LAPORAN PENDAHULUAN

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Jiwa

Disusun oleh:
Intan Samuellawaty Saefeto Putri
NIM: 1753048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADVENT INDONESIA
BANDUNG
2017
 ISOLASI SOSIAL
Masalah utama : Isolasi sosial
Proses terjadinya masalah
1. Pengertian
Suatu sikap dimana individu mengalami penurunan berinteraksi dengan orang lain
2. Tanda dan Gejala
 Menunjukkan ketidakmampuan dalam berinteraksi atau terlibat dalam kegiatan.
 Menunjukkan ketidakmampuan menyampaikan perasaan atau membagikan ide
kepada orang lain atau dalam kelompok.
 Menyatakan sulit berdiskusi atau terlibat dalam pembicaraan.
 Memiliki pengalaman tidak mampu membina hubungan atau tidak memiliki
hubungan yang memuaskan.
 Menyatakan tidak memiliki tujuan hidup.
 Menunjukkan tidak memiliki minat dalam melakukan aktivitas.
 Kontak mata kurang, afek datar atau tumpul
 Sulit berkonsentrasi atau mengambil keputusan.
 Malas beraktivitas.
 Mengatakan tidak bertenaga.
 Mengatakan diri tidak berguna.
 Selera makan atau kebiasaan makan berubah (makan berlebihan atau tidak
berselera makan).

3. Rentang Respon
Respon Adaptif, Respon Maladaftif, Menyendiri, otonomi, Merasa sendiri,
Menarik diri, ketergantungan Bekerja sama, Interdependen defense, curiga,
Manipulasi, curiga.

4. Respon yang terjadi pada Isolasi Sosial

Respon Adaptif : Respon yang masih dapat di terima oleh norma sosial dan
kebudayaan secara yang terjadi
Menyendiri : Respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan
apa yang terjadi di lingkungan sosial
Otonomi :Kemampuan individu untuk menentukan dan
menyampaikan ide pikiran dan perasaan dalam
sosial.
Bekerja sama : kemampuan individu yang membutuhkan satu sama lain.
Interdependen : saling ketergantungan antara, indivdu dengan orang lain.
Respon Maladaptif : Respon yang menyimpang dari norma sosial dan
kehidupan di suatu tempat.
Menarik Diri :Seseorang yang menyimpang dari norma sosial dan
kehidupan di suatu tempat
 Ketergantungan :Seseorang yang mengganggu orang lain sebagai objek
individu hingga tidak dapat membina hubungan
sosial yang lebuh dalam.

5. Faktor Predisposisi
 Faktor tumbuh kembang
 Faktorbiologis
 Faktor sosial – budaya
 Faktor komunikasi dalam keluarga

6. Faktor Presipitasi
a) Faktor Eksternal : contohnya stressor budaya yaitu ditimbulkan oleh
faktor sosial budaya
b) Faktor Internal: contohnya stressor psikologis yaitu stressor terjadi akibat
ansieta yang berkepanjangan yang terjadi bersamaan dengan
ketergantungan kemampuan individu untuk mengatasinya.
c) Pohon Masalah
Defisit Perawatan diri Resti menciderai diri, rang
lain, dan lingkungan

Intoleransi aktifitas PPS: Halusinasi

Koping individu tak efektif isolasi sosial

Harga diri rendah

Koping keluarga tidak efektif

d) Masalah Keperawatan yang mungkin muncul

1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah kronis
3. Perubahan persepsi, sensori, halusinasi
4. Koping individu tidak efekstif
5. Koping keluarga tidak efektif
6. Intoleransi aktifitas
7. Defisit perawatan diri
8. Resiko menciderai orang lain, diri dan lingkungan.

e) Data yang perlu dikaji

Masalah Data yang perlu dikaji
Keperawatan
 Isolasi Sosial Subjek:
 Klien mengatakan masalah bergaul dengan orang
lain
 Klien mengatakan tidak mungkin ditemui perawat
dan minta untuk sendiri
 Klien mengatakan tidak berbicara dengan orang
lain
 Data tentang klien biasanya adapt dari keluarga

Keterbatasan klien (suai, istri, anak, ibu, ayah atau teman)

Objek :
- Kurang sopan
- Apatis, acuh terhadap lingkungan
- Asupan makanan/minuman terganggu
- Ekspresi wajah kurang berseri
- Tidak merawat diri
- Kurang komunikasih verbal
- Mengisolasi diri
- Kurang sadar terhadap lingkungan
- Asupan makanan/minuman terganggu
- Retensi urine/feses
- Kurang berenergi
- Rendah diri
- Postur tubuh berubah
Diagnosa Keperawatan
1) Isolasi sosial
Rencana tindakan keperawatn untuk klien
 Strategi pelaksanaan (sp1) untuk klien
 Identifikasi penyebab isolasi sosial
 Diskusi dengan klien tentang keuntungan berinterkasi dengan orang lain
 Berdiskusi dengan klien tentang kegiatan berinterkasi dengan orang lain
 Mengajarkan kepada klien tentang cara berkenalan dengan orang lain
 Menganjurkan kepada klien kegiatan berbincang-bincang dengan orang
lain akan kegiatan harian

 Strategi pelaksanaan (sp2) untuk klien

 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
 Memberikan kesempatan kepada klien untuk berkenalan dengan 2 orang
atau lebih
 Menganjurkan kepada klien memasukkan kegiatan berbincang dengan
orang lain sebagai kegiatan harian.

 Strategi pelaksanaan (sp3) untuk klien

  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
 Memberikan kesempatan kepada klien untuk berkenalan dengan 2 orang
atau lebih
 Mengajarkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

Rencana tindakan keperawatan untuk keluarga

 Strategi pelaksanaan (sp1) untuk keluarga
 Menjelaskan cara membuat ps isolasi sosial
 Mendiskusikan masalah yang dirasakn keluarga dalam merawat klien
 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala beserta proses terjadi isolasi
sosial

 Strategi pelaksanaan (sp2) untuk keluarga

 Melatih keluarga mempraktekan cara membuat ps isolasi sosial
 Melatih keluarga melakukancara merawat langsung klien isolasi sosial

 Strategi pelaksanaan (sp2) untuk keluarga

 Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum
obat
 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

DEFISIT PERAWATAN DIRI

a. Masalah utama : defisit perawatan diri
b. Proses terjadiya masalah
1. Pengertian
Suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam
melakukan atau menghadapi aktifitas perawatan diri secara mandiri (hygiene),
berpakaian/berhias, makan, dan BAK/BAB.
 Defisit perawatan diri terlihat dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri,
makan, berhias diri dan eliminasi secara mandiri.

