Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR REVIEW REKAM MEDIK

NAMA KSM / SMF :


RUANGAN :
MINGGU KE :
BULAN :
TAHUN :

No. Rekam Medik DPJP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Keterangan
Pengisian Nomor : Isi Kelengkapan RM dengan keterangan angka 1 bila dilakukan di RM, dan angka 0 bila tidak dilakukan pada setiap kolom dari angka 1-22
1. Ringkasan masuk dan keluar 9. Surat Konsultasi / jawaban konsultasi 17.
2. Edukasi 10. Surat keterangan sakit 18.
3. Surat pernyataan DPJP 11. Surat permintaan pemeriksaan penunjang 19.
4. Surat Pengalihan DPJP 12. Catatan Klinis 20.
5. Pengkajian awal medis (Care plan dan Combine Care Plan) 13. Formulit ternsfer internal / eksternal 21.
6. Catatan Terintegrasi 14. Surat Rujuk Balik 22.
7. Catatan Pengobatan 15. Surat keterangan 23.
8. Persetujuan Tindakan 16. Resume Medis Rawat Inap 24.
ULIR REVIEW REKAM MEDIK

16 17 18 19 20 21 22