PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. Raya Panglegur Pamekasan Telp. (0324)322109, 326242

PAMEKASAN

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT
PERIODE : 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2010

Oleh : KHAIRUL AMIN NIP. 19730521 199403 1 003

RUANG BEDAH I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEKASAN 2010

. Sarjana Keperawatan / Diploma IV b..244991 Pamekasan. Pengatur Rawat/perawatan Kesehatan Bidan 2 Mengikuti pendidikan dan latihan kedinasan di bidang kesehatan dan mencapai STTPL JUMLAH 4 UNIT PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENILAI BARU JUMLAH 5 6 7 8 9 . MASA PENILAIAN : TANGGAL: 1 JANUARI s/d 30 Juni 2010 I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT JABATAN KEPERAWATAN / TMT MASA KERJA GOLONGAN LAMA BARU DATA PERORANGAN KHAIRUL AMIN.Md. Sarjana Muda/Diploma III bidang perawatan c.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA KEPERAWATAN NOMOR :…………………. 21 Mei 1973 Laki-laki D III KEPERAWATAN Penata Muda/III A / 1 Oktober 2009 Perawat pelaksana Lanjutan UNIT KERJA RSUD PAMEKASAN UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT A 1 2 I 1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 3 PENDIDIKAN Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar sarjana a. 19730521 199403 1003 / G. A.Kep.

0.013 Penyelia Kategori II Setiap tindakan : a. 0.001 Pelaksana b. 0.003 Penyelia Kategori III Setiap tindakan : a. 0. 0.007 Pelaksana lanjutan c. 0. setiap rumusan: a.01 Penyelia Kategori IV Setiap tindakan : a. 0. 0. 0.01 Penyelia Melaksanakan analisa data dan diagnosa perawatan.003 Pelaksana b. 0.002 Pelaksana lanjutan c.004 Pelaksana lanjutan b. 6. 5. 0.1 2 II 1.01 Pelaksana lanjutan c.013 Penyelia Tindakan komplek Kategori I Setiap tindakan : a.001 Pelaksana b. 0. Menyusun program penyuluhan. setiap program : a. Setiap kegiatan : a. 0. Melaksanakan penyuluhan. 0.012 Penyelia Melakukan penyuluhan A.015 Penyelia Merencanakan tindakan keperawatan. setiap rencana : a. 0.001 Pelaksana b. 0.005 Pelaksana lanjutan c.003 Pelaksana lanjutan c. 0. 0. 0. 0. 2. 0. 3. Setiap laporan : a. 0.001 Pelaksana b. 0.003 Pelaksana b. 0.001 Pelaksana lanjutan c. 0.003 Pelaksana b. 0.002 Pelaksana lanjutan c. 4. 0.005 Pelaksana lanjutan c. 0. 0.03 Penyelia Menerima konsultasi pengkajian keperawatan.002 Pelaksana b.001 Penyelia B.005 Penyelia Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan dasar Kategori I Setiap tindakan : a. setiap laporan : a. 3 PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN Melaksanakan pengkajian keperawatan.008 Penyelia Kategori III Setiap tindakan : a.04 Penyelia 4 5 6 7 8 9 .

