ANEXO No.

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

APERTURA DE REGISTROS PARA LABORATORIOS FARMACÉUTICOS E INDUSTRIAS

QUE MANEJEN MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA ____ MES _______ AÑO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD
___________________________________________________________________________________________ ,
SITUADO EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________ DEPARTAMENTO
_______________________ , INSCRITO ANTE
_____________________________________________________ , MEDIANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE
FECHA ________________.

EN ESTE REGISTRO SE RADICARA LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS

MEDICAMENTOS QUE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION, RELACIONADOS A CONTINUACION:

REGISTRO
MATERIA PRIMA MEDICAMENTO PRESENTACION SANITARIO ó
ICA

EL PRESENTE REGISTRO SERA UTILIZADO PARA LLEVAR LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO DE

LAS PREVISIONES REALIZADAS, LO MISMO QUE DE LAS MUESTRAS TOMADAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD
O CUALQUIER MOVIMIENTO EFECTUADO CON ESTAS MATERIAS PRIMAS.

EL INCUMPLIMIENTO A LO NORMADO EN LA RESOLUCIÓN No. ____________ DEL ___________ DE

_________ , DARA LUGAR A LA APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX DE
LA MENCIONADA RESOLUCIÓN O A LAS SANCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979 CODIGO SANITARIO.

QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES, FONDOS

ROTATRIOS DE ESTUPEFACIENTES O QUIEN HAGA SUS VECES POR EL BUEN MANEJO DE LAS MATERIAS
PRIMAS SOMETIDAS A FISCALIZACION Y LOS PRODUCTOS QUE LAS CONTENGAN.

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR LOS ABAJO FIRMANTES,

____________________________________ ______________________________
REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO
 República de Colombia
o Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Protección Social

RMACÉUTICOS E INDUSTRIAS
NTROL ESPECIAL

PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD

________________________________ ,
__________________ DEPARTAMENTO
INSCRITO ANTE
IANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE

TE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS

ON, RELACIONADOS A CONTINUACION:

VENCIMIENTO REGISTRO
SANITARIO ó ICA

ÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO DE
MADAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD
S.

____________ DEL ___________ DE

RIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX DE
LA LEY 09 DE 1979 CODIGO SANITARIO.

ONAL DE ESTUPEFACIENTES, FONDOS

EL BUEN MANEJO DE LAS MATERIAS
NTENGAN.

___________________
TOR TECNICO
 h

República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

APERTURA DE REGISTROS PARA ENTIDADES INSCRITAS QUE MANEJEN

MEDICAMENTOS O RODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA ____ MES _______ AÑO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD
___________________________________________________________________________________________ ,
SITUADO EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________ DEPARTAMENTO
_______________________ , INSCRITO ANTE _____________________________________________________ ,
MEDIANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE FECHA ________________.

EN ESTE REGISTRO SE RADICARA LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS

MEDICAMENTOS QUE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION, RELACIONADOS A CONTINUACION:

FORMA
MEDICAMENTO/PRODUCTO CONCENTRACION
FARMACEUTICA

EL PRESENTE REGISTRO SERA UTILIZADO PARA LLEVAR LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO

EFECTUADO CON LOS MEDICAMENTOS O PRODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL.

LOS MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL (FRANJA VIOLETA) SE ADQUIRIRAN EN LOS ESTABLECIMIENTOS

FARMACÉUTICOS DEBIDAMENTE AUTORIZADOS POR ESTA UNIDAD.

EL INCUMPLIMIENTO A LO NORMADO EN LA RESOLUCIÓN No. _____________ DEL ___________ DE _________ ,

DARA LUGAR A LA APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX DE LA MENCIONADA
RESOLUCIÓN O A LAS SANCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979 CODIGO SANITARIO.

QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES O EN LOS FONDOS
ROTATORIOAS DE ESTUPEFACIENTES POR EL BUEN MANEJO DE LAS LOS MEDICAMENTOS O PRODUCTOS DE
CONTROL ESPECIAL.

