17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I P2 A0

JENIS PERSALINAN SC LETAK KAKI
DI RUANG VK RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Klien

Nama : Ny. I
Umur : 28 tahun
No. Medrec : 748411
Pendidikan : D1
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl, Padjadjaran 1 Sukamantri Sukabumi
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Maritas : Menikah
Golongan Darah :O
Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2017
Tanggal Operasi : 14 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2017
Diagnosa Medis : P2 A0

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.I
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl, Padjadjaran 1 Sukamantri Sukabumi
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
 18

Status Marital : Menikah

Golongan Darah :O
Hubungan dng Klien : Suami

c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri luka post operasi
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pada hari Jum’at (15 Desember 2017) klien mengeluh nyeri luka post
operasi. Nyeri dirasakan jika klien banyak aktifitas dan berkurang jika
klien diam. Skala nyeri 5 dari 10. Nyeri dirasakan diseluruh bagian
perut.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat atau yang
menyebabkan klien dirawat sebelumnya.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
degeneratif (hipertensi, diabetes) sebelumnya.
5) Riwayat Ginekologi dan Obstetri
a) Riwayat Ginekologi
(1) Riwayat Menstruasi
Klien pertama kali haid pada usia 12 tahun. Lamanya haid 4 hari,
dan tidak pernah ada keluhan haid hingga sekarang.
(2) Riwayat Pernikahan
Klien menikah pada tahun 2000. Usia klien saat menikah adalah 22
tahun. Pernikahan ini merupakan pernikahan pertama bagi klien
dan suaminya.
(3) Riwayat Keluarga Berencana
Klien mengatakan menggunakan KB suntik selama 3 tahun.
b) Riwayat Obstetri
 19

(1) Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu

Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua klien. Persalinan
pertamanya normal dan dibantu oleh bidan. Anak pertama nya
berusia 6 tahun
(2) Riwayat kehamilan saat ini
Klien mengatakan HPHT 20 Maret 2017. Menurut klien, saat ini
klien tengah hamil 35-36 minggu. Kehamilan ini merupakan
kehamilan kedua klien. Selama hamil klien mengatakan tidak
banyak keluhan hanya kram kaki sesekali jika klien terlalu lelah.
(3) Riwayat persalinan sekarang
Klien mengatakan datang ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah
Bandung dengan pembukaan 5. Mulas-mulas dirasakan 5 menit
sekali. Klien disarankan SC karena letak kaki.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Fisik Ibu
a) Keadaan Umum
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36,7 0 C
Respirasi : 19 x/menit
BB : 54 Kg
TB : 156 cm
b) Sistem pernafasan
Pada saat dikaji, pernafasan melalui hidung. Tidak ada pernafasan
cuping hidung (pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, hidung
simetris, tidak ada sekret, tidak terdapat polip, pola nafas reguler,
frekuensi nafas 19x/menit. Pergerakan dada simetris antara kanan
dan kiri, tidak ada nyeri tekan, auskultasi bunyi nafas vesikuler pada
seluruh area paru.
c) Sistem kardiovaskular
 20

Pada saat dikaji, nadi 68x/menit, konjungtiva anemis, tidak terdapat

sianosis, tidak ada peningkatan JVP, akral teraba hangat, bunyi
jantung S1 dan S2 murni reguler, tekanan darah 110/70 mmHg, CRT
< 2 detik.
d) Sistem pencernaan
Pada saat dikaji, bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak
terdapat stomatitis pada bibir klien, tidak ada pembesaran tonsil.
Klien belum BAB sejak masuk rumah sakit. Bising usus klien
10x/menit. Nyeri tekan semua daerah abdomen.
e) Sistem persyarafan
Pada saat dikaji, kesadaran klien compos mentis. Klien dapat
mengikuti setiap instruksi yang diberikan. Klien dapat melihat
dengan jelas, mendengar dengan baik, dan berbicara dengan normal.
Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan.
f) Sistem endokrin
Pada saat dikaji, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening,
limfa dan tiroid. Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus.
g) Sistem perkemihan
Pada saat dikaji, balder klien dalam kondisi kosong. Klien sudah
terpasang dower cateter. Tidak ada keluhan nyeri dan kesulitan pada
saat BAK.
h) Sistem reproduksi
(1) Mammae
Pada saat dikaji, keadaan payudara bersih. Tidak terdapat
pembengkakan pada mammae. Klien mengatakan ASI keluar
sedikit sekali. Puting susu menonjol dan bersih.
(2) Fundus uteri
Pada saat dikaji, fundus uteri tidak teraba karena klien kesakitan
saat dilakukan pemeriksaan. Nyeri tekan seluruh daerah
abdomen, klien tampak meringis saat diperiksa.
 21

