Descripción general de la evaluación inicial, el diagnóstico y la estadificación de
●Extensión clínica y etapa de la enfermedad.
pacientes con sospecha de cáncer de pulmón
INTRODUCCIÓN - El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en
todo el mundo tanto en hombres como en mujeres [ 1 ]. El cáncer de pulmón de células no
pequeñas (NSCLC) representa la mayoría (aproximadamente el 85 por ciento) de los
cánceres de pulmón, y el resto, en su mayoría, como cáncer de pulmón de células
pequeñas (SCLC). La mayoría de los pacientes se presentan para una evaluación
diagnóstica debido a síntomas sospechosos de cáncer de pulmón o un hallazgo incidental
en las imágenes de tórax. El objetivo de la evaluación inicial es obtener suficiente
información clínica y radiológica para guiar la biopsia, la estadificación y el tratamiento del
tejido diagnóstico.
Esta revisión proporcionará una descripción general de la evaluación inicial, el diagnóstico y
la estadificación de los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. Por lo general, el
abordaje para aquellos con sospecha de NSCLC es el mismo para aquellos con sospecha
de SCLC, aunque la mayoría de los datos se derivan de pacientes con sospecha de
NSCLC. Por lo tanto, a lo largo del texto de este tema, el término NSCLC se cita con
frecuencia. El abordaje a un paciente y las modalidades utilizadas para la biopsia de tejido y
el tratamiento de pacientes con NSCLC se revisan en otro lugar.
OBJETIVOS GENERALES Y CRONOGRAMA DE LA EVALUACIÓN : para cada
paciente con sospecha de cáncer de pulmón, el objetivo general es un diagnóstico oportuno
y una estadificación precisa para poder administrar la terapia adecuada. El enfoque general
debe adaptarse a los valores individuales y las preferencias del paciente, la presentación
clínica, así como la experiencia técnica en la institución en ejercicio. Nuestro enfoque para
la evaluación inicial y la estadificación radiológica de pacientes con sospecha de cáncer de
pulmón es concordante con las pautas emitidas por el Colegio Americano de Médicos del
Tórax (ACCP) y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) [ 2-4] El papel de los equipos
multidisciplinarios en la evaluación oportuna de pacientes con sospecha de cáncer de
pulmón se analiza en detalle por separado. ).
Objetivos : los principales objetivos de la evaluación inicial de un paciente con sospecha
de cáncer de pulmón son evaluar lo siguiente ( figura 1):
●Sitio objetivo y modalidad óptimos para la primera biopsia de tejido.
●Subtipo histológico específico.
●Presencia de comorbilidades, complicaciones secundarias y síndromes
paraneoplásicos que influyen en las opciones de tratamiento y el resultado.
●Valores y preferencias del paciente que influyen en las opciones de diagnóstico y
terapéuticas.
El enfoque preferido utiliza imágenes como un mapa de ruta y una biopsia invasiva como
una herramienta para confirmar tanto el diagnóstico histopatológico como la etapa de la
enfermedad. Cuando sea factible, el diagnóstico y la estadificación se deben establecer de
manera simultánea al dirigirse a la biopsia invasiva, la anormalidad que produciría la etapa
más avanzada. Sin embargo, algunos pacientes requerirán múltiples estudios de
imágenes y / o procedimientos invasivos para el muestreo de tejidos. Aunque los
procedimientos de obtención de imágenes y muestreo a menudo se describen por
separado, en la práctica, las vías para el diagnóstico y la estadificación suelen ser
sincrónicas. Como ejemplo, la toracocentesis con examen citológico de biopsia por
aspiración con fluido o transbronquial de linfadenopatía mediastínica puede proporcionar
tanto datos de diagnóstico como de estadificación.
Ningún algoritmo de diagnóstico suficiente aborda suficientemente la complejidad y la
variación en los patrones de enfermedad del cáncer de pulmón. La experiencia y los
recursos locales, así como los factores del sistema de salud y la institución, pueden influir
en el enfoque adoptado. Los equipos multidisciplinarios pueden ayudar a facilitar un plan de
investigación para que la terapia se pueda implementar de manera oportuna. La selección
de una modalidad de biopsia, el papel de los equipos multidisciplinarios y los
procedimientos utilizados para obtener tejido se discuten en detalle por separado.
Puntualidad de la evaluación : a pesar de los datos contradictorios, existe consenso en
que la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón se realice de
manera oportuna y eficiente [ 4 ]. La mayoría de los pacientes pueden ser investigados en
un entorno ambulatorio. Sin embargo, los factores del paciente, incluidas las comorbilidades
(p. Ej., Insuficiencia respiratoria, hemoptisis, metástasis debilitantes en el cerebro o los
huesos) pueden llevar a los médicos a realizar el estudio en un entorno hospitalario. El
diagnóstico oportuno es especialmente importante cuando existe preocupación por el
carcinoma de células pequeñas, como en pacientes con tumores centrales grandes o
evidencia de enfermedad mediastínica voluminosa.
Mientras que algunas series observacionales muestran un mejor tiempo para la terapia con
intervenciones impulsadas por el sistema (p. Ej., Clínica multidisciplinaria y placa tumoral,
sistemas de investigación rápida asociados a la salud y hospitales), pocos estudios
informan mejores resultados relevantes para el paciente debido a la intervención [ 5-
7 ]. Preferimos que los pacientes con síntomas tolerables y sin evidencia de complicaciones
completen la evaluación inicial dentro de las seis semanas [ 4].] Si bien la mayoría de los
casos de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) son de crecimiento lento con
un tiempo de duplicación típico de 90 a 180 días, algunos casos están creciendo
rápidamente y pueden progresar durante el período de evaluación. Una serie de casos
informó progresión de la enfermedad en 13, 31 y 46 por ciento de los pacientes a las 4, 8 y
16 semanas, respectivamente, con metástasis a distancia nuevamente evidente en 3, 13 y
13 por ciento de los casos [ 8 ]. Estos datos sugieren que puede ser útil reevaluar el estadio
de la enfermedad con imágenes en algunos pacientes que tienen un retraso en la
finalización de la evaluación en ocho semanas o más.
Valores y preferencias del paciente : es fundamental que la evaluación inicial de los
pacientes con sospecha de cáncer de pulmón establezca una buena comunicación que
evalúe adecuadamente los objetivos del paciente [ 9 ]. Las preferencias de los pacientes
varían significativamente a lo largo de un espectro desde una investigación agresiva dirigida
a la curación hasta una investigación mínima o nula y solo un tratamiento dirigido por los
síntomas. Establecer las preferencias del paciente temprano facilita la toma de decisiones
compartida para futuras elecciones de diagnóstico y terapéuticas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y síntomas : la mayoría de los pacientes que presentan signos o síntomas
clínicos debido a cáncer de pulmón tienen enfermedad avanzada [ 10 ]. Las
manifestaciones de presentación más comunes son las siguientes [ 11-14 ]:
●Tos: del 50 al 75 por ciento
●Hemoptisis: del 25 al 50 por ciento
●Disnea: 25 por ciento
●Dolor en el pecho: 20 por ciento
Las manifestaciones menos comunes incluyen los signos y síntomas o anomalías de
laboratorio de metástasis a distancia o síndromes paraneoplásicos. Cuando cualquiera de
estas manifestaciones está presente en un paciente con sospecha de cáncer de pulmón,
deben solicitar pruebas adicionales.
El cáncer de pulmón siempre se debe sospechar en un fumador actual o anterior con un
nuevo inicio de tos o hemoptisis. Tanto el cáncer de pulmón de células no pequeñas
(NSCLC) como el cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC) pueden presentarse con
síntomas similares, y pocas características clínicas los distinguen de manera confiable entre
sí. Las características que sugieren SCLC incluyen síntomas rápidamente progresivos y la
presencia de síndromes paraneoplásicos (p. Ej., Síndrome de hormona antidiurética
inapropiada), metástasis mediastínica multiestación voluminosa, síndrome de vena cava
superior y metástasis óseas y cerebrales. Por el contrario, el síndrome de Pancoast y la
hipercalcemia se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con NSCLC.
El espectro de signos y síntomas clínicos, incluidos los síndromes paraneoplásicos que se
pueden observar en pacientes con cáncer de pulmón se discuten en detalle por separado.
Imágenes iniciales : los pacientes asintomáticos pueden llegar a la atención clínica
durante el cribado o tras la detección incidental de anomalías en la imagen. Los pacientes
con síntomas sugestivos de cáncer de pulmón primario o metastásico deben someterse a
