ARTIGO ARTICLE
no contexto do serviço residencial terapêutico
Abstract In Brazil, the home-based care services Resumo Os serviços residenciais terapêuticos (SRT)
(HCS) are considered strategic and essential in the no Brasil são considerados estratégicos e imprescindí-
de-institutionalization process of patients who passed veis no processo de desinstitucionalização de egressos
years in psychiatric hospitals and lost their family de longas internações psiquiátricas que perderam
and social links. However, this service faces a series of vínculos sociais e familiares. No entanto, muitos são
problems and challenges in the wider context of health os problemas e desafios que este serviço evidencia no
care. This article seeks to analyze some of these prob- contexto mais amplo da atenção à saúde. Este artigo
lems and challenges based on the experience of the procura analisar alguns desses problemas e desafios a
home-based care service in Natal – RN and on the partir da experiência do SRT de Natal, Rio Grande
literature in this field. Proposed on the basis of the do Norte, e de contribuições da literatura do campo.
idea that the encounters between insanity and city Propostos com base na idéia de que os encontros en-
are potent destructors of the “asylum logic”, these tre loucura e cidade são potentes no sentido da des-
home-based care services put in question the current construção da “lógica manicomial”, os SRT são proble-
healthcare model, claiming to destruct the rigid and matizadores do modelo de atenção em saúde vigente,
hegemonic forms of residence and care. The aim of pois exigem a desconstrução das formas rígidas e hege-
this article is to discuss this “asylum logic” that sur- mônicas de morar e cuidar. Pretende-se problemati-
passes the limits of the concrete insane asylum pene- zar essa “lógica manicomial” que atravessa os limi-
trating some daily practices of the substitute services, tes dos manicômios concretos e se atualiza no cotidia-
taking advantage of the weak articulation between no dos serviços substitutivos em certas práticas e na
the mental health services. The lack of a strong con- frágil articulação da rede de saúde mental. A falta de
nection between the home-based care service and the articulação efetiva entre SRT e Centro de Atenção
psychosocial care center allows this logic to operate Psicossocial (CAPS) dá lugar a dispositivos biopolíti-
through day-by-day bio-political devices. Thus, we cos no cotidiano através dos quais essa lógica opera.
discuss the risks of this logic taking over and indicate Discutimos, então, os riscos de captura por esta lógi-
1
Departamento de some possibilities of avoiding this, defending a care ca e indicamos algumas das possibilidades de descons-
Psicologia, Universidade
model allowing for potent meetings with the city and trução, defendendo uma clínica que possibilite encon-
Potiguar (UnP). Av.
Salgado Filho 1600, Lagoa for the construction of “affectionate networks” pro- tros potentes com a cidade e a construção de “redes
Nova. 59056-000 Natal ducing life and liberty. de trabalho afetivo” produtoras de vida e liberdade.
RN. akarraes@terra.com.br.
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Key words De-institutionalization, Mental health, Palavras-chave Desinstitucionalização, Saúde men-
Programa de Pós-
Graduação em Psicologia Therapeutic homes, Care practices tal, Serviço residencial terapêutico, Práticas em saúde
Social, UFRN.
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Amorim,AKMA, Dimenstein M
escapar das práticas tutelares sem desassistir, bem campos sociocultural e político-jurídico, que con-
como criar fluxos de encaminhamentos, como ferem complexidade a esse processo e nos quais
criar efetivamente uma rede de assistência. uma lógica manicomial parece se operar de modo
A questão da inexistência ou da fragilidade de efetivo e amplo.
uma efetiva “rede” de atenção em saúde e, em espe-
cial, em saúde mental, pode ser observada na de-
sorganização de várias portas de entrada e a falta Lógica manicomial e dispositivos
de portas de saída, de modo que a rede não se faz, biopolíticos no cuidado em saúde mental
pois características essenciais como a descentrali-
zação e a conectividade não se operam e o que ve- Diante da complexidade do processo de desinsti-
mos é “um conjunto de pontos ligados frágil e bu- tucionalização e das problemáticas em torno dele,
rocraticamente”8. Isto por que se temos uma orga- é preciso considerar a existência de uma lógica
nização de serviços que se configura com uma for- manicomial que atravessa as mais diferentes reali-
te referência central, sem um fluxo de encaminha- dades no campo da saúde mental, dizendo respei-
mento e que não é objeto de pensamento e trans- to ao caráter asilar, segregante e tutelar dos pro-
formação permanentes, o que se configura é uma cessos de subjetivação na contemporaneidade, para
rígida estrutura “em grade” e não uma rede em que além desse campo específico de interesse. Esta lógi-
tenha lugar a liberdade e a invenção da saúde. Tal ca manicomial parece estar presente nos diferentes
desarticulação da rede reflete-se de modo mais es- espaços e tempos, configurando diferentes formas
pecífico na relação do próprio SRT com o CAPS de de controle da vida que superam as formas disci-
referência, trazendo diversos problemas para a aten- plinares de aprisionamento dos corpos10.
