ORTHOPEDI

OSTEOPOROSIS: PEDOMAN TATALAKSANA SAAT INI

Harmanjit Singh *, Manoj Goyal **, Jasbir Singh †

* Residen Senior, Bagian Farmakologi, Institut Pascasarjana Penelitian dan Pendidikan Medis, Chandigarh
** Profesor,Institut Ilmu Kedokteran dan Penelitian Maharishi Markandeshwar, Mullana, Haryana
† Dosen, Bagian Farmakologi, Institut Pascasarjana Penelitian dan Pendidikan Medis, Chandigarh

Abstrak

Osteoporosis merupakan suatu kelainan skeletal progresif multifaktorial yang ditandai

dengan penurunan massa tulang dan kemunduran mikroarsitektur tulang. Fraktur akibat
kerapuhan tulang yang merupakan akibat dari osteoporosis bertanggung jawab atas
peningkatan jumlah mortalitas, morbiditas, sakit kronis, rawat inap, dan biaya ekonomi.
Sekitar 1,6 juta kasus fraktur panggul terjadi setiap tahun di seluruh dunia dan
kejadiannya diperkirakan akan meningkat menjadi 6,3 juta pada tahun 2050. Tindakan
pencegahan harus dimulai sejak usia dini dan harus meliputi upaya untuk berhenti
merokok dan latihan dengan menggunakan beban. Metode pencegahan farmakologis
meliputi suplementasi kalsium dan pemberian raloxifene atau bifosfonat. Tidak ada
tatalaksana yang benar-benar dapat membatalkan suatu osteoporosis yang telah terjadi.
Intervensi dini dapat mencegah kejadian osteoporosis pada kebanyakan orang. Bagi
para pasien dengan osteoporosis yang telah berkembang, intervensi medis diperkirakan
akan dapat menghentikannya perkembangan tersebut. Terapi yang tersedia saat ini
meliputi bifosfonat, modulator reseptor estrogen selektif (Sreseptor estrogenMs), terapi
penggantian hormon, denosumab, teriparatida, kalsitonin, dan strontium ranelat.
Penghambat Cathepsin K (balicatib dan odanacatib) adalah salah satu obat terbaru yang
sedang dikembangkan. Saracatinib, penghambat kompetitif dari Src kinase yang baru
tersedia secara oral telah terbukti menghambat resorpsi tulang secara in vitro.
Lasofoxifene, bazedoxifene, dan arzoxifene adalah modulator reseptor estrogen
selektifbaru yang sedang berada pada tahap akhir percobaan pengobatan. Tindakan
nonfarmakologis diperlukan saat pasien mengalami efek samping karena terapi obat,

1
bila gejala tidak dapat terkontrol dengan terapi obat saja, atau saat pasien tidak mau
minum obat dalam waktu lama.

Kata kunci: kerapuhan fraktur, bifosfonat, Sreseptor estrogenMs, Src kinase.

Osteoporosis adalah suatu kerusakan tulang progresif multifaktorial yang ditandai

dengan berkurangnya massa tulang dan kerusakan mikroarsitektur tulang, sehingga
menyebabkan tulang mengalami peningkatan risikofraktur. Osteoporosis disebut juga
sebagai 'silent disease' karena penyakit iniberlangsung tanpa gejala dan tetap tidak
diperhatikan untuk waktu yang lama oleh karena proses penyerapan tulang di tahap
awal hampir asimptomatik dan pada tahap selanjutnya biasanya memberikan gejala
berupa fraktur karena trauma sepele (trivial trauma).1Fraktur akibat kerapuhan tulang
yang merupakan akibat dari osteoporosis bertanggung jawab atas peningkatan jumlah
mortalitas, morbiditas, sakit kronis, rawat inap, dan biaya ekonomi. Mereka mewakili
80% dari semua fraktur pada wanita menopause yang berusia di atas 50 tahun. Penderita
fraktur panggul atau fraktur vertebra secara substansial mengalami peningkatan risiko
mortalitassetelah kejadian fraktur tersebut.

Sekarang ini sangat mungkin untuk mendeteksi penyakit sebelum terjadi suatu fraktur,
dengan perkembangan besar dalam bidang teknologi diagnostik dan fasilitas penilaian.
Begitu suatu kelainan telah didiagnosis, maka langkah penanganan dapat dilakukan
untuk mencegah kerusakan yang lebih jauh, termasuk di antaranya ialahlatihan khusus,
perubahan dalam hal diet, perubahan gaya hidup, dan suplemen atau pengobatan.

BEBAN AKIBAT OSTEOPOROSIS

Menurut berbagai survei, satu dari 3 orang wanita di seluruh dunia yang berusia di atas
50 tahun akan mengalami fraktur sebagai akibat dariosteoporosis; hal ini meningkat
menjadi satu dari 2 orang wanita yang berusia di atas 60tahun. Sedangkan satu dari 5
orang pria yang berusia di atas 50 tahun akan mengalami fraktur karena osteoporosis;
hal ini meningkat menjadi satu dari 3 orang yang berusia di atas 60 tahun. Sekitar 1,6
juta kasus fraktur panggul terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia dan kejadiannya akan

