Anda di halaman 1dari 6

FORM RESPON TIME PADA UNIT PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS KOTA TIMUR

HARI/ TANGGAL :

UNIT PELAYANAN MASUK KELUAR SELANG WAKTU KETERANGAN


(WAKTU (WAKTU MULAI ANTARA WAKTU
DITERIMA) DILAYANI) MASUK &KELUAR

MOHON DI ISI DENGAN JUJUR


VERIFIKASI OLEH :
FORM RESPON TIME PADA UNIT PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS KOTA TIMUR

HARI/ TANGGAL :

UNIT MASUK KELUAR SELANG WAKTU KETERANGAN


PELAYANAN (WAKTU (WAKTU MULAI ANTARA WAKTU
DITERIMA) DILAYANI) MASUK &KELUAR

MOHON DI ISI DENGAN JUJUR


VERIFIKASI OLEH :
FORM RESPON TIME PADA UNIT PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS KOTA TIMUR

HARI/ TANGGAL :

UNIT MASUK KELUAR SELANG WAKTU KETERANGAN


PELAYANAN (WAKTU (WAKTU MULAI ANTARA WAKTU
DITERIMA) DILAYANI) MASUK &KELUAR

MOHON DI ISI DENGAN JUJUR


VERIFIKASI OLEH :
FORM RESPON TIME PADA UNIT PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS KOTA TIMUR

HARI/ TANGGAL :

UNIT MASUK KELUAR SELANG WAKTU KETERANGAN


PELAYANAN (WAKTU (WAKTU MULAI ANTARA WAKTU
DITERIMA) DILAYANI) MASUK &KELUAR

MOHON DI ISI DENGAN JUJUR


VERIFIKASI OLEH :

Anda mungkin juga menyukai