Tingkat Internasional : (1).03 Pelaksana lanjutan c. 3 Melaksanakan tugas Anastesi.06 Penyelia Melaksanakan Instrumentator / Asisten Setiap kali : a.015 Pelaksana lanjutan c. 0.04 Penyelia 4 5 6 7 8 9 JUMLAH III 1 PENGEMBANGAN PROFESI Membuat / menulis dan menyajikan karya ilmiah bidang kesehatan a.1 2 7. Makalah berupa hasil penelitian kurang dari 30. b.008 Pelaksana b. 0. Sebagai anggota c. 8. 0.000 kata merupakan bagian dari buku. Sebagai pengurus (2).003 Pelaksana lanjutan c. Sebagai pengurus (2). 0. 0.05 Pelaksana lanjutan c.012 Pelaksana b. Tingkat Nasional : (1). Sebagai anggota B . risalah atau majalah ilmiah JUMLAH UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan : a. Sebagai pengurus (2). 0. 0.01 Penyelia Menerima konsultasi evaluasi keperawatan Setiap laporan : a. 11. 0.002 Pelaksana lanjutan b.02 Pelaksana b. b. 0. 0. 0. Setiap kali : a. 0.03 Pelaksana lanjutan c. 0. 10. 0. 0.1 Penyelia Melaksanakan evaluasi keperawatan Setiap kali : a. Makalah berupa hasil penelitian terdiri atas 30.07 Penyelia Melaksanakan tugas jaga Setiap kali : Jaga sore a.002 Pelaksana b.008 Pelaksana b.02 Pelaksana lanjutan c. Sebagai anggota 1.001 Pelaksana b.06 Penyelia Jaga malam a.1 Penyelia Jaga on call a. 0. 0. 9.000 kata dalam bentuk buku / majalah ilmiah. 0. Tingkat Propinsi : (1). 0. 0.

Ketua b. 3. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER) d. perawat yunior. perawat yunior. Peserta Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan. Sebagai pengurus (2). Pemrasaran b. Nara sumber e. Sebagai anggota c. tenaga paramedis lain c. Siswa perawat. Siswa paramedic non perawatan b. tiap kali mendapat gelar JUMLAH JUMLAH TOTAL 4 5 6 7 8 9 . 5a 5b 7. 3 d. Tingkat Nasional : (1). Siswa Paramedis non perawatan b. tiap kali sebagai : a. Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) sebagai pengurus (2) Sebagai anggota Duduk dalam keanggotaanorganisasi sosial kesehatan/kesehatan lainnya : a. Siswa paramedis non perawatan b. anggota Membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan : a. Calon Sarjana Muda Memperoleh gelar Akademik/keahlian lain yang erat kaitannya dengan bidang keperawatan / kesehatan. Sebagai pengurus (2). Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) sebagai pengurus (2) Sebagai anggota Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan. Moderator c.1 2 2. Siswa perawat. Tingkat Propinsi : (1). tiap kali sebagai : a. Pembahas d. Siswa paramedis c. tenaga paramedic lain c. 8. Calon Sarjana Membantu membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan : a. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER) d. Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota d. 4. Calon Sarjana Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan : a. Sebagai anggota b. Tingkat Internasional : (1).

Pelayanan Keperawatan RSUD Pamekasan Dr.19590318 198803 2 002 IV NAMA PEJABAT PENGUSUL Pamekasan. 5. 3. Foto Copy SK CPNS Foto Copy SK PNS Foto Copy SPMT Foto Copy Kartu Anggota PPNI Foto Copy Ijazah Foto Copy DP3 Foto Copy KARPEG . 30 Juni 2010 Plt. Hendro Santoso. 6.Msi Pembina Utama Muda NIP. 7. M a z h a r NIP. Bid. Pamekasan Dr. Ketua Tim Penilai Akreditasi Jabatan Fungsional Tenaga Keperwatan Kab. 4.19551027 198312 1 001 V LAMPIRAN-LAMPIRAN DUPAK 1. 19640716 199003 1 006 VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN KABUPATEN PAMEKASAN Pamekasan. 30 Juni 2010 Ka.III CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA Pamekasan.MM. Direktur RSUD Pamekasan Dr. 2. Farida Isminarti NIP.