2
meningkat menjadi 6,3 juta kasus pada tahun 2050.2Saat ini kasus fraktur panggul di
kota - kota maju di Asia sedang mengalami peningkatan. Satu dari 4 kasus fraktur
panggul terjadi di Asia dan Amerika Latin.3 Osteoporosis juga menjadi masalah
kesehatan yang cukup serius bagi masyarakat di India. Perkiraan konservatif dalam
sebuah penelitian menunjukkan bahwa sekitar 20% wanita dan sekitar 10-15% pria
menderita osteoporosis di India.4Perkiraan yang sangat konservatif lainnya oleh
sekelompok ahli mengatakan bahwa hampir 26 juta orang India menderita osteoporosis,
dan jumlah ini diperkirakan akan mencapai 36 juta pada tahun 2013.5

DEFINISI OSTEOPOROSIS OLEH WHO6

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) secara operasional mendefinisikan osteoporosis

sebagai penurunan kepadatan tulang sebanyak 2,5 deviasi standar (DS) di bawah rata-
rata untuk kaum orang dewasa muda sehat pada jenis kelamin yang sama (juga disebut
sebagai skor-T -2,5). Wanita pascamenopause yang berada di ujung bawah dari rentang
nilai normal orang muda (skor-T ≤ 1,0) disebut memiliki kepadatan tulang yang rendah
dan memiliki peningkatan risiko untuk menderita osteoporosis. Lebih dari 50% kasus
fraktur di antara wanita pascamenopause, termasuk fraktur panggul, terjadi pada
kelompok dengan kepadatan tulang yang rendahini. Definisi Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO)mengenai osteoporosis berlaku untuk wanita pascamenopause dan pria
yang berusia 50 tahun atau lebih. Klasifikasi diagnostik ini tidak boleh diterapkan pada
wanitapramenopause, pria yang berusia di bawah 50 tahun, atau anak-anak.

kepadatan mineral tulang pada seorang pasien memiliki hubungan dengan puncak massa
tulang dan juga kerapuhan dari suatu tulang. Skor-T adalah kepadatan tulang pasien
yang dibandingkan dengan kepadatan mineral tulangdari seorang subjek kontrol yang
berada di puncak kepadatan mineral tulang, sedangkan skor-Zmerupakan kepadatan
tulang dibandingkan dengankepadatan tulang dari usia dan jenis kelamin yang sama.
Beberapa teknik non-invasif tersedia untuk mengukur massa atau kepadatan tulang.
Teknik- teknik tersebut dapat berupadual-energy X-ray absorptiometry (DXA), energi
single-energy X-ray absorptiometry (SXA), quantitative computed tomography (CT)
dan ultrasound (US). Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) adalah teknik sinar-X

3
yang sangat akurat yang telah menjadi standar untuk mengukur kepadatan tulang di
sebagian besar pusat kesehatan.7

PATOFISIOLOGI

Osteoporosis digolongkan sebagai 'primer' dan 'sekunder'. Osteoporosis primer tidak

diketahui penyebabnya dan terjadi seiring dengan penuaan dan dipercepat oleh
menopause atau andropause. Tidak ada penyebab langsung atau penyebab tunggal untuk
osteoporosis primer tetapi terdapat beberapa faktor risiko klinis (Tabel 1). Osteoporosis
sekunder adalah konsekuensi dari beberapa kondisi, seperti ketidakseimbangan hormon,
penyakit, atau obat-obatan. Telah semakin diakui bahwa banyak mekanisme patogenetik
berperan dalam perlangsungan dari osteoporosis. Ciri osteoporosis adalah penurunan
massa tulang yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan
pembentukan tulang. Pada kondisi fisiologis, pembentukan tulang dan resorpsi tulang
berada dalam suatu keseimbangan. Demikian pula sebaliknya, peningkatan resorpsi
tulang atau penurunan pembentukan tulang akan dapat menyebabkan osteoporosis.

Osteoklas yang berasal dari sel mesenkim bertanggung jawab atas resorpsi tulang,
sedangkan osteoblas yang berasal dari prekursor hematopoietik bertanggung jawab atas
pembentukan tulang. Kedua jenis sel ini bergantung pada satu sama lain untuk produksi
dan proses remodelling tulang. Osteoblas tidak hanya mensekresikan dan membuat
osteoid menjadi suatu mineral, tetapi juga mengendalikan resorpsi tulang yang
dilakukan oleh osteoklas. Osteosit, yang merupakan osteoblas terdiferensiasi yang
terdapat di dalam tulang, bertugas untuk mengatur waktu dan lokasi remodeling tulang.
Pada osteoporosis, mekanisme kerja antara osteoklas dan osteoblas diperkirakan tidak
mampu memperbaiki mikrotrauma yang terjadi secara konstan pada tulang trabekular.

