Anda di halaman 1dari 182

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Jan / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Pebruari 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Pebr / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp - 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 0.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Maret 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Maret / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 0.000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 April 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / April / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Mei 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Mei / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Juni 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Juni / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar : 1.465.000,-
(dengan hurup) : Satu juta empat ratus enam puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 750,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 ANC 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 ANC
4 4 . 1 . 2 . 01 . 02 PNC 4 4 . 1 . 2 . 01 . 02 PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 02 KB 5 4 . 1 . 2 . 01 . 02 KB
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp 10,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 30,000 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
14 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Haji 14 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Haji
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,465,000 JUMLAH Rp -
Jumlah yang disetorkan Rp. 1.465.000,-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 03 Pebruari 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ III / / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,285,000
(dengan hurup) Satu juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 50,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp - 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,285,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.285.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Maret 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ IV / / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,360,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus enam puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 50,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,360,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.360.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 April 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ V / / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,360,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus enam puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 60,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,360,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.360.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 Mei 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ V / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 63,630,000
(dengan hurup) Enam puluh tiga juta enam ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 1,690,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 20,650,000
ANC ANC Rp 4,340,000
PNC PNC Rp 4,700,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 29,400,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 2,580,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 270,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 63,630,000

Jumlah yang disetorkan Rp.63.630.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 7 Mei 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,330,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 65,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,330,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.330.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Juni 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,330,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.330.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,330,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.330.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2013


Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,385,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,385,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.385.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 12,520,000
(dengan hurup) Dua belas juta lima ratus dua puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 585,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 11,025,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 880,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 30,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 12,520,000

Jumlah yang disetorkan Rp.12.520.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 16 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 12,425,000
(dengan hurup) Dua belas juta lima ratus dua puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 425,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 11,100,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 900,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 12,425,000

Jumlah yang disetorkan Rp.12.425.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 26 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VIII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 69,840,000
(dengan hurup) Enam puluh sembilan juta delapan ratus empat puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :


JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 1,800,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 27,950,000
ANC ANC Rp 5,880,000
PNC PNC Rp 5,620,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 25,275,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 3,015,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 300,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 69,840,000

Jumlah yang disetorkan Rp.69840.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 30 Agustus 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ IX / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,385,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :


JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,385,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.385.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 September 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ X / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,310,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus sepuluh ribu rupiah
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,310,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.310.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 Oktober 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ X / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 15,220,000
(dengan hurup) Lima belas juta dua ratus dua puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 595,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 7,650,000
ANC ANC Rp 920,000
PNC PNC Rp 580,000
KB KB Rp 360,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 4,425,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 510,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp 180,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 15,220,000

Jumlah yang disetorkan Rp.15.220.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 Oktober 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )
BP /BP/PKM/ XI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,385,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,385,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1385.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 6 Nopember 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,350,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,350,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1350.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 Desember 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 27,780,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.27.780.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 September 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 16,370,000
(dengan hurup) Enam belas juta tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 600,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 3,250,000
ANC ANC Rp 3,600,000
PNC PNC Rp 3,740,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 4,350,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 410,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp 180,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 240,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 16,370,000

Jumlah yang disetorkan Rp.16.370.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 September 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ X / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 11,410,000
(dengan hurup) Sebelas juta empat ratus sepuluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 600,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 4,550,000
ANC ANC Rp 320,000
PNC PNC Rp 240,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 4,800,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 660,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 240,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 11,410,000

Jumlah yang disetorkan Rp.11.410.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 Oktober 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,275,000
(dengan hurup) Satu juta dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,275,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.275.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 23 Desember 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 23,540,000
(dengan hurup) Dua puluh tiga juta lima ratus empat puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 600,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 9,100,000
ANC ANC Rp 3,040,000
PNC PNC Rp 3,040,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 6,900,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 860,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 23,540,000

Jumlah yang disetorkan Rp.23,540.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 24 Desember 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 27,780,000
(dengan hurup) Dua puluh tujuh juta tujuh ratus delapan puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 1,200,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 7,800,000
ANC ANC Rp 3,920,000
PNC PNC Rp 3,980,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 9,150,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 1,070,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp 180,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 480,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 27,780,000

Jumlah yang disetorkan Rp.27.780.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 Nopember 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 7,170,000
(dengan hurup) Tujuh juta seratus tujuh puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 600,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 2,500,000
ANC ANC Rp 620,000
PNC PNC Rp 620,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 2,325,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 505,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 7,170,000