una imagen inicial con una radiografía de tórax. Se debe hacer todo lo posible para obtener
y revisar cualquier estudio de imágenes del tórax previo para determinar la edad y el patrón
de crecimiento de las anomalías identificadas. Las lesiones de apariencia sólida en la
tomografía computarizada (TC) de tórax que son estables en su tamaño durante al menos
dos años son altamente improbables que representen carcinoma de pulmón [ 15]. Los
nódulos malignos no sólidos y parcialmente sólidos a menudo crecen más lentamente, por
lo que se necesita un período más prolongado de estabilidad para excluir la malignidad.
Los hallazgos sugestivos de cáncer o complicaciones relacionadas con el cáncer en la
radiografía de tórax deben evaluarse más a fondo con un cofre con TC con contraste.
Las siguientes características deberían solicitar una evaluación adicional para el cáncer de
pulmón, independientemente de los síntomas:
●Radiografía de tórax que muestra una lesión focal nueva o agrandada, un derrame
pleural, nodularidad pleural, ganglios hiliares o paratraqueales agrandados, lesión
endobronquial, neumonía post-obstructiva o atelectasia segmentaria o lobar.
● Loshallazgos de TC sugestivos de malignidad en un paciente con un nódulo
pulmonar solitario incluyen un tamaño de lesión grande (p. Ej.,> 15 mm), bordes
irregulares o espiculados, localización del lóbulo superior, cavitación de paredes
gruesas, presencia o desarrollo de un componente sólido dentro de un suelo lesión de
vidrio y detección de crecimiento mediante imágenes de seguimiento. El hallazgo de
nódulos múltiples en un paciente con una malignidad extratorácica conocida o
sospechada sugiere fuertemente la metástasis pulmonar.
Estimación de la probabilidad de cáncer : la probabilidad de cáncer de pulmón se
puede estimar mediante el uso de datos clínicos (p. Ej., Edad del paciente, sexo,
antecedentes familiares y presencia de enfisema), así como las características radiográficas
del nódulo ( calculadora 1 ). Si el cáncer de pulmón se sospecha basa en los síntomas,
hallazgos de la TC, o cálculos de probabilidad, clasificación formal CT se centró en el tumor
primario (T-factor en T umor N oda M etastasis estadificación) y los ganglios linfáticos (N)
se debe obtener, si no está ya realizado. La estimación de la probabilidad de cáncer para
nódulos pulmonares solitarios, el abordaje de la estadificación radiográfica inicial y las
modalidades utilizadas para obtener imágenes de pacientes con NSCLC sospechado se
discuten en detalle por separado.
EVALUACIÓN INICIAL - Para fines de estadificación, la octava edición ( tabla 1 y tabla 2 )
reemplazará las ediciones anteriores ( tabla 3 ) del sistema de estadificación Tumor, Nodo,
Metástasis (TNM) que comienza el 1 de enero de 2018 [ 16,17 ]. Sin embargo, fuera de los
Estados Unidos, la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC) ha implementado
los cambios de la octava edición a partir del 1 de enero de 2017. Para este tema, utilizamos
la octava edición.
Clínica : todo paciente con sospecha de cáncer de pulmón debe someterse a una
historia clínica completa y un examen físico. La presencia de signos o síntomas
típicamente indica una enfermedad avanzada y augura un mal pronóstico [ 10 ]. La
evaluación clínica debe dirigirse a los síntomas prestando especial atención a los síntomas
no pulmonares que pueden sugerir metástasis. Por ejemplo:
●El dolor de cadera puede provocar radiografías simples de la cadera (enfermedad
M1b)
●El síndrome de Horner (ptosis ipsolateral, anhidrosis y miosis) puede provocar una
resonancia magnética del surco superior (enfermedad T3)
●Los síntomas neurológicos pueden provocar imágenes del cerebro o la médula
espinal (enfermedad M1b)
● Lahipotensión con taquicardia sinusal y pulso paradójico puede provocar un
ecocardiograma para evaluar el derrame pericárdico maligno (enfermedad M1a)
(ver "Enfermedad metastásica de imagen" más adelante)
Preferimos la evaluación dirigida por los síntomas porque promueve la obtención de
imágenes y pruebas de laboratorio apropiadas para la identificación de enfermedades
ganglionares o metastásicas y síndromes paraneoplásicos. Un metaanálisis de 25 estudios
que examinó el papel de la evaluación clínica para la detección de enfermedad metastásica
informó un alto valor predictivo negativo de un examen clínico ampliado para cerebro (95
por ciento), abdominal (94 por ciento) y hueso (89 por ciento). ) metástasis [ 18 ]. Los
síntomas también pueden ser pronósticos. En una cohorte de 1.266 pacientes con cáncer
de pulmón, los pacientes asintomáticos o los pacientes con síntomas debidos al tumor
primario tenían un mejor pronóstico que los pacientes con signos y síntomas sugestivos de
enfermedad metastásica [ 10 ].
Laboratorio : realizamos los siguientes estudios de laboratorio cuando las imágenes de
tórax son sospechosas de cáncer de pulmón [ 4,19 ]:
●Hemograma completo.
●Electrolitos.
●Calcio
●fosfatasa alcalina
 ●Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina total
●Creatinina
●Albúmina y lactato deshidrogenasa (no esencial)
Un examen clínico detallado junto con pruebas de laboratorio puede predecir la probabilidad
de metástasis en pacientes con cáncer de pulmón, especialmente cáncer de pulmón no
microcítico (NSCLC) [ 18 ]. Las pruebas anormales en estas circunstancias pueden generar
imágenes adicionales que guíen al clínico en su diagnóstico y evaluación de
estadificación. Por ejemplo:
●Las anomalías en la prueba de la función hepática posiblemente debidas a
metástasis hepáticas deben impulsar la evaluación del hígado con imágenes dirigidas
al hígado.
●La elevación de calcio debería provocar imágenes adicionales para la metástasis
ósea y / o un aumento para una manifestación paraneoplásica del tumor primario.
● Laelevación de la fosfatasa alcalina podría deberse a metástasis hepáticas o óseas
y debería provocar una medición de gamma glutamil transpeptidasa (GGT). Cuando
la GGT es normal, se indica una evaluación de la metástasis ósea; cuando es
anormal, se indica una evaluación de metástasis hepáticas.
Un estudio de diagnóstico prolongado puede demorar y complicar definitivamente la terapia
del cáncer [ 4 ]. Por lo tanto, en pacientes que presentan signos o síntomas de síndromes
paraneoplásicos, se justifica una evaluación dirigida al síndrome paraneoplásico en paralelo
con la evaluación del NSCLC. La evaluación de pacientes con posibles síndromes
paraneoplásicos se analiza en las siguientes secciones:
●Síndromes paraneoplásicos de músculo, nervio y hueso
●Síndromes paraneoplásicos endocrinos.
No se ha demostrado que los marcadores tumorales séricos tengan una amplia utilidad
clínica en pacientes con NSCLC y no se recomienda su uso
habitual. (Consulte "Descripción general de la evaluación inicial, el tratamiento y el
pronóstico del cáncer de pulmón", sección sobre "Pronóstico del NSCLC" ).
Puesta en escena radiográfica
Descripción general : la estadificación clínica de los pacientes con sospecha de cáncer
de pulmón, en particular NSCLC, comienza con imágenes radiográficas [ 2 - 4 ]. La
determinación del estadio radiográfico más alto antes de la biopsia facilita la selección de
una modalidad que optimiza el muestreo de tejido para el diagnóstico. Nosotros y otros
estamos de acuerdo en que cada paciente con sospecha de NSCLC debe someterse a lo
siguiente [ 2,20 ]:
●Imágenes del tórax con tomografía computarizada (TC) con contraste
●Imágenes de la parte superior del abdomen, incluidas las glándulas suprarrenales y
hepáticas, generalmente mediante la extensión de la TC de tórax a través de esta
región (consulte "Tomografía computarizada del tórax" a continuación)
●Imágenes dirigidas a sitios de metástasis potencial cuando los síntomas o hallazgos
focales están presentes o cuando la TC de tórax muestra evidencia de enfermedad
avanzada.
Existen datos contradictorios con respecto a los daños y beneficios (mejoría de la
supervivencia o reducción en la toracotomía inútil) de realizar de manera rutinaria
tomografía por emisión de positrones (PET) de cuerpo entero o PET / TC integrado en cada
paciente con sospecha de NSCLC [ 21-24 ]. Hasta que los grandes ensayos aleatorios
proporcionen datos más convincentes que demuestren una mejoría de la supervivencia o
una reducción clara de las toracotomías con la PET o la PET / TC de rutina , preferimos un
enfoque dirigido por los síntomas y / o la TC.
La TC y (en algunos casos) la PET proporcionan una evaluación no invasiva del tamaño del
tumor (T), la ampliación del nódulo mediastinal (N) y las posibles metástasis intra o
extratorácicas (M) [ 2,20 ]. Aunque se debe buscar la confirmación mediante biopsia de
tejido, estas pruebas de imagen proporcionan la base para la evaluación inicial del estadio
