·
534 • 0\!IMICA CUNICA LAS G!AN!l'.AAS PAAAlillOIIlES YEL Mllo\llOUSMO DE CALCIO YfOSfATO 27 • &35

lidad. Sin embargo, los traumatismos leves menores suelen CUCid4o 27-4. CaUIOI de hlperoOicemla Cuadro 27·5. Niveles de anollos en afecciones hlpetcalcimloos
ocasionar fractura ósea.
Hiperporatiroldismo primario Afocción Ca en suero PO, en suero PTH Ca en orina PO, en orina cAMP
Enfermedades malignas
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Toxicidad H"JPI!rparatiroidismo primarlo t N,! t t t t
· Por vitamina O Enfermedades malignas t !, f,N N,! t t N, t
Los niveles de PTII en suero se elevan en muchos pacientes Sindrorne de leche atcaina
con insuficiencia renal crónica. Las enfermedades renales se Toxicidad po< vitamina O t toN lo N
Diversos
asocian con reducción-de la-síntesls11é 1,25·(0Hh DJ, que Sarcoidosis T=incremento; N• nonnat ! • cis1rinución.
produce hipocalcemia. El organismo responde a los niveles Inmovilización
bajos de calcio incrementando la secreción de PTH. La hipo-
calcemia que se asocia con incremento de los niveles de plo, Jos tumores penetrantes de mieloma múltiple y carcino- mas. Los síntomas generales incluyen debilidad, anorexia,
PTII tambi~n se conoce como hiperparatiroidismo secunda- HIPERCALCEMIA ma de la mama activan los ostcoclastos y provocan resorción náusea y estreñimiento, que se deben en parte a hipofuncio-
rio y se presenta en otras afecciones además de la insuficien- ósea e hipercalcemia. La determinación de PTH es una ayu- namiento del músculo liso esquelitico e intestinal. Las afec-
cia renal crónica. Sin embargo, el aumento de PTII proba- da de laboratorio importante para diferenciar hipercalcemia ciones del sistema nervioso central se manifiestan por falta
blemente no permita que se recupere la homeostasis normal Causas asociada con enfermedades malignas de hiperparatiroidismo de concentración y diversos grados de confusión mental que
del calcio a medida que la insuficiencia progrese. En ausen- primario. Las enfermedades malignas inhiben la actividad de van desde letargo hasta estupor y coma. Las afecciones renu·
cia de suficiente 1,25-(0H)l 0¡, el hueso se resiste al efecto La hipercalcemia se presenta cuando el nivel total de calcio las glándulas paratiroideas; por tanto, en caso de enfermeda- les se acompañan de poliuria debido a la calcificación de los
movili1.1dor del calcio de la PTH. También se observa eleva· en suero es >10.5 mg/1 00 mi. Las causas de la hipercalcemia des malignas no se observa elevación de PTH, lo cual es re- túbulos y la ~rdida de la capacidad de concénlración. La
dón de los niveles de fósforo en suero en enfermedades re- son diversas; sin embargo, más de 90'k de los casos se debe presentativo del hiperparatiroidismo primario. 10 formación prolongada de depósitos de sales de calcio da lu·
nnles. La hiperfosfatemia se debe, en pone, a retención del a hiperparatiroidismo primario o enfermedades malignas. En el gar a nefrolitiasis o formación de c:llculus renales. La hiper·
f1~Sfato renal que procede de la carga de filtración reducida cuadro 27-4 se describen las causas de hipercalcemia. calccmia tambi~n afecta el sistema cardiovascular, provo·
1lc fosfato. Lo hiperfosfóllemia tambi~ P~!EíEa en ~ ~~iper­ • TOXICIDAD cando hipertensión y variaciones en el electrocnrdiogrum3.
r~l ccmla. Tambi~n se observan lesiones esqueléticas en in- La hipercalcemia puede asociarse con toxicidad por vitamina Las afecciones del sistema esquel~tico producen dolor en los
"'ndrnclnrenal crónica debido a defectos en la mineralización HIPERPARATIROIDISMO PRtMAAIO
D. Esta toxicidad se presenta junto con la tera~utica para huesos, quistes y fracturas. La hipercalcemio continua puede
i\\n l"'r allcraciunes de la concentración de calcio:fósforo. El hiperparatiroidismo primario es ocasionado por un solo estados hipoparatiroideos u ocurre por ingestión excesiva de vi- formar depósitos de calcio en los tejidos blandos como rifto·
1'u•ruhl M: uhlcrvan afecciones óseas, la afección se denomi- adenoma benigno de las glándulas paratiroides en 80% de tamina D. Sin embargo, se requiere consumir un exceso de nes, vasos y ahiculaciones. Además, las sales de calcio tam·
n ~ '" tttMhllrufia renal. los pacientes. Quince o 20% de casos se debe a hiperplasia 50 000 Ul de vitamina D durante varios meses para producir bién se depositan en la córnea del ojo; esta manifestación se
de dos o más glándulas paratiroideas. El carcinoma paratiroi· hipercalcemia.11 conoce como queratopat!a en banda.
deo se presenta en menos de 1%de los casos. La incidencia del La ingestión excesi,·a de calcio (3 a 6 g/día) junto con el El tratamiento de la hipercalcemia depende de la causa y
llntomos hip<rparatiroidismo primario es de 1 en 500 a 1 en 1 000. empleo de antiácidos absort>ibles para tratamiento de úlcera grado de elevación. La rehidralllción favorece la excreción
Ocurre a cualquier edad, con una incidencia máxima en la ~plica produce una forma de hipercalcemia que se conoce de calcio y puede ser el único tratamiento necesario para hi-
lu\ ~lnlumM de hipucnlcemia se manifiestan por mayor ex- percalcemia leve con pocos sfntomas simultáneos. Si los sín-
' hnhllll111d del funcionamiento neuromuscular. El signo más sexta década de la vida.10 La afección se diagnostica con ra· como síndrome de leche-alcalina. Aunque no es una obser-
pidez por la presencia de hipercalcemia y niveles altos de vación frecuente, este síndrome se produce como resultado tomas se agravan, se requiere de tera~utica inmediata que
hrt ucnlr n tetania. El ataque de tetania típico se inicia con incluye el uso de fármacos como furosemida o ácido etacrí-
~r n•Adtln de CIJ>()uilleo en las yemas de los dedos y en torno
PTH. Otras obsen•aciones de laboratorio incluyen reducción del uso del carbonato de calcio como suplcmento. 10
de fósforo en suero e incremento de la excreción urinaria de nico para favorecer la excreción renal de calcio.
" 1~ bo.ICQ. h prol~11Jie que también se afecten las extremidades
Inferiores. l.a pArestesia se agrava gradualmente y se difunde calcio, fósforo y cAMP. El incremento de la excreción de cal·
cio en orina se explica si se considera que hay mayor carga DIVERSOS
~ lo J:ugo de los miembros. Acontinuación, los músculos de las
extremidades y de la cara experimentan espasmos dolorosos. de calcio para filtrar, por el incremento de actividad de PTII, Diversas enfermedades granulomatosas se asocian con hiper· ENFERMEDADES OSEAS METABOLICAS
El cspa..1mo puede ser un calambre o sensación de rigidez. La lo que excede la capacidad de resorción normal del riñón; - · calcemia. En la sarcoidosis, el mecanismo que produce ele·
tctnnia generulmente se acompaña de hiperventilación como por tanto. el exceso se excreta en la orina. En el cuadro 27-5 vación de los niveles de calcio quizás sea la producción de
resultado de la ansiedad. se resumen los niveles de diversas sustancias en las afecci~r 1,25·(0H)2 O¡ en el tejido granulomatoso. Esta producción Enfermedad de Pagel
Los grados menores de excitabilidad neuromuscular o nes hipercalcémicas. extrarrenal de 1,25-(0H)l O¡ probablemente no esté sujeta al
Con frecuencia el hipcrparatiroidismo es una afección La enfermedad de Pagel, conocida tambi~n como osteítis de-
tetania latente se reconocen por ciertos signos. Se obsen·a riEuroso control de regulación renal. formante, es una afección ósea que se caracteriza por resor-
que el nervio facial retuerce los músculos (signo de Chvos- asintomática con hipercalccmia leve pero persistente. En Jos La inmovilización provoca hipercalcemia en niños y
casos sintomáticos los principales sitios afectados son el es- ción excesiva de hueso por incremento de la actividad de los
tck) cuando se golpea justo por debajo y enfrente del lóbulo adolescentes pero en adultos casi nunca se asocia con hiper- osteoclastos. A continuación se produce un .incremento de
de la oreja o entre el arco cigomático y la comisura de la queleto o los riñones. Las complicaciones más frecuentes calcemia. Aparentemente, la hipercalcemia resulta de una
son manifestaciones renales como nefrolitiasis y ncfrocalci- formación de hueso ya que los osteoblastos intentan com-
boca. El signo de Trousseau se muestra inflando una manga tasa de formación y resorción ósea desproporcionada debido pensar. La deposición de nuevo hueso con frecuencia es
para presión nnerial por encima de la presión sistólica. Esto nosis. El síntoma clásico de afecciones esqueléticas es osteí· a la pérdida repentina de soporte de peso: En general los ni-
tis fibrosa quística. una enfermedad de erosión de los hue- aleatoria e irregular. Se estima que la incidencia de la enfer-
produce un ataque de espasmo corpal representativo en 2 o 3 veles de calcio regresan a la normalidad cuando se reanuda medad de Pagel es de aproximadamente 3% en individuos
minutos. sos. la actividad.
En el hiperparatiroidismo primario por adenomas, la se· mayores de 40 años. Su causa es desconocida.
La hipocalcemia también afecta el sistema nervioso cen· El incremento de resorción ósea hace que el hueso libere
tral, provocando convulsiones similares a epilepsia. Los sín· creción de J>TH es independiente del mecanismo de retroali·
mentación negativa. Por tanto, la secreción continúa a pesar Síntomas calcio y iones fosfato. Sin embargo, como estos iones se re-
tomas psiqui5tricos incluyen depresión emocional, afecciones utilizan para formar hueso nuevo, sus niveles plasmáticos en
de la memoria; también se presenta confusión y alucinacio· de que Jos niveles de calcio en suero son elevados.
Los niveles de calcio <12 mg/100 mi no suelen asociarse general se encuentran dentro del rango de referencia normal.
nes. con síntomas, mientra.~ que los niveles más altos sf los pro· La hipercalcemia y la hipercalciuria se presentan con poca
La tetania se trata por administración intravenosa de ENFERMEDADES MALIGNAS duccn.10 L1 gravedad de los síntomas también se relaciona frecuencia cuando la tasa de resorción ósea es notablemente
gluconato de calcio pam elevar la concentración de calcio en con l:t rapidct. con 'luc aumenta el nivel del calcio. La hiper· m:ls alta que la de fonnación ósea. Se observan niveles altos
suero. Tambi~n se adminiMr:m >nlcs de calcio por vfa oral. La hipcrc:rlcemia por enfennedades malignas con frecuencia calccmin reduce In actividad de céluhts n cl'viers a ~ y mulculn· de fosfntasa alcalina por el incremento de la actividad osteo-
El hipopar:uimidbmo se tnuu wn ~nles de calcio y vitamina D. se debe a in\"asión directa del hueso por un tumor. Por cjcm· res; por lilnlll, ncnsiona mnnifcst:tcicmcs en clivnsus sistc· bláltica.
lASGlANDUlASPARATIROIDESYElMElA60USMO DfCAlCIOYFOSfATO 27 • 5.17
&36 • QUIMJCA C~ICA

Muchos pacientes con enfennedad de Paget son asinto- Cuadro 27-6. CCIUSO$ de hlpolosfalemla Síntomas Los datos de laboratorio proporcionan información ''"'
liosa para el diagnóstico de diversas enfermedades metabóli
máticos y In afección se descubre durante ex:lmenes que se Los sfntomas que se relacionan con hipcrfosfatemia son
Excreción renal cas ósea.~, que incluyen enfermedad de Jlnsct, o~ttclmallllrl y
efccttlan para otros problemas. En otros individuos se detec- principalmente los que se asocian con alteraciones del meta·
H'¡perparatiroidismo primario nu¡uitismo. Los ¡>rocedimicntos •le lniMlratm lu c1ur •r rltt
ta hinchatón o defonnidad de los huesos largos y dolor aso- Hipcrparatiroid'ISIIlO secundario bolismo del calcio, ya que la afección en general se acompa· tOnn con mayor frccurncia en ciUr.. CMnl ~nn •lrtwnln• l~n
ciado. El trntnmiento va desde analgésicos leves o fármacos Cotoacldo'sis diabética (lase de recuperación) ña de cieno grado de hipocalcemia. Sin embnrgo, cunndo In
de calcio, fósforo y fc1sfntMn alcalina en •urr•1.
antiinn11mntorios no esteroides para alivio del dolor hasta Reducción de la absorción intestinal elevación se prolonga hay una fuerza impulsora para la mi-
procedimientos onopédicos en los casos más graves. Ooficieocia de vitatrina O neralización. Los depósitos de fosfato de calcio tienden a
Malabsorclón producirse en tejidos blandos como vasos, tejido conjuntivo
en torno a aniculaciones y túbulos renales y en otras árc.1s Referencias

__.,___
Osleoporosls del riñón.
Se produce mayor excreción renal de iones fosfato en l. Altcnahr E, Kidcl M, Dtlfl1 t l, Munl / K lho
El ténnino osteoporosis que se emplea para describir enfer-
medades producidas por diversas causas, en las cuales la
masa ósea se reduce a un nivel inferior al que se requiere
hiperparatiroidismo primario y secundario. La acción del au-
mento de PTH en los tú bulos renales explica las pérdidas ex-
cesivas en el hiperparatiroidismo primario. Durante la fase
_ _ cffcct of 1 .2 ~ drhyri11>Wl huh' .el. rlr 1111 ron tilo
parathyrui1l hutnlullt' M'lll'tloll ••l l" '" 111•
,,¡,, '"'
paruthyrcricl f\llllllh 111111h11111111t 1'·" ollhl ~'"
para mantener un sopone mecánico adecuado. No se observa de recuperación de cetoacidosis diabética, se produce hipo- mas in vit111, Actn hrthlt'lrrtul (('ul~'llh) ~~~ \11,
anonnalidad conocida en la estructura mineral de la matriz fosfatemia por el incremento de consumo de iones fosfato en 1977.
orgánica del hueso. La reducción de la masa ósea indica que los tejidos, que agotan sus reservas. Debido a la imponancia RESUMEN ~- R a~mn s•cn ll : ln11ic 111111111111111111111 '"'Uflll 1111111
la tasa de resorción del hueso es mayor que la de formación de la vitamina D para la absorción intestinal de calcio y fós- cium hontCCI,t:l)¡,, A111 J M1'tl ~~~ . 1M, llt/1
de hueso. foro, esta deficiencia provoca tarde o temprano absorción J. S~ hricr RW: llt·11nl 111111 Jol.•ttroll'lr f)f,,n,/rt,l , lnl
Las principales manifestaciones clínicas se deben a frac- inadecuada de fosfatos. Los síndromes de malabsorción tam- cd. flostnn . l.ittlc ltr(lwu, ICJXIl.
Usualmente, hay cuatro glándulas paratiroides enclavadas en
turas venebrales además de otros huesos como muñecas, ca- bién afectan la absorción intestinal. t la glándula tiroides. Las células principales producen JYfH,
4. Lcvinc MM , Klccman ('J( ; llyrcrculccmiu: l'atlur
dera, húmero y tibia. Los principales síntomas que se produ- physinlogy antl trcatmcnt . IIO\P l'ract, 22: 9:1-110.
que es una molécula precursora de gran tamaño. El nivel de
cen son dolor, fracturas y deformidades de la espina. calcio ionizado es el principal mecanismo de regulación para 1987.
La pérdida de masa ósea con el aumento de edad es una Síntomas la síntesis y secreción de PTH.
5. Klcc GG: Par.llhyroid hormonc. Clinical Chcmis-
observación universal. Sin embargo, se inicia en etapa tem- trv Ncws. 15: 5- 6. 1989.
El calcio es el electrólito más abundante en el cuerpo
prana y avanza con más rapidez en mujeres que en varones. Como el fosfato está presente en todas las células, diversos 6. Kokko' JI'. Tanncn RL: Fluid.1 wrá Elrctrolrtn.
humano. Es importante en la actividad neuromuscular, la Philadclphia, WB Saunders. 1986. ·
Los años perimenopáusicos se asocian con tendencia a la sistemas panicipan cuando los niveles del mismo se agotan.
coagulación sangufnea, el metabolismo óseo y la preserva-
pérdida acelerada de hueso. Diversos factores se implican en El sistema nervioso central se afecta y manifiesta síntomas 7. ToiTalctti J: Calcitonin. Clinical Chcmistry News,
la aceleración de la pérdida de hueso, incluyendo disminu- como irritabilidad, malestar general, confusión, convulsiones ción de la integridad funcional de las membranas celulares. 10: 20-21, 1984.
ción de la disponibilidad de estrógeno, reducción del consu- o coma. Tan1bitn se observa debilidad muscular, dolor en También funciona como segundo mensajero intracelular. En 8. Pe~cc AJ , K<tplan LA: Merlrods in Cliniral Chem·
mo de calcio y de la absorción intestinal de calcio, fumar ci- los huesos y aniculaciones rígidas. La hipofosfatemia cróni- el espacio intracelular, el fósforo se encuentra en combina- istry. St. Louis. CV Mosby, 1987.
garrillos e incapacidad para sintetizar cantidades adecuadas ca produce tarde o temprano raquitismo y osteomalacia. El ción con Jípidos y proteínas. La mayor pane del fósforo ex- 9. Tietz NW: Frmdamelllals of Cli!lica/ Clremistry.
de 1,25-(0H)¡ D¡. tratamiento incluye administración intravenosa u oral de sa- tr.lcelular se encuentra en la hidroxiapatita. Los niveles de 3rd ed. Philadclphia. WB Saundcrs. 1987.
Por lo general, los niveles plasmáticos de calcio y fósfo- les de fosfato mientras se intenta eliminar los factores causales. calcio en suero los regulan la PTH, la vitamina D y la calci- JO. Bilezikian JP: Hypercalcemia. Dis Month 34: 771-
ro se encuentran dentro de la normalidad en pacientes con tonina. El fósforo tiene una relación recíproca con el calcio. 775. 1988.
osteoporosis. L:tS mujeres posmenopáusicas presentan ligera Hay varias causas de hipocalcemia. Los síntomas que se 11. O'Dorisio TM. Cataland S: Hypercalcemia: Etiol·
hiperfosfntemin, aproximadamente 20% tiene hipercalciuria HIPERFOSFATEMIA observan incluyen tetania, convulsiones y manifestaciones ogy and management. Hospital Medicine 25: 197-
significativa. Los niveles de fosfatasa alcalina generalmente psiquiátricas. Los pacientes con hipercalcemia presentan di- 226. 1984.
son normnles nunque se incrementan después de fracturas. versos síntomas incluyendo debilidad, anorexia, náusea, es- 12. Harrison TR: Principies of Interna/ Medicine.
El curso del tratamiento depende de la afección subya- Causas treñimiento, afecciones mentales y nefrolitiasis. 12th cd. New York, McGraw-Hill , 1991.
cente que produce la osteoporosis. El 'JSO de estrógenos tien-
de a reducir la tasa de resorción ósea, pero no repone la masa El exceso de iones fosfato ocurre cuando la concentración de
esquelética. La principal función de la terapéutica con cstró- fósforo en suero es >4.7 mg/100 mi. En el cuadro 27-7 se in·
genos es prevención más bien que tratamiento. Las prepara- dican los factores causales.
ciones orales de calcio también tienden a reducir la resorción A menudo la hiperfosfatemia resulta de insuficiencia renal.
ósea en cienos pacientes, pero no curan la osteoporosis. En la cual se debe, en pane, a reducción de la tasa de filtraeión de
cienos casos la administración oral de vitamina D también fosfato. La hiperfosfatemia es consecuencia de hipoparatiroi·
ayuda. dismo y seudohipoparatiroidismo. En el hipoparatiroidismo la
deficiencia en la secreción de PTH reduce la depuración re·
nal de fosfato. En el seudohipoparatiroidismo, los órganos
HIPOFOSFATEMIA blanco no responden de manera adecuada a la secreción de
PTH; por tanto, se reduce de manera similar la depuración
de fos fato.
Causas

La hipofosfatcmia es una observación frecuente en el laborato- Cuadro 27-7. Cousos de hipertolfalemla


rio y ocurre cuando el nivel de fósforo en suero es <2.4 mg/100 Insuficiencia renal
mi. Se produce hipofosfatemia grave cuando la concentra- Hipoparatiroidísmo
ción sérica es menor a 1.0 mg/100 ml. 12 En el cuadro 27-6 se Toxicidad por vitarrina O
describen los factores causales.
APLICACION DE CONCEPTOS 27-1
CAPITUL

~~
0. . ~===============~
Otros datos de laboratorio fueron:
Un muchacho de 15 años de edad ingresa al hospital para va-
loración. No ha tenido buena salud desde los 10 años. cuan-
do comenzó-a preseftlar-<onvulsiones y se enconi!Ó que pa-
decía cataratas. A los 12 años se sometió a intervención
Calcio en suero: bajo
Fósforo en suero: alto
Calcio en orina: bajo
-·EnducrimJtugía
quirúrgica bilateral para cataratas y su visión se ba controla-
do con medicamentos. Su única queja es fatiga y calambres
musculares. El examen ffsico revela que mide 1.55 m, pesa
54.5 l::g y tiene faz redonda.
Fósforo en orina: bajo
Fosfatasa alcalina sérica: alta
PTH sérica: alta
Nitrógeno urcico en suero: normal
corticosuprafrenal
Se determina él nivel de calcio en suero y se observa
Creatinina sérica: normal
que es bajo.
2. La causa más probable de la hipocalcemia de este pa-
1. Para clasificar al paciente como hipocalcémico, ¿qué
análisis es conveniente realizar?
ciente es: Jocelyn J. HuJsebus
a. Insuficiencia y osteodistrofia renales
a. Fósforo en suero b. Hipoparatirodismo
b. Albúmina en suero c. Seudohipoparatiroidism~
c. Calcio en orina d. Seudoseudohipoparatiroidismo
d. Fósforo en orina · e. Terapéutica con dilantina
.•
'

(Elija una alternativa.)
La albúmina sérica del paciente fue normal, de manera que
el calcio corregido siguió presentando niveles bajos.
(Elija una alternativa.)

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO


",;
• Describir lo ubicación anatómico y lo estructuro ANATOMIA
de los gl6ndulos suprooenoles.
HORMONAS SUPRARRENALES
Blosíntesls
• Describir lo biosintesls y el metabolismo de los Metabolismo
honnonos suprarrenales. Incluir el sitio de síntesis Problemas onartllcos específicas
los posos Ylos productos principales. ' Cortlsot ·
Aldo$terona
• Poro codo uno de los siguientes hormonas Hormonas este1oldes sexuales
describir lo regulación, el mecanismo de ~cción Y
los métodos de ensoyo:
Cortlsol PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO SUPRARRENAL
Aldosterono Pruebas de estlmulocfón con ACTH
Pruebas de supreSión con dexametosono
Prueba de 9.Pfesló:\ con dexcrnetosono wmfe ta nocl'e
• Describir lo pruebo de estimuloción con ACTH lo Pruebo de 9.Peslón con dexametOSOI'oO 0 dosis t¡qos
pruebas de supresión con dexometosono y lo~~ Pruebo de 9.Pesl6n con dexcrnetasono a dosis atas
estlmu!oción con metlropono e indicar el valor Pruebo de esffmuloclón con meHropono
diagnostico de codo uno.

APUCACIONES CLINICAS
• Describir los sintamos crtnicos, lo flslopotologío y Hiperploslo suprarrenal congénito
los observaciones de laboratorio de codo uno de
Síndrome suprorrenogenilol del octuHo
los siguientes enfermedades:
Hipercortisolismo
Hlpe1pioslo svpronenol congénita
Hlpocortisolismo
Slndlome svpranenogenlta! det adulto
Hipooldosteronlsmo
Sindlome do CU!Nng Hiperoldosteronismo
Cnfo•modad de Addlson
t lpoOIOoiiO!onlsmo pRnarlo
t llpo!OidosiOiorWno ptlmato RESUMEN

53e
--f---.---
~ • QUIMICACLINICA

Aldosterona
Corteza
suprarrenal
ANATOMIA
HO
e~
Las dos glándulas suprarrenales es~ ubicadas por encima 1
Paso que Irrita la tasa y_ _ _ __
de los riñones (fig. 28- 1). Estas glándulas están divididas en C=O
Andrógenos es controlado por ACTH
dos porciones y cada una produce sus propias hormonas. La
porción externa, que se denomina coneza, se describe en el Adrenaina
presente capítulo. La corteza tiene contenido JIpido y produ- Noradrena!ina
ce hormonas csteroides. La porción interna, que se denomina
médula, se describe en el <:apítulo 29. Flg. 28-2. Anatomía de la glándula suprarrenal y sitio en que se pm-
La región conical de la glándula suprarrenal produce docen las hormonas.
una variedad de hormonas esteroides. La mayoría de las hor- HO

---~--------
monas esteroides producidas se dividen en dos categorías: CH..
1 ~
glucocorticoides, que influyen en el metabolismo de la glu-
C=O
cosa y mineraloconicoides, que influyen en la regulación del
sodio.
La coneza se di\'Íde en tres capas (fig. 28-2) y cada una HORMONAS SUPRARRENALES
produce hormonas distintas. 1·2 La capa más externa se deno-
mina zona glomerulosa y produce mineraloconicoide al-

dosterona. La capa intermedia se denomina zona fascicula- BIOSINTESIS
da y produce glucocorticoides, principalmente conisol. 1·2 o progesterona
La biosíntesis de esteroides suprarrenales es un proceso mul-
La capa más interna, que está más cercana de la médula su-
prarrenal, es la zona reticular y produce pequeñas cantida-
des de andrógenos y cantidades mínimas de estrógeno. Los
tienzimático (oxigenasas del citocromo P-450 1) que se lleva
a cabo en el citoplasma y la mitocondria de las células de la
coneza endocrina. La síntesis de divmas hormonas esteroi-
CH¡OH
1
/~ CH3
1
andrógenos que se producen en este sitio son principalmente C=O C=O
des se inicia en la mitocondria con la transformación de co-
nndrostendiona y dcshidrocpiandrosterona (DHEA).I. 2 La
lesterol, que proviene principalmente de las lipoprotefnas
cantidad de cstrógcnos que se produce en este sitio es tan
plasmáticas, a pregnenolona. 3·4 Esta última debe transponar-
baja que en general es poco significativa.
se al exterior de la mitocondria y a los diversos sitios intra·
celulares para que continúe el proceso de sfntesis hormonal.
..
e
·¡¡;
Además, este es el paso limitante de la tasa en la síntesis de e
<11
csteroidcs suprarrenales y se encuentra principalmente bajo o 11-desoxicorticosterona t 7-hidroxiprogesterona
control de hormona adrenoconicotrópica (ACTII). En este
·¡;,
e o o
punto divergen las vfas 3 para producir las diferentes hormo-
nas (fig. 28-3). Cada capa de la coneza suprarrenal contiene
las enzimas necesarias para cada una de las hormonas que
ahí se producen. Por ejemplo, la zona glornerulosa tiene la
enzima deshidrogenasa de 18-hidroxisteroide,5 necesaria _
"'.;,e
e
!"
"'
E
"
;;
'iñ
¡ CH¡OH
1
C=O
¡ CH¡DH
1
C=O
"'
..~
ii'
o
para la producción de aldosterona, pero carece de la enzima 4i o
::>
hidroxilasa JI-beta para la síntesis del cortisol. Esta capa 8. [
~
también carece de la enzima hidroxilasa 17-alfa necesaria en
la producción de andr6genos. 1 En la figura 28-3 se incluye ..
~
'O

e
c.
~

un diagrama de la vfa para diversas hormonas esteroides. eo ~


>
u
o ()
4
"'
·¡; J:

¡
(1)

METABOUSMO e
;;
El principal sitio para el metabolismo de las hormonas este· CH.OH
roides es el hfgado. 5 La tasa del metabolismo hepático de· 1'
C=O
pende de que la hormona esté enlazada con un transpo~ttdor
de proteínas. Un alto porcentaje de la aldosterona no está erJ·
lazado con proteína.~. se retira de la circulación y se metabo-
liza en el híg:tdo con más rapidez que el conisol, que en sU
mayor parte est:l enlazado con un transportador de proteínas
(transcortin~. que también se llama globulina enlazante de
cort ico~tcroide, COG). La mayoría de los csteroides que se o
Flg. 28-t. Ubicación anatómica de la glándula suprarrenal. excretan en 111inn dchcn cunjugarse en el hígado formando
Flg. 28-3. Síntesis de aldosterona y corii~OI .
S4t
542 • QUIMICA CUNICA

ácido glucurónico o sulfatos para convertirse en compuestos


solublesY El metabolismo del cortisol se inicia en el hígado
se para la mayorfa de los anrtlisis de conisol y debe cungc.
larse cuando no se analizará de inmediato. Generalmente el
HC=N-NH-o~
1 -
con una enzima reductasa delta4 y se produce deshidrocorti· conisol se determina por ensayo inmunológico en el labora-· C=O
sol. Este último no se excreta en la orina y se metaboliza me· torio de clfnica. El ensayo radioinmunológico (RIA) es el
diante la deshidrogenasa de hidroxisteroide alfa-3. Los meta· método de elección .para determinar conisol sérico y libre en
bolitas que se fonnan en esta reacción son los principales orina.s El conisol sérico se determina de manera directa
compuestos (50%) de excreción de conisol (tetrahidrocorti· pero el conisollibre en orina requiere un paso de extracció~
sol, tetrahidrocortisona).5 Aproxilnaaamente 30%"de los me· para eliminar los metabolitos que producen reacciones cru.
tabolítos urinarios del cortisol son corto! y cortolona y se zadas antes del análisis. Debido a la variación diurna (circa- fenithidracina
fonnan por hidrogenación del grupo cetónico C-20. En pa· diana) de los niveles de conísol, generalmente el conisol en
cientes normales se encuentra muy poco cortisol libre en la suero se detennina a las 8 a.m. y a las 4 p.m. Otro método cortisot pigmento amanlto
orina. Por el contrario, se observan cantidades relativamente popular para detenninación de cortisol emplea el analizador
abundantes de cortisol libre en orina de pacientes con sín- (otros t7·hidroxicorticosteroides, (se determina a 410 nm)
TDxTM (Abbott Laboratories).s En este ensayo inmunológico cortisona, 11-desoxicortísol)
drome de Cushing. • se usan marcadores fluorescentes y polarización de fluorescen-
cia para medir cortisol. Los mngos de referencia aproximados Flg. 28-4. Reacción de Porter-Süber para determinar t7·hidroxi::orticosteroides.
para el cortisol plasmático son a las 8:00a.m., 5 a 23 ¡.tg/100 m]
PROBLEMAS ANALmCOS ESPECIFICOS y alas4:00 p.m., 3 a 5 ¡.tg/100 m1.5
Es necesario recolectar una muestra de orina de 24 ho- distal y el conducto recolector del nefrón para reabsorber presión arterial la secreción de rcnina se inhibe, mientras que
ras para analizar los estcroides urinarios. Los cuatro pasos más sodio del fi ltrado. También estimula las células tubula· una reducción de la presión arterial estimula In secreción de
Cortlsol
generales para este análisis son hidrólisis de conjugados, ex- res para secretar potasio e hidrógeno a la orina. Los pasos renina. 1 Una proteína que se encuentra en circulación y ~e
La ACTH que procede de la hipófisis anterior estimula la li· tracción del compuesto que se va \medir, purificación del iniciales de síntesis de aldosterona (colesterol a pregnenolo- denomina angiotensina se rompe rrcntc ala reninn furmnmlo
beración y símesis de glucocorticoides en la zona fascicula· compuesto para eliminar las sustancias que interfieren y na) se encuentran bajo el control de la ACTH, pero los pasos angiotensina l. Esta última se modifica srnclal a cnYirrrnl
da. La transformación de colesterol en preglienolona (clPaso cuantificación2 ·5 Los metabolitos urinarios del cortisol que posteriores de la síntesis de pregnenolona los controla el sis- transformadoras del plasma y el tejido pulmonar y 1la lusnr a
que limita la tasa) es controlada por la ACTH y también las se determinan son los 17-hidroxiconicosteroides y los este· tema renina-angiotensina y el volumen del líquido.6 Si la angiotcnsina 11.6 La angiotensina 11 estimula la1 cé hrlil~ de l;¡
reacciones posteriores en que se produce cortisol. 3 Esta hor· roides 17-cetogénicos. 5 Los 17-hidroxicorticosteroides tie- concentración de sodio, el volumen plasmático o ambos dis· corteza suprarrenal para sint et i1~rr y liberar aldostcmn:l.
mona es el glucoconicoide más potente y con mayor signifi- nen grupos hidroxilo en C-21 y C-17 y un grupo cetónico en minuyen, la enzima proteolítica renina se libera de las células Además, la an'giotensina 11 provoca constricción de ltrs ru1c·
cado clfnico. La mayor parte (90%) del cortisol que se libera C-20; esta configuración se conoce como cadena lateral de yuxtaglomerulares del nefrón en el plasma. Se fonnuló la hi· rias periféricas, lo que hace que se incremente la Jlrcsión nr·
n la sangre circul~ cnla7.ado con CBG o albúmina y tiene dihidroxiacetona. Dichos compuestos se detenninan por el pótesis de que los barorreceptores de las células yuxtaglome- terial y aumente la tasa de filtración en el riñón.6 La aldoste·
1•itla media ele nproximnclamente 90 minutos. 5 El cortisol se método de Poner-Silbe~ {fig. 28-4). Los 17-hidroxicorticos· rulares responden a cambios en la presión arterial. Cuando rona se analiza en muestras de suero, plasma u orina por
scmta 1lur;une el dfa y cst:l asociado con el ciclo de sueño y teroiúcs y la fenilhiúracina se incuban a 60'C durante 30 mi· los barorreceptores se elongan debido a un incremento de la RlA.5 El método de elección se encuentra disponible en va-
l'l»ílifi 1le ]¡, lX:rsonn. Generalmente, se observa un nivel má· nutos. Se forma un pigmento de color amarillo característico
dnHl tlr nntisul de 6 'fl 8 :un. y un nivel bajo de 6 p.m. a 12 que se mide en un esfectrofotómetro a 41 Onm.
n 111. I.n ct•nccntrilción de conisol en plasma a las 8 p.m. es La determinación de esteroides 17-cetogénicos se cfec· 2>CH20H
uluuxlnuulnrncntc 50% del nivel que ~lcanza a las 8 a.m.l túa por el método de Appleby5 que incorpora la reacción de 1
1M nrt~hfkndoucs de los patrones de sueño o los niveles de Zimmermann.5 Hay cuatro grupos de esteroides 17-cetogéni· 20C =O
1
ll'll ll~n nltcr:mla secreción de ACTH y cortisol. cos: grupo 1, cortisol, cortisona, 11-desoxiconisol, tetrahidro
Bl cor1isol estimula la gluconcogéncsis y la glucogénc- S: grupo 11, cortoles y cortolonas: grupo lll, pregnanetriol y
!is hc ¡l~ti ca, incrementando la glucosa plasmática. La esti· derivados JI-oxigenados; y grupo IV, 17-hidroxiprogestero- NaBi03
rnulación de la gluconeogénesis en el hfgado ocurre en el es- na y 17-hidroxipregnenolona.5 Primero, los esteroides 17-ce· {oxidación)
Indo de ayuno y, junto con la inhibición del consumo de togénicos se oxidan a 17-cetosteroides tras el tratamiento
glucosa en los tejidos periféricos debido al cortisol, ocasiona químico con bismutato de sodio para romper el enlace 17-hi·
el incremento de glucosa plasmática.> Como en el hígado se droxílico y reemplazarlo con un grupo cetónico en la posi·
emplean muchos nminoácidos para la gluconeogénesis, se inhi- ción 17. A continuación se cuantifican los 17 -cetosteroides
be el consumo de aminoácidos a nivel muscular. Asimismo, mediante una reacción colorida con m-dinitrobenceno en Cortisol {17-cetosteroide)
se inhibe la sfntesis de proteínas en los músculos e incre· presencia de alcohol e hidróxido de potasio. Esta reacción {esteroide t7-cetogénico)
menta el catabolismo de proteínas, lo que en general provoca colorida se conoce como reacción de Zimmermann. Se for·
una pérdida de tejido muscular. Está demostrado que el ex· ma un pigmento de color rojo purpúreo y se toman las lectu-
o
ceso de conisol reduce la cantidad de calcio que se absorbe ras en un espectrofotómetro a 480, 520 y 580 nm5 (fig. 28-5). asteroides 17·cetogénicos
del intestino, iniciando una reducción del calcio plasmático. Cualquier 17-cetosteroide presente en la muestra original se
reduce debido al bismutato de sodio y fonna 11-hidroxiste· Grupo 1 cortisot, cortisooa, 1t·desoxicortisot,
El organismo preserva la concentración de calcio en plasma. tetrahidro S
eliminando calcio del tejido óseo en el cual se almacena. El roides los cuales no reaccionan en la reacción de Zimmer·
cortisol estimula la lipólisis del tejido adiposo de manera mann. Grupo 11 carteles, cortolonas
que la concentración plasmática de glicerol y ácidos grasos
libres se incrementa. r El cortisol a concentraciones elevadas Grupo 111 pregnanetriol,
genera actividades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Aldoslerono
derivados t t -oxigenados color rojo purpúroo
Por este tipo de actividad el conisol es un agente terapéutico {se mide a 480, 520, 560 nm)
valioso en ciertas enfennedades como artritis reumatoide, lupus Grupo IV 17-hidroxiprogesterona,
La aldosterona se produce en la capa de la zona glomerulosa 17-hidroxipregnenotona
eritematoso sistémico y esclerosis rnúltiple.l de la corteza suprarrenal. La aldosterona es un esteroide C-21
Para anali7.'1f conisol y sus mctabolitos se emplean mues· que ayuda a regular el sodio y el potasio del organismo me-
tras de sangre y orin:r. el ~u cro (1 el plasma pueden emplear- diante la cstimulación de las células del túbulo contorneado Fig. 28·5. Método do Applcby quo cmptcaln rcncción110 Zu>~ri(JII>Urrur p.,>l1 11utullnirlll>ft•lur¡,¡,¡,, , 111 ij~.¡¡~ruc01 .
~ • QUIMICA CLINICA ENDOCRINOLOGIA CORTICOSUPRAR!lENAl 28 • 5.15

ríos estuches comerciales. Como las hormonas esteroides muduutcnte 70 ft¡¡/1 . antes de considerar que la prueba de es- niveles de conisona en plasma y conisollibre en ori-
11311 los La deficiencia enzimática más común que se repona es
son compuestos cslables, no es necesario tomar precauciones timulación es pmitivn.7•1 Si !11.1 concentraciones de conisol oa. Los pacientes con un tumor que produce AcrH en la la de 21-hidroxilasa. Esta deficiencia produce acumulación
especiales durante la toma de la muestra. La posición del pa- pcmmneccn inv~~rinblcs es probable que la afección sea pri- glándula hipófisis (enfermedad de Cushing) generalmente de progestcrona, 17-hidroxiprogesterona y 11,17-dihidroxi-
ciente, ya sea recoslada (supina) o erecta, debe anotanc: para maria y que la glilnduln suprarrenal sea incapaz de producir pte~cntan supresión de eonisol. En los pacientes con síndro- progesterona. En casos leves, las p.1cientes femeninas pre-
interpretar correctamente los resullados.5 La muestra de san- cortisol. . me de Cushing debido a otras causas (tumores en la corteza sentan hirsutismo (exceso de vello), reducción del dcs:uwllo
gre se centrifuga y se retira el suero o el plasma tan pronto Si la prueba de detección anterior es positiva, se efectúa suprarrenal o tumores cctópicos que producen AcrH) gene- de los senos y no menstruan en la pubcrllld. En cace~ ,,avrs,
como sea posible. La muesIra se congela cuando no se anali- una prueba de estimulación más prolongada con ACTH. Se ralmente no varían los niveles de conisol. las niñas presentan (1 1,17-dihidroxiprogutcrona) cxcuu tlr
zará de inmediato. Los rangos de referencia aproximados obtienen los valores basales para conisol antes de la estimu- masculinización al na~c r con genitales amhlluns e hh~utl1
para la aldosterona son de 5 a 30 ng/ 100 mi en posición lación con ACTH. Los pacientes reciben üna inyecctón tn- -- mo. Cerca de la mitD<l de estas pacitntrl ~on hl¡loll~n••• t1t
erecta y de 3 a 10 ng./100 mi en posición supina.5 travenosa de AcrH sintética durante tres días consecutivos.' PRUEBA DE ESTIMULACION CON METIRAPONA bido a la reducción de la producción ole mlu~•ah- t~th oololto
La actividad de la renina se determina con mayor fre- Los niveles de conisol deben aumentar aproximadamente La metirapona inhibe la enzima hidroxilasa 11-beta necesa- En consecuencia, piwlcn sodio y rcticuNil~lladu
cuencia que la concentración de la propia enzima y se basa 2.5 veces con respecto a los valores de la lfnea basal. En ria para la síntesis de cortisoi.Z Cuando se reduce la cantidad El segundo defecto entim4ticu m4c ltto urnl~ ,, 1• 1111
en la cantidad de angiotensina 1 que se produce a pal1ir del caso de que exista insuficiencia suprarrenal primaria se ob- de cortisol, las concentraciones de ACTH aumentan en pa- sencia de 11 - hidroxila~a . 11\ta nfccd~no oonduo ~ a una 1~"
angiotensinógeno. Existen estuches para determinación de servará poco o ningún incremento de la concentración de cientes normales. El incremento de AC111 provoca un incre- ducción excesiva de ll ·dr,oxicourlcu•troolfll (l~N ') '!"' •
angiotensina 1 por RIA. La actividad de renina se expresa en cortisol.5 Los pacientes con deficiencias de AcrH por algún mento del nivel de 11-desoxicortisol (compuesto S), el com- una su.~tancia que atrae rurllcrurntr tllo-lloo 1. "llr•l•>li ...
nanogramos de angiotensina 1 por hora por mililitro. La problema de la hipófisis o del hipotálanto (insuficiencia su- puesto que se produce inmediatamente antes del bloqueo sodio provnca lti¡lCttcn~l~n. IKt~lmlrnlot tlt ¡.~ .. loo, tno"
muestra de elección para el análisis de actividad de renina es prarrenal secundaria) presentan incremento de los niveles de metabólico. mento del volumen CKIIatclulat r lnhlhldion ilr la ¡~··h~
plasma con EDTA. Es necesario anotar la posición del pa- cortisol durante el periodo de inyección de tres días. La prueba se utiliza para valorar el funcionamiento de la ción de rcnina. l.nlulo!o'o vndtlltt'i th' l al~•~lntloolno luton u•
ciente, ya sea supina o erecta. La muestra de sangre entera se hipófisis y la insuficiencia suprarrenal secundaria. Los pa- ducción del cortisol e in ~ rrmrnlltol~ h" nlvrlt·• 11" Al 111r rl
centrifuga de inmediato. Se retira el plasma y se congela 5 a cientes reciben 3 g de metirapona a las 11 p.m. A continua- suero y de 17-cctustcwiolcs y léthttclt1n tlr nlvrlr• ¡le al11u•
- 20'C hasta que se requiera. Los rangos de referencia apro- PRUEBAS DE SUPRESION CON DEXAMETASONA ción, se obtiene una muestra de sangre a las 8 a.m. y se ana- terona en orina.
xirrlados para renina son en posición supina, 0.1 a 3.1
ng/horalml y en posición erecta de 1.6 a 7.4 nglhora/mililitro.5
• liza para valorar el conisol. En pacientes normales, el valor Cuando IM dclicicncia' de unn o 111~, htunumac Ml tlr
tectan poco desputs olcl nncimicntu, el pumohtko •urlc ~er
de cortisol debe ser inferior y sirve como control para probar
Prueba de supresión can dexamelasona grave. Los ninos que no demuc~uun ~ínto111a1 ha\ta los 10
que el paciente recibió la dosis de metirapona Además, se de-
durante la noche años tienen una fonnn mó1 leve de la arección y pueden ser
Hormonasesferoides sexuales termina la AcrH en la mueslra. En pacientes normales se
La dexametasona es un análogo del conisol que suprime la obtiene un valor de 100 ng.IL o superior como concentración tratados con ~xito. En tod:IS I:IS dcficicneii\.1 en7.im4ticliS se
Los esteroides sexuales (andrógenos, estrógenos, progestero- secreción de ACTH en la hipófisis. Este análogo se adminis- de ACTH.2 En los pacientes con insuficiencia corticosupra- observa reducción del cortisol. Por tanto. el tratamiento para
na) normalmente se producen en pequeñas cantidades en la tra a pacientes que presentan niveles aumentados de cortisol renal secundaria no se observa aumento del nivel de 11-dc- estos casos es administrarlo.
corteza suprarrenal. Estas hormonas adquieren significado cuando se sospecha que padecen el síndrome de Cushing soxicortisol porque no aumentan los niveles de ACTII ya
clrnico cuando existe algún tumor en la corteza suprarrenal (que se describe posteriormente). La prueba de detecci6n que la hipófisis es incapaz de producirla. Por otra parte, los
que ocasiona exceso de producción hormonal. La actividad y pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria no presen- SlNDROMESUPRARRENOGENITALDELADULTO
consiste en administrar al p.1ciente una sola dosis (1 mg de
el an~l isi~ de csl it.~ hormonas se describe en detalle en el ca- dexametasona por vía oral) a las 11 p.m.2 Se obtiene una tan incremento de 11-desoxicortisol ya que la glándula su- La hiperplasia suprarrenal ocasionada por incremento de los
pítulu 30. muestra de sangre para análisis de cortisol a las 8 a.m. del prarrenal es incapaz de producir conisol, pero sí presentan niveles de ACTH es la afección que se asocia con mayor fre-

__.,___ __ día siguiente. Los valores de referencia son <ÓIIg/100 mi (<50 aumento del nivel de hormona adrenocorticotrópica. cuencia con el síndrome suprarrenogenital. Cuando la hiper-

·----
llg/L) y los niveles superiores (que indican posible síndrome plasia suprarrenal se presenta en adultos a menudo se debe a
de Cushing) son >10 llg./100 mi (>lOO llg/L). 2 Se observa un un adenoma suprarrenal o carcinoma y se conoce como sín-
incremento de los niveles de cortisol (>511g/100 mi) en otras drome suprarrenogenital del adulto, aunque pueden presen-
afecciones, por ejemplo, tensión y depresión endógenas. tarse 1umores desde principios de la lactancia hasta etapas
Cuando las pruebas de detección dan resultados positivos, es tardías de la vida. El exceso de producción de andrógenos en
conveniente efectuar una prueba de supresión con dexameta- pacientes femeninas provoca desarrollo de rasgos masculi-
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO sona de tipo más prolongado para confirmarlos. APLICACIONES CLINICAS nos con hirsutismo, retroceso de la línea de crecimiento del
SUPRARRENAL pelo y aumento de !amaño del clítoris. La menstruación y la
ovulación cesan y los senos y el útero se atrofian. Est~ tu-
Prueba de supresión con dexarnetasona a dosis bajos HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA mores virilizantes por lo general producen cantidades excesi-
PRUEBASDEESTIMULACION CON ACTH El procedimiento se efectúa en pacientes que presenlan prueba vas de DHEA, que se detecta en plasma, o incremento de la
La hiperplasia suprarrenal congénita, que se llama también excreción de 17-cctosteroides en orina. •
Cuando se detecta reducción de las concentraciones de corti- de detección positiva cuando se les administra dexametasona síndrome suprarrenogenital, se caracteriza por la reduc-
sol, es necesario determinar si el problema es una incapaci- la noche anterior. El paciente recibe 0.5 mg de dexametaso- - ción o ausencia de una enzima necesaria para la síntesis de
dad de la glándula suprarrenal para producir hormonas (afec- na por vía oral cada seis horas durante dos días consecuti- una o más de las hormonas esteroides suprarrenales. La re-
vos. Los sujetos normales responden a la dcxametasona con HIPERCORTISOLISMO
ción primaria) o consístc en la ausencia de hormonas ducción de la producción de cortisol conduce a un incremen-
estimulantes para inducir la síntesis de cortisol y su secre- conisol plasmático bajo y conisol libre en orina bajo. Los to de la concentración plasmática de ACTII 2 e hiperplasia de El síndrome de Cushing es un término que designa un com-
pacientes con hipercortisolismo (síndrome de Cushing) pre- la corteza suprarrenal. El bloqueo de la vía metabólica puede plejo de signos y síntomas clínicos que se deben a la exposi-
ción (afección secundaria). El punto inicial para esta deter-
minación es efectuar una prueba de detección por cstimulación sentan elevación de cortisol. aumentar la producción de andrógenos y dar como resullado ción a altos niveles de conisol. El hipercortisolismo puede
con ACTH. El p.1Cicnte recibe una inyección intrarenosa de síndrome virilizante. Si un feto femenino queda expuesto a ser ocasionado por producción excesiva de AC111, por ejem-
250 ¡¡g de ACTH sintético2 Se obtienen muestras de sangre Prueba de supresión con dexametasona a dosis altOS
cantidades excesivas de 1estosterona en la circulación, el plo cuando hay un adenoma basofílico en la glándula hipófi-
n intervalos de 30 minutos v se analizan los niveles de corti- nconato exhibirá genitales externos ambiguos. En los varo- sis. El incremento de producción de ACTH produce hipcr-
sol de las mismas. Un in~remento de la concentración de El procedimiento con dosis altas de dexametasona se diseñó nes la manifestación de la afección es dificil de detectar en el plasia de las glándulas suprarrenales y el término que se
cortisol sugiere que la afección es secundaria y que el pro- para permitir el diagnóstico diferencial del síndrome de Cush- nacimiento. Sin embargo, la virilización continúa y se mani- aplica a esta afección es enfermedad de Cusbing. Otras
blema probablemente se deba a la ausencia de estimulación ing. La prueba se realiza administrando una dosis de 2.0 mg fiesta por un aumento del desarrollo somático y signos pre- causas de bipcrconisolismo y por tanto de síndrome de Cush-
suprarrenal por ACTH. Se espera un incremento de aproxi- de dcxamctasona durante dos días consecutivos. Se detcrmi- maturos de pubertad. ing incluyen 1) adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular de
5'6 • QUIMICA Clf>IICA

la glándula suprarrenal, 2) administración exógena de gluco- men, hipotensión y cianosis. Las observaciones de laboratO- en pacientes con nfecciones tcnnlcs. l.n incapacidnd del ti· cnln7noln con CIIC. El cortisol tiene un patrón de secreción
corticoides o ACTH y 3) tumores ectópicos que secretan rio incluyen elevación de los niveles de potasio, nitrógeno ñón para producir y libernr rcninn reduce I:IS conccntr.ocioncs diurno earllctcrístico con un nivel máximo de las 6 a las 8
hormona adrenocorticotrópica. ureico, calcio y ACTH (>250 pg/ml). También se observa plasmáticas de aldosterona. Los pacientes con diabetes gmvc a.m. y un nivel mínimo de 6 p.m. a 12 a.m. El cortisol esti-
Los pacientes con síndrome de Cushing presentan sínto- reducción de los niveles de glucosa en suero y de cortisol. a menudo presentan reducción de la aldosterona por las afec- mula la gl uconcog~ nesis hepática y provoca actividades para
mas característicos como "cara de luna", obesidad del tronco La insuficiencia suprarrenal primaria crónica, conocida ciones renales que se relacionan con su enfermedad. economizar glucosa en los tejidos periféricos; también se
con "giba de búfalo" y ocasionalmente hirsulismo.2.3 Otros también como enfermedad de Addison, se caracteriza por emplea como agente terapéutico por su actividad antiinfla-
síntomas clínicos incluyen hipertensión, que puede deberse a una reducción gadual de estcroides suprarrenales, principal- matoria e inmunosupresora. El exceso de cortisol induce sín-
incremento de la secreción de mineraloconicoides (DOC) o mente conisol. 7 La causa de esta deficiencia puede ser una HlPERALDOSTERONISMO dfome de CiiSiilngcSu producción inadecuada puede deberse
a actividad débil de mineralocorticoides producida por gran- afección autoinmunitaria, pero con frecuencia se considera El adenoma suprarrenal o las hiperplasias pueden producir a insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria. La insufi-
des cantidades de cortisol; perturbaciones menstruales se- idiopática. Los principales síntomas clínicos de la afección hiperaldosteronismo o enrermedad de Conn.2.3 Estos pa- ciencia suprarrenal primaria crónica se conoce como enfer-
cundarias a incremento de andrógenos suprarrenales; osteo- crónica incluyen debilidad y fatiga. Estos síntomas son re- cientes desarrollan hipertensión benigna, debilidad muscular, medad de Addison. El mineralocortieoide aldosterona ayuda
porosis; y afecciones emocionales.3 El efecto catabólico de sultado de la hipoglucemia, aunque aún no se dilucida el me- poliuria y polidipsia. La concentración plasmática de aldos- a la regulación del sodio y potasio del organismo actuando
los" altos niveles de cortisol también provoca fragilidad capi- canismo fisiopatológico en su totalidad. Otros síntomas fre- terona se eleva y provoca un incremento de la resorción de en las células de los túbulos renales para que resorban más
lar que ocasiona formación fácil de equimosis y debilidad cuentes son náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. La sodio en el riñón, asf como un aumento de secreción de pota- sodio y secreten potasio a la orina. La síntesis y secreción de
muscular. En general no se observan todos los síntomas hiperpigmentación de la piel y membranas mucosas que se sio en la orina. La hipcrnatremia resultante induce una leve aldosterona la controla principalmente el sistema renina-an-
mencionados y se presenta una amplia variedad de combina- observa en ciertos pacientes es consecuencia de la elevación hipencnsión. Con frecuencia el paciente desarrolla perturba- giotensina y el volumen sanguíneo. Los niveles bajos de nl-
ciones. de los niveles de ACTH como respuesta al hipocortisolismo. ción del equilibrio acidobásico que da lugar a alcalosis. El dosterona provocan deshidratación con incremento de potu-
Los datos rutinarios de laboratorio suelen revelar diver- La deficiencia de aldosterona da lugar a pérdida de sodio en agotamiento de potasio produce debilidad muscular y fatiga. sio, crealinina y nitrógeno ureico sanguíneo y rtducción old
sas anormalidades. La intolerancia a la glucosa se indica por orina y bloquea la secreción renal de iones hidrógeno y pota- Asimismo provoca un defecto en la capacidad para concen- sodio plasmático. La hipersecreción de aldostcronn (cnfcr·
incremento de glucosa en suero, glucosuria y prueba anor- sio. El resultado neto es una reducción del sodio total del or- trar orina. Los pacientes con frecuencia presentan poliuria medad de Cono) conduce a un incremento de ~odio pln~mrtt l­
mal de tolerancia a la glucosa. El sodio en suero puede in- ganismo, del volumen plasmático, del gasto cardiaco, hipcr- nocturna. La reducción de potasio también afecta la libera- co, hipertensión benigna y debilidad musculnr. 1':1ra prolrnr
crementarse y el potasio se reduce. El patrón diurno de se- potasemia y acidosis metabólica. itor tanto, la hipotensión es ción de insulina en las células beta del páncreas. Los pacien- el funcionamiento de la corteza suprarrenAl existen vnrinl
creción de cortisol no se observa y los niveles de cortisol a frecuente en estos pacientes. Las observaciones de laborato- tes en ocasiones muestran intolerancia a la glucosa. El diag- pruebas de estimüTacióri-e inhibición que ayudan ni di~g nós
principios de la mañana pueden equivaler a dos o tres veces rio sonsimilares a las de insuficiencia suprarrenal aguda. Sin nóstico se basa en la incapacidad del paciente para suprimir tico de la afección endocrina. En esta lista de prueba1 ~e in
el rango de referencia (de 5 a 25 l!g/100 ml).l En pacientes embargo, el diagnóstico se basa en demostrar el aumento de la aldosterona cuando se le administran dosis altas de sodio cluye la estimulación con ACTH, la supresión de agu~. In su
con síndrome de Cushing por ncoplasmas adrenales, los ni- los niveles de cortisol. Como el inicio de esta afección es y la reducción de las concentraciones de renina plasmática_ presión de dexarnetasona y la estimulación con mctimpona.
veles de ACTH se reducen a consecuencia de la actividad de gradual, es probable que la enfermedad se encuentre bastante Las observaciones de laboratorio incluyen aumento de sodio
retroalimentación negativa del cortisol. Los pacientes con avanzada y se haya perdido 90% del funcionamiemo de las en suero y de aldosterona en orina, reducción de potasio en
cnfwncdnd de Cushins (síndrome hipofisario de Cushing) glándulas suprarrenales antes de su diagnóstico. Se requiere suero, renina plasmática normal o baja y tendencia a alcalo-
¡Wclentnn m~yoru niveles de ACTH debido a la producción tratamiento de reemplazo inmediato, el cual probablemente sis membólica. Referencias
dtl tumm 1lc In hipófi)IS. También se detecta incremento de sea para toda la vida. Ciertas lesiones renales producen hiperaldosteronismo
h11 nh·clcs de Al111 en pacientes con producción ectópica La insuficiencia suprarrenal secundaria es ocasionada- ·- secundario. LO$ nil·cles de rcnina se incrementan dramática- l. Tyrrell BJ. i\ron DC. Forsham PH: Glucocorti-
olt r' trt Ml\t~nc •a. con111 en casos de carcinoma del pulmón por deficiencia de la secreción de ACTH (0 a 50 pg/ml) de la mente pro,·ocando un exceso de estimulación de la síntesis y coids and adrenal androgens. In Greenspan F led.):
(fl(' lll c'tolpicu), y I]UC han desarrollado sfndrome de Cush- hipófisis. Los pacientes desarrollan una enfermedad similar liberación de aldostcrona. Los niveles altos de renina en Basic wrd Clinical Endocrinology. Norwalk CT.
ln¡• l.n 11111thA ole ~upr csión con dexamctasona a dosis altas a la de Addison sin hiper)ligmentación. 2 El diagnóstico dife- plasma permiten distinguir el hipcraldosteronismo secunda- Appleton Langc. 1991. pp 323-379.
tlc n~ vulor parn diferenciar lu causa del síndrome de Cush- rencial se basa en la capacidad de las glándulas suprarrenales rio del primario. 1 Gornall AG. Luxton A\V. Bhavnani BR: Endocrinc
lng. para liberar cortisol cuando se administra ACTH exógeno disordcrs. In Gornall AG (ed.): Applied Bioclrrmis-
(prueba de eslimulación con ACTH) y presencia de concen- rry t~( Clininrl Disorders. Philadelphia. JB Lippin-
traciones plasmáticas bajas de hormona adrenoconicotrópica. cott, 1986. pp 285- 358.

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HIPOCORTISOLISMO 3. Bondv PK: Disordcrs of the adrcnal cortex. In
WilsÓn JD. Fostcr DW !eds.): Wil/iams Textbook
Hay dos tipos de insuficiencia suprarrenal, primaria y secun- HIPOALDOSTERONISMO of Endvcrinv/ogy. Philadelphia. WB Saundcrs.
daria. En la insuficiencia suprarrenal primaria se observa RESUMEN 1985, pp 81(}...890.
un notable incremento de los niveles de ACTH en plasma En ocasiones se observa hipoaldosteronismo primario junto 4. Brown MS. Kovanin PT. Goldstcin JL: Receptor
mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria se con deficiencias de otros esteroides suprarrenales cuando mediated upwke of lipoprotein-cholcstcrol and i t ~
observa reducción del ACTH en plasma. Ambas afecciones hay destrucción inespecífica del tejido suprarrenal. Esto~­ La corteza suprarrenal produce glucocorticoides (conisol), utilization for steroid svnthcsis in tkc adrcnol cor-
disminuyen la producción de cortisol y por tanto son causas detecta en la enfermedad de Addison, en adrcnalectomía b~ · mineralocorticoides (aldosterona) y pequeñas cantidades de tex. Rccent Prog Horni Res 35: 215-257. 1979.
de hipocortisolismo. lateral, en hemorragia de las glándulas suprarrenales y en de- hormonas csteroidcs sexuales. Estas últimas son producto 5. Chattorzji SC. Watts NB: Endocrinolog)'. In Tictz
Hay dos manifestaciones de la insuficiencia suprarrenal ficiencia de 21-hidroxilasa. Los pacientes muestran una In- de procesos muhienzimáticos a partir del colesterol. Las hor- N tcd.l: Tt•.ubook of Cliniml ClrmrisiiT. Philadcl-
primaria, aguda y crónica. La insuficiencia suprarrenal agu- capacidad para responder a la tensión o ajustarse a ella. P~ monas csteroidcs que proceden de la corteza suprarrenal se me- phia. \\'ll S;111nders. 198ó. pp 997- 11 71.
da es una afección que pone en pel i~ro la vida y surge por la falta de aldosterona, la concentración plasmática de sodio tabolizan de manera principal en el hígado, en donde se mo- 6. (;•rey RM. Sen S: Rcccnt progress in the control of
una reducción repentina del cortisol. La destrucción de la es baja y la de potasio altaJ Los pacientes se deshidratan ypre- difican químicamente. se conjugan, o experimentan ambos ald o~t cnmc secrction. Rcccnt Prog Horm Res 42:
corteza suprarrenal es ocasionada por traumatismos, hemo- sentan hipotensión. El funcionamiento renal disminuye Y procesos. con ácido glucurónico o sulfatos. A continuación, 251-291. 198ó.
rragia, trombosis o infección. También se produce después produce incremento del nitrógeno urcico y la creatinina eP los metabolitos se excretan a la orina. 7. Anccli A. Frairi R: Simuhaneous diagnosis and
de intervenciones quirúrgicas o tensión aguda en pacientes plasma. Las concentraciones de rcnina en plasma aumcntall El cortisol es el glucocorticoide más potente y de mayor tre;~tment of acute adrcnoconical insufñciency.
con reducción de la reserva de cortisol. El síndrome de Wa- por la deficiencia de aldosterona.J - significado clínico. Esta horn10na (90%) circula en sangre Lancct 2: 1 217- 1 21~. 1975.
terhousc-Friderichscn es un tipo específico de insuficiencia El hipoaldosteronismo primario congénito es una enfer-
suprarrenal primaria a~uda debida a meningitis menigocóci· medad genética poco frecuente que se debe a la ausencra de
ca Ysepticemia? Los pacientes con insuficiencia suprarrenal la enzima mctiloxidasa necesaria para la síntesis de aldoste-
primaria ~gud:o presentan fiebre. dolor de cabeza y de abdo- rona. El hipoaldostcronismo secundario puede presentarse
ENOOCiliNOlOGIA COf!OCOSIJPIIARRENAL 28 • 5'9
!WI • OOM1CA CIJliCA

Según los resultados de laboratorio que indican un ra del ensayo de ACTII plasmático era la prueba de ) U•
incremento de ACTII y cortisol, ¿cuál es la causa del presión con dosis altas de dexametasona.
~AP_U_C_A_
C_IO_N_D_E_
CO_N_C_E_~_O_S_28_-_
1 ____________________] síndrome de Cushing de la paciente? Diga cuál de Jos siguientes resultados es posibl~ 'IU~
se oblenga en pacientes con hiperplasia supnurrnal:
a. Hiperplasia suprarrenal
b. Neoplasias suprarrenales a. Supresión de cortisol tras la admini!tr¡¡¡·illrl tlll " mJ•hl
Una mujer de raza blanca de 24 años, con embarazo de siete c. Calcio en suero dexarnetasona
meses, ingresó al hospital porque su tensión anerial era d. 17-cetosteroides en orina de 24 horas c. ACTII ectópica
b. No se produce-supresión de cortisollt11Cailmlnl•trll
2201150 (la tensión anerial normal es 120180). Se le admi- e. Aldosterona en suero
4. Una prueba que se efectuaba para diferenciar la hiper- 8 mg de dcxametasona.
nistró una dieta con muy bajo contenido de sodio y medica- f. Actividad de renina plasmática
mentos. La vigilancia continua de la tensión anerial reveló g. pH sanguíneo plasia suprarrenal del adenoma antes de que se dispusie·
hipertensión persistente. Fue necesario dar por terminado el h. pH de la orina
embarazo para evitar la toxemia. Tras dar por terminado el i. VMA en orina de 24 horas
embarazo, la paciente siguió presentando hipertensión. Se (Elija todas las pruebas que considere convenientes.)
ordenó una batería de pruebas de laboratorio. Uno de los re-
sultados indicó que la paciente tenía un nivel de potasio en 3. Con base en los datos de laboratorio obtenidos ¿qué en-
suero de 2.4 mmoVlitro. fermedad es probable que padezca la paciente?

l. Indique cuál de las siguientes pruebas de laboratorio a. Síndrome de Cushing


puede ayudar a determinar la causa de la hipertensión: b. Síndrome de Conn
c. Aldosteronismo secundario
d. Insuficiencia suprarrenal
a.
b.
Glucosa
Sodio en suero •
c. Cetosteroidcs en orina de 24 horas 4. Diga qué tipo de desequilibrio acidobásico presentan.los
d. Acido 3-metoxi-4-hidroximandélieo (VMA) en pacientes con síndrome de Conn:
orina de 24 horas
a. Acidosis metabólica
2. Diga cuál de las siguientes pruebas de laboratorio será b. Acidosis respiratoria
más útil para determinar la causa del problema de la pa- c. Alcalosis metabólica
ciente: d. Alcalosis respiratoria

a. Glucosa
b. Sodio en suero

APLICACION DE CONCEPTOS 28-2 J


Una mujer de 32 años se presenta con antecedentes de au- El cortisol plasmático a las 8:00a.m. fue 20 ~tg/100 tnl
mento de peso, hirsutismo, debilidad creciente y oligomeno- y a las 4:00p.m., 22~tg1100 mililitros.
rrca en los últimos 12 meses.
Al efectuar el examen físico, se determina que su ten- l. Diga cuál de las siguientes afecciones es más probable
sión anerial es 180/1JO. que produzca los resultados que se obtuvieron en las
Se obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio: pruebas de laboratorio:
Na+ 152 mmolll.. a. Enfermedad de Addison
K+ 2.SmmoJJL b. Síndrome suprarrenogenital
cr 107 mmoJJL c. Síndrome de Cushing
COz 33 mmoJJL d. Síndrome de Conn
Glucosa 120 mg/100 mi
Hematócrito SO vol% 2. Diga cuál de las siguientes pruebas de laboratorio pcr·
Recuento de leucocitos 6000/mm3 mite detectar mejor el síndrome de Cushing:
Diferencial
Linfocitos IS'J< a. Conisol libre en orina
Neutrófilos 77% b. Pérdida del ritmo circadiano del conisol plasmático
Basótilos 1% c. Prueba de supresión con 1.0 mg de dexametasona
Eosinófilos 0% d. Ni\'eles urinarios de 17-0H corticosteroides
Monocitos ?'le
3. El síndrome de Cushing puede ser ocasionado por hipe~·
El médico ordenó determinar el cortisol en plasma en una plasia suprarrenal, adenoma suprarrenal, carcinoma, ht·
muestra tomada a las 8:00a.m. y en otra de las 4:00p.m. perplasia nodular o producción ectópica de ACTII.
l=U==L~O~F=============================~ •~----------
el diagrumn de 1 ~ ngum 29- l. B primer paso de la vfa de
biosfntesis es la hidroxilnción de In L-tirosina a L-dopa por
medio de In enzim• hidrox.ilnsn de Jirosina. 1.2 Como este es el
rC=A=P==I ANATOMIA
paso que limita la tasa de sfntesis de catecolaminas, el cuerpo
regula la sfntesis de estas hormonas influyendo en la actividad
de dicha enzima. A continuación, la L-dopa se descarboxila
La región media de la glándula suprarrenal se denomina mt- gracias a la descarboxilasa de aminoácidos L-aromáticos, una
- - ---='--_.::::=::=.- dula. Esta zona está formada principalmente por células de descarboxilasa in~ífica que se encuentra en la mayoría de
cromatina que se originan de la misma pane de la cresta los te¡rdos, y se forma dopamina. La hidroxilasa de la doparni-
na beta añade un grupo hidrox.ilo a la dopamina para foimar
Endocrinología neural que el sistema nervioso simpático. Las células de la
cresta neural son células embriónicas que se separan del neu-
roectodermo para transformarse en nervios periféricos y au-
tónomos del sistema nervioso central. Las honnonas catecola-
noradrenalina. En el paso final de la síntesis de catecolamina, la
enzima PNMT agrega un grupo metilo a la noradrenalina para
formar adrenalina.1 Una vez que se sintetizan estas hormonas,
se secretan o almacenan en el interior de las células de cromati-
de la médula minas, adrenalina y noradrenalina, son aminas modificadas
que se producen en la mfdula; la adrenalina es la que se pro-
duce en mayor cantidad (constituye cerca de 90% de las ca-
tecolarninas).1La razón que explica la alta producción de adre-
na en gránulos de almacenamiento.

METABOLISMO

suprarrenal nalina es la presencia de la enzima N-metiltransferasa de


fenilc tanolamina (PNM1) necesaria para transformar la nor-
adrenalina en adrenalina y que sólo se encuentra en Jos teji-
Las catccolaminas que se secretan al plasma tienen uno vida
media corta de aproximadamente uno a dos minutos. Son re-
dos que producen adrenalina. Además, la PNMT es inducida tiradas con rapidez de la circulación por el hfgado y lm rifill-
• por las elevadas concentraciones de glucocorticoides en la nes o consumidas por neuronas simpáticas. Dos sistemas en·
médula. La médula suprarrenal es un tejido muy inervado zimáticos descomponen o inactivan las honnonas catecohuni r~11.
Jocelyn J. Hulsebus con muchas neuronas que parecen tener contacto directo con La monoarninooxidasa (MA0) 1desarnina las c:uecolnminus
las células de cromatina. La liberación de la hormona cate- y está presente en muchos tejidos del organismo (fig. 29-2).
calamina es estimulada por la actividad de estas neuronas. La segunda enzima, transferasa de cntecol-0-mctilo (COM"J) 1

_.,_____ __ metila un grupo hidroxilo en la estructura del anillo arom~ti­


co de la molécula de catecolamina (fig. 29-2). La COMT se
encuentra a mayor concentración en riñones e hfg:ldo. La re-
acción de metilacilln ele ~ta en1.ima produce metanefrina 3
partir de la adrenalina y normetanefrina a panir de la nora-
drenalina. Tanto la metanefrina como la normetanefrina se
HORMONAS DE LA MEDULA conjugan con sulfato o glucurónido y se excretan en la orina.
El metaholito final de la adrenalina y la noradrenalina es el
SUPRARRENAL ácido nnililmandélico (VMA).

SINTESIS RECEPTORES
Las hormonas catccolarninas se sintetizan a partir del arninoád- La acción de las hormonas catecolaminas es mediada por re-
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO do L-tirosina mediante procesos enzimáticos, como se indica en ceptores adrenérgicosu Hay dos receptores alfa y dos recep-

• Describir lo ubicación anatómico y los células ANATOMIA


que constituyen lo médula supronenol.
HORMONAS DE LA MEDULA SUPRARRENAL Hidroxiasa
• Dtflnlr los catecolomlnos y describir su sintesis, Síntesis de tirosina
metabolismo y Hpo de acción. Metabolismo
Receptores
• Describir los funciones ftsiológlcos, los principales Problemas onolílicos específicos L·Tirosina L·Dopa
productos y los métodos de on6llsis poro los Dopornno
N-meliltransferasa
siguientes hormonas: Norodrena!lno de feniletanolamina

-b
Dopanlna

-o
Adrenoino
Nacxtenolno HO 1 HO
Adrenoino APLICACIONES CLINICAS
FeocromocHomo HO
H H
C- C- N
l - HO ~
H H
1 - C- C- Nit
Hidroxinsa·P
I H \ \\1/ I H l de la dopan~na
• Describir los observaciones cfinlcos, lo Neuroblostomo OH
ftsiopototogío y los observaciones de laboratorio
poro los siguientes afecciones: Adro1111tin.1
Feocromocnomo
Neuoblo$tomo RESUMEN

550
552 • QUIMICA CLJNICA ENDOCRINOlOGIA DE lA W.EDUIA SUPilAARENAl 29 • &53

oob-H-'~
El análisis de dopamina en plasma puede efectuarse me- Adrenalina
diante el método con estuche radioenzimático. 2 En este mé-
todO se emplea la enzima COMT para transferir un grupo La adrenalina es la principal catecolamina que producen lus
lH-melilo a las catecolaminas. Todas las catecolaminas pre- células de cromafina de la médula suprarrenal. Es la cateco·
OH H sentes en la muestra se transforman en 3H-metiladas. Las ca- lamina final que se produce en la sfntesis en cascada que )C
No<adrenarm ¡ecolaminas se extraen de la muestra y se separan por croma- inicia con la L·lirosina (fig. 29-1). Esta hormona tiene ardu·
nes fisiológicas muy amplias mediadas por reccplurc! nclrr
1 eOMT
tografía de capa fina. Se mide la cantidad de radiactividad en
cada una de las manchas cromatográficas para cuantificar nérgicos alfa y beta.~ La adrenalina con frecuencia ~e tlcnu
mina hormona para "luchar o huir" ya que se lihrtMt'illuu

,~OH-~
cada catecolamina. El rango de referencia aproximado para
la dopamina con este procedimiento es de Oa 83 pg/100 mi- respuesta a amenazas fi siológicas (lcsioncJ) o 1"'" u)(,~). ••
lilitros? (tensión, ansiedad). La secreción de adrcnllli n~ ~umrnt~ 1~ hr
El HV A es el principal metabolito urinario de la dopa- cuencia cardiaca, la presión arterial, la rc)(lhad ~ n v 1• t•••
OH H mina. Este compuesto es relativamente estable en la orina. metabólica. Adem:ls, estimula la ghtCIIMrn~IINI~ ~1t rl hl, .,]u
Puede ser más fácil o más conveniente analizar el HVA de la y en el músculo esquelético i¡ue conduce 11 Mumr11111t!ill 1111 ol
Normetanelrlna
orina que la dopamina plasmática. Se obtiene una muestra de de la glucosa plasm:iticn. 1
•r
El metabolismo de In adtcn3llna tnntlolln l11h 1• •••11

~o
24 horas y se le agregan 1O mi de HCI concentrado como
preservativo.2 Durante el tiempo de recolección, el recipien- cualquiera de las dos cn7lm~• prhtl' i]l~lrl, ('1IM 1 " M¡\tt
te de orina debe mantenerse en refrigeración. Una vez que se La COMT provocn In fnrmnd~n clrl mct•l ~·ll h~ 1111 t~11• h 1
envía la muestra de 24 horas al laboratorio, se registra el vo-na, que se excreta n unvés ele 1• c•tl n~ 1 ~ MA( 1,~ '~"'"'• 1•
lumen total y se toma una alícuota de la muestra. El pH de adrenalina e inicin ~u lllet~l»ollsouo. l-l 1111•h•l tu lon•l l"''" rl
3
H e - o oH todas las alícuotas se debe ajustar de 3 a 4 usando HCI 6-M. metabolismo de la ndtcnnllnn rs VMA. '1~nllo ~1 VMA 'c•tnu
- 1 ~o
HO ~ /¡ ~-e..._ • El HV A se extrae de la muestra de orina y se cuantifica,
ya sea porcromatograffa depses o cromatografía de líqui-
la mctancfrina pucdcnmcdit~c en Inmln•.
El método parn obtener una lllllt!IIA ndwn~l~ p~1~ nn4
OH H dos de alta resolución. En ambos métodos es necesario pre- lisis de adrenalina y nnrndtcnnlinll en pl 11~11111 n rl ml~mn
Aldehído 3-metoxi- COMT = Catecol-0-metiltranslerasa parar bastante la muestra y se requiere cierto grado de expe· descrito con ;mterimidud paru 1:1 dopamlnn.2 Ln~ mucmn~
4-hídroxi·mandético MAO = Monoaminooxidasa que se mantiCIIen congeh1dtt1 durnnlc pcr iodos prolongudos
riencia por parte del técnico para llevar a cabo el análisis. El
método de cromatografía de gas para calecolaminas libres antes del análisis tienden a producir valores inferiores. No es
1 Oxidación y metabolitos urinarios fue descrito en detalle por Williams y
Greer. 5 Shoup y j(issinger6 describieron la técnica para cro-
conveniente dcscongelnr las mucstra.1 y volverlas a congelar.
Weil-Malherbe1 describe un método nuoromélrico con

HC-b-0 H
3
- 1 ~o
etilendiamina (EDA) para el an~lisi s de adrenalina y nor-
matografía de líquidos de alta resolución pil!U separación de ca·
adrenalina en plasma. En este análisis se extraen las eatecola-
tecolaminas urinarias y metabolitos. El rango de referencia apro-
ximado para HVA en orina para adultos es <15 mg/24 horas.2 minas del plasma con una columna de alúmina y a continua-
HO ~ /¡ ~-e, ción con una columna de Amberlita CG-50. Se agrega EDA
OH OH a la sustancia eluida que se recolectó, para que se combine
Acido vanililmandélico con las catecolaminas. Se obtienen tres productos fluores-
Noradrenallna
(VMA) centes a partir de la noradrenalina y uno a partir de la adre-
Se encuentra mayor concentración de noradrenalina en el ce- nalina. Estos productos se miden en un lluorfmetro a dos
Ag. 2~2. Metabolismo de adrenalina y noradrenatina.
rebro y menor grado en el sistema nervioso simpático.4 La longitudes de onda distintas (emisión 510 y 580, activación
función principal de la noradrenalina es actuar como neu- 420) y se calculan las concentraciones de las hormonas. El
lores beta. Estos receptores se encuentran en 10do el orga- dopamina presente, la prolactina se inhibe; en ausencia de rotransmisor tanto en el sistema nervioso central como en el rango de referencia aproximado para la noradrenalina usan-
nismo, en la mayorfa de los tejidos. Algunos tejidos tienen dopamina se secreta prolactina con libertad. 1 simpático. Se encuentran neuronas que producen noradrena- do este método es 360 a 800 pglml y para adrenalina, 140 a
tanto receptores alfa como beta, mientras que otros sólo tie- La mayor parte de la dopamina se sintetiza en el sistema lina en el hipotálamo y ayudan a regular algunas de las fun- 300 pglm1.2 Algunas drogas comunes (ampicilina) y bebidas
nen un tipo de ellos. La adrenalina y la noradrenalina inter- nervioso central y una pequeña cantidad en la médula supra· ciones hipotalámicas. La médula suprarrenal también produ· (café, té) interfieren con este método fluorimétrico.
aclúan con estos receptores, aunque la afinidad de los mis- renal.' Como ocurre con todas las catecolaminas, la dopami- ce noradrcnalina, que representa sólo aproximadamente 10% El método radioenzimático2 descrito con anterioridad
mos hacia ambas hormonas sea distinta. El receptor alfa-! na se sintetiza a partir del aminoácido L·lirosina (véase fig. de la cantidad total de catecolaminas que ahí se producen. para la dopamina, en el cual se emplea COMT y 3H-meti1a-
utiliza calcio y fosfatidilinositol como segundos mensaje- 29- 1). El metabolismo enzimático de la dopamina se lleva a Actuando principalmente a través de los receptores adrenér- ción de las catecolaminas y se efectúa cromatugrafía en capa
ros.1 Los receptores alfa-2, beta-! y beta-2 utilizan cAMP cabo mediante la COMT o la MAO. El metabolito final de la gicos alfa. la noradrenalina provoca diversas respuestas. Es- fina. también puede emplearse para analizar la adrenalina y
como segundo mensajero.1 dopamina es el ácido homovanílico (HVA).1 las incluyen acciones fisiológicas como vasoconstricción de la noradrenalina plasmáticas. Con este método el rango de
Los métodos para determinar dopamina en plasma son los pequeños vasos cutáneos o relajación del músculo liso en referencia aproximado para noradrenalina es 111 a 603
bastante difíciles. El primer problema que se presenta al el aparato digestivo. pglml y para adrenalina, Oa 62 pglmililitro.2
PROBLEMAS ANALITICOS ESPECIFICO$ efectuar un ensayo para dopamina es obtener una buena mues· La figura 29-1 muestra la síntesis de la noradrcnalina. La determinación de catecolaminas en orina y de sus
tra para el análisis. Es mejor obtener la sangre para cualquier Como ocurre con todas las cmccolaminas, la síntesis de nor- metabolitos puede efectuarse en una muestra de orina de 24
6
anilisis de catecolamina de una sonda fija, ya que la punción adrenalina se inicia con L·tirosina. Su metabolismo se inicia horas por cromatografía de líquidos de alta resolución. Es
Dopomlno venosa ocasiona que los niveles de catecolamina aumenten.1 con la enzima COMT o la MA0.1 l.a acción de la COMT necesario recolectar la muestra de 24 horas y añadirle algún
Además, los tubos en que se recibe la sangre deben conlcner produce el metabolilo normct:mcfrinn que se secreta a la ori- preservativo ácido como HCI, como en el método descrito
La dopamina es una catecolamina que aparece en mayor tiosulfito de sodio y EDTA. 2 Es necesario colocar las mues· na y puede mctabolizarse n VMA. Ln acción de la MAO des- anteriormente para HVA. La muestra de orina se divide en
concentración en el sistema nervioso central, en donde fun- tras de sangre sobre hielo de inmediato tras obtenerlas. La ami na la noradrcnalina e inicia In dc:;cumposición metabóli- alfcuotas para efectuar los diversos ensayos de catecolami-
ciona principalmente como neurotransmisor. Además, la do- sangre debe separarse con una centrífuga refrigerada tan ca que conduce en último tfrminu n In furmnción de VMA. nas. Por lo general las catecolaminas se extraen de la mues-
pamina, que procede del hipotálamo, ayuda a controlar la pronto sea posible después de obtenerla y el plasma se con· La noradrcnalinn. la normetandrinn y el VMA pueden dctcr· tra de orina mediante diversos tipos de cromatografía en co-
sfnlesis y secreción de prolaclina de la hipófisis. Cuando hay gela a - 70'C hasta que se realiza el análisis. minnrse en orina.1 lumna. Se separan las catecolaminas en el producto que se
eluyc de ltt colulrtllll mcdiulllc llllnHolllfl ,lll.l ll'' IIII1Jhl1•1 1h 1h l11 tn '' 111• tul•ollio 11h n~l 111 1• •nll ~•h , ''" 1l hlr•• rllll•hh, 1.. 11111111•1 •¡ur rr11111rt111 1 tJJ u~inu como cnmpucsto inicial. 2. Chouor:¡ji !:iC. Walls NB: Endocrinology. In Tietz
alta resolución de f:~se lnvmu ~nn un tkt,· ~t tn .u nr~'llllflfll 1 ""'• t'll 111)'" 1'"'' ' '''"' h "" 11111 111 ' "' ••l11 1''' 1\'11111 hilo, r 1 M1 1"1'~' 1111111 t.<' rrwut rtllll princlp.1lntentc en el I'Crtbrn, en N (cd.): Tcxtbook o[ Clinical Chrmistry. Philadel·
co. Cnda catecolaminu se cuantifica de mnner ~ lrnli vlduul ~ ,Jrrecnddn, l o~ Jl••dentts cuu lrucrnrrllx'ill•nlll ¡JICWIHnl e•· donde funclonn CllniO neurotransmisor. Ln norndrenalina phia, WD Saundcrs, 1986, pp 997-1171.
partir del registro impreso. Los rangos de rcferenci3 aproxi- trcnhrtlcnw. El Incremento de los niveles de catcl'Olarnina• puede funcionar ya sen como ncurotránsrnisor en el cerebro 3. HofTman BB, Lefl kowitz RJ: Alpha-adrenergic re-
mados para adultos son 0.5 a 20 l!g/24 horas para adrenalina reduce In molilidad gastrointestinal e incrcrnerlln el tono de y sistema nervioso simpático o como hormona en la médula ceptor sublypes. N Engl J Med 302: 1390...1396,
y 14 a 80 l!g/24 horas para noradrenalina.2 los csffntcres, lo que también provoca náüsea, dolor abdorni- suprarrenal interactuando con receptores adrenérgicos. Cerca 1980.
La rnetanefrina y la normetanefrina pueden medirse jun· nal y posiblemente obstrucción intestinal. Los fe ocrornocito- de 10% de las catecolaminas totales que produce la médula 4. Axelrod J: Neurotransmillers. Sci Am 230: 58-71,
las corno rnetanefrinas totales por un método colorimétrico2 mas son difíciles de diagnosticar ya que los síntomas· se ase-- -·-suprarrenal son noradrenalina. La adrenalina es la principal 1974. '
Primero se hidroliza con ácido la orina. A continuación se mejan a los de otras afecciones. Cuando se diagnostican en hormona que produce la médula suprarrenal. Tiene activida· 5. Williams CM, Greer M: Estimation by gas chrorna·
retiran las melanefrinas de la solución con una columna de forma correcta, se tratan fácilmente mediante intervención des fisiológicas muy diversas mediadas por receptores adre· tography of urinary homovanillic acid and vanyl-
Amberlita CG-50. Se agrega peryodato para oxidar las meta· quirúrgica. Si se dejan sin tratamiento, el paciente por lo ge- nérgicos alfa y beta. Dos sistemas enzimáticos llevan a cabo mandelic acid in neuroblaslorna. Mcth Med Res 12:
nefrinas a vanilina. La absorbancia de cada solución se detenni- neral muere. el metabolismo de las catecolarninas; COMT y MAO. El IOf>-.114, 1970.
na en un espectrofotómelro a 360 nm. El rango de referencia Las catccolaminas tienden a bloquear la liberación de metabolito final para la dopamina es HVA, y el metabolito 6. Shoup RE, Kissingcr PT: Dctcrminalion of urinary
aproximado para rnetanefrinas totales (ya que es imposible insulina, incrementar la gluconeogénesis y movilizan ácidos final para adrenalina y noradrenalina es VMA. La vida me· normetanephrine and mctancphrinc by liquid chro-
separar normetanefrina de metanefrina por este procedimien- grasos. Estas acciones elevan los niveles plasmáticos de glu- dia de las catccolaminas en plasma es de tan sólo uno a dos matography with ampcromctric dctcction. t'lin
to) es de 0.3 a 0.9 mg/24 horas.2 cosa. Algunos pacientes tienen hipopotasemia debido altra- minutos. Como la vida media es tan corta, resulta relativa- Chem 23: 1268-1274, 1977.
El metabolito final de la adrenalina y la noradrenalina es tamiento con diuréticos o elevación de renina plasmática y mente dificil determinar con precisión estas hormonas en 7. Wcii-Malhcrbc 11: Thc chcllliC:II C\lim:rtinu ni ~11 11'
VMA. La determinación de VMA en orina se efectúa con un aldosterona. Para diagnosticar el feocromocitoma es necesa- plasma. Es necesario tener mucho cuidado al obtener mues- cholamincs and t heir mCIIII)I)Iitcs 111 ho1IVflu i d ~ 111111
método de estuche relativamente fácil. El VMA se retira de río demostrar incremento de las concentraciones de calecola- tras para análisis de catecolamina con el fin de preservar al tissuc cxlrilcls. In Glick 1) ICtl.l: Mrth11tl\ of liJo
la orina mediante una columna de resina. 2 En esta columna minas y metabolitos ya sea en plasma o en orina. Además, se máximo las hormonas. Probablemente el mejor método para chemin rl i\nall'sis. N~ w Ynrk, lnlt'l•d l'illl' l'ulo
se enlaza el VMA y no otros ácidos fenólicos presentes en la considera apropiado efectuar uno o más de los siguientes analizar las calecolaminas en plasma sea el ensayo radioen- lishcrs. 1971, p¡l 11'! 1~~.
orina (p. ej., de café, vainilla, chocolate, plátano, fruta cítri- análisis: adrenalina plasmática, nor~renalina, metanefrinas zirn:ltico usando COMT. Debido a los problemas que surgen 8. Gornall A< i, Lux1011 AW, llhill'lllllli lll( 111111 •• il111
ca) que pueden interferir con la determinación de VMA. 2 A o ácido vanililmandélico.8·9 • · - • -- cctllltTel análisis de catccolaminas en plasma, es proba- disordcrs. In Cinr11:111 AC i f ~ d 1: t\¡o¡olt.'d /1[,, /u 111/1
continuación se eluye el VMA de la columna y se agrega ble que lleve menos tiempo analizar el contenido del meta- try nf ('/inillll /li1111111'1.1, l'hrlillll'lphlu , 111 l l¡of'lll
peryodato a la solución para oxidar el VMA a vanilina. Las bolito mctanefrina, VMA o HVA en orina. coll. 19K6. JlP ~K5 l~K .
soluciones que contienen vanilina se miden en un espectro· NEUIIOBLASTOMA 9. Kciscr JI K. Dil]lfll111111 JI.. l(nh~ l llllll CN, t•l 11l :
fotómetro a 360 nm. El rango de referencia aproximado para El neuroblastoma es una forma poco común de tumor ma- DiagnosiS. locali1:11i1lll 1111d lllllllll)'t rncnl t•i r•hl'll
VMA en adultos es de 2 a 7 mg/24 horas. 2 ligno en células precursoras de neuronas y se encuentran en chrumocyturna. lu Lack. EE tc11.1: l'otlw/o¡¡y o/
lactantes y niños. 8·9 El tumor primario a menudo se localiza
Referencias tht• Admwl Gla111l.! . Ncw York . ('hnrchill l.ivirr»·
en la glándula suprarrenal o cerca de ella y no se detecta has- stone. 1990, pp ~3 7-~56 .
ta que experimenta metástasis a otro sitio, por ejemplo el hí- l. Landberg L Young J: Catecholamines and the adre· 10. Krclschmar CS: Childhood ncuroblastorna: Clini-

---~-------- gado. Los neuroblastomas secretan incrementos esporádicos


de hormonas catecolarninas. Los síntomas que producen las
catecolaminas son hipertensión transitoria, sudoración, ta-
nal medulla. In Wilson JD. Foster DW (eds.): \Vil-
liams Textbook of Endocrinolog_r. Philadclphia.
WB Saunders, 1985, pp 891-965.
cal and prognostic fea turcs . In Lack EE (cd.): l'a·
tlro/ogy o.frlrc Admral Glam/.1 . New York. Chur-
chill Livingslone. 1990. pp 257- 276.
APLICACIONES CLINICAS quicardia y dolores de cabeza. En general, los síntomas más
persistentes se deben a daños en los tejidos de metástasis se-
cundaria, es decir el hígado o los ganglios linfáticos. La de-
FEOCIIOMOCITOMA terminación de VMA o quizás de HV A en orina ayuda al
diagnóstico del neuroblastoma. 8·10 Para efectuar estas medi-
PI ftocromocitoma es un tumor poco frecuente de las células ciones es necesario resolver diversos problemas. El primero
cromaffnicas.1 Los tumores de células de cromafina supra- de ellos es obtener una muestra de orina de 24 horas de lac· _
rcnnlcs cunstiiUyen cerca de 90% de todos los feocromocito- tanles y niños pequeños. En segundo lugar, 70 a 80% de los
111(15. Los tumores suprarrenales secretan grandes cantidades niños muestran incremento de VMA en orina, pero estos au-
de adrenalina, noradrenalina o diversas combinaciones de mentos varían desde valores sólo un poco mayores que los
ambas. Los feocromocitomas que se encuentran en otras zo- normales hasta aquellos que equivalen a lO veces el nivel
nas l\istintas a la médula suprarrenal secretan principalmente normal. Un número muy pequeño de pacientes con neuro-
noradrenalina. Estos tumores se presentan en los adultos y blastoma presentan incremento de HV Aen orina.8· 10
en ambos sexos con aproximadamente la misma frecuencia.
Los pacientes con feocromocitomas generalmente son
hipencnsos y presentan episodios de sudoración, taquicardia
y dolores de cabeza8 •9 Las observaciones clínicas en caso de

---~-------
feocromocitoma se explican por la actividad farmacológica
de la adrenalina y la noradrenalina. La hipertensión que se
produce a consecuencia del fcocromocitoma es un efecto en
los receptores alfa relacionado con el exceso de noradrcnali- RESUMEN
na que se produce. La hipertensión puede ser sostenida opa-
roxística. Las características hipcrmetabólicas que se obser-
van en casos de feocromocitoma son similares a las de La médula suprarrenal produce las hormonas catecolaminas,
pacientes con hipeniroidismo e incluyen intolerancia al ca- adrenalina, noradrenalina y probablemente una pequeña can·
lor, temblores, pérdida de peso, palpitaciones e incremento tidad de doparnina. Todas estas hormonas son sintetizadas
556 • QIJIMICA CUNICA

L-
AP_U_C_AC_I_O_N_DE_C_O_N_C_EP_TO_S_~_-_1____~--------------J
Una mujer de 40 años presenta dolores de cabeza, palpita-
ciones, sudoración excesiva y temblores ocasionales, náusea,
S. ¿Qut prueba más especffica permitirá confirmar estos
resultados? ·
-- CA PIT U

,,
l041D~========-=~
fntisa y dolor en el tórax. Al ingresar al hospital su tensión
llrterial fue 280/140, el pulso 120 y la temperatura· 37.8'C y
sus respiraciones por minuto 38.
a.
b.
c.
Renina plasmática
Metanefrina
Aldosterona
Endocrinología
·-
Datos tk laboratorio

128mmoVL
Rangodt
rt/trtncia

(136-146)
d.
e.
Catecolamina libre total
ACili en plasma
6. El resultado de una prueba de metanefrina fue 5.0 mg/d.
reproductiva
Sodio
Potasio 3.5 mmoVL (3.5-5.1) Interprttelo y diga si el valor
Cloruro 81 mmoVL (98-106)
a. 'Es bajo
Dióxido de carbono 31 mmoVL (22-29)
b. Es normal
Glucosa 135 mg/100 ml (70-105)
c. Es alto Shauna C. Anderson
Nitrógeno urtico sanguíneo 12 mg/100 ml (5-20)
Creatinina l.OmgllOO ml (0.5-1.1) 7. Se efectuó la prueba de aldoste, ona en suero y el resul-
AST - -·--- 18U/L (5-30)
tado fue 8 ng/100 mL Esta muestra se obtuvo con el pa-
LD 98UIL- - (80-280)
CK 15U/L (15-130) ciente en posición erecta y siguiendo una dieta nonnal.
T3U 28% (25-35) Interprete el resultado y diga si S'rorornos oo rOII!toncto o loe 011()0{¡00('4
T4 6.0 mg/100 ml (4.5-1 1.0) OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Pubertoq piOCOZ
a. Es bajo
b. E~ normal Hlsvt11mÓ
c. Es alto Amenorrea
l. El m~dico está interesado en algunas pruebas de labora- • Describir brevemente lo blosíntesls y metabolismo
torio que le pcrmit<m valorar la hipertensión en la pa- 8. ¿Qué resultados de las pruebas de laboratorio originales de andrógenos, eslrógenos y progesterono.
ciente. lmlique cuál de las siguientes puede ayudar a de- se correlacionan con las observaciones normales de al-
tcuninar la caun lle In hipertensión: • Closlflcorlos hormonas esferoides sexuales por el
dosterona en suero? CONTENIDO DEL CAPITULO
número de cQ/bonos.
•· 17-cttu\tcroidc)
h, ( 'rrotlnlna en ~uero 9. ¿Cuáles de las siguientes afecciones se relacionan mejor
r• Aclrlu vnnllllmondélico (VMA) con los datos de laboratorio acumulados? • Describir el mecanismo general de acción que HORMONAS REPRODUCTIVAS
rl. AhiiJ)tcrunA en suero ulilizon lodos los honnonos esferoides. Blosíntesls y metabolismo
a. Aldosteronismo primario Mecanismo de acción
2. ¿(JIJ6 tl)lll llc muestra se requiere generalmente para b. Feocromocitoma • Describir los mecanismos específicos de acción
n nrtli~ls de VMA'I c. Hipotiroidismo que ullllzon los andrógenos. estrógenos y ANATOMIA
d. Hipertiroidismo progestlnos. Masculina
a. Plasma que se recolecta a las 8:00 horas e. Neuroblastoma Femenina
b. Suero que se separa de células inmediatamente
• Hacer uno Uslo de los funciones de los
c. Orinadedoshornsoblenidade las 14:00 alas 16:00horns 10. ¿Cuál es la presentación clínica clásica de Jos pacientes componentes de los sistemas reproductivos REGULACION DEL SISTEMA REPRODUCTOR
d. Orina de 24 horas que se recolecta con preservaúvo ácido con feocromocitoma? masculino y femenino y descrlbltlos. Masculino
Femenino
3. ¿Qu~ instrucciones es necesario dar a la paciente antes
!l. Explique la fisiopatología de la hiperglucemia que pue-
de efectuar la recolección de muestra de 24 horas para • Describir lo regulación de los sistemas PROBLEMAS ANAlffiCOS
determinar VMA? de producirse en esta afección. reproductivos masculino y femenino. Testosterono
Estradlol
a. Debe estar en posición supina durante la recolección 12. Algunos pacientes con feocromocitoma tienen hipopota-
• Describir el valor diagnóstico de los siguientEs Progesterona
b. No debe tomar preparaciones de yodo semia. Explique por qué. · procedlmlenlosde laboratorio: Deshldroeplandrosterona
c. No debe ingerir chocolate o nueces tres dfas antes de Testosterona Gonadolroplnas
que se tome la muestra ni en el curso de la recolección 13. Algunos pacientes también presentan hipcrcalcemia.
Estrodlol
d. No debe hacer ejercicio durante el dfa de la recolección Explique por qué. APLICACIONES CLINICAS
DesHdroeplondrosterona
de la muestra Infertilidad masculino
Gonodotropros
14. Un grupo de tumores que se presentan en niños y se de- lnferlllldod femenina
4. El resultado del análisis de VMA en una muestra de orina nominan neuroblastomas surgen del ectodermo de la Síndromes de resistencia a los andrógenos
de 24 horas fue 24 mg/24 horas. lnterprtte el resultado • Describir sínlomos crtnlcos, ftslopolologío y Pubertad precoz
cresta neural y provocan hipertensión, dolor decnbeZA Y
diarrea. ¿Cuál es el principal producto final que se en· observóclones de loborol01lo de los siguientes Hirsutismo
a. Es un valor bajo
alecciones: Amenorrea
b. Es normal cuentra en la orina en esta afección? tntortllldod rnoscutno
c. Es un valor alto RESUMEN
tntortlldod femenina
558 • QUIM!CA CLINICA

---~--------
en Mdrógeno~ llOr l a~ vf~ et~Un tJc,ulla•. 11 to , .. ,.,.. ,..,.
que producen IMc~ lul:l.! tecalts se dlfun1le M 1•• l~ lul~~ nra
nulosas que están ubicadas udyaccntes a la~ peimceu1. 1..1
aromatización de los andrógenos da lugar u la producción de
HORMONAS REPRODUCTIVAS estrógenos. El l~nnino aromatización se refiere a In trans-
formaci ón del anillo A del núcleo esteroide en un anillo ben-
cénico o fenólico al colocarse un grupo hidroxilo sobre el
BIOSINTESIS Y METABOLISMO carbono 3. Este proceso tiene pasos enzimáticas...)(...D.O enzj._ _
máticos. Cuando la testosterona se aromatiza se produce es- HO
L:l.! hormon:l.! esteroides se producen en los ovarios, testícu- tradiol, la aromatización de la androstcnodiona produce es- Colesterol
los o glándul:l.! suprarrenales y se caracterizan por la presen- trona (fig. 30-1). Cuando se secretan altonente sanguíneo,
cia de un núcleo de perbidrodclopentanofenantreno. En el estradiol y la estrona se enlazan con albúmina (>97%) y
Clt¡ CH3
el capitulo 28 se describió la biosíntesis de estas hormonas TeBG y son transportados a los tejidos blanco. La sfntesis y se-
creción de estradiol excede la de estrona, pero ambos se me- 1 1
c¡teroides. En el presente se estudian principalmente las hor- e= o e= o o
monns que producen los ovarios y testículos. tabolizan para formar estriol (fig. 30-3) en el hfgado. Des-
El paso que limita la lasa de la vía de biosfntesis (fig. pués de conjugarse con sulfato o ácido glucurónico, se
30-1) de la~ hormonas esteroides es la transformación de co- excretan por los riñones.
lesterol a pregnenolona mediante dos hidroxilasas distintas y
una desmolasa. Posteriormente, de acuerdo con el tipo de cé-
lula, se siguen vfas para producción de testosterona, el prin-
La progesterona es una hormona esteroide C-21 que se
produce principalmente en los ovarios de las mujeres no em-
barazadas. En el cuerpo lúteo, la pregnenolona se transforma
--·
cipal andrógeno u hormona sexual masculina, o estradiol, el en progesterona y 17-hidroxiproges"rona, que se secretan
principal estrógeno u hormona sexual femenina. como productos finales principales. Estas progestinas se en-
17-hidroxipregncnolona
l.ffl llndr6Rtnos son hormonas esteroidcs del grupo C-19. lazan de manera principal con transcortina y albúmina para
l.n1 r~lulM de l.cydig o células intersticiales de los testícu- su transporte sanguíneo. El catabolismo de la progesterona
Clt¡ CH3
lo" prc~lumt la nwyurfa de los andrógenos. Como se obser- da lugar a pregnanodiol y el catabolismo de la 17-hidroxi-
1 1
,,~ o•n 111 ft¡•nta 1U 1, hny dos vfas principales para la trans- progesterona da lugar a la formación de pregnanotriol (fig. c=o c= o Otl
lo ~ no~o lt.n olo· ptq¡ n~ nulunn a tcstoslerona. La primera vía da 30-4). A continuación, estos compuestos se conjugan en el
In ' ~' • pt nolut'l'l(•n tic 17 ·tlihidroxipregnenolona a partir hígado y son excretados en la orina.
,¡, 1'" 11111 nlllhntl, Dc1pué1 de esn 1rnnsfom1aci6n, la 17-hi-
'""'11 ~'' '"' """'"~ ~e Wn\-icrtc en dcshidrocpiandrosterona
tl•lll \ 11111 ~ "' te.rt~lonnoa en :mdrostcnodiol y finalmente

¡,,.,..,.
1
•n '" " "" '""" 111n vf3 1c llama 6 o 5-eno, lo c1ue hace re-
• l ~ nl•t• ~1tltn del llohlc enlace entre los carbonos S
MECANISMO DE ACCION
El mecanismo general de acción de las hormonas esteroides
- -
OH
•'· 1n l• • roon•l~ ,,¡~ 'r pec~lu~c progcMeruna, se trJJlsfor-
se describió en el capítulo 24. Aunque la mayoría de la tes-
tosterona se produce en los testículos, también se produce en
Progesterona 17-hidJOxiprogeslerona Androstenodiol

",. ' " 11 lu•h"III''''IW'Io'II>II:O, androstenodiona y después los ovarios, ya que la testosterona es un precursor inmediato
ltoh """"l ~ 1 •l~ •·1~ ~t loortuc:c como 64 o 4-eno, haciendo de la síntesis de estrógenos. Se produce además una pequeña vía de
"l•11 "' t• ~1·1.. 1·1 ~ t nholc cn11c los carbonos 4 y 5. Las enzi-
ooo•• •lo ~oul•• • 1 lio•, ~"'' n nlorcadas en el retfculo cndoplásmi-
cantidad en las glándulas suprarrenales. La interacción del
complejo receptor de csteroides con los accptores de croma-
4-eno o l OH

1" h•u tlo lro1 1l lu l~1 tina nucleares produce sfntesis de mRNA específico, que co-
1• lo ' '' ""'""" 1111 'e rohuaccna en los testfculos. Una difica proteínas que participan en funciones celulares.
"1 111111 11''"111 10• "''tela a la sangre y aproximadamente Las actividades específicas en los tejidos blanco son ____,
.....---
''1' •" IMooil\11111 eillUiro cnlalada con las protefnas plasm:l- producidas por la testosterona o su producto de reducción
11• ''' """l11o1111o, IHIIIIC:tor11na y globulina enlazante de testos- alfa-5, 1a dihidrotcstosterona (fig. 30-5). Se cree que el desa-
1• "'"" t lo•lll lt. 11t:o \!liorna tiene una afinidad relativamente rrollo de los genitales externos en la pubertad, el cambio de
roh~ h111111 le" All11Hl8tnns y aproximadamente 56% de la tcs- tono de voz y el patrón masculino de desarrollo del músculo Androstendiona Testoslerona
il>'lt ll•nro rnlilllldro 1co1:1l es transportada por TeBG. La pe- esquelético son procesos que dependen de la testosterona.
1101rhro l llliltd:ulolc hunnona libre (3'1<) produce la respuesta Sin embargo, Jos tejidos en las vesfculas seminales y la glán-:--
h lcJI(1~i.ro ynqnc sólo la homtonalibre es capaz de penetrar a dula de la próstata responden a la dihidrotestosterona o su
lro ~ célult11 hl;mco. el catabolismo de los andrógenos, al metabolito hidroxilado alfa-3 por lo que respecta a desarro- o OH
i1111al que de la mayorfa de las hormonas cstcroides, ocurre llo y capacidades de secreción. Otras caracterfslicas sexuales
en el hfg;~do con exmción posterior por los riñones. Los secundarias masculinas como acné, vello en el cuerpo y la
poincipalc~ produc to~ del metabolismo de testosterona son cara y retroceso de la línea de crecimiento del cabello taJil·
lllllhtlllcrona y ctiucolanolona (fig. 30-2). bién dependen de la dihidrotestosterona. 1
L111 rstr6Rtnos )C clasifican como un grupo de hormo- El estradiol no produce muchos mctabolitos en los teji-
na' cMe~oi de 1 C-18 c1uc se derivan de los andrógenos en di- dos blanco, con una posibk excepción; cuando el estradiol
VCIMo) tejillO>, pero clr manera principal en el cutrpo lúteo y experimenta hidroxilación alfa-16 se produce estriol, que se
OH HO
d lc>lfrulu nvrtdco de l:ts mujeres. En el tejido de los ova- considera el principal producto de excreción, y es el com· ESTRONA ESTRAOIOL
.¡,,~. 1'11 lllooticulnt In~ células tccales del folfculo, el coleste- puesto que provoca actividad en las células blanco. Cuando
1111 'e IHo11~ lcoun n en pr e~ ncnolona, que a su vez se con"ienc se efectúa la hidroxilación en C-2 y C-4, se producen cstró-: Fig. 30-t. Vías de síntesis paoa la pooduccíón do nndr6i¡cnos y cr.IIÓifCOOl
560 • OUlMICA CltiiCA
ENOOCRINOlOGIAREPOOOUCIIVA 30 • 561

OH Colesterol
011

CH3
1
c=o
OH
H HO H

DIHIDROTESTOSTERONA ANDROSTENODIOL a·S


o o
HO HO

Pregnenolona

TESTOSTERONA - - - --

H H

ANDROSTERONA •
ETIOCOLANOLONA
Flg. 3G-2. Productos principales del metabolismo de la testosterona.

