BAB II

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : kg
TB : cm
Alamat : Jawa Tengah
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 15 Januari 2018 pukul 10.00
No RM : 369281

2. Keluhan Utama
G2P1A0, 23 tahun, UK: 32 minggu datang rujukan dengan keterangan PEB IUGR
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G2P1A0, 23 tahun, UK: 34+1minggu datang sendiri dengan keluhan air ketuban
rembes sejak 8 jam SMRS. Pasien merasa hamil 8 bulan. Gerak janin masih dirasakan.
Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 8
jam SMRS, lendir darah belum dirasakan keluar, riwayat keputihan (+) sejak awal
kehamilan, riwayat trauma (-), Riwayat pekerjaan sebagai ibu rumah tangga.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat perdarahan saat hamil : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
 Riwayat sectio caesarea (SC) : disangkal
5. Riwayat Antenatal Care (ANC)
Riwayat ANC di bidan sampai umur kehamilan 5 bulan
Riwayat ANC di poli kandungan RSDM, terakhir kontrol tanggal 08/01/2018
didiagnosis dengan sekundigravida hamil preterm KPD, BPD, dan janin hidrops fetalis.
6. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Lama menstruasi : 5-7 hari
Siklus menstruasi : 28 hari
7. Riwayat Obstetri
Status paritas : G2P1A0
I Perempuan, 4 tahun, 3000 gr, spontan, bidan
II Hamil ini
HPMT : 05 Mei 2017
HPL : 19 Februari 2018
UK : 34+1 minggu
8. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x, selama 5 tahun
9. Riwayat KB
KB (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik, compos mentis
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respiratory Rate : 20x/menit
Suhu : 36,5 0C
c. Kepala : mesocephal
d. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
e. THT : discharge (-/-)
f. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar
g. Thorak :
 1) Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
2) Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor // sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan
(-/-), wheezing (-)
h. Abdomen
Inspeksi : striae gravidarum (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal intra uterine,
memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, kepala masuk
panggul <1/3 bagian, DJJ (+) 132x /menit/reguler. His (-). TFU
28 cm ∞ TBJ 2000 gr.
Perkusi : Timpani
Genital : Vaginal Touche: Vulva dan urethra tenang, dinding vagina
dalam batas normal, portio lunak mendatar, Pembukaan 0 cm,
effecement 20 %, kulit ketuban dan penunjuk belum dapat
dinilai, AK (+), STLD (-), discharge (-).

i. Ekstremitas :
oedema akral dingin
- - - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Ultrasonografi (USG) tanggal 09 Januari 2018
Tampak janin tunggal intrauterine, presentasi kepala, punggung di kanan, DJJ (+), dengan
Fetal Biometri:
 BPD : 8,59 cm setara usia kehamilan 34+1 minggu
 AC : 32,88 cm setara usia kehamilan 36+6 minggu
 HC : 305,88 cm setara usia kehamilan 34 minggu
 FL : 6,42 cm setara usia kehamilan 33 minggu

Plasenta insersi di corpus. Air ketuban kesan cukup.

Cardiotocography (CTG)
 Base line 155 kali/menit
 Variabilitas >5
 Akselerasi +
 Deselerasi –
 Fetal movement +
 Kontraksi –

D. SIMPULAN
Seorang G2P1A0, 23 tahun, UK: 34+1 minggu. Dengan riwayat obstetri dan fertilitas belum
dapat dinilai, teraba janin tungal intra uterin, memanjang puki, kepala masuk panggul <1/3
bagian, HIS (-) DJJ (+) 142 kali/menit. Portio lunak mecucu, Diameter – cm, eff 20%, KK
dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (+) jernih tidak berbau nitrazin tes (+).

E. DIAGNOSIS AWAL
KPD 8 jam pada sekundigravida hamil preterm dengan kelainan kongenital hidrops fetalis
BPD dengan anemia (9,0).