ção aos usuários. Na realidade de Natal, por exem- Para realizar a análise da lógica manicomial em
plo, podemos observar dificuldades na construção diferentes campos, as contribuições de Michel Fou-
de espaços de comunicação entre os técnicos dos cault sobre o biopoder e aquelas de Gilles Deleuze e
serviços, o que impede as necessárias discussões Félix Guattari sobre a chamada sociedade de con-
acerca do modo como estes moradores devem ou trole e os processos de subjetivação na contempo-
não ser acompanhados pelo CAPS, bem como acer- raneidade capitalista colocam-se como interessan-
ca da regularidade e freqüência a tal serviço para tes e potentes na produção de reflexões.
participarem de suas atividades e receberem medi- A noção de biopoder no sentido do “poder so-
cação, sabendo-se que há uma equipe de cuidado- bre a vida” 11 diz respeito à gestão da vida incidindo
res no SRT. já não mais sobre os indivíduos (como no sistema
Assim, pela precariedade de espaços de discus- disciplinar), mas sobre a população que passa a ser
são entre os serviços, há a falta de clareza em rela- controlada, regulada em seus processos biológicos
ção às atribuições de cada serviço para com aque- (tais como a reprodução, a natalidade, a mortali-
les usuários, produzindo uma precária co-respon- dade e o nível de saúde). Assim, de acordo com as
sabilização pelo cuidado destes que, enquanto mo- idéias de Foucault10, enquanto a disciplina controla
radores do SRT, são considerados usuários “ex- cada indivíduo em seu corpo e em seus desejos nas
tras” pelo CAPS, contrariando a própria orienta- fábricas, prisões e manicômios, o biopoder, ou po-
ção oficial do Ministério da Saúde2 a respeito da der de regulação da vida, administra o homem en-
articulação desses serviços. quanto espécie viva nas cidades, na população, nas
Assim, observamos que a passagem de um regi- diversas instituições. Há, com a “derrubada dos
me tutelar para outra forma de cuidado que pro- muros” no sentido físico, uma diluição dos “mu-
ponha a produção de práticas de liberdade consti- ros” e o transbordamento da lógica de poder para
tui um processo cheio de atravessamentos, de modo outros setores da vida, fazendo-nos “prisioneiros a
que mesmo nos serviços substitutivos sobrevivem céu aberto”12. É nesse sentido que Deleuze sugere
condutas e posicionamentos que revelam não mais que os poderes sobre a vida encontram-se diluídos
uma estrutura manicomial, mas idéias manicomi- hoje na chamada “sociedade de controle”, através
ais que ainda circulam e se fazem presentes nos ser- do cruzamento entre a norma da disciplina e a nor-
viços de saúde mental e se atualizam “em práticas/ ma da regulamentação (operada pelo biopoder), e
discursos de exacerbada medicalização, de interpre- em relação aos quais devemos responder com as
tações violentas, de posturas rígidas e despóticas”9. “potências de criação da vida”13.
Por isso, ao analisarmos este processo de de- Na “sociedade de controle”13, controles implí-
sinstitucionalização da loucura no âmbito dos SRT, citos da vida nos atravessam de modo insistente e
não se pode pensar apenas no campo técnico-as- insuspeito. E eles dizem respeito, sobretudo, à re-
sistencial, mas também nas forças em jogo nos lação humana com o tempo e o espaço de existên-
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sária a criação de parcerias e espaços de discussão processo de subjetivação, que perpassa o pensa-
efetivos sobre as peculiaridades do trabalho e os mento de Gilles Deleuze e Félix Guattari15, 16. Ou
projetos terapêuticos de cada usuário? Em que seja, interessa-nos a produção ou fabricação de
medida esses projetos estão vinculados aos seus subjetividade no contexto capitalista da atualidade,
“projetos de felicidade”17? A vinculação do SRT com com as forças de ordem política, social, ética e esté-
o CAPS implica um trabalho atento a questões tica que caracterizam o momento contemporâneo.
como estas e que respeite as necessidades de saúde Colocando a subjetividade sob o signo da ex-
singulares a cada morador, o que exige a criação de terioridade, Guattari19 propõe a idéia de cidade
alternativas de cuidado que escapam ao modelo subjetiva. Nesta proposição, a cidade e a subjetivi-
terapêutico institucionalizado de CAPS. dade seriam uma mesma coisa, desde que ambas
Quando consideramos esta realidade específi- fossem remetidas à dimensão da exterioridade e
ca do SRT, que é ao mesmo tempo uma casa na virtualidade que lhes é comum, naquilo que am-
qual os moradores, como em qualquer casa, de- bas comportam de meios a serem explorados, tra-
vem poder circular a qualquer tempo por diferen- jetos de vida a serem percorridos, devires a serem
tes espaços sociais e públicos, podemos pensar que inventados. A cidade subjetiva representaria essa
esses mecanismos de controle e as estratégias de processualidade da produção subjetiva no sentido
resistência à lógica manicomial vão incidir sobre o da invenção que se opera na coletividade e não da
cotidiano dos moradores e cuidadores, nas rela- serialização, homogeneização e reprodução da vida.
