0

TUTORIAL
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Oleh:

Pembimbing :

dr. Rusmaniah, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
DAFTAR ISI

Daftar Isi..................................................................................................................1
Daftar Gambar..........................................................................................................2
Daftar Tabel..............................................................................................................3
Bab I Pendahuluan...................................................................................................4
BabII Asuhan Persalinan Normal.............................................................................9
2.1. Tujuan..........................................................................................................10
2.2. Benang Merah Asuhan Persalinan...............................................................11
2.2.1. Membuat Keputusan Klinik.................................................................11
2.2.2. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi..................................................13
2.2.3. Pencegahan Infeksi..............................................................................15
2.2.4. Pencatatan atau Dokumentasi..............................................................16
2.2.5. Rujukan................................................................................................19
2.3. Diagnosis Kala dan Fase Persalinan...........................................................19
2.3.1. Kala Satu Persalinan............................................................................20
2.3.2. Kala Dua Persalinan.............................................................................23
2.3.3. Penanganan Bayi Baru Lahir...............................................................30
2.3.4. Kala Tiga Persalinan............................................................................31
2.3.5. Kala Empat Persalinan.........................................................................33
Bab III Rangkuman................................................................................................35
Daftar Pustaka........................................................................................................36

1
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Waktu kematian ibu2...............................................................................4

Gambar 2. Negara-negara yang menerapkan MPS7.................................................7
Gambar 3. Lingkup layanan kesehatan ibu.2............................................................9
Gambar 4. Perkembangan janin dalam rahim........................................................10
Gambar 5. Posisi-posisi persiapan melahirkan......................................................14
Gambar 6. Posisi-posisi akan melahirkan..............................................................15
Gambar 7. Partograf halaman depan......................................................................17
Gambar 8. Partograf halaman belakang.................................................................18
Gambar 9. Proses Kala satu persalinan..................................................................22
Gambar 10. Alur untuk penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan................24
Gambar 11. engagement, descent, flexion.............................................................26
Gambar 12. Rotasi internal....................................................................................27
Gambar 13. Rotasi Lengkap (Permulaan extention)..............................................27
Gambar 14. Extention lengkap...............................................................................28
Gambar 15. Perputaran luar (restitusi)...................................................................28
Gambar 16. Perputaran bahu..................................................................................29
Gambar 17. Expulsi................................................................................................29
Gambar 18. Memotong tali pusat...........................................................................30

2
DAFTAR TABEL

Tabel 1. Sepuluh penyebab utama kematian ibu, Indonesia: 2001..........................5

Tabel 2. Rata-rata kematian bayi perwilayah di Asia Tenggara...............................5
Tabel 3. Angka kematian bayi pada perioda tertentu, Perubahan angka kematian
bayi dan Kematian anak usia dibawah 5 tahun pada wilayah utama4..............6
Tabel 4. Perkiraan angka kematian ibu jika program berhasil dilaksanakan.4.........8
Tabel 5. Persen harapan hidup bayi baru lahir pada daerah utama dengan jenjang
waktu tertentu dan proyeksinya.4.....................................................................8
Tabel 6. Diagnosis kala dan fase persalinan10........................................................20
Tabel 7. Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal10..21

3
BAB I
PENDAHULUAN

“… women are not dying because of diseases we cannot treat. They are dying
because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving
…” (perempuan tidak mati karena penyakit yang tidak teratasi. Mereka mati
karena masyarakat tidak membuat keputusan bahwa mereka berharga untuk
diselamatkan), demikian pernyataan Dr. M. Fathalla yang dikutip Dr Rita Kabra.1

Gambar . 1Waktu kematian ibu2

Kematian ibu merupakan masalah besar dunia, dan 99% dari kematian ibu
terjadi di negara-negara berkembang.16 Di dunia, setiap tahun sekitar 210 juta
perempuan hamil. Dari jumlah ini ada sekitar 5% mengalami masalah, inilah yang
diperkirakan menyebabkan lebih dari lima ratus ribu perempuan meninggal di
tahun 1995 selama masa kehamilan, saat persalinan dan setelah kelahiran. 3
Sementara itu di Indonesia sendiri ada beragam penyebab kematian ibu hamil,
baik pada masa kehamilan maupun selama proses persalinan dan setelah
melahirkan.2, 4

4
 5

Penyebab kematian Persentase Peringkat

Circulatory Systems 26.4 1

Respiratory Systems 12.7 2
Tuberculosis 9.4 3
Gastrointestinal systems 7.0 4
Neoplasm 6.0 5
Accident and trauma 5.6 6
Perinatal Disoders 4.9 7
Typhoid 4.3 8
Diarrhoea 3.8 9
Endocrine and metabolism 2.7 10
Tabel . 1Sepuluh penyebab utama kematian ibu, Indonesia: 2001

Selain itu angka kematian bayi baru lahir juga sangat tinggi.5

Tabel . 2Rata-rata kematian bayi perwilayah di Asia Tenggara

Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI)

2002/2003, angka kematian ibu di Indonesia masih berada pada angka 307 per
100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal
 6

dunia karena berbagai sebab. Demikian pula angka kematian bayi, khususnya
angka kematian bayi baru lahir (neonatal) masih berada pada kisaran 20 per 1.000
kelahiran hidup 6

Kematian
Angka kematian Persen dibawah usia
bayi perubahan 5 tahun (per
(per 1000 kelahiran angka kematian 1000
Wilayah utama
hidup) bayi kelahiran
hidup)
1995- 1990-1995 to
1990-1995 1995-2000
2000 1995-2000
Dunia 62 60 -33 82
Negara maju 11 8 -50 13
Negara berkembang 68 65 -35 90
Negara miskin 109 102 -26 156
Afrika utara 9 7 -52 10
Eropa 13 10 -48 16
Oceania 26 26 -36 33
Amerika latin & Karibia 40 36 -50 46
Asia 62 59 -37 77
Afrika 94 91 -28 145
Indonesia 61 48 -57 71
Source: World Population Prospects: The 2000 Revision

Tabel . 3Angka kematian bayi pada perioda tertentu, Perubahan angka kematian
bayi dan Kematian anak usia dibawah 5 tahun pada wilayah utama4

Menyadari kondisi tersebut, Departemen Kesehatan RI pada tahun 2000,

tepatnya tanggal 12 Oktober 2000, telah menyusun Rencana Strategis (Renstra)
jangka panjang dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan kematian bayi
baru lahir. Dalam Renstra ini difokuskan pada kegiatan yang dibangun atas dasar
sistem kesehatan yang mantap untuk menjamin pelaksanaan intervensi dengan
biaya yang efektif berdasarkan bukti ilmiah yang dikenal dengan sebutan Gerakan
Nasional Kehamilan yang Aman atau dikenal juga sebagai Making Pregnancy
 7

Safer (MPS).16 Hal ini dilakukan karena upaya penurunan angka kematian ibu
serta peningkatan derajat kesehatan ibu yang merupakan prioritas utama dalam
pembangunan kesehatan menuju tercapainya Indonesia Sehat 2010.6

Gambar . 2Negara-negara yang menerapkan MPS7

Dari pelaksanaan Gerakan Nasional Kehamilan yang Aman, target yang

diharapkan dapat dicapai pada tahun 2010 adalah penurunan angka kematian ibu
menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi baru lahir
menjadi 15 per 1.000 kelahiran hidup. Dalam kerangka inilah Departemen
Kesehatan bersama Program Maternal & Neonatal Health (MNH) sejak tahun
1999 mengembangkan berbagai pendekatan baru yang didasarkan pada praktek-
praktek terbaik (best practices) yang diakui dunia untuk membantu memperbaiki
kondisi kesehatan ibu melahirkan dan bayi baru lahir di beberapa daerah
intervensi di Indonesia. Untuk mencapai hal itu, masih diperlukan waktu kendati
Depkes sudah menempatkan bidan di desa.6

Wilayah Utama 1990 2000 2015

Dunia 430 215 108
Negara maju 27 14 7
 8

Negara berkembang 480 240 120

Afrika 870 435 218
Asia 390 195 98
Eropa 36 18 9
Amerika Latin & Karibia 190 95 48
Amerika Utara 11 6 3
Oceania 680 340 170
INDONESIA 400 334 125
Source: World Population Prospects: The 2000 Revision

Tabel . 1Perkiraan angka kematian ibu jika program berhasil dilaksanakan.4

Wilayah Utama 1990-1995 1995-2000 2045-2050

Afrika 51.4 51.4 69.5

Asia 64.1 65.8 77.1
Amerika Latin & Karibia 68.1 69.3 77.8

Oceania 72.2 73.5 80.6

Eropa 72.6 73.2 80.8
Afrika Utara 75.5 76.7 82.7
INDONESIA 62.6 65.1 77.3
World Population Prospect: The 2000 Revision.

Tabel . 2Persen harapan hidup bayi baru lahir pada daerah utama dengan jenjang
waktu tertentu dan proyeksinya.4
BABII
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Komplikasi obstetric yang tinggi telah menyebabkan tingginya kasus kesakitan

dan kematian ibu di banyak negara berkembang. Sebenarnya penyebab kesakitan
dan kematian dapat dicegah, hal ini dapat diperhatikan pada negara-negara yang
memiliki angka kesakitan dan kematian ibu rendah. Ada berbagai upaya telah
dilakukan untuk itu. Dalam dua dasa warsa terakhir asuhan penanganan ibu
terfokus pada keluarga berencana, asuhan antenatal terfokus, asuhan pasca
keguguran, persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan komplikasi, dan
penatalaksanaan komplikasi.2

Gambar . 1Lingkup layanan kesehatan ibu.2

Persalinan normal ialah terjadinya kelahiran bayi aterm dengan proses

pervaginam alami tanpa komplikasi.8 Asuhan Persalinan Normal (APN)
merupakan suatu bentuk penerapan oleh pemerintah Indonesia, atas inisiatif
global Making Pregnancy Safer (MPS) yang merupakan komponen dari
9
 10

Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) didorong oleh

WHO untuk menyediakan panduan dan dukungan teknis bagi pemerintah maupun
lembaga rekanan dalam menangani kelahiran baik bagi bayi maupun ibu. MPS
berpusat pada penguatan kemampuan negara untuk mengembangkan sumber daya
manusia, kualitas penanganan, manajemen dan penaganan system kesehatan,
dengan keterlibatan keluarga dan masyarakat. MPS juga turut ambil bagian dalam
persahabatan nasional dan internasional serta mobilisasi sumber daya. 3, 17

Gambar . 2 Perkembangan janin dalam rahim

2.. 1Tujuan

Asuhan persalinan normal bertujuan mengupayakan kelangsungan hidup dan

mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai
upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip
keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal.8
Untuk mencapai tujuan ini maka pelatihan ketrampilan bagi tenaga medis
yang akan menolong ibu hamil dalam melaksanakan persalinan sangat penting.
Ketrampilan itu meliputi kebersihan, keamanan dan keramahan tindakan serta
pendidikan terhadap ibu hamil dan keluarga serta masyarakat secara luas untuk
dapat mencapai keadaan kehamilan dan persalinan yang sehat dan aman. Hal ini
dimaksudkan agar resiko dan bahaya yang mengancam ibu dan bayi baru lahir
dapat ditekan seminimal mungkin.

2.. 2Benang Merah Asuhan Persalinan

Langkah utama untuk mencapai keadaan yang dimaksudkan, perlu pemahaman

proses asuhan persalinan yang sehat dan aman. Proses tersebut memiliki lima
aspek dasar yang juga sering disebut sebagai lima benang merah. Kelima hal ini
penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Aspek-
 11

aspek tersebut melekat pada setiap persalinan baik normal maupun patologis.
Lima benang merah tersebut adalah:
1. Membuat keputusan klinik
2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi
3. Pencegahan infeksi
4. Pencatatan (rekam medik)
5. Rujukan
Kelima benang merah ini akan selalu berlaku dalam penatalaksanaan persalinan
mulai dari kala satu hingga kala empat, termasuk penatalaksanaan bayi baru lahir.8

2..2.1. Membuat Keputusan Klinik

Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan

digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal ini
merupakan suatu proses sistematik dalam mengumpulkan dan analisis informasi,
membuat diagnosis kerja (menentukan kondisi yang dikaji adalah normal atau
bermasalah), membuat rencana tindakan yang seusai dengan diagnosis,
melaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau
tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan / atau bayi baru lahir. Proses
pengambilan keputusan klinik mencakup pengumpunan data, diagnosis,
penatalaksanaan asuhan dan perawatan serta evaluasi.8

2..2.1.1. Pengumpulan data

Data dapat dikumpulkan melalui kunjungan antenatal yang teratur. Sayangnya
sebagian besar ibu melakukan kunjungan ke penolong persalinan bila merasa
mempunyai suatu masalah, misalnya: mengalami perdarahan, merasa nyeri bila
berkemih, atau merasa bahwa janinnya tidak bergerak. Yang dikumpulkan adalah
data subyektif dan data obyektif. Data subyektif adalah informasi yang diceritakan
ibu tentang apa yang dirasakannya, apa yang sedang dialaminya, dan apa yang
telah dialaminya. Data subyektif juga meliputi informasi tambahan yang
diceritakan oleh anggota keluarga tentang status ibu, terutama jika ibu merasa
 12

sangat nyeri atau sangat sakit. Data obyektif adalah informasi yang dikumpulkan
berdasarkan pemerikasaan / pengamatan terhadap ibu atau bayi baru lahir.8
Cara mengumpulkan data dilakukan dengan:8
 Berbicara dengan ibu, mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai
kondisi ibu dan riwayat perjalanan penyakit.
 Mengamati tingkah laku ibu dan apakah ibu terlihat sehat atau sakit,
nyaman atau terganggu (kesakitan).
 Melakukan pemerikasaan fisik.
 Melakukan pemerikasaan tambahan bila perlu misalnya pemerikasaan
laboratorium (konsentrasi Hb, uji fungsi hati atau ginjal).

2..2.1.2. Diagnosis
Analisis dan diagnosis secara tepat dapat segera dilakukan oleh penolong
persalinan setelah data terkumpul. Diagnosis yang dimaksudkan mencakup
diagnosis kerja dan diagnosis definitif. Hal ini dimaksudkan agar tenaga medis
dapat merencanakan penatalaksanaan kasus secara tepat.8
Diagnosis yang tepat perlu didukung data-data yang tepat dan akurat.
Selain itu juga diperlukan antisipasi terhadap masalah atau penyulit yang mungkin
terjadi setelah penentuan diagnosis definitif. Selain itu juga perlu dilakukan
diagnosis banding atau diagnosis ganda untuk meyakinkan keputusan diagnosis
yang diambil.8

2..2.1.3. Penatalaksanaan asuhan atau perawatan

Berdasarkan data yang ada dan diagnosis definitif, tenaga medis dapat menyusun
rencana penatalaksanaan sebagai elemen asuhan atau perawatan yang memadai
bagi ibu dan / atau bayi baru lahir. Untuk mendapatkan penatalaksanaan yang
tepat dapat dilakukan diskusi dengan ibu dan keluarga untuk memilih pengobatan
yang efektif dan sesuai.8
Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan pilihan penatalaksanaan
asuhan meliputi:8
 kepercayaan ibu dan keluarga,
 13

 sarana prasarana yang dapat diberikan oleh tempat asuhan dilaksanakan,

 tingkat ketrampilan tenaga medis
 bukti-bukti klinis,
 sediaan obat-obatan
 akses ke tempat rujukan
 dukungan yang dapat diperoleh ibu.

2..2.1.4. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk dapat meningkatkan efektifitas kinerja penatalaksanaan.
Hal ini perlu terus dilakukan sesuai perkembangan ibu. Tindakan evaluasi
bukanlah akhir dari rangkaian membuat keputusan klinis, namun juga sebagai
acuan awal guna melakukan rangkaian membuat keputusan klinis yang baru.8

2..2.2. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi

Asuhan sayang ibu adalah tindakan perawatan yang didasarkan pada prinsip
saling menghargai. Penghargaan yang dimaksud meliputi budaya, kepercayaan
dan keinginan ibu hamil. Tindakan ini dapat diambil dengan lebih baik bila dapat
melibatkan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi.8, 14
 14

Gambar . 1Posisi-posisi persiapan melahirkan

Pemberdayaan suami dan keluarga dalam memperhatikan dan memberikan

dukungan bagi ibu hamil merupakan prinsip yang lain asuhan sayang. Hal ini
dimaksudkan agar mereka merasa nyaman dengan keadaan yang mereka alami.
Sehingga dengan demikian diharapkan proses persalinan yang walaupun cukup
berat dapat dilalui dengan baik dan lancar.8, 14

Gambar . 2Posisi-posisi akan melahirkan

2..2.3. Pencegahan Infeksi

Salah satu penyebab kematian ibu dan bayi baru lahir adalah terinfeksinya mereka
karena penanganan yang tidak bersih. Pencegahan infeksi dilakukan agar baik ibu,
bayi baru lahir, penolong, dan keluarga tidak tertular berbagai penyakit yang
berkembang saat ini dan yang belum dapat ditemukan penanganannya.8
Dasar pemikiran yang diterapkan adalah dengan mengandaikan bahwa
setiap orang dapat menularkan penyakit yang bersifat asimptomatik. Selain itu
juga bahwa setiap orang beresiko terkena terinfeksi. Demikian juga diterapkan
anggapan bahwa setiap peralatan yang akan digunakan tanpa proses pencegahan
 15

yang benar juga telah terkontaminasi. Namun demikian perlu kesadaran bahwa
resiko infeksi tidak dapat dihilangkan secara total namun dapat ditekan seminimal
mungkin dengan proses dan tindakan pencegahan yang benar dan konsisten.8
Untuk dapat melakukan pencegahan infeksi dengan baik diperlukan
ketrampilan kerja yang baik juga. Hal ini perlu diimbangi dengan peralatan-
peralatan yang bersih dan tidak terkontaminasi. Maksud ini dapat dicapai dengan
melaksanakan prosedur pembersihan, dekontaminasi, disinfeksi dan sterilisasi
dengan baik.8

2..2.4. Pencatatan atau Dokumentasi

Pencatatan merupakan sarana penting bagi penolong; pertama, untuk

memudahkan perumusan diagnosis, kedua, perencanaan asuhan dan perawatan
bagi ibu dan bayi baru lahir. Karenanya pencatatan harus selalu dilakukan selama
asuhan diberikan selama proses asuhan baik kepada ibu maupun bayi baru lahir.
Salah satu pencatatan yang penting dalam proses persalinan adalah dengan
partograf.8
 16

Gambar . 1Partograf halaman depan

 17

Gambar . 2Partograf halaman belakang

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan antara lain: tanggal dan
waktu asuhan diberikan, identifikasi penolong persalinan, paraf atau tanda tangan
 18

penolong pada semua catatan, dan asuhan-asuhan yang diberikan. Pencatatan ini
akan lebih efektif bila didukung sistem penyimpanan dokumen yang baik. Selain
itu perlu diingat bahwa penyimpanan dimaksudkan juga untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis.8

2..2.5. Rujukan

Perlu disadari bahwa penyulit dapat terjadi tanpa diduga. Karenanya perlu
prosedur rujukan yang cukup baik untuk sesegera mungkin memberikan
penanganan lanjutan bila tidak terdapat ketersediaan dukungan medis ditempat
penanganan pertama. Hal ini perlu dipersiapkan jauh hari sebelumnya, dibahas
bersama antara ibu, penolong dan keluarga dalam kunjungan antenatal. 8

2.. 3Diagnosis Kala dan Fase Persalinan

Persalinan merupakan serangkaian kejadian pada masa akhir kehamilan ibu, yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan,
disusul pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.9 Persalinan dimulai
(impartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks.10

Gejala dan Tanda Kala Fase

Serviks belum dilatasi Persalinan palsu /
belum in partu
Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Laten
Serviks berdilatasi 4-9 cm I Aktif
 Kecepatan pembukaan 1 cm
atau lebih per jam
 Penurunan kepala dimulai
Serviks membuka lengkap (10 cm) II Awal
 Penurunan kepala berlanjut (nonekspulsif)
 Belum ada keinginan untuk
meneran
Serviks membuka lengkap (10 cm) II Awal (ekspulsif)
 19

 Bagian terbawah sudah

mencapai dasar panggul
 Ibu meneran
Tabel . 1Diagnosis kala dan fase persalinan

2..3.1. Kala Satu Persalinan

2..3.1.1. Diagnosis
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi
menjadi dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.8
Fase laten dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks pada fase ini kurang dari
4 cm, dan pada umumnya terjadi di bawah hingga 8 jam. 8
Fase aktif ditunjukkan dengan frekuensi dan lama kontraksi uterus yang
umumnya meningkat. Kontraksi yang memadai terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka
dari 4 hingga 10 cm, dengan kecepatan 1 cm atau lebih setiap jam hingga
pembukaan lengkap. Pada fase ini terjadi penurunan bagian terbawah janin.8

2..3.1.2. Penanganan
Selain sarana-prasarana, stabilitas mental ibu perlu mendapat dukungan, yaitu
dengan memberikan informasi mengenai proses kemajuan persalainan dan juga
dengan memperhatikan keluhan yang disampaikan. Asuhan lain yang dapat
dilakukan adalah dengan menolong pendamping ibu untuk membantu ibu dalam
berlatih teknik bernafas, untuk mempersiapkannya dalam usaha meneran.8
Umumnya ibu bersalin merasa panas dan banyak keringat. Untuk itu perlu
dilakukan pendinginan yang sesuai atau yang ibu bisa terima. Selain itu untuk
memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi ibu perlu disarankan untuk
cukup minum, namun juga perlu disarankan agar sering berkemih.8
Bila ibu sangat merasakan kesakitan, jika diperlukan, dapat diberikan
petidin 1 mg/kg BB (tidak melebihi 100 mg) I.M. atau I.V. secara perlahan atau
 20

morfin 0,1 mg/kg BB I.M., atau tramadol 50 mg peroral atau 100 mg supositoria
atau metamizol 500 mg per oral.8

2..3.1.3. Pemantauan
Dalam keadaan normal pemantauan dilaksanakan sebagai berikut.10

Parameter Frekuensi pada fase Frekuensi pada fase

laten aktif
Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Suhu Badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam
Nadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menit
Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Pembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Tabel . 1Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal

Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam selama kala satu persalinan, setelah
selaput ketuban pecah. Dalam setiap pemeriksaan dalam tiga hal utama yang
diperhatikan: warna cairan amnion, dilatasi serviks, dan penurunan kepala.
Diagnosis in partu belum dapat ditegakkan bila serviks belum membuka. 10

Partograf
Partograf digunakan untuk memantau kemajuan persalinan dan membatu petugas
kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai
pada pembukaan 4 cm (fase aktif).8, 10,

Kemajuan Persalinan dalam Kala Satu

Kemajuan yang cukup baik dalam persalinan kala satu ditandai dengan kontraksi
teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi. Selain itu
kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm per jam selama persalinan, fase
aktif. Dan kemudian serviks nampak dipenuhi oleh bagian bawah janin. Bila
ketiga hal tersebut tidak ditemukan, maka dapat dikatakan bahwa kemajuan
persalinan kala I kurang baik. Hal ini memerlukan penaganan lebih lanjut.10, 18
 21

Gambar . 1Proses Kala satu persalinan

Kemajuan pada Kondisi Janin

Pemantauan kondisi janin dimaksudkan untuk menangani adanya gawat janin,
denyut kurang dari 100 atau lebih dari 180 per menit. Demikian juga untuk
memperhatikan adanya malposisi dan malpresentasi bila posisi dan presentasi
selain oksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna. Dengan ada tanda-tanda
tersebut maka perlu adanya penanganan khusus.10

Kemajuan pada Kondisi Ibu

Hal-hal yang perlu diwaspadai dalam konsisi ibu adalah jika denyut nadi ibu
meningkat, tekanan darah menurun atau jika terdapat aseton dalam urin ibu.10

2..3.1.4. Rujukan
Pada kegawatdaruratan dan penyulit yang melebihi tingkat ketrampilan dan
kemampuan petugas dalam mengelola, maka kasus harus dirujuk ke fasilitas
 22

kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan menangani kegawatdaruratan

obstetrik. Bantuan awal untuk menstabilkan kondisi ibu harus diberikan sesuai
dengan kebutuhan. Partograf atau rekam medis harus dikirim bersama ibu, dan
anggota keluarga dianjurkan untuk menemani.10

2..3.2. Kala Dua Persalinan

2..3.2.1. Diagnosis
Kala dua persalinan ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap (10 cm) atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5-6 cm. Kala dua ini berakhir dengan lahirnya bayi,
sehingga kala dua ini dikenal juga sebagai kala pengeluaran.8, 10
Tanda dan gejala kala dua persalinan:8
 Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
 Ibu merasa makin meningkatnya tekanan pada rectum dan/atau vaginanya.
 Perineum terlihat menonjol.
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
 23

Tanda pasti kala dua persalinan:

 Pembukaan serviks lengkap, atau
 kepala janin terlihat dari introitus
vagina

Dorongan spontan
YA
untuk meneran?

TIDAK

 Anjurkan perubahan posisi Penatalaksanaan Fisiologis

 Lakukan stimulasi
 Minta ibu mengosongkan kandung
kemihnya
 anjurkan untuk minum
 Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda
vital
 Evaluasi dalam 60 menit
 Pecahkan selaput ketuban bila
belum pecah Bayi lahir dalam
 Anjurkan untuk mulai meneran 60 menit pada multipara
 Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda atau 120 menit pada
vital, kandung kemih secara rutin primipara?
 Anjurkan untuk minum
 Anjurkan perubahan posisi
TIDAK

YA

Dorongan untuk
YA Lakukan:
meneran?
YA  Manajemen aktif kala tiga
 Asuhan bayi baru lahir

TIDAK

 Bimbing ibu untuk meneran saat

kontraksi Bayi Lahir dalam
 Anjurkan ibu untuk minum waktu 60 menit (atau
TIDAK RUJUK
 Anjurkan perubahan posisi kelahiran bayi akan
 Lakukan stimulasi puting susu segera terjadi)?
 Nilai DJJ setiap 5 menit

Gambar . 1Alur untuk penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan

2..3.2.2. Penanganan
Penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan didasarkan pada prinsip bahwa kala
dua persalinan merupakan peristiwa normal yang akan diakhiri dengan kelahiran
normal tanpa adanya intervensi. Penolong persalinan berpatokan pada tanda-tanda
bahwa ibu sudah dalam kala dua persalinan. Untuk itu, penolong persalinan akan
membimbing, memberikan dukungan terus menerus. Dalam hal ini perlu diingat
bahwa kontraksi uterus yang mendorong bayi keluar dari jalan lahir dan meneran
hanya merupakan upaya bantuan terhadap kontraksi uterus untuk melahirkan
bayi.8

Persiapan Penolong Persalinan

 24

Merupakan upaya pencegahan infeksi, termasuk diantaranya cuci tangan,

memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi.8
Sarung tangan
Sarung tangan steril dipakai dalam melakukan setiap pemeriksaan dalam,
membantu kelahiran bayi, melakukan episiotomi, menjahit lasetasi dan
memberikan asuhan bagi bayi baru lahir.
Perlengkapan pelindung pribadi
Mengenakan celemek yang bersih dan penutup kepala serta masker dan kacamata
jika memungkinkan.

Persiapan ibu dan keluarga

Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu
ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.8, 15
 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan
pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan
pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.
 Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung
dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. Meminta bantuan
keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his, bantu
ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran:
 Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk
meneran
 Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
 Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak
meminta ibu berbaring terlentang).
 Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
 Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada
ibu.
 Menganjurkan asupan cairan per oral.
 25

 Menilai DJJ setiap lima menit.

 Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam
waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1
jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.
Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
 Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu
untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan
beristirahat di antara kontraksi.
 Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah
60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

2..3.2.3. Kemajuan Persalinan dalam Kala Dua

Kemajuan persalinan kala dua yang cukup baik ditunjukkan dengan penurunan
yang teratur dari janin di jalan lahir dan dimulainya fase pengeluaran. Bila tanda
ini tidak nampak maka kemajuan persalinan kala dua dikatakan kurang baik.10, 18

Gambar . 1engagement, descent, flexion

 26

Gambar . 2Rotasi internal

Gambar . 3Rotasi Lengkap (Permulaan extention)

Kelahiran Kepala Bayi

Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa
bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. Jika ada mekonium dalam
cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan
penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet
penghisap yang baru dan bersih.8
 27

Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau
kasa yang bersih. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua
tempat dan memotongnya. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran
paksi luar secara spontan.8, 18

Gambar . 1Extention lengkap

Gambar . 2Perputaran luar (restitusi)

Kelahiran Bahu dan Anggota Seluruhnya

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-
masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga
 28

bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik
ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.8, 18

Gambar . 1Perputaran bahu

Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi

yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan
lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan
tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk
menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian
atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.8, 18

Gambar . 2Expulsi

Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas
(anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung
 29

dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu
kelahiran kaki.8

2..3.3. Penanganan Bayi Baru Lahir

Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan
posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu
pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Segera mengeringkan
bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.
Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem
kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). Memegang tali pusat dengan satu
tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem
tersebut.8

Gambar . 1Memotong tali pusat

Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau
selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat
 30

terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang

sesuai.
Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk
bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

2..3.4. Kala Tiga Persalinan

2..3.4.1. Definisi
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium)
berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba
setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi
menjadi semakin kecil, sedang ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan
menekuk, menebal dan kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas,
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.8, 10

2..3.4.2. Manajemen Aktif Kala Tiga

Manajemen aktif pada kala tiga dimaksudkan untuk menghasilkan kontraksi
uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek kala tiga persalinan dan
mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.8
Sebagian besar kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh
perdarahan pascapersalinan, di mana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri
dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah melalui manajemen aktif
kala tiga.8
Manajemen aktif kala tiga meliputi:10
 Pemberian oksitoksin dengan segera
 Pengendalian tarikan pada tali pusat
 Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
 31

Pemberian oksitoksin dengan segera

Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk
menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. Memberi tahu kepada ibu
bahwa ia akan disuntik. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan
suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu.8

Pengendalian tarikan pada tali pusat

Memindahkan klem pada tali pusat. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada
di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk
melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan
klem dengan tangan yang lain. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian
melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan
tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan
uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu
mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik,
menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut
mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga
untuk melakukan ransangan puting susu.8
Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali
pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir
sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat
bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15
menit:8
 Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
 Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptik jika perlu.
 Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
 Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
 32

 Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran
bayi.
Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan
dengan hati- hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan
lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek,
memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina
dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau
forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang
tertinggal.8

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,
meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).8

2..3.5. Kala Empat Persalinan

2..3.5.1. Diagnosis
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Hal ini dikarenakan dua jam pertama setelah persalinan merupakan
waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan
fisik yang luar biasa. Si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang
menyesuaikan diri dalam perut ibu ke dunia luar. Penolong harus tinggal bersama
ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan
mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.8,10

2..3.5.2. Penanganan
Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus
tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan
 33

yang sesuai. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera
menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.8
Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam:8
 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
 Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang
sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan
anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. Mengajarkan pada
ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi
uterus.8
Mengevaluasi kehilangan darah. Memeriksa tekanan darah, nadi dan
keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan
dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur
tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. Melakukan
tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.8
BAB III
RANGKUMAN

Pembangunan sumber daya manusia tidak terlepas dari upaya kesehatan

khususnya upaya untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Ibu pada
prinsipnya memiliki peran ganda yaitu sebagai pengasuh anak yang secara makro
akan ikut menentukan generasi bangsa yang akan datang maupun secara mikro,
ibu ikut menentukan ekonomi keluarga. Karena itu pembangunan sumber daya
manusia harus dimulai sejak dini yakni pada saat janin masih dalam kandungan
ibu dan masa awal pertumbuhannya. Dengan demikian maka kesehatan bayi baru
lahir kurang dari satu bulan (neonatal) menjadi sangat penting karena akan
menentukan apakah generasi kita yang akan datang dalam keadaan sehat dan
berkualitas serta mampu menghadapi tantangan globalisasi. Atas dasar pemikiran
itu maka upaya untuk meningkatkan kesehatan maternal dan neonatal menjadi
sangat strategis bagi upaya pembangunan sumber daya manusia yang berkualitas.
Keberhasilan upaya tersebut dapat dilihat dari penurunan angka kematian ibu dan
angka kematian bayi khususnya angka kematian bayi baru lahir (neonatal).6
Dari pelaksanaan Gerakan Nasional Kehamilan yang Aman, target yang
diharapkan dapat dicapai pada tahun 2010 adalah penurunan angka kematian ibu
menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi baru lahir
menjadi 15 per 1.000 kelahiran hidup. Hal ini hanya dapat dicapai dengan adanya
pelatihan yang memadai bagi tenaga medis yang menangani persalinan. Karena
itulah Asuhan Persalinan Normal menjadi penting guna menjadi acuan
penanganan persalinan normal bagi para tenaga medis.

34
DAFTAR PUSTAKA

1. Dr Rita Kabra, Making Pregnancy Safer, Department of Making Pregnancy

Safer, WHO, 18 March 2005. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari
www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2005/pdf/Making_pregnanc
y_safer.pdf
2. _____, Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir, OutLook volume 19, Edisi
Khusus Juni 2002. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari
www.pphprevention.org/documents/PPHIndonesian.pdf
3. _____, WORLD HEALTH ORGANIZATION, EXECUTIVE BOARD
EB107/26,10 7th Session, 5 December 2000, Provisional agenda item 9.3.
Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari
www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB115/B115_31_C1-en.pdf
4. _____, Country Report Republic of Indonesia, 2002. Diakses tanggal 13 Mei
2006 dari
www.unescap.org/esid/psis/population/5appc/doc/Indonesia_country_report.d
oc
5. Dr N Kumara Rai, Dr Sanu Maiyan Dali, Making Pregnancy Safer in South-
East Asia, WHO, SEARO, New Delhi. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari
w3.whosea.org/LinkFiles/Regional_Health_Forum__Volume_6_No._1_pregn
ancy_safer.pdf
6. _____, Setiap Jam 2 Orang Ibu Bersalin Meninggal Dunia, Departemen
Kesehatan RI, 10 May 2004. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari
www.depkes.go.id/index.php?
option=news&task=viewarticle&sid=448&Itemid=2
7. _____, making pregnancy safer WHO's contribution to Safe Motherhood,
Department of Reproductive Health and Research, WHO. Diakses tanggal 13
Mei 2006 dari www.wpro.who.int/rph/pdf/ mps-mip-pcc-poster-j18-june.pdf

35
8. _____, Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan, Edisi Baru dengan
Resusitasi, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2004
9. _____, Obstetri Fisiologi, Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, 1983.
10. Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, SpOG. MPH, editor, Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo bekerja sama dengan Jaringan Nasional Pelatihan
Klinik Kesehatan Reproduksi – POGI, 2002.
11. _____, Kematian Ibu dan Anak di Indonesia, diakses tanggal 20 Mei 2006 dari
surkesnas.litbang.depkes.go.id/download/AKI_AKA.pdf
12. Felly P. Senewe dan Ning Sulistiyowati, Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Komplikasi Persalinan Tiga Tahun Terakhir di Indonesia: Analisis
lanjut SKRT-Surkenanas 2001, Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 2, 2004.
Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari
www.litbang.depkes.go.id/~djunaedi/documentation/vol.32_No.2/faktor.pdf
13. _____, Processes of Labor & Delivery: Labor and Birth Processes, Mount
Saint Mary College: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari
faculty.msmc.edu/hrelic/ppt/nur304_ch18192021p1.ppt
14. _____, Processes of Labor & Delivery: Management of Discomfort, Mount
Saint Mary College: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari
faculty.msmc.edu/hrelic/ppt/nur304_ch18192021p2.ppt
15. _____, 60 Langkah Asuhan Persalinan Kala – dua – tiga – empat. Diakses
tanggal 20 Mei 2006 dari
www.dinkespurworejo.go.id/dmdocuments/60_LANGKAH_APN.pdf
16. Sarimawar Djaja, Lisa H. Mulyono, Tin Afifah, Penyakit Penyebab Kematian
Meternal di Indonesia, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari
surkesnas.litbang.depkes.go.id/data/maternal.pdf
17. Robert Kail, Chapter 4: Prenatal Development and Birth, Pearson Education:
2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari
wps.prenhall.com/wps/media/objects/241/247560/ppt/4.ppt
18. Mary Ann Gagen, Intrapartum: Labor and Birth, chapter 17, Valencia Univ.
Diakses tanggal 24 Mei 2006
faculty.valencia.cc.fl.us/magagen/NUR2420/INTRAPARTUM.pptMcKinney.p
pt