Anda di halaman 1dari 44

CLINICAL PATHWAY FORM

KETUBAN PECAH DINI USIA KEHAMILAN 24-33 MINGGU


Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : O42
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
HBSAG
Golongan darah
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi
9. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Obsevasi kemajuan persalinan

Medikamentosa
Injeksi Dexamethasone 12mg/24jm
Ampicilin 2gr
Ampicilin 1gr/6jm
Cairan Infus Ringer Laktat/Nacl
Obat Oral Amoksisilin 3x500mg
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Seksio Sesarea
Persalinan Pervaginam

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 4 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
MINGGU
No. RM : __________
HPHT :
____ Pukul : ____________
_____ Pukul : __________
Lama rawat : 4hari

ARI KE
Keterangan
4
Hingga Janin Lahir
CLINICAL PATHWAY FORM
KETUBAN PECAH DINI USIA KEHAMILAN 34-36 MINGGU
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : O42 Lama rawat : 4 hari
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi
9. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Obsevasi kemajuan persalinan

Medikamentosa
Injeksi Dexmethasone 12mg/24 jm
Ampicilin 2gr
Ampicilin 1gr/6jm
Cairan Infus Ringer Laktat/Nacl
Obat Oral Amoksisilin 3x500mg
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Seksio Sesarea
Persalinan Pervaginam

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 4 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
MINGGU
No. RM : __________
HPHT :
___ Pukul : ____________
____ Pukul : __________
Lama rawat : 4 hari

RI KE
Keterangan
4
Hingga Janin Lahir
CLINICAL PATHWAY FORM
KETUBAN PECAH DINI USIA KEHAMILAN ≥ 37 MINGGU
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : O42
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
9. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi

* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Obsevasi kemajuan persalinan

Medikamentosa
Injeksi Ampicilin 2gr
Ampicilin 1gr/6jm
Cairan Infus Ringer Laktat/Nacl
Obat Oral Amoksisilin 3x500mg
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Seksio Sesarea
Persalinan Pervaginam

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis

Lama rawat 4 Hari


Penjelasan mengenai perkembangan
16. RENCANA PULANG/ EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan


sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
WAY FORM
EHAMILAN ≥ 37 MINGGU
No. RM : __________
HPHT :
RS : __________ Pukul : ____________
RS : ___________ Pukul : __________
Lama rawat : 2hari

______

Keterangan
Hingga Janin Lahir

Bidan Penanggung Jawab

( )
CLINICAL PATHWAY FORM
PREEKLAMSIA BERAT
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : O14.1
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Urin Rutin
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
9. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi

* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Obsevasi kemajuan persalinan

Medikamentosa Oksigenasi 3L/menit


Injeksi Dexamethasone 12mg/24jm
MgSO4 40 % sesuai protokol
Cairan Infus Ringer Laktat/Nacl
Obat Oral Nifedipin 4x10mg
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Seksio Sesarea
Persalinan Pervaginam

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 3 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
FORM
RAT
No. RM : __________
HPHT :
_____ Pukul : ____________
______ Pukul : __________
Lama rawat : 3 hari

Keterangan
Bila Usia Kehamilan < 37 minggu

TD > 140/90mmHg
CLINICAL PATHWAY FORM
KEHAMILAN DENGAN BEKAS SC
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : 020.0
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
9. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi

* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Obsevasi kemajuan persalinan
Penilaian Imbang Feto Pelvik
Medikamentosa
Injeksi
Cairan Infus Ringer Laktat/Nacl
Obat Oral
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Seksio Sesarea
Persalinan Pervaginam

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 3 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar kontrol


Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
ORM
KAS SC
No. RM : __________
HPHT :
_____ Pukul : ____________
______ Pukul : __________
Lama rawat : 3 hari

Keterangan
CLINICAL PATHWAY FORM
PRESENTASI BOKONG
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : O32.1
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
9. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi

* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Obsevasi kemajuan persalinan
Medikamentosa
Injeksi
Cairan Infus Ringer Laktat/Nacl
Obat Oral
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Seksio Sesarea
Persalinan Pervaginam