Osteoklas membutuhkan beberapa minggu untuk menyerap tulang, sedangkan osteoblas

membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk menghasilkan tulang yang baru. Osteoklas
menyerap matriks tulang dengan cara mengeluarkannya asam hidroklorida yang dapat
melarutkan kalsium fosfat dan enzim seperti kolagenase dan protease lainnya. Oleh
karena itu, setiap proses yang meningkatkan remodelling tulang akan menghasilkan

4
kehilangan tulang dari waktu ke waktu. Selanjutnya, dalam periode remodelling cepat
(misalnya: setelah menopause), tulang akan mengalami peningkatan risiko fraktur
karena tulang yang baru diproduksi masih kurang dimineralisasi, lokasi resorpsi
sementara belum terisi penuh, dan isomerisasi serta pematangan kolagen masih sedang
terganggu. Sistem receptor activator of nuclear factor-ĸ B ligand / receptor activator of
nuclear factor-ĸ B / osteoprotegerin adalah jalur resorpsi tulang fase akhir yang paling
umum. Osteoblas dan sel T yang teraktivasi di sumsum tulang menghasilkan sitokin
receptor activator of nuclear factor-ĸ B ligand. Receptor activator of nuclear factor-ĸ B
ligand berikatan dengan receptor activator of nuclear factor-ĸ B yang diekspresikan
oleh osteoklas dan kemudian prekursor osteoklas mempromosikan proses diferensiasi
osteoklas. Osteoprotegerin adalah reseptor umpan larut yang menghambat receptor
activator of nuclear factor-ĸ B dan receptor activator of nuclear factor-ĸ B ligand
dengan cara mengikat dan mengasingkan receptor activator of nuclear factor-ĸ B
ligand.8,9

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko osteoporosis, seperti usia lanjut dan penurunan kepadatan mineral tulang,
telah ditetapkan berdasarkan hubungan kuat secara langsung yang mereka miliki dengan
kejadian fraktur. Namun, banyak faktor lainnya juga dianggap sebagai faktor risiko
berdasarkan hubungan mereka dengan kepadatan mineral tulang sebagai indikator
pengganti dari osteoporosis (Tabel 1).

TATALAKSANA

Ukuran terpenting dalam tatalaksanaosteoporosis adalah pengobatan dari penyebab

yang mendasari. Berbagai tindakan pencegahan yang dapat dilakukan akan dijelaskan di
bawah ini.

Tindakan untuk Mencegah Osteoporosis

Pencegahan primer osteoporosis dimulai pada masa kecil. Pasien membutuhkan asupan
kalsium yang cukup, asupan vitamin D, dan latihan dengan menggunakan beban. Selain

5
hal- hal tersebut, pencegahan osteoporosis memiliki dua komponen: Modifikasi perilaku
dan intervensi farmakologis. Perilaku- perilaku berikut harus dimodifikasi untuk
mengurangi risiko terkena osteoporosis: Merokok, ketidakaktifan fisik, serta asupan
alkohol, natrium, dan protein hewani. Pasien harus diberi konseling tentang penghentian
merokok dan mengurangi konsumsi alkohol. Para pasien yang memiliki gangguan
kesehatan dan sedang dalam suatu terapi * (Tabel 1) yang dapat menyebabkan atau
mempercepat proses kerapuhan tulang harusnya menerima suplementasi kalsium dan
vitamin D dan pengobatan farmakologis pada beberapa kasus,.

Latihan

Latihan adalah cara lain untuk mempertahankan kepadatan mineral tulang, mencegah
perkembangan osteoporosis, dan mengurangi risiko pengembangan fraktur. Kombinasi
dari latihan dengan menggunakan beban dan latihan kekuatan merupakan hal yang
paling efektif. Bahkan hanya dengan berjalan kaki atau jogging secara teratur dapat
membantu dalam mencegah osteoporosis. Sebuah program latihan berupa latihan
dengan berjalan kaki adalah cara terbaik untuk memulai latihan ini, sedangkan kegiatan
seperti menari, aerobik, olahragaraket, berlari, dan penggunaan peralatan gym juga
direkomendasikan, tergantung pada preferensi dan kondisi umum dari pasien. Latihan
memiliki efek menguntungkan bagi fungsi neuromuskular dan meningkatkan koordinasi
serta keseimbangan dan kekuatan sehingga dapat mengurangi risiko jatuh. Latihan
angkat beban harus dimulai di usia dini. Kebiasaan berolahraga harus dilakukan secara
konsisten, yakni paling sedikit tiga kali seminggu, dan manfaat yang lebih efektif
terhadap massa tulang mungkin terjadi jika latihan ini terus dilanjutkan dalam periode
waktu yang lama. Efek menguntungkan akan berkurang jika latihan dihentikan.10-14

6
 Tabel 1. Faktor Risiko untuk Osteoporosis dan Obat- obatan yang Menyebabkan
Osteoporosis.10-12
Tidak dapat dimodifikasi Berpotensi untuk dimodifikasi
 Usia lanjut (≥ 50 tahun).  Merokok.
 Jenis kelamin perempuan.  Berat badan rendah (< 58 kg atau 127 lb).
 Kulit putih atau etnis Asia.  Riwayat jatuh berulang.
 Faktor genetik berupa riwayat osteoporosis dalam  Aktivitas fisik yang tidak memadai.
keluarga.  Kekurangan estrogen.
 Demensia.  Obat-obatan.*
 Alkohol.
 Menopause dini.
 Amenore pramenopause berkepanjangan.
 Defisiensi androgen atau estrogen.
 Kekurangan kalsium.
 Kesehatan yang buruk.

* Obat-obatan: Antikonvulsan (fenitoin, karbamazepin, fenobarbiton, valproate),

heparin, lithium, agen kemoterapi, siklosporin, steroid sistemik, suplemen tiroksin,
agonis GnRH, penghambat aromatase.

Pencegahan Farmakologis

Metode pencegahan farmakologis meliputi suplementasi kalsium dan pemberian

raloxifene atau bifosfonat (alendronate atau risedronate). Bifosfonat dan raloxifene
harus dipertimbangkan sebagai agen pilihan pertama untuk pencegahan osteoporosis.

Suplemen kalsium: Tujuan dari rekomendasi asupan kalsium harian adalah untuk
memastikan bahwa individu mempertahankan kadarkeseimbangankalsium yang
adekuat. Rekomendasi saat ini berasal dari American Association of Clinical
Endocrinologists sehubungan dengan asupan kalsium harian adalah sebagai berikut.15
 Usia 0-6 bulan: 200 mg / hari
 Usia 6-12 bulan: 260 mg / hari
 Usia 1-3 tahun: 700 mg / hari
 Usia 4-8 tahun: 1.000 mg / hari
 Usia 9-18 tahun: 1.300 mg / hari

7
  Usia 19-50 tahun: 1.000 mg / hari
 Usia ≥50 tahun: 1.200 mg / hari
 Wanita hamil dan menyusui ≤ 18 tahun: 1.300 mg / hari
 Wanita hamil dan menyusui ≥ 19 tahun: 1.000 mg / hari

Suplementasi vitamin D: Vitamin D semakin diakui sebagai elemen kunci dalam

kesehatan tulang dan fungsi otot secara keseluruhan. Komponen ini memainkan peran
penting dalam kesehatantulang, penyerapan kalsium, keseimbangan (misalnya:
pengurangan risiko jatuh), dan kinerja otot. Kebutuhan harian minimum vitamin
D3(cholecalciferol) pada penderita osteoporosis adalah 800 IU. Banyak pasien
membutuhkan kadar vitamin D3 yang lebih tinggi (terus- menerus atau dalam waktu
singkat) agar dapat dianggapsebagai vitamin D yang utuh, yang didefinisikan sebagai
kadar 25-hydroxyvitamin D serum sebesar 32 ng / ml.Vitamin D tersedia sebagai
ergocalciferol (vitamin D2) dan cholecalciferol (vitamin D3). Vitamin D dimetabolisme
menjadi suatu metabolit aktif. Metabolit ini mempromosikan penyerapan kalsium secara
aktif dan penyerapan fosfor oleh usus kecil, serta peningkatan kadar kalsium dan fosfat
serum yang cukup memungkinkan untuk proses mineralisasi tulang.16-18

Nutrisi Lainnya10,11,19
 Asupan makanan yang cukup akan garam dan protein hewani.
 Kadar vitamin K yang memadai (dibutuhkan untuk karboksilasi osteocalcin
yang optimal).
 Diet phytoestrogen berasal dari produk kedelai dan kacang polong (memicu
aktivitas estrogenik).

Farmakoterapi Osteoporosis

Saat ini masih belum ada pengobatan yang dapat benar-benar membalikkan proses
osteoporosis yang telah terjadi. Intervensi dini dapat mencegah osteoporosis pada
kebanyakan orang. Untuk para pasien dengan osteoporosis yang telah berlangsung,
intervensi medis dapatberguna untuk menghentikan perkembangannya.Jika osteoporosis
sekunder terjadi, maka pengobatan untuk osteoporosis primer harus diberikan. Terapi

8
harus diindividualisasi berdasarkan masing-masing kasus klinis dari pasien yang
bersangkutan, dengan risiko dan manfaat pengobatan yang didiskusikan bersama antara
dokter dan pasien.

National Osteoporosis Foundation (NOF, 2010)20merekomendasikan agar terapi

farmakologis seharusnya diperuntukkan bagi wanita pascamenopause dan pria yang
berusia 50 tahun atau lebih yang menunjukkan kondisi- kondisi berikut ini:
 Kasus fraktur panggul atau fraktur vertebra (fraktur vertebra mungkin terjadi
secara klinis ataupun morfometrik, yang diidentifikasi hanya dengan radiograf).
 Skor-T sebesar -2,5 atau kurang pada collumfemoris atau vertebra setelah
evaluasi yang tepat untuk mengeksklusikan penyebab sekunder.
 Massa tulang yang rendah (skor-T antara -1,0 dan -2,5 pada collumfemorisatau
vertebra) dan probabilitas fraktur pangguldalam 10 tahun sebesar 3% atau lebih,
atau probabilitas fraktur terkait osteoporosis dalam 10 tahun sebesar20% atau
lebih besar berdasarkan algoritma Amerika Serikat yang diadaptasi dari
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).

Panduan dari American Association of Clinical Endocrinologists15yang diterbitkan pada

tahun 2010sehubungan dengan rekomendasi agen terapi untuk osteoporosis:
 Agen lini pertama: Alendronate, risedronate, asam zoledronat, denosumab.
 Agen lini kedua: Ibandronate.
 Agen lini kedua atau ketiga: Raloxifene (Sreseptor estrogenMs).
 Agen lini terakhir: Calcitonin.
 Tatalaksana untuk para pasien dengan risiko fraktur yang sangat tinggi atau
padaa pasien dengan kegagalanterapi bifosfonat: Teriparatida.

Bifosfonat

Obat yang paling sering diresepkan untuk menangani osteoporosis adalah bifosfonat.
Alendronate adalah bifosfonat pertama yang disetujui untuk menangani osteoporosis di
Amerika Serikat pada tahun 1995. Sejak saat itu, bifosfonat generasi baru dengan
interval dosis yang lebih sedikit telah diperkenalkan, dengan tujuan untuk memperbaiki

9
kepatuhan minum obat. Risedronate adalah obat oral yang dapat diberikan setiap hari,
mingguan atau bulanan dalam dosis yang bervariasi. Zoledronic acid adalah obat yang
lebih baru, yang diberikan sekali setahun melaluitransfusi intravena (IV).