)
m
'U/ =
o Progeslerona

1
17·hidroxiprogesterona

1
110
enniAOtOL
110
o l CH3
1
C···OH
l CH3
1
ESTAONA C···OH

· ·OH

HIDROXISTRONA a-16
Pregnanediol Pregnanetriol

OH Fig. 30-4. Biosintesis y metabofismo de las progeslinas.

··OH
genos de catecol, que son mctabolitos con actividad fisioló- como otras hormonas esteroides. La concentración de estró-
gica.1 geno en la sangre puede ejercer cieno efecto en el mímero de
La progesterona se mctaboliza en los tejidos blanco y 1
receptores de progestina ubicados en los tejidos blanco.
produce diversas progestinas. No se sabe si los metabolitos Una de las principales acciones de los estrógenos y In
HO de la progesterona o ésta en sí producen la actividad en los progestcrona es la transformación del endomctrio uterino du-
ESTRIOL tejidos blanco. Los estrógenos y las progestinas generan sus rante el cido menstrual. Estos cambios son mediados por el
actividades moleculares mediante el mismo tipo de comple· ovario y el cuerpo lúteo. En general los estrógcnos incre-
Fig. 3G-3. Fonnación de es~iol.
jos estcroidc-receptor que producen síntesis de proteínas mentan el número de células glandulares. mientras que las
562 • QOIMICA CUNICA
"" olilr 1• 14 1~ 110 ~ • • IIVA )1 • M)

,.....

REGULACION DEL SISTEMA


REPRODUCTOR
OH H
DIHIDROTESTOSTERONA MASCULINO
La regulación del sistema reproductor masculino probable-
mente sea más compleja de lo que se pensaba antes. Se cree
que hay dos sistemas de control por retroalimentación, el de
ciclo corto y el de ciclo largo. El hipotálamo secreta hormo-
na liberadora de gonadotropina (GnRH) tras llegnr a In hipó-
fisis a través del sistema portal de la hipófisis. La Gn-RH se
TESTOSTERONA Flg. 3G-7. Oiag¡ama del sistema reproductor femenino. (Tomado de une con receptores en Jos gonadótropos en la hipófisis nnle·
Guyton AC: Textbook ol MeclicaJ Physiology, 7th ed. Philadelphia, WB rior. Esto estimula la ciclasa de adenilo y provoca fnmmclcln
Flg. 3().5. Formadón de dihidrotestosterone. Saunders. 1986.) de cAMP, el cual favorece la penctrnción del cnlclo n In~ Cé·
lulas. Por este proceso, se favorece la sc<·rcción ele In hcunc11
na luteinizante @ lucoproteicn (Uf) que nnlcrimmcnle ~ 111
progestinas aumentan su actividad secretoria. Además de es- •
median la primera división mitótica de los espermatocito•:..--+--, nocía como hormona estimulante ele c~ lul '" intmtkl~lr ~
tas acciones, Jos estrógenos son responsables del desarrollo Las células del epidCdimo tienen receptores de alta afinidad ae la uretra y las glándulas bulbouretrales que se encuentran (lCSH) y de FSH.
y pigmentación de los pezones y la areola, y de la prolifera- hacia Ja testosterona. Estos, a su vez, producen Jos nutrientes cerca del origen de la misma secretan pequeñas cantidades La secreción de Lll en In hipc\lhl1 c•tlmul• 1•' lllull\
ción del sistema de conductos en el tejido del seno durante la y factores necesarios para la maduración final del semen. de un lfquido alcalino, pegajoso y claro al interior de la urc- de Lcydig de los testkulos pnm que JIIINhllcan lr' ll "lr u •n~
pubertad. Los estrógenos también ejercen efecto anabólico E! epidídimo (fig. 30-6) conduce hacia el conducto de- tra. Este liquido, que está formado por cspermato1.0os y y estradiol. L;~~ mcmbranns de e st o~ céluln~ cunlltnon 1n'rp
en otrru tejidos pero en menor grado que los que producen ferente, que aumenta de tamaño y forma la ampolla del con- secreciones de las glándulas accesorias. se conoce como se· tores proteínicos espccrlicos para 1.11. El crcl11rc 1le U 1 cun
los ~ndróge nos. én los huesos, incrementan la actividad de el receptor incrementa la cAMP y lu actividlld de cinMn ele
dueto deferente antes de penetrar al cuerpo de la glándula de meo.
ltJS OSicuhJII,tos y ocasionan retención de calcio y fósforo. protefna. La secuencia metabólica da como re~uh aclo un In-
la próstata. Un par de vesículas seminíferas, ubicadas una a
T~mi M n incrcmcntun la protcrnu total del organismo, los dc- cremento en la srntesis de pre~nenolona y después de testos-
p6,1tn~ de· H"" a y la tmura. c~pcsor y v3SCularización cutánea.
cada lado de la próstata, producen una sustancia de tipo mu- terona, el principal andrógeno de los testfculos, asf como pe·

--r-----
coso rica en fru ctosa. Esta sustancia, al igual que los esper- FEMENINA queñas cantidades de estradiol. Pane de la testosterona que
matozoos de los testículos, se vacía al conducto eyaculatorio se produce llega a los tú bulos seminrferos en donde actúa so-
que atraviesa por la glándula de la próstata y se vacfa a la El ovario es el órgano reproductivo germinal de las mujeres. bre las células de Sertoli estimulando la espermatogénesis y
uretra interna. Los conductos de la próstata también vacían Hay dos ovarios situados en la pared lateral de la pelvis, otra pane penetra al torrente sanguíneo. La testosterona o
al conducto eyaculatorio una secreción alcalina, lechosa y aunque su posición es ligeramente variable. Están unidos al sus metabolitos inhiben la liberación de Gn-RH en el hipotá-
delgada que se produce en la próstata. La uretra es la última útero por un ligamento. Cada ovario está formado por corte- lamo y las acciones de Gn-RH a nivel de la hipófisis ante-
ANATOMIA pane del aparato reproductivo masculino que enlaza los tes- za y médula. La corteza contiene folículos y la médula con- rior. Estos sitios tienen receptores de alta afinidad para la
tkulos con el exterior. Diversas glándulas ubicadas a lo largo tiene vasos linfáticos, vasos sanguíneos y nervios: En los testosterona y sus metabolitos, pero al parecer la testosterona
ovarios se desarrollan los óvulos y se lleva a cabo la produc- es mucho más importante que el estradiol para proporcionar
ción de hormonas esteroides. regulación por retroalimentación negativa.
MASCULINA Las trompas de Falopio u oviductos son estructuras ci- La FSH activa la ciclasa de adenilo en las células de
líndricas delgadas que se extienden desde el útero a los ova- Sertoli, lo que consecuentemente provoca aromatización de la
Los testkulos están formados de túbulos seminíferos enro- testosterona a estradiol. Las células de Sertoli no pueden sin-
llados que se ubican en el escroto, el cual se encuentra sus- rios (fig. 30-7). Las fimbrias son proyecciones similares a
A..~ dedos que barren la superficie de los ovarios. De este modo, tetizar testosterona a panir de colesterol ya que no cuentan
pendido fuera de la cavidad abdominal. Los testículos tienen
·· VMbJ"Iuemi'lll los óvulos se expulsan del ovario y son conducidos a las con las enzimas necesarias. La testosterona que se encuentra
dos grupos distintos de células con funciones diferentes pero
Gl6ndoladllapr0stara trompas de Falopio. Este es el sitio en el cual las células es- en las células es resultado de la difusión quej>roviene de las
relacionadas. Las células intersticiales de Leydig están dise-
CondudooyoNII:>rio permáticas fertilizan el óvulo y pasa al útero. células intersticiales de Leydig. Aparentemente, la FSH sólo
minadas entre los túbulos seminíferos y producen testostero-
GllnQb llub>ont>l
El útero es un órgano hueco de paredes gruesas. Ti~nc es necesaria para la ola inicial de esperrnatogénesis que se
na. Las células de Sertoli y el epitelio germinal recubren los
TejcloO<Idi muchos músculos y se divide en tres áreas principales: produce durante la pubertad y no para preservar la esperma-
túbulos seminíferos cuando se produce la espermatogénesis. togénesis. El mecanismo de retroalimentación negativa de
A panir de los túbulos seminrferos, los espermatozoos · Va$0.,.,.,.. fondo, cuerpo y cervix. El cervix es la porción inferior del
FSH quizás se lleve a cabo mediante la inhibina. Esta es un
se vacían al epidídimo, que es otro conducto enrollado. La útero que se proyecta hacia la vagina. El recubrimiento
péptido que se sintetiza en el interior de las células de Sertoli
espermatogénesis se verifica en el interior de Jos túbulos se- mucoso del cuerpo del útero se llama endomctrio. Durante y que inhi~ la lihcraci6n de FSH al nivel de la hipófisis y
miníferos y la maduración del semen ocurre en el epidídimo. los años reproductivos el endomctrio se engrosa cada mes del hipotálamo 1>:u;e limitar la !Ccreción de Gn-RH.
En este proceso panicipan diversas hormonas. La hormona prepar5 ndo~e para un I>Osihlt cmlm:IZO. Si ~e renili7a un El fu n~iun:unicru u tic los testrculos no sólo se regula
foliculoestimulante (FSH) y la testosterona estimulan la sín- óvulo, el pcc¡uefto c mhn ~n ~e impl ~c11 n en el grucMI eccuhli nctohrlllll" le" ~1\lt llm' 1lc runtr11l de rwoalimentación de ci-
tesis de proterna enlazante de andrógenos (ABP) en las célu- Flg. 30-6. Diagrama del sistema reproductor masculino. (ModirocadO 111icntn. Si "'' ~ pnwlun· la fcrtilitacltln t•l cnuhllluto·ut" l'lo• 11111'" Nlll" tamW111ij11 ~"tc ena1 de conuol de deJo ¡·orto
las de Scnoli. Gracia.~ a la ADP la testosterona se transporta de Bloom and Fawcett: A Textboolc o/ Histology. 10111 od. ~ UIUCII\11 ~C oio' ~Jlll' llok l' H tio-"'•llllfl thll ~lllt' ~~ 1111'11' 111111 1"11 e•l lllltrl"' olr ¡,, tf• IÍ< 11111' 1 1 Ar~ lnln tlt LrydiJ :I¡J!lrtn
a las células de Scnoli y al epidCdimo. Las células de Sertoli WB Saunders, 1975.)
1'11\u, 1!(1•1hl"' ole• ho•11e11•nle111he111~ 1•111111111\pu n/lellllllllnn rnelano-
564 o QUIMICA CUNICA ENOOCiliNOI.OGIA IVROOOCllVA 30 • 565

a
cito-estimulante (ACfHIMSH) que estimulan el funciona· ocasiona proliferación de las células granulosas en el ovario.
miento de las c~Julas de Scnoli. La beta-endorfina, que tam- Por tanto, la FSH provoca el desarrollo temprano del follcu- e .. 0
bién se produce en las células de Lcydig, ejerce acción inhi- lo primario. También innuye en la transformación de testas.
bitorio en la c~lula de Senoli. Por otra pane, la inhibina, terona en 'estradiol que se verifica en las células tecales. El
producido por lns c~Julas de Senoli, estimula la producción estrndiol que se produce hace que lns célulns granulosas for-
de andrógenos en lns células de Lcydig y el estrógeno que se men más receptores FSH y los vuelve más sensibles a este
difunde de las célulns de Senoli a las célulns de Lcydig ad- último. El aumento de los niveles de estradiol que se produ-
yacentes probablemente reduzca la bios!ntesis de testostero-
na. En la figura 30-8 se resume la regulación del sistema re·
ce desde el comienzo de la fase folicular hasta la parte media
inhibe la producción de FSH de la hipófisis. Sin embargo, en
1GnRH
productor masculino. la fase folicular tardía el incremento de niveles de estradiol
ocasiona que la hipófisis libere LH. Este incremento de LH
da Jugar a la ovulación.
e .. ~)

FEMENINO La liberación de Gn-RH del hipotálamo también ocasio-


na que la hipófisis anterior libere LH. Este último actúa en
A diferencia de la regulación hormonal en los varones, las las células tecales del ovario para inducir la síntesis de an-
diversas hormonas no se secretan en cantidades constantes drógenos y, en último término, de estradiol. El estrógeno
durante todo el ciclo mensual. Se secretan en un patrón cícli- que se produce se difunde al interior de las células granull>-
co o rítmico que se conoce como ciclo menstrual. sas. La LH es necesaria para el desarrollo final del folículo y
Al inicio de cada ciclo menstrual, se observa un folfculo la ovulación, y trabaja en forma sinergfstica con la FSH. In-
temprano, que se denomina foHculo primordial, en el área nuye en la modificación de lns células granulo~ a células
perif~rica de la corteza del ovario. Está formado por un ooci- de luteína y por tanto en la producción de progesterona. Se
to primario rQ<I~QJl9r una sola capa de células foliculares. b.a postulado que la·progestcrona raAicipa en el mecanismo
Diversos folículos primordiOOSeairereocliñ a folfculos de retroalimentación negativa para liberación de LH de la hi-
primarios. La capa de células foliculares prolifera y forma pófisis anterior.
una capa de células granulosas que rodea el oocito primario. Aunque no se comprende en su totalidad, es posible que
A continuación el tejido conjuntivo en torno al follculo se exista un mecanismo de inb.ibina para la regulación del siste- FSH
LH
diferencia para formar células tecales. El follculo aumenta ma reproductor femenino. Se piensa que las células granulo-
de tamaño porque las células granulosas secretan un liquido sas producen inhibina y posteriormente reducen la liberación
que no sólo llena el espacio intercelular, sino que también
desplatm el nocito hAciA un lAdo, produciendo una cavidad
de FSH. De manera similar, aún no se describen las funcio-
nes de Jos ~ptidos ACTHIMSH en el ovario, pero parece
1 1
de ¡¡rnn t DIIl~~~~ en ti centro del follculo. Este recibe el nom· lógico que desarrollen funciones de regulación como las que
htc tlo fulfculn $Ct umlnriu. El follculo madura más hnsta se describieron para los testículos. En la figura 30-9 se pre· Células de Sertoli
Células de Leydig
ll llll lftum:u ~c rn f'ull~u lu de de Granf: aunque varios follcu- senta un resumen de la regulación del sistema reproductivo
11•• lnldnn este rroc:cso, '~lo uno de ellos llega a la etapa fi. femenino.
UDI. J!J tntu se dc~cnera. El folfcu)o de de Graaf produce un
ACTHIMSH
0 1

~hult~mlcntn en In Sli)JCt fície externa del ovario. El tiempo nc-


ccwio p:llll que se dewrolle este follculo maduro es de aproxi·
m1ttl1rnente 14 dlas y este periodo se conoce como fase foli·
culnr del ciclo menstrual. --~---- 0

§
El follculo de de Graaf se rompe y expulsa el óvulo. Esto Endo<fina-~
se denomina ovulación. El follculo de de Graaf que permanece PROBLEMAS ANALITICOS
en el ovario experimenta una transformación a cuerpo lúteo e Estradiol
(cuerpo amarillo). Las células tecales y granulosas se modi- Testosterona
-----------------------------------------·· + 0'
fican y secretan progesterona. Cuando el óvulo no se fertili- TESTOSTERONA
za, el cuerpo lúteo ya no secreta hormonas, deja de funcionar
y recibe el nombre de cuerpo álbco (cuerpo blanco). Para La testosterona se sintetiza en las células de Lcydig del tes- TeslfCIJ!os .
este proceso se requieren aproximadamente 14 dlas después tículo y se produce en pequeñas cantidades en las células IC·
de la ovulación y se denomina fase lútea del ciclo menstrual. cales del ovario. Los principales metabolitos de la testosterona e- • 0 0
Durnnte el ciclo ovárico, el útero también experimenta son androstcrona y dihidrotestosterona. Estos se metaboliZ:lll Testosterona lnlubina ---~---'

cambios cfclicos (ciclo uterino). La capa del endometrio res- aún más para producir androstcnodiol y eiiocolanolona. y
ponde a lo5 cambios de las hormonas ováricas y es la fuente En el comercio existen ensayos radioinmunológicos p:lfll ostradiol
de descarga menstrual cuando no se produce el embarazo. enlace competitivo de testostcrona. Utilizan plasma hepariniZ3·
En cnso contrario, el endomctrio participa en la formación do o muestras de suero, que son estables aproximadamente una
0 Estimula
de In plncentn. semana a tempernturn de refrigeración o se congelan a - 20'C. 0 1nhlbo
Cuntro capas participan en la regulación del sistema re- Lns muestras congeladas son estables aproximadamente du·
productor femenino: 1) sistema nervioso central, incluyendo rantc seis meses. Flg. 30-t. HegutlldOn del sistema reproduclor masctino.
el hipotálamo, 2) hipófisis anterior, 3) ovario v 4) útero. El Los niveles de testosterona son valiosos para el diagnós·
hipotálamo libera Gn-RH que se controla mediante doparni- tico de hipogonadismo y tumores testiculares en varones
na (inhibidor) y noradrenalina (estimulador). Las células go- como también tumores masculinizantes, generalmente de --
nadotropas de la hipófisis anterior liberan FSH, que a su vez origen ovárico, en las mujeres.
1NOOC:tft<IOI.OCIA llt:PflOOIJCTIVA 30 • 567

CuadrO MI 1, 111n011 de referencia poro lo le11011erono PROGESTERONA


piOimbllco
(J La progesterona se produce principalmente en las células
8
. Veronu
Antes de la puberlad
Adulto
IG-20~
300-1 000 ~mi
granulosas (luteína) del cuerpo lúteo. Tambi~n se produce en
la placenta durante el embarazo y la corteza suprarrenal pro-
duce pequeñas cantidades. El principal metabolito urinario
es el pregnanodiol.
M~eres Existen ensayos radioinmunológicos disponibles comer-
1 GnRH Antes de la pubenad 1G-20~
cialmente para deterÍninar progesterona. Tambi~n se están
20-75 ~ (es más alta en la
' Adulla
parle intermedia del ciclo) produciendo ensayos inmunológicos no isotópicos. Para el
8
8
1H~fi~
.
\
anterior
8
Embarazadas
Posmenopáusicas
3 a 4 veces el nivel da los adultos
8-JS~ml
análisis se emplea suero o plasma. La progesterona es esta-
ble aproximadamente siete días a temperaturas de refrigera-
ción y hasta tres meses cuando se congela.

\ J __/ .
Los niveles de progesterona se utilizan principalmente
para valorar la fertilidad en las mujeres, en particular para
detectar la ovulación. La interpretación de los niveles clcht
En los varones, los niveles de testosterona presentan un correlacionarse cuidadosamente con el ciclo mcnstmnl. En el

IJ '

patrón circadiano con un máximo a las 7:00a.m. Descienden
a sus niveles más bajos aproximadamente a las 8:00p.m. En
el cuadro 30-1 se indican los rangos de referencia para nive-
les de testosterona. 3
cuadro 30-3 se indican los rangos de referencin.3

DESHIDROEPIANDROSTERONA
La DHEA es un andrógeno que se dcrivu ¡~incl¡\1lrnc nlc 1lc la1
FSH glándulas suprarrenales. Existen cnsnyos lndiulnmunt'h'l¡·l
1
!
0 ESTRADIOL cos disponibles para determinación de Dl iEA y ~~~ ru!liuthlílr
LH conjugación sulfato de dcshiclrocpiandrostcruna (f)IIEA·S)
1 Los estrógenos se sintetizan en las c~lulas tecalcs de los ova-
j 1
rios y se producen en pequeñas cantidades en la corteza su-
en plasma. Esie análisis sustiiUye ni an~li sl s de 17·cctoste
roidcs totales en orina.
-- ' prarrenal de varones y mujeres, y en los testículos del \'arón.
El estradiol es el estrógeno más potente. Los otros dos estró-
Los procedimientos que se emplean con mayor frecucn·
cia para DHEA y DHEA-S son ensayos radioinmunológicos
genos son estrona y estriol. directos en los que no se requiere extracción. El análisis se

8
C~lulas granulosas eélulas tecales
i .
Existen ensayos radioinmunológicos de enlace competi-
tivo en el comercio para determinar de niveles de estradiol.
La muestra de elección es suero no hcmolizado recién obte-
efectúa con suero, plasma heparinizado o plasma con EDTA.
La muestra es estable aproximadamente siete días a tempera-
tura ambiente.
nido. Las muestras de suero se congelan a -20' C cuando no La determinación de DHEA y DHEA-S es útil para va-
0 se analizan el mismo día que se obtienen. Existen ciertas \'a- lorar el funcionamiento de la corteza suprarrenal ya que la
naciones diurnas y se recomienda recolectar las muestras a DHEA es uno de los principales andrógenos que ésta produ-
determinada hora del día. ce. Los rangos de referencia para DHEA son 3.6 a 6.3 nglml
Teslosterona
Los niveles de estradiol tienen gran utilidad para valorar (12.5 a 21.9 nmol!L) para varones adultos y 4.4 a 6.0 nglml
el funcionamiento de los ovarios. Los tumores ováricos, su- (15.3 a 20.8 nmoi!L) para mujeres. 4
(::+ E<lradiol prarrenales y de origen testicular incremen1an los niveles de
•· EsÚadiol estradiol en suero. Tambi~n se observa aumento de estos ni-
~ , -
veles durante el embarazo y con la administración exógena GONADOTROPINAS
Ovarro de gonadotropinas. Se observa reducción de los niveles en
--- insuficiencia ovárica primaria y secundaria, y también en mal
func ionamiento de las glándulas suprarrenales. En el cuadro
Como respuesta a la liberación de Gn-RH del hipotálamo,
los gonadótropos de la hipófisis anterior liberan las gonado-
30-2 se indican los rangos de referencia para niveles de es- tropinas, FSH y LH. En las mujeres, la FSH.es la principal
~-- lnlóblna tradiol.3 responsable del desarrollo folicular temprano del ovario, y la
Es~adiol--------4-__¡
Cuodro30-3. Rongoc de merenclo poro ~lO plosmá1ica
Progeslcrona ------~
-__,G;._/_ _ _ __ __ ___J
Cuadro 30-2. Rongoc de relerenelo pato esllodlol plosm6tico

Mujeres 0.12--0.3 nglml


0 /- Antes de la pubertad 4-t2pg/ml
0 Estimula
~----;
Fase folicular temprana 3G-1 00 pglml Mujeres
Fase folicular tardía l<XHOO pglml Ciclo menswal
8 rnt>tx! \ Utero / 5o-1 50p~~ <1 nglrrl
Fase lútea Fase fofiCUiar
Después de la menopausia 5-18 pglml Fasetútea 5-20 nglml
Embarazo
Varones Primer trlmoslra 20...50 ngtrnl
•. /
Antes de la pubenad 2--l! pglml Segundo trimel trO 50- tOO nghrl
Aduno 10-$pg/ml Torcor ~lm01tro 100 400 ngln~

Flg. 30.9. Regulación del sistema reproduclor lemenino.


--------------- --------
561 • QIJMICA CUNICA ENDOCRINOLOGLo\ REPRODUCTIVA 30 • 569

CUodro 30-<1. Rangos de referencia represenkiltvol poro FSH y LH los niveles de FSH y LH y por tanto descenso de los niveles vestigación de laboratorio de pacientes anovulatorias debe PUBERTAD PRECOZ
de testosterona. iniciarse por el nivel de PRL. También es útil determinar el
FSH LH La prtcocidld sexual se define conwla lfl;ltlrt~n ol~ o~~~~~
Las causas testiculares o testiculares primarias de la in- nivel de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) para des-
(mU/hrJ) (mUVml) terísticas sexuales stcundario< antrl tlr hK ,_ hu afto" rn la•
fenilidad se clasifican como cong~nitas o adquiridas. Las cartar hipotiroidismo.9 Los niveles de FSH sirven para dife-
nifias y a los nueve y mcdin afttl1 rn lu• nlfto"' 1! 1•• •., .. tt
Mujeres causas cong~nitas incluyen que los testículos no hayan des- renciar una afección hipofisaria o hipotalámica de una afec-
ción ovárica. En las afecciones ováricas no se produce rísticM sexualc~ ~ct• undatia• rn rl ..-lu frmrnlnulrl ~r lln ' "
Fase lolcular 2-to ()-14 cendido (criptorquidia), síndrome de Klincfelter (XXY) y
Parte intermedia del ciclo estradiol o inhibina como mecanismo de retroalimentación el pubis y ti tlesnnullu ti~""' t>l'n•"l y r n rl "'" .,,..,ultnn
9-t6 2()-70 síndrome XYY. Las afecciones adquiridas incluyen varico-
Fase lútea (el vdlo pdhlcu, la \"01/ m4• tnllol y ~1 l utnrntn olo 1• 111..1
()-9 0-16 cele, tumor, orquitis o daños celulares por radiaciones, qui- negativa para el control de.niveles de FSH, por lo que se ob-
Despué&dela~ 2o-t00 2()-70 mll.!culnr) se ¡•u-hM"rn'lnmn Jt•)'tN111 1 1• lil• •• 11111 olo 1..
mioterapia, fármacos, edad avanzada u otros factores. Estas serva un aumento de niveles de hormona foliculoestimulantc.
hnnrt onn~ r1trwhlco t>l'ltJIIto 1ota ltlwt"' hin ho~ m,..,.l t••
Varones afecciones reducen los niveles de testosterona pero aumen- tcrir»mcnte t'uillhtt~ tia on·ulllo 11111 y tn•n•llu• hin •M t.. nt
2-10 ()-9
tan los niveles de FSH y LH. ft;o< y la r~prtmalua;nr•l• rn h• nt~'"
Las causas postesticulares de infenilidad incluyen afec- SINDROMES DERESISTENCIA A LOS ANDROGENOS l'trfiH lt~lol ltiNdl y ¡•NI'IIrloh/¡•lloo• nn '"" tlfto\ftuno..
ciones mecánicas o funcionales del transpone del semen y I,J pubtrtad prffnt ¡>Urolf ••t tn ul111lu olo ,,,,. "•""" ¡ot
LH produce la ovulación. y posteriormente el desarrollo del afecciones del funcionamiento de los espermatozoos. Se ob- Los síndromes de resistencia a los andrógenos se deben a lo wl~.lc111: l) u n¡•• ~nu ¡oulwtll!lll nt~m•lo¡u• ooutto '" 11n
folículo. En los varones, la FSH es la principal responsable servan casos de obstrucción mecánica cuando hay defectos mutación de un solo gen que oeasiona que la rersona afecta· IIIIJitlf ~tll ~tll•tiiiAI y l} un JQt• fOil J>~tlot tt lllh• ln••mllliMio
de la espermatog~nesis y la LH influye en las células de congénitos del aparato reproductivo masculino, lesiones u da sea resistente a la actividad androgénica. Según la grnve· ¡~tntllrnlo ole lAlnml~n l nt ~'t "' l• tlol t jl hi¡•~•IAmto" lot¡••
Leydig de los testículos para producir testosterona. obstrucciones. Las afecciones del sistema nervioso autóno- dad de la resistencia, los pacientes presentan ' fnliJmM t¡uc h•~tlfl M111Hitl~l . 11 H ¡ttlitlt 1 f \1 ntn t••loo)IIJiooo 111 oh unmhtl
Existen métodos de ensayo radioinmunológico para de- mo o la incompetencia del cuello de la vejiga provocan obs- van desde seudohermafroditismo masculino h~1tn infcllili- puhtt lhtlokpr nollrnt~ ¡)~ ~oooi~olo~u •¡oln• u 1"' •"' ~• tol•h 1 ~
terminar los valores plasmáticos de FSH y LH. En el cuadro trucción funcional. La producción de anticuerpos a los es- dad. La resistencia a los andrógenos puede m ocu<l!lnAtla lll ae~ undus~ ll~m• ¡ml~· ttlul lottlr ¡•nttliNII~ ol~ 11 '""* lnhoo
30-4 se indican Jos rangos de referencia característicos.3 Es· permatozoos y cienas drogas (tabaco, marihuana, alcohol) por 1) deficiencia de reductasa alfa-5, 2) defectos tld rece~l· pi~~ o M:Uoi!IJlttWI . I Il~li'ft mih hnurnt" ti~ ¡~ohtillltl pr r
tos valores se emplean con frecuencia para valorar la infeni- afectan el funcionamiento de los espermatozoos. Las causas tor de andrógenos o 3) resistencia positiva al receptor ¡M cut venl ~~tlcrn u un h a mltlllm~ tld hl¡o(JtAJamot •1uc •rurt~
lidad en casos de hipogonadismo. Una de las aplicaciones postesticulares de la infertilidad no pttduccn anormalidades · anormalidades en los eventos posreceptores. 10 La deficiencia Gn-RI I. El hamartoma u un1 3ftcción cnl~ lll~l hay trlltln
más frecuentes del análisis del nivel de LH es para valorar la en los niveles de testosterona, FSH o LH. El bloqueo del siste- de reductasa alfa-5 se debe a una transformación deficiente normal ubicndo en un 'ltlo nnonn~l. l'or ~upuoiiJ, el hum~r·
ovulación. Esta necesidad condujo al desarrollo de m~todos ma de condue1os puede provocar azoosperrnia u oligospermia. de testosterona a dihidrotestosterona. El paciente tiene geno- toma no sigue los mecanismos de control inhibitorios nor-
de ensayo inmunoenzimático para detectar LH en orina. Di- tipo 46, XY masculino con niveles normales de testosterona, males, por lo que no se suprime la secreción de Gn-RH.
chos m~ICxlos se han modificado a análisis con dipstick y pero presenta genitales externos predominantemente femeni- La secrecictn anormal de honnona esteroide sexual es la
membrana que se utilizan para determinar los ni1·eles de LH nos. En general, estos individuos son criados como si fu eran causa más frecuente de pubHtad scudoprtcoz. Los síndro-
INFERTILIDAD FEMENINA
en el hogar a diario, con el fin de detectar el aumento de LH y del sexo femenino pero en la pubcnad presentan virilización. mes virilizantes de hiperplasia suprarrenal congénita (CAH)
por tanto la ovulación. 1 Como se considera que el sistema reproductivo femenino --- Los niveles bajos de dihidrotestosterona plasmática aumen- son las causas más frecuentes de secreción anormal de hor-

--f------
tiene cuatro capas, el mal funcionamiento de cualquiera de tan la relación de testosterona con respecto a dihidrotestoste- monas estcroidcs sexuales. Sin embargo, los tumores de las
ellas puede provoear infenilidad. En el órgano final o a nivel rona. Los niveles de' LH son normales o ligeramente altos y gónadas y la glándula suprarrenal también pueden producir
de las estructuras de los conductos, pueden existir anormali- los niveles de estrógeno se encuentran dentro de los rangos pubenad seudoprecoz.
dades uterinas o tubarias. Los leiomiomas uterinos y los ade- de referencia para los varones. Desde el punto de vista clínico el diagnóstico de puber-
nomas de células del músculo liso son Jos tumores más fre- El funcion.arniento defectuoso de los receptores va desde tad precoz se fundamenta en los signos físicos de la puber-
cuentes en el útero. Cuando se presentan, interfieren con la feminización testicular completa hasta síndrome de Reifcns- tad. El laboratorio puede ser de gran ayuda para clasificar al
APLICACIONES CLINICAS implantación del óvulo fenilizado. La destrucción parcial o tein, en el cual hay resistencia parcial al síndrome de infeni- paciente asignándolo a la categoría de pubertad precoz de-
total del recubrimiento endométrico del útero, que se deno- lidad masculina. Los pacientes con feminización testicular pendiente de la gonadotropina o independiente de la gonado-
mina síndrome de Asherman, también impide la implanta- completa tienen genotipo 46, XY masculino pero fenotíp_ica- lropina con base en los niveles de FSH y LH en suero. Sin
INFERnLIDAD MASCULINA ción.7 Las anormalidades de las trompas generalmente obs· mente son femeninos con desarrollo de los senos y dtstrtbu- embargo, en los pacientes con pubertad precoz independiente
truyen el lumen de los oviductos. Esto puede deberse a ción femenina de grasa en el cuerpo. Se observa resistencia de la gonadotropina con incremento de niveles de hormona
La valoración de la infenilidad masculina incluye antece- infecciones crónicas y endometriosis. parcial a la acción de la testosterona y dihidrotestosterona en esteroide sexual, la Gn-RH puede liberarse debido a la ma-
dentes detallados, examen físico y pruebas de laboratorio. El Las anormalidades ováricas pueden producir anovula- diversas afecciones ligadas a X que se denominan síndrome duración del hipotálamo oeasionada por niveles hormonales
análisis del semen probablemente sea la prueba más impor- ción, que consiste en que no se produce un óvulo maduro de Reifenstein.10 Los individuos más afectados son varones altos. La clasificación se hace descartando las causas de puber-
tante. Este análisis debe incluir volumen y pH del semen, re- para que sea fertilizado. Esta afección es ocasionada por in- fenotípicos con hipospadias y ginecomastia. tad precoz independiente de la gonadotropina mediante prue-
cuento de espermatozoos y movilidad y morfología de los fecciones, tumores o enfermedad ovárica poliquística. Las El síndrome de infertilidad masculina fue el último tipo bas como estudios de imagenología para excluir tumores su-
mismos. También es conveniente efectuar análisis de testos- afecciones de la ovulación también se deben al mal funcio- de resistencia a los andrógenos que se descubrió. Estos pa- prarrenales y gooadales y midiendo los intermediarios de los
terona y niveles de FSH y LH. Otras pruebas necesarias en namiento de la hipófisis o el hipotálamo. A nivel de la hipó- cientes son varones normales con infertilidad debida a esteroides para eliminar hiperplasia suprarrenal congénita.
cienos casos son biopsia de los testículos, vasogramas o fisis, la hipersecreción de prolactina (PRL) debido a un adeno- azoosperrnia u oligospermia grave. Todas las afeccione~ que Una vez descanadas las causas independientes de la gonado-
pruebas para anticuerpos a los espermatozoos. ma puede provocar infenilidad. Esta afección generalmente incluyen un funcionamiento defectuoso de receptores llenen tropina se realizan estudios para confirmar la existencia de le-
La infenilidad masculina se clasifica como pretesticular, se acompaña de amenonea y galactorrea. También se obser- un nivel de testosterona normal o alto de tipo masculino. El siones que ocupen espacio en el cráneo. Cuando esto se descann,
testicular y postesticular.6 Las causas pretesticulares general- va hipersecreción de PRL en pacientes que toman ciertos nivel elevado de testosterona se debe a un incremento del ni- se efectúa el diagnóstico de pubertad precoz idiopática, que
mente son lesiones en el hipotálamo o la hipófisis que dan medicamentos, como antagonistas de la dopamina, o en al- vel de LH por los defectos en el mecanismo de retroalimen- en realidad es la causa más frecuente de pubertad precoz de-
lugar a "reducción de la producción de gonadotropinas. Otras gunos casos de hipotiroidismo. tación por resistencia a los andrógenos en el eje hipotalámi- pendiente de la gonadotropina.13
af~~iones que se incluyen en esta clasificación son hipoti- Si el hipotálamo no produce Gn-RH, la ovulación no co-hipofisario. La elevación de los niveles de LH tambtén
rotdtsmo, síndmme de Cushing, desnutrición y cirrosis alco- ocurre. Los tumores del hipotálamo son causas· poeo fre· puede conducir a un incremento de producción de estrógenos.
hólica. El hipotiroidismo se asocia con reducción del recuento cuentes de que se interrumpa la producción de Gn-RH. Las Se postuló que la resistencia positiva a receptores_eraun HIRSunSMO
de es_rermatozoos. El síndrome de Cushing puede disminuir causas más comunes son tensión, pérdida de peso, ejen:icio defecto tras observar que una fami lia presentó femmtzac1ón
los ntveles de tcstosterona, lo que a su vez reduce la libido y y enfermedades crónicas.8 testicular debida a resistencia a los andrógenos. Sin embar- El hirsutismo en las mujeres se define como desarrollo ex-
14
a~ecta_ la calidad del semen. Los estados de desnutrición y la Aproximadamente 15% de las mujeres anovulatorias go, se encontró que el receptor era normal desde el punto de cesivo de vello con distribución de tipo masculino. Las re-
ctrrosts alcohólica generalmente conducen a reducción de presentan incremento de los niveles dePRL; por tanto, la in· \"isla cualitativo y funcional.11 giones que con frecuencia resultan más afectadas son el ros-
570 • QUW.lCA CUNICA lNOOCRINOlOGtA R{PROOIJCllVA 30 • 571

tro, el tórax, el abdomen y el sacro. El hirsutismo se asocia cuente en mujeres de ludio, Grecia, España, el suroeste de Asia Ln segundn cttusn m:ú frecuente de amenorrea primnrin La regulación del sistema reproductor masculino se ini·
con niveles normales o moderadamente altos de testosterona. y América del Sur. 16 es la agenesia mülleriann, que es una malformación estructu· cia en el hipotálamo con la liberación de Gn-RH. Esta, a su
Por otra pane, la 1irilización es un desarrollo anormal de Las pruebas de laboratorio son muy valiosas para clasi- ral congénita o ausencia d~ útero, trompas de Falopio o vagi· vez, estimula la producción de LH y FSH en la hipófisis an·
características sexuales secundarias masculinas. Estas inclu- ficar la causa del hirsutismo. La determinación de testosterona - na.18 Estas pacientes tienen niveles normales de FSH y cstró- terior. La LH estimula las células de Leydig de los testículos
yen hirsutismo pero también voz ronca, acné, aumento de ta- es la prueba de elección para pacientes con hirsutismo. Los ni- geno, y nivel de testosterona dentro del rango femenino. para producir testosterona, la cual inhibe la liberación de
maño del clítoris y modificaciones de la distribución de veles de testostcrona totales que son superiOfeS a 2 000 ngiL Para la menstruación normal se requiere un alto grado LH. Por otra parte, la FSH estimula la espermatogénesis. La
masa del organismo. La virilización se debe a aumentos con- sugieren que existe un tumor suprarrenal o en los ovarios." de coordinación entre el sistema nervioso central, el hipotá· inhibina, un péptido que producen las células de Sertoli de
siderables de los niveles de testosterona. Sin embargo, como la testosterona ·libre es l:r hormona ·- · - lamo, la glándula hipófisis y los ovarios. La amenorrea se· los testículos, parece ser el compuesto que inhibe la libera·
Los andrógenos, en especial la testosterona, producen el actividad biológica, la determinación de testosterona libre es cundaria es ocasionada por causas comunes como pérdida de ción de FSH. El funci onamiento de los testículos también se
inicio y el desarrollo del vello sexual. Se cree que la testoste- la mejor prueba de laboratorio para valorar el estado andro- peso, ejercicio vigoroso, fármacos y tensión. regula mediante un sistema de retroalimentación de ciclo
rona se concentra en el folícul o capilar y se transforma en génico de la paciente. La liberación pulsátil de andrógenos La amenorrea secundaria por anormalidades cs\ructura- corto que seencuentra dentro de los testículos.
dihidrotestosterona. A continuación, este compuesto provoca durante el día sugiere que se emplee una serie de muestru tes con frecuencia es ocasionada por el síndrome de Asher· La regulación del sistema reproductor femenino se efec·
ciertas variaciones de transcripción y translación en la célu- para las determinaciones de hormona 15
man en el cual no existe recubrimiento endometrial 19 Estas túa a cuatro niveles. El hipotálamo libera Gn-RII que esti-
la. La cantidad de testosterona presente determina que se de- Las afecciones suprarrenales se detectan determinando pacientes tienen niveles normales de estrógeno, testosterona mula la producción de FSH y LH en In hipófisis nn1erit1r. l.n
sarrolle el vello sexual masculino. 15 Sin embargo, hay dife- la DHEA-S. En la actualidad este análisis sustituye a la de- y progestcrona, pero no responden con hemorragia uterina a FSH produce el desarrollo temprano del folfculo cniOI t1VR
rencias en la sensibilidad a los andrógenos de los folfculos terminación de 17·cetostcroides urinariosP Las pacientes la prueba de estimulación con progcsterona. ríos. La LH da lugar a la ovulación y ni dm noii11 1Hllttrll11
capilares de diferentes áreas del cuerpo. con enfermedad poliqufstica de los ovarios también pueden La amenorrea es un síntoma frecuente de disfunción ti· del folículo. Las hormonas que producen lnj c~ln i M ul•l1 ~
Las causas del hirsutismo se dividen en tres categorías: presentar aumento de los niveles de DHEA-S. En estas pa· roidea. En el hipotiroidismo primario, los niveles de hormo· das en los O\'arios ocasion;m camhios en el tlttit• 1 ~· In~
1) hiperandrogenemia primaria, 2) hiperandrogenemia se- cientes es conveniente llevar a cabo la determinación de LH y na liberadora de tirotropina (TRH) y TSH aumentan. El in· monas que regulan el sistema rcproductot fcmcnlnn 1r 11' 11'
cundaria y 3) hirsutismo idiopático. 12 Las causas de hiperan· FSH. En la enfermedad poliqufsúca de los ovarios, la LH ge- cremento de los niveles de TRH eslimula la producción de tan de acuerdo con un patrón cfclico y este ciclo o I K' I h~ lu r
neralmente aumenta y la FSH disminuye o es normal. Una PRL. El aumento del ni\'el de PRL puede ocasionar amenorrea. denomina ciclo menstrual.
drogenemia primaria incluyen hiperplasia suprarrenal congé·
relación de LH:FSH de 3:1 o ma~! constituye diagnóstico Las pacientes con hiperprolactinemia generalmente pre· 1::1 laboratorio descm1Jeila una funci(1n lmiMnllmlr n1o
nita, enfermedad ovárica poliquística y tumores virilizantes de enfermedad poliquística de los ovarios. La valoración=-+ - sentan galactorrca y amenorrea secundaria. Las causas de hi·
de las glándulas suprarrenales o los ovarios. La hiperplasia sólo para diagnostic:rr e" ado~ de cnfwucd~d del ~l •lcm~ 1r
laboratorio de los niveles de TSH, PRL, cortisol o precurso- perprolactinemia incluyen adenomas en la hipófisis, inter· productivo sino tambitn pa1a determinar ~¡ exi11e lnfcllllul"l
suprnrrennl congénita es una afección genética que se carac- res de hormonas csteroidcs ayuda a clasificar las hiperandro- vcnción quirúrgica, ejercicio y tensión, asf como diversos
terizn por deficiencia o ausencia de las enzimas que partici- Es1o es pusiblc gracias a 1:1 disponibilidad de <lctcnulunclu
gencmias secundarias. agentes farmacológicos. nes de sustancias especificas mediante cnsnyos radioinmuno
pan en In vfn de biosfntesis p:rra producción de cortisol. La determinación de LH en suero es de valor para dctcr·
t '1111111 ~e produce muy poco de este compuesto, la glándula lógicos. Actualmente, las técnicas novedosas que emplean
minar si existe amenorrea secundaria. Cuando los niveles de ensayos inmunocnzimáticos están sustituyendo 11 los métO·
1111•1 11~1 • hl!flll A(."l11 pnm compensar. A continuación la LH son altos o altos normales, es probable que la causa de la
AMENORREA dos de ensayo r:tdioinmunotógicos.
~ l~ nolu l~ -uprnucunl ~e Cltimula y produce cantidades exce- amenorrea sea enfermedad poliqufstica de los ovarios. Estas
•11 ,, t i~ 111 1 11111111~1 nttlllides por encima del bloqueo enzi· La amenorrea es la ausencia de sangrado vaginal. 18 La ame· pacientes tienen un exceso de peso moderado o son obesas y
tllolll•ll l it urt••hurrllt C)lll dn lugar a una producción excesi- norrca puede ser un proceso fisiológico, por ejemplo durante presentan hirsutismo de leve a moderado. Los niveles de tcs-
''' ''' ~111111\jil ll\11 el embarazo, o ser patológica. Las causas patológicas de tosterona se elevan en la mavoría de los casos.
Referencias
1" •lnll~tlU\ de rnfcnncdfid poliquf5tica de los ovarios amenorrea se clasifican en primarias o secundarias. La ame· Cuando los ni"eles de LH y FSH son bajos la amenorrea
lllll~rltlo ,,Ir hhoult\llllllcve cun menstruación nonnal hasta norrea primaria se define corno la ausencia de hemorragia puede ser producida por disfunción del hipotálamo o la hipó-
fisis. Esta disfunción suele deberse a tumores, panhipopitui- l. Fregly MJ. Lullagc WG: Human Endocrinology:
l1h '""-"'" r\•••dvu ¡•uu 1uncuorrcn. La fisiop;noloBfa de esta vaginal previa. Entre las mujeres saludables, 99% comienza
tarismo o anorexia grave. An lmrror1ive Tex1. New York, Elsevier Science
• uh 1111• oloul r 11~ IIN¡¡;In n una hbcmción anormal de U l en la a menstruar antes de los 16 años.'9 Los signos de la puber· Publishing. 1982.
hil••ll•l• 1" hl1•mcueción de Lll provocn hiperplasia teca! tad, como desarrollo de los senos y aparición del vello púbi· Como la amenorrea secundaria es ocasionada por divcr·
sas afecciones, el laboratorio es útil para determinar la causa. 2. Bardin CW: Pro-opiomclanocortin peptidcs in re·
•l11 l ••1111h1 yJl"r tnnlllllli:lcmentn los niveles de andrógenos. co, se presentan antes de la menarqufa. Cuando una niña lle·
Las diversas causas incluyen hipotá.lamo e hipófisis , ovarios productive physiology. Hosp Pract 23: 109-127.
1 "' lllllll•t r• 1lr ln1 gldndul11s suprarrenales y ovarios ga a los 14 años sin mostrar signos de pubertad ni haber
y órganos específicos (trompas de Falopio, útero, vagina). 1988.
111111h 11 l'"~lll< il 1~ntldndc) excesivas de andrógenos. En ge- comenzado a menstruar se efectúa el diagnóstico de ameno-
3. Tictz NW: Tmbook of C/inica/ C!remistry. Phila·

·----
n• · ~1. uh·.nvtt llll ltUCtO1dpido de hirsutismo y virilización. rrea. La amenorrea secundaria se define como la ausencia
delphia. WB Saundcrs 1986.
¡,,, lllkllllltllll de In hipófisis, la feminización testicular, de menstruación durante seis meses o el equivalente de tres
4. Pesce AJ. Kaplan LA: Mnhods in Clinical Chem·
1i hlpuiltul\111111\l y 1~ dlabctC) ):tcarina tipo 11 son afcccio- intervalos de ciclos previos, lo que sea más prolongado. 20 · -
imr. St. Louis. CV Mosbv 1987.
11 11111 pucilcn tx·n, umnr h11lCrnndrogcncmia secundaria. La
Aunque las causas de la amenorrea primaria y secunda·
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ria se superponen, la amenorrea primaria con frecuencia se
tilit)' te~t ing . Clin Chcm News . 16: 8-1 1, 1990.
1lc In hlpt\h1ls puede incrcnlCIIIar la producción de andróge- debe a anormalidades cromosómicas o malformaciones es·
6. Wheatley JK: Evaluating malc infcrtility. Hosp
no~ . <.:u111111t cxphct\, la resiMencia a los andrógenos quizás
tructurales. La causa más frecuente es el síndrome de Turner RESUMEN Mcd ~4: 157- 179. 1983.
(disgénesis gonadal). Cerca de 90% de las pacientes con sfn·
pt ovoc111 ~ rtue un paciente cuyo genotipo sea XY masculino i . Poindexter AN. Rincr MB: Evaluating femalc in·
drome de Turner nunca mcnstrúan.' 9 Estas pacientes tienen
t e n~ n ptcscntnción fenotípica femenina. Este paciente puede Las hormonas cstcroides sexuales se producen en ovarios, fertility. Hosp Mcd 25: 93-114. 1984.
cariotipo 46, XO. Los ovarios con frecuencia se sustituyen
1lesnrrullnr hirsutismo en la pubertad. En los casos de hipoli· por tejido fibroso. Característicamente son pacientes de estatura testículos y glándulas suprarrenales. La pregnenolona es el 8. Panco PE: Ovulatory function and dysfunction.
roidi)mo los ni\'elcs de TcDG se reducen e incrementan el baja, presentan inmadurez sexual, tienen cuello membranoso compues10 más importante para la biosíntcsis de dichas hor· ACL Oct.: 14-16. 1990.
nivel tic ICMOSicrunu libre. y tórax en forma de escudo. Como carecen de funcionamicn· monas. Estas se clasifican por el número de carbonos que 9. Olive DL. Hammond CB: Evaluation of thc ano·
Apro~i1•1ndamente 10% de las mujeres ccn hirsutismo to ovárico la FSH en suero es alta. Otra anormalidad gentti· contienen. Los andrógenos contienen 19 carbonos, los estró- vulatory patienl. Postgrad Med 77:205- 216, 1985.
no ptcscman hiperandrogcncmia. Estas pacientes se clasifi· ca que se manifiesta por el incremento de FSH se observa en gcnos 1R, y las progestinas 21. 10. Griffin lE. \Vilson JD: Svndromcs of androgen re-
<'1111 dentro de la categoría de hirsutismo idiopálico. Es pro· pacientes con cromosoma Y que tienen fenotipo femenino. Las hormonas cMcroidcs sexuales des:rrrollan su actividad sistance. Hosp Pract 22:. 159-176, 1987.
h11hlc t¡uc el hirsutismo de estas mujeres sea un incremento En estos casos el ni\'cl de testosteronn se encuentra dentro en lo~ tejidO!> hlan'o mediante el mecanismo que emplean todas 11. .'\mrhein JA et al.: Androgcn inscnsitivity in man:
•le ~cn,lbilidild del folfculo capilnr a los andrógenos dctcrmi· del rango para varones y es una observación caraclerlstica en In• htllllllllli\S cs1croitlcs. Sin embargo, catla prupo actúa en teji- Evidence for genctic hcterogcneit)'. J'roc Natl
nntlu uenétlc,uuemc.11 1::1 hirsutismo familiar es más fre- la feminiza ción testicular. '"'' c~pcd fi c<" )' 1ten,ion11 dclctnrinndos cfcci!Js \'n ellos. Acad Sci U S A 73: 891. 1976.
572 • QUIMICA CUNICA ENDOCRINOLOGIA REP!lODUCTNA JO • S73

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14. Stulberg DL, Caruthers BS: Hirsutism: A practi- 24: 57-69, 1983. Una mujer de 18 años solicita ayuda médica porque presenta
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well-being. Postgrad ~ ª7:_L99-208, 1990. Pract 23: 40-56, 1988. men ffsico se observa que tiene un exceso de peso de,..:l:;..:
9.7_:___ _ forma congruente en todas las afecciones con excepción
15. Schwartz FL, Flink EB: Hirsutism: Pathophysiol- 20. Malo JW, Bezdicek BJ: Secondary amenorrhea. kg. Presentó la menarqufa a los 12 años pero tuvo penOdos de hirsutismo idiopático?
ogy, a clinical cvaluation, trcatment. Postgrad Postgrad Med 79: 86-95, 1986. irregulares desde entonces y en los últimos seis meses no ha
Med 77: 81-93, 1985. tenido menstruación. 5. ¿Cuál de los estudios endocrinos da resultados anorma·
les en el hirsutismo idiop~tico?
Datos dt laboratorio
6. ¿Qué afecciones producen elevación notable ~e los nivcb
Sodio 139mmoi/L de testosterona total (generalmente> 200 ng/JOO ml)7
Po1asio 4.0 mmolil..
Oorutos 101 mmoi/L
7. Si sólo un andrógeno se eleva en el hiuut i~ mn, /,l ll ~ i 1 1r
Dióxido de carbono 26mmoi/L
los siguientes es m:i.~ prob~ble c¡uc aumente'/ '
Glucosa 100 mg/100 mi
Nitrógeno ur~ico sangufnco 12 mg/100 mi
Crcatinina 0.8 mg/100 mi a. Androstendiona

• Bilirrubina total
AST
0.4 mg/100 mi
20Uil
b.
c.
Dihidrotestostcmna
Sulfato de deshidrocpiandtcJ'IItwnn
ALP 60U/l d. Etiocolanoluna
CK 60Uil
lD 120 Ull 8. Si la DHEA·S es mayor de 800 m¡¡/100 mi, /,1111~ arre
ción es más probable que presente la paciente'/
Eltudios trulocrinos
9. Calcule la relación LIIIFSH pau la paciente.
LH 75 mUI/ml
FSH 25 mUI/ml JO. Diga qu~ afección sugiere fuenemente la relación
DHEA-S 450 mg/100 mi LHIFSH >2: 1.
TcslOSicrona total 90 ng/100 ml
Testosterona libre 1.63 ngiiOOml ll. Las pruebas de supresión en ocasiones son útiles para
Androstendiona 300 ng/100 mi determinar el origen del hirsutismo. Si en una prueba de
supresión en la que se administran anticonceptivos ora·
l. Identifique las pruebas qufmicas anormales.
les durante 21 días se observa una reducción de más de
50% de Jos niveles de testosterona libre y androstendio·
2. Identifique los estudios endocrinos anormales.
na en suero, ¿cuál de las siguientes afecciones es más
probable que sea la causa?
3. Indique cuál de las siguientes afecciones no se relaciona
con hirsutismo: a. Afecciones suprarrenales
b. Tumores ováricos
a. Tumor ovárico
c. Hirsutismo dependiente de LH
b. Tumor suprarrenal
c. Enfermedad de ovario poliquístico
12. Describa la patogenia de la enfennedad de ovarios poli·
d. Hiperplasia suprarrenal congénita
quísticos. '
c. Tumor pineal
f. Causas idiop~ticas
--~--------
eA P 11 u 1 11 DIAMOIIICO DI DlltUNCIONIIIN 1t lAIOIAfOIIO
AMI* g61111oo
I'!Ueba de lcllllllno
t~rif.n llol jl•l,r~ Ión ~.tkiOito
ltof'tleil tklliOiopo cJolllt ORGANOS DIGESTIVOS
Pruebo de obaorci6n de o-xllosa

Función Grasalecol
Pruebas de detección
Determhaclón cuantttoHvo
Sangre oculta
ESTOMAGO

El estómago es un segmento amplio y especializado del tubo

gastrofntestinal Cloruros en sudor


Gaslrlno sérico
Acldos biliares
digestivo, que está ubicado entre el esófago y el intestino
delgado. Los alimentos que llegan al estómago se almacenan
y se procesan para su absorción posterior en el intestino del·
.gado. Aunque la absorción no es una de las principales fun·
--· -- _, e Pruebo de ócldas bllares marcados con 14C en el Olento

y pancreatica Determinación de ácidos biliares en su&~o

APUCACIONES CUNICAS
ciones del estómago, las sustancias solubles en ngun se nb-
sorben en cantidades limitadas y algunas sustancias soluhlc~ en
grasa, como el etanol, se absorben con facilidad y rapidc1.1
Steven C. Kazmierczak Deficiencia de lactosa Desde el punto de vista func ional, el esrómnni1 se di viole
en cuatro áreas principales c¡ue se llnmnn 70113 c·nrolhu·n, lun
Molabsorclón
do, cuerpo y pfloro (lig. 31· 1). CmlllltHi~n ""'tiene M"noln
Síndrome de Zolllnger·Eilison
las gástricas distintns, que se dcnnmlnnnt•nrollneM, ¡l('llolmlu
• Enfermedad de Ménétrler
Ulceras
y pi lóric:~s. La.~ gl:lllllulr¡s c :mlil!~ft~ ~~ uhknn rnl• 111111, 111
diaca adyacente ni csófas•J y prtl\hu ru u11M "'~l ~n dt• "'
Rbrosls quísHca mucosidad. Las gl:lndui:IS del fundu 1.1\:IIIJan In rrlayou 1'~''"
Slndtome de Zolllnger·EIIIson
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Enfermedad de Crohn de esta zona y del cuerpo del cstórnaao y Ml ~nr¡u;trrllhliJ'"'
Enf&!medod de Ménétrter
PancreoHIIs células parietal~ y célula.~ pépticas o pdndpalcs. FstM 1llll·
tk&!OS
Tumores carclnoldes mas, que están ubicadas en la región del fondo, sintetl1nn la
Flblosls qojsi1Ca
Diarrea acuosa, hipopotasemio y síndrome de proenzima pcpsinógcno. La procnzima se empaca en gr:lnu·
• Enumerar los órganos que componen el opa rolo Enf&~medod de Crohn
aclorhidria los de zimógeno, Jos cuales migran a la superficie celular y
digestivo. Pancreatll1s
liberan su contenido al turnen gástrico por el proceso de exo-
Caclnoma
citosis.
• Describir el ordenamiento anatómico, Diarrea acuosa, hlpopotosema y ~ndtome de RESUMEN
secreciones, principales funciones digestivos y aclorhidria
procesos que se llevan a coba en codo uno de
los algulenles órganos:
r~t omouo
lntostk'.O delgado Los órganos de la digestión se dividen en dos grupos. El pri-
l·dQOdO y volkulo CONTENIDO DEL CAPITULO mero es el aparato digestivo. Los órganos que lo fonnan in-
flt)-1<;1001 cluyen boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e
intestino grueso. El tubo digestivo tiene capas bien desarro·
• Explicar la aplicación de codo uno de los ORGANOS DIGESTIVOS liadas de músculo liso en las paredes. La acción revolvente y
siguientes pruebas de loborolorlo poro el Estómago de mezclado del músculo liso da como resultado la descom·
diagnóstico de disfunciones goslrointestinoles e Principales consHtuyentes que secreta el estómago posición mecánica de los alimentos. Estos también se des·
Indicar su Importancia diagnóstico, el principio Aclda clorhídrico componen en el aparato digestivo mediante diversas enzimas.
que se prueba y la metodología de análisis, así EN!mos Varios tipos de glándulas proporcionan enzimas digestivas al
como los rangos de referencia adecuados: Mucosidad aparato digestivo y lfquidos lubricantes que ayudan a la des·
Anóllslsgóstr!co Electrólitos composición química de los alimentos. Estas suelen ser glán-
Prueba de absorción de !rxioso Hormonas dulas simples de células únicas ubicadas en el recubrimiento
Groso fecal Intestino delgado del tubo o fonnan parte de sistemas complejos y se ubican
Sangre oculta Principales consHtl!)'entes que se absorben en el intestinO en el exterior del tubo digestivo. El aparato digestivo es un
Cloruros en sudor delgado conducto continuo que corre por la cavidad ventral del cuer-
Gastrlno sérico !l.gua Velectrólitos po y tiene una extensión aproximada de 1Om desde la boca
Acldas billares Cciclo, magne~o y fosfato
hasta el ano.
Vltamlnas
Diversos órganos importantes del aparato digestivo se
encuentran ubicados fuera de este tubo. El páncreas y el hí-
• Describir lo fislapatologío de cado una de las Prlnclpdes constituyentes que secreto el htesHna deigOdO
gado son dos órganos accesorios importantes que secretan
siguientes enfermedades y los procedimientos Enzimas
enzimas digcsti vas y ayudan a la descomposición química de Flg. 31-1. Anatomía del estómago. (Tomado de Tietz NW, Rinl<er
diagnósticos adecuados en cado caso: Hormonas Intestinales
los alimentos. Estos órganos también contienen glándulas
Dencl&flCia de lactosa AD, Henderson AA: Gastric. pancreatic, and intestinal function. En
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$74
176 • OUIMICA CLI'IICA fUNCIOU GASIIIOINil STINAt VI'Ar.¡t J,1At~ A lt • 111

1(1 "'• del nlllmii!O ocupada por la glándula pilórica un incremento del pH snngufneo y del bicarbonato. En la fi. 200
u•rrop111cl~ •JII•IAÍmllwnrnlc a la quinta parte del área su- gura 31-2 se mut:itran las reacciones bioquímicas netas y Jos
l"flh lal Lit la munaa1"1rica. Lu ¡14ndulac del pnoro con-
ll•n•n clluiM llc1ue JIIUdutcn ¡atulna y ctlulll~ que sccrc·
lanmUcn•hllll
procesos de transporte que participan en la secreción de áci-
do clorhfdrico. l! 11

11 '

ENZIMAS

i'
l'molpalel CICiftllluytnl•l que leClila •l•tt6mago 11/0
~. El pepsinógeno se secreta en la mucosa gástri-
ca como zimógcno y se transforma en pepsina con 3Ctividad pro-
Al 11~ 11 lllliUIJIIIt ll leolflica debido al pH ilcido del estómago. Se requiere un pH
inferior a S.O pam 11uc eslll transfonn3Ción ocurra. Una vez qae
1'1 killu dc•hhlrh u (111'1) K loe'urla rn lac l'llulac p;uicla·
les. H11u Jll••luc en ~ldu cun una ct•ncrntrllclón de 130 a
160 mcq/1 .. E111H del juao g411llco puede t.cr de !In sólo
iC forma, la pepsina cataliza la fonnación de más pepsina a par-
tir de pepsinógeno. La pepsina ayuda a la digestión de protef~
rompiendo los enlaces peptfdicos, especialmente aquellos en
..,....
1.0, en comparación con el pH de 7.4 de la sangre. l.:n célu-
que participan lk:idos aminados llromáticos como fenilalanina,
las parietales ¡astan cantidades considerables de cncrgfa Baj~
lirosina y lcucina. La octividad de la pepsina tennina cuando el MlkJicotlcl Arlo
para concenlrllr iones hidrógeno. La sccrccicln de ácido clor- contenido gástrico ácido se mezcla con las secreciones pan~Teá­
hfdrico en la mucosa gástrica es continua; sin embargo, el TMil ~UIII!IIi lo'<¡
ticas alcalinas en el intestino delgado.
volumen que se produce nuctúa de manera considerable de
acuerdo con el grado de estimulación. Las reacciones bioquf- Flg. 31-3. Dlaornma de los cambios oleclrollllcosc¡uo 10 produet n po¡ 111 H(llk •·•1 d• 11o ••••H•h••....,, tl·••••"l.! •••••ol 11 , ...
~ gó>lrlco. El jugo gástrico contiene una lipasa difc- lrlc socrction. En Johnson LA, ed.: C>~tsttoillltn,_UIII't1~Y· ~Id .,1 t.t 1'""" 1 V......t. 11•••, l' IMI I
micas que participan en la fonnación de ácido clorhfdrico se rentc.a la pancrel!tica. La lipasa gástJica tiene un pH óptimo
resumen como sigue:
arnpho, de 4.0 a 7.0 y es estable al ptl de 2.0. Su actividad
lipolftica es máxima cuando el sustrato son ácidos grasos de sangre se encuentran diversos tipos de gastrina. La hormona sus cslfmulus, lndu)•rndu ('\llmullll ll·n 1 ~,~1 r ro '" ¡... 1··.
HOH -+ OH- + H' (1) que se sintetiza en las células G está formada por 34 amino-
cadena corta. La hidrólisis de triglicéridos de cadenas que les 11ue se dr1enr31h-n~n 1"" 1• )'rr•r n1la 1 1~ 11hnH "'" 1n el
Allbilh>J ácidos y se denomina gastrina de gran tamaño. Cuando se estómago. El princ1pnl C' \l fmuln11~c~ 1~ lihl'l;llllin clt •~•111
tienen más de 10 carbonos no es importante. La lipasa gás-
OH-+ C02 ~ HCO¡- f2) trica es importante para la digestión de los triglicéridos de rompe da lugllr a un derivado de 17 aminoácidos que se co- M son los nrninoácido): los 111~ 1 clrcncc• clt rl11" Jun h'nll
cadena corta de la leche.2 noce como gastrina pequeña, el tipo de gastrina más abun- alanina. cistina, ui1llclfnno, hidroxiprolinn y tiroslna. Algu
El ion hidrógeno, que se produce en la reacción (1), se bom- dante que se almacena en las células G. La minigastrina, que nas suslanciltl que se ingieren en forma comdn tnmbién
bea en fonna activa a la luz del ap~trato digestivo. El ion clo- contiene 14 aminoácidos. también se encuentra en la sangre. estimulan la libemción de gastrina y fslns incluyen cnlcio y
ruro también se secreta a la luz junto con el ion hidrógeno. MUCOSIDAD La gastrina de gran tamaño es el doble de abundante que cafeína. El calcio, ya sea en la luz gástrica o por aumento de
El gradiente de concentración que se eren por el transporte la gastrina pequeña en la mayoría de las muestras de sangre su concentración en suero, estimula la liberación de gastrina.
activo de H' y Cr a la luz da como resultado el movimiento La mucosa gástrica está recubierta por una capa de mucosi:
dad con espesor de 1.0 a 1.5 mm. La secreción de mucosidad aunque sólo constituye cerca de 10% de la gastrina que se La cafeína no provoca liberación de gastrina en sr pero esti-
pasivo de ngua al interior de la luz. Por lllnto, el jugo gástri- encuentra en el interior de las células G. El motivo de esta mula las células parietales directamente para inducir la se-
co es nprox imadamente isoosmótico con respecto al plasma. aumenta tras la estimulación fisiológica de la mucosa debido
diferencia es que la gastrina de gran tamaño tiene vida media creción de ácido. La liberación de gastrina la inhibe el ácido
Tras la ingestión de alimentos, la secreción de ácido clorhí- a los alimentos. La principal función de la mucosidad gas-
trointestinal es proteger al epitelio mucoso de daños mecáni- de 42 minutos mientras que la gastrina pequeña sólo tiene en contacto con la mucosa gástrica y se suprime totalmente
drico se acompaña de una reducción de cloruros en suero y una vida de 7 minutos. cuando el pH del contenido antral es 2.0 o inferior.
cos durante el paso de los alimentos. La mucosidad constituye
un lubricante para que pasen los alimentos y sus propiedades El principal efecto fisiológico de la gastrina es estimular
adhesivas fuertes aseguran que gran parte de la mucosidad la secreción de ácido en las células parietales. La secreción
de ácido que estimula la gastrina se acompaña de incremento INTESTINO DELGADO
8
Sangre Célula parielal 8
permanezca adherida a la mucosa. Sin embargo, el moco
gástrico no constituye una barrera impenetrable para el ácido del flujo gástrico de sangre y de secreción de pepsinógeno.
La mayor parte de la digestión y la absorción se verifica en
Luz ya que es penneable a W _ En el cuadro 31-1 se da una lista de los principales efectos
de la gastrina. Esta se libera al líquido intersticial por diver- el intestino delgado. Este tiene aproximadamente 2.5 cm de
diárnelro y 6.0 m de longitud.
ELECTROUTOS
Las funciones del intestino delgado incluyen 1) tenninar
Cuadro 31-1. Efectos de lo gostrlno la digestión de los alimentos, 2) permitir la absorción selecti-
Los principales electrólitos presenres en el jugo gástrico son
_,..... Na', K', Cl- y H'. La concentración de cada electrólito en el va de nutrientes y agua y 3) permitir el paso de los alimentos
Estimulación con gastrina que no se absorben a lo largo del rubo digesti\•o. Una fun-
jugo gástrico es variable y se relaciona con la Lasa de secreción. Secreción ácida
En el estado basal los principales electrólitos del jugo gástricO Secreción de pepslnógeno ción exclusiva del intestino delgado es la absorción. Para
son Na' y Cl' y pequeñas cantidades de W y K'. Conforme se Aujo de sangre al aparato digestivo que éste se lleve a cabo de manera eficiente, el intestino del-
incrementa la secreción, se observa un notable incremento de Contracción del músculo circular del estómago gado contiene una serie de pliegues progresivamente más finos
cr - ·-· ·-·-·-·-·-·-·-..... cr concentración de H' y pequeños aumentos de la concentraCión Desarrollo de la mucosa gástrica ydel intestino delgado y el que incrementan en forma considerable su área superficial.
HCO¡ - -· - -- -- -- IICOj de Cr y K' (fig. 31-3). La concentraCión de sodio disminuye. páncreas El área de la mucosa macroscópica del intestino delgado es
A cualquier laSa de secreción, las concentraciones de H', K• Y de aproximadamente 2 a 3m2• La mucosa se dobla en rclw·
Inhibición con gaslrina
cr son superiores a las del suero, mientras que el Na' se en- Contracción del esfínter del píloro. del esfínter ieocecal vdel
des transversales que se proyectan hacia la luz del intestino.
11,0 · ·- · - -- ·- ·- ·- ·- -- -- ·- ·- ·- ·- -- ·- - ·- ·.,._ H,O cuentra a niveles inferiores que en el suero. eslinter de la ampolla hepalopancreálica A nivel microscópico, las proyecciones diminutas de la mu-
Vaciado gás~ico cosa incrementan el área de la luz alrededor de ocho ,·cces.
"11• 31·2. lllrccdorlet blolfUh~S y proceoos do ~DNpot10 que Absorción de gtucosa y electrófrtos en el intestino delgado Cada ''ello contiene otro conjunto de proyecciones que se
HORMONAS denominan microvellos, lo que aumenta aún rn:ls d :Uea de
~tk!ltllllllirclll w.r lldt\c¡ dt ~ICI. (TOrc1MOde John~on LA: Gaslrlc Liberación de gastrina
. lltltiiQn, 1JI .loiVI'I()Cl lll, t<J : 0MI•oi•liO~I•llll Pl1yslo/ogy. 3rd ed. Gaolmo. La gastrina se produce y almacena en el interior Insulina, glucagon y calcitonina absorción por un factor cercano a 20, de manera que el :lrea
·1 l c~lt CV Mo.l¡y, IU6G.¡),()ll ) de absorción total es aproximadamente 300 metros cuadrados.
de las células G que se localizan en la mucosa antral. En la
578 • OOMICA CUNICA ... tll , ,. , ''""' "'"'" ,., ,, • •,.

