PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
YA D
HA RM A PRA JA
MU K T
I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .......................................
JL ……………………………………………………..JEMBER

FORMULIR ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

Nama : No. RM :

Tanggal Lahir : Tanggal Masuk :

Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :
PENGKAJIAN GIZI
€ BB =
€ TB =
ANTROPOMETRI € IMT =
€ LILA =
€ TL =
Status Gizi :

BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI

Pola Makan
Asupan Gizi

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal Evaluasi Paraf/Nama
 FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN

ANTROPOMETRI DEWASA
BB : Kg TB : cm BBI : Kg IMT : Kg/m2 (Status Gizi : )
TL : cm LILA : cm (Status Gizi : )
ANTROPOMETRI ANAK
BB : Kg TB : cm BBI : Kg
BB/U : TB/U : BB/TB :
NO KRITERIA PENILAIAN SKOR
1 Skor Status Gizi
- Obesitas :
- Overweight / Gizi Lebih :
- Normal / Gizi Baik :
- Gizi Kurang :
- Gizi Buruk :
2 Skor Pemeriksaan Fisik Klinis
- Sulit Menelan :
- Sulit mengunyah :
- Mual :
- Diare ≥3 hari :
- Oedema :

Keterangan :
a.Tidak Semua :
b.Ya (1-3 item) :
c. Ya (4-6 item) :
3 Skor Pemeriksaan Asupan Makanan
- Asupan adekuat, tidak ada perubahan :
- Asupan turun (ringan) ≥1 minggu dibanding sebelum sakit :
- Asupan inadekuat (defisit berat) ≥ 1 minggu :
SKOR TOTAL
Kesimpulan
A. Total skor = 0 (Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)
B. Total skor = 1 (Berisiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari)
C. Total skor = 2 (Berisiko tinggi, lakukan asuhan gizi standart)
Catatan :Pasien dengan Diet Khusus karena Diagnosa Penyakit (Contoh DM, HT, AU, dll)
Dilakukan Asuhan Gizi
Nama Petugas

(Paraf dan Nama Jelas)

KETERANGAN
1. STATUS GIZI ANAK
LILA : > 12,5 cm : Normal
: ≤ 11,5 s/d 12,5 cm : Gizi Kurang
: ˂ 11,5 cm : Gizi Buruk
2. STATUS GIZI DEWASA
IMT : BB (kg)
TB (m2)
Ket : ˂ 17 kg/m2 : Kurus ( Tingkat Berat)
: 17 sd 18,4 kg/m2 : Kurus ( Tingkat Ringan)
: 18,5 sd 27 kg/m2 : NORMAL
: 25,1 sd 27 kg/m2 : Gemuk ( Tingkat Ringan)
: > 27 kg/m2 : Gemuk ( Tingkat Berat)