Bifosfonat mengikat kristal hidroksiapatit dan dengan demikian memiliki tingkat

afinitas terhadap tulang yang sangat tinggi. Bifosfonat dilepaskan dari matriks tulang
saat terpapar asam dan enzim yang disekresikan oleh osteoklas aktif. Dari semua
bifosfonat, asam zoledronatmemiliki afinitas tertinggi untuk mengikat matriks mineral
tulang dan diikuti oleh pamidronate> alendronate> ibandronate> risedronate >
etidronate> clodronate. Bifosfonat dengan afinitas yang lebih tinggi seperti asam
zoledronat berikatan ke permukaan tulang dengan cukup erat, tapi menyebar melalui
tulang secara perlahan, sedangkan agen dengan afinitas rendah seperti clodronate
mendistribusikan lebih banyak secara luas melalui tulang, tapi mereka memiliki waktu
singgah yang lebih singkat saat tatalaksana dihentikan. Penekanan terhadap resorpsi
tulang terjadi dalam waktu sekitar tiga bulan setelah dimulainya terapi bifosfonat oral
tanpa memperhatikan frekuensi pemberian dosis, namun akan terjadi dengan lebih
cepatdenganpemberian secara intravena. Setelah tiga tahun pengobatan, bifosfonat telah
terbukti meningkatkan kepadatan mineral tulangpanggul sebesar 3-6% dan pada
vertebra sebesar 5-8%. Pada wanita dengan osteoporosis, asam zoledronat, alendronat,
dan risedronat juga mengurangi fraktur nonvertebral sebesar 25-40%, termasuk fraktur
panggul sebesar 40-60%.21,22

Dosis: Zoledronic acid: 5 mg infus intravena tunggal setiap tahunnya, alendronat: 10

mg / hari per oral, ibandronate: 2,5 mg per oral setiap hari atau 150 mg sekali dalam
sebulan, risedronate: 5 mg / hari per oral.

Beberapa efek samping penting yang terkait dengan terapi bifosfonat: Bifosfonat yang
diberikan secara oral dapat menyebabkan iritasi pada kerongkongan. Dianjurkan untuk
meminum bisphosphonate oral dengan segelas penuh air putih saat bangun tidur di pagi
hari, lalu tetap berada dalam posisi tegak setidaknya selama 30 menit setelah menelan
tablet dan segera menghentikan obat jika muncul gejala pada esofagus. Pemberian
bifosfonat parenteral via intravenasecara cepat dapat menyebabkan toksisitas ginjal.

10
Untuk pasien dengan klirens kreatinin <30-35 ml / menit, penggunaan bifosfonat
parenteral tidak direkomendasikan. Masalah lainnya adalah risiko kerusakanginjal,
osteonekrosis rahang (asam zoledronat), frakturatipikal, dan fibrilasi atrium.23-27

Modulator Reseptor Estrogen Selektif

Modulator reseptor estrogen selektif (Sreseptor estrogenMs) adalah molekul nonsteroid

yang berikatan ke reseptor estrogendengan afinitas tinggi dan bertindak sebagai agonis
atau antagonis tergantung pada jaringan targetnya. Efek agonis dari modulator reseptor
estrogen selektifterhadap reseptor estrogendalam tulang telah terbukti penting
sehubungan denganpengobatan osteoporosis pada wanita pascamenopause. Saat ini,
raloxifene adalah satu-satunya modulator reseptor estrogen selektif yang disetujui oleh
United States of America Food and Drug Administration untuk pencegahan dan
pengobatan osteoporosis pascamenopause. Penelitian klinis telah dengan jelas
menunjukkan manfaat dari raloxifene yangmengurangi risiko fraktur vertebra secara
signifikan. Raloxifene diindikasikan untuk tatalaksana dan pencegahan osteoporosis
pada wanita pascamenopause. Dosis yang biasa digunakan adalah 60 mg yang diberikan
secara oral setiap hari. Obat ini juga dapatdiberikan dalam kombinasi dengan kalsium
dan vitamin D. Raloxifene adalah modulator reseptor estrogen selektifpertama yang
dipelajari untukpencegahan kanker payudara, dan diketahui mampu mengurangi
resorpsi tulang melalui aktivitasnya di reseptor estrogen. Agen ini telah terbukti dalam
mencegah kerapuhantulang, dan data yang diambil pada wanita dengan osteoporosis
menunjukkan bahwa raloxifene menyebabkan pengurangan risikofraktur vertebra
sebesar35%. Selain itu, juga telah terbukti dalam mengurangi prevalensi kanker
payudara invasif. Data dari percobaan klinis prospektif belum menunjukkan
manfaatpada lokasi nonvertebral dan panggul. Keuntungan tambahan dan indikasi
lainnya adalah pencegahan kanker payudara reseptor estrogen-positif.28-30

Efektivitas antifraktur terbatas yang dimiliki oleh raloxifene telah memicu ketertarikan
dalam mengembangkan modulator reseptor estrogen selektif lainnya yang mungkin
memiliki sifat antifraktur yang lebih luas. Lasofoxifene, bazedoxifene,dan arzoxifene

