PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN KEDUNGBANTENG
LOGO
KEPALA DESA BASEH
Jln. Raya Baseh Telp. 081 225 216 350 Kode Pos 53152

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : ................................

1. Pejabat Pambuat Komitmen : ................................

2. Nama dan NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus berangkat
8. Jumlah hari menginap
9. Pengikut : orang
10. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
11. Keterangan lain-lain
: ................................
: -
: -
:
: Mengikuti kegiatan .......................................
...................................................................
: ..................................
: ................................
: ................................
: ..................... hari
: ................................
: ................................
: -
: -
: ................................
:
:

Dikeluarkan di : ................................
Pada Tanggal : ................................
Pejabat Pembuat Komitmen

............................
 I. Berangkat dari : Kantor ......................
Ke : .................................
Pada tanggal : .................................
Kepala ..................................

....................................
II Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ……………………..
Pada tanggal : …………………….. Pada tanggal : ……………………..

III Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………..

Pada tanggal : ……………………… Pada tanggal : ……………………..

IV Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………..

Pada tanggal : ……………………… Pada tanggal : ……………………..

V Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………..

Pada tanggal : ……………………… Pada tanggal : ……………………..

VI Tiba di : ……………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : ……………………… perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentinag jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

............................. .............................
VI CATATAN LAIN-LAIN : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan yang berlaku apabila Keuangan Negara/Daerah menderita
rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.