Anda di halaman 1dari 15

IDENTITAS KEPALA PROGRAM STUDI DAN PENILAI

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NSS/NISN :
3. Status :
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
5. Kepala PROGRAM STUDI
a. Nama :
b. Status PNS :
c. NIP :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Kepala :
h. TMT Kaprog di sekolah ini :
i. Periode penilaian :
6. Komite Sekolah
a. Nama :
b. Telp. :

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantauan :
b. Tgl. Akhir Pemantauan :
2. Petugas Penilai
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/gol.TMT :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
f. Telp. :
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PROGRAM STUDI

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN / KOTA
A B C E F G H N
1 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PROGRAM STUDI
2
3 A. Nama Sekolah -
4 B. Nama Kepala Program Studi -
6 C. Kabupaten/Kota -
7 D. Provinsi -
NILAI KINERJA : 0
8

9 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN


10 1. Kepribadian
1.1. Kriteria: 0
11 Berperilaku arif dalam bertindak dan memecahkan masalah. 4 3 2 1

12
Terdapat informasi hasil wawancara dengan pihak ketiga tentang perilaku Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
arif dalam bertindak dan memecahkan masalah menunjukan: indikator. indikator. indikator. indikator.
I 1. Kemampuan mengendalikan emosi yang ditunjukan dengan sifat-sifat:
N sabar, tenang, bijaksana, dan berjiwa besar.
D
I 2. Mampu menghadapi masalah.
13 K 3. Mampu memberi solusi pada masalahan.
A
T 4. Mampu mengelola tantangan baru.
O
R

1.2. Kriteria: 0
14 Berperilaku jujur atas semua informasi kedinasan 4 3 2 1

15
Terdapat informasi dari orang ketiga (rekan kerja, murid, dan atasan) Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
tentang penerapkan kejujuran dalam melaksanakan tugas pokok dan indikator. indikator. indikator. indikator.
fungsinya.
I
1. Mampu menerapkan ketulusan dalam melaksanakan tugas pokok dan
N fungsinya.
D 2. Mampu menerapkan komitmen yang tinggi dalam melaksanakan tugas
I
16 K pokok dan fungsinya.
A 3. Mampu menerapkan integritas yang tinggi dalam melaksanakan tugas
T
O pokok dan fungsinya.
R 4. Tidak ditemukan informasi yang negatif.

1.3. Kriteria: 0
17 Menunjukkan kemandirian dalam bekerja. dibidangnya 4 3 2 1

18
Terdapat bukti kerja dan informasi hasil wawancara yang menunjukkan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
kemandirian dalam bekerja dibidangnya antara lain: s.d lima indikator. indikator. indikator. indikator.
1. Tidak bergantung pada orang lain ditunjukan dengan adanya bukti kerja
dan mempunyai kemampuan untuk menjelaskannya.
2. Memiliki komitmen yang tinggi dalam melaksanakan tugas pokok dan
I
N fungsinya
D 3. Memiliki kejujuran dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.
I
19 K 4. Memiliki integritas yang tinggi dalam melaksanakan tugas pokok dan
A fungsinya.
T
O
5. Memiliki ketulusan dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.
R

1.4. Kriteria: 0
20 Menunjukkan rasa percaya diri atas keputusan yang diambil. 4 3 2 1

21
Terdapat informasi dari hasil wawancara Menunjukkan rasa percaya diri Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
atas keputusan yang diambil: indikator. indikator. indikator. indikator.
I
N 1. Penuh pertimbangan
D 2. Tidak ragu-ragu
I 3. Selalu memiliki dasar yang kuat atas keputusan yang diambil.
22 K
4. Berani mengambil resiko dan bertanggung jawab.
A
T
O
R

1.5. Kriteria: 0
23 Bertindak secara konsisten sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan 4 3 2 1
budaya nasional Indonesia.
24
Terdapat informasi hasil wawancara yang menunjukan bertindak secara Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
konsisten sesuai dengan norma agama,hukum,sosial dan budaya nasional indikator. indikator. indikator. indikator.
Indonesia, diantaranya di bawah ini.
I
1. Mengamalkan nilai-nilai agama dalam kehidupan sehari-hari.
N 2. Tidak melakukan perbuatan yang melanggar hukum.
D 3. Berprilaku arif dan dapat menjadi tauladan bagi orang lain.
I
25 K 4. Berperan aktif dalam melestarikan budaya lokal maupun nasional.
A
T
O
R