11
adalah modulator reseptor estrogen selektifbaru yang sedang berada pada tahap akhir
percobaanpengobatan.
PenghambatanReceptor Activator Of Nuclear Factor-ĸ Ligand: Denosumab

Denosumab adalah antibodi monoklonal manusia utuh yangmengikat receptor activator

of nuclear factor-ĸ B liganddengan afinitasdan spesifisitas yangtinggi, serta merupakan
mediator utama dari pembentukan, aktivitas, dan kelangsungan hidup dari osteoklas.
Penghambatan receptor activator of nuclear factor-ĸ B ligand oleh denosumab
mengurangi resorpsi tulang yang dimediasi oleh osteoklas. Agen ini diindikasikan untuk
pengobatan wanita pascamenopause dengan osteoporosis yang berisiko tinggi
mengalamifraktur(yang dimaksud: wanita dengan riwayat fraktur osteoporotik), para
wanita yang memiliki beberapa faktor risiko fraktur, mereka yang tidak toleran terhadap
terapi osteoporosis lain yang tersedia atau pada mereka dengan kegagalah terapi
osteoporosis. Pada para wanita pascamenopause yang menderita osteoporosis,
denosumab mampu untuk mengurangi kejadian fraktur vertebral, fraktur nonvertebral,
dan fraktur panggul.

Denosumab disetujui oleh United States of America Food and Drug Administrationpada
bulan Juni 2010. Dosis yang disetujui adalah 60 mg yang diberikan secara subkutan
setiap enam bulan. Beberapa penelitian terbaru telah menunjukkan efikasi dari kelas
terapi antiresorptif baru ini dalam hal peningkatan kepadatan mineral tulang, penurunan
penanda pergantian tulang,dan yang terpenting ialah kemampuannya dalam mengurangi
fraktur pada vertebra, panggul dan lokasi nonvertebral lainnya. Karena receptor
activator of nuclear factor-ĸ B ligand diekspresikan dalam limfosit, maka muncul
kekhawatiran akan masalah keamanan berkaitan dengan mekanisme penghambatan
terhadap imunomodulator penting ini dan konsekuensi potensial yang dapat
timbulseperti infeksi. Uji klinis tidak melaporkan peningkatan kejadian infeksi serius
yang terkait dengan denosumab, tetapi ada peningkatan kejadian dermatitis dan rawat
inap untuk selulitis dibandingkan dengan plaseboyang cukup signifikan.31,32

12
Kalsitonin
Kalsitonin adalah hormon yang menurunkan aktivitas osteoklas, sehingga menghambat
kerapuhan tulang di masa pascamenopause. Agen ini bertindak seperti hormon endogen
pada reseptor kalsitonin yang terdapat pada osteoklas dengan tujuan untuk
menurunkanaktivitas mereka. Dari semuakalsitonin rekombinan atau sintetis yang telah
digunakan untuk keperluan medis, preparat kalsitonin salmon adalah jenis yang paling
banyak digunakan.Preparat kalsitonin salmon dalam bentuk semprotan hidung adalah
formulasi kalsitonin yang yang paling umum digunakan karena kenyamanan
penggunaannya. Dianjurkan untuk digunakan bersamaan dengan asupan kalsium dan
vitamin D yang adekuatuntuk mencegah hilangnya massa tulang secara
progresif.Semprotan intranasal digunakansebagaisemprotan tunggal harian yang
menyediakan dosis sebesar 200 IU. Obat itu dapatdigunakan secara subkutan, tapi rute
pemberian ini sangat jarang digunakan. Agen ini telah mengurangi kejadian fraktur
vertebra pada wanita dengan fraktur vertebra yang sudah ada sebelumnya. Sebagai efek
tambahan yang diinginkan, kalsitonin telah diperhatikan mampumengurangi rasa sakit
dari fraktur vertebra secara klinis. Kalsitonin merupakan pilihan bagi pasien yang bukan
calon penerima rejimen tatalaksana osteoporosis lainnya yang tersedia. Efek samping
umum dari kalsitonin yang digunakan secara nasal meliputi ketidaknyamanan pada
hidung, rhinitis, iritasi mukosa hidung,dan epistaksis (jarang terjadi). Mual, reaksi
inflamasi lokal di tempat suntikan, berkeringat, dan kemerahan adalah efek samping
bila digunakan secara parenteral.33-35

Strontium Ranelate
Strontium ranelate merupakan agen oralaktif baru yangtelah dikembangkan untuk
pengobatan osteoporosis. Agen ini terdiri dari dua atom strontium dan sebuah asam
ranelic organik. Strontium ranelate bertindak dengan caramerangsang pembentukan
tulang dan juga mengurangi resorpsi tulang. Secara in vitro, strontium ranelate telah
terbukti dapat meningkatkan aktivitas osteoblastik, termasuk meningkatkan sintesis
kolagen dan memodulasi sistem osteoprotegerin / receptor activator of nuclear factor-ĸ
B ligandyang mendukung osteoprotegerin, serta mengurangi resorpsi tulang dengan cara
mengurangi diferensiasi osteoklas dan aktivitas penyerapan serta peningkatan apoptosis
dari osteoklas. Strontium ranelate disetujui untuk digunakan sebagai tatalaksana