TNM de la enfermedad ( tabla 3 ) y ayudan a los médicos a elegir el (los) sitio (s) óptimo (s)
para el muestreo de tejido.
No existe un umbral perfecto para lo que se considera linfadenopatía metastásica por CT o para metástasis cerebrales limita esta modalidad en la detección de NSCLC
PET. Los ganglios linfáticos pequeños pueden albergar malignidad oculta y algunas cerebral. (Consulte 'Enfermedad metastásica de imagen' a continuación).
lesiones que no son altamente fluorodesoxiglucosa (FDG) ávida son malignas. Sin
Tomografía computarizada del cofre - Todos los pacientes con sospecha de cáncer de
embargo, los límites preocupantes para la metástasis a los ganglios linfáticos del
mediastino son: pulmón deben someterse a una tomografía computarizada del tórax. La mejora del
contraste intravenoso (IV) es preferible ya que puede distinguir la invasión mediastínica del
●Tamaño> 1 cm por diámetro del eje corto en la TC transversal y / o tumor primario o los ganglios linfáticos metastásicos de las estructuras vasculares. Las
imágenes del hígado y las glándulas suprarrenales también deben incluirse. En la mayoría
●Absorción de FDG mayor que la del grupo sanguíneo mediastínico en las imágenes de los pacientes, la tomografía computarizada evalúa la ubicación anatómica y el tamaño
de PET [ 25 ] del tumor (T), la enfermedad nodal (N) y metastásica de la pleura, el hígado y las glándulas
suprarrenales (M). Con la posible excepción de aquellos con tumor mediastínico voluminoso
La principal limitación de la TC y la PET es que ninguno de ellos puede presentar CPCNP
(grupo A, ver a continuación), la mayoría de los pacientes con afectación del nodo
con un alto grado de precisión. La prevalencia de la enfermedad granulomatosa, como la
mediastinal por TC necesitarán biopsia de tejido del mediastino (es decir, estadificación
tuberculosis o la histoplasmosis en la población local de pacientes es un factor importante
mediastínica) para confirmar la sospecha de enfermedad ganglionar mediastínica. El papel
en la interpretación de los resultados de la PET [ 26 ]. En consecuencia, con la posible
de la TC en la evaluación y estadificación de los pacientes con sospecha de NSCLC se
excepción de enfermedad mediastínica voluminosa y confluente (grupo A ( tabla 5 )), la
analiza aquí. El valor de la TC en la evaluación de un nódulo pulmonar solitario se analiza
identificación de metástasis mediastínicas sospechosas mediante TC o PET no evita la
por separado.
necesidad de una evaluación histológica de los ganglios linfáticos mediastínicos para una
estadificación precisa y la exclusión de la alternativa diagnósticos [ 27 ]. La principal ventaja de la TC es que proporciona una definición anatómica precisa del tumor
dentro del tórax, que en consecuencia dirige la biopsia de tejido para el diagnóstico
La sensibilidad y especificidad relativamente bajas de la TC (55 y 81 por ciento) y la PET
histopatológico y la estadificación. Por ejemplo, la TC frecuentemente permite la
(80 y 88 por ciento) pueden pasar por alto el cáncer oculto (falsos negativos) y dar como
identificación precisa de lesiones T3 o T4 (es decir, tumores más grandes que invaden las
resultado oportunidades perdidas de toracotomía potencialmente curativa (falsos positivos)
estructuras óseas o mediastínicas circundantes) e identifica objetivos de alto rendimiento
[ 2,22 ]. Por lo tanto, el principal uso de la TC y la PET como herramientas de estadificación
para la biopsia, incluidos los nódulos linfáticos N1-3 ( tabla 3 ). La TC también identifica
es facilitar el enfoque óptimo de la biopsia para que los pacientes puedan estadificarse con
atelectasia tumoral o neumonitis post-obstructiva (enfermedad T2) y enfermedad
precisión histológicamente y evitar la cirugía fútil. La precisión de la TC y la PET y el
metastásica intratorácica y extratorácica que puede impulsar pruebas adicionales (p. Ej.,
enfoque de la biopsia de tejido se discuten por separado.
IRM para plexo braquial o afectación ósea), así como también pulmón coexistente
Las imágenes extratorácicas de rutina destinadas a detectar metástasis no son necesarias enfermedad (p. ej., enfisema) que puede afectar la elección o la operabilidad de la biopsia.
en todos los pacientes y deben dirigirse a los síntomas y hallazgos anormales del examen
Se han sugerido cuatro grandes grupos radiográficos definidos por los hallazgos de la TC
físico. Debido a la mayor prevalencia de metástasis cerebrales ocultas en pacientes con
para facilitar el diagnóstico y la evaluación posterior [ 2]. Estos grupos incluyen pacientes
CPCNP en estadio III o IV, algunos expertos creen que las imágenes cerebrales de rutina
con los siguientes hallazgos en la tomografía computarizada ( tabla 5 ):
están justificadas, aunque hay poca evidencia de que la detección temprana y el
tratamiento de metástasis ocultas mejore los resultados [ 2 ]. Se debe usar una tomografía
computarizada cerebral cuando la MRI no está disponible. La escasa sensibilidad de la PET
 ●A - Pacientes con un tumor voluminoso que rodea / invade las estructuras
mediastínicas de modo que los ganglios linfáticos aislados no se pueden distinguir del
tumor primario.
●B - Pacientes con aumento discreto de los ganglios linfáticos> 1 cm, de manera que
se puede distinguir un ganglio linfático aislado del tumor primario.
●C: pacientes con tumor central y riesgo elevado de enfermedad ganglionar a pesar
de los ganglios de tamaño normal (es decir, alto riesgo de enfermedad N2 / 3 ).
●D: pacientes con bajo riesgo de afectación de N2 / 3 o enfermedad metastásica a
distancia (es decir, tumores T1 periféricos).
La asignación de pacientes a estas categorías ayuda a guiar al médico en la selección de
un sitio específico para biopsia de tejido. Como ejemplo, los pacientes en el grupo A no son
candidatos para el tratamiento quirúrgico. El foco de la biopsia en este contexto es el
diagnóstico del tumor por el método más seguro y se puede usar la imagen como
modalidad de estadificación. Por el contrario, para todos los pacientes con linfadenopatía
sospechosa discreta (grupo B), el muestreo invasivo del mediastino y, en particular, el nodo
objetivo, es fundamental para la estadificación precisa. La selección de la modalidad
basada en los hallazgos radiográficos descritos anteriormente (A a D) y el estadio de la
enfermedad se discute en detalle por separado.
La principal limitación de la TC es su baja precisión en la identificación de metástasis
mediastínicas [ 2,28 ]. Una revisión sistemática de 2013 de 43 estudios informó la precisión
de la TC como herramienta de estadificación mediastínica en 7368 pacientes con NSCLC
sospechado, donde se definió una exploración positiva como ganglios linfáticos que miden>
1 cm en diámetro de escaneo corto (la prevalencia de metástasis mediastínica fue 30 por
ciento) [ 2] La TC predijo la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos con
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 55, 81, 58
y 83 por ciento, respectivamente. Por lo tanto, debido a su baja sensibilidad y especificidad,
la CT no es una modalidad confiable para estadificar con precisión el mediastino en
pacientes con NSCLC. Con la excepción de la enfermedad mediastínica voluminosa, esto
requiere un muestreo de tejido en la mayoría de los casos para confirmar la sospecha de
compromiso de los ganglios linfáticos regionales.
PET de cuerpo entero : a pesar del uso generalizado del PET de cuerpo entero como una
herramienta de estadificación rutinaria, no hay consenso sobre el valor de esta
práctica. [ 21-23 ] Aunque la PET de cuerpo entero es más precisa que la TC en la
detección de enfermedad oculta, no se ha demostrado que su uso mejore la supervivencia,
y la evidencia es contradictoria sobre si la PET puede reducir el riesgo de toracotomía
inútil. Por lo tanto, el uso de la PET como modalidad de estadificación debe considerarse en
el contexto del riesgo de pérdida de la enfermedad oculta, las preferencias del paciente y la
experiencia local. Preferimos el uso selectivo de la PET en pacientes potencialmente
resecables con lesiones T2 o T3 por la etapa de TC ( tabla 1 y tabla 2).) para detectar
metástasis ocultas, o aquellas con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas. Cuando un
TEP es positivo, con la excepción de aquellos con tumor mediastínico voluminoso (grupo
A), no obvia la necesidad de una biopsia de tejido para confirmar la sospecha de
enfermedad. El valor de la PET en la estadificación mediastinal se discute aquí. El papel de
la PET en la evaluación de un nódulo pulmonar solitario y en la evaluación de metástasis a
distancia asociadas con NSCLC se analiza por separado.