2. Tanda dan Gejala

 Gangguan kebersihan diri – rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan
bau, kuku panjang dan kotor.
 Ketidakmampuan berhias/berpakaian – rambut acak-acakan, pakaian tidak
rapih dan kotor, pakaian tidak sesuai, tidak bercukur atau berdandan.
 Ketidakmampuan makan secara mandiri – tidak mampu mengambil
makanan sendiri, makan berceceran, makan tidak pada tempatnya.
 Ketidakmampuan eliminasi secara mandiri – BAB/BAK tidak pada
tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK.

c. Pohon Masalah
Effect : Resiko Tinggi isolasi sosial

Care problem Deficit perawatan diri

Cause harga diri kronis

d. Masalah Keperawatan
1. Defisit perawatan diri
2. Harga diri rendah
3. Resiko tinggi isolasi sosial

Masalah Data yang perlu dikaji

keperawatan
Defisit perawatan diri Subjektif :
 klien mengatakan dirinya malas mandi
 klien mengatakan dirinya malas berdandan
 klien mengatakan ingin disuapi
 klien mengatakan jarang membersihkan alat
kemaluan setelah BAK
Objektif :
 ketidakmampuan mandi/gigi kotor, kulit
berdaki/kotor
 ketidakmapuan berpakaian
 ketidakmampuan makan secara mandiri
 ketidakkmampuan BAK/BAB

e. Diagnosa keperawatan Defisit perawatan diri

Rencana tindakan keperawatan untuk klien
Strategi pelaksanaan (SP1) untuk klien :
 Menganjurkan klien menggunakan perawatan diri/berpakaian, makan serta
BAK/BAB
  Enganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pelaksanaan (SP2) untuk klien :
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
 Memberikan latihan cara melakukan mandi/membersihkan diri secara mandiri

HALUSINASI
Masukan
A. Masalah UtamaInformasi Proses
: Perubahan Prises di Otak
Sensori : Halusinasi Respon Perilaku
B. Proses Terjadinya
 SensoriMasalah  Perhatian pada  Proses kognitif
1. Pengertianeksternal : informasi yg masuk  Persepsi
Salah satuPenglihatan,pe
gejala gangguan jiwa dimana
Daya klien
ingat mengalami perubahan persepsi
 Respon emosi
sensori, seperti merasakan
ndengaran, sensasi palsuu berupa
 Pembelajaran suara, penglihatan,
 Getaran
pengecapan, perabaan atau menghirup,
perabaan,peng klien merasakan stimulus yang
 Diskriminasi motorik
sebenarnya tidak
ecapan, ada. informasi  Respon sosial
2. Rentang Respon Koping
penciuman  Interpretasi
 Sensori  Pengorganisasian
Internal : informasi menjadi
Biokimia, respon
emosi
3. Rentang Respn Neurobiologik
Respon Adaptif Respon Maladaptif
- Pikiran logis - Ilusi - Waham
- Persepsi akut - Emosi berlebihan - Halusinasi
- Emosi konsisten - Perilaku yg tidak biasa - Kerusakan Proses
Emosi dengan pengalaman - Perilaku cocok - Menarik diri
- Perilaku tidak terorganisasi -Hubungan sosial harmonis
- Isolasi Sosial - Kadang proses pikiran terganggu

4. Tahapan Halusinasi

No Tahap Karakteristik Perilaku

1 - Memberi rasa - Mengalami - Menyeringai atau
nyaman ansietas, rasa tertawa yg tidak
- Tingkat ansietas bersalah dan sesuai
- Secara umum ketakutan - Menggerakan
halusinasi suatu - Mencoba bibir tanpa suara
kesenangan berfokus pada - Respon verbal
pikiran yg yang lambat
dapat - Gerakan mata
menghilangkan cepat
ansietas - Diam dan
- Pikiran dan dipenuhi sesuatu
pengalaman yang
sensori masih menghasilkan
ada dalam
control “non-
psikotik”
- Menyalahkan - Pengalaman - Terjadi
- Tingkat sensori peningkatan
kecemasan berat menakutkan denyut jantung,
- Secara umum, - Merasa tekanan darah,
 halusinasi dilecehkan oleh dan respirasi
menyebabkan pengalaman - Perhatian dengan
antipasti sensorinya lingkungan
- Mulai merasa berkurang
kehilangan - Konsentrasi
control terhadap
- Menarik diri pengalaman
dengan orang sensorinya
lain
Non Psikotik
- Mengontrol - Klien - Perintah
- Tingkat menyerah dan halusinasi ditaati
kecemasan berat menerima - Sulit
- Pengalaman pengalaman berhubungan
sensori sensorinya dengan orang
(halusinasi) tidak - Isi halusinasi lain
dapat ditolak lagi menjadi atraktif - Perhatian
- Kesepian bila terhadap
pengalaman lingkungan
sensori beraktif berkurang/ hanya
beberapa detik
- Tidak mampu
mengikuti
perintah dari
perawat, tampak
tremor dan
berkeringat
Psikotik
- Klien sudah - Perilaku panic
dikuasai - Resiko tinggi
hausinasinya cedera
Klien panik - Agitasi
- Tidak mampu
berespon
terhadap
lingkungan

5. Factor Predisposisi
Factor perkembangan : Tugas perkembangan mengalami hambatan dan
hubungan interpersonal terganggu, individu menjadi menjadi stress dan
cemas.
Factor sosial cultural : berbagai factor di masyarakat dapat menyebabkan
seseorang merasa disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat
klien dibesarkan.
 Factor biokimia : dengan adanya stress yang berlebihan dialami individu,
tubuh akan menghasilkan zat yang yang bersifat bufforenan, dimetiranfense
(DMP)
Factor Psikologis : Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, peran ganda
yg diterima -> stress dan kecemasan yang tinggi -> orientasi realitas
Factor Genetik : Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui
namun factor keluarga mempengaruhi ini.
6. Factor Presipitasi
Rangsangan lingkungan yang berulang seperti partisipasi klien dalam
kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada di lingkungan,
suasana sepi/isolasi -> Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan
-> merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
7. Tanda dan Gejala

Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi - Bicara/ ketawa - Mendengar suara
Pendengaran sendiri yang mengajak
- Marah tanpa bercakap
sebab - Mendengar suara
- Mengarahkan kegaduhan
telinga kea rah - Mendengar suara
tertentu yang menyuruh
- Menutup telinga melakukan
sesuatu yang
berbahaya
Halusinasi - Menunjuk ke arah - Melihat
Penglihatan tertentu bayangan, sinar
- Ketakutan bentuk simetris,
terhadap sesuatu bentuk karton,
yg tidak jelas melihat
hantu/monster
Halusinasi Penciuman - Menghirup - Membau-bauan
seperti sedang seperti darah,
membaui bau- urine, feses,
bauan tertentu kadang bau
- Menutup hidung mengerang
Halusinasi - Sering meludah - Merasakan rasa
Pengecapan - Muntah seperti darah,
urin dan feses.
Halusinasi Perabaan Menggaruk permukaan - Mengatakan ada
kulit serangga di
permukaan kulit
- Merasa tersengat
kulit

8. Pohon Masalah
 Effect Resiko Tinggi Perilaku kekerasan

Care Problem Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Cause Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

9. Masalah Keperawatan yg Mungkin Muncul

- Resiko perilaku kekerasan
- Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
- Isolasi sosial
- Harga diri rendah kronis
10. Strategi Pelaksanaan Bagi Klien

SP 1 Membantu klien mengenali halusinasi yang dialami

Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
SP 2 Latih berbicara/bercakap dengan orang lain saat halusinasi
muncul
Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 3 Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul dengan melakukan
aktivitas yang positif dan teratur
SP 4 Tanyakan program pengobatan
Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
Jelaskan akibat bila tidak menggunakan obat sesuai program
Jelaskan akibat bila putus obat
Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
Jelaskan pengobatan (5B)
Latih klien minum obat
Masukan dalam jadwal harian klien

11. Strategi Pelaksanaan untuk Keluarga

SP 1 Identifikasi masalah keluarga dalam merawat klien

Jelaskan tentang halusinasi : pengertian, jenis halusinasii klien,
tanda dan gejala, cara merawat klien halusinasi,
SP 2 Latih keluarga merawat klien
RTL keluarga/ jadwal keluarga merawat klien
SP 3 Latih keluarga merawat klien
RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat klien
SP 4 Evaluasi kemampuan keluarga
Evaluasi kemampuan klien
RTL keluarga, follow up untuk rujukan
 Resiko Perilaku Kekerasan
A. Masalah Utama: Perilaku Kekerasan
B. Proses terjadi masalah
1. Pengertian
Suatu keadaan dimana klien mengalami perilaku yang dapat membahayakan
klien, lingkungan, termasuk orang lain, barang-barang.