F. PROGNOSIS
Dubia.

G. TERAPI
1. Konservatif pertahankan kehamilan
2. Injeksi Vicillin 1 gr/8jam
3. Injeksi Dexamethasone 5 mg/12 jam
4. Transfusi 1 PRC
 5. Usul pemeriksaan staf fetomaternal
6. Mondok bangsal

H. FOLLOW UP
1. 09 Januari 2018
Seorang G2P1A0, 23 tahun, UK: 34+1 minggu.
Keluhan :-
Keadaan Umum : Baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 86 x/menit Suhu : 36,5 0C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, presentasi
kepala, memanjang, punggung kiri, kepala belum masuk panggul, DJJ
(+) 132x/menit reguler, TFU 28 cm setara dengan berat janin 2325
gram.
Genital : Vaginal Touche: Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio lunak mendatar, Pembukaan 0 cm, effecement 20 %, kulit
ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (+), STLD (-), discharge
(-).

Pemeriksaan laboratorium (09/1/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan
Hematologi Rutin
Hb 9,0 ↓ g/dl
Hct 31
Leukosit 8,5 rb/ul
Trombosit 340 rb/ul
Eritrosit 4,15 juta/ul
Gol. Darah O
Kimia Klinik
GDP 84 mg/dl
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

Assesment
KPD 8 jam pada sekundigravida hamil pretermdengna kelainan kelainan kongenital
hidrops fetalis, BDP denga anemia (9,0).

Plan
1) Konservatif pertahankan kehamilan
2) Injeksi Vicillin 1 gr/8jam
3) Injeksi Dexamethasone 5 mg/12 jam
4) Transfusi 1 PRC
5) Usul pemeriksaan staf fetomaternal

2. 10 Januari 2018 ( 06.00)

Seorang G2P1A0, 23 tahun, UK: 34+1 minggu.
Keluhan :-
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,3 0C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, presentasi
kepala, memanjang, punggung kiri, kepala belum masuk panggul, DJJ
(+) 138x/menit reguler, TFU 28 cm setara dengan berat janin 2325
gram.
Genital : Vaginal Touche: Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio lunak mendatar, Pembukaan 0 cm, effecement 20 %, kulit
ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (+), STLD (-), discharge
(-).
Pemeriksaan USG (dr. Wisnu Prabowo Sp.OG)
Tampak janin tunggal intra uterin, memanjang, punggung kiri, presentasi kepala dengan
Fetal Biometri
 BPD : 8,63 cm setara usia kehamilan 33+6 minggu
 HC : 29,48 cm setara usia kehamilan 33 minggu
 FL : 17,58 cm setara usia kehamilan 34+2 minggu
 AC : 28,51 cm setara usia kehamilan 35+1 minggu
 EFBW : 2315 gram
 Tampak gambaran sklap edem
Tampak gambaran cakram
Tampak air ketuban kesan habis
Tampak plasenta insersi di corpus grade II
Assesment
KPD 3 hari pada sekundigravida hamil preterm BPD dengan kelainan kongenital hidrops
fetalis dan anemia (9,5).

Plan
1. Pro terminasi kehamilan SCTP-EL + insersi IUD ( Kamis, 11/1/2018)
2. Informed consent
3. Konsultasi anestesi
4. Transfusi 1 PRC
5. Jika sewaktu-waktu gawat janin : pro SCTP-EM
6. Konsul anak

3. 11 Januari 2018 02.30

G2P1A0, 23 tahun, UK: 34+1 minggu.
Keluhan : kencang makin sering
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 120/70 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 86 x/menit Suhu : 36,5 0C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, presentasi
kepala, memanjang, punggung kiri, kepala masuk panggul 3/5 bagian,
DJJ (+) 140x/menit reguler, HIS (+) 3x/10”/40” TFU 28 cm setara
dengan berat janin 2325 gram.
Genital : Vaginal Touche: Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio lunak mendatar, Pembukaan 4 cm, effecement 50 %,
kepala turun H.III, AK (+), STLD (+), UKK di jam 2, discharge (-).