La exploración con TEP tiene una resolución anatómica limitada, pero proporciona
información sobre la actividad metabólica del tumor primario, la participación del mediastino
y posibles metástasis a distancia. No existen criterios estandarizados que definan qué
constituye un resultado de PET positivo y ningún punto de corte ideal para el valor de
aceptación estandarizado (SUV). Sin embargo, los ganglios linfáticos con una captación de
FDG mayor que la observada en el conjunto de sangre del mediastino son altamente
sospechosos de enfermedad metastásica [ 25].
La PET es más precisa en la evaluación de enfermedad mediastínica (N) en comparación
con la TC de tórax con contraste y algunas veces detecta enfermedad oculta (p. Ej.,
Metástasis hepática, adrenal, ósea y pleural) fuera de la cavidad torácica (M) que no es
radiológicamente evidente por el escaneo CT. Con respecto a la estadificación mediastinal
mediante PET, una revisión sistemática de 45 estudios que incluyó 4105 pacientes informó
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valores predictivos negativos de 80,
88, 75 y 91 por ciento, respectivamente [ 2 ]. Otro metaanálisis de 39 estudios informó una
mayor sensibilidad de la PET (100 por ciento) cuando los ganglios linfáticos también se
agrandaron (> 1 cm) en la TC [ 28 ].
La justificación para el uso de PET en pacientes operables con cánceres potencialmente
resecables se deriva de los ensayos aleatorios que incluían pacientes con radiográfica
ª
(CT) en estadio I, II y IIIA (por La 7 edición del sistema TNM ( tabla 3 )) que sugieren una
reducción en la toracotomía inútil cuando se realiza PET. Sin embargo, los ensayos que
evaluaron la asociación entre la exploración PET y el resultado terapéutico en esta
población han tenido resultados contradictorios [ 22-24,29,30 ]. Si bien dos estudios
sugieren una reducción en la tasa de toracotomías inútiles con el uso de la PET como una
modalidad de estadificación en esta población [ 22,24 ], tres estudios sugieren que no hay
diferencia en la misma población [ 23,29,30].] Este conflicto puede explicarse por la
heterogeneidad en la modalidad de exploración y la población estudiada (enfermedad
metastásica de alto riesgo versus bajo riesgo). Nuestro enfoque prioriza la evitación de
cirugía innecesaria.
El valor de la PET en el estadio radiográfico IA1-3 (T1a-cN0M0) NSCLC también es
controvertido. En esta población, la prevalencia estimada de enfermedad metastásica es
muy baja (aproximadamente 4 por ciento) [ 31 ]. Algunos argumentan que la PET es
innecesaria en esta situación y proceden directamente a la mediastinoscopia cervical o
resección quirúrgica del tumor primario con muestreo mediastinal en el momento de la
cirugía, mientras que otros creen que cuando se usa en este contexto, la PET puede reducir
aún más el riesgo de cirugía [ 28,31-35]] Si bien estamos a favor de la resección quirúrgica
con muestreo mediastínico, también es razonable realizar una exploración PET antes de la
cirugía en aquellos con alto riesgo quirúrgico. Es importante destacar que los pacientes y
los médicos deben ser conscientes de que limitar la estadificación preoperatoria a imágenes
solo sin biopsia de muestras de ganglios linfáticos positivos desde el punto de vista
radiográfico conlleva un riesgo de resultado falso positivo que puede dar lugar a una
oportunidad perdida de curación quirúrgica.
Cuando se organiza el mediastino, los errores asociados con la PET que deben
considerarse son los siguientes:
●Se pueden producir falsos positivos con lesiones benignas con FDG-ávido, como
infecciones, inflamación y enfermedad granulomatosa [ 36].
●Los negativos falsos generalmente ocurren cuando hay focos microscópicos de
metástasis y en los ganglios linfáticos no agrandados (<10 mm) [ 37-39 ]. Como
ejemplo, aunque la PET puede ser positiva en lesiones pequeñas, la detección de
malignidad oculta en ganglios linfáticos de tamaño normal para el cáncer en estadio
temprano es menor que para los ganglios agrandados.
PET / TC integrado : a pesar de su uso generalizado, no hay consenso con respecto al
uso habitual de la PET / TC integrada como modalidad de estadificación para los pacientes
con sospecha de NSCLC [ 40 ]. Aunque los ensayos aleatorizados sugieren que el uso de
una PET / TC integrada redujo las toracotomías inútiles, y es probablemente superior a
cualquiera de las modalidades solo, no se ha demostrado que mejore la
supervivencia. Preferimos el uso de rutina de la TC junto con el uso específico de PET
o PET / CT en pacientes con sospecha de NSCLC. En general, las indicaciones para PET /
CT son las mismas que para el PET dedicado. En muchos centros, solo PET / CTestá
disponible, en cuyo caso es la prueba de hecho de elección. Al igual que en el caso de la
PET especializada, un hallazgo sospechoso de metástasis en la PET / TC siempre debe
llevar a una biopsia para confirmación histológica. El valor de la PET / TC integrada en la
estadificación mediastinal se discute aquí. El papel de la PET / TC integrada en la
evaluación de nódulos pulmonares solitarios se analiza por separado.
Una de las principales limitaciones de la PET de cuerpo entero sola es la pobre definición
anatómica de lesiones sospechosas. Por ejemplo, si se observa actividad metabólica en la
región del mediastino, se desconoce su relación con estructuras vasculares, hiliares o
endobronquiales. La adición de tomografía computerizada CT a PET agrega información
anatómica correlativa, combinando así las ventajas de ambas modalidades de imagen
[ 41,42 ]. Sin embargo, un metaanálisis de 19 estudios (pacientes 2014) de PET /
TC integrado en pacientes con sospecha de NSCLC informó sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 62, 90, 63 y 90 por ciento,
respectivamente. [ 2] Aunque la sensibilidad fue menor que la informada en los metanálisis
de CT o PET solo, no es plausible que la adición de información obtenida de cualquiera de
las modalidades reduzca la sensibilidad. Las razones de esta menor sensibilidad no están
claras. Las diferencias en la metodología entre los estudios incluidos pueden ser
responsables.
Dos ensayos aleatorizados mostraron que, al alterar adecuadamente el estadio de la
enfermedad, la PET / TC integrada evita las toracotomías innecesarias [ 22,24 ]. En un total
de 526 pacientes con sospecha de NSCLC potencialmente resecable, en comparación con
la estadificación convencional, la PET / CT integrada evitó la toracotomía innecesaria en el
7 al 17 por ciento de los pacientes. Además, se ha demostrado que la PET /
TC integrada detecta una enfermedad IV no anticipada [ 41,43-49 ].
Imagen de enfermedad metastásica
Indicaciones : aunque la mayoría de los médicos coinciden en que no se requieren
imágenes de rutina para metástasis a distancia en todos los casos de NSCLC sospechosos,
la práctica varía ampliamente entre los médicos. Independientemente de la modalidad de
imagen utilizada, está indicada la confirmación tisular de las metástasis
sospechosas. Preferimos las imágenes enfocadas en los síntomas o dirigidas por TC, y
generalmente se obtienen imágenes de los siguientes grupos:
●Pacientes con síntomas focales, signos o pruebas de laboratorio sugestivas de
enfermedad metastásica. La modalidad utilizada depende del sitio de sospecha de
metástasis.
●Los pacientes con enfermedad clínica en etapa III o IV tienen un mayor riesgo de
metástasis intracraneales ocultas y pueden beneficiarse de las imágenes de rutina del
cerebro con imágenes por resonancia magnética (IRM) o TC si no se dispone de una
IRM. El fundamento de las imágenes cerebrales de rutina es el alto riesgo de
enfermedad distante en esta población, especialmente metástasis al cerebro. En este
contexto, se puede realizar una resonancia magnética del cerebro para la detección
temprana de metástasis cerebrales de manera que el tratamiento temprano se pueda
administrar antes del desarrollo de déficits neurológicos o convulsiones.
●En pacientes con enfermedad en estadio clínico I / II que son candidatos para la
resección curativa, existe consenso en que las imágenes cerebrales de rutina con
MRI no están indicadas.
En contraste, algunos expertos creen que la PET o la PET / CT están indicadas para
identificar metástasis ocultas en pacientes con enfermedad en estadio clínico IB / II . Ambas
modalidades se han demostrado en pequeños estudios observacionales prospectivos para
evitar la toracotomía innecesaria en pacientes con tumores sólidos [ 43,50-52 ]. Está menos
claro si la PET es útil para identificar metástasis ocultas entre pacientes con NSCLC en
estadio clínico IA en quienes el riesgo de metástasis oculta es muy bajo o entre pacientes
con enfermedad en estadio clínico IIIA / B en quienes el riesgo de enfermedad oculta en