3 dari 15
A B C E F G H N
10 1. Kepribadian
1.6. Kriteria: 0
26 Berperilaku disiplin atas waktu dan aturan. 4 3 2 1

27
Terdapat bukti perilaku disiplin atas waktu dan aturan antara lain di bawah Terpenuhi lima Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi satu s.d
I
ini. indikator. indikator. indikator. dua indikator.
N 1. Datang lebih awal: daftar hadir
D 2. Terdapat bukti kerja: perencanaan,program dan pelaporan.
I
28 K 3. Menepati janji.
A 4. Memberitahu jika berhalangan.
T
O 5. Mendelegasikan tugas jika ada tugas lain.
R

29 2 Sosial
2.1. Kriteria: 0
30 Menyadari kekuatan dan kelemahan baik diri maupun stafnya. 4 3 2 1

31
Terdapat informasi melalui wawancara tentang kekuatan dan kelemahan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
baik diri maupun stafnya sebagi berikut. indikator. indikator. indikator. indikator.
1. Dapat mengendalikan emosi ditunjukan dengan sabar dan bijaksana.
I
N
2. Dalam menghadapi masalah tidak stres , berani menghadapi masalah,
D dan berani mengambil resiko.
I 3. Mampu memecahkan masalah (adanya analisis masalah dan konsep
32 K
pemecahannya).
A
T 4. Berjiwa besar (tidak segan minta maaf jika ada kesalahan).
O
R

2.2. Kriteria: 0
33 Memiliki wawasan tentang pihak lain yang dapat diajak kerjasama. 4 3 2 1

34
Terdapat informasi melalui wawancara tentang wawasan tentang pihak lain Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
yang dapat diajak kerjasama kepala program keahlian, mengenai hal-hal di indikator. indikator. indikator. indikator.
bawah ini.
I
N
1. Mampu bersifat simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain.
D 2. Mampu bersifat empati/sambungrasa terhadap orang lain.
I 3. Mampu bersifat objektif dalam mengatasi konflik internal sekolah.
35 K
Peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain.
A
T
O
R

2.3. Kriteria: 0
36 Kerjasama dengan berbagai pihak secara efektif. 4 3 2 1

37
Terdapat informasi melalui wawancara tentang bekerjasama dengan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
berbagai pihak secara efektif. indikator. indikator. indikator. indikator.
1. Mampu merencanakan kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta
dan masyarakat.
2. Mampu melakukan pendekatan dalam rangka memperoleh dukungan
I dari lembaga pemerintah,swasta, DU/ DI, dan masyarakat.
N 3. Mampu memelihara hubungan kerjasama dengan lembaga swasta,
D pemerintah dan masyarakat.
I
38 K 4. Mampu memanfaatkan dukungan masyarakat untuk meningkatkan SDM
A yang efektif dan profesional, lingkungan pendidikan yang kondusif,
T
O kependidikan yang profesional, serta manajemen.
R

2.4. Kriteria: 0
39 Berkomunikasi dengan berbagai pihak secara santun, empatik, dan efektif. 4 3 2 1

40
erdapat Informasi melalui wawancara tentang cara berkomunikasi dengan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I berbagai pihak secara santun, empatik, dan efektif. indikator. indikator. indikator. indikator.
N
D
1. Perkataannya sopan.
I 2. Perkataannya sistematik.
41 K 3. Penuh perhatian.
A
T Perkataannya mudah dipahami.
O
R

42 3 Perencanaan
3.1. Kriteria: 0
43 Menyusun rencana kegiatan tahunan lingkup program keahlian pada format 4 3 2 1
yang telah disediakan oleh sekolah.
44

