CUESTIONARIO .

- Conforme al modelo aprobado por la Secretaria de Salud

Y conforme al 3er reglamento de control sanitario de productos y servicios de micropigmentacion.

León, gto a ________ de ___________________ del año ____________

Nombre: ________________________________________________________

Edad______________, Genero____________________

1.-¿ Le han practicado algún tatuaje, perforación o Micropigmentacion? (SI) (NO)

2.-¿ Le han realizado algún procedimiento dental (endodoncia)? (SI) (NO)

3.-¿ Le han realizado alguna transfusión sanguínea en los últimos 6 meses? (SI) (NO)

4.- ¿Tiene usted antecedentes de enfermedades? como (SI) (NO): CANCER (SI) (NO), HIPERTENSIÓN (SI) (NO)

EPILEPCIA (SI) (NO), HEMOFILIA (SI) (NO), HERPES SIMPLE (SI) (NO).

5.- ¿Tiene usted antecedentes de enfermedades transmisibles? Como HEPATITIS (SI) (NO)

EPILEPSIA (SI) (NO), VIH (SI) (NO), GONORREA (SI) (NO), SIFILIS (SI) (NO), CHANCRO (SI) (NO)

6.-¿ Cual de los puntos 4 y 5 padeces actualmente? (SI) (NO)

10.-¿ Le han realizado alguna intervención quirúrgica en los últimos 6? Meses (SI) (NO)

11.-¿ Ha tomado alimentos en las últimas 4 horas? (SI) (NO)

12.-¿ Ha ingerido bebidas alcohólicas en la últimas 8 horas? (SI) (NO)

13.-¿ Estas embarazada o en periodo de lactancia? (SI) (NO)

14.-¿ Recomendado por?_____________________________________________________________

León, gto., a de de 2017

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Conforme al modelo aprobado por la secretaría de salud a efecto de dar cumplimiento al articulo 224 bis 4 del

Reglamento de control sanitario de productos y servicios en su capitulo Vigesimo quinto de Micropigmentacion

Leon, gto., a ______________ de _________________ 2017

YO_______________________________________________ Quien me identifico con ___________________________

Y domicilio en______________________________________________________________________________________

Con número de teléfono___________________________________.

Declaro que recibi información sobre los riesgos de cicatrización, infección, medida de aseo, limpieza y cuidados

A seguir en caso de que el procedimiento de ________________________________________________________

Me ocasione una manifestación de intolerancia, inflamaciones é infección quEe requiera medicación

Asi como las recomendaciones pre y post procedimiento por escrito

Estoy consiente de que los procedimientos de MICROPIGMENTACION son IRREVERSIBLES y en caso de desear
disminuirla perscepcion de estos, deberá ser mediante prácticas médicas realizadas por profesionales especializados

Sin prejuicio de los procedimientos que se realizaran, declaro tener plena capacidad, conciencia y lucidez para

Decidir y aceptar el procedimiento de ____________________________________________________________

Bajo mi completa responsabilidad.

CLIENTE TESTIGO TESTIGO

Conforme al modelo aprobado por la secretaria de salud, del reglamento de control sanitario de
producto y servicios de MCROPIGMENTACION.

Yo_________________________________________
Quien me identifico con INE No.__________________________________
Y con domicilio en _____________________________________________
En mi carácter de ______________________y habiendo constatado la
condiciones sanitarias del establecimiento, asi como las capacidades del
personal, autorizo que se me realice el procedimiento de
MICROPIGMENTAION.
Teniendo conocimiento pleno de los riesgos y complicaciones , explicadas
ampliamentepor la C. ERNESTINA CAMPOS.

TESTIGO TESTIGO TESTIGO

__________________ ________________ __________________

 TES DE EVALUACION DE FOTO TIPOS

Cual es el color natural de tu piel? Que categoría describe mejor

Su herencia genética

0 Rojiza, blanca 0 Raza blanca de piel muy blanca

2 Blanca, beige 2 Raza blance de piel blanca

4 Beige 4 Raza blanca de piel morena

8 Marron clara 8 Hindu,adiatico,hispano-americano

De que color natural es su pelo? Que categoría describe mejor su potencial de quemadura al
exponerse una hora al sol en verano

O Pelirrojo, rubio claro 0 Siempre se quema y no se broncea

2 Castaño claro 2 Habitualmente se quema y se broncea ligeramente

8 Castaño obscuro 4 Se quema ocacionalmente y se bronceado moderado

12 Castaño obscuro negro ligeramente

16 Negro 8 Nunca se quema y se broncea con facilidad

10 Raramente se quema y se broncea

12 Nunca se quema

De que color tiene los ojos? Que categoría describe mejor su potencial de bronceado?

0 Azul claro, gris, claro verde claro 0 Nunca se broncea

2 Azules, verdes, grises 2 Se puede broncear ligeramente

4 Grises , Marron claro 4 Se puede broncear l

8 Marrones 8 Se broncea Profundamente

12 Marron obscuros

16 Negros
Cuantas pecas tiene de manera natural en el cuerpo cuando no se broncea?

0 Muchas

4 Algunas

6 Unas cuantas

8 ninguna

Fototipo de piel
0 – 7 Puntos foto tipo 1 muy blanca 43 – 68 puntos foto tipo IV morena clara

8 – 21 puntos foto tipo 2 blanca 69 – 84 puntos foto tipo V morena

22 – 42 puntos foto tipo 3 apiñonada.