estadio IV puede ser alto pero de beneficio incierto para detectar.
Los pacientes pueden requerir imágenes repetidas durante la estadificación y la evaluación
cuando aparecen nuevos síntomas o si hay un retraso significativo en el inicio de la
terapia. El momento óptimo para la repetición de imágenes no está estandarizado y se debe
adaptar al paciente individual. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad en estadio
temprano que desarrollan dolor de cabeza o dolor óseo de nueva aparición requieren la
modificación del plan de evaluación original para investigar esos síntomas. Un objetivo
crítico en la evaluación de etapas es la puntualidad. Sin embargo, la reimagen es razonable
en determinadas circunstancias antes de la biopsia cuando se producen retrasos inevitables
y prolongados (p. Ej., Enfermedad rápidamente progresiva o nuevos síntomas) si hay un
retraso de ocho semanas o más .
Modalidad : con la excepción de las metástasis cerebrales, la PET de cuerpo entero o
la exploración PET / CT es más precisa que la exploración convencional (TC abdominal,
gammagrafía ósea) para la detección de metástasis pleurales y extratorácicas
no sospechadas [ 41,43-49 ]. Cuando se evalúan pacientes con metástasis cerebrales,
generalmente se prefiere la IRM del cerebro con gadolinio porque es más sensible que la
RM o la TC no mejorada. Cuando PET, PET / CTo la MRI no está disponible, la
estadificación convencional con tomografía computarizada abdominal, gammagrafía ósea y
tomografía computarizada del cerebro se debe realizar cuando esté indicado. La detección
de metástasis ocultas por cualquiera de estas modalidades no está asociada con un
beneficio comprobado de supervivencia, aunque es deseable evitar un procedimiento
quirúrgico innecesario. Con la excepción del cerebro, está indicada la confirmación
histológica de la enfermedad metastásica sospechosa por cualquiera de estas modalidades,
a menos que exista evidencia convincente de metástasis diseminadas mediante imágenes
no invasivas. Las imágenes dirigidas a sitios específicos que se sospecha que están
relacionados con metástasis se discuten por separado.
Los estudios aleatorizados pequeños y las series de casos de PET o PET / CT sugieren
que, cuando se usan como modalidades de estadificación para el CPCNP, se descubren
metástasis no sospechadas entre el 6 y el 36 por ciento de los casos [ 53-56 ]. Además, su
descubrimiento puede resultar en una etapa de migración (etapa superior o inferior) y
cambios en la gestión en el 19 al 22 por ciento de los pacientes. Sin embargo, no se ha
informado mejor supervivencia debido al descubrimiento de metástasis ocultas, y la mayoría
de los casos de eclipsamiento por PET deben confirmarse mediante muestreo de tejido
para no dar lugar a una oportunidad perdida de curación quirúrgica.
Las metástasis cerebrales pueden ser hiper o metabólicas, lo que limita la utilidad de la PET
para la detección de NSCLC en el cerebro [ 59 ]. La RM del cerebro con gadolinio es más
sensible que la RM o TC no mejorada debido a la mayor detección de pequeñas lesiones
cerebrales [ 60,61]. Además, la MRI mejora la detección cuando se agrega a PET-CT y
puede usarse junto con esta modalidad para la evaluación de metástasis cerebrales
sospechosas [ 62,63 ].
Imágenes específicas del sitio : cuando están indicadas las imágenes y la PET o la PET
/ TC no están disponibles o no son concluyentes, se deben usar otras modalidades para
evaluar a los pacientes con sospecha de NSCLC por enfermedad a distancia. La elección
de la modalidad de imagen está determinada por la ubicación anatómica o el órgano
sospechoso involucrado por enfermedad metastásica. Los órganos que con frecuencia
están involucrados en el CPCNP metastásico que pueden requerir imágenes son los
siguientes:
●Cerebro, columna vertebral y nervio : la RM realzada con gadolinio detecta
lesiones óseas de la médula espinal y lesiones cerebrales y diferencia las metástasis
de otras lesiones del sistema nervioso central con mayor sensibilidad que la IRM sin
refuerzo.
●Glándula suprarrenal: se pueden encontrar nódulos o masas de las glándulas
suprarrenales mediante TC en 3 a 4 por ciento de los pacientes durante el tratamiento
inicial [ 65-67 ]. En pacientes con NSCLC, la mayoría de los nódulos suprarrenales
son benignos. Sin embargo, todas las anomalías suprarrenales en pacientes con
sospecha de NSCLC requieren una evaluación dirigida para distinguir las lesiones
benignas de las metástasis malignas. Aquellos con características de imagen
sugestivas de malignidad deben ser considerados para la biopsia.
La exploración PET es una modalidad sensible para la detección de metástasis
suprarrenales en pacientes con NSCLC. En una serie de 94 pacientes con 113 masas
suprarrenales, la sensibilidad, especificidad y precisión de las imágenes por TEP para
la detección de enfermedad metastásica fue del 93, 90 y 92 por ciento,
respectivamente [ 68 ]. Aunque las exploraciones PET son precisas para la detección
de metástasis suprarrenales, las lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas
(<1.5 cm) [ 69-73 ]. Los hallazgos positivos deben confirmarse histológicamente.
La TC convencional carece de una alta sensibilidad o especificidad para el
diagnóstico de metástasis suprarrenales [ 74 ]. Las tomografías computarizadas que
usan protocolos específicos de imágenes suprarrenales mejoran significativamente la
sensibilidad y la especificidad de la TC para caracterizar las lesiones
suprarrenales. Como ejemplo, en dos estudios de 363 pacientes con 279 masas
suprarrenales, la TC identificó adenomas suprarrenales con una alta sensibilidad (98
a 100 por ciento) y especificidad (92 a 95 por ciento) [ 75,76 ].
La RM también carece de sensibilidad, pero puede ser útil para distinguir los
adenomas adrenales benignos que contienen grasa de las metástasis suprarrenales.
La biopsia percutánea y, raramente, la suprarrenalectomía se consideran para las
lesiones aisladas que afectan a la glándula suprarrenal. En el caso de un tejido con
una enfermedad metastásica abrumadora, la confirmación puede no ser necesaria.
●Hígado : el hígado rara vez (3 por ciento) es el único sitio de metástasis y la
mayoría de las lesiones hepáticas en pacientes con CPCNP son quistes benignos o
hemangiomas [ 79 ]. Sin embargo, todas las anomalías hepáticas en pacientes con
sospecha de NSCLC requieren una evaluación dirigida para distinguir las lesiones
benignas de las metástasis malignas. Aquellos con imágenes (usualmente en CT,
ultrasonido y / o imágenes de radionúclidos) características que sugieren malignidad
deben ser consideradas para biopsia, particularmente si este es el único sitio
sospechoso de metástasis.
Datos limitados sugieren que la exploración PET puede detectar metástasis hepáticas
con una precisión del 92 al 100 por ciento [ 69,80,81 ]. Aunque el análisis de
subgrupos en series de casos observacionales sugiere que la PET puede ser superior
a la TC para la detección de metástasis hepáticas, también se informaron hallazgos
falsos positivos y falsos negativos [ 69,82 ]. En ausencia de evidencia abrumadora de
metástasis sistémica, como múltiples otros sitios con imágenes compatibles con
metástasis tumorales, las lesiones hepáticas aisladas requieren una evaluación
cuidadosa y una biopsia para lograr una estadificación precisa. Las lesiones
hepáticas aisladas con positividad para TEP en un paciente que, de lo contrario,
estarían en etapa inicial no deberían utilizarse como base para la determinación del
estadio tumoral metastásico sin una biopsia confirmatoria. (Ver "Aproximación a la
biopsia hepática" ).
●Hueso : aunque los datos son limitados en NSCLC, la exploración PET parece ser
superior a la gammagrafía ósea de radionúclidos para la detección de metástasis
óseas [ 69,83-87 ]. Dos estudios de 158 pacientes con metástasis ósea comprobada
por biopsia de NSCLC informaron que, en comparación con la gammagrafía ósea, la
exploración PET tenía una sensibilidad similar (93 por ciento) pero mayor
especificidad (93 a 96 versus 66 a 73 por ciento) para la detección de metástasis [ 83
, 84 ]. Sin embargo, se informaron hallazgos falsos positivos y falsos negativos en la
PET [ 69,73,88 ].
La gammagrafía ósea se puede utilizar cuando la PET o la PET / TC no están
disponibles o no son concluyentes. La advertencia conocida de la gammagrafía ósea
es que la tasa de falsos positivos es alta debido a la prevalencia común de
enfermedad esquelética degenerativa y traumática en la población general. Un
metaanálisis de ocho estudios sugirió que, en comparación con la PET, la
gammagrafía ósea tiene un valor predictivo negativo comparable de> 90 por ciento
[ 2 ].
La RM tiene una precisión comparable a la gammagrafía ósea para el diagnóstico de