A : Perawat Pelaksana Lanjutan : Wahyuni Redy Astutik.Kep : 19730521 199403 1 003 : Penata Muda / III. 19631208 198502 2 005 . I / III. Nama NIP Pangkat Jabatan : Khairul Amin. Juni 2010 Kepala Ruangan Bedah I Wahyuni Redy Astutik.D : Kepala Ruang Bedah I Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut : NO 1 2 3 4 5 6 7 UNSUR KEGIATAN Melaksanakan Pengkajian Melaksanakan Analisa Data & Diagnosa Keperawatan Merencanakan Tindakan Keperawatan Melaksanakan Tindakan Keperawatan Melakukan Penyuluhan MelaksanakanEvaluasi Keperawatan Melaksanakan Tugas Jaga a.Kep : 19631208 198502 2 005 : Penata tk. Amd.SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : JUNI 2010 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat Jabatan Menyatakan bahwa. On Call TANGGAL FREKUENSI JUMLAH A. Sore b. Amd. Malam c.Kep NIP.K Pamekasan. Amd.

Sebagai anggota Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang kesehatan. D3 Keperawatan b.K 6 Bulan 0. Narasumber e. Amd.SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat Jabatan Menyatakan bahwa.175 2 3 4 5 Pamekasan. Peserta Membimbing mahasiswa dalam bidang keperawatan a.Kep : 19730521 199403 1 003 : Penata Muda / III. 19631208 198502 2 005 . Pembahas d. D3 Kebidanan Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan a.Kep NIP. Moderator c.A : Perawat Pelaksana Lanjutan : Wahyuni Redy Astutik. Pemrasaran b.I / III. Juni 2010 Kepala Ruangan Bedah I Wahyuni Redy Astutik. Amd.D : Kepala Ruang Bedah I Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut : NO 1 UNSUR KEGIATAN Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan a. D3 Kebidanan Memperoleh gelar akademik dibidang keperawatan/kesehatan TANGGAL FREKUENSI JUMLAH A. Nama NIP Pangkat Jabatan : Khairul Amin.Kep : 19631208 198502 2 005 : Penata tk. Sebagai pengurus b. Amd. sebagai: a. D3 Keperawatan b.

0. 0.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN TAHUN : 2010 NAMA NIP JABATAN KEPERAWATAN GOLONGAN RUANG : KHAIRUL AMIN : 19730521 199403 1 003 : Perawat Pelaksana Lanjutan : Penata Muda ( IIIA ) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JAN PEB MAR APR MEI JUN UNIT ORGANISASI KABUPATEN RUANGAN : RSUD Pamekasan : Pamekasan : Bedah I NO BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar a.001 Pelaksana b. 0.005 Pelaksana lanjutan Merencanakan tindakan keperawatan. 0. setiap rencana : a. setiap rumusan : a. Pengatur / Rawat Perawatan Kesehatan Bidan d. . setiap laporan : a. 4.002 Pelaksana lanjutan JUM LAH JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JULI AGT SEPT OKT NOV DES JUM LAH JML TOTAL JML AK I 1. Penjenang Kesehatan PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN Melaksanakan pengkajian keperawatan.01 Pelaksana lanjutan Melaksanakan analisa data dan Diagnosa perawatan. II 1.003 Pelaksana b. Sarjana Muda / Diploma III c.001Pelaksana b. 0. 0. 3. Sarjana Keperawatan / Diploma IV b.

Jaga Malam a. 3. 0. 0. 0.02 Pelaksana b. V 1. 0. 6.003 Pelaksana lanjutan Melaksanakan tugas jaga Setiap kali : A. 0. Pemrasaran JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUM LAH JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JULI AGT SEPT OKT NOV DES JUM LAH JML TOTAL JUML AK 5. 11. 0.03 Pelaksana lanjutan B.02 Pelaksana lanjutan PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN (E) Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan : d. 0. Melaksanakan penyuluhan. tiap kali sebagai : a. Jaga sore a.001 Pelaksana b.012 Pelaksana b.001 Pelaksana b. 9.01 Pelaksana lanjutan Melaksanakan Evaluasi keperawatan Setiap kali : a.003 Pelaksana b. Jaga On Call a.05 Pelaksana lanjutan C. 0. Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) Sebagai pengurus (1) Sebagai anggota Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan. 0.008 Pelaksana b. 0. . 0. Setiap kegiatan : a. 0.NO BUTIR KEGIATAN Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan Dasar Kategori I Setiap Tindakan : a.002 Pelaksana lanjutan A.

