INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan kami dari Relawan Sehat Muda (RSM).Kami bermaksud melakukan survei

“Gambaran Status Kesehatan di Desa/Dusun pada tahun 2017”. Survei ini dilakukan sebagai

dasar melakukan kegiatan pembinaan desa melek sehat khususnya di desa saudara (i).

Kami berharap Bapak/Ibu bersedia untuk menjadi responden dalam survei ini dimana

akan dilakukan pengisian angket/kuesioner/daftar pertanyaan terkait dengan survei ini. Semua

informasi yang Ibu berikan terjamin kerahasiaannya.

Setelah Bapak/Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas maka saya mohon

untuk mengisi nama, dan tanda tangga di bawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam survei ini.

Nama :

Tanda Tangan :

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu ikut serta di dalam survei ini.

1 Nama PengumpulData:

Tanggal. Pengumpulan
2
data: (tgl-bln-thn) - -
Tanda tangan
3
Pengumpul Data
A. KETERANGAN UMUM
1. Kabupaten :

2. Kecamatan :
3. Desa/Kelurahan : …………………………………………
4. Dusun : …………………………………………
5. Nama Responden : …………………………………………

B. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Nama Hubungan Jenis Kelamin Status Kawin Tanggal Lahir Status Pendidikan tertinggi yang Status Pekerjaan
dengan ditamatkan
urut Anggota Rumah 1. LAKI2 1. KAWIN Jika Status Pekerjaan=2 Sebutkan
ART Tangga kepala rumah 2. PEREMPUAN 2. BELUM [1] Tidak Tamat SD JenisPekerjaan utama
tangga KAWIN [2] Tamat SD
(ART) [3] Tidak Tamat SMP [1] PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
1. SUAMI [KODE] [4] Tamat SMP [2] Pegawai swasta
2. ISTRI [5] Tidak Tamat SMA [3] Wirastwasta
3. ANAK [KODE] [6] Tamat SMA [4] Petani
4. MENANTU [7] Akademi/PT [5] Nelayan
5. KAKAK
6. ADIK
[6] Buruh
[7] Tidak bekerja
[KODE]
[KODE]
[KODE]

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1     
2     
 B. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Nama Hubungan Jenis Kelamin Status Kawin Tanggal Lahir Status Pendidikan tertinggi yang Status Pekerjaan
dengan ditamatkan
urut Anggota Rumah 1. LAKI2 1. KAWIN Jika Status Pekerjaan=2 Sebutkan
ART Tangga kepala rumah 2. PEREMPUAN 2. BELUM [1] Tidak Tamat SD JenisPekerjaan utama
tangga KAWIN [2] Tamat SD
(ART) [3] Tidak Tamat SMP [1] PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
1. SUAMI [KODE] [4] Tamat SMP [2] Pegawai swasta
2. ISTRI [5] Tidak Tamat SMA [3] Wirastwasta
3. ANAK [KODE] [6] Tamat SMA [4] Petani
4. MENANTU [7] Akademi/PT [5] Nelayan
5. KAKAK
6. ADIK
[6] Buruh
[7] Tidak bekerja
[KODE]
[KODE]
[KODE]

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3     
4     
5     
6     
7     
8     
 B. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Nama Hubungan Jenis Kelamin Status Kawin Tanggal Lahir Status Pendidikan tertinggi yang Status Pekerjaan
dengan ditamatkan
urut Anggota Rumah 1. LAKI2 1. KAWIN Jika Status Pekerjaan=2 Sebutkan
ART Tangga kepala rumah 2. PEREMPUAN 2. BELUM [1] Tidak Tamat SD JenisPekerjaan utama
tangga KAWIN [2] Tamat SD
(ART) [3] Tidak Tamat SMP [1] PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
1. SUAMI [KODE] [4] Tamat SMP [2] Pegawai swasta
2. ISTRI [5] Tidak Tamat SMA [3] Wirastwasta
3. ANAK [KODE] [6] Tamat SMA [4] Petani
4. MENANTU [7] Akademi/PT [5] Nelayan
5. KAKAK
6. ADIK
[6] Buruh
[7] Tidak bekerja
[KODE]
[KODE]
[KODE]

