Formulir Pindahh

SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YANTO
Nomor Kartu Keluarga : 3206383108057781
Nomor Induk Kependudukan : 3206380107540002
Alamat : Kp. Puteran kidul RT. 01 RW. 04 Desa Puteran
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lengkap : ENDENG
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 10 – 06 – 1985
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Daerah Asal : Dusun Cibulakan RT 05 RW 05 Desa Buanamekar Kec. Panumbangan
Kab. Ciamis
Adalah benar telah bertempat tinggal sesuai dengan alamat saya, sejak tanggal 25 – 04 – 2016, dan status
hubungan saya dengan yang bersangkutan sebagai Keluarga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Puteran, 25 April 2016

Yang membuat Pernyataan
Penjamin,
YANTO
Mengetahui :
Ketua RW. 04 Ketua RT. 01
HIDAYAT SUKMARA ROSID

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT TINGGAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ENDENG
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 10 – 06 – 1985
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Daerah Asal : Dusun Cibulakan RT 05 RW 05 Desa Buanamekar Kec. Panumbangan
Kab. Ciamis
Alamat Sekarang : Kp. Puteran Kidul RT. 01 RW. 04 Desa Puteran
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya
Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri
Adalah benar saya telah mempunyai tempat tinggal sesuai dengan alamat sekarang, sejak tanggal 25 – 04 – 2016.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Puteran, 25 April 2016

Yang membuat Pernyataan
ENDENG
Mengetahui :
Ketua RW. 01 Ketua RT. 01
HIDAYAT SUKMARA ROSID
F-1.37
PROVINSI : 3 2 *) JAWA BARAT
KABUPATEN : 0 6 *) TASIKMALAYA
KECAMATAN : 3 8 *) PAGERAGEUNG
DESA : *) PUTERAN *)
DUSUN : PUTERAN KIDUL RT 01 RW 04
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. 475/46/Des/2016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga RUKMINI
3. Alamat DUSUN CIBULAKAN RT. 0 5 RW. 0 5

0 1
a. Desa/Kel BUANAMEKAR c. Kab. /Kota CIAMIS
b. Kecamatan d. Prov.
PANUMBANGAN JAWA BARAT
Kode Pos
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap ENDENG
DATA DAERAH TUJUAN
1. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga ENDENG
5. Tanggal Kedatangan 2 5 0 4 2 0 1 6
2. Alamat
RT. RW.
PUTERAN KIDUL
PUTERAN TASIKMALAYA
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan PAGERAGEUNG d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos
6. Keluarga Yang datang
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D
1. 3 2 0 7 0 7 1 0 0 6 8 5 0 0 0 2 ENDENG
2.
Petugas Registrasi Mengetahui Tasikmalaya, 25 April 2016

Kepala Desa Puteran
------------------------ UMARDIN ENDENG

DUSUN : Sedalewih RT 03 RW 05
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

No. 475/ /Kec/2016
DATA DAERAH ASAL
2. Nama Kepala Keluarga JAMILAH
3. Alamat Kp. Sedalewih RT. 0 3 RW. 0 5

0 1 0 2
a. Desa PUTERAN c. Kab. TASIKMALAYA
b. Kecamatan PAGERAGEUNG d. Prov.
JAWA BARAT
Kode Pos
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap JAMILAH
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Cerai Hidup)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah
RT. RW.
Kp. CISANCA
CINTA RAKYAT GARUT

b. Kecamatan SAMARANG d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos
3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Anngg. Keluarga
3 2. Kep. Keluarga dan Selurunh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status KK
Bagi yang Pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
3 2 0 6 3 8 5 8 0 4 7 3 0 0 0 2 JAMILAH SEUMUR HIDUP
3 2 0 6 3 8 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4 SANDI SARIPUDIN
3 2 0 6 3 8 5 5 0 6 0 9 0 0 0 1 JERI MUHAMAD RIDWAN
Petugas Registrasi Pemohon
------------------------ JAMILAH
Kabupaten / Kotamadya : TASIKMALAYA

Kecamatan : PAGERAGEUNG
Kelurahan / Desa : PUTERAN
Provinsi : JAWA BARAT
KAB. TASIKMALAYA
KETERANGAN PINDAH
Nomor : 475.2 / 8 /Ds/2013
1. Nama Lengkap : YUNI YULIANI .

