CHECK LIST DOKUMEN

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STD. DOKUMEN ADA TIDAK NILAI KETERANGAN
1. Ijin Lift
2. Ijin Genset
3. Ijin RS
4. Ijin dll.
MFK.1 5. Laporan pemeriksaan dari disnaker,
dinkes, dll.
6. Tindak lanjut dari rekomendasi
laporan
1. SK Panitia K3
2. Uraian tugas ketua dan anggota
Panitia K3
3. Program MFK RS (Rencana Induk MFK)
MFK.2 4. Pedoman K3
5. Panduan K3
6. Bukti pelaksanaan kegiatanan
(Dokumentasi K3 RS)
7. Bukti evaluasi / update program
1. Program pengawasan manajemen
resiko fasilitas RS
2. Sertifikat Kompetensi
MFK.3 3. Laporan kerja / Data hasil
pemantauan program
4. RTL hasil monitoring
1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
Keselamatan dan Keamanan Fasilitas
Fisik
2. Program Keselamatan dan Keamanan
Fasilitas Fisik
3. SPO Identifikasi pengunjung
4. Laporan kejadian cedera
MFK.4 5. Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan
6. MoU dengan penyewa lahan RS
7. Hasil pemeriksaan fasilitas
8. Tindak lanjut hasil pemeriksaan
9. Hasil evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut
10. Anggaran untuk perbaikan dan ijin-ijin
1. Regulasi RS tentang bahan dan limbah
berbahaya serta penggunaan APD
MFK.5 2. Identifikasi resiko bahan dan limbah
berbahaya
3. Daftar dan lokasi bahan limbah
 berbahaya di RS
4. Hasil investigasi dari tumpahan,
paparan, dan insiden lainnya
1. Program penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
MFK.6 (Program Disaster)
2. Pelatihan/ Sertifikasi
1. Regulasi tentang penanggulangan
kebakaran
2. Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan program MFK
3. Laporan kegiatan
4. Sertifikasi
5. Regulasi sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman
MFK.7 6. Daftar sistem deteksi kebakaran dan
alat
7. Bukti uji coba dan pemeliharaan
sistem dekteksi serta alat pemadam
8. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
9. Program pengamanan kebakaran dan
evakuasi
1. Rencana kerja dan anggaran alat
medis
2. Daftar inventaris peralatan medis
3. Bukti uji coba alat
4. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
medis
MFK.8 5. Surat tugas / sertifikasi petugas
pemeliharaan alat
6. Regulasi tentang pemeliharaan alat
7. Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
8. Regulasi tentang penarikan kembali
alat RS
9. Bukti penarikan alat
1. Regulasi tentang pengadaan sumber
listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya
2. Daftar area beresiko tinggii bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
MFK.9
3. Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum
4. Bukti uji coba sumber alternatif air
minum dan listrik
5. Data hasil uji coba
1. Regulasi RS tentang pemeliharaan
MFK.10 sistem pendukung, gas medis, ventilasi
dan sistem kunci
 2. Daftar sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci yang ada di
RS
3. Hasil pemeriksaan
4. Bukti pemeliharaan
5. Bukti uji coba
6. Pengadaan air bersih
7. Pemantauan air bersih
8. Data hasil pemantauan sistem
pendukung / utiliti
1. Rencana kerja dan anggaran
2. Program manajemen fasilitas dan
keselamatan
3. Daftar hadir
4. Pre / post test
5. Sertifikasi
6. Regulasi RS tentang pengoperasian
MFK.11
peralatan medis dan sistem utiliti
7. Program pelatihan
8. Sertifikasi
9. Program pelatihan MFK
10. Pre / post test
11. Sertifikasi

Bekasi, 15 Desember 2015

dr. Wirda Saleh, SH, MHKes, MARS

Direktur RS Karya Medika Bantar Gebang