4 dari 15
0

A B C E F G H N
10 1. Kepribadian
Terdapat Rencana Kerja Program Keahlian sesuai dengan visi: misi,dan Terpenuhi Terpenuhi tujuh s.d Terpenuhi lima s.d Terpenuhi satu s.d
tujuan sekolah. sembilan s.d delapan indikator. enam indikator. empat indikator.
1. Dokumen Rencana Kerja Program keahlian /rencana kerja jangka sepuluh indikator.
menengah sesuai dengan visi, misi dan tujuan sekolah.
2. Dokumen rencana kerja anggaran program keahlian Rencana Anggaran
Program Keahlian sesuai dengan RKT/RKS.
3. Terdapat administrasi pembelajaran masing-masing guru.
I
N 4. Terdapat rencana penyusunan bahan ajar.
D 5. Dokumen jadwal penggunaan bengkel.
I 6. Program penataan lingkungan.
45 K
7. Program prakerin dan monev.
A
T 8. Program kerjasama dengan DU/DI.
O
R 9. Program penelusuran lulusan.
10. Program pengembangan keprofesian berkelanjutan.

3.2. Kriteria: 0
46 Menyusun kebutuhan alat dan bahan praktik pada lingkup program keahlian 4 3 2 1
pada format yang telah disediakan oleh sekolah.
47

Terdapat daftar kebutuhan alat dan bahan praktik pada lingkup program Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
keahlian pada format yang telah disediakan oleh sekolah. indikator. indikator. indikator. indikator.
1. Program analisis kebutuhan alat dan bahan praktik.
I 2. Daftar kebutuhan peralatan utama dalam format yang telah disedialan.
N
D 3. Daftar kebutuhan peralatan penunjang dalam format yang telah
I disediakan.
48 K
Program pengelolaan alat dan bahan praktik.
A
T
O
R

3.3. Kriteria: 0
49 Melibatkan guru lain dalam menyusun rencana kegiatan tahunan pada 4 3 2 1
lingkup program keahlian.
50
Terdapat bukti keterlibatan guru lain dalam menyusun rencana kegiatan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I
tahunan pada lingkup program keahlian. indikator. indikator. indikator. indikator.
N 1. Surat tugas atau lembar daftar tim penyusun rencana.
D 2. Daftar hadir, berita acara, dan notula rapat.
I
51 K 3. Informasi dari guru lain yang terlibat dan memahami rencana kegitan
A tahunan lingkup program keahlian.
T Program pengendalian tugas dan kemajuan tugas.
O
R

3.4. Kriteria: 0
52 Dalam rencana kegiatan tahunan terkandung unsur pengembangan program 4 3 2 1
keahlian.
53
Terdapat rencana kegiatan tahunan yang mengandung unsur Terpenuhi lima s.d Terpenuhi empat Terpenuhi dua s.d Terpenuhi satu
pengembangan program keahlian. enam indikator. indikator. tiga indikator. indikator.
I 1. Rencana produk inovasi siap dipasarkan
N
D 2. Rencana promosi secara berkesinambungan.
I 3. Program Unit Produksi.
54 K 4. Program pengenbangan produk inovasi
A
T 5. Program pengelolaan dan pemanfaatan hasil produksi.
O Program monitoring dan evaluasi.
R

3.5. Kriteria: 0
55 Menganalisis ketercapaian rencana kegiatan tahunan lingkup program 4 3 2 1
keahlian pada format yang telah disediakan oleh sekolah
56
Terdapat hasil analisis ketercapaian rencana kegiatan tahunan lingkup Terpenuhi lima s.d Terpenuhi empat Terpenuhi dua s.d Terpenuhi satu
program keahlian dalam bentuk laporan dan program tindak lanjut. enam indikator. indikator. tiga indikator. indikator.
1. Pencapaian target sesuai perencanaan.
I
N 2. Keterserapan dari sisi anggaran.
D 3. Diskripsi perubahan pola sikap dan prilaku.
I 4. Data keterserapan di DU/DI.
57 K
5. Saran dan rekomendasi.
A
T Usulan dan program tindak lanjut.
O
R