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR LOS ABAJO FIRMANTES,

____________________________________ ______________________________
REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO
 República de Colombia
l de Estupefacientes
o de la Protección Social

UE MANEJEN
CIAL

GISTRO DE LA SOCIEDAD
___________________ ,
_______ DEPARTAMENTO
_____________________ ,

RO Y CONTROL DE LOS
OS A CONTINUACION:

RNIENTE AL MOVIMIENTO

ECIMIENTOS

________ DE _________ ,
LO XX DE LA MENCIONADA
TARIO.

IENTES O EN LOS FONDOS

ENTOS O PRODUCTOS DE

_______________
R TECNICO
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Protección social

ANEXO No. 3

SOLICITUD DE PREVISIONES DE MEDICAMENTOS Y MATERIA PRIMA DE CONTROL ESPECIAL

CORRESPONDIENTES AL AÑO DE _____________

NOMBRE O RAZON SOCIAL: ________________________________________________________________ NIT: ___________________________ CIUDAD: _______________________________ FAX: _____________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ EMAIL: ________________________________________ DIR: _____________________________________________ TEL._____________________

MEDICAMENTO Registro FORMA CANTIDAD PREVISTA CONSUMO NACIONAL CANTIDAD PREVISTA EXPORTAR CONSUMO 3 ULTIMOS AÑOS

Imp.Mater.

Imp.Medic
NOMBRE GENERICO (1) NOMBRE COMERCIAL Sanitario CONCENTRACION
Unid.farmac. a Producir,
FARMACEUTICA importar o consumir Kg g Producido Exportar Kg g AÑO AÑO AÑO

(1) Bajo su Denominación Común Internacional (D.C.I.)/ Forma Farmacéutica/Concentración

Ordinaria: _______

Suplementaria: _______
Nombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma del Director Técnico
 Repùblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección social
ANEXO No. 4

SOLICITUD DE TRANSFORMACION DE
MATERIA(S) PRIMA(S) DE CONTROL ESPECIAL No _______

Fecha: año__________mes________día_______

CIUDAD______________________________DEPARTAMENTO________________________

LABORATORIO FABRICANTE: _________________________________________________

DIRECCION: _______________________________________TEL:___________________

TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO:____________________________________________

Atentamente solicitamos la presencia de un delegado para efectuar la siguiente

transformación, el día _____ Mes _____ Año _____ del (los) siguiente(s) producto(s):

Nombre del producto (genérico) :

Nombre del Producto (marca) :
Registro Sanitario No. :
Vigencia del Registro Sanitario : año_____mes______dia______
Forma Farmacéutica y concentración :
Materia prima a transformar :
Cantidad de materia prima a transformar :
Número(s) de Lote(s) a fabricar :
Tamaño de(los) Lote(s) a fabricar :
Orden de Producción No. :

En el caso de otras transformaciones diligencie los cuadros tantas veces sea necesario.

Nombre del producto (genérico) :

Nombre del Producto (marca) :
Registro Sanitario No. :
Vigencia del Registro Sanitario : año_____mes______dia______
Forma Farmacéutica y concentración :
Materia prima a transformar :
Cantidad de materia prima a transformar :
Número(s) de Lote(s) a fabricar :
Tamaño de(los) Lote(s) a fabricar :
Orden de Producción No. :

NOMBRE y FIRMA DEL DIRECTOR TECNICO:____________________

IDENTIFICACION:_________________________________

NOTA: Este formato se debe enviar 10 dias antes de la fecha informada para el proceso de
transformacion
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 5

ACTA DE TRANSFORMACION DE MATERIA(S) PRIMA(S) DE

CONTROL ESPECIAL
No. De Acta _________

En la ciudad de _____________________, a los ______ dias del mes de _________ del

año ________ el funcionario del Fondo Nacional de Estupefacientes, se hizo presente en las
instalaciones de ___________
_____________________________________________________________________ situado en
________________________________________________ con el fin de presenciar la
transformación de la(s) materia (s) prima (s) (*), ___________________________ , para la
elaboración del producto ________________________________________. cuyo titular del
Registro Sanitario es______________________________________________________

Registro Sanitario No. :

Vigencia del Registro Sanitario Año _____ Mes _____ Día _____
Forma Farmacéutica y Concentración :
Peso o volúmen de la unidad farmacéutica :
Presentación comercial :
Orden de producción No. :
Numero(s) de Lote(s) a fabricar :
Tamaño del lote (No. unidades farmacéuticas) :
Saldo anterior materia prima
Cantidad de materia prima adquirida :
No. de Pedido FNE :
No. de Recibo de Caja FNE :
Muestra para análisis :
Ajuste por inventario :
Saldo Total materia prima a la fecha :
Cantidad materia prima Transformada :
Nuevo Saldo materia prima a la fecha :

(*) En los casos que el principio activo sea una sal, especificar claramente el tipo de sal.
Observaciones :

__________________________________ __________________________________
Director Técnico Funcionario autorizado F.N.E.
Laboratorio Farmacéutico
el tipo de sal.
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 6

SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA PRIMA Y / O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AÑO ___________ MES _____________ DÍA _____________ CIUDAD: ____________________ DEPARTAMENTO: __________________

LABORATORIO Ó ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIÓN : _______________________________________________________

