N.

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok:
 > 3 batang sehari
 < 3 batang sehari
 Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan :
Jumlah makanan yang dihabiskan
Makanan tambahan
2. Pemenuhan cairan
Frekuensi minum :
 < 3 gelas sehari
 > 3 gelas
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan:
 Tajut kencing malam hari
 Tidak haus
 Persediaan air minum terbatas
 Kebiasaan minum sedikit
 Lainnya
Jenis minuman : air putih, teh, kopi, susu, dan lainnya
3. Pola kebiasaan tidur
 Jumlah waktu tidur : < 4 jam, 4-6 jam, > 6 jam
 Gangguan tidur berupa : insomnia, sering terbangun, sulit
mengawali, tidak ada gangguan.
 Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
Santai, diam saja, ketrampilan, kegiatan keagamaan, lainnya
4. Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 kali sehari, 2 kali sehari, lainnya
Konsistensi : encer, keras, lembek
 Gangguan BAB : Inkontinensia alvi, konstipasi, diare, lainnya
5. Pola BAK
Frekuensi : 1-3 kali sehari, 4-6 kali sehari, >6 kali sehari
Warna urine : kuning jernih, putih jernih, kuning keruh, lainnya
Gangguan BAK : Inkontinensia urin, retensi urin, lainnya
6. Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan:
 Membantu kegiatan dapur
 Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga
 Ketrampilan tangan
7. Pola pemenuhan personal hygiene
 Mandi : 1x sehari, 2x sehari, 3x sehari, lainnya
 Memakai sabun : ya, tidak
 Sikat gigi : 1x sehari, 2x sehari, tidak pernah, alasannya
 Menggunakan pasta gigi : ya, tidak
 Kebiasaan berganti pakaian bersih : 1x sehari, > 1x sehari,
tidak ganti

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada)

 Foto Rontgen
 CT SCAN
 USG
 EKG
 Pemeriksaan Hasil Laboratorium
 Pemeriksaan lainnya