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Dilahirkan di : Ciamis , 01 – 07 – 1971
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat Asal : Kp. Puteran kaler RT. 01 RW. 02 Desa Puteran Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat.
10. No. dan tanggal KTP : -
11. Pindah ke :
Dusun : Cihalisan RT. 02 RW. 04
Desa / Kelurahan : Nanggewer
Kecamatan : Pagerageung
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Propinsi : Jawa Barat
Pada Tanggal : 14 Desember 2012
12. Alasan Pindah : Tempat tinggal
13. Pengikut : - orang
Kelamin Status
No. Nama Umur Pendidikan Nomor KTP Ket
L P Perkawinan
Puteran, 14 Desember 2012
Kepala Desa Puteran
ENDANG GAOS
*) Coret yang tidak perlu
CATATAN
Pada waktu Surat Keterangan Pindah ini
Diberikan, nama yang bersangkutan pada
KK dicoret dan KTP dicabut
Kabupaten / Kotamadya : TASIKMALAYA

Kecamatan : PAGERAGEUNG
Kelurahan / Desa : PUTERAN
Provinsi : JAWA BARAT
KAB. TASIKMALAYA
KETERANGAN PINDAH
Nomor : 475.2 / 58 /Ds/2011
1. Nama Lengkap : UCU RAHMAT .

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Dilahirkan di : Tasikmalaya, 27 – 07 - 1969
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat Asal : Kp. Puteran Kidul RT. 03 RW. 04 Desa Puteran Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat.
9. No. dan tanggal KTP : -
10. Pindah ke : Kampung : Cicalung RT. 01 RW. 04
Desa / Kelurahan : Tanjung Sari
Kecamatan : Sukaresik
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Propinsi : Jawa Barat
Pada Tanggal : 27 Desember 2011
12. Alasan Pindah : Tempat tinggal
13. Pengikut : 1 orang
Kelamin Tempat, tgl. Lahir Status

No Nama Pendidikan Nomor KTP Ket
L P / Umur Perkawinan
1.
Puteran, 27 Desember 2011

Mengetahui,
Camat Pagerageung Kepala Desa Puteran
................................................ ENDANG GAOS
*) Coret yang tidak perlu
CATATAN
Pada waktu Surat Keterangan Pindah ini
Diberikan, nama yang bersangkutan pada
KK dicoret dan KTP dicabut
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PAGERAGEUNG
DESA PUTERAN
Jalan Raya Puteran No. 32 Pagerageung Tasikmalaya Kode Pos 46158
F-1.32
SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROPINSI
NOMOR : 475/ 40 /Des/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :
1. NIK : 3206386204910003
2. Nama Lengkap : RIKA AFRIDASARI
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Alamat Sekarang : Kp. Puteran Kidul RT.02/04 Desa Puteran
Kecamatan Pagerageung Kab. Tasikmalaya
6. Alamat Tujuan : Kp.Cidoyang RT.02/02 Desa.Sukakerta
Kecamatan Panumbangan Kab.Ciamis
Provinsi Jawa barat
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 4
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Puteran, 28 Maret 2016

Kepala Desa Puteran
Umardin

Jalan Raya Pagerageung Tasikmalaya Kode Pos 46158

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROPINSI
NOMOR : 475/ /Kec/2016
sebagai berikut :
1. NIK : 3206385804730002
2. Nama Lengkap : JAMILAH
3. Nomor Kartu Keluarga : 3206383
4. Nama Kepala Keluarga : JAMILAH
5. Alamat Sekarang : Kp. Sedalewih RT.03/05 Desa Puteran
6. Alamat Tujuan : Kp. Cisanca RT. 003 RW 006
Kelurahan Cinta Rakyat kecamatan Samarang
Kab Garut Provinsi Jawa Barat
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Pagerageung, 23 Maret 2016

Camat Pagerageung
………..…………….
F-1.33
DUSUN : Kp.Puteran Kidul RT.02/04

No. 475/ 40 /Des
DATA DAERAH ASAL
7. Nama Kepala Keluarga RIKA AFRIDASARI
8. Alamat Kp.Puteran Kidul RT. 0 2 RW. 0 4

0 0 2
JAWA BARAT
Kode Pos
9. NIK Pemohon
10. Nama Lengkap RIKA AFRIDASARI
DATA KEPINDAHAN
RT. RW.
Kp. CIDOYANG
SUKAKERTA CIAMIS
b. Kecamatan PANUMBANGAN d. Provinsi Jawa Barat
Kode Pos
4. Status KK
5. Status KK
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 3 2 0 6 3 8 6 2 0 4 9 1 0 0 0 3 RIKA AFRIDASARI KK
HAIKAL SHIHABUL
2 3 2 0 6 3 8 1 9 1 2 0 9 0 0 0 4 ANAK
KHAHVY
DZAKIRA SAKINATU
3 ANAK
MARWA
DZAKIYA SAKINATU
4 ANAK
MARWA
------------------------ RIKA AFRIDASARI