DIRECCION: ________________________________TEL No :__________________ FAX No : _____________________

Atentamente solicitamos la presencia de un delegado de su entidad el día ___________ Mes ______________ Año ____________, para efectuar la

destrucción de la (s) materia(s) prima(s) _______________ ó producto(s) terminado(s) ____________________________ ó muestras de retención __________ que se

relaciona (n) a continuación:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y REGISTRO CANTIDAD (No DE UNIDADES
PRESENTACIÓN COMERCIAL No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN. SANITARIO No FARMACÉUTICAS)

DIRECTOR TECNICO: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

O SU DELEGADO

FUNCIONARIO F.N.E.: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 7

ACTA DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA(S) PRIMA(S) Y/O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AÑO______ MES ______ DÍA_______ CIUDAD: ____________________ DEPARTAMENTO: __________________

LABORATORIO Ó ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIÓN : _______________________________________________________

DIRECCION: ________________________________TEL No :__________________ FAX No : _____________________

En la ciudad de ___________________________, a los _____________ días del mes de ________________ del año _____ __________, el funcionario del Fondo Nacional de
Estupefacientes, se hizo presente en las instalaciones de _________________________________________ situado en ___________________________________________, con el fin de
presenciar la destrucción de las siguientes materia(s) prima(s)________________________________ ó producto(s) terminado(s) ____________________ ó muestras de retención ________________
que se relacionan a continuación:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y PRESENTACIÓN REGISTRO CANTIDAD (No DE UNIDADES
No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN. COMERCIAL SANITARIO No FARMACÉUTICAS)

DIRECTOR TECNICO: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

O SU DELEGADO

FUNCIONARIO F.N.E.: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

, República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 8

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

N°
1. PACIENTE Fecha Dia: Mes: Año:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

Documento de Identificación Número Edad Género

F ___
T.I. C. C. Otro
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL N°

1. PACIENTE Fecha Dia: Mes: Año:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

Documento de Identificación Número Edad Género

F ___
T.I. C. C. Otro
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras

DIAGNOSTICO

3. PROFESIONAL

MEDICO _____ General ____ Especializado ____

Especialidad, cual : _____________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Documento de Identidad Resolución por la que se autoriza el ejercicio de la

Firma
Numero profesión N°

C.C. T.E.
Institución donde labora: Dirección Ciudad Teléfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar pór el establecimiento farmacéutico Minorista)

Apellidos y Nombres de quien recibe N° de Identidad Firma

Apellidos y Nombres de quien Dispensa N° de Identidad Firma

Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección Fecha de Despacho

Dia Mes Año
 República de Colombia

ondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Protección Social

N°
Año:

Género

M ___

Departamento

Cantidad Prescrita
En Letras

N°
Año:

Género

M ___

Departamento

Cantidad Prescrita
En Letras

____

Firma

ODONTOLOGO _____
Teléfono

pacho
 República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 8A

MINISTERIO DE SALUD DE RECETARIO MEDICO VETERINARIO PARA

COLOMBIA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL N°________
FONDO NACIONAL DE
ESTUPEFACIENTES DEL
MINISTERIO DE SALUD
COMVEZCOL
1. PROPIETARIO O RESPONSABLE Fecha: Dia .Mes . Año
Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identificación Número:

T C.C. C.E Otro Dirección Residencia:
.I
.
Teléfono: Municipio Departamento

2. IDENTIFICACION DEL ANIMAL.- NOMBRE:

ESPECIE: . RAZA:
SEXO: Macho___ Hembra___. EDAD APROXIMADA: Meses____ Años_____ . PESO:
_______ kgrs
N° DE HISTORIA CLINICA: DIAGNOSTICO:
3. MEDICAMENTOS

Nombre comercial, genérico, presentación, dosis y vía de

administración

4. MEDICO: VETERINARIO ZOOTECNISTA ___ ZOOTECNISTA_____

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

N° Registro Firma
Profesional:
Institución: Dirección
Consultorio
Ciudad:
4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO [Para diligenciar por el Distribuidor Minorista]
 República de Colombia
Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Protección Social

RECETARIO MEDICO VETERINARIO PARA

MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL N°________

Fecha: Dia .Mes . Año

Segundo Apellido

Número:
Dirección Residencia:

Departamento

OMBRE:
. RAZA:
D APROXIMADA: Meses____ Años_____ . PESO:

DIAGNOSTICO:

sentación, dosis y vía de

NISTA ___ ZOOTECNISTA_____

Nombres

Firma

Dirección

ara diligenciar por el Distribuidor Minorista]

