Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA TIRTA MULYA
Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko

Kode Pos : 38364

SURAT PENGANTAR IMUNISASI


NOMOR : 474.2/2/405.60.20/03/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tirta Mulya, Kecamatan
Ipuh, Kabupaten Mukomuko, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

- Nama : SUKUR
- No. KTP : 1706060908920001
- Tempat/tanggal lahir : Lubuk Talang, 09-08-1992
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Lubuk Talang Kecamatan Malin deman
Kabupaten Mukomuko
Orang tersebut di atas akan melaksanakan akat Nikah dengan seorang :
- Nama : Darmanti Manik
- NIK : 1706056811940001
- Tempat/tanggal lahir : Tanjung Jaya, 28-11-1994
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Dusun 4 Desa tirta mulya Kecamatan Ipuh
Kabupaten Mukomuko

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Pelaksana, Tirta Mulya, 27 Maret 2017


Kepala Desa Tirta Mulya,

.................................
SUMADIYANA