SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I MADE SUASNAWA

Pekerjaan : Kaur Desa

Orang Tua dari : Ni Made Risna Ariyani

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I MADE SUASNAWA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I GEDE MERTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Orang Tua dari : I Komang Berlin Yoga Praditha

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I GEDE MERTA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KETUT NITA

Pekerjaan : Buruh Tani

Orang Tua dari : I Ketut Tirta Yasa

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KETUT NITA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KADEK BAWA SAPUTRA

Pekerjaan : Petani

Orang Tua dari : Ni Made Tiara Evi Yanti

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KADEK BAWA SAPUTRA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I WAYAN SUTRAWAN

Pekerjaan : Wiraswasta

Orang Tua dari : Kadek Yantini

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I WAYAN SUTRAWAN
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NYOMAN ASTAWA

Pekerjaan : Petani

Orang Tua dari : I Komang Agus Dinata

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I Nyoman Astawa
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI WAYAN MANDRI

Pekerjaan : Petani

Orang Tua dari : I Komang Veryana

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

NI WAYAN MANDRI
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NYOMAN SANTOSA SAPUTRA

Pekerjaan : Pegawai

Orang Tua dari : I Komang Redi Prayoga

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I NYOMAN SANTOSA SAPUTRA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KETUT SANDIKA

Pekerjaan : Petani

Orang Tua dari : Ni Komang Diah Ayu Agustini

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KETUT SANDIKA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KOMANG SUSILA

Pekerjaan : Petani

Orang Tua dari : I Wayan Nova Krisna Pramana

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KOMANG SUSILA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I WAYAN GITAR

Pekerjaan : Buruh Tani

Orang Tua dari : Ni Kadek Elsa Mahayurani

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I WAYAN GITAR
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KETUT SUDIAWAN

Pekerjaan : Sopir

Orang Tua dari : Ni Komang Riyantini

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KETUT SUDIAWAN
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KADEK YUSADANA

Pekerjaan : Buruh Tani

Orang Tua dari : Ni Made Yuni Darayanti

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KADEK YUSADANA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NYOMAN SUDIANA

Pekerjaan : Petani

Orang Tua dari : I Komang Sri Satya Narayana

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I NYOMAN SUDIANA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NENGAH ALIT ANTARA

Pekerjaan : Buruh Tani

Orang Tua dari : Ni Nyoman Ralista Maucik

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I NENGAH ALIT ANTARA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KETUT SUMARIASA

Pekerjaan : PNS

Orang Tua dari : Ni Ketut Meilda Wahyuni

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KETUT SUMARIASA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KETUT WINASA

Pekerjaan : Wiraswasta

Orang Tua dari : Ni Made Dinda Wulandari

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I KETUT WINASA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I WAYAN SELAMET

Pekerjaan : Buruh Tani

Orang Tua dari : I Komang Doni Wahyudi

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I WAYAN SELAMET
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I MADE SUKADANA

Pekerjaan : Petani

Orang Tua dari : Komang Kapila riana

Alamat/Tempat tinggal : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga,

Kec. Busungbiu, Kab. Buleleng-Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua, mengijinkan/ menyetujui
anak saya mengikuti Lomba Pramuka ( ISC Buleleng ), yang di laksanakan di
lapangan Umum Desa Sanggalangit yang di laksanakan pada tanggal 17 dan 18
Juni 2016 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Telaga,30 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

I MADE SUKADANA
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TELAGA
Alamat :BanjarDinasBaledana, DesaTelaga, Kec.Busungbiu,Kab.Buleleng (81154)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 422/24/SD/2016

Yang bertandatangan di bawahiniKepala SD NegeriTelagadenganinimenerangkanbahwa :

Nama : I KETUT SUMANTRA WIJAYA,S.Pd.SD

NIP : 19580715 197910 1 007
Pangkat/Gol : Pembina/Va
Jabatan : Kepala Sekolah
TempatTugas : SD Negeri 1 Telaga
Alamat : Banjar Dinas Kumuda Loka, Desa Telaga, Kec Busungbiu.
Kab. Buleleng

Memang benar kami memberikan Rekomendasi kepada siswa yang ikut lombaPramuka
( ISCBuleleng ) di lapangan Umum Desa Sanggalangit yang akan dilaksanakan

pada tanggal 17 dan 18 Juni karena sudah mendapat persetujuan dari orang tuanya.
Siswa dimagsud ada pada lampiran .

Demikian Rekomedasi ini saya buat sebenanya agar di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Telaga,30 Mei 2016

Kepala SD Negeri 1 Telaga

I KETUT SUMANTRA WIJAYA, S,Pd.SD

NIP. 19580715 197910 1 007