2. Tanda dan Gejala

a. Fisik : Mata melotot, Tangan mengepal, rahang mengatup, wajah
memerah, tegang.
b. Verbal : Mengancam, berbicara dengan nada kasa, keras dan ketus.
c. Emosi : Tidak adekuat, tidak aman dari nyaman, merasa terganggu, ingin
berkelahi.
d. Intelektual : Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan.
e. Spiritual : Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tidak
bermoral.
 f. Sosial : Menarik diri, pengasingan, kekerasan, ejekan, sindiran.
g. Perhatian : Bolos, melarikan diri, melakukan penyimpangan seksual.

3. Rentang Respon
Respon Adaptif , Respon Maladaptif, Asertif, Frustasi Pasif Agresif Kekerasan
1. Asertif : Individu dapat mengungkapkan marah tanpa menyalahkan orang
lain.
2. Frustasi : Individu gagal mencapai tujuan keputusan saat marah.
3. Pasif : Individu tidak dapat mengungkapkan perasaannya.
4. Agresif : Perilaku yang menyertai marah, terhadap dorongan untuk
menuntut.
5. Kekerasan : Perasaan marah & bermusuhan yang kuat serta kehilangan
control.

4. Faktor Predisposisi
a. Teori Biologik : Ada pengaruh neurofisiologik, pengaruh biokimia,
pengaruh genetik, gangguan otak.
b. Teori Psikologik : Ada teori Psikoanalitik, teori pembelajaran, teori
sosiokultur.

5. Faktor Presipitasi dibedakan menjadi faktor internal dan eksternal.

a. Internal : Semua faktor yang dapat menimbulkan kelemahan, menurunnya
percaya diri, rasa tidak sakit.
b. Eksternal : Penganiayaan fisik, kehilangan orang yang dicintai, krisis, dll.
Hal yang dapat menimbulkan perilaku kekerasan:
1. Kesulitan kondisi ekonomi sosial.
2. Kesulitan dalam mengkonsumsi sesuatu.
3. Perilaku mungkin memiliki riwayat antisosial seperti penyalahgunaan obat,
alkohol serta tidak mampu mengontrol emosi pada saat menghadapi rasa
frustasi.
4. Kematian anggota keluarga, kehilangan pekerjaan, perubahan tahap
perkembangan dalam keluarga.
Mekanisme Koping
Perawat perlu mengidentifikasi mekanisme koping klien sehingga dapat
membantu klien untuk mengembangkan mekanisme koping yang konstruktif
dalam mengekspresikan kemarahannya.
Pohon Masalah
Resiko tinggi menciderai orang lain, diri dan lingkungan
 Regimen teraupetik Perilaku Kekerasan PPS: Halusinasi
Inefektif

Harga Diri Rendah Kronis Isolasi Sosial, Menarik Diri

Koping Keluarga tidak efektif

Berduka Disfungsional

C. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul:

1. Perilaku Kekerasan.
2. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
3. Perubahan persepsi sensori: Halusinasi.
4. Harga Diri Rendah Kronis.
5. Isolasi Sosial.
6. Berduka Disfungsional.
7. Pelaksanaan Regimen Teraupetik Inefektif.
8. Koping Keluarga Inefektif.

D. Data yang perlu dikaji:

1. Masalah Keperawatan
2. Perilaku Kekerasan

Data yang perlu dikaji:

Subjektif: a. Klien mengancam.
b. Klien mengumpat dengan kata-kata kasar.
c. Klien mengatakan dendam dan jengkel.
d. Klien mengatakan ingin berkelahi.
e. Klien menyalahkan dan menuntut.
f. Klien meremehkan
Objektif: a. Mata melotot, pandangan tajam.
b. Tangan mengepal
c. Rasang mengatup
d. Wajah memerah tegang.
e. Postur tubuh kaku.
f. Suara kaku.
E. Faktor yang berhubungan dengan masalah perilaku kekerasan:
 1. Ketidakmampuan megendalikan marah.
2. Stimulus lingkungan.
3. Konflik Interpersonal.
4. Status Mental.
5. Putus Obat.
6. Penyalahgunaan obat/alcohol.
F. Rencana Tindakan keperawatan kepada klien.
SP 1: a. Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
b. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK.
c. Mengidentifikasi akibat PK.
d. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal harian.
SP 2: a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
b. Mengontrol PK dengan latihan fisik.
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal harian.
SP 3: a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
b. Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal.
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal harian.
SP 4: Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
b. Melatih klien mengontrol PK dengan cara spiritual.
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal harian.
SP 5: a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
b. Melatih klien mengontrol PK dengan meminum obat.
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal harian.
G. Rencana Tindakan Keperawatan untuk Keluarga.
SP 1: a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.
b. Menjelaskan pengertian, S/S perilaku kekerasan yang dialami klien beserta
proses terjadinya.
c. Menjelaskan cara-cara merawat klien.
SP 2: a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.
b. Melatih keluarga mempraktikan cara merawat klien PK.
c. Melatih keluarga melakukan cara merawat klien PK.
SP 3: a. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat.
b. Menjelaskan follow up ketika klien pulang.
Latih keluarga merawat anggota dengan PK:
a. Ajarkan keluarga untuk selalu memotivasi klien agar melakukan tindakan yang
telah diajarkan perawat.
b. Ajarkan keluarga untuk memberi pujian kepada klien.
c. Diskusikan bersama anggota keluarga tindakan yang harus dilakukan bila klien
menunjukkan gejala PK.
d. Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi yang harus segera dilaporkan seperti:
melempar, memukul benda/orang lain.