58 4 Pengelolaan Pembelajaran
4.1. Kriteria: 0
59 Mengkoordinasikan kegiatan pengembangan kurikulum seperti menyusun 4 3 2 1
silabus dan RPP pada lingkup program/ kompetensi keahlian.
60

Terdapat mekanisme koordinasi dalam bentuk skema untuk kegiatan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I
pengembangan kurikulum dalam bentuk: indikator. indikator. indikator. indikator.
N 1. Surat tugas pengembang kurikulum.
D 2. Dokumen workshop pengembangan silabus dan RPP.
I
61 K 3. Dokumen Silabus hasil revisi sesuai standar.
A Dokumen RPP hasil revisi terstandar.
T
O
R

4.2. Kriteria: 0
62 Mengkoordinasikan kegiatan pembelajaran dalam rangka menciptakan iklim 4 3 2 1
kerja yang kondusif.

5 dari 15
A Kriteria:
4.2. B C E F G H N
0
10 Mengkoordinasikan kegiatan pembelajaran dalam rangka menciptakan iklim
1. Kepribadian
kerja yang kondusif.
63
Terdapat kegiatan rapat koordinasi pembelajaran dalam rangka Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
menciptakan iklim kerja yang kondusif dengan bukti indikator. indikator. indikator. indikator.
I
1. Undangan rapat.
N 2. Surat tugas
D
I
3. Notulan menyusun jadwal mengajar yang sesuai dengan keahlian guru.
64 K 4. Semua guru merasakan nyaman dengan jadwal mengajar yang ada dan
A semua siswa mematuhi jadwal pelajaran dengan baik).
T
O
R

4.3. Kriteria: 0
65 Menyediakan media presentasi dengan menggunakan komputer dan digital 4 3 2 1
projector
66
1. Memiliki komputer yang dapat digunakan oleh guru. Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I
2. Memiliki digital projector (LCD) atau OHP yang dapat digunakan oleh indikator. indikator. indikator. indikator.
N guru.
D 3. Memiliki media untuk penayangan (layar berupa scren, tembok yang
I
67 K memungkinkan).
A Memiliki CD/ Software pembelajaran.
T
O
R

4.4. Kriteria: 0
68 Menyediakan/mengelola ketersediaan bahan ajar untuk pembelajaran. 4 3 2 1

69
1. Terdapat bahan ajar (buku paket/ modul/ Hand Out/ diktat/ Job Sheet) Tersedianya jumlah Tersedianya jumlah Tersedianya jumlah Tersediaan jumlah
I
N yang sesuai dengan kebutuhan peserta didik. bahan ajar bahan ajar bahan ajar bahan ajar
D sebanyak 76-100% sebanyak 51%-75% sebanyak 26%-50% sebanyak ≤ 25%
I untuk memenuhi untuk memenuhi % untuk memenuhi untuk memenuhi
70 K
kebutuhan siswa. kebutuhan siswa. kebutuhan siswa. kebutuhan siswa.
A
T
O
R

4.5. Kriteria: 0
71 Memotivasi peserta didik dalam pembelajaran dan pengembangan 4 3 2 1
kapasitas peserta didik.
72
1. Terdapat ceklis observasi untuk mengukur motivasi peserta didik Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
2. Terdapat slogan , anjuran dan ajakan positif dalam memotivasi indikator. indikator. indikator. indikator.
pembelajaran pada tempat-tempat strategis termasuk di ruang belajar
I
3. Terdapat mading dan media lain yang sesuai mendorong peserta didik
N untuk mengembangkan potensi belajar dengan baik
D Terdapat program pengembangan kapasitas peserta didik ( kerja proyek
I
73 K /cipta karya)
A
T
O
R

4.6. Kriteria: 0
74 Mengkoordinasikan kegiatan peserta didik dalam pembelajaran dan 4 3 2 1
pengembangan kapasitas peserta didik.
75
1. Terdapat jadwal pembinaan kegiatan peserta didik. Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I 2. Memiliki kegiatan pembinaan peserta didik. indikator. indikator. indikator indikator.
N 3. Terdapat program kompetisi /lomba.
D
I 4. Terdapat program projeck work siswa.
76 K
A
T
O
R

77 5: Pengelolaan Sumber Daya Manusia


5.1. Kriteria: 0
78 Menyusun jadwal mengajar guru pada lingkup program keahlian 4 3 2 1

79
Jadwal mengajar guru pada lingkup program keahlian tersusun dengan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I adanya bukti-bukti di bawah ini. indikator. indikator. indikator. indikator.
N 1. Daftar guru.
D
I
2. Analisis Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar.
80 K 3. Distribusi Standar Kompetensi Kurikulum.
A 4. Jadwal mengajar guru pada lingkup program keahlian.
T
O
R

5.2. Kriteria: 0
81 Melakukan pembagian tugas kepala bengkel/sanggar/ laboratorium dan 4 3 2 1
atau teknisi/laboran pada lingkup program keahlian.
82

6 dari 15
0

A B C E F G H N
10 1. Kepribadian
Pembagian tugas kepala bengkel/ sanggar/ laboratorium dan atau Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
teknisi/laboran pada lingkup program keahlian dilakukan dengan adanya indikator. indikator. indikator. indikator.
bukti-bukti di bawah ini.
1. Dokumen jumlah dan spesifikasi bengkel/ sanggar/ laboratorium.
2. Dokumen sdm guru dengan tambahan tugas kepala bengkel/ sanggar/
laboratorium dan atau teknisi/laboran pada lingkup program keahlian.
I 3. Surat undangan, daftar hadir dan notula rapat pembagian tugas kepala
N
D bengkel/sanggar/laboratorium dan atau teknisi/ laboran pada lingkup
I program keahlian.
83 K
4. Dokumen pembagian tugas kepala
A
T bengkel/sanggar/laboratorium dan atau teknisi/ laboran pada lingkup
O
R
program keahlian.

5.3. Kriteria: 0
84 Memberikan motivasi positif kepada guru, kepala bengkel/ sanggar/ 4 3 2 1
laboratorium dan teknisi/laboran dalam melaksanakan tugasnya.
85
Motivasi positif kepada kepada guru, kepala bengkel/ sanggar/ laboratorium Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I dan teknisi/laboran dalam melaksanakan tugasnya diberikan dengan adanya indikator. indikator. indikator. indikator.
N bukti-bukti di bawah ini.
D
I
1. Dokumen observasi supervisi.
86 K 2. Jadwal observasi supervisi.
A 3. Dokumen hasil observasi supervisi.
T
O 4. Dokumen pembinaan dan pendampingan guru, kepala
R bengkel/sanggar/laboratorium dan teknisi/laboran (terdapat program
penghargaan atas kinerja).
5.4. Kriteria: 0
87 Melakukan koordinasi kegiatan guru, kepala bengkel/ sanggar/ laboratorium 4 3 2 1
dan teknisi/laboran dalam melaksanakan tugasnya
88
Koordinasi kegiatan guru, kepala bengkel/ sanggar/ laboratorium dan Terpenuhi empat Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
I teknisi/laboran dalam melaksanakan tugasnya.dilakukan dengan bukti-bukti indikator. indikator. indikator. indikator.
N di bawah ini.
D
I 1. Dokumen jadwal rapat koordinasi.
89 K 2. Surat undangan.
A
T
3. Daftar hadir rapat dan notula rapat koordinasi.
O 4. Dokumen kesepakatan rapat koordinasi kegiatan guru, kepala
R bengkel/sanggar/laboratorium dan teknisi/laboran.

90 6 Pengelolaan Sarana Prasarana


6.1. Kriteria: 0
91 Menyusun jadwal penggunaan bengkel/sanggar/ laboratorium pada lingkup 4 3 2 1
program keahlian.
92
Adanya jadwal penggunaan bengkel/sanggar/ laboratorium. Indikator jadwal Indikator jadwal Indikator jadwal Indikator jadwal
I 1. Lay Out bengkel/sanggar/ laboratorium penggunaan penggunaan penggunaan penggunaan tidak
N 2. Jenis/No. ruang terpenuhi semua terpenuhi semua terpenuhi semua terpenuhi/ tidak
D 3. Guru/Instruktur dan jelas terperinci tapi kurang tapi tidak terperinci lengkap
I
93 K 4. Siswa terperinci
A 5. Waktu/jam pembelajaran
T
O Mata pelajaran/diklat
R