Jumlah yang disetorkan Rp.7.170.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 23 Desember 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 07 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.
(dengan hurup)

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 Puskesmas DTP Tinewati 2 Puskesmas DTP Tinewati
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2012


Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 03 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 1.910.000.-
(dengan hurup) Satu Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp - 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 1,175,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp -
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp -
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 275,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp -
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp -
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen Rp -
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp -
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG Rp -
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji Rp -
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 110,000
12 12 Jampersal Rp 350,000
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 1,910,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 1.910.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 12 September 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 03 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 970,000
(dengan hurup) Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp -
Puskesmas Tinewati Rp 750,000 Puskesmas Singaparna Rp -
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp -
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp -
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 20,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp -
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp -
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 180,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp -
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen Rp -
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp -
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG Rp -
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji Rp -
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp -
JUMLAH Rp 970,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.970.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 11 Oktober 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 74.668.500.-
(dengan hurup) Tujuh Puluh Empat Juta Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas DTP Tinewati Puskesmas DTP Tinewati Rp 3,960,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 11,200,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 51,300,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 3,616,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp 1,202,500
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 3,500,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 1,290,000
JUMLAH JUMLAH Rp 76,068,500

Jumlah yang disetorkan Rp. 74.668.500.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 19 Juli 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.5.370.000 .-
(dengan hurup) Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati Rp 1,835,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 2,325,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 290,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 810,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 110,000
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 5,370,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 5.370.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18Nopember 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.680000 .-
(dengan hurup) Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Singaparna Rp 530,000 Puskesmas Singaparna
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 150,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 680,000 JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 680000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18 Nopember 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 07 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.1.680.000 .-
(dengan hurup) Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 Puskesmas DTP Tinewati Rp 655,000 2 Puskesmas DTP Tinewati
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 70,000 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat Rp 40,000 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji Rp 300,000 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,680,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1680.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 13 Agustus 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Singaparna Puskesmas Singaparna
Pustu Cipakat Pustu Cipakat
Pustu Cintaraja Pustu Cintaraja
Pustu Cikunir Pustu Cikunir
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 11.860.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Januari 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Singaparna Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Herry Lintang, SKM Wahab Hasibuana, AMK


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19610416 198312 1 002 NIP. 19801014 201001 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :


JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Singaparna Puskesmas Singaparna
Pustu Cipakat Pustu Cipakat
Pustu Cintaraja Pustu Cintaraja
Pustu Cikunir Pustu Cikunir
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp - 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 11.860.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Januari 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Singaparna Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Herry Lintang, SKM Wahab Hasibuana, AMK


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19610416 198312 1 002 NIP. 19801014 201001 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 0.000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Singaparna Puskesmas Singaparna
Pustu Cipakat Pustu Cipakat
Pustu Cintaraja Pustu Cintaraja
Pustu Cikunir Pustu Cikunir
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Januari 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Singaparna Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Herry Lintang, SKM Wahab Hasibuana, AMK
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19610416 198312 1 002 NIP. 19801014 201001 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Singaparna Puskesmas Singaparna
Pustu Cipakat Pustu Cipakat
Pustu Cintaraja Pustu Cintaraja
Pustu Cikunir Pustu Cikunir
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Januari 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Singaparna Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Herry Lintang, SKM Wahab Hasibuana, AMK


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19610416 198312 1 002 NIP. 19801014 201001 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 11.860.000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :


JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Singaparna Puskesmas Singaparna
Pustu Cipakat Pustu Cipakat
Pustu Cintaraja Pustu Cintaraja
Pustu Cikunir Pustu Cikunir
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 11.860.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Januari 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Singaparna Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Herry Lintang, SKM Wahab Hasibuana, AMK


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19610416 198312 1 002 NIP. 19801014 201001 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 03 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.1.460.000 .-
(dengan hurup) Satu Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 65,000
2 Puskesmas DTP Tinewati 2 Puskesmas DTP Tinewati
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,275,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 120,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 1,460,000

Jumlah yang disetorkan Rp.1460.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 31 Maret 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 04 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.1.020.000 .-
(dengan hurup) Satu Juta Dua Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 40,000
2 Puskesmas DTP Tinewati 2 Puskesmas DTP Tinewati
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 900,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 80,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 1,020,000

