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Nº do Contrato: Data:

N. º Inspeções: Local: RESPONSAVEL:

Ítem Quesito
1 Acidentes C NC NA
O Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho fez a comunicação do
1.1 acidentes? (Verificar junto á estatística de acidentes da obra o número de acidentes ocorridos
e certificar com o número de comunicações de acidentes).
Os registros de comunicação interna de acidentes estão sendo realizados com qualidade ?
1.2 (Verificar os registros de comunicação de acidentes feito na obra).

1.3 O Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho emitiu a CAT - Comunicação

de Acidente do Trabalho ?
1.4 A CAT - Comunicação de Acidentes do Trabalho foi protocolada junto ao INSS ?
As análises de acidentes estão sendo emitidas com qualidade ? (Verificar junto ao referido
1.5 documento: campos totalmente preenchidos, assinatura com identificação de quem assinou
(nome), descrição do acidente, causa, etc).

1.6 As medidas corretivas adotadas pelas analises de acidentes foram feitas ? (Verificar junto ao
SESMT as evidencias).
2 CIPA C NC NA

A CIPA “Comissão Interna de Prevenção de Acidentes” está devidamente registrada no MTb -

Ministério do Trabalho ? (Verificar os documentos: Carta Requerimento para Instalação da
2.1 CIPA Edital de Convocação de Eleição, Ata de Eleição dos Representantes dos Empregados
da CIPA, Ata de Instalação e Posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA,
Calendário Anual de Reuniões Ordinárias da CIPA).

O Processo Eleitoral da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA está

2.2 devidamente registrado ? (Verificar os documentos: Lista de Eleitores para Comissão Interna
de Prevenção de Acidentes - CIPA, Cédula Eleitoral).

Os membros eleitos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA receberam

2.3 “Treinamento para Componentes da CIPA” ? (Verificar na Pasta da CIPA quem são os
membros eleitos juntamente com a Lista de Presença de Treinamento e Diplomas de
Conclusão de “Treinamento para Componentes da CIPA”).

2.4 As reuniões ordinárias estão sendo realizadas ? (Verificar no Calendário Anual de Reuniões
Ordinárias e nas Atas de Reunião Ordinária se as datas são idênticas).

2.5 As reuniões extraordinárias estão sendo realizadas ? (Verificar as normas em vigor e a

necessidade de feitura das reuniões).

2.6 O dimensionamento da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes está conforme ?

(Verificar o número de membros da CIPA e compara-lo com o Quadro I da NR-05).

2.7 A Semana Interna de Prevenção de Acidentes - SIPAT foi executada conforme normas em
vigor ?
3 EPI`s C NC NA

3.1 Os EPI’s - Equipamentos de Proteção Individual fornecidos para os funcionários tem CA -

Certificado de Aprovação e estão dentro das normas em vigor ? (Verificar nos próprios EPI’s).
 As cópias do CA - Certificado de Aprovação estão devidamente no arquivo do SESMT?
3.2 (Escolher aleatoriamente 05 CA - Certificado de Aprovação de EPI’s e compara-los com os
EPI’s em estoque no almoxarifado).

O registro de entrega de EPI’s Equipamento de Proteção Individual está sendo devidamente

3.3 preenchido na ficha de “Controle de EPI’s e Uniformes”? (Escolher aleatoriamente 10 fichas e
verificar).

As fichas de “Controle de EPI’s e Uniformes”, estão devidamente arquivadas ? (Escolher

3.4 aleatoriamente 10 fichas e verificar: campos todos preenchidos, rasuras, assinatura do
funcionário, baixa no EPI entregue, etc).
4 Extintores de Incendio C NC NA
Os extintores de incêndio utilizados na obra estão distribuídos conforme Mapa de Distribuição
4.1
de Extintores de Incêndio?

4.2 Os extintores de incêndio distribuídos no campo, estão sinalizados conforme NR - 23 ?

( Verificar no campo onde estão distribuídos).

4.3 Os extintores de incêndio estão desimpedidos? (Verificar no campo e certificar-se que não há
nenhum impedimento de alcance dos extintores por usuários).

4.4 Os extintores de incêndio estão dentro do prazo de validade ? (Verificar o Anexo 23.14 da NR-
23 e certificar-se no campo).
4.5 Os extintores de incêndio estão portando a etiqueta para controle de inspeção?
5 Máquinas e Equipamentos C NC NA
As máquinas e equipamentos da obra, de um modo geral, estão em condições de uso?
5.1 (Verificar visualmente as máquinas e equipamentos que estão no campo e/ou as que estão
guardadas no Almoxarifado da obra).

5.2
Existe cronograma para realização de inspeções mensais nas máquinas e equipamentos?

5.3 São realizadas inspeções mensais nas máquinas e equipamentos da obra? (Verificar
evidencias).

5.4 As inspeções realizadas nas máquinas e equipamentos são realizadas com qualidade?
(Verificar no SESMT os itens levantados e inspecionados das máquinas e equipamentos).

5.5 O operador realiza inspeção diária do equipamento no formulário adequado? (Verificar em

visita no campo, solicitar uma evidencia no equipamento).
6 Medicina C NC NA
Está sendo emitido o ASO - Atestado de Saúde Ocupacional para todos funcionários da obra ?
6.1
Solicitar 10 cópias assinadas.

6.2 Os ASO’s estão sendo emitidos com qualidade ? (Verificar no ASO se há rasuras, rasgos,
campos preenchidos incompletos, etc.).

6.3 Estão sendo realizados todos os exames complementares de acordo com o PCMSO?
(Verificar junto ao prontuário médico e o programa para certificar os exames exigidos).

Os exames admissionais, periódicos, demissionais, mudança de função e retorno ao trabalho

6.4 estão sendo realizados quando necessário seguidos pelo PCMSO da obra? (Verificar junto ao
prontuário médico e o programa para certificar os exames exigidos).

O PCMSO - Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional está sendo executado

6.5 conforme descrição dos documentos ? (Verificar junto ao documento o conteúdo e certificar
com o Setor de Medicina).
7 SESMT C NC NA
7.1
O RG 14 está sendo realizado nas obras ? (Verificar junto ao arquivo do SESMT).

7.2
O RG 14 está sendo enviado a fiscalização pontualmente até o dia 01 do mês subsequente ?
7.3 O funcionário recebeu treinamento introdutório ? (Verificar evidências )

7.4 O funcionário recebeu treinamento específico de operação de equipamento e/ou andaimes?

(Apresentar evidências)

O Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho emitiu a CAT - Comunicação

7.5 de Acidente do Trabalho ? (Verificar nos dossiês dos funcionários que sofreram acidentes se
consta o arquivamento da CAT).

7.6 Elaboração de ordens de serviços sobre segurança e medicina do trabalho, dando

ciência aos empregados.

7.7 As empresas subcontratadas, foram checadas por meio deste check list?
( verificar nome das subcontratadas) Apresentar evidencia dos check list´s.
8 PCMAT C NC NA
8.1 As funções descritas no PCMAT estão em consonancia com o PCMSO?
PCMAT – Elaborado e executado por profissional legalmente habilitado na área de
8.2
segurança?
8.3 Contempla as exigências contidas no PPRA? (NR 9) ou PGR ( NR 22).
8.4 Tem programa educativo, conforme item 18.28.
8.5 Há comprovante da comunicação prévia sobre a obra junto ao MTb?
8.6 Existe cronograma de ações? E este esta sendo cumprido?
8.7 Existe divulgação das ações do PCMAT/PPRA para os funcionários?
8.8 Os equipamentos e máquinas que estão na obra, estão contemplados no PCMAT?
8.9 Os projetos das proteções coletivas estão anexados ao PCMAT?
8.10 Existe ART do responsável pelo projeto das proteções coletivas?
8.11 O programa de treinamento para os trabalhadores da obra está sendo cumprido?
8.12 O levantamento ambiental foi entregue a fiscalização?

Recebi uma cópia deste documento e concordo com as não conformidades encontradas e com o prazo para correção.
Data: Nome: Assinatura: Carimbo:

Legenda C = Conforme NC = Não Conforme NA = Não Aplicável

Total
Geral 0 0 0

Itens conforme 0%
Itens não conforme 0%
Itens Não se aplica 0%