6.2. Kriteria: 0
94 Memiliki perangkat adminsitrasi pengelolaan sarana dan prasarana 4 3 2 1
bengkel/sanggar/laboratorium dalam rangka tertib administrasi sarana dan
95 prasarana.
Tersedianya dokumen perangkat administrasi pengelolaan sarana dan Indikator Indikator Indikator Indikator
prasarana bengkel/sanggar/ laboratorium. administrasi administrasi administrasi administrasi
I 1. Buku inventaris mesin/alat pengelolaan sarana pengelolaan sarana pengelolaan sarana pengelolaan sarana
N
D
2. Buku/Form lembar peminjaman dan pengembalian alat. dan prasarana dan prasarana dan prasarana dan prasarana
I 3. Kartu penggunaan mesin/alat terpenuhi tujuh terpenuhi enam terpenuhi lima terpenuhi empat
96 K 4. Kartu laporan kerusakan mesin/alat secara jelas dan secara jelas namun secara jelas dab secara jelas namun
A
T 5. Kartu/Buku Penerimaan barang/alat terinci. belum spesifik. terperinci. belum spesifik.
O 6. Kartu /Buku pengeluaran barang/alat
R Kartu/Buku pengecekan perbaikan mesin/alat

6.3. Kriteria: 0
97 Mengkoordinasikan pemeliharaan kondisi sarana dan prasarana bengkel/ 4 3 2 1
sanggar/ laboratorium dengan kepala bengkel/ sanggar/laboratorium dan
98 atau teknisi/laboran.
Pemeliharaan kondisi saranan dan prasarana bengkel/sanggar/ laboratorium Indikator Indikator Indikator Indikator
dikoordinasikan dengan kepala bengkel terbukti dengan adanya dokumen- pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
I dokumen di bawah ini. kondisi sarana dan kondisi sarana dan kondisi sarana dan kondisi sarana dan
N
D 1. Jadwal perawatan bengkel/ laboratotium/sanggar. prasarana prasarana prasarana prasarana
I 2. Kartu perawatan mesin/alat. terpenuhi tiga terpenuhi tiga terpenuhi dua terpenuhi satu
99 K 3. Kartu/buku perbaikan mesin/alat. secara jelas dan secara jelas namun secara jelas dan secara jelas dan
A
T terinci belum spesifik. terinci. terinci.
O
R

6.4. Kriteria: 0
100 Mengkoordinasikan kebersihan ruangan, gedung dan halaman dengan 4 3 2 1
petugas kebersihan.
101

7 dari 15
0

A B C E F G H N
10 1. Kepribadian
Kebersihan ruang, gedung dan halaman dikoordinasikan dengan petugas Indikator kebersihan Indikator kebersihan Indikator kebersihan Indikator kebersihan
kebersihan terbukti dengan adanya dokumen-dokumen di bawah ini. ruang, gedung,dan ruang,gedung,dan ruang,gedung,dan ruang,gedung, dan
I 1. Dokumen Uraian Tugas petugas kebersihan. halaman terpenuhi halaman terpenuhi halaman terpenuhi halaman terpenuhi
N 2. Dokumen standar kebersihan. bengkel/laboratorium/sanggar tiga secara jelas dan dua jelas dan rinci dua jelas dan rinci satu namun
D
I
Kondisi Ruang bengkel/laboratorium /sanggar. rinci serta serta ruangan serta ruangan kurang
102 K ruangan bersih bersih ruangan kurang bersih
A bersih
T
O
R

103 7 Pengelolaan Keuangan


7.1. Kriteria: 0
104 Memiliki rencana anggaran dan belanja program keahlian. 4 3 2 1

105
Rencana anggaran dan belanja program keahilan dibuat dibuktikan dengan Indikator rencana Indikator rencana Indikator rencana Indikator rencana
I adanya dokumen. anggaran dibuat anggaran dibuat anggaran dibuat anggaran tidak
N 1. Terdapat Rencana Anggaran belanja (RAB) Program studi/keahlian. dan ditandatangani tetapi belum tapi kurang dibuat.
D
I oleh pihak terkait. ditandatangani oleh terperinci.
106 K pihak terkait.
A
T
O
R