ções que estes estabelecem entre si, nos mais varia- Nesse sentido, Baptista18 propõe que pensemos
dos âmbitos da vida que estão construindo juntos na cidade como espaço de subjetivação em que a
e também sobre as práticas de cuidado em saúde heterogeneidade, o imprevisível, as impurezas, as
que ali estão se realizando. É nesse sentido que os estranhezas colocam desafios e exigem invenções
SRT têm se revelado como problematizadores da cotidianas aos modos de morar e habitar, cuja
atenção em saúde mental e, como tal, têm mobili- porosidade os distancia de um ato humano fixado
zado uma série de questionamentos relativos à clí- e de um modo particular de operar a existência
nica e aos modos de morar e habitar, tais como: que define a subjetividade como atributo indivi-
que clínica é possível neste contexto residencial sem dual. Tal porosidade permite a entrada dos para-
cair nas práticas tutelares? Que acolhimento e que doxos e contradições do espaço público, ameaçan-
formas de cuidado se fazem nesse novo modelo do, assim, certas modalidades de gerência da saú-
sem aprisionar a vida? Como se fazem essas for- de e do sofrimento que caracterizam a lógica ma-
mas de cuidado no transitar cotidiano entre casa e nicomial e exigindo a criação de novas formas de
cidade e tudo que a vida comum comporta? cuidar e de morar, não mais calcadas em modelos
Temos, assim, uma série de questões que exi- de vigilância do íntimo e em regimes de tutela legi-
gem análise sobre a cidade, como espaço em que o timados pela soberania dos saberes, ou em modos
cotidiano se faz e em que os diversos processos de de morar restritos à casa como espaço íntimo im-
subjetivação se produzem; sobre os modos de mo- permeável que bloqueia os sentidos da diversidade
rar como formas de lidar com o espaço e o tempo e inibe as construções e narrativas coletivas.
de vida cotidiana que, tradicionalmente, são natu- Considerando esta idéia da cidade como espa-
ralizados em modelos privatizados, impermeáveis ço de subjetivação, pensamos, então, no encontro
e higiênicos de habitar e sobre a clínica como um entre loucos e cidade, no qual estas experimenta-
conjunto de equipamentos teóricos e práticos de ções podem se fazer. Segundo Amarante4, baseado
cuidado e de produção de saúde, que tradicional e nas reflexões de Basaglia, o louco, expropriado de
modernamente têm se operado e se naturalizado seus direitos, de sua família, de sua comunidade de
em modelos também privatizados, impermeáveis e origem e do convívio com a sociedade, deve ter na
higiênicos, sem espaço para a criatividade na cons- cidade o espaço real “dos processos de validação
trução de novas práticas e modelos teóricos18. social dos sujeitos”. A proposta basagliana defende
então a necessidade do encontro entre a loucura e
a cidade, entendendo esta como “território”1. E,
Cidade e subjetivação: (des)construção nesta proposta, tal encontro deve ser orientado
de modos de morar e clinicar pela desinstitucionalização e atravessado pelas prá-
ticas de cuidado promovidas pelos serviços substi-
Na análise das questões que envolvem a cidade, os tutivos, mas também por outras estratégias, práti-
modos de morar e clinicar que nossa problemática cas e redes de cuidado e equipamentos sociais que
exige, consideramos a subjetividade no sentido do possam vir a ser desenvolvidas na cidade, nos es-
seu processo de produção, mais precisamente como paços micropolíticos de vida, como extensão ou
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partir do desejo de mundo que dissipa a dicotomia mais coerente com a proposta dos SRT que essa?
dentro-fora e permite a inserção de ambos num No encontro com a cidade, é preciso que o acolhi-
espaço compartilhado, possibilitando a produção mento-diálogo se coloque como prática de saúde,
de singularidades. Assim, a clínica constituiria uma de invenção de vida, de subjetivação e sociabilida-
ferramenta na invenção da saúde que se faz como de para os moradores, possibilitando a constru-
cartografia dos modos de existir, ou seja, como o ção dessas “zonas de comunidade”, desse “aumen-
percorrer/acompanhar os espaços de ruptura e pro- to da potência da vida” que é a própria liberdade.