Jumlah yang disetorkan Rp.1.020.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 30 April 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 05 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 1.825.000.-
(dengan hurup) Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 75,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 AN C 3 AN C
4 PNC 4 PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 5 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,650,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 6 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 100,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 7 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 8 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 9 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 10 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 12 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
13 Keuring Haji 13 Keuring Haji
14 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 14 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 1,825,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 1.825.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 31 Mei 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 06 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 940,000
(dengan hurup) Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 35,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 825,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 80,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 940,000

Jumlah yang disetorkan Rp.940.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 30 Juni 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryana dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 08 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 2,040,000
(dengan hurup) Dua Juta Empat Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 25,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,875,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 140,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 2,040,000

Jumlah yang disetorkan Rp.2.040.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 31 Agustus 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 09 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 595.000.-
(dengan hurup) Lima Ratus Sembila Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 30,000
Puskesmas DTP Tinewati Puskesmas DTP Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 525,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 40,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH JUMLAH Rp 595,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 595.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 29 September 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 10 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.2.160.000 .-
(dengan hurup) Dua Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 30,000
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati Rp 1,950,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 180,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 2,160,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 2.160.000.-


Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 31 Oktober 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 11 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.1.530.000 .-
(dengan hurup) Satu Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 80,000
Puskesmas Singaparna Puskesmas Singaparna
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,350,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 100,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 1,530,000
Jumlah yang disetorkan Rp. 1.530.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 30 Nopember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 12 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.855.000 .-
(dengan hurup) Delapan Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 45,000
2 Puskesmas DTP Tinewati 2 Puskesmas DTP Tinewati
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 750,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 60,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 855,000

Jumlah yang disetorkan Rp.855.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 31 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP.19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Jan / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Pebruari 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Pebr / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp - 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 0.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Maret 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Maret / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 0.000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 April 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / April / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Mei 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Mei / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Juni 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Juni / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 09 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,075,000
(dengan hurup) Satu juta tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 620,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 300,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,075,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.075.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 15 Oktober 2012
Bendahara Penerima AN.Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryana H.Saepul Nur Cahyadi, S.KM Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19740618 199403 1 003 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 10 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar
(dengan hurup)

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 12 Oktober 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ X / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,075,000
(dengan hurup) Satu juta tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 515,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,075,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.075.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 6 November 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,275,000
(dengan hurup) Satu juta dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 565,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 525,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,275,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.275.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 3 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ X / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 7,230,000
(dengan hurup) Tujuh juta dua ratu tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 370,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 2,000,000
ANC ANC Rp 960,000
PNC PNC Rp 960,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 2,550,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 180,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 210,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 7,230,000

Jumlah yang disetorkan Rp.7.230.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XI / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 11,975,000
(dengan hurup) Sebelas juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 415,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 4,550,000
ANC ANC Rp 2,640,000
PNC PNC Rp 2,640,000
KB KB Rp 420,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,050,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 80,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 180,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 11,975,000

Jumlah yang disetorkan Rp.11.975.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 1.160.000
(dengan hurup) Satu juta seratus enam puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 375,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 675,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,160,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp. 1.160.000,-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 19 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 8,945,000
(dengan hurup) Delapan juta sembilan ratus empat puluh lima ribu rupiah
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 215,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 1,300,000
ANC ANC Rp 2,800,000
PNC PNC Rp 2,800,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,650,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 120,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 8,945,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 8.945.000,-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 19 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 8,500,000
(dengan hurup) Delapan juta lima ratus ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 215,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 1,300,000
ANC ANC Rp 2,720,000
PNC PNC Rp 2,660,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,425,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 120,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 8,500,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 8.500.000,-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar : 1.465.000,-
(dengan hurup) : Satu juta empat ratus enam puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 750,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 ANC 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 ANC
4 4 . 1 . 2 . 01 . 02 PNC 4 4 . 1 . 2 . 01 . 02 PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 02 KB 5 4 . 1 . 2 . 01 . 02 KB
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp 10,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 30,000 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
14 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Haji 14 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Haji
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,465,000 JUMLAH Rp -
Jumlah yang disetorkan Rp. 1.465.000,-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 03 Pebruari 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj.Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2 005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ III / / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,285,000
(dengan hurup) Satu juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 50,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp - 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,285,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.285.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Maret 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ IV / / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,360,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus enam puluh ribu rupiah
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
(Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 50,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,360,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.360.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 April 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ V / / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,360,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus enam puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 60,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,360,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.360.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 Mei 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ V / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 63,630,000
(dengan hurup) Enam puluh tiga juta enam ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 1,690,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 20,650,000
ANC ANC Rp 4,340,000
PNC PNC Rp 4,700,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 29,400,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 2,580,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 270,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 63,630,000