13
osteoporosis di beberapa negara di Eropa. Agen ini mengurangi risiko frakturvertebra
dan nonvertebral. Akan tetapi, strontium tidak disetujui untuk pengobatan osteoporosis
di Amerika Serikat. Dosis yang digunakan adalah 2 g (sachet) yang diminum setiap
malam pada waktu sebelum tidur, dicampur dengan> 30 ml air setidaknya dua jam
setelahmakan malam. Strontium ranelate sangat jarang dihubungkan dengan kejadian
tromboemboli vena dan reaksi hipersensitivitasyang berat, termasuksindrom Stevens-
Johnsondan ruam akibat obat,serta eosinofilia dan gejala sistemik lainnya. Pasien harus
diberitahu untuk mencari pertolongan medis dengan segera jika mereka mengalami
ruam setelah mengonsumsi obat ini.36-38

Teriparatide
Teriparatide adalah bentuk sintetis dari hormone paratiroid manusia yang bertindak
dengan menghambat resorpsi tulang dan meningkatkan pembentukan tulang. Biasanya
dalam menanggapi kadar kalsium serum yang rendah, hormon paratiroidakan
disekresikan dari kelenjar paratiroid, yang bertujuan untuk meningkatkan konsentrasi
kalsium dalam serum dengan cara memobilisasi kalsium yang berasal dari tulang.
Secara farmakologis, saat hormon paratiroiddiberikan secara intermiten pada dosis yang
rendah, maka hal ini sudah terbukti memiliki efek anabolik yang dominan terhadap
osteoblas. Hormon paratiroid memulai pembentukan tulang pada fase awal dan
kemudian hanya mempromosikan pembentukan tulang, yang ditunjukkan oleh
penandapergantian tulang. Teriparatide juga diindikasikanuntuk digunakan pada pria
dengan risikofraktur yang tinggi dan pada kasus dimana tatalaksana lainnya tidak
sesuai.Bersamaan dengan penggunaan teriparatide, maka pasien dianjurkan agar juga
menggunakanobat antiresorptif (misalnya: bifosfonat) untuk kemudian meningkatkan
kepadatan mineral tulangdan mempertahankan efek antifraktur. Dosis adalah 20 μg
secara injeksi subkutan setiap hari di paha atau perut. Penggunaan dibatasi sampai umur
18 bulan paparan (terbukti menyebabkan osteosarcoma dalam penelitian pada hewan);
oleh karena ituinformed consent diperlukan. Teriparatida transdermal juga sedang dalam
pengembangan.39-41

14
Terapi Penggantian Hormon
Terapi penggantian hormon dulunya dianggap sebagai terapi linipertama untuk
pencegahan dan pengobatan osteoporosis pada wanita. Meski terapi penggantian
hormone saat ini tidak direkomendasikan untuk tatalaksana osteoporosis, namun penting
untuk tetap mengingatnya oleh karena banyak pasien osteoporosis yang dalam
praktiknya biasa tetap menggunakannya untuk mengendalikan gejala pascamenopause.
Data dari Women’s Health Initiative menegaskan bahwa terapi penggantian hormon
dapat mengurangi fraktur. Namun, hasilnya pun masih belum jelas sehubungan dengan
hasil buruk yang terkait dengan terapi gabungan antara estrogen dan progesteron
(misalnya: risiko kanker payudara, infark miokard, stroke, dan kejadian tromboemboli
vena) dan terapi dengan estrogen saja (misalnya: risiko stroke dan kejadian
tromboemboli vena).42

Obat- obatan dalam Perkembangan Klinis

Penghambat Cathepsin K

Cathepsin K sangat penting untuk resorpsi tulangosteoklastik secara normal. Dua agen
yang masih sedang dikembangkan adalah balicatib (AAE581) dan odanacatib (MK-
0822). Percobaan klinis dengan agen ini menunjukkan peningkatan kepadatan mineral
tulangpanggul dan vertebralumbar, dengan pengurangan pada penanda resorpsi tulang
secara signifikan. Sebuah penghambat cathepsin K baru yang sangat potensial diberi
namaRelacatib dan saat ini sedang dipelajari secara eksperimental pada hewan.43,44

Penghambat SrcKinase

Src kinase adalahnonreseptor tirosin kinase danmerupakan anggota dari keluarga

protein Src protein kinase yang memainkan peran penting dalam aktivitas dan
kelangsungan hidup sel osteoklas. Osteopetrosis pada tikus disebabkan oleh karena
inaktivasi Src, sehinggatelah jelas bahwa Src adalah persyaratan penting untuk resorpsi
tulangosteoklastik. Saracatinib adalahkompetitif penghambat Src kinase terbaruyang
tersedia secara oral danterbukti menghambat resorpsi tulang secara in vitro. Pada sebuah

15
percobaan penambahan dosis multipel dengan kontrol plasebo secara acak dengan
metode pembutaan ganda tahap I, ditemukan bahwa pengobatan dengan saracatinib
mampu menghambatresorpsi tulang yang dimediasi oleh osteoklaspada pria sehat tanpa
efek samping apapun yang signifikan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
saracatinib memiliki potensi untuk menjadi suatuagendalam pengobatan osteoporosis.45-
47