DESA PUTERAN

ANTAR DESA DALAM SATU KECAMATAN
NOMOR : 475/ /Des/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :
1. NIK : 3206381608840002
2. Nama Lengkap : DIDIN MAHMUDIN
4. Nama Kepala Keluarga : DIDIN MAHMUDIN
5. Alamat Sekarang : Kp. Puteran Kaler RT 03/02 Desa Puteran
6. Alamat Tujan : Kp. Cikijing RT 02 /01
Desa Sukadana Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 orang
Kelamin Tempat, tgl. Lahir Status
No Nama Pendidikan NIK Ket
L P / Umur Perkawinan
DIDIN Tasikmalaya,16-08-
1 L Kawin SD 3206381608840002
MAHMUDIN 1984
Tasikmalaya,30-09-
2 SUSI SUSANTI P Kawin SD 3206387009920001
1992
Tasikmalaya,23-12-
3 AHMAD DANIS L Belum Kawin BELUM SKL 3206382312110002
2011
Puteran, 08 Agustus 2017

Kepala Desa Puteran
UMARDIN
DUSUN : PUTERAN KALER

Antar Desa atau Antar Kecamatan
No. 475/ /Des/2016
DATA DAERAH ASAL
12. Nama Kepala Keluarga DIDIN MAHMUDIN
13. Alamat Kp. Puteran Kaler RT. 0 3 RW. 0 2

0 0
JAWA BARAT
Kode Pos
14. NIK Pemohon
15. Nama Lengkap DIDIN MAHMUDIN
DATA KEPINDAHAN
RT. RW.
a. Dusun CIKIJING
SUKADANA TASIKMALAYA
b. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
c. Kecamatan PAGERAGEUNG d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos
4. Status KK
5. Status KK

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 3 2 0 6 3 8 1 6 0 8 8 4 0 0 0 2 DIDIN MAHMUDIN KK
2 3 2 0 6 3 8 7 0 0 9 9 2 0 0 0 1 SUSI SUSANTI ISTRI
3 3 2 0 6 3 8 2 3 1 2 1 1 0 0 0 2 AHMAD DANIS ANAK
APIT SAEPUL M DIDIN MAHMUDIN

KEPALA DESA PUTERAN

ANTAR DESA DALAM KECAMATAN
NOMOR : 475/76/Des/2015
sebagai berikut :
1. NIK : 3206386701820002
2. Nama Lengkap : IMAS ATING
4. Nama Kepala Keluarga : YUDI RUSMAN
5. Alamat Sekarang : Kp. Puteran Kidul RT. 01/03 Desa Puteran
6. Alamat Tujan : Kp. Lampegan RT. 03 RW. 09
Desa Pagerageung Kecamatan Pagerageung
L/P Tempat, tgl.
Status
No Nama L P Lahir Pendidikan Nomor KTP Ket
Perkwinan
/ Umur
Puteran, 22 Juli 2015

Kepala Desa Puteran
UMARDIN

KEPALA DESA PUTERAN

ANTAR DESA DALAM KECAMATAN
NOMOR : 475/76/Des/2015
sebagai berikut :
1. NIK : 3206386701820002
2. Nama Lengkap : IMAS ATING
4. Nama Kepala Keluarga : YUDI RUSMAN
5. Alamat Sekarang : Kp. Puteran Kidul RT. 01/03 Desa Puteran
6. Alamat Tujan : Kp. Lampegan RT. 03 RW. 09
Desa Pagerageung Kecamatan Pagerageung
L/P Tempat, tgl.
Status
No Nama L P Lahir Pendidikan Nomor KTP Ket
Perkwinan
/ Umur

Kepala Desa Puteran
UMARDIN
3 2 JAWA BARAT
PROVINSI : *)
KABUPATEN : *) TASIKMALAYA
0 6
KECAMATAN : *) PAGERAGEUNG
3 8
DUSUN : PUTERAN KIDUL RT. 001 RW. 003

Antar Desa Dalam Kecamatan
No. 475/76/Des/2015
DATA DAERAH ASAL
2. Nama Kepala Keluarga Yudi Rusman
3. Alamat PUTERAN KIDUL RT. 0 1 RW. 0 3

0 2 0 3
JAWA BARAT
Kode Pos
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap Imas Ating
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
RT. RW.
Dusun : PAGERAGEUNG
Lampegan WETAN
Nanggewer TASIKMALAYA
b. Kecamatan PAGERAGEUNG d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos
4. Status KK
5. Status KK