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

9     
10     
11     
12     

*) Lingkari ART yang menjadi responden

 C. LINGKUNGAN FISIK
1. PERUMAHAN
Apakah status kepemilikanbangunantempattinggal yang ditempati?
[1] Milik sendiri [4] Bebas Sewa (milik orang tua/sanak/saudara)
[2] Kontrak/sewa [5] Lainnya, sebutkan……………………….
[3] Menumpang milik orang lain

Luas Lantai bangunan rumah (panjang x lebar dalam m) …………………..m2

Jumlah orang yang tinggal dalam satu bangunan rumah …………………..orang

( ) Permanen
( ) Semi permanen
Jenis rumah ( ) Panggung/ Kayu
( ) Dll, sebukan...........

( ) Ada, cukup
Pencahayaan Alami ( ) Ada, tidak cukup
( ) Tidak ada
( ) Ada
Ventilasi ( ) Tidak ada
( ) Ada, dibuka tiap hari;
( ) Ada, jarang dibuka;
Ketersediaan Jendela ( ) Tidak ada

( ) Tanah
( ) Tegel/Keramik
Lantai rumah terbuat dari apa ( ) Plester /semen
( ) Papan/anyaman bambu
( ) Dll, sebutkan..........
( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Dimanfaatkan untuk kandang ternak
Pemanfaatan Halaman
( ) TOGA (tanaman obat keluarga)
( ) Taman
 ( ) Dimanfaatkan untuk perkebunan
( ) Dimanfaatkan untuk perikanan
( ) Dll, sebutkan............
( ) Lalat
( ) Nyamuk
( ) Kecoa
Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan ( ) Anjing
kesehatan ( ) Burung
( ) Kucing
( ) Unggas (Ayam dkk)
( ) Sapi/Kuda/Kambing

2. SUMBER AIR
( )Air ledeng/PDAM/PAM
( )Air ledeng eceran/membeli
( )Sumur bor/pompa
Jenis sumber air (bersih) utama untuk seluruh keperluan ( )Sumur gali terlindung
rumahtangga ( )Sumur gali tak terlindung
( )Air hujan
( )Air sungai/danau/kolam/irigasi
( ) Dll, sebutkan ………..
Bagaimana kondisi fisik air ? 1. jernih
2. keruh
3. bau
( )Air kemasan
( )Air isi ulang (gallon dll)
Jenis sumber air (bersih) utama untuk kebutuhan minum? ( ) Air ledeng/PDAM/PAM
( )Air ledeng eceran/membeli
( )Sumur bor/pompa
( ) Sumur gali terlindung
( ) Sumur gali tak terlindung
( )Air hujan
( ) Air sungai/danau/kolam/irigasi
( ) Dll,sebutkan……………
 ( ) Ya
Apakah sumber air untuk keperluan minum dimasak ? ( ) Kadang- kadang
( ) Tidak, Alasan ………………..
Apakah jenis sarana/tempat penyimpanan air eprluan rumah ( ) Tertutup
tangga? ( ) Terbuka

3. SAMPAH DAN LIMBAH

Apakah ada tempat sampah? ( ) Di dalam rumah
( ) Diluar rumah
Apakah jenis tempat sampah? ( ) Terbuka
( ) Tertutup
Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga? ( ) Diangkat petugas
( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Dibuat kompos
( ) Dibakar
( ) Dibuang ke kali/laut/sungai
( ) Dibuang ke sembarang tempat
( ) Dll, sebutkan…………
Dimana tempat pembuangan limbah dari kamar mandi/tempat ( ) SPAL (Saluran Pembuangan Air
cuci/dapur? Limbah)/Penampungan tertutup di
pekarangan
( ) Penampungan terbuka di pekarangan
( ) Penampungan di luar pekarangan
( ) Tanpa penampungan (di tanah)
( ) Langsung ke got/sungai/laut
( ) Dll, sebutkan
Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar ( ) Saluran terbuka
mandi/tempat cuci/dapur? ( ) Saluran tertutup
( ) Tanpa saluran
Apakah keluarga mempunyai jamban keluarga ( ) ya ( ) tidak
Jika ya :
Jenis apa
( ) Cemplung
( ) Leher angsa
 Kondisi jamban
( ) Terpelihara
( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban
( ) Milik sendiri
( ) Milik bersama

Jika Tidak : Buang air besar dimana ?