7.2. Kriteria: 0
107 Memiliki perangkat administrasi keuangan lingkup program keahlian. 4 3 2 1

108
Perangkat administrasi keuangan program keahlian dibuat dibuktikan Indikator perangkat Indikator perangkat Indikator perangkat Indikator perangkat
dengan adanya dokumen-dokumen di bawah ini. administrasi administrasi administrasi administrasi
I
N 1. Daftar / buku penerimaan dana. keuangan dibuat keuangan dibuat keuangan dibuat keuangan tidak
D Daftar/buku pengeluaran dana. dan disyahkan oleh tetapi belum tetapi tidak lengkap dibuat.
I pihak terkait. disyahkan oleh dan belum
109 K
pihak terkait. disyahkan pihak
A
T terkait.
O
R

7.3. Kriteria: 0
110 Menggunakan dana secara efektif dan efisien untuk kegiatan dan kemajuan 4 3 2 1
program keahlian yang diampunya.
111
Dana yang diterima digunakan secara efektif dan efisian sesuai dengan Indikator Indikator Indikator Indikator
I adanya hal di bawah ini. penggunaan dana penggunaan dana penggunaan dana penggunaan dana
N 1. Analisa kebutuhan Alat dibuat, disyahkan dibuat tetapi belum dibuat tetapi belum tidak dibuat.
D
I
2. Analisa kebutuhan Bahan pihak terkait, serta disyahkan pihak disyahkan pihak
112 K 3. Peralatan lain penunjang KBM yang mendesak. diilaksanakan terkait serta terkait serta tidak
A diilaksanakan. diilaksanakan.
T
O
R

7.4. Kriteria: 0
113 Mendelegasikan pengelolaan keuangan kepada bendahara. 4 3 2 1

114
Pengelolaan keuangan didelegasikan kepada bendahara dibuktikan dengan Indikator Indikator Indikator Indikator
I adanya bukti di bawah ini. pengelolaan pengelolaan pengelolaan pengelolaan
N
D
1. Karyawan yang didelegasikan sebagai bendahara/orang yang ditunjuk keuangan ada dan keuangan tidak ada keuangan ada tetapi keuangan tidak ada
I sebagai bendaharpeng. terlaksana sesuai tetapi terlaksana tidak terlaksana dan tidak terlaksana
115 K Buku/daftar penerimaan dan atau pengeluaran dana oleh bendahara atau fungsinya. fungsinya. sesuai fungsinya. juga fungsinya.
A
T orang yang ditunjuk.
O
R

116 8 Evaluasi dan Pelaporan


8.1 Kriteria: 0
117 4 3 2 1
Memantau pelaksanaan kegiatan pembelajaran pada lingkup
program keahlian.
118
Pelaksanaan kegiatan pembelajaran dipantau dengan adanya bukti Indikator Indikator Indikator Indikator
dokumen sebagai berikut. pemantauan pemantauan pemantauan pemantauan
1. Daftar Guru pelaksanaan KBM pelaksanaan KBM pelaksanaan KBM pelaksanaan KBM
I
N 2. Pengecekan Daftar Hadir Guru dan Toolman (karyawan) lengkap dan tidak lengkap dan tidak lengkap dan tidak ada.
D
3. Jadwal Kegiatan Belajar Mengajar Produktif dilaksanakan dilaksanakan tidak dilaksanakan
I semua. semua.
119 K
A
4. Penanggung Jawab Kompetensi
T 5. Daftar Alokasi Tugas Mengajar
O
R
Daftar Pengecekan Administrasi Guru