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 3 2 0 6 3 8 6 6 1 0 9 3 0 0 0 1 RINA CAHYATI

Dadan Kuswara IMAS ATING

KEPALA DESA PUTERAN

ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA
NOMOR : 475/06 /Des/2016
sebagai berikut :
1. NIK : 3206380410720001
2. Nama Lengkap : Asep Wawan Somantri
4. Nama Kepala Keluarga : Asep Wawan Somantri
5. Alamat Sekarang : Kp. Puteran Kidul RT. 01 RT. 03 Desa Puteran
6. Alamat Tujan : Kp. Pondok raden RT. 01 RW. 06 Desa Gunungsari
Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir
Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
No.475/ /Kec Puteran, 07 Januari 2016

Mengetahui : Kepala Desa Puteran
Camat Pagerageung
_______________________ UMARDIN
DUSUN : PUTERAN KIDUL

ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA
No. 475/ 06/Des
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3206380601060001
2. Nama Kepala Keluarga ASEP WAWAN SOMANTRI
3. Alamat PUTERAN KIDUL RT. 0 1 RW. 0 3

0 2 0 6
JAWA BARAT
Kode Pos
4. NIK Pemohon 3206380410720001
ASEP WAWAN SOMANTRI

5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
RT. RW.
Dusun PONDOK RADEN
GUNUNG SARI TASIKMALAYA

b. Kecamatan CI KATOMAS d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status KK

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 3 2 0 6 3 8 0 4 1 0 7 2 0 0 0 1 ASEP WAWAN SOMANTRI -
2 3 2 0 6 3 8 4 1 1 0 9 2 0 0 0 3 IIS SUMYATI -
3 3 2 0 6 3 8 1 7 1 0 9 7 0 0 0 1 ADNAN M YASIN -
4 3 2 0 6 3 8 2 3 0 5 0 0 0 0 0 1 GILANG BAYU KURNIA -
5 3 2 0 6 3 8 4 5 0 1 0 3 0 0 0 3 PUTRI NURMALA -
6 3 2 0 6 3 8 1 2 1 2 0 5 0 0 0 2 ANDREAS M SOMANTRI -
------------------------ ASEP WAWAN SOMANTRI

Formulir Pindahh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pindahh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Puteran, 25 April 2016

HIDAYAT SUKMARA ROSID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri

Puteran, 25 April 2016

HIDAYAT SUKMARA ROSID

DUSUN : PUTERAN KIDUL RT 01 RW 04

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga RUKMINI

3. Alamat DUSUN CIBULAKAN RT. 0 5 RW. 0 5

2. Nomor Kartu Keluarga

b. Kecamatan PAGERAGEUNG d. Provinsi JAWA BARAT

Petugas Registrasi Mengetahui Tasikmalaya, 25 April 2016

------------------------ UMARDIN ENDENG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga JAMILAH

3. Alamat Kp. Sedalewih RT. 0 3 RW. 0 5

CINTA RAKYAT GARUT

b. Kecamatan SAMARANG d. Provinsi JAWA BARAT

6. Keluarga Yang Pindah

Petugas Registrasi Pemohon

Kabupaten / Kotamadya : TASIKMALAYA

1. Nama Lengkap : YUNI YULIANI .

Puteran, 14 Desember 2012

Kepala Desa Puteran

*) Coret yang tidak perlu

Kabupaten / Kotamadya : TASIKMALAYA

1. Nama Lengkap : UCU RAHMAT .

Kelamin Tempat, tgl. Lahir Status

Puteran, 27 Desember 2011

................................................ ENDANG GAOS

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PINDAH

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Puteran, 28 Maret 2016

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PINDAH

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Pagerageung, 23 Maret 2016

DUSUN : Kp.Puteran Kidul RT.02/04

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

6. Nomor Kartu Keluarga

7. Nama Kepala Keluarga RIKA AFRIDASARI

8. Alamat Kp.Puteran Kidul RT. 0 2 RW. 0 4

b. Kecamatan PANUMBANGAN d. Provinsi Jawa Barat

6. Keluarga Yang Pindah

Petugas Registrasi Pemohon

------------------------ RIKA AFRIDASARI

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PINDAH

Puteran, 08 Agustus 2017

DUSUN : PUTERAN KALER

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

11. Nomor Kartu Keluarga

12. Nama Kepala Keluarga DIDIN MAHMUDIN

13. Alamat Kp. Puteran Kaler RT. 0 3 RW. 0 2

c. Kecamatan PAGERAGEUNG d. Provinsi JAWA BARAT