Assesment :
 KPD 4 hari pada sekundigravida hamil preterm dan kelainan kongenital hidrops fetalis DP
kala I fase aktif.
Terapi :
1) Lanjut persalinan pervaginam
2) Observasi 10
3) Evaluasi 2 jam lagi.
4. 11 Januari 2018 04.30
G1P0A0, 39 tahun, UK: 33+4 minggu
Keluhan : kencang makin sering
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 120/70 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 86 x/menit Suhu : 36,5 0C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, presentasi
kepala, memanjang, punggung kiri, kepala masuk panggul 4/5 bagian,
DJJ (+) 148x/menit reguler, HIS (+) 4x/10”/40” TFU 28 cm setara
dengan berat janin 2325 gram.
Genital : Vaginal Touche: Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio lunak mendatar, Pembukaan 9 cm, effecement 80 %,
kepala turun H.III, STLD (+), UKK di jam 1, discharge (-).
Assesment :
KPD 4 hari pada sekundigravida hamil preterm dan kelainan kongenital hidrops fetalis DP
kala I fase aktif.
Terapi :
1) Lanjut persalinan pervaginam
2) Observasi 10
3) Evaluasi 2 jam lagi.

5. 11 Januari 2018 05.20

G1P0A0, 39 tahun, UK: 33+4 minggu
Keluhan : kencang makin sering
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 110/70 mmHg RR : 20 x/menit
 Nadi : 83 x/menit Suhu : 36,5 0C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, presentasi
kepala, memanjang, punggung kiri, kepala masuk panggul 5/5 bagian,
DJJ (+) 140x/menit reguler, HIS (+) 4x/10”/40” TFU 28 cm setara
dengan berat janin 2325 gram.
Genital : Vaginal Touche: Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio tidak teraba Pembukaan 10 cm, effecement 90 %, kepala
turun H.III, STLD (+), UKK di jam 12, discharge (-).
Assesment :
KPD 4 hari pada sekundigravida hamil preterm dan kelainan kongenital hidrops fetalis DP
kala II.
Terapi :
1) Pimpin persalinan
2) KIE
3) Resusitasi neonatus.

6. 11 Januari 2018 05.30

Lahir bayi perempuan, BBl 1850 gram, PB 42 cm, AS 2-2-5, anus (+), LD 26 cm, LK 32
cm, LP 31 cm.

7. 11 Januari 2018 05.40

Lahir plasenta berbentuk cakram ukuran 15x15x1,5 insersi di sentral.
Total perdarahan : 110 cc
Kala I : 20 cc
Kala II : 30 cc
Kala II : 60 cc
Lama persalinan : 7 jam 20 menit
Kala I : 7 jam
Kala II : 10 menit
Kala III : 10 menit
8. 11 Januari 2018 06.00
P2A0, 39 tahun,
Keluhan : kencang makin sering
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5 0C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+)
Genital : darah (-), lochia (+)

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hematologi Rutin
Hb 10,1 g/dl
Hct 34
Leukosit 10,4 rb/ul
Trombosit 307 rb/ul
Eritrosit 4,60 juta/ul

Assesment :
Post partus spontan pada KPD 4 hari pada sekundigravida hamil preterm dan kelainan
kongenital hidrops fetalis
Terapi :
1) Cefadroxil 500mg/12 jam
2) Asam mefenamat 500mg/8 jam
3) Vitamin C 50 mg/12 jam

9. 12 Januari 2018 06.00

P2A0, 39 tahun,
Keluhan : kencang makin sering
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah: 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5 0C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+)
Genital : darah (-), lochia (+)
Assesment :
Post partus spontan pada KPD 4 hari pada sekundigravida hamil preterm dan kelainan
kongenital hidrops fetalis
Terapi :
1) Cefadroxil 500mg/12 jam
2) Asam mefenamat 500mg/8 jam
3) Vitamin C 50 mg/12 jam
4) Usul BLPL