WAHAM

A. Masalah Utama: Perubahan proses pikir: Waham

B. Proses terjadinya Masalah
1. Pengertian
Keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah, keyakinan
yang tidak konsisten, dengan tingkat intelektual, dan latar belakang budaya,
ketidakmampuan merespons stimulus, internal dan eksternal melalui proses
atau informasi yang aktual.
2. Tanda dan Gejala
 Menolak makan.
 Perhatian pada perawatan diri tidak ada.
 Mudah tersinggung.
 Ekspresi Wajah.
 Berbicara Kasar.
 Gerakan tidak terkontrol.
3. Rentang Respons
Respon Adaptif:
 Pikiran Logis
 Persepsi akurat
 Emosi konsisten dengan pengalaman
 Perilaku sesuai
 Hubungan sosial harmonis
 Kadang proses pikir terganggu
 Ilusi
  Emosi berlebihan
 Berperilaku yang tidak biasa
 Menarik diri
Respon Maladaptif:
 Gangguan isi pikir halusinasi
 Perubahan proses emosi
 Perilaku tidak terorganisasi
 Isolasi Sosial
4. Faktor Predisposisi:
a. Faktor Perkembangan : Hambatan perkembangan akan mengganggu
hubungan interpersonal seseorang.
b. Faktor Sosial Budaya : Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian
dapat menimbulkan waham.
c. Faktor Psikologis : Hubungan yang tidak harmonis, peran
ganda/bertentangan.
d. Faktor Biologis : Karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel
di otak/perubahan pada sel kortikol.
e. Genetik.
5. Faktor Presipitasi
a. Sosial Budaya : Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan
dengan orang lain yang berarti.
b. Biokimia : Dopamin, Norepinephrine, zat halusinogen
lainnya diduga dapat menjadi penyebab.
c. Psikologis : Kecemasan yang memanjang dan terbatasnya
kemampuan untuk mengatasi masalah sehingga klien mengembangkan
koping untuk menghindari kenyataan.
6. Jenis Waham:
a. Waham Agama: Memulai keyakinan terhadap suatu agama secara
berlebihan, diucapkan berulangkali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
b. Waham Kebesaran : Meyakini bahwa ia memiliki kekuatan khusus atau
kelebihan yang berbeda dengan orang lain, diucapkan berulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
c. Waham Curiga : keyakinan bahwa seseorang / sekelompok orang berusaha
merugikan / menciderai dirinya.
d. Waham Somatik : Keyakinan seseorang bahwa tubuh / bagian tubuhnya
terganggu / terserang penyakit.
e. Waham Nitilistik : Keyakinan seseorang bahwa dirinya sudah meninggal.

C. Pohon Masalah
Effect Resiko Perilaku Kekerasan
Care Problem Perubahan Proses Pikir : Waham

Cause Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

D. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan
2. Perubahan Proses Pikir : Waham
3. Isolasi Sosial
4. Harga Diri Rendah Kronis

E. Data Yang Perlu Di Kaji

Subjektif
- Klien mengatakan dirinya paling hebat
- Klien mengatakan bahwa ia memiliki kekerasan/kekuasaan khusus
Objektif
- Klien terus berbicara tentang kemampuan yang dimiliki
- Pembicaraan klien cenderung berulang-ulang
- Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
F. Rencana Tindakan Keperawatan Bagi Klien
- Bina hubungan saling percaya
- Tidak mendukung atau membantah waham klien
- Yakinkan klien berada dalam keadaan aman
- Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari

RTK Bagi Keluarga

- Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami klien
- Diskusikan dengan keluarga kondisi klien yang memerlukan bantuan dan
dukungan
 RESIKO BUNUH DIRI

A. Masalah Utama : Resiko Bunuh Diri

B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Suatu upaya yang disadari dan bertujuan untuk mengakhiri kehidupan
individu secara sadar berhasrat dan berupaya melaksanakan hasratnya untuk
mati
2. Tanda dan Gejala
- Mempunyai ide untuk bunuh diri
- Mengungkapkan keinginan untuk mati
- Menunjukkan perilaku yang mencurigakan
- Impulsif
- Mengungkapkan rasa bersalah dan putus asa

3. Rentang Respons
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Peningkatan Diri Beresiko Destruktif Destruktif Diri Pencideraan Diri

Bunuh Diri

tidak langsung

Peningkatan Diri Seseorang dapat meningkatkan proteksi / pertahanan

diri secara wajar terhadap situasional yang membutuhkan pertahanan diri
Resiko Destruktif Seseorang memiliki kecenderungan atau beresiko
mengalami perilaku destruktif
Destruktif Diri Tidak Langsung seseorang telah mengambil sikap yang
kurang tepat (maladaptif) terhadap situasi yang membutuhkan dirinya untuk
mempertahankan diri
 Pencederaan Diri seseorang melakukan percobaan bunuh diri /
pencederaan diri akibat hilangnya harapan terhadap situasi yang ada
Bunuh Diri seseorang telah melakukan kegiatan bunuh diri sampai
dengan nyawanya hilang
Dibagi menjadi 3 bagian : - Upaya bunuh diri
- Isyarat bunuh diri
- Ancaman bunuh diri

4. Faktor Predisposisi
- Teori Perilaku meyakini bahwa pencideraan diri merupakan hal yang dipelajari
dan diterima pada saat anak-anak dan masa remaja
- Teori Psikologi
- Teori Interpersonal : mengungkapkan bahwa menciderai diri sebagai kegagalan
dari interaksi dalam hidup, masa kanak-kanak mendapat perilaku kasar

5. Faktor Presipitasi
Pencetusnya berupa kejadian hidup yang memalukan bagi individu yang
emosinya labil, hal tersebut sangat rentan

C. Pohon Masalah
Effect Bunuh Diri

Care Problem Resiko Bunuh Diri

Cause Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

D. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Resiko Bunuh Diri
2. Bunuh Diri
3. Isolasi Sosial
4. Harga Diri Rendah Kronis

E. Data Yang Perlu Dikaji

Subjektif :
- Mengungkapkan keinginan bunuh diri
- Mengungkapkan keinginan untuk mati
- Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusasaan
- Mengunakan adanya konflik interpersonal
Objektif :
- Menunjukkan perilaku yang mencurigakan
- Adanya riwayat penyakit mental
- Adanya riwayat penyakit fisik
F. Diagnosa Keperawatan : Resiko Bunuh Diri
G. Rencana Tindakan Keperawatan Klien Yang Mengancam / Mencoba Bunuh Diri
Tujuan : Klien tetap aman dan selamat
Tindakan : Melindungi klien
Yang dapat dilakukan perawat untuk melindungi klien :
a. Tetap menemani klien sampai dipindahkan ke tempat yang lebih aman
b. Menjauhkan semua benda yang berbahaya
c. Memastikan bahwa klien benar-benar telah meminum obat

Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan klien percobaan bunuh diri

Tujuan : Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang mengancam
atau mencoba bunuh diri
Tindakan : Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang
mengancam atau mencoba bunuh diri
Tindakan : menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi klien serta jangan
pernah meninggalkan pasien sendirian
 HARGA DIRI RENDAH

A. Masalah Utama : Harga Diri Rendah

B. Proses terjadinya masalah
1. Pengertian
Perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilangnya percaya diri dan harga
diri, merasa gagal mencapai keinginannya.
2. Tanda dan Gejala
a. Mengkritik diri sendiri
b. Perasaan tidak mampu
c. Pandangan hidup yang pesimistis
d. Tidak menerima pujian
e. Penurunan produktivitas
f. Bicara lambat dengan nada suara lemah
g. Penolakan terhadap kemampuan diri
h. Lebih banyak menunjuk
i. Berpakaian tidak rapih
j. Tidak berani menatap lawan bicara
3. Rentang Respon
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Aktualisasi Konsep Diri Harga Diri Keracunan Identitas Depersonalisasi
Positif Rendah

4. Faktor Predisposisi
- Penolakan orangtua yang tidak realistis
- Kegagalan berulang kali
- Ketergantungan pada oranglain
- Ideal diri yang realistis
- Kurang mempunyai tanggung jawab personal

5. Faktor Presipitasi
Hilangnya sebagian anggota tubuh, berubahnya penampilan atau bentuk
umum, mengalami kegagalan serta menurunnya produktivitas