8.2. Kriteria: 0
120 Memantau ketersediaan dan kondisi alat dan bahan praktikum. 4 3 2 1

121
Ketersediaan dan kondisi alat dan bahan dipantau dengan bukti adanya Indikator Indikator Indikator Indikator
I dokumen berikut. ketersediaan dan ketersediaan dan ketersediaan dan ketersediaan dan
N 1. Kartu Peminjaman Alat Praktik. kondisi alat dan kondisi alat dan kondisi alat dan kondisi alat dan
D 2. Buku Peminjaman dan Pengembalian Alat. bahan terpenuhi bahan tidak bahan terpenuhi bahan tidak ada.
I
122 K 3. Daftar Kondisi Peralatan Praktik. semua dan terpenuhi semua semua tapi tidak
A 4. Kartu Penerimaan Alat- Bahan-Barang. dilaksanakan. tetapi dilaksanakan. dilaksanakan
T
O Kartu Pengeluaran Alat-Bahan-Barang. semua.
R

8 dari 15
A B C E F G H N
10 1. Kepribadian
8.3. Kriteria: 0
123 Menyusun laporan keuangan pada lingkup program keahlian. 4 3 2 1

124
Laporan Keuangan pada lingkup program keahlian disusun dan dilaporkan Indikator laporan Indikator laporan Indikator laporan Indikator laporan
I dengan bukti adanya dokumen berikut. keuangan ada dua keuangan ada dua keuangan tidak keuangan tidak ada
N 1. Rencana Anggaran Biaya Kebutuhan Program Kompetensi. dan telah diketahui tetapi belum lengkap.
D
I 2. Laporan Pertanggungjawaban oleh kepala sekolah. diketahui oleh
125 K kepala sekolah.
A
T
O
R

8.4. Kriteria: 0
126 Menyusun laporan kegiatan tahunan pada lingkup program keahlian. 4 3 2 1

127
Kegiatan tahunan pada lingkup program keahlian disusun dan dilaporkan Indikator laporan Indikator laporan Indikator laporan Indikator laporan
I
N
dengan bukti adanya dokumen berikut. keuangan ada dua keuangan ada dua keuangan tidak keuangan tida ada.
D 1. Program kerja tahunan. dan telah diketahui tetapi belum lengkap.
I Laporan pertanggungjawaban oleh kepala sekolah. diketahui oleh
128 K
kepala sekolah.
A
T
O
R

9 dari 15
SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN

A. Nama Sekolah : -
B. Nama Kepala Program Studi : -
C. Kab/Kota : -
D. Provinsi : -

KOMPONEN SKOR NILAI KINERJA


1. Kepribadian 0
KONVERSI NILAI KINERJA KE
2. Sosial 0 0 PERSENTASE ANGKA KREDIT
3. Perencanaan 0
4. Pengelolaan Pembelajaran 0 SEBUTAN
5. Pengelolaan Sumber Daya Man 0
6. Pengelolaan Sarana dan Prasa 0
7. Pengelolaan Keuangan 0 - 0%
8. Evaluasi dan Pelaporan 0
TOTAL = 0

Penilai,

-
REKAPITULASI NILAI KINERJA GURU YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PROGRAM STUDI

Nama Guru -

JUMLAH RERATA NILAI PER KOMPONEN


NO. REKAP NK SEBUTAN KONVERSI NAMA SEKOLAH
KOMP. ASPEK INDIK.

1. HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0% -
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA PROGRAM STUDI

Nama Guru : -
Status PNS : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan Fungsional : -
NUPTK : -
TMT sebagai Ka Laboratorium : -
TMT Kalab. di sekolah ini : -
Periode penilaian : -
Unit Kerja : -

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek
yang ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam
form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Nama Penilai

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal Tanggal
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -

Menyatakan bahwa:
Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN SKOR
1. Kepribadian 0
2. Sosial 0
3. Perencanaan 0
4. Pengelolaan Pembelajaran 0
5. Pengelolaan Sumber Daya Manusia 0
6. Pengelolaan Sarana dan Prasarana 0
7. Pengelolaan Keuangan 0
8. Evaluasi dan Pelaporan 0
TOTAL = 0
Kesimpulan:

1. Nilai Kumulatif =

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja =

3. Konversi nilai kinerja keangka kredit =

Guru yang dinilai Penilai,