Jumlah yang disetorkan Rp.63.630.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 7 Mei 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,330,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 65,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,330,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.330.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Juni 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,330,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.330.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VI / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,330,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.330.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2013


Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,385,000
(dengan hurup) Satu juta tiga ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :


JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp 35,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,385,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.385.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 12,520,000
(dengan hurup) Dua belas juta lima ratus dua puluh ribu rupiah
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 585,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 11,025,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 880,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 30,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 12,520,000

Jumlah yang disetorkan Rp.12.520.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 16 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 12,425,000
(dengan hurup) Dua belas juta lima ratus dua puluh ribu rupiah
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 425,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 11,100,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 900,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 12,425,000

Jumlah yang disetorkan Rp.12.425.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 26 Juli 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ VIII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,425,000
(dengan hurup) Satu juta empat ratus dua puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 75,000 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 40,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Rp 150,000 Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,425,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp 1,425,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 1 Agustus 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )
BP /BP/PKM/ VIII / PKM / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp -
(dengan hurup) Satu juta empat ratus dua puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 1,800,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 27,950,000
ANC ANC Rp 5,880,000
PNC PNC Rp 5,620,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 25,275,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 3,315,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 69,840,000

Jumlah yang disetorkan Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 1 Agustus 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana dr.Hj. Saidah, MH.Kes Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19710801 200212 2005 NIP : 19630815 199103 1 006
30
565000
565000
565000
565000
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 07 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.1.680.000 .-
(dengan hurup) Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 Puskesmas DTP Tinewati Rp 655,000 2 Puskesmas DTP Tinewati
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 70,000 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat Rp 40,000 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji Rp 300,000 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,680,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1680.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 13 Agustus 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 08 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.23.415.000 .-
(dengan hurup) Dua Puluh Tiga Juta Empat Ratus Lima Belas Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 Puskesmas DTP Tinewati 2 Puskesmas DTP Tinewati Rp 745,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 11,700,000
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C Rp 2,010,000
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC Rp 2,420,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 5,625,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 915,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 23,415,000

Jumlah yang disetorkan Rp.23.415.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 28 Agustus 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 08 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 1.075.000.-
(dengan hurup) Satu Juta Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 590,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 AN C 3 AN C
4 PNC 4 PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 300,000 5 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 6 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
7 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 7 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 8 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 9 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 10 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat Rp 20,000 12 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
13 Keuring Haji 13 Keuring Haji
14 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 14 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,075,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp. 1.075.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 17 September 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 09 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 9,545,000
(dengan hurup) Sembilan Juta Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 400,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 6,500,000
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 2,325,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 320,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp -
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp -
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen Rp -
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp -
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG Rp -
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp -
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp -
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 9,545,000

Jumlah yang disetorkan Rp.9.545.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 24 September 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 09 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 8,780,000
(dengan hurup) Delapan Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 420,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 5,200,000
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 2,850,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 310,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp -
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp -
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen Rp -
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG Rp -
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG Rp -
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp -
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp -
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 8,780,000
Jumlah yang disetorkan Rp.8.780.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 8 Oktober 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 74.668.500.-
(dengan hurup) Tujuh Puluh Empat Juta Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas DTP Tinewati Puskesmas DTP Tinewati Rp 3,960,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 11,200,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 51,300,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 3,616,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium Rp 1,202,500
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 3,500,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 1,290,000
JUMLAH JUMLAH Rp 76,068,500

Jumlah yang disetorkan Rp. 74.668.500.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 19 Juli 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.5.370.000 .-
(dengan hurup) Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati Rp 1,835,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 2,325,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 290,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 810,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 110,000
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 5,370,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 5.370.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18Nopember 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 02 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.680000 .-
(dengan hurup) Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Singaparna Rp 530,000 Puskesmas Singaparna
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 150,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 680,000 JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 680000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18 Nopember 2011
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 07 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp.1.680.000 .-
(dengan hurup) Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 Puskesmas DTP Tinewati Rp 655,000 2 Puskesmas DTP Tinewati
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
4 AN C 4 4 . 1 . 2 . 01 . 11 AN C
5 PNC 5 4 . 1 . 2 . 01 . 11 PNC
6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil Rp 70,000 7 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 8 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 9 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 10 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 11 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 12 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat Rp 40,000 13 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji
14 Keuring Haji Rp 300,000 14
15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 15 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,680,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1680.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 13 Agustus 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Pebr / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp - 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. 0.000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Maret 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Maret / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 0.000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 April 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / April / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Mei 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP / BP / PKM / Mei / STS / 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. .000.-
(dengan hurup) Sebelas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
Puskesmas Tinewati Puskesmas Tinewati
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
An c An c
Pnc Pnc
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat / Keuring Haji 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat / Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH

Jumlah yang disetorkan Rp. .000.-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Juni 2013
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 09 / / 2011 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,075,000
(dengan hurup) Satu juta tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 620,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 300,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,075,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.075.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 15 Oktober 2012
Bendahara Penerima AN.Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana H.Saepul Nur Cahyadi, S.KM Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19740618 199403 1 003 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ 10 / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar
(dengan hurup)

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berdadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 12 Oktober 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat,S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ X / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,075,000
(dengan hurup) Satu juta tujuh puluh lima ribu rupiah
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 515,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,075,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.075.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 6 November 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 1,275,000
(dengan hurup) Satu juta dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 565,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 525,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien Rp 75,000 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,275,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp.1.275.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 3 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ X / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 7,230,000
(dengan hurup) Tujuh juta dua ratu tiga puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 370,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 2,000,000
ANC ANC Rp 960,000
PNC PNC Rp 960,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 2,550,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 180,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 210,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 7,230,000

Jumlah yang disetorkan Rp.7.230.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XI / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 11,975,000
(dengan hurup) Sebelas juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 415,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 4,550,000
ANC ANC Rp 2,640,000
PNC PNC Rp 2,640,000
KB KB Rp 420,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,050,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 80,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 180,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 11,975,000

Jumlah yang disetorkan Rp.11.975.000 .-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 18 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp. 1.160.000
(dengan hurup) Satu juta seratus enam puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 375,000 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned
ANC ANC
PNC PNC
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 675,000 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 90,000 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat Rp 20,000 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp 1,160,000 JUMLAH Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp. 1.160.000,-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 19 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 8,945,000
(dengan hurup) Delapan juta sembilan ratus empat puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 215,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 1,300,000
ANC ANC Rp 2,800,000
PNC PNC Rp 2,800,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,650,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 120,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 8,945,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 8.945.000,-

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 19 Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI PENERIMAAN
( BP )

BP /BP/PKM/ XII / / 2012 Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


Nomor Rekening 0000811807 007.
Harap diterima uang sebesar Rp 8,500,000
(dengan hurup) Delapan juta lima ratus ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH
No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM (Rp) NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESMAS (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis 1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 215,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned 2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tind. Persalinan / Persalinan Poned Rp 1,300,000
ANC ANC Rp 2,720,000
PNC PNC Rp 2,660,000
KB KB
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap 3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 1,425,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil 4 4 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. Operasi Kecil/Jaim Rp 120,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium 5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Pem. Laboratorium
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi 6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tind. Gigi Rp 60,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen 7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Pem. Rontgen
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG 8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. EKG
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG 9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Pem. USG
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat 10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Berbadan Sehat
Keuring Haji Keuring Haji
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien 11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Jasa Ambulance / Rujukan Pasien
JUMLAH Rp - JUMLAH Rp 8,500,000

Jumlah yang disetorkan Rp. 8.500.000,-


Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, Desember 2012
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryana Doni Sudrajat, S.IP Agus Mulyana


NIP. 19581202 198101 1 005 NIP : 19620320 198307 1 001 NIP : 19630815 199103 1 006
565000
565000
565000
565000
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS / STS / PKM / IV / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 1,735,000


(dengan hurup) Satu juta tujuh ratus tiga puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA
(Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 625,000
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Rp 500,000 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Rp 60,000 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Rp 70,000 Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin Rp 30,000
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp 1,735,000 JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp. .1735000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 April 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( BTS )

STS / STS / PKM / IV / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 1,200,000


(dengan hurup) Satu juta dua ratus ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA
(Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 500,000
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Rp 120,000 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Rp 70,000 Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin Rp 60,000
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp 1,200,000 JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp 1,200,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 5 Mei 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( BTS )

STS / / STS / PKM / VI / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 10,490,000


(dengan hurup) Sepuluh juta empat ratus sembilan puluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM/ JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK NON KAPITASI
JAMKESDA (Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 10,490,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp 10,490,000

Jumlah yang disetorkan Rp 10,490,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 24 Juni 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( BTS )

STS / / STS / PKM / VI / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 10,000


(dengan hurup) Sepuluh ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM/ JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK NON KAPITASI
JAMKESDA (Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 10,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp 10,000