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 3 Hari
16. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
RM
G
No. RM : __________
HPHT :
_____ Pukul : ____________
______ Pukul : __________
Lama rawat : 3 hari

Keterangan
CLINICAL PATHWAY FORM
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : O21.0
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Elektrolit
Fungsi hati/Fungsi Ginjal
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
9. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi

* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Medikamentosa
Injeksi Vit B comp Drip/24jm
Ondansetron 8mg/12jm

Cairan Infus Ringer Laktat/D10%


Obat Oral Dimenhidrinat 50-100mg/6jm
SF tab 1x1
Calc tab 1x1
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN
13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 3 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
ORM
RUM
No. RM : __________
HPHT :
_____ Pukul : ____________
______ Pukul : __________
Lama rawat : 3 hari

Keterangan
Selama Kehamilan
Selama Kehamilan
CLINICAL PATHWAY FORM
PERSALINAN PRETERM
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : O60
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
HBSAG
Golongan darah
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi
9. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Bedrest Total
Medikamentosa
Injeksi Dexamethasone 12mg/24jm
Neuroproteksi MgSO2 20%

Cairan Infus Ringer Laktat/D10%


Obat Oral Nifedipin 4x10mg
SF tab 1x1
Calc tab 1x1
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN
13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital

14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 3 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan


sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
FORM
ERM
No. RM : __________
HPHT :
_____ Pukul : ____________
______ Pukul : __________
Lama rawat : 3 hari

Keterangan
Selama Kehamilan
Selama Kehamilan
Selama Kehamilan
CLINICAL PATHWAY FORM
MIOMA UTERI
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : D25
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
9. PROSEDUR * Administrasi
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi Perdarahan
Medikamentosa
Injeksi Asam traneksamat/8jm

Cairan Infus Ringer Laktat/D10%


Obat Oral
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Miomektomi
Histerektomi

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 3 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan


sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
ORM

No. RM : __________
HPHT :
_____ Pukul : ____________
______ Pukul : __________
Lama rawat : 3 hari

Keterangan
CLINICAL PATHWAY FORM
ABORTUS INKOMPLIT
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
9. PROSEDUR * Administrasi
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi Perdarahan
Medikamentosa
Injeksi
Cairan Infus Ringer Laktat/Nacl
Obat Oral Metilergometrin 3x1tab
asam mefenamat 3x1tab
Amoksisilin 3x500mg
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Kuretase
13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital

14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 1 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang


diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien

Surat pengantar kontrol


Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
L PATHWAY FORM
TUS INKOMPLIT
No. RM : __________
HPHT :
Masuk RS : __________ Pukul : ____________
eluar RS : ___________ Pukul : __________
O06.9 7
ICD : ______
Lama rawat : 1hari

Keterangan
Post Kuretase
Post Kuretase
Post Kuretase

nanggung Jawab

)
CLINICAL PATHWAY FORM
KISTA OVARIUM
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : __________
Nama Suami : _____________________ TB : ______ cm HPHT :
Jenis kelamin : _____________________ Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : Q50.1
* Penyakit utama : Kode ICD : ______
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : Kode ICD : ______
Tindakan _____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAG
GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi
9. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
10. TERAPI
Non Medikamentosa Observasi TTV
Observasi Perdarahan
Medikamentosa
Injeksi Asam traneksamat/8jm

Cairan Infus Ringer Laktat/D10%


Obat Oral
11. DIET/NUTRISI Makan biasa
Bubur
12. TINDAKAN Kistektomi
Salpingoovorektomi

13. MONITORING
1.Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur


3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 3 Hari
16. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang


diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol
Lampung Tengah,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(________________________)

Pelaksana Verivikasi : Bidan Penanggung Jawab

(______________________) ( )
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
Y FORM
UM
No. RM : __________
HPHT :
_____ Pukul : ____________
______ Pukul : __________
Lama rawat : 3 hari

Keterangan