PANDUAN DISCHARGE PLANING

BAB I
DEFENISI

Pelayanan yang diberikan kepada pasien di unit pelayanan kesehatan

rumah sakit misalnya haruslah mencakup pelayanan yang komprehensif (bio-
psiko-sosial dan spiritual). Disamping itu pelayanan (asuhan medik dan
keperawatan) seyogyanya dilaksanakan secara berkesinambungan mulai dari
seorang pasien masuk rumah sakit sampai kondisi kesehatannya dapat
dipulangkan ke rumah.
Kozier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai proses
mempersiapkan pasien untuk meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit
yang lain di dalam atau di luar rumah sakit, suatu discharge planning
merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dan perencanaannya
dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari
suatu lingkungan ke lingkungan lain.

Rondhianto (2008) mendefinisikan discharge planning sebagai

perencanaan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada pasien dan
keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan
dengan kondisi/penyakitnya. Perencanaan pulang (discharge planning)
seharusnya dilaksanakan mulai pasien diterima di satu unit pelayanan
kesehatan, dimana rentang waktu pasien menginap dapat diperpendek.
Discharge Planning
yang efektif mencakup ruang lingkup pengkajian berkelanjutan untuk
mendapatkan informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang
berubah-ubah, memastikan kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang dilakukan
pemberi layanan kesehatan.

Tujuan Discharge Planning :

1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai
fungsi
yang maksimal setelah pulang.
2.Memberikan pelayanan yang terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan
berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi
yang
efektif.
3.Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk
ditransfer
ke rumah atau ke suatu lingkungan yang telah disepakati.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pemberi Layanan Discharge Planning seseorang yang merencanakan

pemulangan atau koordinator asuhan berkelanjutan ( continuing care
coordinator ) adalah staf rumah sakit yang berperan dalam proses discharge
planning, menyediakan pendidikan kesehatan, dan memotivasi staf rumah sakit
lainnya untuk merencanakan dan mengimplementasikan
discharge planning
. Penerima Disharge Planning semua pasien rawat inap di rumah sakit
memerlukan discharge planning (Discharge Planning Association, 2008).
Namun ada beberapa kondisi yang menyebabkan pasien beresiko tidak dapat
memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan setelah pasien
pulang sehingga membutuhkan perencanaan pulang khusus, seperti pasien yang
menderita penyakit terminal atau pasien dengan kecacatan permanen (Rice,
1992 dalam Perry & Potter, 2005). Pasien dan seluruh anggota keluarga harus
mendapatkan informasi
tentang semua rencana pemulangan (Medical Mutual of Ohio, 2008).
Prinsip Discharge Planning ketika melakukan discharge planning dari
suatu lingkungan ke lingkungan yang lain. Ada beberapa prinsip yang harus
diperhatikan:

1. Discharge Planning merupakan proses multidisiplin, dimana sumber-

sumber memberi pendapat untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan
pasien setelah keluar dari Rumah Sakit.
2. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten pada
semua pasien.
3. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan
adekuat.
4. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang harus
diperhatikan.
5. Penyusunan rencana pemulangan harus didiskusikan antara tim kesehatan
dengan pasien dan keluarga sebagai care giver.
6. Pertimbangan unsur kepercayaan dan budaya dalam menyusun
Discharge planning.
 BAB III
TATALAKSANA DISCHARGE PLANNING

Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah

sakit.
Discharge Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian
berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang
kebutuhan pasien yang berubah-ubah.
Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis,
sosial, budaya dan ekonomi. Proses discharge planning dibagi menjadi 4
(empat) tahap yaitu :

a.Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial,

status
fungsional, kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta
pemahaman pasien dan keluarga dari disiplin klinis lainnya seperti fisioterapis
atau
ahli gizi).
b.Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai
kondisi pasien serta penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu.
c.Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan sudah
adanya
perkiraan kapan pasien pulang dengan melakukan pendidikan kesehatan dan
diskusi
mengenai rencana ke depannya setelah pasien pulang.
d.Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan melakukan
diskusi dengan keluarga pasien mengenai pengawasan pada pasien di luar
Rumah
Sakit.

Prose Discharge Planning melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli

nutrisi, farmasi,organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali
dan keluarga pasien Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien ( Estimated Discharge
Date
/ EDD) ditetapkan sedini mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien
diadmisi) untuk mengantisipasi gangguan dan hambatan saat proses
pemulangan dan dievaluasi Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien tersebut setiap
hari. Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam
medik yaitu pada form Discharge Planning (RM – 27).
1.Pengkajian
 Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang pasien,keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar transisi dari
rumah sakit ke rumah dapat berlangsung efektif. Pengkajian awal dilakukan
untuk menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat akan dipulangkan
sehingga dapat menyusun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan lamanya
dirawat ( Length of Stay
/ LOS ) dan perkiraan hari pulang ( Estimate Discharge Date / EDD).Perawat
melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga sesegera mungkin
mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari
Rumah
Sakit. Perawat juga memberikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan
pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan. Diskusikan
dengan pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
1. .Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
berhubungan dengan bagaimana memberikan terapi di rumah,
penggunaan alat-alat kesehatan di rumah, larangan/batasan akibat
gangguan kesehatan, kemungkinan terjadinya komplikasi.
2. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan
rumah yang mungkin menghambat perawatan pasien.
3. Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang
perawatan dirumah.
4. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan perawatan di
luar rumah sakit.
5. Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.
6. Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan.
2. Penentuan Masalah
Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge planning
,dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga.
3. Perencanaan
Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan pasien
membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik pasien berfokus pada kebutuhan
rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang pasien yang disingkat
dengan METHOD, yaitu :
a. Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang
b. Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien
juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas
perawatan.
c. Treatment (perawatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat berlanjut setelah
pasien pulang yang dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarganya sebagai care
giver
d. Health Teaching (Pendidikan kesehatan)
Pasien yang akan pulang diberikan edukasi bagaimana mempertahankan status
kesehatannya, termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan
pengobatan/perawatan tambahan.
e. Outpatient referral
Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di rumah sakit dan
dapat melakukan pengobatan/perawatan yang kontinu.
f. Diet
Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan diharapkan mampu
memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
4.Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan
perawat dan ringkasan pasien pulang / discharge planning (RM – 27). Informasi
tentang perawatan di rumah seperti; gambaran tentang jenis pembedahan,
pengobatan, status fisik dan mental, faktor sosial dan kebutuhan lainnya
diberikan sebelum pasien pulang. Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua
bagian, yaitu penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan dan
penatalaksanaan pada hari pemulangan.
a. Persiapan sebelum hari pemulangan
1. 2 (dua) hari menjelang Proses Kepulangan :
i) Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit
ii) Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
iii) Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi tentang
sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas.
iv) Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan sesi
pengajaran kepada pasien dan keluarga sedini mungkin selama pasien
dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala penyakit, komplikasi yang
mungkin timbul, obat-obatan, diet, pembatasan aktifitas, latihan dan
perawatan berkelanjutan).
v) Berikan leaflet, buku-buku, rekaman video atau jelaskan sumber-
sumber informasi dari internet.
vi) Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan
keluarga
2. 1 (satu) hari Menjelang Proses Kapulangan:
i) Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas pasien
saat pulang
ii) Nilai kondisi klinis pasien
iii) Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang
(nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat
bantu/ peralatan kesehatan untuk dirumah
b. Penatalaksanaan pada hari pemulangan
 Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria
pemulangan pasien.
 Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam
perjalanan, alat – alat yang dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan
digunakan untuk membawa pasien pulang
 Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang-barang
pasien tidak ada yang tertinggal
 Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama
obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus).
 Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang serta
kelengkapan administrasi
 Rencana kontrol
 Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan
 Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi
meliputi point yang disebutkan diatas dengan metode read-back
(sebutkan kembali).
 Evaluasi Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk
menjamin kualitas pelayanan. Evaluasi berjalan terus menerus dan
membutuhkan revisi dan juga perubahan. Evaluasi lanjutan dilakukan 3
(tiga) hari sampai dengan seminggu setelah pasien berada dirumah yang
dilakukan melalui telepon ke rumah.
Tipe Pemulangan Pasien
1. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan yang berwenang memutuskan
pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter Penanggung Jawab
(DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP.
a. Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan
yang diinginkan telah tercapai.Kondisi Klinis yang perlu
dipertimbangkan saat pemulangan pasien :
 Tanda-tanda vital stabil
 Hemodinamik stabil
 Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
 Nyeri dapat terkontrol dengan baik
 Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
 Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia
 Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
 Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
 Selesai pengobatan
b. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang
perawatan RS sementara dalam suatu batas waktu tertentu yang
ditetapkan oleh DPJP untuk kembali lagi menjalani masa pengobatan
 sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan RSIA
KHALISHAH.
2. Atas Permintaan Pasien / Menolak Nasehat Medis
a. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu
alasan tertentu. Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu
menjelaskan resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang
dapat
berakibat resiko medis tertentu tak terbatas pada cacat permanen atau kematian.
b. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, staf
rumah sakit memberitahukan dokter tersebut
c. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat
masuk kembali ke dalam program pengobatan, misalnya memberikan nomor
telepon
rumah sakit, nomor telepon IGD, atau ambulance yang dapat diakses atau
dihubungi pihak pasien dan keluarga.
Hak Pasien Sebelum Pulang
1. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen
medis, rencana perawatan, detil kontak yang dapat dihubungi dan
informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana
selanjutnya.
2. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, atau teman pasien.
3. Rancangan rencana pemulangan dinilai sesegera mungkin baik sebelum /
saat pasien masuk rumah sakit.
4. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
6. Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
7. Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detil layanan yang
dapat diakses.
8. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya
perawatan yang berkesinambungan.
9. Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh
pasien dalam membantu memberikan saran.
10.Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
11.Pada pasien yang ingin pulang sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai
berikut :
a. Pasien dapat memahami resiko yang timbul akibat pulang paksa.
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan
pulang
paksa dikarenakan kondisi medisnya.
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan
pulang
paksa dikarenakan gangguan jiwa.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Perencanaan pasien pulang dimulai sejak pasien dirawat dirumah sakit sebagai pasien
rawat inap. Dalam pengkajian awal rawat inap didalamnya ada poin-poin yang harus dikaji
secara berkelanjutan mengenai persiapan kepulangan pasien. Poin-poin tersebut harus
dilakukan secara bertahap setiap hari dan selesai sebelum pasien pulang. Discharge Planning
adalah form yang digunakan untuk mengecek kesiapan pemulangan pasien (terlampir).
Salinan Discharge Planning
diberikan kepada pasien atau keluarga pasien saat akan pulang dari Rumah Sakit.
Kurun waktu penyusunan Discharge Planning pasien harus dibuatkan
discharge planning maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Umur > 65 tahun
b. Keterbatasan mobilitas fisik, Misal : stroke, pasien post operasi, multiple fraktur,
luka bakar yang luas, paska amputasi, pasien lumpuh, pasien dengan ulkus
diabetikum.
c. Kebutuhan perawatan atau pengobatan lanjutan
Di Kebutuhan bantuan dalam memenuhi kebutuhan ADL (
Activity Daily Living
).