La absorción de la mayoría de los alimentos no se ICM U· t11r11t1, In l•l••m,th 11 "" ln•totlll nto, In •1u• lnhrt. le
~ 1 1 •lt 1• ""''~' l•ln ,., • hin lcllltn '' fllltllal yaljuc 95~ ~e
la en el intestino delgado; éste absorbe en forma indiscrimi· •n•trd~n •l• 111 ~muna ¡oot•tunhlr• 1• rrthrtttC\n ti~ 1• 1".. •h• hu lit hh• ''' 1~ •ll•t• nt' prc•entc corno pollglutamnto
nada agua, los principales electrólitos y la mayoría de los ducción 1lc hcumnna )lltatirnh)(c h11 ~ •1ue tlr'tlrntlala 1" mlrnlhn •1ur d kldn fclllro en •angre de la porta se encuen-
productos de la digestión. El calcio y el hierro se absorben mnción de 1~ 1 -nlln-~ dihidruxlvltwuln1 ll rn lrl!l trfttlllft, lfa•en fmml de monoglutamnto. Una hidrolasa específica
según las necesidades del organismo. lo que asu vez reduce la sfntclis de prutefna tnln~nn tc con d rompe los residuos de glutamato de ácido fólico tras su ab-
calcio en los intestinos, y la absorción de calcio cesa. sorción al enterocito.
El estado reproductivo y la edad afectan la absorción de
Principales constituyentes que se absorben calcio. Las mujeres embarazadas o durante la etapa de Iac---=-
tn ti Intestino delgado tancia absorben calcio con más facilidad que las que no es- Principales constlluyenles que secrela
tán embarazadas o en etapa de lactancia. Las personas mayD- ellnlesllno delgado
res de 65 años muestran reducción de la absorción de calcio
AGUA Y El.ECTROLITOS
como resultado de una transformación inadecuada de 25-hi-
UJZOEt
El intestino absorbe tanto líquidos exógenos como sus pro- droxivitamina Da 1-alfa-25-dihidroxivitamina D. IITESTINO
ENZIMAS
pias secreciones. El volumen diario promedio del líquido El magnesio se absorbe a lo largo de todo el intestino
La mucosa intestinal secreta di versas enzimas importantes
que se secreta al intestino delgado es aproximadamente 12 L. delgado. A diferencia de la absorción de calcio, la de magne-
Ftg. 31-4. Diagrama de los p1ocesos de transporte de hierro. (Ta- para la digestión de almidón. Aunque ésta se inicia en la
Si no se absorbiera este volumen, la muerte por deshidrata- sio no depende de la vitamina D. Sin embargo, aún no se
mado de Johnson LA: Gastric secretloo. En Johnson LA, ed.: Gas· boca por acción de la amilasa alfa de la saliva, In mayor pnr-
ción se produciría en un lapso de 24 horas. sabe si el magnesio puede absorberse en contra de un gra- trointesdnal Priysiology. 3rd ed. SI. Loois: CV Mosby, 1965. p. t92.) te de la digestión del almidón se verifica en el intestino del·
El agua se absorbe a todo lo largo del intestino delgado diente electroquímico o si la absorción se incrementa en pa-
gado. La amilasa alfa de la saliva y del pincrens nt11cn los
y la mayor pane de su absorción se verifica en la región su- cientes con deficiencia de ese metal.
El fósforo está presente en casi todos los alimentos; por ahsorbidas, se incorporan a los quilomicrones y se transpor- enlaces interiores 1,4 de la ami lasa producicn~u u1111tosn y d
perior del mismo. El flujo de agua puede producirse en cual-
trisacárido maltotriosa. La runilopcctina y el gluc6gcn111ant•
quier dirección a través de la mucosa intestinal, según el gra- tanto, las deficiencias en la dieta son poco frecuentes. El fi\s-.. tan en la sangre.
bién se hidrolizan y dan maltosa, rnaltotriosn y clcxttÍnM 11
diente de presión osmótica; el movimiento neto se efectúa en foro se absorbe en todos los segme~.llJs ~el intc:~tino delgadd --:---·- La absorción de vitaminas solubles en agua plantea pro-
mitantes alfa, que son oligosacáridos \le Inghrcosn CIJII cul11
una dirección tal que el contenido se mantenga isoosmótico. mediante procesos de transpone pasivo y activo. La alJSOtei;<;-- f-.-illemas especiales. El principal mecanismo para la absorción
ces alfa-! ,6 resistentes al aiiiC)UC enzirnático (fl~. 31·'), St l n¡n>~
A medida que se absorben panículas con actividad osmótica, se incrementa en asociación con reducción del calcio en la dieta de vitaminas hidrosolubles probablemente sea la difusión pa-
más hidrólisis mediante uno o m:l~ dis-1<:\ridos que cMán uhlc.c
como glucosa, aminoácidos o electrólitos, se absorbe tam- y aumenta por acción de la 1-alfa-25-dihidroxivitamina D. siva, con excepción de la vitamina Btl, ácido fólico, tiamina
dos en el borde de cepillo. La lnctasa hidroliln cxdu,lv~mcntc
bién una cantidad equivalente de agua. La absorción de hierro está regulada por diversos factD- - y ácido ascórbico cuya absorción es mediada por mecanis-
galactósidos beta y la isomaltasa hoce lo mllmn emelO$ cnlt~~·r,
La absorción de iones solubles en agua se verifica por res, incluyendo cantidad de reservas de himo en el organis- mos de transpone específicos.
alfa-! ,6 glucosídicos que se encuentran en In isornnltosn y en
los procesos de tr.rnspone activo y pasivo. El transpone acti- mo, tasa de hcmatopoyesis y biodisponibilidad. La mayor La vitamina B12 es una molécula polar de gran tamaño
las dexuinas limitantes alfa. La sucrasa y In gluco:unihtsn des-
vo retluiere consumo de energía de manera que el soluto parte del hierto se absorbe en el hem de la hemoglobina yla que se absorbe después de enlazarse con un factor intrínseco.
truyen los enlaces glucosídicos alfa· l ,4: la sucrn.~a hidroli1.1
llUtdt trnn~ IXJi tnrsc contra el gradiente electroquímico. Na' mioglobina. El himo se libera del hem mediante la enzima Este último es una glucoprotefna que secretan las células pa-
principalmente sacarosa y maltosa, y la glueoamilasa actúa so-
y ('1 •on lus principaleHicctrcllims que se transportan acti- oxidasa de hem, que cataliza la transformación de hem a bi'-· - rietales. El complejo de vitamina Br¡-factor intrínseco se en-
bre los oligosacáridos de glucosa que tienen longitud de dos a
YMWIIt en el lrllr~tinu dclgndo; otros iones, incluyendo lirrubina, monóxido de carbono y hierro libre. La forma fe- laza con receptores específicos ubicados en la porción terminal
nueve residuos de glucosa.4
1o1' , ('~'' y 11('(), t~mbrén ~e nll\Orben a través de siste- rrosa (Fe2'} de hierro inorgánico se absorbe con más faeili- del neo. Tanto Ca'' y Mg'' como el pH alcalino son necesa-
La enterocinasa es una enzima regulatoria imponanre que
~~~ ~~ tlr u~n~pt•rt c •ctri'IJ. El trniiiiJOite pMivo de iones es dad que la forma férrica (Fel+}. El hierro ferroso se enlaza rios para la correcta vinculación del complejo de vitamina secreta la mucosa intestinal. Las enzimas protcolíticas que pro-
t~>n •ClUtn tn •le In ll l fu~lcln \le los mismos determinada por con receptores en la membrana de borde de cepillo y se ab- 812-factor intrínseco con el receptor. Cualquier mecanismo
duce el páncreas son secretadas como precursores inactivos o
¡uJ<IIcnrci tlt t"CIIlCI"IIIIttción tlt'ctricos u químicos, como los sorbe por procesos activos saturables. El cobalto y el manga- que interfiera con la 1·inculación vitamina B12-facror intrín- zimógenos. La cnterocinasa hidroliz.a tripsinógeno en el interior
'1" ~ exl~ten n rr11vés llc In mucos:t intestinal. Los electrólitos ncso también se absorben mediante el mismo proceso activo seco o la producción o secreción de factor intrínseco puede del intestino delgado para dar la enzima activa uipsina. Esta, a
wmo U', 1 , llr y K' ~e ahscnbcn mediante difusión pasiva. y el exceso de uno de estos metales inhibe competitivamente ocasionar malabsorción de vitamina B12• su vez, hidroliza fácilmente muchos otros precursores enzimáti-
Trunhién ~e ¡tiiNiucc difusión pnsiva de disolventes; el proce- la absorción del otro. En el interior de la célula, el hierro se
cos inactivos secretados por el páncreas para dar Jugar a enzi-
sutcdbc el niJmhrc de nrrttstrc de disolventes y es el despla- combina con la proteína apofcrritina y forma un complejo
Cuadro 31-2. Solubilidad de las vHomlnos mas activas. Es de suma importancia que estas enzimas proteo-
z:uuiento de suluiiJ junw con fluj o de agua. A este fenómeno que se denomina ferritina. Esta última, que se encuentra en
líticas se secreten como precursores inactivos para que no se
se debe In absorción de urca y otros no electrólitos. Por últi- el interior del enterocito, es consumida por el organismo
Solubilidad lleve a cabo la autodigestión del páncreas.
mo, muchos iones divnlcntcs y polivalentes, AI 3', M(', Ba2' y después de su transformación en hierro libre. Sin embargo,
so.2- se excluyen casi en su totalidad de la absorción. El moti- la mayor pane del himo enlaz.ado con ferritina se pierde - - Vi/amina Grasas Agua
vo de la exclusión de ciertos iones puede ser su tarnaño.3 Al- cuando el enterocito se destruye. Casi todo el hierro en el io· HORMONAS INlESTINALES
gunos iones como Mg2' y so.2- tienen carga densa y retienen terior de la circulación se deriva de himo libre, el cual se A
muchas moléculas de agua, como resultado los iones hidrata- transfiere a las proteínas. Las proteínas de transpone llevan B, (tiamina) + Muchas hormonas ayudan a regular los proces;s intestinales.
dos son demasiado grandes para su absorción. hierro a la sangre, en donde forma un complejo con la uans- ll2(ribollavina) +
Las hormonas gastrointestinales son liberadas por células en-
ferrina. El complejo hierro-transferrina llega a diversos tejidos Niacina +
del organismo y se deposita en ellos como ferritina (fig. 31-4). e(ácido ascórllic:ol +
CALCIO. MAGNESIO Y FOSFATO
o Maltosa : Dextrina timítante Maltotriosa
El calcio se absorbe activamenre contra un gradiente de con-
centración en todo el intestino delgado y el colon; sin embar- VITAMINAS +
go, la mayor parte 1e su absorción se verifica en el neo. El Acido fólico
calcio está enlazado con una proteína de enlace específico Las vitaminas son compuestos orgánicos fundamentales para Bs (piridoxina, piridoxat.
cuya síntesis la controla la forma activa de la vitamina D, la el metabolismo normal. Como el cuerpo no las sintetiza. es piridoxarrina)
1-alfa-25-dihidroxivitamina D, y el complejo se absorbe a necesario que se absorban de los alimentos de la dicta. Las B1l Fig. 31-5. Diagrama de los productos que so lonnan tras la diges-
través de la membrana de micro,•ellos. La absorción del cal- vitaminas se dividen en dos clases según su solubilidad en lí- Acido pantoténico tión de almidón. (Tornildo do Johnson LA: GtlsUic soc1etion. En
cio es regulada en parte por la concentración plasmática de pidos o agua (cuatlro 31-2}. Las vitaminas liposolubles se Biotina Jollnson LA. cd.: Gastroinlostin.11 Physlology. 3rd od. SI. Louls: CV
calcio. A medida que la absorción intestinal de calcio au- absorben tras solubilizarse con micclas de lfpidos. Una vez Mosby, t985, p. t 09.)
110 • QIJMICACI~~ICA FUNCION GASTROINTESTlNAL YPANCREAllCA 31 , 581

"'-"''" 1111e le lr•'alitan • iodo lo h~rso de la mucosa del in- dos que la gastrina, la CCK estimula la secreción de ácido en Sin embargo, no se ha enconirado que esta aclividad del GIP liso gastrointestinal y el par~nquima exocrino del páncreas.
•••llnn y rnnuul1n la ...r·rrl'ic\n, diacslión, 1bsorción, molili- cierto grado. tenga significado fisiológico. Es más imponanle el hallazgo Tras la ingestión de alimentos, la liberación de VIP en las
dad ,.u.dnll•lln•l y 1• hhcnd6n de o1r11 honnonu. La CCK se libera como res puesla a la presencia de grasa de que dicho polipéptido es mucho más potente para estimu- lerminales nerviosas relaja el músculo liso circular del intes-
1• ho•lllllftlll llllirnlnln lln•ln 1111 hbfun rn 1• mucosa o pro1dna p~~ttiahnenle digeridas en el aparato digestivo. lar la liberación de insulina en las ¡:¿lulas beta del ~creas y tino y el mOsculo liso de los vasos sanguíneos, que produce
Mi l - ti y rl lnln llnn tlfl1alu nwdt1n1t rllhnullll'lón v.. IAIS Clllbohidralos no afectan la liberación de CCKen grado es el principal responsable del metabolismo rápido de lacar- vasodilalación. El VIl' UID1blén estimula 11 secreción pan-
111, dlllfnoldft 1•4 ahnwn111o y "llmul11irln tluhnlca acud• apreciable. 1'll estimulo nuls potente para liberación de CCK ga oral de glucosa. Por lo 1an1o, posteriormente se le dio el creálicA.
da ... •l•niiiUIIIII ,¡, allnwnl11o P•ll• h•am11n ~• K llhc:1Mn MJR los aminoácidos esenciales, en especial L-lriplórano, fe- nombre de péptido insulinolrópico dependiente de Jlucosa.
lnh lalmtalo 1 la , h• ul11 hin 11' la 1•411 y lllavlr•an d hfaa· nilalanina y lisina. El incremenlo de las concentraciones de La liberación de GIP se estimula tras la absorción de &m· '
calcinen ¡uero C$limula la liberación de gastrina y CCK. En sas y carbohidratos; los aminoácidos tienen un efecto de esti· HIGADO Y VfSICULA
•L• 111oo '" '111 ul111 ,1, "1""' al ' IIRIIUIIIIthac•llv•r en llnn
cu~un11ancias normales, el efeclo del calcio en la liberación mulación muy inferior. Las concentraciones múimas de (lJI>
,¡, ' '"' on 1110 lu111 l11nu 11f rt,UIII II'MI
en sangre se alcanzan aproximadamente 60 minulos dcspul's 111 hl1111lu r; d~ ~uma '"'l••tan•l• 11111 la •ltenunn 1•••1u•
1• "'•""'"" J"lllllnln lln•lf• ~ 1llvldrn rn 11111 laml 11t va11rina y CCK probablcmen1e es despreciable. Sin em- JlflldUlOJI'IItl honu tn•hrhlll ll••t~~~luo lll hlllt1,. , ).,..
li11 li'IUII I UI 1(111~1111/1\ 111! r.IIUI llua I IIAIIIInl y 11 Cll· hatgo, la ahmción de 1 11.~ concentraciones de calcio en suero de la ingestión de alimentos.
111(1) tlr Nllrt lf41 1lill hl·ll~l t 1•4 l l tlfrnllj 1111 ... ' " (llllfO
lrdlhJtlnlna (1'l'K) l1111n~n uM lamllln1•or el hcchv de c1uc por rnkrmcdades puede Jtr un fnclor imponanle que afecte Cl iK'rl lll' I1111J1 t i 1IIRtiUo ht lhfOtlhu ihl 11 111 11 .., 10
" In libmción de <:CK y gaslrina. Polpéplido nt..,lholvosoocttvo. lnicialmenlc se pensó r¡uc
los cinco lllnlno4ddot tlllboAflko' lcrmlnalu ron lll~lllicos d6n NI~ rm• oJ..) ht.•lu H olrnullllnl)olllt r N ~~- • •• J ll
en ambils hormonu. Lll segunda familia de ¡~p1id 11$ es ho· Asimismo se hn deleclndo CCK en el cerebro humano y el VIP se originaba en las células endocrina.1 del inlcslino la vrd~ ula¡Juronl~ t l lotllooholnlrllhl" ll•n
móloga a la hormona m rcllnu e incluye e i¡Koi ii~Jlildo inlcs· es probable c1ue funcione como neurotransmisor. La libera- pero en la actualidad se sabe que se encuentrR ubicado en IM l<l1 1111olll1 l11 1•111., llltr •••nu t i• •lo , ., '" ''"' I"W• ltot
ción de CCK del intestino o de los nervios cerebrales al con- terminales nerviosas a lodo lo largo del uparu1o diBrSiivo. En
linal vasoaclivo (VIl') y el polipépiido inhibitorio g:lslrico fl"•hu 1111 ·1~ ~~ ••""'1""" hin 11o "''"'11t~ot 11 e 1 lo~ll1111~o¡111
sumir alimentos probablemente consliiUya una de las señales la pared de la vcslcula se detectan conccnuncinnc:s ranku
(GIP) además de secrelina. Trunbi~n se incluye el glucagon
de sacicdad.6 larrnenle alias. El VIP l ambi~n se encucnlm a 1ha1 cunftll• I Miolll•t.,nlMn ''"'"""'~ 1•1~'"' '1,.¡ 111 o1o ' " ""'"' ...
en esta familia. Se ha aislado inmunorreaclividad similar a la llll'illlo11lll111 1011o "'• 1 o•h •1•11•1 ~ 1••• 11o lo ot olo ,.,.., .., 11101•
La secrelina se encuentra a iodo lo largo del intestino traciones en el sistema nervioso central, lo •Jne suaicr ~ 'l"t 1\j\Jh11 1l~ 111olol•oo AolunAo, •• "" ••0111 1,.,. le tlll" '""' 1
de glucagon en el intestino delgado; sin embargo, el signifi· delgado y su principal sitio de sfgtesis es el duodeno. El funciona como neurotransmisor aunque nún se dcSCtiiiOl'e •u
cado de esle_glu_fag2,!! intestinal, que se denomina enleroglu- n)o,, ~l l~li ol llphlu• ,¡, l•olirlat n ol lnlttllnn ololl •~•
principal estímulo para que se libere secrelina es el ion hi· fun ción exacta.8
cagon, aún no se esiablece.1 Eñ-el éüadflí31-3-se indican las drógeno. A un pH inferior a 4.0 la liberación de secretina es El VIP contiene 28 aminoácidos y nueve de ell o~ llenen 1a lolll1 '' 1111• ""'' 1• •••nt•I•J• •l• ,.,."1 ""''"' ••fant
principales hormonas gastrointestinales y sus funciones fi. C\1.! ~ lnt•IJ.IIit lll AIIRIJII• 1\l• llllllllluhll 1•11• l],.lfllohlt
máxima y proporcional a la canlidad de ácido que penetra al posición idéntica a los de la secrelina. Como resul1111lo, l:u por agu3, $ ~ 11r,1 1le 1• ml•m• 'unnJ•••ul~ • ••llhl•" (•u•
siológicas imponanles. duodeno.1 La presencia de ácidos grasos en la luz gastroin- dosis farmacológicas de ambos presentM aclividllll similnr. dro 31·11). LroS 111ln•lp-lr• IIIIIJihuyrnlr• ''' Mdnh 111 11~ 1•1•1
testinal también puede ocasionar que se libere secrctina. La Las fibras nerviosas que conliencn VIP inervan el músculo lis son llcitloJ bililucJ y rl CUlrJtt llll, In kclllnQ y lho (u,lulf
Coleclstochno. Es un polipépiido que conliene 33 ami- liberación de secretina muestra una reducción notable a pH
noácidos; la actividad de la hormona se debe a Jos ocho ami· superior a 4.0 y no es significativa a un pH superior a 45.
noácidos carboxflicos terminales. La CCK está presente en Por lanlo, la inhibición o neutralización de ácido gástrico da
las células de la mucosa del duodeno y el yeyuno, pero no en por terminada la liberoci6n de secretina.
el íleo.
La principal actividad de la CCK es regular la contrac- Polpéplido lrhbll011o góotrtco. Se encuentra principalmea·
ción y el vaciado gáslrico de la veslcula. Es la más potente le en la mucosa del duodeno y el yeyuno. Contiene 43 ami·
de las hormonas gastrointestinales que hacen que se contrai- noácidos y nueve de ellos son idénticos a los de la secretina.
ga la vesfcula. También inhibe el vaciado gástrico. Como Originalmente se le llamó polipéptido inhibitorio gástrico
tiene la misma secuencia terminal earboxflica de aminoáci- (GIP) por sus efectos de inhibición en la secreción de ácido.

Cuadro 31 ·3. Principotes ocllvldodes de los hormonas gosfrolnlesllnoles

Vida media en
Hotmona Distlibvción en los te¡idcs sangre Principal actividad

Gastrina pequeña Cámara del estómago, duodeno ? 7 mil1 Estimula la secreción de ácido, la secreción de
Gastrina grande Cámara del estómago, duodeno ? 38min Hco.- en el páncreas y de enzimas, la moli!idad
gáslrica e intestinal y el desarrollo de la mucosa.
Inhibe el vaciado gástrico

Secretina Duodeno ? 4 mil1 Estimula la secreción de liquido pancreálico y


HCOJ-. la secreción de ~q!J!OO biliar y HCOJ-
illhibe la secreción de ácido

CCK Duodeno ? 3 mil1 Estimula las conUacdones do la vesícula bolar y la


Yeyuno secreción do enzimas pancreáticas
Inhibe la motiUdad gáslrica Conducto de Wusung
GIP Estimula la &beración do lnsurona Cabeza
Duodeno ? 15min
Yeyuno Inhibe la secreción do ácido

VIP Localizada en el interior del intestino ? 1 min Media la relajación dol museulo liso circular del
exclusivamente en los neiVios intestino Flg.31~. Anatomia del conduelo biliar y el hfgado. (Tornado de Tortora GJ, Anagnoslakos NP: Tho digestiva syslem. En Principies of Ana·
Iomy, and Physiology, 3rd ed. Philadelphla, Harper & Row, 1981, p. 616.)
U2 • OIJ1MICA CUNICA

Cuadro 3l·A. Compo$1ción de la bilis de lo vesícula humano9 forma rápida y eficiente por el hígado. En el interior de éste, abdomen. La cabeza del páncre:u se encuentra dentro de la
los ácidos biliares libres se reconjugan y junto con los ácidos concavidad del duodeno, a la derecha, y su cuerpo y cola se
CooslituyentBS g'100rri biliares primarios y secundarios se resecretan a la vesícula. extienden hacia la izquierda, hasta llegar al bazo (fig. 31· 8).
Este circuito de ácidos biliares, del hígado al intestino y de Probablemente el páncreas sea la glándula digestiva más
Sales bllares 12.0 regreso, se denomina circulación enterohepática (fig. 31-7). importante del sistema gastrointestinal. Su secreción de enzi-
Ltdllna 3.00 Normalmente, se producen de 5 a 15 circuitos enterohepáti- mas exocrinas permite la digestión de los principales tipos
CoiMterol 0.050
Rll"ubhll 0.15 cos al día y dan como resultado pérdida de aproximadamen- de alimentos y su secreción de bicarbonato neutraliza los
l'rotelnu 0.10 te 0.5 g de ácidos biliares a las hects...La..num..p.nxlucción __ productos digestivos ácidos hasta un pH en el cual las enzi·
Polallo 0.05 de ácidos biliares en el hfgado reemplaza estas pérdidas de mas pancreáticas puedan funcionar de manera óptima. La
Calcio y magnesio 0.06 manera que la cantidad total de ácidos biliares se mantiene producción de lfquido exocrino en el páncreas es un volu·
Clorurot 0.08 constante en el organismo. Aunque la depuración de primer men de 200 a 800 mVdía. Estas secreciones influyen en la
llloArbonaiO 0.09 accesorio
paso de sales biliares en el hígado es muy alta, pane de éstos composición química del contenido del duodeno, lo que a su
escapan al compartimiento plasmático. La concentración de vez afecta las secreciones gástricas y el vaciado gástrico.
ácidos biliares en suero representa un balance entre la entra· El páncreas produce secreciones exocrinas y endocrin:u. Ampolla
pidos constituyen mliJ de 90% de los sólidos orgánicos bilia· da de los que proceden del intestino y la depuración hepática. La porción exocrina del páncreas es similar a un racimo de de Vater
res. Dos de csttJS componentes, colesterol y lecitina, son in· La síntesis de ácidos biliares se regula por la tasa a la uvas. La unidad de secreción funcional del páncreas exocri·
solubles en medio acuo.10. Su solubilidad depende de su in· que estos ácidos regresan al hígado a través de la circulación no, que se denomina ácino, consiste en un ordenamiento
tcracción con muchos otros componentes presentes en la enterohepática. Una tasa baja de regreso estimula la sínlesis aproximadamente esférico de células que secretan enzimas Flg. 31-8. Anatomla del páncreas. (Tomado do notz NW, Rlnkor
bilis. Los desequilibrios leves de composición biliar pueden de ácidos biliares mientras que una tasa alta de regreso la in· (células acinares) que se encuentran en torno a un sistema de AD, Henderson AA: Gastric, pancrealic, and lntesHnal lunctlon. Cn
provocar precipitación de estos compuestos y oc:uionar cálcu· hibe. Un hígado que funciona normalmente puede incremen· conductos. La red de conductos se une y posteriormente dre- Tietz NW, ed.: Tsxtboole of C/inJcal Chem/Jtry, 1st td. PllllftdllflhiA,
tar la síntesis de ácidos biliares hasta 10 veces para contra- na al conducto pancreático principal, que a su vez se abre ha· WB Saunders, 1986, p. 1436.)
los biliares.
Los ácidos biliares se sintetizan en el hfgado a panir del rrestar las pérdidas de los mismos. • cia el duodeno.
colesterol. Los principales ácidos biliares que se forman en Las células acinares secretan un líquido rico en proteí·
el hígado son ácido cólico y ácido litocólico, que también se nas que en su mayoría está constituido por enzimas digesti-
PANCREAS vas. Las proteínas no digestivas presentes en el jugo pan- res enzimáticos o cimógenos. Una vez que se secreta nl thtlh
conocen como ácidos biliares primarios. Los ácidos biliares
se conjugan en el interior del hígado con taurina o glicina En los adultos humanos, el páncreas es una glándula de gran creático incluyen inhibidor de tripsina, un cofactor para dcno, la entcrocinasa, enzima que secreta ll mucosa del dul)>
para formar sales biliares conjugadas y almacenarse en la ve· tamaño (de 80 a 100 g y de 12 a 15 cm de longitud), suave y lipasa, trazas de proteínas plasmáticas y lactoferrina, que deno, hidroliza el cimógeno tripsinógeno y fonna tripslnn
sícula. Tras la ingestión de alimentos. la vesfcula vacía su de color rosa grisáceo ubicada cerca de la pared posterior del está presente casi en todas las secreciones cxocrin:u. Las cé· que tiene actividad catalítica. A su vez In tripsina activa 111
contenido al duodeno. En el interior del conducto digestivo, los lulas del interior de los conductos y las centroacinarcs pro· resto de las enzimas pancreátic:u. La activación de cMas en·
ácidos biliares primarios se,.metabolizan debido a bacterias y ducen secreciones acuosas ricas en bicarbonato y precurso- zimas en el interior del duodeno en vez de en el interior del
forman ácido dcsoxicólico y ácido litocólico a panir de ácido
cólico y ácido quenodesoxicólico, respectivamente. Estos últi·
mos compuestos se denominan ácidos biliares secundarios. Células acinares
Los ácidos biliares desempeñan una función fundamen- Secreción enzimálica
tal en la absorción de lípidos. La grasa que se libera al duo-
¡
deno provoca secreción de CCK. Esta última hace más lento
el vaciado gástrico, estimula el páncreas para que secrete ti- Células cenlroacinares HC03 a·
pasa y otras enzimas digestivas y provoca contracción dr la Secreción ra+K+
estimulada cr,Ílco·3 meq L
vesfcula. Los ácidos biliares que se liberan al duodeno ayu- porsecretina H0
dan a emulsificar las gotitas de grasa y reducen la tensión 2 52 112
superficial en la interfase aceite-agua. Este proceso de emul-
sificación es imponante porque incrementa el área superfi-
cial de los lípidos y produce una descomposición enzimática
más rápida y eficaz de los lípidos de la dicta debido a la tipa- ~"'"""'"""
-..~, .. Conductos extralobulares
56 108

{~~}
iádosti6omCO<lj¡godos Secreción
sa pancreática. r.oiotitl<bs estirrulada
Una porción pequeña de ácidos biliares se absorbe por por secretina ~

~
difusión pasiva en el duodeno y el yeyuno. Aproximadamen-

t
te 10% de dichos ácidos se metaboliza sustancialmente gra- ( 92 73
cias a las bacterias intestinales en el íleon inferior y se excre- lnlereambio
ta en las heces. Una porción considerable, 25%, de estos e¡· 3
HCO·
ácidos se metaboliza en forma mínima mediante bacterias
intestinales y recibe el nombre de ácidos biliares secunda· 56
rios.10
En los seres humanos, los ácidos biliares están presentes ll Conducto principal _ _______
como sales de sodio de conjugados de glicina o taurina. Las ,.,_,,o.g._
Exaec:i6n dt kido$
CilllfiS

No haysecreciónointe~ ~ 118 46
bacterias intestinales dcsconjugan l:u sales biliares y forman
ácidos biliares libres. Flg. 31·7. Diagrama de la circulación enlerohcpática. (Tom.1d0 de
Una vez que se absorben del fleon a la sangre de la por- Oavenport HW: Physfo/ogy o/ lhe DigesliWI Trnct. 5th Oó. Chk:ngel. Flg. 31-9. Olagrftma do la analomla del páncreas oxocrino. (Tomado de Ughtwood Ry Reber HA: Micropuncture study ol pancteatlc secre-
ta, las sales biliares primaria y secundaria son retiradas en Year Boolt Mcdic.11 Publlshors, 1982, p. 161.) llon In lho cat. Gastroenlerology, 72:61, t9n.¡
S&t , QUIMICA CUNICA FUNCION GAST1lOI~STlNAL VPANCREATICA 3t • S&S

Cuodlo 31·5. ENimas poncre6tlcas y sustratos pcelerencloles tambitn ayuda a diagnosticar a pacientes con síntomas de Cuadro 31·6. Produeelón de ácido en estado bo$01 y tras cantidad de vitamina Bt2 radiactiva que se excretó en la ori·
la estimuloclón t 2 na se determina como porcentaje de la dosis original. Como
enfermedad de úlcera péplica. Por último, la acidez excesiva
Sus!TalO es útil para diagnosticar la hipersecreción caractcrfstica del la prueba se basa en la excreción urinaria de vitamina Bt2no
Producdón de ácido Produoclón máJáma es confiable en presencia de insuficiencia renal.
síndrome de Zollinger·Ellison. Sujeto basal (17'17lCi/h) de ácidos (mmoltfl)
Amilasa Polisacáridos Originalmente el ácido gástrico total se definfa como la Tras una dosis oral de 1 mg de vitamina B12 marcada ra·
Carboxipeptldasa A y 8 Proteínas di activamente, los sujetos normales excretan en la orina 11 a
suma de ácido combinado y ácido libre. El ácido combinado Varón adulto normal
Ouirriotrlps!na Proteínas 39% de la dosis administrada. Los pacientes con deficiencia
Elastasa Etastina es la fracción que forma complejos con amortiguadores fi. Menor de 30 a~os 2.2·2.7 14·42
siológicos como protcfnas y sales; el ácido libre es la parte Mayor de 30 años "2.2·2.7 de .factor intrínscco,generalmente excretan menos de 7% de
Upasa - -- --
Fosfolipasa
Triglicéridos y digUcéridos
Fosfollpidos que excede la capacidad amortiguadora del lfquido gástrico. Mujer adulta normal 1.0.1.5
3·33
7-20 la dosis oral.
Tripsina Proteínas Los pacientes que no absorben la vitamina 812 marcada
Actualmente se recomienda determinar la acidez total del re-
radiactivamente se someten a una prueba de Schilling, en la
siduo gástrico en ayunas (producción basal de ácido). La aci·
cual se les administra la vitamina B12 radiactiva junto con
dez gástrica total se cuantifica por titulación o se mide direc.
puntos mayores de 100 mi son anormales Ypueden indicar factor intrínseco. La muestra de orina se recolecta como se
páncreas, asegura que no ocurra autodigestión proteolftica tamente con un determinador de pH.
retraso del vaciado gástrico, incremento de la secreción gás· hizo con anterioridad y se determina el porcentaje de la dosis
del páncreas. En el cuadro 31·5 se indican las principales en· Para determinar la producción basal de ácido, el pacien·
trica, úlcera duodenal, síndrome de Zollinger·Ellison o re· original de vitamina Btl que se excretó. Cuando la excreción
zimas pancreáticas y sus sustratos blanco. te debe guardar ayuno durante 12 horas por la noche; se pro- gurgitación de material del duodeno. El pH del liquido gás· urinaria de vitamina B12 es normal, es muy probable que la
La porción endocrina del páncreas consiste de islotes hfbe que consuma alimentos o lfquidos, que fume y que
trico en el estado basal debe ser inferior a 3.0. Los valores de deficiencia de factor intrínseco sea la causa de deficiencia de
pancreáticos que se denominan islotes de Langerhans. Estos efectúe ejercicio físico. Se le introduce una sonda nasogás· pH basal muy bajos (< 1.5) pueden ser consecuencia de in· vitamina B12. Si la excreción renal de vitamina Bt2 sigue
están formados por células alfa y beta que producen gluca· trica y la punta de la misma se coloca en la porción más baja cremento de la actividad de las células parietales. Los valo· siendo anormal después de administrar vitamina B12 junto
gon e insulina, respectivamente. Además de su efecto en el del estómago. Primero se aspira ellfquido gástrico residual y · res basales de pH de 6.0 o más altos probablemente se deban con factor intrfnseco, es probable que exista un defecto de
metabolismo de la glucosa, tanto la insulina como el gluca· se descarta; a continuación se recolectan cuatro muestras a a actividad subnoimal en las células parietales asociada con absorción para la vitamina B12• Esto se observa en pacientes
gon influyen en las secreciones exocrinas del páncreas. La intervalos de 15 minutos. Tras recciectar la secreción basal anemia perniciosa, carcinoma gástrico, artritis reumatoide y que tienen exceso de desarrollo bacteriano en el intestino
insulina incrementa la síntesis de amilasa; la secreción de las de ácido, se administra al paciente un estimulante gástrico. mixedema. El pH de las secreciones gástricas tras la esrimu=- - oelgad0:-Cuando se sospecha que esto ocurre, se administra
células acinares pancreáticas y el glucagon inhibe la síntesis Generalmente se emplea el péptido sintético pentagastrina !ación con pcntagastrina debe ser inferior a 2.0. La produc· a los pacientes un curso de tratamiento con antibióticos de
enzímática. El páncreas también produce el polipéptido pan· que constituye un fuerte estímulo para la secreción de HCI. ción de ácido en estado basal y estimulado se indica en el amplio espectro y se repite la prueba de Schilling.
crcálico que es un candidato hormonal y contiene grandes A continuación se recolectan de nuevo las cuatro muestras cuadro 31·6.
cantidades de somatostatina, la cual ejerce efectos complejos de secreciones gástricas a intervalos de 15 minutos.
en la homeostasis de glucosa.11 Después de obtener el lfquido gástrico, se determina y Técnica de Isótopo doble
registra el volumen y el pH de cada muestra. Si hay panfcu· PRUEBA DE SCHILLING
Existe una técnica de isótopo dual en la que se usan dos ti·

------
las de materia se eliminan centrifugando la muestra. A conti·
nuación se titula cada muestra con NaOH 0.1 M y se emplea La vitamina B12 (MW = 1 355) es una vitamina hidrosoluble pos de isótopos de ~ubaltu (~7Co y "Co); ~ada uno de ellos
fenolftaleína como indicador del punto final. Se registra el que requiere la presencia de un factor intrínseco que secreta se emplea en una preparación diferente de vitamina 812 mar·
volumen de NaOH que se requiere para titular la muestra. Se el estómago para facilitar su absorción en el íleon. La malab· cada radiactivamentc.14 Una de las preparaciones contiene
calculan los meq de ácido que se secretan en cada periodo de sorción de la vitamina 812 resulta de la deficiencia del factor vitamina B12 radiactiva libre; la otra contiene factor intrfnse·
recolección mediante la siguiente fórmula: intrínseco. metabolismo de la vitamina B12 por desarrollo co enlazado con vitamina B12 radiactiva in vitro. Cuando
excesivo de bacterias en la luz intestinal o resección del transcurre una hura de la administración de ambas prepara·
DIAGNOSTICO DE DISFUNCIONES fl eon terminal. ciones, se administra intramuscularmente una dosis de carga
Volumen de NaOH (L) x
EN EL LABORATORIO volumen total de la muestra (mi) x La prueba de Schilling para absorción de vitamina 812 de vitamina B12 como en la prueba convencional de Schil·
molaridad de NaOH x 1000 meq valora el funcionamiento gástrico e intestina1. 13 Se realiza de ling. Se recolecta la orina de las siguientes 24 horas y se de·
volumen de líquido gástrico que se tituló (mi) mol tres maneras. Se efectúa una prueba de absorción de vitami- termina la proporción de ambos isótopos en orina. Al cm·
ANALISIS GASTRICO na B12 primeramente con una dosis oral de dicha vitamina, plear dos preparaciones es posible discriminar entre la falta
= mcq de ácido que se secretan en cada periodo de después con factor intrínseco y vitamina B12 y, por último, de producción de factor intrínseco endógeno (se relaciona
Las secreciones gástricas están formadas por una mezcla recolección cuando se sospecha desarrollo excesivo de bacterias, tras un con anemia perniciosa) y la falta de absortión de vitamina
compleja de ácido clorhfdrico, enzimas digestivas y mucosi· curso de tratamiento con antibióticos de amplio espectro. B12 enlazada con factor intrínseco (que se asocia con enfcr·
dad. Para el análisis de estas secreciones en general es nece· Para determinar la producción basal de ácido se emplean los medades del neon) como causa de la deficiencia de vitanJina
sario medir la producción ácida total. Sin embargo, la detec· dos valores más altos obtenidos para calcular los meq de áci- B,zu
ción de otros componentes como sangre o ácido láctico, que do por hora mediante la siguiente fórmula: Técnico de excreción urinario Se repona una sensibilidad de 83'k de la prueba de
no se encuentran normalmente en el contenido gástrico, tie· Schilling con marcador dual para la detección de anemia
nc significado cHnico. Es preciso interpretar con cuidado los La vitamina B12 marcada radiactivamente con l 1Co o l8Co se perniciosa y su sensibilidad para detectar enfermedades del
Valor basal !+ valor basal 11
resultados del análisis gástrico, teniendo en cuenta otras ob· administra por vfa oral. Con frecuencia se utiliza una dosis neon es de sólo 67%.16 Un inconveniente de esta prueba es
servaciones clínicas y de laboratorio. No hay un punto defi. 0.5 de prueba de 1 mg ya que ésta se encuentra dentro del rango que se requieren técnicas de recuento de radioisótopos espe·
nido que indique anacidez, acidez normal e hipcrsecreción. fisiológico de capacidad de absorción de vitamina B12 del ciales para restar la innuencia de un isótopo sobre el otro.
= meq de ácido secretados por hora en condición basal
Sólo en.Jos extremos de secreción, como anacidez en pacien· aparato digestivo. Una o dos horas después la ingestión de la
tes con anemia perniciosa o hipersecreción de ácido en pa· Se calculan los meq de ácido que se producen por hora uas vitamina B12 marcada radiactivamente, se administran 1 000
cientes con síndrome de Zollinger·Eilison, es posible diag· la estimulación con pentagastrina sumando los meq de ácido mg de vitamina Btl no radiactiva por inyección intramuscu· PRUEBA DE ABSORCION DE D·XILOSA
nosticar con certeza la enfermedad subyacente. que se secretan en cada muestra obtenida a intervalos de 15 lar. Esta vitamina 8 1: no radiactiva satura los sitios de enla·
El análisis gástrico se lleva a cabo por diversos motivos. minutos (estimulación 1 + estimulación 11 + estimulación Ill ce del organis!Do para vitamina B12 y evita que se almacene La prueba de absorción de o-xilosa es útil para diagnóstico
El primero es determinar si el paciente es capaz de secretar + estimulación IV). 12 la B1; marcada radiactivamente. Por tanto, la vitamina B12 de malabsorción. La o-xilosa es un azúcar pcntosa que nor·
ácido gástrico. La observación de anacidez tiene importancia El volumen de residuo gástrico que se obtiene despu~s marcada radiactivamente que se absorbe se excreta a través malmente no está presente en sangre. Cuando se adminiwa
diagnóstica considerable en·pacientes con anemia perniciosa. de un ayuno de 12 horas normalmente es de 20 a 100 ml. de la orina. La orina se recolecta durante 24 horas tras la do· por vía oral, la D·Xilosa se absorbe pasivamente en el mtestt·
Ln determinación de la cantidad de ácido que se produce aunque en general los volúmenes son menores de 50 mi. Los sis oral de vitamina B12 y se determina su radiactividad. La no delgado proximal y no se metaboliza en el hfgado. La
FUNCION GASTROINTESTlNAL Y PANCREAtiCA 31 • 5a7
586 • Q\JIMICA CLINICA

mayor parte de lo que se absorbe se elimina a través de los en orina y plasma se observan en pacientes con ascitis, en- Cuadro 31·8. Prueba de detección de graso teeol otras fuentes ocultas de hemorragia que sangran en forma in-
riñones. Por tanto, la cantidad de o-xilosa que se excreta a la iermedades tiroideas, vómito y retraso del vaciado gástrico. termitente. La mavoría de las pruebas de detección de sangre
orina en determinado periodo tras la ingestión, se correlacio- Las fuentes analíticas de error incluyen recolección in- Número promedio de gotas de Contenido aproximado de grasa oculta se basan eÓ determinar la actividad de peroxidasa de
na directamente con la cantidad que se absorbe en el aparato completa de orina y metabolismo de o-xilosa por microorga- grasa . (%) la hemoglobina y sus constituyentes, aunque también se em-
digestivo. nismos en la orina. Se produce un incremento aparente de plean otros métodos. Se han desarrollado diversos p~oced~­
Es necesario que el paciente esté en ayunas antes de ad- excreción de o-xilosa en orina cuando ésta contiene más 10 5 mientos cuantitativos para detectar hem~rrag1a gastromt~tl·
20 10 nal. En casi todos los métodos cuanutauvos se emplea Cr
ministrar la prueba. Inmediatamente antes de que se le admi- concentración de galactosa o glucosa, ya que estos compues- 15
30 radiactivo que se enlap con los eritrOCitos. Los eritrocitos
nistre la o-xilosa debe orinar. Aunque la cantidad de o-xilosa tos interfieren con el método. 35 20
que contienen s1Cr y penetran al aparato digestivo se des-
que se administra es variable, al parecer la dosis de 25 g re- Tras la dosis de 25 g de o-xilosa, Jos adultos con absor-
componen, pero el cromo radiactivo no se resorbe. El s1Cr se
>40 >30
sulta adecuada. Tras la administración del azúcar, se recolec- ción gastrointestinal normal deben excretar aproximadamen-
te 4 g de la misma en una muestra de orina de cinco horas. excreta en las heces y puede medirse mediante el contador
ta toda la orina de las siguientes cinco horas. También se ob- de centelleo gamma. Se compara la radiactividad de la mues-
tiene una muestra de sangre generalmente después de una Los niños deben excretar de 16 a 33% de la dosis ingerida en la pn:paración húmeda co~ algún tinte soluble en aceite y exa- tra con la de sangre del paciente y se calcula la pérdida.
hora de la administración en niños y dos horas en adultos. La muestra de orina de cinco horas. Las concentraciones plasmáti- minándola al microscopio para detectar la presencia de go\1-
cas de o-xilosa tras la dosis de 25 g deben ser superiores a 25 Como el método requiere mucho tiempo y es costoso se lle-
diferencia de los tiempo~ de recolección se debe a que la ab- tas de grasa coloridas. El número de gotitas de grasa se em- va a cabo en pocas ocasiones.
sorción máxima se alcanza con más rapidez en los niños que mg/100 mi a las dos horas en adultos y mayores de 30 mg/100 plea para determinar de manera aproximada el porcentaje de La prueba de peroxidasa se emplea con frecuencia para
en los adúltos. La cantidad de o-xilosa presente en orina y mi después de una hora en niños. En el cuadro 31 -7 se indican contenido de grasas de las heces. Los individuos con excre-
los intervalos de referencia para o-xilosa en orina y sangre.17 detectar sangre oculta en heces y se basa en determinar la ac-
sangre se determina mediante ensayo cuantitativo. ción normal de grasas deben presentar menos de 1Ogotitas tividad de peroxidasa en hemoglobina. La hemogl~bina y sus
La determinación cuantitativa de o-xilosa se lleva a cabo de grasa por cada 10 campos de alta potencia (400x) en un derivados catalizan la reacción entre el peróxido de hidrógeno y
con una muestra de orina diluida y un sobrenadante de sangre bemocitómetro, como se indica en el cuadro 31-8. un compuesto cromógeno ocasionando el desarrollo de di-
GRASA FECAL
libre de protefnas. Estas muestras se mezclan con p-bromoanili- versos tonos e intensidades del cromógeno que se emplee.
na en medio ácido. En presencia de ácido, la o-xilosa se deshi- La determinación de grasa fecal se litva a cabo para valorar ·- El principal inconveniente de los métodos de detección
drata a furfurol, el cual se condensa con la p-bromoanilina y malabsorción por disfunción pancreática o intestinal. El co'n-- +--'Delerminoclón cuonlitotlvo es la elección de un reactivo que detecte todas las enferme-
forma un complejo rosado que tiene absorción máxima a tenido de las heces de individuos normales consta principal- Para la determinación cuantitativa de excreción de grasa en dades eastrointestinales y sin embargo sea suficientemente
520 nm. La reacción de cromógenos inespeclficos con p-bro- mente de ácidos grasos, sales de ácidos grasos (jabones) y las heces se requiere determinar la grasa en muestras que se específico para evitar un número alto de reacciones positivas
moanilina se reduce al mínimo añadiendo tiourea a la mezcla grasas neutras. Las pruebas de la excreción de grasa fecal se recolectan en tres días consecutivos. Dos días antes de ini- falsas. Los re~ctivos difieren mucho en su capacidad para
de reacción, la cual es un antioxidante que ayuda a evitar la modifican debido a afecciones que influyen en la digestión ciar la prueba se administra al paciente una dieta que conten- detectar la actividad de peroxidasa. La prueba de onotoluidina
formación de compuestos coloridos que interfieren. en la luz intestinal y también por los procesos que afectan la ga aproximadamente ¡00 g de grasa por día. La ingestión de da resultados positivos en una dilución 1:20 000 con solución
La precisión de la prueba de absorción de o-xilosa de- absorción de grasas en la mucosa. Aunque la determinación otros compuestos que contienen triglicéridos, como aceite de salina mientras ~ue el guayaco es positivo sólo en diluciones
pende no sólo de la tasa de absorción de esta sustancia sino de grasa fecal es útil para identificar la presencia de esteato- castor 0 aceite de hígado de bacalao, debe evitarse durante 1:100 a 1:5 000. 9 Los individuos normales pierden hasta 2.5
también de la capacidad de Jos riñones para excretarla. Pue- rrea, no revela su causa. este periodo. Es fundamental recoger las heces con precisión mi de sangre diarios por el aparato digestivo. Por tanto, pare-
de diagnosticarse malabsorción a pacientes con insuficiencia para la interpretación correcta de los resultados de la prueba. ce adecuado emplear pruebas de detección que den resulta-
renal que no excretan o-xilosa a la orina, lo cual constituye Se emplean diversos métodos para marcar el inicio y el final dos positivos después de pérdidas sanguíneas de 5 a 1O mi
un diagnóstico falso. Este problema se resuelve determinando Pruebas de detección del periodo de recolección. Puede utilizarse la ingestión de diarios. Existen diversos sistemas comerciales. El amplio rango
o-xilosa en sangre. Un incremento de concentración de o-xi- El exceso de grasa en las heces generalmente se evidencia en cápsulas que contengan marcadores como óxido crómico. de sensibilidad que se reporta para es~o~ sistemas probab~~ente
losa sanguínea en presencia de reducción de la tasa de excre- el examen visual. Las heces adquieren apariencia pálida y' rojo Congo, carbón o sulfato de bario para registrar el tiem- se deba al uso de reactivos en condiCIOnes diferentes. ·
ción de o-xilosa en orina sugiere retención renal de o-xilosa. espumosa y tienen mal olor. La presencia de grasa se de- po de paso. Sin embargo, cuando se cuenta con supervisión La ingestión de alimentos como rábanos, nabos, carne y
Además de malabsorción,las concentraciones bajas de o-xilosa muestra fácilmente efectuando la prueba de revelado de una suficiente,, se recogen las heces con cuidado, el uso de mar- pescado que tienen actividad de peroxidasa puede provocar
cadores es.innecesario. Debe evitarse que las heces se conta- una prueba fal sa positiva al efectuar la determinación de la
minen con orina. actividad de peroxidasa. La sangre se metaboliza en el apara-
Cuadro 31·7. Rangos de referencia para o·xDosa en orina y sangre Existen diversos métodos para la cuantificación de grasa to digestivo a sus constituyentes, los cuales reducen la acti-
fecal. Desafortunadamente, muchos de ellos son inespecífi - vidad de peroxidasa o dejan de presentar actividad. Por tan·
Muestra Ccncentración mg/100 mi cos y requieren equipo especial. El procedimiento más co- to, las hemorragias en la parte superior del aparato digestivo
mún para determinar la grasa fecal es la titulación de van de o el incremento del tiempo de paso de las heces a través de
Sangre Kamcr.1s Las grasas se convierten en jabones hirviendo lle- los intestinos da como resultado reducción de actividad de
Niños (dosis, 0.5 g/454 g) >30 >2.00 vando a ebullición con hidróxido de potasio alcohólico una peroxidasa debido al metabolismo y descol!!posición de la
t hora muestra fecal pesada previamente. A continuación los jabo- hemoglobina. Los métodos más sensibles y específicos para
nes se transforman en ácidos grasos añadiendo ácido clorhí- detectar hemorragias gastrointestinales se basan en la deter-
Adultos (dosis, 25 g): drico y efectuando una extracción con éter de petróleo. Se minación de sangre marcada radiactivarnente que penetra al
1hora 21-57 1.4G-3.80 evapora una alícuota y el residuo restante se disuelve en eta- aparato digestivo.
2ho!as 32-58 2.13-,'3.86
nol. Por último, los ácidos grasos presentes se titulan con hi- La determinación de sangre oculta en heces debe efec-
3ho!as t~2 1.27-2.80
4 horas 11-29 0.73-1.93 dróxido de sodio empleando como indicador azul de timol. tuarse por Jo menos en tres o más ocasiones cuando el pa-
5 horas 6-18 0.4()..1.20 Tras un consumo estándar de 100 g de grasa por día en ciente esté recibiendo una dieta libre de fuentes exógenas
la dieta, Jos individuos normales deben excretar menos de 6 g que tengan actividad de peroxidasa.
Orina (muestre recolectada durante cinco horas) giS horas mmolf5 horas de grasa en un periodo de 24 horas.

Niños, de 16 a 33% de la dosis ingerida


CLORUROS EN SUDOR
SANGRE OCULTA
Adultos (dosis, 25 g) >4 >26.64 La fibrosis quística es una afección pcdiátrica importante de
>65 años de edad >3.5 >23.31 La utilidad de las pruebas para detectar sangre en heces resi-
de en la detección de hemorragias por cáncer del colon y tipo genético que es bastante frecuente y suele ser mona!
5N • QUIMICA CUNICA RJNCION GASlROlNTESTINAl VPANCREATICA 31 • 5&9

para niños y adultos jóvenes. La enfermedad afecta las glán- cloruros en el sudor se determina empleando el equipo de ti- inmunorreactividad en un periodo de 48 horas. Para almace- secreción de ácidos biliares en el hígado. Las concentracio-
dulas secretorias de mucosidad y sudoríparas exocrinas pro- tulación adecuado. . nar la muestra a largo plazo es necesario conservarla a -70'C. nes de ácidos biliares en ayunas también se incrementan en
vocando secreciones de moco anormalmente viscoso en el Se obtienen resultados falsos bajos de cloruros en sudor Las muestras descongeladas no deben volverse a congelar. pacientes con hepatitis aguda y crónica, hepatitis alcohólica,
conducto pancreático e incremento de cloruros en el sudor, en pacientes con fibrosis quística que presentan agotamiento Existen diversos estuches comerciales para determinar cirrosis, ictericia poshepática y colestasis intrahepática. La
respectivamente. La obstrucción de los conductos de los ór- de sal corno resultado de vómito, diarrea o succión gástrica. gastrina en suero. La mayoría emplea una técnica de separa- determinación posprandial de ácidos biliares en suero proba-
ganos debido a la mucosidad anormal produce rasgos clíni- Se obtienen resultados falsos positivos en individuos que no ción con anticuerpos dobles que no miden los mismos com- blemente sea una prueba más sensible para detectar disfun-
cos que incluyen enfermedades pulmonares crónicas, insufi- padecen fibrosis quística y presentan desequilibrios de elec- ponentes de la gastrina. Por tanto, es imposible asegurar que ción hepática que las determinaciones que se realizan en es-
ciencia pancreática y malnu~j_ón._ Las_ml\llifestaciones de trólitos asociados con fleo mecónico, hipotiroidismo, insufi- Jos diferentes ensayos inmunológicos sean equivalentes des- tado de ayuno. La ingtstión de alimentos contrae la vesícula
la enfermedad aparecen en cualquier momento, desde el na- ciencia cardiaca congestiva y algunos tipos de enfermedades de el punto de vista biológico. El anticuerpo ideal detectaría y libera ácidos biliares y esto puede emplearse como prueba
cimiento hasta la adolescencia. renales en los que se incrementa la concentración de cloruros todos los componentes de la gastrina. Esto se ilustra conve- de tensión de ácidos biliares endógenos. La contracción pos-
Los pacientes con fibrosis quística presentan una reduc- en el sudor. nientemente determinando la gastrina en pacientes con gas- prandial de la vesícula y la recirculación enterohepática de
ción del volumen y contenido enzirnático del jugo pancreáti- Para que la determinación de cloruros en sudor sea con- trinoma en los que predomina la forma G-34 de gastrina. ácidos biliares constituye una determinación conveniente y
co. Sin embargo, los cambios de la secreción dependen de la fiable es necesario recolectar un volumen suficiente de Corno en la mayoría de los ensayos se emplean anticuerpos sensible de enfermedades hepatobiliares.
etapa de desarrollo de la enfermedad y varfan considerable- muestra. Los pacientes desnutridos o deshidratados no pro- dirigidos contra la G- 17, la determinación de gastrina en pa- Además del diagnóstico de disfunciones hepáticas, la
mente de una a otra persona. Por este motivo, las pruebas del ducen cantidades adecuadas de sudor para el análisis. Todas cientes con gastrinoma se expresarfa en términos de equiva- determinación de ácidos biliares es útil para diagnosticar en-
funcionamiento pancreático no son confiables para detectar las determinaciones de cloruros en sudor deben efectua~e lentes de G-17. fermedades del íleon. Como los ácidos biliares conjugados
fibrosis quística pero deben emplearse para valorar el fun- por duplicado. Además, es conveniente repetir la determina- El procedimiento de ensayo radioinmunológico para se absorben casi exclusivamente en el íleon, las enfermeda-
cionamiento pancreático general. La única anormalidad bio- ción en todos los individuos que presenten una prueba posi- gastrina en suero requiere aproximadamente de 100 a 200 ¡¡L des ileales con reducción de la absorción de ácidos biliares
química congruente en pacientes con fibrosis quística es un tiva inicial. En el cuadro 31-9 se indican las concentraciones en suero, que se incuba con gastrina marcada con 1251 y ami- conjugados se reflejan en reducción de la concentración de
incremento de la concentración de sodio y cloruros en el su- normales de cloruros en el sudor y las que se observan en suero de gastrina en un tubo de poliestireno. La gastrina ácidos biliares conjugados en suero. Se presentan signos si-
dor. pacientes con fibrosis quística. marcada compite con la no marcada por el número limitado milares en pacientes con desarrollo excesivo de bacterias en
La detemúnaci~la concentración de cloruros en el de sitios de enlace en el antisuero. Al añadir un segundo an- el intestino delgado. En estas personas se observa una des-
sudor de pacientes con fibrosis quística es una herramienta ticuerpo, que se enlaza con el anticuerpo específico para la conjugación bacteriana signific ativa de ácidos biliares, lo
GASTRINA SERICA gastrina, se forma un complejo insoluble. Este complejo se que provoca incremento de las concentraciones de ácidos bi-
muy confiable para el diagnóstico de enfermedades cuando
retira por centrifugación y se efectúa el recuento de radiacti- liares libres o no conjugados en suero y reducción de la con-
se lleva a cabo en forma correcta. Se recolecta sudor para La determinación de gastrina sérica desempeña una función vidad en el precipitado o el sobrenadante. centración de ;bilis conjugada. Una modificación de esta
determinación de cloruros tras administrar pilocarpina a la importante en el diagnóstico del síndrome de Zollinger-EIIi- Los individuos saludables presentan concentraciones de prueba emplea 14C-glicocolato para detectar desarrollo exce-
piel mediante iontoforcsis. La pilocarpina es un fármaco que son y anemia perniciosa, ya que ambos se asocian con incre- sivo de bacterias en el intestino delgado.
gastrina sérica en ayunas de hasta 100 pg/rnl. Las concentra-
estimula la sudoración cuando se introduce a la piel. Se requie- mentos notables de las concentraciones de gastrina sérica. El ciones varían en respuesta a la ingestión de alimentos. De
ren por lo menos 100 mg de sudor para efectuar la cuantifi- síndrome de Zollinger-EIIison se caracteriza por tumores de manera similar, los pacientes con gastrinorna pueden no pre-
cación. Cuando se emplean muestras más pequeñas se obtie- los islotes no-B del páncreas que secretan gastrina y produ- sentar hipergastrinemia continua. Si el resultado de gastrina
nen resultados poco confiables, ya que la concentración de cen como resultado hipersecreción de ácido gástrico y úlce- sérica es sospechoso y no se adapta a la situación clínica es Pruebo de ácidos billares morcados
cloruros varía según la tasa de sudoración y las determina- ras pépticas. Este síndrome se diferencia de la anemia perni- preciso repetir la prueba con otra muestra de suero. En el con 14C en el aliento
ciones precisas se dificultan debido a que la cantidad de clo- ciosa por el hecho de que la administración intragástrica de cuadro 31-1 Ose indican los rangos de concentración de gas-
ruros es insuficiente. Los lactantes menores de tres semanas ácido clorhídrico no hace variar la concentración de gastrina trina que se observa en diversos estados de enfermedad. La prueba de ácidos biliares marcados con 14C en el aliento
pueden mostrar concentraciones anormalmente altas de clo- en suero en el síndrome de Zollinger-EIIison, pero sí provoca se lleva a cabo administrando r,or vía oral 14C-glicocolato y
ruros en el sudor y por tanto es conveniente retrasar la prue- una notable reducción en pacientes con anemia perniciosa. determinando la cantidad de 1 C02 en el aire exhalado. En
ba hasta que sean un poco rnayores.2 2 También se detecta hipergastrinemia en pacientes con individuos normales que reciben 14C-glicocolato, 90% del
ob~~¡ción del píloro, artritis reumatoide y cirrosis hepáti: compuesto se resorbe en el fleon y no se metaboliza. En pa-
El sudor se colecta por iontoforesis. Se introduce pilo- ACIDOS BILIARES
ca. · Se observa mcrernento de las concentraciones de cientes con desarrollo excesivo de bacterias en el intestino
carpina a la piel aplicando a la superficie anterior del ante-
gastrina en suero en pacientes con enfermedades renales o La determinación de ácidos biliares en suero parece ser un delgado, las bacterias desconjugan 14C-glicocolato y liberan
brazo un cuadro de gasa, que se humedece previamente con
del intestino delgado como resultado de disminución de la indicador sensible del funcionamiento hepático. La determi- 14
C-glicina, la que se rnetaboliza posteriormente a 14C02 y
una solución de 4 rng/1 00 mi de nitrato de pilocarpina. So- degradación de gastrina que normalmente se lleva a cabo en nación de concentraciones de ácidos biliares es de particular se exhala a través de los pulmones. La producción alta de
bre la superficie posterior del antebrazo se coloca un segun- estos sitios.25•26 utilidad para el diagnóstico de disfunciones hepáticas leves
14
r4CO¡ en aliento tras la prueba oral con C-glicocolato suele
do cuadro de gasa, humedecido con una solución de sulfato Los pacientes con enfermedad de úlcera duodenal mues- • cuando otros indicadores del funcionamiento hepático se en- indicar desarrollo excesivo de bacterias. Sin embargo, se ob-
de potasio. Se fija el electrodo positivo del suministro de co- tran concentraciones de gastrina sérica similares a las de in- cuentran dentro del intervalo de referencia norrna1.30 El in- tienen resultados positivos falsos en paciente~ con enferme-
rriente iontoforética a la gasa humedecida con pilocarpina y dividuos normales en ayunas. Sin embargo, los pacientes cremento de la concentración de ácidos biliares en pacientes dades del neon. En estos casos, el 14C-glicocolato no se re-
el electrodo negativo se fija a la gasa humedecida con sulfa- que tienen úlcera duodenal presentan un incremento muy su- sorbe sino que llega al colon. En ese sitio es desconjugado
sometidos a ayuno suele indicar afecciones del consumo o
to de potasio. Se aplica una corriente de 2 mA durante cinco perior de gastrina tras la ingestión de alimentos en compara-
minutos. Tras la iontoforesis, se retiran los cuadros de gasa y ción con los individuos normales.
la piel se limpia perfectamente con agua destilada y se seca. La gastrina es muy inestable en suero porque las enzi-
El proceso real de recolección de sudor se inicia al colo- mas proteolíticas que en él se encuentran inactivan esta mo- Cuadro 3t-10. Concentraciones de gashina (pg/mO en diversas eslados de enfermedad
car un cuadro de gasa, previamente pesado y seco, sobre lécula. Las muestras refrigeradas pierden hasta 50% de su
Normal Ulcera duodenal Anemia perniciosa Zollinger·EIIison
cada una de las áreas tratadas con pilocarpina. Cada cuadro
está cubierto con parafilrn o una capa de plástico y se sella X Rango X Rango Ref
Cuadro 31·9. Concentración de cloruro en sudor n X Rango X Rango
sobre la piel con cinta adhesiva. Cuando transcurren aproxi-
madamente 30 minutos de recolección de sudor se retira la 40 50 (2- 130} 10 23 (0-77) 2 300 1300 'El
Normal 0-35 JMlol/l.
gasa con fórceps y se coloca en un frasco pesado previamen- 63 (2-200) 17 140-4000 680-1 t4 000 28
Ambigua ~mmolll.
te. Se pesa el frasco con la gasa y se resta la tara para obte- Fibrosis quística 60-200 mmolll 26 130 41 420 29
ner el peso real de sudor recolectado. La concentración de
FUNCION GASTOOINT'ESTINAL Y PANCRfATICA 31 • 591
590 • QUIMICA CUNICA

Cuadro 31 ·12. Susltato y p!oductos que se formen mediante otlgcscccrtdcsos lnlesttncles


14
por las bacterias del colon y se produce C-glicina, que se _Al----------------
exhala posteriormente en forma de 14C02. ~ ProdiJCto
Sustrato

APLICACIONES CLINICAS Lactosa Glucosa y galactosa


Lactas& Fructosa y galactosa
Determinación de 6cldos biliares en suero sucrasa Sucrasa
Maltosa Glucosa
MallaSa
Existen diversas técnicas para determinar ácidos biliares en Trehalosa Glucosa
Trehalosa
suero; éstas incluyen cromatografia de líquidos de al!a reso- Clligosacáridos lineales cortos , Glucosa
GlucosidaSa atfa
lución, ensayos enzimáticos, ensayos radioinmunológicos y DEFICIENCIA DE IACTASA Oextnnasa alfa fosomaltasa) Dextrinas alfa que contienen algunos enlaceS atfa-1,6 Glucosa
ensayos inmunoenzimáticos.
La elección del método depende de la sensibilidad que La deficiencia de lactasa es la afección más frecuente de la
se requiera y de si es necesario cuantificar la bilis total o digestión de carbohidratos y se hereda como defecto congé- droxilados. En las formas de esteatorrea en las que llegan
cada 'ácido biliar de manera individual. Con fines diagnósti- ción dietética para evitar la leche y los alimentos que conten-
nito o se adquiere en etapas posteriores de la vida. Los lac- grandes cantidades de ácidos biliares dihidroxilados al co-
cos, los métodos que permiten cuantificar ácidos biliares to- tantes con deficiencia cong~nita de lactas a presentan diarrea gan lactosa.
También se han descrito otros defectos de absorción lon, la absorción pasiva de oxalatos se incrementa en forma
tales o algunos de los ácidos biliares primarios, como el cóli- acuosa abundante poco después de la introducción de la le- notable.
co o el quenodesoxicólico, son adecuados para detección de ·- para diversos carbohidratos debido a deficiencia de distintas
che. A menos que se identifique la enfermedad con rapidez y La clave para el diagnóstico de mal absorción es diferen-
la presencia de enfermedades hepáticas. se retire la lactosa de la dieta es probable que mueran debido oligosacaridasas en el borde en cepillo.36 En el cuadro 31-12
se indican las disacaridasas y el sustrato de carbohidrato so- ciar la malabsorción por enfermedades intestinales de la que
La cromatografía de líquidos de alta resolución es útil a deshidratación. se debe a afecciones pancreáticas. La prueba de abSorción de
para separar ácidos biliares determinados. Sin embargo, en bre el cual actúan, además del producto que se forma.
La lactosa que permanece en la luz intestinal de los pa- o-xilosa es una de las más valiosas para establecer el diag-
el medio cHnico no permite obtener resultados con rapidez cientes con deficiencia de 1actasa incrementa la presión os- nóstico correcto. Cuando se administra una dosis de 25 g
ni manejar grandes números de muestras. Además, la sensi- mótica del contenido de la luz. La fermentación de lactosa de )}-Xilosa al paciente, éste debe excretar en orina 4 g o más de
bilidad del sistema resulta inadecuada para detectar las bajas por las bacterias del intestino delga! o inferior y el colon da MAIABSORCION 1}-Xilosa. Los pacientes con malabsorción debida a enferme-
concentraciones de ácidos biliares que se encuentran en sue- como resultado producción de gas, ácido láctico y ácidos dades intestinales generalmente absorben menos 1}-Xilosa.
ro y en orina. Para la determinación cuantitativa de un ácido grasos, lo que contribuye al efecto osmótico. La retención La malabsorción en el intestino delgado es ocasionada por Como no se requieren enzimas pancreáticas para la absor-
biliar determinado, en general se requiere aislar la fracción osmótica de agua en la luz intestinal produce diarrea. Por enfermedades de la mucosa intestinal que afectan la asimila- ción, las afecciones pancreáticas no deben producir reduc-
de interés y efectuar la determinación posterior mediante en· tanto, la deficiencia de lactasa da lugar a incomodidad abdo- ción de alimentos en este sitio. La malabsorción también re- ción de la absotción de 1}-Xilosa.
sayo radioinmunológico o inmunoenzimático. minal, calambres, flatulencia, deshidratación asociada con sulta de mala digestión de los alimentos. Este tipo de malab- Para tratar los síndromes de malabsorción es necesario
En la actualidad, el ensayo radioinmunológico es el pro- diarrea y desequilibrio de electrólitos. sorción generalmente se debe a afecciones pancreáticas, atender la causa subyacente, es decir, instituir terapéutica
cedimiento que se emplea con mayor frecuencia para deter- Los sujetos con deficiencia adquirida de lactasa varían como pancreatitis crónica o enfermedad fibroquística del con antibióticos para malabsorción por desarrollo excesivo
minar la eonecntrnción de 6cidos biliares. El método es bas- considerablemente con respecto a su capacidad para tolernr páncreas. La malabsorción que se produce por digestión nor- de bacterias. La malab~orción debida a mala digestión como
tante sensible para detectar ácidos biliares en el suero de la la lactosa. En muchas poblaciones que no consumen normal- mal pero asimilación inadecuada de alimentos se debe a in- resultado de enfermedades pancreáticas se trata con suple-
mayoría de los individuos y para detectar el incremento pos- mente productos lácteos o leche, la actividad de lactasa desa- competencia de las bacterias o nora bacteriana alterada, obs- mentos orales de enzimas digestivas.
prandial normal de ácidos biliares tras la ingestión de ali- parece del borde en cepillo del intestino delgado de los dos a trucción del flujo de la linfa, reducción del área superfic ial
mentos.31 ' los seis años de edad. La población blanca de europeos nór- de la mucosa o al paso rápido del contenido del intestino del-
También se han desarrollado ensavos inmunocnzimáti- dicos es una de las pocas que no presentan defi ciencia de gado.
cos con sensibilidades y cspecificidad~s similares a las de lactasa en la etapa adulta. Los grupos con alta frecuencia de Los pacientes con malabsorción están expuestos a desa- SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
los ensayos radioinmunológicosn.Jl Las ventajas de los pro- intolerancia a la lactosa incluyen judíos Ashkenazis, árabes, rrollar deficiencias de vitamiñas solubles en grasa A, D, E y
cedimientos de ensayos inmunocnzimáticos -<omo que son japoneses y filipinos. K. Ciertas afecciones de la mucosa del intestino delgado El síndrome de Zollinger-EIIison o gastrinoma ocurre como
susceptibles de automatización, son específicos para ciertos La malabsorción de lactosa se diagnostica ro1cdiante una también provocan deficiencia de vitaminas solubles en agua resultado de tumores que secretan gastrina en el páncreas o,
anticuerpos y permiten eliminar el uso de radioisótopos- 14 (véase el cuadro 31 -2). Además, estos pacientes presentan con poca frecuencia, en la parte superior del intestino delga-
prueba oral de tolerancia a la lactosa, determinación de CO¡ o
probablemente influyan en que se usen cada vez con mayor hidrógeno en el aliento tras ingestión de lactosa marcada con pérdida de peso y desarrollan deficiencias nutricionales que do. Estos tumores liberan gastrina a una tasa alta continua
frecuencia. 14C o no marcada, respectivamente, o determinación de la dan lugar a hipcprotrombinemia, anemia, edema, ascitis y que no se altera por la ingestión de alimentos. La elevada se-
La muestra de elección para determinar ácidos biliares excreción de galactosa en orina. 34•35 Aunque la prueba diag- osteomalacia. creción de gastrina provoca hipersecreción de ácido gástrico
es el suero. La presencia de bacterias en la muestra puede nóstica más directa para deficiencia de lactasa es el examen La presencia de grasa en las heces, o esteatorrea, es un en las células parietales. El pH duodenal bajo que se produce
provocar resultados anormales debido a la degradación bac- histoquímico del borde en cepillo del epitelio intestinal, ésta signo importante de malabsorción. Los individuos normales inaclÍ\'a las enzimas pancreáticas. da lugar a mala digestión
teriana. Las muestras no contaminadas son estables hasta por casi nunca se lleva a cabo porque es difícil e invasiva. La excretan hasta 5 g de grasa fecal en un periodo de 24 ho- y erosiona la mucosa intestinal produciendo úlceras. Cuando
seis meses a 4•c y hasta 12 meses a -20'C. En el cuadro 31-11 prueba oral de tolerancia a la lactosa probablemente sea d ras.37 Los pacientes con esteatorrea desarrollan osteomalacia se secreta en cantidades considerables, la gástrina inhibe la
se indican las concentraciones normales de ácidos biliares método más simple y sencillo para diagnosticar deficiencia como resultado de la reducción de la absorción de calcio. absorción de líquidos y electrólitos en el intestino. Como re-
para individuos saludables. de lactasa. Se adminislra al paciente una dosis oral de 50 g Esta última se ha atribuido a deficiencia de vitamina D y a la sultado el volumen de líquido en el intestino es considerable
de lactosa y se toman muestras de sangre 5, 10, 15, 30, 45 Y pérdida de calcio en heces, por la formación de complejos v. aunado a la reducción del tiempo de paso intestinal, con-
60 minutos después de la ingestión. Un incremento de con· con ácidos grasos. iribuye a la diarrea que presentan estos pacientes.
centración de glucosa sanguínea de por lo menos 25 mgi!OO Los pacientes con formas graves de malabsorción de gra- La determinación de concentración de gastrina en suero
Cuadro 3H l. Concentraciones de óeido biliot total mi con respecto a la concentración de glucosa en ayunas in· sas a menudo desarrollan cálculos renales de oxalato de cal- es de suma ayuda para diagnosticar el síndrome de Zollin-
en sujetos normales dica metabolismo normal de la lactosa y absorción del pro- cio debido al incremento de absorción de oxalatos de la die· ger-EIIison. Los pacientes con esta afección generalmente
ducto fi nal de glucosa. Los pacientes con baja actividad de ta Este último se produce como resultado del aumento de la muestran concentración de gastrina en ayunas supenor en
Muestra Concentración rora/ de ácido biliar lactasa muestran poco o ningún incremento de la conccnua· concentración de ácidos grasos libres que se enlazan con el más de cuatro Yeces al lfmite de referencia alto.
ción de glucosa sanguínea tras la administración de lactosa. calcio y evitan la precipitación de oxalato con calcio libre La valoración de hipergastrinemia suele incluir estir?U·
Bilis 15-30 mg/ml que ocurre en individuos normales. Otro mecanismo que !ación con gastrina tras venoclisis con calcio, esumulacsón
Suero en ayunas
Se obtienen resultados falsos positivos para la prueba en in·
200-2 000 ng/ml con alimentos que contengan proteínas o determinadón de la
Orina 1()(1...400 ~g/24 horas dividuos con retraso del vaciamiento gástrico. El tratamiento contribuye al incremento de la absorción de oxalato es resul-
para deficiencia de lactasa consiste simplemente en orienta- tado de la solubilización de éste por los ácidos biliares dihi· liberación de gastrina después de infusión de sccreuna. Los
592 • QUIMICA CUNICA FUNCION GASTROINTESTINAL YPANCRfATICA 3t • m

pacientes con gas tri noma suelen presentar una respuesta exa- inferior a lo normal y en la úlcera duodenal es superior a lo con enfermedades pulmonares crónicas inexplicables, enfer- PANCREATITIS
gerada de secreción de ácido tras la veooclisis con calcio. normal. Las úlceras gástricas casi siempre se forman por re- medades hepatobiliares crónicas, hipoproteinemia, edema y
Esta última provoca liberación de gastrina en el tejido del tu- ducción de las defensas de la mucosa gástrica, por lo cua) falta de desarrollo.43 La única anormalidad bioqufmica con· La pancreatitis es una afección innamatoria del páncreas que
mor y la concentración máxima de gastrina en suero en ge- ésta es incapaz. de soponar las lesiones. Las úlceras duode- gruente es un incremento de la concentración de cloruros en casi siempre se asocia con lesiones a las células acinares. La
neral se alcanza tres horas después de iniciar la venoclisis. nales se producen debido a la exposición de la mucosa a un el sudor. El incremento de la concentración de electrólitos en el pancreatitis se clasifica en dos subgrupos: aguda y crónica.
Los pacientes con sfndrome de Zollingcr-EIIison suelen incremento de ácido y pepsina. sudor se debe a una disfunción de las glándulas sudoríparas La diferencia entre la enfermedad aguda y crónica se basa en
mostrar un incremento al doble o más de la gastrina sérica La reducción de la tasa de secreción de ácido en la úlce- ]~ ~~~r~ción de _la integridad estructural y funcional de la
que hace que se secreten cantidades anormalmente altas de
tras la venoclisis de calcio. ra gástrica se debe en pane a que la mucosa es incapaz de re- glándula tras-un ataqu~e-Ja enfermedad.
Los pactentes con sfndrome de Zollinger-Ellison quizás cloruros en el sudor.
cuperar el ácido que se ha secretado y ha atravesado la barre- Otros métodos para su diagnóstico se basan en demos- La pancreatitis aguda es una afección innamatoria agu-
no liberen gastrina de la mucosa gástrica en canlidades apre- ra dañada de mucosa. 42 En los individuos normales, la da que generalmente se presenta con dolor abdominal, sensi-
trar insuficiencia pancreática, incremento del contenido de
ciables tras la ingestión de alimentos. Esto se debe a inhibi- mucosa gástrica es relativamente impermeable al W. En bilidad epigástrica, náusea y vómito. La inflamación y ne-
ción de la liberación de la gastrina de la mucosa debido al albúmina en el meconio, reducción de la actividad de tripsi-
caso de que la barrera mucosa se dañe, el W regresa hacia la crosis de la glándula provocan liberación de enz.imas pan-
pH bajo del contenido gástrico. Además, es dificil determi- mucosa. A medida que se acumula en ese sitio, el pH de las na en el jugo duodenal y las heces, producción baja de bicar-
bonato pancreático e incremento de la actividad inmuno- creáticas a la sangre. La fuga de enz.irnas pancreáticas activa-
nar la gastrina que se libera, ya que la concentración de gas- células se reduce, lo que provoca lesiones y muenc celular. das puede producir destrucción extensa del páncreas y los
trina liberada por el tumor es muy alta en el suero de los pa- Los pacientes con formación de úlcera duodenal tienen rreactiva a la tripsina en suero.447
órganos circundantes, pérdida de la integridad vascular, hi-
cientes con esta enfermedad. una población de células parietales mayor de lo normal yen Gracias a las mejorías que se han logrado en los cuida-
potensión y choque. Los pacientes que se recuperan de un
Es probable que la prueba más sencilla y específica para consecuencia secretan más ácido. Además, la secreción de dos médicos de estos pacientes, su supervivencia ha aumen- ataque de pancreatitis aguda presentan cicatrización de la
diagnosticar gastrinoma sea la venoclisis de secretina. Nor- pepsina es cerca del doble con respecto a la que se observa tado en forma considerable. Con anterioridad, la mayoría de glándula y recuperación de su estado normal seg!in análisis
malmente ésta inhibe la liberación de gastrina de la mucosa en individuos normales, según se determina por la medición los pacientes con fibrosis quíslica moría durante la lactancia; del func ionamiento exocrino y endocrino y por la anatomfa
gástrica. Sin embargo, casi todos los pacientes con síndrome de pepsinógeno plasmático. Las concentraciones de gastrina actualmente, casi todos sobreviven hasta los 20 años cuando burda y microscópica.s 1
de Zollinger-EIIison muestran incremento de la concentra- plasmática en individuos con úlcera duodenal en ayunas son reciben el tratamiento adecuado. La pancreatitis crónica es una enfermedad más indolente.
ción de gastrina sérica tras la administración de secretina. normales. Sin embargo, el increment<fdc la respuesta de gas-- - - - Los pacien~~ntan¿taqt!es recurrentes de dolor u oca-
Los sfntomas que se asocian con el síndrome de Zollin- trina tras la ingestión de alimentos y la sensibilidad a la gas- sionalmente la afección es indolora.l2 El principal proceso
ger-Eilison desaparecen con rapidez. y se logra una inhibi- trina son muy superiores a lo normal. fisiopatológico de la pancreatitis crónica es la destrucción de
ENFERMEDAD DE CROHN
ción exitosa de la secreción ácida al efectuar gastrectomía, El tratamiento de las úlceras duodenales y gástricas por células endocrinas y exocrinas del parénquima que conduce
eliminar el tumor o usar agentes farmacológicos para inhibir lo general consiste en administrar sustancias para neutraliz.ar La enfermedad de Crohn es una afección innamatoria cróni- a insuficiencia' en forma de mala digestión y diabetes. Con-
la secreción de ácido la secreción de ácido o inhibirla. Cuando estos métodos no ca del intestino de etiología desconocida. Con frecuencia forme más tejido pancreático se reemplaza por tejido fibro-
son satisfactorios se recurre a tratamiento quirúrgico, como afecta el área ileocecal, aunque puede afectar prácticamente so, la concentración de enzimas pancreáticas en suero dismi-
vagotomía. cualquier pane del aparato digestivo. La incidencia de la en- nuye, de manera que los pacientes con frecuencia tienen
ENFERMEDAD DE MENETRIER
..
La enfermedad de Ménétrier es una afección poco frecuente
fermedad ha aumentado notablemente en Jos últimos 35 años
y en la actualidad se reconoce en panes del mundo en las
actividad subnormal de enzimas pancreáticas en suero. Sin
embargo, las personas con pancreatitis crónica que han desa-
que se caracteriza por hiperplasia de las células superficiales FIBROSIS QUISTICA que antes era poco frecuente, como Brasil y Japón, y se ha rrollado seudoquistes a menudo presentan un incremento
de la mucosa gástrica. Se observa con mayor frecuencia en hecho más común entre niños pequeños.43 persistente de la actividad enzimática en suero.
varones de la·cuana a la sexta décadas de vida y su causa se La fibrosis qufstica es una de las afecciones pediátricas ge- Ningún estudio ha demostrado de manera convincente Se cree que los principales factores que provocan pan-
desconoce.:;s La hiperplasia de las células de la superficie néticas monales más comunes. Se estima que la incidencia que la enfermedad se deba a algún agente infeccioso viral o creatitis incluyen alcoholismo agudo y crónico, y afecciones
mucosa se asocia cori hiposecreción gástrica, anacidez y se de ponadores heterocigóticos es de aproximadamente uno bacteriano específico. Se han estudiado los mecanismos in- del conducto biliar. Estas dos etiologfas producen de 75 a
observa una pérdida excesiva de protefna gástrica. Los pa- por cada 20. La frecuencia de la enfermedad en la raza blan· munológicos como causa de la enfermedad de Crohn, ya que 85% de todos los casos de pancrealitis aguda. Un porcentaje
cientes con enfermedad de Ménétrier suelen tener una con- ca es de uno en 2 000 y en individuos de raza oriental y ne- los pacientes que la presentan tienen incremento de las con- más bajo de pacientes presentan pancreatitis por diversas
centración de proteínas de 4 a 10 mg/100 mi en el jugo gás- gra es muy inferior. centraciones de inmunoglobulinas en suero mientras la en- causas que incluyen intervención quirúrgica, hipercalcemia,
trico, lo que es muy superior al rango normal de 0.2 a 3 La sintomatología va desde leve hasta grave; la enfer- fermedad está activa. fármacos e hiperlipidcmia.s1 En cerca de 10% de los casos
mg/100 m1. 39 Las pérdidas excesivas de proteínas en la se- medad se manifiesta desde el nacimiento o no se hace evi- Los pacientes con enfermedad de Crohn a menudo pre- no se han identificado factores etiológicos.
creción gástrica a menudo provocan ltipoalbuminemia y ede- dente sino en etapas posteriores. En general, se descubre del sentan sfnt omas de diarrea, dolor abdominal, pérdida de Los datos de laboratorio son imponantes para el diag-
ma perif~ rico. La afección puede ser asintomática o producir segundo al décimo segundo mes de vida. Los individuos peso, náusea y vómito. La malabsorción de vitamina B12 nóstico de pancreatitis. El páncreas sintetiz.a más de 22 eniimas
dolor epigástrico, náusea y vómito. La enfermedad de Méné- afectados presentan esteatorrca maloliente e infecciones pul- digestivas que se liberan a la circulación tras la inflamación
también es frecuente. La elevada incidencia de cálculos de la
trier generalmente es una afección crónica benigna; sin em- monares crónicas. pancreática. Como resultado, se emplean diversas sustancias
La fibrosis quística es una enfermedad sistémica que vesícula en estos individuos puede ser ocasionada por mal-
bargo, en algunas personas fuede progresar a gastritis atrófi- para diagnosticar la enfermedad. .' .
afecta muchos tipos de glándulas exocrinas. La insuficiencia absorción de las sales biliares.49 La esteatorrca, que gene- La determinación de la actividad de amtlasa en suero st-
ca o carcinoma gástrico.40• 4 ralmente se debe a desarrollo excesivo de bacterias secunda-
pancreática produce un síndrome de malabsorción que se ca· gue siendo la prueba más empleada y aceptable para el diag-
racteriza por debilidad y pérdida de peso, esteatorrea y ab- ria a angostamiento de los intestinos, que se presenta en la nóstico de pancreatitis. Sin embargo no es infalible ya que se
sorción deficiente de las vitaminas solubles en ·grasa A, D. E enfermedad de Crohn puede provocar deficiencias de las vi- observa hiperamilasemia en diversos estados de enfermed_ad
ULCERAS
y K. A su vez la deficiencia de vitamina K puede producir - taminas Jiposolubles. Los pacientes también muestran hipo- que no afectan el páncreas, ya ~ue la ami_lasa está ~pita­
Las úlceras gástricas y duodenales se agrupan bajo el enca- anormalidades hemorrágicas. Además de disfunción pan- potasemia como resultado de la diarrea grave que padecen. mente distribuida en los tejidos. Los pactentes con tOsufi-
bezado colectivo de enfermedades de úlcera péptica. Aunque creática cxógena, los pacientes con fibrosis qufstica pueden Generalmente, el diagnóslico de la enfermedad de Crohn ciencia renal también retienen amilasa en suero.l4
estas afecciones tienen muchos rasgos comunes, sus etiolo- desarrollar disfunción pancreática endocrina. Muchos pre- se confirma mediante estudios radiológicos. Los datos de la- Aunque el incremento de nivel_~ amilasa ~érica es útil
gías son muy distintas. Sin embargo, un ra.~go que tienen en sentan intolerancia a la glucosa y un bajo porcentaje de pa- boratorio para valorar la actividad de la enfermedad, como para el diagnóstico de la pancreatttts, la magmtud del au-
común es la presencia de ácido y pepsina. Las úlceras se for- cientes pediátricos con fibrosis quística tiene diabetes. hemoglobina. albúmina y tasa de sedimentación de eritroci- mento no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad Y
man cuando los daños a la mucosa que provocan el ácido y El diagnóstico temprano de la fibrosis qufstica constitu· ·os. en ocasiones producen resultados confusos. Los reacti- de hecho puede relacionarse inversamente co~ la gravedad.
la pepsina sobrepasan la capacidad de ésta par2 protegerse a ye un problema grave, ya que muchos individuos que la pa- •·os de fase aguda, la proteína C-reactiva y el orosomucoide En un intento de incrementar la espectfictdad de las
sf misma y reemplazar las células dañadas. La secreción de decen no se identifican sino hasta que mueren. Es conve- son indicadores bastante sensibles de la actividad de la cn- pruebas de amilasa para detectar pancrcatitis se ~an desarro-
:leidos en In enfermedad de úlceras gástricas generalmente es niente someter a investigación más amplia a Jos pacientes fermedad.l{) llado métodos para determinar isnenztmas de amtlasa. Gene-
594 • QUIMICA C~ICA

·raJmente en el suero normal se encuentran isoenzimas de la grada a ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en un solo ¡estino delgado e intestino grueso. Hl M;11do y el Jl~nc r eu fut ntn Oo.lllt3 ~C u nsrc ()UC producen hemorragia intermi·
glándula salival y de origen pancreático; Jos pacientes con paso a través de la circulación pulmonar y se excreta a la orj. son órganos accesorios que secretan cn7.Írtlll.l pnra ayudnr n rente. ).Q detcrrnlnQción de cloruros en el sudor es una herra·
pancreatitis presentan un incremento notable de la isoenzima na. La determinación de concentraciones de 5-HIAA en orint )a descomposición qufrnica de. los alimentos y tambitn con· mienta sumamente conl1ablc para el diagnóstico de fibrosis
pancreática. se efectúa por diversos métodos, que incluyen espectrofoto. l i"enen glándulas endocrinas que secretan honnonas para re- qufstica. La enfenncdad afecta las glándulas que secretan
La lipasa sérica es una prueba que debe efectume con metrfa, fluorimetrra, cromatograffa de lfquidos de alta reso. gular la actividad motora y secretoria del aparato digestivo. mucosidad y las glándulas sudoñparas exocrinas, y provoca
mayor frecuencia en pacientes con sospecha de pancreatitis. lución, cromatogralia de gases y procesos radioenzimáticos. El estómago contiene y procesa el alimento que absorbe el una secreción de moco con viscosidad anormal en el conduc-
Gracias a los nuevos métodos suplementados con colipasa, La excreción urinaria de 5-HIAA en pacientes con car. intestino delgado. Se absorben sustancias solubles en agua y to de excreción pancreática, lo que produce insuficiencia
los sujetos con pancrcatitis suelen mostrar incremento de la cinoides generalmente es de cinco a 50veces-las cañiiil:id · -- algunas sustancias solubles en grasa, como el etanol. El estó- pancreática, e incremento de cloruros en el sudor.
actividad de Jipasa antes de que se observe aumento de la ac· normales.56 Cuando se detecta un incremento de 5-HlAA mago secreta ácido clorhídrico y las enzimas pepsina y lipasa La detenninación de la concentración de gastrina sérica
tividad de amilasa.51 Sin embargo, la Jipasa regresa a valores que equivale a valores l!mite, es necesario repetir la prueba. gástrica para ayudar a la digestión. la gasuina es una hor· desempeña una función importante para el diagnóstico del
normales antes que la amilasa. La lipasa tambitn se incre- El paciente debe evitar ingerir alimentos como plátano _ mona que secreta el estómago como respuesta a la estimula· síndrome de Zollinger-EIIison y anemia perniciosa, ya que
menta en pacientes con insuficiencia renal. En comparación aguacate, piña y chocolate, y fármacos como reserpina, y~ ción vagal o a la presencia de alimentos y estimula la secre· ambos se asocian con un incremento notable de la concentra.
con la :unilasa total y la de tipo pancreático, la lipasa es más que éstos incrementan falsamente la concentración urinaria ción de ácido y la secreción de la proenzima pepsinógeno. ción de gastrina en suero.
cl1cn1 para diagnosticar a pacientes con la enfermedad.55 de 5·HIAA. Se observa una reducción baja de concentrnciónde La mayor parte de la digestión y la absorción se verifica Aparentemente la determinación de ácidos biliares en
Otras cn1imas pancreáticas que son útiles para el diag· 5-HIAA en pacientes con enfennedades renales y tras la re- en el intestino delgado. La absorción se lleva a cabo median· suero es un indicador sensible del funcionamiento pancrráti·
n&!tlco incluyen tripsina inmunorreactiva, carboxipeptidasa sección del intestino delgado. te procesos de transporte activo y pasivo. Algunos compues- co. La determinación de la concentración de ilcidos bilbrr'
A, fosfolipa1a A y elnstasa. El único método para curar la enfennedad es la extirpa- tos como calcio, hierro y ciertas vitaminas requieren de me· es de utilidad para el diagnóstico de disfunciones htJI~ I Icl1
LA pancrcatitis puede desarrollnrse y ocasionar afeccio- ción quirúrgica del tumor. En general se da tratamiento de canismos de transporte específicos para su absorción. Cuando mínimas cuando otros indicadores bioqufmico1 del funch1111t
nes multlsisttrnicas debido a la liberación de enzimas diges· apoyo y los agentes citotóxicos no son de mucha ayuda. alguno de estos mecanismos de transporte falla, se observan miento hepático se encuentran dentro tic los r ~llGI)1 11~ r ~ l 1•
tivus nctivadaJ a la circulación. Por tanto, las lesiones a ór· deficiencias de minerales o vitaminas. rencia normales.
gnnos como riftones, hfgado y pulmones pueden provocar La mucosa intestinal secreta diversas enzimas importan·
niveles anonnales de diversas sustancias (cuadro 31·13). DIARREA ACUOSA, HIPOPOTA!EMIA YSINDRO_M_E_ --;r--tes para la digestión de alimentos. La digestión del almidón
La mayorfa de los intentos para tratar la pancreatitis aguda DE ACLORHIDRIA - -- - es mediada por disacaridasas intestinales y amilasa que se·
producen beneficios limitados. El empleo de agentes terapéuti- creta el páncreas. Las enzimas proteolfticas que libera el
Referencias
Los rumores de los islotes del páncreas que se denominan vipo.
cos como fármacos anticolin&gicos para reducir la secreción páncreas son activadas por la enterocinasa, una enzima regu·
mas, ioducen el síndrome característico de diarrea acuosa, hi·
pancreática y dar reposo a esta glándula son de poca aplicación. - latoria que secreta la mucosa intestinal. Además de secrew l. Dai'CilJ?Ort 11\V: l 'hy.•lolt•N'' of th f /1/¡¡, 1111••
popotasemia y aclorhidria (síndrome WDHA). Este síndrome
El lavado peritoncal parece prometedor; sin embargo, esta téc· enzimas, el conducto gastrointestinal secreta hormonas que Trnct. ~th crl. C'hku~o. Ycur llll1•k Mn llr ,rl l'tth
es ocasionado por liberación de VIP por el tumor. Además de
nica no está indicada para los casos de pancreatitis más comu· controlan la secreción, digestión, absorción, motilidad gas· li; hm. 19R~. J1pl 34- D5.
diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria, los pacientes con ~ . G:rrBouri Y, l'icnmi Ci, Rivicrc C. el tri. : Klnctk
nes, ya que cualquier intento de tratar con la glándula aguda· trointcstinal y la liberación de otras honnonas.
dicho síndrome con frecuencia presentan hipotensión y rubor
mente inflamada es peligroso. La terapéuúca de reposición de El hígado es un órgano accesorio imponante para la di- assay of human gastric lipasc on shon- ami lullij-
cutáneo. Generalmente se detecta VIP en el organismo y en
líquidos por pérdidas debídas a vómito y hemorragia ayuda a chain triacylglyccrol cmulsions. Gastroclltcrolugy
concentraciones más altas en el siSiema nervioso y el conducto gestión. La excreción exocrina del mismo, que se denomina
evitar complicaciones producidas por insuficiencia renal aguda, 91 : 919-9~5. 1986.
digestivo. En condiciones normales, las concentraciones de bilis, se almacena en la vesícula durante el periodo interdi·
que a menudo se desarrollan en estos pacientes. 3. Absorption. In Magcc DF. Dallcy AF (eds.): Di·
VIP en plasma son muy bajas ya que la honnona se degrada f1l. gestivo. La bilis tam bi~n constituye la principal vía de excre·
' ¡!esTionand tire Structure and Fwrction oftlre Gut .
pidamente tras su liberación a la circulación. ción para mctabolitos tóxicos, colesterol y productos grasos
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TUMORES CARCINOIDES La determinación de concentraciones plasmáticas de de desperdicio metabólico.
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VIP es la prueba más útil cuando se sospecha que existe dia- El páncreas probablemente sea la glándula digestiva
gestion, absorption, and fermentation of carboh)'·
Los tumores carcinoides se ~ncuentran con mayor frecuencia rrea debido a algún tumor secretorio. La VIP es sumamente más importante de todo el organismo y produce secreciones drates. Semin Prrinatol 13: 78-87, 1989.
en intestino delgado, apéndice o recto. Suelen producir y alma- lábil y es necesario tomar precauciones para evitar que se endocrinas y exocrinas. La porción endocrina del páncreas
cenar 5-hidroxiuiptamina (5-HT). Casi siempre, se observa co- degrade antes del ensayo. Los procedimientos de ensayo ra· 5. Besterman HS. Adrian TE, Mallinson CN. et al.:
consta de islotes de Langerhans, que producen glucagon e
dioinmanológico para detenninar la concentración de V!P Gut hormone 'rclease aftcr intestinal rcsection.
producción de otras sustancias como histamina, cininas vasoac· insulina. La porción exocrina del páncreas consta de células
son útiles, aunque poco sensibles para detectar Jos niveles Gw 23: 854- 861 , 1982.
tivas y prostaglandinas. Los síntomas incluyen rubor, diarrea, acinares secretoras de enzimas y secreta un líquido rico en
dolor abdominal e insuficiencia del lado derecho del corazón. bajos presentes en individuos normales. 6. Dockray GJ: The physiology of cholecystokinin in
enzimas digestivas y proteínas no digestivas.
La 5-HT que producen estos IUmores se libera al torren- La liberación de VIP se trata mediánte extirpación qui· brain and gut. Br Med Bu// 38: 253-258, 1982.
El diagnóstico de laboratorio de disfunción gastrointes-
rúrgica. Sin embargo, en caso de que ésta no sea posible, Jos 7. Greenberg GR. McCioy RF, Baron JH. el al.:
te sanguíneo. La mayor parte de la S·HT que se libera, se de- tinal se divide en pruebas que ayudan a detcnninar causas de
tumores se tratan con el agente citotóxico estreptozocina. al Gastric acid regulates the relcase of plasma se·
la malabsorción y las que ayudan a determinar causas de crctin in man. Eur J Clinlnvest 12: 361 - 372. 1982.
Cuodlo 31· 13. Pluebos de loborafollo qua indican lesiones
cual son muy sensibles. Uno de los principales inconvenieo· mala digestión. Las pruebas que se llevan a cabo en indivi-
tes del uso de este fármaco es la tollicidad renal, de manera 8. Larsson Ll, Edvinsson L. Fahren'krug J, et al.:
o lol órganos secundarlos o poncreotills51 duos con malabsorción incluyen la prueba de Schilling en lmmunohistochemical localization of vasodilatorv
que debe emplearse con precaución en pacientes con afee· caso de deficiencia de vitamina B12. detenninación de lacta·
ciones del funcionamiento renal.51 polypeptide (VIP) in cerebrovascular ncrves.
Electrólitos: Na', K', cr-. HCO,] , pH, PCO:!, PO:! sa en pacientes con intolerancia a la lactosa. contenido de Brain Res 113: 400-404. 1976
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fACIOIOS dOCOIIgulllclón
RESUMEN trica notable. Existen di versos pruebas de laboratnrio que sir· i\mcrkan l'h)· ~illl1•~ical So~cicl )'. 196l!.
lltn~lcbolll ven para c~tnhl tccr In cau\n <le In th ~ func ión MB~ u uint e~ unnl.
IIDII\ IIÓ(.IoiO 11. l ic·rkh JE. Rapti' S. ll•"t'nthul J. Mctallolism.
ll!l(lH!nllltlvlillococltos El aparato digestivo está fonnado de un conducto gastroin· I.M pruch:ll p:un <lcicrtnr ~nn~r c t..:ulta en hc,·c• ' "" t\tolo dink:ol urul l'I Jli'IÍrncnt:rl. Sontlltllltnlill Sym¡>o-
p.rm rlclcctnr lr c nr """l' lu ~ p11r 11111 ln11nrn oh>~ 1'''"" rlr tlllll\
testinal que consta de boca, faringe, e~ófago. cst0111i1FO, in· ''""' '·'"' ''"' 1J .'1: 11 ~·~ '"'·''· 1'1/~
NNCION GAS11lOINifSllNAl y PANCREAllCA 31 • S97

596 • QUIMlCA CUNICA


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591 • QUIMIC~ CUNIC~

APLICACION DE CONCEPTOS 31·1


J :::C:::A=P=I=T=U=L= O = l . .

Un paciente de 52 años que ingresa al hospital sufre pérdida 3. Los datos de laboratorio acumulados indican que la
de peso, anorexia, debilidad y fatiga. También se queja de afección más probable es:
-.·- · Valoración nutricional:-
.
distensión abdominal con dolor y calambres.
Se obtienen los siguientes datos de laboratorio durante a. Malabsorción
su ingreso: b. Enfermedad de úlcera péptica
·. ., · "· .
Na•
K• .
cr
131 mmolll.
3.4 mmolll.
95 mmolll.
c. Anemia perniciosa
d. Síndrome de Zollinger-EIIison

4. Se efectúa un diagnóstico de malabsorción a partir de


macronutrientes, ·
viiaminm; y elementos
BCO¡- 26mmolll. los signos y síntomas clínicos y los datos de laboratorio
Giucosa 96 mgllOOml
acumulados. ¿Qué prueba adicional constituye un indi·
Nitrógeno ureico sanguíneo 11 mg/IOOml
cador definitivo de malabsorción?
Crcatinina 1.2mg/100ml
Proteína totales 5.3 g/100 mi
:Rebecca Rettmer
Atb~rnina
Bilirrubina
AST
3.2 g/100 mi
0.2mg/100ml
Nomtal
5. Se lleva a cabo una prueba de grasa fecal de 72 horas y
se obtiene un resultado de 8 g/24 horas. lnterprételo.

tram
ALT Normal 6. Indique dos órganos gastrointestinales que producen
malabsorción cuando no funcionan bien.

7. ¿Qué prueba ayuda para diferenciar entre malabsorción


Trl()ltcOridol
l. ¿Cuál de las siguientes afecciones puede producir los
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Acldos QICII6. o:onel{•íll
datos anormales de laboratorio? debida a insuficiencia pancreática y malabsorción intes-
ACI<Jos QIOIOI no OIIOitncodol
tinal?
Groso locO!
a. Disfunción renal • Definir Jos siguientes términos que se relacionan
b. Penurbaciones gastrointestinales R. Se realiza la prueba con D-xilosa y se obtienen los si· con dellclenclas nulrlclonales:
c. Intolerancia a los car~ohidratos guientes resultados en orina: 2.2 g/5 horas. Interprete la • Dellnlr las vltomlnos y claslflcarlas con bale en sus
Desnutrtclón
d. Disfunción hepática prueba de absorción de o-xilosa. propiedades de solubilidad.
Marasmo
Kwoshlorl<O!
2. Se sospecha una penurbación gastrointestinal o intole- 9. ¿Qué tipo de malabsorción presenta el paciente? • Explicar el slgnHicado c~nlco de los estados y
Desnutrición p¡otetco-colórico
rancia a los carbohidratos. ¿Cuál de las siguientes prue· síntomas de deftclencla de lasslgulenles
bas proporcionará información diagnóstica adicional? 10. ¿Cuál será el probable nivel de calcio en el paciente y vitaminas y describirlos:
por qué? • Enumerar Jos mélodos para la valoración Vitomtno C
a. Nivel de vitamina B12 subjetiva del estado nulriclonal y descñblrlos. l1anJnO
b. Examen fecal burdo a. Normal lllboflavlno
c. Determinación de niveles de gas trina en suero b. Aito • Discutir el slgnHicado c~nlco de los siguientes Plrldoxlno
d. Determinación de la producción de ácido basal c. Bajo marcadores bioquímicos para síntesisp¡otelca: Cobatamlno
Alb(mlno AddofóDco
TrCJ'\Sfeulno Ntoctno
Proteína eniOlonte de rellnol Blotlna
Recuento total de UnfocHos VItamina A
tndlce de creotlnlno Vitamina O
Htdroxtproina Vitamlno E
3-metll rlstldha VltamlnoK
Bolonee de nitrógeno
• Definir los elementos traza.
• Explicar el slgnHicado c~nlco de lossiguientes
marcadores bioquímicos del estado de • Describ~ los funciones biológicos propuestas para
carbohldratos: los siguientes elementos traza:
Glucosa Hierro
Hemoglobina ¡¡lucosllodo Yodo
Fructosonino SOlorlo
7tr.c
• hplicor t l tlonlflcodo ollnlco dt la• tlgllittnltJ el~~o
morcMorts bloquln11COt tltlfll(ltlo <lt ~1'11<1{16 l krml'
VALOilACION NUTR!CIONAL MACRONUTRIENTES. VITAMINAS YELEMENTOS TRAZA 32 • 60t
600 • QUJMICA CUNICA

Mcrlgoneso GEBm.sc..lno= 66.5 + (13.7 x PCA) + (Sx H)- (6.8x A) La vida media de la albúmina es de 20 días. Por tanto, la
Cuadro 32·1. Electo de estados graves dt ctesnutrlclón
Molbdeno conocidos como rnarosmo, kwoshlodcor y d~rlclón concentración de albúmina en suero refleja etapas tardías de
prcltlco-eolórlca, en dlverso~lndicodores dtl tslodo GEB!omon;no • 655.1 + (9.6 xPCA) + (1.7xH)-(4.7xA). desnutrición y no constituye un buen indicador de depriva-
Cromo
Cobalto rUrlcionol ción de proteínas a cono plazo. La determinación de albúmi-
t.lqJel flg. 32·1. Ecuación de Harris·Benedicl para calcular el gasto de na es una prueba adecuada como pane de la valoración ini-
Indicador del Desnv/Jición
Sllclo estado nvtrlclona/ Matasmo energfa basal (GEB) en kcal. PCA = peso corporal actual. cial del estado nutricional. Sin embargo, diversos aspectos
Kwashiorlror proleico-calórica
EJiol\o
del metabolismo de la albúmina limitan su valor como prue-
Poso del cuerpo ! -+(Í) . ¡- ba eficaz para vigilar la terapéutica nutricional. La concen-
Vonoclo cienes-antropométricas de Utilidad incluyen peSO de] CUCIJlO,
Masa do Qtasa ! -+(Í) ! tración de albúmina la afecta considerablemente el estado de
antropométrica medición de pliegues cutáneos y circunferencia del brazo. El hidratación del paciente y aumenta en casos de deshidrata-
• Explicarlas condiciones relacionadas con Masa muscular ! -+(!) ! peso del cuerpo refleja el consumo de calorías. El peso del ción. Los niveles de albúmina también varían a consecuencia
Incremento o reducción de los elementos lraza antropométrica paciente se valora contra tablas estandarizadas3 pero, lo que
de otras afecciones además de desnutrición, como enferme-
mencionadas. Funcionamiento ! ! ! es más importante, se compara con su peso acostumbrado.
dades hepáticas, padecimientos renales crónicos, infecciones
ir1rrMntarlo Las pérdidas de más de 10% del peso COIJlOral normal siem-
graves y diversas enfermedades sistémicas.
Protefnas .... ¡ pre tienen significado clínico.4 Las mediciones de los plie-
viscerales Los valores de referencia para la albúmina son de 3.5 a
gues cutáneos permiten estimar la grasa del cuclJlO. La ma-
5.0 g/100 mi. Los valores <2.1 g/100 mi indican agotamien-
CONTENIDO DEL CAPITULO Masa magra del ! .... yor panc de la grasa se deposita por debajo de la piel; por
cuerpo tanto, cuando se mide el grosor del pliegue cutáneo se estima to grave.
la grasa subcutánea y esta medida constituye un índice de la La prealbúmina, que se conoce también ~omo transti-
! =reruddo; -+ • sin cambio; r : 3Lme/\tado. grasa total del cuerpo. La determinación de la circunferencia retina o prealbúmina enlazante de tiroxina (TBPA), transpor-
VALORACION NUTRICIONAL DE MACRONUTRIENTES
de los brazos es simplemente un índice de la masa muscular. ta la tiroxina. La sensibilidad de la prealbúmina a cambios
Valoración subjeHva
Marcadores bioquímicos del estada de proteínas . - Las mediciones antropométricas constituyen una estimación tempranos en el estado nutricional le confieren gran impor-
debe a la presencia de edema La d&outricióo proteico-ta·
Marcadores bioqlirnicos del estada de carbohldratos ~~grasa total del organismo y de la masa muscular. tancia para la valoración nutricional.
lórica se debe a una privación prolongada de nutrientes pro-
Marcadores bioquímicos del estado de lípkÍos Estas técnicas son poco precisas y se observa un coeficiente La prealbúmina tiene una vida media de uno a dos días.
teicos y calorías totales. Se observa un desgaste grave de
músculos y reservas de grasa, la inmunocompetencia se de- de variación (CV) de hasta 22% entre uno y otro técnico al Por tanto, las concentraciones de prcalbúmina responden con
VALORACION NUTRICIONAl DE VITAMINAS prime y los niveles de proteína en suero disminuyen. En el efectuar la medición del mismo factor.' rapidez a requcciones de aporre energético, aunque el consu·
Vllomlnas hidrosolubles cuadro 32-1 se resumen las características de estos tipos de Los marcadores bioquímicos del estado nutricional son mo de proteínas sea adecuado. La prealbúmina responde con
Vitaminas llposolubles desnutrición. herramientas de valoración importantes ya que con frecuen· rapidez al suministro de alimentos y permite vigilar con cla-
cía permiten diagnosticar desnutrición marginal o preclfnica. ridad la respuesta del paciente a la terapéutica nutricional. La
VALORACION NUTRICIONAL DE ELEMENTOS TRAZA Los marcadores bioquímicos a menudo indican anormalida- concentración de prcalbúmina se reduce en forma considerable
des antes de que se detecten síntomas clínicos de deficiencias. en casos de kwashiorkor y desnutrición proteico-calórica.

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RESUMEN En el resto del presente capítulo se describen los marcadores Como ocurre con otras proteínas en el suero, la prealbú-
bioqulmicos para macronutrientes (proteínas, carbohidratos mina se modifica debido a diversas afecciones fisiológicas y
y üpidos) y para micronutrientes (vitaminas y elementos uaza). patológicas además de la desnutrición. Por ejemplo, la preal·
Se considera que la desnutrición se desarrolla en cuatro eta-
pas: 1) consumo inadecuado o incremento de las pérdidas de VALORACION NUTRICIONAL búmina es muy sensible al funcionamiento hepático. En ge·
neral, se incrementa en afecciones renales debido a una re·
nutrientes que conduce a 2) reducción de las reser\'as de nu- DE MACRONUTRIENTES ducción de la depuración renal y aumenta en pacientes que
trientes seguida por 3) cambios bioquímicos espccfficos y, MARCADORES BIOQUlMICOS DEL ESTADO
por último, 4) aparición de síntomas clínicos. Para evitar que DE PROTEINAS sufrieron quemaduras. Sin embargo, la prealbúmina no se ve
se produzca ia desnutrición se han investigado los ni·1eles afectada en forma tan notable como la albúmina por varia-
VALORACION SUBJEnVA
dietéticos recomendados para la mayoría de los nutrientes. 1 Las proteínas, en forma de aminoácidos, son necesarias para ciones del estado de hidratación o afecciones hepáticas.
El nivel dietético recomendado de un nutriente es el nivel de En la actualidad no existe ningún método para valorar en la síntesis de todas las proteínas del organismo y compuestos La prealbúmina se mide en el laboratorio en forma ma-
consumo que se considera adecuado para cubrir las necesi- forma adecuada el estado nutricional. Los métodos que se nitrogenados. Un gramo de proteína apena al cuerpo 4 kcal nual mediante inmunodifusión radial (RID) o por métodos
dades de nutrientes de una persona saludable. emplean con este fin incluyen anamnesis, antecedentes die· de energía. Las deficiencias proteicas casi nunca se observan inmunoturbidimétricos más automatizados.
La deficiencia grave de proteínas, de calorías o de am- !éticos y examen físico. La anamnesis ayuda a identificar como casos aislados, sino que se acompañan de otras defi- Los valores de referencia para la prcalbúmina son 20 a
bas sustancias produce tres síndromes clínicos: marasmo, factores de predisposición para el desarrollo de desnutrición, ciencias de nutrientes. El nivel dietético recomendado de 40 mg/100 mi. Los valores <10 mg/100 mi indican agota·
kwashiorkor y desnutrición proteico-calórica. El marasmo como afecciones digestivas o de la absorción, cáncer, enfer- proteínas para adultos es 0.8 glkg/día. Además, se recomien- miento grave.
se debe a una deficiencia crónica en el consumo de energía medad hepática, enfermedades renales y otros padecimientos da que el consumo de proteínas constituya de 10 a 15% de La transferrina es la proteína que transporta el ion fé-
total (p. ej., calorías). Los músculos esqueléticos y los depó- crónicos. Los antecedentes dietéticos incluyen antecedentes las calorías totales diarias. rrico en la sangre. Más de 99% del hierro total en suero está
sitos de grasa del paciente con marasmo se reducen en forma de aumento y pérdida de peso, así como consumo de nu- La albúmina en suero es un marcador bioquímico que enlazado con cerca de la tercera parte de las reservas de
grave y su funcionamiento inmunitario se ve afectado. Te- trientes. Los requerimientos enerSéticos se calculan median· suele emplearse para detectar desnutrición y desde hace transferrina del organismo.4 Desde hace tiempo se utilizan
niendo en cuenta estas mediciones antropométricas anorma- te la ecuación de Harris-Benedict que se indica en la figura tiempo se utiliza en estudios de la población y para valorar a
las mediciones de transferrina en estudios epidemiológicos
les, las concentraciones proteicas en suero son normales. El 32-1 . Estos cálculos permiten estimar el gasto de energía ba- pacientes hospitalizados. La hipoalbumincmia se correlacio-
amplios para determinar el estado proteico. Su utilidad para
kwasbiorkor se debe a un consumo crónico inadecuado de sal (GEB) en kcaUdía. Cuando el consumo dietético es igual na con un incremento de morbilidad y mortalidad. Las reser-
diagnosticar desnutrición marginal o subclfniea es dudosa
proteínas. Se caracteriza por reducción de la concentración al gasto, se alcanza un equilibrio calórico. Si el consumo de vas de albúmina del organismo son grandes, y un 40% de las
mismas se encuentra en el compartimiento intra\-ascular.4 debido al amplio espectro de valores rcponados en diversos
de protd nas en suero y afecciones del sistema inmunitario. calorías es menor al gasto, las reservas de grasas y proteínas
El desgaste del músculo esquelético se hace aparente pero se Durante periodos de agotamiento de proteínas, la albúmina estudios.
del organismo se movilizan y se metabolizan para aportar la La transferrina tiene vida media de ocho días. Su con-
preservan las resen•as subcutáneas de grasa y las mediciones energía necesaria. El examen físico revela signos de desnu- de las reservai extravasculares se moviliza para preservar la
antropométricas se encuentran dentro de límites normales. albúmina sérica a una concentración bastante estable. Por centración se reduce en casos de desnutrición proteico-caló-
trición como cambios en el pelo, la piel y las uñas. rica v debido a su vida media breve, los niveles de transferrina
Un síntoma característico de este Síndrome es el aumento de Las determinaciones antropométricas proporcionan in· tanto, los niveles de albúmina en suero no descienden hasta
peso a pesar de la desnutrición. Este aumento de peso se formación general acerca del estado nutricional. Las medí· que el agotamiento de proteínas es muy grave. resp~~dcn antes de que se detecten cambios en la albúmina.
602 • QUIMICA Clr.IICA VAtORACION NVTiliCIONA~ MACRON\JTRIENTES. VITAMINAS Y ELEMENTOS TRAZA 32 • 603

La transferrina se ve afectada por otros factores además Las pruebas bioquímicas para el estado de proteínas que en el tejido muscular. Cuando este tejido se degrada, se libe- do el nivel de proteínas es bueno, se alcanza un balance de
de la deficiencia proteico-calórica. El valor diagnóstico de la se describieron con anterioridad se llevan a cabo con mues- ra 3-MH y se excreta con rapidez a la orina. La tasa de ex- nitrógeno positivo de 4 g/día. La fórmula de balance de ni-
determinación de transferrina para casos de desnutrición es tras de suero, plasma o sangre entera. El estado proteico creción urinaria refleja la descomposición de mas3 muscular. trógeno no se aplica a pacientes con enfermedades renales o
particularmente limitado en presencia de anemia por defi- también se detennina midiendo los metabolitos en orina. El Dwante periodos de agotamiento proteico la 3-MH en orina que tienen otras afecciones clínicas que producen pérdidas
ciencia de hierro. La deficiencia de hierro desencadena un índice de creatinioa indica el estado de las reservas muscu- disminuye. anormalmente altas de nitrógeno, incluyendo quemadwas,
incremento de la síntesis de transferrina en el hígado; por lares o la masa magra del organismo y constituye un indica- La 3-MH se cuantifica mediante un analizador de ami- enfermedades de la piel y enteropatfas con pérdidas proteicas.
tanto, los niveles de transferrina en pacientes anémicos son dor sensible del agotamiento proteico. La e~creción de crea- - noácidos que emplea cromatografía de intercambio iónico, Históricamente, el nJN se ha medido por el método
menos sensibles al agotamiento proteico. De manera similar, tinina en orina depende de la masa magr:l del cüeij)O: P'or-- mediante cromatografía de líquidos de alta resolución o por Kjeldahl. En fecha más reciente, el método para detenninar
se observan incrementos de transferrina en caso de embara- tanto, cuando ésta se agota como resultado de deficiencias métodos flu orimétricos. Como la 3-MH es un subproducto el nJN se adaptó a la técnica de quimioluminiscencia, que
zo. Otras afecciones, como enfermedad hepática, síndrome proteicas, la producción de creatinina en orina disminuye. El de la proteína muscular que se ingiere, es necesario excluir es un proceso más rápido y preciso.
nefrótico y afecciones neoplásicas provocan también hipo- índice de creatinina es una comparación entre la producción la carne de la dieta durante tres días antes de obtener la Los valores de referencia son +2 a t4 g/día. E~iste ago-
transferrinemia. real de creatinina en orina del paciente y la producción ideal muestra. tamiento proteico cuando los valores que se obtienen son < - 4
Los valores de referencia para la transferrina son de 200 de un individuo sano del mismo se~o y estatura. Los valores Los valores de referencia para 3-MH son 3.0 a 9.0 g/día.
a 400 mg/1 00 mililitros. ideales para creatinina en orina que se utilizan en el cálculo mg/dfa.
La proteína eolazaote de retino! (RBP) es una proteí- se publican en tablas estandarizadas.6 El índice se determina El balance de nitrógeno es la diferencia entre el consu-
na visceral pequeña con vida media bastante corta, de tan como sigue: MARCADORES BIOQUIMICOS DEL ESTADO
mo y la excreción de nitrógeno y constituye uno de los mé-
sólo 12 horas. La RBP responde con rapidez al agotamiento todos más empleados para valorar el estado proteico. En in- DE CARBOHIDRATO$
de energía y de proteínas. Indice porcentual de creatinina dividuos normales y saludables Jos procesos anabólicos y Los carbohidratos son la principal fuente de energía de la
La prealbúmina y la RBP circulan enlazadas una con catabólicos se encuentran en equilibrio y el balance de nitró- dicta; cada gramo de carbohidratos aporta 4 kcal de energía.
otra en la relación molar 1: l. Responden al agotamiento pro- _ creati~inareal en ori~a x lOO geno es igual a cero. Durante eventos catabólicos (traumatis- Los principales carbohidratos de la dieta son azúcares y car-
teico y a la reposición prácticamente de manera paralela. Sin - creaunma WJeal en onna mos, sepsis, quemadwas) o cuando el consumo de nitrógeno bohidratos complejos. Los azúcares incluyen glucosa, fruc-
embargo, en casi todos los casos de la práctica clínica es me- - -+-es deficiente, es probable que la excreción de nitrógeno ex- tosa, sacarosa (azúcar de mesa) y lactosa (azúcar de leche).
jor medir la prcalbúmina, ya que está presente a concentra- El índice de creatinina constituye una medición eficaz ceda el consumo, lo que da lugar a un balance negati\'Ode Los carbohidratos complejos incluyen almidones y fibras de
ciones muy superiores en la sangre. de la masa magra del cuerpo. Sin embargo, para la prueba se nitrógeno. la dieta. Los carbohidratos que se emplean para terapéutica
Como su nombre implica, la proteína enlazante de reti- requiere tomar una muestra de orina de 24 horas, por lo cual Normalmente, de 90 a 95% de las pérdidas de nitrógeno nutricional con frecuencia contienen dextrosa como parte de
no! es una proteína de transporte para el retino! {vitamina es poco eficaz como prueba de detección simple. Es necesa- diarias ocurren por la orina y el 90% de ellas son en forma una fórmúla nJtricional especial. Un adulto saludable debe
A). La RBP responde con rapidez cuando se administra reti· rio recolectar la orina durante este periodo porque las tasas de urca. Por tanto, la medición de nitrógeno ureico en orina recibir de 50 a 60% del consumo calórico total en forma de
nol a los pacientes con deficiencias y su concentración des- de e~creción varían a lo largo del mismo. (UUN) en una muestra de 24 horas es un método bastante carbohidratos.
ciende en caso de deficiencias de retino), las cuales se obser- Los valores de referencia para el índice de creatinina preciso para determinar la e~creción de nitrógeno. El cálculo El estado de carbohidratos se vigila con mayor eficacia
van con frecuencia cuando•existe desnutrición. Los niveles son >90%. En casos de desnutrición es <60 por ciento. del balance de nitrógeno se aproxima al de e~creción de ni- determinando simplemente la glucosa sanguínea. Es más
