FORMULIR PEMANTAUAN

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN UNTUK BUMIL

PUSKESMAS :.......................
PERIODE PEMBERIAN PMT : ........... S.D .........
KELURAHAN : ...............

Umur BERAT BADAN (kg) Status Gizi (LILA) (Beri tanda √) Keluarga
No. Nama Ibu Nama Suami Alamat Tanggal lahir kehamilan Sebelum PMT Sesudah PMT Non
(Bulan) awal awal Bln ke-1 bln ke-2 Gakin
KEK N KEK N Gakin
1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 FORMULIR PEMANTAUAN
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN UNTUK BALITA
SUMBER DANA DARI: .................

PUSKESMAS :.......................
PERIODE PEMBERIAN PMT : ........... S.D .........
KELURAHAN : ...............

BERAT BADAN (kg) Status Gizi Keluarga

Jenis Kelamin Tanggal Umur (Bulan)
No Nama Anak Nama Orang Tua Alamat TB Sebelum Sesudah Non
lahir awal awal Bln ke-1 bln ke-2 Bln ke-3 Gakin
P L (cm) PMT PMT Gakin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Bandung, ...............................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipaku Tenaga Pelaksana Gizi

....................................................... .....................................................