FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu : _____________, ____________

:

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : 1.
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Klaster

Kode Unit Kompetensi

Judul Unit Kompetensi

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat ............ ?

Apakah Anda dapat ............ ?

Apakah Anda dapat ............ ?

Apakah Anda dapat ............ ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

1
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat ............ ?

Apakah Anda dapat ............ ?

Apakah Anda dapat ............ ?

Apakah Anda dapat ............ ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
 Asesmen dilanjutkan

 Asesmen tidak dilanjutkan Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :
Asesi (telah atau belum )*menyatakan dirinya kompeten. Nama
Jika belum menyatakan didirnya kompeten tuliskan No.KUK: No. Reg.
…

Bukti yang dimiliki oleh peserta sertifikasi (telah atau

belum)* memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan Tanda tangan/
persyaratan skema sertifikasi. Tanggal
Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan
asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi:…..

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02

2