DOKUMEN MEDIK No.

DMK :
UNTUK DOKTER MUDA Tgl. MRS :
DI : ………………………………………

NAMA JENIS KELAMIN UMUR

ALAMAT

PEKERJAAN PENDIDIKAN TERAKHIR

1. DATA DASAR :
1.1. Keluhan Utama :
1.2. Riwayat Penyakit Sekarang :
1.2.1. Auto Anamnesa :

1.2.2. Hetero Anamnesa :

1.3. Riwayat Penyakit Lampau dan Pengobatannya :

1.4. Riwayat Penyakit Keluarga :

1.5. Riwayat Penyalahgunaan Zat

1.6. Riwayat Keluarga beserta Genogram

1.7. Riwayat Kelahiran

1.8. Riwayat Tumbuh Kembang

1.9. Riwayat Pendidikan

1.10. Faktor Premorbid :

1.11. Faktor Organik :

1.12. Faktor Pencetus :

2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

2.1. Status Internistik :

2.2. Status Neurologi :

2.3. Status Psikiatri :

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan :

b. Perilaku & aktivitas psikomotor :

c. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Mood dan Afek

a. Mood : c. Keserasian :
b. Afek : d. Empati :

C. Pembicaraan :

D. Persepsi :
E. Pikiran
a. Bentuk pikir : c. Isi pikir :
b. Arus pikir :

F. Sensorium dan Kognitif

a. Orientasi (waktu, tempat, orang) :

b. Daya ingat :
c. Konsentrasi :
d. Perhatian :
e. Kemampuan membaca & menulis :

f. Kemampuan visuospatial :

g. Pikiran abstrak :

h. Intelegensi :
i. Bakat kreatif :

j. Kemampuan menolong diri sendiri :

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

H. Daya Nilai dan Tilikan

I. Taraf Dapat Dipercaya

 2.4. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain :

3. DIAGNOSIS BANDING :

4. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL :

AXIS

II

III

IV

V
4. Rencana Tindak Lanjut :
(Diagnosis, Terapi, Edukasi,
Home Visite)
 Nama DM : NIM Tanda Tangan
1. ...................................... .................................. 1. .............
2. ...................................... .................................. 2. .............
3. ...................................... .................................. 3. .............

Mengetahui,

PPDS Penanggung Jawab Pasien Pembimbing Dokter Muda

................................................... ............................................