CAMPAGNE
MODELE DE FICHE F
FAMILLE DEPARTEMENT :
Subdivision .
Route
NOM DU FRANCHISSEMENT :
OUVRAGE N° :
LISTE
FRANCHISSEMENT (1)
NOM:
portée
franchie 1 Catégorie de la R.N. :
franchie 2
franchie 3
NOM:
Tirant d'air maximal (distance entre l'intrados et le point le plus bas de la brèche) : m
Hauteur de remblai : m
G1 Mur de gauche
D1 Mur de droite
G2 Mur de gauche
D2 Mur de droite
VISITE
DATE DE LA VISITE :
EXTREMITES DROITES
EXTREMITES EN SIFFLET
BUSE CIRCULAIRE
PRÉFABRIQUÉE
BUSE ARCHE
PRÉFABRIQUÉE
à 2 rotules en pied
Joint Joint
PRÉFABRIQUÉE
Rotule
PRÉFABRIQUÉE
Rotule Rotule
Pages
Chainage BA 59 à 65
PARTIELLEMENT PRÉFABRIQUÉE
avec ou sans avec ou sans
Rotule
clavage
a
clavage
Pages
I L67 à 73
Sur radier Sur semelles
MINCE MASSIVE
Pages
75 à 79
BUSE EN BETON
PROCES-VERBAL DE VISITE
S OM MAI R E
Pages
I - EQUIPEMENTS
1 .1 . Equipements sur ouvrage
- Dispositifs de retenue 20
- Corniches 21
Il -ELEMENTS DE PROTECTION
- Etanchéité 31
III - STRUCTURE
3 .1 . Buse proprement dite (selon le type considéré) 35 à 86
I- EQUIPEMENTS
Dispositifs de retenue
Corniches
10
NB
à ne pas
confondre
avec le nid
de poule
(défaut 5)
11
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
Localiser la déformation, indiquer la valeur approximative
de la flèche
1 - DEFORMATION VERS LE BAS 0
1 .1 - sur ouvrage 2
1 .2 - hors ouvrage 2
Présence du défaut *
12
FISSURES LONGITUDINALES
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r
i
située hors des zones de rive de située en rive de la chaussée sur le située en rive de la chaussée à l'aplomb
la chaussée à l'aplomb ou hors de remblai hors de l'ouvrage de l'ouvrage
l'ouvrage
13
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
3 - FISSURES
3 .1 - DE TYPE I 0
3.2 - DE TYPE II 0
3 .3 - DE TYPE III 0
3 .4-DE TYPE IV 0
Présence du défaut
14
6 - DEFAUTS DE SURFACE
...
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15
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
I
4 - FAIENÇAGE I 0 Préciser l'étendue
Présence du défaut 1 ou 2
Présence du défaut 1 ou 2
7 - AUTRES DEFAUTS 0
16
10 .1. 10 .2.
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17
S -
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
- déformation de surface 1 ou 2
- présence de végétation 1 ou 2
Présence du défaut 2
Présence du défaut 1 ou 2
18
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
12 - CONFIGURATION DE 0
L'ENSEMBLE CHAUSSEE
ACCOTEMENT
13 - AUTRES DEFAUTS 0
CLASSE Dl F
liORl)LRES E1~ :1CCOTU,llEV'CS
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
17 - DEGRADATION DES 0
DISPOSITIFS
Présence du défaut 2
20
DISPOSITIFS DE RETENUE
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
21
CORNICHES
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
21 - AUTRES DEFAUTS 0
Z
w
w
- Trottoirs et bordures
Dispositifs de retenue
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R z
S V CROQUIS I w
E E T
E W
Préciser la nature des défauts et leur localisation
22 - DEFAUTS RELEVES 0
26
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
- déformation de surface 1 ou 2
- présence de végétation 1 ou 2
TROTTOIR
Présence du défaut 1 ou 2
26 - AUTRES DEFAUTS 0
il
27
DISPOSITIFS DE RETENUE
SOUS OUVRAGE
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
27 - DEGRADATION DES 0
DISPOSITIFS DE RETENUE
SOUS OUVRAGE, EN SITE
TERRESTRE
28 - AUTRES DEFAUTS 0
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
Présence du défaut 1
Présence du défaut
FRANCHIE
Présence du défaut 1 ou 2
32 - DEGRADATION DES 0
DISPOSITIFS
Présence du défaut 1 ou 2
33 - AUTRES DEFAUTS 0
II - ELEMENTS DE PROTECTION
- Etanchéité
u)
1-
z
w
w
Page laissée blanche intentionnellement
31
ETANCHEITE D'EXTRADOS
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
34 - DEFAUTS D'ETANCHEITE DE
L'EXTRADOS
- localisés à 1 ou 2 zones 1 ou 2
32
S
C R OBSERVATIONS E
L E C
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES U
S E R
S V CROQUIS I
E E T
E
Décrire avec précision la nature et l'ampleur de la
dégradation
35 - DEGRADATIONS DES ELEMENTS DE 0
PROTECTION
Présence du défaut *
36 - AUTRES DEFAUTS 0
III - STRUCTURE
Pages
3 .1 . Buse proprement dite (selon le type de buse)
. Perrés de tête
. Perrés de tête
82
92 - AMORCE D'ECLATEMENT
DE PAREMENT
93 .1 93 .2
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..
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83
C R
L E OBSERVATIONS
A L
DESIGNATION DES DEFAUTS S E COMMENTAIRES
S V
E E CROQUIS
92 - AMORCE D'ECLATEMENT DE 0
PAREMENT SANS ARMATURE
APPARENTE
- localisée 1
- étendue 2
84
*1111
jim
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97 - ECAILLAGE DU BETON
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85
C R OBSERVATIONS
L E
A L COMMENTAIRES
DESIGNATION DES DEFAUTS S E
S V CROQUIS
E E
IRREGULIER
FISSURES
C R
L E OBSERVATIONS
A L
DESIGNATION DES DEFAUTS S E COMMENTAIRES
S V
E E CROQUIS
EFFLORESCENCES,
STALACTITES
Présence du défaut 1
EPAUFRURES SANS
ARMATURES APPARENTES
Présence du défaut 1 ou 2
Présence du défaut 1 ou 2
87
C R
L E OBSERVATIONS
A L
DESIGNATION DES DEFAUTS S E COMMENTAIRES
S V
E E CROQUIS
Droite
Gauche
89
C R OBSERVATIONS
L E
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES
S E
S V CROQUIS
E E
D G
105 - FISSURES DU MUR DE TETE 0 Faire un croquis de la tête de la buse et reporter les fissures
relevées, côté droit et/ou côté gauche, (à l'aide de la page 94)
107 - BASCULEMENT 0
90
109.1 109.2
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91
C R S
L E OBSERVATIONS E
A L C
DESIGNATION DES DEFAUTS S E COMMENTAIRES U
S V R
E E CROQUIS I
T
E
D G
- localisée 1
- étendue 2
92
*Illll
jw
101, A~
pirlon ~
r ir
_
C R
L E OBSERVATIONS
A L
DESIGNATION DES DEFAUTS S E COMMENTAIRES
S V
E E CROQUIS
D G
IRREGULIER
FISSURES
94
1
C R
L E OBSERVATIONS
A L
DESIGNATION DES DEFAUTS S E COMMENTAIRES
S V
E E CROQUIS
D G
Présence du défaut 1 ou 2
EFFLORESCENCES,
STALACTITES
Présence du défaut 1
EPAUFRURES SANS
ARMATURE APPARENTE
Présence du défaut 1 ou 2
Présence du défaut 1 ou 2
C R
L E OBSERVATIONS
A L
DESIGNATION DES DEFAUTS S E COMMENTAIRES
S V
E E CROQUIS
D G
Préciser la nature de ces défauts, leur localisation sur la
structure et leur étendue
119 - DEFAUTS D'ASPECT 0
97
C R OBSERVATIONS S
L E E
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES C
S E U
S V CROQUIS R
E E I
T
E
DES TALUS
1'F:K12 E 1 LS
99
PERRES DE TETE
C R OBSERVATIONS
L E
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES
S E
S V CROQUIS
E E
OU D'ENSEMBLE
- en site terrestre 2
- en site aquatique sur les parties situées *
au-dessus des plus hautes eaux
- en site aquatique sur les parties situées *
au-dessous du niveau des plus hautes eaux
CONSTITUTIFS DU PERRE
100
101
C R OBSERVATIONS
L E
DESIGNATION DES DEFAUTS A L COMMENTAIRES
S E
S V CROQUIS
E E
129 - EROSION DU LIT DU COURS 0 Préciser la localisation et évaluer les dimensions de la cavité dans
le sol.
D'EAU FRANCHI
Présence du défaut *
PHOTOGRAPHIES
104
PHOTOGRAPHIES
105
Soit parce qu'elles n'étaient pas accessibles d'assez près pour détecter les défauts,
Soit parce que leurs parements étaient masqués par un niveau d'eau élevé en site aquatique, par de la végétation,
par des canalisations de concessionnaires, par tout autre obstacle à préciser.
EQUIPEMENTS Préciser l'équipement concerné, l'étendue non visitée, la cause de l'impossibilité d'examen
ELEMENTS DE PROTECTION Préciser l'élément concerné, l'étendue non visitée, la cause de l'impossibilité d'examen
STRUCTURE Préciser la partie de la structure concernée, la zone non visitée, la cause de l'impossibilité d'examen .
1' RTIES D'OUVRAGE Indiquer les parties d'ouvrage qui font défaut : équipements, éléments de protection, ou même parties de
\1 .1NOt ANTES structure.
Page laissée blanche intentionnellement
106
Chaussée . Equipements
classe S classe S
Etanchéité
Eléments de protection en site
aquatique
. Buse
. Talus de tête non perreyés
. Perrés de tête
. Murs de tête en béton armé
. Défauts du béton armé
. Lit du cours d'eau des buses
hydrauliques
CLASSE DE LA STRUCTURE
(et des éléments de protection)
(1) La classe de synthèse de l'ouvrage est en principe la plus élevée de celles relatives à chacune des parties constitutives.
Le relevé "0" conduit à la classe "1"
Le nom "I .Q .O .A" a fait l'objet d'un dépôt de marque auprès de 1'LN .P .I.
Cet ouvrage est propriété de l'Administration, il ne pourra être utilisé ou reproduit sans l'autorisation du SETRA.
1996 . SETRA - Dépôt légal 2' trimestre 1996 . N° ISBN 2- 11- 085782-X
Réimpression 1998
Page laissée blanche intentionnellement
Ce document est disponible sous la référence : F9629PVA+PVB
(il comprend le PV buse en béton + 23 fiches selon le type
de buse, référencées F9629PVB) au
Service d'Études Techniques des Routes et Autoroutes
Bureau de vente
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Téléphone : 01 .46.11 .31 .53 - Télécopie : 01 .46.11 .33.55