SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI CPNS MAUPUN PNS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Aris Wahyu Hidayat
2. Agama : Islam
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Tempat/Tgl. Lahir : Banyumas / 06 September 1990
5. Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
6. Alamat Lengkap :
Jalan : Patikraja – Kaliori RT / RW 007 / 001
Kelurahan : Wlahar Wetan Kec. Kalibagor
Kota/Kab : Banyumas
Propinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 53191
No. HP : 081226350731
email : arish.shinjo@gmail.com

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
maupun Pegawai Negeri Sipil kepada pihak RSUD Ungaran Kabupaten Semarang.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Banyumas, 15 September 2017

Pembuat pernyataan,

Materai 6000

(...............................................................)