Modulator Reseptor Estrogen Selektifyang Baru

Lasofoxifene: Lasofoxifene adalah modulator reseptor estrogen selektif nonsteroid

yang sedang dikembangkan untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis dan untuk
pengobatan atrofi vagina. Dalam dosis 0,5 mg / hari, yakni dosis yang diperuntukkan
bagi penggunaan klinis, hal ini dikaitkan dengan pengurangan risiko kanker payudara
reseptor estrogenpositif,kejadian penyakit jantung koroner mayor dan stroke, meskipun
jumlah kejadian kasus tersebut sangat jarang terjadi di semua kelompok.Secara
signifikan, lasofoxifene dikaitkan dengan risiko kejadian tromboemboli vena dan
emboli pulmoner.48

Bazedoxifene: Bazedoxifene adalah modulator reseptor estrogen selektifgenerasi ketiga

yang sedang berada dalam tahap pengembangan untuk pencegahan dan pengobatan
osteoporosis pascamenopause. Hal ini telah disetujui untuk digunakan di Uni Eropa
(dipasarkan di Italia dan Spanyol) dan saat ini dalam proses peninjauan tahap akhir oleh
United States of America Food and Drug Administration. Kombinasi bazedoxifene
dengan konjugasi estrogen, Aprela, saat ini sedang menjalani penelitian tahap III untuk
pengobatan gejala pascamenopause (termasuk pencegahan osteoporosis
pascamenopause / pengobatan osteopenia).49

Terapi baru: Jalur Wnt / β-catenin mengatur gen transkripsi protein yang penting untuk
fungsi osteoblas. Penelitian dari jalur ini telah berhasil mengarahkan untuk penemuan
lebih lanjut dari penghambat pensinyalan Wnt yang disekresikan oleh osteosit. Agen-
agen tersebut termasuk sklerostin dan protein dickkopf1 (DKK1), di mana keduanya
mengikat blok dari Wnt ke LRP5 (lipoprotein receptor-like protein5), sehingga

16
menghambat stimulasi osteoblas. Antibodi monoklonal yang dirancang untuk
menghalangi aksi penghambatan,baik pada sclerostin maupun dickkopf1
(DKK1),sedang dipertimbangkan untuk menjalaniuji klinis berdasarkan hasil yang
menjanjikan pada modelhewan. Karena kedua molekul ini tampaknya disekresikan
hanya oleh tulang, maka diharapkan mereka akan memberikanefek samping sistemik
yang sedikit lebih. Terapi yang ditargetkan pada molekul lain dalam jalur tersebut,
misalnya sebuah molekul kecil penghambat GSK3β yakni suatu enzim yang
dapatmenyebabkan degradasi β-catenin karena tidak adanya pensinyalan Wnt, dianggap
sebagai target yang kurang diminati karena aktivitas mereka juga terjadi pada banyak
jaringan selain tulang.50

Tatalaksana Non farmakologis

Meskipun pendekatan farmakologis mewakili landasan pengobatan, beberapa pasien

tidak dapat patuh dengan rejimen pengobatan, terutama karena efek samping yang
potensial, tetapi juga karena beberapa pasien tidak dapatmenemukan pilihan obat
tertentu atau tidak bersedia mengonsumsi obat untuk jangka waktu yang lama. Untuk
pasien seperti itu, tatalaksana nonfarmakologis mungkin akanberguna.

 Bracing:51 Menguatkan atau orthoses, seperti brac ethorakolumbar (punggung

tengah hingga ke punggung bawah) seringdiresepkan untuk pasien osteoporosis
dengan fraktur kompresivertebra. Beberapa bracetersedia dalam bentuk yang
kaku danberguna untuk meluruskan vertebra ke belakang dan secara tradisional
digunakan pada pasien dengan fraktur kompresi vertebra akut.
 Pencegahan jatuh:52Risiko jatuh pada lansia mewakili penyebab morbiditas dan
mortalitas yang signifikan. Pencegahan jatuh melibatkan modifikasi lingkungan,
peninjauan obat, olahraga, penilaian dan tatalaksanagaya berjalan, pilihan untuk
menggunakan perangkat bantuan,dan perhatian untuk kondisi yang terjadi
bersamaan akan menghasilkan gaya berjalan yang tidak stabil. Modifikasi
lingkungan dapat terdiri dari langkah- langkah untuk mengubah permukaan yang
licin dan menyediakan pegangan serta strukturpenopang lainnya di bak dan di
dekat toilet. Beberapa obat dapat memiliki peran penting dalam risiko jatuh.

17
 Oleh karena itu, tinjauan obat harus dilakukan secara teratur, di mana obat-
obatan yang tidak lagi diperlukan dan berpotensi berbahaya harus dieliminasi.
 Kifoplasti: Kifoplastimerupakanprosedurvertebra yang sangat minimal invasif
yang melibatkan infiltrasi semen tulang menjadi ke dalam corpus vertebra yang
mengalami fraktur setelah suatu proses reduksi fraktur dengan menggunakan
balloontamp. Indikasi untuk prosedur ini termasuk kompresi pada fraktur akut
yang refrakter terhadappengobatan konservatif.Kifoplastidapat mengakibatkan
penurunannyeridan mengurangi kifosis. Banyak penelitian telah menunjukkan
bahwa prosedur ini adalah pengobatan yang efektif untuk fraktur kompresi yang
menyakitkan dengan perbaikan gejala nyeri punggung, perbaikan fungsi
punggung, dan juga perbaikan kualitas hidup.

18