Jumlah yang disetorkan Rp 10,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 30 Juni 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( BTS )

BTS / / BTS / PKM / VII / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 1,735,000


(dengan hurup) Satu juta tujuh ratus tiga puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM/ JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK NON KAPITASI
JAMKESDA (Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 625,000
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Rp 500,000 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Rp 60,000 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Rp 70,000 Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin Rp 30,000
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp 1,735,000 JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp 1,735,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Juli 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( BTS )

BTS / / BTS / PKM / VIII / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 1,235,000


(dengan huruf) Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM/ JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK NON KAPITASI
JAMKESDA (Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 625,000
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Rp 60,000 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Rp 70,000 Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin Rp 30,000
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp 1,235,000 JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp 1,235,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 7 Agustus 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( BTS )

BTS / / BTS / PKM / VIII / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 525,000


(dengan huruf) Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM/ JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK NON KAPITASI
JAMKESDA (Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp -
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp - Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Rp - Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Rp - Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin Rp -
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji Rp 525,000
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp 525,000 JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp 525,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 14 Agustus 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( BTS )

BTS / / BTS / PKM / IX / 2014

Harap diterima uang sebesar Rp 1,950,000


(dengan huruf) Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM/ JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK NON KAPITASI
JAMKESDA (Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 625,000
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Rp 600,000 Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 600,000 Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Rp 60,000 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Rp 35,000 Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Rp - Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin Rp -
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji Rp 30,000
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp 1,950,000 JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp 1,950,000

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 September 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Yama Taryama dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19581202 198101 1 005 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )
STS / STS / PKM / I / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,225,000


(dengan hurup) Satu juta dua ratus dua puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

JUMLAH JUMLAH JUMLAH


No KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK UMUM URAIAN RINCIAN OBYEK JKN/ BPJS URAIAN RINCIAN OBYEK JAMKESDA
(Rp) (Rp) (Rp)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Rp 650,000
PKM Jasa pel. Kes Medik Dasar / Retribusi Karcis Jasa Pel. Kes Medik Dasar/ Retribusi Karcis
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Persalinan / Pra Rujukan Rp - Persalinan / Pra Rujukan Persalinan / Pra Rujukan
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant Tind Pel. KB Suntik IUD/ Implant
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC Tind. ANC/ PNC
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tind. Perawatan / Rawat Inap Rp 450,000 Tind. Perawatan/ Rawat Inap Tind. Perawatan / Rawat Inap
6 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tind. Operasi Kecil Tind. Jasa Ambulance Tind. Operasi Kecil
7 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Pem. Laboratorium Pem. Laboratorium
8 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Tind. Gigi Rp 60,000 Tind. Gigi
9 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Pem. Rontgen Pem. Rontgen
10 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Pem. EKG Rp 35,000 Pem. EKG
11 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Pem. USG Rp - Pem. USG
12 4 . 1 . 2 . 01 . 13 Keuring Umum/ Catin Rp 30,000
13 5 . 1 . 2 . 01 . 14 Keuring Haji
14 6 . 1 . 2 . 01 . 15 Jasa Ambulance Jasa Ambulance
JUMLAH I Rp 1,225,000 JUMLAH I Rp - JUMLAH I Rp -

Jumlah yang disetorkan Rp. 1.225.000


Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 April 2014
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Penyetor, Petugas Retribusi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )
STS : No. / STS / PKM / III / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,455,000


(dengan huruf) Satu juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 100 Rp 5,000 0079721 - 0079821 Rp 500,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 6 Rp 20,000 Rp 120,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 1 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,455,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 2 April 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )
STS : No. / STS / PKM / IV / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,855,000


(dengan huruf) Satu juta delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 120 Rp 5,000 0079821 - 0079941 Rp 600,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,855,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 4 Mei 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )
STS : No. / STS / PKM / V / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,510,000


(dengan huruf) Satu Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 140 Rp 5,000 0079941 - 0078046 Rp 700,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 4 Rp 20,000 Rp 80,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,510,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 5 Juni 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / VI / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,100,000


(dengan huruf) Satu Juta Seratus Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 100 Rp 5,000 0078047 - 0078147 Rp 500,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 3 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 2 Rp 20,000 Rp 40,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,100,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 7 Juli 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / VII / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,920,000


(dengan huruf) Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 120 Rp 5,000 0078147 - 0078267 Rp 600,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,920,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 3 Agustus 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / VIII / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,510,000