metástasis óseas. En la práctica, se puede utilizar como una herramienta
complementaria, especialmente cuando una lesión sospechosa cruza planos de
tejidos para involucrar estructuras múltiples [ 87,89,90 ]. Por ejemplo, las lesiones
apicales que invaden la pared del tórax pueden afectar tanto el hombro como el plexo
braquial, y las lesiones del mediastino posterior pueden afectar la vértebra y el canal
espinal. En estos contextos, la MRI se puede utilizar junto con otras modalidades de
imágenes para distinguir las metástasis óseas verdaderas de las lesiones T3 que son
potencialmente resecables [ 91 ].
●Pleura : dos presentaciones clínicas comunes de la enfermedad pleural son:
metástasis asociadas con derrame pleural o múltiples nódulos pleurales, y extensión
directa del tumor primario a la pleura o la pared torácica. La evaluación completa de
la enfermedad pleural puede requerir múltiples modalidades de imágenes (PET, CT,
ultrasonido y / o MRI), así como pruebas invasivas (toracocentesis, toracoscopia o
biopsia pleural). Si bien las imágenes son importantes en la detección de metástasis
pleurales sospechosas, no deberían obviar la necesidad de muestrear la enfermedad
pleural para la confirmación histológica.
La revisión cuidadosa de la TC es particularmente importante en la evaluación de
tumores con extensión directa a grasa extrapleural, pleura visceral o pleura
parietal. Dichas lesiones son operables y deben distinguirse de la enfermedad
metastásica del espacio pleural (M1a) que es inoperable ( tabla 1 y tabla 2 )
[ 92 ]. Cuando las imágenes no son suficientes para hacer esta distinción, puede ser
necesaria la visión directa en el momento de la toracotomía.
Los estudios retrospectivos han demostrado que la PET es una modalidad precisa en
la detección de metástasis pleurales por NSCLC [ 93,94 ]. En un estudio retrospectivo
de pacientes con un diagnóstico establecido de NSCLC, la sensibilidad, el valor
predictivo negativo y la precisión de la PET para detectar metástasis pleurales fue del
95, 67 y 92 por ciento. Sin embargo, la prevalencia de metástasis pleurales en este
estudio puede haber disminuido falsamente el valor predictivo negativo [ 93 ]. La PET,
en otro estudio, detectó correctamente la presencia de afectación pleural maligna en
16 de 18 pacientes con CPCNP y excluyó más importantemente un derrame maligno
en 16 de 17 pacientes con una sensibilidad y precisión del 88 y 91 por ciento,
respectivamente [ 94] La PET no es útil para examinar la extensión de la invasión a
través de los planos de los tejidos.
 La TC es importante para la delineación anatómica de la afectación tumoral de todos
los componentes del espacio pleural, grasa extrapleural, pleura visceral y
parietal. Además de las masas pleurales obvias, el engrosamiento y las efusiones, el
rebordeado sutil y el fruncimiento pleural visibles en la TC también son muy
sospechosos de metástasis pleurales. La detección de la afectación pleural
metastásica mediante TC ha demostrado tener implicaciones importantes para el
pronóstico de pacientes con CPCNP. Como ejemplo, en un estudio retrospectivo de
98 pacientes con CPCNP, en comparación con la diseminación pleural húmeda
(líquido pleural), la diseminación pleural seca (nodularidad sin fluido pleural) se asoció
con una mejor supervivencia media (38 versus 13 meses) [ 95 ].
El ultrasonido también se puede usar para evaluar el espacio pleural. En una
pequeña serie de casos prospectivos, al distinguir las enfermedades benignas de las
malignas, la sensibilidad del ultrasonido fue comparable a la TC en el 79 por ciento
[ 96 ]. El engrosamiento pleural> 1 cm, la nodularidad pleural y el engrosamiento
diafragmático> 7 mm fueron altamente sugestivos de metástasis malignas [ 96 ].
La RM puede ser útil cuando se evalúa la extensión de la invasión tumoral a través de
los músculos, los nervios y los huesos, pero no se ha estudiado formalmente como
una herramienta de estadificación para la participación pleural en el CPCNP.
DIAGNÓSTICO : un diagnóstico de cáncer de pulmón no debe realizarse sin una patología
definitiva. Como mínimo, esto implica seleccionar un sitio de biopsia y obtener una muestra
adecuada para el examen microscópico. Se debe prestar una consideración adicional a la
obtención de una muestra suficientemente grande para el análisis inmunohistoquímico y
genético complementario.
Biopsia de tejido : la adquisición de tejido para el examen microscópico es necesaria
para el diagnóstico y la estadificación de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. La
mayoría de los datos se derivan de estudios de pacientes con cáncer de pulmón de células
no pequeñas (NSCLC). Aunque no es absoluto, para pacientes con un estadio más
avanzado de la enfermedad, las modalidades mínimamente invasivas (p. Ej.,
Procedimientos endoscópicos) suelen preferirse a las modalidades más invasivas (p. Ej.,
Cirugía torácica videoasistida y mediastinoscopia) para la biopsia inicial. Por el contrario,
para los pacientes con enfermedad periférica en estadio temprano, a veces se prefiere la
biopsia quirúrgica porque el diagnóstico y la resección curativa pueden lograrse
simultáneamente.
Modalidad : la selección de una modalidad de biopsia debe tener en cuenta su
rendimiento para una lesión objetivo en el contexto de seguridad y conveniencia, así como
las preferencias y valores del paciente. La broncoscopia con biopsia dirigida por ultrasonido
endobronquial (EBUS) se ha convertido en la modalidad más común utilizada para el
diagnóstico y estadificación de NSCLC sospechado debido a su alta precisión diagnóstica
para acceder a los tumores primarios centrales y a la mayoría de los ganglios linfáticos
mediastínicos. Además, la biopsia dirigida por EBUS en pacientes con adenopatía
mediastínica en una tomografía computarizada (TC) puede realizarse rápidamente y reducir
el tiempo necesario para establecer las decisiones de tratamiento [ 97].] Si el muestreo de
tejido inicial proporciona resultados no concluyentes o es insuficiente para la caracterización
inmunohistoquímica o molecular esencial, se requiere un segundo procedimiento de
biopsia. La selección de un segundo procedimiento de biopsia debe favorecer modalidades
con un mayor volumen de tejido (p. Ej., Muestreo quirúrgico). La selección de la modalidad
y los procedimientos utilizados para la biopsia de tejido de NSCLC se discuten por
separado. Aunque las técnicas de microarrays genéticos y moleculares de tejidos y sangre
periférica se han estudiado como posibles herramientas de diagnóstico diseñadas para
mejorar la sensibilidad de la broncoscopia para el diagnóstico de cáncer de pulmón, se
requieren estudios adicionales antes de recomendar su uso sistemático.
Tipo de muestra : se puede hacer un diagnóstico patológico en muestras citopatológicas
o histopatológicas (biopsia de tejido). En general, si se pueden obtener ambos tipos de
muestras con factibilidad y riesgos similares, una biopsia de tejido es preferible a una
muestra citológica. Esta preferencia se basa en la capacidad de diferenciar con mayor
precisión las características del adenocarcinoma del carcinoma de células escamosas, así
como la importancia de obtener material suficiente para el análisis inmunohistoquímico y
genético del tumor.
Las muestras de Cytologic se pueden obtener de los siguientes sitios:
 ●Pulmón: esputo, aspirado de aguja transtorácico y lavado broncoscópico, cepillado o ●Carcinoma de células grandes: la ausencia de características de diferenciación
aspirado de aguja. glandular o escamosa (es decir, NSCLC poco diferenciado)
●Ganglio linfático: aspirados transtorácicos, transbronquiales y transesofágicos.
Los paneles de tinciones inmunohistoquímicas (IHC) se usan típicamente para clasificar
●Metástasis a distancia: líquido pleural, aspirado con aguja de tejido metastásico (p.
Ej., Hígado). NSCLC (por ejemplo, adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas) y para distinguir
NSCLC de otros cánceres que afectan al pulmón (p. Ej., Cáncer de pulmón primario por
El tejido del núcleo o la biopsia se puede obtener de los siguientes: metástasis secundarias). Las principales manchas de IHC que se usan comúnmente son
las siguientes:
●Pulmón: biopsia endobronquial (fórceps), biopsia transbronquial (fórceps o aguja),
biopsia transtorácica (aguja), biopsia quirúrgica. ● Eladenocarcinoma es típicamente positivo para el factor de transcripción tiroideo
●Ganglio linfático: biopsia de aguja con aguja broncoscópica y transtorácica, biopsia (TTF-1), mucina, napsina-A, surf-A, surf-B.
quirúrgica.
●Metástasis a distancia - Aspirado con aguja de núcleo de tejido metastásico (p. Ej. ● Elcarcinoma de células escamosas es típicamente positivo para p63,