6. Gangguan Konsep Diri : harga diri rendah ini dapat terjadi secara
situasional maupun kronik
- Situasional : Gangguan ini bisa disebabkan oleh trauma yang muncul
secara tiba-tiba misalnya : harus dioperasi karena mengalami kecelakaan,
menjadi korban pemerkosaan dan narapidana
 Selain itu, dirawat di Rumah Sakit juga menyebabkan Harga Diri Rendah
seseorang dikarenakan penyakit fisik dan pemasangan alat bantu yang
membuat klien tidak nyaman.
Kronik : gangguan ini berlangsung sejak lama yang dirasakan pasien
sebelum sakit/sebelum dirawat klien sudah memiliki pemikiran negatif
sebelum dirawat dan menjadi semakin meningkat saat dirawat.
C. Pohon Masalah

Resiko tinggi perilaku kekerasan

↑
Efek perubahan persepsi sensori: halusinasi
↑

Isolasi sosial
↑
Harga diri rendah kronis
↑
Koping individu tidak efektif

D. Masalah keperawatan yang mungkin muncul

1. Harga diri rendah
2. Koping individu tidak efektif
3. Isolasi sosial
4. Perubahan persepsi sensori
5. Resti perilaku kekerasan
E. Data yang perlu dikaji
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah kronis.
Subjektif:
1.Mengatakan dirinya tidak berguna
2.Mengatakan dirinya tidak mampu
3.Mengungkap dirinya malas melakukan perawatan diri (mandi,makan, berhias).
Objektif:
1. Mengkritik diri sendiri
2. Perasaan tidak mampu.
3. Pandangan hidup yang pesimistik.
4. Penurunan produktivitas.
5. Penolakan terhadap kemampuan diri.
6. Berpikir tidak rapi.
7. Kurang selera makan.
8. Tidak mau menatap lawan bicara.
9. Kurang memperhatikan diri
10. Lebih banyak menunduk.
11. Bicara lambat sesuai dengan suara rendah.

F. Diagnosa keperawatan: Harga diri rendah kronis

G. Rencana tindakan keperawatan pada klien

SP 1:
a. Mengindentifikasi kemampuan dan efek positif yang dimiliki klien.
b. Membantu klien menentukan kegiatan yang akan dilakukan sesuai dengan
kemampuan klien.
c. Membantu klien menilai kemampuan yang masih dapat dilakukan.
d. Melatih klien sesuai dengan kemampuan yang dapat dilakukan dan memberi
pujian yang wajar.

SP 2:
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
b. Melatih kemampuan klien
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal keseharian klien.
Tindakan keperawatan untuk klien:
a. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki klien.

Perawat dapat melakukan hal-hal berikut untuk membantu klien menggunakan

kemampuan pada aspek positif seperti:
1. Kegiatan klien dirumah, adanya keluarga dan lingkungan terdekat klien.
2. Beri pujian yang realitas untuk tindakan penilaian yang negatif setiap kali
bertemu klien.
3. Membantu klien dalam menilai kemampuan yang dapat digunakan.

Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan:

a. Mendiskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan dalam
aktivitas secara mandiri.
b. Tentukan aktivitas yang memerlukan bantuan minimal dan kepedulian
keluarga/lingkungan terdekat.
c. Melatih kegiatan klien yang dipilih sesuai kemampuan.
d. Mendiskusikan dengan klien untuk menetapkan urutan kegiatan yang akan
dilatihkan.
e. Bersama klien dan keluarga mempercayakan kegiatan yang akan dilakukan
klien.
f. Memberikan dukungan dan pujian yang nyata pada sikap yang diperlihatkan
klien.

Rencana tindakan keperawatan untuk keluarga:

SP 1:a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah yang dialami.
SP 2:a. Melatih kelurga memperhatikan cara merawat pasien HDR.
b. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien HDR.
SP3: a. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum
obat.
b. Menjelaskan follow up klien setelah pulang.
Tindakan keperawatan untuk keluarga:
1. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam perawatan pasien.
2. Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien yang mengalami gangguan
konsep diri: HDR.
3. Diskusikan dengan keluarga kemampuan yang dimiliki klien.
4. Jelaskan cara merawat klien dengan HDR kronis
5. Mendemonstrasikan cara merawat klien dengan HDR.
6. Bantu keluarga menyusun rencana kegiatan klien di rumah.

SKIZOFRENIA
Defenisi
Skizofrenia adalah suatu bentuk psiko fungsional dengan gangguan utama pada
proses pikir serta disharmoni (keretakan, perpecahan) antara proses pikir,
afektif/emosi, kemauan dan psikomotor disertai distorsi kenyataan terutama
karena waham dan halusinasi.
Etiologi
Beberapa teori yang dikemukakan para ahli yang menyebabkan terjadinya
skizofrenia antara lain:
1. Endokrin
2. Metablisme: teori ini mengemukakan bahwa skizofrenia disebabkan karena
gangguan metabolisme sehingga penderita tampak pucat, tidak sehat, penurunan
nafsu makan dan berat badan.
3. Teori Adolf Meyer: Skizofrenia merupakan suatu reaksi yang salah, suatu
maladaptasi sehingga timbul disoarganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang
tersebut menjauhkan diri dari kenyataan.
4. Teori Sigmund Freud: termasuk teori psikogenik, terdapat:
a. Kelemahan ego yang dapat timbul karena penyebab psikogenik/somatik
b. Super ego dikesampingkan tidak bertenaga lagi sehingga terjadi sesuatu
regresi.
c. Kehilangan kapasitas untuk pemindahan sehingga terapi psikoanalytik
tidak mungkin.
5. Eugen Bleuler: Bleuler membagi gejala skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu
gejala primer (gangguan proses pikir, gangguan emosi, gangguan kemauan dan
otisme) sedangkan gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala
katatonik/psikomotorik yang lain).

Jenis-jenis skizofrenia:
1. Skizofrenia komplex: gejala utama kedangkalan emosi dan kemnduran
kemauan.
2. Skizofrenia hebefrenik: gejala utama gangguan proses pikir, gangguan kemauan
dan depersonalisasi. Banyak terdapat waham dan halusinasi.
3. Skizofrenia katatonik: gejala utama pada psikomotor seperti stupor maupun
gaduh, gelisah dan katatonik.
4. Skizofrenia paranoid: gejala utama yang ekstrim disertai waham
kejar/kebesaran. Episode skizofrenia akut adalah kondisi akut mendadak dengan
perubahan kesadaran.
 5. Skizofrenia psiko-afektif: gejala utama yang menonjol pada skizofrenia disertai
depresi/mania.
6. Skizofrenia residual: gejala primernya muncul setelah beberapa kali serangan
skizofrenia.

Manifestasi klinik
a. Gejala primer
•Gangguan proses pikir (bentuk, langkah, isi pikiran) yang paling menonjol
adalah gangguan asosiasi dan inkoherensi.
•Gangguan afek emosi,
◎terjadi kedangkalan afek emosi
◎paramimi dan paratimi (incognity of affect/inadekuat)
◎emosi dan afek serta ekspresinya tidak mempunyai suatu kesatuan
◎Emosi berlebihan
◎Hilangnya kemampuan untuk mengadakan hubungan emosi yang baik.
•Gangguan kemampuan
a. Terjadi kelemahan kemauan
b. Perilaku regativitisme atas permintaan
c. Otomatisme, merasa pikiran dan perbuatannya dipengaruhi oleh orang lain.
d. Gejala psikomotor: stupor atau hiperkinesi, logorea dan noelogisme
Steretipi
Kataligsi: mempertahankan posisi tubuh dalam waktu yang lama
Echolalia dan echoproxia
b. Gejala sekunder
1. Waham
2. Halusinasi
E. Rentang respon Skizofrenia
Respon adaptif
Pikiran logis →pikiran kadang menyimpang →gangguan pikiran/waham
Persepsi akurat →ilusi →halusinasi
Emosi konsisten →reaksi emosi berlebihan/kurang→kesulitan memproses emosi
Perilaku sesuai →perilaku aneh/tidak lazim →isolasi sosial
Hubungan sosial→ Menarik diri.

