Enfermedad trofoblastica gestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende a la mola hidatiforme , mola completa y mola

parcial, las cuales se consideran enfermedades benignas. La neoplasia trofoblástica gestacional
incluye a la mola invasora coriocarcinoma y tumor del sitio placentario los cuales se consideran
patologías malignas.
La incidencia de la enfermedad trofoblastica gestacional varia dependiendo de la zona geografica, por
ejemlo en Mexico es de 2.4 por cada 1000 embarazos. La mola invasora ocurren en 1 de cada 40
embarazos molares y en 1 de cada 150 000 embarazos normales. La enfermedad trofoblastica
gestacional se puede presentar posterior a un embarazo molar, ,normal, aborto o ectopico.
En el coriocarcinoma la invasion vascular ocurre tempranamente resultando en metastasis hacia
pulmon, vagina, cerebro, riñon higado y aparato gastrointestinal.

La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el

denominador común de una hipersecrección de gonadotropina coriónica (hCG),
que constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la
progresión y persistencia de la enfermedad, excepto el TSP que produce
lactógeno placentario (hPL), con tendencias variables a la invasión local y a las
metástasis y se encuentra entre las raras enfermedades que se pueden curar,
incluso en casos de extensa diseminación.
La mola hidatiforme es un producto de la concepción que se caracteriza por una
hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades
coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de
bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico aspecto de «racimos de
uvas».
La variedad de mola hidatiforme más fácilmente identificable es la completa o
clásica, en la que falta el feto y donde todas las vellosidades presentan
degeneración hidrópica y son avasculares aunque puede observarse algún vaso
degenerado, siendo notable la hiperplasia del citotroblasto y del
sincitiotrofoblasto.
El segundo tipo de mola hidatiforme, la parcial, presenta al mismo tiempo
características de una placenta de desarrollo normal y de una mola hidatiforme
completa, con una gama de vellosidades desde normales a quísticas, mientras
que la hiperplasia trofoblástica es sólo focal y por lo general afecta a la capa
sincitiotrofoblástica y se asocia con el festoneado del contorno de las
vellosidades y la presencia de inclusiones trofoblásticas en el estroma .

Coriocarcinoma
Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Esta compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y
células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.

Mola completa
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, hiperplasia
trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar.

Mola invasora (corioadenoma destruens)

Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por
invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.

Mola Parcial
Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, varibilidad marcada en el
tamaño de las vellosidades con importanteedema y cavitación, presentando inclusiones prominentes
en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentandose ocasionalmente atipia focal y leve del
trofoblasto en el sitio de implantación.

Tumor del sitio placentario

Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de
células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de
lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica.
No contiene vellosidades coriales.

Diagnostico de enfermedad trofoblastica gestacional

Los pacientes con antecedente de mola parcial o complera tienen 10 veces mas riesgo de un
embarazo molar subsecuente, por lo que se debe de realizar un ultrasonido obstetrico en cuanto se
sospecha de un embarazo subsecuente.
En el primer trimestre del embarazo se debe sospechas de enfermedad trofoblastica gestacional
cuando se presenta: Hemorragia uterina anormal, crecimiento uterino mayor respecto al esperado
para la edad gestacional, ausencia de frecuencia cardiaca fetal, presencia de quites tecaluteinicos,
hipertension gestacional en las primeras 20 semanas de gestacion, niveles elevados de hormona
gonadotropina corionica.
Los datos de enfermedad trofoblastica gestacional por ultrasonido son los siguientes: Patron difuso
ecogenico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas), presencia de quistes tecaluteinicos, en
caso de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto.
El diagnostico definitivo de enfermedad trofoblastica gestacional es histopatologico.

Manejo pre evacuacion:

En toda la paciente con sospecha de enfermedad trofoblastica gestacional preevacuacion se realizan
los siguientes estudios: biometria hematica con diferencial y cuenta de plaquetas, tiempos de
coagulacion, pruebas de funcionamiento renal y hepatico, grupo y rh, Niveles de hGC, Tele de torax,
Ultrasonido obstetrico.