Hígado, hueso, suprarrenales). citoqueratina 5/6 (CK5 / 6) y CK 7.

Las modalidades utilizadas para obtener tejido en pacientes con sospecha de NSCLC se ● Elcarcinoma adenoescamoso o de células grandes puede tener una combinación

discuten en detalle por separado. de patrones de tinción IHC característicos tanto del adenocarcinoma como del
carcinoma de células escamosas.
Histopatología : la distinción entre los diferentes subtipos histológicos de NSCLC es cada
vez más importante para orientar las pruebas posteriores de mutaciones específicas y para ●Los cánceres y metástasis mal diferenciados de sitios distantes pueden necesitar

guiar la selección del tratamiento, incluida la identificación de pacientes que tienen más ser distinguidos del NSCLC primario. Como ejemplos, las manchas que son

probabilidades de responder a terapias dirigidas más nuevas. El adenocarcinoma, el clásicamente negativas en NSCLC son CK 20 (típicamente positivo en

carcinoma escamoso, el carcinoma adenoescamoso y el carcinoma de células grandes son adenocarcinoma de colon) y receptor de estrógeno y progesterona (típicamente

los cuatro subtipos histológicos principales de NSCLC. Los cuatro subtipos de NSCLC se positivo en adenocarcinoma de mama), distinguiendo así el tejido de origen para

caracterizan histológicamente por la ausencia de las características patológicas del cáncer adenocarcinoma encontrado en el pulmón. En la tabla ( tabla 6 ) se describen otros

de pulmón de células pequeñas (SCLC, por ejemplo, tamaño de celda pequeña, moldeado patrones de tinción comunes utilizados para determinar el tejido de origen para

nuclear, patrón de cromatina "sal y pimienta" y artefacto de aplastamiento nuclear) junto con neoplasias mal diferenciadas . Las manchas (p. Ej., Cromogranina) que se usan para

lo siguiente: distinguir NSCLC de SCLC se describen por separado.

Las mutaciones genéticas comunes con terapias dirigidas conocidas incluyen mutaciones
●Adenocarcinoma: formación de glándulas neoplásicas o mucina intracitoplásmica.
●Carcinoma de células escamosas: presencia de producción de queratina por células en el receptor del factor de crecimiento epitelial (EGFR) y reordenamientos del gen

tumorales y / o desmosomas intercelulares ("puentes intercelulares"). anaplásico del linfoma quinasa (ALK). Estas y otras mutaciones conductoras implicadas en

●Carcinoma adenosquamoso: más del 10 por ciento de componentes malignos la patogénesis del NSCLC se discuten en detalle por separado.

glandulares y escamosos.
La patología, la inmunohistoquímica y las mutaciones genéticas asociadas con tumores •Síndromes paraneoplásicos de músculos, nervios y huesos.
malignos pulmonares se discuten en detalle por separado.
•Síndromes paraneoplásicos endocrinos.
El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de NSCLC depende de los
●Patología: la principal característica histológica que distingue a NSCLC de SCLC es
síntomas de presentación y los hallazgos de imagen. Se requiere una biopsia para distinguir
NSCLC de otros cánceres o lesiones benignas del pulmón. Entre las etiologías malignas, la el tamaño de la célula. Típicamente, las células en SCLC son aproximadamente el

entidad principal que debe distinguirse del NSCLC es SCLC. Esta distinción es crítica doble del tamaño de los linfocitos cuando se evalúan subjetivamente en microscopía

porque el pronóstico y el tratamiento para NSCLC y SCLC son diferentes. Aunque no óptica. Las características adicionales que distinguen a SCLC de NSCLC incluyen

siempre está presente, hay una serie de características clínicas, radiológicas y patológicas apariencia hipercromática, pequeñas cantidades de citoplasma (es decir, alta relación