de RBP también se reducen en hipertiroidismo, enfermeda- La hidroxiprolina es un aminoácido que se forma du- trógeno mediante el UUN y un factor de corrección de 4. conveniente tomar la muestra en ayunas. Los niveles de glu-
des hepáticas crónicas y deficiencias de zinc. Como normal· rante la síntesis de colágena. La excreción de hidroxiprolina Este factor tiene en cuenta el nitrógeno que no se mide por el cosa sirven como indicador de la eficacia de la insulina, que
mente la RBP se depura en los riñones, sus niveles aumentan en orina aumenta como resultado de la síntesis proteica du· UUN e incluye nitrógeno ureico en orina y pérdidas cutáneas con frecuencia se administra junto con las fórmulas suple-
en casos de enfermedad renal. rante periodos de crecimiento a<:tivo. Las concentraciones de y a través de las heces. El consumo de nitrógeno procede de mentarias para la nutrición.
La RBP se mide manualmente por inmunodifusión ra· hidroxiprolina dependen en forma considerable de la edad Yes la proteína de la dieta. El fa<:tor de 6.25 transforma los gra- A largo plazo, el control de glucosa se vigila mediante
dial y por métodos más automatizados mediante técnicas de conveniente utilizarlas para valorar el consumo proteico Yla mos de prO!eína de la dieta en gramos de nitrógeno. El cálculo la bemoglobina glucosilada (o HbA¡C). La cantidad de Hb
ensayo inmunológico con látex. tasa de crecimiento en niños. Los niveles de hidro~iprolina del balance de nitrógeno se hace como sigue: glucosilada en los eritrocitos refleja el control de la glucosa
Los valores de referencia para la RBP son 3 a 6 mg/100 en orina se reducen en casos de desnutrición, ya sea por ago- Jos últimos dos a tres meses. La glucosa se controla a corto
mililitros. tamiento proteico o de calorías. La excreción de hidroxipro- plazo mediante el análisis de fruetosamina (o albúmina glu-
El recuento total de linfocitos (TLC) es un índice de lina varía a Jo largo del día; por tanto, se requiere una mues· Balance de N¡ g/día = consumo de proteínas (g/día) cosilada). Como la albúmina tiene una vida media de aproxi-
inmunocompetencia deprimida en casos de desnutrición. tra de orina de 24 horas para efectuar un análisis preciso. La 6.25 madamente dos semanas, la fructosarnina refleja el control
Cuando hay desnutrición crónica, el número y funciona- muestra debe recolectarse cuando el consumo de colágena de la glucosa en ese periodo en comparación con dos o tres
miento de los linfocitos se reduce. La disminución del re· sea bajo y sin que el paciente ingiera gelatina; además, no - (UUN g/dfa + 4) meses para la Hb glucosilada.8
cuento tOla! de linfocitos se correlaciona tanto con la depri- puede realizarse cuando presenta fiebre, ya ~ue ésta incre- La Hb glucosilada por lo general se mide mediante cro-
menta la excreción de hidroxiprolina. El balance de nitrógeno se estima de manera más precisa matografía en columna o de afinidad. En el método la Hb
vación proteica y calórica como con la morbilidad y
mortalidad en pacientes hospitalizados. El recuento total de El análisis de hidroxiprolina total se efectúa en orina cuando se mide nitrógeno total en orina (11JN) en vez de UUN. glucosilada se cuantifica como fracción de 1~ Hb total. 9 La
mediante métodos colorimétricos. La hidroxiprolina libre en El nJN constituye una determinación más exacta de todo el fructosamina se mide por el método colorimétrico que em-
linfocitos es útil como herramienta económica de detección, 10
pero diversos factores relacionados con el estado hematoló- orina se cuantifica mediante cromatografía de intercambio nitrógeno que se excreta en orina, no sólo el que precede de plea el tinte azul nitrogenado de tetrazolio (NBn,
iónico o cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC). la urea. Cuando se emplea el resultado del nJN para calcu- Los valores de referencia para glucosa (en ayunas) son
gico total del paciente afectan Jos resultados y es necesario
Menos de 5% de la hidroxiprolina tO!al se encuentra libre.' lar el balance de nitrógeno, el factor de 4 se reduce a 2, 70 a 105 mg/100 mi, para Hb glucosilada 5.3 a 7.5% de Hb
evaluarlos cuidadosamente antes de atribuir la reducción del
La hidroxiprolina enlazada con prO!cfnas es la forma más como sigue: t01al y 1.61 a 2.68 mmol/L para fructosamina.
recuento total de linfocitos a desnutrición.
El recuento total de linfocitos es un componente común útil para determinar el recambio de colágena. Por tanto, con
de cualquier biometrfa hemática completa, como la que se frecuencia se efectúa la determinación de hidrox.iprolina to- consumo de proteínas (g/día)
tal para vigilar el estado nutricional. Balance de N¡ g/día = MARCADORES BIOQUIMICOS
efectúa en el contador Coulter o en instrumentos automáti-
Los valores de referencia para la hidroxiprolina total en 6.25 DEL ESTADO DE LIPJDOS
cos similares para hematología.
Los valores de referencia para el recuento total de linfo- orina son 15 a 50 mg/día y para la hidroxiprolina libre en orina - (11JN g/día + 2) l os lípidos son la fuente de ácidos grasos esenciales en la
citos son 2 000 a 3 500 célulaslmm3. En casos de desnutrición es <1.3 mg/dfa. dieta y la fuente de energía más concentrada; cada gramo de
leve el recuento total de linfocitos es <1 800 células/mm3 y Otro aminoácido que refleja el estado de proteínas es la El balance de nitrógeno se emplea para seguir el curso lípidos aporta 9 kcal de energía. Se ha recomendado que es
en desnutrición grave es <800 células/mm 3• 3-metil hlstidina (3-MH), que se encuentra principalmente de la reposición de proteínas en pacientes desnutridos. Cuan· saludable que la dicta contenga de 20 a 30% de calorías lota·
VAt.OilACION NUIIliCIONAL: MACilONUIRIENIES. VITAMINAS YEtfMENIOS TRAZA 32 • 605

Cuadro 32-2. Closlftcaci6n de lO$ vHamlnas por su solubtNdad


les en forma de grasa. La cantidad de triglicéridos que se te(nas, pero una pequeña fracción es transportada por la al- .• pruebas que miden la actividad metabólica en la. cu~l se r~-
encuentra en sangre refleja el consumo de grasa de la dieta y búmina. Estos ácidos grasos libres, o ácidos grasos no este- quiere cierta vitamina, reflejan verdaderamente St ~xrsten nr- Vitamínas liposolubles
Vitaminas hidrosolubles
el estado dinámico del metabolismo de lípidos. Estos, como rificados (AGNE), surgen como resultado de la acción de la veles adecuados de dicha vitamina o hay dcficrencras. Por lo
componentes de la terapéutica nulricional, con frecuencia se lipasa en los lriglicéridos. Los niveles en circulación de general, la determinación del estad.o vitamínico sólo se. lleva T13111lna(Bt) RetinOI (A)
administran en forma de lriglicéridos en una emulsión cons- AGNE se incrementan en casos de desnutrición o tras ayuno a cabo como parte de una valoracrón detallada de pacrentes Riboftavina (1!2) Calciferoles (O)
tituida por aceites vegetales y el nivel de lriglicéridos en san- prolongado. También aumentan en diabetes sacarina sin con: que se basa en información obtenida de .los antecedentes clf- Niaclna (83) Tocoferoles (E)
gre se emplea para vigilar el metabolismo de lípidos después ~o~. al~oholismo, hipertiroidismo y después de realizar ejcr- nicos y dietiticos. Por ejemplo, en ocasrones la presencta de Acido pantoténico (Els) Factor de protrombina (K)
de la ingestión de alimentos o de la fórmula para suplemen- crcm vtgoroso. Se cree que el aumento de IOLiliY.H!O'-"':..--t=--- ciertas enfermedades crónicas y el uso de determinados fár- Piridoxina !&)
tar la nutrición. Los datos más precisos del metabolismo ba- AGNE produce daño en los capilares pulmonares durante los . macos sugiere un potencial para ciertas deficiencias vitamí- Cobalamina (Bt2)
Acido ascórbico (C)
sal de triglicéridos se obtienen mediante una muestra de san- episodios de insuficiencia respiratoria y también se ha de- nicas. Biolina (H)
gre de 12 horas en ayunas. Sin embargo, si es imposible que mostrado que desplazan a otras moléculas de la albúmina, Las vitaminas se dividen en dos categorías: bidrosolu- Acido fófico (M)
el paciente ayune, como ocurre en casos de terapéutica nutri- corilo la bilirrubina y diversos fármacos. El desplazamiento bies y liposolubles. Las primeras, como su nombre indica, Bioflavinoides (P)
cional .parenteral, la depuración de lfpidos se valora median- de fármacos debido a niveles altos de AGNE provoca error son solubles en medio acuoso, lo que permite, en circunstan-
te el nivel de lriglicéridos varias horas después de desconti- al cuantificar las concentraciones de fármaco libre. La presen- cias normales, que el exceso de vitaminas se depure con ra-
nuar la terapéutica.' ' Asf, se logra que transcurra tiempo cia de grandes cantidades de AGNE en pacientes neonatales pidez en los riñones y se .excrete en la orina. Por .tanto, la lO-
para que se efectúe la depuración normal de lfpidos. puede ocasionar desplazamiento de la bilirrubina, incremen- xicidad casi nunca consutuye un problema. A drferenc1a de Los valores de referencia para el ácido ascórbico son 0.4
Los valores de referencia para triglicéridos son 40 a 320 to de la concentración de bilirrubina libre y, en consecuen- las vitaminas hidrosolubles, las liposolubles son más tóxicas a 0.6 mg/100 mililitros.
cía, riesgo de kemicterus. cuando se adrninis.tran en exceso, porque se almacenan en La tiamina (vitamina Br) funciona como coenzimn parn
mg/100 mi (varfa según la edad y el sexo). De cuatro a seis
horas tras la ingestión de alimentos, el nivel es <700 mg/100 Los ácidos grasos no estcrificados se cuantifican me- Jos depósitos de grasa del organismo en vez de excretarsc en el metabolismo energético, especialmente el metabolismo de
mililitros. diante métodos colorimélricos y enzimáticos. la orina. En presencia de desnutrición son frecuentes las de- carbohidratos. La coenzima pirofosfato de tiamin3 (ll'Jl) r1
1:!1 paciente con desnutrición crónica corre el riesgo de Los valores de referencia para AGNE son 8 a 25 mg/100 ficiencias de vitaminas hidro y liposolublcs. En el cuadro necesaria para la actividad de la transcctolaln en In v(n tld
desarrollar deficiencia de ácidos grasos esenciales (AGE) mililitros. • 32-2 se da una amplia lista de vitaminas, y algunas de ellas se fosfato de pentosa. La tiamina se absorbe iilpitl~mrntr 1IQIn•
debido a una falta de ruentes de grasa en la dieta. El sfndro- La grasa de la dieta normalmente se absorbe en el tubo describen en detalle más adelante. alimentos en el intestino delg<lliO. Se cxcrctn h unv~• tlr 1~
me de deficiencia de ácidos grasos esenciales se manifiesta digestivo. Cuando la absorción es inadecuada se excreta gra- orina.
clfnicamente por calda del cabello, dermatitis escamosa y sa en las heces; esta afección se conoce como estcatorrea. La La arcccióp clínica que se MOCiR con 1lclrdrnt iM t l ~nlt-
trombocitopenia. Su presencia se confirma en el laboratorio cuantificación de grasa fecal es una herramienta útil para dc tiamina se denomiM beriberi. Con flt~lltll(t~ ~~ 1~r•t rll•
midiendo los ácidos grasos esenciales, que son oleico, pal- valorar la absorción de grasa y diagnosticar afecciones de VITAMINAS HIDROSOLU8lES en países subdesnrrolladus y ~e cnractcriJa J)Hr ~f111umn~ IJIIr
mftico, esteárico, linoleico y araquidónico. Cuando existe mal absorción. afectan los sistema.\ nervioso y C!udiuvn,culnr, Iln htndt••
deficiencia la relación de ácido linoleico con respecto a áci- La grasa fecal se determina cuantitativamente por prue- El ácido ascórbico (vitamina C), probablemente la vitamina Unidos se observa a menudo dcficicncln tlt tlnmlnn en h11
do palmftico se reduce. Adtmás, debido al metabolismo bas de revelado simples y examen al microscopio para efec- más común, al parecer participa en la transferencia del ion alcohólicos crónicos. La reducción tlcl cun" nnn, 1111 nfccdu·
anormal en la intcrconvers!ón de ácidos grasos que ocasiona tuar el recuento del número de gotas de grasa presentes en la hidrógeno y en la regulación de los potenciales intracelulares nes de la absorción y el incremento llc los requerimientos
la deficiencia, se acumulan cantidades anormales de ácido muestra. Otra alternativa para cuantificar la grasa fecal son de oxidorreducción. El ácido ascórbico es necesarro para el ;n
aparentemente dcscmpc~an un pnpel im¡x1r~:IIIIC el desa-
eicosalrienoico. La deficiencia de ácidos grasos esenciales los métodos gravimétricos o de titulación. Para el análisis metabolismo normal de aminoácidos, sfntesis de colágena, rrollo de deficiencias de ti:unina en alcohóhcos.'· mexceso
también se diaghostica por la r~lación de ácido eicosatrienoi- cuantitativo se requiere tomar la muestra durante cierto pe- funcionamiento de leucocitos, síntesis de hormonas suprarre- de tiamina se depura con rapide7. en los riñones y no hay evi-
riodo, que generalmente es de 72 horas. nales y metabolismo de ciertos fármacos. También mejora la dencia de que la tiamina sea tóxica cuando se administra por
co con respecto a ácido araquidónico. Los valores de AGE
Los rangos de referencia son los siguientes: absorción de algunos minerales, como el hierro. El ácido as- vfa oral. El nivel dietético recomendado de tiamina para un
también se reducen en el sfndrome de acrodermatilis entero-
córbico se absorbe en la región superior del intestino delga- varón adulto es 1.5 mgldfa y para una mujer adulta 1.1
pática, que con frecuencia se asocia con deficiencia de zinc.7
Análisis cualitativo 2.5 gotas de grasa/campo de alta po- do y se distribuye en todos los compartimientos del organismo mgldía. . .
Los niveles de ácidos grasos esenciales en plasma se cuanti-
tencia que contienen agua. La orina es la principal vía de excre- La concentración de tiamina en suero u orma se mrde
fican mediante cromatograffa de capa fina seguida por cro- Esteatorrea 10 veces el valor normal ción. manualmente por el método fluorimétrico de tiocromo o cro-

_..___ __
matograffa de gases, y se expresan como porcentaje de áci- Análisis cuantitativo <6 g/día La deficiencia de ácido ascórbico provoca escorbuto. matografía de líquidos de alta resolución. Sin embargo, las
dos grasos totales. Este se caracteriza por afecciones hemorrágicas, incluyendo
Los valores de referencia son los siguientes: concentraciones en suero u orina no son tan pronósticas
petequias y encías inOamadas y s~grantcs, dificultad para como la determinación de la actividad de transcetolasa (ETK)
Oleico: 26 a 45% que las lesiones cicatricen y anemra. En general, los srnto- en eritrocitos. El ensayo enzimático de actividad de ETK
Palmftico: 23 a 25% mas de escorbuto son precedidos por niveles anormalmente permite la determinación funcional de tiamioo. La sensibili-
Esteárico: 10 a 14% bajos de ácido ascórbico en plasma. ~demás de P?r consumo dad del ensayo de la actividad de ETK mejora aún más si se
Linoleico: 8 a 1ó% deficiente de ácido ascórbico, los nrveles sangumeos se re- mide la actividad enzimática antes y después de la adición
Araquidónico: >6% VALORACION NUTRICIONAL ducen debido a enfermedades que provocan inflamación cró- de pirofosfato de tiamina (TPP). La presencia de ~p asegu-
nica e infecciO!l(S agudas y crónicas. En general, el.consumo
DE VITAMINAS alto de ácido ascórbico se asocia con pocas reaccrones ad-
ra una actividad enzimática ópuma. Cuando el mcremento
Las relaciones son las siguientes: de la actividad tras la adición de TPP es >25%, existe defi-
versas. A niveles de consumo alto se reduce la eficiencia de
Relación normal de % de ácido linoleico:% de ácido la absorción y cualquier e~ceso en circulación se depura rá- ciencia de tiamina.
Las vitaminas son compuestos orgánicos que se encuentran Los valores de referencia para la tiamina son como sigue:
palmítico >0.70 en diversos alimentos y son nccemios para las runcioncs pidamente en los riñones. El nivel dietético recomendado de
Relación de deficiencia de AGE <0.70 metabólicas normales del organismo. Las pruebas hioqufmi- ácido ascórbico para adultos es 60 mg/día. . Concentración sé rica de 0.21 a 0.43 ~gil 00 mi
Relación n()fmal de % de ácido eicosatrienoico:% de cas del estado de \'itaminas reOcjan su consumo en la dicta o Los niveles de ácido ascórbico generalmente se detcrmr-
ácido araquidónico <0.40 nan a través de los niveles sanguíneos de la vitamina. Para Concentración en orina >lOO ~g/24 horas
los cambios metabólicos debidos a alguna deficiencia o toxi- La actividad de ETK se incrementa de Oa 14% en pre-
Relación de deficiencia de AGE >0.40 cidad. Las pruebas bioc¡ufmicas parn determinar la concen· este fin existen dos métodos; en uno de ellos se efectúa la
tración de una vitamina simplemente reOejan su consumo detección colorimétrica tras hacer reaccionar la vitamina con sencia de TPP
La mayoría de los ácidos grasos del organismo se esteri- dinitrofcnilhidracina, o se lleva a cabo la cromatografía de Deficiencia marginal de 15 a 24%
reciente en la dieta o indican el 11:1So de un nutriente de un
fica para formar triglicéridos y se transporta como lipopro- órgano a otro. Por otra parte, los rn~ayos funclonnles, o lfquidos de alta resolución con detección electroquímica. Defrciencia >25%
606 • QU!MICA CUNICA VAlORACION NUTRtCIONAl: MACRONUTRIENTES. VTTAMJNAS YElEMENTOS TRAZA 32 • 607

La riboOavina (vitamina B2) funciona principalmente teínas incrementa el requerimiento de vitamina B6.14 Por Los valores de referencia para vitamina Bn son 110 a me carcinoide y enfermedad de Hartnup. Las dosis farmaco-
como componente de dos coenzimas, el mononucleótido de tanto, una dicta con alto contenido de proteínas puede provo- 800 pg/mililitro. lógicas de ácido nicoúnico se administran terapéuticamentc
Oavina (FMN) y el dioucleótido de flavinadenina (FAD). car un inicio rápido de deficiencias si no se cubre el inc~ El térrrtino folato se emplea de manera genérica para para reducir los niveles de lípidos en suer~- La toxicid~d de
Estas dos coenzimas catalizan diversas reacciones de oxid(}- mento de requerimientos. El embarazo y los anticonceptivos compuestos que son similares al ácido fólico desde el punto la niacina es baja. Sin embargo, cuando se mg1ere a dosiS al-
rreducción. La riboflavina de la dieta se absorbe en el intes- orales también provocan reducción de la vitamina B6. Se ha de vista nutricional y químico. Los folatos funcionan meta- tas, como ocurre con frecuencia durante tratamiento para re-
tino delgado. Las reservas del organismo de un individuo reportado que la deficiencia de piridoxina provoca convul- bólicamente como coenzimas que participan en diversas re- ducción de lfpidos, se observa ruborización cutánea y vaso-
bien nutrido son adecuadas para evitar deficiencias de ri~ siones, dermatitis y cierto tipo de anemia sideroblástica. 1l La acciones de transferencia de un carbono, incluyendo síntesis dilatación. El nivel dietético recomendado de niaeina para
flavina durante cincQllleses2:.ELe.x.ceso de riboflavina se vitamina B6 tiene toxicidad muy baja debido a su naturaleza de purina, interconversiones de aminoácidos y utilización de varones adultos-cr l9 mgld_ y.:..para mujeres adultas 15
excreta en la orina. hidrosoluble, pero a dosis sumamente altas provoca neuropa- formato. El folato y la vitamina Bn están muy relacionados mg/día.
Habitualmente la deficiencia de riboflavina se presenta tía periférica. El nivel dietético recomendado de la vitantina Los niveles de niacina en sangre y en orina no son útiles
metabólicamente. Los cambios hematológicos que se deben
junto con otras deficiencias de nutrientes. Las afecciones B6 para un varón adulto es 2.0 mg/d y para una mujer adulta para detcrrrtioar el estado nutricional de niacina. Sin embar-
a deficiencias de ambas vitaminas son similares. El folato de
como alcoholismo e inanición, que producen deficiencias de las go, existen métodos de cromatografía de üquidos de alta re-
es de 1.6 mgldía. la dieta se absorbe en el yeyuno y su exceso se excreta en
solución para medir los metabolitos de niacina en orina.
vitaminas B en general, también ocasionan deficiencia de ri- El plasma sanguíneo contiene varias formas de vitamina orina y heces. Las bacterias del colon también sintetizan
La biotina (vitamina H) es una coenzima para diversas
boflavina. La diarrea crónica y los síndromes de malabsor- B6. pero la más importante es PLP. La concentración de PLP grandes cantidades de folato.
enzimas que transportan unidades carboxílicas en los tejidos
ción pueden ocasionar deficiencias de esta vitamina. Ciertos en plasma se cuantifica mediante un método radioenzimático La deficiencia de folato produce afecciones de la divi-
y desempeña una función importante en la gluconeogéncsis,
fármacos antagonizan su acción o su metabolismo, incluyen- o por cromatografía de líquidos de alta resolución. Al igual sión celular y alteración de la síntesis proteica. La deficien- lipogénesis y síntesis de ácidos grasos. La biotina de la dicta
do fármacos psicoactivos y antidepresivos uicíclicos. Debido a que para tiamina y riboflavina, el ensayo funcional es más cia de folato es frecuente y se observa en diversas afecciones se absorbe en el intestino delgado. Las bacterias del intestino
que la riboflavina es soluble en agua, se desconoce su toxici- adecuado para determinar el estado vitamínico. El ensayo clínicas, incluso anemia megaloblástica, alcoholismo, sín- también sintetizan biotina. Se excreta en orina y heces.
dad. El nivel dietético recomendado de riboflavina para un funcional de vitamina B6se lleva a cabo determinando la ac- dromes de malabsorción, carcinomas, enfermedad hepática, En los seres humanos, las deficiencias de biotina se de-
varón adulto es de 1.7 mgldía y para una mujer adulta de 1.3 tividad enzimática de la aminotransferasa aspártica (AS1) en hemodiálisis crónica y anemias hemolítica y sideroblástica. ben a ingestión de grandes cantidades de avidina, la cual se
mg/día. los eritrocitos antes y después de e~mulación con fosfato de Muchos fármacos anticonvulsivos que se emplean para tratar encuentra en la clara de huevo crudo y se enlaza con la bioti-
La concentr.~ción de riboflavina en suero u orina se de- piridoxal. la epilepsia conducen al desarrollo de deficiencias de folato. na, quitándole ;u acti-vidad-metabólica. También se han oh-
termina mediante cromatografía de líquidos de alta resolu- Los valores de referencia para la vitamina B6 son como Está demostrado que otros fármacos interfieren con el meta- servado deficiencias de biotina en pacientes que reciben nu-
ción. Sin embargo, los niveles en sangre u orina no son indi- sigue: bolismo del folato, entre los que se cuentan sulfasalacina. trición parcnteral a largo plazo sin suplementos de esta
cadores tan sensibles del estado de ésta como la cstimulación isoniacida y cicloserina para tratamiento de la tuberculosis y vitamina.1r..•Asimismo, las deficiencias de biotina ocurren en
de la actividad de la reductasa de glutatión (GSH) en eritr(}- Plasma 5 a 30 ngl mi anticonceptivos orales. No se han reportado casos de toxici- lactantes con defectos genéticos de las cocnzimas carboxila-
citos por la cocnzima FAD. La actividad de la rcductasa de Deficiencia <5 ng/ mi dad. El nivel dietético recomendado de folato para un varón sa y biotinidasa.t1 No se ha descrito toxicidad para la bioti-
glutatión refleja el estado funcional de la riboflavina. La ac- La actividad de AST se incrementa con PLP <50%. adulto es 200 ~gld y para una mujer adulta 180 ¡¡gldía. na. Su nivel dietético recomendado aún no se establece, pero
tividad enzimática se determina por espectrofotometría antes Deficiencia >50'il: Los niveles de folato se miden en el suero mediante en- se recomiendan nngos provisionales de 30 a 100 ¡1g/día.
y después de agregar FAD. sayo microbiológico empleando Loctobaci/lus casei o, de Los niveles de biotina casi nunca se determinan en el
Los valores de referencia para riboflavina son los si- Los términos ' 'itamina Bn y cobalamina se refieren a manera más específica, por radiocnsayo de enlace proteico medio clínico. Los ensayos para determinación de biotina en
guientes: un grupo grande de compuestos que contienen cobalto. La competitivo para determinar niveles en suero y eritrocitos. sangre se emplean con fines de im•estigación, e incluyen el
absorción intestinal de vitamina Bt2 se lleva a cabo en el Cuando se desarrolla la deficiencia de folato, primero des- método microbiológico en el que se utiliza Ochromonas
Suero 4 a 24 ¡¡g/1 00 mi íleon y es mediada por una proteína de enlace único que se cienden los niveles en suero; a continuación se produce una dancia, 18 un ensayo de enlace con celulosa y, más reciente-
Orina> 120 ¡¡gldía denomina factor intrínseco de Castle y que se secreta en el reducción de los niveles de esta coenzima en eritrocitos y, mente, un método en el que se usa quimioluminiscencia.
La rcductasa de GSH se incrementa con el FAD de Oa 20% estómago. La vitamina B12 panicipa como cocnzima en las por último, se observan manifestaciones hematológicas. Con
Deficiencia marginal de 20 a 40% reacciones cnzimáticas necesarias para la hematopoycsis y el frecuencia es útil determinar los niveles en suero y en eritrOCi-
Deficiencia >40% metabolismo de ácidos grasos. El exceso de esta vitamina se tos, ya que los primeros indican la cantidad de folato en circula-
excreta en la orina.
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
ción y los segundos las reservas aproximadas en los tejidos.
La piridoxina (vitamina B6) es el nombre colectivo que La causa más común de deficiencia de vitamina B12 es Los valores de referencia son los siguientes: El retino! (vitamina A) designa un grupo de compuestos
se da a tres compuestos relacionados: piridoxina, piridoxal y un defecto en la secreción de factor intrínseco. La anemia esenciales para la visión, la diferenciación celular, el desa-
piridoxamina. Estos compuestos se transforman en el híga- perniciosa (megaloblástica) es la enfermedad que general- Suero 3 a 16 nglml rrollo, la reproducción y el funcionamiento del sistema in-
do, los eritrocitos y otros tejidos a fosfato de piridoxal (PLP) mente se caracteriza por deficiencia de vitamina B12 y se Eritrocitos 130 a 630 nglml munitario. Las fru1as y vegetales contienen caroteno, un pre-
y fosfato de piridoxamina (PMP), que sirven principalmente debe a una carencia de factor intrínseco o a la presencia de Deficiencia de reservas <140 nglml cursor del retino!. Los carotenos proporcionan más de la
como cocnzimas en reacciones de transaminación. El PLP anticuerpos contra el factor. La deficiencia de vitamina B12 mitad de los requerimientos de retino! en le dieta de los eMa·
también participa en el metabolismo de aminoácidos y lípi- también ocurre como resultado de deficiencias en la dieta en La niacina es una vitamina hidrosoluble y sus requeri- dounidenses. Elretinol y los carotenos se absorben del intes-
dos. La vitamina B6 desempeña un papel esencial para pre- el caso de los vegetarianos estrictos; como resultado de las mientos en los seres humanos se cubren en parte por la trans- tino delgado a la circulación a través del sistema linfático en
servar la integridad funcional del cerebro. También se re- pérdidas de la vitamina B12 que se ingiere, en individuos in- formación del triptófano de la dieta en niacina. El término forma de ésteres de rctinilo en los quilomicroncs. Los ésteres
quiere para formación de ácido aminolevulfnico delta, un fectados con tenia del pescado; o a consecuencia de diversas niacina es de tipo genérico e incluye ácido nicotfnico y nico- de retinilo se consumen y se almacenan con rapidez en el hí-
intermediario de la síntesis de porfirinas, así como en la pre- afecciones de malabsorción como esprue y enfermedades ce- tinamida. La niacina func iona como componente de dos gado, punto en el cual se enlazan con proteína cnlazante de
servación de la respuesta inmunitaria y del metabolismo en- liacas. Se observan niveles bajos de vitamina B12 en indivi- coenzimas, NAO y NADP, necesarias para muchos procesos retino! (RBP). Tras la secreción en la circulación, el comple-
docrino. La vitamina B6 se absorbe fáci lmente en el tubo di- duos con deficiencias de folato, y la deficiencia de dicha vi- metabólicos, entre ellos respiración de los tejidos, meta~ jo vitamina A-RBP se une con la prealbúmina.
gestivo y se excreta en la orina en forma de metabolitos. tamina se enmascara cuando el paciente recibe folatos. No se lismo de ácidos grasos y glucólisis. La niacina se absorbe en La deficiencia de vitamina A es más frecuente entre ni-
La deficiencia de vitamina B6 casi nunca se presenta por ha reportado que la vitamina B12 sea tóxica. Su nivel dietéti· el intestino delgado y sus excesos se excretan en forma de ños que viven en países no industrializados y en general se
sí sola; se observa con mayor frecuencia en individuos defi- co recomendado para adultos es 2.0 !lg/día. metabolitos en la orina debe a un consumo insuficiente en la dieta. También se pr(}-
cientes en varias vitaminas B. Los que tienen riesgo especial Los métodos disponibles para determinación de vitami· El síndrome clínico que se debe a deficiencia de niacina ducen deficiencias como resultado de malabsorción crónica
de deficiencias son pacientes urémicos, personas con afec- na Bn son ensayo microbiológico con Locrobaci/lus ltich· es la pelagra. Este síndrome se asocia con dietas que sumi- de grasas. La deficiencia de \i tamina A ocasiona ceguera
ciones hepáticas. síndromes de absorción o enfermedades mannii o ensayo radioinmunológico de enlace proteico com· nistran niveles muy bajos de niacina y triptófano. Tambtén nocturna y, cuando se prolonga, puede provocar ceguera to·
malignas y los alcohólicos crónicos. El consumo alto de pro- petitivo, que es altamente específico para cobalamina. se observan deficiencias de niacina en alcoholismo, síndro· tal. Se observan niveles bajos de vitamina A en enfcrmeda·
VAit'(l!.CQtHI\JIIliCIONAl: W.C1lQNUmiENltS. VITAI.I.I'lAS YElEMENTOS TAAZA 32 • 609
601 • OOMICACUNlC,t.

Cuadlo 32-3. Nlvele1 dtet611coettcomendadol de vitaminas paro odultOI


des que afectan el funcionamiento del intestino delgado o el Las dos fonnas de vitamina D que se miden con mayor
funcionamiento hepático. Cuando se ingiere a dosis altas, ya frecuencia en el laboralorio clínico son 25(0H)DJ y 1,25 vJtam/na5 hidroso/ub/85
Vitarrnnas Dposo/ublas
sea en fonna crónica o aguda, la vitamina A provoca muchas (OHhDJ. La 25(0H)DJ es la principal fonna de vitamina D
manifestaciones tóxicas y puede ocasionar en último tfnnino en circulación y su determinación es el mejor indicador del Retino! (A) M: 1 000 ~gld
,Addo ascórbico (C) M: 60rT\!Vd
F: 800 ~gld
daños hepáticos. Se obtienen dosis altas de vitamina A por estado nutricional de la vilamina D y también de la intoxica- F:60111Wd
ingestión de exceso de suplementos vitamfnicos o grandes ción por dicha vitamina. La forma con mayor actividad me-
M: 1.5 mg/d VrtaJT'inaD M: 5 ~gld
cantidades de aceite de hígado o de pescado, que son ricos tabólica de vitamina D (1,25(0H)2DJ) refleja la sínle~is_d~'--1---r:aamina (B•) F: 5 ~gld
en vitamina A. Por otra parte, no se sabe que los carotenoi- calcio en el organismo. A menudo es útil medir los niveles F: 1.1 mg/d
des sean tóxicos. Esto se debe a que la eficiencia de absor- de PTH y de calcio junto con la 1,25(0H)2DJ. Es1os niveles Tocolerol (E) M: 10mgld
Ribollavina (62) M: 1.7111Wd
ción de carmenos se reduce a dosis altas, y su transfonna- ayudan a diagnosticar hipel]laraliroidismo primario, diversos F: t.3 mg/d F: 8 mgld
ción a vitamina A se limita. El nivel dietético recomendado tipos de raquitismo, a vigilar a pacientes con insuficiencia
de vitamina A para un varón adulto es 1 000 ~g/d y para una renal crónica y valorar el cumplimiento de la terapéulica de M:2.0mg/d Vilall'inaK M: 80 ~gld
Plridoxina (Bs) F: 65~gld
mujer adulta 800 ~gldfa. 1,25(0H)¡D¡. Se requieren m ~lodos de labQratorio sensibles F: 1.6 mg/d
Ln dclerminnción de relinol es el mélodo más común para análisis de vitamina D debido a que ésta circula a muy
pn1n vnlcmtr el esllltln de la vilnmina A en el medio clínico. bajas concentraciones. La cuanlificación se lleva a cabo me· Cobalamlna (B12) M: 2.0 mg/d
1\1 trtln(ll se en$llya mcdiunle el mélodo de fluorim etría di- dianle métodos de ensayo radiológico o croma1ograffa de U- F:2.0mg/d
m 1~ nt'IOmalo¡raffa de lfquidos de alta resolución. La toxi- quidos de aha resolución junto con enlace proteico competi-
Folato M: 200 ~gld
' illll!l le vnlu111 mejor si se miden los niveles de ésteres de livo. F: tBO ~gld
1 ~1lnllu en suero en vez del relinol. La delerminación de las Los valores de referencia para 25(0H)DJ son 22 a 42
,n,·r•r.tu furmas de vitamina A (retino!, ésleres de relinilo) se nglml y para 1,25(0H)2D¡ de 30 a 53 pglmililitro. Niacina M: 19 mg/d
lleva Q cabQ mediante métodos de cromatografla de liquidas La vilanúoa E (tocoferol) funcitna en el organismo F: 15111Wd
1lr ah• ttsolución. como un antioxidante poderoso y es la principal defen"sa;;--r ===~-----~~:::::____________ ______ _ ________
l.u~ valores de referencia para la vitamina A son 300 a contra oxidaciones potencialmente dañinas. La vitamina E M. masculino, F ·femenino.
HIMt ¡t¡¡/1 .. Existen deficiencias graves a <100 ~g/litro. evila la oxidación de ácidos grasos no saturados atrapando
L11 vllamioa D incluye un grupo de compuestos relacio- los radicales libres. En esle sistema de defensa colaboran
n~tloiS. La l'ilamina D es esencial para la fonnación correcta olros dos nutrienles esenciales: el selenio y el ácido ascórbi-
bina (1'1) como indicador funcionnl del t\latlo de l¡ vltaml
okl C!IJUeleto y la homeostasis de minerales. La exposición co (vitamina C). La vilamina E es importante para la integri- cinco proteínas de coagulación, incl.uyendo los factor~s VIl,
1le l1 piel a luz ultravioleta (luz solar) cataliza la sfnlesis de IX y X y las protclnas C y S. Esla vuamma es ncccsana para na K.
dad de la membrana celular y muchas funciones que se lle- Los valores de referencia son 11 P 15 M:KUildtl~ (v11d~
~ulc.:alciferol a partir de 7-deshidrocoleslerol. La hidroxilación van a cabo a nivel de la misma entre ellas melabolismo de transformar las formas precu.sora.~ en fonna.~ funcionales de
según el mé1odo que se utilice); cuando hny .dclicitncla, )é
~e lleva a cabo en el hígado ¡¡ara fonnar 25-hidroxicolecalci- f:lnnacos, biosíntesis de hem, transporte de electrones en la estas prolefnas de coagulación. La transfonnación se ~·erifica
observa prolongación del tiempo de prutrombmo. . .
fcrol (25(0H)O)). En el riñón se efeclúa otro paso de hidroxila- milocondria y funcionamiento ncuromuscular. La absorción en el hfgado. La vitamina K de la dicta se absorbe pnnctpal·
Los niveles diel~ti cos recomendados de las l't ~·munas
ción para fonnar 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25(0H)IDJ). de la vi lamina E de la dieta es más eficicme en el yeyuno, en mente en el íleon tenninal y probabkmcnle en el colon. Las
descritas se resumen en el cuadro 32-3.
La otra fonna principal de la vi¡amina en vegetales es ergo- donde se enlaza con las lipoprotcínas y se transporta por el baclcrias intestinales sintetizan vi1amina K y de csle modo

-------
calciferol (vitamina D2). La vilamina D de los alimentos se sistema linfático. La vilamina E se almacena en el hfgado y aportan 50% de los requerimientos de dicha vitamina. La vi-
encuentra como colecalciferol o ergocalciferol. El metabo- en diversos tejidos con aho contenido de lípidos. Se excrel3 tamina K se concentra en el hígado y después se dtslnbuye
lilo más aclivo de la vitamina D es 1,25(0H)¡DJ. Estimula la principalmente a través de las heces. ampliamcnle en los tejidos del organismo. Un derivado de la
absorción inlestinal de calcio y fosfatos para desarrollo de La deficiencia de vitamina E generalmente se observa vitamina K se excreta en la orina.
los huesos y para el metabolismo y, junio con la honnona en dos grupos de individuos: lactantes prematuros de peso El signo principal de deficiencia de vi1~ina K. es, l.a
coagulación defectuosa de la sangre. Las deftctenctas dtctett·
para1iroidea (PTH), estimula los huesos para incrementar la muy bajo al nacer y pacientes que no absorben las grasas en
cas en aduhos son poco frecuentes. Sm embargo, se produ-
VALORACION NUTRICIONAL
movilización de calcio y fosfatos. La ''itamina D se absorbe fonna normal. Su deficiencia se asocia con un incremento de
en el inlestino delgado y se requieren sales biliares para este la agregación de plaquetas y aumento de la fragilidad de los cen en individuos con síndrome de malabsorción y enfcnne- DE ELEMENTOS TRAZA
proceso. Se almacena en el hígado y se excreta en la bilis. eritrocitos, que puede provocar anemia hemolítica y degene- dades hepáticas. .
La deficiencia de vilnmina D se caracteriza por minera· ración neurológica. Las megadosis de vitamina E no produ- Eluatamienlo con antibiólicos puede provocar defiCien-
cias de vitamina K como rcsuhado de reducción de la sínle- Los minerales son elementos inorgánicos que conslituycn
lización inadecuada de los huesos. En los niños, las deficien- cen efectos tóxicos, pero afectan en fonna significaliva la una porción muy pequeña del peso del organis~ (sólo.cerca
cias graves provocan una defonnación del esqueleto que se absorción de las vitaminas D y K. Por lanto, no se recomien- sis de vitamina por las bacterias intestinales. Cuando se. ad-
ministra terapéutica con anticoagulanlcs empleando an1agomstas de 4%), pero son esenciales para diversos procesos VJiales.
de la vilamina K como cumarina, los factores JI, VIl, IX YX Estos elemenlos inorgánicos con frecuencia f onnan co~ple­
denomina raquitismo; en los adultos, conducen a desminera- da el uso de megadosis, ya que sus beneficios para la salud
se sinlctizan, pero no son funcionales. Se prese~ta ~na defi- jos fuertes con protefnas para dar lugar a um~ades functona-
lización de la matriz ósea que da como resollado pérdidas no se han documentado. El nivel dielético recomendado de
óseas excesivas y osteomalacia. Se reportan niveles bajos de vitamina E para varones aduhos es 10 mg/d y para mujeres
ciencia aparenle de vitamina K que produce dtatests hemo- lcs, comonemoglobina, tiroxina y metaloenztmas. .
vi1amina D en enfermedades del inteslino delgado, insufi· aduhas 8 mgldfa. Los minerales se dividen en dos grupos. Los uunerales
rrágica cuando se emplean anticoagulantcs com? cum.anna
ciencia renal crónica, afecciones hepatobiliares, insuficiencia La fonna más arnpliarnenle dislribuida de vitamina E es
con fines terapéuticos. No se han observado mantfestacwnes principales es1án presentes en camidadcs mayores de 5 g ~.n
pancreática, hipoparatiroidismo y con el uso de f:lnnacos an- el1ocoferol alfa, que también es la forma con mayor aclivi·
tóxicas al ingerir grandes cantidades de vttamma K en adul- el organismo y se requieren niveles19de consumo. de los nns-
ticonvulsivos. La vitamina D es potencialmente tóxica, en dad biológica y la que se mide más a menudo en el laborato- mos de por lo menos 100 mgldía. Algunos e¡cmplos s?n
los. Sin embargo, las dosis grandes en l acta~les provocan ht-
particular en los niños. Los efectos de consumo excesivo de rio. La vitamina E se cuantifica fáci lmente en suero o plasma calcio, fósforo, potasio, azufre, sodio, cloruro Y magnesm.
perbilirrubinemia y kernimrus. El mvcl dtctéllco recomen-
vilamina D incluyen hipercalcemia e hipercalciuria, que pro- mediante métodos de cromatografía de líquidos de alta reso- dado para la vitamina Ken varones aduhos es 80 ~g/d y para Los principales minerales son importanles desde. el punlo de
vocan la fonnación de depósi10s de calcio en tejidos blandos lución. visla nutricional. Los elementos !raza son los mmeralcs prc-
mujeres aduhas 65 ~gldfa. . .
Ydaños renales y cardiacos irreversibles. Se observa eleva- Los valores de referencia para la vitamina E son 5 a 18 Los compues10s de vitamina K no se cuantifican rutlna- semes en cantidades inferiores a 5 g en el orgamsmo. A ~­
ción de los niveles de vitamina D en hiperparatiroidismo, hi- mgllitro. riarnente en el laboratorio clínico debtdo a IJUe se reqUieren sar de eslas cantidades pequeñas, los elementos traza .son de
pofosfaternia y durante el embarazo. El nivel die1~tico reco- La vitamina K incluye un grupo de compueslos esen-
métodos difíciles. Por tanto, se emplea cllicmpo tic prouom- gran .tmportancta
. para preservar 1a vt'da. Se han tdenufica o
mendado de vitamina D en adullos es 5 llg/día. ciales para la fom1ación de prolrombina y por lo menos otras
610 • QUIMICACUNICA VAl1 :4iAI ~ HI H1)1111' o~iAI MAl II< JtlUIIIIHlii ~. VIIAMit1M Y IIIM(NJ 0$ 1~AIA 32 • 611

Cuadro 32·~ Elementos !raza esencloleJ nonnales se pierde muy poco hierro del organismo, pero el fondo el control de la excreción de selenio en seres huma·
hem. las pruebas como concentración de hemoglobina, he·
que se excreta se encuentra principalmente en la orina. matócrito e fndices de recuento de eritrocitos (p. ej., volu· nos; sin embargo, la principal vía de excreción es la orina.
Cromo
Las deficiencias de hierro provocan en último t6nnino mcn corpuscular medio [MCV) y hemoglobina corpuscular Está demoSirado que la deficiencia de selenio predispo-
Cobalto
Cobra anemia, debido a afecciooes de la síntesis de hemoglobina. media [MCH]) son indicadores de deficiencias de hierro en ne a los niños a una cardionúopatía que se denonúna enfer·
Ruoruro Se idenúfican tres etapas de deficiencia de hierro. 20 La pri- sus últimas etapas.l2 Estas determinaciones con frecuencia medad de Kcshan.25 Las poblaciones con riesgo de deficien·
Yodo mera es un agotamiento de las reservas de dicho metal. La - se llevan a cabo en el laboratorio de hematología empleando cias de selenio incluyen las que viven en áreas con bajo
Hierro segunda etapa se caracteriza por eritropoyesis con deficien. contenido de selenio en la tierra que se emplea para cultivo
Manganeso-- - un instrumento automatizado.
Molibdeno -- cia de hierro. La tercera es un desarrollo de anemia por defi. Por último, la relación entre protoporfirina de zinclhem de verduras, personas ~on mala nutrición general y quienes
Niquel ciencia del mismo. Estas deficiencias se deben a reducción - (ZPPIH) constituye una prueba funcional del estado del hie· padecen entcnnedades catabólicas e intesúnales inflamato-
Selenio del consumo de la dieta, aceleración de las pérdidas o blo- rro.23 En ausencia de hierro suficiente para la erilrOpoyesis, rias. Se observan niveles bajos de selenio en diversas afec-
Sifoclo queo de la movilización de las reservas. Este último es oca- la protoporfirina de zinc se acumula en los eritrocitos en de· ciones patológicas incluyendo cánceres de colon, gástrico y
Estallo sionado por diversas enfennedades crónicas y la deficiencia pancreático, y cirrosis. Se desconoce con precisión el nivel
Vanadio
sarrollo. La relación ZPP/H es un indicador sensible de la
resultante se denomina anemia de enfennedades crónicas. eritropoyesis con deficiencia de hierro relaúva, y se hace de selenio en la dieta que provoca intoxicación crónica. Sin
Zinc
Nunca se ha reportado toxicidad por hierro en los alimentos. anormal desde las primeras etapas del desarrollo de la defi· embargo, se repottaron varios casos de intoxicación por sele·
Sin embargo, los excesos de ese metal que se ingieren et~­ ciencia de hierro. La relación ZPP/H se mide fácilmente en nio con un consumo dietético de 5 a 27 mgld o por ex¡rosl
fonna de sulfato ferroso o de otros suplementos pueden ser una muestra de sangre entera mediante un instrumento que ción a nivel industrial.' Los síntomas de intoxicación por •r
m4~ de 60 elementos tra7a en los urgnni~mos vivos. En el altamente tóxicos. Tan sólo en Estados Unidos se reportan se denomina hematonuorímetro. lenio incluyen pérdida del cabello, debilidad de la• u~a• y
cuadro 32·4 se incluyen lo~ que se cree son fundamentales más de 2 000 casos de intoxicación por hierro al año. La ma· Los valores de referencia para la ferritina en varones son olor a ajo en el aliento. El nivel dietético recontC'Ihlllllll tlr
para la vida. Se ha est:tbl.ecido el nivel dietéti~o recomenda· yoría de ellos se presenta en niños que ingirieron suplemen- 20 a 250 nglml y en mujeres de 10 a 120 ng/ml. Existen de· selenio para varones adultos es de 7() ¡t¡¡/rl y JlatM mujrrn
do de hten:o, yodo, selemo y zmc, y se n:conuenda un rango 1
tos de hierro formulados para adultos.' También ocurre lo- adultas 55 ¡tg/día.
ficiencias de hierro a niveles inferiores a JOng/ml y sobre·
de dtcho mvel para cobre, ~uoruro, m~g.aneso y molibdeno xicidad por hierro como resultado de~ enfermedad llamada carga a nh·eles mayores de 220 ng/milili1r0. La detección de los nivtles de ~clenlrr rn ~an,r~ rnU 11
(cuadro 32·5). A contmuactón se descnbmln con mayor de· _ hemocromatosis. Esta se debe a un defecto genético congé- La saturación de transferrina en varones es de 20 a 50% es el método mtls rrccuerue ¡tAra valotar el r-111111 nulrh lu
talle ocho elementos traza. Los consumos dietéticos para di· nito que produce un incremento de la absorción del hierro. y en mujeres de 15 a 509c. Existen deficiencias de hierro a nal. Para evitill' contnnrinaclt\n l e tcrolc,Jan la llllll"llroM rn
versos elementos lraZa aún no se determinan; por tanto, ero- E nivel dietético recomendado para el hierro en varones niveles inferiores a 15 por ciento. recipientes libres de metales. En 1'~\111 de Mil td11l, , • 1 un
mo, cobalto, níquel, silicio, estaño y vanadio se discuten en adultos es de 1Omg/día y para mujeres adultas 15 mg/día. Los valores de referencia para ZPP/H son <80 ¡tmol venicnte determinar In excrccl6n de ~tlcnlo en l'llnl 1<1 Ir
forma limitada. Existen diversas pruebas de laboratorio para valorar el ZPP/mol hem y se incrementa en deficiencias de hierro. nio en ~angre efitera se cuantifica por csprctrohrturu(trl~ rl~
El hierro probablemente sea el elemento más importante estado del hierro. La más definitiva es e~arninar una aspira· El yodo es un componente integral de las hormonas ti· absorción atómica o métodos fluorim~t ric•x: IMtnuutr~• ti~
de esta categoría. Es un constituyente de hemoglobina, mio- ción de la médula ósea. Un frotis de la médula se tiñe con roideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T¡). Estas hormonas orina se anali1.an medianle espectrofotonretdn tic al.11utdt\n
globina y otras enzimas, y desempeña una funci ón importan· tinte de Perls (azul de Prusia), el cual es especffico para el regulan la tasa metabólica basal del organismo. Como resul· atómica. Un índice funcional útil p;1ra dctc11ninar d rllllilt¡
te en el aporte de oxfgenoJI los tejidos. El hierro se absorbe hterro. Se efectúa un recuento de las partículas de hierro te· tado de esta función, el yodo es importante para el desarrollo del selenio es medir la octividad de la peroxidasa del gluta·
en la mucosa intestinal. Dicha absorción depende de las re- ñido Ytambién ?el ~úmen: de sideroblastos, que se reducen y crecimiento de los tejidos del organismo, en especial del tión en eritrocitos. Esta prueba, en la que se emplea un méto·
servas del organismo, de manera que el contenido de hierro en.caso de defictencta de hterro. Aunque es una prueba defi· sistema nervioso. El yodo de los alimentos y el agua se ab· do ultravioleta, se lleva a cabo casi siempre con fines de in·
se mantiene constante. Cerca de 70'k del hierro del organis· nmva, no se lleva a cabo de manera rutinaria porque es.alta· sorbe con rapidez por el conducto digestivo y se transporta a vestigación y no se dispone de ella de manera rutinaria en el
mo se encuentra en los eritrocitos en forma de hemoglobina. mente penettante Yprovoca mucha mcomodrdad en el paaente. la glándula úroidcs para la síntesis de hormonas tiroideas. La laboratorio clfnico.
Otro 5% se halla en forma de mioglobina en los músculos. Sólo se ~mplea cuando se agotan los demás procedimientos principal vía de excreción es la orina. . . Los valores de referencia son los siguientes:
eerca de 20'"10 se a1macena como ,•emllna .. h
en ígado, bazo y
dtagnósttcos.
La ·ó d f · · d Se observa un crecimiento excesivo de la glándula ttrot·
Sangre, 5R a 234¡tg/IOO mi
médula ósea. El restante 5% se encuentra como componente .ó concentr~et n e emtma edn shuero esLla ,P~eba e des que se denomina boci; en individuos con deficiencia de
Orina 7 a 160 l!g/L
de las enzimas oxidativas. El hierro en circulación se enlaza e1ecct:fin para vda.orar 1as reséodervas e terr,o. a .emtma se yodo. En lactantes las deficiencias graves provocan hipoti·
. .. cuan t tea por tversos m t os que me uyen ensayo ra· roidismo (cretinismo), el cual se caracteriza por enanismo Y
con 1a prote1na de transporte transferrma. En condtctones dioinmunológico (RIA), ensayo inmunoenzimático (EIA), diversos grados de retraso mental. Aún no se conocen a la La formación de colágena depende del elemento traza
ensayo radioinmunométrico (IRMA) y ensayo inmunofluori· perfección los efectos tóxicos potenciales del yodo en la. die· zinc. Este también es un componente de la insulina y al pa·
Cuadro 32·5. Niveles dieléllcos recomendados y rongos métrico. ta. Sin embargo, se sabe que el consumo elevado del m1smo recer incrementa la duración de la actividad de la insulina
recomendados de los mismos poro elementos trozo en odullos E hierro en circulación se valora mejo; calculando la da como resultado bocio acompañado con niveles altos de tras su inyección.'' Además, el zinc es un componente de
saturación de transferrina (TI). Esta última es altamente sen· hormonas tiroideas, tasa metabólica alta, nerviosismo y pér· varias enzimas que participan en acti\~dades metabólicas.
Hierro M: I OI!l!Vd sible al consumo reciente de hierro en la dieta. Tras deterrni· di da de peso.24 E nivel dietético recomendado del yodo para como liberación de dióxido de carbono de los tejidos a los
F: 15mg/d pulmones, digestión de proteínas y síntesis )"metabolismo
nar el hierro s6rico y la capacidad total de enlace de hierro adultos es de 150 ¡tg/día.
Yodo M: 150 pgld de carbohidratos. El zinc participa en la duplicación y desa·
F: 150 pgld (TIBC), la saturación de transferrina se expresa como por· La valoración del estado nutricional del yodo se lleva a
centaje de la siguiente manera: cabo por la prueba de funcionamiento de la tiroides, T¡. rrollo de las células, en la maduración sexual, en la fertilidad
Selenio M: 70 pgld
El rango de referencia para la T¡ es de 100 a 200 ng/ml. y reproducción, en la visión nocturna, en las defeMas inmu·
F: 55 pgld
Zinc Hierro sérico La T3 se eleva en casos de bocio por deficiencia de yodo.l nitarias y en la agudeza del sentido del gusto, así como en el
M: 15 mgld TIBC x 100 = %de saturación de transferrina
F: 12mg/d El selenio es un elemento que se encuentra a muy baja proceso de cicatrización de heridas. El zinc se absorbe prin·
Cobre 1 . ~.0mgld concentración y es fundamental para la actividad de la per· cipalmente en el duodeno y el yeyuno y circula enlazado con
Auoruro 1.5-4.0 mgld El hierro sérico y la TIBC suelen cuantificarse mediante oxidasa del glutatión. Esta protege al organismo contra los albúmina. La principal vía de excreción del organismo es a
Manganaso 2.o-s.o mgld métodos colorimétricos. Sin embargo, también se detenni· efectos dañinos del peró~ido que se produce cuando se o~i· través de las secreciones pancreáticas e intestinales, aunque
Molibdono 75-250 mgld nan por espectrofotornetrfa de absorción atómica (AAS) o dan las grasas. La función del selenio como antioxidante está parte del zinc se excreta a diario en la orina. .
Cromo 5()-200 Jlg/d algún método electroquímico. muy relacionada con otros dos micronutrientes, las vitami· Con frecuencia la deficiencia de zinc se asocia con dte·
Nk¡u~l 35 500¡tg/ll Se emplean diversas pruebas hematológicas para valorar nas E y C. El selenio se absorbe por el conducto digestivo. tas de bajo contenido de proteína animal pero alto contenido
el estado del hierro. Como el efecto de las deficiencias de El grado de absorción depende de la solubilidad del mismo y de fibra, la cual se enla7.:t con este metal e impide su absor·
M • uw.~;r'*"•, l • li'lllt'lliflll hierro en último término es una afección en la síntesis del ción. Las enfermedades febriles y lm lr:nrnrntismus hacen
de la cantidad de azufre presente. Aún no se comprende a
612 • QIJIMICA CUNICA VAlOAACION N'JIIliCIONAL: MACRONumtENTfS. VITAMINAS V ELEMENTOS TRAZA 32 • 613

que el zinc se redistribuya de la circulación al hígado y pro- la enfermedad de Menkes o del cabello rizado, da como re- El fluoruro no se delennina clfnicarnente como pane de atómica. Las deficiencias de molibdeno se caracterizan por
vocan aparentes deficiencias del metal. Las infecciones in· sultado afecciones de la utilización del cobre y por tanto la valoración nutricional. Sin embargo, existen técnicas como incremento de metionina plasmática y reducción del ácido
Grementan las pérdidas de zinc por excreción urinaria. En ocasiona deficiencias. La absorción del cobre se ve afectada potenciometría ion-selectiva y cromatografla gas-llquido que úrico en orina.
pacientes con quemaduras las pérdidas cutáneas de zinc au- en pacientes con enfermedades intestinales y en los que con- penniten medir el fl uoruro en plasma y orina. La detennina- El cromo se denomina factor de tolerancia a la glucosa
mentan considerablemente y pueden provocar deficiencias sumen elementos traza competitivos, como zinc y cadmio. ción de fluoruro generalmente se reserva para vigilar el trata- por su función para preservar un metabolismo nonnal de di-
del mismo. Diversas enfennedades predisponen al paciente a La intoxicación por cobre resulta de ingestión de soluciones miento con esta sustancia o los casos de intoxicación. cha sustancia.29 El cromo es un factor necesario para iniciar
sufrir deficiencias de zinc, entre ellas alcoholismo, enfenne- contaminadas con este metal, como alimentos ácidos o líqui- Los valores de referencia para el fluoruro son 0.2 a 3.2 la acción de la insulina. Se absorbe intestinalmente y se ex-
dad inflamatoria intestinal, enfennedades celiacas, síndrome dos procesados o almacenados en recipientes de..cotm:,.~,_.,..-~1- mg/L en orina. Se produce intoxicación a >8.0 mgllitro. creta a través de la orina.
de intestino cono, fibrosis quística, síndrome nefrótico, ane- de dispositivo intrauterino del mismo metal o exposición a El manganeso funciona activando varias enzimas como Se cree que el consumo deficiente de cromo agrava la
mia hemolítica y anorexia nerviosa. El tratamiento con fár· fungicida que lo contiene. Una afección genética, la enfer- descarboxilasas, hidrolasas, cinasas y transferasas. Panicipa perturbación de la tolerancia a la glucosa que se observa al
macos quelantes de metales o de tipo anabólico puede oca- medad de Wilson, provoca acumulación tóxica de cobre en bioqulmicamente en la fosforilación oxidativa, el metabo· iniciarse la diabetes en adultos.30 También se presentan defi-
sionar deficiencia de zinc. Los signos que se reconocen con el hígado. La toxicidad por fuentes de la dieta es muy poco lismo de ácidos grasos y la síntesis de proteínas, colesterol y ciencias de cromo en desnutrición proteico-calórica y en
mayor frecuencia como deficiencia de zinc son pérdida del frecuente. No se ha establecido el nivel dietético recomenda- mucopolisacáridos. El manganeso se absorbe en el intestino cienos casos de enfennedades de la aneria coronaria. Se ha
cabello y lesiones en la piel. Los cambios cutáneos que se do de cobre, sin embargo se sugiere el rango de 1.5 a 3.0 delgado, se enlaza principalmente con la hemoglobina de la reportado toxicidad de cromo en la dieta. Sin embargo, la
observan varlan ampliamente de uno a otro paciente. La en- mg!d como adecuado para adultos. sangre y se excreta a través de las heces. exposición crónica de los trabajadores al cromo en fonna
fermedad hereditaria acrodennatitis enterohepática también En la actualidad, no existe una prueba de laboratorio Nunca se han observado deficiencias de manganeso en de cromatos, se relaciona con un incremento de incidencia de
es una manifestación de la defici encia de zinc.26 Debido a para valorar en forma adecuada el estado nutricional delco- poblaciones humanas que viven en condiciones de libenad. cáncer bronquial. Existen pocos estudios con respecto a las
c¡uc este metal se necesita para la fonnnción de colágena, la bre. Los niveles de cobre en suero se cuantifican mediante Sin embargo, sí se han reponado en individuos confinados a propiedades nutricionales del cromo; por tanto, ·es diflcil es-
mnl:t cicntriwción de las heridas es otro slntoma de su defi- métodos de espectrofotometrla de absorción atómica, pero la instituciones o desnutridos. Los signos de deficiencia inclu- tablecer su nivel dietético recomendado. Se sugiere un valor
cienda. l.n in ge~tión crónica de alt:IS dosis de zinc en suple- concentración de cobre en circulación no constituye un índi- yen mal funcionamiento reproductivo, retraso del desarrollo, tentativo de 50 a 200 ¡.¡gldfa.
mentos puede ocasionar intoxicación. También se produce ce válido de su estado. La cerulopl..mina, que es un com- fonnación anonnal de huesos y afecciones de la tolerancia a Debido a la falta de métodos para dingn()Stknr ti u tn•h•
intoxicación al emplear recipientes galvanizados para beber plejo de proteína con cobre, quizá sea un indicador del esta- la glucosa. Como el hígado mantiene la homeostasis del del cromo, éste casi nunca se determina en tll~ho~Mtur lu, Jln
y al inhalar los vapores de sales de zinc. El nivel dietético do de dicho metal. Sin embargo, se ve muy influida por manganeso, cualquier afección que interrumpa la circulación el medio de investigación, se mid~ Jlllf té<'nkM ,¡~ r~ll(\ 111 1
recomendado para varones adultos es de 15 mgld y para mu· cambios honnonales e inflamación, lo que limita su utilidad enterohepática provoca riesgo de dicha deficiencia. Se ha fotometrla de absorción ntómicn.
jeres adultas 12 mgldía. como indicador. Las investigaciones actuales indican que es observado intoxicación únicamente en trabajadores expues· Se cree que la único función nutrlc lon~ltlol c'rth•ltrt r•
Los niveles de zinc en sangre y orina se miden fácil· probable que la actividad de la enzima dismu!asa de super· tos a altas concentraciones de manganeso en polvo o vapores como compoÓente integml de 111 vitnmlnn 111! (c'(Jho~lamlna).
mente en el laboratorio mediante métodos de espectrofoto· óxido en los eritrocitos realmente sea útil en el futuro para y no como consecuencia del consumo en la dieta. La reco- Es abundante en la dieta y se nhsorlx: en cliiJIIII~to tll¡ntlvn,
metría de absorción atómica. El suero y el plasma son las valorar el estado del cobre. Sin embargo, aún no se emplea mendación provisional para consumo de manganeso en la Las deficiencias de cobalto pmvocnn illlciliiP [x:mlclos:l
muestras que se analizan con mayor frecuencia con fines de en fonna rutinaria. dieta de adultos es 2.0 a 5.0 mg/día. como resultado de su intcmcción con la vit:unln3 ll12. No se
evaluación nutricional. L¡¡s valores de la orina ayudan en es· Los valores de referencia del cobre son los siguientes: Aún no se logran progresos en el campo de investiga- tiene evidencia de que este metal se encuentre en cantidades
Ludios de toxicidad. Las concentraciones de zinc en suero ción de la función nutricional del manganeso debido a la fal- limitadas en la dicta de los seres humanos; por tanto, no se
experimentan variaciones circadianas, con un máximo a las Suero ta de un método práctico para valorar el estado de dicho me· requiere un nivel dietético recomendado.
09:00 y 18:00 horas.17 Los njveles de zinc también se redu- Varones de 71 a 140 Jlg/100 mi tal. Este se cuantifica en sangre y en orina con métodos de Algunos estudios demostraron que el níquel es impor-
cen posprandialmente. Por tanto, es más conveniente deter· Mujeres de 80 a 155 Jlg/100 mJ espectrofotometría de absorción atómica. Sin embargo, no se tante para el desarrollo, la reproducción, la hcmatopoyesis y
minarlos en una muestra tomada en la mañana, en ayunas. Mujeres embarazadas de 120 a 300 Jlg/100 mi distinguen diferencias congruentes de los niveles de manga- el metabolismo de hierro y zinc. El níquel se absorbe en el
Como ocurre con todos los elementos traza, es necesario to· Raza negra valores de 8 a 12% más altos neso en sujetos que tienen niveles normales en comparación intestino delgado y se excreta en la orina. Se observan nive-
mar la muestra cuidadosamente en un recipiente libre de me- Enfennedad de Wilson de 40 a 60 Jlg/100 mi con los que tienen niveles bajos. les bajos de nlquel en pacientes con cirrosis o uremia cróni-
tales y emplear material de vidrio libre de metales o de plás· Orina 3 a 35 Jlg/d El molibdeno es constituyente de las metaloenzimas oxi- ca. No se rcpona intoxicación por su coosumo en la dieta,
tico durante todos los pasos del análisis. Enfennedad de Wilson >100 Jlg/d dasa del aldehído, oxidasa de sulfitos y oxidasa de xantina, que aunque sí se observa debido a exposiciones industriales. El
Los valores de referencia para el zinc son los siguientes: panicipan en el metabolismo de ácidos nucleicos a ácido úrico. requerimiento de níquel de los seres humanos es muy bajo.
El flúor tiene la función primaria de preservar la salud El molibdeno se absorbe con rapidez en el aparato digestivo y El consumo seguro y adecuado probablemente se encuentra
Suero/plasma de 70 a 150 ¡.¡gil 00 mi dental. El fluoruro se deposita en el esmalte de los dientes y se transpona al hígado. La principal vía de excreción es la orina. entre 35 a 500 Jlg/día. El método más confiable para valorar
Orina de 150 a 1 200 ¡.¡gld actúa mejorando la capacidad de los mismos para resistir el Se reponó un caso de deficiencia de molibdeno en seres el estado de níquel es determinar su concentración en suero
ácido que forman las bacterias que provocan caries. También humanos debido a restricciones en la dieta. 28 Este ocurrió en y en orina. Se cuantifica por técnicas de espectrofotometría
El cobre, junto con el hierro, participa en la síntesis de se ha sugerido que el fluoruro desempeña una función en la un paciente que recibió nutrición parenteraltotal a largo pla- de absorción atómica, aunque con muy poca.frecuencia.
hemoglobina. Funciona en la fonnación de colágena y en la protección de la estructura ósea de los adultos y en el trata· zo y le provocó intolerancia a los aminoácidos, irritabilidad Aparentemente, el silicio panicipa en el desarrollo nor-
preservación del recubrimiento de mielina de las fibras ner· miento de la osteoporosis. La principal vía de excreción es a y, en último ténnino, coma. El paciente tenía un mctabo· mal de los huesos. Su deficiencia conduce a anonnalidades
viosas. También panicipa en el desarrollo del esqueleto, en través de la orina. lismo anonnal de azufre y de la producción de ácido úrico. estructurales de los huesos largos y el cráneo, y también afec-
el funcionamiento del sistema· inmunitario y en la formación La deficiencia de fluoruro en el ser humano provoca un Todos los síntomas se corrigieron al administrarle un suple· ciones en la formaci ón de tejido conjuntivo. Se informa falta
de melanina o pigmentación y como componente de la enzi- aumento de la susceptibilidad a la caries dental. En animales mento de molibdato de amonio. No está comprobado que el de desarrollo y afecciones de la reproducción como resulta·
ma dismutasa de superóxido. El cobre se absorbe principal· de laboratorio, estas deficiencias ocasionan anemia y afee· molibdeno sea tóxico para los humanos; sin embargo, se ha do de dietas con muy bajo contenido de rstnño y \'Unntllo.
mente en el estómago y el duodeno. Circula enlazado con la ciones del desarrollo y la reproducción. El fluoruro, como observado que las concentraciones ambientales altas produ- El sitio de acción del estaño es cl lcjhln El:tSU, en clnnde ~e
albúmina y como parte de otra proteína que se denomina ce- otros elementos 1raza, es tóxico cuando se consume en excc· cen efectos adversos. Los requerimientos de molibdeno son cree que participa en reacciones de oxiumreducción. El vn-
ruloplasmina. Su principal vía de excreción es a través de las so. La toxicidad crónica que se denomina fluorosi s afecta la tan bajos que con facilidad se cubren en la dicta normal de nadio es un componente de la hcmovanudinn y fundunn hin·
heces. salud de los huesos. el fu ncionamiento renal y posiblemente los estadounidenses. Se sugiere el rango provisional de con- químicamente en el transporte de oxígeno. Los lcc¡ucrimicn·
Las deficiencias de cobre son poco frecuentes en los hu- el muscular y nervioso. La gran diversidad de concentracio· sumo de molibdeno de 75 a 250 J!g/d para adultos. tos nutricionales para estos elementos tralu snn Mllllillllcntc
manos. Los pacientes con aconamiento del intestino tienen ncs de fl uoruro en los alimentos y en el agua potable de Es· El molibdeno no se analiza rutinariamentc en el labora· bajos y se cubren con facilidad grnci:1s n los niveles que se
mayor riesgo de sufrirlas y también los lactantes que sólo re- tados Unidos condujo a que se recomiende la dosis de 1.5 a torio de clínica. Sin embargo, puede cuantificarse en sangre encuentran naturalmente en los alimentos. el rlirc y el agua.
Ciben leche de vaca. Una enfermedad genética poco común, 4 .O mgld ¡·omo adecuada y segura para su consumo. y en orina por métodos de espectrofotometría de absorción En el cuadro 32-6 se presenta un resumen de los marcadores
614 • QUMCACIJIIICA

CUodlo 32·6. Rangos de referenclo paa marcadoresbioquímicos deleslodo nulr1clonolen adultos, que se analizan l.n desnutrición prc sin1oor~1i~n M: ,nnsnuJI Ic~ I'""'IMA rn 14. ('atlhlllrl Jli, ll11kCr I; M, lliu din¡¡ RS, el ni.: Di·
con frecuenclo en elloborolorlo clínlca sayos específicos y sensibles. 1~, lrn¡JOrl ~nc la dc]IQIJOrnlo• cl:u y jlJOtcin il ~ rclalion ~ hip lo vilnrnin 06 re·
río clínico con respecto a In valornción nutticionnl reside quircrucnts nnd runction. Ano NY Acad Sci 166:
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de los mismos es identificar al paciente con una alteración del cicncy in adults rccciving long·term total paren·
Prottllll enlazanle del relriol Suero 3-6 mg/1 00 mi
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8. Oakcr JR. O'Conncr JP. Mctcalf PA, et al.: Clini· Trace Elem Res 2: 91-107, 1980.
cal uscrulncss of cslimation of scrum fructosamine 26. Ulmcr DD: Trace elcmcnts. N Engl J Med 297:
bioquímicos para proleínas, carbohidralos, lfpidos, vitaminas bargo, a pesar de dichos esfuerzos y como resultado de di· conccntnltion as a scrcening test for diabetes mel- 31&-321, 1977.
y clemenlos traza descritos en el presente capftulo. versos factores sociales y económicos, muchos segmentos de 27. Guillard O, Pirious A, Gomben J, Rciss D: Diur·

--r----------
litus. Or Mcd J 267: H63-867. 1983.
la población tienen riesgo de desarrollar deficiencias nutri· 9. Goldstcin DE. Littlc RR. Wicdcmeyer HM. et al.: nal variation of zinc, copper and magncsium in the
cionales. Es difícil diagnosticar la desnutrición marginal Y Glyc:ucd hcmoglobin: Mcthodologies and clínica! serum of normal fasting adults. Biomcd 31: 193-
las deficiencias de nutrientes individuales antes de que los applicalions. Clin Chcm 32: B64-B70, 1986. 194, 1979.
síntomas clínicos se encuentren en etapas avanzadas. Sin 10. Mullins RE, Gcbhart SSP, Whealon RN : Fruc· 28. Abumrad NM , Schneider Al, Stcel D, Rogcrs LS:
embargo, con frecuencia se detectan cambios bioquímicos to~ar ni nc a~~ay as an aid in lhe managemcnt of Amino acid lolerance during prolonged total par·
específicos antes de que se manifiesten síntomas y gracias a 1liabclcs: Analylical and clinical cvalualion. Clin enleral nutrition reversed by molybdate therapy.
RESUMEN que los procedimientos de laboratorio son más sensibles. es ('hcrn D: 1002. 1987. Am J Clin Nutr 34: 2551-2559, 1981. .
posible identificar la desnutrición mucho antes de que se ob· 11 . Skippcr A (cd.): Diflitian's Hamlbook of Entera/ 29. Solomons NW: On the assessmcnt of trace mm·
serven síntomas o daños en los tejidos. oml l'arr·ott·rol Nmriti01r. Rockvillc MD, Aspcn eral nutriture in patients on total parenteral nutri·
La incidencia de desnutrición, en especial en poblaciones La \'3loraci6n nutricional completa tiene varios compo- tion. Nutr Supp Serv 1: 13-16, 1981.
l'uhli,hm. 19&9.
hospitalizadas, está ampliamente cornprobada y se comicn· nentes. Los datos dietéticos, físicos y antropométricos, así 12. 1 <·cvy CM, llakcr H: Yilamins and alcoholism. 30. Anderson RA , Polansky MM, Bryden NA,~~ al.:
zan a reconocer los efectos adversos de la desnutrición de como los datos bioquímicos, son factores importantes parn 1lc· Arn J ('liu Nutr 21: 1325- 1328. 1968. Chromium supplcmcntation of human su~Jects:
tipo marginal. Los niveles dietéticos recomendados de los tenninar el estado nutricional de un individuo. Estos cuatro ti· 11, s,,l,lllllltl\ N: Vrlamin Chan No. 6. Nutr Supp Effccls on glucosc, insulin, and lipid vanables.
nutrientes esenciales se han definido cuidadosamente en un pos de determinaciones se emplean en conjunto para obtener un Scrv (): 10. 1986. Melabolism 32: 894-899. 1983.
esfuerzo para evitar que se produzca desnuuición. Sin cm· cuadro completo y preciso del estado nutricional del individuo.
616 • QUIMICA CUNICA

APLICACJON DE CONCEPTOS 32-1 ] __


e A P t r uL o~·~\~==============;===;
~ y
Juan es un muchacho de 15 años de edad con antecedentes Magnesio 1.1 mg/100 mi (1.5-2.5)
de cáncer rectal. Recibió tratamiento quirúrgico mediante Fosfato 2.9 mg/100 mi (2.8-4.0)
hemicolcctomía seguida por terapéutica con radiación y qui-
mioterapia a los 13 años. El. curso de su enfermedad se com-
plicó por pérdida de peso, vómito y diarrea Aproximada-
Tiempo de protrombina· - ·
Unfocitos totales
Ferritina
17SC'~s ..:... __ . -- - - --
1OO<Vmm3(2 000-3 500)
22 nglml (21}.250)
Química
mente cuatro meses después de recibir tratamiento, se le Proporción de protoporlirina 102 Jlmollmol (<80)
presentó obstrucción intestinal. Debido a su mal estado nu-
tricional en ese momento, se pospuso la intervención quirúr-
gica y se le administró nutrición parenteral. Aumentó de
dezinclbem
Zinc
Vitnnúna A
45 ¡Jg/100 mi (71}.15())
207 jJg/L (300.800)
de la coagulación
Vitamina D 6 nglml (31}.53)
peso y su estado nutricional mejoró. Se sometió a lnparoto-
(25{0H)DJ)
mra y como rcsultlldo se eliminó una $CCción considmble Vitamin¡ E
.
2 mg/l(5-18)
ele SU intcMino rlelgnlfo, incluyendo el Oeon tenninal por nd- Vitamina C 0.2 mg/100 mi (0.4-0.6)
hrsluneS ohstructivn~, Tra~ rccupemrsc de la intervención Vitamina Br2
•Jnlrúralr• ~e tlc~nnt lnuó la nutrlcitln parenter~l y se le dio Grasa fecal, 72 horas
100 pglml (11 0-800)
50 gldía ( <6 g)
Lois Hill Berg
de "Ita, Hc¡¡rr\11 11ln1CS cnn11hurrn prnvc, ¡·alambres muscula-
rcs, lati¡a extrema y una pérdida de IICSO de 12 kilogramos. l . ¿Qué deficiencia nutricional rttlta a la vista en este jo-
El examen Hsicu reveló palidez y estado de caquexia. ven? ___ _
Su presión anerinl fue de 80/60 mm Hg. La evaluación de
laboratorio indicó anemia hipocrómicn, microdtica, funcio- a. Kwashiorkor
namiento renal y hepático normales. La producción de heces b. Desnutrición Foctor VUI
fue de 1 000 mVdfa. Las muestras de heces produjeron resul- c. Marasmo OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Foct~XIII
tados negativos con respecto a presencia de parásitos, hue- d. Desnutrición proteico-calórica f'losrri',ógeno
vos de los mismos y patógenos entéricos. Juan ingresó al t·PA
hospital para reposición intravenosa de líquidos, electrólitos El mal estado nutricional generalmente es secundario a • Uslar los trescomponentes principales del sistema lrhlbldor del ocftvodor de plosmln6geno
y minerales. las dos inlcrvendones quinlrgicas, la extirpación del intesti- hemostático y discutir lo función de cada uno. Anllplosrrlno olfo·2
Se obtuvieron los siguientes datos de laboratorio: no delgado y el íleon terminal y la que $C efectúa en el intes- AnltlrorrtllnO 111
tino grueso. • Discutir las propiedades enzlmálicos y físicos de Cofoclor de heporlno il
Datos antropombricos las proteínas plasmáticos. Proteina e
Peso acrual 33 kg l ¿Qué datos del laboratorio indican el estado proteico? Proteina S
Peso normal 45 kg • Comparar tos problemas hemostáticos en los
Brarura 154cm 3. i.Qué marcadores bioquímicos adicionales son útiles deficiencias tipo 1y tipo 11.
Circunferencia de la pane media 150 mm (70% de lo normal) como indicadores de la síntesis de proteínas?
muscular del brazo • Discutir los principios de los ensayos de actividad
Bpcsor del pliegue cutáneo del 4 mm (55% de lo normal) 4. ¿Cuál es la evidencia bioquímica de malabsorción de
grasas? Inmunológico y funcional que se emplean en
lifceps CONTENIDO DEL CAPITULO
estudios de coagulación.
Datos dt química sanguínta S. ¿Qué parámetros nutricionalcs se ven afectados por la
Albúmina 3.1 g/IOO ml (3.5-5.0) malabsorción de grasas? • Describir el maneJo conecto de los muesiTos que COMPONENTES DE LA COAGULACION
Prcalbúmina 15 mg/100 mi (2~0) se emplean en estudios de coagulación. Plaquetas
6. Identifique las vitaminas liposolubles. Endolellal/ vosculor
Sodio 139 mmoiiL (136-145)
Potasio 2. 1mmoiJL {3.5-5.0) 7. ¿Qué produce la deficiencia de vitamina Bt2? • Clasificar tos siguientes problemas onanflcos Proteínas plasm6ticos •
Ooruro 101 mmoiiL {99-109) específicas según el Q!Upo al que pertenecen y Clasificación de tos proteínas plasmótlcas
Bicarbonato 15 mmoiJL (22-28) 8. ¿Qué evidencia bioquímica se úene de la alteración del describir su naturaleza químico, su función y tos Propledodes enzlmóllcos
Calcio 7.1 mg/IOOml (8.5-10.5) estado de carbohidratos? observaciones cnnlcos cuando hoy deficiencia Propiedades lislcos
de los mismos:
FactorXM TECNICAS ANALITICAS
l'lecollcreina Ensayos Inmunológicos
HMWK Ensayos de actividad funcional
FoctorXI Ensoyos que se bosol1 en 10 lormoclón do co6(¡\Ao
Factor 11 Sustratos sintéticos
FactorVW
Factor IX MANEJO DE MUESTRAS
Factor X
Flb!ln6geno PROBLEMAS ANALITICOS
Factor V Grupo de contacto
117
6t8 o QUIMICACLINICA
QU\MICA DE lA COAGUlACION 33 o 619

Foct01XII
cumentar la necesidad de que los tres componentes interac. aumento de los niveles de calcio ionizado y esto conduce a Cuadro 33-1. Funclonomlenlo ele tos célutos endclellalel
Precolcreíno
Clnlnógeno de arto peso moleciJa
túen en forma normal con el fin de lograr un sistema de he- hiperagregabilidad de las plaquetas.2
mostasis balanceada. Teniendo esto presente, se describiián Funci611
foct01XI
brevemente los componéntes de vasculatura y de plaquetas
Grupo ele las prolrombinos del sistema de hemostasis. Liberación de EOAF y PGI2 Mantener ftujo sangufneo noonal
FOC!OI II ENDOTEUAL/VASCULAR PTOducción de proteínas
FOCIOIVII adhesivas
Focl01 IX Eo contraste con las plaquetas y su función, las células end?- F!bronectlna
PLAQUETAS teliales sirven como principal regulador de la hemostasts.
FOCIOIX -Tr~' Se usa en el mecanismo de
Las plaquetas que circulan en la sangre son células anuclea- Las células eodoteliales recubren las paredes de Jos vasos y coagulación
Grupo de los flbllnógenos Vitronectina
Flbrtn6geno das con forma de disco hasta que reciben estimulación para liberan productos químicos para preservar un fl ujo sanguí- Mantiene unidas unas plaquetas
neo normal. El factor relajante derivado del endoteho con otras
foci01V contribuir al proceso de hemostasis. La activación de las pla- Factol de von Wilebrand Mantiene ooldas las plaquetas
quetas genera cuatro respuestas fisiológicas principales. La (EDRF), también conocido como óxido ~itr~o, y las prosta-
foct01 VIH con las céfldas del endolef10
primera es un proceso de adhesión al endotelio vascular le- g!andinas (PGh) provocan vasodtlatactón, ~ncrementan el
FociOIXlll lileración de factor tisUar Activa el sistema decoagulación
sionado o a superficies extrañas. Este proceso es fundamen_-__ flujo sanguíneo y mantienen las plaquetas lejOS de las pare-
Prole!nas flbllnolíllcas des de los vasos normales_¡ Secreción de
f'lasrrjn6geno tal para evitar hemonagias y depende de la presencia de glu- Plasminógeno Lisis del coágulo
coproteínas normales para plaquetas en las membranas lb y Las proteínas adhesivas, fibronectina, vitrnnectina y Activador de ptasminógeno
Actlvodor de plasmlnógeno en los tejidos 1 tromboespondina y el factor de von Willebrand se elaboran
llb/I]]a. Tras la adhesión, la plaqueta activada se contrae y for- tisulat Lisis del coágulo
Inhibido! del octlvodol de plosmlnógeno en la célula endotelial y panicipan en el mecanismo de coa-
Antlplosmlno olfo-2 ma seudópodos, y los compuestos intraplaquetarios se con-
centran en su centro. Al continuar la segunda respuesta, la for- gulación.4 Una proteína importante, el factor de von Wille-
lnhlbldores de la coagulación brand, es producida por las células del cndoteho y se secreta
Anlltromblna 111 ma se hace más pronunciada. La tercera respuesta es la Por último eltromboxano Az y la prostaciclina afectan
al subendotelio, en donde se almacena hasta que se hbera a
CofOCIOI de heportnatL - ~­
secreción de gránulos alfa y del contt nido denso del cuerpo
]a circulación según se requiera para la hemostasis.l El fac- la enzima cicl~a de adenilo; eltromboxano Az la inhibe Yla
al exterior de la plaqueta. Los productos que se secretan in- prostaciclina la estimula. En r~ul!'en, _cuando las pla~uetas
ProleínoC tor de von Willebrand es una proteína adhesiva que hace que
teractúan con las plaquetas adyacentes y provocan la cuana producen tromboxano ~2. éste mhtbe dtrectamente la ctclasa
ProteinoS se peguen las plaquetas entre sí y con las células del endOie-
respuesta: la agregación plaquetaria. de adenilo, eleva los mveles de calcto en la plaqueta y pr?-
El AMP cíclico de las plaquetas desempeña una función lio durante el proceso de coagulación.6 Las demás proteínas
RESUMEN adhesivas tienen funciones sinúlares a este factor. voca la agre~ación plaquetaria. Las células del en~oteho
clave al regular el funcionamiento intraplaquetario. El AMP producen prostaciclina para mantener las plaquet~ lejos del
cíclico se combina con una proteína dependiente del AMP cí- Cuando el endotelio experimenta algún daño, se libera
factor tisular y forma un complejo con el factor VII inician- endotelio hasta que éste experimente algún daño. La aspm-
clico y forma una cinasa, como se observa en la figwa 33-1. A na, o cualquier medicamento que c?nten~a esta sustanc_ta,
su vez, esta cinasa transforma una proteína receptora en una do la activación del sistema de coagulación. La colágena ex-
puesta reacciona con las plaquetas en ci_rculación y provoca inactiva en forma ineversible la enztma ctclooxtgenasa, m-
pr01e!na receptora fosforilada capaz de enlazarse con el cal- hibe la formación de tromboxano Az o PGh Y reduce los
cio. Cuando el calcio intraplaquetario está enlazado, la pla- la agregación de las mismas. El contemdo de las plaq~etas
mecanismos de defensa naturales de las plaquetas y las célu-
queta no puede funcionar de manera correcta y experimenta genera trnmbina, se forman las_ primeras cadenas de fibnna y
se libera fibrinó~eno de las nusmas. A medtda que crece el las endoteliales.
hipoagregación. Si hay una alta concentración de calcio en la
COMPONENTES . plaqueta ésta se transforma en hiperagregable. El AMP cícli- tapón plaquetario, el vaso se sella y la hemorragia cesa.
co se produce a partir de ATP gracias a la ciclasa de adenilo. Al continuar el proceso de coagulactón las células del
DE LA COAGULACION PROTEJNASPLASMATICAS
Esta enzima se inhibe frente a adrenalina, trombina, coláge- endotelio cercano, que se encuentran intactas, comienzan a
na, serotonina y tromboxano Az. Cuando la enzima está inhi- regular la formación de fibrina activando l~s inhi~i~o_res n~­ El tercer componente del sistema de hemostasis humano
bida, los niveles de AMP cíclico disminuyen, provocan un turales de la generación de trombina. Tambtén se mtcta la h- contiene las proteínas, lipoproteínas y io?~ calcio que se re-
La principal función del sistema hemostático en los seres sis de coágulo debido a que las células del endoteho secretan quieren para la coagulación y la fibnnóhsts. L~ mayor parte
humanos es evitar la pérdida total de la sangre (exanguina- plasminógeno y activador del plasminógeno de los tejidos de las proteínas que participan en. la hemostasis son gluco-
ción). Este sistema funciona impidiendo que la sangre nuya ATP (t-PA) para acúvar la vía fibrinolítica. En el cuadro 33-1 se proteínas que circulan en el plasma ¡unto C?n calc10 y el factor
hacia el exterior del organismo y preservándola en estado lí- !. ---. -Cictasa de adenilato presenta un resumen de las funciones de las células del endo- de plaqueta 3, un fosfolípido. El facto~ t~sular, un _comple¡o
quido en el interior del núsmo. Sus tres panes principales son: telio en la hemostasis. de fosfolfpidos y proteínas, y los fosfohptdos consmuyen las
Las prosta~landinas también desempeñan una función superficies para las reacciones de coagulación. .
l. Plaquetas importante mediante la re~ulación de las respu~stas de las La principal función del sistema hemostáuco es trans-
AMPcidico
2. Componente end01eliallvascular Proteína células del endotelio y las plaquetas. Los fosfohp1dos de la formar una proteína soluble de la sangre, el Jibrinógeno, en
dependiente----- ..: membrana celular se transforman en ácido araquidónico de- una red insoluble de fibrina. Este proceso se venfica me-
3. Pr01cínas plasmáticas, incluyendo las que participan en
los mecanismos de coagulación, fibrinólisis y control del AMP cíclico ; bido a la enzima fosfolipasa A2, como se muestra en la fig~­ diante una serie compleja de reacciones enzimáticas que en
ra 33-2. A continuación, la ciclooxigenasa transforma el áci- 1964 se describieron como una cascada enzimática. Las re-
crnasa do araquidónico en intermediarios de pro~taglandinas, la acciones de activación se llevan a cabo en las superfictes de
Los tres componentes tienen un sistema de interrelación
compleja para verificación y equilibrio. Por ejemplo, los va- prostaglandina G2 (PGG2) y la prostaglandma H2 (PGH2). las membranas y no en la solución libre. La membrana debe
P10teína --- -· . t · · -- --- -· · ·-----• Proteína receptora Hasta este punto, las reacciones se verifican en muchas contener fosfolípidos con cargas negativas para q_ue las reac-
sos sanguíneos están recubiertos por células endoteliales que receptora fosforilada
producen sustancias para evitar que las plaquetas se adhieran 4 membranas celulares. La membrana de la plaqueta conuene ciones de activación se verifiquen. Estos fosfolfptdos de_car-
a la pared de los vasos y disuelven los coágulos de sangre. Ca..... ~· ·· · • Fósforo ..
: -~ · ·-- ca una enzima singular, la sintetasa de tromboxano, que a conti- gas negativas se encuentran casi exclusÍ\•amente _en el mteé
. Cuando las células del endOielio tienen alguna alteración li- nuación transforma el PGH2 en tromboxano Az.7J Este último rior de las células. Este hecho tan importante exphca por qu
~ --Complejo de p<oJeína .. ________ : ___ ; genera agregación plaquetaria y vasoconstricció?. ~ la cé- las células intactas no son procoagulantes. . "d
beran factor tisular, el cual activa el sistema de coagulación recept01a y Ca~
e inicia la formación de coágulos. Aunque el tema principal lula del endotelio la enzima sintetasa de prostactcbna trans- Las reacciones de activación de la cascada se subdtvt en
de este capítulo son las proteínas sanguíneas, es necesario
Hiperagregable Hipoagregable forma la PGH 2 e~ prostaciclina. La prostaciclina dilata los en el sistema de coagulación intrínseco Yel extrínsec~ En la
explicar que aún se realizan amplias inv~stigacioncs para do- vasos e inhibe la agregación plaquetaria. Así, los efectos de figura 33-3 se muestra el concepto actual del proceso de_coate-
Flg. 33-1. Funcionamiento intraplaquetario. la prostaciclina son opuestos a Jos del tromboxano Az. gulación. Los factores de coagulación . se 10· d"te an me tan
QUIMJCA OE LA COAGUlACION 33 • 621
620 • QUMICA CUNiCA
VIA EXTRINSECA
VIA INTRINSECA
Fosfolipidos de la membrana
1PTI PT
~ -- -- - FosfolipasaA:! Activación por contacto Lesión a los tejido3

t HK,PK Factor tisular


Acido araquidónico xu------ ------ -.. xl,ta

Cido-
oxigenasa--- •• ..; Xla------- ----'------· ·---XI

~2 '
Células endoteliales : Plaquetas
Vll ··\ 9
Sintetasade
prostaciclina·· .. ! '
:······ · ·· ····· PGH2 --- -------·--- ····: Sintetasade
¡•--·1r0mboxano
'
ProstacicfiM Tromboxano A:1
(PGI2) (TXA:1)
Funciones:
, .. __ ___... _____ __ , Protrombina .....L ...• TR~BlNA
r-- ---··'"·- -----,
' '
t
Vasodilatación
t
Vasoconstricción
• Fibrinógeno .•••••• •L • FIBRINA

lrhbe la
'
agregación plaquetaria
'
Induce la
agregación plaquetaria
HK s Cininógeno de aho peso molecular
PK = Precalicreína
PL = Fosfolípido
Fig. 33-2. Regulación de las respuestas de las plaquetas y las células endoteiales. Ga=Ga..

Flg. 33-3. Cascada de la cooguladón.


números romanos. Los daños al endotelio producen exposi- ción del coágulo se denominan procoagulantes.9 En el cua-
ción de colágena subendotclial e inician el funcionamiento dro 33-2 se muesua la clasificación de las protc!nas de coa-
del sistema intrínseco. Este incluye los cofactores de con- gulación, las proteínas librinolíticas y las proteínas inhibido-
tacto y los factores Vlll y IX. La liberación de factor tisular ras (de control) como cofactores y enzimas. Las protdnas Cuodro 33·2. Closlftcoclón dt los prottlnos
y su enlace posterior con el factor VII inicia el funciona- procoagulantes circulan normalmente en la sangre como pre-
miento dd sistema extrínseco. Aunque estos sistemas son cursores (cimógenos} de la enzima activa. Estos cimógenos Proteínas de ta coagulación
Fonnaactiva
útiles plra valorar a los pacientes con anormalidades de la también pueden considerarse como sustratos. Por ejemplo, el
hemostasis, investigaciones novedosas han llevado a la con- factor X se clasifica como sustrato y el factor Xa es una en- Factor tisular (FT)
Cotact()(
clusión de que esas divisiones son arbitrarias y que existen zima (proteasa de serina}.Z La letra a se refiere a la activa- Sustrato
~ tibrin6g«ll
Proteasa de serina
diversas interacciones complejas entre ambos sistemas. ción del procoagulante. La activación de un cimógeno se lle- 11
Cofact()(
Hay tres reacciones fundamentales en este sistema com- va a cabo rompiendo un solo enlace de la molécula para V Proteasa de serina
plejo. La primera reacción importante es la generación del exponer el sitio activo de serina. Este proceso de proteólisis Vil Cotactor
factor Xa, ya sea a partir del sistema extrfnsec(_) o intrínseco. limitada ocurre en cada paso del sistema de coagulación. VIII Proteasa de serina
IX
La segunda reacción es la generación de trombina. Ambas Como se indica en el cuadro 33-2, sólo una de las enzimas X
Proteasa de serina
requieren un sustrato, una enzima. un cofactor y una superfi- de la coagulación es una transglutarninasa. Todas las demás Proteasa de serina
XI
cie de fosfolípido para formar un complejo que se enlace con son proteasas de serina. Proteasa de serina
XII
Los cofactores que se listan en el cuadro 33-2 son tan Transglutarrinasa
el calcio. La tercera reacción imponante es la formación de XIII
Proteasa de serina
fibrina. Después de la coagulación se efectúa la fibrinólisis imponantes para la hemostasis normal como las enzimas ac- Cininógeno de alto peso molecular (HK, HMWK)
Proteasa de serina
o digestión del coágulo gracias al sistema fibrin olftico. Precalicrelna (PK)
tivas. Los eofactores que circulan en la sangre deben activar-
se por la proteólisis limitada para expresar su actividad. El Proteínas de fibrinólisís
factor tisular no requiere activación. Todos los pasos de coa-
Cimógeno
CLASIFICACION DE LAS PROTEINAS PLASMATICAS gulación necesitan cofactores, los cuales tienen varias fun- Plasminógeno
Proteasa de sarina
ciones esenciales. Primero, son necesarios para permitir que Plasmina
Activador de plasminógeno tisular (tPA) Proteasa de serina
las enzimas reconozcan sus sustratos nativos. Por ejemplo. el
Propiedades enzlm6tlcos rompimiento del enlace arginilo-isolcucilo es característico Jnhibidores
Las proteinas plasmáticas que se requieren para la coagula- de la activación de la protrombina y el factor X. Sin embar- Inhibido< de la proteasa de serina
go, en presencia del cofactor, que es el factor tisular, este en- Anliptasmina alfa·2 (A:!AP)
ción, la fibrinólisis y el control de estos procesos se clasifi- lnhibidor de la JliOteasa de sorina
Antilromblna 111 (AT 111)
can de acuerdo con sus propiedades cnzimáticas o sus pro- lace sólo se rompe en el factor X y no en la protrombina.to-tl tohibidor del activador de plasminógeno (PAI) lnhibidor de la proteasa de serlna
piedades flsicas comunes. Todas ellas panicipan en las Los cofactores de coagulación transforman las enzimas de lnhibidor da la protease de serina
Proteína C (PC)
Colactor
reacciones enzimáticas como sustratos, cofactores o enzi- proteasas con actividad mínima en protcasas altamente espe- Proteína S (PS)
mas. Las proteínas que panicipan en el proceso de forma- cíficas, que no sólo son específicas para enlaces sino tam·
QUIMICA DE LA COAGut.ACION 33 • 623
622 • QUIMICA CUNICA

bién para proteínas. 13 Gracias a esto, incrementan la eficien- orales son antagonistas de la vitamina K y evitan que se en- coágulos requieren que el sistema de coagulación esté intac- por el grado de corrección que se obtiene al sumar las dilu-
cia catalí!ica de sus enzimas respectivas. La segunda función lace el ácido carboxiglutámico gamma, de manera que inac- to y que los niveles de fibrinógeno sean normales para alcan- ciones de plasma del paciente a un sustrato deficiente de fac-
importan!~ de los cofactores es localizar las reacciones en las tivan funcionalmente todos estos factores. Con excepción de zar el punto final de formación del coágulo de fibrina. Los tor y compararlo contra una curva estándar empleando plas-
sustratos sintéticos no tienen estos requisitos y por tanto per- ma de referencia y un sustrato deficiente de factor. A
superficies de la membrana. Por ejemplo, el factor tisular es la proteína S, estas proteínas circulan en la sangre como ci-
miten medir la actividad del procoagulante y las protefnas continuación se utiliza la prueba de PT o aP'IT para medir el
una proteína integral de la membrana y sirve para localizar mógenos que deben romperse para transformarse en protea-
regulatorias en forma individual a través de la velocidad de punto final de formación del coágulo en el ensayo del factor.
la activación de los factores IX y X en las células en que se sas de scrina activas. Como el grupo de las protrombinas tiene
expresa. De manera similar, los factores Villa y Va se enla- peso molecular bajo (55 000 a 70 000 daltons), los factores alguna reacción colorimétrica o mediante la detección del
zan con las plaquetas. El fact~ un sitio de enla- pueden escapar al espacio extravascular, aunque no haya le- punto final. Cuando se emplean sustratos sintéticos, se intro- ---.--
ce para IXa, de manera que es capaz de activar el factor X en siones en el vaso sanguíneo. Estos factores son estables en ducen menos variables y fuentes de error que si se utilizan los Sustratos sintéticos
la primera reacción imponante de la coagulación. A conti- las muestras sanguíneas. análisis que se basan en la formación del coágulo. 18
nuación, el factor Va apona el sitio de enlace para el factor Las cuatro proteínas del grupo de los fibrinógenos (1, V, Los sustratos naturales para las proteínas de coagulación son
Xa en la superficie de las plaquetas, de manera que permi- VIII y XII) tienen peso molecular alto (>250 000 daltons), Jifíciles de aislar. Desde comienzos de la década de los 70 se
te que se verifique la conversión de protrombina a trombi- son reactivos de fase aguda y son lábiles en las muestras de Ensayos que se basan en lo formoclón de co6gulo
desarrollaron sustratos sintéticos. Los de la primera genera-
naJ4-t6 , sangre. La rrombina actúa sobre estas protefnas para modifi- ción fueron ésteres simples de aminoácidos, como el éster de
carlas o activarlas y todas ellas son destruidas por la plasmina. Los ensayos de coagulación originalmente se llevaban a tosoilo-arginina-metilo. 21 Estos ésteres se aparearon con un

--f---------
cabo por la técnica del tubo inclinado, mediante detección cromóforo para desarrollar un ensayo que midiera proteínas
visual de la formación del coágulo en un tubo de '·idrio para de coagulación. Sin embargo, la reacción era inespecífica y
Propiedades físicas
determinar el punto final. En la actualidad, se efectúan en sólo podía emplearse en reacciones químicas bien .definidas.
Es posible dividir arbitrariamente las proteínas de la coagu- instrumentos semiautomáticos o totalmente automáticos que Se desarrollaron sustratos de primera generación principal-
lación en tres grupos de acuerdo con sus características físi- tienen un sistema fotoóptico o electromecánico para detectar mente para medir enzimas de coagulación similares a la trip-
cas. Estos son: el grupo de contacto, el gru¡o de las protrom- la formación del coágulo. En el instrumento electromecáni- sina: factor Xlla, calicrefna, trombina, Xa, plasmina y Ca
binas y el grupo de los fibrinógenos. El cuadro 33-3 TECNICAS ANALITICA~ co, a medida que se forman las cadenas de fibrina, el circuito proteico.
proporciona una lista de las principales características que eléctrico entre dos electrodos se completa y se detiene el cro- Se creó- una segunda-generación-de sustratos sintéticos
diferencian a cada grupo y que son útiles para comprender nómetro, lo que indica que el coágulo ya se formó. 19 El sis- al intercambiar el éster de aminoácido único por cadenas de
las pruebas de coagulación. Los problemas de hemostasis se dividen en dos categorías tema foto6ptico emplea los cambios de transmisión luminosa péptidos conos. 21 Una vez determinada la secuencia de pép-
El grupo de contacto (XI, Xll, HMWK y precalicreína) generales según el tipo de enfermedad. La deficiencia tipo I cuando se forma la fibrina. El incremento de absorbancia se tidos del sitio a~vo en el sustrato natural, es posible sinteti-
está formado por factores que tienen peso molecular inter- es una reducción de la camidad de proteína presente, gene- transforma en una señal eléctrica y un dispositivo para tomar zar cadenas de tripéptidos o tetrapéptidos. Posteriormente, el
medio (de 80 000 a 120 000 daltons) y son relativamente es- ralmente de un 50% con respecto a lo normal en los hetero- el tiempo se detiene cuando la señal eléctrica excede deter- sustrato se aparea con un cromóforo en el extremo carbonfli-
tables. Este grupo de factores panicipa en la fase inicial de la cigOios y de Oa 5% en los homocig01os recesivos. Las defi- minado punto de referencia. Varias compañías han diseñado co a través de un enlace arnfdico (CONH), de manera que la
<K:tivación de la coagulación o del sistema intrínseco. ciencias tipo fl son defectOS deJ funcionamitniO de la instrumentos automáticos y semiautomáticos que se basan en reacción enzimácica cota! es:12
El grupo de las protrombinas (11, VII, IX, X, proteína proteína. En este caso hay una cantidad normal de proteína, este principio fundamental.
C y proteína S) está formado por proteínas que requieren pero ésta no funciona de manera correcta y la afección con Los ensayos de formación de coágulo generalmente se Proetw
de la vitamina K para su pr~ ucc ión en el hígado. Gene- frecuencia se denomina mediante el prefijo dis, por ejemplo, llevan a cabo en el laboratorio de coagulación. En el cuadro Tripéptido sintético marcado- tripéptido + marcador
disfibrinogenemia. Para este sistema de clasificación se re- dt Kriu
ralmente se denominan proteínas dependientes de la vita- 33-4 se muestran algunos tipos de ensayos que se basan en
mina K. Este grupo singular de proteínas tiene estructuras quiere disponer de procedimientos de laboratorio que midan este principio. 20 El tiempo de protrombina (PT) es una prue- (No produce color a 405 nm) (Produce color a 405 nm)
parecidas que contienen dominios enlazantes del calcio lacantidad de una protcfna dada y su actividad funcional. ba de detección de la vfa de coagulación extrinseca (fig. 33-
que dependen de la vitamina K (dominios Gla). La fun- 3). Mide el tiempo de coagulación del plasma en presencia Las proteasas rompen enlaces estéricos y amfdicos. En
ción de la vitamina K es unir un ácido carboxiglutámico de exceso de factor tisular. El tiempo de tromboplastina par- el sustrato sintético se emplea el enlace arnídico porque es
gamma a cada una de estas proteínas. El enlace del ácido ENSAVOS INMUNOLOGICOS cial activada (affl) es una prueba de detección de la vía in- más estable que el cstérico y no lo hidrolizan las esterasas.21
carboxiglutámico gamma aporta una carga negativa a las trinseca (fig. 33-3). Para iniciar la formación del coágulo se El tipo de marcador que se une al péptido depende de la sen-
Los ensayos inmunológicos identifican y cuantifican la pro- sibilidad que requiera el ensayo y de los instrumentos de que
proteínas, que es importante para enlazarse con las super- emplea un sustituto de las plaquetas, una sustancia activado-
teína presente haciendo reaccionar un anticuerpo específico se dispone. Comúnmente se emplea el cromóforo paranitro-
ficies de los fosfo lípidos a través del calcio. Estas proteí- ra y tromboplastina parcial. El tiempo de trombina mide la
con una proteína de coagulación dada (antígeno). Estos com- anilina (pNA) como marcador, porque tiene actividad óptica
nas no pueden funcionar como enzimas en el proceso de transformación de fibrinógeno en fibrina agregando una can-
plejos se miden por técnicas nefelométricas, de inmunopre- a 405 nm y es quúnicamente estable.
coagulación hasta que se enlazan con calcio en la superfi- tidad específica de trombina al plasma y midiendo la veloci-
cipitación, de ensayo inmunológico o de inmunodifusiónn Los ensayos con sustrato sintético se utilizan para medir
cie de la plaqueta para reaccionar. Los anticoagulantes
o
Es más útil medir la actividad biológica funcional de una
dad de formación del coágulo. Los factores de coagulación
individuales se cuantifican mediante la técnica de ensayo de diversas proteínas de coagulación. Aún pr~entan cienas
proteína dada, porque estos métodos también detectan dismi- desventajas potenciales y es necesario tenerlas presentes al
Cuadro 33-3. Coracteristlcos físicos ele los proteinos
factores. El porcentaje de actividad de un factor se determina
nución en la cantidad de protefnas. Sin embargo, los ensayos elegir la técnica de ensayo. Los sustratos sintéticos son menos
decoogulaclón inmunológicos no permiten detectar la presencia de una pro- específicos para las enzimas que los naturales. Los sustratos na-
ceína "disfuncional". En resumen, en deficiencias tipo 1 los Cuodro 33-4. Ensayos ele folmoción ele co6gulo que se
emplean con hecuencto turales tienen estructUfo! secundaria y terciaria, mientras que los
Grupo de contacto (PM: 80 Q00-120 000) resultados de los ensayos funcionales e inmunológicos son
Bastante estables sintéticos son estructuras simples de cadena lineal. Por tanto,
bajos. En deficiencias tipo 11 los resultados inmunológicos aún pueden producirse reacciones inespecíficas. La especifi-
Se consumen parcialmente durante la coagUacióll Tielll>O de protrombina (PT)
son casi normales o normales y los de ensayos funcionales cidad aumenta al agregar inhibidores o efectuar otras modi-
Grupo de las protromblnas (PM: 55 OOCHO 000)
Estables son bajos. T~empo parcial de tromboplastina activada (aPTI) ficaciones en el procedimiento de ensayo. Los sustratos sin-
Dependen de la vitamina K Tielll>O de coagulación de trombina (TCT) (tiempo de trombina, TI) téticos determinan las formas funcionales y no funcio nales
Son afectadas por los anticoagulantes Olllles (p. ej., warlarina) Fibrinógeno (FIB) de las proteínas de coagulación, mientras que las reacciones de
Grupo de los flbrlnógenos (PM: > 250 000) ENSAYOS DE ACnVIDAD FUNCIONAL formación de fibri na sólo miden la forma funcional de estas
Lábiles Ensayos de lactO<
Reac1ivos en tase aguda La actividad funcional se mide mediante un sistema de ensa- proteínas. 11
Antitrombina 111 (AT tll)
Con objeto de refinar aún más los sustratos sintéticos, se
Se consumen durante la coagulación por acción de la trombina yo que se basa en formación de coágulos o utiliza un sustra· Proteina C (PC)
to sintético. Los sistemas de ensayo basados en formación de produjeron sustratos de tercera generación. Estos son una
62A , QUIMICA CUNICA QUIMICA DE lA COAGUIACION 33 • 625

CUadro 33·5. E1110yos en que se usan sustrolos 1lntétlcos líquido tisular y no puede emplearse para pruebas de La deficiencia congénita de factor XII se hereda en la normal es de 80 J.ig/ml y su vida media de 6.5 dfas. El
coagulación. mayoría de los casos como gen autosómico recesivo, de ma· HMWK se rompe en varios intermediarios de menor taroa·
Tiempo de protrombina (PT) 2. Evitar la estasis venosa que provoca elevación de nera que los niveles de factor XII son muy bajos. No obstan· ño. El resultado de su rompimiento es la fonnación de una
ciertas proteínas de coagulación. te, estos pacientes no presentan anormalidades hemorrágicas molécula de doble cadena y una mol~cula distinta de cadena
Tiempo paidaJ de tromboplaslina activada (aPTT)
3. Emplear agujas de calibre grande (calibre 19 a 21) y sólo se descubren por coincidencia cuando se determina el ligera que tiene actividad procoagulante. Las tasas más alias
Ensayos de fac1or para 11, V, VIl, VIII, IX, X, XII para evitar romper los eritrocitos y las plaquetas. tiempo parcial de tromboplastina y se observa que se prolon- de activación del factor XI se logran en presencia del factor
Antítrornbila lit (AT 111) 4. Utilizar recipientes para recolección (jeringas o tubos ga en forma inusitada. Diversos pacientes con deficiencia de XI a, calicreína y el eininógeno de cadena ligera.
Protelna e (PC) Vacutainer) de material· no reactive;-como plás!ic.!!::.o_ _ factor XII presentan episodios tromboembólicos que pueden La deficiencia de HMWK (factor Fitzgerald) se hereda
Plasminógeno (PLS) vidrio de silicón, porque el vidrio normal de carbona- ser resultado de la incapacidad para que se active el sistema como rasgo autosómico recesivo. Estos individuos son asin·
to de sodio activa el sistema de coagulación. fibrinolítico. El diagnóstico de deficiencia del factor XIJ se temáticos y a menudo se identifican del mismo modo que
lnhibidor del activador de plasminógeno (PAI)
5. Emplear una relación correcta de sangre con respecto lleva a cabo por un análisis cuantitativo de factor de coagu- los casos de deficiencia de factor xn y precalicrefna. El
Activador del plasminógeno tisular (t·PA) a anticoagulante (9: 1). Las muestras con relaciones lación XII. La mayoría de los pacientes con deficiencia de diagnóstico se realiza mediante un ensayo cuantitativo de
Antiplasmlna aHa·2 (A2AP) incorrectas no pueden emplearse para pruebas de he- factor XII también tiene niveles sumamente bajos de antfge· coagulación para HMWK. Este y el cininógeno de bajo peso
Colactor 11 de heparina (HCII) mostasis. no de factor XII, por lo cual es innecesario efectuar el ensa- molecular se determinan por procedimientos inmunológicos
6. Establecer los requerimientos de proceso de la mues- yo antigénico. distintos. Como el cininógeno de bajo peso molecular no
tra para todas las pruebas de coagulación que se ad· participa en la coagulación, los valores bajos anormales ca-
modificación del sustrato, al que se le agrega un seudoami· hieran a este protocolo. Los requerimientos de proceso recen de significado para evaluar afecciones de la coagula~
varían según el tipo de prueba que se va a efectuar. Precallcreína ción. Los pacientes con deficiencia de HMWK iOn asinto·
noácido. El seudoaminoácido se define como un aminoácido
natural que se modifica sintéticamente. 18 Los seudoamino· En general las muestras para pruebas de coagulación máticos.
La preealiereína (factor Fletcher) es una glucoproteína de
ácidos incrementan la solubilidad, especificidad y caracterís· deben centrifugarse en los 60 minutos siguientes a su
una sola cadena con peso molecular de 88 000 daltons. Tras
ticas cinéticas de los sustratos sintéticos. recolección.
Los métodos que emplean sustratos sintéticos se basan •
El NCCLS publica una guía para recolección; trans~e-­
su síntesis en el hígado, la precalicreína circula en el plasma
formando un complejo con HMWK. Su concentración plas· Factor XI
en la liberación o supresión de un cromóforo. Muchos de es· mática normal es de 35 a 45 J.ig/ml y tiene vida media de 35
tos ensayos se adaptan a analizadores enzimáticos comunes y preparación de muestras para pruebas de coagulación. Es El factor XI circula como glucoproteína (con peso molecu-
horas. El factor XII a activa la prccalicreína a calicreína. Esta
en el departamento de química clínica. Gracias al desarrollo necesario aplicarla para establecer los protocolos por escrito lar de 143 000 daltons). Se diferencia de otras proteínas de la
última es similar al factor Xlla porque es una molécula de
de estas técnicas novedosas, el estudio de la hemostasis se de cada laboratorio para obtener muestras para estudios de coagulación porque su dímero lo forman dos monómcros
dos cadenas, una cadena pesada que contiene el sitio de enla·
lleva a cabo considerando las reacciones desde el punto de coagulación. idénticos enlazados por puentes de disulfuro. La concentra-
ce para HMWK y una ligera que contiene un centro enzimá·
vista molecular, al igual que en otros campos del laboratorio. tico. Ambas se mantienen juntas por puentes di sulfuro. ción plasmática de factor XI es de 3.0 a 6.0 J.ig/ml. El factor
En el cuadro 33-5 se da un resumen de los ensayos disponi· XI circula en el plasma como cimógeno de proteasa de scri·
bies con sustratos sintéticos.
. Los pacientes con deficiencia de precalicreína no tienen
na y ~stá casi totalmenle enlazado con el cofactor de eontac.

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afecciones hemorrágicas y, como en el caso de deficiencia
de factor XII, con frecuencia se descubre la deficiencia por· to general HMWK. El factor XI se produce en el hígado y
que el tiempo parcial de tromboplastina es prolongado. La tiene vida media de 40 a 60 horas.
duración del aP1T no siempre se correlaciona con el nivel EJ'factor XI es una enzima de la vía intrínseca. El factor

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PROBLEMAS ANALITICOS de precalicreína. Sin embargo, una característica de esta de· Xla activa el factor IX a 1Xa. El factor XI se activa junto con
ficiencia es que el aP1T se acorta cuando el tiempo de incu· la precalicreína y el HMWK tras la activación del factor XII.
bación se incrementa a JO minutos y se agrega caolín. El La activación de este último se desencadena por contacto
MANEJO DE MUESTRAS GRUPO DE CONTACTO
diagnóstico de la deficiencia de precalicrcína se efectúa me· con una superficie con carga negativa, que en general es la
diante un ensayo cuanlitativo de coagulación de precalicreína. membrana basal subendotelial in ¡·ivo.
La modificación de la técnica estándar para ensayo del El factor XI se adsorbe sobre vidrio, donde es activado
Factor XII
Las pruebas para proteínas de coagulación se realizan en factor es necesaria para obtener una curva estándar con pen· parcialmente. Por tanto, los ensayos de coagulación para fac-
sangre entera anticoagulada. El anticoagulante de elección es El factor XII (factor Hageman) es una glucoproteína plas· diente aceptable. Esto se requiere porque a medida que se tor XI se llevan a cabo en un sistema totalmente de plástico.
el citrato de sodio tanto para pruebas del funcionamiento mática con peso molecular de 80 000 daltons. Esta molécula deja transcurrir más tiempo para incubar el plasma deficiente Los valores de referencia para factor XI son diferentes a Jos
plaquetario como para procedimientos de coagulación. Se de una sola cadena está formada por 596 aminoácidos. Se de precalicrcína con activador. se obtienen resultados más si· de otros factores de coagulación. Recientemente se ha deter-
emplea una solución de citrato de sodio a 3.2 o 3.8%, según sintetiza en el hígado y está presente en el plasma a concen- milares a los normales, ya que el factor Xlla se acumula ~n minado que son 75 a 130%,25 en vez del valor más común de
las retomendacioncs del National Committcc for Clinical tración de 27 a 45 J.lg/L. Su vida media es de 40 a 50 horas. la mezcla y reduce la necesidad de precalicreína. Por tanto, 50 a 150% para los otros factores de coagulación.
Laboratory Standards (NCCLS).23 Las plaquetas se retiran Cuando el factor Xll se activa, la cadena única se rompe y se es preciso acortar los tiempos de incubación a 1 minuto para El factor XI es singular porque es el únicQ factor de con·
de la sangre entera centrifugando la muestra sanguínea a alta forma una molécula de dos cadenas. El factor Xlla tiene una reducir al mínimo dicho efccto.24 Otro método consiste en tacto cuya deficiencia conduce a la afección hemorrágica
velocidad. El plasma con bajo contenido de plaquetas !PPP} cadena ligera que contiene el sitio cnzimático activo de pro- medir la calicreína que se produce por su acción sobre un que se denomina hemofilia C. Otra característica distintiva
se emplea para probar las proteínas de coagulación. En algu· teasa de serina y una cadena pesada que contiene las propie· sustrato sintético. Se han identificado hornocigot9s y hetero- es que el grado de deficiencia (hornocigoto o heterocigoto)
nas pruebas se requiere plasma libre de plaquetas, mismo dades de enlace superficial de la molécula. Ambas cadenas cigotos con esta afección. no provoca diferencia respecto a la frecuencia, grado o tipo
que se obtiene filtrándolo o mediante doble centrifugación se mantienen unidas por puentes de disulfuro. El factor XII de hemorragia que puede presentarse. Este rasgo distingue la
de la muestra. es la primera proteína del sistema de coagulación intrínseca deficiencia de factor XI de las hemofilias clásicas por defi·
Es muy importante obtener la muestra para pruebas de que se absorbe en las superficies con carga negativa Esto Clnlnógeno de aHo peso molecular ciencia de factores VIII y IX. También dificulta el tratarnien·
coagulación de manera correcta. Algunos de Jos principales activa parcialmente el factor XII. A continuación el factor to, porque algunos pacientes con niveles de 45% experimen·
factores que inOuyen en la composición de la muestra final Xlla transforma la precalicrefna en calicreína, la cual activa En el plasma hay dos formas de cininógeno. La de allo peso lan hemorragias mientras que otros con niveles de 3% n.o .>as
que se emplea en la prueba, se resumen como sigue: más factor XII mediante un mecanismo de retroalimenla· molecular acelera la activación por contaclo con el plasma. presentan. En fecha reciente Kitchens2J publicó una rev1s1ón
ción. Después el factor Xlla funciona como enzima activan· La de bajo peso molecular es inerte y no 1iene actividad para de casos de deficiencia de factor XI identificados en los últi·
l. Reducir al mínimo los traumatismos a los tejidos do el factor XI, que inicia el proceso de coagulación. Ade· la coagulación. El cininógeno de alto peso molecular mos 20años.
para evitar que la muestra se contamine con líquido más, el factor Xlla activa el sistema fibrinolftico porque (HMW K) es una glucoproreína de una sola cadena con peso La mayoría de Jos casos de deficiencia de factor XI se
tisular. El primer tubo de la punción venosa contiene provoca la actividad del plasminógcno. molecular de 120 000 daltons. Su concentración plasm:llica deben a falta de toda la mol~cula más que a moléculas defec·.
626 • QUIMICACUNICA
QW.OCA llE LA COAGUIACION 33 , 627
tuosas. Sólo se han reponado cuatro casos de deficiencias
Tiene una concentración plasmática de 15 a 50 mg/100 m1
por factor XI disfuncional. Por tanto, los resultados del ensa-
yo antigénico y funcional dan una relación de valores 1:1 en es 1~ proteína dependie~te de la vitamina K que tiene vi¿ La anormalidad congénita que se asocia con el factor IX normales. Estas afecciones hereditarias son poco frecuentes,
medJa más cona. Se estima que su vida media es de 1.5 3 6 se denomina hemofilia B o enfermedad de Christrnas. Esta se identificaron a panir de 1956. La deficiencia adquirida de
la gran ~ay~a de los casos. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por ausencia total de factor IX o anOlJIL1lida-
horas. ~omo el factor vn es el principal determinante del PT factor X ocurre en afrcciooes hepáticas como resultado del
la defiCiencia de factor XI se diagnostica mediante un ensa- cualqu1er cambio de nivel del factor vn en plasma se ren · ·~·- · des en la molécula. Como la hemofilia B es una afección he- uso de anticoagulantes orales y en amiloidosis sistémica En
yo de factor de coagulación para el factor XI. Los heteroci- .fi . d .
mod11cac10nes e1t1empo de protrombina.
eJaen morrágica reccsiva ligada a X, sólo los varones la )iresentan esta última los pacientes tienen niveles de factor X inferiores
gotos llenen valores de factor XI de 15 a 70% y los horno- y las mujeres son penadoras. De 15 a 20% de todos los he- a 10% de lo normal. Los niveles plasmáticos bajos de factor
Cigotos de Oa 15 por ciento. . El factor VIl es similar a otros cimógenos de la coagula-
CIÓn porque se transforma en la enz.ima activa Vlla mediante mofílicos tienen esta deficiencia X se deben a que éste se enlaza con los depósitos de amiloi-
la prO!eólisis limitada de la molécula de una sola cadena, La deficiencia de factor IX se diagnostica en forma ruú- des en la vasculatura.30 ,
para .formar una molécula de dos cadenas. Esta reacción la naria por medio del ensayo de coagulación de factor IX. La
GRUPO DE LAS PROTROMBJNAS enfermedad se clasifica como grave (niveles de factor IX in-
catal1zan los factores IXa, Xa y fragmentos de XIJa y trom-
b!na El factor Xa probablemente sea el activador más efi- feriores a 1%), moderada (niveles de factor IX de 1 a 5%) o
leve (factor IX a niveles mayores de 5%). Los portadores tie- GRUPO DE LOS FIBRINOGENOS
Foclorll Ciente del facto~ V~. En co.nt!aste con otros cimógenos, el
f~CtOr Vfl también llene actiVIdad biológica en SU forma de - nen una actividad de factor IX que equivale a la mitad de los
El fact?r D (protro!Dbi?~) es una de las cuatro proteínas Cimógeno: Esta característica dio un nuevo enfoque a la niveles normales. También es útil medir los niveles de antí-
depend1ente~ de la vnarmna K que panicipan en el proceso comprensión del proceso de coagulación y ahora se conside- geno del factor IX para determinar el estado penador, ya que Flbrlnógeno
de coagulac1ón. Como se md1có, todas ellas se sintetizan en ~ que el factor ~II, ~n presencia de factor tisular, puede ini- - estos valores suelen ser normales. Gracias a las técnicas de
el hígado. El factor 11 es una proteína de una sola cadena con Ciar la coagulac1ón sm cualquier proceso proteolítico previo. codifi cación de DNA se identifican diversas mutaciones en El librinógeno es una glucoproteína con peso molecular de
peso molecular ~e alred~or de 69 000 daltons. La protrom- El factor Vlla tamb1én es smgular entre las enzimas coagula- la molécula del factor IX. Actualmente la codificación de aproximadamente 340 000 daltons. Está formado de .lfes pa-
bm.a Uen~ una v1da med1a relativamente prolongada (de dos tonas porque carece de un inhibidor específico. Sin embar- DNA es la técnica preferencial para la determinación rápida res de cadenas de péptidos, alfa, beta y gamma, conectados
a cmco d1as) en .comparación con OlraS proteínas dependien- go, tanto los factores VII como Vlla tienen un requerimiento del estado ponador y para el diagnóstico prenatal. por puentes de disulfuroY El fibrinógeno es la proteína de
tes d~ la Vltarmna K. Su concentración plasmática es de absoluto d~l cofactor, que es el factorttisular. En ausencia Se observan deficiencias adquiridas de factor IX en ca- coagulación presente a mayor concenlración en el plasma
aprox1mallamenle 10 mg/100 mililitros: · del factor t1sular, el factor VII o el Vlla no pueden desenca- sos de defic iencia de vitamina K, afecciones hepáticas y (200 a 400 mg/100 mi). Se produce en el hígado y tiene una
La transformación de protrombina en trombina es una denar el proceso de coagulación.ll como resultado de un aumento de la depuración renal en el vida plasmática de 3 a 4.5 días. El fibrinógeno sirve como
d~ las reacciones fu~amentales de la cascada de coagula- _ Se. conocen dos formas genéticamente diferentes de de- síndrome nefrótico. Los inhibidores de factor IX de tipo ad- sustrato para la trombina en la reacción final clave para la
CIÓn. Para esta reaCCJón es necesaria la formación de un fiCJencJa de factor VII. En la forma hipo, se observa reduc- quirido también se observan en cienos hemofnicos y en ca- cascada de coagulación, la transformación de fibrinógeno en
compleJo de prottombinasa compuesto del factor Xa (enzi- Ción de la actividad de factor VII y de antígeno. En Ja forma sos de afecciones autoinmunitarias. coágulo de fibrill6. La trombina retira dos péptidos peque-
ma), factor Va (cofactor) y protrombina (suslrato) que se en- d1s, la actividad de factor VIl es mayor y se observan niveles ños, el fibrinopéptido A y el fibrinopéptido B, del fibrinóge-
laza a través del calcio al fosfolípido (superficie) del factor 3 normales de antígeno. Ambas anormalidades congénitas se no. La molécula restante se llama monómero de fibrina. Los
de plaquetas. El factor Xa rompe la molécula de protrombina heredan como afecciOnes autosómicas recesivas y son poco Factor X monómeros de fibrina se agregan para formar fibrina
en un proceso ~e dos pasos..En el primero se genera un frag- frecuentes. Además, se han identificado moléculas genética- El fibrin6geno es un reactivo de fase aguda, de manera
mento ~e pépudo que se denomina Fl.2 y prelrombina-2. mente anormales de factor VII. La deficiencia de este factor El factor X se sintetiza como molécula de una sola cadena que los niveles sanguíneos del mismo se incrementan en mu-
Esta últ1ma se rompe frente al factor Xa para formar trombi- se establece por medio de un ensayo de actividad de coagu- en el hígado, pero circula en plasma como molécula de dos chas enfermedades. El incremento de dichos niveles es un
na. La determinación de Fl.2 .en el laboratorio constituye lación d.e factor VIl. S1se sospecha que existe una deficien- cadenas, formadas por una cadena ligera y otra pesada uni- factor de riesgo para hipercoagulabilidad. Los niveles de fi-
una 26 med1da sens1ble de la activación de protrombina in cia de tipo h1po, los niveles de antígeno VII se cuantifican das por puentes de disulfuro. Esta característica singular di- brinógeno provocan problemas hemorrágicos signilicatii'OS.
VJVo. por ensayo inmunológico. ferencia el factor X de todos los factores de coagulación de- La afibrinogenemia homocigótica y la hipofibrinogenemia
La hipoprotrombinemia congénita es poco frecuente y Las deficiencias adquiridas de factor VIl son mucho pendientes de la vitamina K, que son moléculas de una sola hcterocigótica son afecciones poco comunes y se heredan
se hereda _como ~go autosómico recesivo. La mayoría de más frecuentes que las de tipo congénito. Se presentan a me- cadena. El factor X tiene peso molecular de 59 000 daltoos y como rasgo autosómico recesivo. La disfibrioogenemia tam-
los homoc1gotos llene mveles de actividad del factor inferic-- nudo en afecc10nes hepáticas, por deficiencia de vitamina K vida media en plasma de 24 a 48 horas. Su concentración bién se hereda como afección autosómica dominante y puede
res a 10%. La enfermedad se denomina hipoprotrombinemia Ycomo resultado de exceso de anticoagulantes. Los altos ni- plasmática es aproximadamente de 1 mg/100 mililitros. provocar hemorragia o problemas de coagulación.
más que aprolrombinemia porque todos los pacientes pare- velesde factor V~l se relacionan con un mayor riesgo de Esta proteína se activa mediante diversas proteasas, in- El fibrinógeno se analiza en el laboratorio por diversas
~en tener ~queñas cantidades de protrombina. Los ensayos afcccJones coronarlas. cluyendo las de venenos de víbora. Fisiológicamente, el fac- técnicas. Los métodos de precipitación se consideran poco
Inmunológicos para protrombma proporcionan valores simi- tor X se activa por dos vías distintas que se describen como confiables porque están sujetos a diversos errores técnicos e
lares. a la det~rminación cuantitativa de actividad de esta sistemas de cinco componentes. La vía extrínseca incluye el interferencias. Los procedimientos inmunológicos son sensi-
afecc1?n. L:a d1sprotrombinemia se diferencia de la hipopro- Factor IX factor VIl o Vlla (enzima), factor tisular (cofactor), fosfolf- bles, pero llevan tiempo. Para detectar la disfibrinogenemia
trombmemJa por el hecho de que en los ensayos inmunológi- pido (superficie) y calcio. En la vía intrínseca panicipan el es necesario efectuar el ensayo inmunológico y el ensayo
cos se obtienen resultados normales, mientras que en Jos en- El factor IX, otra proteína dependiente de la vitamina K se factor IXa (enzima), factor VIII (cofactor), fosfolfpido (su- funcionaL Los ensayos que se basan en formacióg de coágu-
sayos de actividad se observan valores muy bajos. 27 La produce en el hígado, circula en el plasma a concentración perficie) y calcio. El quinto componente de estas vías es el lo permiten obtener resultados funcionales rápidos y confia-
11_1nyor pane de los reacuvos de PT son relativamente insen- de 4 ¡tglml y tiene vida media de 20 a 24 horas. Esta molécula sustrato factor X. Las enzimas rompen un solo enlace de la bles. El método de referencia, desarrollado por Ratnoff Y
Sibles al f~tor 11 y sólo producen resultados anormales se ha estudiado ampliamente y está determinada toda su se- cadena pesada del factor X para producir factor Xa La efi- Menzie,l2 ocupa demasiado tiempo para emplearse como ru-
cuando el mvel de este fa<:tor es inferior a JO%. Por tanto, cuencia de aminoácidos. Es una molécula de una sola cadena ciencia catalítica de la vía de activación intrínseca es mucho tina de laboratorio clínico. El método Clauss33 es una modi-
cuand? se sospec~an casos de esta afección congénita, es formada de 416 aminoácidos con peso molecular de 57 000 mayor que la de la vía extrínseca. Esto explica por qué los ficación del procedimiento original. En él se agrega un exceSO
•mposJble diferenciarlos med1ante la determinación de tiem- daltons. El factor IX se convierte en factor IXa por el factor individuos con niveles bajos de factor VIII o factor IX expe- de trombina a plasma diluido. El tiempo para la formación
po de protrombina. Xla .en presenCia de calcio (sistema intrínseco) o por el fac- rimentan hemorragias aunque exista una vía alterna para ac- del coágulo es inversamente proporcional a la concentración
tor usula: y el factor V!la (sistema extrínseco). En el proce- tivación del factor X. 29 de fibrinógeno. Este método es muy empleado y permite ob-
so de actlracJ~n, se rompen dos enlaces peptídicos, de mane- La defic iencia del factor X se hereda como afocción au- tener resultados con rapidez yen forma reproducible. Se rea-
Factor VIl tosómica recesiva. La enfermedad presenta dos variantes ge- liza manualmente o en instrumentos semiautomatizados o
ra que la molecula resultante_ucne una cadena ligera y una
cadena pesada. El centro enz•má!Jco activo se encuentra en néticas, la forma hipo y la forma dis. La forma hipo, o forma automáticos. El principal inconveniente es que los resul tad~
El facto~ VIl es una proteína de una sola cadena con 406 A, ocurre cuando hay niveles bajos tanto de factor X como finales se veo afectados por Jos productos de descomposi-
la cadena pesada y actúa sobre el sus1rato fac tor X para
arnmoácldos y.peso molecular de 45 000 a 53 000 daltons.2s transformarlo en factor Xa. de antígeno. En la forma dis sólo se observan niveles bajos de ción de fibrina y heparina, ya que ambas inhiben la ta.sa de
actividad de factor X y las concentraciones de antígeno son formación del coágulo.
628 • QUIMICA CUNICA QUIMICA DE lA COAGUlACION .l3 • 629

Fac!OI V 0.2 )lg/ml. Desde el punto de vista estructural y funcional, el Para lograr la hemostasis normal, es necesario elevar el Se divide en cadenas pesadas y ligeras en el sitio de rompi-
fac tor VIII es homólogo del factor V. Se sintetiza como una nivel de actividad del factor Vlll aproximadamente 30%, ad- miento para los activadores de plasminógeno, un solo enlace
El factor V, el factor VIU y el factor tisular son tres cofacto- sola cadena de gran tamaño que tiene peso molecular de ministrando crioprecipitado o concentrados comerciales de peptídico Arg 560-Val 561. El' rompimiento de este enlace
rcs necesarios para las reacciones enzimáticas del proceso de aproximadamente 260 000 daltons. El factor VIII circula en factor VID. Hasta 15% de los casos graves de hemofilia de- transfonna el plasminógeno en plasmina, que tiene actividad
coagulación. Los factores V y VIII han sido estudiados am- el plasma como una mol~cula heterogtnea de dos cadenas. sarrolla anticuerpos al factor Vlll como resultado de la tera- proteolítica y es de dos cadenas. La cadena pesada terminal
pliamente. En un anfculo reciente34 se describen las diveiSas Se han identificado varios sitios para síntesis de este factor péutica de transfusión. Estos anticuerpos adquiridos inhiben arnínica (cadena A) tiene tanto ácido glutámico como ami-
similitudes de estructura y función de estas dos proteínas de en el cuerpo humano, pero al parecer el hígado es el más im- la actividad de coagulación del factor Vlll y comphcan más noácido NH2 tenninal (glu-plasminógeno) o lisina (lis-plas-
la coagulación. La estructura primaria completa del factor V portante. El factor VIII circula en el plasma como cofactor el tratamiento de la hemofilia A. La fuerza de dichos anti- minógeno). La cadena pesada contiene las cinco estructuras
se detenninó mediante clonación de cONA y análisis de la inactivo enlazado fuertemente con factor de von Willebrand, cuerpos se mide en el laboratorio clínico modificando el en- de triple hélice, que se repiten junto con los sitios de enlace
secuencia proteica. Circula como proteína de una sola cade- una glucoproteína plasmática que producen las células endo- de lisina que llevan a cabo el enlace no covaleote de plasmi-
sayo de actividad estándar del factor.
na compuesta de 2 196 aminoácidos y 13% de carbohidratos. teliales. Estas producen, almacenan y secretan factor de von nógeno con fibrina, antiplasmina alfa-2 y otras proteínas que
Los niveles bajos de actividad del factor VIn también se
Esta glucoprotcína tiene peso molecular de 286 000 daltons. Willebrand, pero no elaboran factor VIII. In vivo, una molé- asocian con enfermedad grave de von Willcbrand. Esta se debe son sustratos. El sitio activo de serina en la plasmina está ubica-
La activación del factor V ocurre mediante proteólisis limi- cula de factor VIII se enlaza con una molécula del monóme- a la ~usencia de proteína del factor de von Wilkbrand en las do en la cadena ligera del extremo carbo:o1ico (cadena B).40
tada de la molécula de una sola cadena a molécula de dos ca- ro factor de von Willebrand.37 Este enlace estabiliza al factor células del endotelio. Los niveles bajos de actividad del fac- El plasminógeno se sintetiza en el hígado y circula en
denas. El factor V se activa inicialmente mediante el factor VIII en circulación y localiza la actividad de coagulación en plasma a concentración de aproximadamente 21 mg/100 mi.
tor VIII en dicha enfennedad parecen deberse a que el factor
Xa, en una reacción relativamente ineficaz sobre las membra- los sitios de adhesión plaquetaria, ya que el factor de von Su vida media es 2.2 días. Hay fonnas glu- y lis-plasminóge-
Vlll es inestable en plasma cuando no hay factor de von Wil-
nas celulares. Después, el factor Va fonna pane del complejo Willebrand se enlaza con las glucoproteínas en la superficie lebrand. La enfennedad de von Willcbrand es la afección he- no presentes. El glu-plasminógeno se transfonna con facili-
de protrombinasa para producir trombina, la cual convierte de las plaquetas. La vida media del factor Vlll en circula- morrágica hereditaria más frecuente después de la hemofilia dad en lis-plasminógeno por degradación autocatalfrica.41 La
más factor V en Va en un ciclo de retroalimentación positi- ción es de 8 a 12 horas cuando está enlazado con factor de t-PA y el aclivador de plasminógeno y urocinasa (u-Pa)
A. Se hereda como afección autosómica dominante y autosó-
va35 La trombina es un activador muy potente de factor V van Willebrand, pero de sólo aproximadamente 2.4 horas mica rccesiva. Su diagnóstico se basa en determinar bajos ni- son los dos activadores fisiológicos más importantes del
en solución libre. Sin embargo, cuando se enlaza con trom- cuando no se enlaza con dicho factor. plasminógeno. El activador de plasminógeno de los tejidos
veles de la proteína del factor von Willebrand antigénica-
bomodulina sobre la superficie del endotelio celular, cataliza El factor Vlll es el cofactor para •el factor IXa. Para mente y en fonna funcional. El grado de hemorragia en esta se produce en las células del endotelio y está presente en
la activación de la proteína C, que inactiva el factor Va a tra- enfennedad es muy variable, por lo que el diagnóstico de los
cumplir esta función, el factor VIII debe activarse a factor plasma, y la u-PA se produce en los riñones y no tiene fun-
vés de proteólisis limitada.
VIlla mediante trombina o factor Xa. Una vez que esto ocu- casos leves es diffcil. ción fisiológica en el plasma. El plasminógeno también se
El factor V es una proteína lábil presente tanto en el
rre, la tasa de activación del factor X por el IXa se incremen- activa mediante activadores exógenos como cstreptocinasa y
plasma como en las plaquetas. Se almacena en los gránulos
ta aproximadamente 10 ()()() veces en presencia de fac10r complejo activador de estreptocinasa de acilplasminógeno
alfa de las plaquetas y se libera durante la activación de las
VIlla, calcio y fosfolípido. El factor VIlla se inactiva me- Fac!OI XIII (APSAq4 2 Una vez que el plasminógcno se activa a plasmina
mismas. La concentración sanguínea normal del factor V es
7 )lg/ml. De 20 a 25% de la actividad total del factor V pro- diante proteólisis limitada por la proteína e activada, del El factor Xlll está fonnado de dos unidades: la subunidad a mediante los activadores de plasminógeno, ésta convierte el
cede de la liberación plaquetaria del factor V almacenado. mismo modo que el factor Va. y la subunidad b. Tiene un peso molecular de 320 000 dal- glu-plasminógeno en lis-plasminógeno y después en plasmina.
La deficiencia del factor Vlll o hemofilia A es la enfer~ La activación del plasminógeno sigue la cinética de Michae-
La vida media del factor V,ss de 12 a 14 horas. Este factor tons. Una vez activado por la trombma, el factor Xlll funcio-
se produce en el hígado, lo que ayuda clinicamente a dife- medad hereditaria más frecuente de la coagulación sanguí- na como una transglutaminasa que se enlaza en forma cruza- lis-Menten, pero las constantes difieren se§ún los activado-
renciar la insuficiencia hepática de la coagulación intra\'as- nea. Se transmite como afección recesiva ligada a X con fre- da con la fibrina polimerizada y la antiplasmina alfa-2 a los res y las .diferentes fonnas de plasminógenos. 3 El lis-plasminó-
cular diseminada. En casos de ~oagulación intravascular di- cuencia de 1 por cada 1O000 varones. El gen para el factor coágulos de fibrina. Este proceso aumenta la rigidez mecáni- geno se activa mucho más rápido que el glu-plasminógeno.
seminada grave los niveles plasmáticos de los factores V )' VIII se ha caracterizado y se ha detenninado toda la secuen- ca de la estructura del coágulo e incrementa la resistencia de La velocidad de activación también se acelera en presencia
Vlll se reducen. ya que se consumen en el proceso de coagu- cia completa de cONA. Hay una alta tasa de mutaciones en la fibrina a la fibrinólisis. El factor XIII está presente en de fibrina y productos de degradación de fibrina.
lación. En insuficiencia hepática, el factor V se reduce, pero este gen, de manera que la hemofilia A es una enfennedad plasma a bajas concentraciones (0.3 a 0.5 mg/100 mi))' tiene La plasmina tiene una vida media muy corta en plasma,
los niveles de factor VIII se mantienen normales o se elevan. muy heterogénea. Los defectos moleculares en pacientes con una vida media plasmática de 7 a 12 dias. La ausencia de de 0.1 segundos. Es una serinproteasa que hidroliza proteí·
La deficiencia congénita de factor V es una afección au- hemofilia A incluyen delcciones genéticas, inserciones y factor XIII ocasiona problemas hemorr:lgicos pero éstos se nas y péptidos en los sitios de enlace peptídico de arginilo y
tosómica recesiva poco frecuente que afecta a varones y mu- mutaciones puntuales. 38 Se estima que hasta la tercera parte controlan con facilidad elevando su nivel sanguíneo a apro- lisilo. Por tanto, tiene amplia especificidad de sustrato. En el
jeres. También se llama parahemofilia. Los pacientes tienen de todos los casos de hemofilia A se debe a mutación espon- ximadamente 1Opor ciento.39 mecanismo fibrinolftico su principal acción es la degrada-
niveles bajos de factor V en plasma y plaquetas, general- tánea. El diagnóstico de la defi ciencia de factor XIII se dificul- ción de fibrina mediante una serie de rompimientos proteolí-
mente inferiores a 5%. Los niveles de antígeno del factor V La hemofilia A se diagnostica por medio de un ensayo ta por el hecho de que todas las pruebas rutinarias de coagu- ticos. Sin embargo, la plasmina también degrada fibrinógeno
suelen corresponder a los niveles de aclividad del factor V. de actividad de coagulación del factor VIII en plasma. El lación de sangre entera o plasma son normales. Si el nivel y factores de coagulación V y Vlll en el sistema de coagula-
Sin embargo, la correlación entre los niveles de actividad del factor VIII es lábil y los niveles plasmáticos se reducen un del factor Xlll es inferior a 2% el coágulo de fibrina es solu- ción. Además rompe enlaces peptfdicos en componentes
fac10r V y los síntomas hcmomígicos no es buena. Algunos 50% en cuatro horas, por lo cual es muy importante que la ble en solución de urea 5-M. solución de ácido acético a 2% complejos, honnona adrcnocorticotrópica (ACTH), honnona
pacientes con niveles bajos de factor V no experimentan he- muestra se obtenga y se procese de manera correcta. La en- o solución de ácido monocloroacético a lo/c. La prueba de del crecimiento y glucagon. '
morragias significativas. Existe la hipótesis de que el nivel fennedad se clasifica como grave (<l'k), moderada (de 1 a solubilidad del coágulo es muy usada para detectar la defi- Se han identificado y descrito deficiencias de plasminó-
de factor V enJiaquetas se correlaciona más con los síntomas 5%) o leve (>5%) con base en la actividad de coagulación ciencia del factor Xlll. geno tipo 1 y 11. Por tanto, es necesario llevar a cabo ensayos
hemor,.lgicos. En el sfndrome de plaquetas grises, éstas son del factor VIII en el plasma del paciente. La gravedad de la inmunológicos y funcionales para plasminógeno cuando se
deficientes en gránulos alfa y sus constituyentes. Los pacien- hemorragia clínica en pacientes con deficiencia de factor sospecha que existen deficiencias congénitas. En deficien-
tes con este síndrome tienen problemas hemorrágicos le- VIII se correlaciona bastante bien con el nivel de actividad PROTEINASFIBRINOLITICAS cias tipo 1 se observan niveles inmunológicos y funcion~es
ves.34 bajos. En las de tipo ll se observan niveles inmunológ¡cos
de dicho factor. Resulta difícil aislar la molécula de factor 41
V!ll de la proteína del factor de von Willebrand en plasma. normales y niveles funcionales bajos. Los ensayos inmuno-
Por este motivo, el factor VIII no se mide rutinariarnente por Plasmlnógeno lógicos se realizan en fonna rutinaria mediante la técnica de
FaciOIVIII inmunodifusión radial o determinando la tasa de nefelome-
métodos inmunológicos en el laboratorio clínico. Sin eml:>ar- El plasminógeno (profibrinolisina) es un componente del
El factor VIII es una glucoproteína que se encuentra en go, el factor de von Willebrand se puede medir antigénica- sistema· fibrinolítico. Es una glucoproteína de una sola cade- tría. Para medir el plasminógeno en un ensayo funcional es
muy bajas concentraciones en el plasma y desempeña una mente y sus niveles son nonnales en la hemofilia A. La codifi- na con peso molecular de aproximadamente 92 000. Lamo- necesario activarlo cuantitativamente con un activador co-
. El
función muy imponantc en la coagulación sanguínea nor- cación del ONA es la mejor técnica para determinar en fonna lécula consta de 790 aminoácidos y tiene 24 puentes de di- mercial. Para esto se emplea generalmente estreptocmasa.
mal. La concentración de factor VIII en sangre es de 0.1 a precisa el estado portador y efectuar el diagnóstico fetal. sulfuro, lo que da lugar a cinco estructuras de triple hélice. plasminógeno reacciona con e~ceso de estreptocinasa para
630 • QUIMICA CltliCA Q\JtMICA DE LA COAGU\ACION 33 • 63t

formar un complejo activo, que después se hidroliza a un piejos t-PA-PAJ-1) se enlaza al anticuerpo. Un segundo anti- dia de aproximadamente dos horas. Sin embargo, se reactiva forma un enlace cruzado con el factor Xllla en el coágulo de
sustrato sint~tico. El sustrato sintético (S-2251) se aparca cuerpo monoclonal marcado con peroxidasa se enlaza con por !ratamiento con agentes desnaturalizantes o se estabiliza fibrina.,.
con paranitroanilina. El cromóforo de paranitroanilina con o1r0 epítopo del't-PA. La actividad de peroxidasa se cuantifi- al reducir el pH a 5.5 y disminir la temperatura a OOC. El La antiplasmina alfa-2 se mide comúnme.nte a través de
actividad óptica se libera durante la hidrólisis y se mide a ca haciéndola reaccionar con orto-fenilén-diamina y se mide pAJ-I también es sensible a la oxidación, lo que provoca un ensayo de actividad funcional. En este procedimiento el
405 nm. Esta reacción se estudió extensamente en los expe- el color resultante.4l Los valores de t-PA que se obtienen de inactivación irreversible.49 En el plasma, el PAI-1 con activi- exceso de plasmina se hace reaccionar con antiplasmina. A
rimentos de Friberger43 y se ha adaptado a muchos analiza- este tipo de ensayo antigénico son más altos que los que se dad funcional se enlaza con otros componentes del sistema continuación la plasmina residual se hace reaccionar con el
dores quúnicos. obtienen al medir la actividad de t-PA. Recientemente, se desa- fibrinolftico como viuonectina, heparina y fibrina. lO El enla- mismo sus!rato cromógeno que se empleó en el ensayo de
rrolló un método ELISA que sólo mide el t-PA activo y no ce con otras proteínas ayuda a estabilizar la mOiécula-¡¡;¡---plasmiiiógeno (S-225r). La cantid.ad de paranilioanilina que
PLS + estreptocinasa (SK) (en exceso)- PLS-SK los complejos t-PA-PAI-1. Este tipo de ensayo tiene más utili- protege con!ra la oxidación. . se produce se ~ide a 40~ nm y ~s mversamente proporciOnal
dad clínica y sus resultados se correlacionan mejor con las de- La mayor pane de los ensayos funcionales para determ1- a la concentractón de anuplasmma alfa-2. . .
Pl.S-SJ( terminaciones de actividad de t-PA. nar la actividad de PAI en plasma emplea un procedimiento La deficiencia de antiplasmina alfa-2 es herednana
S-2251'pNA- péptido + pNA (amarillo) Se han desarrollado diversos ensayos para estimar la ac- de dos etapas. En la primera se agrega determinado exceso como afección autosómica recesiva. En 1~ heterocigotos, l.a
tividad funcional de t-PA utilizando un suS!rato cromógeno de t-PA en plasma. Tras un tiempo de incubación dado se mide afección provoca leve tendenc1a hemorrág1ca, ya que los DI-
Se han efectuado modificaciones en los ensayos de sustrato que mide la generación de plasmina. Los ensayos funciona- la actividad residual de t-PA mediante la reacción descrita veles de antiplasmina alfa-2 varían de 30 a 75%. Los horno-
cromógeno para eliminar la interferencia potencial de los les son muy complejos porque es necesario eliminar la in· antes. Cuando se mide con un su~trato cromógeno, la activi- cigotos tienen niveles inferiores a 10%, por lo que su tenden-
FDP y los niveles elevados de fibrinógeno en las muestras fluencia de inhibidores en el plasma antes de medir la activi· dad residual de t-PA es inversamente proporcional a la acti- cia hemorrágica es muy superior.
de plasma. dad delt-PA. Los inhibidores forman con rapidez un complejo vidad de PAI en la muestra.l 1
Se observan deficiencias adquiridas de plasminógeno en con el t-PA en las muesuas de sangre. Por tanto, para obte- Existen ensayos antigénicos para PAI que miden sola-
casos de coagulación intravascular diseminada, afecciones ner resultados precisos es necesario seguir las instrucciones mente el PAI libre o el PAI !libre y complejos de PAI-t-PA. INHIBIDORES DE LA COAGULACION
hepáticas graves, episodios de !rombosis, terapéutica !rom- específicas de cada procedimiento al recolectar la mues!Ia y Algunos ensayos comerciales emplean la técnica ELISA.
bolftica y fibrinólisis primaria y secundaria. procesarla. Sería conveniente contar c¡¡n un método en el Ninguno de ellos es específico para una forma molecular de Anlllromblna lll
cual fuera fácil recolectar la mues!ra. Algunas compañfas PAI o mide todas las formas moleculares con la misma efi-
proporcionan un anticoagulante específico para t-PA junto ciencia. Además, el PAI puede liberarse de las plaquetas al La aotitrombina m (AT ID) se produce en el hfgado y se
AcHvadol de plasmlnógeno en los tejidos con instrucciones detalladas ~ara obtener la muestra con el procesar la muestra y contribuir al resultado final. Por tanto, encuen!ra en el plasma a concentración de 18 a 30 mg/100
fin de facilitar este proceso. Tres técnicas comunes para cada laboratorio debe documentar la especificidad y sensibi· mi. Su vida media es de 2.5 días. Es una glucoproteína de
El t-PA se sintetiza en las células del endotelio vascular eliminar interferencias por inhibidores son medir el t-PA en lidad de un ensayo dado para su medio clínico y estandarizar una sola caden~ con peso molecular de 65 000 daltons. Per-
como mol~ula de una sola cadena, con peso molecular plasma acidificado, en un precipitado de euglobulina, y IraS el procedimiento de recolección de muestras.s2 tenece a la familia de las serinas, que son inhibidores de las
aproximado de 67 000 daltons. La forma de una sola cadena la adsorción sobre lisina-sefarosa. A continuación se activa Tanto el ensayo funcional como el antigénico propor- proteinasas, yes capaz de neuualizar todas las enzimas de
se !Iansforma en la de cadena doble, que consta de una cade- el t-PA mediante un estimulador soluble similar a la fibrina, cionan información de utilidad clínica. El PAI-1 actúa como coagulación porque todas tienen serina en su centro de acti·
na pesada y una cadena ligsra. La plasmina media la trans- fragmentos de fibrinógeno, monómero de fibrina, o poli-o-ti· proteína reactiva de fase aguda en la sangre. Los niveles de vidad enzimática. Es muy imponante como inhibidor de la
formación del t-Pa de una sola cadena a la de dos cadenas. sina. En presencia del estimulador similar a la fibrina, el t·PA PAI-1 aumentan rápidamente Iras cirugía mayor, traumatismos !Combina, y de los factores Xa y !Xa. Su acción parece diri-
Ambas formas tienen un efecto comparable en el plasminó- !ransforma el pl'!5minógeno en plasmina, la cual se mide graves e infano al miocardio. Aunque se observa un incre- girse principalmente contra las proteasas de serina que de-
geoo, pero la de dos cadenas es más activa conua sustratos mediante el mismo sustrato cromogénico que se empleó en mento general de PAI en enfermedades agudas, se ha inten- peoden de la vitamina K. La enzima se inactiva cuando una
sintéticos. La vida media de t-PA en plasma es aproximada- la reacción del plasminógeno descrita antes 47 tado correlacionar los niveles altos de PAJ-I con la reduc- molécula de AT 111 se enlaza con una mol~ula de enzima.
mente dos a cinco minutos, ya que se elimina rápidamente en el ción de la actividad fibrinolítica41 La prueba de estasis La heparina aumenta drásticamente (alrededor de 1 000 ve-
hígado. En el plasma la concentración de antfgeno de t-PA venosa con frecuencia ayuda a diagnosticar los casos de sos- ces) la velocidad de formación del complejo de AT m.
es aproximadamente 5 nglml y la mayor pane del mismo pecha de reducción de actividad fibrinolítica. La determinación La deficiencia de antitrombina se hereda como rasgo au-
lnhlbldor del acHvador de plasmlnógeno
forma complejos con el inhibidor 1 del activador de plasmi- de PAI-1 se efectúa antes de la prueba y después de ella. Si la tosómico dominante. Se considera que esta deficiencia tiene
nógeno (PAI-1), de manera que sólo un 5% está presente en Los inhibidores del activador de plasminógeoo se clasifi· actividad de PAl es baja !ras la estasis venosa, la respuesta una prevalencia de 1 por cada 2 000 a 5 000 personas, de
forma libre. La vida media del t-PA en plasma parece ser in- can en !res grupos distintos desde el punto de vista inmuno- f1brinolítica es normal. Si el PAI es alto se considera que el manera que es una de las más comunes con respecto a inhi-
dependiente de la concentración de PAI-1, ya que los pa· lógico: PAJ-I, PAI-2 y nexina-1de proteasa. El inhibidor de paciente tiene una respuesta pobre y que su respuesta fibri- bidores de la coagulación. Todos los casos de deficiencia de
cientes que reciben t-PA presentan la misma vida media, PA del tipo de células endoteliales (PAI-1) se sintetiza en las nolítica experimenta una reducción potencial. Este tipo de AT midentificados hasta la fecha han sido heterocigotos
aunque la concenuación de t-PA sea mucho mayor que la células del endotelio, en bepatocitos, células del músculo prueba incrementa el valor pronóstico de la determinación con niveles de plasmina de AT 111 de 20 a 60%. La ausencia
concentración de PAI-1 en este caso.40 En ausencia de fibri- liso, fibroblastos y líneas celulares malignas. El inhibidor de de PAI-t.ll Diversos estudios han demostrado que la uom- total de AT III no se ha descrito, por lo que se supone que el
na, ~l t-PA es un mal activador del plasminógeno. En pre- PA de tipo placentario (PAI-2) se produce en el tejido de la bosis venosa profunda con frecuencia se asocia con niveles estado homocigoto es letal in uttro. Las deficiencias tipo 1
sencia de ella, el t-PA, el plasminógeno y la fibrina forman placenta y se libera al torrente sanguíneo durante el embara- altos de PAJ-I. · (con nivel funcional y antígeno bajo) y tipo ll•(con nivel an-
un complejo en el cual el plasminógeno se 1ransforma con zo. Su papel fisiopatológico aún no se comprende a la per- tigénico normal y funcional bajo) han sido descritas. Los en-
rapidez en plasmina. La tasa de recambio del plasminógeno fección. La nexina I de proteasa se sintetiza en diversas célu· sayos inmunológicos para detectar la deficiencia tipo l se lle-
es de 200 a 400 veces más rápida que en ausencia de fibrina. las incluyendo fibroblastos, células del músculo cardiaco Y van a cabo generalmente por inmunodifusión radial o por
Hasta hace poco, los activadores de plasminógeno se del epitelio renal. En los bancos de plasma humano normal Anllplasmtno aHa-2 nefelometrfa. .
medfan en el laboratorio por lisis de coágulo o métodos de no se encuentra PAI-2 y nexina I de proteasa.41 Los ensayos funcionales para AT III miden la cap~c1dad
placa de fibrina. Actualmente estos procedimientos se consi- Los inhibidores del activador de plasminógeno pertene· La antiplasmina alfa-2 regula el efecto de la plasmina en la de esta glucoprotefna en plasma para inhibir la !Iombma e~
deran métodos de detección, porque carecen de especificidad cen a la familia de enzimas proteasas de serina. El PAI-1es fibrina y el fibrinógeno. Es una glucoproteína de una sola ca· un periodo breve. A continuación se mide la uomb10a CCSI·
para el t-PA. Ahora que se dispone de t-PA purificado se han una glucoprotefna con peso molecular de aproximadamente dena, de peso molecular aproximado de 70 000 daltons. La dual mediante un sus!rato cromógeno o fibrinógeno. El c~­
desarrollado métodos para medir el nivel antigénico y la ac- 52 000 daltons. Está presente tanto en plasma como en las molécula se sintetiza en el hígado y tiene concentración plas- bio de absorbancia del sustrato o la actividad de coagulac1ón
tividad funcional del t-PA. Ambos ensayos antigénicos utili- plaquetas. Su concentración en plasma en individuos norma· mática de 6 a 11 mg/100 mi y vida media de 2.5 días. La del fibrinógeno se relaciona inversamente con la concentra-
zan la técnica de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima les muestra una variación diurna considerable, que va de 0.0 principal función de la antiplasmina alfa-2 es regular la fibri- ción de anti!Iombina en la mues!ra. Si se incuba el plasma
(EL!SA). Por ejemplo, en un método se emplea un anticuer· a 1.3 nmol/liuo.'13 nólisis. Para ello, bloquea la actividad de las proteasas de se- con !Iombina en presencia de heparina, la prueba se d~noml­
po monoclonal para recubrir una placa de microtftulo. El t-PA rina, incluyendo la plasmina; inhibe el enlace de plasminó- na eosayo de cofactor de heparina. Si no hay ~epanna e~
El PAI·l reacciona rápidamente con t-PA (de una y dos · es1v0 de anll-
total del plasma (de una cadena, de dos cadenas y los com· cadenas) y U·PA; se inactiva rápidamente con una vida me· geno con fibrina y la lisis del coágulo de fibrina porque esta etapa, la prueba se denomma ensayo progr
632 • QUIMICA CUNICA OOMICA DE lA COAGUIACION 33 • 633

trombina. Los ensayos de cofactor de heparina tienden a so- Proteína e terfieren, y es probable que la proteína C no se active en su C4b con polietilenglicol (PEG).62 La protefna S libre perma-
breestimar levemente la antitrombina debido a la presencia totalidad. nece en el sobrenadante y después experimenta electrofore-
de cofactor 11 de heparina en la muestra de sangre. El ensayo La ~roteína e es una de las proteínas dependientes de la yj,. ·-·· El antfgeno ~e la proteína C se mide por diversos ensa- sis. La proteína S total se determina mediante electrofores1s
progresivo de antitrombina elimina este problema pero se ve tamma K que se producen en el hígado. Esta glucoproteína yos inmunológicos mediante anticuerpos policlonales y mo- sin precipitación con PEG. E~isten procedimientos ELISA
influido por la antitripsina alfa-2 y la macroglobulina alfa-2. circula en el plasma como cimógeno inactivo a concentra- noclonales. En estos ensayos con frecuencia se emplea la in- para medir la proteína S libre y total. La precipitación con
El ensayo de cofactor de heparina se modifica para re- ción de 2.6 a 6.0 mgiL. Está formada de una cadena pesada y munoelectroforesis de cohete Laurell o la técnica EUSA. PEG se lleva a cabo antes del análisis de protefna S hbre al
ducir al mínimo las interferencias por el cofactor ll de hepa- una cadena ligera enlazadas por puentes de disulfuro y tiene . Los métodos ELISA son un poco más sensibles que la elec- aplicar esta técnica. En el estado funcional se agrega plasma
rina. En primer lugar, a concentraciones relativamente bajas peso molecular de 62 000 daltons. El romp1mientode1m pe",- --· troforesis de cohete. Los ensayos inmunológicos tienen lími- deficiente en proteína S, proteína C activada y factor Va, al
de trombina se produce menor reacción del cofactor ll de he- queño péptido de la cadena pesada produce la activación de tes normales más bajos que la mayoría de los ensayos fun· plasma del paciente, y se determina el tiempo de coagula-
parina que a concentraciones altas de trombina. En segundo la proteína C. Este proceso se lleva a cabo en una reacción cionales; sin embargo, no permiten detectar moléculas ción de la muestra. Como hay un exceso de proteína C Yfac-
lugar, el cofactor II de heparina reacciona mal con la trombi- mediada por trombina y trombomodulina, una proteína que ,~-. disfuncionales (deficiencia tipo JI). Los ensayos de coagula- tor Va, mientras más se prolongue el tiempo de coagulación,
na de bovinos, mientras que la AT III reacciona igualmente se encuentra sobre la superficie del endotelio celular. La ción funcional son más sensibles a los efectos de anticoagu- mayor cantidad de proteína S libre habrá en el plasma del
con la trombina de seres humanos y de bovino.55 trombomodulina forma un complejo 1:1 con la trombina y lantes orales, y a ello se debe que la correlación entre el re- paciente. El principal inconveniente del análisis es que re-
Los niveles de antitrombina lli varían en diversas situa- éste activa rápidamente la vitamina C en una reacción de- sultado del ensayo antigénico y funcional no sea buena. quiere de plasma deficiente en proteína S, el cual es difícil
ciones clínicas. Si el paciente recibe anticoagulantes orales pendiente de Ca* . Es importante hacer notar que esta reac- de preparar.6t
el nivel aumenta, de manera que Jos pacientes con deficien- ción ocurre en el endotelio vascular y que la superficie de la La clasificación de las deficiencias de proteína S se basa
cias congénitas adquieren niveles normales. En este caso, la célula del endotelio e~puesta a la sangre es mucho mayor en - Proteína S
en datos que se obtienen de ensayos antigénicos. La defi-
presencia de una deficiencia congénita sólo puede compro- la microcirculación que en los vasos sanguíneos principa- ciencia de proteína S tipo 1 se basa en la observación de ni-
barse sometiendo al paciente a pruebas tras dejar de adminis- les.51 Cuando se forma un coágulo en una vena o arteria de La proteína S es una de las proteínas de coagulación más re- veles bajos de proteína S total y libre. Cuando la proteí~a S
trarle los anticoagulantes o mediante un cuidadoso estudio gran tamaño, la sangre lleva trombina al lecho capilar, en ciente que se determina en el laboratorio clínico. Fue identi· libre es baja y la proteína S total es normal, la defic1enc1a se
familiar. La heparina reduce moderadamente los niveles de ~ondedesenc_adena la activació? de Ja¡roteína C, que a con,___ _ ficada en 1977 en Seattle, de donde se deriva su nombre. La clasifica como tipo JI. Cuando se disponga del ensayo fun-
antitrombina. Con frecuencia se observan deficiencias ad- tmuac1ón l'taJa por la mculacwn.para evitar más formación proteína S es la única proteína de coagulación dependiente cional, probablemente esta categoría se divida en deficiencia
61
quiridas de antitrombina en enfermedades hepáticas, síndro- de coágulos. La trombina en sí activa la prOieíñat con griin- de la vitamina K que no es proteasa de serina. Funciona tipo Jla y Jlb, conforme a la proposición de Comp. En el
me nefrótico y en casos de coagulación intravascular disemi- lentitud, por Jo que se produce un nivel bajo de proteína e como cofactor de la proteína C. Esta glucoproteína de una tipo lla se observaría proteína S libre en niveles bajos y acti·
nada. Los anticonceptivos orales también provocan una leve cuando la sangre se coagula in virro. Una vez activada, la sola cadena tiene un peso molecular de 69 000 daltons. Se vidad baja de protefna S, mientras que en el tipo llb sólo se
reducción de los niveles de antitrombina 111. La reducción proteasa de serina se denomina proteína Ca o proteína C ac- produce en el hígado, las células del endotelio y el megaca- observaría umi actividad baja de proteína S y un antígeno a
grave de dichos niveles (congénita o adquirida) conduce a tivada (APC). riocito y se almacena en los gránulos alfa de las plaquetas. la proteína S libre normal. En ambos subtipos el nivel de
un estado de hipercoagulabilidad. La APC funciona como un anticoagulante natural inacti· La proteína S circula en el plasma en forma activa libre y en proteína S total sería normal.
vando Jos cofactores procoagulantes Va y VIlla en una reac- un complejo inactivo con proteína enlazante de C4b. Aproxi· Se observa una deficiencia adquirida de proteína S en
ción que requiere de iones calcio y fosfolípidos. La inactiva- madamente de 60 a 65% de la proteína S se encuentra enla- diversas afecciones clínicas. Los niveles de proteína S en plas-
Colactor de hepañna 11 ción ocurre rápidamente, ya que toda la actividad del factor zada en el complejo y 35 a 40% está en forma libre. La con- ma se ven significativamente afectados por el estado hormo-
Va y Vllla se destruye en cinco minutos. El rompimiento del centración total de proteína S en plasma es de 20 a 25 ¡¡glml. nal y la inflamación. La proteína enlazante C4b es una pro·
El cofaelor 11 de heparina es .una glucoproteína de una sola factor Va produce anticoagulación y reduce en forma dramá- La concentración total de proteína enlazante C4b en el plas- teína de fase aguda que se incrementa hasta un 400% en
cadena (peso molecular 65 000 daltons) que pertenece a la tica la transformación de protrombina en trombina. Una se- ma es aproximadamente !50 ¡¡glmililitro. casos de inflamación. Este aumento produce mayor grado de
misma familia de inhibidores de proteinasas, como la anti- gunda funci ón de la APC es favorecer la lisis del coágulo Sólo la forma libre de la proteína S sirve como cofactor enlace con la proteína S, de manera que el nivel libre des·
trombina 111. Se smtetiza en el hígado. Tiene concentración enlazándose con inhibidor del activador de plasminógeno. de la proteína C activada. La proteína S libre forma un com- ciende, lo que da como resultado defici enCia adqumda de
plasmática de 6 a 11 mgil 00 mi y vida media de 2.5 días. El plejo 1:1 con proteína C activada sobre la superficie con car· proteína S, la cual se presenta durante el embarazo Ycon el
Al desplazar el equilibrio entre la t-PA y la PAI y producir
cofactor 11 de heparina es un inhibidor relativamente especí- ga negativa de las vacuolas de fosfolípido y plaquetas activa- uso de anticonceptivos orales, así como en enfermedades he·
incremento de la actividad de TPA, la APC acelera la trans-
fico de la trombina. La heparina y el sulfato de dermatán es- das. La proteína S incrementa la afinidad de la proteína C páticas, síndrome nefrótico, diabetes sacarina tipo I y coagu-
formación de plasminógeno en plasmina y facilita la fibrinó- lación intravascular diseminada y durante el tratamiento oral
timulan la velocidad de reacción entre el cofactor 11 de hepa- lis. 58 La acción de la proteína C activada la limita un inhibi· activada hacia la membrana. La velocidad de inactivación
rina y la trombina. Aunque el cofactor II de heparina tiene del factor Va por la proteína C activada es aproximadamente con anticoagulantes. En muchos casos se observan modifica·
doren circulación, que se denomina inhibidor de proteína C. ciones de la proteína enlazanle C4b junto con cambiOS de l~s
una función bioquímica similar a la antitrombina lll, su función 1O veces mayor en presencia de proteína S. El calcio tiene
La proteína C se mide por medio de un ensayo de antí· niveles de proteína S libre y total. Por tanto, es nccesano
fisiológica aún no se define con claridad. Se han identifi cado una función estructural y estabilizadora en el funcionamiento
genos o uno funcional. Los ensayos funcionales se compli· medir los tres parámetros para obtener un cuadro preciSO del
algunos pacientes con deficiencia hereditaria de cofa~tor 11 de la proteína s.60
can porque es necesario aislar y activar la proteína C del sistema de la proteína S. El cuadro 33-6 contien_e un resumen
de heparina. Estos tienen antecedentes de tromboembolias; Es más complicado diagnosticar en el laboratorio las de·
sin embargo, aún no se comprueba que dicha deficiencia
plasma antes de efectuar la prueba. En un método se separan
ficiencias de proteína S que las deficiencias de proteína C. El del peso molecular, la concentración plasmáuca y la ~1da
ocasione trombosis.56 Los niveles de cofactor ll de heparina las proteínas dependientes de la vitamina K por adsorción principal ensayo funcional para proteína S se introdujo en media plasmática de todos los problemas analíticos descntos
generalmente son bajos cuando el paciente presenta niveles sobre sales insoluhles, como hidróxido de aluminio o citrato 1991 para uso rutinario en laboratorio clínico. Con anteriori- con anterioridad.

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bajos de AT 111. de bario, se eluye el material enlazado y se activa el material dad, la deficiencia de proteína S sólo podía d~terminarse me-
El cofactor 11 de heparina se analiza en plasma sustitu- eluido.59 La trombomodulina no se separa y se purifica fác il- diante ensayo antigénico. La inmunoelectroforesis cruzada
yendo el sulfato de dermatán por heparina en un ensayo fun- mente de las células del endotelio para efectuar pruebas in se emplea para determinar la distribución relativa de proteí-
cional para antitrombina. Este método lo desarrollaron origi- l'Íiro en el laboratorio. En consecuencia, en la mayoría de Jos na S entre su forma libre y enlazada. La proteína S libre mi-
nalmente Abildgaard y Larsen.56 Antes de efectuar la prueba ensayos funcionales se emplea sólo trombina o una proteína gra con más rapidez que el complejo de proteína S-C4b-pro-
es necesario retirar toda la heparina contaminante del sulfato ·1enenosa de las serpientes de cabeza de cobre para activar la teína enlazante en la primera dimensión. En la segunda
de dermatán para eliminar las interferencias potenciales por proteína C. Es necesario tener cuidado para que es¡as sus tan· dimensión la proteína S se detecta por electroforesis en agar RESUMEN
la ~eacción de AT 111/heparina con trombina. Esto se logra cías no interfieran con la segunda etapa del análisis. Tr.is la que contiene anticuerpos dirigidos contra la proteína sM La
meJor tratando el sulfato de dermatán con NaNO¡/ácido acé- activación, la actividad de APC se mide por su capacidad electroforesis de cohete de Laurel! también se emplea para
tico Ydializando la solución durante 18 a 24 horas. Por ser para prolongar el aPTT o por medio de un sustrato cromóge· determinar ambas formas. Sin embargo, es necesario realizar En Jos últimos 20 años, Jos conocimientos con respecto al
tan complicado, este método no se emplea de manera rutina- no relativamente específico. El principal problema en estos dos análisis por separado. La proteína S libre se determina sistema de coagulación se incrementaron de manera exp~·
na en el laboratorio clínico. métodos es que la heparina y Jos anticoagulantes de lupus in· precipitando la proteína S enlazada y la proteína enlazante ncncial, ya que se ha logrado determinar las estructuras pn·
63o1 • QI!IMICA CUNICA

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says for plasminogen activator inhibitor 1<PAJ-I). tus. Scmin Thromb Hcmost 16: 177-181, 1990. COIJlUSCUlar medio
7. ¿las observaciones hematológicas indican que existe
Fibrinolysis 4: 136-137, 1990. 62. Dahlback B: Purification of human vitamin K-de- Concentración 29~ (32-36) leucenua?
53. Bachmann F: Laboratory diagnosis of impairmcnt penden! protein S and its limitcd proteolysis by media de
of fibrinolysis in. patients with thromboembohc thrombin. J Diochcm 209: 837-846, 1983. hemoelobina 8. ¿Qué observ_acioncs en esta paciente no apoyan un caso
CO!JlUSCUiar clásico de mteloma múltiple'!
Recuento de 8000/mm) (5000-10000)
lcucocilos (no se obserraron 9. Clasifique la anemia en esta paciente:
células premaruras) a. Normocrómicalnormocítica
3
Plaq~retas 560 0001mm (150000-350000) b. Hipocrómica!microcltica
Rcticulocitos 15'H (0.0-0.I'ñ)
c. Normocrómica/rnncrocltica
Velocidad de 40mm/h (!-20)
eritrosedimentación JO. ¿Cuál e.~ el tipo clásico de anemia que se encuentra en
casos de mieloma múltiple?
Q11bnica del Slitro
11. El hierro sérico fue de 20 ¡.tgi!OO m1 y el TIBC de 400
Sodio 136mmolll. J!g/100 mi. Calcule la saturación porcentual e interprete
Potasio 5.1 mmolll. los resultados.
Cloruro 98 mmolll
Dióxido de carbono 22mmoVL 12. ¿Qué observaciones hematológicas indican una respues-
Nitrógeno ureico sanguíneo 125 mg/100 mi ta a la anenua'!
Crcatinina 9.5 mg/IOOml
8.0 mg/100 mi
13. Explique el uumcnto de la tasa de sedimentación.
Calcio
Fósforo 8.5 mg/100 mi 14· ¿Qué tipo d; problemas hemorrágicos se observan en el
Protefnas lotales 6.3 g/100 mi mteloma multiple?
Albúmina 2.0 g/100 mi
Glucosa 100 mg/100 mi 15. Explique por qué en esta paciente se obtienen estudios
AST 25 VIL anonnales de cgagulación.
LO 200 VIL
20 U/L
16. Se diagnosticó amiloido~is primaria a la paciente. Des-
CK
AMS 20UIL crtlla los mecamsmos que producen la enfermedad.
ALP 60 l'IL 17. La p~entación cünica más común de la amiloidosis es
Elu troforesis tn s~~ero
protemuna como p:rrte del sfndrome nefrótico y después
se prudu~e Insuficiencia renal. ¿Qué observaciones de
Incremento de las fracrion~ 3lfat y alfa1 laboratono confirman lo anterior?
Presencia de un máximo Mdebido a la lgA
18. ¿Con qué afecdón suele estar asociada la amiloiúosis?
19. ¿Qué célula; furman las fibrillas amiloide.~?
QU>'AICA Dfl EJERCICIO 34 • 639

-\Ir------
T=U==l~O~F===============================~
emplea para acondicionamiento físico y como modalidad
de tratamiento en diversas afecciones. Aunque es benéfico
para el estado de salud del individuo, si tste hace ejercicio
rC=A=P==I antes de que se tome una muestra de sangre u orina, se in-
INTRODUCCION troducen errores en la interpretación de los resultados del
laboratorio.
El ejercicio afecta diversos parámetros bioquímicos.
FUENTES NO ANAUTICAS QUE PROVOCAN_ - - -_ Con frecuencia, las personas que llevan a cabo actividades
VARIACION EN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS aeróbicas en forma regular tienen resultados de laboratorio

Qu(l!iica ... DE LABORATORIO


Con frecuencia la información con respecto a la influencia
que exceden el límite normal superior.
En genernl, el ejercicio provoca cambios relativos en cier-

de las fuentes de error no analfticas, como la preparación del :::~~~~i:~~u~i~~;fiac~~i~~~e~:!,::~:~~~~~:~


defejerciC"io paciente, no se describe de manera completa para todas las
sustancias bioquímicas que se determinan en el laboratorio debido a la actividad fisica varfa según la incensidad y dura-
de química clínica. Estos factores no analíticos compren- ción del periodo de ejercicio. En general, cuando se realiza
den afecciones que influyen en los resultados de las prue- ejercicio intenso durante periodos prolongados, el volumen
bas, pero no están relacionados con el problema biológico plasmático se reduce, lo que da lugar a hemoconcentración.
por el cual se ordena )a prueba. Algunos ejemplos de va- En este caso, se observa un incremenco cemporaLrclativo de
riables preanalíticas de tipo no fisiológico incluyen facto- electrólitos y proteínas plnsmáticas. Por el contrario, las pcr-
res que se relacionan con )a obtención de la muestra, su sonas que se encuentran en un escado concinuo de entrcn"-
KoryM;Ward
• transporte y almacenamiento. Cualquiera de estos proce- miento físico intenso tienen volumen plnsm4ti.co mayor, lo
sos puede introducir errores. La elección de un anticoagu-_ _ _c_~_consut~~ una adaptaccón al eJer~ccc~ co~tcnuo. P~r t~n·
)ante inadecuado provoca resultados falsamente bajos 0 to, los atletas suelen presentar una dcsmmuccón relativa de
altos. De manera similar, al obtener la muestra puede pro- electrólitos y proteínas plasmáticas.
ducirse hemólisis. Aunque la naturaleza de la interferen- El efecto del ejercicio en el volumen sanguíneo depende
cia debida a la hemólisis es variable de acuerdo con la del tipo del mlsmo, la intensidad del periodo de ejercicio, la
sustancia que se analice, puede provocar interferencias de- condición del individuo y su aclimatación al medio. Tras
bido al color de la hemoglobina u ocasionar una distribu- efectuar ejercicio moderado en una bicicleta, se acumulan
ción desigual de la sustancia entre plasma y eritrocitos. La los metabolitos con actividad osmótica como potasio, fosfato
EfECTOS AGUDOS Y CRONICOS estasis venosa que resulta de la aplicación del torniquete y ácido láctico, en los espacios de los tejidos. y toman agua
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Metabolismo de carbohldrotos por un tiempo prolongado provoca hemoconcentración y por plasmática de los capilares. Mientras mayor es la intensidad
Metabolismo de 6pldos tanto eleva en forma falsa la concentración de ciertas sus- del ejercicio, más metabolitos se acumulan y por tanto se re-
• ldentlllcar los fuentes de variaciones no analílicas Actividades enzimótlcos en suero tancias en la muestra. quiere más agua de los capilares. Inmediatamente despu~s de
en los resullados de las pruebas de laboralorio. Respuesto hormonal El retraso en el transpone de la muestra al laboratorio hacer ejercicio se produce una elevación de Na•, K\ Cr y
Holmonos ttrotdeos también afecta adversamente los resultados que se obtienen ro,-2, yescos valores permanecen altos por lo menos durante
• Discutir consideraciones generales acerca de Holmonos este~oldes para diversas suscancias. De manera similar, se obtienen re- tres minutos.2
variaciones inducidas por el ejercicio en los Catecolamlnas sultados erróneos cuando las muestras no se almacenan en La hemoconcentración también se debe al incremento
resultados de las pruebas de laboratorio. Hormonas po~ot~otdeos vcotcnonlno forma adecuada. Con frecuencia, es necesario guardar las de la presión aneriai durante el ejercicio, lo que ocasiona
Endorllnos muestras para analizarlas posteriormente; si no se almacenan que el agua de los capilares pasen los tejidos.
• Describir los efectos agudos y crónicos del Pruebas de tuncionomlento renal y sustancias que se a la temperatura correcta, o si se congelan y descongelan de Tras hacer ejercicio en una caminadora o correr, se pro-
ejercicio en los siguientes por6melros ononzon en orino manera inadecuada antes del análisis, es probable que se pro- duce hemoconcentración o hemodilución, dependiendo del
bloqulmicos: Cambios renales hemodinómlcos duzcan variaciones en la concentración de diversas sustan- estado de entrenarnienlo del individuo. El entrenamiento de
Metobolsmo de cOibohldratos Etectróltos, minerales vosmotolldod cias. resisccncia provoca un incremenco de aproximndamence 8%
MetoboDsmo de (pidas Protelnulo Se introduce un error fisiológico significativo de tipo no del volumen plasmático en reposo. E.~te aumento ~e debe a la
Acllvldod enz!móltco Hemogloblno Vmlogloblno analítico cuando no se prepara adecuadamente al individuo expansión del \'Oiumen plasmático y al incremento de la musa
R~to hormonot Fu1doncmento renot cuonte b rea.pe~od6n del eje~ciClo antes de obtener la muestra. Algunos ejemplos de factores de Jos eritrocitos.¡ Durante el ejercicio, los individuos entre·
Endot1lnos que se refieren a la preparación del individuo incluyen el nados suelen presentar hemodilución. Aparentemente, las
Hemosiosis
H..nctooorrlento renal momento en que se toma la muestra (o sea, variación diur- personas no entrenadas tienen mayor probabilidad de perder
Hemostasis na), embarazo, efectos del tabaquismo, uso de cafeína, aleo- volumen plasmático (es decir, de que su plasma sufra hemo-
hol o fármacos, consumo reciente de alimentos, tensión psi- concentración) porque pierden más proteínas de los capilares
RESUMEN
cológica y actividad física reciente. En el presente capítulo durante el ejercicio.
se consideran los efectos a cono y largo plazo del ejercicio Además de influir en el volumen plasmático, el ejercí-
CONTENIDO DEL CAPITULO en la mayoría de las sustancias que se determinan en plasma cio modifica el consumo de combustibles metabólicos a
Yen orina en el laboratorio clínico. través de diversas hormonas regulacorias, acumulación de
metabolitos, permeabilidad de las membranas celulares a
INTRODUCCION las proteínas y fu ga de enzimas. En el presente cap~tulo se
Fuentes no onolíHcas que provocan variación en los CONSIDERACIONES GENERALES describen los efectos de diferentes tipos de eJercccco en
resultados de los pruebas de laboratorio Como se considera que la actividad ffsica ejerce una influe n- los parámelros bioquímicos que se miden en el laboratorio
Consideraciones generales cia favorable en los parámetros fisiológicos, el ejercicio se clínico.
635
6.10 • QUIMICA CUNICA QUl.\1lCA Dfl EJERCICIO 34 • 61t

-<lf------ cio. Se produce un incremento significativo del enlace insu-


línico a los receptores celulares durante y después del ejerci-
cio. Aunque los cambios en el enlace de la insulina al recep-
cona duración. Las personas entrenadas que dejan de hacer
_ ejercicio durante algunos dfas comienzan a secretar mayores
cantidades de·insulina; en consecuencia, los valores del pép-
• . 17
triglicéridos (fG) y apolipoproteínas. Sin embargo, existen
discrepancias con respecto a las modificaciones cualitativas
y cuantitativas de estos parámetros debido a la variabilidad
tor se deben principalmente a un incremento en la afinidad tido C responden de la nusma manera. Aparentemente, del momento en que se toma la muestra de sangre. Es nece-
EFECTOS AGUDOS Y CRONICOS de la primera hacia el segundo, las variaciones de sensibili- también existe un efecto residual con respecto al último pe- sario tener en cuenta que el desplazamiento del volumen
dad de la insulina también son mediadas por un incremento riodo de ejercicio sobre la permeabilidad de las células mus- plasmático también altera la concentración de estas sustan-
en el número de receptores insulínicos.1 culares a la glucosa, que se suma al efecto de incremento de cias.
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS En general, la·disminuci6!rdela glucosa plasmática du- sensibilidad a la insulina. Por tanto, los individuos que hacen El parámetro de' lfpidos que se modifica en forma.Jilás__
rante el ejercicio se acompaña de un incremento de la pr~ ejercicio en forma regular experimentan una depuración más congruente en plasma tras una sesión de ejercicio fuene son
Las modificaciones del metabolismo de carbohidratos, en es- dueción de glucosa hepática. A medida que la sesión de ejer- rápida de glucosa a concentraciones más bajas de insulina en los triglicéridos. Los TG plasmáticos generalmente disminu-
pecial la utilización y el recambio de glucosa que se llevan a cicio se prolonga, la producción esplácnica de glucosa plasma. yen en las primeras 12 a 24 horas traS el lapso de ejercicio;
cabo durante periodos de ejercicio conos o prolongados, aumenta por medio de glucogenólisis y gluconeogénesis: El efecto más profundo y consistente del entrenamiento sin embargo, regresan al valor basal a las 72 horas. r9-lr La
junto con las posibles adaptaciones que se observan tras el Aunque la producción de glucosa se eleva durante el ejerci- físico sobre el metabolismo de la glucosa parece ser una re- mayorfa de los investigadores concuerda en que el descenso
entrenamiento ffsico han sido objeto de amplios estudios en cio, los valores de glucosa sanguínea permanecen bastante ducción de la concentración de insulina plasmática en repo- de TG en plasma después de hacer ejercicio es más significa-
diversas poblaciones de seres humanos y animales. Durante constantes hasta que el sujeto se aproxima al agotamiento. so. Como los individuos con diabetes sacarina tipo TI (diabetes tivo cuando la sesión de ejercicio es prolongada (o sea, exce-
el ejercicio, la concentración de insulina en plasma disminu- En este estado, el individuo generalmente presenta hipoglu- sacarina no dependiente de la insulina) presentan hiperinsuli- de de 30 a 40 minutos). Se confmnó que hay una reducción
ye en forma progresiva debido al efecto de inhibición que cemia. Un fenómeno del metabolismo de carbohidratos du- nemia, lo que da lugar a un incremento a la resistencia a la retrasada de TG plasmáticos que no se produce sino hasta
ejerce el mayor número de catecolaminas en circulación. rante el ejercicio que aún no tiene explicación es que, aun- insulina, el ejercicio se utiliza como modalidad adjunta del que transcurre un periodo de 30 minutos después de haber
Cuando el volumen de oxigeno que se consume en los teji- que la concentración de insulina plasmática se reduce, hay tratamiento de estos casos junto con modificaciones en la hecho ejercicio. La magnitud de la reducción se relaciona
dos por kilogramo del peso del cuerpo (V~) excede 50% del un incremento en el consumo de glucosa en el músculo es- dieta, terapéutica con fármacos o ambas.11 positivamente con la concentración antes de hacer ejercicio
Volmú de la persona, la concentración de insulina en plasma queléúco.9 Esto se atribuye al increrr¡nto del enlace con el En el cuadro 34-1 se presenta un resumen de la respues- y con la cantidad del mismo que se lleva a cabo.22 Los indi-
disminuye, después de un periodo breve de ejercicio de 15 factor de crecimiento similar a la_i!¡~.!!)~n~ @!:::_1, o sea, so- ta de las hormonas y los sustratos del metabolismo de carbo- viduos con buena condición física en general tienen niveles
minutos, en individuos entrenados o no entrenados.4 Ade- matomcdina C).3 hidratos al ejercicio agudo. Cuando se valora a personas para más bajos de TG plasmático en reposo; por tanto, no se ob-
más, se demostró que tras un periodo breve de ejercicio in- El glucagon, otra hormona que regula la glucosa, en ge- determinar su tolerancia a la glucosa o se efectúa una vigi- serva dicho efecto en ellos cuando hacen ejercicio fuerte.
tenso se produce un incremento prolongado de rebote en la neral aumenta como respuesta al descenso de insulina plas- lancia clínica de estas hormonas o metabolitos, la muestra de El desceqso de TG en general se relaciona con VLDL-
insulina. El péptido e, un péptido inactivo que se deriva de mática al hacer ejercicio. Lo normal es que el aumento del sangre no debe tomarse hasta que hayan transcurrido por lo TG y en algunos casos con LDL-TG. Este aumento del cata-
la proinsulina cuando la insulina se descompone, también se glucagon sea paralelo al descenso de insulina plasmática.3 menos dos horas tras la última sesión de ejercicio. Las-perso- bolismo de TG parece relacionado con el incremento de acti-
incrementa después de los periodos de ejercicio. nas con diabetes, especialmente las que se clasifican como
Sin embargo, no se observa un incremento significativo del vidad de la lipoproteinlipasa (LPL), que permanece elevada
Con base en diversos estudios se sabe que existe un no dependientes de la insulina, deben presentar un mejor
mismo en plasma transcurridas de una a dos horas después durante varios días tras la sesión de ejercicio.23 Como la can-
efecto de inhibición de adrenalina y noradrenalina sobre la control glueémico tras hacer ejercicio, lo que resulta en re-
de efectuar ejercicio prolongado.'~ 12 Es conveniente obser- tidad de TG en LDL es baja, casi nunca se ha documentado
secreción de insulina a través de estimulación adrcnérgica ducción de la insulina plasmática, reducción de glucosa en
var que el aumento del glucagon durante el ejercicio prolon- que dicha fracción descienda. 22 En todos los casos, la reduc-
alfa.•.s Estn reducción da como resultado disminución en la sangre al tomar la muestra en ayunas o a las dos horas y re-
gado coincide con el incremento de la gluconeogénesis. 13 ción de TG plasmático que se d~tecta se acompaña de un in-
liberación de insulina del ~ncrcas y un incremento de la tasa ducción de hemoglobina glucosada (o sea, hemoglobina
La acumulación de" lactato en el plasma durante y des- cremento de ácidos grasos libres.
de depuración metabólica de insulina. 6 A diferencia de la in- Are)-
pués del ejercicio anaeróbico ha sido documentada en extenso Los protocolos de laboratorio para determinar TG deben
sulina, el pép1ido C no se reduce durante trabajo extenuante
por diversos investigadores. 14·15 Tradicionalmente, se considera incluir una nota que indique que el paciente debe estar en
breve, en sujetos entrenados o no entrenados. Esto no impli-
que el inicio de la acumulación de lactato en sangre reOeja el ayunas por lo menos de ocho a 12 horas y sin haber hecho
ca necesariamente que no se reduzca la secreción de insuli- METABOLISMO DE LIPIDOS
punto en el cual la demanda de energía en los músculos es ejercicio por lo menos 72 horas antes de obtener la muestra
nfl, ya que la vida media del péptido C es cerca de cinco veces
más larga que la de la insulina. Al parecer, la falta de d~s­ tan grande o el apone de oxigeno tan bajo que la glucólisis Se han realizado amplios estudios en seres humanos y en de sangre.
anaeróbica hace que se acumule ácido láctico en la sangre. animales para examinar el efecto del ejercicio en los lfpidos Se observan reducciones similares pero menos con-
censo del péptido C es resultado de que la sesión es de corta
duración. En el periodo de recuperación, el incremento si- En sujetos no entrenados, el ácido láctico se incrementa al y las lipoprotcínas. Un lapso de ejercicio fuerte afecta poten- gruentes y drásticas en TC y LDL-C tras una sesión de ejer-
multáneo de insulina y péptido e tras el ejercicio indica que cuádruple durante ejercicio inferior al máximo y hasta 10 cialmente todos lus par.lmctros de lfpidos, incluyendo coles- cicio.10·21 Las·alteraciones de la concentración de TC duran-
el aumento de insulina se debe a la estimulación de la secre- veces o más durante periodos de ejercicio máximo.3 Los in- terol total (TC). cokstcml de lipoproteínas de alta densidad te el ejercicio generalmente son insignificantes; sin embargo,
ción de la misma y no a la reducción de la depuración plas- dividuos entrenados muestran cambios muy leves en el lactato (HDL-0. cnkstcrnl de lipnprotcínas de baja densidad (LDL-C), varios investigadores han reportado que cuando se vigila el
mática. sanguíneo durante periodos de ejercicio a niveles inferiores colesterol de lipnpmtcínas de muy baja densidad (VLDL-C), colesterol en suero durante varios dfas tras una sesión de
La reducción de la insulina plasmática tras hacer ejerci- al máximo debido al incremento de su capacidad aeróbica;
cio inferior al máximo por un periodo breve es la misma que sin embargo, estos individuos presentan mayores incremen-
se describió tras hacer ejercicio máximo por un periodo bre- tos durante los periodos de ejercicio máximo porque tienen
ve. Durante lapsos de ejercicio inferiores al máximo y de más glucógeno disponible para la descomposición. Aunque Cuodro 34-t . Respuesla de los hormonos y suslratos del melcbo!Umo de ccrbohldratos el ejercicio lnlenso
tipo máximo prolongados, la insulina desciende en forma el ácido láctico puede elevarse en forma dramática en sangre
durante el ejercicio, no permanece elevado por encima de los Cantidad de variación en el T18mpo para regresar a ta
significativa. El mecanismo de la respuesta de insulina es el plasma(%) concentración basal (horas}
Honnon3 o sustraJo Dirección del cambio
mismo para el ejercicio prolongado que para el breve. Sin valores en reposo durante más de 15 a 30 minutos tras hacer
embargo, algunos investigadores observaron que transcurri- ejercicio. 16 Hasta so· 0.5-2.0
Insulina l
dos 30 minutos después de efectuar ejercicio prolongado de Estudios detallados sobre el efecto del entrenamiento fí- Sin cambio o! Hasta so· 0.5-2.0
Péptido C
tipo máximo, hay un aumento de rebote de la insulina. pero sico revelaron diversas modificaciones del metabolismo de Glucagon t 30-300 0.5-2.0
los niveles de ~sta son inferiores que los que había antes de la glucosa que incluyen incremento de la sensibilidad mus- Glucosa Sin cambio o leve t o l Hasta 201 0.5-1 .0
hacer ejercicio a pesar de que se normaliza la glucosa san- cular a la insulina, reducción de la secreción de insulina en Lactalo f Hasta 100 0.1-0.5
guinea y las catecolaminas. las células beta del pincreas y reducción de las enzimas in-
Sornan y colaboradores 1 estudiaron el enlace de la insu- ducidas por la insulina. La adaptación que consiste en reduc- T• aumenla: 1• dismiiiU'(e.
·Más aliO en individuos no cnlrenados que en~ entrenados.
lina a receptores en las células durante )' después del ejercí- ción de la secreción de insulina en el páncreas parece ser de 1
Más al1o en IOdMó.Jos enHenados que en it'ldividuOs no enlrenadoS.
6.12 , QUIMICA CliNICA
QUIMiCA DELEJERCICKl 34 • 643

ejercicio \igoroso a largo plazo, se observa una reducción sig- lares, otros estilos de vida, como dejar de fumar cigarrillos o Cuacto 34·3. Electos del ejercicio de resistencia o torgo plazo en fpldos y llpoproteínol'
nificativa del TC. 24 La disminución afecla tanto el VLDL-C modificaciones en los hábitos de la dicta, probablemente ha.
como LDL-C.11 Algunos investigadores, aunque no todos yan producido diferencias cuantitativas. Por ejemplo, el con- Upido o /ipoptoteína Efecto /ntB!pfBt8ci6n
concuerdan, indican que se produce un incremento con- sumo de alcohol aumenta Jos niveles de HDL-C y TG.
gruente del HDL-C tras un solo periodo de ejercicio?7•29 El Cuando el individuo se somete a un programa de entrena- TC ! , o sin cambio No hay consenso general
aumento del HDL-C se atribuye al incremento de la actividad miento físico y además reduce la cantidad de consumo de al- Se observa una reducci6n de valores en forma incongruente
de LPL El aumento de la actividad de LPL en el músculo es- cohol, el HDL-C quizás no se incremente en forma significa- TG Es la alteración de llpldos más congruente
quel~tico diilíi de una a do5ñoras'tras el ejercicio.11 tiva porque ambas modificaciones del estilo de vida se Se observa reducción en sujetos entrenados
Corno la intensidad del esfuerzo y la duración de la se- cancelan entre sf. De manera similar, el nivel de TG descien- LDl-C Sin eambl00!---~os sujetos entrenados generaJme'nte muestran reducción
sión se correlacionan con la cantidad de variación asociada a de en forma aún má.• notable debido a efectos de tipo aditi- HDL-C Sin cambio o i Se incrementa la subfracción HDL2
Los sujetos entrenados generalmente muestran un incremento
lípidos y lipoprotefnas, éstas son variables importantes que YO.
Apolipop¡otefna Al Sin cambio o i Se dispone de estudios limitados
afectan el perfil de lípidos y Jipoproteínas, y crean confu- En el cuadro 34-3 se dan ejemplos de Jos resultados de di-
Apolipoprotefna B Sin cambio o ! Se cfispone de eslud'IOS imitados
sión. Mientras más prolongada sea la sesión de ejercicio, versos estudios de cone transversal y longitudinales sobre el
mayor será la capacidad de la per.;ona para que Jos kilomi- efecto del entrenamiento de resistencia a largo plazo y las mo- 'las obseiYaciones represenlan dalos oblenidclo de estudios tongitudínates y de cortelransverSal.
crones y el VLDL-C lleguen al hígado y se efectúe la sínte- dificaciones de los lfpidos plasmáticos y las lipoprotefnas. 1; awnenla; l a disminuye.
sis de HDL-C. Estas variaciones que se observan en el HDL- Si se observa más de cerca los estudios de corte trans- Tomado de Wartl KM: Exertise:Apreanaljti:: S<lUICe otvarlation incinicat chemislry test resutts. ClinicallAboratoryScieoce 4:168-174, 1991.

C plasmático duran aproximadamente 24 horas después del versal, se determina que los atletas entrenados para resisten-
ejercicio. La apolipoproteína asociada en forma predominan- cia tienen valores plasmáticos bajos de triglicéridos. Con ex- Jos músculos entrenados emplean la grasa con una eficacia congruente un incremento en la Apo Al y una reducción en
te con la subfracción de HDL, la apolipoprotefna Al (Apo cepción de los individuos que presentan deficiencia de LPL, muy superior a los músculos no entrenados. Los periodos la Apo B.30 Las comparaciones de estudios de corte transver-
Al), también suele incrementarse durante fases de ejercicio se reportan niveles plasmáticos inferiores de triglicéridos continuos de ejercicio aeróbico provocan que el individuo sal de atletas entrenados para resistencia, tanto varones corno
fuerte.24 Tras hacer ejercicio de baja intensidad, no se han para personas con entrenamiento aeró¡ico, como esquiado- queme una cantidad considerable de grasa. mujeres, con controles sedentarios evidenciaron que el nivel
reportado-modificaciones .significativas en ninguna de las res a campo traviesa, en comparación con la población en Aunque el TC puede reducirse como resultado del entre- de Apo Al es sustancialmente superior en Jos atletas de re-
fracciones de lipoproteínas más allá de las 48 horas.32 generaJ. 22 Resultan particularmente sorprendentes las dife- namiento, con frecuencia esto no ocurre. Hay muy poca evi- sistencia, aunque la Apo AII no aumenta.n De hecho, algu·
Cuando el periodo de ejercicio es muy fuerte, corno en rencias de los valores obtenidos en corredores de mayor dencia que indica que el entrenamiento ejerce un efecto in- nos estudios demostraron que se produce una elevación no-
una carrera de ski de 70 km a campo traviesa, el HDL-C se edad en comparación con sus controles sedentarios. Aunque dependiente sobre el TC. Sin embargo, aunque el TC no sea table de Apo ~1.23 Por otra parte, los estudios de pacientes
eleva hasta un 12% inmediatamente después de la misma y el efecto del descenso de triglicéridos plasmáticos del ejerci- significativamente inferior en individuos entrenados para re- confinados en éama indican ~ue se produce una reducción
permanece elevado hasta por cuatro dfas.24 Como Jos trigli- cio tiene un componente agudo y otro crónico, es importante sistencia, su perfil de lípidos meJora (es decir, el HDL·C au- notable de esta apoprotcína_ll 3
céridos plasmáticos también permanecen a niveles bajos has- observar que los individuos que ya tienen un valor bajo de menta y el LDL-C disminuye). 3 En general, Jos estudios de De acuerdo con todos Jos estudios de diferentes tipos de
ta cuatro días después de hacer ejercicio, es aconsejable que triglicéridos en plasma, por regla general, no logran una ma- corte transversal no indican diferencias significativas en el ejercicio, la observación más congruente es el descenso sig-
cualquier.persona que se yp.ya a someter a una evaluación yor reducción de este lfpido. Al parecer, la magnitud de la LDL-C, a menos que en Jos experimentos se comparen ejerti- nificativo de los triglicéridos plasmáticos, que parece durar
del perfil completo de lípidos evite el ejercicio moderado o reducción se relaciona con la concentración de triglicéridos cios agotadores. Los estudios de personas con entrenamiento hasta 72 horas. Este efecto, junto con las alteraciones de TC,
vigoroso por lo menos cuatro días antes de que se obtenga la antes de hacer ejercicio. Las personas con hiperlipidemia ob- a largo plazo han demostrado en forma más congruente un VLDL, .LDL y HDL y apolipoprotcínas, parece deberse más
muestra de sangre. En el cuadro 34-2 se da un resumen de tienen una mayor modificación al someterse a entrenamiento. efecto de descenso del LDL-CY Una observación aún más a los periodos acumulativos de ejercicio que a la adaptación
los efectos a corto plazo del ejercicio sobre los lípidos plas- Sólo algunos estudios han demostrado que existe un efecto a congruente es el efecto de aumento del HDL-C en el entre- fisiológica al entrenamiento continuo.30 Los cicntrticos del
máticos y las lipoprotelnas. largo plazo del ejercicio sobre los triglicéridos plasmáticos namiento de resistencia. La comparación de los resultados laboratorio clínico que interpretan el perfil de lípidos de in-
Se han publicado diversos estudios sobre los efectos del de sujetos con niveles normales de los mismos antes de so- que se obtuvieron en atletas de resistencia masculinos y fe- di\·iduos normolipémicos e hiperlipémicos deben estar cons-
entrenamiento frsico y las modificaciones del perfil de lípidos. meterse a entrenamiento. meninos en 32 estudios publicados demostró que estos indi- cientes de Jos hábitos de ejercicio de sus pacientes. Los indi-
Estos efectos se documentaron mediante estudios de corte Como podría suponerse, el componente VLDL-TG es la viduos presentaron valores de HDL-C superiores en 10 a viduos que se ejercitan en forma regular a nivel suficientemente
transversal y longitudinales. En ambos tipos se obtuvieron lipoproteína que se altera más favorablemente durante el en- 30% en comparación con Jos controles sedentarios. 23 fuerte para producir efecto de entrenamiento por lo general
observaciones similares por Jo que respecta al efecto del en- trenamiento. En los corredores, los niveles de VLDL-C y Es conveniente observar que la elevación de lipoproteína presentarán un nivel bajo de triglicéridos en plasma y quizás
trenamiento a largo plazo sobre el perfil de lípidos y lipopro- VLDL-TG son drásticamente inferiores a Jos de la población presenten un nivel alto de HDL-C, en comparación con Jos
HDL-C se debe en su mayor pane a modificaciones de la sub-
teínas.;o Aunque las observaciones que se reportan son simi- en general. 2J Este resultado se relaciona con el hecho de que rangos de referencia.
fracción HDL¡. Sin embargo. algunos estudios reportaron in-
crementos de las subfracciones HDL¡ y HDL¡. Desde el punto
de vista de las enfermedades de la arteria coronaria, la modifi-
Cuadro 34·2. Efectos del ejercicio o cono plazo en los ~pldos y Hpop¡oteínos
cación más deseable es el aumento de la subfracción HDL2.
ACTIVIDADES ENZJMATlCAS EN SUERO
En Estados Unidos, la mayoría de los individuos con ac- Desde fi nes de la década de los 50 se estudió el efecto del
Lipido o /ipoprolelna Efecto Interpretación
tividad física en el trabajo o que se ejercitan por placer tiene ejercicio en la actividad de las enzimas séricas. Trabajos
TC t. sin carrblo, o ! Reportes variables niveles moderadamente altos de HDL-C en comparación con posteriores han demostrado que son diversos factores Jos que
Se observan reducciones al realizar ejercicio más vigoroso la población en general, porque su nivel de actividad no es determinan hasta qué grado se incrementan las actividades
las redocdones más oonsidefallles se prodocen de 4 a 72 horas tras hacer ejercido suficientemente alto para lograr un resultado significativo. séricas de diversas enzimas, ya sea durante o después del
TG ! Alteración más congruente En general, el incremento es bajo, de 4 a 6%.22 Como ocurre ejercicio físico. Los traumatismos deliberados o accidentales
Alteración de lípidos más iJTllOrtante con los triglicéridos, la magnitud del aumento de HDL-C a los tejidos provocan actividades enzimáticas anormales en
Regresa a 11 linea basal 72 horas después de hacer ejercicio
tras el entrenamiento a largo plazo depende de la concentra- el plasma. El ejercicio físico, ya sea vigoroso o prolongado.
HDL·C Sin cambio o f Se incrementa la subfracción HDL2 ción basal plasmática de HDL-C del individuo antes de di-
Depende de la intensidad y duración del trabajo
afecta la actividad enzimática. Actualmente, el marcador
cho entrenamiento. más sensible de microtraumatismos al músculo csquel~tico
LDL·C Sin cambio o ! Depende de la intensidad y duradón del trabajo
La influencia del ejercicio en las apolipoproteínas no se es la creatincinasa (CK).
1 • aUITlfnto; 1 • cbminuye. ha estudiado en forma tan extensa como las subfracciones de Los cambios metabólicos v el daño físico a los músculos
Tomado eJe Wartl KM: E>eccise: Aproan:>~ soorco of vonalion in tlllical chemiwy lesl resu!ls. Clinicall.aboralory Science 4:168-174. 1991. lipoprotefnas y lípidos. Sin embargo, estudios recientes de tipo participan en la liberación de ~nzimas que se produce tras el
longitudinal y de corte transversal demostraron en forma ejercicio. Cuando se realiza ejercicio fuerte y se produce is-
644 • QUIMICA CUNICA QUIMICA DfL f.IEilCICIO 34 • 645

quemia, las fibras musculares agotan el trifosfato de adeno- teniendo muestras sangufncas de competidores de sexo mas- sa sérica por infano agudo al miocardio. El momento en que depuración de la CK-MM del músculo esquelético se pro-
sina (A TP) y liberan creatincinasa u otras enzimas en forma culino en una carrera de maratón (69 corredores; edad media se produce la actividad máxima después de un lapso de ejer- longa tras una carrera de maratón (vida media de 33 horas),
análoga a los músculos que se estimulan o intoxican metabó- de 32 años) un dfa antes de la carrera e inmediatamente des- cicio intenso, es notablemente constante sin importar la edad en comparación con el infano agudo al miocardio (vida me-
licamente cuando se utilizan fármacos u otras sustancias tó- pués de ella. Diez corredores regresaron 24 horas después de del individuo. Aunque la edad no sea una variable significa- dia de 22 horas). De nuevo la depuración de estas enzimas
xicas. De manera similar, el ejercicio vigoroso, en especial la carrera para proporcionar otra muestra. Los resultados del tiva al efectuar mediciones de creatincinasa sérica tras hacer del plasma parece ser diferente, de acuerdo con su origen.
las carreras de maratón en las cuales se emplean el torso y estudio no revelaron elevación de la crcatincinasa sérica des- ejercicio, varios estudios demostraron que las mujeres libe- Otra observación que puede explicar el perfil de CK-MB y
los miembros, en ocasiones provocan daños directos a las fi- pués del ejercicio leve o moderado. Sin embargo, se detecta- ran proporcionalmente menos creatincinasa que los varones de la isoforma similar CK-MM tras ejercicio vigoroso, particu-
bras musculares y dan lugar a liberación de enzimas. Con ron incrementos equivalentes a cinco veces los valores nor: - "llllte la misma carga relativa de ejercicio.39· 40 larmente una carrera do maratón, es que los músculos esqueléti-
frecuencia el incremento de actividad enzimática en plasma males de creatincinasa total (1 008 UIL) en la muestra que se Debido a la creciente popularidad de las carreras de lar- cos de los corredores entrenados son similares al músculo car-
tras el ejercicio es tal que interfiere con la determinación de tomó 24 horas después del maratón. 34 La media de CK-MB ga distancia y a que los panicipantes son cada vez de mayor diaco por lo que respecta al porcentaje de composición de
las enzimas en pruebas diagnósticas. De hecho, los corredo- para los corredores fue equivalente a menos de 5% de la edad, las emergencias en estos casos se han hecho más fre- CK-MB e isoforma CK-MM (85% CK-MMr. 15% CK-MM-
res saludables, durante entrenamiento intenso para correr creatincinasa tOial, con excepción de 18 corredores (de los cuentes. Es posible que se produzcan lesiones al miocardio 2)..;o A medida que el músculo esquelético dañado inicia su
maralón pueden recibir un diagnóstico erróneo de infano 69) que presentaron una actividad de CK-MB superior a 6% si el sujeto se colapsa. tiene dolor en el tórax después del proceso de regeneración, la composición de la isoenzirna crea-
agudo al miocardio o daño hepático, ya que se ha demostra- del total. Ocho corredores tuvieron CK-MB mayor de 8% y maratón o en ambos casos. Existen numerosos repones de tincinasa probablemente se modifica y pasa ~r la composi-
do que presentan un incremento de CK-MB, LDt y alanin- uno de ellos un valor sorprendente que fue equivalente a este fenómeno. Por tanto, es evidente que los sujetos que rea- ción de isoenzima fetal que incluye CK-MB. 2
aminotransferasa (ALT). 31 18% de la creatincinasa total. Esta forma extrema de esfuer- lizaron un esfuerzo excesivo presentarán signos de laborato- Aunque la evidencia de incremento de actividad de CK-
Existe una considerable variabilidad en lo que respecta zo puede provocar liberación de creatincinasa del miocardio, rio característicos del infano agudo al miocardio. Aunque la MB en suero parece indicar que su origen es el músculo es-.
- al grado en que la actividad cnzimática en suero se incre- quizás a través del sistema linfático; sin embargo, es más fuente de la CK-MB que se libera en este caso probable- quelético después de esfuerzo intenso, no se puede descanar
menta por el ejercicio. El efecto de dicho ejercicio en la libe- probable que se origine en el músculo esquelético, porque mente no sea el corazón, la elevada actividad provoca un la probabilidad de que la crcatincinasa proceda del miocar-
ración de enzimas al plasma depende de la naturaleza y du- otros experimentos evidenciaron que los corredores de mara- diagnóstico confuso. El médico debe confiar en el patrón de dio. El médico debe reconocer el potencial de evidencia bio-
ración del esfuerzo ffsico, del estado ffsico del individuo, del tón ocasionalmente tienen valores de iK-MB superiores a actividad enzimática en suero más que en la actividad total. química falsa para infano agudo al miocardio. En estos casos es
momento en que se obtiene la múestra de sangre tras hacer 6% del total, sin evidencia de daños al miocardio. Con el fin- Aunque la actividad máxima tolal de creatincinasa ocurre a conveniente recurrir a otros procedimientos diagnósticos, como
ejercicio, y de la edad y género de la persona. En el cuadro de verificar que la fuente de la fracción anormal de CK-MB Ta5 24- horas- y ·la actividad de aminotransfcrasa aspártica la garnmagraffa miocardial con pirofosfato de tecnecio-99 m.
34-4 se da un resumen de los factores que innuyen en la can- que en ocasiones se detecta en el plasma de los corredores (AST) alcanza un máximo 48 horas después de cualquier En el cuadro 34-5 se presenta un resumen de los efectos
tidad de aclividad enzimática en el plasma después de una tras el maratón es el músculo esquelético, se realizó un estu- evento (ejercicio excesivo o infano agudo al miocardio) el del ejercicio intenso sobre diversas enzimas que se han estu·
sesión de ejercicio. Está demostrado que el ejercicio modera- dio de gammagrafía con pirofosfato de tecnecio-99m en 12 máximo de la actividad de la deshidrogenasa láctica (LD) se diado. Ademá$ de la crealincinasa y la deshidrogcnasa 1:\cti-
do produce incrementos de la crcatincinasa sérica. En un es- corredores elegidos en forma aleatoria, que tuvieron una me- produce de una a ocho horas tras el periodo de ejercicio, lo ca, la aldolasa, la fosfatasa ácida (ACP), la AST y la transfc-
tudio de Nuttal y Jones32 se sometió a observación a siete que es más rápido que en el infano agudo al miocardio. En rasa de gammaglutamilo (GGT) presentan una elevación
dia de CK-MB después de la carrera que era equivalente a
mujeres y siete hombres no entrenados que hicieron ejercicio
por lo menos 8% o superior.34 En estos corredores se obtuvo un estudio realizado por Kaman y colaboradores,41 se observó característica tras un lapso d~ ejercicio intenso, y en general
con pesas durante scís minu¡os. No se observó modiftcación que el patrón de actividad enzimática en suero era muy distinto permanecen elevadas en lus individuos que hacen ejercicio a
un reporte de garnmagrafía normal.
de la creatincinasa sérica después de hacer ejercicio ni trans- al patrón que se detecta traS infano agudo al miocardio. diario. Normalmente, la ALT no se eleva tras un lapso de
De todos los estudios realizados hasta la fecha se dedu-
curridas dos horas, pero se detectaron niveles máximos equi- En fecha reciente se introdujo la determinación de iso- ejercicio; sin embargo, algunos investigadores rcponan una
ce que el incremento de creatincinasa plasmática se relacio-
valentes al cuádruple de los normales de ocho a 16 horas formas de creatincinasa al laboratorio clínico. Las ''ariantes actividad sérica ligeramente superior en individuos que se
na en forma lineal con la carga relativa de esfuerzo. A medi-
después, y los valores regresaron a la línea basal transcurri-
da que la duración del ejercicio se incrementa, se produce un
de la isoenzima CK-MM (p. ej., las isoformas CK-MMr. ejercitan con frecuencia.40 Pueden surgir problemas al utili-
das 72 horas. Posteriormente, se dio acondicionamiento a es- CK-MM2 y CK-MM¡) presentan un patrón característico de zar la ALT como prueba de detección para hepatitis en algu-
aumento proporcional de creatincinasa en plasma.3S.l6 Tam-
las personas durante tres a cinco semanas y se repitió la liberación tras el infarto agudo al miocardio. Resulta intere- nos corredores que desean donar sangre. Los corredores bien
bién es conveniente observar que la magnitud de liberación
prueba del ejercicio. Los sujetos mostraron poco o ningún sante que los patrones de aparición y desaparición de estas entrenados presentan una activida'd de ALT 20% más alta
de creatincinasa de los tejidos al plasma difiere según el tipo
cambio en la creatincinasa sérica. isoformas después de una carrera de maratón sean similares. que el límite superior normal y por tanto se consideran como
de ejercicio que se efectúe. Se ha demostrado que el ejerci-
En un estudio llevado a cabo por Stansbie y colaborado- Sin embargo, la característica distintiva es que el periodo de donadores de alto riesgo. En cualquier caso, cuando el indi·
res33 se emplearon tres niveles de esfuerzo producido por cio excéntrico provoca mayor liberación de crealincinasa
ejercicio, leve, moderado y fuerte, para determinar el grado que el ejercicio concéntrico. 31.l8 También se observa una
de liberación de creatincinasa. Los trabajadores de laborato- asociación entre el dolor muscular y la cantidad de ejercicio Cuadro 34·5. Efecto del ejercicio Intenso en diversas acllvldades enzlmáticas
rio saludables se sometieron a ejercicio leve durante 30 mi- excéntrico que se lleva a cabo.
nutos, empleando una bicicleta fija Monark para mantener La literatura sugiere que los cambios de enzimas e Enzimas IS0611Zimas Efecto d8l ejercicio Referends
una frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto. Los mis- isocnzimas que se detectan en individuos sin acondiciona-
mos trabajadores realizaron ejercicio moderado apretando miento difieren de los que se observan en sujetos con acon- Aldotasa Aldotasa A & B
una pelota de hule hasta agotar la resistencia del músculo de dicionamiento. La reducción de la liberación de creatincina· Fosfatasa ácida (ACP) NA r (leve a notable) 40,43
los brazos (f.Oa 1.5 minutos) mientras se les oclufa el sumi- sa tras el entrenamiento ffsico probablemente represente una Afaninarrlnotransferasa (ALT) NA Sin cambio a ügero r 40, 43, 44, 45
nistro de sangre con un esfigmomanómctro in nado a presión adaptación del individuo al incremento de trabajo muscular Fosfatasa alcalina (ALP) NA Generalmente no experimenta cambios 40,45
de 200 mm Hg. El efecto del ejercicio intenso se estudió ob- y forma parte del proceso de acondicionamiento. Aunque no Aminotransferasa aspártlca (AST) NA i (moderado) 40, 43, 44, 45
se comprende aún la naturaleza del cambio, es probable que se Crcatincinasa (CK) CK·MM i (leve a moderado) para todas las formas 40, 43, 44, 45
deba a la preservación de la membrana de las células muscu- CK-MB isoenzimátieas
Cuadto 34·4. Foclores que inlluyen en lo eonlldod de lares en condiciones de demanda de producción de energfa CK·BB
ocllvldod enzlmóllca en plasma Itas una sesión de ejercicio Cuando se intenta determinar las enzimas séricas con fines Transferasa de gaJTI11agiutamilo (GGT) NA Sin cambio 40,43
diagnósticos, es importante lener en cuenta el momento en Deshidrogenasa fáctica (LO) LO, i Qeve a notable) para todas las formas 40, 43
Duración de la sesión de ejercicio LD2 izoenzimáticas
Tipo de ejercicio que se toma la muestra de sangre si el individuo ha estado LD3
Nivel de acondicionamiento del individuo haciendo ejercicio. Varios in,·estigadores señalan que gene· LO,
Género ralmente se requieren de 12 a 24 horas para que la creatinci· . LOs
Edad nasa alcance un máximo tras un periodo de ejercicio. Este
momento coincide con la elevación temporal de crealincina· 1 • aumenta; ! • dismir>Jye; NA • oo aplicable.
6-16 • OOMJCA CUN1CA Q\Jif/JCA DEL EJERCICIO 34 • 647

viduo deja de hacer ejercicio durante 48 horas, la ALT y las y después de hacer ejercicio. Se han acumulado muchos da- para que dicha respuesta sea medible. Cuando se observa, el cerque las mujeres que se encuentran en la fase lútea del ci-
demás enzimas regresan a niveles cercanos a los normales. tos con respecto al efecto del ejercicio por periodos breves y efecto dura hasta dos horas después que el ejercicio ha cesa- clo menstrual presentan una liberación más exagerada de al-
Otras enzimas que se emplean para valorar daños hepa- a largo plazo sobre la respuesta hormonal. Las respuestas do.30 La edad es otro factor que es necesario tener en cuenta dostcrona.30
tocelulares como GGT, 5'-nucleotidasa (5'-NT) y fosfatasa hormonales al ejercicio son principalmente resultado de la al valorar el aumento de cortisol tras hacer ejercicio. Los su- Aunque el incremento de aldosterona, renina y angio-
alcalina (ALP), no muestran modificación de actividad tras secreción de catccolaminas, que se activan por el sistema jetos de mayor edad experimentan una activación excesiva tensina en plasma puede ser hasta de 80% (cuadro 34-6), re-
lapsos de ejercicio intenso o por entrenamiento ffsico. nervioso simpático. Las honnonas que libera el sistema nervio- del sistema nervioso simpático, aun a cargas de trabajo abso- gresa a sus niveles basales en un lapso de 24 horas.30 Por
Como se indica en el cuadro 34-5, todas las formas so simpático y el eje hipotalámico desencadenan la libera- lutas de tipo bajo.52 Por tanto, las personas de edad avanzada tanto, los valores plasmáticos en reposo de estas hormonas
isoenzimáticas de creatincinása y desliitlrogenasa láctica-su- ción de otras hormonas que producen la regulación homeos- sufren una activación temprana de la hormona adrenocorti- _pennanmn generalmente sin variación cuando el individuo
fren alteraciones potenciales debido a los efectos del·ejercicio. tática de líquidos y el equilibrio de electrólitos durante el cotrópica (ACfH) y del cortisol. reposa por lo menos 24 horas antes de que se tome la mues-
Mediante un estudio realizado por Apple y colaboradores49 ejercicio. Además, estas hormonas estimulan un incremento Los reportes acerca del efecto del ejercicio en el cortisol tra de sangre. Al parecer, el entrenamiento no altera los valo-
se demostró que las actividades séricas de CK-MB se elevan del aporte de oxígeno y combustibles metabólicos, como varían ampliamente. Como el cortisol plasmático se incre- res plasmáticos basales de las hormonas que regulan los )(.
tras una carrera y permanecen altas 24 horas después de COITCr glucosa, a los tejidos. Esta respuesta metabólica inducida por menta a consecuencia de la tensión emocional,53 también ex- quidos; sin embargo, para una misma carga de trabajo
el maratón. El estudio reveló además que el músculo gastroc- hormonas se debe al incremento o reducción de algunas de perimenta variaciones diumas54 y las determinaciones del absoluta en forma de ejercicio, el individuo entrenado suele
nemio se adapta al entrenamiento continuo de estos corred<>- ellas.48 efecto del ejercicio en la respuesta de esta hormona son va- presentar una respuesta menos exagerada al ejercicio.
res de maratón incrementando el porcentaje de CK-MB que Aunque la intensidad y la duración de la sesión de ejer- riables. Aunque aparentemente no se produce adaptación por Se ha estudiado la respuesta al ejercicio de la testoster<>-
contiene. La actividad media de CK-MB se incrementó de cicio son los principales factores que determinan la calidad y entrenamiento, se ha demostrado una pérdida del ritmo cir· na, que es la principal hormona andrógena que se produce en
178 U/g de proteína (5.8%) a 240 Ulg (7.7%) antes del ma- cantidad de la respuesta hormonal al mismo, otras variables cadiano norma1.55 los testículos, los ovarios, la corteza suprarrenal y en la pla-
-ratón y a 323 U/g (1 0.5%) después de dicha carrera. Aunque también afectan dicha respuesta. La incongruencia en los re- El principal mineralocorticoide, la aldosterona, junto con centa. La mayoría de los investigadores reporta una reduc-
la composición isoenzimática del músculo varió, la actividad portes bibliográficos con respecto a la respuesta hormonal al la renina,la angiotensina y hormona antidiurética (ADH) lle- ción de testosterona tras un periodo de ejcrcicio. 30 La canti·
total de creatincinasa no se modificó. Por tanto, se dedujo ejercicio se explica por los efectos independientes o combi· van a cabo la regulación neuroendocrina de líquidos y elec- dad y dirección del cambio de tcstosterona en plasma tras
que el músculo esquelético se adapta al entrenamiento con ti· nados de factores como edad, género, nivel de entrenamien- trólitos durante el ejercicio. La mayoría de los investigadores hacer ejercicio es variable. Algunos investigadores reportan
nuo, especialmente al entrenamiento para correr el maratón. to, estado emocional y etapa del ciclo me~trual. reporta un incremento de aldosterona, el principal regulador un incremento de testosterona tras el periodo de ejercicio.56J7
Otra variable que conviene considerar ar-valor:iflós cam-
del sodio, durante el ejercicio. Se observan incrementos sig- Galbo y colaboradores16 reportan un incremento de testoste-
bios enzimáticos que se producen por el ejercicio la constituyen
nificati\'OS de aldosterona y ADH tras hacer ejercicio tanto rona plasmática 40 minutos después de hacer ejercicio, que
las condiciones ambientales. Se acepta de manera general que Hormones Hroídees
en individuos entrenados como no entrenados. 48 De hecho, después se reduce si se continúa el ejercicio. Weizenecke~ 7
la insolación y la hiperpirexia ocasionan independientemente
Los reportes más incongruentes con respecto a los efectos tanto la aldosterona como la ADH se elevan en forma pro- indica que'los niveles de testosterona alcanzan un máximo
elevación de las enzimas en suero. La magnitud del incremento
del ejercicio sobre el estado hormonal son los que se refieren porcional durante el ejercicio de intensidad creciente. 17 20 minutos después de iniciar el periodo de ejercicio y des-
de AST, creatincinasa r deshidrogenasa láctica es mayor en un En el curso de la sesión de ejercicio, la actividad del sis· cienden a la línea basal pocos minutos despu~ de desconti-
medio caliente que en un medio templado, tanto en sujetos acli- a hormonas tiroideas. Sin embargo, recientemente un inves-
tigador observó que la erlad riel individuo es una variable tema nervioso simpático se incrementa y provoca una reduc- nuarlo. Aunque existen reportes discrepantes acerca del efecto
matados como no aclimatados._
importante que afecta la respuesta al ejercicio49 En este es- ción del flujo sanguíneo a los riñones; esto estimula a los ri- del ejercicio en la testosterona plasmática, en forma conser-
En resumen, el efecto del ejercicio en la actividad de las
tudio, Hesse y colaboradores observaron que mientras mayor ñones para que liberen renina. El incremento de renina vadora se propone que no se obtengan muestras para el aná-
enzimas séricas, en especial en la creatincinasa, parece depen-
sea el individuo, más detectable es la respuesta a la hormona plasmática provoca un aumento de la liberación de angioten- lisis de ·testosterona hasta que el individuo haya reposado
der del tipo y duración de la activipad ffsica. lnclusi\'e el traba-
estimulante de la tiroides (TSH}, triyodotironina (T,) y tiro- sina, que a su \'eZ estimula la corteza suprarrenal para liberar por lo menos 24 horas.
jo físico vigoroso modifica ciertas actividades enzimáticas. El
xina (T4). Aunque la T.¡ libre puede incrementarse ·hasta un aldosterona. Esta respuesta se aumenta cuando el individuo Durante el ciclo menstrual, los estrógenos, esteroides
factor más significativo que se relaciona con la modificación
de la actividad enzimática en suero parece ser la duración de 35'X tras una sola sesión de ejercicio, la T4 enlazada, la TSH se ejercita en un medio caluroso. Además, es preciso rccono- que secretan principalmente los ovarios, fluctúan. En la fase
la sesión del ejercicio. En consecuencia, los individuos que y la T3 no cambian o se incrementan. El incremento de la T4
realizan actividad física con frecuencia tendrán valores basa- libre se debe a una reducción del enlace de las proteínas
les enzimáticos (en reposo) superiores a los de controles se- plasmáticas con la tiroxina. Aunque la T4 se incrementa tem·
dentarios. Estos cambios enzimáticos pueden interpretarse poralmente (se ha reportado que aumenta por lapsos de hasta
. seis o siete días después de hacer ejercicio), no se cuenta con Cuodlo 34·6. Respuesla de algunas hormonas al ejercicio vigoroso
en forma errónea como indicio de daños cardiacos, hepáticos
o al músculo esquelético en individuos en apariencia saluda- evidencia conclusiva de que esta hormona incremente la tasa
metabólica basal en individuos que se ejercitan en forma re· CanDdad de cambio en plasma Tiempo para r¡¡gr8S8r a la
bles. EspccffK:amente, tras un el'ento que provoca tensión fuer· Homlona Dirección d8l cambio {'Y.) OOtlCentración basal (horas}
te como la carrera de maratón, estos individuos también presen- guiar. Como las modificaciones de las hormonas tiroideas
tan elevación de CK-MB, patrón isocnzimático LD1 > LD2, duran hasta una semana. cuando se van a efectuar pruebas de Insulina ! Hasta 50 0.5·2.0
o ambas cosas. En este caso es necesario llevar a cabo un es- las tiroides es aconsejable que el paciente no haga ejercicio Glucagon i 30-300 1.0·2.0
tudio cuidadoso del patrón y el tiempo de depuración de es- por lo menos una semana antes de tomar las muestras. Hormona del crecimiento Sin cambio, leve¡ Hasta 200 <0.10
tos cambios enzimáticos para determinar si son resultado de Adrenalina y noradrenalina i <0.10
Corlisol i 27-43 Hasta 2.0
traumatismos al miocardio o al músculo esquelético. ACTH T 100-400 1.00-2.0
Hormones esferoides
En individuos que se ejercitan en forma regular y pre- l• (libre) i Hasta35% > 72 horas
sentan actividades cnzimáticas y patrones anormales, se re- Las hormonas esteroides se derivan de dos fuentes: las glán· TSH, T3 y T, enlazada Sin cambio a i Variable > 72 horas
comienda que pasen de cuatro a cinco días sin hacer ejerci- dulas suprarrenales y las gónadas. Las tres principales hor· Aldosterona i Hasta eo 6-24
cio para permitir que la modificación enzimática inducida monas de la corteza suprarrenal son Jos glucoconicoides cor· Ranina i Hasta 60 6-24
por éste regrese al patrón no patológico. Angiotensina i Hasta 60 6·24
tis<.l y corticosterona y el mineralocorticoide aldosterona. AOH T 0.5·1.0
30.800
Como los glucocorticosteroides se estimulan como respuesta Testoslerona Leve i , seguido por ! Variable 0.75·1.0
a la tensión, Jos ni"eles plasmáticos de conisol se elevan du· Estradiol i 15-50 Nodisporoible
RESPUESTA HORMONAL rante el ejercicio. El conisol plasmático se incrementa de 27 Progesterona i 15-50 No disponiJie
a 43'k según la intensidad y duración del periodo de ejert:i· Endorfina beta i Hasta no 1.00-2.00
Cada vez se cuenta con más información acerca de las modi- cio.)()·51 Sin embargo, parece ser que se requiere que el ejer·
Tomado de Ward KM: Exercise: A preanalylic source ofvarialion in clinlcal chemis!ry les! resul!s. Cinitall.aboralory Scíence 4:! 66·174, !991.
ficaciones que se producen en el sistema endocrino durante cicio sea suficientemente intenso y de duración adecuada l:; aumenla; J.. disminuye.
QUIMICA DEL EJERCICIO :l4 • 649
1>18 , OOMICACUNICA

lútea del ciclo, el estradiol y la progesterona ~teroide se- comparación con la fase folicular del ciclo menstrual.63•64 de un incremento promedio de hasta 720% en una muestra Comblos reno les hemodlnómlcos
cretado principalmente por el cuerpo lúteo y las suprarrena- Por el contrario, la respuesta de la noradrenalina al ejercicio sanguínea integrada de cuatro minutos, obtenida tras termi-
Los cambios de nujo sanguíneo renal se relacionan con la
les- aumentan en el plasma.3•48 Las variaciones de la con- suele ser más alta que la de la adrenalina en la fase folicular nar un protocolo de ejercicio exhaustivo de tipo graduado en
intensidad y duración del periodo de ejercicio. El descenso
centración plasmática de estas hormonas producidas por del ciclo menstrual.63 Aunque aún no se aclaran los mecanis- una banda sinfln.67
del flujo de sangre al riñón da como resultado un incremento
actividad Clsica pueden dar lugar a irregularidades en el ciclo mos que producen una mayor secreción de adrenalina o nor- Aparentemente, el entrenamiento a largo plazo da como
de la tasa de filtración glomerular (GFR), lo que provoca re-
menstrual. Las atletas que se someten a entrenamiento inten- adrenalina durante el ejercicio, los renejos nerviosos que se resultado un incremento de la cantidad de liberación de en-
ducción de la producción de orina y reducción media en la
so con frecuencia presentan irregularidades menstruales.48 originan en el sistema cardiovascular y la tensión psicológi- dorlina beta tras hacer ejercicio. Este fenómeno puede estar
depuración de creatinina (CrCl) de aproximadamente un
Para mantener un ciclo menstrual normal se requiere un por- ca probablemente innuyen en la variación de las concentra- relacionado con que los individuos entrenados soportan car- 30%.68 Aunque aún rto se comprenden a la perfección los me-
centaje mlnimo de grasa en el cuerpo. Como la mayoría de ciones plasmáticas. - - - --· gas de trabajo absoluto mayores, en oposición a la adapta-
canismos que par1icipan en los efectos del ejercicio sobre el
las mujeres requiere 17% de grasa del cuerpo para que la ción al entrenamiento. Esto no ha sido confl!IDado por otros
nujo sanguíneo al riñón, tste se reduce debido a 1) un incre-
menstruación se inicie, algunas bailarinas de balet y nadado- investigadorcs67 y se ha observado que la respuesta de la en-
mento de la actil'idad nerviosa simpática, que prol'oca cons-
ras de competencia presentan amenorrea tras la reducción de Hormonos po~ottroldeas y colcltonlno dorlina beta al ejercicio exhaustivo en máquina caminadora
tricción de las ar1eriolas aferentes a los nefrones, 2) el incre-
la grasa del cuerpo debido a entrenamiento y dieta.57 es similar entre individuos con diversos grados de entrena-
Sólo se dispone de algunos reportes acerca de los efectos del mento de secreción de adrenalina y noradrenalina en las
Jurbowski y colaboradores58 observaron que los incre- miento. En el cuadro 34-6 se da un resumen de la respuesta
ejercicio en la hormona paratiroidea (PTII), un importante glándulas suprarrenales y 3) un incremento de la concentra-
mentos de estradiol y progesterona se relacionan con la in- de varias hormonas al ejercicio vigoroso.
regulador del calcio y de la concentración de fosfatos en san- ción plasmática de angiotensina. 3 En la figura 34-1 se
tensidad del ejercicio y aparentemente son independientes ilustran las modificaciones del nujo sangulneo renal, la
del control de la hipófisis. De manera similar, para la misma gre. Como estos minerales par1icipan en la contracción mus-
cular y la fatiga del músculo, parece razonable considerar tasa de filtración glomerular y el volumen de orina duran-
carga absoluta de trabajo, los sujetos entrenados presentan te el ejercicio y la recuperación. Aunque la con§tricción de
que la PTI1 es un regulador de estos eventos. En cierto estudio PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO RENAL
un incremento más bajo de estradiol y progesterona que los las ar1eriolas aferentes renales produce un descenso del flujo
no entrcnados. 3 El cuadro 34-6 presenta un resumen de la res- realizado con animales~ se observó un incremento de PTH. V SUSTANCIAS QUE SE ANALIZAN EN ORINA
En otro se detectó que la concentración plasmática de esta renal total a los nefrones, la magnitud de la reducción de la
puesta de las hormonas esteroides ante el ejercicio intenso. Todos los parámeuos del funcionamiento renal se alteran de tasa de filtración glomerular, es decir, la depuración de creati-
hormona no varía tras el periodo de tjercicio. 3 Aparente-
manera transitoria por el ejercicio. De hecho, el ejercicio in- nina, no es grande.
mente el ejercicio tiene poco o ningún efecto en dicha hor-
duce cambios profundos en la hemodinámica renal y en la A consecuencia de la reducción del nujo sanguíneo, la
mona; sin embargo, es necesario efectuar más investigacio-
Colecolomlnos excreción de electrólitos y proteínas. Normalmente, cuando constricción de las ar1eriolas eferentes es mayor que la de las
nes con respecto a la respuesta de la PTII al ejercicio.
un individuo se encuentra en reposo el riñón recibe cerca de ar1eriolas afer~ntes. Esto provoca un incremento de presión en
La calcitonina, otra hormona que regula la concentra-
Las catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, desempeñan 20% del gasto cardiaco. Sin embargo, durante el ejercicio el interior de IÓs glomérulos que obliga a pasar más líquido a la
ción de calcio y fosfato en sangre, aún no ha sido estudiada.
una funci ón vital en la homcostasis y en la respuesta del or- llega menos sangre a los riñones debido al incremento de cápsula de Bowman; por tanto, se produce un aumento del
ganismo a la tensión del ejercicio. Las catecolaminas ejercen irrigación a los músculos que están trabajando. En el curso nujo plasmático renal, que se expresa como una fracción de
un efecto profundo de abatimiento de lípidos, ya que redu- Endolfinos del ejercicio fuerte, el nujo sanguíneo al riñón se reduce has- filtración (Ff).68 Castenfors estimó que este incremento de la
cen los triglicéridos e incrementan la concentración sanguí- ta un 65% o más con respecto al valor que se detecta en re- fracción de llltración es de 15 a 25% durante periodos conos
nea de ácidos grasos libres. La respuesta metabólica integra- Las endorfinas son un grupo de pép¡idos opiáceos endóge- poso.68 La reducción del nujo de sangre al riñón no es signi- de ejercicio intenso. 70
da de liberación de catecolaminas en la hipófisis, reducción nos que se derivan de la hipófisis anterior. En par1icular, la ficativa hasta que la intensidad del ejercicio incrementa la Al parecer, los cambios de nujo sangufnco renal des-
de secreción de insulina e incremento de secreción de gluca- endorlina beta, que es un péptido de 31 aminoácidos y tiene frecuencia cardiaca de 135 a 140 latidos por minuto.3 pués de hacer ejercicio se normalizan al transcurrir de 30 mi-
gon y hormona del crecimiento (GH) favorecen la glucoge- potente actividad como opiáceo, se ha relacionado con mu-
nólisis y la lipólisis durante el ejercicio.41 Aunque la libera- chos procesos fisiológicos. La endorfina beta par1icipa en las
ción de estas hormonas puede provocar un incremento de actividades analgésica, de termorregulación, de control del
hasta 200% en el plasma, el efecto es de tipo transitorio y apetito, de funcionamiento respiratorio y funcionamiento
dura menos de 10 minutos tras la actividad de ejercicio.30 neurocndocrino. 19 En situaciones especiales, como después
o
Tanto la adrenalina como la noradrenalina se incremen- de fracturas óseas o durante periodos de ejercicio, la activi- ¡g 140
tan durante el ejercicio, aunque la magnitud del aumento es dad analgésica se eleva en forma independiente a la adminis- ll.
llJ
significativamente menor en individuos entrenados para re- tración exógena del fármaco. Este efecto similar a la morfina
~ 120
sistencia. En cualquier persona, la concentración de cateco- se atribuye a la endorfina beta y a otros opiáceos endógenos llJ
laminas en plasma se eleva exponencialmente según la inten- que se liberan durante la actividad física vigorosa. a: 100
sidad del ejercicio;3 sin embargo, cuando hombres entrenados
y no entrenados se ejercitaron a la misma intensidad !upra-
Se ha observado que los niveles de endorfina beta en
plasma se elevan debido al ejercicio submáximo en cienos
~
> so
Cambios
..J incongruentes
máxima relativa, la concentración de adrenalina en sujetos estudios, aunque no en todos ellos.66 Aunque las respuestas llJ durante
no entrenados fue casi el doble con respecto a sujetos entre- son muy variables de uno a otro individuo, en general los in- g60 ejercicio leve
nados y las concentraciones de noradrenalina fueron simila- crementos grandes de endorfina beta en plasma se derivan de ~
res entre ambos grupos.59 La duración del ejercicio es otro los mismos péptidos precursores de pro-opiomelanoconina UJ40
ü
determinante impónante de la magnitud de la respuesta de que laACTH. a:
las catecolaminas al mismo. Se observó una relación inversa Las elevaciones de endorfina beta son paralelas a los ~20
entre la adrenalina y la noradrenalina en plasma y el número cambios de la ACTH tras cjercicio.66 Además, la endorlina
de kilómetros recorridos.60
Aparentemente, no hay una adaptación de las catecola-
beta en general aumenta y disminuye en forma asociada a la
ACTH. Por ejemplo, el tiempo que tardan las endorfinas
==" 110 120 130 140 ISO 160 170 180 t90 200 tO 20 30 40 60 60 70

minas al entrenamiento. Las concentraciones sanguíneas de beta para regresar a la lfnea basal es aproximadamente de liVo, mix 20 30 40 60 60 70 80 ·oo 100 Tiempo de re<:uperaci6n (min)
adrenalina y noradrenalina en sujetos en reposo no varían una a dos horas tras una sesión de ejercicio. Intensidad del ejercicio