F. Pohon masalah skizofrenia

Resiko perubahan persepsi sensori penampilan diri terganggu

↑
Halusinasi pendengaran gangguan perawatan diri
↑ ↑
Isolasi sosial kemauan menurun
Menarik diri
↑
Harga diri rendah

Koping keluarga/individu kegagalan perpisahan

Tidak efektif kehilangan

Rencana tindakan keperawatan klien dengan isolasi sosial

Dx Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Keperatawan Evaluasi
Isolasi Sosial Sp 1: Klien mampu Setelah, Dorong klin Dengan
menyebutkan interaksi klien untuk mampu mengetahui
penyebab menarik mampu menyebutkan penyebab menarik
diri menyebutkan menarik diri diri, dapat
penyebab ditemukan
menarik diri mekanisme koping
klien dalam
interaksi sosial
 serta strategi apa
yang akan
diterapkan kepada
klien

Dengan
mengetahui
keuntungan
Sp 1: Berdiskusi Setelah, berinteraksi dengan
dengan klien interaksi orang lainmaka
Diskusikan klien akan
tentang keuntungan dengan klien
bersama klien termotivasi untuk
berinteraksi dengan dapat
tentang berinteraksi dengan
orang lain menyebutkan
keuntungan orang lain
keuntungan
berinteraksi
berinteraksi
dengan orang
dengan orang
lain Dengan
lain
mengetahui
kerugian tidak
Setelah, berinteraksi dengan
Sp 1: Berdiskusi interaksi klien orang lain maka
dengan klien dapat klien termotivasi
tentang kerugian menyebutkan Diskusi dengan untuk berinteraksi
tidak berinteraksi kerugian tidak klien tentang dengan orang lain
dengan orang lain berinteraksi kerugian tidak
dengan orang berinteraksi
lain dengan orag Melibatkan klien
lain dalam interal sosial
akan mendrong
Setelah, klien untuk melihat
interaksi klien dan merasakan
mengetahui secara langsung
cara keuntungan
Sp 1: Mengajarkan berkenalan Ajarkan klien berinteraksi sosial
klien tentang dengan satu untuk serta meningkatkan
berkenalan dengan orang berkenalan konsep diri
satu orang dengan satu
orang
Sp 2: Buat jadwal Setelah, Evaluasi Evaluasi sebagai
kegiatan harian, interaksi klien kegiatan harian upaya untuk
klien dapat dapat klien mengenai menemukan
berinteraksi menyadari kegiatan kegiatan
berbincang dengan kegiatan harian berbincang selanjutnya apakah
orang lain klien mengenai dengan orang klien dapat
berbincang lain melakukan
dengan orang interaksi sosial
lain dengan orang lain

Sp 2: Klien dapat Melibatkan klien

mempraktikan cara dengan isolasi
Setelah,
berkenalan dengan sosial untuk
interaksi klien Dorong klien
satu orang berinteraksi,
dapat untuk melihat dan
mempraktikkan mempraktikkan merasakan secara
cara cara berkenalan langsung
berkenalan dengan satu
dengan satu orang
orang

Sp 2: Klien dapat Memasukkan

memasukkan Setelah, interaksi dalam
interaksi klien Memasukan kegiatan harian
kegiatan berbincang
dapat kegiatan membantu klien
dengan orang lain
melakukan berbincang mencapai interaksi
sebagai slaah satu
kegiatan dengan orang sosial yang baru
egiatan harian
berbincang lain sebagai
dengan orang jadwal harian
lain sebagai
salah satu
kegiatan harian
Sp 3: Klien dapat Setelah, Evaluasi jadwal Evaluasi
mengavaluasi interaksi klien kegiatan harian merupakan upaya
jadwal kegiatan dapat klien merencanakan
harian mengevaluasi kegiatan apakah
jadwal klien bisa
kegiatan harian berinteraksi dengan
klien baik atau tidak

Melibatkan klien
dalam interaksi
sosial akan
Setelah, mendorong untuk
interaksi klien Dorong klien melihat, merasakan
 Sp 3: Klien dapat dapat untuk dapat secara langsung
berkenala dengan berkenalan berkenalan dan meningkatkan
dua orang atau dengan dua dengan dua kosep diri klien
lebih oran atau lebih orng atau lebih ISOS

Memasukkan
kegiatan dengan
dua orang atau
lebih membantu
klien untuk
mencapai interaksi
social dan tidak
terisolasi
Setelah,
interaksi klien
Memasukkan
dapat
kegiatan
Sp 3: Klien dapat memasukan
berbincang
memasukkan kegiatan
dengan orang
perbincangan berbincang ke
lain kedalam
dengan 2 orang atau dalam kegiatan
jadwal harian
lebih ke jadwal harian dengan
kegiatan harian dua orang atau
lebih

Rencana tindakan keperawatan klien dengan defisit keperawatan diri (DPD)

Dx Tujuan Evaluasi Intervensi

Keperawatan
-Klien mampu Setelah, Sp1: (Tanggal…)
melakukan interaksi klien
-Identifikasi dan jelaskan pentingnya
kebersihan diri dapat
kebersihan diri, berdandan atau berhias,
secara mandiri menjelaskan
makan, BAK/BAB, jelaskan alat dan cara
pentingnya:
-Berhias atau kebersihan diri
berdandan -Kebersihan
secara baik diri
Sp 2: (Tanggal…)
-Makan dengan -Berdandan
baik atau berhias -Evaluasi SP 1
-BAK/BAB -Makan -Jelaskan cara berdandan:
secara mandiri -BAK/BAB a. Untuk laki-laki meliputi cara
-Melakukan berpakaian, menyisir, dan mencukur
cara merawat
b. Untuk perempuan meliputi cara
diri dengan
baik berpakaian, berhias,dan menyisir
-Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
klien

Sp 3: (Tanggal…)
-Evaluasi Sp 1 dan Sp 2
-Jelaskan alat makan dan cara makan
yang benar
-Jelaskan cara menyiapkan makanan
-Jelaskan cara merapikan perlatan makan
setelah makan
-Praktikkan tahapan cara makan yang
baik

Sp 4: (Tanggal…)
-Evaluasi kemampuan klien yang lalu Sp
1, Sp 2, Sp 3

Keluarga Setelah,
Sp 1: (Tanggal…)
mampu interaksi
merawat pertemuan -Identifikasi masalah dalam merawat
anggota keluarga klien dengan masalah
keluarga yang melatih klien
-Kebersihan diri, berdandan, makan,
mengalami dengan
BAB/BAK. Jelaskan defisit perawatan
masalah mendukung
diri, jelaskan cara merawat yang meliputi
kekurangan agar
kebersihan diri, berdandan, BAB/BAK,
perawatan diri kemampuan
bermain peran cara merawat diri
perawatan diri
meningkat
Sp2 : tanggal (…….)
-evaluasi sp1
 -latih keluarga merawat langsung
kebersihan diri klien dan berdandan
- susun RTL keluarga (jadwal merawat
diri )

Sp3 : tanggal (…..)