que pueden ayudar al clínico a hacer esta distinción. nuclear a citoplasmática), láminas cohesivas de pequeñas células "azules" con
formación de rosetas, artefactos de aplastamiento con necrosis y fragilidad
Las manifestaciones clínicas, radiológicas y patológicas que pueden ayudar a distinguir celular. Cuando las características clásicas de SCLC están presentes, los criterios
NSCLC de SCLC son las siguientes: morfológicos solos a menudo son diagnósticos y admiten una alta confiabilidad
interobservador [ 100]] Por el contrario, las características clásicas de la
●Presentación rápida : aunque los síntomas comunes de cáncer de pulmón, tos,
diferenciación epitelial (p. Ej., Perlas de queratina [escamosas], formación de
disnea, hemoptisis y dolor en el pecho se pueden encontrar tanto en NSCLC como en glándulas [adenocarcinoma]) no respaldan el diagnóstico de carcinoma de células
SCLC, una presentación más rápida durante semanas favorece a SCLC. Esto puede pequeñas, pero son muy sugestivas para el carcinoma de células no pequeñas.
deberse al mayor tiempo de duplicación asociado con SCLC. Como ejemplo, una
lesión de rápido crecimiento en las imágenes de tórax (por ejemplo, una masa que ●Tinción inmunohistoquímica : los patrones seleccionados de tinción
crece durante tres a seis semanas) es más sugestiva de SCLC en lugar de NSCLC. inmunohistoquímica se usan generalmente para confirmar el tejido de origen en
NSCLC (p. Ej., TTF-1, CK5 / 6, p63) ( tabla 6 ). SCLC puede ser positivo para TTF-
●Síndrome de Pancoast : las lesiones benignas y malignas del surco superior (es
1. Sin embargo, como un tumor neuroendocrino, SCLC no debería tener otros
decir, la entrada torácica en el vértice del pulmón) pueden causar el síndrome de patrones de tinción de IHC compartidos con NSCLC y suele ser positivo para
Pancoast. El síndrome de Pancoast es una constelación de uno o más signos clínicos sinaptofisina, CD56, cromogranina o enolasa específica de neuronas (NSE), mientras
(p. Ej., Debilidad y atrofia de los músculos de la mano y / o ptosis ipsolateral, que NSCLC es negativo para estas manchas. Las características
anhidrosis y miosis [síndrome de Horner]) que se deben a compresión o afectación inmunohistoquímicas del NSCLC se discuten por separado.
del plexo braquial ( nervios y vaso) y los nervios simpáticos cervicales. A diferencia
del síndrome de vena cava superior (SVC), el síndrome de Pancoast es ●Otros - Originalmente se pensó que el síndrome de vena cava superior y la
abrumadoramente más común en el CPCNP y rara vez se debe a SCLC o una lesión enfermedad metastásica eran más comunes en el SCLC, pero debido a la mayor
benigna. Los hallazgos por imágenes de las masas apicales que tienen prevalencia de NSCLC, se encuentran comúnmente en ambas entidades.
características malignas siempre deben impulsar una evaluación adicional y una
•Síndrome de vena cava superior: el síndrome de vena cava es una
biopsia para la afectación del NSCLC de la salida torácica.
manifestación de enfermedad benigna o maligna del mediastino. Las tres
●Síndromes paraneoplásicos: las manifestaciones paraneoplásicas se observan con enfermedades malignas más comunes asociadas con el síndrome de SVC son
mayor frecuencia en SCLC. Se discuten por separado en las siguientes secciones: NSCLC, SCLC y linfoma. La enfermedad unilateral puede favorecer la CPCP y
 el CPCNP sobre el linfoma, que es más probable que afecte al mediastino
simétricamente. Se requiere una biopsia para distinguir las tres entidades.
•Enfermedad metastásica : las manifestaciones clínicas de la enfermedad
metastásica, en particular las metástasis óseas, se observan con frecuencia
tanto en CPCP como en CPCNP.
Es importante destacar que si la biopsia demuestra NSCLC pero la presentación clínica o el
curso son más consistentes con SCLC (p. Ej., Crecimiento rápido, metástasis múltiples,
síndromes paraneoplásicos), se indica una segunda opinión patológica y, en raras
ocasiones, una biopsia repetida debido a un diagnóstico erróneo.
ESTADIFICACIÓN - La 7 ª edición del sistema Tumor Node metástasis (TNM) ( tabla 3 )
ha sido sustituido por la 8 ª edición para la estadificación del cáncer de pulmón de células
no pequeñas (NSCLC). El NSCLC de estadificación determina la terapia apropiada y,
cuando se combina con las características únicas del paciente, proporciona información de
pronóstico valiosa. Se pueden designar cuatro tipos de estadificación en pacientes con
NSCLC:
●La etapa de diagnóstico clínico se basa en todas las investigaciones (clínicas, de
laboratorio, radiológicas y patológicas) que se realizan antes de la resección
quirúrgica. Se le asigna el prefijo c (por ejemplo, cT3N2M0). Una limitación de la
estadificación clínico-diagnóstica es que la etapa está relacionada con la intensidad
de la evaluación preoperatoria. Por lo tanto, un paciente con una etapa menos
agresiva puede estar incorrectamente descentrado o aumentado.
●El estadio quirúrgico-patológico se basa en la etapa de diagnóstico clínico más los
datos histopatológicos del tumor resecado y los ganglios linfáticos. Proporciona la
confirmación del descriptor T, el descriptor N y el tipo histológico. Además, toma en
cuenta el grado histológico, los márgenes de resección y la presencia o ausencia de
invasión linfovascular. La etapa quirúrgico-patológica se le asigna el prefijo p (por
ejemplo, pT3N2M0).
●Se asigna una etapa de retratamiento si hay una recurrencia de la enfermedad, se
han completado nuevas evaluaciones de estadificación y se planea un nuevo
programa de tratamiento.
●La etapa de autopsia se basa en un examen postmortem completo.
El sistema TNM para estadificar NSCLC y la selección de la modalidad de estadificación
clínica-diagnóstica se discuten por separado.
La estadificación para el cáncer de pulmón de células pequeñas (limitada frente a extensa y
TNM) también se analiza por separado.
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●Temas básicos.
●Más allá de los temas básicos.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●El enfoque inicial para los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón se basa en
gran medida en los datos derivados de pacientes con cáncer de pulmón no
microcítico (NSCLC). El NSCLC es un grupo heterogéneo de tumores (p. Ej.,
Adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma adenoescamoso,
carcinoma de células grandes) que juntos representan la mayoría de los cánceres de
pulmón. El objetivo de la evaluación inicial de un paciente con NSCLC sospechado es
obtener suficiente información clínica y radiológica para proceder con la biopsia de
diagnóstico de diagnóstico, estadificación y tratamiento de manera oportuna. Un
segundo objetivo principal de la evaluación inicial es identificar los valores y
preferencias del paciente que determinarán el contexto y las opciones de atención.
●Las manifestaciones clínicas más comunes de NSCLC en la presentación son tos,
hemoptisis y disnea. Los pacientes asintomáticos pueden llegar a la atención clínica
durante el cribado o después de la detección incidental de anomalías de imagen. Los
síntomas, cuando están presentes, a menudo representan una enfermedad
avanzada.
●La evaluación clínica debe estar dirigida a los síntomas. Este enfoque se basa en
que el médico mantenga un alto índice de sospecha de enfermedad ganglionar o
metastásica, lo que a su vez permite obtener imágenes apropiadas y pruebas
invasivas para confirmar una enfermedad nodal o metastásica.
●Todos los pacientes con sospecha de NSCLC deben someterse a una tomografía
computarizada (TC) del tórax y la parte superior del abdomen (generalmente con
contraste) para evaluar la extensión del tumor primario y la posible diseminación al
mediastino, el hígado y las glándulas suprarrenales. La estadificación radiográfica no
elimina la necesidad de una biopsia de tejido.
●No realizamos tomografía por emisión de positrones (PET) o tomografía
computarizada / TC integradas en todos los pacientes con sospecha de NSCLC. Para
los pacientes que no tienen síntomas o hallazgos de enfermedad metastásica y que
también pueden ser candidatos para la resección, la función de la PET preoperatoria
o de la PET / TC integrada sigue siendo controvertida. Preferimos PET o PET /
CT selectivosen pacientes que son candidatos a resección con lesiones primarias
más grandes (p. ej., T2 o T3 por tomografía computarizada), o en aquellos con alto
riesgo de complicaciones quirúrgicas; En tales casos, el uso de la PET puede reducir
la incidencia de toracotomías inútiles, aunque los resultados falsos positivos son
comunes y requieren confirmación de la biopsia antes de la cirugía. La imagen de
PET en pacientes con enfermedad en estadio clínico IA (T1N0M0) antes de la cirugía
curativa también es controvertida; si bien favorecemos la resección quirúrgica con
muestreo mediastínico en esta población, la exploración preoperatoria con TEP en
aquellos con alto riesgo quirúrgico es apropiada.
●No se requieren imágenes de rutina para detectar metástasis a distancia en todos
los casos de sospecha de NSCLC. Las imágenes para la enfermedad metastásica
deben centrarse en los síntomas o dirigirse por CT. La resonancia magnética (IRM)
del cerebro, mejorada con gadolinio, se usa para evaluar a los pacientes sintomáticos
en busca de metástasis cerebrales y evaluar a los pacientes asintomáticos con
CPCNP en estadio clínico III o IV.
●El diagnóstico de NSCLC se basa en la evaluación patológica de especímenes
citológicos (p. Ej., Líquido pleural) o histopatológicos (p. Ej., Biopsia de tejido). La
estadificación radiográfica inicial optimiza la selección de un sitio de biopsia y la
modalidad preferida para obtener una muestra patológica. Se debe considerar la
obtención de una muestra suficientemente grande para permitir el análisis
inmunohistoquímico y genético complementario.
● Eladenocarcinoma, el carcinoma escamoso, el carcinoma adenoescamoso y el
carcinoma de células grandes son los cuatro subtipos histológicos principales de
NSCLC. La entidad principal en el diagnóstico diferencial de NSCLC es el cáncer de
pulmón de células pequeñas (SCLC). Si bien las características clínicas y de imagen
pueden ayudar al clínico a distinguir NSCLC de SCLC, se requiere una revisión
patológica de muestras de biopsia adecuadas para hacer esta distinción.
●La 7 ª edición del Tumor Node metástasis (TNM) ( tabla 3 ) ha sido sustituido por la
8 ª edición para la estadificación de NSCLC. La etapa de diagnóstico clínico se basa
en investigaciones (clínicas, de laboratorio, radiológicas y patológicas) que se realizan
antes de la terapia primaria. Se le asigna el prefijo c (por ejemplo, cT3N2M0).