Vigilancia post evacuacion:

En pacientes pos evacuacion de enfermedad trofoblastica gestacional se realiza lo siguiente:
exploracion ginecologica en cada consulta, determinacion de niveles de fraccion beta de hGC
semanal hasta negativizacion y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos evacuacion, cuando
esto no se negativiza se aplican los criterior para descartar NTG, Tele de torax en busca de
metastasis.
Ocasionalmente puede haber resultados falsos positivos por una reaccion cruzada de anticuerpos
eterofilicos con la hGC (hGC fantasma), por eso existen parametros para identificar a las pacientes
con valores de hGC falsos positivos: La mayoria de estas pacientes tienen niveles persistentes de
hGC pero en limites bajos, Pacientes que no disminuyen los valores de hGC posterior a la
quimioterapia, al realizar cuantificacion de niveles sericos y urinarios de hGC no existe una
correlacion entre las mismas ya que los niveles en orina son negativos, por que los anticuerpor
heterofilicos no son excretados por via renal lo cual es util para excluir los falsos positivos y evitar
falsos positivos y evitar taratamientos de histerectomia o quimioterapia innecesarios.
Post evacuacion de ETG se requiere anticoncepcion por 6 a 12 meses de la remision completa. Los
anticonceptivos orales han mostrado mayor efectividad y seguridad durante la vigilancia post
evacuacion.

Tratamiento para mola hidatiforme:

La mola hidatiforme es curable al 100% la decision del tratamiento depende del deseo de preservar la
capacidad reproductiva, el tratamiento de eleccion de la mola completa es la evacuacion mediante
AMEO o histerectomia en bloque.
La induccion de las contracciones uterinas con oxitocina o prostaglandinas puede incrementar el
riesgo de embolizacion y diseminacion de tejido trofoblastico a traves del sistema venoso,
conducionedo a la aparicion de embolia pulmonar o metastasis pulmonar u otro organo.
Caracterirsticas Mola parcial Mola completa
Cariotipo 69xxx ó 69xxy 46xx ó 46xy
Feto Presente Ausente
Edema de vellosidades Variable, focal Difuso
coriales
Proliferacion trofoblastica Focal, leve a moderada Difusa, leve a severa
Tamaño uterino Menor para la edad 50% para edad gestacional
gestacional
Quistes tecaluteinicos Raro 15-25%
Complicaciones medicas Raras <25%
Secuelas malignas <5% 6-32%
postmolares

Sistema de clasificacion por factores de riesgo para NTG en pacientes pos evacuacion de
MH

Factores 0 1 2 3
pronosticos
Antecedente de Mola parcial Mola completa Recurrente -
embarazo molar
Tamaño uterino >/= 1 >1 >2 >3
para edad
gestacional
(meses)
Niveles de <50,000 >50,000-100,000 >100,000- >1,000,000
fraccion B hGC 1,000,000
(mUI/ml)
Diametro de - <6 6 – 10 >10
quistes
tecaluteinicos
(cm)
Edad de la - <20 >40 >50
paciente (años)
Complicaciones - >/= 1 - -
asociadas
Pacientes con < 4 puntos BAJO RIESGO para desarrollar NTG > 4 ALTO RIESGO para
desarrollar NTG

Clasificacion de la NTG (FIGO / OMS 2000)

a)Etapa
I. Enfermedad confinada al utero
 II. Fuera del utero pero confinada al tracto genital (anexos, vagina, ligamento ancho)
III. Presencia de metastasis pulmonares con o sin involucro al tracto genital
IV. Metastasis a otros sitios
b) Sistema de clasificacion para pacientes con NTG con base en el riesgo de mal pronostico
para guiar quimioterapia

caracteristicas 0 1 2 4
Edad <40 >40
Antecedete de Mola Aborto Embarazo de
embarazo termino
Periodo <4 4 a <7 7 a <13 >13
intergenesico
Nivel de hGC <1000 1000 a 10000 10 000 a 100 000 >100 000
basal en suero
Tamaño del <3 cm 3 a <5 cm > 5 cm
tumos incluyendo
utero
Sitio de Pulmon Bazo, riñon Gastrointestinal Higado, cerebro
metastasis
Numero de 1a4 5a8 >8
metastasis
Falla previa a la Monoterapia 2 o mas
quimioterapia quimioterapeutic
os

Interpretacion: Pacientes con bajo riesgo < 6 puntos, pacientes con alto riesgo >7 puntos