( ) Sungai
( ) Sembarangan tempat
( ) Sawah
( ) Aliran Bak penampung
( ) Menumpang di jamban tetangga
( ) Dll, sebutkan…………….

D. STATUS EKONOMI
Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap
bulan ? ………………………………………..
Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ( ) Ya
( ) Tidak, bila tidak, alasan ……….
Apa jenis sumber penerangan rumah? ( ) Listrik PLN
( ) Listrik Non-PLN
( ) Petromaks/Aladin
( ) Pelita/Sentir/Obor
Apakah RUMAH ( ) ya ( ) tidak
TANGGAmendapatpelayanankesehatan gratis Jika ya, sebutkan….
selama 1 tahunterakhir? ( ) Kartu KIS/JKN
( ) Lainnya.......................................
ApakahRUMAH TANGGAterdaftar dalam ( ) ya
penerimaberasmiskin (Raskin) selama 1 ( ) tidak
tahunterakhir?
 E. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
Apakah keluarga sudah /sering
mendapatkan informasi terkait kesehatan
Jika Anda/Keluarga sakit, apakah
memeriksakan kesehatanpada pelayanan
kesehatan ?
Apakah saudara merasa perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
Bagaimana tanggapan saudara mengenai
petugas kesehatan
Apakah saudara pernah mendapatkan
penyuluhan kesehatan ?
Apakah saudara pernah dikunjungi
petugas kesehatan puskesmas
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang
kesehatan ?
( ) Radio
( ) Penyuluhan kesehatan/posyandu/petugas kesehatan
( ) Televisi
( ) Koran atau majalah
( ) Papan pengumuman RW/desa
( ) Internet/media sosial
( ) Keluarga/teman
( ) lainya………………………….
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, dimana anda/keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ;
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Dokter praktek
( ) Balai pengobatan
( ) Posyandu
( ) Bidan/Perawat Perseorangan
Jika Tidak, mengapa ?..........................
( ) Ya, secara Individu
( ) Ya, secara kelompok
( ) Ya, individu dan kelompok
( ) Tidak perlu, alasan :………………………..
( ) Baik, alasan…………
( ) Kurang baik, alasan…………
( ) Tidak tahu……
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, penyuluhan tentang………..
( ) Ya, < 1 bulan sekali
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, Jika dipanggil
( ) Tidak Pernah.
 F. LANSIA

1. Apakah dalam keluarga ada lansia ? ( ) Ya ( ) Tidak

1. Jika ya, Berapa usia lansia :

( ) 55 – 59 tahun ( ) 60 – 69 tahun
( ) Lebih dari 70 tahun.
Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang ( ) Berobat ke sarana Yankes
dilakukan lansia : ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun
( ) Diobati / diatasi sendiri
2. Berapa kali lansia berobat/ memeriksa
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali
kesehatan dalam setahun : ( ) 3 Kali
( ) Kalau perlu / kalau sakit saja.

3. Apakah kegiatan lansia sehari - hari : ( ) Pengajian ( Keagamaan )

4. ( ) Berkebun
( ) Nonton TV
( ) Olah raga
( ) Memelihara hewan
( ) Lain-lain, sebutkan………………

5. Menurut Anda, bentuk bantuan apa( )yang

Danadisehat ( ) Pelayanan kesehatan
butuhkan lansia di masyarakat : ( ) Kelompok lansia
6. ( ) Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan
( ) Lain-lain, sebutkan….

G. MORBIDITAS DAN MORTALITAS

1. Apakah terdapat kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak

2. Penyebab kematian ?

3. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ?

 Diare Malaria Hipertensi / Jantung Kecelakaan/ cedera

ISPA/Pneu DBD Stroke Hamil/Bersalin/Nifas

monia
Campak Sakit Kencing Bayi lahir mati
Kuning manis/Diabetes
TBC Typhus Kanker/Tumor Lainnya,
…………….

No Anggota Keluarga Umur Keluhan yang dirasakan