(3)Vulva/vagina
Pada saat dikaji, keadaan vulva bersih. Tidak terdapat luka
episiotomi pada vulva klien. Lochea klien rubra (merah) banyak
pada pembalut klien.
i) Sistem muskuloskeletal
Pada saat dikaji, ekstremitas simetris, kekuatan otot 5|5. Tidak ada
keluhan pada ekstremitas. Tidak terdapat varises dan edema pada
ekstremitas.
j) Sistem integumen
Pada saat dikaji, tidak terdapat cloasma gravidarum. Terdapat luka
horisontal dan striae gravidarum pada abdomen klien. Terdapat
hiperpigmentasi pada areola klien. Turgor kulit baik, suhu klien
36,7°C.
2) Pemeriksaan Fisik Bayi
a) Keadaan umum
Berat badan lahir : 3010 gr
Berat badan saat dikaji : 3000 gr
Penjang badan lahir : 50 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 31,5 cm
b) Tanda-tanda vital
Nadi : 136 x/menit
Respirasi : 35 x/menit
Suhu : 37,2°C
c) Kepala
Pada saat dikaji, bentuk kepala bayi lonjong. Fontanel anterior dan
posterior belum menutup. Tidak terdapat caput suksedanium dan
cepalhematoma.
d) Mata
 22

Pada saat dikaji, mata simetris dan dapat membuka kelopak mata
secara mandiri. Bola mata tidak menonjol.
e) Telinga
Pada saat dikaji, daun telinga simetris dan utuh. Tidak terdapat
benjolan atau kelainan pada daun telinga.
f) Hidung
Pada saat dikaji, jalan nafas bayi paten, pola nafas pasien reguler
dengan respirasi rate 35x/menit.
g) Mulut
Pada saat dikaji, mulut intake/utuh, tidak terdapat
labioskisis/labiopalatoskisis. Mukosa lembab. Reflek hisap kurang,
bayi malas menghisap
h) Dada
Pada saat dikaji, payudara bayi menonjol dengan tinggi puncak
puting 1-2 mm. Tidak ada pengeluaran air susu pada payudara.
Xifoid tidak terlihat menonjol saat bayi ekspirasi. Tidak terdapat
pernafasan cuping hidung. Bunyi nafas vesikuler, heart rate
136x/menit. Tidak terdapat suara jantung tambahan.
i) Abdomen
Pada saat dikaji, abdomen datar, tidak membuncit. Pada saat
dipalpasi, abdomen lunak, tidak ada pembesaran hati. Tidak ada
tanda-tanda infeksi pada tali pusat. Tidak terdapat hernia pada bayi.
Tali pusat bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi (REEDA (-)).
j) Genitalia
Pada saat dikaji, tidak terdapat hematoma pada genitalia. Rugae
banyak. Bayi BAK dan BAB. Anus terbentuk.
k) Ekstremitas
Pada saat dikaji, tangan dan kaki utuh. Jumlah jari 5 pada setiap
ekstremitas. Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas. ROM cukup
aktif, tahanan pada ektremitas kuat. refleks moro (+), refleks startle
(+), refleks glabelar (+), refleks tonic neck (+), refleks rooting (+)
 23

lemah, refleks sucking (+), refleks palmar graps (+), refleks plantar
graps (+), refleks babinski (-), refleks stepping (+)
e. Pola Aktivitas Sehari- hari

No. Aktivitas Sebelum Hamil Saat Hamil

1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 2-3 ×/hari 3 ×/hari
- Jenis Nasi, Sayur Nasi, Sayur
Mayur, Lauk Mayur, Lauk
Pauk Pauk

- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

/alergi
- Nafsu Makan Baik Baik
- Porsi Makan 1 porsi 1 porsi

b. Minum
- Jumlah 7-8 gelas/hari 7-8 gelas/hari
- Jenis Air Putih Air Putih
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1 hari sekali -
- Konsistensi Padat -
- Keluhan Tidak ada Belum BAB
keluhan

b. BAK 4-5 ×/hari 4-5 ×/hari

- Frekuensi Kuning jernih Kuning jernih
- Konsistensi
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
 24

keluhan keluhan
3 Personal Higiene
a. Mandi 1-2 ×/hari 1 ×/hari
b. Gosok gigi 1-2 ×/hari 1 ×/hari
c. Keramas 2 hari sekali 2 hari sekali
d. Pakaian 1-2 ×/hari 1 ×/hari
e. Kuku Kuku bersih Kuku bersih
pendek pendek
4 Istirahat Tidur
a. Waktu tidur Pagi –Siang Pagi –Siang
b. Lama tidur/hari 7 jam per hari 7 jam per hari
c. Kesulitan dalam hal tidur Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan
5 Gaya Hidup
1. Kegiatan dalam pekerjaan IRT IRT

2. Olahraga Jarang Olahraga Jarang Olahraga

6. Ketergantungan Fisik
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Obat-obatan Tidak ada Tidak ada
d. Lain-lain

f. Aspek Psikososial
1) Pola pikir dan persepsi
Pada saat dikaji, klien cemas karena ASI nya belum keluar karena pada
kehamilan pertama ASI keluar banyak berbeda dengan saat ini. Klien
juga telah mengetahui cara pemberian ASI pada bayi karena telah
memiliki pengalaman dari anak sebelumnya. Klien mengatakan
suaminya yang membantu perawatan bayi di rumah.
 25

2) Persepsi diri
Pada saat dikaji, klien mengatakan kawatir jika ASI nya tidak keluar,
klien berharap bisa menyusui bayinya hingga 2 tahun. Klien juga cemas
dengan luka di perut dan perawatannya.
3) Gaya komunikasi
Pada saat dikaji, jawaban klien sesuai dengan apa yang ditanyakan. Klien
menggunakan bahasa indonesia, tetapi klien mengatakan apabila di
rumah kadang menggunakan bahasa sunda. Klien mengatakan suami
klien sebagai pemegang peranan penting dalam keluarga. Klien juga
mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarganya.
4) Konsep diri
Pada saat dikaji, klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga
sehari-hari. Klien bahagia dengan dirinya apa adanya. Anak-anak dan
suaminya pun menyayangi klien apa adanya.
5) Pengetahuan
Pada saat dikaji, klien telah mengetahui tentang pemberian ASI pada bayi
namun klien belum paham tentang konsep ASI aklusif, klien paham
tentang KB, nutrisi untuk bayi dan belum paham tentang perawatan
payudara.
6) Kebiasaan seksual
Tidak terkaji.
g. Data Spiritual
Pada saat dikaji, klien mengatakan keluarga merupakan sumber kekuatan
klien. Klien mengatakan percaya kepada Allah SWT dan takdirnya. Klien
mengatakan selalu mengerjakan shalat wajib 5 waktu sehari dan tak lupa
berdo’a.
h. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 14 Desember 2017
 26

Hasil :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 gr/dL 12-16
Hematokrit 36 % 36-48
Leukosit 15.800 sel/mm3 4.000-10.000
Trombosit 213.000 sel/mm3 150.000-400.000
Waktu Perdarahan/BT 2’00” Menit 1-3
Waktu Pembekuan/CT 6’00” Menit 1-7
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 96 mg/dL Sampai 160
IMUNO-SEROLOGI
Rapid HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif

i. Therapi
Cara Waktu Pemberian
No Nama Terapi/Obat Dosis
Pemberian P S M
1 Ceftriaxon IV 1x2 gr 1530
2 Infus RL : D5%  2:1  20 gtt/mnt

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Luka post operasi SC Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri ↓
luka post operasi Cidera sel
- Skala nyeri 5 ↓
- Klien mengatakan Pelepasan mediator kimia
nyeri saat bergerak dan ↓
berkurang saat diam Nociceptor
- Klien mengatakan ↓
 27

nyeri dirasakan Medula spinalis

diseluruh area perut ↓
Korteks cerebri
DO: ↓
- Tanda-tanda vital Nyeri dipersepsikan
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36,7 0 C
Respirasi : 19 x/menit
- Bising usus: 10x/menit
- Tampak luka
horisontal di abdomen
- Klien tampak
kesakitan

DS:
- Klien mengatakan ASI Bayi lahir Ketidak cukupan
nya sedikit ↓ ASI
- Klien tampak cemas Kecemasan Ibu meningkat
takut tidak dapat ↓
menyusui bayinya Meningkatkan produksi
- Klien mengatakan hormon kortisol
ingin memberikan ASI ↓
eklusif kepada bayinya Memhambat pengeluaran
hormon prolaktin dan
DO : citokinin
- Tidak terdapat ↓
pembengkakan pada Menurunnya produksi ASI
daerah mamae
- Produksi ASI sedikit
- Puting tampak
 28

menonjol
- Bayi malas menyusu
- Reflek hisap kurang

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d inkontuinitas jaringan akibat pembedahan
2. Ketidak cukupan ASI b.d kecemasan
 29

1. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV 1. Memantau kondisi klien
terputusnya kontuinitas keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Ajarkan teknik relaksasi 2. Mengurangi rasa nyeri dan
jaringan akibat diharapkan nyeri klien berkurang, tarik nafas dalam dan teknik memberikan semangat pada klien
pembedahan kriteria hasi sebagai berikut : distraksi dengan
DS: - Klien tidak mengeluh nyeri luka mengalihkan rasa nyeri
- Klien mengeluh nyeri operasi dengan memandang
luka post operasi - Skala nyeri berkurang ,scala bayinya.
- Skala nyeri 5 numerik 2 3. Atur posisi klien senyaman 3. Membuat klien lebih nyaman
- Klien mengatakan - Klien tidak tampak kesakitan mungkin
nyeri saat bergerak 4. Berikan therapi analgetik 4. Mengurangi nyeri
dan berkurang saat jika diperlukan
diam

DO:
- Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36,7 0 C
Respirasi : 19 x/menit
 30

- Bising usus: 10x/mnt

- Tampak luka
horisontal di abdomen
- Klien tampak
kesakitan

2 DS: Setelah dilakukan asuhan Konseling laktasi : Konseling laktasi:

- Klien mengatakan ASI keperawatan selama 1x 24 jam - Berikan informasi tentang - ASI merupakan nutrisi terbaik
nya sedikit Diharapkan produksi ASI manfaat ASI bayi baru lahir dan meningkatkan
- Klien tampak cemas meningkat dengan kriteria: - Lakukan tindakan breast kedekatan ibu dengan bayi
takut tidak dapat - Produksi ASI meningkat care pada klien - Merangsang produksi ASI dan
menyusui bayinya - - Anjurkan klien untuk memberikan kenyamanan pada
- Klien mengatakan mengunakan BH yang ibu
ingin memberikan ASI sesuai dengan ukuran - BH yang sesuai ukuran
eklusif kepada payudara memberikan rasa nyaman pada
bayinya - Berikan penkes pada klien ibu
tentang pemberian ASI - Dengan mengetahui pemberian
DO : yang benar yaitu: posisi ASI yang benar, klien dapat
- Tidak terdapat menyusui yang benar, percaya diri memberikan ASI
 31

pembengkakan pada pemberian ASI dari kepada bayi

daerah mamae payudara secara - Menambah pengetahuan ibu
- Produksi ASI sedikit bergantian, tanda-tanda - Mengurangi kecemasan klien
- Puting tampak bayi menginginkan ASI,
menonjol frekwensi dan durasi
- Bayi malas menyusu menyusui
- Reflek hisap kurang - Berikan penkes tentang
hal-hal yang menghambat
produksi ASI
 32

2. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Dx. Kep. Implementasi dan Catatan TT dan Nama
No Jam Evaluasi Jelas
Tanggal No Perkembangan
1. Jum’at/ 1&2 15.00 - Melakukan pengkajian Dx 1 Susi
15 Des’17 15.30 - Memberikan obat Ceftriaxon 2 gr IV S : - Klien mengatakan lebih
16.00 - Breas care merasa nyaman saat
17.00 - Memberikan penkes tentang teknik melakukan relaksasi
distraksi dan relaksasi - Skala nyeri berkurang dari
- Memberikan penkes tentang ASI 5 menjadi 4
eksklusif O : - TTV
17.00 - Off infus TD: 110/80
- Membantu klien mobilisasi N : 72x/mnt
S : 36,20C
- Klien tampak lebih
tenang
A : Masalah mulai teratasi Susi
2. Sabtu / 14.00 - Mengevaluasi prod ASI P : Lanjutkan intervensi
16 Des’17 16.00 - Mengkaji skala nyeri klien dari 5
menjadi 3 DX : 2
- Observasi TTV S : - klien mengatakan lebih
TD : 115/ 70 mmhg merasa tenang
 33

Nadi : 92 x/mnt -klien mengatakan ASI nya

Suhu : 37,7oC keluar sedikit
18.00 - Memindahkan bayi ke perinatologi - klien mengatakan sudah
- Memberikan kompres hangat mengerti cara perawatan
- Observasi TTV payudara
TD : 110/80 mmhg O : - Prod ASI masih sedikit
Nadi : 88x/mnt - Puting menonjol
Suhu : 36,9oC - Belum terjadi
pembengkakan pada
payudara
A : masalah mulai teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
sebelumnya