LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

Oleh:
ARIS NURHADAYANI
BAYU NURYANTO
PRAKOSO FRYANGKA

Prodi Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Ponorogo
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. DEFINISI
 Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan
tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
 Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya
baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
 dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri
besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b. Myokard infark
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien
mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh
darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60
cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
Pathway
E. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
 Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
 Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
 H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
J. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawa
tan
1. Ketidakefe Setelah dilakukan NIC :
ktifan tindakan keperawatan Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Perfusi selama 3 x 24 jam, tekanan intrakranial)
jaringan diharapkan suplai aliran  Berikan informasi kepada keluarga
serebral darah keotak lancar  Set alarm
b.d aliran dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan perfusi serebral
darah ke NOC :  Catat respon pasien terhadap stimuli
otak Circulation status  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
terhambat. Tissue Prefusion : terhadap aktivitas
cerebral  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Kriteria Hasil :  Monitor intake dan output cairan
1. mendemonstrasikan  Restrain pasien jika perlu
status sirkulasi yang  Monitor suhu dan angka WBC
ditandai dengan :  Kolaborasi pemberian antibiotik
 Tekanan systole  Posisikan pasien pada posisi semifowler
dandiastole dalam  Minimalkan stimuli dari lingkungan
rentang yang diharapkan Terapi oksigen
 Tidak ada 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
ortostatikhipertensi 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Tidk ada tanda tanda 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
peningkatan tekanan 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
intrakranial (tidak lebih humidifier
dari 15 mmHg) 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
2. mendemonstrasikan pemberian oksigen
kemampuan kognitif 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
yang ditandai dengan: 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
 berkomunikasi dengan 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
jelas dan sesuai dengan aktifitas dan tidur
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
 yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /

komunikas tindakan keperawatan memahamkan informasi dari / ke klien
i verbal b.d selama 3 x 24 jam, 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
penurunan diharapkan klien mampu3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
sirkulasi ke untuk berkomunikasi lagi komunikasi dengan klien
otak dengan kriteria hasil: 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
- dapat menjawab 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi
pertanyaan yang diajukan dengan klien
perawat 6. Programkan speech-language teraphy
- dapat mengerti dan 7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan
memahami pesan-pesan klien
melalui gambar
- dapat mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun nonverbal
3 Defisit Setelah dilakukan NIC :
perawatan tindakan keperawatan Self Care assistance : ADLs
diri; selama 3x 24 jam,  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandi,berp diharapkan kebutuhan mandiri.
akaian, mandiri klien terpenuhi,  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
makan, dengan kriteria hasil: kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
toileting NOC :  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
b.d  Self care : Activity of melakukan self-care.
kerusakan Daily Living (ADLs)  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
neurovasku Kriteria Hasil : normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ler  Klien terbebas dari bau  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
badan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Menyatakan kenyamanan Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
terhadap kemampuan untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
untuk melakukan ADLs mampu untuk melakukannya.
 Dapat melakukan ADLS  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 dengan bantuan  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
- aktivitas sehari-hari.
4 Kerusakan Setelah dilakukan NIC :
mobilitas tindakan keperawatan Exercise therapy : ambulation
fisik b.d selama 3x24 jam,  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
kerusakan diharapkan klien dapat respon pasien saat latihan
neurovasku melakukan pergerakan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
ler fisik dengan kriteria hasil sesuai dengan kebutuhan
:  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
 Joint Movement : Active cegah terhadap cedera
 Mobility Level  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
 Self care : ADLs ambulasi
 Transfer performance  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Kriteria Hasil :  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
 Klien meningkat dalam mandiri sesuai kemampuan
aktivitas fisik  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
 Mengerti tujuan dari penuhi kebutuhan ADLs ps.
peningkatan mobilitas  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Memverbalisasikan 1 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
perasaan dalam bantuan jika diperlukan
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
5 Pola nafas Setelah dilakukan NIC :
tidak tindakan perawatan
efektif selama 3 x 24 jam,
berhubung diharapkan pola nafas
Airway Management
an dengan pasien efektif dengan
penurunan kriteria hasil :  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
kesadaran - Menujukkan jalan nafas thrust bila perlu
paten ( tidak merasa  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
tercekik, irama nafas  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
normal, frekuensi nafas buatan
normal,tidak ada suara  Pasang mayo bila perlu
nafas tambahan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- NOC :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Respiratory status :  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Ventilation  Lakukan suction pada mayo
 Respiratory status : Berikan bronkodilator bila perlu
Airway patency  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Vital sign Status  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Kriteria Hasil :  Monitor respirasi dan status O2
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas Oxygen Therapy
yang bersih, tidak ada  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
sianosis dan dyspneu  Pertahankan jalan nafas yang paten
(mampu mengeluarkan  Atur peralatan oksigenasi
sputum, mampu bernafas  Monitor aliran oksigen
dengan mudah, tidak ada  Pertahankan posisi pasien
pursed lips)  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Menunjukkan jalan nafas  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan
6 Resiko Setelah dilakukan NIC : Pressure Management
kerusakan tindakan perawatan  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
integritas selama 3 x 24 jam,  Hindari kerutan padaa tempat tidur
kulit b.d diharapkan pasien  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
immobilisa mampu mengetahui dan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
si fisik mengontrol resiko  Monitor kulit akan adanya kemerahan
dengan kriteria hasil :  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
NOC : Tissue Integrity : tertekan
Skin and Mucous  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Membranes  Monitor status nutrisi pasien
Kriteria Hasil : - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
 kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Setelah dilakukan NIC:
Aspirasi tindakan perawatan Aspiration precaution
berhubung selama 3 x 24 jam,  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
an dengan diharapkan tidak terjadi menelan
penurunan aspirasi pada pasien  Monitor status paru
tingkat dengan kriteria hasil :  Pelihara jalan nafas
kesadaran NOC :  Lakukan suction jika diperlukan
 Respiratory Status :  Cek nasogastrik sebelum makan
Ventilation  Hindari makan kalau residu masih banyak
 Aspiration control  Potong makanan kecil kecil
 Swallowing Status  Haluskan obat sebelumpemberian
Kriteria Hasil :  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
 Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
8 Resiko Setelah dilakukan NIC : Environment Management (Manajemen
Injury tindakan perawatan lingkungan)
berhubung selama 3 x 24 jam,  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
an dengan diharapkan tidak terjadi  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
penurunan trauma pada pasien kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
tingkat dengan kriteria hasil: penyakit terdahulu pasien
kesadaran NOC : Risk Kontrol  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Kriteria Hasil : memindahkan perabotan)
 Klien terbebas dari  Memasang side rail tempat tidur
cedera  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Klien mampu  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
menjelaskan cara/metode dijangkau pasien.
untukmencegah  Membatasi pengunjung
injury/cedera  Memberikan penerangan yang cukup
 Klien mampu  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
menjelaskan factor resiko Mengontrol lingkungan dari kebisingan
dari lingkungan/perilaku  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
personal  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
 Mampumemodifikasi pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
gaya hidup penyebab penyakit.
untukmencegah injury
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
- Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo