A. Pengkajian
I. Biodata
Nama : Tn.B
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / indonesia
Pendidikan : SMA
Ruangan di Rawat : di Ruang Nuri
No. Reg . : 252347
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 2 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2018
Diagnosa Medis : Susp. Selulitis
Alamat : Jl. Pandu Banjarbaru
2. Kepala
Inspeksi : kebersihan kepala cukup bersih, bentuk kepala simetris, rambut
pasien beruban lurus dan pendek.
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan atau nyeri tekan pada bagian
kepala
3. Mata
Inspeksi : kebersihan mata baik, pasien dapat melihat dengan jelas, tidak
terdapat tanda-tanda peradangan, sklera terlihat anikterik (tidak kuning),
pupil isokor, gerakan bola mata normal dapat melihat 8 arah, konjungtiva
tidak anemis, reflek kornea normal, klien mengatakan biasanya
menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kacamata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau peningkatan TIO pada bola mata.
4. Hidung
Inspeksi : kebersihan hidung cukup baik, struktur hidung simetris, tidak
ada peradangan atau perdarahan, tidak ada sekret dan fungsi penciuman
baik (dapat mencium bau makanan)
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan di hidung.
5. Telinga
Inspeksi : kebersihan baik, struktur telinga simetris antara kanan dan kiri,
tidak terdapat cairan keluar dan serumen, fungsi pendengaran menurun
karena faktor usia, tidak menggunakan alat bantu dengar.
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan ditelinga.
6. Mulut
Inspeksi : kebersihan mulut cukup baik, keadaan gigi baik, fungsi menelan
tidak ada masalah, bicara normal, rongga mulut cukup bersih, fungsi
mengecap baik.
7. Leher
Inspeksi :kebersihan leher baik, dan tidak ada tanda-tanda peradangan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis, arteri karotis
teraba di kedua sisi dan tidak ada pembesran kelanjar tiroid dan kelenjar
limfe.
8. Dada
Inspeksi : kebersihan dada cukup bersih, bentuk dada simetris, pergerakan
toraks baik, tidak ada pembengkakan dan tanda peradangan di daerah dada.
Palpasi : tidak ada nyeri pada dada.
Perkusi : bunyi resonan.
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, dan tidak ada nafas tambahan seperti
wheezing dan ronchi.
9. Jantung
Inspeksi : terlihat denyutan iktus kordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi jantung s1 (lub) dan bunyi jantung s2(dub)
10. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat buncit, warna kulit sawo matang, bentuk abdomen
simetris.
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus = 16x/menit
11. Genitalia
Inspeksi : keadaan kelamin tidak terpasang kateter dan dari anamnesa
tidak ada pembesaran kelenjar ataupun lesi.
13. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, terdapat luka kemerahan akibat
[enyakit yang diderita di ekstrimitas bawah kanan, turgor kulit baik (kembali
< 2 detik), keadaan kulit lembab.
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
- Di rumah : Pasien mengatakan makan dirumah teratur 3x sehari, dan
minum sekitar 6-8 gelas perhari.
- Di RS : makan tetap 3x sehari dan minum tetap 6-8 gelas sehari.
2. Eliminasi
- Di rumah : BAB 1-2x sehari, konsistensi lembek, BAK tergantung input
biasanya 4-5 kali sehari.
- Di RS : sejak masuk RS klien mengeluh tidak ada BAB, untuk BAK
volume tergantung input dan biasanya BAK dengan pispot sekitar 4-5 kali
sehari.
3. Personal hygine
- Di rumah : mandi 2x sehari, menggosok gigi pagi dan malam hari,
keramas rutin.
- Di RS : tidak ada mandi hanya diseka 1x sehari oleh keluarga, tidak ada
menggosok gigi dan tidak ada keramas.
4. Istirahat dan tidur
- Di rumah : lama tidur malam 6-7 jam sehari, tidur siang kadang-kadang.
- Di RS : tidur malam agak terganggu akibat nyeri, kurang nyenyak,
tidak ada tidur siang.
5. Aktivitas
- Di rumah : aktivitas di rumah mandiri
- Di RS : tidak ada aktivitas yang banyak, hanya miring kanan kiri dan
duduk, skala aktivitas klien 4
6. Psikososial
- Masalah yang mempengaruhi pasien tidak ada, hanya nyeri saja.
- Persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu hal yang di pikirkan pasien
saat ini adalah ingin cepat pulang, harapan setelah menjalani perawatan
ingin nyeri nya cepat hilang dan cepat bisa berkumpul bersama keluarga
lagi, perubahan yang dirasakan oleh keluarga pasien mudah marah.
- Mekanisme koping terhadap stress dialihkan dengan berdzikir.
- Dampak penyakit pasien kepada keluarga adalah sedikit mengganggu
karena harus bolak balik RS menjaga pasien.
- Pola interaksi dengan orang terdekat baik.
- Hubungan klien dengan tenaga kesehatan selama dirawat kooperatif
V. Kebutuhan spiritual
- Agama yang dianut pasien yaitu islam.
- Kegiatan spiritual yang dilakukan tidak ada
- Dampak penyakit terhadap kegiatan hanya berdzikir.
- Kimia Klinik
- Terapi obat
a. IVFD RL 30 tpm
b. Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
c. Injeksi Ceftriaxone 1gr/24 jam
d. Injeksi Antrain 1 ampul/8 jam
e. Diet tinggi lemak tinggi protein.
VII. ANALISA DATA
Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
NO DIAGNOSA RENCANA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b.d - Setelah dilakukan 1.Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
agen cedera fisik tindakan selama 3x24jam, nyeri secara lokasi, karakteristik,
diharapkan rasa nyeri komprehensif durasi, frekuensi,
serta kualitas nyeri
berkurang/teratasi dengan 2.Observasi reaksi
pasien.
kriteria hasil : ketidaknyamanan 2. Mengetahui keadaan
1. keluhan nyeri secara nonverbal klien saat merasakan
berkurang (skala 1 3.Kaji tanda-tanda nyeri
atau hilang dari 3) vital 3. memeriksa keadaan
2. menyatakan secara 4.Anjurkan pasien umum klien untuk
verbal rasa nyaman untuk lebih banyak menentukan tindakan
4. menurunkan tegangan
setelah nyeri beristirahat.
abdomen dan
3. ekspresi wajah rileks 5.Kolaborasi dengan meningkatkan rasa
dan berhenti meringis. dokter dalam kontrol
4. Luka di ekstrimitas pemberian obat 5. Membantu
bawah kanan analgesik. mempercepat
membaik 6. Lakukan perawatan meredakan nyeri
luka. pasien.
6. Melakukan perawatan
luka.
3 Rabu/ 3 Ansietas b.d nyeri 1. Mengkaji tingkat kecemasan S : - klien selalu bertanya kenapa
JAN 17. yang tidak hilang. pasien nyerinya tidak hilang.
2. Mendorong pasien mengetahui O: - Klien tampak gelisah
masalah dan mengekspresikan - Tidak tau penyebab gelisah
perasaan yang dialaminya
3. Mengalihkan perhatian klien - Klien terlihat tidak tenang
dengan banyak berdzikir - TTV :
4. Mengedukasi klien dan keluarga TD = 130/90
tentang kondisi kesehatan klien N = 90x/menit
5. Mengintruksikan klien untuk R = 23x/menit
menggunakan teknik relaksasi T= 36,3 derajat
napas dalam.
A: masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan
X. CATATAN PERKEMBANGAN
Jum’at/ 5 Hambatan mobilitas fisik S : - Klien mengatakan sudah bisa kuat menggerakkan
2 JAN 2018. b.d nyeri kaki
O: - Klien tampak lebih kuat dari sebelumnya
- Klien mampu melakukan aktivitas ditempat tidur
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien diperbolehkan pulang
I : implementasi dihentikan
E : Klien sudah bisa berjalan.
ASUHAN KEPERAWATAN
OLEH
NIM : P07120116062
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2018
LEMBAR PENGESAHAN
NIM : P07120116062
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Dasar Rasa aman dan Nyaman
(Nyeri) di Ruang Nuri RSD Idaman Kota Banjarbaru
Mengetahui
Kepala Ruangan