(dengan huruf) Satu Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 140 Rp 5,000 0078267 - 0078407 Rp 700,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 7 Rp 100,000 Rp 700,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp 15,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,510,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 1 September 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / IX / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 2,015,000


(dengan huruf) Dua Juta Lima Belas Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 120 Rp 5,000 0078407 - 0078527 Rp 600,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 7 Rp 100,000 Rp 700,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 2,015,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 5 Oktober 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / X / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,775,000


(dengan huruf) Satu Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 170 Rp 5,000 0078527 - 0078697 Rp 850,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 8 Rp 100,000 Rp 800,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 1 Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,775,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 02 November 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / XI / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 2,205,000


(dengan huruf) Dua Juta Dua Ratus Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 170 Rp 5,000 0078697 - 0078867 Rp 850,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 7 Rp 100,000 Rp 700,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 1 Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 2,205,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 01 Desember 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / XII / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 800,000


(dengan huruf) Delapan Ratus Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 60 Rp 5,000 0078867 - 0078927 Rp 300,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 5 Rp 100,000 Rp 500,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 0 Rp 30,000 Rp - Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 800,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 15 Desember 2015
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )
STS : No. / STS / PKM / I / 2015

Harap diterima uang sebesar Rp 1,225,000


(dengan huruf) Satu juta dua ratus dua puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM
No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan

2 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap

3 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance

JUMLAH I

Uang tersebut diterima pada tanggal. ...............


Mengetahui
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes


NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005
SIEN UMUM
TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
5 6 7 (4X5)
Rp 600,000

Rp 100,000

Rp 50,000

Rp -

Tasikmalaya, 4 April 2014


ewati Bendahara Penerimaan Puskesmas

drg. Rizki Mutia Rachmadani


NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / I / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 1,455,000


(dengan huruf) Satu Juta Empat ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 160 Rp 5,000 0078927 - 0079087 Rp 800,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 5 Rp 100,000 Rp 500,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,455,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 01 Februari 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / II / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 2,280,000


(dengan huruf) Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 140 Rp 5,000 0079087 - 0079228 Rp 700,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 11 Rp 75,000 Rp 825,000 Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 2,280,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 07 Maret 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / IV / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 2,055,000


(dengan huruf) Dua Juta Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 160 Rp 5,000 0079229 - 0079389 Rp 800,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 5 Rp 100,000 Rp 500,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 2,055,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 06 April 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )
STS : No. / STS / PKM / V / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 1,220,000


(dengan huruf) Satu Juta Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 80 Rp 5,000 0079390 - 0079470 Rp 400,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 7 Rp 100,000 Rp 700,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,220,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 02 Mei 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / VI / 2016


Harap diterima uang sebesar Rp 2,040,000
(dengan huruf) Dua Juta Empat Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 140 Rp 5,000 0079470 - 0079611 Rp 700,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 8 Rp 100,000 Rp 800,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 6 Rp 70,000 Rp 420,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 2,040,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 06 Juni 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / VII / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 1,020,000


(dengan huruf) Satu Juta Dua Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 100 Rp 5,000 0079612 - 0079712 Rp 500,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,020,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 14 Juli 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / VIII / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 1,810,000


(dengan huruf) Satu Juta Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 130 Rp 5,000 0079713 - 0079843 Rp 650,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 5 Rp 100,000 Rp 500,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,810,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 01 Agustus 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / IX / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 2,265,000


(dengan huruf) Dua Juta Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :


PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA
No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 160 Rp 5,000 0079844 - 0080004 Rp 800,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 7 Rp 100,000 Rp 700,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 2,265,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 02 September 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / X / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 2,065,000


(dengan huruf) Dua Juta Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 140 Rp 5,000 0080005 - 0080145 Rp 700,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 2,065,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 05 Oktober 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / XI / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 1,960,000


(dengan huruf) Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 140 Rp 5,000 0080005 - 0080145 Rp 700,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,960,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 04 November 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / XII / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 1,385,000


(dengan huruf) Satu Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 90 Rp 5,000 0080005 - 0080145 Rp 450,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 7 Rp 100,000 Rp 700,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 2 Rp 70,000 Rp 140,000 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,385,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 03 Desember 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / XII / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 960,000


(dengan huruf) Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 60 Rp 5,000 0080005 - 0080145 Rp 300,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 960,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 27 Desember 2016
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / I / 2017

Harap diterima uang sebesar Rp 1,055,000


(dengan huruf) Satu Juta Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 100 Rp 5,000 0080146 - 0080246 Rp 500,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,055,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 04 Februari 2017
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes Mirwan Setiawan
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19811227 200902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / II / 2017

Harap diterima uang sebesar Rp 1,455,000


(dengan huruf) Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 140 Rp 5,000 0080247 - 0080387 Rp 700,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000 Rp - Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 2 Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 20,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 3 Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 1,455,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 02 Maret 2017
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes Mirwan Setiawan
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19811227 200902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / VIII / 2017

Harap diterima uang sebesar Rp 4,845,000


(dengan huruf) Empat juta delapan ratus empat puluh lima ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis Pustu 160 Rp 5,000 0191601 - 0191700 Rp 800,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis PKM 480 Rp 5,000 0003528 - 0004008 Rp 2,400,000 Rp 5,001
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
5 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 5 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 10,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 5 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 10,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 4 Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 20,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 6 Rp 20,000 Rp 120,000 Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
13 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 4,845,000 JUMLAH II Rp -

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 04 September 2017
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes Mirwan Setiawan
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19811227 200902 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / X / 2017

Harap diterima uang sebesar Rp 4,215,000


(dengan huruf) Empat Juta Dua Ratus lima belas ribu rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM PASIEN JAMKESDA


No KODE REKENING JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 (4X5) 7 (4X5)
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis Pustu 160 Rp 5,000 0191701 - 0191861 Rp 800,000 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis PKM 350 Rp 5,000 0004009 - 0004359 Rp 1,750,000 Rp 5,001
3 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 1 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 600,000
4 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 6 Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 100,000
5 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 5 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 10,000
6 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 5 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 10,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 6 Rp 30,000 Rp 180,000 Rp 20,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 1 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 35,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 1 Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 70,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 4 Rp 20,000 Rp 80,000 Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
13 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

JUMLAH I Rp 4,215,000 JUMLAH II Rp -


Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui Tasikmalaya, 04 Oktober 2017
Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes Mirwan Setiawan
NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19810801 200212 2 005 NIP : 19811227 200902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
BUKTI TANDA SETORAN
( STS )

STS : No. / STS / PKM / II / 2016

Harap diterima uang sebesar Rp 11,900,000


(dengan huruf) Sebelas Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Dengan Rincian Penerimaan Sebagai Berikut :

PASIEN UMUM
No KODE REKENIN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS TARIF
1 2 3 4 5
1 4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Karcis 0 Rp 5,000
2 4 . 1 . 2 . 01 . 02 Tindakan Persalinan 0 Rp 600,000
3 4 . 1 . 2 . 01 . 03 Tindakan Rawat Inap 0 Rp 100,000
4 5 . 1 . 2 . 01 . 04 Tindakan Operasi Kecil 0 Rp 10,000
5 4 . 1 . 2 . 01 . 05 Tindakan Laboratorium 0 Rp 10,000
4 . 1 . 2 . 01 . 06 Tindakan Gigi 0 Rp 30,000
7 4 . 1 . 2 . 01 . 07 Tindakan EKG 0 Rp 35,000
8 4 . 1 . 2 . 01 . 08 Tindakan USG 0 Rp 70,000
9 4 . 1 . 2 . 01 . 09 Keuring Umum 0 Rp 20,000
10 4 . 1 . 2 . 01 . 10 Keuring Catin 0 Rp 20,000
11 4 . 1 . 2 . 01 . 11 Keuring Haji 0 Rp 75,000
12 4 . 1 . 2 . 01 . 12 Jasa Ambulance 0 Rp 50,000

JUMLAH I

Uang tersebut diterima pada tanggal. ......................... Mengetahui


Bendahara Penerima Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dedi Yusup Bunyamin, SIP dr. Hj. Saidah, MH. Kes


NIP. 19701130 199203 1 008 NIP. 19710801 200212 2 005
PASIEN JAMKESDA
NOMOR SERI KARCIS JUMLAH JUMLAH KASUS TARIF NOMOR SERI KARCIS
6 7 4 5 6 (4X5)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp - JUMLAH II

Mengetahui Tasikmalaya, 24 Februari 2016


Kepala UPTD Puskesmas DTP Tinewati Bendahara Penerimaan Puskesmas

dr. Hj. Saidah, MH. Kes drg. Rizki Mutia Rachmadani


NIP. 19710801 200212 2 005 NIP : 19830516 200902 2 006
JUMLAH
7 (4X5)
Rp 315,000
Rp 1,500,000
Rp 9,375,000
Rp 710,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 11,900,000

Februari 2016
maan Puskesmas

a Rachmadani
200902 2 006