-evaluasi Sp1 Dan Sp2
- latih keluarga merawat klien dan makan
- susun RTL keluarga

Sp4 : tanggal (…….)

-evaluasi kemampuan keluarga
- evaluasi RTL keluarga, follow up,
rujukan

Rencana tindakan keperawatan klien dengan halusinasi

Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan persepsi -Klien Setelah….. pertemuan Sp1: (Tanggal…)
sensori : mampu klien mampu :
- bantu klien mengenali halusinasi,
Halusinasi mengenali
-menyebutkan isi, isi, waktu, pencetus waktu,
halusinasi
waktu, frekuensi, perasaan, frekuensi halusinasi
yang di
situasi pencetus,
alami - latih mengontrol halusinasi
persaan.
dengan cara menghapal tahapan
- klien
tindakan meliputi :
mampu
mengontrol - jelaskan cara menghardik
halusinasi halusinasi
nya
- peragakan cara menghardik
- mengikuti
program - minta klien mempergakan ulang
pengobatan - pantau penerapan cara beri
secara
optimal penguatan perilaku
- masukan dalam jadwal klien

Sp 2: (Tanggal…)
-Evaluasi SP 1
- latih berbicara dengan oran g lain
saat halusinasi muncul
- masukan dalam jadwal kegiatan
klien

Setelah….pertemuan
klien mampu
menyebutkan Sp 3: (Tanggal…)
kegiatan yang sudah
-Evaluasi Sp 1 dan Sp 2
dilakukan dan
memperagakan cara -latih kegiatan agar halusinasi tak
bercakap dengan muncul, tahapan nya :
orang lain
 Jelaskan aktifitas yang
Setelah…..pertemuan teratur untuk mengatasi
klien mampu halusinasi
menyebutkan
kegiatan yang di  Diskusikan aktivitas yang
lakukan, membuat biasa di lakukan
jadwal kegiatan  Susun jadwal aktivitas
sehari-hari dan sehari-hari sesuai dengan
mampu aktivitas yang telah di latih
memperagakan. ( pagi-malam )
 Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku yang
positif.
Sp 4: (Tanggal…)
Setelah… pertemuan -Evaluasi Sp 1, Sp 2, Sp 3
klien mampu
menyebutkan -Tanyakan program kegiatan
kegiatan yang sudah
 dilakukan, -Jelaskan pentingnya pengobatan
menyebutkan manfaat pada gangguan
pengobatan
-Jelaskan bila putus obat
-Jelaskan cara mendapatkan
obat/berobat
-Jelaskan pengobatan (SB)
-Latih klien minum obat
Setelah… pertemuan
keluarga mampu
Sp 1: (Tanggal…)
menjelaskan tentang
halusinasi Identifikasi masalah keluarga
dalam merawat.
Jelaskan tentang halusinasi :

Keluarga -Pengertian halusinasi yang

klien mampu dialami klien
merawat
-tanda gejala halusinasi
klien
dirumah dan -cara merawat klien halusinasi
menjadi
- cara berkomunikasi, pemberian
sistem
obat dan pemberian aktifitas pada
pendukung
klien
yang efektif
untuk klien -sumber pelkes yang bisa
dijangkau
-susun RTL keluarga ( jadwal
keluarga merawat )

Setelah …pertemuan Sp 2: (tanggal ….)

keluarga mampu
-evaluasi Sp1 (kemampuan
menyelesaikan
keluarga)
kegiatan yang sudah
dilakukan. -latih keluarga merawat klien
Memprogram cara -susun RTL keluarga untuk
merawat klien merawat klien
 Setelah …pertemuan
keluarga mampu
Sp 3 (tanggal….)
menyelesaikan
kegiatan yang sudah -evaluasi kemampuan keluarga
dilakukan mampu (Sp2)
membuat RTL
-latih keluarga merawat klien
-susun RTL untuk merawat klien

Setelah… pertemuan
keluarga mampu
menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan, Sp 4 (tanggal….)
melaksanakan follow -evaluasi kemampuan keluarga
up, rujukan
-RTL keluarga meliputi follow up
rujukan
-susun RTL keluarga untuk
merawat klien.

Rencana Tindakan Keperawatan Klien dengan Resiko Perilaku Kekerasan (RPK)

Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Keperawatan

Resiko Perilaku -Klien mampu SP 1 tanggal …

Kekerasan menyebutkan
Setelah… pertemuan, -Identifikasi penyebab, tanda dan
penyebab dan
klien mampu
tanda PK menyebutkan tanda, gejala PK
gaya, akibat PK dan
-Menyebutkan -Latih cara fisik, Tarik nafas
menyebutkan cara
Jenis PK yang dalam
untuk mengontrol PK
pernah
-Masukkan dalam jadwal kegiatan
dilakukan
harian
-Menyebutkan Setelah… pertemuan
cara klien mampu:
mengontrol PK SP 2 tanggal …
-Menyebutkan kegiatan
-Menyebutkan yang sudah dilakukan -Evaluasi SP1
PK dengan
-Mempraktikkan cara -Latih cara fisik: pukul Kasur atau
spiritual, fisik,
fisik untuk mengontrol bantal
sosial, dan
PK
terapi -Masukkan ke jadwal harian
psikofarmako

Setelah… pertemuan
klien mampu: SP 3 tanggal…

-Menyebutkan -Evaluasi SP1, SP2

Kegiatan yang sudah -Latih cara sosial verbal seperti
dilakukan menolak dengan baik, memantau
-Menggunakan cara dengan baik, mengungkapkan
sosial untuk control PK dengan baik, masukkan dalam
jadwal harian.

Setelah… pertemuan
klien mampu: SP 4 tanggal…

-Menyebutkan kegiatan -Evaluasi SP1, SP2, SP3

yang sudah dilakukan -Latih cara spiritual: sholat/berdoa
-mempergunakan cara -masukkan dalam jadwal harian
spiritual

Setelah… pertemuan
Keluarga klien mampu: SP 5 tanggal…
Mampu
merawat klien -Menyebutkan kegiatan -Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4
di Rumah lalu -Kaji cara patuh obat
-Mempergunakan cara -minum obat teratur dengan
pakai obat prinsip 5 benar
 -Masukkan jadwal minum obat
tertentu
-Masukkan dalam jadwal harian
klien

SP 1 tanggal…
Setelah… pertemuan
-Identifikasi masalah yang
keluarga dapat
berdasarkan keluarga dalam
menyebutkan penyebab
merawat klien
tanda dan gejala serta
mampu cara merawat -Jelaskan tentang PK, penyebab,
akibat dan cara merawat pasien
PK
-Latih 2 cara merawat dan susun
RTL keluarga

Setelah… pertemuan SP 2 tanggal…

keluarga mampu
-Evaluasi SP1
menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakuakan, -Latih/stimulasi 2 cara untuk
mampu merawat dan merawat klien
membuat RTL
-Latihan langsung ke klien dan
susun RTL

Setelah… pertemuan SP 3 tanggal…

keluarga mampu
-Evaluasi SP1 dan SP2
menyebutkan kegiatan
yang selalu dilakukan -Latih langsung ke klien, susun
dan mampu merawat RTL untuk keluarga.
klien

Setelah… pertemuan
keluarga mampu SP 4 tanggal…
melakukan follow up -Evaluasi SP1, SP2,SP3
dan rujukan serta
mampu menyebutkan -Latih langsung ke klien
kegiatan yang sudah

Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Waham
Tujuan
Klien mampu:
-Berorientasi kepada realita
secara bertahap
-Mampu berinteraksi
dengan orang lain dan
lingkungan
-Menggunakan obat dengan
prinsip 5 benar
Keluarga mampu:
-Mengidentifikasi waham
klien
-Memfasilitasi klien untuk
memenuhi kebutuhannya
-Mempertahankan program
klien secara optimal
dilakukan. -Susun RTL keluarga
-Follow up dan rujukan
Kriteria Evaluasi Intervensi
SP 1 tanggal..
Setelah… pertemuan klien -Identifikasi kebutuhan klien
dapat memenuhi wahamnya
-Bicara Konteks Realita (tidak
mendukung waham)
-Latih klien untuk memenuhi
kebutuhannya
-Masukan dalam jadwal harian
SP 2 tanggal…
-Evaluasi SP 1
Setelah… pertemuan klien
mampu -Identifikasi potensi/kemampuan
yang dimiliki
-Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan -pilih dan latih potensi yang dimiliki
-Mampu menyebutkan serta -Masukkan dalam jadwal harian
memilih kemampuan yang
dimiliki
SP 3 tanggal…
-Evaluasi SP 1, SP 2
-Pilih kemampuan yang dapat
Setelah… pertemuan klien
dilakukan
mampu
-Pilih dan latih potensi yang dimiliki
-Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan dan -Masukkan dalam jadwal harian
mampu memilih
kemampuan yang dimiliki
SP 1 tanggal
-Identifikasi masalah keluarga
 dalam merawat klien
Setelah… pertemuan -Jelaskan proses terjadinya waham
keluarga mampu:
-Jelaskan tentang cara merawat
-Mengidentifikasi masalah klien dengan waham
-Menjelaskan cara merawat
klien
SP 2 tanggal
-Evaluasi SP1
-Latih Keluarga cara merawat
-RTL keluarga
Setelah… pertemuan
keluarga mampu
-Menyebutkan Kegiatan
yang sudah dilakukan
-mampu memperagakan SP 3 tanggal
cara merawat klien
-Evaluasi kemampuan keluarga
-Evaluasi Kemampuan klien
Setelah… pertemuan
keluarga mampu -RTL keluarga dan follow up

-Mengidentifikasi masalah
dan mampu menjelaskan
cara merawat klien

Rencana Tindakan Perawatan Klien Dengan Resiko Bunuh Diri

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Klien tetap aman dan Setelah… pertemuan klien SP 1 tanggal

selamat mampu mengidentifikasi
benda-benda yang dapat
mengendalikan dorongan
bunuh diri
-Identifikasi benda yang dapat
membahayakan klien
-Amankan benda yang dapat
membahayakan Klien
-lakukan kontak treatment
-Ajarkan cara memngendalikan

Setelah… pertemuan klien
mampu mengidentifikasi
aspek positif dan mampu
menghargai diri sebagai
individu yang berharga
Setelah… pertemuan klien
mampu:
Mengidentifikasi pola
koping yang konstruktif dan
mampu menerapkannya
Setelah… pertemuan klien
mampu membuat rencana
masa depan yang realistis
dan mampu melakukan
kegiatan
Setelah… pertemuan
keluarga mampu merawat
dorongan bunuh diri
SP 2 tanggal
-Identifikasi aspek positif klien
-Dorong klien untuk berpikir positif
terhadap diri
-Dorong klien untuk menghargai
diri sebagai individu yang berharga
SP 3 tanggal
Identifikasi pola koping yang biasa
diterapkan pasien
-nilai pola koping yang biasa
dilakukan
-Identifikasi pola koping yang
konstruktif
-Anjurkan klien menerapkan pola
koping dalam kegiatan harian
SP 4 tanggal
-Buat rencana masa depan yang
realistis bersama klien
-Identifikasi cara mencapai masa
depan
-Beri dorongan klien melakukan
kegiatan dalam meraih masa depan
yang realistis
Sp 1 tanggal
-Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat
 klien dan menjelaskan
pengertian, tanda dan gejala
serta jenis perilaku bunuh
diri
-jelaskan pengertian tanda dan
gejala RBD dan jenis perilaku
bunuh diri yang dialami klien
beserta proses terjadinya
-Jelaskan cara merawat klien RBD

Keluarga mampu merawat SP 2 tanggal

klien
-Latih keluarga mempraktikkan cara
Dengan RBP merawat klien RBD
-Latih keluarga melakukan langsung
caranya pada klien
Setelah… pertemuan
keluarga mampu merawat
klien dan mampu SP 3 tanggal
melakukan langsung cara
-Bantu keluarga membuat jadwal
merawat klien
aktifitas di rumah termasuk minum
obat
-Jelaskan follow up klien setelah
pulang
Setelah… pertemuan
keluarga mampu membuat
jadwal aktifitas di rumah
dan mampu melakukan
follow up

Rencana Tindakan Keperawatan HDR

Tujuan Kriteria/Evaluasi Intervensi

SP 1
Pasien mampu: Setelah… pertemuan -Identifikasi kemampuan positif yang dimiliki
ps mampu
-Diskusikan bahwa pasien masih memiliki
sejumlah kemampuan dan aspek positif
-Mengidentifikasi
seperti kegiatan positif dirumah adanya
kemampuan dan aspek -mengidentifikasi
keluarga dan lingkungan terdekat
positif yang dimiliki kemampuan aspek
pasien yang dimiliki -Beri pujian yang realistis dan hindarkan
setiap bertemu dengan pasien penilaian yang
negative
-Menilai kemampuan -memiliki kemampuan -nilai kemampuan yang dapat dilakukan saat
yang dapat digunakan yang dapat digunakan ini
a. Diskusikan bahwa pasien mampu
melakukan sesuatu saat ini
-Menetapkan/memilih -Memilih kegiatan
kegiatan yang sesuai sesuai kemampuan b. Bantu pasien Menyebutkannya dan
dengan kemampuan memberi penguat terhadap kemampuan diri
yang diungkapkan pasien
-Melakukan kegiatan
c. Perlihatkan respon yang kondusif dan
-melatih kegiatan yang yang sudah dipilih
pendengar pasif
sudah dimiliki sesuai
kemampuan -Pilih kemampuan yang akan dipilih, seperti
-Merencanakan aktifitas yang memerlukan bantuan minimal
kegiatan yang sudah atau aktivitas apa saja yang perlu bantuan
-Merencanakan dipilih penuh dari keluarga/ lingkungan
kegiatanyang sudah
-Beri contoh cara melaksanakan aktifitas yang
dilatihnya
dapat dilakukan pasien
-susun bersama pasien aktifitas sehari-hari
-nilai kemampuan utama yang dipilih
-Beri dukungan dan pujian yang nyata sesuai
akaemajuan pasien

SP2
-Evaluasi SP 1
-Pilih kemampuan kedua yang dapat
dilakukan
-Latih kemampuan yang dipilih
-Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

SP 3
-Evaluasi SP 1, SP 2
-Memilih kemampuan ketiga yang dapat
dilakukan
-Masukkan dalam jadwal harian pasien
Referensi

Carpenito, L.J. 2009. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinik. Ed. 9.
Jakarta : EGC

Townsend, M.C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Pasien Psikiatri. Ed.
3. Jakarta : EGC