Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. N D

b. Umur : 47 tahun

c. Alamat : Desa Bakat , Kec Woyla, Kab Aceh Barat

d. Status Pernikahan : menikah

e. Pekerjaan : Petani

f. Pendidikan Terakhir : Tamat SD

g. Agama : Islam

h. Suku : Aceh

i. Rekam Medik : 35 46 73

j. Tanggal Masuk : 20/11/2017

k. Tanggal Pemeriksaan : 22/11/2017

Keluhan utama : Nyeri perut

Keluhan tambahan : mual muntah (+)

Riwayat penyakit sekarang : os datang dengan ke igd rsud cut nyak din dengan keluhan nyeri
perut , os juga mengeluhkan pusing, mual muntah (+) keluhan ini sudah di rasakan sejak 2
minggu yang lalu

Riwayat penyakit dahulu : pernah mengalami nyeri perut 2 bulan yang lalu

Riwayat penyakit keluarga : disangkal

Riwayat pengobatan : pernah dirawat di rsud cut nyak dien 2 bulan yang lalu
PEMERIKSAAAN FISIK
Keadaan umum fisik : Tampak lemah
TD : 110/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,7º C

Pemeriksaan
Kepala Rambut : Normocepal, Tidak mudah dicabut
Mata : sklera ikterik , konjungtiva anemis
Telinga : simetris kiri dan kanan
Hidung : sekret, deviasi septum (-)
Mulut : lidah kotor (-), bibir kering (-)
Leher Bentuk : simetris

Terakea : tidak ada deviasi

a.karotis : teraba reguler kuat cukup

thoraks inspeksi : kiri = kanan

palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : sonor kiri = kanan

Abdomen inspeksi : datar ikut gerak nafas

Auskultsi : peristaltik (+)

Perkusi : pembesaran hepar

Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan atas dan kiri

Extermitas atas : dalam batas normal

Ekstermitas bawah : dalam batas normal


PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KGDS : 77,6 Mg/dl

HB : 9,3

LEUKOSIT : 13,72

ERITROSIT : 3,37

TROMBOSIT : 507

SGPT : 470.4 U/L

SGPT : 262,8 U/L

BILIRUBIN TOTAL :17. 58

BILIRUBIN DIRECT : 13,8

BILIRUBIN INDIRECT :3,75

DIAGNOSIS BANDING :

1. Ileus paralitik

2. Appensicitis akut

3. Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier

4. Konstipasi

5. Dysmenorhoe, endometriosis dan torsio ovarium

6. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel disease

7. Pankreatitis akut
DIAGNOSIS

Ileus obtruktif

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 gtt/i

INJ. CEFOTAXIME 1gr/ 12 J

INJ. OMEPRAZOL 1 A/ 12 J

INJ. KETOROLAK 1 A/12 J

INJ. METOKLOPRAMID 1 A/8 JAM