Nara Sumber e.NO BUTIR KEGIATAN b. 30 Juni 2010 Plt. Pembahas d. Peserta JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUM LAH JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JULI AGT SEPT OKT NOV DES JUM LAH JML TOTAL JUML AK Pamekasan. Direktur RSUD Pamekasan Dr. 19640716 199003 01 006 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN BULAN: JUNI 2010 . M A Z H A R NIP. Moderator c.

0. 0. No 11. 0.003 pelaksana b. BUTIR KEGIATAN Melaksanakan tugas jaga.A) UNIT ORGANISAS KABUPATEN RUANGAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN : RSUD Pamekasan : Pamekasan : Bedah I JML TOTAL JML AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3. 0. 4.002 pelaksana lanjutan Melaksanakan tindakan keperawatan A. setiap laporan : a.001 pelaksana b. Setiap kegiatan : a.005 pelaksana lanjutan Merencanakan tindakan keperawatan. setiap rencana : a.003 pelaksana b.NAMA NIP JABATAN KEPERAWATAN GOLONGAN RUANG No 1.002 pelaksana lanjutan Melakukan penyuluhan A.001 pelaksana b. Setiap kali : JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML TOTAL JML AK . 0.003 pelaksana lanjutan : KHAIRUL AMIN : 19730521 199403 1 003 : Perawat Pelaksana Lanjutan : Penata Muda (III. 5. 6.001 pelaksana lanjutan Melaksanakan analisa data dan diagnosa keperawatan. Tindakan Dasar Kategori I Setiap tindakan : a.001 pelaksana lanjutan Melaksanakan evaluasi keperawatan Setiap kali : a. Melaksanakan penyuluhan. 0. 9. 0.001 pelaksana b. 0. 0. BUTIR KEGIATAN Melaksanakan pengkajian keperawatan. setiap rumusan: a.001 pelaksana b. 0. 0. 0.

05 pelaksana lanjutan C. 0. 0.02 pelaksana b. Jaga malam a.03 pelaksana lanjutan B.012 pelaksana b. 19631208 198502 2 005 KHAIRUL AMIN. 0.A. Juni 2010 Mengetahui KEPALA RUANGAN BEDAH I PEJABAT YANG BERSANGKUTAN WAHYUNI REDY ASTUTIK. 0. Amd.Kep NIP. Amd.02 pelaksana lanjutan Pamekasan.008 pelaksana b. Jaga On Call a. 0. 0. Jaga sore a. 19730521 199403 1 003 .Kep NIP.

3. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama : NIP / Karpeg : Tempat / Tanggal lahir : Pangkat / Gol-TMT : Pengatur / IIc / 01 Januari 2005 Jabatan : Pelaksana Perawatan Tempat bekerja : Instalasi Gawat Darurat II. 2. NAMA H. Massiyara 3. Ketua KETERANGAN LAMA BARU JUMLAH - 2. 5. Angka kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya : 4. Ketua Tim Akreditasi tenaga Keperawatan . Pengabdian masyarakat Unsur penunjang : Penunjang perawatan kesehatan JUMLAH 3. Anggota 3.Pengembangan profesi d. Jangka waktu penilaian : 2. Angka kredit : UNSUR Unsur utama : a. 6. H. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. Dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan tenaga perawatan NO 1.Pendidikan b. Ponidin TANDA TANGAN 1. Anggota Pamekasan. Hidayat 2.TELAAH TIM I. Prosentase unsur : Unsur utama : Unsur penunjang : 2. Pelaksana perawatan c. 4.

140 059 470 . Ponidin NIP.Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan H.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful