Laporan Kasus Kecil

Tuberkulosis Paru, Bronkopneumonia

Pembimbing :
dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

Oleh :
Fanly
11.2016.079

Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Fakultas Kedokteran Ukrida
 Periode 09 Januari 2017 – 18 Maret 2017
KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Fanly Tanda Tangan pembimbing

NIM : 11.2016.079

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. KK No. RM: 460779

Tanggal Lahir: 05-07-1992 Agama: Islam

Jenis Kelamin: Laki-laki Pendidikan: SMP

Status Perkawinan: Belum kawin Pekerjaan: Buruh

Alamat: Cangkring pos rt/rw 04/05, Tanggal Masuk RS: 08-01-2017

Karanganyar, Demak

I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis : tanggal 11 Januari 2017 di RS Mardi Rahayu
Keluhan utama : Batuk sejak 1 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 tahun SMRS pasien merasakan batuk yang tidak kunjung sembuh hingga sekarang yang
disertai dahak berwarna putih encer dan tidak bercampur dengan darah. 2 minggu SMRS pasien
merasakan demam yang dirasakan sepanjang hari namun tidak sampai menggigil. 1 minggu
SMRS pasien merasakan frekuensi batuk semakin parah sampai terbengek-bengek dan
dirasakan sesak. Pasien tidak merasakan gangguan nafsu makan, atau penurunan berat badan
secara drastis dan keringat berlebihan pada saat malam hari.
 Riwayat Obat :

Pasien sudah pernah berobat kedokter dan juga mendapatkan obat dari dokter. Pasien
mengaku batuk nya sembuh namun kambuh lagi saat obat yang diberikan dari dokter sudah
habis.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit paru sebelumnya dan mengalami
gejala yang sama seperti saat ini. Pasien tidak memiliki riwayat alergi, darah tinggi, asthma,
jantung, diabetes melitus. Riwayat alergi obat maupun makanan juga tidak ada.

Riwayat Keluarga :

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit paru
sebelumnya. Riwayat darah tinggi, alergi, asthma, jantung, dan juga diabetes melitus didalam
kelurganya disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial :

Pasien mengaku di tempat kerjanya ada seorang teman yang mengalami batuk sejak 1
tahun yang lalu dan lebih dulu mengalami gejala tersebut daripada si pasien disertai darah.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku tidak pernah merokok dan juga meminum alkohol.

II. PEMERIKSAN JASMANI

a) Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 119 x/ menit, kuat angkat, denyut regular
 Nafas : 20x/menit, reguler
 Suhu aksila : 36,90C
 Saturasi Oksigen : 98

b) Pemeriksaan fisik
Kulit : wanra kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), lesi (-), ptechie (-)
Kepala : normocephali, tidak teraba benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : pupil isokor 3mm, RCL +/+, RCTL +/+, edema palpebral (-/-), konjungtiva
anemik (+/+), sclera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus dan mastoid (-), liang telinga lapang, sekret (-).
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), atrofi
papil lidah (-), perdarahan gusi (-), uvula di tengah, tidak hiperemis.
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi
trakea (-), JVP 5-2 cm H20

Thorax
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di deluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor pada seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri SND Vesikuler, Rhonki (+), Wheezing (-) SND Vesikuler, Rhonki (+), Wheezing (-)
Kanan SND Vesikuler, Rhonki (+), Wheezing (-) SND Vesikuler, Rhonki (+), Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis mid-clavicularis kiri

Perkusi :

 Batas atas : Sela iga 2 garis parasternalis sinistra

 Pinggang : Sela iga 3 garis midklavikularis sinistra
 Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
 Batas kiri : Sela iga 5 garis 2 jari medial dari axila anterior
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi, tidak
tampak adanya peleberan vena.

Palpasi

 Dinding perut : Tidak ada nyeri tekan, benjolan (-), defense muscular (-)
 Hati : Tidak teraba pembesaran hati
 Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
 Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi : Redup, shifting dullness (-), undulasi (-), murphy sign (-)

Auskultasi : Bising usus (+), melemah.

 Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : - -

Lain-lain : Akral hangat Akral hangat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 08-01-2017 jam 05:12
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 12,0 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 40,10% 33-45
Lekosit 14,09 ribu/ul 5.0-10.0
Trombosit 380 150-400
Eritrosit 5,3 juta/ul 4,40-5,90
Hitung Jenis
Eosinofil 0,40% 1-3
Basofil 0,70% 0-1
Neutrofil 85,10% 50-70
Limfosit 8,30% 25-40
Monosit 4,60% 2-8
Luc 0,90% 1-4
MCV 76 FL 80-100
MCH 23 Pg 26-34
MCHC 30 g/dL 32-36
RDW 14,2 % 11,5-14,5
PDW 50,8 FL 10-18 (Sysmex)
25-65 (advik)
MPV 9,5 FL 6,8-10
LED 1 jam 116 mm/jam 0-15
LED 2 jam 126 mm/jam 0-15
Kimia
GDS 100 mg/dL 75-110
Ureum 53,0 mg/dL 15-40
Kreatinin 1,10 mg/dL 0,9-1,3
SGOT 70 u/L 15-40
SGPT 87 u/L 10-40
Albumin 3,10 g/dL 3,4-4,8
Natrium 141,2 mmol/L 135-147
Kalium 3,29 mmol/L 3,5-5,1
 Kalcium 8,4 ml/dL 8,8-10,3
Immunoserologi
Anti HIV-Stik Negatif Negatif

Pemeriksaan Golongan darah dan Rhesus tanggal 08-01-2017 jam 05:12

Golongan darah :O

Rhesus :+

Pemeriksaan X-foto Thorax posisi PA tanggal 08-01-2017

Cor : Tak tampak membesar

Pulmo : Tampak bercak suram di kedua lapangan paru bagian apex

Corakan bronkovaskular normal

Sinus diafragma kanan dan kiri normal

Kesan :

 Cor : Tampak tak membesar

 Pulmo : Tampak gambaran tuberkulosis paru

Pemeriksaan EKG tanggal 08-01-2017

Kesimpulan : Sinus Takikardi

Pemeriksaan Microbiologi tanggal 08-01-2017 jam 12.40

BTA Sputum : Negatif

Leukosit >25/LPB

Epitel 1-2/LPB

Ditemukan kuman bentuk diplococcus

Pemeriksaan laboratorium tanggal 09-01-2017 jam 12:47
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 12,0 g/dL 13,2-17,3
Leukosit 13,50 103/uL 5.0-10.0
Hematokrit 36,50% 33-45
Tombrosit 319 103/uL 150-400
Kimia
SGOT 42/uL 15-40
SGPT 61/uL 10-40
Albumin 2,90g/dL 3,4-4,8
Immunologi
Anti HIV-Stik Negatif Negatif

Pemeriksaan Microbiologi tanggal 09-01-2017 jam 07:08

BTA Sputum : BTA Positif 1
Leukosit >25/LPB
Epitel 1-3/LPB
Ditemukan kuman bentuk diplococcus

Pemeriksaan Microbiologi tanggal 10-01-2017

BTA Sputum : Negatif
Leukosit <5/LPB
Epitel <5/LPB
Ditemukan kuman bentuk Batang berderet dan diplococcus

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11-01-2017 jam 09:18

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
SGOT 32 u/L 15-40
SGPT 56 u/L 10-40
Bilirubin total 0,33 mg/dL <1,3
Daftar Masalah :

1. Anamnesis
 Demam sejak 2 minggu SMRS tidak sampai menggigil dan dirasakan sepanjang
hari
 Batuk sejak 1 tahun yang lalu, terdapat dahak berwarna putih namun tanpa
disertai darah
 Di tempat kerja ada yang mengalami gejala yang sama yaitu batuk sejak satu
tahun yang lalu disertai darah
2. Pemeriksaan fisik
 Takikardi
 Rhonki pada basal paru kanan dan kiri
3. Pemeriksaan penunjang
 Anemia
 Leukositosis
 Penurunan kadar MCV, MCH, MCHC
 Peningkatan LED
 Peningkatan kadar ureum, SGOT, SGPT
 Penurunan kadar albumin, kalium, kalsium
 BTA Positif 1
 EKG : Sinus takikardi
 Foto thorax : Tampak bercak di kedua lapang paru bagian apex

Diagnosis Kerja

1. Tuberkulosis
2. Suspek bronkopneumonia

Pembahasan

1. Tuberkulosis
Dasar diagnosis:
 Batuk sudah lebih dari dua minggu
  Riwayat terpajan bakteri yang disebabkan rekan kerja
 Ronki pada basal paru
 Peningkatan kadar leukosit
 Peningkatan laju endap darah
 BTA sputum positif 1
 Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan hasil sesuai gambaran tuberkulosis
yaitu tampak bercak di kedua lapang paru bagian apex
Rencana terapi :

 2RHZE/4RH
Rencana monitoring :

 Periksa sputum setiap akhir bulan kedua, kelima dan keenam

 Rontgen thorax
2. Bronkopenumonia
Dasar diagnosis :
 Batuk sudah lebih dari 2 minggu, terasa ada dahak berwarna putih
 Merasa agak sesak.
 Demam
 Sakit dan pusing kepala
 Rhonki pada basal paru kanan dan kiri
 Leukositosis.
Rencana terapi:
 Ampicilin tab 500 mg 3x1
 Paracetamol 500 mg 3x1
 Ambroxol tab 30 mg 3x1
Rencana Monitoring:
 Keadaan umum dan tanda vital.
 Darah rutin

Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Ringkasan

Pasien laki-laki usia 24 tahun datang dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 2 minggu
SMRS. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 tahun yang lalu disertai dengan dahak berwarna
putih tanpa disertai darah, demam sejak 2 minggu yang lalu tidak sampai menggigil naik turun.
Pasien tidak mengalami penurunan berat badan dan nafsu makannya baik serta tidak memiliki
keringat berlebihan pada malam hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara ronkhi pada
basal kedua lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan anemia, leukositosis,
peningkatan kadar ureum, SGOT, SGPT dan LED, penurunan albumin, kalsium, kalium,
MCH, MCH, dan MCHC. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan hasil bercak pada kedua
lapang paru bagian apex.

Kesimpulan

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, maka pasien ini dinyatakan menderita tuberkulosis paru, suspek bronkopneumonia.