por el entrenamiento fisico.6 1.62 Otro factor que innuye en la La reducción de ACTH y endorfina beta aparentemente
respuesta de las catecolaminas al ejercicio es el género. En no tiene correlación significativa con la duración del periodo Flg. 34-t. Esquema de tos cambios de ftujo sangufneo renal, tasa de filtración glomerular yvolumen de orina durante el ejercicio Yla recupera-
las mujeres, hay una mayor respuesta de las catecolaminas ción. (Reproducido oon autorización del MacmWian Publishing lncorporated trom Physiology ot Exercise; Responses and Adaptabons, 2nd. ed.,
de ejercicio. Se reportan incrementos sustanciales de la cn-
by David R. Lamb. C 1984 by David R. Lamb.)
(en especial adrenalina) al hacer ejercicio en la fase lútea en dorfina beta en plasma con respuesta al ejercicio. Se infonnó
650 • QUIMICA Cl~~ICA QVIMICA DEL EJERCICIO 34 • 651

nutos a una hora de la sesión de ejercicio. De manera simi- Cuadro 34-8. Efecto del ejercicio vlgo¡oso en agua, se producía albuminuria en 14 de 11 9 soldados tras hacer ejercicio fuerte. Como la actividad física afecta de manera
lar, la tasa de filtración glomerular regresa a la normalidad electrólHos y minerales en suero y orina ejercicio fuerte en forma de marcha o entrenamiento. Aun- significativa la determinación de AER, es necesario indicar a
en el mismo periodo. que se conocen muchos otros ejemplos de este fenómeno, 17 los pacientes que no hagan ejercicio moderado o fuerte por
En general el volumen de orina se reduce tras hacer Parámetro Ejercicio agudo la gran variabilidad de las sesiones de ejercicio y el momen- lo menos durante 24 horas antes de obtener la muestra de
ejercicio fuerte; por el contrario, el ~ercicio leve parece in- to en que se obtienen las muestras de orina impiden realizar orina de toda la noche. Esta estandarización es de suma im-
crementar la producción de orinaM, 1 Aunque la reducción Agua total del cuerpo ¡
Volumen plasmático ¡ una investigación comparativa. portancia cuando se va a llevar a cabo el sensible ensayo de
durante el ejercicio está en función de una disminución del De las observaciones de Poortman y Jeanloz18 se deduce que microalbúmina en pacientes diabéticos o hipertensos.
Sodio total del cuerpo ¡
flujo sanguíneo renal, cuatro factores específicos se han im- las prDieÚ\as de bajo peso molecular (peso molecular <10 000),
Sodio en suero i o no cambia
plicado en el efectO de la amidiíiresis tras hacer ejercicio. Estos Sod'10 en orina ! o no cambia albúmina y proteínas de alto peso molecular (<10 000) se
son: 1) reducción de la depuración de agua libre, 2) incre- Potasio en suero ionocambía Hemoglobina y mloglobina
excretan potencialmente a mayores niveles tras hacer ejerci-
mento de la resorción de Na•, 3) reducción de la depuración Potasio en orina t , no cambia o ¡
Calcio en suero
cio. Es evidente que la albúmina es la proteína que predomi- Las proteínas hemoglobina y mioglobina aparecen en la ori-
osmolar y 4) reducción de la tasa de filtración glomerular. El fono cambia
factor más significativo es la reducción de la depuración de calcio en orina ! o no cambia na. El estudio sugiere que la proteinuria inducida por el ejer- na después de efectuar ejercicio intenso. La mioglobina apa-
agua libre que se asocia con un incremento de ADH durante Fósforo en suero i o no cambia cicio se relaciona principalmente con los glomérulos; sin rece en orina de 24 a 48 horas tras el periodo de ejercicio.l
Fósloro en orina ! durante el ejercicio; durante la embargo, las observaciones también sugieren que se produce Algunos atletas o individuos no entrenados que llevan a
el ejercicio. Se produce una breve reducción de la excreción
recuperación un fal lo parcial en la resorción de la filtraci ón de proteínas cabo esfuerzo físico violento experimentan rabdomiólisis. La
de Na• en orina tras iniciar el ejercicio fuerte debido al au- Magnesio en suero i o no cambia
mento de la secreción de renina y aldosterona.68 Se ha de- en los túbulos proximales. insuficiencia renal aguda que se debe a mioglobinuria produ-
Magnesio en orina lo no cambia
mostrado ~uc durante el ejercicio leve se produce un efecto Cloruro en suero i o no cambia Aunque el incremento de la albúmina en orina tras hacer cida por rabdomiólisis a consecuencia de esfuerzo es una en-
diurético.' Los investigadores observaron que la tasa de se- Cloruro en orina ! o no cambia ejercicio es superior hasta 100 veces a los valores en reposo, tidad clínica bien documentada.80 Aunque la mioglobinn no
creción de orina parece estar relacionada con la tasa de ejer- CO:! sanguíneo No cambia o! las concentraciones totales sólo se detectan mediante ensayo se considera tóxica para las células tubulares renales, se
cicio en forma de curva negativa. El incremento del volumen
pH sanguíneo No cambia o! inmunoquímico para albúmina (o sea, prueba de microalbú- transforma en hematina, que sí es tóxica.81 Aparentemente,
NH3 sanguíneo No cambia o iJen ejercicio fuerte) mina). Recientemente la atención se ha enfocado en la mi- el pH ácido de la orina tras hacer ejercicio favorece esta
de orina se atribuye a un incremento del volumen sanguíneo NH3enorina t
efectivo en circulación. Estos investigadores también de- croalbuminuria (tasa de excreción de albúmina de 30 a 300 - transformación y puede provocar insuficiencia renal aguda.
Osmolalidad plasmática t
mostraron que la tasa de filtración glomerular se reduce sola- mg/24 horas) en individuos con diabetes sacarina. La demos- . La hemogloliiiJUnaaconsecuencia del ejercicio es poco
mente durante periodos de ejercicio fuerte. El cuadro 34-7 in- .i ~ dism.1luye; T~aumenta . tración de que la microalbuminuria permite predecir enfer- frecuente. El término hemoglobinuria de marcha se derivó
cluye un resumen de los cambios hemodinámicos renales medad renal diabética declarada (o sea, nefropatía diabética) de la observa~ión de que los individuos que marchan por pe-
que ocurren después de hacer ejercicio intenso. generó una mayor demanda de la determinación rutinaria de riodos prolongados en superficies duras presentan hemoglo·
les. En consecuencia, no es convcnieme tomar muestras de albúmina en orina en los individuos diabéticos. Antes de la bina en orina hasta una a tres horas después de haber efec-
sangre por lo menos una hora después de que el individuo reciente introducción de los estuches comerciales de ensayo tuado el esfuerzo físico.68
haya efectuado algún ejercicio, si se va a determinar líqui- inmunoquímico para determinar microalbúmina, los médicos
..
Eleclrólilos, minerales y osmolalidad
dos, electrólitos, minerales o gases sanguíneos. utilizaban la prueba de ejercicio para determinar la presencia
Funcionamiento renal durante la recuperación
Aunque el volumen de orina generalmente es inferior al que Hay un caso en el que se observa incremento de la con- de albuminuria, antes de que fuera detectable en reposo en
centración de solutos en orina; cuando se produce deshidra- del ejercicio
se produce en est3do sedentario o tras hacer ejercicio leve, 13 pacientes diabéticos. Esta prueba se basa en el concepto de
concentración de electrólitos eh orina v de minerales tam- tación térmica. La exposición prolongada al calor en un me- que este tipo de estimulación revela variaciones de la excre- Una vez que cesa el ejercicio, la mayoría de las funciones re-
bién se reduce a cominuación de un lap;o de ejercicio inten- dio cálido provoca en realidad incremento de la tasa de ción de proteínas que no se perciben con facilidad en reposo. nales regresa a los valores en reposo transcurrida una hora
so. En el cuadro 34-8 se da un resumen del efecto del ejerci- excreción de minerzles y electrólitos. El fin de la prueba de estimulación es identificar a los indivi- de recuperación, pero el ejercicio fuene o prolongado provo-
cio intenso en la orina y el agua plasmática, los electrólitos y duos con riesgo de desarrollar nefropatía diabética. El ejerci- ca cambios que duran hasta 10 horas. Por tanto, no es com·e-
los minerales. Cuando se realiza este tipo de ejercicio se ob- cio generalmente consiste en montar en bicicleta fija a velo- nieme obtener muestras de orina con fines diagnósticos de
Protelnurla
serva una reducción de la excreción de sodio, potasio, calci~. cidad de 450 kpm durante 20 minutos, y después a 600 kpm personas que no hayan tenido vida sedentaria por lo menos
fósforo, magnesio y cloruro. Además, el pH sanguíneo y los Los individuos saludables que no hacen ejercicio excretan durante 20 minutos.'3·15 Con la intensidad superior, los suje- de 12 a 24 horas antes de tomar la muestra.
bicarbonatos se reducen y el amoniaco sanguíneo se eleva.68 normalmente menos de J50 mg de proteínas cada 24 horas. tos diabéticos muestran incremento de albuminuria, mientras
Durante los 30 o 40 minutos siguientes de recuperación, Las proteínas que excretan dichos sujetos consisten en apro- que los sujetos control normales no la presentan. En los indi-
la concentr3ción de estos solutos regresa a los valores basa- ximadamente 25% de albúmina y el porcentaje restante está viduos saludables no diabéticos en general no se incrementa HEMOSTASIS
constituido por globulinas, proteínas de peso molecular bajo la excreción de albúmina hasta alcanzar una carga de trabajo Exi~ten diversos reportes con respecto a los efectos del ejer-
y proteínas de Tamm-Horsfall. Aunque el ejercicio provoca de 900 a 1 200 kpm 7 3 cicio en los parámetros hemostáticos. Se han documentado
un incremento de la excreción de proteínas, 45% o más de En un estudio reciente19 se encontró que la proteinuria modificaciones de coagulación, fibrinólisis, ~cti vidad de las
Cuadro 34-7. Cambios hemodinómlcos renales tras realizar las mismas son albúminas.69 producida por el ejercicio era de origen glomerular y tubular plaquetas y liberación de prostaglandinas tras hacer ejerci-
ejercicio vlgorosoM-71 en ciclistas profesionales bien entrenados. Lo más importante
Aunque aún no se conoce el mecanismo que produce la cio. No obstante, hay controversia entre los estudios acerca
elevación de la excreción de albúminas al hacer ejercicio, se fue que se detectó una tasa de excreción de albúmina media de-la modificación que induce el ejercicio en las plaquetas y
Parámetro Ejercicio vigoroso
considera que el aumento de albuminuria se debe a alteracio- de 18 mg/minuto, inducida por el ejercicio (AER) en atletas el sistema de coagulación y fibrinolítico. Aunque algunos in-
Flujo sanguíneo renal ¡ nes glomerulares, ya que las proteínas de peso molecular bien entrenados, valor que excede el valor de referencia má- ,·estigadores reportan preocupación acerca de los efectos
Tasa de filtración glomerular l , sin cambio o T bajo. como la microglobulina bcta-2 que sirve p~ra valorar el ximo de laboratorio de 11.5 mglminuto. En la muestra de trombolíticos del ejercicio, otros están convencidos de que
_Volumen de orina ! , sin cambio o t funcionamiento tubular, no se modifican con el ejercicio72' 74 orina de toda la noche de un individuo que hace ejercicio a los efectos antitrombolíticos del ejercicio son superiores al
Depuración de creatinina ! , sin cambio o T Vibcrti y colaboradores75 form ularon la hipótesis de que el diario se detecta una tasa elevada que se relaciona con el efecto de deposición de fibrina y de formación de coágulo.
Cr en suero T incremento de la presión de la filtración glomerular altera la ejercicio. Sin embargo, se observó que la proteinuria produ- Aparentemente, una sola sesión de ejercicio vigoroso se aso-
Nitrógeno ureico sanguíneo en T
suero permeabilidad de la albúmina en la membrana basal glome- cida por el ejercicio experimentaba inversión rápida. Tras un cia con un tiempo de coagulación más rápido; sin embargo,
Orina rular del riñón. periodo breve de ejercicio fuerte, la excreción de proteínas este efecto parece compensarse por una descomposición más
Osmolalidad de la orina El incremento de la excreción de proteínas que se pro- regresa al valor basal normal transcurrida una horab! Sin rápida de las cadenas de fibrina.
duce en 80% o más de los adultos saludables fue documenta- embargo, la proteinuria que el ejercicio produce puede per- Como la actividad plaquetaria y el sistema de coagula-
¡~ disminuye; Tr: .1umenta.
do por primera vez en 1878 por Leubc,16 quien observó que sistir hasta 10 horas o más tras una sesión prolongada de ción y fibrinolítico tienen cierta func ión en la patogema Y
652 • QUIMICA CUNlCA
QviW.ICA (){l (JlllCICIO 3-l • üJ

acrividad de las enfermedades vasculares (p. ej., enfermeda- . Cuando_se recoiCl:la una mucs1ra de un individuo con
des de la arteria coronaria) y pueslo que el 1ra1amien1o ami· 4. Wirth A. Diehm C. Maycr H, el al: Plasma C- 22. Haskcll WL: Thc influencc uf cxcrci ~c rraining on
ac11v1dad. fís1ca, es preciso in1erpre1ar los res uhados con cuj. peplide and insulin in lrained and unrraincd sub· plasma lipids and lipoprorcins in hcalth and dis·
plaquerario y fibrinolflico es cada vez más popular, y se ha dado, _re~le_ndo en cuenla el esrilo de vida de la persona. En
promovido la realizadón de ejercicio para reducir el riesgo ~ros_ mdmduos es necesario lener en cuenra el polencial del jccls. J Appl Physiol 50: 71-77, 1981. case. Acra Mcd Scaml Suppl 2~0: 25-37. 1986.
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d1ble que se comprendan las modificaciones que induce. Es ncrgic blockage alters glucose kinelics during ex- crosclcrosis. In Bouchard C. Shcphard RJ .
dos con cuidado. En general, el ejercicio provoca cambios ercise in insulin·dependent diabercs. J Clin lnvesl Srephens T (cds.): Exercise Fitne.u rwd /Jr'ttlth.
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relauvos de los parámetros bioqufmicos porque ahera el va. 73: 1648-1658. 1984. Champaign IL, Human Kincrics 13ooks, 1988, pp
del ejercicio en Jos -paráme1ros hemoslálicos de pruebas de
lumcn plasmárico. En la mayoría de los individuos; especial: · 6. Wirth A, Hohm G, Nilsson B. et al. : lnsulin kinel· 409- 423.
laboralono ya que las alleraciones inducidas por el ejercicio
menle Jos no cnlrenados, se p~oduce hemoconcenrración que ics and insulin binding lo adipocyles in physically 24. Marnicmi J: The effecl of conlinuous. long·lerm
son variables prcanalíricas que afeclan la inlerpreración de
da lugar a un mc!emenro rclauvo de las sus rancias bioquími- lrained and food·reslricled rals. Am J Phvsiol 238: excrcise on serum lipids. In Hienranen E (ed.):
resuhados. En general, el ejercicio vigoroso produce un in·
cas de mlerés. Sm embargo, la modificación de los parámc. E108- E I15, 1980. . Regu/arion of Semm Lipid.1 by Physica/ Exercise.
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larse con más raprdez, Jo que se refleja en la reducción del dos del ejercicio físico vigoroso es el incremenlo de la crea- on fue! utilizarion, insulin sensirivily, and insulin HDL subfracrion afler a single exrended episode
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mvesr~gadores repona_n u~a reducción en el riempo de pro- un solo penodo de ejercicio regresa a la normalidad en las 24 IL. Human Kinelic Publishers. 1983. 27. Dufaux B. Ordcr V. Miiller R. Hollmann W: De·
ITOmbma Iras hacer e¡erc1c1o, esra observación se confirmó horas siguiemes al esfuerzo físico. SiJ! embargo, en indivi- 9. Felig P, Wahrcn J: Fuel homeosrasis in cxcrcisc. layed eiTccl of prolonged cxercisc on serum lipo·
en pocos casos. duos que se e¡ercuan a d1ar1o se observa una adapración ca- N Engl J Med 293:1078-1084. 1975. prolcins. Mclabolism 35: 105-109. 1986.
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refieren al facror vm (facror VIII coagulame, acrividad de de hp1dos me¡ora grac1as al enlrenamiento; lambién mejora 1J. Galbo H. Hoisl JJ , Chrislcnsen NJ: Glucagon and lism 31: 669- 672. 1983.
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656 • QUIMICA CUNICA

APLICACJON DE CONCEPTOS 34·1

Un marino de raza negra de 22 años de edad se sometió a la CK 2 225 UIIL


CAPITUL
o~F=================~
Marine Physical Fitness Test (MPFf) anual (Prueba de Apti- Análisis de orina
tud Física para Marinos) en septiembre de 1991. Esta prueba Químico Protdn-as._,4±
=-- -
se practica dos veces al año a todos los marinos sin importar
su estado ffsico previo. Este recibió acondicionamiento físi-
co limitado y se ejercitó hasta el punto de máximo agota-
Microscópico
Trazas de sangre
6 eritrocitos/por campo
Pocos cilindros granulares
Valoración
miento con el fin de "maximizar la prueba''. Tuvo que hacer
un esfuerzo máximo para alcanzar la calificación aprobato-
ria, pero no presenló sfntomas declarados inmediatamente
después del lapso de ejercicio.
J. ¿Qué evidencia de cambios bioquímicos inducidos por
el ejercicio se observa? de enfermedades
Seis horas después experimentó malestar general, náu- 1 ¿Qué tipo de afección sugiere el aumento de nivel de
sea y dolor grave en la parte inferior de la espalda. Dieciséis
horas después no había orinado y posteriormente se presentó
a la sala de urgencias del hospital militar. De inmediato se le
creatincinasa?

a. Hepática
psiquiátricas
pidió una muestra de orina. El análisis que se llevó a cabo en b. Muscular
la muestra de 45 mi indicó un valor de 4• para proteínas, y
fue negativo para sangre; la gra1•edad específica fue 1.009;
no se reportaron eritrocitos o cilindros. Se efectuó el diag-
c. Renal

Se diagnosticó mioglobinuria aguda y rabdomiólisis a


PauiM. Urie
en el laboratorio
nóstico provisional de proteinuria benigna y se le dio de alta. consecuencia del ejercicio. y leve reducción del volumen. El
Al siguiente día el marino no observó modificación de funci onamiento renal mejoró en forma constante tras iniciar
los síntomas. Ingresó al hospital 30 horas después de la líquidos por vfa intravenosa. Se dio de alta al paciente tras
MPFT para una nueva evaluación. La anamncsis adicional una estancia de tres días en el hospital. En ese momento, el
reveló poco o ningún consumo de líquidos en las 24 horas nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina habían regresado
anteriores y no hubo producción adicional de orina después a la normalidad. Aunque la crcatincinasa presentó valores
que se obtuvo la muestra pre1•ia de ~5 mi . El paciente indicó más cerco nos o los normales, el valor que se obtuvo al dar al
no haber empleado fármacos antiinOamatorios o diuréticos pa~ icnte de alta fue de 250 Ul/litro.
ames de someterse a la prueba de ejercicio. Además, dijo ha-
berse sentido bien ha ~ta el día de la prueba e indicó que no 3. Indique qué otras enzimas presentan incremento de acti-
tenfa antecedentes de enfermedades renales. Durante el in- vidad inducida por el ejercicio.
greso. el examen físico fue normal con excepción de sensibi-
lidad hilatcral en los músculos espinales. 4. Si ~ Jlev:tran a cabo estudios de la creatincinasa. ¿qué
Los datos de laboratorio que se obtuvieron durante la isoenzima tendría valores altos?
admisión revelaron lo siguiente:

Creatinina
Nitrógeno ureico
4.0 mg/100 mi
25 mg/100 mi
S. Explique los efectos del ejercicio en los siguientes pará-
metros:
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Explicar el significado de los ploquelos y los
erll!ocitos sanguíneos como morcodoles

K•
sanguíneo
4.5 mmoVL
a. Triglicéridos
b. Colesterol HDL
• Establecer los clasificaciones de los desórdenes
1 biológicos en psiqulotrio.

HCO¡" 18 mmol/L c. Hormonas tiroideas


otacHvos que requieren apoyo mediante pruebas
Calcio 8.6 mg/100 mi d. Electrólitos
de Jobololorio.

• Describir los síntomas da los enfermedades CONTENIDO DEL CAPITULO


depresivos y los moníos.

• Describir Jos cambios bioquímicos que se PRESENTACIONES CUNICAS DE LAS ENFERMEDADES


producen en los diversos enfermedades PSJQUIATRICAS
psiquiátricos.
BASE BIOQUIMJCA DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS
• Explicar lo función dellíHo poro trotar los
enfermedades moniocodepresivos. DETERMINACION DE SUSTANCIAS ESPECIFICAS EN El
lABORATORIO
• Indicar qué sustancias se determinan
comúnmente para el diagnóstico de
enfermedades depresivos. RESUMEN

657
---r------
658 • QIJIMICA CllNtCA
VALOilACION DE ENFEtlMEDAOES PS.'Q\MIIliCAS [N ELLA&OAAIOIIIO 35 • 6$9

son resultado de una penurbación del funcionamiento bioló- falta de inicia1i1•a. Los repones de varios estudios indican cer. La mayor panc de los pensamientos y acciones de los
gico de los neurotransmisores del sistema nervioso central. notable reducción de la acumulación de ácido homovannico seres humanos se relaciona con el placer o la incomodidad, y
Esta penurbación se manifiesta de diversas maneras inclu- tras la administración de probenecid a pacientes con retraso la anhfllonia se define como la incapacidad de experim~ntar
yendo reducción de la síntesis y del almacenamiento e incre-
PRESENTACIONES CLINICAS mento o reducción del número de receptores o modificacio-
motor, en comparación con pacientes deprimidos sin retraso placer. La anhedonia es la incapacidad de ligar determinada
motor y un grupo control. En estudios en los que se adminis- actividad mental o motora con la gratificación. Los pacientes
DE LAS ENFERMEDADES nes de las concentraciones de las enzimas que cierran el tró L-dopa a pacientes deprimidos con repones de reducción con depresión grave experimentan en forma profunda las
ciclo del transmisor (CNS}. 3 La química de Jos neurotrans-
PSIQUJATRICAS misores del sistema nervioso central se inició al descubrir el
de ácido homovanílico en líquido cefalorraquídeo, se reponó emociones negativas y en algunos casos graves presentan in-
normalización del nivel de ácido homovanOico en líquido - capacl<laa-para experimentar incomodidad. El compona-
ácido aminobutírico gamma (GABA} en la década de los
cefalorraqufdeo y mejoría del funcionamiento motor y de la miento es motivado por la obtención de placer y para evitar
The Diagnostic and Srarisrical Manual of Mema/ Disordus años 50.4 A partir de esa fecha se han identificado transmi-
iniciativa. Aparentemente, la reducción del metabolismo de la incomodidad. La incapacidad de experimentar placer re-
(DSM-ID-R},1publicado por la American Psychiatric Associa- sores adicionales a lo largo de las vías bioqufmicas de sínte-
dopamina en el sistema nigrostriatal disminuye la ac1ividad fuerza la fal ta de componamiento dirigido hacia un objetivo
tion, proporciona una dcscri¡x:ión básica de las diversas enfer- sis y reutilización. También se identificó la ubicación de la
mo1ora y los niveles de iniciativa. Algunos datos que se ob- que en general se observa en los individuos deprimidos.
~ledades mentales reconocidas e indica los criterios de diagnós- acción de diversos transmisores en el sistema nervioso cen-
tral.5En el cuadro 35-1 se indican los neurotransmisores me- tuvieron en seres humanos sugieren que el sistema de dopa- En estudios realizados con animales se observó que la
tico pam establecer la existencia de las mismas. Algunas de las
jor caracterizados. mina panicipa en la movilización, facilitación y manlenimiento noradrenalina parece panicipar en la selección de algún
enfcnnedades más frecuentes requieren de apoyo mediante
del comportamiento dirigido hacia un objelivo. Estas obser- componarniento entre todos los comportamientos posibles.
pruebas de laboratorio, por ejemplo las enfermedades del esla- Para caracterizar y dar tratamiento a las diversas enfer-
medades mentales, se han realizado esfuerzos considerables vaciones reciben apoyo de experimentos realizados con ani- con el fin de obtener determinado objetivo con base en las
do de ánimo y la ansiedad, que suelen clasificarse como enfer- males.8
con el fin de correlacionar las diversas afecciones con la ubi- experiencias de recompensa o cas1igo que dichos compona-
- mcdndes afectivas. Los desórdenes del estado de ánimo se sub-
cación y las alteraciones del funcionamiento de cienos neu- Perturbaciones del metabolismo de la serotonina en el mientos produjeron en ocasiones previas. El sis1elna de nor·
clasifican en episodio de manfa, episodio de hipomanía,
episodio drpmivo gravt, afeedones bipolares y afeedones rotransmisores. En esta invesligación colaboran diversos fár- sistema nervioso central, que se detectan por reducción de adrenalina probablemente constituya una conexión entre la
macos 9ue se sabe in~uyen en el funci~~amiento de dichas los niveles de ácido 5-hidroxiindolcacético (5-HIAA}, uno represenlación de las recompensas que se anlicipan al efec-
depmlvas. Las enfermedades producidas por ansiedad inclu-
yen afecciones de pánico y neurosis fóbicas. sustancias y se han uuhzado nuevas técntcas analfticas para de los principales mctabolitos de la serotonina, se reportaron IUar delerminado componamienlo y el sistema de conrort:l·
Los síntomas de las enfermedades depresivas incluyen de- medir su concentración en células y líquidos del organismo. por primera vez en pacientes deprim1dos.9 Otros invesliga- miento dirigido_hacia un objetivo de la dop:uninn. 1 E~1e
presión del estado de ánimo, disminución notable del interés o Los estudios demostraron que ciertas anormalidades bioquí- dores indican que los individuos que han intentado suicidar- postulado ha sido apoyado por investigaciones re.1li1:tdu~
el placer que pro1•ocan casi todas las actividades, cambios sig- mrcas del funcionamiento de los neurotransmisores suelen se también presenlan una reducción del nivel de 5-HIAA en con clonidina. un agonista adrenérgico alfa-2 que interrumpe
mficauvos de peso, modificación de los patrones de sueño, agi- presentarse en enfermedades mentales específicas. líquido cefalorraquídeo. En investigaciones adicionales se la eslimulación. del cerebro debido a la recompensa al redu-
tación psicomotora, pérdida de energía. sensación de inutilidad, Como la lista de neurotransmisores conocidos es muy observó que el nivel de 5-HIAA es bajo en individuos con cir la activación del sistema de noradrenalina. Aparcnlemrn·
disminución de la capacidad de concentración o de razona- amplia, sólo se describirá un subconjunto del tipo de trans- perturbación no psicótica de la personalidad y no deprimi- 1e el sistema de noradrenalina permite que el animal conec1c
miento y pensamientos recurremes de muene. Los crilerios misores monoaminados y de aminoácidos. Las sustancias es- dos, y en pacientes esquizofrénicos que realizaron intenlos la experiencia de la recompensa con determinada aclividad.
p~a síndrome de manía inclu¡en ¡x:riodos en que el estado de pecíficas son noradrenalina, adrenalina, dopamina y scroto- de suicidio por escuchar ''l·oces" que les ordenaron hacerlo, Es1udios preliminares en seres humanos parecen apoyar
ámmo se encuentra elevado en forma persistente, autocstima nina. Además, se describirá la función del litio. Inicialmente, aunque no sufrían de depresión. Se informó de una reducción la observación realizada en animales acerca de la hipótesis
exagerada, menor necesidad de sueño, verborrea, fuga de pen- se menciona cada sustancia v su asociación con cienos com- de la concentración de 5-HIAA en líquido cefalorraquídeo en de que el sistema de noradrenalina se relaciona con la anhe-
samientos o ideas, incapacidad para concentrarse, aumento de ponamientos. Por último, s¡ presenta un modelo compues1o pacientes con enfermedades mentales que penencccn a diferen- donia.1~ Los fármacos que agotan las reservas de noradrena-
aclividades dirigidas a un objetivo, panicipación excesiva en para los transmisores monoaminados y el componamienlo. tes ca1egorías diagnósticas y cuya agresividad hacia el merior lina del sistema nervioso central o producen inhibición presi-
aclividades que provocan placer y tienen un elevado po1encial Además, se indica la acción delli1io en el sistema nervioso se incrementó. 10 Los estudios parecen apoyar el concepto de náptica como reserpina y clonidina provocan depresión y
para consecuencias dolorosas, y ausencia de ilusiones o aluci- central y en especial su efecto en las monoaminas. que los pacicnles deprimidos con niveles bajos de 5-HIAA en anhedonia. Se sabe que la administración de clozapina en si-
naciones. Un pacienle con enfermedad bipolar presenta cam- Se han reponado penurbaciones de la dopamina en pa· líquido cefalorraquídeo tienen agn.'sión no regulada que se rna- IUaciones agudas bloquea los receptores de noradrenalina.
bios cíclicos del estado de ánimo, que van desde el estado de cientes con depresión grave o de tipo melancólico. 6 En algo· nifiesla por un incrcmenlo de la lasa de suiddios 1' un aumcnlo Es1udios realizados en voluntarios normales demuestran un
depresión has~a los sfnlomas de manía. nos sujetos deprimidos la acumulación de ácido homovanflico, de la frecuencia de agresión dirigida hacia el exterior. leve sfndrome de anhedonia con rasgos de falla de atención,
Algunos investigadores sugieren que existe un espectro de inducida por el probcnecid, uno de los principales metabolitos Al parecer el metabolismo de la serotonina se relaciona falla de energía y descenso del estado de ánimo tras adminis-
enfermedades afectivas que incluye ocho enfermedades identi- de la dopamina, se reduce en el líquido cefalorraquídeo con la ansiedad que se observa en paciemes deprimidos. Se trar el fármaco a diario durante dos semanas. La clozapina
ficadas, las cuales responden a los cuatro tipos de antidcpresi- (CSF}, lo que indica una reducción en el metabolismo de la rcponaron efec1os 1erapéu1icos en paciemes con afecciones aumentó la concemración de 3-meloxi-4-hidroxifenilglicol
vos Y pueden ser una manifeslaeión de penurbaciones de los dopamina en el sistema nigrostriatal.1 Como también se de- de pánico al utilizar fármacos que po1encian la serotonina, (MHPG}, un melabolito de la noradrenalina, en el líquido ce-
sistemas mon=,ínicos. Estas enfermedades incluyen depre- prime la dopamina en pacientes con enfermedad de Parkinson, incrementan su síntesis e inhiben su consumo, como clomi- falorraquídeo de estos volun1arios. 16
SIÓn grave. buhm1a, afección de pánico, enfermedad obscsivo- se efec1uaron mediciones del ácido homovanflico en pacien- pramina, trazodona y fluoxe1ina.11 En algunos pacientes, la Es1udios realizados en animales y seres humanos sugie·
c.ompulsiva, af~iones de deficiencia de atención con hiperac- les con depresión profunda que presentaban re1raso motor y fase inicial de incremenlo de ansiedad, que duró de dos a ren que diversos neurotransmisores monoamí~icos controlan
tmdad, cataplexia, migraña y síndrome de intestino irritablc.2 lres semanas, fue seguida por una fase en la cual se redujo la acciones específicas del sistema nervioso central y dan como
ansiedad y los a1aques de pánico. Se pos1uló que la fase ini- resullado efectos observables específicos. El sistema de nor-
Cuodro lS-1. lisio parcial de neurotransmisores con sitios cial de ansiedad resulla de la eslimulación excesiva de recep- 'adrenalina parece controlar las funciones hedónicas relacio-
anatómicos de acción conocidos tare~ postsináp1icos de ser01onina hipersensibles, y que la nadas con la recompensa, es decir, la capacidad de aunar la

--~-------
fase de disminución se debe a la regulación descendiente del sensación de placer con actividades que, según experiencias
Transmisor Ubicación anatómica sistema receptor debido al incremento de concentraciones de anleriores, se califican como gralificantes. Aparentemente,
ser01onina en los sitios receptores. 12 Es1udios adicionales 1ambién controla la relación con el castigo, es decir, la capa-
.3ABA lntemeuronas supraespinales con agonistas de los receptores de serotonina reprodujeron cidad para relacionar la sensación de incomodidad con ac.ti-
BASE BIOQUIMICA DE LAS Glicina lntemeuronas espinales las respueslas prcviamenle observadas. Otros estudios sugie- vidades que antes se experimen1aron como aversivas. El SIS-
Acetilcotina Todos los niveles
ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS Oopamina Todos los niveles ren que la hipersensibilidad de los receplores de serotonina tema de serotonina regula el es1ado de ánimo y se enfoca
Noradrenalina Todos los niveles puede relacionarse con un incremento de ansiedad en gene- especfficamente en la regulación de la agresión y la ansie-
Aún no se comprende a la perfección la eliología de la ma- Adrenaina Del cerebro medio al diencélalo ral. más que con afecciones específicas de pánico. 13 dad. Por úllimo, el sis1ema de dopamina probablemenle par-
Serolonina Del cerebro medio a todos los niveles Otro síntoma imponanle que se observa en pacienles licipe en iniciar y preservar el compor1amicn1o dirigido a un
yorfa de las enfermedades mentales. Aparentemenle algunas
con depresión grave es la incapacidad para experimentar pla- objelivo.
VAtOAACION 0€ ENFERMEDAD€5 PSIQ\JlATlllCAS EN EllA801lATOiliO >S o 661
660 o QUIMlCA CUNICA

bia with panic attacks. Acta Psychiatr Scand 73:


Es evidente que las vías bioquímicas que producen na con frecuencia la concentración de los principales meta-
los diversos comportamientos aún no se comprenden a bolitos de noradrenalina, serotonina y dopamina en los mis- Referencias · 49-53, 1986.
12. Kahn RS, Wetzler S, van Praag HM, et al.: Neu-
fondo. La interacción entre diversos neurotransmisores mos líquidos del organismo. Los métodos analíticos que se
rnonoamínicos, otros transmisores y las hormonas es com- emplean incluyen cromatografía de líquidos de alta resolu- l. American Psychiatric Association: Diagnoslic rocndocrine evidcnce for serotonin receptor hy-
pleja y provoca modificación del comportamiento y mani- ción (HPLC) y diversos métodos inmunológicos. ami Statistical Manual o[ Mema/ Disorders, cd. 3. pcrsensitivity in panic disordcr. Psychopharma-
fcswción de enfermedades mentales. Es necesario llevar a Actualmente los investigadores emplean marcadores Washington DC: American Psychiatric Associa- cology 96: 360-364, 1988b.
cabo investigaciones más amplias para explicar estas inter- biológicos de plaquetas y eritrocitos en psiquiatría. Las ca- tion, 1980. 13. Apter A, van Praag HM , Plutchik R, et al. : The
acciones en forma más clara. La identificación de las per- racterísticas de la actividad de la monoaminooitid~ilel'­ 2. Hudson JI, Pope HG Jr: Affective spcctrum disor- relationships between a serotonergically linked se-
IUrbnciones bioquímicas que se producen en determinadas consumo de serotonina, del enlace con imipramina y del en- der: Does antideprcssant response identify a fam- ries of psychopathological dimensions. Psychiatry
enfermedades mentales o del componamiento darán como lace con receptores adrenérgicos alfa-2 son similares en pJa. ily of disorders with a common pathophysiology? Res 32: 191-199. 1990.
resultado un tratamiento más selectivo para enfermedades quetas y neuronas en el sistema nervioso central.21.22 Se han Am J Psychiatry 147: 552- 564, 1990. 14. Olds J. Milner P:. Positive reinforcement produced
del comportamiento con fármacos que tengan determinado empleado eritrocitos para estudiar el transpone de litio a tra- 3. van Praag HM. Asnis GM. Kahn S, el al.: Mono- by electrical stimulation of the septal arca and
sitio y tipo de acción en el sistema nervioso central. vés de las membranas celulares. Es más fácil obtener mues- amines and abnormal bchaviour: A multi- other regions of the rat brain. J Comp Physiol Psy-
El litio es otra sustancia que ha sido eficaz para tratar tras periféricas de sangre, suero u orina que efectuar biopsias aminergic perspcctive. Br J Psychiatry 157: 723- chol 47: 419- 427. 1954.
enfermedades maniaco-depresivas o bipolares.11 El litio es el del tejido del sistema nervioso central u obtener líquido ce- 734, 1990. 15. Mason ST: Cattcholamints and Behaviour. Cam-
más ligero de los metales alcalinos y las sales de este catión falorraquídeo. Además, estos métodos son más sencillos de 4. )versen LL: Biochemical psychopharmacology of bridge, England, Cambridge University Press,
monovalente companen algunas características con las de llevar a cabo en forma repetida. GABA. In Lipton MA. DiMascio A. Killam KF 1984.
sodio y potasio. El litio se analiza fácilmente en los líquidos Existen diversos procesos que, además de medir la con- (eds.): Ps~·dropltamwC'olo¡l_l'-11 Genl'l'ation of 16. van Praag HM , Asnis GM, Brown SL,_et al. : Be-
biológicos por Fotometría de flama y métodos cspcctrofoto- centración de monoaminas o sus metabolitos, se emplean Progress. Ncw York, Ra1·en Press. 1978. pp 25- yond serotonin. A multi-aminergic perspective on
métricos de absorción atómica. Las concentraciones terapéu- ampliamente para determinar la concentración de diversos 38. abnormal behavior. In Brown SL. van Pmag HM
ticas de litio carecen de efectos psicotrópicos en los indivi- fármacos psicotrópicos en suero para vigilar el tratamiento. 5. Hokfclt T, Johansson O. Ljungdahl A. el al.: Pep- (eds.): Serotonin in Psychiatric Disorders. New
duos normales. Su mecanismo de acción en pacientes con Los fármacos que comúnmente se vigft:uuon l itio y antidc- tidergic neurons. Naturc 284: 515-521. 1980. York , Brunner/Mazcl, 1990.
enfermedad bipolar aún se desconoce. El ion litio tiene un presivos tricfclicos. Existen diversos métodos que se aplic-an- - +- 6. van Praag HM. Korf J. Lakke JPWF. el al.: Do- 17. Treiser SL, Cascio CS. O'Donohuc TL. et al. :
gradiente relativamente bajo de distribución a través de las en el laboratorio clínico. pamine metabolism in depression. psychoses and Lithium increases serotonin rclease and decreases
membranas biológicas. Puede reeJ plazar al sodio para dar Se ha observado cierto grado de asociación entre las Parkinson's disease: The problem of the specific- serotonin reccptors in the hippocampus. Sciencc
apoyo a un potencial de acción única en una célula nerviosa, enfermedades mentales y anormalidades endocrinas, en ity of biological variables in bchaviour disorders. 213: 1529-1 531, 1981.
pero es incapaz de preservar los potenciales de membrana especial el funcionamiento de la tiroides y el funciona- Psvchol Mcd .~ : IJS-146. 1975. 18. Pert A, Rosenblan JE, Sivit C. el al.: Long-tcrm
como el sodio. La concentración terapéutica de litio es apro- miento adrenoconical de la hipófisis. La evaluación de es- 7. Paf,eschi R. McCiurc DJ: Homovanillic and 5-hy- treatment with lithium prcvents the devclopment
ximadamente 1 mmolllitro. tos sistemas en el laboratorio está bien definida y se en- dro.xyindoleacctic acid in cercllrospinal fl uid in de- of dopamine receptor supcrscnsitivity. Scicncc
En el tejido cerebral de los animales, el litio o con- cuentra accesible a la mayoría de los pacicutcs. Además pressctl paticnt s. Arch Gen Psychiatry 25: 354- 201 : 171-173, 1978.
centración terapéutica inhtbe la liberación de noradrcnali- de los regímenes de pruebas de laboratorio específicas di- ~58. 1971. 19. Bloom FE. Baetgc G. Dcyo S. et al.: Chcmical
nn y dnpitmina provocada por dcpolarización y la libera- señados para diagnóstico y vigilancia del tratamiento en 8. Crow TJ: Catccholarnin e-containin~ neuroncs and and physiological aspects of the actions of lithium
ción dependiente del calcio, pero no así de serotonina, en pacientes con enfermedades mentales, existen pruebas de elcct rical self·stimulation: 2. A th~oretical intcr- and antidepressant drugs. Neuropharmacology 22:
lns terminales nerviosas. 18· 19 La liberación de scrotonina laboratorio para diagnosticar y vigilar otras enfermedades prctation and somc ps) chiatric implications. Psy- 359- 365. 1983.
es mejomda por el litio, especialmente en el hipocampo físicas (p. ej., cáncer. afecciones cardiacas) que pueden chol Meó 3: ót>-73. 1973. 20. Berridg~ MJ: Inositol trisphosphatc and diacyl-
del cerebro. También altera en forma leve la reutilización presentar estos pacientes. 9. van Praag Hl\1. Plutchik R. Conte H: The sero- glycerol as second messengers. Biochem J 220:

-------
y el almacenamiento de las catecolaminas, lo que da como tonin hypothesis of (auto) aggression. Critica! ap- 345-360, 1984.
resultado un incremento de inactivación. El litio inhibe praisal of the cvidencc. Ann NY Acitd Sci 487: 21. Youdim MB: Platelet monoamine oxidase B: Use
además los efectos de los agentes bloqueadores de recep- 150- 167, 1986. and misuse. Expcrientia 44: 137-141. 1988.
tores que producen hipersensibilidad en algunos sistemas. 10. Brown GL. Goodwin FK . Ballengcr JC. el al.: 22. Wirz-Justice A: Platelet rcsearch in psychiatry.
Se cuenta con evidencia de que el litio ejerce ciertos efec- Aggression in humans corrclates with cercbro- Experientia 44: 145-152, 1988.
tos sobre un segundo mensajero que reduce las respuestas spinal flu id metabolitcs. Psychiatry Res 1: 13 1- 23. Carroll BJ, Martín FIR, Davies BM: Resistance to
de las neuronas a estímulos musearínicos, colinérgicos, RESUMEN 139, 1979. suppression by dexamethasone of plasma 11-
adrenérgicos alfa o de otro tipo.20 Aún no se comprende a 11. Evans L. Kenardv J. Schncider P. el al. : Effcct of 0 HCS levels in sevcre dcpressive illness. Br Med
la perfección la forma en que el litio actúa, se sabe que a sclective scro1o;1in uptakc inhibitor in agorapho- J 3: 285- 287.
ejerce efectos terapéuticos benéficos en los pacientes con Tradicionalmente, el diagnóstico diferencial de las enferme-
enfermedades bipolares. dades psiquiátricas se basaba en la historia clínica y los sín-
tomas de presentación o comportamiento. El laboratorio pro-
porcionaba poca información al médico. Una de las primeras
aplicaciones del laboratorio que se empleó como ayuda diag-

--~------- nóstica fue la \'Crsión de la prueba de supresión con dexame-


tasona durante toda la noche en pacientes dcprimidos. 23 Aun-
que este procedimiento ya no se emplea en forma rutinaria
DETERMINACION DE SUSTANCIAS r.n el estudio de enfermedades afectivas, se ha determinado
que varias de ellas tienen bases bioquímicas. Además, al
ESPECIFICAS EN El lABORATORIO identificar anormalidades bioquímicas específicas relaciona-
das con dichas enfermedades, las pruebas de laboratorio se-
Los transmisores monoamínicos noradrenalina scrotonina v rán de utilidad para el diagnóstico de las distintas enferme-
dopamina se miden en diversos líquidos del or~anismo com~ dades mentales y para vigilar tratamientos farmacológicos
líquido cefalorraquídeo, suero y orina. También se determi- específicos.
--r------
VALORACION BIOQUI'.IICA 0\Jilf\NIEEL [MIIAAA20 36 • 663

minaciones bioquímicas varían considerablemente en com-

rC=A=P=IT=U=L~O~F=====================~
paración con valores de mujeres no embarazadas y de varo-
nes. Por tanto, es necesario tener en cuenta la variabilidad
CAMBIOS BIOQUIMICOS que se produce durante el embarazo al efectuar interpreta-
ciones con fines diagnósticos. En el cuadro 36-1 se da un
El proceso de desarrollo de un embrión o feto en el cuerpo resumen de las observaciones bioquímicas que se P-roducen
de la madre se conoce como embarazo.' Ocurren diversos durante el embarazo en comparación con el estado de no
--~~=- Valoración cambios fisiológicos en el periodo de gestación. Las dete.:c:r_--~
em
=bc.:arazo.

bioquímica durante Electrólitos (suero)


Cuodlo 36-1. Ob$ervoclones bioquímicos duronte el embarazo
Enzimas (suero)

el embarazo SOOro
Potasio
Cloruros
!
!
! a-t
Deshidrogenasa láclica
Aminotransferasa aspártica
Ataninaminoltansferasa
...
...
...
Shauna C. Anderson Bicarbonato ! Creatincinasa ~
Calcio ! LPS f
Magnesio ¡ Colioesterasa ¡

• Fósforo
Osmolalidad
...
¡
Leucinaminopeptidasa
AMS
1
...
Fosfatasa aicar~na t
Fosfatasa ácida ...
Proteínas (suero) Lípidos (suero)

Proteínas totales ,J. Trigijcéridos 1


Atoom~ ! Colesterol i
Sufrlmlento fetal
Globulinas alfa, i Fosfolipidos 1
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE GlobtJ!inas alfil< i Acidos grasos libres i
Erilroblostosls fetal Globulinas ~ 1 Lipoproteinas de alta densidad i
Diabetes gestoc!onol y d'10betes sacarino Globuünasy !
• Describir los cambios bioquímicos que se Complejo gestaclond de edemo·prote!nurla-hlpertenslón Nitrógeno no proteico (suero) Carbo/Jidratos (suero)
v
producen durante el embarazo explicar los
Nitrógeno ureico Glucosa en ayunas
mollvosllslológlcos de los mismos.
Creatinina
Acido úrico !a.., a término
• Deacrlblr lo constitución qulmlco, el sitio de CONTENIDO DEL CAPITULO
v
llntesls V los !unciones de HCG, eslrlol HPL Vitaminas (suero) Funcionamiento renal
durante el embarazo. CAMBIOS BIOQUIMICOS
Folato ~ Tasa de fdtración glomerular t
Ba l Glucosuria 1
• Deacrlblr los procedimientos onoftHcos y la e ¡
Interpretación de resultados poro HCG, eslriol y PROBLEMAS ANALITICOS ~ !
HPL Gonodolropino coriónica humano
Esfriol Hormonas (suero)
• Discutir los problemas que se presentan al loctógeno placentario humano
Fetoproteíno alfa lnsul~
Interpretar los niveles de fetoproteína alfa.
Blllrrublna Hormona paratiroidea
Cortisol
Fosfoftpidos lensoactivos
• Describir el procedimiento onofftlco y el método T, total
de Interpretación para determinar los niveles de T. libre ->
blllrrublna en ftquldo amniótico. TJtotal i
APLICACIONES CLINICAS T3libre ..,
Sufrimiento letal Hormona folicutostimulante !
• Describir los métodos de anóllsis paro los Erifroblaslosis fetal Hormona luteirúzante !
fosfolípldos tensoocHvos y los precauciones que Diabeles gestacional y diabetes sacarina Prolaclina i
Complejo gestacional de Hormona estimulante de la tiroides ..,
se requieren poro el manejo de muestras.
edema-proteinuria-hiperlenslón Aldosterooa 1
Estradiol 1
v
• Discutir los procedimientos de laboratorio las Progesterona i
observaciones de valor diagnóstico poro el
T~ aumenta; l ::: dismiluye; -+ =sil ar.eración.
médico en los siguientes afecciones: RESUMEN

662
664 • QUIMCA CUNICA VALOMCION BIOQUIMICA DURANTE El EMBARAZO :l6 , 665

Duranre el embarazo, todos los sistemas principales del El metabolismo de lfpidos domina la utilización de glucosa casos. Existen estuches comerciales en los que se emplean
organismo se ven afectados. Aún no se comprende a fondo durante el embarazo.3 Se observa un incremento de los niveles las técnicas de ensayo radioinmunológico (RIA) y ELISA.
el mecanismo de los diversos cambios bioquímicos, pero di- ~ricos de tríglicé?dos, colesterol, fosfolípidos y ácidos grasos La ventaja evidente de las lécnicas cuantitativas con res pecio
versos eventos fisiológicos importantes que se llevan a cabo libres. Los altos mveles de estrógeno actúan como antagonistas a las cualitativas es su sensibilidad que es de 100 a 200 ve-
durante el embarazo explican algunos de dichos cambios. En de la insulina. El nivel de insulina aumenta y los niveles de glu- ces más al1a.3 Gracias a la sensibilidad de estos análisis, se
primer lugar, se produce un incremento del volumen plasmá- cosa en ayunas son ligeramenle inferiores. puede deteclar el embarazo aproximadamente de seis a ocho
tico. No puede considerarse simplemente que dicho incre- días tras la concepción.• La hemólisis abundante, la turbidez
mento dé lugar a un efecto de dilución. El numenlo de volu- o la lipemia de la muestra de suero producen resultados fal-
men se correlaciona con cienas afecciones del embarazo. Se sos positivos.
observan mayores incrementos del volumen plasmático en
embarazos de niños más pesados y de gemelos, y los volú-
-{Ir------ La confirmación del embarazo es la única aplicación clí-
nica de la determinación de HCG. Cuando los niveles de DHEA·SO• - - - - - +
y
menes menores se asocian con preeclampsia.2 HCG son bajos en forma congruenle, permiten diagnoslicar androstendiona
El hígado marerno se estimula para producir protefnas PROBLEMAS ANALITICOS embarazo eelópico. Otra aplicación de la determinación de
los niveles de HCG en suero es en pacientes con neoplasias
de transpone durante el embarazo. Algunos ejemplos de pro-
uofobláslicas gestacionales u otros tumores que producen
teínas cuya producción aumenta en el curso del embarazo HCG. Tras eliminar el tumor y dar tratamiento, el incremen-
son globulina enlazante de tiroxina (TBG), protefnas enla- GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA to de los niveles de HCG indica recurrencia del mismo.
zantes esteroides, ceruloplasmina, transferrina y transconina.
- Tras el incremento de producción y según el mecanismo de La HCG es una glucoproteína que producen las células sin-
regulación y el método por el cual se determine la sustancia, citiotrofoblásticas de los vellos placentarios. La molécula
los niveles de dichas proteínas aumentan o disminuyen. Por consta de una subunidad alfa y otra beta. La subunidad beta ESTRIOL
lo que respecta a la determinación de tiroxina total, el emba- es característica de la HCG, pero la subu'lÍdad alfa es similar
razo ocasiona que el nivel de TBG aumenre. El incremento
a las que se encuentran en LH, FSH y TSH. Se deteclan ni- El estrío! es el principal estrógeno que se encuentra en la ori-
na de mujeres embarazadas. La síntesis de estrógenos difiere
··~Placenta /
veles de HCG en la circulación materna aproximadamente
de la síntesis de TBG provoca que la T4 con actividad bioló- un día después de la implantación. Estos niveles se incre- en mujeres embarazadas en comparación con no embaraza- Estriol/
gica (Ff4) se enlace con las proteínas. La disminución tem- mentan rápido y alcanzan un máximo en los primeros 70 a das. La placenta constituye la principal fuente de estrógenos
poral de FT. ocasiona una respuesta en el hipotálamo y la hipó- 90 dfas de la gestación. Después del máximo se produce una en las mujeres embarazadas pero el feto apona algunas sus-
fisis que secretan hormona liberadora de tirotropina (TRH) y reducción de 10 a 15'1i: y dicho nivel se mantiene durante el tancias precursoras. La glándula suprarrenal fetal produce
hormona estimulante de la riroidcs (TSH), respectivamente. resto del embarazo. Como aparece HCG en el suero y la ori- sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-SO•) y androstcn-
Esto estimula la glándula tiroides para liberar más T4. Cuan- na materna, su presencia se utiliza para el diagnóslico del diona. En el hfgado fetal, la DHEA-S04 se transforma en 16-
do se derermina la T. rotal, se observa que el nivel aumenla; embarazo. Las funciones fisiológicas del HCG son 1) dar alfa-OH DHEA·SO•. Tras llegar a la placenla, tanto la 16· Higado
sin emhargo,la Fr. permanece normal. apoyo a la secreción de progestcrona en el cuerpo lúteo hasta alfa·OH DHEA-SO. como la androstendiona se convienen malerno
Las hom1onas que se producen durante el embarazo se sin- que la placenta es capaz de producir suficiente honnona, 2) en estrío!. El hfgado materno conjuga el estrío! para producir
teti7.1n en las glándulas endocrinas maternas y fetales. Además,
las células sinciliotrofoblásricas de los vellos placentarios pro-
promover la cs1eroidogénesis de la unidad feroplacentaria y
3) favorecer el desarrollo gonadal del feto.
glucurónido de estrío! que a su vez se excreta en la orina ma-
rerna. En la figura 36-1 se presenta un resumen de la produc-
ción de estriol en la mujer embarazada.
Glucuronido
de eslriol Q,
D
ducen hom1onas. Las hormonas que produce la placenta circu- Las muestras que se utilizan para detectar la presencia
lan tanlo en la sangre materna como fetal. Las elevadas concen- de HCG son orina y suero. Las de orina se emplean para Las dererminaciones de estrío! se realizan en orina
traciones de estrógeno y progesrerona producen diversos cambios análisis cualitalivo. Aplicando el principio de inhibición por (muestras de 24 horas o muestras únicas), plasma o suero.
bioquímicos. El incremento del nivel de estas hormonas supri- aglutinación, se han producido ponaobjetos y tubos de ensa- Las muestras son estables a temperatura de refrigeración. La
me la liberación de hormona foliculostimulante (FSH) y hor- yo para la prueba; en ellos se emplean panículas de látex re- excreción de estriol en orina depende de la síntesis fetal y
mona luteinizante (I..H) en la hipófisis y al mismo tiempo estimu- cubieno o eritrocitos recubiertos. Las pruebas de ponaobje- placenlaria de estrío! pero también de la capacidad materna
la la secreción de prolac1ina (PRL). A principios del embarazo, tos son menos sensibles que la de tubo de ensayo aunque son para conjugar estrío! en el hígado y excrelar el compueslo
más rápidas. Recienrcmenlc se han puesto a la venta ensayos conjugado en orina. Por otra pane, el estrío! en suero permi- Flg. 36-1. Sinlesis de estriol duranle el embarazo.
el cuerpo lúteo proporciona progesterona para mantenimienio.
de prueba ELISA tipo sandwich de doble anticuerpo en fase te valorar la unidad fetoplacenlaria y algunos sugieren que
La función del cuerpo lúteo depende de los niveles de gonado- ésta es la muestra de cleeción.5•6
tropina coriónica humana (HCG). Al conlinuar el embarazo, la sólida, que se llaman pruebas de concentración. En éstos se disminuyen. Una enfermedad renal materna puede provocar
obsen·a un punto final colorido y la prueba se lleva a cabo La mayoría de los estuches disponibles comercialmente reducción del nivel de estrío! tolal en orina pero incremento
placenta apona progesterona. emplea 1écnicas de RIA. Los procedimientos miden estrío!
Las células sincitiotrofoblásticas de los vellos placentarios con rapidez aunque su sensibilidad es comparable a la de la del mismo en plasma. Sin embargo, en mujer:s embarazadas
prueba del rubo de ensayo. Para asegurar una buena sensibi- libre o estrío! total, el cual incluye las formas conjugadas. saludables los niveles de estrío! se vigilan en los embarazos
también producen enzimas. Los niveles en el suero marerno Para medir el estrío! libre se agrega un paso de hidrólisis al
lidad de los ensayos es necesario que la muestra de orina de alto riesgo para valorar la unidad fetoplacentaria Cuando
de fosfatasa alcalina (ALP) se duplican como resultado de la pro- procedimiento. Se ha observado que la ampicilina y otros
esté concentrada todo lo posible. Esto se consigue mediante el nivel de estrío! desciende de 40 a 45% por debajo de la
ducción de una enzima pl a~entaria es1able al calor. La pla- antibióticos interfieren en la mayoría de los procedimientos. media establecida en determinaciones anteriores, constituye
la reslricción del consumo de líquidos y obteniendo la pri-
centa produce además oxitocinasa. Esta enzima es idéntica a la mera muestra de orina de la mañana. Se obtienen resultados La ampicilina reduce el número de bacterias intestinales que un indicador 1emprano de sufrimiento feloplacentario.
aminopeplidasa de cisrina, lo que explica por qué los niveles de falsos posilivos en presencia de proteínas, eritrocitos, leuco- hidro! izan los conjugados de estrío! y por tanto disminuye la
arninopeplidasa de leucina (I..AP) se elevan durante el embarazo.2 cilos y bac1erias, así como melabolitos de cienos fármacos. excreción urinaria de estrío! conjugado_ Esta afección reduce
El flujo plasmático renal y por taniO la tasa de filtración glo- En 6enos casos se oblienen resultados falsos negativos princi- la cantidad de estrío! que se recircula en suero.1 LACTOGENO PLACENTARIO HUMANO
merular (GFR) se inmmentan durante el embarazo. EJ aumento palmente debido a la falta de sensibilidad. Los ensayos euali- Los niveles de estrío! se elevan conforme el embarazo pro-
de esta última provoca un incremento de depuración de creatinina lativos de orina no arrojan resullados positivos has1a que gresa. Dichos niveles reflejan al feto en desarrollo y a la unidad El lactógeno placentario humano (HPL) es un polipéptido
Yr~ucción del ni1J6geno ureico y creatinina en suero. La glueo- transcurren de 8 a 14 días de falla del primer periodo mens- feloplaccntaria. Los niveles también se ven afectados por el que se produce en las células sincitiotrofoblásricas de la pla-
suna, que es tan frecuente duranle el embarazo, probablemente trual.3 funcionamiento hepático y renal de la madre. Cuando el hígado cenra. También se conoce como somatomamotropina coriónica
sea resultado del incremento de la tasa de filtración glomerular la El suero es la muestra de elección para efectuar un ensa- malemo es incapaz de conjugar el estrío!, se incrementan los ni- humana (HCS). Desde el punto de vista estructural, el HPL
reducción del umbral renal o ambos factores. ' yo cuan1i1a1ivo de HCG, aunque se emplea orina en cienos veles de estriol libre en plasma y los niveles totales en orina se asemeja a la hormona de crecimiento humana (HGH) Ya
666 • Q\JIMICA CLINICA VALORACION BIOQUIMICA DUilANlEEl EMBARAZO 36 • 667

la prolactina (PRL). Se ha sugerido que la acción de HPL in- la afección. 14 Es necesario corregir el MOM dividiendo por para reducir al mínimo los efectos de la interferencia de la prueba de estabilidad de la espuma. Este se basa en el fenó-
cluye 1) cstimulación del cuerpo lúteo para producción de un factor adecuado (0.7).11 oxihemoglobina. meno de que los fosfolfpidos del tensoactivo forman burbu-
estrógeno y progesterona, 2) estimulación del desarrollo de El meconio, otro pigmento que interfiere, tiene un máxi- jas estables en presencia de etanol. Aunque estos ~nsayos_se
las glándulas mamarias durante el embarazo sin provocar se- mo de 350 a 400 nm. La presencia de esta sustancia indica diseñaron como procedimientos directos, están su¡etos a m-
creción de leche y 3) acciones somatotrópicas similares a las sufrimiento fet al grave y muerte inminente del feto. terferencias por sangre, meconio y secreciones vaginales.
BILIRRUBINA
que ocasiona la HGH.
El método de elección para detenninar HPL incluye téc- El análisis de pigmentos de bilirrubina en liquido amniótico

---~
- - ..~·-·~--
nicas de RJA. Existen diversos estuches comercialmente dis- durante el embarazo es una herramienta valiosa para el mé- FOSFOLIPIDOS TENSOACTIVOS
ponibles. La muEstra que se emplea es suero. dico con el fin de valorar el estado del lactante que puede o
Los niveles de HPL se incrementan durante la gestación y no estar afectado por incompatibilidad fetomaterna. Aunque Los principales fosfol ípidos presentes en el tensoactivo pul-
se correlacionan con el peso de la placenta.3 Por tanto, los nive- se emplea el término bilirrubina, probablemente sea más monar son fosfatidilcolina, conocida también como lecitina,
les en suero reflejan la integridad de la unidad fetoplacentaria. conveniente utilizar el término bilirrubinoides debido a su y fosfatidilglicerol (PG). Estos compuestos son producidos
APLICACIONES CLINICAS
Recientemente han surgido controversias con respecto a la uti- complejidad. La bilirrubina no conjugada alcanza un máxi- por las células tipo Il de los alveolos pulmonares. Se produ-
lidad diagnóstica de la detemúnación de niveles de HPL.1 mo a 450 nm al efectuar un análisis espectral del líquido am- cen y almacenan en las últimas etapas del desarrollo fetal.
SUFRIMIENTO FETAL
niótico. El grado de elevación del máximo se correlaciona Las cantidades adecuadas de tensoactivo pulmonar se rela-
con la gravedad de la eritroblastosis fetal. El procedimiento cionan con la estabilidad de los alveolos. En el capítulo 37 Como se indicó, ni la placenta ni el feto conúenen todas las en-
FETOPROTEINA ALFA se conoce como delta A.so. 15 se describe este tema con más amplitud. zimas necesarias para la sfntesis de las hormonas cstcroidcs c¡uc
El líquido amniótico se obtiene mediante el procedi- La determinación de fosfolípidos tensoactivos en líqui- se requieren para prcsérvar el embarazo. La v:doración del hicn-
· Lu fctoprotdna alfa (AFP) es una glucoprotefna que produ- miento de amniocenlesis. Esta se lleva a cabo introduciendo do amniótico es importante como herramienta diagnóstica estar fetal se lleva a cabo vigilando los niveles de cstriol, III'Lo
cen los hcpatocitos y el saco vitelino del feto. El nivel de una aguja a través de la pared abdominal y uterina hacia la para valorar la madurez de los pulmones fetales y por tanto ambos en la orina o el suero materno durante el cmb¡¡ra7o. El
AFP se incrementa gradualmente durante la gestación hasta cavidad amniótica. Se retiran aproximadamente 1Omi de lí- evitar el síndrome de sufrimiento respiratorio. En general, se descenso de los niveles de esas sust:mcia.s constituye um• ~cn111
la trigésima segunda semana y después comienza a dismi- quido. El procedimiento se efectúa desd! las 22 semanas de determinan los constituyentes químicos deltensoactivo o las ll~ el médico de que el feto corre peligro. Por trtnt<.l, ht tkt~l."
nuir. Desde el punto de vista estructural, la AFP es similar a gestación cuando hay antecedentes de enfennedad hemolítica propiedades físic as que producen. La determinación que 5e - minación de dichas sustanciilS, en parttcular d c1tnol, es uul
la albúmina y puede atravesar la barrera placentaria y por del recién nacido o evidencia scrológica de incompatibilidad. emplea con mayor frecuencia para constituyentes químicos para el control del embarazo en pacientes de riesgo.
tanto se detecta en el suero materno. La muestra de líquido amniótico se coloca en un reci- del tensoactivo del líquido amniótico es la relación de leciti- Hasta hace poco, la valoración del bienestar fetal se lle-
La AFP generalmente se mide por RIA o técnicas de en- piente opaco o de color ámbar inmediatamente después de su na-esfingomielina (US). Es un análisis semicuantitativo en vaba a cabo midiendo simplemente el estriol y la HI'L. En la
sayo inmunoenzimático (EIA}. Se utilizan como muestras obtención. La luz ultravioleta destruye los pigmentos de bili- el que se emplean sistemas de cromatografía de capa fina. actualidad, gracias al desarrollo de la vigilancia fetal electró-
suero materno o líquido amniótico y la AFP es estable aun a rrubina con rapidez. El líquido amniótico por lo general con- Tras la extracción, los fosfolípidos se separan y se cuantifica nica y la ultrasonograffa diagnóstica, se cuenta con técmcas
temperatura ambiente. 1 tiene células y otros desperdicios y en ocasiones eritrocitos 1 la lecitina y la esfingomielina para establecer la relación. La más específicas y sensibles para valorar el bienestar fetal.li
La aplicación diagnóstica más frecuente de los niveles que se introducen a la muestra durante la amniocentesis. Por presencia de PG mejora la precisión diagnóstica de la rela-
de AFP es la detección dO>defectos del conducto ncural tanto, es imponante centrifugar o filtrar la muestra cuando ción US. El tensoactivo que contiene PG tiene propiedades
abierto y defectos de la pared ventral en el suero matemo 9 llega al laboratorio clínico. Después de estos procesos se so- de estabilización mejores que el que no lo contiene y por ERlTROBLASTOSIS FETAL
Actualmente, los niveles de AFP son útiles para detectar
cienas anonnalidades cromosómicas, en especial síndrome
mete a análisis de 350 a 750 nm en un espectrofotómetro
con registrador. El líquido amniótico que no contiene bilirru- 1 tanto su presencia indica que los pulmones están maduros.
El líquido amniótico que se emplea para detenninar la
La eri;roblastosis fe tal es una enfermedad del feto que se
debe a incompatibilidad entre la sangre fetal y materna Y
de Down, moninatos y peso bajo al nacer. 10 bina tiene una absorbancia alta a 350 nm que declina gra- relación US debe centrifugarse a baja velocidad para elimi-
El resultado de la concentración de AFP en suero materno dualmente a medida que la longitud de onda aumenta. Debi- 1
~
nar los desechos. A continuación se analiza el sobrenadante
producción subsecuente de anticuerpos maternos dmgtdos
contra los antígenos superficiales eritrocíticos del feto. Hts-
(MSAFP) generalmente se expresa en relación con el múltiplo do a este fenómeno se establece una línea basal conectando o se almacena a temperatura de refrigeración o congelación. tóricamente, la incompatibilidad mejor estudiada es la del
de la mediana (MOM) para la edad gestacional adecuada. La los puntos entre 375 y 525 nm. La diferencia de la absorban- Los niveles de fosfolípido disminuyen a temperatura am- sistema de grupo sanguíneo Rh en el cual la madre es Rh (D}
interpretación es difícil y debe tenerse en cuenta el peso mater · cía a 450 nm entre la línea basal y el máximo representa la biente. Cuando la muestra ha estado almacenada debe mez- negativo y el feto es Rh (D} positivo. Aunque ésta es la en-
no, la edad, la raza y la presencia de diabetes sacarina tipo 1. 11 cantidad de bilirrubina presente en el líquido amniótico. clarse con suavidad antes de analizarla ya que los fosfolípi- fermedad más estudiada y mejor conoctda, es postblc que se
La edad materna no afecta en forma directa la concen- El curso clínico de la enfermedad hemolítica se correlacio- dos se precipitan al fondo durante el almacenamiento. produzcan otras. Los anticuerpos maternos que se producen
tración de MSAFP. Sin embargo, el riesgo de diversas anor- na con la curva de absorción espectral del líquido amniótico. 1¡ La centrifugación de la muestra influye la relación US. atraviesan la placenta y destruyen los cntrocttos fe tales. La
malidades cromosómicas aumenta según la edad materna. En fetos no afectados, la bilirrubina se desecha por transferen- lnclusive la centrifugación a baja velocidad provoca pérdida fisiopatología de este caso se relaciona principalmente con la
Cuando se emplea la MSAFP para detectar síndrome de Down cia a través de la placenta y se encuentra muy poca en el líqui- de los fosfolípidos en la cápsula. Es necesario emplear la destrucción de eritrocitos. Esta destrucción produce anemta
en mujeres cuya edad provoca incremento de riesgo, la concen- do amniótico. Es muy difícil interpretar los resultados de la in- fuerza de centrifugación más rápida que permita retirar los fetal, lo que provoca una carga excesiva en el corazón del feto.
tración de MSAFP se correlaciona con dicho riesgo. 10 vestigación del líquido amniótico a menos que se relacionen desperdicios celulares. La anemia también estimula la hematopoycsio en la médula
El peso materno se correlaciona en forma directa con el vo- con la etapa de la gestación. También es útil realizar una serie En las muestras contaminadas con sangre se afecta la re- ósea fetal, el bazo y el hfgado. El incremento de la hemato-
lumen circulatorio materno. Al ajustar el MOM para el ffso ma- de análisis a distancia de por lo menos una semana. Se han de- lación US. La sangre añade fosfolípidos al líquido amnióti- poyesis hepática destruye las células hepáticas del feto, lo
terno, se interpreta en forma más precisa la MSAFP. 2 La si- sarrollado nomogramas en los cuales se grafica delta A•so con- co. La interpretación de la relación US en líquido amniótico que conduce a mayor producción de albúmina y por tanto
guiente f6nnulase emplea para ajustar MOM al peso matemo.13 tra la edad gestadonaln El nomograma se divide en zonas que contaminado con sangre sólo es válida cuando hay PG pre- aumento de la presión oncótica. Esta disminución da lugar a
permiten predecir la gravedad de la incompatibilidad. De ma- sente. Como no hay PG en sangre, su presencia en líquido
MOM esperado= Hfl·265S.O.OOI881P"•""'"oo en líbm) edema o hidropesía en el feto. .
nera general, mientras más alta sea delta A-Jso y mayor sea el amniótico indica que los pulmones están maduros. Lo mis- El grado de destrucción de los eritrocitos fetales se mtde Y
feto, más g7ave es la enfennedad hemolítica. mo es válido para líquidos amnióticos contantinados con se vigila determinando el nivel de bilirrubina en líquido ammó-
Las concentraciones de MSAFP son aproximadamente Los errores más frecuentes en este análisis se deben a meconio y secreciones yaginales. tíco. La bilirrubina se mide por el procedimiento delta A4l0·
10% más altas en mujeres de raza negra que en las de razas contantinación del líquido amniótico con sangre. Las curvas Los procedimientos para determinar las propiedades fí-
blanca, latina y oriental. 12 Por tanto, es necesario reducir el de absorbancia de bilirrubina (450 nm) y oxihemoglobina sicas que producen los constituyentes químicos dcl tensoac-
MOM 10% en las mujeres de raza negra antes de la interpre- (41 2 nm} se superponen en forma considerable. La superpo- tivo incluyen determinación de la estabilidad de la espuma, DIABETES GESTACIONAL Y DIABETES SACARINA
tación. sición de las curvas dificulta valorar la concentración de bili- la tensión superficial )' la microviscosidad del líquido. El
Las mujeres con diabetes sacarina tipo 1 tienen niveles rrubina. Se ha descrito una técnica de extracción con cloro· procedimiento que se emplea con mayor frecuencia es el La diabetes gestacional es una intolerancia a los carbohi-
de 20 a 4W más bajos de MSAFP t¡ue las que no presentan formo antes de llevar a cabo el análisis espectrofotométrico análisis cualitativo que se denomina prueba de agitación o dratos de gravedad variable que se inicia o reconoce por pn-
668 • QUIMICA CUNICA VALORACION lllOQUiMJCA DVAAN1E El EMBARAZO 36 • 669

9. Adams JJ , et al.: Clinical interpretation of serum 15. Brazie JV , Ibbott FA , Bowes WA: ldentification

--~------
mera vez durante el embarazo. La diabetes suele desaparecer
tras el nacimiento del niño, pero en ocasiones se asocia con alpha-fetoprotein concentration. Am J Obstet of the pigment in amniotic fluid of erythoblastosis
un incremento de riesgo de diabetes en la madre.19 Gynecoll48: 241-253. 1984. as bilirubin. J Pediatr 69: 354-358, 1966.
JO. Palomaki GE, Haddow JE: Maternal serum alpha· 16. Liley AW: Liquor amnii analysis in the manage-
La complicación que se asocia con mayor frecuencia RESUMEN fetoprotein, age. and Down syndrome risk. Am J ment of the pregnancy complicated by Rhesus
con la diabetes es la macrosomfa, que se define como un
feto de gran tamaño para su edad gcstacional. Es probable Obstet Gynecol 156: 460-463. 1987. sensitizalion. Am J Obste! Gynecol 82: 1359, 1961.
que la macrosomfa sen ocasionada por hipcrsecreción de in· El embarazo produce muchos cambios fisiológicos que se Il. Parker SL: Laboratory consultan!. Clin Chcm 17. Liley AW: Errors in the assessment of hemolytic
sulina en el feto. La hipcrinsulinemia fetal se detecta midien- reflejan en los datos de laboratorio. Aunque aún no hay ex- --- - + =--- News 25(1): 9. 1990. disease from amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol
do la insulina en ellfquido amniótico. plicación para todos los mecanismos de los cambios bioquí- 12. Crandall BF, ct al.: Alpha-fetoprotein concentra- 86: 485, 1963.
Se observa mayor aumento de la incidencia de defectos micos, es imponante reconocer los efectos del embarazo en tions in maternal serum: Relation to race and body 18. Wiedmeier SE, et al.: Tests for fetal well-bcing
genéticos en los niños de mujeres diabéticas, mientras que los valores del laboratorio. weight. Clin Chem 29:531- 533, 1983. and distress. Lab Med 19: 557- 563, 1988.
las malformaciones congénitas son poco frecuentes en emba- Los niveles de gonadotropina coriónica humana gene- 13. Knight GJ , Palomaki GE. Haddow JE: Use of ma- 19. Halstead AC, Lockitch G: Follow-up necded in
razos de mujeres con diabetes gestaciona1. 20 La detección ralmente se emplean para detectar el embarazo, pero también tema! serum alpha-fetoprotcin measurement to gestational diabetes. Clin Chem News 15(4): 14-
temprana del embarazo en mujeres diabéticas permite valo· como marcadores de tumores. El estrio! es el principal estró· screen for Down·s syndrome. Clin Obstet Gynecol 15, 1989.
rar el control metabólico durante las primeras semanas cuan· geno que se encuentra en la orina de mujeres embarazadas y 31: 306-327. 1988. 20. Coustan DR; Pregnancy in a young diabetic. Hosp
do se lleva a cabo la organogénesis. El control metabólico se se utiliza como indicador de la integridad fetoplacentaria. La 14. Wald NJ, Cuckle HS. Borcham J: Maternal serum Pract 24: 75-88, 1989.
evalúa mediante la determinación de los niveles de hemoglo· principal aplicación diagnóstica de la detenninación de feto- alpha-fetoprotein and diabetes mellitus. Br J Oh- 21. Bertholf RL, Bertholf MF: HELLP syndrome.
bina glucosada y la determinación de glucosa aleatoria, en proteína alfa es la detección de defectos de conducto neural stet Gynecol 86: 101-105, 1979. Clin Chem News 15(9): 18-19, 1989. •
· ayunas o posprandial de dos horas. abieno o defectos de la pared ventral en el suero materno. El
análisis de pigmentos de bilirrubina en lfquido amniótico es
valioso para determinar la gravedad de la hemólisis en casos
de eritroblastosis fetal. Los resultados de~rocedimiento delta
COMPLEJO GESTACIONAL A450 deben evaluarse teniendo en cuenta la edad íefál. Para ----i~­

DE EDEMA·PROTEINURIA-HIPERTENSION ello existen nomogramas. La valoración de los fosfolípidos


tensoactivos en líquido amniótico es de gran ayuda para de-
El complejo gestacional de edema·proteinuria-hiperten- Jerminar la madurez de los pulmones fetales y por tanto evi-
sión (GEPH) es en realidad un grupo de afecciones relacio- tar el síndrome de sufrimiento respiratorio en el recién nacido.
nadas con el embarazo. Anteriormente se denominaba toxe- Generalmente se determina la relación US pero la presencia
mia del embarazo. 21 La afección de GEPH más frecuente es de PG mejora la precisión del diagnóstico.
la preeclampsia. Esta se produce cuando hay una manifesta-
ción simult~ nea de edema, proteinuria e hipenensión. Tras la
preeclampsia puede producirse eclampsia, cuya manifesta-
ción caracter!stica es convulsiones y coma. Las observacio- Referencias
nes en preeclampsia grave son hipcnensión, >160 mm Hg.
sistólica o> 110 mm Hg diastólica en dos lecturas a distancia l. Bcnnington lL (cd.): Sarmders Dicrionary: Ency-
de seis horas; proteinuria, >5 g/24 horas; oliguria, <400 rlo¡m/iu of Luboratory Medicine and Teclrnology.
ml/24 horas; perturbaciones cerebrales o visuales; y edema Philadelphia, WB Saunders, 1984.
pulmonar, cianosis o ambos. 2. Linu T: Clinical chemistry of pregnancy. In Ad·
Aproximadamente 10% de los pacientes con preeclamp- vana.\· in Clininrl Clremistrv. Vol 21. New York.
sia grave desarrollan el síndrome HELLP, que se asocia Acauemic Press, 1980. Editéd bv Latner AL Sch·
con un incremento de la monalidad materna y perinatal. Las wartz MK. · '
letras HELLP son un acrónimo de las siglas en inglés que 3. Tictz NW: Textbook of Clinical Clremistrr. Phila-
describe las anormalidades hematológicas y enzimáticas que uclphia, WB Saunders, 1986. .
se asocian con el s!ndromc. Sus manifestaciones son hemóli- 4. Tictz NW: Frmdamentals of Clinical Clremism·.
sis (H), elevación de las enzimas hepáticas (EL, elevated li· Philaddphia. WB Saundcrs. 1987. ·

l
ner) y un recuento bajo de plaquetas (LP, low platelet). Ade· 5. Kluppcr A: Criteria for the selection of steroid
más, puede producirse disfunción renal. a~say s in the assessment of fetoplacental function.
La anemia hcmolítica microangiopática produce un re- In Klopper A. (ed .): Plasma Hormone Assal's in ~
cuento ba¡o de plaquetas que es el primer rasgo del síndrome tlw Eualuution of Fetal IVe/1-Being. New York, ~
HELLP.2 La necrosis hepática aguda produce el incremento Churchill Division of Longmens Prcss, 1976.
de las enzimas hepáticas y del nivel de bilirrubina. Cuando 6. Trolle D. Brock JE. Gaede P: The prognosis and
hay afecciones renales, los niveles de creatinina sérica, ácido diagnostic value of total cst riol in urinc and serum
úrico y fosfatos se elevan. La pérdida de proteína en orina da and of human placenta! lactogen hormone in the
como resuhado reducción de los niveles de albúmina v pro- last part of pregnancv. Am J Obstet Gvnecoll26:
teína total en suero. Otros resultados de laboratorio ta~bién 834-842, 1976. . .
pueden ser anormales. En ocasiones el nivel de calcio se re- 7. Pcsce AJ, Kaplan LA: Methods in Clinical Clrem-
duce debido al incremento de fósforo o a la reducción de al- istry. St. Louis, CV Mosby, 1987.
búmina. El colesterol total se eleva por coleSiasis o pérdida 8. ChatteJjec M, Munro HN: Structurc and biosvn-
de proteínas en orina que posteriormente estimula el hígado thesis of human placenta! peptide hormones. Vi-
para que realice la síntesis de protefnas. tam Horm 35: 149-208. 1977.
VALORAOON JI.10NAIAL YPIIJtATRICA EN El lABORATORIO 37 , 67t

~C=AP=I=TU=L~O~IF=====================~ --~-------
trado que en embarazadas no di a~ti cas en las cuales la rela-
ción US excede a 2.0, la probabilidad de evilar la enferme-
dad de membrana hialina es cercana a 95%. Esta prueba fue
el primer estándar para valorar la madurez de los pulmones
CAMBIOS BIOQUIMICOS fetales. En embarazos de madres dia~ticas la relación de
US superior a 2.0 no predice la ausencia de sfndrome de su-
Los lactantes y niños experimentan diversas modificaciones frimiento respiratorio. En estos casos, la presencia de PG en
después del nacimiento. Es importante apreciarlas al -igu~wbarazo complicado por diabetes materna indica que los
34
que su impacto en la valoración de laboratorio. pulmones fetales están maduros. • Las primeras investiga-

.Valoración neonatal PULMONARES


ciones de la relación US se realizaban mediante la prueba de
precipitación con acetona y después se carbonizaban los lfpi-
dos tras efectuar la migración en una placa de cromatograffa
de capa fina. Los investigadores introdujeron diversas modi-

y pediátrica en el Cuando se inicia la vida extrauterina, el neonato experimenta ficaciones al procedimiento original. Actualmente se cuenta
diversos cambios para adaptarse al nuevo medio. Uno de los con otros marcadores de la madurez de los pulmones fetales
primeros es pnsar de la dependencia del suministro placenta- que permiten obtener una precisión similar a la determina-
rio de oxígeno a cubrir las demandas de oxfgeno mediante la ción de la relación US e incluyen ensayos de polarización de
laboratorio respiración. Justo antes de nacer, Jos pulmones no se han ex- fluorescencia y recuento de cuerpos lamelares.l ~·odos estm
pandido. Hacia las últimas semanas de la gestación, se inicia métodos se basan en estimar la actividad del ten.\oaclivo en el
la secreción de tensoactivos (agentes con actividad superfi- lfquido amni6!ico, que se comunica con los alveolos fetnlcs.
Gregory C. • cial) en preparación para el parto. Los tensoactivos son lípi- Además de las lecitinas y la esfingomielinn, el fmftlli·
Critchfield_ _ __ _ dos (p. ej., dipalmitoil-lecitina) cuya función es reducir la dilglicerol se emplea como marcador de In mndurc1. de 1111
tensión superficial en los pulmones para que los alveolos pulmones fetales. Mediante crom:uografla de C3pa flnn ~e
permanezcan expandidos. La tensión superficial obedece la correlaciona la presencia de fosf:ttidilglicerol con In mndut cl
ley de Laplace. 1 pulmonar.6 Al~u nos estudios indican que el lfr¡uidu umnióti
co que contiene fosfatidi lglicerol predice virtualmente tJII~
T =k· pr no se producirá síndrome de insuficiencia respiratoria ncunll·
tal.7 El fosfatidilgliccrol se mide por métodos inmunoló~i­
1
en donde Tes la tensión superficial, res el radio del alveolo. p cos, cromatografía de capa fina o por métodos enzimáticos.
es la presión y k es la constante de proporcionalidad. Algunos investigadores emplean la información de labo-
ratorio junto con los datos clfnicos para determinar si se ha
Desde el punto de vista conceptual, cuando la tensión producido enfermedad de membrana hialina en el neonato.
superficial es elevada, la presión para mantener el alveolo Un método incluye la determinación de la relación US o la
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE CONTENIDO DEL CAPITULO con cierto radio de cJtpansión también debe ser alta. Cuando demostración de la presencia de fosfatidilglicerol en la aspi-
algunas porciones carecen de secreción adecuada de tensoac- ración de lfquido gástrico o endotraqueal después del naci-
• lnteiJ)Ietar los perfiles de tensoocHvo alveolar que CAMBIOS BIOQUIMICOS tivo, los alveolos se colapsan (porque la presión es insufi- miento.9 Los criterios que se emplean para análisis de líquido
Indican madurez de los pulmones letales. Pulmonares ciente para mantenerlos abiertos), por lo cual la ventilación amni6!ico (US >2.0 o presencia de fosfatidilglicerol) varían
Hep61icos se reduce. Esto da lugar al síndrome de sufrimiento respira- ligeramente para indicar la madurez de los pulmones con
De lo tiroides torio que se caracteriza por reducción del funcionamiento base en la aspiración de líquido endotraqueal o gástrico. La
• DiscuHr los variaciones de niveles de bllirrublna
que se emplean para vigilar el desarrollo de De la glucosa pulmonar, hipoxia con presión parcial de oxfgeno inspirado presencia de fosfatidilgl icerol proporciona mayor informa-
alta y acidemia. ción acerca de la madurez que el aumento de la relación
kernlcterus. Del calcio 10
De lo creaHnclnosa El perfil del tensoactivo alveolar varía a medida que el US. A continuación los análisis se interpretan con la infor-
feto madura y el tensoactivo que predomina es la lecitina al- mación radiográfica, clínica o ventilatoria del paciente. Si
• Relacionar el nivel de hormonas Hroldeas fapalmítica bctarnirística durante más de las dos terceras par- los estudios indican inmadurez se administra tensoactivo
neonatales con el desarrollo de cretinismo. VALORACION NUTRICIONAL
tes del embarazo. Después de la trigésima quinta semana la exógeno al lactante para corregir al menos parcialmente las
Albúmina
concentración de lecitina de dipalmitoilo se incrementa. propiedades de tensión superficial. •
Hierro Otros tensoactivos de menor importancia incluyen las espe-
• Interpretar los niveles de glucosa en relación con
el metabolismo de carbohldralos en 11 neonato. Hemoglobina cies de fosfatidilo (con inositol, etanolamina, glicerol y seri-
Upoproteínas na) y también la esfingomielina. El fosfatidilglicerol (PG) es HEPAncos
Amoniaco uno de los tensoactivos más importantes. Su secreción se ini-
• Explicar la importancia de la determinación de
calcio Yniveles de creatincinasa en el neonato. cia cerca de la trigésima sexta semana. La presencia de PO El hfgado neonatal es inmaduro. Las enzimas necesarias para
TOXICOLOGIA predice la madurez pulmonar. sustancias dcsintoxicantcs se encuentran en niveles bajos en
Exposición a toxinas La amniocentesis constituye un método para obtener y el hígado al iniciarse la vida extrauterina. El hfgado ayuda a
• Relacionar el significado de la determinación de Toxicidad y cantidad de exposición ol tórmaco analizar líquido amniótico. Como el líquido amniótico se en- transformar las sustancias lipofílicas en formas hidrosolubles
olbú~ino, hierro, hemoglobina, llpoproteínos y o droga cuentra en comunicación con los alveolos fetales, el análisis que en general son menos tóxicas y se excretan con mayor
omomaco en lo voloraclón nutricional del
neonoto.
VIgilancia de fármacos del mismo es una herramienta útil para valorar si los pulmo- facilidad del organismo. Las sustancias tóxicas ¡~~luyen
Delección de drogas nes del feto se encuentran listos para sobrevivir fuera del compuestos endógenos y exógenos. Un ejemplo típ1co de
Toxicología forense útero. La concentración de lecitina en el líquido amniótico se compuesto tóxico es la bilirrubina. Este es un producto de la
• Explicar el signHicodo de lo vigilancia relaciona con la de esfingomielina y se expresa como rela- descomposición química de proteínas que contienen hem. La
toxicológico del neonalo. RESUMEN ción US. Investigacioncs antiguas 2 y posteriores han demos- principal de ellas es In hemoglobina. A mcdidn que se des-
670
672 • QUIMICA CUNICA
VALOAACION NEONATAL YPEDlATOCA EN El lABORATORIO 37 , 673

uuyen los eritrocitos, el hem se transforma en bilirrubina. pruebas en sangre venosa del paciente.21La detección prena- rios y del útero) 2 6 La crcatincinasa sérica y sus isocnzimas HEMOGLOBINA
Esta se lleva al hfgado enlazada con la albúmina en donde se tal de deficiencia tiroidea y el tratamiento in utuo se han se emplean para valorar la ubicación y en cienos casos la ex-
conjuga normalmente con glucurónidos de bilirrubina gra- utilizado con éxito, aunque en pocos casos.22 La hemoglobina sanguínea se relaciooa con la cantidad de eri-
tensión de la lesión a los tejidos de donde proviene.
cias a la enzima transferasa de glucuronilo. Esta se encuentra tropoycsis, que a su vez está en función de la cantidad de
Se sabe que existen isocnzimas CK en la sangre de neo-
a muy bajas concentraciones en el bfgado de los lactantes
pequefios (en especial los lactantes prematuros). Como los DE LA GLUCOSA natos sanos y enfermos.71•18 Inmediatamente despuls del na- hierro disponible para el eritrón. Tras las dos primeras sema-
cimiento el nivel de las tres isoenzimas CK se eleva y alcanza nas de vida con frecuencia se produce anemia fisiológica en
neonatos carecen de la capacidad para conjugar bilirrubina a el recién nacido y se alcanzan nadires de hemoglobina san·
Los niveles de glucosa en el recién nacido son significativa- un máximo transcurridas de cinco a ocho horas. 29 Se cree que
una f?rma más hidrosoluble, ésta se acumula en los tejidos guínea de tan sólo 9.0 g/100 mi (90 giL). En lactantes nor-
mente mfcnores a los que se observan-en niños maymes 0 -- su mecanismo de acción se debe a traumatismos al músculo
que llenen alto contenido de lípidos. Los lactantes también males el promedio es 11.0 g/100 mi (110 giL). Cuando las
adultos. La glucosa es la principal fuente de energía para el esquelético de lactante durante el nacimiento. Esta hipótesis
tienen una barrera inmadura entre sangre y cerebro. Cuando reservas de hierro son adecuadas se produce una eritropoye-
cerebro. La hip~~~cemia (bajo nivel de azúcar en sangre) ha recibido apoyo porque aparentemente el tipo de pano
las concentraciones de bilirrubina son altas en los lactantes sis rápida y la hemoglobina sanguínea tiende hacia los valo-
afecta el grado de elevación de las isocnzimas. Los lactantes
la bilirrubina atraviesa de la sangre al cerebro. Si se acumul~ reduce la d!spomb1hdad de glucosa para el metabolismo ce-
res normales durante la niñez, que son de aproximadamente
rebral. Como ocurre en los adultos, la hipoglucemia grave que nacen por cesárea suelen tener niveles más bajos de CK-
en los ganglios basales del mismo puede provocar la afec- 12.5 g/100 mi (125 g/L).35
puede provocar daños cerebrales a los lactantes. En lactantes MM y CK-MB que los que nacen por vía transvaginal.71 La
ción llamada kernicterus, que se caracteriza por retraso
pretérmino o lactantes de peso bajo al nacer, los niveles de elevación de CK-MB y CK-BB persiste hasta durante 10
~ental y disfu~ió n motora. Hay diversos criterios para cla-
glucosa inferiores a 25 mg/100 mi (1.4 mmoi!L) se conside- días. 30 Algunos autores insisten en la relación de la eleva-
Sificar la tctencta patológica (es decir, que es superior a la LIPOPROTEINAS
ictericia fisiológica leve que se observa en forma normal en ran diagnósticos de hipoglucemia en la primera semana de ción de CK-BB en neonatos y los eventos de asfixia in utuo
muchos neonatos). Estos incluyen una tasa rnpida de aumento ~1da. Los_ valores i~fcriores a 35 mg/100 mi (1.9 mmoi/L) o los malos resultados obstétricos que se determinan por ca·
El nivel de lipoprotelnas constituye una medida del estado
md1can h1poglucem1a grave en lactantes nacidos a término lificaciones de Apgar bajas.31.32
de bilirrubina sérica (>5.0 mg/100 mi/día u 85.5 mmoi/IJdfa), nutricional y del riesgo genético para desarrollar enfermeda·

--f-------
un nivel mayor de 12.0 mg/1 00 mi (205 mmoi/L) en lactan· de peso normal durante los tres primeros días de vida. Trans- des de la aneria coronaria. Debido al amplio interés del pú-
tes a término, un nivel >15.0 mg/100 mi (256 mmoi/L) en currido este periodo, se considera que el rango de 40 a 45 blico en la salud cardiovascular, actualmente se llevan a
lactantes pretérmino, persistencia de ictericia en la primera m~IOO mi p .2 a 2.5 mmoi/L) indica h~glucemia y es con- cabo con mayor frecuencia determinaciones de lfpidos en ni-
semana de vida, bilirrubina en el cordón >6.0 mgil 00 mi vemente IniCiar el tratamieoro en los lactantes que lo presen- ños. La determinación del colesterol total y las fracciones
23
(102.5 mmoi/L) e ictericia en las primeras 24 horas de tan. Algunos investigadores consideran que cualquier pacien- LDL (lipoprotefnas de baja densidad) y HDL (lipoprotcfnas
11
vida: Investigaciones recientes acerca de la hiperbilirrubi- te que tenga un valor inferior a 40 mg/100 mi (2.2 mmoi/L) de alta densidad) se emplean en niños para valorar el riesgo de
nem¡a neonatal md1can que los factores de riesgo más im. debe recibir tratamiento, ya que los posibles daños cerebrales VALORACION NUTRICIONAL enfermedades ~e la aneria coronaria. Cuando el colesterol LDL
ponantes son género, tipo de pano, incompatibilidad ABO, por hipoglucemia se evitan cuando el nivel de §lucosa plasmá- aumenta, el páciente tiene mayor riesgo de sufrir enfermed:t·
peso al nacer y edad gestacional. 12 Es necesario detectar la hi· uca se manttenc por encima de dichos valores? des coronarias; el aumento del colesterol HDL hoce descender
La valoración nutricional del neonato se realiza combinando
perbilirrubinemia para darle un tratamiento eficaz.ll·14 una vigilancia de la tasa de crecimiento y las pruebas de la- dicho riesgo. También las apolipoprotclnas, que son compo·
DEL CALCIO boratorio. Tradicionalmente, la valoración nutricional de los nentcs de las lipoprotefnas, se determinan con mayor fre-
lactantes consiste en la determinación del aumento de peso, cuencia en la actualidad. Por ejemplo, el incremento de los
DE LA TIROIDES El calcio es un ejemplo excelente de problema analftico cu· la estatura y con poca frecuencia el espesor del pliegue cutá- valores Lp(a) se asocia con mayor riesgo de enfermedades
yos ,·aJores cambian con rapidez antes y después del naci- neo. Las pruebas de laboratorio en general ocupan un lugar coronarias. En familias con dislipoproteinemias se considera
El hipmiruidismn congénito se observa con una frecuencia mtcnto. Cuando el niño nace, el nivel de calcio en suero des· secundario con respecto a estos métodos más tradicionales. que la detección temprana en niños para efectuar las inter-
de nproximadamente 1 de cada 4 000 nacimientos en Esta- cicnde generalmente a valores de 7.0 a 8.0 mg/100 mi (1.75 Sin embargo, en ocasiones es necesario completar la infor- venciones necesarias modifica en forma significativa el ries-
15 a 2.0 mmoi/L) durante la primera semana.Z5 en comparación mación que se deriva de la vigilancia nurricional no invasiva go de enfermedades coronarias en adultos. Como aún no se
dos Unidos. Los niveles de hormona tiroidea varían con ra·
pidez durante los primeros días y semanas de vida. En los con los niveles en el suero del cordón que son cercanos a 9.0 con pruebas de laboratorio. dispone de datos longitudinales acerca de la utilidad de la deter-
primeros 30 ?Jinutos después del nacimiemo, la tirotropina mg/1 00 mi (2.25 mmol/L). A continuación los valores au- minación de lfpidos y la inten·ención que se basa en la detec-
(hormona esumulante de la tiroides o TSH) se encuentra a mentan y alcanzan el nivel de los adultos aproximadamente ción de anomallas de lípidos en niños pequeños, el valor de
sus niveles más altos y los valores medios máximos son cer· a los 1.5 a 2 años de edad. El descenso del calcio parece ser ALBUMINA los programas de detección e intervención en grupos pediá-
canos a 80 J!UUm1. 16 Al tercer día de vida los valores nor· menos marcado en hijos de madres diabéticas. Además, los tricos aún es incieno. Las primeras investigaciones acerca de
males van de O a 70 J!UUml. Los ni,·eles descienden gra· lacJantes pretérmino suelen tener niveles de calcio en suero Los niveles de albúmina en suero se vigilan para medir la determinación de colesterol indicaron diferencias en niños
dualmcnte hasta alcanzar los de la etapa adulta alrededor de ligeramente inferiores que los niños nacidos a término. madurez hepática y como marcador indirecto del estado nu· pequeños en función del género y la raza.36•37 También se
las cuatro semanas después del nacimiento. La tiroxina (T4) Cuando el descenso del calcio es grave se desarrolla tetania lricional. Los niveles de albúmina sérica en sangre del cor- obtuvieron datos normativos acerca de los valores para lípi-
~canza un máximo a las 24 horas y después desciende. Es neonatal y el lactante afectado presenta contracciones mus- dón se encuentran en el rango de 3.6 a 4.4 g/100 mi (36 a 44 dos en niños en las investigaciones de deGroot y colaborado-
Imponante valorar el nivel de hormonas tiroideas en el neo- culares graves. giL). Se han publicado rangos de referencia específicos para res. 38 Los puntos estadísticos de decisión para los niveles en
nato porque el cretinismo (retraso mental que se debe a una diversas edades en varios anículosH que es conveniente efectuar una intervenciónincluyen coles-
defic1enc1a de hormona tiroidea) es una afección que puede terol total, colesterol LDL o triglicéridos que exceden 95'k
prevenirscn Se han utilizado diversas pruebas de laborato· DE LA CREATINCINASA para la edad y el género o valor de colesterol HDL inferior a
no para detectar los niveles de hormona tiroidea en el neona· HIERRO 5% para la edad y el género. 3~
La creatincinasa (CK) es la enzima que participa en la trans-
to. Por conveniencia. muchas son pruebas de revelado en pa· ferencia de enlaces fosfato de alta energía deltrifosfato de
pel filtro. S1 la prueba de detección es positiva se llevan a Los valores del hierro en suero varían con rapidez durante el
adenosina (ATP) a la crcatina. El fosfato de crcatina resul- primer año de vida. En general. las reservas de hierro des-
cabo d~terminaciones más definitivas en sangre o suero. Las tante se considera como una forma de almacenamiento de AMONIACO
determmac1ones de T. inferiores al tercer a quinto percentil cienden durante los primeros meses después del nacimiento.
alta energía en el músculo esquelético y cardiaco. Se han Esto se exacerba por el aporte inadecuado de hierro en la El amoniaco (NH¡) es un producto de descomposición de los
fueron uno de _los primeros métodos que se emplearon para descrito tres formas isocnzimáticas básicas de la creatincina-
detectar hlpollrO!dismo. La determinación de TSH es la diera, lo que se denomina deficiencia de hierro inducida por aminoácidos que se metabolizan en el ciclo de la urea. Los
sa que dependen de las subunidades que componen la molé- la leche durante la lactancia. Los valores de hierro total puc· niveles de amoniaco en sangre o plasma se elevan en pacien·
prueba ~ás sensible y específica de tipo único para detectar cula: MM (CK-3, que se encuentra principalmente en músculo
hlpollrmdismo en el neonato. 18·lú Cuando el nivel en suero del den ser de tan sólo 30 a 70 ~g/ 100 mi (5.4 a 12.5 JlmoUL) de tes con enfermedades hepáticas, en quienes padecen cienos
eSljuclético), MB (CK-2, que se encuentra principalmente en los cuatro a los diez meses. Después de alcanzar este punto errores congénitos del metabolismo (p. ej., deficiencias enzi·
cordón es superior a 50 !JUI/ml (o el nivel en sangre seca teJido del m1ocard1o) y BB (CK-1 , que se encuentra princi-
del cordón es superior a 25 !JUUml) es conveniente efectuar mínimo, se observa un incremento gradual hacia los niveles máticas del ciclo de urea), en estados catabólicos en los que
palmente en el cerebro, pero también en los tejidos placenta· que responden a la etapa adulta. se produce descomposición de proteínas, en el sfndromc de
674 • OUIMICA CUNICA VAlORACION Nl'ONA1Al YPEDIAlRICA EN EllABOAAtORIO 37 • 675

Rcye o en Jac1an1es premaluros. Durante la primera semana y cocinélica ya se discutieron en el capítulo 22, no se conside- ción entre la cantidad de fármaco (o concentración) que se TOXICOLOGIA FORENSE
media de vida los ni\'eles suelen ser superiores en neonalos ra conveniente repetirlos en és1e. requiere para producir un efecto deseable (o sea EDso) con
normales que en adultos; probablemente e110 se deba a que el Además de la toxicología clfnica en niños, el laboratorio par-
respecto a la que produce resultados indeseables (TOso o do- ticipa en ocasiones en toxicología forense. Esta es la ciencia
sistema circulatorio del neonato experimcnla una derivación sis tóxica) se denomina índice teraprutico:
parcial en el hígado. Los adultos suelen tener valores de hasta TOXICIDAD Y CANnDAD DEEXPOSICION de la toxicología aplicada a casos en que el uso de drogas,
90 IJg N/1 00 mi (64 1Jmol NIL) y Jos recién nacidos normales Al FARMACO O DROGA fármacos o sustancias intoxicantes haya dado lugar a algún
tienen niveles de 90 a 150¡¡g N/100 mi (64 a I071Jmol NIL).40 . TDso resu.ltado con implicaciones legales. En toxicología forense

--f.------
La toxicidad farmacológica ocurre en niños igual que en Indi ce terapéutrco = EDso es necesario poder dcl'.cnder desde el punto de visla legal los
adultos y la probabilidad de la misma aumenta a medida que resultados de los análisis. Un concepto imponanle de esta
la concentración de toxina se incrementa. Para comprcnd~ r rama es la cadena de custodia, que consiste en un archivo
esta relación, es útil el concepto de la curva de dosis-res- Los fármacos que tienen un índice terapéutico alto se em- de papeles que documenta lo que ocurre a la muestra desde
puesl:l (o curva de concentración-respuesta). En la figura 37-1 plean de preferencia ya que su margen de seguridad es ma- el punto en que se obtiene hasta el momento en que se anali-
se muestran dos curvas teóricas en las que se relaciona el yor antes de que se presenten efectos tóxicos. En la figura za. La toxicología forense requiere las técnicas más avanza-
37-l la TOso es 71.5 mg/L y la EDso para el efecto deseado das. Por ejemplo, para confi rmar la presencia de fármacos en
TOXJCOLOGIA porcentaje de niños (con características definidas) que mues-
=
es 24.5 mg/L. El índice terapéutico es 71.5/24.5 2.92.
tran efectos de interts. El eje x de la curva indica la concen- orina tras detectarlos por ensayo inmunológico suele em-
tración o cantidad de toxina y en el eje y se grafica el por- plearse cromatografía de gases o espectromctrfa de masas.
J.a loxirologfa estudia el efeclo de las toxinas en Jos seres centaje de sustancia que muestra el efecto de interés. La Esto constituye un método químico distinto que se basa en
humanos. Las diversas ramas de la misma incluyen toxicolo- curva de la izquierda ( O) indica la fracci ón de niños que principios fisicoqufmicos diferenles para confiruw los resul-
gfu arnbicnlnl, cxpcrimcnlal, forense, de urgencias y vigilan- VIGILANCIA DEFARMACOS
presentan el efecto deseado del fármaco (en teoría) en función tados que se obtuvieron en el primer análisis. J.a toxi ~olouflt
cia de frtrrnacus. Gracias a que en el laboratorio es posible de la concentración del mismo. A medida que la concentra- La vigilancia de fármacos se lleva a cabo con frecuencia en forense ha adquirido importancia en los programas parn d~-
Jclcrminar la concentración de Jos fármacos (vigilancia de ción aumenta. una mayor fracción de niños muestra el efecto neonatos y niños de mayor edad. Algunos ejemplos de los lección de uso de dr~gas en cmp~c:Kios tanlo en ti scc1or ,l'r'
fármacos) es posible emplear fármacos polcncialmenlc tóxi- deseado. La curva de la derecha (O ~ indica la fracción de fármacos que se vigilan más a menudo incluyen las metil- -~~~como en el ~obterno, cspecmlrncn1e cunntlo se con~1~c·
cos con mayor seguridad. Los niños con frecuencia son vfc- niños que presentan un efecto indeseable (desarrollan toxici- xantinas (principalmente cafeína y teofilina), anticonvulsi- ra que es umvemcnte para el públrco que se rcullcc es le II(Hr
limas desafonunadas de inloxicaciones. La de1ección del dad) en función de la concentración del fármaco. A partir de vos (p. ej., fenitoína , pentobarbital y fenobarbital), glucósi- de prueb.as. Para tnlerpretar los ~csulwdos de lns pnreba~ 1m
lipa de sus1ancia tóxica y la dclcrminación de su nivel hacen es1a segunda curva teórica se evidencia que el incremento de la dos cardiacos (p. ej., d i~oxina) y aminoglucósidos (p. CJ., macológteas forenses es nccesano comptcndcr ~nr~IO In farmn·
posible administrar tralamiemo específico e incrementar la cantidad de fármaco da lugar a un mayor número de casos de genlamicina, amikacina)~t-•l Aunque la farmacocinética de cocinética individual dd pactcnle como las lrmrtacroncs de
supervivencia de las víctimas de inloxicación. 1oxicidad. Desde el punto de vista estadístico, ambas curvas estos fármacos no sea exactamente de eliminación de primer las metodologías analfttcas. Es prccrso .efectuar considera-
La práclica de la toxicología en el laboratorio afronla re- de la figura 37-1 son func iones de distribución acumulativa. orden, el modelo de un companimiento es de utilidad clfnica. cienes es~cialcs en.casos de rcc t~n nactdos o nconatos. Se
lOS especiales en la valoración del neona1o y niños mayores. Tienen formas aproximadamente sigmoidales. La cantidad Las predicciones se hacen fácilmente empleando una calcu- han estud1ado ampharncnte las dificultades que plantea el
Corno se mencionó, se producen cambios cualil:ltivos y cuanti- de fármaco (o la concentración) que se requiere para que la )adora de mano. En los modelos más complicados es necesa- abuso de drogas en la elapa perinatal.!a.S.I Los result~dos de
lalivos en las vías metabólicas en pacienles jóvenes y eslo mi1ad de los sujetos presente un efecto de interés es la ED!o rio utilizar computadora. Cada uno de Jos tipos de fármacos las pruebas en niñ?s. y en adultos se utrhzan para as1gnar la
afecla el metabolismo de 'las toxinas. Anles de explicar di- (dosis efi caz). Cuando el efec1o de inlerés es la muerte. la mencionados tiene un margen de seguridad relativamente cust~ ia, para sohcna_r tratamtento de rchabtlrtaclón, para
chos cambios es convenienle revisar algunos principios bási- ED)O se denomina LD!o (LD significa dosis letal). La rela- bajo (índice terapéutico). Producen toxicidad significativa asignar la resp~msab1hdad por a~crdcntes Y ~ara ayuda en
cos de toxicología. Dado que esta área es muy amplia, se in- cuando se permite que su concentración aumente. Un mcca- much~ otras sttuacrones. A ?Jedrda que se dtspone de más
cluye tan sólo una breve discusión de la misma. nismo por el cual el médico detecta toxicidad inminenle y conoctmrentos acerca de la mfluencta de l~s dro~as en el
o1- está alerta para modificar el tratamiento en forma adecuada comport~rento de los seres huma~fs, la toxtcologta forense
u es determinar los niveles de los fármacos. dcscmpenará un papel más amplro.
w
u.
EXPOSICION A TOXINAS w
..J
w
o .75

--~---
La cantidad efectiva de toxina a la cual se expone el indivi- <{
DETECCION DE DROGAS
duo depende de la vía de exposición y 1ambién de la canti- >
¡::
dad de toxina. La ingestión es el método más frecuente por <{
..J Además de la vigilancia de fármacos, es ú1il detectar drogas
::; .5
el cual los seres humanos se exponen a toxinas con significa- :J
1 que ejercen consecuencias adversas en el neonalo. La detec- RESUMEN
do clínico. Esto es particularmente válido en el c::so de niños :J
u / ,P ción positiva de uso de drogas durante el embarazo debe r~~
pequeños ya que su curiosidad y hábitos de exploración les <{
' ponarse a las autoridades de salud local de algunos paises.
conducen a ingerir sustancias tóxicas cuando éstas no se en-
cuentran fuera de su alcance. La inhalación es otra forma de
~ .25
o
:::;
!' Un ejemplo de una sustancia de este tipo es la cocaína. El Los valores de laboratorio en neonatos y en niños con fre-
cuencia son más dinámicos que en adullos. Por tanto es im-
1 abuso de cocaína por parte de la madre ejerce diversas con-
exposición. Ocurre no sólo en el medio ocupacional, en don-
de en ocasiones existen inhalantes tóxicos. sino tantbién en
iii
<{ 1 secuencias adversas en el embarazo, incluyendo trabajo de portante apreciar las diferencias que existen en estos casos
parto prematuro.'1· 46 desprendimien10 de ~Jacenta y otras
ál / 41

el hogar cuando se emplean insec1icidas o herbicidas. La ex-'


oa: o para efectuar valoraciones válidas tanto clínicas como de la-
complicaciones para la madre y el feto."'A Los metabolüos boratorio. Surgen diversas diferencias debido a la inmadurez
posición intravenosa requiere utilizar agujas con el fi n de ad-
0..
o 24.5 50 71.5 tOO
de la cocaína (éster me1ilado de ecgonina y benzorlecgonma) de los sistemas nconatales y las l'ías metabólicas (p. ej., me-
minimar la sustancia por vía percutánea. También se produ- CONCENTRACION DEL FARMACO (mgll.) aparecen a concentraciones relalivarnente altas en orina Yse tabolismo de la bilirrubina). Otras diferencias se deben a que
ce absorción de 1oxinas a 1ravés de la piel o membranas detectan con fac ilidad median1e diversas técnicas analíticas
Fig. 37-l. CU!Vas teóricas de concenlracíón-respuesla. la curva de los niños pequeños experimentan cambios fisiológicos rápi-
mucosas. De todos los métodos de exposición. la inhalación (ensayos inmunológicos como ensayo radioinmunoenzimáli-
la izquierda [)) representa el po<centaje da niños que muestran el dos en Jos primeros años (p._ej., cambios en los líquidos del
y la exposición intravenosas se consideran en general como electo deseado al recibir delerminada conctlnlracíón de fármaco. La co, ensayo inmunológico enzimático, ensayo inmunoenzimá-
más eficaces para suministrar la toxina y producen ni\'eles organismo que afectan los modelos farmaeocinéticos). Otr~s
curva de la derecha (0 ) representa el porcentaje de niños que mues· lico de polarización de fluorescencia y cromatografía de capa
sanguíneos alias a los pocos minu1os. El eSiudio de la mane- diferencias reflejan cambios que se producen cuando:' nmo
tran un efecto lóxico del fármaco a determinada concentración del fina). La cocaína se modifica por farmacocinética de primer
ra como se distribuyen las toxinas en el organismo y de la mismo. los valores de 24.5 mgJl. y 7t .5 mgll son E~ y lO>{, res· orden en la madre. Sus dos metabolitos principales son inac- se adapta a las fuentes de nutrición extrauterinas (p. CJ.. 01\'e-
variación de su concemración en función del tiempo se de- pectivamenle. para el fármaco. la relación de las concentraciones de tii'OS. pero penni1en detectar con facilidad el uso de cocaína les de hierro en suero). La valoración de las enfermedades se
nomina farmacocinética. Como los principios de la farma- las dos curvas a la probabilidadde 0.5 es el índice terapéutico. en el pasado. complica debido a la fisiología maternofetal (p. ej., el uso de
VALOAACKlN NEONATAL YPED!ATRICA EN EllABORATOR!O 37 • 677
676 • Q\JIMICA CUNICA
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671 • QUIMlCA CUNICA

APLICACION DE CONCEPTOS 37· 1 J e A" 1 u o•b==========;


L

Una mujer de 28 años se presenta en la trigésima s~ptima se- La cromatografía de capa fina indicó que la relación US era
mana de la gestación. A principios del embarazo se sometió 2.3 y no se detectó la mancha de fosfatidilgliccrol.
a una proeba de tolerancia A la glucosa que indicó que pade-
cía diabetes. Fue referida para los cuid-ados nccesanos, pero l. ¿Es conveniente que se lleve a cabo el parto?
tuvo un mal control del azúcar durante el embarazo. No se
observaron otras complicaciones en el curso del mismo. Se
llevó a cabo una amniocentesis para valorar la madurez fetal.
2. Si la paciente no fuera diabética, ¿qué significarían los
resultados de US?
Valoración
geriátrica e'! _el
APLICACION DE CONCEPTOS 37·2

El virus de inmunodeficicncia humana (HIV -1 o simplemen- sas de mortalidad para dichos lactantes. Está demostrado que
laboratorio
te HIV) es un agente causal del síndrome de inmunodcfi- Jos nuevos tratamientos para personas infectadas por HlV in-
ciencia adquirida (SIDA), una afección que se produce tras crementan la longevidad y la calidad de v ~a. Por este moti- Sharon M. Miller
la infección con el virus y eñ la cual la-disfunción inmunita- vo es importante detectar dicha infección.
ria se hace generalizada y clínicamente aparente. Existen tres
tipos de transmisión importantes: 1) exposición parenteral a
Se observó que una niña de cinco meses tenía equimosis
y petequias ampliamente distribuidas en la piel. Su peso co- 1
l
la sangre, 2) contacto sexual con un individuo infec1ado y 3) rrespondía al décimo percentil. El embarazo y el parto fueron
transmisión perinatal. Las pe~onas con riesgo significativo normales con excepción de que su madre tenía antecedentes
de sufrir infecciones p~>r HIV son quienes abusan de drogas de adicción a sustancias narcóticas. No recibió cuidados pre-
por vía intravenosa, los hombres homosexuales y bisexuales, natales durante la gestación de la niña. Esta última no expe-
los pacientes que recibieron factores de coagulación sanguí- rimentó síndrome de supresión de~pués del nacimiento. Debido
nea antes de que se instituyeran las proebas de detección (y a los antecedentes de abuso de drogas por vía intravenosa de
antes de que se dispusiera de factores tratados con calor) y los la madre, se recomendó que se sometiera a una proeba para • Describir Jos posibles causas nulrlclonofes de 1~
lactantes que nacen de madres infectadas por HIV. detectar HIV durante la hospitalización. La proeba de ensa- OBJETIVOSDE APRENDIZAJE demencia y los fracturas de codera, en reloclon
¡ con lo edod.
En Estados Unidos cerca de 2% de Jos casos de HIV se yo inmunológico dio resultados reactivos repetidos y se con-
observan en pacientes de menos de 13 años. En 1988 se do- firmó mediante un ensayo inmunitario de western blot. La
cumentaron más de 1 000 casos de infección por HIV en ni- niña también presentó infección de la región superior del • Describir los mecanismos genera les por los cuales
ños. La probabilidad de que una madre HIV positiva trans-
mita la infección a su hijo es un poco menor del 50%.53-!6
aparato respiratorio. No fue amamantada.
El recuento de leucocitos de la niña fue 8 600/J.!L, el va-
1f ofeclo el aumento de edad o los suslonclos
bioquímicos. CONTENIDO DEL CAPITULO
Las tasas de seroprevalencia que se reportan en la literatura lor para hemoglobina fue 9.8 giL, el hematócrito de 31 %, el ·~
para mujeres embarazadas varían considerablemente según volumen corpuscular medio (MCV) de 75 femtolitros, la • Describir los mecanismos de los ca mbios
el riesgo y van de Oa 4.3 por cento.l1
El principal método para diagnosticar la infección por
concentración media de hemoglobina celular (MCHC) de
30.2 pg, y el recuento de plaquetas de 28 000/¡.tL. Se encon-
1 relacionados con lo edad, los procedimientos
adecuados poro lo valofoción en el laboratorio Y
CAMIIIOS BIOQUIMICOS
Funcionamiento renal
los cambios bioquímicos esperados poro codo Intolerancia o lo glucosa
HIV aún Jo constituyen las proebas serológicas. Las proebas tró que el nivel de hierro en suero era de 16 J.lg/1 00 mi. El
uno de los siguientes funciones fisiológicos o Lípidos
de detección inicial en general se llevan a cabo mediante en- nivel de albúmina sérica fue de 2.9 giL. Se llevó a cabo un .11 Gases sanguíneos
sayo inmunológico. Los procedimientos de confirmació n in- ensayo inmunológico para detectar anticuerpos al HIV. sustancias bioquímicos:

~ funcÍCll1()(liento renal Proteínas


cluyen técnica de proeba inmunitaria de revelado, cultivo de
tntoleroncla o 10 gklcoso Funcionamiento hepático
inmunofluorescencia y reacción en cadena de polimerasa J. Enumere las posibles explicaciones del cuadro hemato-
Enzimas
(PCR). lógico de la niña. lipldoS
Funcionamiento tiroideo
El diagnóstico serológico de la infección por HIV en Goses songjneos
lactantes que nacen de madres infectadas por HIV se dificul- 2. ¿Son normales los valores de hierro en suero? Proteínas ESTADO NUTRICIONAL
ta porque el anticuerpo materno atraviesa la placenta. 56 Una Funci()OOIT'iento hepático
de las anormalidades que se detectan en el laboratorio en las 3. ¿Son normales los valores de albúmina en suero? EnzimOS ESTADO DE VITAMINAS
etapas tempranas de infección por H!V son trombocitopenia hn:iQn(lfrlento !Joideo
(reducción del número de plaquetas en sangre) o hipogam- 4. !nterprete la albúmina y el hierro. APLICACIONES CLINICAS
maglobulinemia (reducción de la concentración de globuli- Demencia
• Describir el efecto que ejerc e lo edad sobre el
nas gamma en suero). Los niños infectados también presen- 5. ¿Qué probabilidad tiene la niña de ser HIV positiva? Frocluro de lo codera
tan anemia, falta de desarrollo, neumonía e infecciones estado nulricionol.
oportunistas. Estas complicaciones producidas por la infec- 6. ¡,Es coO\'enientc detectar la seropositividad en un lac-
ción por HIV dan lugar a morbalidad significativa y altas ta- tante? • Describir el efecto que ejerce lo edad sobre el
eslodo vitamínico. RESUMEN
679
680 • QUIMICA CUNICA VALORACION GERIATRICA EN ELI.ABOtlATORIO 38 • 641

En la actualidad, los términos persona mayor, de edad crónicas más frecuentes que afectan a personas de edad
avanzada o de la tercera edad se emplean en forma indis- avanzada son artritis, hipertensión, afecciones cardiacas Cuadro 31·1. Interacción da ciertos 16rmocos In vivo
tintn p111n idcntific111 a individuos de 65 años o más. Actual- afecciones auditivas, cat111atas y olros padecimientos visua:
mrnte, en futados Unidos este grupo es el segmento de la les e imped~mentos ortopédicos.4 De 30 a 40% de Jos mayo- Agentes que se asocian con reducción del• 1lbúmlna en suero
IMlblación que se desrurolla con mayor rapidez. 1Uno de cada res de 65 anos uenen c1eno grado de pérdida auditiva. Con
fll'hlJ Cll.lllklUnidcmes se encuentra en la tercera edad. El por· excepción de esta última, las mujeres presentan tasas más Acelanlnolén Calátb::os Niacína
~cnt!Uc de población mayor de 65 años se ha triplicado desde elevadas de enfermrdades crónicas que los hombres. Una de Anliconvulslvos Esllógenos
l'rinci¡lios ~e 'ialo y se proyecta que sea de 21% en el año cada cuatro mujeres estadounidenses mayores de 65 años
?OJO. lin 1986, 41 % de las personas de la tercera edad tenfa presenta ostcoporosis. Prua las personas de-65-añoso!M~ las Agentes qua se asocien con Incremento del nitrógeno urelco ungufneo
75 aftos o m4~; en el ano 2000, aproximadamente 50% de es- principales causas de muerte son afecciones cardiacas neo-
tRI personas tendr4 mil$ de 75 aftos.1.l P111a el mismo año ha- plasias malignas, enfermedades cerebrovasculares, infl~enza ~ lndomeladna Peniciona
tfodratacina Levodopa Propranolol
bm aproximadamente 32 millones de personas de edad avanza- Yncumonfa, arteriosclerosis, diabetes sacarina y lesiones re-
da en Estados Unidos. Dentro de SO años, según las estimaciones lacionadas con accidentes.5 SafiCiatos Tetraáclinas Eslreptocinasa

·-----
de mortalidad del U.S. Census Burcau,la población de Estados
Agentes esoclados con un Incremento de creatlnlna en suero
Unidos probablemente incluya a 68 millones de personas y de
ellas más de la mitad tendrá más de 75 años y aproximadamen- Acetaminolén Antiácidos alcainos Mino~ Tl3tidas
te 18%, o sea 12 millones de individuos tendrá 85 años de Barbituratos Penicilina Eslreptocinasa
124
. edad. · Entre las personas de edad avan~da, se encuentran
más mujeres que hombres a cualquier edad y el diferencial de Agentes que se asocian con aumento del écldo úrico en suero
género se hace mayor conforme la edad avanza (fig. 38-l ). En CAMBIOS BIOQUIMICOS
la actualidad, !res de cada cinco adultos son d~ sexo femenino; Agentes anlineoplásicos Etanol Levodopa Niacina
en 30 años, cuatro de cada cinco adultos de edad avanzada serán La alteración de funciones que se asoci/ con el aumento de Prednisona Salíciatos Tl3cidas
de sexo femenino. En el año 2040, la esperanza promedio de edad y ocasiona más riesgo de que surjan problemas clínicos
vida para las mujeres será de 83 años; para Jos hombres, de 75. Agentes que se asocian con aumento de la tosfatasa alcalina en suero
graves en las personas mayores en general produce cambios
Debido a esto, los problemas de salud para adultos de edad bioquúnicos que pueden detectarse en ellaboratorio.6 Se ha Barbituratos Diacepam ' Nlaclna
avanzada en general son problemas de mujeres de la tercera propuesto establecer valores de referencia para diversas sus-
edad. Colquicina Eslrógenos Prop¡nnolol
tancias en quúnica clínica y actualmente se está llevando a
A medida que la población aumente de edad, se requeri· cabo un proyecto a nivel nacional para obtener datos acerca
rán más recursos para cuidados de la salud con el fin de de- de a~ro~imadamente 200 sustancias de sangre, plasma, suc·
tectar y vigilar los cambios que se asocian con las afecciones ro, hqu1do cefalorraquldeo y orina. Sin emblllgo, la magni-
crónicas y degeneralivas que caracterizan la tercera edad. tud. Y con frecuencia la dirección del cambio de nivel de la serva un incremento cercano a 10% en proteínas totales miento fisiológico. Los cambios fisiológicos que se asocian
Las cstadfsticas de salud nacional indican que las afecciones sustancia analítica que se reporta en diversos estudios cllni- cuando el individuo cambia de la posición recostada a la con el proceso de envejecimiento normal afectan la suscepti-
cos en personas de la tercera edad suelen ser muy variables.1 erecta. En consecuencia, los niveles de sustancias enlazadas bilidad a las enfermedades, la manera en que se manifiestan
Esto no es sorprendente, ya que la mayoría de los estudios con pro1eínas se ven afectados por la postura en personas no las afecciones y la capacidad del organismo para reestablecer
ss. clínicos son de corte transversal en vez de longitudinal; Jos enfermas. El nivel de actividad también inOuye en los resul- la homeostasis. Las afecciones homeostáticas son un rasgo
HOMBRES 80-85 ~tos suelen reportarse como valores medios y la variación tados de laboratorio. Se ha observado elevación de enzimas característico del envejecimiento fisiológico. En ausencia de
75-60 mtragrupal es alta entre personas de edad avanzada; en las séricas como la creatincinasa (CK) de cinco a 15 horas des- estrés las modificaciones fisiológicas relacionadas con el
70-75 personas mayores que son saludables sólo se detecta eviden- pués de hacer ejercicio cuando el individuo, aunque esté sa- envejecimiento, aunque pueden medirse, a menudo carecen
65-70 cia bioquúnica de reducción de funciones cuando se encuco· ludable, carece de acondicionamiento flsico. Entre las per- de significado clínico. Es bastante dificil diferenciar entre
60-65 tran bajo tensión.8 A menudo se comenta que las personas sonas de edad es frecuente el uso de diuréticos para tratar afecciones patológicas y el deterioro de las funciones asocia-
55-60 ma!ores son m~ heterogéneas que cualquier o1ro grupo de· la hipertensión. Los diuréticos a largo plazo afectan la to- do con la edad en adultos mayores. En personas de la tercera
50·55 lerancia a la glucosa de cienos individuos. 9 La terapéutica edad, la presentación de las enfermedades con frecuencia es
fimdo cronológicamente. Una revisión de la literatura sugie-
45-50
re que se obse~an incrementos generales, aunque no de tipo con diuréticos incrementa el ácido úrico en suero de 1 a atípica. Las quejas inespeclficas son habituales y no se ob-
40-45
umversal, en dtversas sustancias cn!re los individuos de edad 1.5 mg/L y precipita o agrava la gota en algunos pacien- servan los síntomas de tipo clásico.5•10 Se estima que de 2 a
35-40
30-35 al•anzada, las cuales incluyen nilrógeno ureico sanguíneo tes.9 Los diuréticos similares a las tiacidas agotan el mag_ne- 3'k ~ las personas mayores tiene enfermedades no detecta-
25-30 (BUN), crealinina. ácido úrico, fosfatasa alcalina. deshidro- sio y potasio del organismo.9 En el cuadro 38-1 se da un re- das que pueden diagnosticarse mediante pruebas rutinarias

1l
20·25 genasa Iáctica, glucosa en ayunas, hemoglobina glucosada, sumen de los efectos de ciertos fármacos en los resultados de del laboratorio. Las más comunes son anemia. bacteriuria,
15·20 fructosarnina, colesterol y triglicéridos. También es frecuen· laboratorio. hiperlipidemia, diabetes, lesiones hemorrágicas del colon,
te observar una reducción de los valores de triyodotironina, El envejecimiento es un proceso biológico continuo de hipotiroidismo y perturbaciones de electrólitos. 3 Como los
10-15 albúmina, ácido fólico y vitamina B12. tipo dinámico. Se observa gran variabilidad por Jo que res- síntomas de presentación suelen ser inespeclficos y confu·
5·9
<5 Los efectos de las variables preanalíticas, como postura pecta a la edad en que se inician los cambios estructurales y sos, el re!raso del diagnóstico es bastante frecuente. Algunas
-,12~1r0~S-;S-,4-,2~~E-D-AD~-,-,-
4 6 8 10 12
del pactente, nivel de ejercicio, costumbres nutricionales,
uso de fármacos, cafeína o ingestión de alcohol, tabaquismo
funcionales, la velocidad a que progresan y el resultado de
los mismos. No todos los tejidos y órganos envejecen a la
de las afecciones clínicas que por lo general se presentan de
manera inespecífica en personas mayores son neumonfa,
D 1980 D 2o3o Y hora en que se obtiene la muestra. son de particular impar·
tanc1a para valorar el significado de las observaciones de la·
misma velocidad. El envejecimiento de sistemas especlficos
del individuo depende de la compleja interacción hereditaria
afecciones de la tiroides, embolia pulmonar, infano al mio-
cardio e intoxicación por digital (cuadro 38-2).5
Flg. 38-1. Población tola! (en millones) por grupos de edades y boratorio de este grupo de personas. Por ejemplo, las personas y de la regulación hormonal e inmunológica, al igual que de Debido al aumento de edad, la composición del organis-
sexo. (Tomado de Cassel CK, Brody JA: Demography, epidemotogy de edad avanzada suelen identificarse como una población se- factores ambientales como nutrición, ejercicio, uso de fárma- mo cambia. El contenido total de agua del cuerpo se reduce
and agong. En Cassel CK et al. (eds.): Geriallic Medícina 2nd 00 ' dentaria que sólo participa en actividad física mínima. Este esti- cos e infecciones. Es fundamental tener presente esta diver- de aproximadamente 60% a Jos 25 años hasta 50% a los
New York. Spñnger-Vertag. 1990, pp. 1s- 27.) ' ·
lo de vida afecta determinadas sustancias bioquúnicas. Se ob- sidad al examinar las medidas bioquímicas del funciona- 70.11 Se observa una disminución de la masa magra del cucr-
682 • OUMCA CltiiCA VAtOAACION GEiliATiliCA ENEllAil01lA100l0 36 • 663

Cuodlo 38-2. Enlermtdodes con p¡esentoclón lnespecltlco da proximal de los túbulos rcnalc5. Se r c¡K~ln un cntuu,n ~
.., 150
en personas de edad ovonzodos miento de la membrana basal, que es mrt~ frccurntc en ]o, ":
lúbulos que en los glomérulos. Los cambios ,-n~culnrc~ rcn11· ~ 140 ~-------·
Neumoola
Meningitis
Tuberculosis
les incluyen formación de placas aneriosclcrólicns y. rr cu u~a
de la esclerosis glomerular, pérdida de la rcdirccciún del flu- lz <(
130
jo sangufnco en el interior de la unidad artcriol:rr eferente de z
Infarto al miocardio los glomérulos. 14
Embof¡a pulmonar La mayoría de las personas de edad avanzada presenta ~
a: 120 =--·--=-
--rmfcidad por digital hipertensión. Sesenta y tres por ciento de los indi,•iduos de o
Mixedema w
65 a 74 años tiene hipertensión diastólica o sistólica (> 14000 o 110
mm Hg)_9.1l.l 6 Más de 30'X de las personas mayores de 75
~
Alcoholisroo
Hipotermia años tiene presión arterial sistólica aislada en reposo supe-
rior a 160 mm Hg. 17 Se ha obscrl'ado que las personas ma- ~
yores de raza negra presentan hipertensión más a menudo
liiw 100
Besdne RW: Clnical ap,,oacll lo !he eldelly patient In Rowe ,N/, Be!odrle RW
teds.): Gtriottic Alecliále. 2nd ed. Boslon. Lit11e, Btown, 1988. pp. 23-36. que las de raza blanca. 9•16 El magnesio y el potasio interac- 6 90
túan en los vasos sanguíneos y panicipan en el desarrollo de
la hipertensión. Entre personas de la tercera edad es frecuen- ~
::>
tla10 73 122 152 !M 68 29
te que existan deficiencias de ambos clcctrólitos.18 Los datos 80
po de alrededor de 15% durante la vida del indil'iduo por
fu
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90
del estudio Framingham relacionan las tasas altas de afeccio- EDAD. años
atrofra del músculo esquelético y de las vísceras. Como re- nes cardiovasculares con la hipertensión sistólica en rrso-
sultado, el ' 'olumen total disponible para la distribución de nas de edad avanzada, particularmente en hombres.' Aún Fig. 38-2. Relación entre la depuración de Cleatinina y la edad. (Tomado de Rowe JW, Andes R, lobin JO ycols.: The effect of age on Cllllltinl-
fármacos y nutrientes hidrosolubles se reduce. De manera no se comprende a fondo el significado ~e la hipertensión en ne dearance in men: Acmss-sectional and longitudinal sludy. J. Ge~onlol 31;1_55-163, ~6.:_~10 Tho Geronlofogical Sodety of Ame1lc.1.]
simultánea se observa un incremento de tejido adiposo de
el desarrollo y progreso de las afecciones renales en perso-
aproximadamente 15% a la edad de 25 años hasta un 30%
nas de la tercera edad. El consumo inadecuado de sodio, su
a los 70. A medida que las mujeres envejecen tienden a
retención o ambos factores aunados a la pérdida progresiva
aumentar de peso. Aunque la masa magra del cuerpo se
de nefrones, parecen desempeñar cierta función en el incre-
reduce levemente, se observa un ligero aumento del por- de crcatinina sérica que se considera refleja una lasa de fil- de Cockcroft y Gault permite calcular con rapidez In ucpum-
mento de la resistencia vascular periférica y en el aumento
centaje de grasa del organismo. Los hombres suelen man- tración glomerular aceptable en un adulto joven puede indi- ción de crealinina a partir del nivel de creatinina en plasma o
de la presión arterial con el envejecimiento.
tener un peso corporal estable conforme envejecen, ya que car insuficiencia renal en individuos mayores.13 La fórmula suero, teniendo en cuenta la edad del paciente, el peso y el
Se observan diversas anormalidades funcionales relacio- género. 19
la reducción de masa mara del cuerpo se compensa por
un equivalente de grasa.' El incremento de grasa del or- nadas en parre con los cambios anatómicos. En condiciones
ganismo expande la capacidad de almacenamien1o de fár- fisiológicas normales, la respuesta renal resulta adecuada
macos y nutrientes liposolubles e incrementa el potencial para preservar la homeostasis. Sin embargo, cuando e.~ is te Depuración de creatinina (en varones)=
de acumulación tóxica de estas sustancias. La secreción tensión. los individuos de edad avantada muestran una me- (mllmin)
de hormona del crecimiento de la hipófisis desciende apro- nor capacidad de auapración. La reducción de la tasa de frltra-
ximadamente a la tercera parte entre los 25 y los 65 años. La cit)n ~lmnerular es el cambio fisiológico de mayor importancia (140- años de edad) x peso (kg)
reducción de masa magra del cuerpo, la expansión del tejido que se nhscrva en el riñón de este grupoY El funcionamiento <(

de los glomérulos se reduce con la edad a medida que el nú- z 72 x creatinina sérica (mg/100 mi)
adiposo y el adelgazamiento de la piel que se produce debi- z
mem de ~lomérulos funcionales disminuye y el flujo sanguí-
do a la edad probablemente sean ocasionados por una dismi-
neo renal de"icnde. El flujo sanguíneo a través de los riño-
~
w
nución de In secreción de esta hormona. 11 Tanto los hombres a: Como la depuración de crealinina es aproximadamente 15%
corno las mujeres muestran una pérdida gradual de peso al nes se reduce cerca de 10% por decenio en los adultos o_ más baja en las mujeres, es necesario mulliplicar este valor por
p:r~ar la etapa de "adultos jóvenes" a la de "adultos de edad mayores. El fl ujo cortical se reduce más que el medular. 15 ~ -~ 0.85 para obtener el valor corregido para ese género.
3\'an7~rda" . Después de los 40 años, la tasa de fi ltración glomcrular que z"' La valoración del funcionamiento renal que se realiza
oS.
se estima mediante la depuración de crcatinina se reduce 0.8 i3 cuantificando el nitrógeno ureico sangufneo también es poco
mi/minuto por 1.73 M2 o aproximadamente 1'i al año en au- <(
a: confiable en personas mayores. La formación de urca se re-
sencia de enfermedad clínica declarada (lig. 3 ~-2)H Un mé- ::>
FUNCIONAMIENTO RENAL 0.. laciona con el consumo de protefnas. Los nivclcs de nitrógeno
todo conveniente para estimar el fun cionamiento renal es el w
o ureico sanguíneo suelen incrementarse con la edad a medida
Se ha observado que los cambios del funcionamiento urina-
rio se relacionan fácilmente con la edad; la alteración del
de la depuración. La creatinina sérica se deriva del metabo-
lismo de la crcatinina muscular. La creatinina se retira de la
i que el funcionamiento renal disminuye, pero en ocasiones la
reducción del consumo de protefnas en la dieta compensa
funcionamiento renal es dramática y ha sido estudiada a fon- sanl_!rc mediante excreción urinaria, principalmente pr•r frl- 1 cualquier incremento debido a disminución de la filtraeión
don A medida que los riñones envejecen, su tamaño se re- tración y, por tanto. su concentración en sangre constituye i glomerular.
duce, la esclerosis glomerular aumenta, se producen cambios un índice aproximado de la filtración glomerular. En adultos Se reportan alteraciones de diversas fu nciones de los tú-
en los túb\Jlos renales y se altera el flujo sanguíneo al riñón. jóvenes se observa una correlación inversa excelente entre la bulos renales en las personas mayores, incluyendo disminu-
creatinina plasmática y la tasa de filtrac ión glomerular. En 1.0 2.0 3.0
Se observa una reducción de masa renal de 20<;}. a los 70 ción de la capacidad para preservar el agua y concentrar la
años y se proyccra una pérdida de 40'k a los 90 años-'' La estas personas. un solo valor de creatinina plasmática es un CREATIN1NA EN SUERO orina.13 En adultos jóvenes saludables, la osmolalidad de la
pérdida de tejido es de tipo cortical y parece afectar los glo- indicador razonable de la tasa de filtración glomerular. Sin (fll!tlOO ml) orina puede ser de hasta 1 200 mOsmlkg durante periodos de
mérulos y el tejido de los túbulos en forma proporcional. embargo. en las personas mayores se produce pérdida de la preservación renal máxima de agua.19 La osmolalidad urina-
Flg. ~- Relación erwe la edad y la coo:entlación de Cleatirina sérica
Después de los 40 años se presenta un incremento constante masa magra del cuerpo (músculo) y. por tanto. se produce y la depuración de creatirlna (cálcUo de CoctaoH y GaUt) en oo hombre ria máxima que se alcanza en adullos mayores es aproxima-
e? el número de glornérulos cscleróticos_¡; En particular. menos creatinina. Dehido a esto, los valores de crcatinina sé- de 50 kg. • 35 años; = 65 años; =
65 años. (Tomado de M~ damente 850 mOsmlkg, que equivale aproximadamente a
d1smrnuye la longi1ud y el volumen de la porriún conwnca- rica pueden resultar confusos (fig. 38-3). Una conccntraci(ln RB: Renal 1\Jrdioo in agi1g. J Am Geriabic Soc 37:791·600, 1989.1 70'>: de la concentración de las muestras que producen los
6N • QUMICA CUNICA VALORACION GERIATRICA EN EllA60RATOR10 38 • 645

adullos jóvenes.20 Con frecuencia la reducción mayor de ca· sión, los adultos mayores presentan mayor dificultad para del volumen residual de orina tras la micción. Otras pruebas
pacidad de concentración se debe a afecciones o medicamen· preservar un equilibrio acidobásico normal. Tres factores Cuadro 3&·3. CambiO$ reloclonodol con lo tdod que
lnftllyen en lo occlón de Jos medlcamenlot que se sugieren son cultivo de orina, glucosa sangufnea (la
tos de uso común en personas mayores, por ejemplo fárma- contribuyen de manera fundamental a esta afección de la ca- poliuria se asocia en ocasiones con diabetes sacarina) y cito-
cos para tratar infecciones del aparato urinario, diuréticos, pacidad renal para excretar iones hidrógeno_ll.2l La disminu-
logía urinaria.
Incremento del pH gástrico
obstrucción o desnutrición. La incapacidad para regular el ción de la capacidad de excreción de ácido se ha ligado a
Afecciones del vaclarriento gástrico
balance del agua puede deberse a una reducción de la res- afecciones de la secreción tubular renal de amonio. La re-
Reducción del nujo sangulnao esplácnico
ruu ta renal a la honnona antidiurética (ADH), relacionada ducción de la síntesis de aldosterona impide la secreción de
Disminución da la molilidad gastrointestinal INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
cnn la edad. Asf, el individuo mayor tiene menor capacidad W en los túbulos y se observa una reducción del ácido_tillh--.,- __ _- -Aedueci6n y adelgazarriento de la superticle da absordcín
para afrontltr lu deshidmtación o una sobrecarga de agua. El lable en orina debido a escaso consumo oral y en consecuen- • gastrointestinal La aparición de hiperglucemia en personas de edad avanzada
retr11.10 de la rc!puesta de conservación del sodio, el incre- cia disminución de la excreción de fosfato, que es el princi- Reducción del tamaño total del cuerpo (en personas de edad está ampliamente documentada. La capacidad del cuerpo
mento del umbral para la glucosa y la alteración de la excre- pal amortiguador de la orina. avanzada) para preservar 1~ bomeostasis de la glucosa tras la prueba de
ción de 6cido son observaciones frecuentes en personas de la Es frecuente observar anemia en los adultos mayores. Jncramenlos relativo de la grasa total del cuerpo (hasta que se utilización de glucosa se afecta en fonna progresiva.29.l0 La
tercera edad. Las anonnalidades del sistema de renina-angio- La hemoglobina tiende a reducirse con la edad en los hom- alcanza la edad avanzada) tolerancia a la glucosa se reduce con la edad, aun en ausencia
tensina probablemente expliquen la adaptación lllll lenta a la bres mayores de 60, aunque en las mujeres los valores no de- Dismlnución de los tejidos con actividad metabólica de diabetes declarada, que generalmente es de tipo 11 o dia-
restricción de sal y la falta de regulación de la presión ane- clinan hasta mediados del decenio de los 80 años. Más que Aeduccióo del agua total del cuerpo betes sacarina no dependiente de la insulina.31 Para el diag-
rial sistémica. 1' una deficiencia de micronutrientes como hierro, la deficien- Aeduccióo de la concentración de albUmina en plasma nóstico de esta enfennedad es necesario que la concentración
La secreción de aldosterona se estimula principalmente cia de folato o cobalamina ~arece producir el descenso de Aumento de la gtucoproteína ácida alfa·! (leve y variable) preprandial de glucosa plasmática e~ceda 140 mg/100 mi o
como respuesta a la liberación de renina y a la generación hemoglobina y hemat6crito.2 La eritropoyesis ineficaz debi- Reducción de la masa hepática que la glucosa posprandial sea superior a 200 mg/1 00 mi. Es
posterior de angiotensina 11. Los niveles basales de renina do a la disminución de la liberaCión de eritropoyetina con- Reducción de la actividad enzimátíca de los microsomas hepáticos fundamental confinnar los datos obtenidos repitiendo la
plasmática son más bajos en personas mayores que en adul- fonne se pierde tejido renal reduce la capacidad del organismo Redistribución del flujo sanguíneo regional procedente de hlgado y prueba otro día. En la prueba oral de tolerancia a la glucosa
tos jóvenes. La tendencia de estas personas a perder sal de para estimular la formación de eritrocitos como respuesta a riñón . (OGTI) que confinna la diabetes sacarina no dependiente de
los riñones se atribuye a los niveles inferiores de aldosterona la reducción de oxigenación a los tejidos.tn personas mayo- Reducción de la tasa de filtración glomerular la insulina, se observan valores de glucosa plasmática >200
debido a que existe deficiencia de renina en ellas 8 Las per- los
res se observa una disminución de la masa de eritrocitos - - + -- -Afecciones del funcionamiento de los túWos renales mg/100 mi después de una hora y dos horas tras la ingestión
sonas saludables de la tercera edad requieren hasta el doble que se detecta por valores de hematócrito nonnales, no altos, de una solución que contenga 75 g de glucosa.
del tiempo que los adultos jóvenes para reducir la excreción a pesar de la reducción de agua total del cuerpo.11 La anemia Tomado de SMI CG: OnJg thorapy.ln Palhy MSJ. Fonuune P leds.): Gttialric Entre los adultos jóvenes hay una prevalencia de nproxi·
del sodio y restaurar el equilibrio cuando se les administra de la insuficiencia renal crónica se debe a reducción de la pro- Madicine, PIIJbltmS and PIOC1ices.l.ondon, Splilger·Verlag. 1989. pp 299-311. madamente 5% de anonn31idades del metabolismo de In Gluco-
una dieta con bajo contenido de sal. Se han observado modi- ducción de eritropoyetina. También se ha sugerido la proba- sa (incluyendo diabetes y afecciones de l:ltnlcrnncill a la GIU·
ficaciones relacionadas con la edad en la excreción urinaria bilidad de que exista un defecto en la producción de eritro- cosa). Se considera que el individuo tiene una 11fccci6n 1lc
de catecolaminas, incluyendo noradrenalina, adrenalina y poyetina que sea la causa principal de la anemia en las tolerancia a la glucosa cuando se detcmtina en cl laborull!liiJ ni·
doparninn.21 La L·dihidroxifcnilalanina (L-dopa) plasmática afecciones reumáticas crónicas.24 La síntesis de la potente de los adultos mayores a la incontinencia urinaria. L3 incon- veles de glucosa plasmática en ayunas que vun ~e 115 u 140
se descarboxila en el epitelio renal para dar dopamina. La hormona calciotrópica, 1,25-dihidroxivitamina D, sólo se tinencia afecta a 1Omillones de adultos en Estados Unidos, mg/100 mi y cuando como respuesta a la OG'IT la conccntm·
excreción de sodio aumenta como respuesta al enlace de la efectúa en la corteza renal. Las afecciones de los niveles de incluyendo de 15 a 30% de personas de edad avan23da que ción de glucosa después de una hora es superior a 200 mg/100
doparnina con receptores en la vasculatura renal y los túbu· la vitamina D que producen perturbación del metabolismo viven en sus comunidades y de 50 a 60% de los que viven en mi y el valor después de dos horas es de 140 a 200 mg/1 00 mi.
los proximales. Los adultos mayores con frecuencia mues- del calcio y pérdida de la densidad ósea, quizás se deban a la asilos. Las mujeres úenen d doble de probabilidad de sufrir En el cuadro 38-4 se indica la prevalencia de la diabetes Y
tran incapacidad para manejar cargas de sodio. Tanto los pérdida progresiva de tejido renal a consecuencia de la edad. incontinencia que los hombres. Las causas significativas de afecciones de tolerancia a la glucosa en la población en fun-
hombres como las mujeres presentan apro~imadamente un La reducción del funcionamiento renal relacionada con incontinencia urinaria reversible incluyen uso de fánnacos, ción de la edad.
delirio e infecciones. Se conocen cuatro tipos de incontinen-
raza negra mayores de 65 años son dtabéucos. 3 Se estuna
6.5% de reducción en la síntesis de dopamina por decenio, el el envejecimiento, hace que las personas corran mayor ries- Se ha reportado que una cuana pane d~ las ~rson~ de
cual puede ser ocasionado por reducción del sustrato (L·dopa) o go de sufrir intoxicación farmacológica.25•27 Entre los indivi- cia. La incontinencia por tensión se observa con frecuencia
disminución de la actividad de la enzima descarboxilasa duos de la tercera edad es frecuente que se consuman diversos en mujeres que han dado a luz a muchos niños. El control que existe cierto grado de deterioro en la tolerancia a la glu-
dopa. 21 Las personas mayores tienen más probabilidad de fármacos de manera simultánea (tratamiento polifarmacológi- del funcionamiento de la vejiga se ve afectado en fonna ad- cosa en 50% de los individuos de más de 60 años. 32 Entre las
deshidratarse y presenlllll hipotensión como respuesta a los co) durante periodos prolongados. A medida que el fun ciona- versa por el dcbilitannicnto de los músculos pélvicos de apo- personas de edad avanzada, es posible que existan diversos
diuréticos, en enfermedades febriles agudas o en situaciones miento renal se reduce, los fármacos se acumulan en los teji- yo ocasionado por embarazos múltiples y las afecciones o factores que contribuyen a la intolerancia a la glucosa, e_ntre
en que existe limitación de sal y agua.17 La hipertensión en dos a niveles superiores a la dosis terapéutica. Se prescriben pérdida de la integridad del esfínter de la uretra penniten que ellos se incluye reducción de la actividad física, obes1dad
personas de la tercera edad incrementa la posibilidad de hi- aminoglucósidos, litio, digoxina, procainannida y cimetidina se produzcan fugas cuando la presión intraabdominal au- (un peso 40% superior al ideal), pérdida de la masa magra
potensión onostática.17 La hipotensión compromete el nujo para afecciones médicas comunes entre personas mayores. menta, como ocurre al toser, estornudar o levantar objetos
sanguíneo cerebral y puede ocasionar inestabilidad física. Estos medicannentos tienen efectos tóxicos potenciales y su pesados. En los casos de incontinencia de nujo, la vejiga no
Las anonnalidades del equilibrio y las perturbaciones de la retención prolongada debido a afecciones del funcionannien- se vacía nonnalmente, por lo cual experimenta exceso de
marcha son frecuentes entre personas mayores e incrementan to renal constituye un riesgo serio para esos pacientes. Es distensión. Esta es ocasionada por medicamentos, problemas
obstructivos en las mujeres e hipertrofia de la próstata en va- CuadJo 38·4. Prevalencia de diabetes y alecciones de la33
el riesgo de que sufran caídas. Se piensa que existe una defi- fundamental efectuar la vigilancia terapéutica para ajustar la toleroncla a la glucosa en la población de EsladO$ Unidos
ciencia de vitamina B12 en casos de hipotensión ortoslática y dosis. El efecto acumulativo adverso por el uso de fármacos rones. La incontinencia del deseo de orinar se debe a falta de
a menudo se observa en adultos mayores una deficiencia de múltiples y la reducción de la excreción renal se comprende inhibición de las contracciones de la vejiga en respuesta al Porcentaje del grupo de edad con
cobalamina e hipotensión ortostática.22 La reducción de la mejor mencionando la inhibición del metabolismo del anti· deseo de orinar. Las causas incluyen lesiones del sistema Afecciones de la
sensibilidad a los barorrcceptores también hace que estas coagulante warfarina, al ingerir cimetidina, que es un medi- nervioso central y factores de irritación local, como infeccio- loleranciaala
personas estén más expuestas a la hipotensión ortostática.9 camento para la úlccra.27 En el cuadro 38-3 se indican otros nes del aparato urinario. Se observa incontinencia funcional Edad(años) Diabetes sacarina glucosa
El incremento del umbral tubular renal para la glucosa y la cambios fisiológicos relacionados con la edad que innuyen cuando el funcionamiento del aparato urinario inferior está
reducción de la tasa de filtración glomerular que se presenta en la forma en que el organismo maneja los fármacos. 1 intacto. pero los trastornos cognoscitivos y la inmovilidad 45·54 e.s
e~ estas personas implica que no basta con probar la ausen- La modificación del funcionamiento del aparato urina· iafectan la micción.28 55·64 12.8 7.4
La valoración de laboratorio de los pacientes con incon- 65·74 17.7 9.2
Cia de glucosuria para excluir el diagnóstico de afecciones rio inferior provoca graves problemas de salud entre las per- 25 (estimación)
de la tolerancia a la glucosa o diabetes sacarina. Bajo ten- sonas mayores. Estos cambios incrementan la vulnerabilidad tinencia debe incluir análisis de orina, detenninación de los >75 25 (estimación)
l niveles de creatini na sérica o nitrógeno ureico sanguíneo y

1
VAlC:.ACION GE~IAmiCA EN EllA80RAIOiltO :l8 • 687
686 , QUIMICA CUNICA

del cuerpo. malos hábitos nutricionales y alteraciones de la cosa superiores a los de los hombres por 1Omg/100 mi. Si la
actividad de la insulina. Aunque el incremento leve de la curva de OGTI se subdivide en tres fases para esiUdiarla, se
glucosa sanguínea constituye la "norma" entre adultos ma· observa que en la fase uno, transcurridos de 15 a 30 minutos
yores, es importante recordar que dicha "normalidad" no im- de la administración de la carga, se obtienen datos similares
plica que estos niveles no produzcan daños. 33 Se espera que para adultos jóvenes o mayores. Se cree que esto indica que
la prevalencia de afecciones del metabolismo de la glucosa la edad no afecta la absorción intestinal de glucosa.31 .l2 En la
se incremente conforme la población sea cada vez de edad fase dos se observa una variación significativa por Jo que
más avanzada. - - ---- ·· respecta al tiempo necesario para alcanzar los niveles máxi-
Los individuos que presentan afecciones de la tolerancia mos de glucosa, de acuerdo con la edad. En los adultos jóve-
a la glucosa no evolucionan necesariamente a diabetes decla- nes se alcanzan niveles máximos de glucosa en aproximada-
rada. Sin embargo, presentan mayor riesgo de enfermedades mente media hora. En los mayores, no se alcanzan valores
cardiovasculares, incluyendo afecciones coronarias, hiper- máximos sino hasta que transcurren de 60 a 75 minutos tras
tensión y enfermedades arteriales. Las complicaciones espe- la administración de la carga. Se cree que esta porción de la
cflicas pnrn diabetes, como retinopatía, nefropatfa y neuro- curva de OGTI refleja el periodo crítico en el cual se dete-
patfn, cn~i nunca se observan. En vista de la semejanza de riora el control glucémico con la edad cuando el incremento
los cambios estructurales y funcionales, la diabetes se consi- de Jos niveles de glucosa e insulina no desencadena el con- Productos fmales
clcrn 1111 ejemplo de aceleración del envejecimiento. sumo periférico debido a la insensibilidad de Jos tejidos a la de glucositaeión
avanzada
l.n vnlumción del control glucémico en el laboratorio es hormona. En la tercera fase de la curva se recuperan Jos va-
fundnmcntnl entre personas de la tercera edad. Los niveles
de glucusu en pln1ma o en sangre entera en ayunas se incre-
mentan de 1 a 2 mg/100 mi por decenio en personas mayores
lores de preabsorción de glucosa. Aparentemente, la veloci-
dad de recuperación es similar en todos los adultos, aunque
el tiempo absoluto que se requiere para ~egresar a los niveles
! '
de 40 aílos.31·Jl••l4 Algunos estudios sugieren un incremento
más notable de hasta 5 mg!IOO mi por decenio. Aunque los
valores de referencia entre varones son superiores que entre
mujeres de cualquier edad, no se considera que la diferencia
que había antes de la carga es más prolongado en personas
mayores.
La hiperglucemia, aunque sea leve, no es una afección
benigna. La osmolalidad plasmática se incrementa a medida
1
1
1 ____ _ __ _

.
---- - - -- ---

.
l - --
1
1

ti ación de complementos
DepósitOS de proternas Al; V .00 de complejoS inmunitmios
Engrosamiento de la Fmrnac~ res
sea suficiente para que existan valores de referencia especffi. que los niveles de glucosa en suero aumentan. Debido al re- membrana baSal Danos bsula
cos por género. En la menopausia se incrementan los niveles traso o disminución de la capacidad de los riñones que enve- tucosilación avanzada (AGEJdo la COlágena. (Tomndo do
de glucosa en ayunas, pero el uso de anticonceptivos orales, jecen para excretar con prontitud las cantidades excesivas de Fig. 38-4. Atrapamiento de moléculas •espectadoras· por productos finales de ~sis o1 diabetic comptications. Ctin Chcm 32:837·041 ,
tanto antes como después de la menopausia, también incre- glucosa, se observa incremento del riesgo de coma hiperos- vtassara H, BJOwnlee M, Cerami A: Nonenzymatic glycosilation: Role 111 lhe pa
menta el nivel de glucosa Cl\ojllasma.31 Los niveles de gluco· molar no cetósico en personas mayores. Como respuesta a la t986.J
sa en ayunas se ven menos infl uidos por la edad que las aha osmolalidad del líquido extracelular, sale el agua de las
muestras que se toman en forma aleatoria en el curso del día. células en las cuales la entrada de la glucosa depende de la
En las muestras posprandiales de una y dos horas, la glucosa insulina. En estos tejidos se observa deshidratación intrace- ado extenso entre las proteínas y sus derivados. 01ros
~i lan las proteínas se relaciona con el periodo de exposición lace cruz "fi . .
aumenta en promedio 4 mg/100 mi por decenio después de lular. Sin embargo, en los tejidos independientes de la insuli· cambios que se asocian con esta mod1 Jcac1on postraos1ac1~-
a determinada concentración de glucosa en sangre. Las pro- ínas incluyen mcremento de la ng¡dez de los teJI·
los 40 años y se observan incrementos hasta de 8 a 15 na, como el cerebro. la glucosa penetra a las células. En res-
teínas que tienen vida media relativamente corta como las na)de prOle . . · b" 1
rng/100 mi por decenio en cienos casos. 30~ Aparentemente, puesta, el agua se desplaza hacia estas últimas y produce d Iteración de la respuesta mmunnana y cam lOS en a
sérícas (p. ej.. albúmina) y la hemoglobina presentan altera· osd, a ·ón nerviosa. La formación de productos glucosados
la edad afecta la capacidad del cuerpo para disponer de ma- inflamación de los tejidos cerebrales debido al edema intra· con UCCI . •
ción de la actividad y cambios configuracionales que se rela· roteicos genera grupos reacuvos que atrapan mole~_ulas so·
nera eficaz de la glucosa. celular. A continuación se produce choque y coma, y la mor-
El incremento del umbral renal para la glucosa y la re- talidad de los pacientes es de 30 a 50%. Este síndrome de hi·
cionan con reacciones reversibles con la glucosa debido a hi· fubles cercanas que ~e encuentran en la matnzdel ICJI~O con·
perglucemia leve a largo plazo. La valoración del control ·untivo (fig. 38-4).3' Se ha propuesto que la mmol'1hzac1ón
ducción de la tasa de filtración glomerular complican la in- perosmolalidad que pone en peligro la vida y es ocasionada
glucémíco con el transcurso del tiempo en un paciente se rea- ~e lipoprotcinas de baja densidad (LDL) sobre protcfnas gl~-
terpretación de la prueba de glucosa en orina. Como se ob- por hiperglucemia notable se observa casi exclusivamente en
liza determinando las protdnas glucosadas en suero (p. ej., d s de Jarea duración en las paredes de los vasos sangu1·
servó, la ausencia de glucosuria no excluye el diagnóstico de adultos mayores. Los niveles de insulina son suficientes para
diabetes o afecciones de tolerancia a la glucosa. La glucosu- el'itar la cetosis pero no la hiperglucemia. Las observaciones
la fruc1osamina sérica) y la hemoglobina glucosada. Aun en ~~~: :avorece.la acumulación de lípidos en forma de placas
personas de edad avanzada cuyos resultados para la prueba , Quizás éste es el fundamento de la relac1ón entre la
ria renal que se identifica en adultos jóvenes puede hacerse bioquímicas asociadas con el coma hiperosmolar no cetósico fib
de OGTT se encuentran dentro del rango de referencia, se 1 rosa. · · de ~ dndes
menos pronunciada a medida que el individuo envejeceY incluyen glucosa plasmática >600 mg!IOO mi; osmolalidad hi ·r Jucenüa y el incremento de1 nesgo en ennc
reporta una elevación de los niveles de hemoglobina gluco- pe gvasculares Además, dicho modelo se ha empleado
Las alteraciones de la respuesta del organismo a la glu- del suero >330 müsm/kg; ausencia de cetonas séricas o can· macro · . bas 1 enal
sada. Los aduhos jóvenes saludables tienen aproximadamen· plícar el engrosamiento de la membrana a r. .
cosa relacionadas con d envejecimiento se evidencian cuan- tídades mínimas de las mismas; pH de la sangre arterial
do se examinan las respuestas a la OGTI. Se observa una >7.3; bicarbonato en suero >20 mmolll.. y niveles negativos te de 5 a 7\t de HbA,,; entre las personas saludables de más para exquedan atrapadas en ella inmunoglobulinas YalbumJ·
o bajos de cetona en orina_!s · de 70 años hay un 9'k de hemoglobina glucosada. En prome· porqdube·do al producto de glucosilación avanzada, colágena.
elevación progresiva de la curva de OGTI con la edad. El na e 1 .• • • y el
incremento promedio de los niveles que se obtienen con la La hiperglucemia también produce cambios reversibles dio. cada cambio de 1'h de la hemoglobina glucosada repre· •os a Jos teJidos. la actJvaclón de complemeniOS
senta una ,·ariaciún de 25 a 35 mg/100 mi de la glucosa plas· Los dm1 · 1 otdnas
prueba de carga posprandial es aproximadamente JO mg/100 e irreversibles en dil'ersas proteínas. Los azúcares tipo aldo- . mento del reconocimiento y consumo de as pr
sa reaccionan no cnzimáticamente con los grupos amínicos mática. Al parecer, la r~riación de los niveles de proteína en 1ncre bo continua·
mi transcurrida una hora y 5 mg/100 mi después de dos ho· modificadas por los macrófagos se lleva a ca a ·
ras cada decenio más allá de Jos 35 años. 32 En personas de la libres de las proteínas para formar proteínas glucosadas. !ni· suero en personas mayores no disminuye la utilidad del en·
savo de fructosamina, siempre )' cuando la concentración de ción. . . . · · cremen·
lercera edad, el tamaño de la dosis de carga tiene menos cialmente. se forma una aldimina, que es una base de Schiff Los niveles de msuhna sénca posprand1a1se ID -
efecto en los niveles de glucosa sanguínea que en adultos jó- inestable. y 11anscurridas algunas semanas se lleva a cabo el albúmina sea superior a 3 g/100 mililitros. 36 E 1 . d. h niveles son
tan en adultos mayc>res. n as muJeres. 1c os . rinsu·
venes. Normalmeme. los niveles medíos de glucosa en la reordenamiento químico para producir un producto Amadori Las proteínas estructurales de l'ida l ar~a como colágena. ríorcs en todo momen1o durante la OGTI. La hlpell de
OGTI son superiores en la tarde con respecto a la mañana. que es estable, aunque en forma reversible (es una cetoamina). e]a.,tina, mielina y cristalina. que es una proteína del cristali· s,urcnia conlribuye en forma independiente al dcsarro \r-
Esta variación diurna se amortigua en personas mayores.31 A Cualquier proteína, ya sea de corta o larga duración, es sus· no. experimenlan glucosílacíón irreversible no cnzimática Y meJ .. . d esgo de en•'
aterc•sckn>sis. hipcrtenSIOn e mcrcm~n1o ~ n .
cualquier edad, las mujeres suelen presentar niveles de glu- ceptible a reaccionar con glucosa. El grado en que se gluco· dan lugar a productos finales glucosados. En ellos hay un en·
688 • QUIMICA CUNICA VALOAACION GERIATlltCA EN El lABORATO!ltO 38 • 669

medades coronarias_ll..l8..l9 La hipertensión se ha relacionado pecto a enfermedades coronarias e infanos entre hombres de hipercapoia (incremento de pC()¡) en personas de edad pue- serva mayor porcentaje de fármacos enlazados con proteínas
en forma significativa con el incrememo de los niveles de in- raza japonesa que viven en Hawai suponen que el nivel de de deberse a que el controlador central funciona con menor en el organismo en su forma libre o bioactiva. En los pacien-
~ulina. Estos también se asocian con aumento de lriglicéri- colesterol en suero permite predecir las enfermedades coro- actividad.45 No existe consenso general con respecto a si el tes de la tercera edad es necesario reducir la dosis de fenitoí·
dos y reducción del colesterol de lipoproteínas de alta densi- narias de manera independiente aún entre hombres mayores envejecimiento provoca retención de CO¡ y, en consecuen- na, warfarina, salicilatos, sulfonamidas, tiroxina y antidcprc-
dad (HDL). Se cree que la asociación insulina-andrógeno de 65 años. En estas investigaciones se continúa relacionan- cia, modificación de la pC()¡ y del pH. Las respuestas a hi- sivos tricfclicos para alcanzar determinado nivel de fánnaco
constituye la base de la diferencia de la respuesta en mujeres do la hipercolcsterolemia con las enfermedades coronarias percapnia e bipoxia se reducen 50% en adultos de edad libre, ya que por lo menos 90% de cada uno de estos medica·
y hombres no diabéticos a la glucosa y la insulina dentro del en personas de edad a1•anzada y también en hombres de edad avanzada en comparación con personas jóvenes.44 Los pro- mentos se enlaza con las proteínas en suero. La albúmina
rango normai.<O La alteración de la homeostasis de la gluco- intermedia.42 Según los datos del estudio Framjngham~sc blemas pulmonares frecuentes en personas de la tercera edad también se liga con 50 a 90% del calcio enlazado con protef·
sa por el envejecimiento se ha atribuido a una deficiencia in- observa un leve incremento en los niveles medios de coleste- incluyen neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva cróni· nas. La reducción de albúmina en suero relacionada con el
sulfnica (ya sea relativa o absoluta), a una reducción de la rol HDL de los 60 a los 80 años de edad. Sin embargo, los ca, tuberculosis, cáncer pulmonar y trombocmbolia pulmo- envejecimiento conlribuye a la disminución del calcio total
sensibilidad de los tejidos blanco a la hormona y a una su- de colesterol LDL descendieron casi un 9%.43 En el grupo nar. Con frecuencia se dificulta el diagnóstico de la neumo- que se observa en personas mayores.31 ·~ 9 Puede producirse
presión inducida por insulina de la producción de glucosa de Honolulú, los niveles medios de colesterol HDL también nía en adultos de edad avanzada por su presentación atípica. una elevación modesta de calcio en suero en casos de hiper-
hepática de tipo menos eficiente, o a todos estos factores.41 aumentaron en forma leve, pero los niveles de colesterol A menudo los rasgos característicos de fiebre, tos, dolor en albuminemia o deshidratación, que son frecuentes en perso-
La reducción del número de receptores celulares periféricos LDL sólo cambiaron un 1% en el mismo rango de edades. el tórax y producción de esputo no se observan. Lo más eo- nas mayores. La reducción de los niveles de protel'na por
para la insulina a medida que el tejido adiposo sustituye al Los triglicéridos plasmáticos aumentan en forma notable con mún es que el paciente se queje de letargo y pérdida del ape- desnulrición proteico-calórica se presenta en todos los indi-
músculo, la reducción del enlace de la hormona con los re- la edad. En los hombres, el incremento se hace significativo tito, pero sin toser. Es común que se presenten confusión y viduos, sin importar la edad. Para mejorar la utilidad diag-
ceptores de la membrana celular y el incremento de defectos desde los 40 años y los l'alores alcanzan una meseta de los deshidratación. La neumonía en personas de la tercera edad nóstica es preciso corregir los niveles de calcio total en suero
posreceptores o intracelulares aumentan en forma eficaz la 50 a los 60 e inclusive declinan conforme la edad aumenta. suele tener origen bacteriano y es la causa principal de muer- teniendo en cuenta los cambios de albúmina superiores o in-
resistencia de los tejidos a la insulina. La dificultad para En las mujeres, los niveles se incrementan significativamen- te por enfermedad infecciosa. El patógeno más frecuente es feriores a 4 g/100 mi. Una fórmu la simple que se emplea
transformar proinsulina en insulina puede producir hiper· te de los 50 a los 60 años y alcanzan una meseta o se redu- Strtptococcus pnewnoniae. Sin embargo, en aproximada- para obtener el calcio ajustado según la albúmina es: 50
proinsulincmia relativa. Diversos estudios recientes demos- cen posteriormente. La reducción de la 1ftividad de la lipasa mente la tercera pane de los casos de neumonía en pacientes
traron que la diabetes sacarina no dependiente de la insulina de lipoproteínas que se reporta con la edad puede explicar en mayores de 70 años, los agentes etiológicos son bacilos Ca ajustado(mg/100 mi)
y las afecciones de la tolerancia a la glucosa se caracterizan pane las modificaciones de los niveles de triglicéridos en gramnegativos. Inclusive la aspiración leve de saliva durante =Ca tOial(mg/100 mi) - albúmina (g/100 mi)+ 4.0
por hiperproinsulinemia relativa. plasma. La relación entre la hipenrigliceridemia y las enfer- el sueño puede producir colonización del aparato respiratorio
medades coronarias entre la población general aún provoca con estos organismos e incremento de la susceptibilidad a la
Se observan variaciones circadianas (diurnas) y estacio-
controversias. Sin embargo, los datos del estudio Frarning- neumonía bactcriana.46 Las enfermedades pulmonares obs-
nales en las pi'Í>teínas totales en plasma, que no estilo relacio-
LIPIDOS ham indican que la llipenrigliceridemia en mujeres, en espe- tructivas de tipo crónico en general se presentan en pacientes
nadas exclusivamente con los ritmos circadianos de volumen
cial tras la menopausia, constituye un factor de riesgo alta- con obstrucción de vías respiratorias (como casos de asma y
sangu(neo en sujetos saludables tanto jóvenes como de edad
Lru: factores de riesgo coronario en adultos de edad avanza- mente significativo e independiente para enfermedades bronquitis), pérdida de la recuperación elástica (como en ca·
mayor.51 Las concentraciones medias de 24 horas de protef·
da induycn hipencnsión sistólica o diastólica. hipercoleste- coronarias. sos de enfisema) o una combinación de ambos. En pcr~ona~
mayores las causas frecuentes de deterioro repentino del flu- nas plasm~t icas muestran una variación mayor scg~n la esta·
rolemia, niveles bajos de colesterol HDL en suero. aumento
jo respiratorio ya deficiente induyen 1) infecciones respirato- ción en los grupos de personas mayores (7 a 8 giL) que en
de la relación de colesterol total con respecto a colesterol hombres jóvenes (2 a 5 giL). Los cambios estacionales de las
IIDL en suero, hipenrigliceridemia, diabetes sacarina, obesi- rias, 2) infano al miocardio, 3) uso de scdames, 4) contamina-
GASES SANGUINEOS proteínas plasmáticas fueron más notables en personas ma-
dad y tabaquismo. Las enfermedades coronarias producen ción ambiental y 5) enfermedades sistémicas, incluyendo
sepsis o insuficiencia de algún otro sistema. yores. El máximo según la estación se produjo en octubre y
más de la mitad de las muenes entre personas de la tercera lnclusil'e en adultos jóvenes saludables, el funcionamiento el mínimo en el periodo de marzo a junio. La media anual
edad.'2 Teniendo en cuenta lo anterior, se han criticado di- pulmonar comienza a declinar después de los 25 años.~ La (± SEM) de las pr01eínas plasmáticas fue de 67.4 ± 1.3 giL
vel'lios estudios de corte transversal de personas de edad capacidad pulmonar de un hombre de 45 años es aproxima-
avanzada, ya que se considera que los sujetos evaluados son en hombres mayores, aproximadamente 4 giL menos que en
damente 80% de la que tenía a los 25. A los 65, la capacidad PROTEINAS hombres jóvenes (7 1.7 ± 0.5 giL). Especialmente en adultos
"supervivientes" y no representan al grupo más amplio de pulmonar ha declinado a 60% y a los 90, puede declinar has-
personas de edad a1·anzada. Inclusive los estudios longitudi- Además de su fundón fundamental para preservar el cquili· mayores, estos cambios de las proteínas plasmáticas afectan
ta la mitad del valor que tenía con respecto a los 25 años. de manera significativa el enlace de los fármacos y su trans-
nales son difíciles de interpretar si se consideran las modifi- Esta reducción se liga a cambios adversos y acumulativos en brio del agua en el organismo y la rt'sistencia a las enferme-
caciones recientes en la nutrición y el ejercicio que caracteri- dades, las prOieínas son muy imrortantes para el enlace y pone.
el sistema respiratorio, incluyendo pulmones, tórax, múscu-
zan el estilo de vida actual de muchas personas de la tercera transporte de dil'ersas molé,"Uias que incluyen nutrientes, También se observan modificaciones de los niveles de
los respiratorios y el centro de control cerebral. En adultos
edad. El colesterol total en plasma y los triglicéridos se in- mctabolitos, hormonas y f:irmac1lS. Las concentraciones tota- proteínas en circulación asociadas con la respuesta inmunita-
que guardan cama se ha observado una reducción continua
crementan con el envejecimiento. Durante el periodo preme- les de proteína en suero varían poco ron la edad. La gluco· ria. Las alteraciones de las defensas del huésped con la edad
aunque pequeña de la pO¡ anerial, de aproximadamente 4
protdna ácida alfa-1 se incrementa ron la edad; especial- con frecuencia se relacionan con el número y actividad de
nopáusico las mujeres suelen presentar niveles inferiores de mm Hg por decenio. 45 La configuración de las vías respira·
colesterol total que los hombres. Otro dato más significativo mente en varones de edad al'anzada se obscn•a un aumento las subpoblaciones de linfocitos T. Las obser~aciones intere-
tonas y los pulmones varía durante el envejecimiento y el
es el valor superior de colesterol HDL en las mujeres. De los efecto neto es una reducción del áiea superficial para inter· de globulinas. Sin embargo. tanto en hombres como en mu- santes incluyen 1) reducción de la masa del timo con la
50 a los 60 años, éstas muestran un incremento definido de cambio gaseoso. En parle, como resultado de la pérdida de jeres ocurre una reducción de albúroina en suero relacionada edad, sin que cambie prácticamente el número de linfocitos
c?lesterol tOial que coineidc con una reducción de la produc- las unidades capilares alveolares y el incremento de fibrosis con la cdadJ 1 Si el incremento de ~lobulinas o glucoproteína en circulación, 2) incremento de la incidencia de anergia tras
CIÓn de estrógeno por la menopausia. Los niveles de coleste· en la zona íntima de los capilares pulmonares se observa una ácida alfa-! compensa la reducción de albúmina, los valores los 60 años, aun en personas saludables. 3) reducción de la
rol total continúan aumentando hasta los 70 años y las muje- reducción progresiva de la ventilación e irrigación pulmonar. totales de proteína en suero permanecen prácticamente sin proliferación de linfocitos en respuesta a antígenos y mitóge·
res suelen presentar valores más altos que los hombres a Esto contribuye a la hipoxia relacionada con la edad (reduc- cambio. nos, y 4) reducción de la producción de interleucina-2 (IL-2)
medida que son mayores. Algunos reportes que se basan en ción de la pO¡). El control de la ventilación se lle1·a a cabo Aun en personas bien nutridas de edad avanzada se hace por células T estimuladas con antígenos junto con un:• reduc-
los datos obtenidos en el estudio Framingham (Massachu- mediante un sistema complejo de censores, efectores y un aparente una reducción de albúmina sérica después de los 50 ción de la densidad de receptores IL-2 en la membrana cclu-
setts) sugieren que el aumento de colesterol en suero ocasio- quimiorreceptor central en la médula. Este controlador central años. De los 30 a los 80, la albúmina en suero se reduce de lar.l2 La prostaglandina E2 (PGE¡) producida por los monocitos
na menor riesgo para enfermedades coronarias emre varones del tallo cerebral coordina la alimentación procedeme de qui- 10 a 15%; recientemente, se rer,nó una reducción de algo actúa como inhibidor de retroalimentación de la prolifera·
de edad avanzada, aunque se asocia significativamente con miorrcccptores periféricos ubicados en el cuerpo de la caróti- más de 0.5 gJL por dccenio.~ 1·' Las proteínas enlazantes de ci6n de células T y suprime la producción de IL-2. En las
este ltpo de enfermedades en mujeres mayores. Otros estu- da y la aona, en el cuello, y ajusta la actividad de los músculos fármacos más importantes en la sangre son la albúmina y la personas de edad avanzada se produce una cantidad signifi-
diOs epidemiológicos prospectii'OS ,que se realizan con res- respiratorios. La alteración de la respuesta vemilatoria a la glucoprotcína ácida alfa-l. Si se reduce la albúmina. se ob· cativamente mayor de PGE2 en las células mononuclearcs
690 • OOWICA CUNICA
VAlORACION GErl!AIIliCA EN EllASOAATORIO 3a • 69t
periftricas y las células T de éstos son más sensibles a la in- sorbe en el intestino delgado. Algunos fármacos se retiran 0
hibición.52 Los cambios de inmunidad humoral con frecuen- extraen de la circulación de la porta y experimentan metabo- mujeres 1ienen el doble de probabilidad de presentar cálcu- actividad total de ALP sérica se detennina de manera rutina-
cia son secundarios a cambios en el funcionamiento de las lismo presistémico significativo en el hígado. Este proceso los. La mayoría de éstos son asintomáticos. Los niveles de ria para valorar el estado del esqueleto58 Tanto el género
células T. Las observaciones son contradictorias, pero se bilirrubina permanecen inalterados en las personas mayores como la edad influyen en Jos niveles de ALP en suero. En
inmediato se denomina efecto de primer paso. Cuando la ac-
asocia una pérdida progresiva de la inmunocompetencia con saludables. adultos jóvenes, estos niveles son de JO a 15% más altos que'
tividad metabólica se reduce, hay una disminución del efecto
la senectud del sistema inmunitario. También se producen en hombres. En personas de edad avanzada, las diferencias
de primer paso y un incremento de la biodisponibilidad de
leves cambios en la inmunidad humoral. Se observa una re- estos fármacos de alta extracción. En personas de edad avan- de las enzimas en relación con el género desaparecen, debido
ducció_n d~ la producción de anticuerpos como respuesta a la ENZIMAS a que se produce una n01able elevación progresiva de ALP
zada los niveles bioactivos o de fármaco libre elevados de me-
mmum23Ct6n, con valores máximos en suero inferiores y - en las·mojeres~ que se. asocia con la edad. Se piensa que el
di~entos tan potentes como metildopa, propranolol, verapa-
una aceleractón de la descomposición del título de anticuer- Se han realizado intentos para discernir un patrón en los incremento significativo de ALP en suero que se observa en
Dlll, destpramina, meperidina y lidocaína están relacionados
pos con el transcurso del tiempo. Sin embargo, también se cambios enzimáticos que se cree están asociados con el pro- la menopausia está relacionado con la aceleración de la pér-
con una reducción de la depuración de primer paso. 2l
ha detectado un incremento de autoanticuerpos en circula- ceso de envejecimiento normal. Los hallazgos contradicto- dida de huesos conforme descienden los niveles de estrógc-
CIÓn. Con la edad, las concentraciones séricas totales de in- La destoxificación hepática ocurre por dos tipos de pro- nos.31En casos de osteoporosis aparentemente los niveles de
rios de diversos estudios dificultan la interpretación y corre-
munoglobulinas tienden a estabilizarse o a aumentar. Se ha cesos metabólicos: 1) oxidación en los microsomas, reduc- ALP no varían, pero en casos de osteomalacia la ALP au-
lación de los resultados. Aparentemente, la actividad de
obscn·ado de manera congruente una tendencia hacia el in- ción o hidr~lisis y 2) conjugación con ácido glucurónico, síntesis general de enzimas hepáticas no se afecta de manera menta. En general, se observa un incremento de niveles de
cremento de los niveles de lgA. 31 En las personas de edad sulfato, ghcma y otros grupos. La actividad de las enzimas ALP con el envejecimiento. En mujeres mayores, los niveles
considerable por el envejecimiento. Con base en diversos
muy avanzada (>80 años), algunos estudios mostraron una microsómicas o de la fase 1 que produce metabolitos hidro- medios de ALP en suero son un 40% más altos que en adul-
modelos animales se han sugerido alteraciones en los niveles
reducción de IgG o lgM. 53.S4 La incidencia de autoanticuer- solubles más polares y con frecuencia inacti\'OS parece rcdu- enzimáticos y de las propiedades cinéticas, así como despla- tos jóvenes. Los hombres de edad avanzada tienen niveles de
pos se incrementa con la edad, ya sea en presencia de enfer- c~rse con el e~vejecimiento. La eliminación prolongada de ALP en suero inferiores a un 10% de los adultos jóvenes. Se
zamientos en los patrones isoenzimáticos. Existen bastantes
medades sintomáticas o en ausencia de las mismas. Las dis- ctertas benzodtacepmas, antidepresivos tricíclicos, teofilina datos con respecto a modificaciones en la deshidrogenasa sugiere establecer intervalos de referencia distintos para la
crasias de células plasmáticas son más frecuentes en personas Yvanos fármacos antiinflamatorios no estcroides es resulta- láctica (LO), transaminasa asp:\rtica (AST), alaninamino- ALP para personas de edad mayor, especialmente mujeres.
mayores. Las afecciones de células B que se caracterizan por do de la reducción del metabolismo hcJático relacionado transferasa (ALn, fosfatasa alcalina (ALP) y cre3lincinasa En personas mayores, la actividad de ALP es inducida por
eleí·ación de los niveles de proteína en suero incluyen gam- con la edad.2l·27 Específicamente, las modificaciones de la (CK) y sus isoenzimas. Aún no se aclara si estas alteraciones _ fá[ma~os antiepilépticos ~r lo menos en el mismo nivel que
mopatías asintomáticas, mieloma múltiple y macroglobuli- actividad enzimática de fase 1reducen el metabolismo de an- se deben al envejecimiento normal. a cambios patológicos en personas masjilvenes. - -
nemta de Waldenstrom. Se presenta una reducción progresi- tipirina, diacepam, imipramina, amitriptilina y fenitoína.ll subyacentes u ocurren en respuesta al uso de fármacos. Las La actividad total de CK sérica v la isoenzima MB se
va de los anticuerpos de tipo natural como isoaglutininas Los efectos acumulativos de fármacos psicoactivos inclu- alteraciones de la masa muscular, la síntesis hepática y el emplean de manera rutinaria para el-diagnóstico de infarto
ABQ3l.lJ Sin importar la edad, los individuos con infección yendo benzodiacepinas, que se deben a las afecciones del funcionamiento renal contribuyen a que se modifiquen los agudo al miocardio. La presentación del mismo con frecuen-
o inflamación presentan elevación de los niveles de reactivos metabolismo y el retraso en la eliminación, con frecuencia se niveles enzimáticos. Por ejemplo, la transfcrasa de gamma- cia es atípica en personas mayores en comparación con per-
en fase aguda. La concentración de glucoproteína ácida alfa-1 asocian con caídas que producen fracturas de cadera en perso- glutamilo sérica (GGT) del hígado alcanza ni,·eles más altos sonas más jó,·enes. Entre las personas de la tercera edad, la
aumenta durante enfermedades agudas o tras la intervención nas mayores?'' Las actividades de conjugación o las enzimas de en personas mayores. El incremento puede deberse a que disnea intensa, el síncope y la debilidad son quejas comunes.
quirúrgica y altera las fracciones enlazadas y libres de varios fase 11 cuya acción produce derivados hidrosolubles de los fár- ciertos fármacos actúan como iml uctorc~ de la enzima. inclu- En casos de dolor en el tórax, el patrón de distribución a me-
f~acos importantes incluyendo lidocafna, amidepresi\'os tri- macos como los glucurónidos para excreción renal aparente- yendo el etanol. Los anticonvulsi\'Os pro1ocan un incremen- nudo es atípico. Los cambios electrocardiográficos tienen
ctchcos, propranolol y quinidina2 l mente no se modifica con la edad. El incremento de la hepato- to notable de GGT sérica. Se ha reportado la inducción de menor probabilidad de ser significativos. Debido a estas di-
toxtctdad de f~acos_ como isoniacida y acetarninofén puede enzimas hepáticas por fármacos anticpiléllli.:os como feno- ferencias de presentación no se considera que exista un in-
produCJr hepatuts crómca en pacientes de edad avanzada.l'6 barbital y fenitoína en varones de edad avanzada..1' Aunque farto agudo al miocardio en las primeras 24 horas tras el ini-
FUNCIONAMIENTO HEPATICO El _hígado de un adulto mayor tiene menor capacidad se sabe que los niveles de LD pre;entan un inmmento mo- cio de los síntomas hasta en un 50% de las personas
para mtctar las transformaciones metabólicas catalizadoras derado en personas mayores, en general los resultados no in- mayores. Las pruebas de laboratorio indican elevación de la
El peso del hígado se reduce de aproximadamente 3% del por enzimas como respuesta a desequilibrios o deficiencias dican que sea necesario ajustar los valurcs de refe rencia para CK-MB en suero con CK total normal con el doble de fre-
peso del cuerpo en un adulto joven hasta 2~ en personas en la nutrición. Las reservas de glucógeno se reducen v la ca-
pacidad de efectuar gluconeogénesis disminuye. La hiroalbu-
t esta enzima. La AST sérica es 10% más alta en varones
adultos de cualquier edad que en mujeres adultas. La mayo-
cuencia entre los pacientes de 70 años o más con respecto a
los adultos jóvenes.59 La reducción de la masa muscular en
may?res_. Aunque después de los 50 años el tamaño del órga- j
no dtsmmuye, la reserva hepática extensa evita la pérdida de mmemta es frecuente. Las afecciones de la síntesis de diversos ría de los estudios indica que se produce un incremento enzi- personas mayores provoca una disminución progresiva de
funciones ~itales. En personas mayores saludables, las prue-

l
factores de coagulación contribuyen al desarrollo de anemia. El mático en las mujeres relacionado con la edad, aunque el niveles de CK. Por esto, los niveles totales de CK permane-
bas runnanas del funcionamiento hepático no indican dife- hígado es el principal sitio en que se metaboliza el alcohol v grado de elevación es poco claro. Los niveles de mujeres de cen dentro de los valores de referencia a pesar de que se pre-
rencias significativas entre individuos de 50 a 69 años y de con la edad esta sustancia se hace más hcpatotóxica. · edad avanzada exceden los de mujcr~s jóvenes por cifras que senta infarto agudo al miocardio en los pacientes mayores,
7~ a 80 años.55 Sin embargo, se observan algunas modifica- La producción de bilis es una de las principales funci o- van de 25 a 50%.31 Los hombres de 70 años o más tienen va- especialmente si llevan vida sedentaria y su talla es pequeña.
t
CIOnes de estructura y del funcionamiento enzimático. El nú- ne~ hepáticas. Los constituyentes de la bilis incluyen agua, lores promedio de ASTen suero que son un 10% superiores Sin embargo, la CK-MB, que se encuentra principalmente en
mero y morfología de organelos intracelulares cambia. El áctdos o sales y ptgmentos biliares (principalmente bilirrubi- i a los de varones adultos jóvenes. El hígado es la principal el corazón, constituye un mayor porcentaje del valor de CK
aparato de Golgi disminuye de tamaño, las mitocondrias se na), coles_tcrol y diversas sales inorgánicas. La precipitación fuente de ALT. En hombres de edad avanzada los ni\'eles de total tras el infarto aun en personas mayores. Los niveles de
reducen en número pero aumentan de tamaño y aparente- del matenal presente en la bilis produce cálculos. En Estados ALT son JO a 15% más altos que en mujeres mayores. En amilasa en suero se incrementan levemente en personas ma-
mente hay más hsosomas. El flujo de sangre al hígado se re-
duce aproximadamente 1'*al año, lo que da lugar a una pér-
Unidos se detectan principalmente cálculos de colesterol en J ellas, lo~ niveles de ALT tienden a permanecer bastante yores saludables que tienen más de 60 años y se aproximan a
Jos límites superiores con respecto a los valores de adultos
la población. Se ha sugerido que el incremento de colelitiasis constantes con el envejccimiemo. pero los hombres mues-
dida ~i 50% en el flujo sanguíneo de la madurez a la etapa en personas de edad avanzada se debe a que la bilis se sobre- tran una reducción de la enzima que se relaciona con la jóvenes.'" El incremento del nivel de amilasa sérica se atri-
semi. Por tanto, la depuractón de verde de indocianina se satura como resultado del aumento de la secreción hepática cdad. 31 Es poco claro si el patrón se asocia con modificación buye en parte a que el organismo retiene esta enzima a causa
reduce, ya que la circulación hepática es menor. Existen re- de colesterol. De manera simultánea, se observa una re- de la fisiología hepática o se debe a exposición diferencial al de la disminución del funcionamiento renal.
portes conflictivos con respecto al efecto del en\'ejecimiento ducción en la síntesis de mucosidad y ácidos biliares.48 Los alcohol y otras hcpatotoxinas. La ALP en suero es una sus-
en el consumo y excreción de bromosulftaleína (BSP). cálculos biliares afectan 15 a 20% de los adultos de todas las tancia muy importante en la química geriátrica Con frecuen-
.La variación de la depuración bepática de fármacos es- edades y de 30 a 50% de las personas de 75 años. De los SO cia se utiliza como marcador sérico del funcionamiento de FUNCIONAMIENTO TIROIDEO
pectficos de alta extracción se reduce probablemente debido a los 89 años se encuentran cálculos en 229< de los hombres los osteoblastos. Sin embargo, la enzima puede originarse en
a_ la dtsmmuctón de la irrigación a los hepatocitos. La mayo- y en 38% de las mujeres. En personas de más de 90, la pre- el hígado. el aparato digestivo, los riñones y en 01ras fuentes. El tamaño de la glándula tiroides disminuye en muchas per-
na de los medicamentos se administra por vía oral y se ab- valenm aumenta a 31% en hombres. JI> A cualquier edad, las Aunque es posible emplear nuevos procedimientos de ensa- sonas mayores y la patología de la misma es frecuente. Se
yo inmunoquímico para diferenciar las isocnzimas ALP, la estima que cerca de 4% de los hombres de edad avanzada Y
692 • QU\MICA CUNICA VAtOAACKlN GERIATiliCA EN EllASORATO!liO 38 • 693

8% de las mujeres son hipotiroideos; el hipeniroidismo se de provocar tirotoxicosis en esas personas. Los cambios ana- Cuadro 38·5. Cambios en los niveles de hormonCI$ en vitamina D y calcio, los cuales contribuyen a la hipercalciu-
observa en cerca de 7 a 12% de las personas mayores.60 El tómicos de fibrosis y atrofia que se asocian con el envejeci- c~culoclón que se observan con el envejecimiento ria y exceso del consumo de materiales con alto contenido
diagnóstico de las disfunciones tiroideas en estas personas miento de la glándula dificultan la detección de nódulos por de oxalatos, como té, o megadosis de vitamina C.
con frecuencia se retrasa ya que muchas de las manifestacio- palpación. El síntoma más frecuente de hipeniroidismo en Horrrona Se observa anorexia entre las personas mayores. El sen-
nes clínicas son inespccfficas o alipicas o se interpreta en personas mayores es la pérdida de peso.32 La anorexia~ el tido del gusto cannbia con la cdad.ll Las papilas gustativas
estreñimiento son síntomas gastrointestinales comunes. A Relacionadas con la hipófisis que se encuentran a los lados de la lengua y detectan los sa-
forma errónea las modificaciones metabólicas y del compor-
tamiento como pane del proceso de envejecimiento nor- menudo se observa desaparición drannática de la muscularura Hormona del crecimiento No! bores dulce y salado disminuyen en número. Sin embargo,
ma1.30 Entre personas mayores, suele observarse resequcdad y debilidad. Sólo cerca de 50% de los f¡acientés mayor-es- - Jrolaclina N
las que se encuentran en el centro y detectan los sabores
de la piel, cabello áspero, estreñimiento, pérdida de la me- presentan los signos visuales clásicos. 2 Los temblores. Somatomedina e ! amargo y agrio se conservan. El sentido del olfato pierde su
moria y falta de atención inclusive en individuos eutiroideos. cuando se observan, pueden atribuirse a senilidad o a parkin· Arginina vasopresina l agudeza. Diversos fármacos afectan en forma adversa el ape-
Las quejas inespecfficas como fatiga, sensibilidad al frío, de- sonismo. Los síntomas cardiovasculares son comunes e in- tito, el sentido del gusto y del olfato. Por tanto, no sorprende
Tiroideas
bilidad y letargo sugieren con mayor probabilidad hipotiroi- cluyen fibri lación auricular, insuficiencia cardiaca congesti- que las personas mayores obtengan menos placer de la ali-
va, angina y edema pulmonar.32 Sin embargo, como estos Tiroxina
dismo en personas jóvenes que en adultos mayores. Estos mentación. La mala dentición, la reducción en la producción
problemas ocurren con relativa frecuencia en personas ma- Triyodotironina
pacientes tienen más probabilidades que los más jóvenes de de saliva y la dificultad para masticar y deglutir tannbién
presentar síntomas del sistema nervioso central, que inclu- yores es probable que el médico no sospeche el diagnóstico afectan la ingestión. La capacidad de las células parietales
Suprarrenales
yen pérdidas auditivas, parestesias, manifestaciones psiquiá- de tirotoxicosis. El hipcrtiroidismo que se observa en perso- para secretar HCI se reduce con la edad. La disminución de
tricas y coma, o anormalidades cardiovascularcs. Se reporta nas mayores se denomina "tirotoxicosis apática" 11ya que Jos Cortisol N
secreción de ácido en la mucosa gástrica y del área superfi-
Deshidroepiandrosterona !
- insuficiencia cardiaca congestiva o angina en 25 a 50% de rasgos habituales incluyen estado de confusión, depresión y cial de dicha mucosa que se relacionan con la Cdad pueden
falta de ánimo. Los resultados de laboratorio son diffciles de Aldosterona !
los pacientes hipotiroideos geriátricos. También se observan Ranina ! provocar una reducción de la absorción de nutrientes. En ge-
interpretar ya que en ocasiones se observan valores normales
cambios elcctrocardiográfi cos y elevación de los niveles de
de T¡ y T4 en suero y consumo normal.de yodo radiactivo. J. Noradrenalina f neral la anemia se debe a malabsorción de hierro y vitamina
AST, LD y CK. Los individuos mayores con hipotiroidismo
presentan pérdida de peso en vez de aumento del mismo, Es probable que la reducción de la respuesta.cclular.JLlas l Adrenalina N B12- Las deficiencias de lactasa, que son bastante frecuentes
en personas de raza negra y asiática de edad avanzada, oca·
--+-- ·---· --
COfl\0 ocurre en los adultos jóvenes. La pérdida progresiva
hormonas tiroideas relacionada con la edad sea el principal sionan mala digestión de carbohidratos.10 Las afecciones
del tejido glandular funcional por el envejecimiento se factor etiológico. Se requiere utilizar valores de referencia l Gastrointestinales y pancreáticas
Insulina t agudas o crónicas del aparato digestivo también interfieren
aconlpaña de reducción del consumo de yodo y cambios en ajustados para la edad con el fin de detectar en etapa tempra- con el consuljlo de nutrientes. Las tensiones fisiológicas y
Gh.o:agon t
la biosíntesis hormonal. Después de los 55 años se reduce na las disfunciones tiroideas de las personas mayores y diag- psicológicas alteran las necesidades de nutrientes del orga·
Péptido inhibidor gástrico N
nosticarlas. En el cuadro 38-5 se presenta uo resumen de los nismo. Los fármacos ejercen un efecto imponante en el esta·
gradualmente la concentración sérica de triyodotironina (T¡). Polipéplido pancreático l
cambios de los niveles hormonales en circulación que se
También ocurre una reducción correspondiente en la secre- do nutricional e inducen deficiencias.10 Los utudios de l:1
producen con el envejecimiento.
ción de tiroxina (T.}. Sin emb:~rgo. la disminución de la Gonadales dicta de estadounidenses de edad avanzada sugieren que el
transformación perifüica de T• a T¡ da como resultado que
el nivel de T. permanezca casi normal en suero o descienda
tan sólfl un poco. La concentración sérica de T¡ disminuye
__.,_______ __ Teslosterona (hombles)
Hormona luleinizanle
HOITilOila lo!culoslimulanle
consumo inadecuado de calorías y de calcio es bastante fre·
cuenten De 15 a 20% de las personas m~ores de 60 años
consumen menos de 1 000 calorías diarias. 3 Cuando el con·
con In edad.bl En personas de edad avanzada, se reduce la sumo de calorías es inferior a 1 200 keal, es probable que no
relad ón de T. con respecto a T¡ que libera la tiroides. Las Reguladores del calcio se ingieran vitaminas y minerales en las cantidades que co-
concentraciones bajas de T¡ en personas mayores quizás se Parathormona t rresponden a los niveles diettticos recomendados. Se tiene
ESTADO NUTRICIONAL Calcilonina !
deben a una reducción del enlace de la hormona con la glo- cierta evidencia de que es conveniente incrementar el consu-
bulina enlazantc de tiroxina (TBG). Esto es poco probable 1,25-dihidroxivitamina D ! mo de proteínas por kilogramo de peso del cuerpo en perso-
ya que los niveles de TBG en suero aumentan con la edad. Se observan variaciones de los requerimientos de nutrientes, nas mayores de 70 años para evitar un balance negativo de
N= sin cambio. 1 • disminuye, 1 = aumenta,
Aunque los niveles de T¡ desciendan al l'alor hipotiroideo, del consumo y del metabolismo entre personas mayores que Tomado ele~ JE. Korenman SG: lvjr9. 1n 8agdade JO. el al, (eds): 1he Year nitrógcnoM El consumo diario no debe ser inferior a 12 o
sólo se observa una elevación leve de tirotropina sérica o de viven en instituciones y las que viven de manera inde· BookoiEncb:tinobgy. Chicago, Year !lool< Medical Publshe!S. t967, p. 107. 14% del consumo calórico normal. 71 En general, las persO·
hormona estimulante de la tiroides (TSH).38 El aumento del pendiente en la comunidad. Casi la mitad de los problemas nas mayores toman un porcentaje más alto de calorías en for-
nivel de TSH acompañado por un incremento del título de de salud de las personas mayores se relacionan con mala nu- ma de grasa de lo que es recomendable.23 La desnutrición
anticuerpos antitiroideos sugiere que existe tiroiditis au- trición.63 Inclusive en adultos mayores saludables se identifi· proteico-calórica. el consumo inadecuado de calorías y pro-
toinmunitaria con hipotiroidismo subclínico. La respuesta can diversos cambios de fisiología y metabolismo que afec- ambientales incluyendo variables ffsicas, biológicas. psicoló· teínas suficiemes para cubrir las necesidades calóricas a ex-
a la administración de TSH aparentemente no difiere en tan las necesidades nutricionales. Por ello, se considera gicas, cuhuralcs y socioeconómicas. El agua es un nutrienle pensas de una dieta con alto contenido de &arbohidratos Y
adultos jóvenes y de edad avanzada. En éstos, la respuesta conveniente establecer valores dietéticos recomendados de fundamental. Sin embargo. la hipodipsia es habitual en pcr· baja en proteínas suelen ocurrir cuando se efectúan restric-
de la TSH a la honnona liberadora de tirotropina (TRH) se tipo geriátrico para nutrientes específieos.64·65 Datos limitados sonas mayores. En cienos casos la incontinencia urinaria ciones de la die1a debido a afecciones médicas o factores so-
reduce entre los hombres, pero no en las mujeres. Con fre- indican que las mujeres que se encuentran a fines del dece· ocasiona que las personas mayores restrinjan su consumo de ciales.10·68 Se pierde tejido adiposo y masa magra del cuerpo
cuencia se proporciona tratamiento tiroideo a las personas ni o de los 70 comparadas con las que se encuentran a princi- líquidos. Se ahera la respuesta de sed y la regulación de la · aunque el edema enmascare la reducción de peso. La desnu-
mayores. La prevalencia general de uso de hormonas tiroi- pios del mismo presentan reducción del consumo de calorías temperatura es menos eficaz. La deshidratación es la causa trición proteico-calórica es la forma de desnutrición más fre-
deas en adultos mayores es de 7'*'.62 El tratamiento inade- de 19%, de proteínas de 24\\, de hierro de 29% y de vitami· más frecuente de perturbaciones de líquidos y electrólitos en cuente en personas mayores.68 La hipoproteinemia con valo-
cuado de la tiroides provoca diversos riesgos en las personas na C de 31'k .M Otros estudios indican que un alto porcentaje personas mayores.13 Cuando se consumen diuréticos y la res de albúmina sérica inferiores a 3 g/100 mi es común en
mayores ya que puede empeorar las manifestaciones de car- de personas mayores tienen un consumo marginal o inade- temperatura ambiente es alta (esto es común en las residen- pacientes con desnutrición a largo plazo. . .
diopatía coronaria. cuado de diversos nutrientes incluyendo tiamina, niacina, vi- cias para personas mayores) el problema se agral'a. Se cree Los individuos desnutridos son susceptibles a mfecclo-
El hipeniroidismo es frecuente en adultos mayores. En taminas B6, B¡¡, C y A, calcio. hierro, zinc y proteínas.23•6i-69 que la deshidratación crónica desempeña cierta función en la ncs y muestran una disminución de la inmunidad celular Y
ciertos estudios se dctenninó que la cuarta p:~rte y en otros Los factores que ejercen efectos importantes en el estado nu- elevada incidencia de formación de cálculos urinarios en es- humoral. Se observa depresión de la hipersensibilidad cutá·
estudios que la mitad de los casos de hipeniroidismo se pro· tricional de las pcrsonus mayores son diversos. Se clasifican tas personas. Los medicamentos y los factores de la dicta nca de tipo retrasado y anergia. El recambio ráp~do _de preal-
ducen en personas mayores de 60 años_;o.J¡ La producción en 1res ca1egorías principales: 1) cambios fisiológicos, 2) que predisponen a la formación de cálculos urinarios inclu- búmina proteica (conocida también como t ranstrr~u na Yque
excesiva de T¡, T. , o ambas en un nódulo de la tiroides pue· afecciones patol<lgicas asociadas con la edad y 3) aspectos yen inhihidores de la anhidrasa carbónica, complementos de tiene vida media de 1.9 dfas) es un indicador sensible del es-
69.1 • QUIMICA CUNICA VAl OilACION GEiliAl lliCA EN El \ABOllATORIO 38 • 695

tado de proteínas del organismo y de la respuesta a la tera- Existen repones contravenidos con respecto a la prevalencia ción, que está constituida por personas de edad avanzada. la reparación de los tejidos, de la disminución de la integri-
péutica nutricional y es de gran utilidad. Transporta cerca de de defiCiencia de hierro en personas de edad avanzada. consume cerca de 30% de los fármacos que se adquieren con dad del tejido conjuntivo y del retraso en la cicatrización que
la tercera parte de T• en sangre y también la proteína enla- El consumo de ¡:inc de muchos adultos mayores es de recetas en Estados Unidos.25 Los fármacos y los nutrientes se observa en adultos de edad avanzada. La vitamina C fun-
zante de retino! (RBP). La vitamina A también es transpona- 1ipo marginal o inferior al nivel dietético recomendado de 15 con frecuencia interactúan y como resultado se produce una ciona como un polente agente reductor y es de swna imponancia
da por la RBP que forma un complejo con la prealbúmina. mgldía, por tanto· estos individuos tienen mayor riesgo de deficiencia vitamínica por disponibilidad, m:ls que porque la para la síntesis de colágena y noradrcnalina; panicipa además
El nivel de prealbúmina no se afecta significalivamente por sufrir deficiencias de dicho metal.15 Algunos estudios, aun- dieta sea inadecuada. Las deficiencias de vitaminas B se ob- en la activación de diversas hormonas y factores de liberación
modificaciones del estado de hidratación. Su valor sérico que no todos, indican que la edad produce una reducción de servan m:ls a menudo que las de otras vitaminas hidrosolu- que incluyen calcitonina, factores de liberación de hormona del
nonnal es de 16 a 40 mg/100-ml y aumenta a una tasa diaria los niveles plasmáticos de zinc.23 La carne es una fuente par- bles_ Por ejemplo, los antibióticos afectan la disponibilidad crecimiento, conicotropina y tirotropina; además, reduce los ra-
de 1 mg/100 mi cuando se recupera un buen estado nutricio- ticularmente rica de ese elemento y las dietas de las personas de biotina, folato y vitamina B12. así como de la vitamina K dicales libres. Las funci ones anticarcinógenas de la vitamina
nal.n La RBP es otro marcador de proteínas que tiene vida mayores con frecuencia son deficientes en proteína animal. liposoluble.70 La fenotiacina y los antidepresivos tridclicos C se relacionan con sus propiedades antioxidantes en la fase
media metabólica corta y es útil para determinar el estado de La disponibilidad del zinc se afecta de manera ad,·ersa por interfieren con la acción y aceleran la excreción de la vitami- acuosa celular. Diversos esJUdios epidemiológicos reponan
desnutrición proteico-calórica. La determinación de prealbú- concentraciones altas de fitatos v fibra en la dieta. En un es- na B¡, ribofl avina. El uso de antiácidos a largo plazo puede una reducción del riesgo de contraer cáncer cuando se incre-
mina es m:ls conveniente desde el punto de vista clínico, ya que tudio reciente de personas de 6Ó a 89 años que vivían en una orieinar deficiencias de tiamina.11 menta el consumo de vitamina C. Los niveles altos de esta
su concentración en suero es de cuatro a cinco veces m:ls alta comunidad, se observó que lo inges1ión de zinc era inferior • Diversas afecciones clínicas que son habituales entre los vitamina disminuyen el riesgo de cataralas porque protegen
que la de RBP. Además, esta última se excreta en la orina y al nivel dietético recomendado en 90% de los sujetos. Apro- adultos de edad avanzada hacen necesario valorar el estado la proteína del cristalino contra la oxidación. Otras funciones
por tanto es sensible a afecciones del funcionamiento renal. ximadamente 15% de las personas de este grupo tuvo nive- vitamínico (cuadro 38-6). Es probable que existan afeccio- de la vitamina incluyen mejoría de la respuesta inmunológi-
También se ve afectada por deficiencia de vitamina A.13 les plasmáticos de zinc iguales o menores de 70 ~ gil 00 mi nes de ingestión, digestión y absorción. Los cambios en las ca y descenso de los niveles de colesterol en cienas perso-
Existe controversia con respecto a si los requerimientos (ellúnite inferior del valor normal sin ayuno). La deficiencia prácticas nutricionales y los métodos de preparación de ali- nas. En un estudio preliminar se relacionó el uso diario de
de vitaminas y trazas de minerales varían con la edad en au- de zinc se asocia con cicatrización lenta de las heridas, dis- mentos. la reducción del ácido gástrico, de las secreciones complementos de vitamina C y E con un retraso de la pro-
sencia de tensión, malabsorción o enfermedades. El National minución de la inmunocompetencia (deficiencias en la hi- pancreáticas e intestinales y el uso excesivo de laxantes son gresión de la enfermedad de Parkinson en vinud de la reduc-
Research Council publicó recientemente niveles dietéticos persensibilidad dérmica retrasada e insuf.ciencia de la res- sólo algunos de los factores que pueden afectar el estado vi- ción eficaz o eliminación de los radicales libres en el tejido
recomendados para adultos-divididos e11.dos grupos:. de 23 puesta de los linfocitos T a la estimulación), reducción de la tamínico de las personas mayores. La reducción del funcio- cerebral.19 También se sugirió que la vitamina C desempeña
(o 25) a 50 y mayores de 50 años. Estos niveles no estable- agudeza del sentido del gusto y anorexia. 23·66•75 ciena función en la prolongación de la vida. Nueva eviden-
namiento renal que se asocia con el envejecimiento conduce
cieron una diferenciación de requerimientos nutricionales a retención prolongada de las vitaminas hidrosolubles y por cia sugiere que el consumo de vitamina C en cantidades ma-

-------
para individuos de edad madura y de edad avanzada. En tanto el individuo tiene mayor riesgo de desarrollar efectos yores del ni,•el dietético recomendado hace descender en for-
1989 el comité llegó a la conclusión de que en ese año los secundarios adversos por su ingestión. El incremento de teji- ma considerabl~ la tasa de muene por afecciones coronarias
datos no fueron suficientes para establecer niveles dietéticos do adiposo y la reducción de masa magra del organismo ex- además de reducir las muenes por otras causas. Esta relación
distintos para individuos mayores de 70 años, aunque hay pande el potencial de acumulación de las vitaminas liposolu- inversa entre el consumo de vitamina C y la monalidad es
ciena e'•idencia de que estas personas presentan alteración bles, que entonces pueden acumularse hasta alcanzar niveles particularmente notable en los hombres.
de los requerimientos de cienos nutrientes por variaciones tóxicos. En ambos casos, el incremento considerable del La mavoña de las vitaminas funciuna como cofactores
de la masa magra del organismo, alteración de la actividad
ESTADO DE VITAMINAS consumo ''itamínico puede tener consecuencias graves. en reaccio~es catalizadas por enzimas. Las vitaminas de
física y reducción de la absorción intestinal. Se han formula- Además de presentar deficiencias declaradas de micro- complejo B, tiamina, riboflavina, vitamina B6. B12 y folato
do críticas bastante fuenes con respecto a la decisión del Los adultos de edad avanzada están cada vez más conscien- nulricntcs, muchas personas de edad avanzada corren el ries- son muy imponantes para la síntesis de neurotransmisores,
consejo de no elevar la cantidad recomendable de calcio para les del beneficio tanto personal como fin anciero de permane- go de sufrir deficiencias subclínicas o marginales de vitami- incluyendo noradrenalina, dopamina, serotonina, ácido ami-
adultos mayores a pesar de que la evidencia apoya una re- cer en buen estado de salud y vivir de manera independiente nas y elementos traza. Con frecuencia se detectan nivdes nobutúico gamma (GABA) y acetilcolina. Además, la tiamina,
ducción de la pérdida de masa ósea y una disminución del todo el tiempo posible. El público considera que el consumo inferiores al óptimo de vitamina C, tiamina, vitamina B1 2. riboflavina, fola10 y vitamina Bt2 funcionan como coenzi-
riesgo de osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas de vitaminas es un método para retrasar el delerioro func io- folato, piridoxina, vitamina D y zinc.68 mas de las vías de metilación para la síntesis de 5-metiltetra-
cuando se incrementa el consumo de calcio a 1 200 o 1 500 nal y la incapacidad física que se asocia con el envejeci- Los niveles de vitamina C en sangre emera, plasma y hidrofolato y S-adenosilmetionina, y ambas sustancias tienen
mg/día. También se indica la conveniencia de incrementar el miento y constiluye una protección contra el cáncer. El uso leucocitos se reducen con el envejecimiento. Los niveles de una actividad antidepresora notable. Se ha reponado una co-
consumo de vitaminas A y C.68 de suplementos es popular y por lo menos 40% de la pobla- vitamina C en el plasma de las mujeres son más altos que en rrelación significativa entre el estado de tiamina y el funcio-
Se observan cambios relacionados con la edad por lo ción estadounidense toma vitaminas en fonna regular. Entre el de los hombres, aunque reciban la misma dieta controlada. namiento neuropsicológico que se valora por el desempeño
que respecta a la nutrición y el metabolismo de los elemen- las personas mayores con recursos el porcentaje se incre· Esto aumenta la posibilidad de que los hombres corran ma- cognoscitivo y la electrofisiología cerebral. 80 En conjunto,
tos traza que incluyen hierro, zinc y cobre. 23•66•74 Aparente- mema casi a 70'7r. El manejo de micronutrien1es y fármacos yor riesgo de desarrollar deficiencias de vitamina e aunque estas observaciones sugieren que las vitaminas B participan de
mente, cxis1e un potencial considerable para desnutrición de en general se altera con la edad debido a factores como mo- consuman el nivel dietético recomendado de 60 mg/día. Se manera vital en el desarrollo y tratamiento de afecciones del
elementos traza en tos adultos mayores por los mismos mmi- dificación de la composición del cuerpo, afecciones del fun- han reportado deficiencias de la vitamina induddas por fár- funcionam iento afectivo y cognoscitivo que se presentan en
vos que provocan incremenlo del riesgo de desnutrición en- cionamiento renal y reducción de la depuración hepática. La macos entre personas que son fumadoras o que utilizan este- muchos adultos de edad avanzada." Aún no s'e aclara el sig-
tre lru; personas de edad avanzada en general. La reducción valoración del estado vitamínico es de suma importancia en roides anticonceptivos por vía oral. La aspirina y los barbitu- nificado de las deficiencias vitamínicas marginales o subelf-
del consumo olimenticio a medida que disminuye el gasto la medicina preventiva, en especial en grupos de alto riesgo ratos favorecen la excreción urinaria de ácido ascórbico y nicas con respecto a la integridad del funcionamiento cerebral Y
total de energía, las restricciones de la dieta debido a pobre- corno personas mayores. El uso excesivo de vitaminas cons- por tanto reducen sus niveles en el organismo. Los niveles por tanto con respecto a la vida diaria.80 Los individuos en
za Yoportunidades limitadas para adquirir alimentos a con- tituye un riesgo para la salud y actualmente se considera que bajos de vitamina e provocan dolor en las aniculaciones. los que se identifican deficiencias marginales presentan ano-
secuencia de incapacidades físicas, así como la mayor inci- la toxicidad es un problema grave, como lo era an1es la defi- susceptibilidad a la formación de equimosis, fatiga y afec- rexia. pérdida de peso, perturbación del sueño, malestar g:-
dencia de enfermedades que incrementan las necesidades del ciencia de vitaminas. En un estudio reciente de residentes de ciones del conocimiento. Estos problemas pueden conside- neral. irritabilidad, mala memoria, depresión y mala coordi-
organismo respecto a cienos elementos !raza o interfieren un asilo para ancianos en California, se observó que 3'* del rarse simplemente como una consecuencia natural del enve- nación. Se considera conveniente valorar el estado de la
J
con .su ulilización ~on factores que contribuyen afeclan la grupo de esJUdio consumía cantidades potencialmente tóxi- jecimiento. Diversos investigadores han puesto en duda la tiamina en casos de depresión y afecciones del sueño en per-
sonas de edad avanzada antes de recetarles sedantes htpnótl-
nutnc1ón de esos elementos en adultos mayores. La vitami- cas de vitamina A y cerca de la cuarta parte del grupo inge- verdadera incidencia y prevalencia de la hipovítaminosis C.
na C mejora la absorción del hierro no hemático. Por tanto. ría dosis 1Oveces s~eriore s al nivel dietético recomendado La evidencia sugiere que una porción considerable de las cos. 8~
la hipovilanJinosis e puede afectar el estado del hierro. La de vitaminas C y E.' personas mayores presentan niveles de vitamina e inferiores La vitamina B6 (piridoxina) funciona en dive:sas reac-
absorción de hierro no hcm:llico se reduce en presencia de fos- El uso múltiple de productos farmacéuticos es frecueme al óptimo.78 Se piensa que la deficiencia subelínica de vita- . ciones que se relacionan con el metabolismo de ammoác~do~
fato de calcJo, fitalos, salvado, polifcnoles del 1~ y antiácidos. entre adultos de edad avanzada. Doce por ciento de la pobla- mina C constituye la base de la pérdida de la capacidad para y proteínas. los niveles séricos de la cocnzima con acuv¡da
696 • QUIMICA CUNICA
VALORACION GERIAIRtCA EN EL lABORATORIO 38 • 697

Cuadro 38-6. Síntomas y signos de deftclenclos nutrlclonoles en peqonos de edad avanzodo metabólica de la vitamina, el piridoxal-5'-fosfalo, se reducen células gástricas parietales o al factor intrínseco. El resultado
con la edad a lo largo de toda la etapa adulta. Los patrones es gastritis al!Ófica y aclorhidria, que conduce al desarrollo
Deanutrlclón prottlco-c.wlórlca Daflclencla dt vltamlrn~ (continúa)
Peso corporal balo
nutricionales y los medicamentos suelen ocasionar la hipovi- de deficiencia de cobalamina y en ocasiones de folato en es-
e taminosis. Las personas de edad avanzada corren mayor ries- tas personas. Se sabe que algunas sustancias afectan adversa-
Rlduc:dón de la grasa subcutánea
Pérdida de ene1gfa go de sufrir deficiencias de vitamina Bt.. Diversos estudios mente los niveles de cobalamina, incluyendo colestiramina,
PaJ'Idez y fatiga
Fonnación espontánea de equimosis
Desgaste temporal 1 indican que 50% de las personas mayores sólo consume las agentes hipoglucémicos orales del grupo de las biguanidinas,
Mialgia
Dannatilis tres cuartas partes o menos del nivel dietético recomendado neomicina y el fármaco antirreurnatoide colquicina. El etanol
Gingivitis
Afecciones lrvnulilarias con at.mento del riesgo de infecciones para esta vitamina La deficiencia de vitamina B6 afecta la interfiere con la absorción de vitaminas. Se estima que de 2
Encías sangrantes
Hipoproteinemia y edema
o
¡- producción de IL-2 y la proliferación de linfocitos en adultos
mayores.13 En casos de deficiencia declarada, pueden ocurrir
a 10% de las personas mayores de 60 años son alcohólicas.11
Enue las personas de edad avanzada que ingresan a asilos y
Oeflclencla de vitamina
Dolores en los huesos cambios de la personalidad, irritabilidad, depresión y ~rdi­ salas de hospitales generales se ha observado que de 15 a
Bt
Marcha tambaleante da del sentido de responsabilidad. También se obsma de- 20% son alcohólicas cr6nicas.88 La presentación clásica de

l
Anorexia presión de la inmunidad humoral y mediada por células que deficiencia de vitamina B 12 incluye manifestaciones hemato-
Fracturas espontáneas
Malastar general se hace evidente por reducción de la síntesis de DNA en los lógicas y neurológicas. Sin embargo, en las personas mayo-
Pérdida acelerada de la estalula vertical
Debilidad en las piernas Pérdida de la movilidad linfocitos como respuesta a los mitógenos de células T y res es probable que la única indicación sea alguna anormali-
Sensación de piquetes ycosquilleo (sfndrome de sensación quemante en los pies) Debilidad muscular B.8l.l4 Un estudio reciente demostró que la deficiencia de vi- dad neuropsiquiátrica; en ciertos casos no se desarrolla
Reflejos lentos o ausentes 1 tamina B6 reduce el número total de linfocitos periféricos, anemia megaloblástica ni se eleva el valor celular medio
Palpitaciones
A j las respuestas mitógenas de las células T y B, y la produc- {~1 1 O11).89 En ausencia de evidencia hematológica de defi-
Insuficiencia cardiaca
Encefalopatía
Mala visión noci\Jma
Dermatitis l
j
ción de IL-2 en adultos mayores saludables. La inmunocom-
petencia se mejora administrando complementos. Sin embargo,
ciencias de cobalamina, es necesario valorar los niveles séri-
cos de ácido metilmalónico y la homocisteína total en suero.
Eh
Oueilosis
Btz • es necesario tener precaución ya que la ingestión prolongada
de megadosis de vitamina B6 puede producir neuropatfa pe-
La deficiencia se detecta cuando los valores en suero de es-
tas sustancias son superiores a 950 nmoi/L (\'aJores de referen-
Anemia megaloblástica riférica con falta de coordinación muscular y disfunción sen- cia de 110 a 950 nmoi/L) y superiores a 20 Jlmoi/L (valores
Estomatitis angular
Glosilis sorial grave. de referencia de 6 a 20 nmol/L), respectivamente. Los sínto·
Visión borrosa con sensación quemante en los ojos Daño neurológico
Síndrome orogenital La síntesis del DNA y la división celular dependen de la mas de deficiencia {niveles séricos de cobalaminn <150
Malabsorción .
Pérdida excesiva del cabello disponibilidad de cobalamina, vitamina B ¡¡.i.l Esta vitamina pmoi/L) en pe'rsonas mayores incluyen afecciones sc n ~ut'in·
también se requiere para la síntesis de metionina y participa les y de la memoria, pérdida de la coordinación y untllt113ll
Deficiencias dt minerales
~ en el metabolismo de grasa y carbohidratos. Conforme las dades de la marcha y cambios de estado de ánimo o de Jltl
Calcio, fósf010
Oop10sión ycambios del estado de ánimo Dolores
personas envejecen, los niveles de vitamina B12 en suero se sonalidad. Algunas evidencias sugieren <JUC cstu vittunina
Irritabilidad y mala memoria reducen. Las personas saludables que tienen 70 años sólo desempeña cierta función en el me1abolismo óseo. Si es co-
Osteoporosls
Neuropalla parH6rica
Fraci\Jras mpetldas presentan de 60 a 80% de los niveles en circulación con res- rrecto lo anterior, la reducción de los ni\'clcs de cobalaminu
Alteración de los reflejos pecto a los adultos jóvenes. Diversos estudios reportan que por el envejecimiento probablemente contribuya al desarro-
Ataxia espinal de 15 a 50% de las personas mayores presenta niveles séri- llo de osteopenia entre personas de edad avanzada.
Z'lllC
Anemia cos iguales o inferiores a 150 pg/ml, y que los valores de re- La deficiencia de folato es una de las deficiencias vita-
Pérdida del sentido del gusto y del olfato
Faligarse con facilidad ferencia son de 200 a 900 pg/ml. La causa más frecuente de mínicas más frecuentes en Estados Unidos.90 Las personas
Pérárda excesiva del cabelo
Proslatismo falta de vitamina B12 es una carencia de factor intrfnseco, de la tercera edad con bajos recursos úenen mayor probabi-
Folato
Mala visión noci\Jma que en general se atribuye a auofia gástrica o a gastrectomfa lic!ad de desarrollarla que las de mejor nivel sociocconómi-
Ancrexla
Mala cicatrización de heridas parcial o total. La prevalencia de la bacteria, Htlicobacttr co. Hasta 60% de los adultos de edad avanzada que se en-
Irritabilidad, mala memoria, comportamiento paranoico Anorexia
Anemia
pylori se incrementa con la edad de aproximadamente 10% cuentran en la parte inferi or de la escala sociocconómica
Malabsorción en adultos jóvenes hasta más de 60% en individuos de 60 presentan deficiencias de folato en comparación con 6% de
Yodo años de edad o más.16 H. pylori es la causa más común de los que tienen mayores recursos. Las fuentes de folato en la
Bocio gastritis y su r,esencia se correlaciona con la gastritis aguda dieta incluyen verduras verdes y con hojas, cienas frutas y
y crónica.48•1 La prevalencia de gastritis atrófica crónica au- carne. La elección de alimentos depende directamente de los
FIIJOruro
menta con la edad. La secreción anormalmente baja de ácido ingresos y de la disponibilidad según la estación. Las frutas
-Caries dental
gástrico acompaña a la gastritis atrófica crónica. La aclorhi- frescas y las verduras en ocasiones resultan demasiado caras
Cobre dria, que reduce la absorción de vitamina Bn, se presenta en para las personas mayores que reciben ingresos fijos. Ade-
Anemia microcftica hipocrómica 20 a 40% de los adultos mayores de 70 años dependiendo de más, otro hecho que contribuye al potencial de deficiencia
Neutropenia los criterios de diagnóstico que se aplican y de la población de folato es que esta vitamina es sensible al calor y se inacti-
Anormalidades óseas bajo estudio.17 Al interrumpirse el mecanismo normal de re- va por la cocción prolongada.
troalimentación para la liberación gástrica, los niveles de Las cocnzimas de folato participan en diversas reaccio-
Cromo gastrina en suero se elevan en la mayoría de los individuos nes, incluso síntesis de ácidos nucleicos y aminoácidos. El
Intolerancia a la glucosa con aclorhidria. La reducción de las secreciones gástricas consumo de esta vitamina resulta adecuado cuando el indivi-
disminuye la disponibilidad de factor intrfnseco y por tanto duo de edad avanzada no experimenta tensión. Sin embargo,
Selenio hace descender la absorción de cobalamina y da lugar a ane- cuando las necesidades se incrementan, por ejemplo en casos
Caldiomiopatía
mia perniciosa. La malabsorción generalizada por ileítis re- de leucemia aguda, anemia hemolítica inmunitaria o induci-
Miosílis
gional, la enfermedad de Crohn o las resecciones intestinales da por fármacos, cáncer metastático, mieloma múltiple o he-
Anemia hemolitica
también afectan el consumo de cobalamina. La ~rdida de modiálisis, es probable que el consumo en la dicta resulte
;omodo de Gupta Kl. Dwooin B, Gamben SR: Convnon outntionallisor!lert in tr.e elderlf: Alypical maniestations. Geriatrics 43: 1!7·97, t988. autotolerancia inmunitaria entre personas de edad avanzada inadecuado. Además, los fármacos como fenitoína, cicloseri·
probablemente permita el desarrollo de autoanticuerpos a las na y diversos agentes quim iotera~uticos {p. ej., metotrexa-
VAlOAACKlN GUM tRICA [NELlABOAA1000 38 • 699

to) Inducen JcficicnciM de folnto. 1.:1amplio uso de antiáci- de factor coagulante o se agotan las reservas de vitamina K espere que la población de individuos de 100 años o más ex- lleva el gen para una proteína, que al romperse enri?Jática-
dos y cimetidin3 cn1re l:u person:u mayores puede provocar con el envejecimiento. perimente un desarrollo explosivo.91 Las proyecciones de mente origina un fragmento de proteína beta am•lotde. La
desequilibrios en el sistema de lronsporle de folatos que es La vitamina E (alfa tocoferol) ac1úa anulando los radica- baja mortolidod del Census Dureau indican que en el año acumulación de ésta en cantidades excesivas
98
en el cerebro da
muy sensible al pH al elevar el pH intestinal. 18 La presenta- les libres y peróxidos en la fase lípida de la célula y de esta 20.10 más de un millón de estadounidenses serán mayores de lugar a la enfermedad de Alzheimer. .
ción clínica de esta deficiencia incluye anemia megaloblásti- forma protege la membrana celular de daños por oxidación. 1()() años.z Sin embargo, la disminución de la capactdad mental en
ca y algunas disfunciones mentales como pérdida de la me- Para que la estructura neurológica sea normal y funcione A menos que se efectúe un progreso considerable en la las personas de edad avanzada no puede atribuirse exclusiva-
moria y confusión. bien, se requieren reservas adecuadas de vitamina E, igual prevención, detección temprana y tratamiento de af~cciones _ mente a la en~ermedad_de A~zhet_me~. Elaste~ dtversos pro-
La forma hormonal de viwnina D o calciuiol (1 ,25-dihi- que para la integridad de los eritrocitos y la agregación pla- que provocan gran incapacidad y requieren de cu•dados a &lemas que ongman demtmla:_ termmo ampho que se refie-
droxiviwnina D),-~s fuñdl!ñ!Cnlrupara preservar el balance de quetaria. Aunque los niveles plasmáticos de vitamina E no largo plazo, las personas de edad avanzada de la población re a la pérdida orgánica de funcJOnamt~nlo mtelectu~l que se
calcio del organismo. El precursor de esta potente hormona se alteran con la edad, los niveles de plaqueta sf disminuyen experimentarán consecuencias catastróficas debido al siste- caracteriza por afecciones de la memona y penurbac10ne~ de
calciotrópica es la proviwnina D, el 7-deshidrocolesterol, aun en personas saludables de edad avanzada.96 Hace poco ma de cuidados para la salud. Los datos de laboratorio son las funciones conicales_ surriores como ~so de lenguaJe _o
que se encuentra en la piel y se transforma en previwnina D se rcponó que la suplementación a cono plazo (30 días) con de gran u1ilidad para que el médtco valore dos afecciOnes destreza vtsual y espac~al. La prevalenCia de la demeneta
por exposición a la luz ultravioleta. Con la edad no sólo se una dosis equivalente a 100 veces el nivel dielético reco- dependientes de la edad que son muy costosas: la demencia se incrementa con rapidez conforme aumenta la edud. Es
mendado de la viwnina E produjo mejoría en la respuesta y la fractura de cadera.2.4 probable que 10% de las personas mayorc~ de 65 nno~ ten¡·~
reduce el espesor de la piel sino que wnbién disminuye la
alguna afección del tipo de la demenein.too En h" pohl11rtn•

~
concentración epidérmica de provitamina D. Los adultos jó- inmunitaria de personas saludables de edad avanzada. Se de-
mostró que la inmunidad mediada por células aumentó me- nes formadas por personas de edad av:m1ndn. nl~unl''' dntlll
venes poseen por lo menos el doble de capacidad para for-
diante 1) incremento de la respuesta de DTI-1, 2) incremento sugieren que hasta 20\l- de los imJi,•iduos de 7S n M nn1" Y
mar previtamina D que las personas mayores. 91 La previta-
de la producción de IL-2, 3) incremento de la proliferación DEMENCIA cerca de la mitad de las pcrsonns <le HS nno, ~ rurt; 1'" '¡,"
mina D se transforma en vitamina D y después de dos
reacciones de hidroxilación (primero en el hígado y después de células T como respuesta a cienos milógenos y 4) reduc-
ción de la síntesis de PGEz y peróxidos de lípidos en plasma. 96
1· Debido a la atención que han concedido los medios de co-
blementc tienen la enfermedad de Allhtintrt."'' 111 •lrnlí'll
cia entre Jos residentes de edad nvnnlntiiiiJUCM' rmurnr11111
en los riñones), se forma la 1,25-dihidroxivitamina D. La re- municación a la enfermedad de Alzhcimer, el público en ge-
Es evidente la imponancia de realizar investigaciones en asilos es rrírn m~s ft ccuctHc. De urnnt'tRl!lll'l' tVIuh•"' ''
acción hepática de la hidroxilasa da como resultado la sínte- neral está consciente de las consecuencias devastadoras de la
más amplias acerca de un buen aporte vietJnínico y los posi- ha estimado t¡uc de 50 n 60'~ tic C' '" puhlnrl~u ¡•tr-.•nh• 1li
sis de 25-hidroxivitamina D que wnbién se llama calcidiol. misma. Esta enfermedad es un tipo de demencia frecuente:
bles méritos de los complementos de viwninas en relación actualmente afecta casi a cuatro millones de estadouniden- cha enfennedad. AlMuna' C)tunnCHlllCJ hulu lut •1ur h"~"'
La deficiencia de vitamina D en personas mayores surge por
con los cambios funcionales y fisiológicos producidos por el SO% de Jos 1.5 millones de JlCIMm:u dt etlnll twllnl.uli:;l'~t'
falla de exposición a la luz solar (las personas que se en- scs4 (fi~ . 38-5). Las anormalidades que se denominan maci-
envejecimiento. 1 se encuentran en asilos en E1tndos Unido) la ¡rMicll'n. S~
cuentran en su hogar o están en instituciones corren este zos neurofibrilares y las placas seniles en el tejido cerebral

--f------
1
son lesiones que se asocian con la destrucción de neuronas calcula que :i' mediados del sigutcntc siElo, cunndu un ntlmc
riesgo en panicular), por evitar productos lácteos debido a 1
deficiencia de lactasa, bajos ingresos o malabsorción intesti- ¡ que se obserYa en esta afección degenerativa. En la actuali- ro considerable de las personas nacidas después de In Segun·
j dad no se dispone de una prueba bioquímica rutinaria para da Guerra Mundial tenga 80 airos, es probable que de 10 n
nal y recientemente por el uso crónico de filtros solares en 14 millones de estadounidenses tengan el diagnóstico de de-
adultos mayores que padecen cáncer de la pie1.92 La reduc- l diagnosticar la enfermedad de Alzheimer. El cromosoma 21
ción de la masa hepática y renal acompañada por la disminu-
ción de la actividad de hidrox\lasa también contribuye a que
Jns personas mayores tengan niveles séricos inferiores de APLICACIONES CLINICAS
calcidiol y calcitriol. El nivel de 25 -dihidroxivit~mina Den
J!CISIIIIM de cd~d :ivanzada en ocasiones equivale tan sólo a En 1990, se gastaron cerca de $671 ()()()millones de dólares,
!11 nutad del 1111t presentan los ~duhos jóvenes, por lo cual se poco más de 12% del producto nacional bruto, en cuidados 265
uh,crvn ,JchcicnciA de 1.25-dihidrox iviwmina D. El calci- para la salud.2 Más de 30% de todos Jos costos en el campo
lrlul nct1ln subte lO\ principales órganos blanco, huesos. ri- de la salud se asociaron con el cuidado de aproximadamente
Mn y el npntnlo diRestivo 11arn favorecer el consumo y re- 30 millones de adultos de edad avan7.ada en Estados Uni-
t r rwl~n •le t•nldu. Algunus nu~ lcl os animales sugieren que el dos.2 A medida que se incremema la probabilidad de super-
r·nvrjccluricnlu reduce el número de receptores intestinales y vivencia del individuo con enfermedades o incapacidades Proyección
65-74 de mortalidad
CMJUd~ticu' del calcitriol. Los niveles de calcio en suero y la que antes eran monales, es evidente que más personas de
intcutidnd ("ca dependen de que el aporte de vitamin~ D sea edad avanzada requieren de lrntamiento médico continuo y • Alta
adccuudt). La 1,25-dihidroxivitamina D p.v ticipa en la regula- de servicios de apoyos especializados 1anto en el hogar O Intermedia
ción del funcion:unicnlo de los osteoblastos.93 En las personas como en instalaciones para cuidado a largo plazo. Las pro-
mayores con fractura de la cadera se ha observado que el adel- yecciones recientes del Depanment of Health and Human 75·84 o Baja .
gaz.-uniento del hueso cortical es producido por hiperparatiroi- Services (HHS) son que en el año 2000 más de 16% del pro-
dismo secundario a deficiencias de la vitamina o.'~-~ Se ha pro- ducto nacional bruto se gastará en cuidados para la salud. Si
puesto que el calciuiol desempeña ciena función en la rcspues1a son correctas, al comenzar el siglo es probable que se gasten
inmunitaria, ya que esta \itamina actúa como regulador para SJ.6 billones de dólares en cuidados para la salud. Conforme
deprimir la proliferación de células T v la síntesis de inmuno- se acerca el siguiente siglo, la pirámide de población tradi- ~85
globulina. Según este modelo, la aut~inmunidad se suprime cional, que tiene una amplia base de individuos jóvenes, se
reponiendo la 1,25-dihidroxivitamina D.9J distorsionará, ya que las personas nacidas después de la Se-
Los cambios de niveles de vitamina K o el metabolismo gunda Guerra Mundial se desplazan progresivamente hacia
relacionados con la edad se detectan por el incremente de la la parte superior. Inclusive en la actualidad, las personas de tO 6
sensibilidad a la warfarina entre las personas de edad a\·an- mayor edad (individuos de 85 años o más) aumentan a una eo t en miles de miOoneS de dólareS
zada que no presentan daño hepático.91 Se cree que esto se tasa equivalente al triple o al cuádruple con respecto a cual- Casos de demencia, en millones so, ,;van en-
d ara personas de edad avanzada. que e.n<JU
<lebc a un incremento de la fracción libre del fármaco porque quier otro segmento de la población. Se espera que este gru- Fig. 38-5. Casos reales yproyectados de demencia ycoslode los cuidadoS por grupos_de 00:. ~se tomaron de daiOS de la U. S.
S~ reducen los niveles de albúmina en suero. se ~ Ite ra la afi - po sea siete ,-eces más grande a mediados del siguieme siglo instituciones o en 1a comunidad. Los costos se expresan en dólares de 1985. Las supt>SíCIOOOS ts Jf>JM 263: 2335-2340, 1990-)
mdad de enlace de la vitamina K con el sistema de síntesis en comparación con la actualidad.3 Es sorprendente que se of lile Census. (Tomado de Schneider EL. Guralnil< JM: The agingof Amenea.lmpacton healttl carecos ·
700 • Q\JIMICA CUNICA VALOAACION GERIATiliCA EN El lABORATORIO 38 • 70t

mcncia moderada a gravc.2•4·98 El costo para que el sistema municaron diversas correlaciones entre los índices electroen- la tiroides (incluyendo TSH), uiglicéridos y colesterol, ni\'e- El riesgo de sufrir fractura de cadera se incrementa de
de cuidados de la salud propon:ione atención a eslaS perso- eefalográficos del funcionamiento neuropsicológico y los in- les de vitamina B12 y folato, análisis de orina (que puede in- manera exponencial con la edad. Comenzando a principios
nnt probablemente sería cerca de SlOO 000 millones (en dó- dicadores del estado de tiamina. riboflavina y hierro_50 Cada cluir determinación de conisol libre en una muestra de orina del decenio de los 40, la frecuencia de las fracturas se incre-
19tc< tlll 19RS). Ln1afecciones adquiridas de tipo cognoscitivo vez se cuenta con más evidencia de que los pacientes con en- de 24 horas, metales pesados en orina y detección de fárma- menta en forma constante y su incidencia se duplica aproxi-
tltn~n urlwcncs nlctabólicos, tóxicos, infecciosos o neoplási- fermedades afectivas presentan deficiencias de vitaminas B12 cos) y serología para detectar sífilis. La determinación de ga- madamente cada cinco años.l4 En mujeres de raza blanca de
~~~~ y, n dtlrtencla de In enfermedad de Alzheimcr, pueden YB6, y los que sufren depresión psicótica tienen niveles ba- ses anerialcs sangufneos. la eleclroforesis de proteínas séri- más de 85 años, la incidencia de fractura de la cadera es cer-
m t~VNjlhlr< 101 (cuatho 38-7). jos de vitamina B12. El funcionamiento afectivo y el cognos,__ cas y el electrocardiograma también aponan información útil cana a 2% anual. Entre mujeres mayores, aproximadamente
1.~ c~lntlit>S cllnkos rcporl:ln que el porcenrajc de las citivo mejoran cuando se suministran complementos de cier- - - en-cienos casos. Mediante estas pruebas se detecta la presen- 20% no sobrevive el• primer año Iras la fractura y otro 20%
dcmcnrl"~ flUtcnciAhncnle reven lblcs va desde un mfnimo las vitaminas B.81 Se ha reportado una reducción de las cia de afecciones médicas coexistentes como infecciones del adicional no logra \'Oiver a caminar de nuevo sin ayuda.
de S%hfi113 un mi\ximu de 30%de acuerdo con la población actividades de las enzimas dependientes de la tiamina en el aparato urinario, hipotiroidismo o evidencia de efectos se- Los niveles de hormona paratiroidea intacta en circula-
que se cxamine.97 Divmos f4nnacos, determinadas deficien- tejido cerebral y perif~rico de pacientes con enfermedad de cundarios producidos por medicamentos. En estos casos, el ción se incrementan hasta 80% de los 30 a los 80 años. Las
cias vitamlnicas, la intoxiención con metales pesados y las Alzheimer. 102 Las recomendaciones del Consensus Panel de tratamiento del problema médico oculto con frecuencia redu- concentraciones de todos los metabolilos de vitamina D en
infecciones intracraneales son algunas de las posibles causas ce la incapacidad asociada con la demencia. suero se reducen v la absorción intestinal de calcio disminu-
los Nationallnstitutes of Health acen:a de la manera de efec-
de afecciones del tipo de la demencia_ Las endocrinopatlas de ye con el envejeéimiento. Además, se sabe que la produc-
tuar el diagnóstico diferencial de enfermedades de demencia
la paratiroidcs y de las tiroides y los estados de deficiencia ción de estrógenos cesa en la menopausia, lo que produce
en el laboratorio incluyen biometrla hemática completa, di-
de tiamina, cobalamina, folato y quizá de vitamina e se ob- ferencial, l a.~a de sedimentación de eritrocitos, batería de FRACTURA DE LA CADERA pérdidas óseas aceleradas_En conjunto, estos eventos se re-
servan con frecuencia en los adultos de edad avanzada y sue- flejan en una reducción de la integridad esquelética. La fuer-
pruebas de electrólitos, nitrógeno ureico sangufneo, crcatini- za de los huesos depende de su constitución y composi-
1cn relacionarse con afecciones cognoscitivas. En un estudio Las lesiones son una de las causas principales de muerte en

