Anda di halaman 1dari 16

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA


Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………….. RS : .................................


N I M : ………………. Ruangan : …………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam : ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. RM : ……………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : ………………………………………………
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ………………………………………………
Kebiasaan berobat : ………………………………………………
Alergi : ………………………………………………
Kebiasaan merokok/alkohol : ………………………………………………

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :


Keluhan utama :……………………………………………………………
...………………………………………………………….
Riwayat keluhan utama : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
…….……………………………………………………..

1
Upaya yang telah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….…………………………………………………………..
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….………………………………………………………….

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


2.1 Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt HR:….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

2.3 Body Systems:


2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
………………………………………………………………………………..
Trachea :
………………………………………………………………………………..
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi …………………………
 ronchi : lokasi …………………………
 rales : lokasi …………………………
 crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites tdk ada
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)


 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..

3
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) …………………………………………………………………...
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ……………………………………………………………………
- kanan : ……………………………………………………………………
Penciuman : ……………………………………………………………………
Pengecapan :  manis: …………  asin: ………………  pahit: …………...
Penglihatan :
- kiri : …………………………………………………………………...
- kanan : ……………………………………………………………………
Perabaan :  panas: …………  dingin: ……………  tekan: ………….
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………..
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : ……………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Rectum : ……………………………………………………………
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………
Diet khusus: ………………………………………………………………………………

4
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
Tulang belakang : ………………………………………………………………..
Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : ………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………

5
Perempuan :
- Payudara :Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)


3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain

3.4 Istirahat dan aktivitas:


3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............ jam …......... s/d jam …............
Tidur Malam lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............ jam …......... s/d jam …............
Gangguan Tidur

6
3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............ jam …......... s/d jam …............
Jenis Aktifitas

Tingkat
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) …………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak

7
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….
……………………...
…………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………....................
...............................................................................................

5.2 X Ray :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
………….......................................................................................................................

5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
5.4 EKG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................

VI. TERAPI
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
……………………...
…………………………………………………………………………………………
……...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

8
……………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.

ANALISA DATA

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................


Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

9
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................


Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

10
11
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ............................................................................................................................................................................................................


.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

12
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

13
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................


Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN
14
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

E VALUAS I

15
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

16