pagação do novo, o “aguçar as sensações, abrir o
corpo, para torná-lo passagem de vozes/imagens
de mundo ainda não conhecido e experimentado”22. Considerações finais
E para pensar essa “produção de saúde” no
contexto dos SRT, parece-nos pertinente o convite Diante dessas considerações, temos que o SRT co-
de Teixeira23 a refletir sobre as conseqüências mi- loca-se fundamentalmente como um dispositivo
cropolíticas das práticas de cuidado, consideran- problematizador da atenção em saúde mental, exi-
do a possibilidade de operarem como autênticas gindo a constante reflexão sobre as práticas e sa-
“técnicas de reconstituição do laço social”, sendo, beres em jogo no processo de desinstitucionaliza-
portanto, amplamente coletivas. Ou seja, pensar ção em construção, sob pena de cairmos nas ar-
em “produção de saúde” é pensar nas práticas de madilhas da lógica manicomial, da “prisão a céu
cuidado que são coletivamente desenvolvidas em aberto”11.
“redes de trabalho social” a partir da experimenta- Desta forma, o trabalho no SRT exige, sobre-
ção e que possibilitam a vida e a saúde de indivídu- tudo, a construção efetiva de redes de cuidado en-
os e populações. tre os serviços e entre diferentes equipamentos so-
Assim, entendemos que há uma indissociabili- ciais, envolvendo a cidade com suas diferentes e
dade entre produção de saúde e de subjetividades, potentes estratégias de cuidado. Isto implica a
entre atenção, gestão e modos de existência movi- ampliação, a desnaturalização e o movimento cons-
dos por forças que lutam contra a conservação e a tante do próprio trabalho em saúde, do que se
reprodução das formas instituídas de viver e cui- entende por “clínica” a ser desenvolvida nos servi-
dar. Ou seja, há que se pensar a saúde “como expe- ços, especialmente nos CAPS.
riência de criação de si e de modos de viver [...], Temos, então, que os desafios colocados pelos
isto é, novos sujeitos implicados em novas práti- SRT têm origem e dirigem-se a diferentes espaços e
cas de saúde”24. atores envolvidos no cuidado de seus moradores,
Uma dessas novas práticas seria a do acolhi- assim como exigem a construção efetiva de redes de
mento que Teixeira23 propõe que seja pensada como cuidado e sociabilidade no trânsito dos moradores
“acolhimento-diálogo”, como uma “técnica de con- pela cidade. No entanto, isso parece depender de
versa” que define a dimensão pragmática dos en- transformações e iniciativas em diferentes níveis.
contros, seus domínios de ação (emoções e afetos) Num nível macropolítico, está a necessidade de
e de significação, evidenciando “redes de trabalho políticas públicas que exijam e possibilitem aos ser-
afetivo”. Tais “redes de trabalho afetivo” seriam re- viços a articulação com a vida “lá fora”, na constru-
des de produção de afeto, o que é “a própria pro- ção de redes de conexão e diálogo nos diferentes
dução de redes sociais, de comunidades, de formas espaços onde cada usuário circula e constrói sua
de vida (biopoder), de produção de subjetividades vida de modo a garantir a (des) construção perma-
(individuais e coletivas) e de sociabilidade”. nente das práticas de cuidado de acordo com as
Interessante destacar que, nesse sentido, na necessidades específicas de saúde de cada usuário.
prática em “redes de trabalho afetivo”, há a neces- Num nível micropolítico, estaria a articulação
sidade da construção da confiança naquilo que, entre os próprios técnicos, moradores e comuni-
inspirado em Espinosa, Teixeira23 chama de “zona dade mais ampla, na produção/invenção do cuida-
de comunidade”, em que se coloca o desafio da do destes moradores. Aqui estaria talvez a própria
alteridade, de aceitação do outro como legítimo condição de se pensar que este tipo de serviço tra-
outro e em que experimentamos novas intensida- balha para não ser mais necessário ao morador
des, às quais fomos conduzidos pelos afetos aumen- que, como uma pessoa qualquer na cidade, pode-
tativos que anunciam, por sua vez, outros modos de ria buscar um “serviço de saúde” quando necessi-
existência, em que nos tornamos a causa última de tasse. E, para isso, devem ir se desenvolvendo redes
nossas paixões, em que entramos plenamente na posse sociais de apoio e cuidado, construídas no cotidia-
de nossa potência. Para Espinosa, a liberdade. Que no da cidade, com vizinhos, amigos ex-internos,
outra forma de conceber as práticas de saúde seria namorados, técnicos que viraram amigos acolhe-
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Colaboradores
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