 REPUBLICA DE COLOMBIA

U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES

Libertad y Orden MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO No. 9

INFORME MENSUAL CONSUMO, PRODUCCION Y ADQUISICION DE MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

Informe Mes ____________ Año ___________

Razón Social: __________________________________________________ Dirección: ___________________________ Ciudad __________________________ Teléfonos: _________________________ Fax:_________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ E-mail: __________________________________________

PROVEEDOR ORDEN DE FACTURA

SALDO NUEVO
NOMBRE LABORATORIOS MEDICAMENTO FORMA CANTIDAD REGISTRO
MATERIA PRIMA CONCENTRACIÓN ANTERIOR INGRESO SALIDA SALDO
FABRICADO FARMACEUTICA FABRICADA SANITARIO /ICA
(Kg) (Kg)
NOMBRE PAIS-CIUD COMPRA Nº Nº
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
L
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

ANEXO No. 10 Ministerio de la Protección Social

Libertad y Orden INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION DE MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

Informe Mes __________________________ Año _______

Razón Social: __________________________________________________ Dirección: ____________________________________ Ciudad _____________________Teléfonos: _________________________ Fax:________________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ E-mail: __________________________________________

PROVEEDOR ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO COMPRADOR

NOMBRE LABORATORIO SALDO CANTIDAD NUEVO
MATERIA PRIMA No. LOTE ANTERIOR INGRESO VENDIDA (1) ORDEN DE FACTURA SALDO
Código ATC (Kg) NOMBRE PAIS-CIUD (Kg) Razón Social Direccion Ciudad Departamento (Kg)

(1) Orden de Compra generada por el laboratorio farmacéutico ó sociedad compradora

Nombre y Firma del Responsable

 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

ANEXO No. 11 Ministerio de la Protección Social

Libertad y Orden INFORME MENSUAL DE FABRICACION, DISTRIBUCION Y EXPORTACION DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION
NO CLASIFICADOS COMO MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

Informe mes: ____________ Año ____________

Laboratorio : ____ ____________________ NIT:___________________ Dirección _____________________________________________ Ciudad__________ ___________ FAX:_______________________ Teléfonos: _________________________

Responsable del Informe: __________________________________________________ E-mail: __________________________________________

MEDICAMENTO INGRESOS SALIDA

NOMBRE DE Registro FORMA SALDO EXPORTACION NUEVO

CONCENTRACION
LABORATORIOS NOMBRE NOMBRE Sanitario FARMACEUTICA ANTERIOR ESTABLECIMIENTO FACTURA SALDO
IMPORTACION DIRECCION CIUDAD DEPARTAMENTO CANTIDAD
GENÉRICO COMERCIAL PRODUC-NALCIONAL COMPRADOR NACIONAL No. PAIS CANTIDAD

*CADA MOVIMIENTO REALIZADO CORRESPONDE A UN REGISTRO INDEPENDIENTE.

Nombre y Firma del Responsable

 República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

ANEXO No. 12 Ministerio de la Protección Social

Libertad y Orden INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL DE LABORATORIOS FARMACEUTICOS Y DISTRIBUIDORES MAYORISTAS

Informe del mes: _______________________

Año:______________

Departamento_________________________________

Entidad: ____________________________________________________ Ciudad __________________________Dirección: _________________________ FAX:_______________________ Teléfonos: __________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ E-mail: ______________________________________ Total Factura : _________________

S A L I D A S
MEDICAMENTO NUEVO
Registro FORMA
NOMBRE LABORATORIO CONCENTRACION SALDO ANTERIOR ENTRADAS ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO COMPRADOR NACIONAL EXPORTACION
Sanitario ICA FARMACEUTICA SALDO
FACTURA CANTIDAD
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL Razón Social Dirección Ciudad Departamento PAIS CANTIDAD

*CADA MOVIMIENTO REALIZADO CORRESPONDE A UN REGISTRO INDEPENDIENTE.

Nombre y Firma del Responsable

 Gobernacion del Cordoba
Secretaria de Salud departamental

ANEXO No. 13 FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION Y/O DISPENSACION DE MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL
DE LOS ESTABLECIMIENTOS MINORISTAS E IPS
Informe del mes de: __________________________ Año ___________________

Nombre o Razón Social: ___________________________________________ Ciudad: ________________________ Dirección: ______________________________________ Teléfonos: __________________ Fax: _____________

Responsable del Informe: _______________________________________ E-mail: ________________________________________ Total de Formulas Despachadas: ____________

MEDICAMENTO FORMA INGRESO

SALDO CANTIDAD No.
CONCENTRACION NUEVO SALDO
ANTERIOR SALIDAS FORMULAS
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL FARMACEUTICA CANTIDAD Lab.Farmaceuticoo / Mayorista
Firma del Responsable