l
na, glucosa sangufnea, niveles de calcio y fósforo, pruebas ción.'~ Las modificaciones del recambio óseo, la masa y la
reciente de personas saludables mayores de 60 años se co- personas mayores de 65 años y la ma~orfa de las lesiones de
de funcionamiento hepático, pruebas de funcionamiento de tipo mortal se relaciona con caídas 10 (fig. 38-6). Entre los mineralización incremenmn el riesgo de osteomalacia y os-

• ¡ adultos de edad avanzada que viven en comunidad, la inci-


-~encia anual de cafdas se incrementa de 25% a los 70 años
teoporosis en personas de edad avan7.ada. E.11a ultima nfec-
ción es la enfermedad metabólico ósea má1 común."' !.11
Cuodto 38-7. EHologios polenelolmenle teversibles de lo demenelo99 1 hasta 35% después de los 75. 103 Aunque no todas las caídas consecuencia mils gr.~ ve de la misma es la fruciUJQde cadcm.
j ocasionan fracturas, más de 90% de las fracturas de cadera La ident i fi~ación en el laboratotio de lt" imlividuu' cun
Metabólicas, tóxicas o sistémicas lnlecclones lntracraneales J son resultado de alguna caída. Las lesiones de tipo no mona! afecciones del equilibrio de cnlcio, hace po!i~lc pw¡wndn
Anemia perniciosa Meningitis criplocócica \ incluyen daños gra\'cs a los tejidos blandos y huesos ro- narles tralami"ento agresivo para prevenir o rtltMAt r ltlrtc
Deshidratación Neurosifilis, goma sifiHiiea tos_HfJ rioro del esqueleto. Otros factores de tit$UUpata cnf¡l¡,~ 1111
Hiperealecmia Enlermedad de Whipple
Hlperlipldomla SIDA, loxoptasmosis
Hlpoxomla, onoxi3, embOlia pulmonat Inmunológicas 900
Hipot o hlpoliroidismo Angiilis granulomalosa Proyección
Slndromo de Cushing Encelalitis tímbica de mortalidad
Farmecos
Alcohol
Otras enfermedades lntracraneales
800
o Baja
Hematoma subdural O tnlermeóoa
Agontos pslcotrópicos Neoplasia 700
Noutolépticos Hidroeelalia con p¡esión normal • Alta oo
Anlidep¡osivos Convulsiones ,..!! "¡s
Anslollticos, sedantes, hipnóticos ~ 600 ..
,..
"Seudodemencla" psiquiátrica ::>
Estimulantes Diversos
Agentes antiparkinsonianos Psicosis p<ll deprivación sensorial o en la unidad de cuidados inlensM>s "'
!! 500 ª
ii
"o.

n ....
Anlicolinérgicos lmpactación fecal .2
u
Amantadina g "'
levodopa ,.. gª·
Bromocriplina
Anlihistamínicos
"
~
::¡ '001
300 2
o.
Agentes cardiovasculares o.
1 Q:
Agentes hipoglucémicos
Anticonvulsivos 21)(1-l
1
.."
iil
Analgésicos 1
Otros i
100 _,
Cimetidina
Meloelopramida
CorticosteiOides o1
1& <'q¡ <'o, <'a
Monóxido de carbono Poro ¡y.> v .-o vo
AnlimlctObianos
Organoloslatos Edad, Y ~65 65 a ~4
Intoxicación pot metates pesados (plomo, mercurio, talio,
manganeso) Fig_38-6. Fracturas reales yprobables de la cadera y costo de los cuidados (únicamente hospitalización en casos agudos y honQraiiOS del el·
rujano). los costos se reportan en dólares de 1987. la mortatidad probable se tomó de datos de la U. S. Bureau ol the Census. (Tomndo do
Schneidcr El, Guralnik JM: The aging ol Ametica. tmpact on heallh ca re cosls. JAMA 263: 2335·2340, 1990.)
702 • Q\JIMICA CLINICA VALCXlACION GERIATRICA EN EL lABORATORIO 311 • 703

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706 • QUIMICA CUNICA

APUCACION DE CONCEPTOS 38-1

Durante un examen ffsico anual rutinario se detectó que un


hombre saludable de 68 años presentaba incremento del co-
lesterol total en suero (CI). Tras ayuno de toda la noche, se
cultad para la coordinación y que en ocasiones se sentía "le-
jano" de su cuerpo. Su lesión en la rodilla le provocaba pro-
blemas y su marcha era tan torpe que había vuelto a tomar
l
observó que su CT fue 286 mg/100 mi y la fracción HDL-C aspirina, ya que los fármacos antiinnamatorios no esteroides
fue de 28 mg/100 mi. Los triglicéridos se encontraron dentro eran "ridículamente costosos". Con excepción de las agruras
del valor de referencia. recurrentes para las cuales tomaba antiácidos, no reponó
Al revisar los antecedentes médicos del paciente se ob-
servó que durante cinco años recibió tratamiento para gastri-
ningún efecto nocivo por la aspirina. Además, comentó que
su esposa le había indicado que su estado de ánimo era muy 1l
ti' aguda a.1ocindo con el consumo de grandes cantidades de variable y que cada vez estaba más distraído.
IISpirina pilra aliviar el dolor que le provocaban los cambios La biometría hemática y el perfil químico no revelaron
rutr fticos en la rodilla i1.quierda debidos a una lesión deportiva anormalidades. Aunque el paciente se quejó de fatiga, no se
Se indicó ni ¡>Jciente que dejara de usar aspirina y se le su- detectó anemia ni elevación del volumen celular medio
ministró un f~rm nco antiinOammorio no esteroide (NSAID) (MCV). Se indicó al paciente que dejara de tomar aspirina y
pnrn aliviar el dulor de la articulación. El paciente no tenfa moderara su actividad fís ica.
antecedentes de enfermedades cardiacas o angina. Al repetir En los siguientes tres meses el paciente regresó en for-
las prueba.1 de 13boratorio 'e confirmó la hipercolesterole- ma regular para someterse a pruebas. ~us quejas de fatiga e
mia. Los triglicéridos (TG) presentaron valores normales. irritabilidad continuaron pero no se observó modificación en
El médico recomendó modificación de In dicta y un pro- los parámetros hematológicos o químicos. Cinco meses des-
grama regular de ejercicio. El paciente recibió instrucciones pués del primer repone de fatiga e irritabilidad, la biometría
para llevar a cabo la dieta del Paso 1de la American Heart hemática indicó anemia con elevación del volumen corpus-
Association y se le dijo que regresara para un examen de se- cular medio y neutrófilos hipcrsegmentados.
guimiento a los dos meses. El médico ordenó entonces análisis de los niveles de fa-
Al efectuar el examen de seguimiento se observó que el lato, cobalarnina, ácido metilmalónico y homocisteína tOla!
CT en suero en ayunas era de 273 mg/100 mi; no se detecta- en suero. El nivel de folatos se encontró dentro de los valer
ron camhios en el HDL-C o el TG. Se inició el tratamiento res de referencia, pero la cobalamina dio una cifra de 73
con colestirarnina y se dio instrucciones al paciente para pg/ml (170 a 700 pg/ 100 m!); el valor del ácido metilmalóni-
continuar la dicta y el régimen de ejercicio. co fue 1 050 nmol/L (la cifra >950 nmol/L indica deficien-
Un mes después las pruebas de laboratorio indicaron cias) y la homocisteína sérica total fue de 33 )lmoi/L (6 a 29
que el CT del paciente era 243 mg/100 mi y que tenía HDL- ¡.tmol/L).
C de 30 mg/100 mi. Con base en esta mcjorfa, el médico
continuó la terapéutica con colcstiramina e indicó al enfermo l . Con base en los datos de laboratorio, clasifique la defi-
que regresilfa tres meses después.
Durante los nueve meses siguientes el paciente siguió
lOmando el fármaco y ohedeció la dicta y d régimen de ej~r­
ciciu, pero no regresó para la visita de seguimiento según las
instrucciones que recibió. En el momento en que se sometió
ciencia.

l Describa las dos posibles etiologías de la defi ciencia de


cobalarnina de este paciente.
o RESPUESTAS A LOS
PROBLEMAS DEL CAPITULO 2

ni siguiente examen ffsico anual, el individuo reponó al mé- 3. ¿Qué síntomas clínicos del paciente se asocian en pani- d. 0.2M
1. 25 )IL
dico que aum1ue continuaba usando la colestiramina y "vigi- cular con la deficiencia de cobalamina? 0.25 L
c. 14.7% w/v (peso/volumen)
lnndn su dicta" le resultaba muy difícil llevar a cabo el pro- 1.5 x lo-'mg f. 3N
grama de ejercicio. Se quejó de debilidad en las piernas, de una 4. Enumere los cambios hcmatológicos que se presentan 3cm g. 0.15M
'ensación inexplicable de fatiga y de la sensación de "pin- en deficiencias de cobalarnina. 0.2ml h. 0.15 N
chazos o calambres" que le resultaba tan desagradable que le l 15 g
12. 327.8 g
impedía la caminata diaria de 4.5 km que inicialmente le S. Liste las pruebas bioquímicas que es conveniente efec- 13. 320 g
3. 396.4 g H¡O . .
proporcionaba tanto vigor. Comentó que experimentaba difi- tuar para confirmar la deficiencia de vitamina B12. 4. Añadir 10 mi de etanol absoluto al matraz y drlutr hasta
un volumen total de 200 mi con H20.
14. 61
S. 2.04M 15. 125 mi
6. 48 g 16. 0.5 M
7. 1 200mmol 17. 44.6 g
8. 63.4 mi 18. 322.9 mi
9. 98 g 19. 18M, 36 N
10. 0.11 N 20. 3.89 mmoi/L
11. a. 0.04~ w/v (peso/volumen) 21. 2.5 mmoi/L
b. 0.01 N 22. 538.5~!moi/L
c. 1.96% w/v (peso/volumen)

707
701 • APENO!CE APENO!CE • 709

ción de enlace competitivo entre el antígeno nuorigénico y hemólisis, lipemia o ictericia producen resultados erró-
el antfgeno no marcado de la muestra por sitios de enlace neos.
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 6·1 con el anticuerpo. El anúgeno nuorigénico enlazado pierde De preferencia se utilizan muestras de orina recién
su capacidad para actuar conio sustrato enzimático. El sus- obtenidas y deben almacenarse a temperatura de conge·
trato enzimático que se agrega sólo se enlaza con el antíge· !ación si no se analizan en las 72 horas siguientes. De·
l. 1'" RIA lC emplean pnra cuantificar factores de coagu- bos de poliestireno 0 perlas. Cuando se utiliza carbón no nuorigénico libre para producir nuoresccncia. La canti- ben encontrarse a temperatura ambiente antes de efcc·
l•dcln. l.uc tnultados del análisis del factor VID indi- activado, el antígeno se adsorbe sobre él. Si se efectúa l dad de nuorcscencia es directamente proporcional a la tuar la prueba.
' 1n ljUCl MID lnfrli01u a los normales en S%. La hemofi- precipitación, se forman complejos antígenO:.anticúerpo -- _ F--- cantidad de antígeno presente en la muestra. Es conveniente utilizar muestras de sangre obtcni·
11• A M) ruiiCttlita purc1uc In proteína del factor VIII es que se precipitan con sulfato de amonio saturado o se 1 . das cuando el paciente está en ayunas para realizar los
ln~~lt\ u11l1 du de d punto de vi MI funcional. Al pacien- utiliza un segundo anticuerpo que se enlaza con el com- l 7. Las muestras de suero o plasma deben congelarse st no análisis de nuorescencia y evitar así la nuoreseencia
te .e le din un• tiiMfu,ión con ctioprecipitado de factor piejo antfgeno-anticuerpo. l se analizan en las 48 horas siguientes. Las muestras con inespccífica producida por llpidos.
VIII, Ju nh•cl de factor VIII en pla11111 se elevó a más de
10'~ de lo normal, y MI desaparecieron en forma gra- 4. Los rayos gamma se detectan con contador de cente-
dual los d ntomns de IQrcKiilla. lleos. Estos rayos gamma que se emiten chocan contra
un detector que contiene un cristal de yoduro de sodio
2. El RIA se basa en el principio de enlace competitivo. activado con trazas de talio. A medida que los rayos
Un antígeno marcado radiactivamente compite con un gamma chocan contra el cristal se produce un breve des- RESPUESTA A LA APLICACION DE CONCEPTOS 8·1
antígeno no marcado en el suero del paciente por los si- tello luminoso que se denomina centelleo. Los centelleos
tios de enlace en el anticuerpo. El antígeno no enlazado se los detecta por un tubo fotomultiplieador y son proporcio-
separa de las fracciones enlazadas y se cuantifica la radiac- nales a la cantidad de radiactividad en la muestra. t. Suena como un candidato excelente para la base de da- base de datos. En realidad, puede emplearse cualquiera
tividad de la fracción enlazada. A medida que la concen- . tos, y en realidad lo es. Tras examinar los principales ti- de ellas; sin embargo, la base de datos y su controlador
tración de antfgeno del paciente es mayor, la fracción S. Los radioisótopos tienen una vid<~tffiedia corta de uno a - pos de software aplicables, se determina que las únicas (manager) constituyen la vía más fácil y directa.
marcada radiactivamente es menor. Por tanto, existe una dos meses. Es necesario contar con instalaciones-ade- - - · - -- -- - -posibilidades son la hoja de desglose (spreadsheet) y la
relación inversa entre la concentración de amígeno y la cuadas para el desecho de los desperdicios. Además, es
radiactividad. preciso vigilar el riesgo de exposición de los seres hu-
manos a las partículas radiactivas.
3. La separación se lleva a cabo p0r métodos distintos. En
la vinculación en fase sólida, el amicuerpo se une a tu-
RESPUESTA A LA APLICACION DE CONCEPTOS 8-2

l. Con frecuencia la documentación que se \'ende (vcn- trumento y se emplea para obtener datos mientras se co·
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 6-2 dor's documentation) se encuentra un poco retrasada rren pruebas con las muestras. A continuación, el pro·
con respecto a la versión de software que se instala en el gramador cuenta los caracteres de la corriente de datos y
campo. Por tanto, es probable que un programa que se determina la posición correcta de los bytes de datos que
base en la documentación no logre extraer la informa- se desea. En este ejemplo, se insertó un cancter adicio·
J. Durante el último decenio, los ensayos ELISA en fase marcado enzimáticamente se une con un antígeno o un nal no documentado en la corriente de datos antes del
ción que se desea. El método más conveniente es utili·
sólida han sido el método estándar para la detección del anticuerpo adsorbido sobre un soporte sólido. Tras el campo de resultados y por ello el nuevo programa no re·
HIV. zar una impresora en serie que tenga la capacidad de im·
paso de separación para retirar el ligando no enlazado y primir todos Jos caracteres, incluyendo los de control. Esta gistra el dfgito final del resultado.
2. La prueba de Western blot marcado con enzima, se agrega un sustrato enzimático impresora se une al puerto seriado (serial port) del ins-
que reacciona con el ligando enlazado con la enzima
3. Los sistemas EMIT se han empleado como pruebas de marcada y se transforma en un producto colorido. La
detección para fármacos terapéuticos y drogas de abuso cantidad de producto que se forma es dircctameme pro-
o sus metabolitos. La única observación significativa en porcional a la concentración de antígeno o anticuerpo en
este paciente es la presencia de metadona en suero. No la muestra.
se encontraron opiáceos, cocaína ni barbituratos. En los ensayos EMIT también se emplea un marca- RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 9-1
dor enzimático, pero se basan en una reacción de enlace
4. La cromatografía de líquidos de alta resolución y la cro- competitivo. El antígeno marcado con la enzima y el an-
matografía de gases son los métodos de preferencia para tígeno presente en la muestra compiten por los sitios de t. Na, K, Cl, HC03, nitrógeno ureico sanguíneo, osmolali- 6. El hígado acelera la lipólisis para aportar energía a las
confirmar una prueba positiva de fármacos o drogas en enlace en el amicuerpo que se agrega a la mezcla de re- dad sérica, pH. pC02• glucosa en suero. glucosa en ori· . células del organismo incrementando los niveles de áci·
Clrina.
acción. El amígeno enlazado marcado enzimáticameme na, acetona en suero, hematócrito, hemoglobina, recuen- dos grasos. A su vez. el exceso de ácidos grasos libres
S. La. prueba SLFIA se empleó para identificar los ami- pierde su actividad catalítica y el antígeno no enlazado to de leucocitos y recuento de eritrocitos. se transforma en cetonas.
cuerpos lgG e lgM al Toxoplasma gondii. Se obtuvieron marcado enzimáticamente cataliza la transformación del
sustrato que se agrega para dar lugar a producto. No se 2. a. Tipo 1 7. Disminuido. La falta de insulina ocasiona que la glucnsa
resultados positivos en suero y en líquido cefalorraquí- no se utilice bien en la mayorfa de los tejidos, lo cu;tl
deo para anticuerpos de lgG e IgM, Io que indica una in- requieren pasos de separación. La cantidad de producto 3. Acetona en suero
que se forma es directamente proporcional a la cantidad provoca hiperglucemia.
fecció? recieme. El paciente ingresó al hospital y se le
admtmstró terapéutica intravenosa con antibióticos. de antígeno presente en la muestra. 4. a. Acido acetoacético 8. Reducción de los niveles de Na y Cl e incremento dd
El análisis SLFIA es un ensayo enzimático el cual c. Acido hidroxibutírico beta recuento de eritrocitos, hematócrito, hemoglobina y ni·
6. En las técnicas ELISA de fase sólida se emplea un antí- no requiere de separación y emplea un sustrato enzimá- d. Acetona trógeno ureico sangufneo. El incremento de s.lucosa. en
geno o amicuerpo marcado con una enzima. El ligando tico nuorigénico como marcador. Se basa en una rcac- sangre provoca diuresis osmótica, lo que ocasiOna dtfu·
S. a. Acido acetoacético
710 • APENDIC¡ APENDICE • 711

sión de agua al lfquido extracelular. Por tanto, los nive- que la deficiencia intracelular es grave, pero si el pa- Paciente B LDL alto
les de sodio y cloro se diluyen, lo que provoca hipona- ciente tiene acidosis, los ion~s hidrógeno se desplazan al Vida sedentaria Colesterol bajo
tremia e hipocloremia. Si se produce deshidratación, se interior de la c~lula y los iones potasio al exterior para Antecedentes familiares (sobrepeso e hipertensión)
observa hemoconcentración, lo que produce elevación preservar la neutralidad cUctrica. Esto eleva ligeramen- l El paciente debe ayunar durante 12 a 14 horas antes de
HDL bajo
del recuento de eritrocitos, el hematócrito, la hemoglo- ta el nivel de potasio. obtener la muestra.
Paciente C
bina y el nitrógeno ureico sanguíneo. Exceso de peso 3. Los triglictridos, que a su vez afectan el LDL que se
11 Los riñones resorben glucosa hasta detenninado punto
Antecedentes familiares (enfennedades de coronaria) calcula.
9. b. Acidosis metabólica. (160 a 180 mg/100 mi); una vez que se alcanza este um-
bral, la glucosa se derrama a la orina.
10. Para compensar la acidosis metabólica. el sistema respi-
ratorio desprende más C02, lo que hace que el conteni- )3. Debido a la falta de insulina se observa una disminución
do de C02 sea bajo y que se produzcan pérdidas de bi- del consumo de aminoácidos y de la síntesis de proteí-
carbonato. nas. La descomposición de los tejidos puede provocar
un equilibrio de nitrógeno negativo general.
11. No, los niveles de potasio en suero no reflejan el estado RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 10-2
intracelular. Un nivel nonnal o bajo de potasio indica 14. d. hemoglobina glucosada.

l. El recuento de leucocitos está alto. servaciones anonnalcs deben confimtrusc peor lo ut•·nt"
en dos ocasiones subsecuentes (con tHfrtcnclP tlo tlu~ ~
l Trazas de glucosa cuatro scntan:t.~).
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 9-2 Trazas de proteínas
13. a. Quilomicrones. c. VLDI. onmb(IJ
• 3. El nitrógeno ureico sanguíneo está ligeramente alto .
La glucosa está ligeramente alta, pero es necesario saber 14. Quilomicroncmia: tipo 1
l . Glucosa 7. c. Hipoglucemia en ayunas, porque se observan valores si el paciente estaba en ayunas Elevación de VLDI .: ti¡¡o IV
bajos de glucosa y síntomas clínicos relacionados con la La AST está ligeramente alta. Mixta: tipo V
l c. GIT de 5 horas duración del ayuno.
4. El colesterol está alto 15. a, C. La hipenrigliccridctnin gra\'t I\IIJCi:xh! llJIIIIIIIIH:IIIIIti41
3. La glucosa en ayunas se encuentra dentro de los límites 8. Tumores, hipoglucemia facticia, fármacos, alcohol los niveles de quilornicroncs en niilos puede debcM 1 dcfl
El HDL está bajo
bajos pero no es anonnalmente baja. Los valores obteni- ciencia familiar de lipasa de lipoprotcfnas o apolipoprottfMs
dos a la media hora y a la hora no indican un máximo de 9. Péptido C. El nivel de ~ptido C se eleva en casos de in- S. b. El suero debe tener apariencia transparente, ya que la C-0. que es el cofactor de la lipasa de lipoprote(nas.
absorción de glucosa que sugiera metabolismo rápido. sulinoma por el exceso de actividad secretoria del pán- cifra de triglicéridos se encuentra en los valores de re-
Los resultados a las cuatro y cinco horas comienzan a creas. El nivel de péptido C debe ser bajo en hipogluce- ferencia (50 a 150 mg/100 mi). 16. b, c. Es probable que estos pacientes sean heterocigotos
indicar una cola de hipoglucemia, pero no se observan mia facticia debido a la administración exógena de insulina u homocigotos para una isofonna de apolipoproteína E
valores anonnalmentc bajos. La interpretación es confusa. que suprime la actividad de secreción del páncreas. 6. LDL-C = CT - (HDL-C) - triglicéridos/5 (E4) poco común y que tengan un aumento de C-Ill.
LDL-C = 400- 19- (15015)
4. Niveles de insulina 1O. Los síntomas de debilidad y temblores son de tipo adrc- LDL-C=400- 19- 30 17. b, d. Elevación de los niveles de LDL o, con menor fre-
nérgico y se deben al incremento de producción de adre· LDL-C = 351 cuencia. de los niveles de HDL.
~. Ln ylucusn es nnonn11lrnentc baja. El nivel de insulina se nalina en un intento de elevar los niveles de glucosa.
cncucrllm dentro de ICls valores de referencia pero está Los síntomas neurológicos de confusión mental se de- 7. Alto (valores de referencia <130 mg/100 mi) 18. LDL alto: tipo 11,
ln~!lcCiliwJnrn ente nito considernndo la glucosa baja. El ben a neuroglucopenia. ya que las células del sistema HDL alto: no corresponde a ninguna clasificación
8. b, e, e. Los triglicéridos están bajos y el colesterol y el
cwllsul est~ 111to. nervioso central sufren a consecuencia de los ni veles ba- 19. LDL y VLDL altos: tipo llbo IV
LDL pueden elevarse de manera transitoria.
jos de glucosa. VLDL sumamente alto: tipo IV
(;, Con ftccucncln los niveles de cortisol se solicitan junto Se realizó una laparotomía exploratoria el séptimo 9. a, d, f. Los triglicéridos están altos y es probable que el Remanentes altos: tipo IIJ
cun lt;s niveles de Hlucosn p:tra descartar otras anonnali- día de la hospitalización. Se detectó una pequeña masa colesterol y el LDL estén bajos.
drttlcs cml ocrinn~ . El nivel de cortisol se incrementa nodular redonda en la región distal del páncreas. El exa- 20. b, c. En la forma familiar de disbetalipoproteincmia ~t
corno respuesto n un nivel bajo de glucosa. Su acción men con microscopio electrónico reveló que las células 10. b, d. El LDL y el HDL puede estar gravemente bajos. observa una anonnalidad genética en una de l:L~ isoror·
cunsiste en aumentar los niveles de glucosa por gluco- epiteliales contenían un número moderado de gránulos mas de la apoprote(na E y la ausencia de enlnce con re·
n eug~nesis. 11. Sí, no hay indicación de infano al miocardio.
de células beta. Se diagnosticó al paciente un adenoma de ceptores de esta isofonna.
los islotes de Langerhans. 12. Corno se asocian diversas variaciones al muestreo del
paciente (p. ej., ~rdida de peso y enfennedad), las ob- 21. Hipercolestcrolcmia aislada debido a LDL alto (tipo 11,)

~UESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 10-1 LRESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 10-3


l. Paciente A l. El hematócrito está alto. 3. El nitrógeno ureico sanguíneo está alto.
Sexo masculino Colesterol alto La proteína total es baja
Exceso de peso HDLbajo l Proteína 3• La albúmina total es baja
Tabaquismo LDLalto De cero a dos cilindros granulares finos por campo El ácido úrico está alto
712 • AP!:NDICE AP!:NDICE • 713

La creatinina está alta 16. Muy bajos


F.l calcio es bujo
El fe\!; furo está alto 17. Muy bajos RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 11-2
4. ('•' ' cnrre¡ido • C•2•total- nivel de albúmina 18. Acantocitosis
+4.0
19. La enfermedad es provocada por el almacenamiento de 1. Recuenlo de eritrocitos bajo f. El tejido linfático extramedular es el que resulta más
• 7.3 - 3.0 +4.0
un glucolípido (trihexósido de ceramida) que se debe a Hemoglobina baja afectado.
• 8.3
reducción de actividad de galactosidasa alfa. Aumento de proteínas totales g. La epistaxis es la manifestación hemorr:igica más fre-
~- ApnA·I - - - Albúmina baja cuente aÚnque también suele observarse hemorragia
20. Ligado a X
6. 1.1 banda alfa del aparato digestivo y púrpura dependiente.
21. Sí, los ponadores pueden sufrir de episodios de vénigo, 2. c. Se observa en cienos casos, >0.1% j . Casi nunca se observan lesiones óseas de tipo osteolf-
7. El nivel de colesterol HDL. Los niveles de HDL en he- pérdidas visuales, problemas para anicular las palabras 3. c. La lgE es la menos frecuente úco.
terocigoros son inferiores a los normales en un 50%, y parálisis. d. La lgO es la más frecuente k. La visión borrosa o la reducción de la agudeza visual
mienlras que en los homocigotos se observa una defi- se asocia con las manifestaciones iniciales de la ma-
22.0 4. Todas las que se mencionan se asocian con incremento croglobulinemia en cerca de 37% de los pacientes.
ciencia más notable de HDL-C.
23. B delgM. m. El dolor de los huesos no es uno de los principales
8. Niveles altos síntomas.
24. A a Mieloma múltiple o. La presentación neurológica más frecuente es una
9. Niveles bajos de LDL Aproximadamente 2% de las paraproteincmias lgM
25. e disfunción cerebral aguda que se asemeja a hemorra-
10. Niveles normales se asocia con mieloma múltiple gia intracerebral. Es probable que se desarrolle con-
b. Gammopatía monoclonal benigna fusión que progrese a coma, que se denomina coma
26. De Fabry
11. Esteres de colesterol
12. Incapacidad para sintetizar B-1 00 y B-48

27. Valor de 3+ en las proteínas en el análisis de orina
Cerca de 10% de las parapro1einemias lgM aparente-
mente son benignas.
paraprotein~mico.

Incremento del nitrógeno urcico sanguíneo, ácido úrico, c. Macroglobulinemia de Waldenstrtim 9. a. Proteínas totnlcs alias
13. Muy bajos creatinina, fósforo, reducción de proteínas totales, albú- Alrededor de 50% de las paraproteinemias lgM se b. Albúmina en MICrOhnjn
mina y calcio asocia con la macroglobulinemia de Waldenstrtim c. CalcicJ'Cn suero hnjo
14. Bajos d. Linfoma d. Fótforo en ~uc r o nho si hay IMullcrrni'IAu·nal
Aproximadamente 25% de las paraproteincmias lgM c. Fosfatnsn Plculinn en suero nnrrnnl
15. No, los nutrientes que no son grasas se absorben en for- se asocia con linfoma. r. Nitrógeno urcicu sunguínco nito ,1\ln I'IIIIIICIII hny
ma normal.
afecciones renales
S. b. Ocurre en personas mayores de 40 años
g. Crcarinina sérica ahn ~61o c unn~o h.1y arcccloncs 1c·
g. Destrucción de los huesos nales
i. Anormalidades renales
h. LDL normal
j. No se observan anormalidades renales i. Bilirrubina tOial normal
6. c. Anemia normocítica. norrnocrómica j. Acido úrico al!o debido a proliferación celular, afec-
d. Recuento de leucocitos bajo ciones renales, o ambos facrores
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 11-1 e. Recuento nonnal de plaquetas k. lgG baja
l. lgM alta
7. b. Aproximadamente 50% de los pacientes con mielo- m. Sodio bajo: las paraproteínas monoclonales se com-
l. Recuento de eritrocitos alto ma múltiple tiene hipcrcalcemia e bipercalciuria. portan como cationes.
6. AAT d. Las lesiones en los huesos son de tipo osteolítico más
Hemoglobina alta n. Potasio normal
Hematócrito alto 7. Enfisema pulmonar o cirrosis juvenil hepática que osteoblástico. o. Cloruros altos
Proteínas totales altas g. El fósforo en suero generalmente es normal, excepto p. Bicarbonato alto
8. Nefelometría o RID cuando la proteinuria de Bence Jones provoca insufi-
p02 baja
pC02 alta
ciencia renal. JO. Brecha de aniones reducida =
9. La AA T inactiva proteasas como la elas tasa y la colage-
pH bajo Na• + K• - (CI· + HCOj) (9-16)
nasa, y así evita la descomposición de los tejidos. 8. b. El máximo de incidencia de la enfermedad es de Jos
2. Acidosis respiratoria 60 a los 70 años.
10. Cirrosis (etapa tardía), ya que se observa el pueme beta- 11. c. Macroglobulinemia de Waldenstrtim
c. Aproximadamente las dos terceras panes de los pa-
gamma cientes con esta enfermedad son de sexo masculino.
3. La reducción de la te.nsión de 0 2 provoca una respuesta
en el organismo, que produce más erilrocitos. 11. Valores normales de albúmina, bilirrubina, AST y ALP
4. b. 12. Síndrome nefrótico
5. TBO 13. Valores normales de protelnas totales, albúmina y nitró-
Transconina geno ureico sanguíneo
AAO RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 12·1
AAT
Lipoproteínas
l. pH bajo Crearinina aha
pC02 baja BicarbonaiO bajo
7t4 • APENDICE APENDICE • 715

Glucosa en orina y proteínas e. Fosfaturia embargo, la hiperarnilasemia y el aumento de trans- a. Ami lasa en suero de 70 a 76%
Tasa de filtración glomerular baja f. Acidosis aminasas no son observaciones características de la b. Lipasa en suero de 70 a 86%
insuficiencia renal aguda. c. Ami lasa en orina de 80 a 90%
2. 138-(103+ 12)=23 6. b. Cistinosis Continuar con el problema. d. Relación 'de depuración de
La brecha de aniones es alta.
7. a Cistinuria arnilasa/creatinina de 80 a97%
3. a. La apendicitis aguda se excluye con base en el re-
3. d. Riñones b. Síndrome de Hartnup e. Isoenzimas de antilasa 92%
cuento de leucocitos que sólo está ligeramente alto y
4. e. Síndrome de Fanconi 8. a Cistina. lisina. arginina y omitina la combinación de valores enzimáticos altos.
Elegir de nuevo. --6:-a:-ta-:pancreatitis crónica se caracteriza por lesiones
S. a. Hipopotasemia 9. a. Enfermedad de la orina color maple b. La pancrealilis aguda es la causa más probable de los irreversibles al páncreas. El paciente experimenta do-
b. Poliuria síntomas del paciente con base en las elevaciones de lor persistente o evidencia de insuficiencia endocrina
d. Aminoaciduria generalizada 10. b. Disfunción de la resorción en los túbulos renales AMS yLPS. o exocrina. La hiperarnilasemia se observa sólo en
Continuar con el problema. ciertos casos.
c. La coledocolitiasis se excluye debido a que el au- Elegir de nuevo.
mento de ALP y bilirrubina es poco. b. El carcinoma pancreático puede o no producir hiper-
Elegir de nuevo. amilasemia y casi nunca es asintomático. los indi-
d. La elevación combinada de AMS y LPS da mayor es- cios de adenocarcinoma son dolor epigástrico persis-
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 13-1 pecificidad diagnóstica para pancreatitis aguda aun- tente, anorexia y pérdida de peso.
que la hiperamilasemia se presenta en otras afecciones Elegir de nuevo.
intraabdominales, incluyendo úlcera péptica perfora- c. Aparentemente la macroamilasemia es una afección
J. a. Nivel de complementos en suero bajo (C 2• C3 y C4) 6. b. Anti-DNA de doble cadena presente en 60 a 70% de da. asintomática de hiperarnilasemia que se observa en
b. Bilirrubina total los pacientes Elegir de nuevo. cerca de l a 2% de la población. La macroamilasc-
Cuando es alta, el paciente sufre de anemia hemolíti- c. Anti-Sm, presente en cerca de 3b'il: de los pacientes e. Se excluye la insuficiencia renal aguda con base en -_ miase debe a que las moléculas de amilasa se combi-
ca. La bilirrubina total fue 2.0 mgJIOO mi y la bilirru- que el análisis de orina es relativamente normal. nanc oñ.las iñiñünoglobulinas y forman un complejo
bina indirecta es la fracción que provoca el incre- 7. a. Complejos inmunitarios en los glomérulos de tamaño demasiado grande para filtrarse a través
Elegir de nuevo.
mento del total. 8. a. Este paciente presentó anemia hemolílica autoinmu- del glomérulo, lo que provoca un aumento de los ni-
c. LD nitaria. La elevación del recuento de leucocitos se 4. La sensibilidad diagnóstica de las diversas pruebas que vetes de arnilasa en suero.
Alto. El proceso hemolítico provoca el aumento. debe al incremento de la hematopoyesis y la tensión. se emplean para diagnosticar pancreatitis aguda ha sido Continuar con el problema.
d. Anticuerpo anlinuclear La elevación del volumen corpuscular medio refleja estudiada a fondo. Las sensibilidades que se reportan d. La hiperamilasemia se presenta en traumatismos pan-
Esta es solamente una prueba de detección; sin em- un aumento de la población de rcticulocitos. Todas muestran variaciones considerables porque en pane re- creáticos, como traumatismos abdominales con obje-
bargo, el patrón de fluorescencia con frecuencia se las opciones provocan anemia en casos de lupus eri- fl ejan las diversas metodologías disponibles y el mo- tos romos. En estos casos se observan también otros
asocia al tipo de and~uerpo presente. tematoso sistémico, pero la anemia de enfermedades mento en que se obtuvo la muestra. Por tanto, es difícil síntomas.
crónicas es la causa más frecuente. postular un parámetro como el más sensible. Las sensi- Elegir de nuevo.
2. b. Anticuerpo anti-DNA bilidades que se reportan son:
9. b. Alopecia y c. Erupción en forma de mariposa 7. a. La ami lasa en suero se eleva en todos los tipos de hi-
3. b. Anticuerpo ENA a. Amilasa en suero de 70 a 98% perarnilasemia.
JO. c. Enfermedad renal de 75 a 100%
4. c. Anticuerpo de desoxirribonucleoproteína b. Lipasa en suero Elegir de nuevo.
11. a. Infecciones o c. Enfermedad renal c. Amilasa en orina de 80 a 98% b. La lipasa en suero no se eleva en la macroarnilasemia
S. a. Anticuerpo de RNA nuclcolar d. Relación de depuración de pero también puede permanecer normal en otras afec-
arnilasa/creatinina de 93 a 100% ciones de hiperamilasemia.
e. lsoenzimas de antilasa 100% Elegir de nuevo.
c. La reducción de In relación es <1%. la relación de
S. La especificidad de estas pruebas muestra considerable depuración de amilasa/creatinina en general disminu-
variación, lo mismo que su sensibilidad. A panir de los ye en casos de macroamila.1emia porque la amilasa
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 14-1 siguientes datos se deduce que la amilasa en suero pue- en suero aumenta mientras que la amilasa en orina
de ser menos específica para pancreatitis aguda, aunque disminuye debido a la incapacidad del glornérulo
es la prueba que se solicita con mayor frecuencia. Se para filtrar el complejo de amilasll'inmunoglobulina.
l. Nitrógeno urcico sanguíneo, creatinina, AST, ALT, c. la pancreatitis aguda generalmente provoca eleva- produce hiperamilasemia en diversas afecciones intraab- Fin del problema.
AMS ción de ami lasa. Sin embargo, la hiperamilasemia no dominales.
es específica para pancrcatitis aguda.
2. a. No puede descartarse la apendicitis aguda con base Elegir nuevamente.
en los datos. d. Estas observaciones se detectan en casos de úlcera
Elegir de nuevo. péptica perforada. RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 15-1
b. la coledocolitiasis es un caso de obstrucción biliar Elegir nuevamente.
extrahepática ocasionada por un cálculo en el con- e. Dada la ligera elevación de glucosa. la cetoacidosis
ducto biliar común. No puede descanarse con base diabética no es muy probable aunque otros datos pa-
recen indicar que existe. J. Ninguno 4. GGT alta
en estos datos. La AlP >2 a 3 x UlN y la bilirrubina
alta ayuda a diferenciar la obstrucción biliar extrahe- Elegir de nuevo. 2. Ninguno S. b. Hígado
pática de otras afecciones intraabdominales. f. El aumento de creatinina y nitrógeno ureico sanguí-
Elegir de nuevo. neo indica la posibilidad de afecciones renales. Sin 3. ALP y AST altas 6. b. Membrana
APENDICE • 717
716 • APENDICE

7. e!. 5'-NT 14. d. Cirrosis biliar primaria Hormonas, neurotransmisores y metabolitos S. CEA, CAl 5-3, CA549, BCM, catepsina D, MCA, ferri·
Receptores tina, CK-BB
8. El colesterol y los uiglicéridos están altos. 15. Nivel de ceruloplasmina porque se reduce en casos de
enfermedad de Wilson. Proteínas en suero 6. El tumor del paciente ha vuelto a desarrollarse. Los va-
9. c. Lipoprotcfna X DNA lores comienzan a disminuir cuando se inicia el trata-
16. ALP, colesterol y uiglicéridos. Todos los valores están Virus miento, pero después empiezan a aumentar.
10. b. Arca beta altos. Aunque la AMA aparece en ambas enfermedades,
sus títulos son más altos en cirrosis biliar primaria. 3. Receptores de estrógeno 7. a. Cáncer del colon: CEA, CA 19-9, CK-BB
11. El nivel de lgM es alto Receptores de progesterona b. Carcinoma broncógeno: CEA, CK-BB, AFP, CA72-4,
12. La AMA es inespec!fica y puede relacionarse con todas 17. c. Colangitis destructiva crónica no supurativa. - Receptor de larninina ADH, enolasa especffica de neuronas
las enfeiD!edades mencionadas. Factor de crecimiento epid~rmico c. Cáncer pancreático: CAI9-9, CA195, CEA, POA
4. Los receptores de estrógeno y progesterona se detenni- d. Adenocarcinoma de la próstata: PSA, PAP, ACP,
13. c. EnfeiD!edad de Wilson CEA, CK-BB, TPA
d. Cirrosis biliar primaria nan para saber qué pacientes con cáncer de mama res·
ponderán a terapéutica endocrina. Cuando existen recep- e. Cáncer del ovario: CAI25, OCA, AFP, CEA, HCG.
tores de estrógeno y progesterona hay una posibilidad CA72-4, ácido siálico
de 80% de que el tumor responda a la terapéutica endo- f. Cáncer uterino: SCC, TPA, ácido siálico. histaminasa
crina. El tamoxifén, un producto antiestrogénico, se re-
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 15-2 cetó para limitar el desarrollo del tumor.

l. El hematócrito y la hemoglobina son bajos 13. a. Los niveles de AST son superiores seis veces a los
valores normales •
2. Bilirrubina 1+, urobilinógeno 1 E.U., proteína 1+, 2 a 3
eritrocitos por campo de alto poder y 1 a 2 cilindros gra-
d. Nivel normal de albúmina
f. Las observaciones de la biopsia hepática son norma-
· - -1-RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 17-1
nulares finos por campo de bajo poder les
3. Albúmina baja h. Enfermedad hepática benigna para valorar los posibles resultados falsos positivos.
l. a. Los valores de TJ y T4 son normales.
Bilirrubina alta 14. Virus de hepatitis 8 b. La ADH es alta. Con frecuencia se determinan los niveles totales de
ALPalta Virus de hepatitis no-A, no-B c. L3 prueba de Watson-Schwartz es positiva. porlirina en orina junto con el PilO cuantitativo. En
AST alta Fármacos d. La detección de elementos traza es negativa. este paciente los niveles totales de porfirina en orina
Alcohol e. La lletección de fármacos y drogas es negativa. proporcionan poca información diagnóstica adicional.
4. El Yr y eii'IT están prolongados
ldiopática (autoinmunitaria) 6. Síntomas ncurológicos y gastrointestinales
5. La lgG está alta l a. Se descana la tirotoxicosis porque los niveles de T, y
Herencia
CJy C4 bajas T4 son normales. • 7. Formas ncurológicas: porfiria intermitente aguda, porfi·
15. Enfermedad de Wilson b. El incremento de niveles de ADH que produce ria variegata, coproporfiria
6. d. Los niveles de complemento se reducen en las enfer- deficiencia de AT alfa1 SIADH es secundario a la afección del paciente. El Fonnas cutáneas: porfiria cutánea tardía, porfiria congé-
medades del complejo inmunitario incremento de los niveles de ADH conuibuye a la nita eritropoyética, protoporfiria
16. El nivel de ceruloplasmina en la enfermedad de Wilson anormalidad de los electrólitos.
7. c. Ensayo de células Raji es bajo. c. La prueba positiva de Wat5on-Schwartz que indica la 8. a. La identificación de una deficiencia enzimática espe-
La elcctroforesis de proteínas séricas indicaría ausencia presencia de porfobilínógeno constituye evidencia cífica permite determinar el tipo de porfiria. Sin em-
8. Los complejos inmunitarios pueden haber dañado !o5 del máximo alfa1 en deficiencia de AT alfa,
glomérulos renales, por lo cual hay fugas de albúmina a preliminar de alguna de las porfirias hereditarias. bargo, las pruebas enzimáticas de eritrocitos no se
la orina. 17. Preparación de células de lupus eritematoso d. La detección negativa de elementos traza pennite realizan de manera rutinaria en el laboratorio clínico.
ANA descartar la intoxicación por plomo que podría pro- Este paciente presenta menor actividad de la sintetasa
9. b. Hígado Anti-DNA de doble cadena ducir Jos síntomas neurológicos y el dolor abdominal de uroporfirinógeno l.
agudo. La prueba de Watson-Schwartz es negativa b. En pacientes con estos síntomas y niveles de PGB aJ.
10. a Citosol y mitocondria 18. HB,Ag tos, el tipo de porfiria generalmente se diferencta se-
para intoxicación por plomo.
11. d. Hepatitis Anti-HB, e. Todas las pruebas de fármacos y drogas son negati· gún la separación e identificación ,de las porfirinas f~­
Anti-HB, vas, por lo cual se descarta la intoxicación farmaco- les. Este paciente tiene niveles normales de porfinnas
l l b. Hepatitis activa de tipo crónico lógica. fecales.
d. Hepatitis persistente de tipo crónico 19. CAH debida a lupus eritematoso c. Los niveles de porfirina de eritrocitos no ayudan a di-
3. c. El urobilinógeno es la sustancia que interfiere con . ferenciar este grupo de porfirias.
mayor frecuencia porque reacciona con el aldehído d. Los niveles de d-ALA en general se incrementan e_n
que se emplea como reactivo de Ehrlich. este grupo de porfirias. Sin embargo, no ayudan a dt·
ferenciarlas.
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 16-1 4. d. El PBG es soluble en disolventes acuosos pero inso·
luble en disolventes orgánicos. 9. c. Este paciente tiene síntomas debidos a la porliria
S. c. La prueba positiva de Watson-Schwartz se confinna aguda intermitente.
l. Los marcadores de tumores tienen aplicación limitada de tumores es para vigilar el tratamiento en pacientes a mediante un análisis cuantitativo de niveles de PBG
para el diagnóstico. Algunos marcadores ayudan a efec- quienes se ha diagnosticado un tumor maligno.
tuarlo o conlinnarlo. Otros a determinar el pronóstico.
Sm embargo, la aplicación principal de los marcadores 2. Enzimas
APENOICE • 719
718 • APENOICE

RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 18-1 RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 19·1

l. a Potasio o urca d. Prostaglandinas: arterias renales; vasodilatadores 1. Nitrógeno urcieo sanguíneo, creatinina, análisis de orina 6. Depwación de creatinina o depuración de inulina
b. para potasio e. Renina: no tiene un sitio de acción específico; trans-
forma el angiotensinógeno en angiotensina 1 en sangre 2. Nitrógeno ureico sanguíneo:crealinina =7:1
f. Eritropoyetina; no tiene un sitio renal específico de acción La relación normal de nitrógeno ureico sanguíneo.crez uaxV '¡67mg/100ml 1
Porasio
tininaesde 10:1 a 15:1. 1•---¡;;;- X T 6.1 mg/100 mi X
750 mi X ] 440
Esta relación tiene valor bajo. minutos
Procao Mteanismo Sirio 4. a La presión oncótica plasmática se incrementa debido
Fihración Filtración Glomérulo a la deshidratación por pérdidas de agua y a la con- 3. La relación de nitrógeno ureico sanguíneo:crcatinina !e =5.21_2!!,[_
centración subsecuente de proteínas en suero que mmutos
Resorción Difusión simple Túbulo contorneado incrementa a 20:1 a 30:1 cuando la tasa de filtración
facilitada y proximal y contribuyen a la presión oncótica. glomerular se reduce por causas prerrenales como deshi-
difusión simple a miembro b. Las pérdidas de sodio y agua provocan reducción del dratación o hemorragia intestinal grave. El nitrógeno La depuración de creatinina tiene valor bajo.
las uniones firmes ascendente del volumen sanguíneo que llega al aparato yuxtaglome- urcico sanguíneo aumenta en mayor grado que la creati-
asa de Henle rular renal. Las células perciben esto como un estí· 8. El nivel de ácido úrico se incrementaría. La insuficien -
nina debido a que la resorción tubular se eleva. Se ob-
Secreción Trampone primario Túbulo contorneado mulo para secreción de rcnina y aldosterona con el serva reducción de la relación de nitrógeno ureico san- cia renal crónica avanzada conduce a un incremento
acti1•o de los distal y fin de incrementar la resorción de sodio y agua. progresivo de los niveles de ácido úrico por la reducción
capilares y el miembro gufneo:creatinina durante diálisis renal porque la urea se
c. Se secreta ADH en respuesta a cambios de la osmo- dializa más fácilmente que la crealinina. La dicta con de la depuración renal.
espacio intersticial descendente del lalidad plasmática. Si la osmolalidad indica que el
hacia la célula asa de Henle y bajo contenido de proteínas también contribuye a la re- 9. a. La depuración de PAH se emplea para establecer las
-· ---- plasma está más concentrado 3ebido a pérdidas del ducción de esta relación.
conducl!L tasas de flujo sanguíneo renal.
recolector agua, se secreta ADH para mejorar la resorción renal
de agua y restaurar la osmolalidad plasmática a valo- b. El PSP es una sustancia exógena que se emplea para
conical 4. a. Filtración glomerular
valorar el funcionamiento secretorio de los túbulos.
Difusión simple de la res normales.
d. La osmolalidad de la orina se incrementa, lo que in- S. La creatinina sérica es la menos útil para detectar afec-
célula hacia la luz ciones lel'eS de la tasa de filtración glomerular. En gene- 10. El análisis citodiagnóstico de orina es una t6cnica más
dica que el riñón está excretando orina más concen- especializada que el análisis de orina rutinario y permite
trada con el fin de preservar agua. ral sus valores no exceden el límite superior normal has-
Urt a valorar en forma más precisa los constituyentes micros-
e. La tasa de filtración glomerular se reduce debido a la ta que se pierde de la mitad a las dos terceras panes del
cópicos de la muestra de orina.
disminución del volumen S3llguíneo en circulación a funcionamiento.
Proc~Jo Mccanümo Sitio
Filuación Fihración Glomérulo tral'és de los glomérulos.
f. La excreción de sodio en orina se reduce ya que el ri·
Resorción Difusión simple Túbulo contorneado
proximal y ñón intenta compensar las pérdidas gastrointestinales
miembro de sodio reduciendo las pérdidas renales de sodio.
ascendente del
asa de Henlc 5. Los p.!ptidos natriuréticos auriculares incrementan la RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 20-1
Secreción Difusión simple Túbulo contorneado tasa de filtración glomerular dilatando los capilares glo-
distal y merulares y constrifiendo la aneriola eferente. Los p.!ptidos
miembro natriuréticos auriculares también contrarrestan los efec- 8. La osmolalidad de la orina no es congruente con la os-
l. Na+, ct·, HCO¡, osmolalidad
descendente del tos de la ADH en el conducto recolector inhibiendo la molalidad del suero. La baja osmolalidad del suero indi-
asa de Henle y resorción de agua y sodio. Los efectos combinados de 2. Sodio bajo ca una estado de dilución. Normalmente el riñón respon-
conducto incremento de la tasa de filtración glomerular y reduc- de excretando el exceso de agua para que la osmolalidad
recolector 3. Las causas de hiponatremia incluyen: sérica regrese a la normalidad. Sin embargo, la osmola-
ción de la resorción de Na provocan diuresis y natriuresis. De agotamiento: diuréticos, hipoaldosteronismo, p.!rdidas
medular lidad de la orina indica que no se está excretando orina
6. La médula está afectada debido a la enfermedad de célu- gastrointestinales y cutáneas diluida.
las falciformes y el paciente ha perdido la capacidad de Dilucional: SIADH, insuficiencia cardiaca congestiva, ci-
2. El desplazamiento de potasio se ve afectado por la se- concentración de la orina. nosis, síndrome nefrótico, hiperglucemia 9. a. En el aldosteronismo primario el falor del sodio au-
creción hormonal; la urea no se modifica. El potasio es Falsa: hiperlipidemia, hiperproteincmia menta yel del potasio disminuye. Elegir de ~uevo.
afectado por la aldosterona, que provoca incremento de 7. El mecanismo de contracorriente se lleva a cabo en el b. En la insuficiencia suprarrenal primaria. deb1do a que
la secreción. asa de Henle. Se establece un gradiente de concentra- 4. 114 - (85 + 18) = 11. Es normal. la aldosterona es insuficiente el sodio tiene valores
ción cuando el NaCI y la urea salen del miembro ascen- bajos pero el potasio es alto d~bido a la relación recí-
3. a. Aldosterona: pane final del túbulo contorneado distal S. Aldostcrona, ADH, rcnina, angiotensina
dente y penetran al tejido circundante. Como el tejido proca. Elegir de nuevo.
y conducto recolector; aumenta la resorción de sodio está más concentrado que el filtrado en el asa de Hente, 6. El sodio en suero produce aproximadamente 50'* del c. La diabetes insfpida es una afección enurél~ que se ~
y la secreción de potasio ·di ucay 1os n
el gradiente de concentración permite que el agua salga valor de osmolalidad sérica. duce la producción de hormona anU · .. -.
b. ADH: panc final del túbulo contorneado distal y con- · as de agua, 1o que ·
del miembro descendente del asa de Henle en donde las ñones excretan cantidades exces1V -· i'educ
7. La excreción de sodio en orina no es congruente con el produce aumento de la osmolalidad en su:;bioqu~ · . ·
ducto re.:olector; aumenta la resorción de agua
c. Angiotensina Il: arteriolas renales v túbulos renales·
no regula ninguna sustancia - '
células son permeables al agua para igualar las diferen-
cias osmóticas. Posteriormente, el agua penetra a los va-
sos rectos y regresa a la circulación general.
valor de sodio en suero. Cuando el l'alor de sodio en
suero baja. el riñón intenta presen·ar el sodio reducien- mteas md1can un aumento del n¡ve
r
ción de la osmolalidad en orina..~ ADH-·me8iJ: ,
... . .· . · .-
do la excreción a tral'és de la orina. En este caso se ob-
de nuevo.
serva desperdicio ~ sodio en orina.
720 • Al'ENDICE
APENDICE • 721

d. Este es un caso de SIADH. El nivel de ADH es alto, 10. Los síntomas de confusión y desorientación del paciente
Jo que provoca retención de agua. El incremento de se relacionan con el desequilibrio de electrólitos. sanguíneo sería superior a 40 mg/100 mi y la creati- cen acidosis. Los cristales de oxalato e hipurato se
la resorción de agua da Jugar a hiponatremia dilucio- nina sérica excedería 4.0 mg/100 mi. Elija otra alter- detectan en el sistema recolector renal, lo que da lu-
nal y se observa reducción del sodio y de la osmolali- 11. La ADH se secreta en la glándula hipófisis posterior nativa. gar a insuficiencia renal aguda y aparición de crista-
dad séricos. como respuesta a modificaciones del nivel de osmolali- c. Cetoacidosis diabética les en la orina.
c. La seudohiponatremia se debe a que Jos niveles de dad en suero. Actúa principalmente en las células de los Si el paciente tuviera cetoacidosis, la orina daría El etilenglicol provocó el problema de este pa-
glucosa o los de lípidos son excesivamente altos. conductos recolectores del nefrón incrementando la re- prueba positiva de cetonas ya que el incremento de la ciente. El laboratorio puede ser muy importante para
Como no se trata de un verdadero agotamiento de so- sorción de agua. El exceso de ADH provoca retención brecha de aniones se debería principalmente al ácido efectuar el diagnóstico.
dio, el nivel de osmolalidad del suero permanece de agua y un descenso subsecuente de JonraJorentnu=- acetoacético. Elija otra alternativa. f. Intoxicaci<ln por salicilatos
igual y los resultados de endocrinología son norma- dio en suero y la osmolalidad. d. Acidosis láctica En los niños, la intoxicación aguda por salicila-
les. Elegir de nuevo. Se realizó un análisis de ácido láctico arterial. Se tos provoca alcalosis respiratoria por el efecto de es-
encontró un valor de 8 mg/100 mililitros. timulación directa de los salicilatos sobre el sistema
Debe emplearse sangre arterial para determinar respiratorio. Se observa un incremento de la tasa y la
el lactato ya que la contracción de los músculos pue- profundidad respiratoria, pérdida de COz a través de
de provocar un incremento de sangre venosa. Elija los pulmones y reducción de la pCO¡ en sangre debi-
otra alternativa. do a la alcalosis respiratoria.
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 21-1 e. Intoxicación con etilenglicol La prueba de detección de salicilatos en orina se
El etilenglicol es el principal ingrediente de los lleva a cabo con cloruro férrico. Cuando es positiva,
anticongelantes. La intoxicación con etilenglicol pro- se observa un color púrpura. Sin embargo, los celo-
l. Los valores de referencia de los siguientes elementos S. a. Alcalosis respiratoria duce incremento de la osmolalidad del suero y de la ácidos y los aminoácidos también producen color
son: Alcalosis es el término que se emplea para des- brecha de aniones. púrpura.
Sodio 136 a 146 mrnoiiL. cribir un estado fisiológico alte~do que produce al- El metabolismo del etilenglicol da Jugar a ácido Además, la intoxicación por salicilatos no eleva
Potasio 3.5 a 5.1 mmoiJL. calcmia. Esta última se define como un pH sanguíneo glicólico, ácido glíoxOico y ácido oxálico que produ- la osmolalidad del suero. Elija otra alternativa.
Cloruros 98 a 106 mrnoi/L. superior a 7.45. Como el paciente no tiene pH supe-
Dióxido de carbono 22 a 29 mrnoJJL. rior a 7.45, esta alternativa es incorrecta. Elija otra
pH 7.35 a 7.45. alternativa.
pC02 35 a 45 mm Hg. b. Acidosis respiratoria
p02 80 a 90 mm Hg. Existe estado de acidosis ya que el valor del pH RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 22-1
El valor de potasio para este paciente es alto y pue- es inferior a 7.35; pero en la acidosis respiratoria se
de tener consecuencias graves en el tejido del miocardio esperaría un incremento de pC0 2. Como este pacien-
y provocar arritmias. te tiene reducción de pC01, elija otra alternativa.
Verificar si la muestra de suero tiene hemólisis. La c. Alcalosis metabólica l. Broncodilatadores
7. Los niveles mínimos del fármaco se obtienen inmediata-
muestra hemolizada produce hiperpotascmia falsa. El término alcalosis se emplea para describir 2. El estado estable es el nivel que alcanza el fármaco mente antes de que se administre la dosis siguiente. Los
Si la muestra no está hemoiizada, repetir el análisis una alteración del estado fisiológico que produce al- cuando la cantidad del mismo que se absorbe y se distri- niveles máximos se determinan aproximadamente una
para verificar su precisión. calemia. Esta última se define como un pH sanguíneo buye es igual a la cantidad que se metaboliza y se excre- hora después de la administración intramuscular u oral
superior a 7.45. Como el paciente no tiene un pH su- ta. El estado estable se alcanza cuando la cantidad de de la última dosis.
2. La brecha de aniones es útil para el control de calidad perior a 7.45, esta alternativa es incorrecta. Elija de
de Jos resultados de laboratorio. Si se calcula un incre- fármaco que penetra al cuerpo es igual a la cantidad que
nuevo. sale. 8. El uso simultáneo de teofilina con eritromicina, clinda-
mento o una reducción de la brecha de aniones para un d. Acidosis metabólica micina, Jincomicina y troleandomicina puede incremen-
conjunto de electrólitos en un individuo no enfermo, es 3. Cuando no se alcanzan las concentraciones de estado es- tar los niveles de teofílina en suero. Datos obtenidos re-
Todos los resultados de laboratorio indican aci-
probable que uno o más de los resultados de laboratorio dosis metabólica. El pH está disminuido, al igual que table, no se observa todo el efecto terapéutico del fármaco. cientemente acerca del nivel de eritromicina indican que
sean erróneos.
el co2 total, el cuerpo compensa reduciendo la el uso de eritromicina en pacientes que reciben dosis al-
4. Cuando la eliminación del fármaco se realiza mediante
_...._-- -- pC02, el K• se eleva en forma secundaria al incre-
cinética de primer orden se alcanzan los niveles de esta-
tas de teofilina se asocian con un incremento de Jos ni-
Brechade aniones =Na· - (CJ· + CO:) mento de H• en el espacio extracelular y los cloruros veles de teofilina en suero y con posible intoxicación
= 135 - (99 + 1O)
do estable transcurridas de cinco a siete vidas medias. por esta sustancia. En casos de intoxicación por teofili-
en suero son normales o ligeramente bajos.
= 26 S. Sí. La vida media de la teofilina es 30 horas. El paciente na, aumento del nivel de teofilina en suero o ambos, es
6. a. Diarrea necesario reducir la dosis de esta sll$1ancia mientras el
ha tomado el fármaco durante ocho días que equivalen
Las pérdidas de bicarbonato a través del aparato paciente está recibiendo tratamiento simultáneo con eri-
[HCO¡] aproximadamente a 6.4 vidas medias. Los niveles de es-
digestivo provocan realmente acidosis metabólica, tromicina. Los signos de intoxicación por teofilina in-
3. pH = pK + log [HiCO¡) tado estable se alcanzaron antes de realizar la medición.
pero dan lugar a un incremento de cloruros en suero cluven náusea, vómito, dolor de :abeza, diarrea, irritabi-
y por tanto la brecha de aniones es normal. Este.pa- 6. b. Máximo: el nivel mínimo mide si el nivel de fármaco lid~d. insomnio y problemas cardiacos y alenan al
H:CO¡ = 0.03 X pCO¡ ciente tiene cloruros normales e incremento de la ha alcanzado la concentración mínima eficaz mientras médico, que debe proceder a corregir la posible interac-
H- 61 1 JO brecha de aniones. Elija otra alternativa. que el máximo determina si el fármaco ha excedido a la ción entre uno y otro fármacos.
P - · + og (0.03 x 21)
b. Insuficiencia renal crónica concentración tóxica mínima. Como el paciente presenta
pH = 6.1 + 1.2 La insuficiencia renal crónica es una de las cau- síntomas de intoxicación, el nivel máximo es de mayor
= 7.3 sas más frecuentes de acidosis metabólica crónica es- interés.
table. Se desarrolla la brecha de aniones cuando hay
insuficiencia renal prolongada. Esta afección gene-
4. La reducción de pC01 puede ser un mecanismo de com- ralmente no se asocia con un aumento de la osmolali-
pensación.
dad del suero. En estos pacientes el nitrógeno urcico
APENDICE • 723
722 • APENDICE

Si el incremento de THBR se debiera sólo al tra· Un porcentaje bajo de pacientes con tiroiditis de
tamiento con anticonvulsivos, el valor de T4 proba· Hashimoto son hipertiroideos. Es probable que el au-
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 23-1 blcrnentc sería bajo y la Ff41 se encontraría dentro mento de hormonas tiroideas se deba a fugas por .da-
del rango de referencia. ños en las células de la tiroides. La presencia de
d. THBR TRAb en el suero de este paciente eliminaría esta
l. 39. Este es un aumento de la brecha de aniones. Brecha osmolal = osmolalidad medida - osmolalidad Los anticonvulsivos como fenitoína inhiben el causa de hipertiroidismo.
calculada. 287 - 285 2= enlace de T4 por lo cual la THBR aumenta. Elija otra opción.
- c.-Bocio tó'xico nodular
2. Acidosis mcUtbólica---- =
Brecha osmolal 2. Este valor es nonnal. Cuando la 2. c. Con un T4, de 14.2!!g/100 mi, THBR de 1.33 y FT41 El bocio tóxico puede provocar hipertiroidismo.
3. a. No. La intoxicación con monóxido de carbono no brecha osmolal es nonnal se descarta la posibilidad de de 18.9, el paciente se clasificaría como hipertiroi-
intoxicación con etilenglicol. La detección tiroidea es una herramienta valiosa para
provoca acidosis metabólica grave. · deo. el diagnóstico. En el bocio multinodular se observa
b. La intoxicación con etilenglicol produce acidosis me- 5. La intoxicación por salicilato se detennina graficando el un consumo de isótopo en forma de parches en toda
tabólica grave con aumento de la brecha de aniones. 3. a. T1 total
nivel de salicilatos en suero contra el tiempo de inges- · La T¡ total es de gran valor en pacientes con sín·
la glándula tiroides. Los nódulos únicos se clasifican
c. No. La intoxicación con plomo no provoca estos sín- tión. En general, el nivel de salicilatos superior a 40 como calientes, tibios o fríos según su consumo de
tomas o resultados. 10mas de hipertiroidismo, pero valores normales de
mg/1 00 ml seis horas después de la ingestión indica in- isótopos. La detección tiroidea de esta paciente reve-
d. La intoxicación con salicilatos provoca una acidosis toxicación.
r. total. ló un patrón difuso sin evidencia de áreas de concen·
metabólica grave e incremento de la brecha de anio- b. sTSH
Esta prueba es útil para el diagnóstico de hipoti- tración de isótopos.
nes. 6. La intoxicación por salicilatos provoca al inicio alcalo- Elija otra opción.
e. No. Los síntomas y los datos de laboratorio no son sis respiratoria debido a la estimulación del centro respi- roidismo primario cuando la sTSH está alta. El nivel
de sTSH del paciente es 0.1 ¡¡U/mi. El desarrollo de d. Enfermedad de Graves
congruentes con la concentración de acetaminofén. ratorio. Posterionnente, se desarrolla acidosis metabólica La prueba positiva de TRAb que se obtuvo para
debido a la acumulación de ácidos orgánicos. Además, esta prueba ha pennitido detectar concentraciones su-
I.B 6 (N u' ) = Glu + BUN mamente bajas que hacen posible distinguir el hiper- la paciente indica que no tiene enfennedad de Graves.
la acumulación de ácido láctico•y ácidos de otro tipo
18 2.8 provoca aumento de la brecha de aniones. tiroidismo del eutiroidismo. - ·6-:- 3. Bajo; generalmente a la mitad del nivel normal.
1.86 (145) + ~ = l!. c. Prueba de supresión con T3 b. Alto, debido a recambio óseo.
18 2.8 Debido a las limitaciones de esta prueba y al c. Alto, debido a recambio óseo.
riesgo significativo para el paciente ya no se realiza; d. Bajo, debido a un aumento de la movilización de gra-
ha sido sustituida por la prueba de estimulación con sas que produce un incremento de Jos ácidos grasos
TRH. libres, reducción de colesterol en suero y tendencia a
d. Anticuerpos tiroideos la cetosis.
La presencia de anticuerpos tiroideos en el soero e. Alto. Las hormonas tiroideas aumentan la absorción
RESPUESTAS A~ APLICACION DE CONCEPTOS 25-1 del paciente confinna la naturaleza autoinmunitaria gástrica de glucosa e incrementan la glucogenólisis.
de la enfermedad. f. Bajo, debido a una disminución relativa de neutrófi-
4. Enfennedad de Graves: TMAb (85%), TgAb (30%), los.
l. Los valores de sodio, glucosa, hemoglobina, hematócri- hipóftsis se destruye, generalmente como resultado de g. Bajo, con frecuencia se observa anemia nonnocíti-
to y T4 son bajos. tumores no funcionales que comprimen o invaden la hi- TRAb. Tiroiditis de Hashimoto: TMAb (90%), TgAb
ca/nonnocrómica. Sin embargo, el aumento del recam-
pófisis. (60%).
bio de hierro plasmático y en eritrocitos y el aumento
2. Todos los valores son bajos. Síndrome de Sheehan: este síndrome es un hipopi- Se encontró TMAb, TgAb y TRAben el suero de la
de volumen plasmático puede producir hematócrito
Los valores de referencia aproximados son: tuitarismo de posparto que se debe a la necrosis isqué- paciente.
normal.
mica de la hipófisis ocasionada por choque debido a la 5. a. Tumor hipofisario h. Alto. debido a una demanda excesiva de oxígeno.
sTSH (0.5-S.OmU/ml) hemorragia que se presenta en el momento del parto. El incremento de la secreción de TSH por un
LH (20-70 mUllml) para mujeres 7. Enfermedad uc Graves.
6. Síndrome de Sheehan adenoma de la hipófisis puede provocar hipcrtiroidis·
posmenopáusicas
mo. Sin embargo, el valor de sTSH de esta paciente 8. La trfada cl:hica de sfnlllmns r¡ue se ob1crvnn en In en·
FSH (20- 100 mUI!ml) para mujeres
7. Sodio:ACTH fue O. 1 mU/mililitro. fcrmeuad ue Graves es un aumcuto tlifuso ut tmnnnu dr
posmenopáusicas Glucosa:HGH Elija otra opción. la tiroiucs, uftahnopatía y mimlcmn prctibial.
ACTH (25-100 pg/ml) a las 8:00 horas Hemoglobina y hematócrito:LH, FSH (control de la b. Tiroiditis de Hashimoto
producción de andrógenos) y probablemente TSH
3. f. ADH
8. sTSH. En hipotiroidismo primario el nivel de sTSH au-
4. Panhipopituitarismo menta
S. Enfennedad de Simmonds: el nombre de esta enfenne-
dad es sinónimo de panhipopituitarismo. El tejido de la
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 26-2

1. El hematócrito, la hemoglobina y el recuento de eritro- 4. La T4. la sTSH y la THBR indican un estado hipotiroideo
citos arrojan valores bajos. Se trata de anemia normocí-
RESPUESTAS A LA APLICACION DE CONCEPTOS 26-1 S. FT,l = T, x THBR
ticalnormocrómica. Ff, J = 2.2 X 0.4
2. Ninguno = O.SS ( 1.13-3 .8~1
l. b. Ff41 6. a. Alto. Las dosis altas de salicilatos compiten con la T,
T. x THBR 3. La AST, la LD y la CK están altas.
El Ff41se calcula como sigue: por los sitios de enlace en las globulinas enlazantes de la
14.2 X 1.33 = 18.9
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